Protocolos de Actuacion 2009-SVMED

Dra.
Alix Soublette
Dr. Vctor Rodrguez Page 2

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Autores:

Dra. Alix C Soublette Sanchez
Mdico Cirujano 1990
Especialista en Medicina de Emergencia 1994
Doctora en Ciencias Mdicas 2008
Designacin de Docente Libre por El Consejo Universitario LUZ
Marzo del 2006
Docente del Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastre,
Hospital El Rosario LUZ desde ao 2000.
Presidenta de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia
y Desastres periodo 2005-2007

Dr. Vctor Rodrguez
Mdico Cirujano 1986
Especialista en Medicina de Emergencia 1991
Instructor del Postgrado de Medicina de Emergencia Hospital
Miguel Prez Carreo 1991-1992
Docente Libre en la Ctedra Emergencias Prehospitalarias I y II en
el Postgrado en Medicina de Emergencia y Desastres Hospital Luis
Razetti Barcelona
Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia
Secretario de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia

Dra. Alix Soublette

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ndice

Introduccin
Procedimiento
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Historia prehospitalaria
Atencin General del Paciente
Respiracin
Circulacin
Reanimacin con lquidos
Disfuncin
Electrocardiograma de 12 Derivaciones
Manejo del dolor
Escalas de dolor
Control medico
Comunicaciones
Gua terapia endovenosa
Eleccin general de soluciones
Eleccin de la aguja
Atencin en el sitio

Protocolos
Emergencias cardiacas
Algoritmo Universal
Actividad Elctrica sin pulso
Asistolia
Bradiarritmias
Cardiopata isqumica
Cardioversin Elctrica
Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso
Hipotensin/Shock/Edema Pulmonar
Taquiarritmias
Cuidados post reanimacin

Emergencias medioambientales
Casi ahogado/sumersin
Hipertermia
Hipotermia
Emponzoamiento ofdico
Apismo

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Emergencias mdicas
Accidente vascular cerebral
Convulsiones
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Emergencias psiquitricas
Intoxicaciones
Manejo de la presin arterial
Reaccin alrgica
Shock
Sincope

Emergencias Quirrgicas
Emergencias obstetricias
o Parto normal
o Parto distcico
Lesiones osteoarticulares
Quemaduras
Politraumatizado
Traumatismo abdominal
Traumatismo craneoenceflico
Traumatismo de columna vertebral
Traumatismo de trax
o Descompresin torcica

Anexo
Gua de tamao sugerido de tubo endotraqueal
Secuencia Rpida de Intubacin
Traslado de pacientes

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INTRODUCCIN
1,2,3,4,5

El propsito de este manual es el de describir protocolos de tratamiento
mdico a nivel prehospitalario, con la finalidad de unificar criterios y conductas en
esta rea de la Medicina de Emergencia y, proveer as de un material didctico
que sirva de gua a nuestro Personal de Atencin Prehospitalaria.
Los primeros auxilios para el mantenimiento de la vida consiste en medidas
bsicas sin utilizacin de equipo, su objetivo es la oxigenacin de urgencia y,
consta de los pasos A (control de la va area), B (soporte respiratorio) y C
(soporte circulatorio). El soporte avanzado consiste en la restauracin de la
circulacin y estabilizacin del sistema cardiopulmonar, a travs de los pasos D
(drogas y lquidos administrados por va intravenosa), E (electrocardiograma) y F
(tratamiento de la fibrilacin).
PROCEDIMIENTOS
A todo paciente se le debe realizar una evaluacin primaria y una
evaluacin secundaria.
La evaluacin primaria incluye:
Va Area: Asegrela con la tcnica apropiada y proteja simultneamente la
columna cervical.
Respiracin: Exponga el trax (si es posible) y observe el tipo y frecuencia
respiratoria.
Circulacin: Controle las hemorragias. Palpe los pulsos, evale su forma y
frecuencia, adems del llenado capilar. Si evidencia signos de shock, comience el
tratamiento de acuerdo al protocolo correspondiente.
Conciencia: Evale el nivel de conciencia con la escala de Glasgow. Todas
las lesiones que comprometan la vida deben ser tratadas durante la evaluacin
primaria.
La evaluacin secundaria incluye: el examen fsico del paciente y debe
incluir la historia clnica (EA), antecedentes personales de importancia as como
tratamiento mdico que recibe el paciente en forma crnica.
El soporte bsico de vida no debe ser interrumpido por ms de cinco (5)
segundos, a menos que sea estrictamente necesario mover al paciente escalera
arriba o abajo; de igual forma al intubar o desfibrilar no debe interrumpirse el
soporte de vida avanzado por ms de treinta (30) segundos

Todo paciente que requiera monitoreo cardaco ste debe ser registrado en
una tira de papel de ECG por un tiempo de seis (6) segundos. Las tiras de
registros de ECG adicionales de seis (6) segundos son tambin requeridos antes y
despus de la administracin de medicamentos o desfibrilacin y, despus de
cualquier cambio en el ritmo
Los signos vitales deben obtenerse y registrarse cada veinte (20) minutos
en pacientes estables y cada cinco (5) minutos o menos en pacientes inestables, a
todos los pacientes se les debe evaluar y registrar los signos vitales por lo menos
una vez en forma indispensable.

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Todo estos datos debe ser reportado en la historia de atencin

prehospitalaria para ser entregados al centro asistencial donde ser entregado
nuestro paciente. He aqu un ejemplo de dicho reporte
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Atencin General del Paciente

Va area. El manejo se realizara de acuerdo con los estndares
de la Sociedad Venezolana de medicina de Emergencia y
Desastres.
o Posicionamiento
Maniobra frente mentn (no realizar en pacientes con
sospecha de traumatismo de columna cervical)
Aada traccin de la mandbula y apertura de la boca
si es necesario.
o Eliminacin obstruccin de la va area
Aspiracin
Barrido digital (Trate de extraer los cuerpos extraos
slidos de la faringe con el dedo ndice curvado o
utilizando los dedos ndice y medio como pinzas, drene
las materias extraas lquidas girando la cabeza hacia
el costado. Si sospecha traumatismo de cuello:
mantenga alineados la cabeza, el cuello y el trax del
paciente y realice una inclinacin moderada (no
mxima) de la cabeza hacia atrs)
Compresiones abdominales (maniobra de Heimlich)
(para nios mayores de 5 aos, compresiones a nivel
del trax)
Palmadas nter escapulares para lactantes
Laringoscopia directa y la eliminacin de la
obstruccin con pinzas de Magill
o Control de la va area
Posicionamiento
Insercin de cnula orofaringea
Insercin de cnula nasofaringea
I ntubacin orotraqueal
Mascara laringea
Cricotiroidotomia

Respiracin. Debe ser asegurada, asistida o aumentada usando las
siguientes tcnicas o equipos
o Cnula nasal con un flujo de oxigeno de 2 a 4 litros/minuto
o Mascara facial con un flujo de oxigeno de 8 a 15
litros/minuto
Ventilacin. Debe ser asegurada, asistida o aumentada usando las
siguientes tcnicas o equipos
o Mascara con suplemento de oxigena si est disponible

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o Ventilacin con baln autoinsuflable con reservorio con un

flujo de oxigeno de 15 a 25 litros/minuto
Utilizado para la asistencia de paciente consciente en
posicin sentada
Utilizado para asistir a pacientes inconscientes en
conjunto con cnula orofaringea y/o nasofaringea y
maniobra de Selick (La tcnica para aplicar presin
cricotiroidea)
Utilizado en conjunto con la intubacin endotraqueal
o Ventilacin mecnica

Circulacin
o Control de sangramiento
Control de sangramiento por presin directa. Si no es
exitoso, eleve el miembro y utilice los puntos de
presin. Como ltimo recurso considere el uso del
brazalete del equipo de presin arterial como
torniquete
o Circulacin asistida
Todos los pacientes en paro cardiaco que no cumplan
con el criterio de Muerte Prehospitalaria (MPh) deber
ser reanimado.
El personal prehospitalario puede detener o terminar
la resucitacin de pacientes SOLAMENTE en las
circunstancias siguientes.
Muestras obvias de muerte:
o a) Rigor-mortis
o b) Cuerpo en descomposicin
o c) Decapitacin
o d) Lividez cadavrica
o e) Condicin incompatible con la vida,
exposicin de masa enceflica o del
corazn
Si el paciente no cumple con el criterio de Muerte
Prehospitalaria (MPh) debern iniciarse maniobras de
reanimacin.
La reanimacin debe ser realizada segn los
estndares de la Sociedad Venezolana de Medicina de
Emergencia y Desastres
o Reanimacin con lquidos
La meta de la reanimacin durante una
hipovolemia o una hemorragia incontrolable, es

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obtener y mantener una presin sistlica de 80

100 mmhg.
En la reanimacin inicial en nios menores de 8
aos y/ o con presencia de signos de shock
administre 20 ml/ kg de solucin salina
Va venosa perifrica debe establecerse en
cualquier paciente que presente signos y
sntomas de hipoperfusin
Si despus de dos intentos fallidos no puede
establecerse una va perifrica, entonces debe
optarse por la yugular externa.
Si el acceso es dificultoso, considere el acceso
intraoseo a nivel de: La superficie plana antero-
interna de la tibia aproximadamente 1- 3 cm. por
debaj o de la tuberosidad tibial, tanto en adultos
como en nios

Disfuncin; evaluacin del mecanismo de lesin, debe ser
realizada en todo paciente que se sospeche de lesin en columna
vertebral
o Cualquier paciente que se le determine un mecanismo lesin
traumtico que sugiera lesin de columna vertebral o un
grado incierto de lesin debe realizarse una inmovilizacin
de la columna cervical
o Despus de realizar la evaluacin primaria, debe realizarse
la inmovilizacin completa de la columna vertebral
o Considere elevar las rodillas del paciente asegurado a la
tabla espinal, para reducir las molestias en la espalda o el
malestar abdominal; las pacientes embarazadas mayor de 20
semanas a ser inmovilizadas en una tabla espinal, el TREPH
debe de desplazar manualmente el tero a la izquierda o
colocar una cua (una sabana enrollada) debajo del lado
derecho de la tabla espinal, de ser posible colocarla en
decbito lateral izquierdo.
o Todos los pacientes con sospecha de fractura de huesos
largos debe ser inmovilizado con frulas
o Entablillado de hueso largo; coloque la frula inmovilizando
una articulacin por encima y una articulacin por debajo de
la lesin. Evale la sensibilidad y respuesta motora, antes y
despus de la de la inmovilizacin. Si la extremidad esta
muy angulada y el pulso esta ausente, se debe aplicar una
suave traccin a fin de alinear el rea afectada. Si se

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encuentra resistencia, inmovilice la extremidad en la

posicin angulada
o Entablillado de articulacin; coloque la frula inmovilizando
el hueso por arriba y por debajo de la lesin. Inmovilice en
la posicin encontrada. La excepcin a esta regla es cuando
la posicin no es compatible con el transporte.
o La inmovilizacin no debe ser indebidamente demorada por
la administracin de medicacin para el dolor

Electrocardiograma de 12 Derivaciones
o El ECG es el mtodo diagnstico ms difundido de ms fcil
accesibilidad y consecuentemente de uso masivo en la
prctica mdica. Es de gran utilidad para el diagnstico de
arritmias auriculares y ventriculares, trastornos de la
conduccin del impulso elctrico, trastornos isqumicos,
agrandamiento de cavidades, alteraciones del intervalo QT.
El ECG registra 12 derivaciones de superficie lo cual permite
un anlisis morfolgico y en ocasiones hasta la identificacin
precisa de sndromes electrocardiogrficos patognomnicos
de ciertas cardiopatas

Derivaciones precordiales. Se disponen en la cara anterior del trax, de
la siguiente forma:
o V1: 4 espacio intercostal derecho al lado del esternn.
o V2: 4 espacio intercostal izquierdo al lado del esternn.
o V4: 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio clavicular.
o V3: equidistante entre V2 y V4.
o V5: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar anterior.
o V6: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar media.

