PERTIMBANGAN ENDODONTIK PADA ORANG LANJUT USIA

Pertimbangan endodontik orang lanjut usia.

Retensi gigi mengalami penurunan yang signifikan pada orang lanjut usia, dan sekarang dokter gigi mempunyai tantangan untuk dapat mempertahankan gigi masa kritis tersebut. Terdapat beberapa pertimbangan dalam melakukan perawatan endodontik, dan tulisan ini menjelaskan bagaimana pearawatan endodontik dapat berhasil dilakukan pada pasien lanjut usia. Strategi dalam rencana perawatan merupakan hal yang penting, dan mempertahankan gigi kunci akan memfasilitasi fungsi rongga mulut dengan baik sehingga dapat memuaskan bagi pasien lanjut usia. Gigi tersebut mungkin penting dalam mencapai dan mempertahankan lengkung gigi anterior yang utuh, untuk retensi gigi tiruan sebagian lepasan atau mempertahankan tulang alveolar. Dalam beberapa kasus, hal ini hanya dapat dicapai jika dilakukan prosedur endodontik. Ketika terjadi infeksi pada saluran akar maka tidak ada alasan mengapa terapi endodontik dengan kualitas yang baik tidak bisa bekerja pada pasien lanjut usia yang sehat. Menghilangkan infeksi merupakan tantangan pada saluran akar yang sempit, serta pendekatan secara sistematis untuk meningkatkan akses ke dalam saluran akar serta dijelaskan tentang negosiasi saluransaluran tersebut.

A. Pendahuluan

Berdasarkan survei populasi secara nasional menunjukkan bahwa meningkatnya jumlah orang dewasa yang tetap bertahan giginya pada lanjut usia (Redford, et al., 1996 ; Kelly et al., 1996). Dalam banyak kasus, gigi pada orang yang lebih tua usianya akan mendapat tantangan oleh penyakit gigi seperti karies dan penyakit periodontal, serta keausan gigi yag disebabkan karena faktor patologis atau fisiologis. Vitalitas gigi dipengaruhi oleh proses-proses tersebut, dan nekrosis pulpa menjadi konsekuensinya. Hal ini dapat terjadi sebagai temuan oportunistik baik pada radiograf maupun ketika pasien menunjukkan rasa kesakitan. Pilihan terapi untuk perawatan pada keadaan ini dapat menggunakan ekstraksi gigi atau prosedur endodontik.

Prosedur endodontik pada orang lanjut usia dianggap merupakan tantangan berdasarkan perspektif teknis dalam pandangan bahwa kemungkinan sistem saluran akar mengalami sclerosed. Alasan yang lebih berbahaya karena tidak melakukan prosedur ini yaitu perasaan bahwa perawatan endodontik terutama pada gigi posterior, tidak bermanfaat pada pasien lanjut usia. Di masa lalu, ekstraksi gigi merupakan pilihan terapi yang lebih umum digunakan pada gigi dengan vitalitas dikompromikan pada orang berlanjut usia.

Namun, hasil suatu penelitian procedur prostodontik menunjukkan bahwa: 1. Pasien dengan edentulous pada lanjut usia tidak mungkin dapat beradaptasi dengan baik pada gigi tiruan lengkap (Zarb, 1982). 2. Terdapat tingkat ketidakpatuhan yang tinggi (20-40%) dengan kasus bilateral free-end saddle gigi tiruan sebagian (Jepson et al., 1995). 3. Orang lanjut usia mungkin menolak dilakukan terapi implan karena alasan takut atau biaya (Akagawa et al., 1988).

Kejelasan dalam hasil penelitian ini menunjukkan bahwa konsep perencanaan jangka panjang untuk pasien lanjut usia dengan gigi tiruan sebagian menjadi lebih diperhatikan. Manajemen strategi seperti memendekkan lengkung gigi (Shortened Dental Arch) konsep ini sudah banyak digunakan pada orang lanjut usia, dan dapat diterima bahwa terjadinya edentulous pada lanjut usia tanpa menggunakan gigi tiruan merupakan pengalaman yang tidak diinginkan.

Tujuan dari makalah ini adalah untuk menjelaskan peran endodontik dalam membantu orang lanjut usia mencapai tujuan dalam mempertahankan kesehatan gigi dan fungsi rongga mulut yang memuaskan sampai lanjut usia.

B. Pertimbangan pasien

Pada awalnya, usia tua tidak harus bingung dengan masalah kesehatan. Respon gigi pada pasien dewasa terhadap prosedur perawatan endodontik berkualitas sebaik pada orang dewasa muda (Friedman, 2002). Pada orang dewasa yang lebih tua, seperti halnya pasien dewasa muda,

keberhasilan perawatan endodontik bergantung pada eliminasi bakteri patogen dari ruang pulpa dan pencegahan infeksi ulang (Spangberg dan Haapasal, 2002).

Namun, terdapat beberapa pertimbangan yang berhubungan pasien lanjut usia. Pasien harus dapat duduk dengan nyaman di kursi gigi dan mentolerir perawatan yang lama. Ini mungkin tidak dapat dilakukan pada pasien, misalnya, kondisi punggung kronis atau iskemia serebral transien.

