Alma Ata: Pasado, presente y futuro. Dr.

Adriano Cattaneo, Mdico Epidemilogo, Unita per la Ricerca sui Servizi Sanitari e la Cooperazione Internazionale, Istituto per linfanzia, Trieste, ITALIA. Traduccin del italiano: Lic. Malicha Ezpeleta La Declaracin de Alma Ata tuvo un carcter revolucionario, ya que apunt a atacar las races de la desigualdad, entendiendo que el acceso a la salud para todos slo es posible en un orden social ms justo. 25 aos despus, millones de seres humanos continan privados de sus derechos elementales, confirmando que lo nico que goza de buena salud es la lgica mercantilista dominante. "Iguales relaciones entre desiguales, refuerzan la inequidad" Otra salud es posible Jugando contra el Dream Team de la miseria

Al revisar un documento histrico como la Declaracin de Alma Ata (DAA), sin caer en la conmemoracin de un aniversario y , sobre todo, si queremos valorar la relevancia para el presente y el futuro o la necesidad de refundarlo o reformularlo, no podemos dejar de presentar ciertos datos para encuadrar el momento en el que el documento fue escrito, la evolucin hasta el presente y una proyeccin para el futuro. La Tabla 1 presenta de manera breve los cambios del estado de salud, en un sentido muy amplio, que se verificaron en el mundo en veinte aos, desde 1975 a 1995 aproximadamente (no desde 1978 a 1998, porque las de 1995 son las ltimas estimaciones globales disponibles). Los datos han sido extrados del reporte Mundial de Salud 1998 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reporte al cual nos podemos referir tambin para las proyecciones hacia el siglo XXI. (1) He etiquetado la columna de la izquierda de la Tabla 1, que contiene cambios positivos, como "xitos" de la Atencin Primaria de la Salud (APS), y la columna de la derecha, que registra los cambios negativos y problemas todava no resueltos, como "fracasos". En realidad, como espero que sea evidente a cualquier lector, no se puede hipotetizar una relacin de causa y efecto entre DAA, APS y los cambios, positivos o negativos, del estado de salud del mundo: seran demasiados los factores de confusin para controlar. Formulo esta obvia premisa para esclarecer que no se pueden juzgar DAA y APS por los resultados; el juicio slo puede ser de valor, rigurosamente poltico. Como mximo se podrn hacer las valoraciones locales, sobre reas y poblaciones reducidas y sobre problemas especficos; pero no es este mi propsito. Volviendo a la Tabla 1, vale la pena recordar algunos objetivos (mejor sera usar la palabra "target" en este caso) de la APS, consecuencia de la Declaracin de Alma Ata y el gran empeo que la OMS ha mostrado, por lo menos inicialmente, para sostenerla y realizarla. Tales objetivos eran las expresiones programticas de la 1

famosa frmula Salud para Todos en el ao 2000 (SPT 2000) y se referan al 100% de la poblacin mundial: esperanza de vida al nacer de 60 aos o ms; mortalidad infantil inferior a 50 por 1000 nacidos vivos; mortalidad bajo los 5 aos inferior a 70 por 1000 nacidos vivos No hay duda que se han registrado progresos, No hay duda tampoco sobre el hecho que queda mucho por hacer en el camino de la salud para todos. La mayora de aquellos que han escrito de APS y de SPT 2000 lo han hecho en trminos positivos. Es difcil decir si a causa de un juicio sincero y positivo o por la costumbre de ir a la zaga de la lnea oficial. Tambin ha habido escpticos, pesimistas, anticonformistas, contrarios, o sea personas que, sinceramente o movidos de otros intereses, expresaban juicios negativos (2). Pocos lo han hecho analizando datos. Algunos , por ejemplo, han analizado la aplicacin de la APS en lugares donde no es posible tomar como excusa la falta de recursos (por ej. Europa) mostrando cmo el progreso ha sido lento e irregular, sobre todo a causa de los cambios en las polticas nacionales e internacionales (3). Esto confirmar la naturaleza poltica de la APS. Pero la mayora de los crticos ha tratado de hundir a la APS fingiendo defenderla, y perfeccionarla. Estoy