VIH Y TUBERCULOSIS

Curso: Teraputica I

Dr. Jess Manuel Tamayo Villena

INTEGRANTES:

CANNON ZEGARRA JOHN COILA ROSSELL JOHEL RAMIREZ VASQUEZ DANIA SMEDTS PEREZ CONNIE SUCLLA VELASQUEZ JOSE ALONSO

HORARIO:

MIERCOLES: 10 12pm

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Contenido
INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA ...................................................................... 1 PATOGENIA (1) .................................................................................................................... 2 EPIDEMIOLOGA (1) ............................................................................................................ 2 FISIOPATOLOGA (2) ........................................................................................................... 3 MANIFESTACIONES CLNICAS (2) ................................................................................... 3 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH ............................................................ 3 TRATAMIENTO DE VIH (3) ................................................................................................. 5 T U B E R C U L O S I S ........................................................................................................... 7 Epidemiologa ......................................................................................................................... 7 Etiologa .................................................................................................................................. 7 Patogenia ................................................................................................................................ 7 Clnica ..................................................................................................................................... 8 1. 2. Infeccin tuberculosa ................................................................................................. 8 Enfermedad tuberculosa pulmonar .......................................................................... 9

Diagnstico .............................................................................................................................. 9 Tratamiento ............................................................................................................................ 9 Profilaxis ............................................................................................................................... 14 Bibliografa ........................................................................................................................... 14

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INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA PATOGENIA (1)

Es importante conocer las caractersticas de los virus que producen la infeccin-enfermedad por VIH. Se trata de un retrovirus de reciente descubrimiento (en el pasado siglo XX, dcada del 80), acerca de los cuales son cada vez ms amplios los conocimientos sobre sus efectos patgenos. La familia de los retrovirus est dividida en 3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destruccin de las clulas que infectan lentamente, pero de forma progresiva. En este subgrupo figuran los que provocan la enfermedad en seres humanos: el VIH-I y el VIH-2.

EPIDEMIOLOGA (1)
La mayora de las personas infectadas en el mundo portan el VIH-1, el cual es ms agresivo que el VIH-2. Por tal razn, el perodo que media entre la infeccin con el virus y el desarrollo del SIDA es ms largo en el caso del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clnicos y epidemiolgicos son muy similares entre ambos, en lo adelante se har referencia a ellos de forma conjunta. La mortalidad por SIDA ha ido disminuyendo como consecuencia del progreso de la teraputica antirretroviral y el empleo ms racional de la quimiprofilaxis de las infecciones oportunistas que ms inciden en estos pacientes. Las vas de transmisin descritas en toda la literatura son: Va sexual: Representa la principal va de infeccin en nuestro pas y en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, as como la penetracin anal, vaginal y el sexo oral. Uso de sangre y hemoderivados contaminados: Sobre ella se mantiene una estricta vigilancia epidemiolgica; sin embargo, no es posible eliminar por completo la posibilidad de transmisin a travs de ella, dada la existencia del perodo de ventana (corresponde a los primeros meses de la infeccin, cuando los resultados de las pruebas serolgicas son negativos por la ausencia de anticuerpos).

Los momentos de mayor transmisibilidad del VIH, segn la evolucin de la enfermedad, son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y la ltima fase (fase SIDA), ya que en estos estadios existe una mayor viremia y, por tanto, ms concentracin del agente infectante en las vas ya mencionadas. Transmisin de la madre al feto o transmisin vertical. Incluye 3 momentos: a) ltimo trimestre del embarazo b) En el trabajo de parto por contaminacin en el canal e) Durante lactancia materna

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FISIOPATOLOGA (2)
El VIH infecta las clulas con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitosmacrfagos, lo cual trae como consecuencia una deplecin lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicacin viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es ms alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por da. Durante el cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente la viremia; luego, en la medida en que se desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunolgica (produccin de anticuerpos), esa viremia disminuye, con un desarrollo mximo de la produccin de anticuerpos: fase que corresponde a la de la infeccin asintomtica o de portador asintomtico. Segn progresa la enfermedad, comienzan a descender los ttulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicacin viral, lo que se aviene con las fases clnicas de complejo relacionado con el SIDA y caso SIDA. En este ltimo estadio, la replicacin viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prcticamente un agotamiento o ausencia de anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLNICAS (2)