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Escalas de dolor
Las herramientas para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a
describir el dolor que sienten. La escala del dolor es una herramienta
que se usa comnmente para describir la intensidad del dolor, o qu
tanto dolor est sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la
escala de clasificacin numrica, la escala anloga visual, la escala de
categoras y la escala de rostros de dolor.
En la escala de clasificacin numrica, a la persona se le pide que
seleccione un nmero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor
imaginable) para identificar qu tanto dolor est sintiendo.

Escala numrica

I I I I I I I I I I I

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de
dolor

El peor
dolor
imaginable

Escala de rostros de dolor
La escala de rostros de dolor usa seis rostros con expresiones diferentes
en cada uno. Cada rostro representa ya sea a una persona que est feliz
porque no siente dolor o que est triste porque siente algo o mucho
dolor. Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe
mejor cmo se siente. Esta escala de clasificacin puede usarse con
pacientes de 3 aos de edad y mayores.

0
Muy contento; sin
dolor

2
Siente slo un
poquito de dolor

4
Siente un poco
ms de dolor

6
Siente an ms
dolor

8
Siente mucho
dolor

10
El dolor es el
peor que puede
imaginarse
(no tiene que
estar
llorando para
sentir
este dolor tan
fuerte)

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Manejo del dolor

o Debe ser una de las consideraciones en el cuidado de todos
los pacientes, estos deben describir el dolor que sienten,
utilizando la escala del dolor de clasificacin numrica, a la
persona se le pide que seleccione un nmero entre 0 (nada
de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qu
tanto dolor est sintiendo
o Paciente que ..
Informe sus molestias como 7 o mayor
Y manifiesten la necesidad de una inyeccin IV para la
molestia ser evaluado por control mdico para la
administracin IV para el dolor.

CONTROL MEDICO
Todos los aspectos de la organizacin y provisin del sistema de
Emergencias Mdicas, incluye el soporte bsico y avanzado de vida al
igual que la participacin activa de los mdicos y tcnicos en
emergencias mdicas. El control mdico consta de tres componentes,
cada uno interrelacionado para conformar el control mdico
centralizado. Estos tres componentes son:
1.- Prospectivo: Desarrollo de los protocolos.
2.- Intermedio: Transmisin Biomdica.
3.- Retrospectivo: Calidad de la atencin mdica prehospitalaria,
evaluacin de los protocolos y del sistema de emergencia mdica.

COMUNICACIONES
El intercambio de informacin entre el personal de atencin
prehospitalaria y el control mdico, viene a ser el componente ms
importante del sistema y tiene dos funciones primarias.
1.- Dar informacin del paciente.
2.- Dar rdenes mdicas al personal de atencin prehospitalaria en
relacin al paciente.

La comunicacin debe ser breve, comenzando con el sexo del
paciente, edad, condicin clnica (crtico, estable, etc.), signos vitales,
tratamiento iniciado y respuesta al mismo.

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GUA DE TERAPIA ENDOVENOSA

El uso de la va endovenosa (EV) en el rea prehospitalaria cumple
dos funciones.
1.- Establece una ruta para la administracin de medicamentos.
2.- Reponer lquidos perdidos.

ELECCIN GENERAL DE SOLUCIONES
1.- Paro cardiorespiratorio o problemas mdicos: Glucosa al 5%.
2.- Traumatismo o perdida de lquidos: Fisiolgica Ringer
Lactato.
3.- Shock cualquiera menos el cardiognico: Ringer Lactato.

ELECCIN DE LA AGUJA
1.- Paro cardiorespiratorio o problemas mdicos: cnulas # 18 #
20.
2.- Traumatismo o shock hipovolmico: cnula # 14 # 16.
3.- Shock (otros): cnula # 16 # 18.

El sitio de eleccin para el acceso venoso, son las venas antecubitales.
La venipuntura debe realizarse en dos (2) minutos y no exceder de
cuatro (4) minutos.
ATENCIN EN EL SITIO DE LA EMERGENCIA
El cuidado del paciente en el lugar de la emergencia es
responsabilidad del personal prehospitalario, capacitado en dar atencin
prehospitalaria: estabilizacin del paciente y traslado del mismo (bajo
control mdico) al centro asistencial.
En caso, de que durante la atencin de un paciente, se presente al
sitio el mdico tratante del mismo y, asuma la responsabilidad del caso,
debe realizarse de inmediato comunicacin con el control mdico para
su notificacin y librar de responsabilidades a quienes estn actuando en
la atencin del paciente.
Si durante un procedimiento interviene un mdico y no existe
comunicacin previa con control mdico, el T.E.M., debe seguir el
protocolo de tratamiento, pero cuando existe comunicacin con el
control mdico debe realizarse la misma para comunicar al mdico
intervencionista

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Algoritmo Universal
Las evidencias cientficas apoyan slo 3 tipos de intervenciones
para soporte vital (RCP) para atender el paro cardaco en pacientes
adultos:
La resucitacin cardiopulmonar bsica (RCP)
Desfibrilacin, si el ritmo es la fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso palpable
Oxigenacin y ventilacin de los pulmones por medio de una va
area segura como el tubo endotraqueal.

El Algoritmo Universal presenta estas tres intervenciones de una
forma simple y recomienda se realice en una secuencia especfica, sobre
todo para el personal prehospitalario.
El algoritmo universal especficamente gua a mdicos y al
personal prehospitalario a buscar y tratar las causas del paro cardaco.
Esta recomendacin se fundamenta en la base de que mucha gente,
aquellos con paro por no FV/TV, tienen una causa identificable del
mismo. Muchas de estas causas pueden ser tratadas y revertidas por
medio de intervenciones especficas. El algoritmo ofrece una lista de las
causas reversibles ms comunes que causan parada cardaca. De esta
forma hemos cambiado el antiguo tratamiento del paro en base a su
ritmo cardiaco, a un manejo ms en apoyo a su etiologa clnica.
Los algoritmos para resucitacin son simples herramientas
visuales de enseanza y ayudantas para memorizarlas. Dichos
algoritmos conllevan nicamente una parte mnima, pero muy
importante del conocimiento total necesario para enfrentar las urgencias
por paro cardiorrespiratorio.

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Actividad elctrica sin pulso

Se define como la existencia de un trazado ECG organizado que no
origina pulso arterial palpable, estos ritmos pueden representar la
ltima actividad elctrica de un miocardio moribundo. Debe descartarse
siempre la hipovolemia absoluta o relativa (taponamiento cardiaco,
neumotrax,..).

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Asistolia
La asistolia se define como la ausencia completa de actividad
elctrica en el miocardio, representa una isquemia miocrdica por
periodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada. Se identifica la
asistolia como el ritmo correspondiente a la lnea plana en el monitor.
Una de las causas ms comunes de asistolia es la hipoxia miocrdica,
suele producirse cuando se bloquea el flujo sanguneo coronario hacia el
nodo S-A.

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Bradiarritmias
Son arritmias que se caracterizan por producir a una frecuencia
cardaca inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) en reposo. Ms
concretamente supone la emisin, por parte del ndulo sinusal, de
menos de 60 ppm, o su falta de funcin total. La disminucin de la
frecuencia cardiaca tambin puede ser por hipoxemia, acidosis
metablica, hipotermia, ingestin de txicos, aumento de la presin
intracraneana por traumatismo, infeccin o tumor del SNC

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Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es un conjunto de enfermedades del
corazn o cardiopatas cuyo origen radica en la incapacidad de las
arterias coronarias (coronariopata) para suministrar el oxgeno
necesario a un determinado territorio del msculo cardiaco, lo que
dificulta el funcionamiento de ste. Por ello, el corazn enferma debido a
la mala funcin de las arterias coronarias.

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Cardioversin elctrica
La cardioversin elctrica es un procedimiento que sirve para
intentar restaurar la secuencia de activacin elctrica normal del
corazn. Se podra decir que literalmente es un procedimiento de
choque que consiste en aplicar una descarga elctrica que reinicia al
sistema elctrico del corazn desde el nodo sinusal hasta las fibras ms
distales de las ramas del haz de His (Fibras de Purkinje).
Hay dos variantes de la cardioversin elctrica: Una es la
cardioversin propiamente dicha, en la que la descarga elctrica se
sincroniza con una parte del electrocardiograma para intentar organizar
la activacin elctrica sin inducir otras arritmias ms graves. La otra
opcin es lo que llamamos desfibrilacin, que se emplea en casos de
fibrilacin ventricular, arritmia en la que no hay una actividad elctrica
organizada en todo el corazn y se debe intentar obtener un ritmo
estable.
La cardioversin se puede hacer como un procedimiento de
emergencia o como un procedimiento programado. Esto depender del
tipo de arritmia que se desee tratar.

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Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso

Contraccin rpida y no sincronizada de los ventrculos. Los
ventrculos son las principales cmaras de bombeo del corazn, y su
latido es responsable de transportar sangre a los rganos y tejidos del
cuerpo. Durante la fibrilacin ventricular, se bombea poca o ninguna
sangre desde el corazn. A menos que se proporcione ayuda mdica
inmediatamente, la fibrilacin ventricular conllevar a colapso
cardiovascular y muerte sbita.
Es la causa ms frecuente de paro cardiaco en adultos. La
F.V./T.V.S.P. es un ritmo tratable cuyo tratamiento fundamental es la
desfibrilacin. Probablemente ninguna otra medida sea eficaz por s sola.
En tanto no se disponga de desfibrilador, se debe realizar RCP bsica
comprobando continuamente la va area, la eficacia de la ventilacin y
del masaje cardiaco (ABC). Cada minuto sin desfibrilacin disminuye un
7-10 % las posibilidades de supervivencia. Por tanto, ante este ritmo de
parada, todo el esfuerzo debe ir encaminado a efectuar las descargas
necesarias en el menor tiempo posible.