Terdapat beberapa kontraindikasi medis untuk perawatan saluran akar. Situasi, yang mungkin menjadi kontraindikasi perawatan endodontik meliputi: 1. Pasien yang memerlukan radioterapi pada daerah kepala dan leher. Suatu tinjauan retrospektif selama 30 tahun pada pasien kanker kepala dan leher yang menerima radioterapi menemukan pencabutan gigi untuk bertanggung jawab terhadap 50% dari semua kasus osteoradio-nekrosis (Reuther et al., 2003). Untuk mengurangi risiko penyakit periapikal memerlukan ekstraksi, semua potensi fokus infeksi harus dikeluarkan sebelum dimulainya radioterapi. 2. Adaptasi pasien yang rendah, misalnya, pasien dengan penyakit Parkinson, tremor , atau demensia.

Beberapa keprihatinan telah diungkapkan mengenai prosedur endodontik pada pasien dengan risiko endokarditis infektif. Namun, profilaksis antibiotik biasanya tidak diperlukan untuk perawatan endodontik yang terbatas hanya pada ruang pulpa karena ini membawa risiko yang sangat rendah terjadi bacteremia (Dajani et al., 1997).

C. Seberapa pentingkah gigi?

Sebelum mempertimbangkan secara teknis dalam mencapai keberhasilan prosedur endodontik, maka kelayakan dalam mempertahankan gigi harus dipertimbangkan. Tujuan akhir perawatan gigi pasien harus direncanakan dengan baik sebelum pencabutan gigi terpaksa dilakukan apabila diperlukan. Proses pengambilan keputusan mengenai perawatan endodontik harus berdasarkan kepentingan strategis gigi .

Mempertahankan gigi dapat berguna sebagai : Sarana mempertahankan keutuhan lengkung gigi, terutama dari segi estetik yang merupakan bagian penting mulut. Sebagai peningkatan retensi gigi tiruan lepasan, terutama jika kehilangan gigi yang menghasilkan daerah free end saddle. Sebagai retainer untuk gigi tiruan cekat. Untuk mempertahankan kontak oklusal yang penting pada saat berkurangnya pertumbuhan gigi. Retensi akhir pada gigi molar dapat membantu menjaga stabilitas oklusal, mengurangi kebutuhan gigi tiruan sebagian lepasan sama sekali, atau setidaknya menghindari kebutuhan gigi tiruan tersebut pada free end saddle. Sebagai sarana mempertahankan tulang saat merencanakan pembuatan overdenture parsial atau lengkap. Gigi yang berkompromi dengan jaringan periodontal dapat digunakan sebagai abutmen overdenture yang baik setelah dilakukan perawatan saluran akar dan pengurangan mahkota . Bahkan dalam jangka pendek retensi gigi tersebut dapat memfasilitasi transisi progresif ke edentulous dengan menyediakan kontak oklusal secara alami dan memfasilitasi perkembangan kemampuan motorik dalam mengontrol gigi tiruan sebagian.

Dalam setiap skenario tersebut, dokter gigi perlu untuk menangani permasalahan yang mendesak dalam penanganan gigi non vital yang kemungkinan terinfeksi, gigi dan juga rencana perawatan jangka panjang bagi pasien ini. Retensi gigi strategis mungkin sangat membantu dalam mencapai keberhasilan dalam prosedur prostodontik. Dalam situasi lain, mempertahankan gigi mungkin tidak membantu. Hal ini kemungkinan karena prosedur endodontik berhasil dan sempurna tetapi setelah dilakukan pemerikasaan klinis dan radiografis, gigi tersebut dinilai tidak bisa dilakukan restorasi sehingga harus dilakukan ekstraksi (Gambar 1 ). Ini termasuk gigi, yang tidak memiliki kapasitas fungsional, mengalami fraktur dengan prognosis tidak baik atau menjadi terlalu karies, dan gigi dengan penyakit periodontal yang tidak terkendali. Kadangkadang, gigi mengalami ekstrusi sehingga dapat menciptakan kesulitan untuk mendapatkan skema oklusal terhadap antagonis gigi tiruan atau jembatan, dan ekstraksi adalah tindakan yang lebih dianjurkan.

Gambar 1. Restorability harus dinilai dengan hati-hati sebelum membuat perjanjian. Hal ini mungkin termasuk menghilangkan semua restorasi dan jaringan karies untuk menentukan jaringan yang tersisa. Faktor-faktor seperti biaya keuangan dan serta kesempatan pasien untuk memenuhi kunjungan perawatan juga harus diperhatikan. Mungkin ada saat-saat ketika pasien tidak akan menyetujui atau tunduk pada rencana perawatan yang rumit, mengesampingkan

mempertahankan gigi, yang bisa diselamatkan dengan perawatan saluran akar. Rencana perawatan yang ideal mungkin berada di luar jangkauan keuangan pasien. Pengobatan sederhana sering dipilih, dan sekali lagi, gigi yang dapat dipertahankan harus dikorbankan dalam rencana perawatan sederhana.

D. Faktor penghambat keberhasilan perawatan endodontik pasien lanjut usia

Perubahan usia terhadap kompleks dentin-pulpa

Pulpa yang sudah tua sering didiskripsikan sebagai sklerosis atau mengalami kalsifikasi. Hal ini sering berhubungan dengan kesulitan dalam memasuki ruang pulpa pada gigi yang telah tua karena ada perubahan reaktif dan degeneratif yang merupakan hasil dari pemakaian jangka waktu lama. Perubahan ini tidak semata-mata karena perubahan usia saja, tetapi dapat terjadi pada pasien muda setelah terkena penyakit gigi dan trauma iatrogenic (Nikoui et al., 2003 ; Ranjitkar et al., 2002).

