UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR PRO-REITORIA DE EXTENSO DIRETORIA DE ASSISTENCIA E INTEGRAO ESTUDANTIL

QUESTIONARIO SOCIOECONMICO PARA AUXILIO PERMANENCIA ESPECIAL INFORMAES GERAIS NOME: MATRICULA; CURSO: EMAIL: TELEFONE CIDADE DE ORIGEM: CAMPUS EM QUE EST MATRICULADO: ESTADO CIVIL: 01-Calouro: ( ) sim; ( ) No 02-Voc ingressou pelo processo seletivo especial ( ) Sim ; ( ) No ( ) indgena ( )pessoas com deficincia ( ) Outro:_________________________________ 03-Caso Indgena qual sua lngua materna?_______________ 04-Qual seu povo/comunidade de origem?__________________________ 05-Voc tem filhos ( ) sim, quantos_______ ( ) no 06-Possui Auxilio Permanncia?( ) sim ( ) no 07- Atualmente voc: ( ) apenas estuda ( ) Exerce trabalho remunerado ( ) Desempregado ( ) Est em atividade acadmica remunerada valor_______ 08- Caso voc esteja inserido em atividade acadmica ou estagio informar o turno em que voc estagia? ( ) Manh ( ) Tarde 09. Situao Familiar e Renda Descreva abaixo as pessoas que fazem parte do grupo familiar, que moram com voc, colocando a renda de cada um (inclusive o candidato):
NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE PROFISSO RENDA MENSAL

1 2 3 4 5 6 7 TOTAL R$

10- Quem o (a) o Principal mantenedor de sua famlia? ( a pessoa que mais contribui na renda familiar) ( )Voc mesmo

( ( ( ( ( (

)Cnjuge )Pai )Me )Padrasto )Madrasta )Av/Av

11- Com quem voc mora atualmente? ( ) Com os pais. ( ) Outros parentes ( ) Com amigos (compartilhando despesas ). ( ) Em quarto ou cmodo alugado sozinho (a). Valor do aluguel R$____________ 12-Voc tem pais, ou cnjuge falecido? ( ) Sim Quem?___________________ ( ) No 13- A situao conjugal de seus pais ? ( ) Vivem juntos ( ) separados 14- Necessita de acompanhamento teraputico? ( ) Sim ( ) no 15- Voc ou algum membro de sua da famlia possui benefcio social (BPC, Bolsa Famlia etc.)? ( ) Sim. Qual __________________R$______________ ( ) No 16- Caso indgena ou membro de populao tradicional seu local de origem recebe apoio de Instituio governamental ou outra (FUNAI, INCRA, EMBRAPA, EMATER etc.) ( ) sim, qual? _______________________ R$______________ ( ) no 17- A casa em que sua famlia reside : ( ) Cedida ( ) Prpria em pagamento. Valor da Prestao R$ _____________ ( ) Alugada. Valor do Aluguel R$ ___________________ ( ) Prpria. 18- Qual o principal meio de transporte que voc utiliza para chegar Universidade? ( ) a p/carona/bicicleta ( ) transporte coletivo, gasto dirio R$_____________ ( ) transporte prprio: Carro ( ) Moto ( ) 19 - Em que seu pai trabalha ou trabalhou, na maior parte da vida? ( ) Na agricultura, no campo, em fazenda ou na pesca ( ) Na indstria. ( ) No comrcio, banco, transporte ou outros servios. ( ) Funcionrio pblico do governo federal, estadual ou do municpio, ou militar. ( ) Profissional liberal, professor ou tcnico de nvel superior. ( ) Trabalhador do setor informal (sem carteira assinada ( ) Trabalha em casa em servios (costura, cozinha, aulas particulares, etc.) ( ) No lar. ( ) No trabalha. ( ) No sei. 20- Em que sua me trabalha ou trabalhou, na maior parte da vida? ( ) Na agricultura, no campo, na fazenda ou na pesca. ( ) Na indstria. ( ) No comrcio, banco, transporte ou outros servios.

( ( ( ( ( ( (

) Como empregada em casa de famlia. ) Como funcionria do governo federal, do estado ou do municpio, ou militar. ) Como profissional liberal, professora ou tcnica de nvel superior. ) No lar. ) Trabalha em casa em servios (comida, costura, aulas particulares, etc.). ) No trabalha. ) No sei.

21- Na casa de sua famlia tem: ( ) Lavadora de roupas ( ) Geladeira ( ) Computador ( ) Acesso a internet ( ) Carros ( ) TV 22- Em que tipo de escola voc cursou o Ensino Fundamental? ( ) Pblica ( )Particular com bolsa ( ) Particular sem bolsa 23-Em que tipo de escola voc cursou o Ensino Mdio? ( )Pblica ( ) Particular com bolsa ( ) Particular sem bolsa 24- Qual o tipo de Ensino Mdio voc cursou? ( ) Ensino mdio padro ( ) Ensino mdio modular ( ) Tcnico ( ) Magistrio ( ) Educao para jovens e adultos ( EJA)/supletivo 25- Regio onde voc cursou o Ensino Fundamental ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana 26-Regio onde voc cursou o Ensino Mdio ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana 27. Voc solicitou a iseno de taxa vestibular. 28- Voc obteve a iseno de taxa vestibular. ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no

29- Voc frequentou cursinho preparatrio para o vestibular? ( ( ( ( (

) Sim, por menos de 1 semestre.

) Sim, por um semestre. ) Sim por um no. ) Sim, por mais de um ano. ) No.

30- Quantas vezes voc prestou vestibular? ( ) uma vez ( ) duas vezes ( ) mais de duas 31- Qual o principal motivo que levou voc a escolher o curso que est matriculado? ( ( ( ( ( ) menor concorrncia ) Possibilidade de sucesso ) Mercado de trabalho ) prestigio social da profisso ) Permite conciliar o exerccio da profisso com outros afazeres.

( ( ( (

) Mais adequado aos meus interesses e aptides ) Influencia da famlia ) Resultado de teste vocacional ) Demanda existente na aldeia/comunidade

32- O que voc pretende fazer aps se formar? ( ) Trabalhar na rea em que se formou ( ) Trabalhar em qualquer rea. ( ) Fazer ps graduao. ( ) Fazer outra graduao. 33- Qual o domnio que voc tem em relao ao microcomputador? ( ) Muita experincia ( ) Experincia razovel ( ) Tem alguma noo 34-Voc j fez algum curso superior? (informe se concluso ou incloncuso) ( ) No ( ) Sim. Se sim informar qual: ____________________________________________________ 35-Voc possui algum plano de assistncia mdica? ( ) No ( ) Sim. Se sim informar qual: ____________________________________________________ 36-Prezado candidato este espao para voc justificar o porqu de estar solicitando o Auxilio Permanncia Especial ou outras informaes que julgar necessrias .

Declaro que todas as afirmaes contidas nesse questionrio so verdadeiras Declaro tambm que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatido ou falsidade, incorrerei em perdas de direitos a concorrer a benefcios do Programa de Assistncia Estudantil da UFPA em qualquer tempo.

( ) Concordo com a declarao.