BAB I KERANGKA LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar 1. Defenisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, sebab kontak dengan suhu rendah. Luka bakar ini dapat

mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik. (Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga hal. 365). 2. Anatomi dan Fisiologi Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan

bersambung dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk. Kulit di bagi menjadi tiga lapisan yaitu : Epidermis tersusun ats epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah lapirasn sel yang disusun atas dua lapisan yang jelas tampak, selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis. Dermis tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik

Pada permukaan dermis tersusun pupil-pupil kecil yang berisi ranting-ranting pembuluh darah kapiler. Sub Kutis Kelenjar keringat adalah tube tunggal yang tergulung yang terletak pada jaringan sebcutan dan dengan saluran yang panjang dan terbuka pada permukaan kulit sub kutis mencakup kelenjar

keringat biasa, kelenjar apoksin, kelenjar serumminus dan creaser dan ridges. Fungsi Kulit adalah : Sebagai organ pengatur panas Suhu tubuh seorang adalah tetap meskipun terjadi perubahan lingkungan. Hal ini dipertahankan karena penyesuaian antara panas yang hilang dan panas yang dihasilkan, yang diatur oleh pusat pengatur panas. Sebagai indera peraba Rasa sentuhan yang disebabkan oleh rangsangan pada ujung saraf didalam kulit berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang.

Tempat penyimpanan Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat

penyimpanan air, jaringan adi posa dibawah kulit merupakan tempat penyimpanan yang utama pada tubuh. Mampu melindungi dari kulit Kulit adalah relatif tak tembus air, dalam menghindarkan kehilangan cairan dari arti bahwa ia dan juga

jaringan

menghindarkan masuknya air dalam jaringan.

(Evelgu Perce, 1989 hal 243, Asuhan dan Fisiologi untuk para medis.

3.

Patofisiologi

(Sylvia A. Price, dkk, 2005) 4

Kedalaman luka bakar a. Derajat 1 (luka bakar superfisiol) Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan perut dalam waktu 5-7 hari. b. Derajat 2 (luka bakar dermis) Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti epitel basah, kelenjar sebasen, kelenjar keringat dan folikel rambut, dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10-21 hari oleh kareun kerusakan kapiler dan ujung saraf di bandingkan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf. c. Luka bakar tingakat III Meliputi kedalaman kulit bisa subkutis atau organ-organ meliputi kedalaman oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan

cangkak kulit, luka bakar tingkat ini berwarna keputihan tidak ada buluh dan tidak ada nyeri.

Luas luka Bakar Perthitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine dari wallace yaitu : Kepala dan leher : 9% Ekstremitas atas : 2 x 9% (kanan dan kiri) Paha dan betis kaki : 4 x 9% (kanan dan kiri) Dada, perut, punggung, bokong : 4 x9% Perineum dan genitalia : 10%

4. Etiologi Therma : air panas, api Kimia, asam, alkali Radiasi Elektrolit

 (Arif Mansjoer dkk, 2000 5. Tanda dan gejala Derajat 1 : Kemerahan (erytema ringan), edem ringan, nyeri ringan, penyembuhannya kira-kira 5 hari. Derajat II : Adanya bulla, edema, nyeri yang saat

penyembuhannya kira-kira 10 sampai 2 minggu. Derajat III : Destruksi dari epitel, lemah mata dan tulang. 6. Penatalaksanaan Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengulangi rasa sakit,

pencegahannya dan pembatasan pembetulan jaringan parut. Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut : a. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas,

pernafasan dan sirkulasi. b. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya luka inhalasi, luas dan derajat luka bakar. c. Berikan analgetik yang efektif adalah morfiu atau petidine diberikan secara intervena. d. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan melakukan dibridement dan memandikan

pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan anti septik. e. Berikan autibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi. f. Balut luka dengan menggunakan biasa gulung kering dan steril. g. Berikan serum anti yaitu : ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada enak-enak. (Arif Masjoer, 2000, Kapita selekta kedokteran, Edisi Ketiga)