El trmino SIDA es con frecuencia mal empleado, ya que la infeccin a causa del VIH se caracteriza por una amplia variedad de fases clnicas, con sus respectivas manifestaciones, una de las cuales es la del SIDA, que representa el estadio final de esta infeccin. Las fases clnicas de la infeccin-enfermedad por VIH/SIDA son: 1. Infeccin aguda retroviral o retrovirosis aguda: En diferentes estudios se describen como las ms comunes: la fiebre asociada a fatiga, la erupcin eritematosa maculopapular y el sndrome adnico parecido al de la mononucleosis infecciosa. De forma general, estos sntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento especfico, solo sintomtico. 2. Perodo de portador asintomtico: Dura aos. Puede estar asintomtico por completo o presentar un sndrome adnico. 3. Fase de complejo relacionado con el SIDA: Aparecen los primeros sntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarn como en la fase anterior, pero los problemas sern menos graves que en la siguiente. 4. Fase de caso SIDA: Es el estadio final de la infeccin por VIH y se caracteriza por la aparicin de infecciones oportunistas y tumores raros.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH

El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH slo puede establecerse por mtodos de laboratorio, ya que en ningn caso las manifestaciones clnicas son lo suficientemente especficas. Los mtodos directos detectan al propio virus o alguno de suscomponentes,

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como protenas o cidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infeccin vrica. La deteccin por mtodos directos o indirectos del VIH ha permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que adems constituye una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes para conocer el pronstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado.
Tcnicas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin por VIH
1. MTODOS INDIRECTOS
a. Pruebas de screening serolgicas I. Tcnicas inmunoenzimticas (EIA) EIA indirecto con antgeno obtenido de lisado vrico (primera generacin) EIA indirecto o competitivo con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos (segunda generacin) o EIA de tipo sndwich o de inmunocaptura, con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos y deteccin conjunta de anticuerpos especficos de clase IgG, IgM e IgA (tercera generacin) o Deteccin combinada de anticuerpos especficos y antgeno de VIH (cuarta generacin) II. Otras tcnicas o o o Aglutinacin Dot blot Inmunocromatografa o o

b. Pruebas confirmatorias I. Western blot II. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) III. Radioinmunoprecipitacin (RIPA) IV. Inmunoensayo lineal (LIA)

2. MTODOS DIRECTOS
a. Cultivo vrico b. Deteccin de antigenemia (antgeno p24) c. Deteccin molecular de ADN provrico y ARN vrico I. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) II. ADN ramificado (bDNA) III. III. Amplificacin basada en la transcripcin o TMA (NASBA)

Algoritmo diagnstico de infeccin VIH

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TRATAMIENTO DE VIH (3)

El tratamiento antirretroviral (ART) es el recomendado para la infeccin por el VIH. Consiste en tomar a diario una combinacin (un rgimen) de medicamentos contra el VIH, que contiene tres o ms de estos ltimos pertenecientes por lo menos a dos clases diferentes. Los medicamentos contra el VIH evitan la multiplicacin del virus en el cuerpo, lo cual ayuda a las personas con el VIH a tener una vida ms larga y ms sana. Este tratamiento puede reducir el riesgo de transmisin del VIH, pero no cura la infeccin por ese virus ni el SIDA. En el cuadro siguiente se enumeran medicamentos contra el VIH aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) para el tratamiento de la infeccin por ese virus. Se presentan por clase y se identifican por nombre genrico, siglas y marca registrada.

