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Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) e suas equipes de auxiliares

Organizao Mundial da Sade Genebra 1999

A Organizao Mundial da Sade foi estabelecida em 1948, como uma agncia especializada das Naes Unidas, servindo como a autoridade diretiva e coordenadora para os assuntos de sade internacional e de sade pblica. Uma das funes constitucionais da OMS prover informao e aconselhamento objetivos e confiveis na rea de sade humana, uma responsabilidade que cumprida, em parte, atravs do seu extenso programa de publicaes. A Organizao busca, atravs de suas publicaes, apoiar estratgias nacionais e enfocar os temas mais prementes de sade pblica das populaes em todo o mundo. Para responder s necessidades dos Estados Membros em todos os nveis de desenvolvimento, a OMS publica manuais prticos, pequenos livros com informaes teis e materiais de treinamento para categorias especficas de trabalhadores de sade; diretrizes e padres internacionalmente aplicveis; revises e anlises de polticas de sade, programas e pesquisas; e relatrios de consenso sobre o conhecimento cientfico mais atualizado existente e que oferecem aconselhamento tcnico e recomendaes para os que trabalham a nvel de tomada de deciso. Estes livros esto intimamente ligados s atividades prioritrias da Organizao, compreendendo a preveno e o controle de doenas, o desenvolvimento de sistemas de sade com equidade para todos e baseados em cuidados primrios de sade, e a promoo da sade de indivduos e de comunidades. O progresso para melhor sade para todos tambm exige a disseminao global e troca de informaes derivadas do conhecimento e da experincia de todos os Pases Membros da OMS, e a colaborao de lderes mundiais em sade pblica e nas cincias biomdicas. Para assegurar a mais ampla disponibilidade possvel de informao e de orientao abalizada sobre assuntos de sade, a OMS garante a ampla distribuio internacional de suas publicaes e encoraja suas tradues e adaptaes. Os livros da OMS, ajudando a promover e proteger a sade e prevenir e controlar doenas em todo o mundo, contribuem para que seja atingido o objetivo principal da Organizao - a obteno do mais alto nvel possvel de sade por todos os povos.

Desenho da capa baseado em uma fotografia cedida por cortesia do Escritrio das Naes Unidas para Refugiados(UNHCR)/S. Errington. Refugiados Etipia/Sudaneses(Uduk) /campo Karmi, regio de Gambela/close-up. (UNCHCR/22113/12.1992/S. Errington)

Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) e suas equipes de auxiliares.

Traduo para o portugus por iniciativa do Escritrio de Representao da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil /Programa de Promoo e Proteo Sade/Nutrio Braslia 1999 Material de apoio para a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI).

Organizao Pan-Americana da Sade

Traduo e Reviso: Dra. Cristina M.G. .Monte

Braslia - 1999

Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) e suas equipes de auxiliares.

Organizao Mundial da Sade Genebra 1999

Catalogao de dados publicados na Biblioteca da OMS Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. 1 Child nutrition disorders- therapy 2. Nutrition disorders - therapy 3. Manuals 4. Guidelines ISBN 92 4 154511 9 (Classificao NLM: WD 101)

A Organizao Mundial da Sade acolhe bem as solicitaes de permisso para reproduzir ou traduzir suas publicaes, em parte ou totalmente. Pedidos e perguntas devem ser encaminhadas ao Office of Publications, World Health Organization, Geneva, Switzerland, que ter o prazer de repassar as ltimas informaes ou quaisquer mudanas feitas no texto, planos para novas edies, e cpias e tradues j disponveis. c) World Health Organization 1999 As publicaes da Organizao Mundial da Sade tm a proteo dos seus direitos autorais de acordo com o Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais. Todos os direitos so reservados. As designaes utilizadas e a apresentao do material nesta publicao no implica na expresso de qualquer opinio que seja, por parte do Secretariado da Organizao Mundial da Sade com referncia ao status legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou suas autoridades, ou referente delimitao de suas fronteiras ou limites territoriais. A meno de companhias especficas ou de certos fabricantes de produtos no implica que eles so endossados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade em detrimento de outros de natureza similar que no tenham sido mencionados. Exceto onde erros e omisses possam ter ocorrido, os nomes de produtos de propriedade de uma companhia so identificados por letras iniciais maisculas. Arte final em Hong Kong Impresso na Inglaterra 97/11527- Best-set/Clays - 8500

6 Indice Prefcio Agradecimentos 1. Introduo 2. Instalaes para tratamento 3. Avaliao da criana desnutrida 3.1 Avaliao do estado nutricional e critrio de admisso 3.2 Histria e exame fsico 3.3 Exames laboratoriais 4. Tratamento inicial 4.1 Princpios de manejo 4.2 Hipoglicemia 4.3 Hipotermia 4.4 Desidratao e choque sptico Diagnstico Tratamento da desidratao Tratamento do choque sptico 4.5 Tratamento diettico Frmulas dietticas para a criana gravemente desnutrida Alimentao na admisso Alimentao nasogstrica Alimentao depois que o apetite melhora Intolerncia a leite Registro da ingesto alimentar 4.6 Infeces Infeces bacterianas Sarampo e outras doenas virais 4.7 Deficincias de vitamina Deficincia de Vitamina A Outras deficincias de vitaminas 4.8 Anemia muito grave 4.9 Insuficincia cardaca congestiva 5.4.10 Reabilitao Dermatose de kwashiorkor 5.1 Princpios do manejo 5.2 Reabilitao nutricional Como alimentar a criana menor que 24 meses Como alimentar a criana acima de 24 meses cido flico e ferro Como avaliar o progresso 5.3 Estimulao emocional e fsica O ambiente Atividades recreativas Atividades fsicas

7 5.4 Como ensinar aos pais a prevenir recadas da desnutrio 5.5 Preparao para alta Critrio de alta Dietas apropriadas Imunizao Planejando o acompanhamento 6. Acompanhamento 7- Falha em responder ao tratamento 7.1 Princpios gerais 7.2 Problemas com as facilidades para tratamento Tipo de instalao Equipe Balanas inexatas Problemas com a preparao ou com a administrao de alimentos 7.3 Problemas com crianas a nvel individual Alimentao Infeco Doena associada grave 7.4Aprendendo a partir falhas de desastre e campos de refugiados 8. Manejo da desnutrio em das situaes

8.1 Consideraes gerais 8.2 Estabelecimento de um centro teraputico de alimentao Localizao e capacidade Suprimento de gua e saneamento Instalaes para cozinha e suprimentos Equipe 8.3 Critrios de admisso e alta 8.4 Princpios de manejo 8.5 Avaliao do centro teraputico de alimentao 9. Desnutrio em adolescentes e adultos 9.1 Princpios de manejo 9.2 Classificao da desnutrio Adultos (acima de 18 anos) Adolescentes (10-18 anos) 9.3 Histria e exame fsico 9.4 Tratamento inicial 9.5 Reabilitao 9.6 Critrio de alta 9.7 Falha em responder ao tratamento Referncias Apndices 1. Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso por altura e altura por comprimento 2. Exemplo de formulrio de registro 3. Bases fisiolgicas para o tratamento da desnutrio grave 4. Composio de misturas de vitaminas e minerais 5. Ingesto diria desejvel de nutrientes durante a fase inicial de tratamento 6. Doses de drogas para o tratamento de infeces 7. Brinquedos para crianas gravemente desnutridas 8. Exemplo de currculo para ludoterapia

