Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

Formato de Historia Clnica

1. INTERROGATORIO:

Directo: Si ( x )

No ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Apellido paterno Gnero: Masculino ( ) Apellido materno Edad: Nombre(s)

Femenino ( )

Lugar y fecha de nacimiento: Da/mes/ao

Ciudad

Municipio

Estado

Pas

Domicilio: Calle y nmero Colonia Delegacin Poltica

Municipio

Entidad federativa

Cdigo postal

Telfono

Estado civil:

Soltero[a]: ( )

Casado[a]: ( )

Unin libre: ( )

Viudo[a]: ( )

Escolaridad:

Profesin u ocupacin:

Religin:

Nacionalidad:

Actualmente:

Empleado ( )

Pensionado ( )

Desempleado ( )

Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo

Direccin completa

Telfono particular

Telfono donde labora

Kevin Nahm Robles Snchez

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina ANTECEDENTES

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Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos). Investigar; Diabetes mellitus, enfermedades tiroides, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas, enfermedades broncopulmonares, neurologas y mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas, neoplsicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: Leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etctera).

Habitacin: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribucin de la vivienda (nmero de cuartos y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia con animales, tipo y nmero);

Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).

Ocupacin actual y previa (fecha y duracin; condiciones de trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposicin a factores de riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y numero de dosis, (sabin, DPT, pentavalente, DCG, etctera). Biolgicos (suero antirrbico, antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh).

Kevin Nahm Robles Snchez

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas, enfermedades crnico-degenerativas y parasitarios, alrgicos, quierugicos, traumaticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) hospitalizaciones previas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

Sintoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual).

Sintomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual=-

Estudios paraclnicos realizados. Resultados;

Teraputica empleada. Resultados:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolallia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea, sibilancias audibles a distancia.

Kevin Nahm Robles Snchez

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Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nausea, vomito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de las heces fecales, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, retorragia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, distena paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fofenos, tinnitus, sincope, lipotimias, edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, pouria, paquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nitmero, goteo terminal, edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual) nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin del cuerpo extrao en el perin, enfermedades (infecciones) de transmisin sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual= nmero de parejas, mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de trnsamisin sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea, Papanicolaou.

Sistema endocrino: intorlerancia al frio y calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios, aumento o prdida de peso.

Kevin Nahm Robles Snchez

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Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigavilidad, astenia, palpitacionesM sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias.

Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y secundarias). Hiperhidrosis, xerodermia.

EXPLORACIN FSICA

Kevin Nahm Robles Snchez