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BIBLIOGRAFIA

1. Castillo, Jos Antonio Lamotte. VIH/SIDA." Medisan 8.4 (2004): 49-63. 2. http://saei.org/hemero/libros/c06.pdf

"Infeccin-enfermedad

por

3. Guas clnicas para el VIH (Disponible solamente en ingls) | infoSIDA [Internet]. infoSIDA. [cited 2013 Apr 24]. Available from: http://infosida.nih.gov/guidelines/

TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGA
Dos factores: Sociales y sistema inmune. Cinco etapas para la erradicacin: 1. Superacin: Menos de 10% de infeccin 2. Control: Menos de 5% de infeccin 3. Eliminacin: infeccin mnima residual 4. Erradicacin: no infeccin

ETIOLOGA
Micobacterium tuberculosis (bacilo cido alcohol resitente, dbil gram positivo, microaerfilo o aerobio, inmvil). Formas atpicas pueden producir infeccin. Transmisin por va area.

PATOGENIA
Reaccin inflamatoria con clulas de Langhans y epitelioides, formacin del tubrculo duro (granuloma) y posterior caseificacin (tubrculo blando). Complejo primario: chancro de Ghon o de inoculacin, linfangitis, linfadenopata. Diseminacin hematgena: metfisis seas, rin, etc. Desarrollo de inmunidad celular competente demora 2 a 10 semanas. La evolucin vara: recuperacin sin alteraciones, calcificacin o fibrosis y retraccin. Tuberculosis miliar: Caseum de tubrculo blando se vaca en un vaso sanguneo e infecta otros rganos.

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CLNICA 1. Infeccin tuberculosa

Generalmente asintomtica. Puede ser sintomtica: fiebre, eritema nudoso, queratoconjuntivitis flictenular, eritema indurado de Bazin.

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2. Enfermedad tuberculosa pulmonar

Variable: Complejo primario (raro que se presente completo), evolucin del complejo primario (neumona caseosa, pleuritis, atelectasia, etc.), tuberculosis miliar y las formas crnicas. Depende de: infeccin, inmunidad, alergia. Fases iniciales del complejo primario Puede haber fiebre o febrcula, disminucin del rendimiento, anorexia y prdida de peso; la sudoracin nocturna de los adultos no suele presentarse. Radiolgicamente: slo suele observarse la adenopata. Reacciones inmunes como eritema nudoso, eritema indurado de Bazin y queratoconjuntivitis flictenular indican respuesta del organismo. Puede presentarse derrame pleural a partir de foco primario prximo a la pleura. Evolucin del complejo primario Sndrome adenobronquial debido a que la adenopata comprime el bronquio: puede haber tos irritativa a veces bitonal, estridor inspiratorio o espiratorio, broncofona y pectoriloquia fona. Si se perfora la pared del bronquio se puede presentar enfisema o atelectasia. El foco pulmonar primario puede evolucionar a tuberculosis pulmonar primaria progresiva con neumona caseosa (tos, disnea, fiebre en agujas, palidez, aleteo nasal); el caseum puede vaciarse (al hacerlo puede dejar cavernas) y originar diseminacin broncgena con apariencia de una bronconeumona. Puede haber pleuritis ya sea por diseminacin contigua o por va hemtica. Suelen ser serofibrinosas pero tambin se dan secas y purulentas (caseum en espacio pleural o tuberculosis en pleura). Otras manifestaciones: sndrome adenoesofgico, sndrome adenofrnico, edema del brazo por compresin de la subclavia, mediastinitis o pericarditis.

DIAGNSTICO
Clnica: Sndrome respiratorio o sndrome general inespecfico (fiebre, delgadez, eritema nudoso, etc.) Buscar foco de contagio: Intrafamiliar en el caso de nios pequeos. Hemograma: Leucocitosis y desviacin izquierda al inicio, en curacin se ve linfocitosis y monocitosis. VSG elevada Radiologa: adenopatas e infiltrados, a veces calcificacin. Afectacin pleural: derrame. Cavernas y parlisis diafragmtica izquierda. Prueba tuberculnica: Reaccin de Mantoux. Extracto proteico purificado de tuberculina antigua: PPD RT-23. OMS recomienda usar 5 U de PPD-S (patrn internacional de Seibert) equivale a 2 U de PPD RT-23. Inyeccin intradrmica, evaluar en 48-72 horas. Resultados: <5mm negativa; 5-9 mm dudosa; 10-14 mm positiva; >15 mm hiperrgica. Diagnstico microbiolgico: Aislamiento en esputo (se recomienda hacer inhalar aerosoles de solucin salina hipertnica caliente en nios mayores; en lactantes: aspirado gstrico 3 das consecutivos por deglucin de secreciones). Cultivo en Middlebrook o Lowenstein-Jensen. En nios no se necesita diag. Microbiolgico para iniciar tratamiento. Otras: Medicin de cido tuberculoesterico, cidos miclicos, PCR, RFLP, ELISPOT (contra antgeno ESAT-6).