Prefcio A desnutrio continua a ser umas das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre crianas de todo o mundo. Aproximadamente 9% das crianas menores de 5 anos de idade sofrem de emagrecimento (peso para a altura abaixo de -2DP (<-2DP) dos valores de referncia do National Centre for Health Statistics (NCHS)/OMS) e esto em risco de morte ou de grave depreciao do seu crescimento e do seu desenvolvimento psicolgico. Este manual baseado no The Management of severe protein-energy malnutrition que foi publicado pela OMS em 1981. Desde ento, muitos avanos foram feitos no tratamento da desnutrio grave. Uma soluo aperfeioada de sais de reidratao oral (SRO) foi desenvolvida para o tratamento da desidratao. Avanos no conhecimento das funes fisiolgicas dos micronutrientes levaram ao aperfeioamento do manejo diettico durante a fase inicial de tratamento. Tem sido demonstrado que a estimulao fsica e psicolgica, bem como o cuidado e afeto, so necessrios durante a fase de reabilitao, para prevenir o retardo do crescimento e do desenvolvimento psicolgico. Este manual fornece diretrizes para o tratamento de crianas gravemente desnutridas (menores de 5 anos de idade) em hospitais e centro de sade. O tratamento de adolescentes e adultos gravemente desnutridos tambm brevemente considerado. O manual dirigido a profissionais de sade que trabalham no nvel central e de distrito, incluindo mdicos, enfermeiras, nutricionistas, dieteticistas e os seus auxiliares.

Agradecimentos A Organizao Mundial da Sade agradece particularmente a Dr. H.M.N. Golden, Universidade de Aberdeen, Aberdeeen, Esccia, por sua extensiva colaborao para o desenvolvimento da verso final deste documento. Tambm agradece ao Professor J. Waterlow, London School of Hygiene and Tropical Medicine, por sua ajuda para o desenvolvimento da verso inicial. A Organizao Mundial da Sade tambm agradece as valiosas contribuies dos muitos expertos que ajudaram no desenvolvimento deste manual incluindo: A . Ashworth, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Inglaterra; Dr. M. Behar, Genebra, Sua; Ms R. Bahatia, Office of the United Nations High Comissioners for Refugees(UNHCR), Genebra, Sua; Dr. M. Bolaert, Mdicine Sans Frontires, Bruxelas, Blgica; Dr. F. Chew, Institute of Nutrition of Central America and Panama(INCAP), Guatemala; Dr. S. Grantham-McGregor, Institute of Child Health, Londres, Inglaterra; Dr G. Lopez de Romana, Institute of Nutritional Studies, Lima, Peru; Dr. V. Reddy, National Institute of Nutrition, Hyderabad, India; Dr. B. Schurch, International Dietery Energy Consultant Group(IDECEG), Lausanne, Sua; Dr. N. Scrimshaw, United Nations University, Boston, MA, USA; e Dr. B. Torun, INCAP, Guatemala. Tambm grata s equipes dos hospitais em Bangaladesh, Brasil, ndia e Vietn e Action contre la Faim, Paris, que forneceram muitos comentrios prticos valiosos para a verso final. Os seguintes membros do staff da OMS fizeram contribuies tcnicas e comentrios substanciais: Dr. K. Bailey, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. D. Benbouzid, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. G. Clugston, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. B. Benois, Escritrio Regional da OMS para a frica, Brazzaville, Congo; Dr. M. de Ovnis, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. O. Fontaine, Division of Child Health and Development, OMS, Genebra, Sua; Dr. S. Khanum, Escritrio Regional da OMS para o Sudeste da sia, Nova Delhi, ndia; e Dr. N.F. Pierce, Division of Child Health and Development, OMS, Genebra, Sua. O suporte financeiro do IDECF e UNCHR para o desenvolvimento deste manual tambm gratamente reconhecido.

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1.
Introduo Este manual contm diretrizes prticas para o manejo de pacientes com desnutrio grave 1 . Procura promover a melhor terapia disponvel, de forma a reduzir o risco de morte, encurtar o tempo de permanncia em hospital, e facilitar a reabilitao e recuperao completa. nfase dada aqui ao manejo das crianas gravemente desnutridas; o manejo de adultos e adolescentes gravemente desnutridos tambm considerado brevemente. Desnutrio grave uma desordem tanto de natureza mdica como social. Isto , os problemas mdicos da criana resultam, em parte, dos problemas sociais do domiclio em que a criana vive. A desnutrio o resultado final da privao nutricional e, freqentemente, emocional por parte daqueles que cuidam da criana os quais, devido a falta de entendimento, pobreza ou problemas familiares, so incapazes de prover a nutrio e o cuidado que a criana requer. O sucesso no manejo da criana gravemente desnutrida requer que ambos os problemas, mdico e social, sejam reconhecidos e corrigidos. Se a doena vista como sendo apenas uma doena mdica, provvel que a criana recaia quando voltar para casa, e que outras crianas da famlia permanecero em risco de desenvolver o mesmo problema.
Tabela 1 - Esquema para o manejo de uma criana com desnutrio grave ________________________________________________________________________________ Atividade Tratamento inicial Reabilitao Acompanhamento _____________________ _______________ ________________ dias 1- 2 dias 3- 7 semanas 2 - 6 semanas 7- 26 ________________________________________________________________________________ Tratar ou prevenir Hipoglicemia --------Hipotermia --------Desidratao --------Corrigir desequilbrio Eletroltico Tratar infeco Corrigir deficincia de micronutrientes Comear a alimentao -----------------------------------------------------------------------------(sem ferro)------- | ---(com ferro)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Aumentar a alimentao para recuperar o peso perdido (crescimento rpido)

Estimular o desenvolvimento Emocional e sensorial -------------------------------------------------------------------------------Preparar para alta ----------------------________________________________________________________________________________

1"Desnutrio" e "desnutrido" so usados como sinnimo de "subnutrio" e "subnutrido", respectivamente.

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O manejo da criana com desnutrio grave divido em 3 fases. Estas so: . Tratamento inicial: problemas com risco de vida so identificados e tratados em hospital ou em instalaes para tratamento em internao, deficincias especficas so corrigidas, as anormalidades metablicas so revertidas e a alimentao iniciada. . Reabilitao: alimentao intensiva dada para recuperar a maior parte do peso perdido, a estimulao emocional e fsica so aumentadas, a me ou pessoa que cuida da criana treinada para continuar os cuidados em casa, e feita a preparao para a alta da criana. . Acompanhamento: aps a alta, a criana e a famlia da criana so acompanhadas para prevenir a recada e assegurar a continuidade do desenvolvimento emocional, fsico e mental da criana.