Ruang pulpa makin menyempit seiring pertambahan usia karena deposisi dari dentin sekunder regular (Smith, 2002). Dentin ini banyak terdapat pada tanduk pulpa dan pada dasar pulpa serta atap ruang pulpa pada gigi molar yang berkonversi dari bentuk kotak besar pada

waktu muda menjadi bentuk disk datar pada usia lebih tua. Ketidak hati-hatian selama preparasi pembukaan akses endodontik dapat membuat preparasi mencapai dasar kamar pulpa. Pada gigi anterior, pulpa secara progresif lebih menyempit pada bagian servikal dan sering dalam mahkota tidak ada jaringan lunak sama sekali.

Di dalam akar, deposisi terkonsentrasi pada bagian tengah. Deposisi sering ditandai pada koronal sistem saluran akar dengan area yang lebih dalam pada saluran akar. Deposisi paling sering ditandai dalam mencapai daerah koronal sistem saluran akar, dengan area yang lebih dalam saluran akar yang tersisa secara luas bahkan sampai usia yang sangat tua (Gani dan Visvisian, 1999). Poin ini penting untuk diingat dalam pencarian saluran akar.

Para klinisi seharusnya melihat bagian tengan dari massa dentin serta jangan mengasumsikan bahwa jika saluran akar menyempit arah koronal maka tidak akan terbuka dengan sistem managemen yang lebih dalam. ( gambar 2). Kamar pulpa akan berkurang dengan adanya dentin reaksioner dan dentin reparatif (yang diklasifikasikan bersama menjadi dentin tersier atau dentin iritasi) dimana adanya dentin tersebut untuk mengurangi porositas pada tubulus dentinalis yang terbuka karena karies, trauma, atau perawatan gigi. Dentin reaksioner tumbuh ke bawah membentuk sirkumstan oleh odontoblas (Smith, 2002). Dentin reparatif dibentuk oleh odontoblas like cell yang berdiferensiasi dan migrasi ke sisi yang luka mengikuti odontoblas primer yang mati. Perubahan ini ditemukan pada sakuran akar arah korona dimana iritan eksterna membuat dampak yang lebih besar.

Gambar 2 Saluran akar yang hilang pada daerah koronal dapat dilakukan dengan menggunakan managemen system dengan tingkat yang lebih dalam

Tidak hanya ruang pulpa yang semakin menyempit, namun pengisian material juga akan semakin susah Foreman dan Soames, 1988). Jejas kumulatif akan mengurangi vaskularisasi dan isi sel pulpa dengan peningkatan fibrosis. Hal ini akan menambah ketebalan dentin dimana pulpa yang tua akan menjadi kurang sensitif terhadap rangsang termal dan lebih susah dalam mendiagnosis. Kerusakan pulpa pada lanjut usia biasanya tanpa gejala pulpitis reversibel maupun ireversibel (Michaelson dan Holland, 2002).

Peningkatan fibrosis pulpa membuat tantangan dalam negosiasi saluran akar, jaringan pulpa fibrous yang kompak membuat obstruksi kemudian dapat membuat masalah pada jaringan keras seperti ledge.

Degenerasi jaringan pulpa dapat membuat adanya kalsifikasi. Pada koronal dapat ditemukan adanya pulp stone yang merupakan material kalsifikasi berbentuk speroidal yang bisa menempel pada dinding pulpa atau melayang bebas di dalam kamar pulpa (Foreman dan Soames, 1988 ; Le may dn Kaqueler, 1991) (Gambar 3). Pulp stone jarang sekali ditemukan pada saluran akar dimana degenerasi pembuluh darah dan sel syaraf akan membentuk kalsifikasi linear ataupun lokus.

Gambar 3 Pulp stone, massa bulat dari material terkalsifikasi (a), beberapa masuk ke dinding saluran akar (b) dan lain-lain melayang bebas.

E. Dapatkah suatu gigi dipertahankan?

Hasil yang baik dan dapat diprediksi terkait dengan akses yang baik kedalam pulpa yang terinfeksi. Pada pasien lanjut usia seringkali menjadi sulit akibat terbatasnya kemampuan membuka mulut, gigi yang sudah tidak berada pada posisi yang baik serta over-erupsi (modot),

kalsifikasi rongga pulpa serta pasien lanjut usai tidak dapat mentolerir waktu prosedur perawatan yang lama.

Hal yang paling mendasar dalam perawatan endodontik pasien lanjut usia adalah mencegah atau menyembuhkan apical periodontitis. Meskipun saluran akar masih terlihat atau terlihat masih lebar pada radiograf, tujuannya tetap sama secara biologis, karena hancurnya pulpa dan terbentuknya apical periodontitis yang dimediasi oleh bakteri-bakteri yang berhasil masuk ke dalam kamar pulpa (Kakhesi et al., 1965 ; Moller et al., 1981). Sangat jarang suatu mikroba menyebar dari sistem saluran akar menginvasi jaringan periradikuler, tetapi toksin mikroba perlahan-lahan keluar melalui portal apikal dan lateral memicu respon host, hingga dapat menyebabkan refraksi tulang (Walton dan Ardjamnd, 1992). Treatment karena itu menuju kepada menghilangkan infesi mikroba dan mencegah infeksi timbul kembali. Pada kasus dimana apical periodontitis belum terjadi, lesi apikal tidak akan terbentuk. Pada kasus dimana sudah terjadi apikal periodontitis eliminasi infeksi dalam saluran akar akan memicu sembuhnya jaringan periapikal (Friedman, 2002).