TRATAMIENTO
Considerar diferentes poblaciones bacterianas:

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1. Bacilos extracelulares de localizacin cavitaria, multiplicacin permanente y relativamente rpida, la ms importante. 2. Bacilos ubicados en el caseum, de multiplicacin ocasional. 3. Bacilos en el interior de los macrfagos, de crecimiento difcil en pH cido. 4. Poblacin persistente en bacteriostasis prolongada. Frmacos antituberculosos: Primera lnea: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina -->

RIPEE

Segunda lnea: Kanamicina, Amikacina, Cicloserina, Etionamida, etc. --> KACE

Antibiticos: Rifampicina, Estreptomicina, Kanamicina, Amikacina, Cicloserina Quimioterpicos: Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Etionamida

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El tratamiento considera dos fases PRIMERA FASE: induccin o bactericida; de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso. SEGUNDA FASE: de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. La isoniazida produce deficiencia de piridoxina, sin embargo esta vitamina disminuye la eficacia del frmaco por lo que se recomienda slo suplementar en RN y nios con malnutricin. En pacientes con VIH que no estn recibiendo antirretrovirales se esperar 6-8 semanas de tratamiento antiTBC para iniciar estos, si ya los estn usando se debe considerar que la Rifampicina puede afectar el metabolismo de alguno de ellos, por lo que puede emplearse en su lugar Rifabutina. Corticoesteroides: Slo en formas muy graves 1-2 mg/kg/da. Uso cuestionable. Tratamiento quirrgico: Slo algunas como estenosis bronquiales graves, pleuritis supuradas o con mucha exudacin, adenopatas. Alimentacin: Adecuada para la edad. Revisiones peridicas: Control de funcin heptica. Comprobar toma de tratamiento. Comprobar respuesta al tratamiento.

ESQUEMA UNO
Con medicamentos de primera lnea, indicado en aquellas personas que no han recibido tratamiento antiTBC anterior o si lo recibieron fue menos de 30 das. Frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)

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RECORDAR: RIPE RI

Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). NO PROLONGAR EL TRATAMIENTO: Posibilidad de enmascaramiento de fracaso del tratamiento.

ESQUEMA DOS
Indicado en todo paciente tratado por ms de 30 das con esquema 1. Frmacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).

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RECORDAR: RIPES - RIPE-RIE/ 2-1-5

Tratamiento de la TB MDR Se debe considerar los siguientes frmacos de acuerdo a sensibilidad y en el siguiente orden:

Duracin de 24 meses. Se debe tratar de contar con prueba de sensibilidad. Esquema estandarizado para MDR: EZKmCxEthCsPas/ ZECxEthCsPas Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS

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PROFILAXIS
Profilaxis de exposicin: Antiguamente tena ms importancia, ahora el enfermo deja de contagiar a las 2-4 semanas. Profilaxis de disposicin: Directa: Diagnstico precoz y correcta teraputica Indirecta: Quimioprofilaxis: Con isoniazida en alto riesgo de contagio o enfermedad latente. Vacunacin BCG: Controversial porque inhabilita al PPD, produce reacciones adversas como adenopata satlite (BCGeitis) mayormente en RN. Diseminacin en inmunodeprimidos. Produce inmunidad temporal gracias a la primoinfeccin del bacilo de Calmette Gurin.

BIBLIOGRAFA
1. Norma tcnica de salud para el control de la tuberculosis / Ministerio de Salud.

Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis -- Lima: Ministerio de Salud; 2006 272 p.; ilus. 2. Rodrguez MH. Pediatra. 2a Ed. Ediciones Daz de Santos; 1994.

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