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Hipotensin/Shock/Edema Pulmonar

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Taquiarritmias
Las arritmias se pueden originar en el tejido supraventricular
(aurculas y nodo AV), o en los ventrculos
Clnicamente se pueden presentar como taquicardias paroxsticas (inicio
y trmino sbito), o incesantes (presentes ms de un 50% del tiempo
dentro de un perodo de 24 horas).
Para un adecuado diagnstico es necesario un ECG de 12
derivaciones, el cual nos permite adems saber si la taquiarritmia es
regular o irregular, y si el intervalo QRS es ancho ( 0,12 s), o angosto
(QRS < 0,12 s). En general las taquiarritmias de QRS angosto son
siempre supraventriculares, en cambio las de QRS ancho pueden ser
ventriculares, supraventriculares conducidas con aberrancia (bloqueo
completo de rama derecha o izquierda, sea ste preexistente o inducido
por la taquicardia), o taquicardia conducida a travs de una va
accesoria (sndrome de Wolf Parkinson White).

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Cuidados post reanimacin

Los cuidados posteriores a la RCP son fundamentales para una
buena evolucin. Los objetivos en esta etapa del tratamiento son
preservar la funcin cerebral y cardaca despus del paro
cardiorespiratorio, evitar una lesin orgnica secundaria y diagnosticar y
tratar la causa de la enfermedad.
Guas ILCOR del Sndrome Post-Paro Cardiaco
El Comit Internacional de Enlace sobre Resucitacin (ILCOR) ha
publicado una declaracin de consenso en el sndrome post-paro
cardaco, con el objetivo de mejorar el mal pronstico de los pacientes
que recuperan la circulacin espontnea despus de un paro cardaco.
La declaracin, que se publica en la revista de Circulation, pone de
relieve la necesidad urgente de tratamiento en las personas que son
resucitadas despus de un paro cardaco, a fin de mejorar el dao
permanente del cerebro y otros rganos vitales.
Esta compleja fase de resucitacin se inicia cuando los pacientes
recuperan la circulacin espontnea despus de un paro cardaco. Por
estas razones, se propone el nuevo trmino, "sndrome post-paro
cardaco".
El sndrome post-paro cardaco se caracteriza por lesin cerebral,
disfuncin miocrdica e inflamacin sistmica, a menudo complicada por
el proceso fisiopatolgico no resuelto que caus el paro cardaco y en
conjunto, este proceso se asocia con altas tasas de mortalidad.
La declaracin del ILCOR revisa una serie de intervenciones
basadas en pruebas cientficas, incluyendo la hipotermia teraputica, la
trombolisis, la intervencin percutnea primaria, la correccin de la
hiperglucemia, el control de las convulsiones y la infeccin y las
indicaciones del desfibrilador automtico implantable.
Estas guas permiten a los mdicos, enfermeras y otros
profesionales sanitarios optimizar los cuidados post-paro cardaco y
previene la retirada prematura de los cuidados antes que el pronstico a
largo plazo pueda ser establecido."
La Declaracin de Consenso se encuentra disponible en el sitio
web de Circulation
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.108.190
652v1

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Emergencias Medio Ambientales

Casi ahogamiento/sumersin
El ahogamiento comienza con la sumersin accidental o
intencional en cualquier lquido. El casi ahogarse en agua dulce y el casi
ahogarse en agua salada tienen diversos mecanismos fisiolgico que
conducen a la asfixia. Sin embargo, en el rea prehospitalaria el
manejo de estos pacientes es el mismo: y el tratamiento se debe dirigir
a corregir la hipoxia severa. Los factores que afectan supervivencia
incluyen la edad del paciente, el tiempo de la sumersin, el estado
previo de salud en general de la vctima, el tipo y la limpieza del medio
lquido y la temperatura del agua que pueden contribuir a la eficacia del
reflejo mamfero del hundimiento (mammalian diving reflex)
(respiraciones disminuidas, ritmo cardaco disminuido, y
vasoconstriccin, con el mantenimiento del flujo de sangre al cerebro, al
corazn y a los riones).

Consideracin especial
Toda(s) vctima(s) ahogada/casi ahogada con sospecha de
enfermedad de descompresin o barotrauma se debe transportar en la
posicin de Trendelenburg lateral izquierda para evitar que cualquier
mbolo en los ventrculos migre al sistema arterial. Estos pacientes
tambin deben ser considerados los candidatos a terapia de cmara
hiperbarica.

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Hipertermia
Las emergencias por hipertermia resultan a partir de una de dos
causas primarias: ambiental (carga de calor exgena cuando la
temperatura excede 32 C) o excesivo ejercicio en condiciones
ambientales moderadas a extremas (carga de calor endgeno). Sin
importar la causa, las condiciones hipertrmicas pueden producir lo
siguientes: Calambres por calor, agotamiento por calor e insolacin o
golpe de calor.
1. Los calambres por calor ocurren ms comnmente en el paciente
que se ejercita y suda profusamente y consume posteriormente el
agua sin la adecuada cantidad de sodio. Los calambres por calor
implican comnmente los msculos ms fuertemente ejercitados.
Estos pacientes pueden presentar con temperatura normal pero
con piel sudorosa caliente con taquicardia suave y presin arterial
normal.
2. Agotamiento por calor se presenta con cambios mentales de
menor importancia, mareos, nusea, dolor de cabeza, taquicardia
e hipotensin. La temperatura es menor de 39,4 C. La
recuperacin generalmente es rpida al refrescarse y posterior a la
administracin salina.
3. El golpe de calor o insolacin ocurre cuando los mecanismos
termorreguladores del paciente fallan totalmente. Es una
verdadera urgencia mdica. Se define como una temperatura
corporal mayor de 40C en presencia de disfuncin del sistema
nervioso central. Es una forma de hipertermia que induce
respuesta inflamatoria sistmica que lleva a disfuncin orgnica
mltiple, donde la encefalopata

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Hipotermia
En humanos, la hipotermia se define como temperatura central
menor de 35C. Las emergencias por hipertermia resultan a partir de
una de dos causas primarias: ambiental (carga de calor exgena cuando
la temperatura excede 32 C) o excesivo ejercicio en condiciones
La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a
exposicin (atmosfrica o inmersin) a fro intenso durante un tiempo
prolongado. Existen personas con factores predisponentes que
presentan hipotermia por exposicin, incluso a temperaturas
ligeramente bajas, como consecuencia de debilidad o enfermedad. Es
ms probable que se presente en ancianos o en personas con ciertos
padecimientos o causas predisponentes

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Emponzoamiento ofdico
En Venezuela las especies de mayor inters son de las familias
Viperidae y Elapidae, as como algunas especies de la familia Colubridae.
Los viperidos son, sin duda, el grupo ms importante de identificar y de
evitar, ya que, son causantes de la mayora de los accidentes ofdicos,
debido a su agresividad, camuflaje, frecuencias en zonas urbanizadas y
rurales. Los gneros incriminados en los emponzoamientos son:
Bothrops (Mapanares), seguido por el gnero Crotalus (Cascabeles),
Lachesis (Cuaima pia) y por ltimo el gnero Micrurus (Corales) de la
familia Elapidae. Los venenos de estas serpientes originan un complejo
cuadro fisiopatolgico, caracterizado por efectos locales inmediatos y, en
los casos moderados y severos, por alteraciones sistmicas diversas.
El Accidente o Emponzoamiento Ofdico es un cuadro clnico
caracterstico, producido por la accin de una venina inoculada
accidentalmente por una serpiente venenosa, la severidad de estos es
muy variable y su evaluacin es un elemento fundamental en el diseo
de un adecuado tratamiento. Esta severidad depende de varios factores,
entre los que se destacan la cantidad de veneno inoculado y el sitio
anatmico de la mordedura. El peso y la talla, as como el estado
fisiolgico de la persona mordida: por ejemplo, las mordeduras en nios
tienden a complicarse, en parte por el reducido volumen de distribucin,
que le permite al veneno actuar con mayor rapidez a nivel sistmico. El
nico tratamiento actual para los accidentes ofdicos es el suero
antiofdico polivalente, cuya composicin es de Inmunoglobulinas
especficas purificadas por digestin enzimtica, concentrado y
posteriormente titulado de forma tal, que cada mililitro de suero
neutraliza un mnimo de 2 Mg. de veneno Bothrpico y 1.5 Mg. De
veneno Crotlico. En Venezuela se elabora el mismo en la Universidad
Central en la Facultad de Farmacia.

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Apismo
El Apismo o envenenamiento producido por abeja representa un
problema mdico o de salud importante, dado a que no slo causa
efecto o dao local como es dolor, eritema leve, edema y prurito en el
sitio de picadura, sino adems puede producir o desencadenar otros
efectos graves como son las reacciones txicas, anafilcticas y
reacciones sistmicas, comprometiendo la vida del husped y
provocando muchas veces la muerte en pocos minutos. En esto influyen
no slo las fracciones txicas del veneno de abeja sino tambin la
susceptibilidad del individuo, el nmero de picaduras del insecto, la edad
del paciente y el tiempo de abordaje para iniciar el tratamiento, entre
otros.

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Emergencias Mdicas

Accidente vascular cerebral
Un Accidente Vascular Cerebral (AVC) ocurre cuando un vaso
sanguneo que transporta sangre al cerebro se rompe o es taponado por
un cogulo u otra partcula. Como consecuencia, parte del cerebro no
recibe el flujo de sangre que necesita, por lo que estarn alteradas
todas aquellas funciones controladas por el rea del cerebro afectada. Si
alguna parte del cuerpo -incluyendo el cerebro- se queda sin sangre y
oxgeno, sus clulas se lesionarn, pudiendo llegar a morir. Aunque
algunas de estas lesiones son reversibles, la muerte de las clulas
cerebrales es permanente, y generalmente dejan una incapacidad
permanente.
Principalmente, existen tres tipos de AVC:
Trombtico. Es el ms frecuente, causado por un cogulo
que no es capaz de pasar a travs de una arteria que a
menudo puede estar previamente obstruida debido a un
crecimiento de placa (grasa) en los vasos sanguneos
(normalmente en el cuello) que bloquean el flujo de sangre.
Emblico. Est causado por un fragmento circulante de un
cogulo que se fija en algn vaso sanguneo del cerebro. El
cogulo se forma en cualquier sitio del cuerpo, a menudo en
el corazn, y viaja a travs del torrente sanguneo hasta los
pequeos vasos del cerebro, quedando fijado.
Hemorrgico. Puede estar causado por la ruptura de un vaso
sanguneo, originando una acumulacin de sangre en el
cerebro. Puede suceder desde el interior, debido a un
aneurisma -zona dbil de la pared arterial- o desde el
exterior, debido a una lesin cerebral. Generalmente, los
aneurismas se deben a defectos congnitos o a hipertensin
arterial.