hablando de aquella corriente de pensamiento que aparece bajo el nombre de APS selectiva (4) y que culmina con la publicacin del informe del Banco Mundial de 1993 y los ya famosos "paquetes" (no les hace pensar en un supermercado?) de curas esenciales (5). Despus del artculo de Walsh y Warren de 1979 y el informe del Banco Mundial de 1993, encontramos todos los programas verticales de la OMS y de la UNICEF: GOBI, GOBI-FFF, CDD, ARI. La APS selectiva y las intervenciones que le sucedieron han estado enmascaradas inmediatamente tanto sobre el plano terico (6, 7) como sobre el prctico. Briscoe mostraba, por ejemplo, cmo la provisin de agua fue excluida de la APS selectiva sobre la base de fros clculos de costo/eficacia, sin tener en cuenta los otros incalculables beneficios del agua, sin la cual, adems, no se podra vivir (8). La APS selectiva, con las intervenciones aplicadas slo sobre los problemas y/o grupos de poblaciones en riesgo, puede ser criticada por su ineficacia al atacar y resolver los problemas de fondo. No pueden hacer ser ms claros estos dos ejemplos: Dentro de poco tiempo se llegar a la erradicacin de la poliomielits, como hace algunos aos se lleg a la de la viruela y en el futuro se har con otras enfermedades (sarampin, varicela). El objetivo y el resultado son, sin duda, apreciables y todos quienes hemos visto esta enfermedad y sus consecuencias en los pases pobres ms que ningn otro, deberamos estar felices. Pero la alegra al alcanzar tales objetivos ser mitigada por la conciencia de que nada ha cambiado en lo que hace a los determinantes principales de la poliomielitis: pobreza e inadecuada eliminacin de excretas. Las intervenciones para el control de la diarrea (CDD) y de las infecciones respiratorias agudas (IRA) son, sin duda alguna, eficaces: con costos relativamente bajos se obtienen buenos resultados en trminos de supervivencia. No podra afirmar lo contrario, ya que he trabajado mucho aos por estos programas. Pero tambin en este caso nosotros sabemos que se trata de

intervenciones puramente curativas: los factores que determinan la continua aparicin de casos permanecen intactos. El acercamiento selectivo tiende generalmente a modificar comportamientos, olvidando los determinantes sociales de los comportamientos mismos: la presin del grupo y/o extraos al grupo, la disponibilidad y accesibilidad de recursos y de informacin, las condiciones de vida y de trabajo, la educacin y la cultura. Esto es tambin uno de los argumentos fundamentales desarrollados por Rose en su libro sobre medicina preventiva: (9) el acercamiento selectivo se limita a identificar personas de alto riesgo para modificar las consecuencias de las exposiciones, sin disminuir el nmero de los expuestos. No slo esto. Rose contina demostrando con solvencia cmo la mayora de los expuestos a factores de riesgo pueden permanecer con buena salud por mucho tiempo mientras algunos de los no expuestos o de los expuestos de bajo riesgo, pueden desarrollar enfermedades. En consecuencia, muchas personas no expuestas o expuestas de bajo riesgo, pueden producir una mayor cantidad de enfermedades que pocas personas de alto riesgo. Las intervenciones selectivas son, por lo tanto, epidemiolgicamente inapropiadas: se puede prevenir una mayor cantidad de enfermedades con intervenciones extendidas a toda la poblacin. Adems, el acercamiento selectivo produce intervenciones sanitarias ms fcilmente "privatizables", transformables en mercanca (y en paquetes de mercanca) mientras el acercamiento de poblaciones es por definicin pblico y depende de un fuerte rol del sistema sanitario nacional y/o local. Pero la liberalizacin y la globalizacin del comercio y de las finanzas internacionales, junto a las presiones del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional, conducen a polticas financieras restrictivas, con la consecuente reduccin del gasto pblico para los servicios, comprendidos aquellos sanitarios (10). Cuando la salud se convierte en mercanca (y desgraciadamente