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Aktivitas/istirahat Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan renteng gerak pada area yang sakit. Gangguan massa otot. Sirkulasi Tanda : Hipotensi, syok, perifer distal pada ekstremitas

yang cedera, pembentukan edema jaringan. Nemosensori Gejala : Area kebas, kesemutan Tanda : Perubahan orientasi, efek perilaku Penurunan refleks tendon dalam pada cedera ektremita keamanan aktivitas kejang (syok) laserasi konyeal, kerusakan return ruptur membran timpani (syok listrik). Paralisis (cedera listrik pada aliran saraf) Nyeri/Kenyamanan Tanda : Berbagai nuyeri contoh luka baku derajat pertama secara eksterm sensitif disentuh di tekan gerakan udara dan perubahan suhu luka bahan ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri sementara

respo pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf. Pernafasan Gjala : Terkurung dalam ruang tertutup.

Tanda : Serak, batuk mengi, partikel krubon dalam sputum, ketidak mampuan menelan sekresi oral dan

sianosis, indikasi cedera inhalasi. Keamanan Tanda : Kulit yang tidak terbakin mungkin dingin, lembab pucut dengan penghisap kapiler pada adanya penurunan curah jantung sehubungan kehilangan cairan. 2. Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap tidak efektifnya berisikan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trakea bronkial edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap) luka bakar seputar leher dan dada. Resiko tinggi kehilangan volume berhubungan dengan kehilangan cairan melalui luka. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan

dengan pertahanan primen telah adekuat.

10

Nyeri

berhubungan

dengan

kerusakan

kulit/jaringan, pembentukan edema ditandai dengan keluhan nyeri. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit. 3. Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1 Tujuan : jalan nafas kembali normal/stabil

Intervensi : Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Aruskultasi paru, perhatikan stridoa. Perhatikan adanya pucat atau warna. Tinggikan kepala tempat tirud, hindari penggunaan bantal di bawah kepala. Berikan pelembab melalui cara yang tepat. Rasional Takipnea, penggunaan obat bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadinya distress pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat.

11

 Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi cepat atau lambat. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis, saluran pelembaban dan

menurunkan

pengeringan

pernafasan

menurunkan viskositar sputum. Diagnosa Keperawatan 2 Tujuan : volume cairan kembali stabil/normal Intervensi : Awasi tanda-tanda vital CVP. Awasi haluaran mine dan berat jenis. Observasi distensi abdomen. Berikan pengganti cairan. Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan respon krediovaskuler. Secina umum penggantian cairan harus diawasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran 30-50 ml/jam. Stres terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat.

12

 Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

13

Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan : Infeksi tidak terjadi Intervensi : Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien. Gunakan sarung tangan dan teknik aseptik belum perawatan luka berlangsung. Ganti balutan dan bersihkan area yang terbaku dalam bak khusus. Awasi tanda-tanda vital untuk demam dan peningkatan frekwensi. Rasional : Mencegah kontraminasi silang, menurunkan resiko infeksi. Mencegah terjadinya infeksi. Air melembutkan dan membantu membuang balutan. Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi. Diagnosa Keperawatan 4 Tujuan : Nyeri teratasi Intervensi : Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif.

14

 Lakukan penggantian balutan dan debridemen. Pertahankan suhu lingkungan nyaman. Rasional : Gerakan dan latihan menurunkan ke kanan sendi dan kelelahan otot. Menurunkan terjadinya ditress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan diberi demen. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor dan kelelahan otot. Diagnosa Keperawatan 5 Tujuan : Kebutuhan tubuh terpenuhi Intervensi : Pertahankan jumlah kolom. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. Berikan kebersihan oral sebelum makan. Rasional : Pedoman untuk pemasukan kalori tepat. Membantu mencegah ketidak nyamanan. Mulut bersih meningkatkan nafsu makan.

15

Diagnosa Keperawatan 6 : Tujuan : tidak terjadi kerusakan intergritas kulit. Intervensi :

Kaji/ukur warna, kedalaman luka. Berikan perawatan luka bakar yang tepat. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang penanaman kulit Menyiapkan jaringan untuk penurunan kulit.