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Convulsiones
Una convulsin es una alteracin temporal en el comportamiento debido a
la descarga elctrica en grande de unos o ms grupos de neuronas en el cerebro.
Las convulsiones pueden presentarse en diversas formas: ausencia generalizada
o convulsin tnico/clnica, simple, o parcial parcial/compleja. La causa ms
comn del desorden convulsivo es epilepsia idioptica. Sin embargo, hay mltiple
otras causas: abuso de alcohol, hipoglicemia, traumatismo craneal, desrdenes
vasculares, accidentes cerebrovasculares, sobredosis, infeccin, anomalas
psiquitricas, del electrlito, eclampsia, hipoxemia, exposicin txica, sndrome de
abstinencia de la droga y desrdenes estructurales del cerebro tales como
tumores. Las convulsiones pueden durar desde unos segundos hasta varios
minutos. Las convulsiones pueden ser seguidas de un estado del post-ictal o
terminar en coma dependiendo de la causa.

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Dificultad respiratoria/Broncoespasmo
La dificultad respiratoria es uno de los sntomas ms comunes en
el rea de la medicina, las causa van desde el asma hasta las
cardiopatas. El pronto reconocimiento de su causa es fundamental para
su pronta resolucin
Se entiende por broncoespasmo a la condicin patolgica
caracterizada por estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia
de la contraccin de la musculatura de los bronquios, frente a estmulos
diversos que puede condicionar disnea, tos, sibilancias o dolor torcico
lo que causa dificultades al respirar.
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) es en
realidad un grupo de enfermedades pulmonares, siendo las ms
comunes el enfisema y la bronquitis crnica.
El enfisema es una enfermedad en la que los sacos de aire dentro
de los pulmones (denominados alvolos) se dilatan de manera
excesiva (como un globo que se ha inflado casi hasta explotar).
Esta dilatacin excesiva se debe a que las paredes de los alvolos
estn daadas, lo cual provoca el colapso de las vas respiratorias.
La bronquitis es una inflamacin de los bronquios. Los bronquios
comunican la trquea a los pulmones. Cuando los bronquios se
inflaman, se reduce el flujo de aire que entra y sale de los
pulmones. Adems se produce un exceso de mucosidad que
estrecha y obstruye las vas respiratorias. Se considera que la
bronquitis es crnica cuando ha durado tres meses o ms, dos
aos seguidos.

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Dolor abdominal
Existen muchos rganos en el abdomen y el dolor abdominal se
puede originar desde cualquiera de ellos. Sin embargo, el dolor se puede
originar desde otra parte, como el pecho o el rea plvica. La persona
puede tener una infeccin generalizada, como gripe o faringitis
estreptoccica, que afecta muchas partes del organismo.
La intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la
afeccin que lo causa. El dolor abdominal fuerte puede provenir de
afecciones leves, tales como gases o clicos de una gastroenteritis viral.
Por otro lado, un dolor relativamente leve o la ausencia de ste puede
estar presente en afecciones potencialmente mortales, como el cncer
de colon o una apendicitis temprana.
La meta prehospitalaria es mantener los signos vitales estables,
trasladar al paciente confortablemente y descartar las afecciones
potenciales que ponen en peligro la vida del paciente.

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Hiperglicemia
La Hiperglicemia sucede cuando el azcar en la sangre alcanza un
nivel de 180 mg/dl o ms. Si la hiperglicemia no es tratada y se
mantiene en niveles por encima de 240 mg/dl, puede dar lugar a una
situacin muy peligrosa llamada cetoacidosis o coma diabtico. La
cetoacidosis generalmente ocurre en personas con Diabetes tipo 1.
Los elevados niveles de azcar en la sangre (hiperglicemia), tambin
incrementan el riesgo de infecciones y estn directamente relacionados
con la aparicin de complicaciones crnicas a largo plazo.
Por esta razn es muy importante estar atento a los sntomas de
hiperglicemia y tomar todas las previsiones necesarias para evitar
problemas mayores.
SINTOMAS
Los sntomas de la hiperglicemia ocurren gradualmente y son:
Sed excesiva.
Orina frecuente.
Letargo, somnolencia.
Piel caliente y seca.
Fatiga, cansancio.
Aliento con olor a fruta dulce o vino.
Heridas que tardan en sanar.
En personas con diabetes que no cumplen adecuadamente con su
tratamiento, sus niveles de azcar en la sangre (glicemia) tienden a
elevarse por encima de los valores normales (70 a 110 mg/dl).

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Hipoglicemia
La hipoglucemia es una concentracin de glucosa en la sangre
anormalmente baja, inferior a 50 60 mg/dl. La hipoglucemia puede
deberse a diversas causas. Las causas ms frecuentes son:
En personas sanas suele ser consecuencia de un ayuno muy
prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa
una vez que ya no queda glucgeno en el hgado para producirla.
Tambin aparece en casos de trastornos hepticos y ligada al
excesivo consumo de alcohol.
En personas que padecen diabetes mellitus es muy habitual
utilizar ms cantidad de insulina o hipoglicemiantes orales de lo
indicado.
Hacer ms ejercicio de lo habitual.

Los sntomas de la hipoglicemia aparecen repentinamente y son:
Falta de atencin y confusin.
Somnolencia.
Respuestas inapropiadas.
Tez plida.
Dolor de cabeza.
Hambre repentina.
Falta de coordinacin.
Mareos.
Temblor.
Sudoracin.
Mal humor.
Visin borrosa.

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Emergencias Psiquitricas
Es una alteracin en la conducta, afecto o pensamiento, las cuales
demanda un tratamiento inmediato, que el paciente, un amigo, familiar
o profesional piensan que requieren atencin inmediata.
Las emergencias psiquitricas implican:
1. Comienzo brusco, agudo intenso.
2. El mismo paciente capta que no puede controlar solo su
conducta y pide ayuda.

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Intoxicaciones/sobredosis
La intoxicacin puede ser el resultado de la exposicin de
sustancias txicas por absorcin, ingestin, inhalacin e inyeccin a
travs de la piel. Las emergencias ms comunes por intoxicacin
incluyen, pero no se limitan a:
agentes corrosivos (cidos/lcalis)
hidrocarburos (gasolina, aceite, pesticidas, pinturas,
trementina, keroseno, lquidos ms ligeros, benceno, y
productos del pino-aceite)
metanol (alcohol de madera)
alcohol del glicol de etileno (anticongelante), isopropilo,
cianuro, intoxicacin alimentaria (bacteriano, viral, y no-
infeccioso) y envenenamientos de la planta.
La meta fundamental durante la evaluacin del paciente intoxicado
es identificar los efectos sobre los tres sistemas vitales del organismo
para producir morbilidad y/o mortalidad inmediatas:
sistema respiratorio,
sistema cardiovascular, y
sistema nervioso central.

Una sobredosis es el resultado de una exposicin
intencional/accidental del individuo a una sustancia farmacolgica. Las
drogas de abuso ms comunes que dan por resultado sobredosis son:
los narcticos, los depresores del sistema nervioso central, los
estimulantes del sistema nervioso central y los alucingenos.

Que son los Toxindromes?
Toxidromes son los sndromes clnicos que son esenciales para el
reconocimiento exitoso de los patrones de intoxicacin. Un toxidrome es
la constelacin de signos y sntomas que sugieren una clase especfica
de intoxicacin. Los toxidromes clnicamente ms importante, son
Simpaticomimtico
Colinrgico
Sedativo hipntico
Opiodes
Anticolinrgico

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Principales Toxindromes y sus caractersticas clnicas

Sndrome Adrenrgico (Simpaticomimtico): caracterstico de
intoxicaciones con cocana, anfetaminas, alcaloides del ergot,
adrenalina, etc.
Sndrome Colinrgico: encontrado en intoxicaciones por
organofosforados y carbamatos.
Sndrome por sedantes hipnticos o alcohol: benzodiazepinas,
barbitricos y etanol.
Sndrome Opioide: en derivados opiceos como morfina,
herona, codena y sus derivados.
Sndrome Anticolinrgico: por escopolamina, biperideno,
atropina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos,
fenotiazinas entre otros.

Sustancia PA FC FR T Estado
Mental
Signos/Sntomas
Agonistas
adrenrgicos
Agitacin,
psicosis,
insomnio
Midriasis, diaforesis y
mucosas secas
Agentes
colinrgicos

Letargia,
coma
Miosis, sudoracin,
hiperperistaltismo,
broncorrea, salivacin,
diarrea e incontinencia
urinaria, convulsiones
Etanol y
sedantes
Letargia,
coma
Ataxia, hiporeflexia,
disartria, nistagmus,
diplopa
Opioides

Letargia,
coma
Ataxia, hiporeflexia,
disartria, miosis
Anticolinergicos

Agitacin
variable a
coma,
psicosis,
delirium
Pupilas muy dilatadas.
Piel seca, caliente y roja.
Disminucin del
peristaltismo y
retencin urinaria.
Mioclonias y
movimientos
coreoatetosicos,
hipertermia

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Manejo de la presin arterial

La presin arterial (PA) o tensin arterial (TA) es la presin que
ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presin es
imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguneos y
aporte el oxgeno y los nutrientes a todos los rganos del cuerpo para
que puedan funcionar.

Valores normales de la tensin arterial:
Estudios estadsticos realizados en grandes masas de poblacin
permiten establecer como valores normales para los adultos, cifras que
oscilan entre los siguientes niveles (Segn la O.M.S. y el Sptimo
Reporte del Comit Nacional de prevencin, deteccin, evaluacin y
tratamiento de la hipertensin):
Tensin Sistlica o mxima: < 120 mmHg
Tensin Diastlica o mnima: < 80 mmHg
Todas aquellas cifras que resultaren por fuera de estos lmites son
anormales, tanto por debajo (Hipotensin: < 90/60 mmHg) como por
encima (Hipertensin: > 120/80 mmHg).

Nivel de Presin Arterial (mmHg)
Categora Sistlica Diastlica
Normal < 120 y < 80
Prehipertensin 120-139 o 80-89
Hipertensin Arterial
Hipertensin Estadio 1 140159 o 9099
Hipertensin Estadio 2 160 o 100

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7)

Definiciones:
Hipertensin arterial: Se define como una presin arterial sistlica
de 140mm Hg o mayor, una presin arterial diastlica de 90mm
Hg o mayor, o estar tomando frmacos antihipertensivos.
Hipotensin arterial baja cuando est por debajo de 90/60. Las
cifras no afectan a todo el mundo por igual. Hay personas cuya
presin normal es siempre baja y no tienen ningn tipo de
molestia. El problema es cuando nos produce sensacin de fatiga,
mareo y falta de tono muscular. La persona puede llegar incluso a
desvanecerse ya que el cerebro no recibe el flujo necesario de
sangre. Sus causas son muy diversas y van desde el exceso de
calor, deshidratacin, efectos secundarios de algunos

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medicamentos, problemas cardacos, muchas horas sin comer,

incorporarse demasiado rpido tras un descanso prolongado
(hipotensin ortosttica), una hemorragia, etc.
Crisis Hipertensiva: Se define como la elevacin brusca de la
presin arterial, la gravedad de la crisis hipertensiva se
correlaciona no solo con los niveles absolutos de presin arterial,
sino con la velocidad de instauracin, ya que los mecanismos
autorreguladores no disponen, en estos casos, de tiempo
suficiente para la adaptacin.