esto est sucediendo en todo el mundo, a menudo contra la voluntad de la mayora de la poblacin y de los trabajadores de la salud; a causa de una economa globalizada segn el esquema neoliberal) es difcil mantener la fe en los objetivos y las estrategias de la APS. Los pases pobres son siempre forzados a gastar sus escasos recursos para atenuar los efectos de la pobreza ms que para combatir las causas. Y la pobreza es , sin ninguna duda, la causa ms importante de enfermedades, mientras el desarrollo econmico en s, no acompaado de una equitativa distribucin de la riqueza y de un desarrollo social, no elimina la pobreza. Puede, al contrario, hacer que aumente el nmero absoluto de pobres, puede hacer que empeore el nivel de pobreza de aquellos que ya son pobres y puede hacer aumentar la brecha entre ricos y pobres, todos factores claramente asociados al estado de salud de una poblacin. (11,12). Pero volvamos a la Declaracin de Alma Ata y a la APS. Mientras nosotros celebramos los veinte aos, en la OMS de Ginebra cambia el Director General: deja el puesto Hiroshi Makajima, quien no pudo nunca mostrar ninguna operatividad prctica hacia las polticas y estrategias enunciadas por su predecesor Halfdan Mahler. Asume Gro Bruntland que desde el inicio ha hecho declaraciones belicosas sobre el rol y la gestin de la OMS, sobre todo en lo que tiene que ver con la prioridad de los pases en vas de desarrollo, y a las palabras le han sucedido los primeros hechos con una revolucin en la estructura y en el 3

gerenciamiento de alto nivel del cuartel general en Ginebra.(13.14). Es todava demasiado pronto para pronunciarse sobre lo que suceder; tambin porque los documentos oficiales hasta ahora publicados sobre el relanzamiento de la APS y de los objetivos de SPT 2000 (ya devenidos en SPT 2005/2010/2020) son todava las expresiones de la gestin Nakajima que a tal efecto haba instituido una comisin ad-hoc (15). Prioridades, estrategias, objetivos y alianzas podran ser pronto modificadas por la nueva administracin. Gro Bruntland ha afirmado, por ejemplo, que concentrar los recursos de la OMS en la lucha contra la malaria y el tabaco. Qu quiere decir esto no est claro: Contra la malaria se puede dar prioridad a investigaciones y desarrollo de mtodos de lucha contra el anofeles y parsitos: frmacos, vacunas, insecticidas (biolgicos o no, mosquiteras o no), olvidando la lucha contra los determinantes menos prximos de la enfermedad: cambios del clima, de la agricultura, del uso del agua, de la irrigacin, de la propiedad de la tierra, del modo de vivir y de habitar; y contra los determinantes principales y ms distantes: ignorancia y pobreza. Contra el tabaco se pueden lanzar campaas e iniciativas contra su uso, para tratar de modificar los comportamientos individuales, con leyes siempre ms represivas si fuera necesario, olvidando las razones culturales, sociales y econmicas del uso del tabaco y los cambios en la distribucin de este uso inducidos por la industria del tabaco a travs de tcnicas de marketing siempre ms sofisticadas. Y olvidando tambin, naturalmente, los determinantes principales: de nuevo ignorancia y pobreza. Son slo dos ejemplos; pero es evidente cmo similares razonamientos se puedan hacer prcticamente para todos los problemas y la actividad sanitaria. Y es esta la diferencia entre la APS de Alma Ata, que no esconda la raz de los problemas e invitaba a planificar para modificar a favor de la equidad, y la APS adaptada, selectivamente o de otra manera, al status quo. Esta es, entonces, una transicin: cambia la OMS y est cambiando (o cambiar) su estrategia. En mi opinin sera auspicioso mantener el espritu de la DAA por los motivos ya descriptos. Pero es evidentemente necesario modificar las prioridades y los objetivos teniendo en consideracin los cambios, ya sea de los factores determinantes de la salud como de las tecnologas disponibles para afrontarlos (Tabla 2): El HIV/SIDA y los mosquiteros impregnados de insecticidas no existan en 1978. Las intervenciones