Um cronograma tpico de tratamento de uma criana com desnutrio grave mostrado na Tabela 1.
O sucesso no manejo da criana gravemente desnutrida no requer instalaes e equipamentos sofisticados ou pessoal altamente qualificado. Requer, no entanto, que cada criana seja tratada com cuidado apropriado e afeio, e que cada fase do tratamento seja executada de forma apropriada por trabalhadores de sade adequadamente treinados e dedicados. Quando isto feito, o risco de morte pode ser substancialmente reduzido1 e a oportunidade de recuperao completa pode ser, em muito, aumentada.

____________

1 Para os propsitos deste manual, uma taxa de mortalidade deficiente, 5-10% moderada, 1-4% boa, e <1% excelente.

>20% considerada inaceitvel, 11-20%

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2. Instalaes para tratamento Tratamento em regime de internao essencial para o tratamento inicial e para o incio da reabilitao de uma criana com desnutrio grave. A criana deve ser admitida em hospital, preferivelmente em unidade especial de nutrio, que uma rea em um hospital geral que dedicada ao manejo inicial e reabilitao de desnutrio grave. Quando a criana tiver completado a fase inicial do tratamento, no tiver complicaes, e estiver comendo e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente 2-3 semanas aps a admisso), ela pode usualmente ser manejada em um centro de reabilitao nutricional, sem ser em regime de internao. Um centro de reabilitao nutricional um hospital- dia, um centro de sade ou uma instalao semelhante que presta cuidado dirio atravs de uma equipe treinada em reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme em casa, trazida ao centro a cada manh e retorna sua casa ao final de cada dia. necessria uma ntima colaborao entre o hospital e o centro para assegurar a continuidade do cuidado da criana e facilitar o seu rpido retorno ao hospital, caso surja algum problema grave. Em reas urbanas, centros de reabilitao nutricional devem ser preferivelmente estabelecidos perto do hospital. Em reas onde no h centros especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a criana at que ela esteja pronta para a alta do tratamento. Aspectos importantes das instalaes para tratamento em regime de internao e de no internao so apresentados na Tabela 2 Tabela 2. Comparao de instalaes para tratamento em regime de internao e de no internao de crianas gravemente desnutridas ______________________________________________________________________________ Caracterstica Cuidado em internao Cuidado em no internao (hospital) (centro de reabilitao nutricional) _______________________________________________________________________________ Requer transporte dirio No Sim Nmero e nvel de Grande nmero, Equipe menor, informalmente treinamento da equipe formalmente treinados treinada Servios de diagnstico, Usualmente Paciente deve ser levado a consultas e apoio disponveis hospital Cuidados de emergncia Disponveis todo o tempo Paciente pode precisar ser levado a hospital Cuidado disponvel 24hrs/dia Sim No Paciente pode ser alimentado Sim No durante a noite Remdios inapropriados No Sim podem ser dados em casa Criana separada da me s vezes No Taxa de rotatividade da equipe Alta Baixa Risco de infeco cruzada Alto Moderado Intimida pais e crianas Freqentemente s vezes Custo financeiro Alto Moderado Custo em termos de tempo requerido dos pais Moderado Alto ___________________________________________________________________________

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3. Avaliao da criana desnutrida Quando vista pela primeira vez, a criana deve ser examinada, a histria deve ser colhida e uma deciso deve ser feita sobre o tratamento a ser dado. O tratamento deve comear to logo quanto possvel, assim que estas tarefas tenham sido completadas; detalhes da histria e do exame podem ser registrados depois. As crianas muito doentes respondem mal a manuseio freqente; elas no devem ser levadas ao raio-x inicialmente, e devem permanecer no leito, enquanto so colhidas as amostras para os exames de laboratrio. 3.1 Avaliao do estado nutricional e critrio para admisso A avaliao do estado nutricional, de acordo com o peso para altura (ou comprimento)1 , altura (ou comprimento) para a idade1 e edema, est resumida na Tabela 3. Tambm so mostrados os critrios para classificar a desnutrio grave como "edematosa", "emagrecimento severo" ou "nanismo severo". Valores de referncia para o peso para a altura ou comprimento so apresentados no Apndice 1. Crianas cujo peso para a altura est abaixo de - 3DP ou menos que 70% da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS (denominadas "gravemente emagrecidas"), ou que tm edema simtrico envolvendo no mnimo os ps(denominada "desnutrio edematosa") esto gravemente desnutridas. Elas devem ser internadas em hospital, onde elas podem ser observadas, tratadas e alimentadas dia e noite.
Tabela 3. Classificao da desnutrio a

_______________________________________________________________________ Classificao _____________________________________________________ Desnutrio moderada Desnutrio grave (tipo) b _____________________________________________________________________________

No -3 < ou = DP <-2 d (70 - 79%) e Sim (desnutrio edematosa) c DP < -3 (<70%) (emagrecimento severo) f

Edema simtrico Peso para altura

Altura por idade

a Para mais informaes sobre indicadores antropomtricos veja referncia 1

- 3 <ou = DP < - 2 DP < - 3 (< 85%) (85 - 89% ) (nanismo severo) _______________________________________________________________________________
b Os diagnsticos no so mutuamente excludentes c Inclui kwashiorkor e kwashiorkor marasmtico das classificaes antigas. Entretanto, para evitar confuso com a sndrome clnica de kwashiorkor que inclui outras caractersticas, prefervel usar o termo "desnutrio edematosa". d Abaixo da mediana do padro do NCHS/OMS; o escore de DP definido como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia, dividido pelo desvio padro da populao de referncia. (valor observado) - (mediana de referncia) Escore de DP = ____________________________________ Desvio padro da populao de referncia

f Isto corresponde ao marasmo (sem edema) na classificao Wellcome (2,3), e aos graus II no sistema de Gomez.(4). Entretanto, para evitar confuso, o termo "desnutrio grave" preferido. __________ 1 Neste manual comprimento e altura, bem como peso para comprimento e peso para altura so usados indistintamente.

e Percentagem da mediana do NCHS/OMS(veja nota de rodap no Apndice 1)

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Usualmente se considera que crianas com nanismo tm uma forma de desnutrio mais leve, crnica. A condio destas crianas pode piorar rapidamente, no entanto, com o incio de complicaes tais como diarria, infeces respiratrias ou sarampo. Crianas com nanismo podem ser satisfatoriamente manejadas na comunidade, ao invs de em hospital. O manejo de crianas com nanismo grave deve seguir as diretrizes para "preparao para alta"(veja seo 5.5). 3.2- Histria e exame fsico Uma lista de checagem para colher a histria mdica da criana e conduzir o exame fsico dada no quadro abaixo. til usar um formulrio impresso, de modo que a informao seja coletada e registrada de maneira padronizada. Um exemplo do formulrio de registro dado no Apndice 2, e pode ser adaptado s condies locais. Lista de checagem de pontos para colher a histria mdica da criana e conduzir o exame fsico
Histria mdica Dieta habitual antes do episdio de doena atual Histria de amamentao Alimentos e lquidos ingeridos nos ltimos dias Olhos encovados recentemente Durao e freqncia de vmitos ou diarria, aparncia do vmito ou das fezes diarreicas Hora em que urinou pela ltima vez Contato com pessoas com sarampo ou tuberculose Morte de algum irmo Peso ao nascer Marcos de desenvolvimento atingidos(sentar, ficar de p, etc.) Imunizaes Exame fsico Peso e comprimento ou altura Edema Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia Distenso abdominal, movimentos peristlticos intestinais, sinal do piparote Palidez grave Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda Temperatura: hipotermia ou febre Sede Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco Pele: evidncia de infeco ou prpura Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca Aparncia das fezes