Clasificacin
Desde el punto de vista prctico y para tratar de establecer las
prioridades teraputicas, las crisis hipertensivas pueden ser clasificadas
en dos grandes grupos:
Urgencias Hipertensivas: Incluye elevaciones de la P.A., sin dao
sobre los rganos blanco, con poco riesgo de complicaciones
inmediatas y un relativo buen pronstico. El paciente puede
presentar algunos sntomas como: cefalea, visin borrosa,
palpitaciones o debilidad.
Emergencias Hipertensivas: Incluye elevaciones de la P.A., con
evidencia de dao severo sobre rganos blanco, progresivo y de
reciente aparicin; asociada a ciertas condiciones clnicas: A.C.V.,
Hemorragia Subaracnoidea, Encefalopatia Hipertensiva, Diseccin
Artica Aguda, Hipertensin inducida por el embarazo (Pre-
eclamsia, Eclamsia), otras, e.t.c.. Son de peor pronstico en
relacin a la urgencia hipertensiva

Las crisis hipertensivas deben ser reconocidas y tratadas
rpidamente ya que representan una seria amenaza para el
funcionamiento de rganos y para la vida. La posibilidad de que en un
paciente ocurra una emergencia hipertensiva depende en gran medida
del grado y de la rapidez con que se produce la elevacin de la tensin
arterial. Ascensos marcados de la presin arterial diastlica pueden
estar presentes por largos perodos de tiempo en pacientes
asintomticos, sin evidencias de un dao severo de los rganos blancos
o de una amenaza inmediata para la vida del paciente.

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Reaccin alrgica
La alergia es una hipersensibilidad a una sustancia que, si se
inhala, ingiere o se toca produce unos sntomas caractersticos. A dicha
sustancia se la denomina alrgeno y los sntomas que provoca son las
llamadas reacciones alrgicas. Cuando una sustancia o alrgeno entra
en el organismo de una persona alrgica, el sistema inmunitario
responde produciendo gran cantidad de anticuerpos (IgE). La reaccin
alrgica se genera al estar la persona en continua exposicin con el
alrgeno, producindose la liberacin de mediadores qumicos, como la
histamina, que es la que produce los sntomas. Para que la reaccin
alrgica se desencadene son necesarios cuatro componentes principales:
Alrgeno: Sustancia causante de la alergia.
Inmunoglobulina (IgE): Anticuerpo producido por el sistema
inmunolgico en respuesta al alrgeno.
Mastocitos: Clulas especiales que se encuentran en la piel y en la
mucosas (nariz, ojos, boca), cargadas de grnulos de histamina.
Histamina: Sustancia que se libera en el proceso alrgico y que es
la responsable de los sntomas de la alergia.

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Shock
El shock es tambin llamado hipoperfusin. Es un complejo
proceso causado por disminucin de la circulacin sangunea en los
tejidos. Esta produce una inadecuada perfusin de las clulas con
deterioro del aporte de oxgeno por debajo de los niveles mnimos
necesarios y acumulacin de los productos metablicos de desecho. A
cierto punto, el shock se hace irreversible y lleva a la muerte.
Existen mltiples causas de shock:
Hipovolemico: Hemorragia, quemaduras, deshidratacin
Cardiogenico: infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias
Obstructivo: taponamiento cardiaco, embolismo pulmonar,
diseccin aortica
Distributivo: infeccin, sepsis, anafilaxia, seccin de medula
espinal

La meta de la atencin prehospitalaria: Es mantener una va area
permeable y aumente la entrega del oxgeno al cerebro, aumente la
presin arterial a 90 mmHg o ms y tratar la causas reversibles de
shock

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Sincope
Sncope es la prdida transitoria del conocimiento. La mayora de
las veces se debe a hipoxia cerebral secundaria a una disminucin del
flujo sanguneo cerebral. Es necesario diferenciar el sncope de otras
situaciones en las que puede haber debilidad, desvanecimiento o mareo,
pero que no cursan con prdida de la conciencia, o de aquellas, como la
epilepsia, en donde los pacientes s suelen perder el conocimiento. Debe
diferenciarse tambin de:
Vrtigo. El paciente experimenta sensacin de movimiento; si
siente que se est moviendo se denomina vrtigo subjetivo, pero
si percibe que los objetos se mueven a su alrededor se le llamar
vrtigo objetivo. El enfermo puede caer al suelo, pero no pierde el
conocimiento y tanto el pulso como la presin arterial permanecen
normales.
Histeria de conversin. El paciente, usualmente una mujer, puede
tener un desmayo histrico. La caracterstica es que no existe
palidez y tampoco alteraciones del pulso o de la presin arterial.
Adems, la cada es caractersticamente suave y por lo tanto, no
ocasiona dao.
Hipoglicemia. La hipoglicemia, bien sea espontnea o debida a una
sobredosificacin de insulina, puede desencadenar un sncope o
incluso coma. La hipoglicemia postprandial suele ocasionar
debilidad, temblor, diaforesis y cefalea que deben distinguirse del
sncope. Puede haber taquicardia, pero la presin arterial es
normal.

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Emergencias Quirrgicas
Emergencias obstetricias
Estas emergencias incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
aborto, (amenaza, espontneo, inevitable, incompleto), trauma,
embarazo ectpico, pre-eclampsia, eclampsia, parto distcico (podlico,
procidencia de cordn, procidencia de miembro y nacimientos
mltiples), sangrando durante cualquier trimestre, complicaciones del
parto y alumbramiento (desprendimiento prematuro de placenta,
placenta previa, ruptura uterina, inversin uterina, toxemia del
embarazo, embolia pulmonar y hemorragia post parto).
Las condiciones mdicas preexistentes pueden conducir a las
complicaciones obsttricas. Las causas primarias son diabetes,
hipertensin, enfermedad cardaca y abuso de drogas. Todas estas
condiciones pueden afectar al feto en desarrollo y por lo tanto, puede
complicar el parto y comprometer la salud de la madre y del nio.
Todas las emergencias obsttricas se deben manejar como si el
paciente estuviera a riesgo para sufrir un shock hipovolemico y se deben
considerar una emergencia aguda que requiere el manejo y el
transporte eficientes. El protocolo obsttrico de las emergencias se
relaciona con las complicaciones del nacimiento y su manejo fuera del
hospital.

Parto normal (eutcico)
El parto es la expulsin de un feto con peso mayor de 500 g.
Normalmente el parto ocurre cuando el producto de la concepcin ha
cumplido ntegramente con el ciclo de su vida intrauterina y la madre ha
llegado al trmino de su embarazo, esto ocurre entre las 37 y 41
semanas de amenorrea. Si el parto ocurre en la semana 42 o ms tarde,
se tratar de un parto postrmino; si se produce antes de las 37
semanas hablaremos de parto pretrmino o prematuro. A su vez, si se
produce entre las 20 y 27 semanas se denomina inmaduro o aborto
tardo. Si al momento de la expulsin del feto no ha alcanzado las 20
semanas de vida intrauterina, se denomina aborto. Si el parto se inicia
sin que haya intervenido ningn agente externo se denomina
espontneo, de lo contrario hablaremos de un parto provocado o
inducido. Si su evolucin ocurre sin que exista ninguna desviacin
fisiolgica, se denominar normal o eutcico. De lo contrario,
hablaramos de parto distcico. Desde un punto de vista fisiolgico y
clnico, el parto se divide en tres etapas: periodo de dilatacin (trabajo
de parto), periodo expulsivo y alumbramiento.
El trabajo de parto es el periodo caracterizado por la presencia de
contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que progresivamente

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aumentan la frecuencia, intensidad y duracin, y que se asocian con la

dilatacin y borramiento del cuello uterino, culminando con la expulsin
del producto de la concepcin. Desde el punto de vista clnico, el
diagnstico de trabajo de parto se hace frente a la presencia de 2 o ms
contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de ms de 30 segundos
de duracin, por un periodo mnimo de 1 hora y al tacto vaginal se
encuentra un cuello centrado, reblandecido, con cierto grado de
borramiento (acortamiento 50%) con al menos 1 cm de dilatacin.
Asimismo, la duracin del trabajo de parto es diferente en cuanto a
tiempo, durando entre 10 y 12 horas una paciente nulpara y de 6 a 8
horas en una multpara.
Periodo expulsivo, se extiende desde la dilatacin completa hasta
la expulsin del feto. Dura 30 a 45 minutos en la primigesta y de 15 a
20 minutos en la multpara
Periodo de alumbramiento, este periodo va desde la salida del feto
hasta la expulsin de los anexos ovulares. Dura entre 10 a 30 minutos,
una extensin mayor a este tiempo constituye una entidad patolgica.

Calculo de la edad Gestacional
En base a la F.U.M se calcula la Fecha Probable de Parto (F.P.P.)
sumndole 10 das a los das y restndole 3 meses a los meses, segn
la Regla de Wahl. (Ejemplo: F.U.M: 16/02/09, F.P.P. 26/11/09).

Test de APGAR
Una vez que es recibido el recin nacido, este es evaluado de
acuerdo a cinco parmetros fisioanatmicos simples, que son: color de
la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiracin. A cada
parmetro se le asigna una puntuacin entre 0 y 2, sumando las cinco
puntuaciones se obtiene el resultado del test.
El test se realiza al minuto y a los cinco minutos de nacer. La
puntuacin al 1 minuto evala el nivel de tolerancia del recin nacido al
proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la
puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del
recin nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperacin. Un
recin nacido con una puntuacin baja al minuto que a los 5 obtiene
unos resultados normales no implica anormalidad en su evolucin. De lo
contrario un recin nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe de
evaluar clnicamente su condicin anatmica para dictaminarle estado
de muerte.
La palabra APGAR puede usarse como acrnimo o regla
nemotcnica recordando los criterios evaluados: Apariencia, Pulso,
Gesticulacin, Actividad y Respiracin.

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Test de APGAR

Parmetros 0 puntos 1 punto 2 puntos
Apariencia Color de la
piel
todo azul extremidades
azules
normal
Pulso Frecuencia
cardaca
no posee <100 >100
Gesto Reflejos e
irritabilidad
sin respuesta a
estimulacin
mueca / llanto
dbil al ser
estimulado
estornudos / tos /
pataleo al ser
estimulado
Actividad Tono
muscular
ninguna alguna flexin movimiento activo
Respiracin Respiracin ausente dbil o
irregular
fuerte

Una puntuacin de siete a 10 es normal e indica que el recin
nacido est en buenas condiciones. Es muy raro obtener un puntaje de
10. Casi todos los recin nacidos pierden un punto si sus pies y manos
estn de color azul.

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Parto distcico
El trmino distocia se emplea cuando el parto o alumbramiento
procede de manera anormal o difcil. Puede ser el resultado de
contracciones uterinas incoordinadas, de una posicin anormal del feto,
o una pelvis muy chica en relacin al tamao del feto.