de la futura APS debern tener en cuenta estas transiciones y el hecho que stas tienen velocidad y ritmos diversos y en diversas poblaciones y clases sociales. Muchas transiciones tienen, potencialmente, efectos positivos, pero otras pueden ser asociadas a empeoramientos del estado general de salud de poblaciones enteras, como se ha demostrado en el acortamiento de la esperanza de vida en muchos pases de la ex Unin Sovitica (16). Es pues, necesario, vigilar los xitos, los fracasos y sus procedimientos. No siempre los errores pueden ser atribuibles a la estrategia de APS y en cada caso, como en la gestin de cualquier actividad, es necesario identificar los problemas para discutir las causas y encontrar las soluciones: Si el clima poltico es desfavorable a la APS es necesario tratar de cambiarlo (haciendo, mientras tanto, lo mejor posible con otras estrategias), Si la APS cuesta mucho, es necesario encontrar otros recursos, sustrayndolos de otros sectores y/o distribuyendo aquellos existentes para el sector sanitario; 4

Si faltan o son insuficientes, las infraestructuras y los recursos humanos, es necesarios alargar los tiempos para desarrollar las infraestructuras y formar los operadores necesarios; Si existen obstculos de gestin y administrativos, es necesario identificarlos y eliminarlos progresivamente; Si el problema es la baja calidad de las intervenciones, es necesario concentrarse sobre sus determinantes humanos y materiales para mejorarla. Segn la OMS, la revisin de la APS tiene dos objetivos generales: (17) . poner la salud y la asistencia sanitaria en el centro del desarrollo humano; . contruir sistemas sanitarios sostenibles. No podemos no estar de acuerdo con dos finalidades tan generales como estas. La primera no hace ms que reconfirmar el derecho a la salud y la asistencia sanitaria como derecho humano fundamental. Derecho a la salud que no quiere decir necesariamente que todos debamos vivir mejor y ms tiempo sino que todos tengamos derecho al mximo grado alcanzable en una situacin dada, aquella que la DAA consideraba actividad fundamental de la APS. Observen la Tabla 3: no es acaso una lista de derechos humanos fundamentales? Se trata de igualdad. Y de equidad, entendida sta como la reduccin de la brecha de salud y de acceso a los servicios sanitarios , brecha bien documentada en todo el mundo, comprendida Italia . (18). La segunda premisa no hace ms que confirmar lo obvio. Pero estas dos finalidades podran ser contradictorias. Cmo se hace, de hecho, para respetar el derecho humano fundamental a la salud con 5 dlares por persona al ao? Esto es, de hecho, lo que sostiene el sistema sanitario de muchos pases africanos. Y que esto no permite el derecho a la salud, lo demuestran las altas tasas de mortalidad y la baja experanza de vida que tienen con estos niveles de gasto. Se necesita ms dinero tambin para aplicar los famosos paquetes esenciales recomendados por la banca mundial! Y ms dinero significa menos sustentabilidad. Preocupmonos por resolver esta contradiccin, porque en la aldea global, -que resulta siempre ms pequea- la negacin del derecho a la salud de pocos, perjudica la salud de todos. Y la negacin del derecho a la salud de muchos perjudica tambin la salud de nosotros que gozamos de los privilegios. Tabla 1- Cambios del estado de la salud de la poblacin mundial entre 1975 y 1995 La tasa de crecimiento medio de la economa en los pases en vas de desarrollo (PVD) ha sido de 3,5% al ao. El ingreso medio por habitante en los pases en vas de desarrollo (PVD) ha pasado de una relacin de 1:20 a una de 1:50 en comparacin al de pases ricos. La tasa de alfabetizacin en los adultos aument de 50% al 75%. La tasa de alfabetizacin de las mujeres es del 30% menos que la de los hombres. La tasa de fecundidad ha disminuido de 4,2 a 2,9 hijos por mujer y se redujo tambin la tasa de crecimiento de la poblacin. En trminos absolutos el crecimiento anual ha permanecido estable y la poblacin de los PVD. pas de 2,6 a 3,9 billones de personas.