Ekspektasi keberhasilan perawatan saluran akar terhitung tinggi, banyak penelitian mengatakan rasio sukses mencapai 90 persen meski dikatakan dibawah 70 persen adalah angka yang realistic untuk dokter gigi umum (Eriksen et al., 2002). Pertanyaan terpenting adalah bagaimana sistem pertahanan host memainkan peranan penting pada hasil akhir dimana pasien lanjut usia dapat mengalami hasil yang lebih tidak menguntungkan dibanding pasien usia muda. Hingga kini masih sedikit studi tentang kesuksesan endodontik terkait umur, meskipun pada pasien usia muda maupun tua, yang paling penting adalah kontrol infeksi pulpa dan saluran akar.

Perubahan pada gigi terkait proses penuaan : Formasi dentin sekundrr yang terus terbentuk , penebalan terjadi pada dinding lingual pada gigi anterior dan dasar pulpa pada gigi molar Berkurangnya ukuran pulpa dan ruang kanal Berkurangnya supplai darah dan inervasi saraf Berkurangnya ketebalan kolagen Berkurangnya diameter dari tubulus dentinalis

Usia pasien bukan merupakan faktor penentu keberhasilan perawatan saluran akar

Treatment yang baik untuk pasien lanjut usia : Sebaiknya pada pagi hari Jika sulit untuk mengisolasi bisa ditambahkan dengan Glass ionomer sebagai isoloasi, cavit, Oroseal,ataupun bahan rubber base lain ataupun periodontal pack Penggunaan loop/magnifikasi Open access dengan mempertimbangkan inklinasi akar Tidak perlu menggunakan taper yang besar

F. Diagnostik pada pasien lanjut usia

Diagnosis terhadap suatu kondisi patologis berdasarkan pada : Riwayat klinis Pemeriksaan objektif Pemeriksaan khusus

Gejala klasik suatu keadaan patologis dari pulpa dan jaringan periapikal yang bersifat akut banyak dijumpai pada pasien lanjut usia. Penyakit endodontik banyak muncul pada usia ini, tanpa disadari oleh pasien. Kerusakan pulpa kebanyakan diketemukan tanpa adanya gejala sakit atau episode sakit yang berulang Michaelson dan Holland, 2002). Kadang-kadang pasien telah mengalami kondisi patologis yang cukup lama dengan adanya kerusakan pada sinus, episode berulang pembengkakan yang kecil atau rasa tidak nyaman.

1. Pemeriksaan sensitivitas pulpa Seperti halnya pemeriksaan pada penyakit endodontik, tidak ada satu pemeriksaan yang spesifik untuk kondisi tersebut. Tes sensitivitas berupa aplikasi thermal dan elektrik merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang banyak dilakukan, dengan hasil informasi kualitatif yang lebih baik pada pemeriksaan menggunakan rangsang termal. Adanya peningkatan ketebalan dentin dan peningkatan fibrosis pulpa dapat menyebabkan respon terhadap rangsang tersebut berkurang. Hal ini menjelaskan bahwa tidak ada satu keputusan

mengenai perawatan yang dilakukan hanya dengan menggunakan satu macam metode pemeriksaan, tanpa pemeriksaan yang lain dan bukti-bukti yang mendukung.

2. Tes Kavitas Dilakukan pada dentin pada gigi yang tidak teranestesi Sebagai cara untuk konfirmasi kondisi/diagnosis pulpa pada gigi muda Pada gigi lansia, tes kavitas dapat menjadi bias, karena dapat terjadi meskipun kavitras telah dalam namun tidak menimbulkan gejala mayor

3. Radiograf Merupakan kompinen pemeriksaan yang penting Digunakan untuk melakukan diagnosis terhadap status endodontik dan evaluasi terhadab prognosis bila dilakukan restorasi serta mengetahui kesulitan yang akan dihadapi bila dilakukan perawatan. Syarat : kualitas bagus, pengambilan secara parallel dilakukan untuk mendapatkan gambaran yang adekuat, pengambilan melalui dua sudut horizontal yang berbeda diperlukan untuk mendapatkan gambar tiga dimensi pada gigi multirooted Hal-hal lain yang perlu diamati : Kerusakan pulpa Kerusakan tepi restorasi Tooth wear Perluasan atau kedalaman suatu kerusakan, apakah masih jauh/dekat/sudah melibatkan pulpa Cracking / retak. Hal ini jarang terdeteksi dengan radiografi, kecuali garis retakan searah dengan paparan sinar X ray Kondisi jaringan periapikal serta dukungan tulang alveolar Apikal periodontitis, menunjukkan gambaran yang tidak berbeda dibandingkan dengan pasien usia muda. Interpretasi hilangnya trabekula tulang harus dilakukan secara cermat, untuk mengetahui adanya kemungkinan terjadinya keadaan patoligis non dental yang dapat muncul pada pasien lanjut usia.