16

BAB III LAPORAN ASKEP A. PENGKAJIAN I. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Identitas klien : Ny. S : 40 tahun : Perempuan : Medan : Kawin : Islam : Jawa : SMA : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk ke RS : 17-5-2008 Tanggal pengkajian Sumber informasi : 2 Juni 2008 : Klien dan suami

Keluarga terdekat y ang dapat duhubungi : Suami Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Pegawai swasta : Medan

17

II. 1.

Status Kesehatan Keluhan utama : luka bakar pada :

B D

C D

B D

C D

Keterangan

: A. Wajah dan leher 4 % B. Ekstremitas atas (kiri dan kanan) 2 x 9% C. Perut, punggung dan bokang : 3 x 9% D. Paha kiri dan kanan : 2 x 9%

III.

Riwayat kesehatan sekarang 1. Polliative : Luka bakar grade II 67,6% akibat terbakar api Nyeri, dirasakan sakit pada daerah luka bakar klien. 3. Region 4. Saverty 5. Time : : : Pada daerah luka bakar. Skala nyeri 4-5 (nyeri sedang) Hal ini terjadi secara mendadak 15 hari yang lalu.

2. Qualitative :

18

IV.

Riwayat Kesehatan yang lalu 1. 2 tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit paruparu dan dibawa berobat ke Penang, klien tidak ada riwayat, alergi imunisasi tidak jelas. Namun klien tidak tahu lagi nama obat-obatan yang pernah dikonsumsinya. 2. Pola aktivitas sehari-hari

Aktivitas SehariHari Pola nutrisi

Sebelum Masuk Makan 3 x sehari

Sesudah Masuk Klien hanya minum

dengan nasi dan lauk susu 3 x sehari 2000 pauk Minum nafsu makan kalori

baik Klien minum air putih Klien minum air putih 8-9 gelas/hari munum 2 gelas/Hari bila klien teh manis 1 gelas/hari merasa haus minum

Pola elimininasi

pada pagi hari. BAB 1x/hari, kontesist lembek, warna

susu 3 gelas sehari BAB :sekali 3 hari konsistensi cair.

kuning, bau khas bau :khas BAK : sering (7-9 x BAK : 2000 cc/24 jam sehari), ciarn konsistensi warna kuning jenirh kuning bau khas

wanra

jenih. Bau khas

19

Pola istirahat

tidur

dan Tidur 7-8 jam sehari Tidur 5-6 jam ehari dari jam 21.00 -06.00 dan dapat terbangun wib dapat terbangun bila datang rasa nyeri bila mendengar suara

Pola latihan

aktivitas

ribut-ribut dan Kien bekerja sebagai Kien ibu rumah tangga, bekerja

tidak

dapat

dan susah

tidak pernah mengisi untuk menggerakkan waktu luang Personal hygiene leher, kedua tangan

dan kedua kaki Klien mandi 2x sejari Klien tidak pernah gosok gigi 2 x sehari mandi, hanya saja 2 bila mandi cuci hari sekali klien di

rambut 2 hari sekali

beri dement dengan cara steril di kamar operasi

V. Genogram

Riwayat Keluarga

20

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Klien/pasien = Tinggal serumah

VI. Bahasa

Aspek Psikososial yang digunakan klien Bahasa Indonesia, persepsi

klien tentang penyakitnya : Klien sangat cemas dan selalau bertanya apakah penyakitnya lebih baik dapat disembuhkan bila tidak

mati saja daripada harus menderita seperti ini, labil, hubungan klien dengan keluarga baik

keadaan emosi

adanya keuarga yang datang menjenguknya, klien anak ke 11 dan 11 bersaudara, sebelum masuk rumah sakit klien tinggal serumah dengan suami dan 3 anaknya. Sebelum masuk rumah sakit klien taat menjalankan ibadah setelah masuk

21

rumah sakit klien tidak pernah menjalankan ibadah hanya berdor saja.

VII. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital tanggal 2 Juni 2008 TD Pols Temp RR : 115/60 mmHg : 100 x/i : 37o C : 28 x/i