3.3 Exames laboratoriais Onde as instalaes permitirem, os exames mostrados na Tabela 4 podem ajudar a diagnosticar problemas especficos. No entanto, eles no so necessrios para guiar ou monitorar o tratamento. A

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interpretao dos resultados dos exames freqentemente alterada pela desnutrio. Por esta razo, os exames de laboratrio podem confundir trabalhadores de sade inexperientes. O guia mais importante para o tratamento a avaliao cuidadosa da criana. Tabela 4. Exames de laboratrio ________________________________________________________________________________ Exame Resultado e significado ________________________________________________________________________________ Exames que podem ser teis Glicose sangnea Concentrao de glicose < 54mg/dl (3mmol/l) indica hipoglicemia

Exame de esfregao sangneo Presena de parasitas de malria indica infeco por microscopia Hemoglobina ou hematcrito Hemoglobina < 40g/l ou hematcrito <12% indica anemia muito grave Exame e cultura de amostra de Presena de bactria na microscopia ( ou > 10 leuccitos por urina campo de aumento) indica infeco Exame de fezes por microscopia Raio-X de trax Presena de sangue indica disenteria Presena de cistos ou trofozotos de Giardia indica infeco Pneumonia causa menos opacificao de pulmo em crianas desnutridas que em crianas bem nutridas Ingurgitamento vascular indica insuficincia cardaca Ossos podem mostrar raquitismo ou fraturas de costelas

Teste cutneo para tuberculose Freqentemente negativo em crianas com tuberculose ou previamente vacinadas com BCG Exames que so de pouco ou nenhum valor Protenas sricas Teste para vrus da imunodeficincia humana(HIV) No til para o manejo mas pode guiar prognstico

No deve ser feito rotineiramente; se feito deve ser acompanhado de aconselhamento dos pais da criana e o resultado deve ser confidencial Eletrlitos Raramente til e pode levar a terapia inadequada _____________________________________________________________________________

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4. Tratamento inicial 4.1 Princpios de manejo Crianas com desnutrio grave freqentemente esto seriamente doentes quando chegam para tratamento. Emagrecimento, anorexia e infeces so comuns. Onde for possvel, crianas gravemente desnutridas devem ser referidas para hospital. O sucesso do manejo inicial requer avaliao clnica freqente e cuidadosa e a antecipao de problemas comuns, para que possam ser prevenidos, ou reconhecidos e tratados em estgio precoce. A fisiologia das crianas desnutridas seriamente anormal; a forma como isto afeta o seu manejo est sumariada no Apndice 3. Crianas recm admitidas devem ficar em uma rea especial onde elas possam ser constantemente monitoradas. Uma vez que so muito susceptveis a infeco elas devem, se possvel, ser isoladas de outros pacientes. A criana no deve ficar perto de janela ou em uma corrente de ar, e as janelas devem ser fechadas durante a noite. A criana deve estar adequadamente coberta com roupas, incluindo um chapu, e cobertores. Lavar a criana deve ser mantido no mnimo e, se necessrio, fazer durante o dia. Quando a criana for lavada, deve ser enxugada imediatamente e de forma adequada. A temperatura ambiental deve ser mantida em 25- 30o C (77- 86o F). Isto parecer desconfortavelmente quente para o staff, ativo e totalmente vestido, mas necessrio para as crianas pequenas, imveis e que facilmente podem se tornar hipotrmicas. Infuses intravenosas devem ser evitadas exceto quando essenciais, como no caso de desidratao grave ou choque sptico. Injees intramusculares devem ser dadas com cuidado na ndega, usando o menor calibre de agulha e volume de fluido possvel. O tratamento inicial comea com a admisso ao hospital e dura at que a condio da criana esteja estvel e seu apetite tenha retornado, o que acontece geralmente aps 2-7 dias. Se a fase inicial dura mais que 10 dias, a criana est falhando em responder ao tratamento e medidas adicionais so requeridas(veja seo 7). As principais tarefas durante o tratamento inicial so: - tratar ou prevenir hipoglicemia e hipotermia - tratar ou prevenir desidratao e restaurar o equilbrio eletroltico; - tratar choque sptico incipiente ou desenvolvido, se presente; - comear a alimentar a criana; - tratar infeco; - identificar e tratar quaisquer outros problemas, incluindo deficincia de vitamina, anemia grave e insuficincia cardaca. Estas tarefas so descritas em detalhes, a seguir. 4.2 Hipoglicemia Todas as crianas gravemente desnutridas esto em risco de desenvolver hipoglicemia (glicose sangnea <54mg/dl ou <3mmol/l), o que uma importante causa de morte durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia pode ser causada por uma infeco sistmica sria ou se a criana no foi alimentada nas ltimas 4-6 horas, como freqentemente acontece durante o trajeto para o hospital. Para prevenir hipoglicemia, a criana deve ser alimentada no mnimo a cada 2-3 horas, dia e noite (veja seo 4.5)

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Sinais de hipoglicemia incluem baixa temperatura corporal (<36,5o C), letargia, incoordenao e perda de conscincia. Sudorese e palidez habitualmente no ocorrem em crianas desnutridas com hipoglicemia. Freqentemente, o nico sinal antes de morrer a sonolncia. Se h suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser dado imediatamente, sem confirmao laboratorial; no trar nenhum malefcio mesmo que o diagnstico esteja incorreto. Se o paciente est consciente ou puder ser levantado e for capaz de beber, d 50ml de glicose ou sacarose, ou d a dieta F-75 pela boca (veja seo 4.5), o que quer que esteja disponvel mais rapidamente. Se apenas a soluo de glicose a 50% estiver disponvel, dilua uma parte em quatro partes de gua estril. Fique com a criana at que ela esteja totalmente alerta. Se a criana est perdendo conscincia, no pode ser elevada ou tem convulses, d 5ml/kg de peso corporal de soluo estril de glicose a 10% intra-venosa(IV), seguida de 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por sonda nasogstrica(NG). Se a glicose no puder ser imediatamente dada na veia, d a primeira dose por sonda nasogstrica. Quando a criana recuperar a conscincia, imediatamente comece a dar a dieta F - 75 ou soluo de glicose em gua (60g/l). Continue a alimentao freqente oral ou NG com a dieta F -75 para prevenir uma reincidncia. Todas as crianas desnutridas com suspeita de hipoglicemia devem ser tambm tratadas com antibitico de largo espectro para infeces sistmicas srias(veja seo 4.6) 4.3 Hipotermia
Crianas menores de 12 meses, e aquelas com marasmo, grandes reas de pele lesada ou infeces srias so altamente suscetveis a hipotermia. Se a temperatura retal estiver abaixo de 35,5o C(95,9o