El porcentaje de la poblacin con acceso al agua potable pas del 38% al 75%. El porcentaje de la poblacin con eliminacin adecuada de excretas ha permanecido estable entre el 32% y el 35%. Se ha diseminado el clera en casi todos los PVD; los casos y muertos por malaria han aumentado. El porcentaje de la poblacin con acceso a alimentacin en cantidad suficiente aument del 65% al 79%. El nmero de personas que no come suficientemente ha permanecido estable, entre los 850 y 900 millones El porcentaje de nios desnutrido debajo de los 5 aos ha disminuido del 46% al 31%. Cada ao mueren 10 millones de nios por debajo de los 5 aos. La mayor parte por enfermedades asociadas a la desnutricin. La mortalidad infantil se ha reducido del 90 por 1000 al 60 por 1000; la mortalidad por debajo de los 5 aos baj de 120 por 1000 a 80 por 1000. La mortalidad infantil y la mortalidad por debajo de los 5 aos han disminuido 57% en los pases ricos y 37% en los PVD. La tasa de cobertura de vacunas ms importantes aument, por lo menos, del 50% a ms del 80%. La poliomielitis est a punto de ser erradicada. En muchos pases africanos la tasa de cobertura de muchas vacunas importantes todava es inferior al 50%. Cada ao un milln de nios mueren por sarampin. Tres millones de personas mueren por tuberculosis y se registran 7 millones de nuevos casos por ao. La mortalidad materna descendi a 430 por 10.000 nacidos vivos. La mortalidad materna supera los 1.000 por 100.000 en los pases ms pobres, contra 7 por 100.000 en aquellos ricos; casi 600.000 muertes maternas al ao. El porcentaje de la poblacin mundial que ha alcanzado los objetivos S.P.T 2000 aument del 30% al 60%. En frica, la esperanza de vida al nacer es de 53 aos, la mortalidad infantil, 89 por 1.000, mortalidad por debajo de los 5 aos, 139 por 1.000 y slo cuatro pases han alcanzado los objetivos de SPT 2000. En 16 PVD la esperanza de vida ha disminuido. El 30% de la poblacin no tiene acceso a frmacos esenciales. En 10 aos, han muerto 2 millones de nios y 4 millones han quedado discapacitados a causa de la guerra. Tabla 2 Transiciones ms importantes para la salud y la asistencia sanitaria Transicin demogrfica: aumento y envejecimiento de la poblacin, migraciones internas e internacionales. Transicin ecolgica: deforestacin, polucin, calentamiento global, modificacin del rgimen de las aguas. Transicin blica: de las guerras generalizadas a alta intensidad a las guerras localizadas a baja intensidad. Transicin financiera: liberalizacin del movimiento de capitales y de las inversiones, progresivo desplazamiento de lo pblico a lo privado (incluido el financiamiento del sistema sanitario). Transicin tecnolgica: rpidos progresos cientficos y tecnolgicos, sobre todo en la tecnologa de la informacin y de las comunicaciones (incluida la publicidad). Transicin epidemiolgica:

o De las viejas a las nuevas emergentes o re-emergentes- enfermedades infecciosas. o De las enfermedades infecciosas a las enfermedades crnicas degenerativas, incluyendo a la violencia y a los problemas de salud mental. o Desplazamiento de los pases ricos a aquellos pobres, de comportamientos y exposiciones de riesgo (ej. Bibern o mamadera, tabaco, pesticidas). o De la medicina de la esperanza y de la opinin personal a la medicina de las pruebas de eficacia (evidencias basadas en la medicina) Tabla 3 Lista de actividades incluidas en la APS segn la declaracin de Alma Ata Educacin sobre los problemas de salud ms importantes y sobre los mtodos para prevenirlos y controlarlos. Promocin de una alimentacin adecuada y del suministro de alimentos. Adecuado suministro de agua potable y adecuada eliminacin de excretas. Asistencia materno-infantil, incluida la planificacin familiar. Inmunizacin contra las enfermedades infecciosas ms importantes. Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales. Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumas ms frecuentes. Suministro de frmacos esenciales.