Perubahan-perubahan kondisi fisiologis, perbaikan dan degenerasi jaringan keras. Radiograf harus dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman atau posisi pulpa yang sangat diperlukan pada saat inisial akses dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih lanjut akibat adanya pemotongan secara berlebih

Pulp stone harus dapat diidentifikasi pada radiograf sebagai masa irregular yang merupakan terjadinya kalsifikasi didalam kamar pulpa. Hal ini sangat penting untuk di eksplorasi, untuk kepentingan tindakan preparasi. Pencahayaan serta perbesaran mungkin diperlukan untuk prosedur tersebut, sehingga tidak terjadi kesalahan preparasi. Kadang-kadang tidak ditemui adanya rongga pulpa pada mahkota karena adanya proses kalsifikasi ini.

Pada pasien lanjut usia, kadang-kadang dapat dijumpai adanya gambaran radiolusen berupa garis yang pendek pada saluran akar kea rah apikal, garis ini terletak di tengah didalam masa akar dentin. Hal ini menjadi panduan bagi klinisi untuk menjaga opening acces dangkal dan benar-benar terletak pada tengah-tengah gigi. Perluasan yang lebar pada mahkota tidak diperlukan pada saat pencarian tanduk pulpa, karena pulpa tepat berada di tengah.

Tantangan khusus dalam perawatan endodontik pada pasien lanjut usia adalah kesulitan untuk pengukuran panjang gigi. Bila gigi mengalami periodontitis apikal, pasti terdapat mikroorganisme didalam jaringan pulpa dan periodontal dan memenuhi saluran akar yang sempit tersebut. Gambaran radiograf dapat menjadi alat komunikasi dengan pasien, bahwa terdapat kemungkinan sulitnya penyembuhan lesi tersebut karena adanya deposit kalsifikasi linear yang memenuhi saluran akar, sehingga akan menyulitkan tindakan disinfeksi untuk menghilangkan mikroorganismue. Proses diagnosis harus diahkiri dengan penghilangan seluruh jaringan karies, jaringan dan restorasi yang rusak sehingga akan meningkatkan penilaian secara visual, pengamatan terhadap warna jaringan dan tekstur gigi, sehingga akan memudahkan dokter gigi dalam melakukan pemeriksaan dan menegakkan diagnosis. G. Persiapan sebelum perawatan

1. Anestesi local

Sebagian besar pasien lebih percaya diri mengenai perawatan yang bersifat invasif setelah administrasi anestesi lokal diberikan. Pasien lanjut usia mungkin lebih tahan dalam menerima prosedur perawatan tanpa anestesi, tetapi kontrol nyeri selalu dianjurkan bahkan pada gigi yang mengalami periodontitis apikalis. Lebih baik merawat pasien dalam kenyamanan dibandingkan melakukan perawatan yang menyebabkan ketidaknyamanan.

2. Isolasi

Supaya mendapatkan area kerja yang bersih dan gigi bebas karies sehingga didapatkan hasil restorasi yang maksimal maka diperlukan isolasi untuk mencegah kontaminasi flora oral. Jika dikhawatirkan ada infeksi mikroba dan penyakit endodontik yang serius maka harus digunakan rubber dam dan tidak ada alternatif lain selain dengan cara tersebut. Untuk sebagian besar kasus satu lubang dibuat pada lembar karet (rubber sheet) pada area tertentu di tengan lembaran tersebut, kemudian dam diaplikasikan dengan klem sehingga menjadi stabil.

Macam-macam isolasi Absorpsi; cotton rolls, gauze, benang retraksi (retraction cord) Evakuasi: saliva ejector, high volume suction, dll Barrier: rubber dam dan retainer serta retraktornya Kombinasi

Keuntungan penggunaan rubber dam Area kerja kering dan bersih Meningkatkan akses dan pandangan Meningkatkan sifat bahan (properties of dental material) Meningkatkan kontrol terhadap infeksi Peningkatkan efisiensi perawatan

Pada kasus gigi yang mahkota giginya hilang, metode slit dam dapat digunakan jika ada gigi yang berdekatan, celah kecil pada dam ditutup dengan caulking agent (bahan dempul). Untuk gigi yang mahkotanya telah hilang dan berdiri sendiri terkadang gingiva dijadikan sebagai

pegangan sehingga perlu prosedur anestesi gingiva atau jaringan gingiva diambil sebelum prosedur perawatn sehingga memungkinkan klem dapat memegang akar. Apabila gigi tidak dapat diisolasi, maka perlu dipertanyakan kembali apakah gigi tersebut masih dapat diresorasi atau tidak. Dam harus diaplikasikan terlebih dahulu jika pemasangan rubber dam tersebut tidak menimbulkan disorientasi yang menyebabkan kegagalan untuk menemukan pulpa atau mungkin perforasi.

Gambar 1. Metode split dam

Pada split dam technique tidak digunakan klem. Hal penting yang harus diperhatikan pada metode ini adalah sejumlah gigi dapat diisolasi dengan dam. Jika ada kebocoran/celah saliva di sekitar dam hal ini dapat menyebabkan kontaminasi saluran akar. Celah tersebut dapat dicegah dengan penggunaan oroseal caulking material.