Kesadaran : Composmentis - Keadaan umum : Lemas, pada dijumpai adanya perut, luka bakar

wajah,

leher,

panggung

bokong, extremitas atas kiri dan kanan kedua paha, bibir tampak kering, klien menyatakan terasa sakit pada luka

bukan (skala nyeri 4-5) dan luka masih tumpah bsah dan bau. - Kepala : Simetris, tidak dijumpai adanya luka bakar di kulit kepala - Mata : Konjungtiva dijumpai anemis, adanya seklera ikterus, tidak fungsi

penglihatan baik dapat membaca dalam

22

jarak 30 cm, kelopak mata dijumpai adanya mengering - Hidung : Lubang hidung kotor, fungsi penciuman baik dapat membedakan bau jeruk, luka bakar yang sudah

dijumpai adanya luka bakar pada hidung dan pipi - Telinga : Fungsi pendengaran agak terganggu, dijumpai adanya luka bakar yang masih basih di daun telinga dan lubang telinga - Mulut dan tenggorokan : Fungsi pengecapan baik dapat

membedakan rasa asin, asam dan manis dapat menelan dengan baik, jumlah gigi lengkap (32), pada bibir dijumpai adanya luka bakar, pada leher dijumpai adanya luka bakar tidak dijumpai adanya

pembesaran kelenjar gondok. - Dada/pernafasan : Dijumpai adanya luka bakar di

punggung yang masih basah, frekwensi pernafaan reguler 28x/i

23

- Sirkulasi

Masih

Basah,

frekwensi

pernafaan

reguler 28x/i - Abdomen : Dijumpai adanya luka bakar yang masih basah dan terasa daerah abdomen - Genitalia : Tidak dijumpai adanya luka bakar, sakit serta nyeri di

genitalia bersih - Ekstremitas : Extremitas atas dijumpai adanya luka

bakar yang masih basah yang terasa nyeri serta kedua tangan sudah untuk digerakkan karena masih terasa sakit dan nyeri Ekstremitas bawah dijumpai adanya luka bakar dikedua paha yang masih basah serta sakit, kedua kaki dapat digerakkan tetapi hanya sedikit saja. - Kulit : Turgor kulit kering,dijumpai adanya luka bakar di lapisan kulit

Data laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Juni 2008 - Hb : 9,1 gr % Normal : 12-16

24

- Leukosit - Haemotokrit - Trombosit Analisa gas darah PH PCO2 PO2 Bikarbonat Total Co2 Base Exes Saturasi O2 Diagnosa medis Pengobatan

: : :

18,9 103/mm3 Normal 27,1% 320 103/mm3 Normal Normal

: 5-11 : 37-47 : 150-450

:7,501 : : : : : : 25,4 153,4 mmHg 19,4 20,2 -3,8 99,2

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

: 735 7,45 : 35 45 : 85 100 : 22 26 : 19-25 : -2 - +2 : 95 100

: flame Buru Grade II 67,6 %

- Inf. RL s/s NaCl 0,9% 30 gtt/i - Inf. Dextrose 5% 30 gtt/i - Inf. Aminofusin L 600 20 gtt/i - Inj. Ceftriazone 1 gr/12 jam /IV - Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam / IV - Inj. Tramadol 1 amp / 8 jam / IV - Dermazine Salp

B. Analisa Data No Data Etiologi Masalah

25

DS

: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

Kerusakan ujung syaraf perifer pada kulit yang terbakar

Gangguan rasa nyaman, nyeri

DO : Adanya luka bakar pada grade II 67,6%

C D D

C D D

Klien tampak meringis kesakitan (Skala nyeri 4-

5) DS : Klien mengatakan haus DO : - bibir tampak kering - Luka masih basah Intake : minum1500 cc Cairan inf : 1500

Luasnya luka bakar 67,6%

Kekurangan volume cairan

26

cc Output :1100 cc/8 jam Turgor kulit kering Ku : compos mentis TD : 115/65 mmHg Pols : 90 x/i RR : 28x/i 3 DS Temp : 37,5 C : Klien mengatakan Obstruksi terasa telentang DO : - Tanda-tanda vital TD : 115/60 mmHg Pols : 100 x/i RR : : 28x/i Analisa gas darah pH : 7,501 PCO2 : 25,4 PO2 : 153, 4 mmHg Bikarbonat : 19,4 Total Co2 : 20,2 sesak bila trakea bronkial Resiko tinggi terhadap bersikan jalan nafas

27

pada 4 DS

Adanya leher

luka dan Resiko tinggi

punggung : Klien

mengatakan Pertahankan primer adekuat

badan terasa bau DO :

tidak terjadinya infeksi sekunder

- Luka masih tampak basah dan berbau bakar 67,6% Balutan luka sudah terlihat kotor 103/mm3 5 DS Luka terbuka : Klien mengatakan susah untuk menggerakkan tubuh DO : - Luka bakar grede II 67,6% Immoblisasi yang lama grede Kurangnya pergeakan Resiko terjadinya karakteristik Leukosit:18,9 Luas luka

28

Proses penyembuhan yang lama

29

C.

Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume caiaran berhubungan luasanya luka bakar 67,6% ditandai dengan klien mengatakan haus, bibir tampak kering, luka masih basah, intake : Minum 1-2 gelas/h output : 1100 cc, turgor kulit kering 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan kerusakan

ujung syaraf perifer pada kuit yang terbakar ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar adanya luka bakar pada wajah, leher, perut, punggu,

bokong, extresmitas atas kanan dan kiri, paha kanan dan kiri, klien tampak meringis kesakitan (sksla nyeri 4-5) 3. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas

berhubungan dengan obstruksi trakea bronkial ditandai dengan klien mengatkan terasa sesak bila telentang, TD : 115/60 mmHg, Pols : 100 x/i, temp : 37 o C, RR : 28 x/I, pH : 7,501 , PCO2 : 25, 4, PO2 : 153,4 mmHg, bikarbonat L 19,4, total CO2 : 20,2 adanya luka bakar pada leher dan punggung 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi skunder berhubungan

dengan pertahan primer tidak adekuat ditandai dengan

30

kien mengatakan badan terasa bau, luka masih tampak basah dan berbau, balutan luka sudah terlihat leukosit : 18,9 103 /mm3. 5. Resiko terjadinya kontraktur berhubungan dengan kotor

kurangnya pergerakan ditandai dengan klien mengatakan susah untuk menggerakkan tubuh, luka bakar grde II 67,6%.

31

D. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Umur : 40 tahun Ruangan : RB 2 No No. Prioritas Diagnosa 1 keperawatan DX I Tujuan/Kriteria hasil - Kebutuhan cairan terpenuhi setelah 3 hari - Observasi tanda- Tgl 2/6-2008 tanda vital - Observasi warna dan jumlah urine - Beri minum sedikit-sedikit tetapi sering - Kolaborasi dengan dokter dalam jam 15.00 Wib - Mengobservasi tandatanda vital : TD : 115/56 mmHg Pols : 86x/i Temp : 37o C RR : 28 x/i Jam 15.30 wib - Memberi minum klien 5 sendok makan tiap 30 P : Intervensi Jam 19.30 Wib S : Klien mengatakan masih haus O : Bibir masih kering turgor kulit kering Intake : 1 gelas Output : 1100cc/8 jam A : Masalah belum teratasi Intervensi Implementasi Evaluasi

32

pemberian infus -

menit Jam 17.00 Wib Mengobservasi output urine 800cc/8 jam Jam 17.00 Wib - Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

dilanjutkan

DX II

Rasa nyeri berkurang setelah 3 hari

- Kaji skala dan lokasi nyeri - Anjurkan kepada klien untuk lebih

cairan Inf RL 30 tts/i Tanggal 2-6-2008 jam 14.30 Wib Mengkaji skala dan lokasi nyeri (skala nyeri 4-5) Jam 15.15 - - Mengajak klien bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian

Jam 18.15 Wib S : Klien mengatakan daerah luka berkolaborasi terasa nyeri O : Klien masih tampak meringis kesakitan (skala 4-5) A : Masalah belum

Kriteria hasil : - Daerah luka baker kering - Klien tampak tenang tampak

tenang - Alihkan perhatian klien terhadap nyeri Ciptakan suasana yang

33

(Skalanyeri 12)

nyaman bagi klien - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

klien terhadap rasa sakit - Memberi posisi yang nyaman bagi klien 16.00 Wib - Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

teratasi P : Intervensi dilanjutkan

DX III

Obstruksi jalan nafas tidak terjadi setelah 3 hari

- Inj. Tramadol 1 amp/iv - Observasi tanda- Tanggal 1/6-08 tanda vital - Beri posisi yang nyaman bagi klien jam 15.00 Wib - Mengobservasi tandatanda vital TD : 115/56 mmHg RR : 28x/i Pols : 96x/i Temp : 37o C