F) ou se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0o C (95,oo F), a criana deve ser aquecida. Use ou a "tcnica Canguru" colocando a criana sobre a pele despida do trax ou abdome da me(pelea-pele) e cobrindo ambos, ou vista bem a criana (inclusive a cabea), cubra com um cobertor aquecido e coloque uma lmpada incandescente acima, mas no tocando o corpo da criana. Lmpadas fluorescentes no so teis e garrafas de gua quente so perigosas. A temperatura retal deve ser medida a cada 30 minutos durante o reaquecimento com lmpada, uma vez que a criana pode se tornar hipertrmica rapidamente. A temperatura axilar no um guia confivel para temperatura corporal durante o reaquecimento. Todas as crianas hipotrmicas devem ser tambm tratadas para hipoglicemia(veja seo 4.2) e para infeco sistmica sria(veja seo 4.6). 4.4 Desidratao e choque sptico Desidratao e choque trmico so difceis de diferenciar em uma criana com desnutrio grave. Sinais de hipovolemia so vistos em ambas as condies, e pioram progressivamente se no tratadas. A desidratao progride de "alguma" para "grave", refletindo perda de peso de 5-10% e >10% respectivamente, enquanto o choque sptico progride de "incipiente" a "desenvolvido", proporo que o fluxo sangneo para os rgos vitais diminui. Alm do mais, em muitos casos de choque sptico, h uma histria de diarria e algum grau de desidratao, produzindo um quadro clnico misto. Diagnstico Muitos dos sinais que so normalmente para avaliar desidratao no so confiveis em uma criana com desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar desidratao de forma
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confivel ou determinar sua severidade. Alm do mais, muitos sinais de desidratao tambm so encontrados no choque sptico. Isto tem 2 resultados: - desidratao tende a ser hiperdiagnosticada e sua severidade hiperestimada; e - frequentemente necessrio tratar a criana para ambos, a desidratao e o choque sptico. (a) Sinais de desidratao e/ou choque sptico que so confiveis em uma criana com desnutrio grave incluem: Histria de diarria. Uma criana com desidratao deve ter uma histria de diarria aquosa. Fezes mucoides em pequenas quantidades so comumente vistas em desnutrio grave, mas no causam desidratao. Uma criana com sinais de desidratao mas sem histria de diarria, deve ser tratada como sendo portadora de choque sptico. Sede. Beber com avidez um sinal confivel de "alguma" desidratao. Em bebs isto pode se expressar como inquietude. Sede no um sintoma de choque sptico. Hipotermia. Quando presente, este um sinal de infeco sria, inclusive de choque sptico. No um sinal de desidratao. Olhos encovados. Este um sinal til de desidratao, mas s quando a me diz que o aparecimento de olhos encovados recente. Pulso radial fraco ou ausente. Este um sinal de choque ou por desidratao grave ou por sepsis. proporo que a hipovolemia se desenvolve, a freqncia do pulso aumenta e o pulso se torna mais fraco. Se o pulso na artria cartida, femural ou braquial fraco, a criana est em risco de morrer e deve ser tratada urgentemente. Mos e ps frios. Este um sintoma de ambos, a desidratao grave e o choque sptico. Deve ser avaliado com o dorso da mo. Fluxo de urina. O fluxo de urina diminui proporo que a desidratao ou o choque sptico piora. Na desidratao grave ou no choque sptico totalmente desenvolvido, nenhuma urina formada. (b) Sinais de desidratao que no so confiveis incluem: Estado mental. Uma criana gravemente desnutrida usualmente aptica quando deixada sozinha e irritvel quando manuseada. proporo que a desidratao piora, a criana progressivamente perde a conscincia. Hipoglicemia, hipotermia e choque sptico tambm causam diminuio da conscincia. Boca, lngua e lgrimas. As glndulas salivares e lacrimais esto atrofiadas na desnutrio grave, de modo que a criana usualmente tem boca seca e lgrimas ausentes. A respirao atravs da boca tambm pode fazer com que a mesma fique seca. Elasticidade da pele. A perda de tecidos de suporte e ausncia de gordura subcutnea fazem com que a pele fique fina e frouxa. A prega cutnea, aps pinamento da pele, se desfaz muito lentamente ou pode no se desfazer mesmo. Edema, se presente, pode diminuir a elasticidade da pele. Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico so comparados na Tabela 5.

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(c) Sinais adicionais de choque sptico: Choque sptico incipiente. A criana est usualmente incoordenada, aptica e profundamente anorxica, mas nunca est sedenta ou inquieta. Choque sptico desenvolvido. As veias superficiais, tais como a jugular externa e as veias capilares esto dilatadas ao invs de contradas. As veias do pulmo tambm podem se tornar ingurgitadas, fazendo com que os pulmes sejam mais rgidos que o normal. Pode esta razo a criana pode gemer, grunhir, ter uma tosse superficial, e parece ter dificuldade para respirar. proporo que o choque piora, pode ocorrer falha renal, heptica, intestinal ou cardaca. Pode haver vmito de sangue misturado com contedo gstrico(vmito em borra de caf), sangue nas fezes, e distenso abdominal com sinal do "piparote"; lquido intestinal pode ser visvel ao raio-X. Quando uma criana atinge este estgio, improvvel que sobreviva. Tratamento da desidratao Quando possvel, uma criana com desnutrio grave e desidratada deve ser reidratada oralmente. Infuso IV facilmente causa hiperidratao e insuficincia cardaca e deve ser usada apenas quando h sinais definitivos de choque Tabela 5. Comparao de sinais clnicos de desidratao e de choque sptico na criana gravemente desnutrida __________________________________________________________________________ Sinais clnicos Alguma Desidratao Choque sptico Choque sptico desidratao grave incipiente desenvolvido
____________________________________________________________________________ Diarria aquosa Sim Sim Sim ou noa Sim ou noa Sede Bebe com avidez b Bebe pouco No a Noa Hipotermia Olhos encovados No Sim bc No Simbc Sim a ou no Noa Sim a ou no No a

Pulso radial fraco ou ausente No b Sim Sim Sim Mos e ps frios No b Sim Sim Sim Fluxo de urina Sim No Sim No Estado mental Inquieta, Letrgica, Aptica a Letrgica irritvel b comatosa Hipoglicemia s vezes s vezes s vezes s vezes _____________________________________________________________________________ a Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico
b Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao c Se confirmado pela me como sendo recente

Soluo de sais de reidratao oral (SRO) para crianas gravemente desnutridas As crianas gravemente desnutridas so deficientes em potssio e tm nveis anormalmente altos de sdio e portanto, a soluo de sais de reidratao oral (SRO) deve ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro recomendada pela OMS. Magnsio, zinco e cobre tambm devem ser dados para corrigir a deficincia destes minerais. A composio da soluo de SRO recomendada para crianas gravemente desnutridas (ReSoMal), pode ser vista na Tabela 6.