Parto podlico
Se considera as al parto por va vaginal de un feto que se
encuentra en presentacin de nalgas completa en una gestante con
pelvis adecuada, un feto de tamao promedio y que haya tenido partos
vaginales previos. En los ltimos estudios se considera que la cesrea
podra ser la opcin de preferencia para los fetos en presentacin
pelviana, independientemente del nmero de partos previos por el alto
ndice de morbilidad materna y morbi-mortalidad del recin nacido.

Procidencia
Se define procidencia de cordn al descenso del cordn a travs
del cuello o del orificio cervical cuando las membranas estn rotas. Esto
hace que el cordn se comprima entre la presentacin y la pelvis
materna generando la interrupcin del flujo sanguneo a travs del
cordn hacia el feto, con la consecuente hipoxia. La procidencia se
origina cuando las membranas se rompen, ya sea espontneamente o
artificialmente por el personal de salud, y la presentacin (feto) no se
encaja adecuadamente a la pelvis dejando un espacio por donde el
cordn se desliza.

Aborto
Interrupcin de la gestacin antes de la 20 semana (o dentro de
139 das contados desde el primer da de la ltima menstruacin). En
algunos casos es difcil precisar la edad de gestacin, y entonces se
recurre al peso. As, se considera tambin aborto la expulsin de un feto
de menos de 500 gramos. En ambas definiciones, con independencia de
que el feto est vivo o muero, as como si el aborto es espontneo o
provocado,

El Embarazo Ectpico
Se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la
cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los
primates de experimentacin. Representa una de las causas ms
importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de
muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del
10%).

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Preeclampsia
Se define como la hipertensin que aparece despus de las 20
semanas de gestacin y que se acompaa de proteinuria significativa,
denominndose Eclampsia cuando la hipertensin se acompaa de
convulsiones y/o coma. Es una enfermedad exclusiva del embarazo
humano, con predisposicin familiar

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Lesiones osteoarticulares
Son lesiones que afectan principalmente a los huesos, tendones,
ligamentos, msculos y articulaciones son:
Fracturas,
Esguinces,
Luxaciones,
Calambres y desgarros.

A veces es difcil distinguir si una lesin es una fractura, una
luxacin, un esguince, o un desgarro. Cuando no est seguro acerca de
cul es la lesin, trtela como si fuera una fractura
La amputacin parcial o completa de un dedo o miembro puede
ser peligrosa para la vida si hay hemorragia masiva y es el resultado de
un accidente industrial o por operacin incorrecta de una maquinaria.
Generalmente, el sangramiento es limitado debido al espasmo de
algunas arterias. El uso de presin directa para detener el sangramiento
est indicado. Utilice un torniquete solamente como ltimo recurso
puesto que puede reducir la viabilidad del mun y disminuir el chance
de la reimplantacin.
Con los objetos empalados (un objeto que aun se encuentra
alojado en una herida) es necesario mantener la disciplina y seguir los
pasos de un examen primario (ABC). Los objetos empalados pueden
taponar sitios de sangramiento, por lo tanto al retirarlo podemos causar
una rpida hemorragia que pudiera ser fatal. El movimiento de un
objeto empalado causar intenso del dolor y potencial hemorragia. Se
debe tener cuidado al inmovilizar el objeto para evitar su movimiento.

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Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel
consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal
producidas por distintos agentes (calor, fro, productos qumicos,
electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja,
etc.), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin
proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a
un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesin
(profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del
efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar desde
una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y
severa de piel.
Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son aquellas
ocasionadas por fuego, mientras que en los nios las lesiones con mayor
frecuencia son escaldaduras con lquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden
acompaar de afeccin de otros aparatos, bien por alteracin directa o
bien a consecuencia de la deshidratacin. A menudo los sntomas
respiratorios que acompaan a las quemaduras trmicas se deben a la
inhalacin de productos resultantes de una combustin incompleta, los
cuales son potentes irritantes qumicos de la mucosa respiratoria; e
incluso si la inhalacin es de gases calientes se altera el nivel de
conciencia.
Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de
la lesin, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por s
solas producen importantes incapacidades.
La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor,
el tiempo de actuacin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y
patologas previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa
aguda

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Politraumatizado
La evaluacin inicial de los pacientes traumatizados comienza con
la evaluacin de la escena, esta es una fase crtica de la evaluacin y
comienza antes que usted llegue al paciente. En una escena de
emergencia la preocupacin primaria es el paciente, pero la primera
responsabilidad como personal de salud debe ser su seguridad personal,
la de su equipo y la propia del paciente.
La diversidad, la impredicibilidad, variedad de escenario y
cambiantes condiciones ambientales exigen que seamos capaces de
actuar bajo estas condiciones y de valorar a los pacientes en forma
rpida para distinguir a la mayor brevedad posible los ndices de
gravedad en cada uno de los casos y poder as asignar prioridades de
tratamiento para la atencin inmediata de los pacientes muy graves o
con lesiones mltiples.
La evaluacin primaria consiste en una evaluacin rpida para
determinar las condiciones que ponen en peligro la vida. La informacin
obtenida aqu es usada para tomar decisiones acerca de realizar
intervenciones crticas y el tiempo en el traslado. Esta evaluacin debe
ser realizada en 2 (dos) minutos o menos y es tan importante que nada
debe interrumpir esta evaluacin, excepto la obstruccin de la va area
o el paro cardiorespiratorio.
Los pacientes que se identifican como de alto riesgo y necesitan de
una evaluacin rpida de trauma son:
Peligroso mecanismo de lesin
Su evaluacin primaria revela
o Prdida de consciencia
o Dificultad para respirar
o Dolor severo de cabeza, cuello o torso
Grupo de alto riesgo (pacientes muy jvenes, de tercera edad o
con enfermedades crnicas)
Alteracin del estado mental
Dificultad para respirar
Perfusin anormal
Cualquier anormalidad encontrada durante la evaluacin
inicial
Una vez que se haya completado la evaluacin inicial y la
evaluacin rpida de trauma, suficiente informacin se ha recolectado y
est disponible para decidir si existen situaciones crticas. Pacientes con
situaciones crticas deben ser trasladados inmediatamente y cualquier
procedimiento debe realizarse durante su traslado.

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Traumatismo abdominal
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica
producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha
agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar
lesiones en mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser
considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente
grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin
abdominal urgente tienen un examen fsico inicial trivial, por lo que hay
que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y
desestabilizarse en el momento ms inesperado. Los signos peritoneales
en estos pacientes pueden ser sutiles y frecuentemente no valorables,
debido a la presencia de dolor en otros sitios por traumatismos
asociados o por alteracin del sensorio causado por el consumo de
alcohol y txicos o por traumatismo enceflico y raquimedular. Es
importante conocer el mecanismo de lesin con el fin de anticipar las
lesiones predecibles.

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Traumatismo craneoenceflico
Se define al Traumatismo de crneo o TCE (traumatismo
craneoenceflico), como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del
contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa
mecnica, (esto involucra el cuero cabelludo, crneo y cerebro)
producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Los
traumatismos del crneo pueden ser externos (cerrados) o internos
(abiertos). La mayora de lesiones en el crneo son menores (como es
un pequeo chichn), pero algunos pueden ser amenazadores para la
vida o causar dao permanente al cerebro. Los nios, adolescentes y
ancianos son afectados con ms frecuencia.
Clasificacin
Se pueden clasificar de acuerdo a la severidad en Leve, Moderado
y Severo, segn la escala de Glasgow:
TCE leve: Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un
GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15
TCE moderado
Prdida de
conocimiento mayor
de 15 minutos y un
GCS despus de la
resucitacin inicial de
9-12.
TCE grave lesin
con prdida de
conciencia por ms
de 6 horas y un GCS
despus de la
resucitacin inicial de
3-8.
La utilizacin de la escala de
coma de glasgow puede verse
interferida por diversas
circunstancias entre las que
estn el alcohol, las drogas, la
hipotensin, la hipoxia, las
crisis comiciales, los estados
postictales y la medicacin sedo-relajante. Adems, los impactos
faciales y la intubacin orotraqueal limitan la exploracin de la apertura
ocular y de la respuesta verbal, respectivamente.

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Traumatismo de columna vertebral

Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son ms
frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30
aos, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de trnsito,
cadas y los deportes. Al lesionarse la medula, se produce una
interrupcin de la transmisin de impulsos nerviosos, manifestndose
como perdida de la funcin motora, perdida de la sensibilidad, reflejos
y/o shock medular. Lesin primaria ocurre en el momento mismo de la
lesin y es el dao directo a la medula por aplastamiento,
desgarramiento, seccin completa o incompleta, o perdida de la
perfusin sangunea. Estos daos son irreversibles a pesar de los
mejores tratamientos.
La necesidad de inmovilizar la columna vertebral puede estar
determinada por el mecanismo de lesin, por la presencia de lesiones
provocadas por mecanismo de alta energa, o por signos y sntomas
especficos de lesin de columna vertebral
Las lesiones de columna se deben sospechar en las siguientes
situaciones:
1. Impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco, pelvis o
extremidades.
2. Aceleracin, desaceleracin o flexin lateral sbitas.
3. Cadas de altura.
4. Volcamientos sin cinturn de seguridad o vctima eyectada.
5. Vctimas de explosin.
6. Zambullidas en agua poco profunda.
7. Evidencia de trauma de alto impacto:
Pacientes muertos en el mismo vehculo.
Impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/hora)
Deformidad del automvil mayor de 50 cms.
Desplazamiento posterior del eje frontal del vehculo.
8. Colisin de peatn o bicicleta contra automvil.
9. Colisin de conductor o pasajero en motocicletas.

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Traumatismo de trax
Las causas que originan el traumatismo torcico son importantes,
ya que la interpretacin de las lesiones segn el mecanismo de
produccin es un concepto que cada vez debe imperar ms en el manejo
del traumatismo torcico, ya sea el mismo directo, indirecto, abierto,
por desaceleracin brusca, expulsin, etc., ayuda a enfocar desde el
principio, permitiendo descartar lesiones intratorcicas concretas y
graves, pudiendo de esta forma adelantarse a complicaciones
potencialmente mortales.
Las alteraciones fisiopatolgicas que acontecen como consecuencia
de los efectos producidos por la prdida de la integridad de la pared
torcica, acumulacin de lquidos en la cavidad pleural, obstruccin de la
va area, disfuncin pulmonar o cardiaca, se originan por
complicaciones del traumatismo torcico, dadas por lesiones de la pared
torcica, lesiones pleurales, lesiones pulmonares y lesiones
mediastnicas frecuentes en trauma cerrado de trax. En traumatismo
torcico abierto se dan complicaciones especficas en las que no se
pueden descartar inicialmente lesiones cardacas, vasculares, de la
cavidad pleural y lesiones diafragmticas por asociacin a trauma
abdominal.