Jam 19.45 Wib S : Klien mengatakan dapat bernafas O : Pernafasan 28x/i SPO2 : 100% Oksigen nasal 3I/i terpasang A : Masalah belum

Kriteria hasil : - Pernafasan dalam batas

- Kolaborasi dengan dokter - Dalam

34

normal - Pemeriksaan analsia gas darah dalam batas normal

pemberian oksigen

SPO2 : 100% Jam 15.45 Wib - Memberi posisi semi fowler bagi klien - Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

teratasi P : Intervensi dilanjutkan

DX IV

Infeksi tidak terjadi setelah 3 hari Kriteria hasil : - Luka mulai kering - Balutan luka tampak bersih - Leukosit mengalami

- Klien dirawat diruang yang tertutup Kolaborasi dengan dokter bedah plastic dalam pemberian antibiotik dan pembersihan

oksigen nasal 3 I/i Tanggal 2-6-2008 jam 10.00 Wib - Menempatkan Klien diruang yang tertutup (isolasi) Jam 16.30 Wib - Berkolaborasi dengan dokter bedah plastic untuk pembersihan luka Jam 16.30 Wib

Jam 20.00 Wib S : Klien mengatakan badan masih bau O : - Luka masih tampak basah dan bau - Balutan luka masih tampak kotor A : Masalah belum

35

penurunan

luka

- Memberi Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam Jam 17.00 Wib - Memberi inf. Cyproplazacine 200 mg/8

teratasi P : Intervensi dilanjutkan

DX V

Kontruktur tidak terjadi setelah 3 hari

- Dorong klien untuk latihan rentang tentang gerak aktif

jam Tanggal 2-6-2008 jam 10.00 Wib - Memotivasi klien untuk latihan rentang gerak aktif Jam 14.30 Wib - Menganjurkan kepada klien untuk menggerakkan leher, tangan dan kaki

Jam 19.30 Wib S : Klien mengatakan masih belum dapat menggerakkan tubuhnya O : Klien masih belum dapat menggerakkan leher, tangan dan kakinya

Kriteria hasil : - Klien dapat menggerakkan tubuhnya dengan baik

- Anjurkan kepada klien untuk menggerakkan leher, tangan dan kaki

36

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

37

E. Catatan Perkembangan Keperawatan (Implementasi dan Evaluasi) No 1 Tanggal/ jam 3-6-2008 10.00 Wib No. Diagnosa I Implementasi Mengobservasi tanda-tanda Jam 20.00 Wib vital : * TD : 120/60 mmHg S: Klien mengatakan masih merasa haus O : - Bibir masih kering - Turgor kulit masih tampak kering - Intake : 1 gelas - Output : 1100 cc/ 8 jam A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Evaluasi

* Pols : 96x/i * RR : 28 x/i

* Temp : 37o C 11.00 Wib Memberi minum 5 sendok makan tiap 30 menit Memberi cairan inf RL 30 gtt/i 11.20 Wib Memberi cairan infus

Dextrose 5 % 30 gtt/i 14.00 Wib 2 13.30 Wib II Mengobservasi out put urine : 1000 cc/8 jam Mengkaji skala dan lokasi Jam 18.15 Wib

38

nyeri (skala nyeri 4-5) 15.15 Wib Mengajak klien bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian klien terhadap rasa nyeri 15.20 Wib Memberi posisi yang nyaman bagi klien 16.00 Wib 3 15.00 Wib III Memberi injeksi analgetik inj. Tramadol 1 amp/iv Mengobservasi tanda vital : * TD : 120/60 mmHg

S:

Klien mengatakan daerah luka bakar masih terasa nyeri

O : Klien masih tampak meringis (skala nyeri 4-5) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Jam 19.30 Wib S: Klien mengatakan dapat bernafas SPO2 100 %,

* Pols : 96x/i * RR : 28 x/i

O : Pernafasan 28x/i

Oksigen nasal 3 l/i terpasang A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

* Temp : 37o C * SPO2 : 100% 15.45 Wib Memberi posisi semi fowler

39

bagi klien 4 14.00 Wib IV -

Mengobservasi oksigen nasal 3 l/i

Mempuasakan debridement

pemberian
klien rencana Jam 20.00 Wib S : Klien mengatakan badan masih bau

16.30 Wib

Memberi

inj.