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ReSoMal est comercialmente disponvel. Entretanto, ReSoMal tambm pode ser feita diluindo-se um pacote da SRO padro recomendada pela OMS em 2 litros de gua, ao invs de 1 litro, e adicionando-se 50g de sacarose(25g/l) e 40ml (20ml/l) da soluo da mistura de minerais1(veja Apndice 4). Quantidade de ReSoMal a ser dada Usualmente, uma quantidade entre 70 e 100ml de ReSoMal por Kg de peso o bastante para restaurar a hidratao normal. D esta quantidade durante 12 horas, comeando com 5ml/kg a cada 30 minutos durante as primeiras 2 horas por sonda NG, e ento 5-10ml/kg/hora. Esta velocidade mais lenta do que para crianas que no so gravemente desnutridas. Reavalie a criana a cada hora, no mnimo. A quantidade exata a ser dada deve ser determinada a partir da quantidade que a criana bebe, a quantidade de perdas fecais existentes na ocasio, e de se a criana est vomitando e tem algum sinal de hiperidratao, especialmente sinais de insuficincia cardaca. A administrao de ReSoMal deve ser suspensa se: - a frequncia respiratria e de pulso aumentam - as veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou - h um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas). A reidratao est completa quando a criana no estiver mais sedenta, urinou e quaisquer outros sinais de desidratao tiverem desaparecido. Fluidos dados para manter a hidratao devem ser baseados na vontade da criana de beber e, se possvel, na quantidade de perdas fecais que ocorram. Como um guia, as crianas abaixo de 2 anos devem receber 50-100ml (entre um quarto a metade de um copo grande) de ReSoMal depois de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto as crianas mais velhas devem receber 100 -200ml. Continue este tratamento at que a diarria tenha parado.

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1 Contm os sais minerais necessrios para preparar ReSoMal a partir da soluo padro de SRO recomendada pela OMS. Os mesmos sais so tambm adicionados na alimentao da criana(veja seo 4.5 do Apndice 4)

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Tabela 6. Composio da soluo de sais de reidratao oral para crianas gravemente desnutridas(ReSoMal) __________________________________________________________________________ Componente Concentrao (mmol) ___________________________________________________________________________ Glicose 125 Sdio 45 Potssio 40 Cloreto 70 Citrato 7 Magnsio 3 Zinco 0.3 Cobre 0,045 Osmolalidade 300 ____________________________________________________________________________ Como dar ReSoMal
Para as crianas que podem beber, a quantidade necessria pode ser dada em goles ou com colher a intervalos curtos, de alguns minutos. Entretanto, crianas desnutridas so fracas e rapidamente se tornam exaustas, e ento podem no continuar a tomar voluntariamente lquido em quantidade suficiente. Se isto ocorrer, a soluo deve ser dada por sonda NG, na mesma velocidade. Uma sonda NG deve ser usada em todas as crianas fracas ou exaustas, e naquelas que vomitam, tm respirao rpida 1 ou estomatite dolorosa.

Reidratao intra-venosa A nica indicao de infuso intravenosa em uma criana gravemente desnutrida colapso circulatrio causado por desidratao ou choque sptico. Use uma das solues, em ordem de preferncia : - soluo de Darrow meio a meio com glicose a 5%(dextrose)

- soluo de Ringer lactato com glicose a 5% 2

- 0,45% (metade normal) salina com glicose a 5%. 2

D 15ml/kg IV durante 1 hora, e monitore a criana cuidadosamente para sinais de hiperidratao. Enquanto o equipo intravenoso est sendo instalado, tambm insira uma sonda NG e d ReSoMal atravs da sonda (10ml/kg por hora) . Reavalie a criana depois de 1 hora. Se a criana estiver gravemente desidratada, dever haver uma melhora com o tratamento IV e a freqncia respiratria e o pulso devem baixar. Neste caso, repita o tratamento IV(15ml/kg durante 1 hora) e ento troque para ReSoMal oralmente ou por sonda NG (10ml/kg por hora), por at 10 horas. Se a criana no melhorar depois do primeiro tratamento IV e seu pulso radial ainda est ausente, ento assuma que a criana tem choque sptico e trate adequadamente(veja pgina.12 do original) _________
1 Respirao rpida definida aqui como 50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2-12 meses e 40 respiraes por minuto se a criana tem de 12 meses a 5 anos. 2 Se possvel, adicione cloreto de potssio estril (20mmol/l

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Alimentao durante a reidratao A amamentao no deve ser interrompida durante a reidratao. Comece a dar a dieta F-75 to logo quanto possvel, oralmente ou por sonda NG, usualmente dentro de 2-3 horas aps o iniciar a reidratao (veja seo 4.5) Se a criana estiver alerta e bebendo, d a dieta F-75 imediatamente, mesmo antes que a reidratao esteja completa. Usualmente a dieta e ReSoMal so dadas em horas alternadas. Se a criana vomitar, d a dieta por sonda NG. Quando a criana parar de evacuar fezes aquosas, continue a alimentao como descrito na seo 4.5. Tratamento do choque sptico Todas as crianas gravemente desnutridas com sinais de choque sptico incipiente ou desenvolvido devem ser tratadas para choque sptico. Isto inclui especialmente crianas com: - sinais de desidratao mas sem uma histria de diarria aquosa; - hipotermia ou hipoglicemia - edema e sinais de desidratao. Toda criana com choque sptico deve receber imediatamente antibitico de largo espectro(veja seo 4.6) e deve ser mantida aquecida para prevenir ou tratar hipotermia(veja seo 4.3). A criana no deve ser manuseada mais do que o essencial para o tratamento. A criana tambm no deve ser lavada ou banhada; depois que tiver defecado as ndegas dela podem ser limpas com um pedao de tecido mido. Suplementao com ferro no deve ser dada. Outros tratamentos est descrito abaixo. Choque sptico incipiente A criana deve ser prontamente alimentada para prevenir hipoglicemia, usando a dieta F-75 na qual a mistura de minerais est adicionada. Como estas crianas quase sempre esto anorxicas, a dieta deve ser dada por sonda NG. As quantidades a serem dadas e a freqncia de refeies so descritas na seo 4.5 Choque sptico desenvolvido
Comece a reidratao IV imediatamente, usando um dos fluidos listados na pgina ..D 15ml/kg por hora. Observe a criana cuidadosamente ( a cada 5-10 minutos) para sinais de hiperidratao e de insuficincia cardaca(veja seo 4.9). Assim que o pulso radial se tornar mais forte e a criana recuperar a conscincia, continue a reidratao oralmente ou por sonda NG como descrito nas pginas 10 e 11(do original). Se sinais de insuficincia cardaca congestiva aparecerem e a criana no melhorar aps 1 hora de terapia IV, d uma transfuso de sangue(10ml/kg, lentamente durante 3 horas). Se sangue no estiver disponvel, d plasma. Se houver algum sinal de insuficincia heptica(ex.: prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular.

