TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE COLO UTERINO ESTADIO I a 1 HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL TIPO I DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE A DE QUERLEU.

Incidncia de metstases para linfonodos plvicos: 0,5-1 % (relacionado presena de invaso vascular linftica IVL: 4% dos casos Ia1). CASOS ESPECIAIS: 1. Desejo de fertilidade: Amputao cnica (Recomendado caso margens livres e IVL ausente no anatomopatolgico da conizao). 2. Prolapso genital: Opo de histerectomia vaginal. ESTADIO I a 2 HISTERECTOMIA TIPO II DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE B DE QUERLEU. A linfadenectomia plvica necessria. Incidncia de metstases para linfonodos plvicos: at 6-8%. Caso haja conhecimento prvio de fatores de pior prognstico, a cirurgia de WERTHEIMMEIGS deve ser considerada. Pacientes que apresentam alto risco cirrgico: radioterapia exclusiva. ESTDIO I b 1 / - ESTDIO I b 2 HISTERECTOMIA TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE C DE QUERLEU (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) pacientes jovens , com menos de 60 anos, magras e sem afeces clinicas associadas so as candidatas ideais. Linfadenectomia incluindo ilacas comuns NVEL 2 DE QUERLEU. Pacientes que apresentam alto risco cirrgico: tratamento baseado em radioterapia Quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de diminuio do volume tumoral, no tem benefcio em sobrevida global. Em caso de presena de linfonodos tumorais (bulky) no transoperatrio, procedese a resseco dos mesmos. Nesses casos, o benefcio da histerectomia radical questionvel. Referente ao EC Ib2, deve-se levar em conta na deciso do tratamento inicial que cerca de 85% das pacientes EC Ib2 (Landoni, 1997) devero ser submetidas a radioterapia adjuvante. ESTDIO II a1 Opes: 1. HISTERECTOMIA TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE C DE QUERLEU (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) (casos selecionados e com tumores <4cm). 2. RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA. ESTDIO IIA2 / II b / III a / III b / IV a Tratamento de escolha RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA. Quimiossensiblizacao cisplatina com radioterapia concomitante (quimioterapia com cisplatina - CDDP 40 mg/m2/semanal por 06 semanas concomitante radioterapia externa, comeando preferencialmente no D1 da radioterapia). Exenterao Plvica Primria - pacientes estdio IVa em caso de associao com fstula vesico ou retovaginal e que apresentam condies clnicas para a interveno CLASSIFICAO DE QUERLEU ET AL. PARA HISTERECTOMIAS E LINFADENECTOMIAS (2007 ) HISTERECTOMIAS: CLASSE A: o paracervice seccionado medialmente ao ureter, mas lateralmente ao colo (ponto mdio). Histerectomia extrafascial onde a posio do ureter determinada pela sua palpao ou pela disseco no paramtrio, mas sem solt-lo de seu leito. Os pilares vesical e retal so seccionados junto ao tero. Objetivo: garantir resseco completa do colo. CLASSE B: o ureter dissecado e lateralizado, permitindo a retirada de todo tecido paracervical medial ao tunel ureteral. O componente neural do paracervice no seccionado. Os pilares vesical e retal so seccionados distncia do tero. B1: descrito acima.