H. Petunjuk klinis untuk keberhasilan perawatan endodontik pada pasien lanjut usia

1. Jalan masuk ke saluran akar

Akses masuk dan negosisasi saluran akar mungkin merupakan tantangan teknis terbesar perawatan saluran akar pada gigi yang telah berumur. Bantuan yang sangat berguna antara lain: preoperatif radiografi yang akurat, pencahayaan, front silvered mirror, pembesaran, bur taper diamond dengan panjang yang memadai, endodonik akses bur dengan ujung yang tidak memotong, bur bulat dengan leher yang panjang, probe saluran akar, dan pelumas.

2. Orientasi

Memasuki saluran akar yang terkalsifikasi terkadang tidak terpikirkan bagaimana prosedurnya. Perhatian sebaiknya diberikan pada bagaimana mengidentifikasi ciri-ciri gambaran ruang pulpa pada preoperatif radiografi yang akurat, memperkirakan kedalaman ruang pulpa yang sebenarnya, dan orientasi panjang aksis. Akses kavitas mungkin merupakan preparasi yang dalam, namun pada sebagian besar kondisi, bur diamond high-speed dengan panjang yang memadai akan menghasilkan outline kavitas yang cukup dan menguntungkan pada saat memasukkan file. Bur dengan leher panjang sebaiknya hanya digunakan ketika diperlukan saja, hal ini untuk menghindari resiko bahaya over cutting ketika petunjuk internal tidak jelas (gambar 5).

Gambar 5.

Akses sebaikanya dimulai dengan penentuan outline kavitas, pada kasus gigi anterio yang telah terkalsifikasi outline terletak lebih sempit dan terletak lebih ke arah servikal. Orientasi sebaiknya selalu dicek secara kostan, kavitas dicek secara periodik untuk perluasan dan mendapatkan akses yang lurus dengan menggunakan kaca mulut yang bersih, penerangan yang bagus dan pembesaran. Penggunaan mikroskop bukanlah suatu standar dalam perawatan, walaupun penggunan lop pembesar dapat memberikan keuntungan dalam melihat akses kavitas.

Perhatian yang utama diberikan pada inspeksi kedalaman kavias untuk mengantisipasi perforasi pada pulpa. Pemeriksaa radiografis dngan menempatkan suatu bahan penanda yang radiopak seperti gutaperca ang dipanaskan dan dibentuk bulat pada dasar kavitas akan memberikan panduan sebagai acuan.

Setelah mencapai pelebaran kavias dengan menggunakan bur medium tapered diamond pada orientasi yang benar, bur diganti dengan yang kurang aggresive, berkecepatan lebih rendah. Salah stu contoh burnya adalah Meissenger goose neck bur and the Maillefer LN pin bur (gambar 7), instrumen dengan leher yang pendek memungkinkan bagian yang tajam dapat diamati sepanjang waktu. Bekerja dengan pembsaran, dimana terkadang gambarannya memberikan petunjuk adanya perubahan warna, tekstur dan translusensi deposit yang termineralisasi di bekas ruang pulpa, dibandingkan dengan jaringan dentin primer yang mengelilinginya. Beberapa ahli menyarankan penggunaan ultasonik cuttig tips untuk bagin aplikal. Namun, instrumen tersebut dapat menyebabkan terjadinya kekeringan dan terbakarnya dentin yang berakibat mengubah penampilan gigi dari menjadi tidak natural, mengubah warna dan translusensi, dan memicu terjadinya preparasi yang salah.

Pada bagian peralihan yang terjadi perubahan warna dapat dilakukan pemeriksaan menggunakan probe D16 dalam upaya untuk menemukan area lengket yang dapat menunjukkan jalan masuk ke pulpa, atau jalan masuk dari jaringan kalsifikasi ke saluran akar. Jika tidak juga dirasakan ada bagian yang lengket, maka tidak dibenarkan mengangkat file.Karena akan menyebabkan bengkoknya file dan tertimbunnya kotoran. Pada kondisi seperti ini probing sebiknya terus dilanjutkan sampai menadapatkan bagian yang lengket.

Pada kasus gigi multiroot, atap pulpa haruslah benar-benar bersih akar dapat mudah menuju saluran akar. Peggunaan bur dengan ujung yang tidak memotong (Endo Z bur, Diomendo Maillefer) sangatlah ideal pada kasus tersebut untuk membersihkan atap pulpa dan mencegah terjadinya perforasi pada dasar kamar pulpa. Pada kasus gigi dengan pulp stone, biasanya akan teridentifikasi adanya bangunan tambahan yang tampak translusen seperti kaca pada kamar pulpa. Bangunan tersebut haruslah dibersihkan terlebih dahulu hingga memberikan gambaran gelap (radiolusen) pada radiografi, yang akan memberikan panduan ntuk mengetahui jalan masuk ke saluran akar. Alat yang dapat digunakan untuk memecah pulp stone adalah probe DG16 dan ultrasonic scaler. Hal yang perlu diperhatikan adalah mencegah terjadinya perforasi pada dasar kamar pulpa.