Durante a transfuso de sangue, nada mais deve ser dado, para minimizar o risco de insuficincia cardaca congestiva. Se houver algum sinal de insuficincia cardaca congestiva(ex.: distenso das veias jugulares, frequncia cardaca aumentando e desconforto respiratrio), d um diurtico(veja seo 4.9) e reduza a velocidade de transfuso. Esteroides, epinefrina ou niquetamida no so teis e no devem ser usados nunca. Aps a transfuso, comece a dar a dieta F-75 por sonda NG(veja seo 4.5). Se a criana desenvolver distenso abdominal ou vomitar repetidamente, d a dieta mais lentamente. Se o problema no se resolver, pare de alimentar a criana e d um dos fluidos listados na pgina 11, por
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infuso IV, na velocidade de 2-4ml/kg por hora. Tambm d 2ml de soluo de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular(IM). 4.5 Tratamento diettico Crianas que no requerem outro tratamento de emergncia, especialmente para hipotermia, desidratao ou choque sptico, devem imediatamente receber uma frmula da dieta. Eles tambm devem continuar a ser amamentados. Frmulas de dieta para crianas gravemente desnutridas No momento da admisso para tratamento hospitalar, quase todas as crianas gravemente desnutridas tm infeces, funo heptica e intestinal impedidas, e problemas relacionados ao desequilbrio de eletrlitos. Devido a estes problemas, elas so incapazes de tolerar as quantidades dietticas habituais de protena, gordura e sdio. Ento, importante comear a alimentar estas crianas com uma dieta na qual o contedo destes nutrientes baixo, e o de carboidratos alto. Os requerimentos nutricionais dirios para as crianas gravemente desnutridas so apresentados no Apndice 5. Duas formulaes para dieta, F-75 e F-100 so usadas para crianas gravemente desnutridas, F75(75Kcal ou 315kJ/100ml), usada durante a fase inicial de tratamento, enquanto F-100(100kcal ou 420kJ/100ml) usada durante a fase de reabilitao, depois que o apetite retornou. Estas frmulas podem ser facilmente preparadas a partir dos ingredientes bsicos: leite desnatado em p, acar, farinha de cereal, leo, mistura de minerais e mistura de vitaminas(veja Tabela 7). Elas tambm esto comercialmente disponveis como formulaes em p que so misturadas com gua. A mistura de minerais fornece potssio, magnsio e outros minerais essenciais(veja Tabela 8); deve ser adicionada dieta. O dficit de potssio, presente em todas as crianas desnutridas, afeta de forma adversa a funo cardaca e o esvaziamento gstrico. Magnsio essencial para o potssio entrar nas clulas e ser retido. A mistura de minerais no contm ferro e este no dado na fase inicial. Tabela 7 - Preparao das dietas F-75 e F- 100 _________________________________________________________________________
Ingrediente Quantidade _____________________________________________ F-75 a -d F-100 e , f

________________________________________________________________________________ Leite em p desnatado 25g 80g Acar 70g 50g Farinha de cereal 35g ---leo vegetal 27g 60g Mistura mineral g 20 ml 20 ml Mistura de vitaminasg 140 mg 140 mg gua para completar 1000 ml 1000 ml ___________________________________________________________________________ a Para preparar a dieta F-75, adicione o leite em p desnatado, acar, a farinha de cereais e o leo a um pouco de gua e
misture. Ferva por 5-7 minutos. Deixe esfriar e ento adicione a mistura de minerais e a mistura de vitaminas, e misture de novo. Complete o volume com gua at 1000ml. b Um frmula comparvel pode ser feita com 35g de leite integral, 70g de acar, 35g de farinha de cereal, 17g de leo, 20ml de mistura de minerais, 140mg de mistura de vitaminas e gua para completar 1000ml. c Verses isotnicas de F-75(280mOsmol/l), que contem maltodextrinas ao invs de farinha de cereais e algum acar e que inclui todos os micronutrientes necessrios, esto disponveis comercialmente.

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d Se a farinha de cereal no estiver disponvel ou se no h instalaes para cozinhar, uma frmula comparvel pode ser feita com 25g de leite em p desnatado, 100g de acar, 27g de leo, 20ml de mistura de minerais, 140mg de mistura de vitaminas e gua para completar 1000 ml. Entretanto, esta frmula tem uma alta osmolaridade (415mOsmol/l) e pode no ser bem tolerada por todas as crianas, especialmente aquelas com diarria. e Para preparar a dieta F-100, adicione o leite em p desnatado, acar e leo a um pouco de gua fervida e morna, e misture. Adicione a mistura de minerais e a mistura de vitaminas e misture outra vez. Complete o volume para 1000 ml com gua. f Uma frmula comparvel pode ser feita com 110 gramas de leite em p integral, 50g de acar, 30g de leo, 20ml da mistura de minerais, 140mg da mistura de vitaminas e gua para completar 1000ml. Alternativamente, use leite de vaca fresco 880ml, 75g de acar, 20g de leo, 20ml da mistura de minerais, 140mg da mistura de vitaminas e gua para completar 1000ml. g Veja Apndice 4. Se apenas pequenas quantidades de refeies estiverem sendo preparadas, no ser possvel preparar a mistura de vitaminas por causa das pequenas quantidades envolvidas. Neste caso d um suplemento de vitaminas fabricado. Alternativamente, uma mistura combinada de minerais e vitaminas para crianas desnutridas comercialmente disponvel e pode ser usada em todas as dietas acima.

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Alimentao na admisso Para evitar sobrecarregar o intestino, o fgado e os rins, essencial que o alimento seja dado freqentemente e em pequenas quantidades. As crianas que recusarem a alimentao devem ser alimentadas com sonda NG (no use alimentao IV). As crianas que puderem se alimentar devem receber a dieta a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite. Se ocorrerem vmitos, reduza a quantidade dada em cada refeio e o intervalo entre as refeies. Tabela 8. Composio das dietas F-75 e F-100 _____________________________________________________________________________
Componente Quantidade por 100ml ___________________________________________________ F- 75 F-100 _____________________________________________________________________________ Energia 75kcal (315kJ) 100kcal(420kJ) Protena 0.9g 2.9g Lactose 1.3g 4.2 g Potssio 3.6 mmol 5.9 mmol Sdio 0.6 mmol 1.9 mmol Magnsio 0.43mmol 0.73mmol Zinco 2.0mg 2.3mg Cobre 0.25 mg 0.25mg Percentagem de energia de: Protena Gordura 5% 32% 12% 53%

Osmolaridade 333mOsmol/l 419mOsmol/l _____________________________________________________________________________