Ceftriaxone

O : Pencucian luka belum dilaksanakan A : Masalah belum teratasi

gr/iv/12 jam 17.00 Wib 5 Memberi inf. Cyprofloxacine

P : Intervensi dilanjutkan

200 mg/8 jam

10.00 Wib

Memotivasi

klien

untuk Jam 19.30 Wib

S : Klien mengatakan masih belum dapat

latihan rentang gerak aktif 14.30 Wib Menganjurkan kepada klien untuk menggerakkan leher, tangan dan kakinya

menggerakkan tubuhnya O : Klien masih belum dapat menggerakkan leher, tangan dan kakinya A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

No 1

Tanggal/ jam 4-6-2008 10.00 Wib

No. Diagnosa I -

Implementasi Mengobservasi tanda vital : * TD : 120/60 mmHg

Evaluasi Jam 20.00 Wib S: Klien mengatakan masih merasa

40

* Pols : 96x/i * RR : 28 x/i

haus O : - Bibir masih kering - Klien masih puasa - Urine : 500 cc/8 jam A : Masalah belum teratasi

* Temp : 37o C 11.00 Wib Memberi cairan inf RL 30 gtt/i 11.20 Wib Memberi cairan infus

P: Intervensi dilanjutkan

Dextrose : 5% 30 gtt/i 14.00 Wib 2 09.15 Wib II Mengobservasi output urine 900 cc/8 jam Mengkaji skala dan lokasi Jam 19.50 Wib nyeri (skala nyeri 4-5) 10.00 Wib Menganjurkan kepada klien untuk selalu berdoa S: Klien mengatakan luka bakar masih terasa nyeri masih tampak meringis

dan O : Klien

bersabar demi kesembuhan penyakitnya 17.30 Wib 3 17.00 Wib III Memberi injeksi

kesakitan (skala nyeri 4-5) A : Masalah belum teratasi

analgetik P : Intervensi dilanjutkan

inj. Tramadol 1 amp/iv Mengobservasi tanda-tanda Jam 20.00 Wib

41

vital : * TD : 115/60 mmHg

S:

Klien mengatakan agak susah bernafas

* Pols : 96x/i * RR : 28 x/i

O : Pernafasan 28x/i

SPO2 99 %,

Oksigen nasal 3 l/i terpasang A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

* Temp : 37o C * SPO2 : 89 % 4 17.10 Wib 14.00 Wib IV -

memberi oksigen nasal 3 l/i mengantar klien ke kamar Jam 20.00 Wib operasi untuk debridement S: Klien mengatakan badan sudah tidak bau lagi

16.45 Wib

Menerima menempatkan isolasi

klien di

dan

kamar O : -Balutan luka tampak bersih - Luka masih basah

17.20 Wib

Mengontrol tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi : * TD : 105/56 mmHg P : Intervensi dilanjutkan

* Pols : 96x/i * RR : 28 x/i

42

* Temp : 37o C 17.30 Wib - Memberi infus cyproplaxacine 200 mg/8 jam 17.40 Wib Memberi ceftrixone 1 gr/iv/12 jam 17.50 Wib Memberi inf. inj

Metronida-zole 500 mg/hari 18.00 Wib Memberi inf. Cealb 100 ml/hari 5

Memberi

inf.

10.00 Wib

Aminofusin L 10 gtt/i Menganjurkan kepada klien Jam 20.00 Wib untuk selalu menggerak- S : Klien mengatakan daerah luka bakar masih susah untuk

gerakkan leher, tangan dan kakinya kontraktur agar tidak terjadi

digerakkan O : Hanya tangan dan kaki yang

dapat diangkat

43

A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan oleh

perawat diruangan

44

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoes, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. Jakarta. Christantie Effendi, S.Kp, Perawatan Pasien Luka Bakar , Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Doenges E. Marilynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi Ketiga, Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Evellyn Pearce, 1989. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis , PT. Gramedia, Jakarta. Joko Setyono, 2001, Keperawatan Medikal, Jakarta. Medikal Bedah, Salemba

Monica Ester, S.Kp, 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Buku Kedoteran, EGC, Jakarta.

45