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Protocolo para descompresin torcica

1. Cercirese de que el paciente tenga una va area asegurada.
2. Proporcione el oxgeno 100% va mscara facial o Ventilacin con
baln autoinsuflable con reservorio con un flujo de oxigeno de 15
a 25 litros/minuto
3. Realice la descompresin del trax en el segundo espacio
intercostal con lnea media clavicular en el lado afectado. Una
localizacin alterna es la lnea medio axilar en el cuarto espacio del
intercostal.
4. Utilice un catter de dimetro grande y longitud adecuada
a. Adulto (16 aos o ms): #14.
b. Nio (8 - 15 aos): #18
5. Inserte la aguja en un ngulo de 90
o
grados, bordeando el
costado superior de la costilla inferior baja. Retire la aguja y deje
el catter en lugar.
6. Coloque una vlvula unidireccional apropiada, si est disponible, o
jeringa.
7. Asegure el catter y la vlvula en su lugar.
8. Contine supervisando las condiciones para el desarrollo de un
segundo neumotrax a tensin.
9. Traslade rpidamente al paciente a centro asistencial apropiada
ms cercana.

Nota: Si el procedimiento es incorrecto, la ejecucin de la
descompresin del trax puede causar un neumotrax simple.

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Gua de tamao sugerido de tubo endotraqueal

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Edad
Dimetro interno
del tubo en mm
Recin Nacido 3.0
6 meses 3.5
18 meses 4.0
3 aos 4.5
5 aos 5.0
6 aos 5.5
8 aos 6.0
12 aos 6.5
16 aos 7.0

Intubacin endotraqueal
1. La correcta colocacin del tubo endotraqueal debe ser verificada
por lo menos por tres (3) diferentes mtodos. Estos son:
a. La presencia de ruidos respiratorios bilaterales
b. Ausencia de ruidos a nivel del epigastrio
c. Presencia de condensacin dentro del tubo endotraqueal
d. Monitor de CO2
e. Visualizacin del tubo pasando entre las cuerdas vocales

Administracin de medicamento va tubo endotraqueal
2. Solamente estas cuatro medicamentos pueden ser administrados
a travs del tubo endotraqueal:
a. Lidocana
b. Adrenalina
c. Atropina
d. Naloxona
Nota: el Diazepam (valium) no debe ser administrado por tubo
endotraqueal
3. Cuando se administre medicamentos por va endotraqueal,
administre 2 2,5 veces la dosis IV. Adems, diluya el
medicamento en ringer lactato o solucin salina hasta completar
un total de 10 ml. Esto facilitara la instilacin endotraqueal y
aumentara la entrega del medicamento al tejido

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Secuencia Rpida de Intubacin

La tcnica bsica para una secuencia rpida de intubacin consta
de 5 pasos:
1. Preparacin: Esta fase incluye la evaluacin del paciente y
asegurarse de tener todo el equipo necesario. Tomar una buena
va venosa, probar el tubo endotraqueal, el laringoscopio, colocar
el monitor cardiaco, el oximetro de pulso, los medicamentos
necesarios y establecer un plan en caso de que no sea exitosa la
intubacin endotraqueal del paciente.
2. Preoxigenacin: Administre oxigeno al 100% por mascara por 5
minutos, esto tiene por objeto desplazar el aire del medio
ambiente de los pulmones y reemplazarlos por oxigeno, lo cual
permitir por lo menos 3 minutos de apnea en un adulto sano. Si
el tiempo no permite 5 minutos de preoxigenacin,
aproximadamente el 80% de los efectos puede ser logrados en el
paciente consciente, con la administracin de 100% de oxigeno de
tres respiraciones mximas que este pueda tomar.
3. Premedicacin: En la mayora de los casos, la premedicacin no
es necesaria. En todos los nios menores de 10 aos administre
atropina 0.01 mg/ kg I V, lo cual previene la bradicardia inducida
por la succinilcolina en este grupo etario; este paso no es
necesario en los adultos. En pacientes con severa reactividad
bronquial, considere el uso de lidocana 1.5 mg/ kg I V, la cual
puede reducir la respuesta adversa de las pequeas vas a la
intubacin. La lidocana 1.5 mg/ kg I V, es tambin recomendada
en pacientes con presumida o probada elevacin de la presin
intracraneana, ya que esta disminuira el aumento de la presin
intracraneana durante el procedimiento de la intubacin. Tambin
en casos de elevacin de la presin intracraneana administre
agente bloqueador neuromuscular competitivo como pancuronio
0.01 mg/ kg I V o vencuronio 0.01 mg/ kg I V. Esta dosis
reduce la respuesta de aumento de presin intracraneana que
produce la succinilcolina
4. Parlisis (con sedacin): Aproximadamente 2 minutos despus
de la administracin del ltimo medicamento de la fase de
premedicacin, administre el agente sedativo y la succinilcolina,
la sedacin puede ser inducida por uno de estos frmacos:
tiopental sodico 3 mg/ kg I V, midozolan 0.1 a 0.3 mg/ kg I V
o ketamina 0.5 a 1 mg/ kg I V (algunos expertos prefieren la
ketamina como el frmaco de eleccin en caso de asma y
broncoespasmo severo, al igual que en pacientes con hipotensin

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e hipovolemia ), inmediatamente despus proceda con la

succinilcolina 1.5 mg/ kg I V.
5. Colocacin del tubo endotraqueal: Despus de la
administracin de succinilcolina, a los 45 - 60 segundos, la
respiracin espontnea desaparece, en ese momento se procede
con la intubacin endotraqueal; una vez logrado el objetivo,
verifique la adecuada colocacin del tubo por auscultacin de
ambos campos pulmonares y epigastrio, adems con el uso del
capnografo (detector de CO
2
), fije el tubo. Si la intubacin es
fallida, ventile y oxigene al paciente con ambu por 30 a 60
segundos antes de realizar un nuevo intento, contine hasta
asegurar la va area, sino es posible, entonces debe obtenerse
quirrgicamente la va area.

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Traslado de pacientes
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El cuidado integral y de alta calidad del enfermo critico o en
situacin de emergencia, es el objetivo de este documento. El manual
Traslado de pacientes, pretende lograr una buena coordinacin entre
el hospital o ente de salud emisor y el centro receptor, estandarizando
en una forma rigurosa y pormenorizada, los criterios de traslado, as
como las actuaciones mdicas y administrativas, relacionadas con el
mismo. Y todo ello, para conseguir una asistencia integral de alta
calidad.

Tipos de traslado
Segn la clasificacin del enfermo:
Crtico o prioridad I: Enfermos con riesgo actual o potencial
para la vida de forma inmediata, por compromiso de las
funciones vitales (respiratoria, cardiolgica y neurolgica). El
traslado debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora,
dado el compromiso para su vida que supone un retraso en
el diagnstico o tratamiento.
Grave no crtico o prioridad II: Enfermos con proceso
patolgico que no implica riesgo para su vida, pero que
produce disfuncin orgnica importante con peligro de
secuelas. El traslado del paciente se inicia una vez
establecida la indicacin diagnstica o teraputica sobre la
patologa que motiva el traslado, o tras concertar una cama
en el centro al que se remite, una vez estabilizadas las
funciones vitales del enfermo, por lo que el traslado puede
demorarse unas horas.
No grave o prioridad III: Enfermos con proceso patolgico
que no implica riesgo para su vida, ni produce insuficiencia
orgnica relevante. Traslados que no precisan una activacin
inmediata de los sistemas de transporte. En esta
circunstancia se encuentran las siguientes situaciones de
traslado:
o Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan a
otros centros para proseguir un tratamiento o para
realizarse una prueba diagnstica programada.
o Enfermos en cualquier situacin clnica que se trasladan a
otros centros por razones sociales y/o familiares
(procedencia geogrfica).

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Segn el medio de transporte

Terrestre: Ambulancia.
Areo: Aeroambulancia de ala fija (avin) o ala mvil
(helicptero).
Martimo: Nautiambulancia, barco hospital.

Segn el equipamiento y la clasificacin de la ambulancia
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Ambulancia con soporte bsico de vida: Aquellas destinadas al
transporte de enfermos en camillas sin necesidad de
acondicionamiento o dotacin especial para la asistencia en ruta.
Personal: conductor con ayudante si as lo precisa por el
servicio a prestar. El soporte bsico de vida es usualmente
realizado por tcnicos en emergencias mdicas, entrenados
en reanimacin cardiopulmonar bsica, manejo bsico de la
va area, inmovilizacin musculo esqueltica y cuidado
bsico de heridas.
Equipamiento: oxigenoterapia, sistemas para suspensin de
soluciones de perfusin intravenosa, sistemas de ventilacin
manual y de aspiracin de secreciones estetoscopio, linterna
de exploracin, equipo de inmovilizacin y material de
primeros auxilios.
Ambulancias con soporte avanzado de vida: Aquellas
acondicionadas para permitir soporte avanzado de vida durante el
traslado.
Personal: conductor con ayudante si as lo precisa por el
servicio a prestar. El soporte avanzado de vida es realizado
por un tcnico en emergencias mdicas de mayor nivel de
entrenamiento (Paramdico), entrenado en intubacin
endotraqueal, descompresin de neumotrax,
administracin controlada de medicamentos.
Equipamiento: Instalacin fija de oxgeno y oxigenoterapia,
material para puncin y canalizacin percutnea
intravenosa, bombas de infusin de soluciones de perfusin
intravenosa, sistemas de ventilacin manual y de aspiracin
de secreciones, juego de tubos endotraqueales,
laringoscopio, mascarillas de ventilacin, respirador de tipo
volumtrico, con regulador de la concentracin de oxgeno al
50% y al 100%, monitor desfibrilador, oximetro de pulso,
monitor de presin arterial y medicamentos para el soporte
avanzado de vida, estetoscopio, linterna de exploracin,
material de inmovilizacin, material quirrgico, material de
cura, equipos de sondas y drenaje.

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Eleccin del medio de transporte

Ambulancias con soporte bsico de vida, est indicada para el
traslado de enfermos que no implica riesgo para su vida, ni
produce insuficiencia orgnica relevante durante el transporte, ni
necesidad de asistencia en ruta.
Ambulancias con soporte avanzado de vida. Est indicada en
enfermos en situacin inestable o que presentan riesgo grave,
potencial o actual durante su traslado. Salvo criterio especfico
para patologas concretas, este riesgo vital puede definirse si el
enfermo presenta una o ms de las siguientes circunstancias
clnicas:
Alteracin del nivel de conciencia:
o Escala de Glasgow < 14 puntos.
o Agitacin psicomotriz o necesidad de sedacin intensa.
o Crisis epilpticas repetidas (dos o ms).

Deterioro neurolgico inminente o progresivo:
o Progresin de dficit previamente instaurado.
o Efecto masa, hidrocefalia aguda, hipertensin
endocraneal, compresin medular.

Insuficiencia respiratoria grave:
o Necesidad de FiO2 > 0,5 para mantener Saturacin O2
> 90%.
o Necesidad de va area artificial.
o Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.