Kasus perawatan saluran akar pada gigi berakar tungal, seluruh jalan masuk kedalam saluran akar sebaiknya dilakukan probing terlebih dahulu dan dilebarkan dengan bur berleher panjang jika diperlukan adanya sticking spot untuk file. Beberapa lubang yang tampak tembus kebawah sebaiknya dilakukan eksplorasi terlebih dahulu dengan apex locator sebelum lubang tersebut dibuka atau dimasuki sesuatu. Apex locator dapat memberikan petunjuk apakah lubang tersebut suatu oriface atau perforasi. Perforasi sebaiknya dirawat sesegera mungkin, dan pencarian dilanjutkan diarea lain.

3. Membuka Saluran Akar

Setelah mendapatkan akses, file dapat digunakan untuk preparasi. Lubrikan memudahkan glide path selama preparasi. File yang kecil dengan ukuran 10 dan panjang 21 mm, atau Pathfinderfiles C+ dengan kekakuan yang meningkat masuk ke dalam saluran akar dengan gerakan watch winding, memutar dengan gerakan ringan antara jari telunjuk dan ibu jari. Jika rotasi instrumen menjadi sulit (sempit), jangan dipaksa untuk diteruskan. Instrumen sebaiknya diambil (picking motion) untuk membebaskan dari dinding kanal dan membiarkan irigan masuk dalam saluran akar. Preparasi berlanjut dengan gerakan berputar dan menarik sampai instrumen mencapai apikal.

Harus diperhatikan bahwa saluran akar sering ditemukan lebih sempit di koronal daripada di apical. Pada kenyataannya, instrumen sering menggantung pada area koronal yang sempit, setelah dibersihkan, memungkinkan instrumen masuk ke dalam saluran akar yang lebih dalam.

Proses preparasi tidak selalu berjalan dengan baik walaupun telah dilakukan instrumentasi dan lubrikasi dengan hati-hati. Jika instrumen negosiasi terhenti, klinisi seharusnya dapat menentukan bagaimana instrumen tersebut teraba di dalam kanal. Jika instrumen dapat berlanjut dengan gerakan watch winding, dan menunjukkan tahanan atau sensasi lengket saat ditarik, hal ini merupakan resistensi. Instrumen yang terlibat dalam orifice saluran akar yang sempit, antisipasi tahanannya akan mengikis jalan menuju saluran akar yang lebih dalam, sehingga saluran akar akan terbuka.

Jika sebaliknya, instrumen gagal melalui saluran akar dan menemui obstruksi dengan tanpa sensasi lengket, maka akan kehilangan resistensi. Hal ini sering disebut dengan kalsifikasi apikal, yang merupakan kejadian yang jarang terjadi pada sistem saluran akar. Kejadian ini biasa terjadi pada saluran akar yang bengkok, dan cara mengatasinya adalah dengan menggunakan file yang dibengkokkan 2-3 mm di apikal sebelum dimasukkan kembali ke dalam saluran akar untuk mendapatkan jalan.

Walau dengan usaha yang maksimal, saluran akar tidak selalu dapat dinegosiasi dengan panjang definitif. Perubahan ini akan berpengaruh pada status patologi (apakah terdapat periodontitis apikal atau tidak) dan rencana restorasi. Keputusan harus selalu dibuat dengan informasi dan persetujuan yang baik dengan pasien.

Setelah pembukaan koronal saluran akar dan irigasi dengan sodium hipoklorit, sistem saluran akar yang pada awalnya tampak tidak dapat dinegosiasi menjadi dapat dikelola dengan metode rutin. Jika satu saluran akar pada gigi berakar banyak sulit untuk dibuka, dilanjutkan saluran akar yang lain melalui kamar pulpa yang dialiri dengan sodium hipoklorit, dan usaha lebih lanjut adalah menegosiasi pada kunjungan berikutnya.

Kesulitan dapat ditemui pada awal instrumentasi saluran akar. Masalah sangat umum dalam pergantian file no 10 ke no 15, dimana file tersebut 50% lebih lebar. Penggunaan file ukuran setengah seperti Golden Mediums (Maillefer/Dentsply), yang termasuk adalah instrumen ukuran 12.5 , 17.5 dan 22.5 akan membantu mengatasi permasalahan pembesaran awal.

4. Perawatan Lanjutan

Apabila saluran akar telah dinegosiasi, selanjutnya adalah preparasi saluran akar final dan obturasi. Terdapat sedikit permasalahan penting yang berhubungan dengan gigi pasien geriatri pada preparasi saluran akar dengan instrumen nickel titanium yang seharusnya menghasilkan cleaning and shaping yang dapat diprediksi, serta meletakkan dasar pada obturasi sederhana. Dalam segala situasi, akar yang dirawat seharusnya menerima perlindungan untuk mencegah hilangnya jaringan yang tidak direncanakan, dan microleakage koronal, serta harus dilakukan

pemeliharaan rutin untuk memastikan bahwa karies dan penyakit periodontal tidak menjadi bahaya yang serius.