B2: disseco linfonodal lateral paracervical adicional. CLASSE C: o ureter totalmente mobilizado. Resseco do pilar vesical junto bexiga e o pilar retal junto ao reto. C1: resseco dos componentes medial e lateral do pilar vesical, cranial e caudal dos componentes do paracervice e o pilar retal com tecnica de preservao neural (nerve sparing). C2: sem preservao autonmica. CLASSE D: associado a procedimentos exenterativos. D1: remoo do sistema vascular parietal. D2: remoo da fascia ou musculatura da parede plvica. LINFADENECTOMIAS: NVEL 1: Linfadenectomia ilaco-obturatria (at bifurcao ilaca externa e hipogstrica). NVEL 2: Nvel 1 incluindo linfadenectomia de ilaca comum e pr-sacral. NVEL 3: Nvel 2 incluindo linfadenectomia retroperitoneal abaixo da artria mesentrica inferior. NVEL 4: Nvel 3 incluindo linfadenectomia retroperitoneal infra-renal. RADIOTERAPIA NO CNCER DE COLO UTERINO Radioterapia associada Quimioterapia: tratamento padro na doena inicial localmente avanada. (Nvel 1 de evidncia). Baseado em estudos fase III, h benefcio na associao de radioterapia quimioterapia (baseada em derivados da platina) tanto para o tratamento da doena primria quanto para tratamento adjuvante de doena de alto risco para recorrncia. Treze estudos prospectivos e randomizados compararam a associao de RXT e quimioterapia versus RXT isolada, evidenciando 6% absoluto de aumento nas taxas de sobrevida aos 5 anos (hazard ratio [HR] = 0,81.P< . 001) (JCO;2008) O uso da quimioterapia tambm reduziu as taxas de recorrncia local e distancia, bem como as taxas de sobrevida livre de doena. E deve-se observar que as complicaes hematolgicas e gastro-intestinais tambm aumentaram, mas no de forma proibitiva ESTADIAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE ENDOMTRIO Lavado peritoneal para citologia onctica. Explorao de toda cavidade abdominal. Omentectomia infra-mesoclica. Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. Linfadenectomia plvica e retroperitoneal sistemticas no caso de histologia tumoral desfavorvel (seroso-papilfero, escamoso, clulas claras e endometriode grau 3), invaso superior a metade do miomtrio, extenso istmocervical do tumor, e presena de doena extra-uterina. O procedimento de congelao deve ser executado para avaliao do tamanho do tumor, do grau histolgico, presena de invaso cervical e profundidade da invaso miometrial. A citorreduo da doena primria assim como linfonodal no cncer de endomtrio tm benefcio em sobrevida. A realizao de linfadenectomia sistemtica com intuito estadiador deve ser encorajada. O papel teraputico ainda motivo de controvrsia. Justificativa: 15-20% dos graus histolgicos so sub-estagiados no pr-operatrio. Acurcia da congelao para diferenciar estdio Ib de Ic = 85% (Franchi, 2000). Acurcia de determinar profundidade de invaso pelo grau histolgico = 87,3% G1, 64,9% G2, 30,8% G3 (Daniel, 1988; Goff, 1990). Acometimento linfonodal: (Creasman,1987). Ib G1G2 = 5% Ic G2 = 19% Ic G3 = 34% Sensibilidade de palpao linfonodal = 72% (Arango, 2000). Pacientes com estadio IaG1 e IaG2 no necessitam de avaliao linfonodal

sistemtica. A presena de metstase linfonodal do endometriide G2 com tamanho menor que 2 centmetros e infiltrao miometrial < 50% infrequente. TRATAMENTO CIRURGIA = PRINCIPAL METODO TERAPUTICO. Tumores confinados ao tero: Histerectomia total abdominal + Salpingooforectomia bilateral. Carcinossarcomas: subestadiamento no pr-operatrio em 12-40%; Estadiamento similar ao do cncer de endomtrio pouco diferenciado incluindo linfadenectomia plvica e retroperitoneal sistemticas. Linfonodos comprometidos em 17% casos. Sarcomas do Estroma Endometrial: indicado a anexectomia bilateral em todos os casos. Leiomiossarcomas: Os ovrios podem ser preservados em pacientes jovens portadoras de leiomiosarcoma. A linfadenectomia sistemtica tem pouca utilidade clnica se no houver suspeita clnica de metstase linfonodal. Tumores localmente avanados e sem doena distncia: Exenterao plvica. Tumores invadindo colo uterino: Histerectomia Radical

INTRODUO
A histria da histerectomia remonta ao sculo XVI. A primeira operao deste tipo creditada a Berengarius, que, em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a retirada do tero atravs da vagina. Entretanto, h dvidas sobre se a retirada foi total ou parcial. No obstante, em 1560, creditada a Andreas a realizao da primeira resseco uterina por via vaginal na cidade de Cruce. Aps esta data, os dados sobre este procedimento no so claros. A maioria dos casos relatados de extirpao parcial ou total do tero por inverso do rgo aps parto. Somente no sculo XIX a histerectomia vaginal foi realizada com planejamento. As indicaes, naquela poca, eram para os casos de prolapso, retroverso aguda ou crnica e no cncer do colo uterino 1. A primeira exrese do tero pela via abdominal foi realizada por Heath em Manchester, Inglaterra, no ano de 1842, aps quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal. Ao que parece, a indicao da cirurgia foi por aumento de ovrio; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa slida compatvel com mioma e, ento, realizou-se uma retirada uterina subtotal. No entanto, a primeira resseco total por mioma com planejamento pr-operatrio foi realizada por John Bellinger em 1846 nos Estados Unidos da Amrica do Norte1. Atualmente, esta operao a mais praticada nos Estados Unidos, com cerca de 800.000 cirurgias/ano2, 3. As principais indicaes so3, 4: 1 Doena uterina benigna e/ou sintomas: a) sangramento anormal, b) dor, sangramento ou aumento de volume do tero, c) prolapso, d) mioma, e) abortamento sptico e infeco puerperal, f) hemorragias obsttricas; 2 Doenas benignas da tuba uterina e ovrios: a) doena inflamatria plvica, b) endometriose plvica, c) gravidez ectpica; 3 Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovrio, rgos adjacentes); 4 Doena trofoblstica gestacional; 5 Indicaes incomuns: a) problemas cervicais: estenose cervical, b) malformaes, c) dor plvica crnica, d) sndrome da pelve congesta, e) esterilizao. A tcnica deste procedimento consagrada com poucas variaes entre os servios 4, 5. O nmero de complicaes pequeno e a morbidez baixa5.