Insuficiencia cardiaca:
o Fallo ventricular izquierdo Grado III IV de la NYHA.

Inestabilidad hemodinmica:
o Perfusin continua de catecolaminas o fluidos para
mantener perfusin perifrica.
o Perfusin continua de hipotensores.
o Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, como
son lesiones sangrantes, lesin de vscera maciza
(hgado, bazo) o lesiones de vasos no compresibles.

Arritmias potencialmente letales:
o Bloqueo AV avanzado.
o TV sostenida.
o TSV con afectacin hemodinmica.

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o MP transitorio.

Riesgo de muerte sbita:
o Cardiopata isqumica aguda.
o TEP.
o Valvulopatas crticas.
o Diseccin artica aguda.

Indicacin del traslado
Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el
desarrollo del transporte. Asimismo, las indicaciones de procedimientos
diagnsticos y teraputicos, son motivo de controversia en el manejo de
cualquier tipo de enfermo y por tanto, an ms cuando esto implica
riesgo y los inconvenientes de un traslado. Como norma general, es
conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos:

Responsabilidad del traslado: La decisin concreta de traslado la
debe tomar el mdico responsable de la asistencia al enfermo.
Dependiendo del servicio al cual est adscrito el enfermo, el responsable
debe ser un mdico especialista. La responsabilidad de la indicacin
incluye:
Evaluacin inicial del enfermo.
Estabilizacin del enfermo en el rea ms apropiada (rea
de Shock y/o trauma, Observacin, UCI u Hospitalizacin).
Consentimiento del enfermo o familiares.
Contacto previo o simultneo con el centro receptor.
Eleccin del medio de transporte.
Activacin del transporte.
Informe clnico e indicacin de traslado.
Informacin al personal tcnico encargado del traslado.

Orientacin diagnstica: Se deber priorizar las necesidades de
completar el balance de las afecciones y las pruebas complementarias
en funcin de la demanda teraputica del enfermo.

Actuacin teraputica inicial: En funcin del diagnstico sindrmatico
o etiolgico realizado hasta el momento. El lugar donde se deben
desarrollar estas medidas debe ser aquel que mejor garantice la
estabilidad del enfermo, y puede incluir la sala de emergencia, UCI,
quirfano u hospitalizacin si es preciso. Es importante no olvidar que la
presencia de una indicacin de traslado no tiene porqu ser una
prioridad absoluta, sino que se debe ponderar en funcin de las

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necesidades teraputicas del enfermo. Se garantizar al mximo la

estabilidad previa del enfermo antes de su transferencia. Se considera
estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte de vida se
han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia, minimizando los
riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y
neurolgica.

Procedimiento
Los traslados se ajustarn a las normas del protocolo, para
los traslados. La eleccin del medio de traslado ser
realizada inicialmente por el mdico responsable de la
asistencia del enfermo, respetando los protocolos
especficos.
Contacto con el centro receptor.
Eleccin y activacin del medio de transporte.
Previsin de necesidades
Considerar las necesidades de monitorizacin e intervencin
durante el traslado, anticipando aquellas medidas
teraputicas (intubacin, sedacin, drenajes, sondas,
inmovilizaciones...) que puedan necesitarse y comprometer
al enfermo durante el traslado.

Documentacin a aportar
Informe clnico y motivo de traslado, incluyendo todos los
exmenes paraclnicos complementarios necesarios. Ver anexo I

Transferencia del enfermo
Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se ha de
garantizar la estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones.
No es el momento de realizar nuevas maniobras diagnsticas, y las
necesidades teraputicas deben reducirse al mnimo posible, con una
correcta estabilizacin previa. En los traslados en unidades ambulancia
con soporte avanzado de vida, es importante llevar un registro escrito
(preferiblemente en formulario preformado) de las incidencias y
maniobras teraputicas realizadas durante la estabilizacin y
transferencia.

Posicionamiento del enfermo
La colocacin del enfermo en una determinada posicin sobre la
camilla depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes
posibilidades (Anexo II). Ya en el vehculo, el enfermo ser colocado en
sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de sta en

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las ambulancias terrestres), sujetar firmemente al enfermo, colocar

almohadas que eviten el contacto directo del mismo con superficies
rgidas.

Vigilancia
Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Oximetro de pulso.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Oxigenoterapia.

Control de problemas
El deterioro del enfermo se relaciona con la severidad de la lesin.

Consideraremos los siguientes problemas:
Ventilacin
Obstruccin de la va area: Si el enfermo est intubado,
intentar aspirar las secreciones y ventilar con O
2
100%, en
caso de no lograr una buena oxigenacin, se debe sustituir
el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
Extubacin accidental: Parar la ambulancia e intubar de
nuevo. Preoxigenar con O
2
100%.
Fallo del respirador: Ventilacin manual (pieza en T y bolsa
de resucitacin)
Fallo en la administracin de O
2
: Ventilar con bolsa de
resucitacin hasta nuevo suministro de O
2
.
Neumotrax en enfermos ventilados: Conectar sistema de
drenaje conectado a un sello de agua.
Broncoespasmo: Valorar la administracin de
broncodilatadores y sedacin.
Enfermo desacoplado al ventilador: Sedar y valorar
relajacin muscular.

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Cardio-circulatorios
Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una
central en funcin de la patologa. Si existen problemas para
su canalizacin recordar la posibilidad de la va intrasea.
Inestabilidad hemodinmica: Administrar fluidos y si
persiste, comenzar con drogas vasoactivas.
Paro cardaco: Iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente
con la ambulancia parada.
Arritmias: Iniciar protocolo especfico.

Neurolgicos
Aumento de la presin intracraneal: Elevar cabeza,
hiperventilacin moderada y administrar manitol.
Convulsiones: Drogas anticonvulsivantes
Deterioro neurolgico: En traumatismo craneal sospechar
hipertensin craneal.

Fisiopatologa del transporte
Repercusiones del transporte terrestre
Medidas para evitar los efectos de la aceleracin desaceleracin.
El enfermo ir acostado y con la cabeza en la direccin de la
marcha.
Conduccin prudente y regular.
Slido amarre de la camilla al vehculo.
Proteccin con cinturones de seguridad del personal
acompaante.
Proteccin y fijacin del material.
Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante
bombas porttiles de infusin continua.

Efectos de las vibraciones: Los efectos de las vibraciones sobre los
enfermos se reducen mediante la colocacin de un colchn adecuado
(en los vehculos con suspensin inadecuada las vibraciones se
transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfermo). Adems las
ambulancias deben tener sistemas de suspensin en perfecto estado.

Efectos del ruido: De todos los ruidos producidos en las ambulancias,
la sirena es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse
nicamente si es imprescindible.

Efectos de la temperatura: Estos efectos se pueden paliar mediante
el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de aire

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acondicionado, la no exposicin al sol ni al fro de los vehculos de

transporte y el uso de mantas trmicas.

Recepcin del enfermo
Tiene lugar en el centro de destino, y habr de cumplir los
siguientes requisitos:
Mantener la estabilidad del enfermo.
Transferencia de informacin clnica al mdico receptor
acerca del diagnstico principal y secundario del enfermo as
como de los problemas presentados y las maniobras
teraputicas realizadas durante la fase de estabilizacin y
transferencia.
Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obteniendo
la correspondiente firma de la entrega del mismo.

Traslado en ambulancia con soporte avanzado de vida
En el caso de que el enfermo requiera transporte en ambulancia
con soporte avanzado de vida, el mdico encargado de traslado:
Exigir que se cumpla el Protocolo.
Recabar toda la informacin necesaria sobre la situacin
clnica del enfermo, las indicaciones de traslado y el centro
de destino.
Ser el responsable del enfermo una vez iniciada la
transferencia.
Realizar la historia del traslado as como de las incidencias.

Finalizacin del traslado
Una vez entregado el enfermo en el centro de destino, se realizar
un listado completo del material utilizado de farmacia y comprobacin
de niveles de gases medicinales y bateras, mientras se regresa al
Hospital de origen. Llegado a ste, se proceder a finalizar las tareas de
mantenimiento y revisin rutinarias del vehculo (revisin y reposicin
de combustible), reposicin de material, niveles de gases y bateras de
los equipos de electromedicina as como a la limpieza interior del
vehculo. Se articularn los mecanismos necesarios de control y
mantenimiento del vehculo y de su material con hojas protocolizadas de
revisin especficamente diseadas al efecto, para mantener en perfecto
estado y disponibilidad los equipos.

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Posibilidades de posicionamiento del paciente para su traslado

Patologia Posicin
Paciente estndar, sin alteracin
ventilatorias, circulatorias o
neurologicas
Decubito supino, camilla a 45
Paciente con dificultad o
insuficiencia respiratoria de origen
pulmonar
Pacientes con insuficiencia cardaca
o Edema aguado de pulmn
Sentado con piernas colgando
En general todo paciente
traumatizado
Decubito supino, con cabeza y
tronco alineado
Pacientes con patologia de mdula
espinal, con nivel superior a D-10,
dentro del primer mes de evolucin
y siempre que desarrollen
hipotensin por elevacin de la
cabeza o el tronco
Decubito supino en Trendelenburg
Presencia de hipotensin y/o shock Decubito supino
Sospecha de hipertensin
intracraneana
Embarazadas sobre todo en el
tercer trimestre
Decubito lateral izquierdo

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Bibliografa
1. http://www.co.thurston.wa.us/medic1/images/2007%20Thurst
on%20County%20EMS%20Protocols.pdf
2. http://www.ssgfx.com/CP2020/medtech/procedures/protocols.
htm
3. http://www.mass.gov/?pageID=eohhs2terminal&L=4&L0=Hom
e&L1=Provider&L2=Guidelines+and+Resources&L3=Guidelines
+for+Clinical+Treatment&sid=Eeohhs2&b=terminalcontent&f=
dph_emergency_services_p_treatment_protocols&csid=Eeohhs
2
4. http://www.tristateambulance.org/Web%20Protocols/TSA%20A
LS%2007-08-30%20Protocols.pdf
5. http://odemsa.vaems.org/index.php?option=com_content&task
=view&id=5&Itemid=50
6. http://www.svmed.org.ve/public_html/images/svmed/historiap
rehospitalaria.pdf
7. Traslado de enfermos crticos protocolos de transporte
secundario y primario 2000 Junta de Andaluca. Consejera
de Salud Servicio Andaluz de Salud; EDITA: Servicio Andaluz de
Salud. Junta de Andaluca Consejera de Salud; .L.: SE-2608-
2000; ISBN.:84-89704-88-0
8. http://www.svmed.org.ve/public_html/images/svmed/ambulan
ciasreglamentonacional.pdf

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Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support
for Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
Jhon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter,
American Collage of Emergency Physicians. Internacional
Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. Sixth
Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians.
Prehospital Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major
Trauma. Third Edition, 2000
Danis Dianne M., Blansfield Joseph S., Gervasini Alice. Clinical
Trauma Care The First Hour. Fourth Edition 2007

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