Pembukaan mulut yang cukup lama juga dapat menjadi masalah, dalam hal kelelahan dan tremor. Untuk menghindari hal tersebut, biasanya digunakan rubber bite block yang sederhana, yang ditempatkan dalam mulut sehingga pasien dapat menutup mulut dan beristirahat pada posisi yang nyaman, hal itu lebih baik daripada membiarkan dengan mulut yang terbuka lebar. Persiapan untuk meninggalkan tempat di akhir kunjungan juga membutuhkan waktu dan perhatian, dengan pengembalian posisi duduk yang bertahap, dan kesempatan untuk melonggarkan kaki mereka sebelum meninggalkan tempat. Pada intinya, suatu

kunjungan/pertemuan tidak boleh terburu-buru dan tim dental harus lebih sensitif pada kebutuhan fisik dasar pasien geriatri, sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Perawatan saluran akar pada pasien geriatri sangat berbeda dengan pasien usia muda. Pembentukan dentin dan atau pulp stone yang mengisi saluran akar dan kamar pulpa, membuat orifice sulit untuk ditemukan. Agen chelating atau lubrikan dengan instrumentasi rotary diperlukan. Tes pulpa, walaupun bagian penting dari prosedur diagnosis, tidak akan berguna pada pasien ini. Karena pulpa pada pasien geriatri telah mengecil ukurannya, tidak

membutuhkan preparasi koronal seluas pasien usia muda. Preparasi yang dibuat, cukup leluasa untuk memastikan instrumen dapat mencapai apeks. Hal ini mengurangi kekhawatiran adanya fraktur. Perubahan pada apeks karena proses penuaan, akan mempersulit penentuan panjang kerja. Karena penumpukan sementum selama bertahun tahun, cementodentianl junction (CDJ) bergerak menjauhi ujung akar radiografis, sehingga saluran akar tidak tampak di apikal secara radiografis karena deposisi sementum. Hal ini akan membingungkan bila saluran akar terbagi menjadi 2 saluran akar.

Kesimpulannya, endodontik yang sukses pada pasien geriatri dapat dicapai dengan perhatian yang khusus untuk diagnosis, radiograf dengan kualitas yang baik, dan teknik yang benar untuk mengatasi adanya kalsifikasi dari sistem saluran akar. Selama gigi memiliki peran strategis untuk dipertahankan, prosedur endodontik diindikasikan dan dibenarkan untuk mempertahankan kesehatan pada pasien geriatri.

Daftar Pustaka

1. Redford M, Drury TF, Kingman A et al. Denture use and the technical quality of dental prostheses among persons 1874 years of age: United States, 19881991. J Dent Res 1996; 75: 714725. 2. Kelly M, Steele J, Nuttall N et al. Adult Dental Health Survey: Oral Health in the United Kingdom 1998. London: The Stationary Office, 2000. 3. Zarb GA. Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 1982; 47: 472476. 4. Jepson NJA, Thomason JM, Steele JG. The influence of denture design on patient acceptance of partial dentures. Br Dent J 1995; 178: 296300. 5. Akagawa Y, Rachi Y, Matsumoto T et al. Attitudes of removable denture patients toward dental implants. J Prosthet Dent 1988; 60: 362363. 6. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2: 5988. 7. Spangberg LS, Haapasalo M. Rationale and efficacy of root canal medicaments an foot filling materials with emphasis on outcome. Endod Topics 2002; 2: 3558. 8. Reuther T, Schluster T, Mende U et al. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 289295. 9. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc 1997; 128: 11421151. 10. Nikoui M, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. III. Lateral luxations. Dent Traumatol 2003; 19: 280285. 11. Ranjitkar S, Taylor JA, Townsend GC. A radiographic assessment of the prevalence of pulp stones in Australians. Aust Dent J 2002; 47: 3640. 12. Smith AJ. Dentine formation and repair. Ch 3. In: Hargreaves KM, Goodis HE eds. Seltzer and Benders Dental Pulp 2002. Berlin: Quintessence, 4162

13. Gani O, Visvisian C. Apical canal diameter in the first upper molar at various ages. J Endod 1999; 25: 689691. 14. Foreman PC, Soames JV. Structure and composition of tubular and non-tubular deposits in root canal systems of human permanent teeth. Int Endod J 1988; 21: 2736. 15. Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002; 35: 829832. 16. Le May O, Kaqueler JC. Scanning electron microscopic study of pulp stones in human permanent teeth. Scanning Microsc 1991; 5: 257267. 17. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effect of surgical exposures of dental pulps in germ free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340349. 18. Moller AJR, Fabricius L, Dahlen G et al. Influence on periapical tissue of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res 1981; 89: 475484. 19. Walton RE, Ardjmand K. Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys. J Endod 1992; 18: 216227. 20. Eriksen HM, Kirkevang L-L, Petersson K. Endodontic epidemiology and treatment outcome: general considerations. Endod Topics 2002; 2: 19. 21. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed by a standardized technique. J Endod 1979; 5: 8390. 22. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G et al. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498504. 23. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy a five year retrospective study. Int Endod J 1993; 26: 321333. 24. Orstavik D, Horsted-Bindslev PA. A comparison of endodontic treatment results at two dental schools. Int Endod J 1993; 26: 348354. 25. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP et al. Treatment outcome in endodontics The Toronto Study. Phase II: Initial treatment. J Endod 2004: 302 309. 26. Motamedi MH. Periapical ameloblastoma a case report. Br Dent J 2002; 193: 443445. 27. Nary Filho H, Matsumoto MA, Fraga SC et al. Periapical radiolucency mimicking an odontogenic cyst. Int Endod J 2004; 37: 337344.

28. Philipsen HP, Srisuwan T, Reichart PA. Adenomatoid odontogenic tumor mimicking a periapical (radicular) cyst: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 246248.