A dieta F-75 deve ser dada para todas as crianas durante a fase inicial de tratamento. A criana deve receber no mnimo 80kcal ou 336kJ/kg, mas no mais que 100kcal ou 420kJ/kg por dia. Se menos que 80kcal ou 336kJ/kg por dia so dadas, os tecidos continuaro a ser degradados e o estado da criana se deteriorar. Se for dado mais que 100kcal ou 420kJ por kg por dia, a criana pode desenvolver srio desequilbrio metablico. A tabela 9 mostra a quantidade de dieta necessria em cada refeio para atingir uma ingesto de 100kcal ou 420kJ/kg por dia. Por exemplo: se uma criana pesa 7.0 kg e recebe a dieta F-75 a cada 2 horas, cada refeio deve ter um volume de 75ml. Durante a fase inicial do tratamento, mantenha o volume de refeio de F-75 em 130ml/kg por dia, mas gradualmente reduza a freqncia das
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refeies e aumente o volume de cada refeio, at que a criana esteja sendo alimentada de 4 em 4 horas(6 refeies por dia). Quase todas as crianas desnutridas tm falta de apetite na ocasio da internao hospitalar. So necessrias pacincia e persuaso para encorajar a criana a completar cada refeio. A criana deve ser alimentada de copo e colher. Mamadeiras nunca devem ser usadas, mesmo para as crianas pequenas, porque elas so uma importante fonte de infeco. As crianas que estiverem muito enfraquecidas podem ser alimentadas gota a gota ou usando uma seringa. Enquanto estiver sendo alimentada, a criana deve ser sempre carregada de forma segura e mantida em posio sentada, no colo da atendente ou da me . As crianas nunca devem ser deixadas a se alimentar sozinhas. Alimentao por sonda naso-gstrica A despeito de persuaso e pacincia, muitas crianas no tomaro a quantidade suficiente de dieta pela boca durante os primeiros dias de tratamento. Razes comuns para isto incluem intensa falta de apetite, fraqueza, e estomatite dolorosa. Tais crianas devem ser alimentadas atravs de sonda NG. Entretanto, alimentao nasogstrica deve ser suspensa to logo quanto possvel. Em cada refeio, primeiro dever se oferecer a alimentao criana por via oral. Depois que a criana tenha comido o quanto queira, o restante da refeio dever ser dada por sonda NG. A sonda NG deve ser removida quando a criana estiver tomando 3/4 do total da dieta diria oralmente, ou tomar 2 refeies consecutivas integralmente pela boca. Se durante as prximas 24 horas a criana falha em tomar 80kcal ou 336kJ/kg, a sonda deve ser reintroduzida. Se a criana desenvolver distenso abdominal durante a alimentao nasogstrica, d 2ml de soluo de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular. A sonda NG deve ser sempre aspirada antes de que lquidos sejam administrados. Deve tambm ser fixada de forma adequada para evitar que se mova para os pulmes, durante a alimentao. A alimentao naso-gstrica deve ser feita por staff experiente.

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Tabela 9. Como determinar a quantidade de dieta a ser dada em cada refeio para atingir uma ingesto diria de 100 kcal ou 420 kJ/kg ________________________________________________________________________________
Peso da criana(kg)

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Volume de F-75 por refeio (ml)a

2 em 2 horas (12 refeies) 3 em 3 horas (8 refeies) 4 em 4 horas( 6 refeies) ________________________________________________________________________________ 2.0 20 30 45 2.2 25 35 50 2.4 25 40 55 2.6 30 45 55 2.8 30 45 60 3.0 35 50 65 3.2 35 55 70 3.4 35 55 75 3.6 40 60 80 3.8 40 60 85 4.0 45 65 90 4.2 45 70 90 4.4 50 70 95 4.6 50 75 100 4.8 55 80 105 5.0 55 80 110 5.2 55 85 115 5.4 60 90 120 5.6 60 90 125 5.8 65 95 130 6.0 65 100 130 6.2 70 100 135 6.4 70 105 140 6.6 75 110 145 7.0 75 115 155 6.8 75 110 150 7.2 80 120 160 7.4 80 120 160 7.6 85 125 165 7.8 85 130 170 8.0 90 130 175 8.2 90 135 180 8.4 90 140 185 8.6 95 140 190 8.8 95 145 195 9.0 100 145 200 9.2 100 150 200 9.4 105 155 205 9.6 105 155 210 9.8 110 160 215 10.0 110 160 220 ___________________________________________________________________________ a Arredondado para o prximo 5ml

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Alimentao depois que o apetite melhora Se a criana melhora, o tratamento teve sucesso. A fase inicial do tratamento termina quando a criana volta a ter apetite. Isto indica que as infeces esto sendo controladas, que o fgado est sendo capaz de metabolizar a dieta e que outras anormalidades metablicas esto melhorando. A criana agora est preparada para comear a fase de reabilitao. Isto usualmente ocorre depois de 2-7 dias. Algumas crianas com complicaes podem demorar mais, enquanto outras tm apetite desde o incio e podem ser transferidas rapidamente para a F-100. Apesar disto, a transio deve ser gradual para evitar o risco de insuficincia cardaca que pode ocorrer se a criana subitamente consome grandes quantidades de alimento. Substitua a dieta F-75 com igual quantidade de F-100 por 2 dias, antes de aumentar o volume oferecido em cada refeio veja (seo 5.2). importante notar que o apetite da criana e o seu estado geral que determinam a fase de tratamento e no o espao de tempo que decorreu desde a admisso. Intolerncia ao leite A intolerncia ao leite clinicamente significante, rara em crianas gravemente desnutridas. Intolerncia deve ser diagnosticada apenas se ocorrer diarria aquosa copiosa imediatamente depois que se comeam refeies lcteas(ex:F-100), se a diarria melhora claramente quando a ingesto de leite reduzida ou o leite retirado da alimentao, e reaparece quando leite dado de novo. Outros sinais incluem fezes cidas (pH < 5.0) e a presena de nveis aumentados de substncias redutoras nas fezes. Em tais casos, o leite deve ser parcial ou totalmente substitudo por iogurte ou por uma frmula comercial sem lactose. Antes que a criana tenha alta, refeies lcteas devem ser novamente dadas para determinar se a intolerncia foi resolvida. Registro da ingesto alimentar O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas e ingeridas, e a data e o horrio devem ser acuradamente registrados depois de cada refeio. Se a criana vomitar, a quantidade perdida deve ser estimada em relao ao tamanho da refeio(ex.: a refeio toda, metade da refeio), e deduzida da ingesto total. Uma vez por dia, a ingesto de energia nas ltimas 24 horas deve ser determinada e comparada com o peso da criana. Se a ingesto diria menos que 80kcalth ou 336kJ/kg, a quantidade de refeio oferecida deve ser aumentada. Se mais de 100kcalth ou 420kj/kg foram dadas, a quantidade de refeio oferecida deve ser reduzida. Um exemplo de formulrio para registro de ingesto alimentar apresentada no Apndice 2. 4.6 Infeces Infeces bacterianas Aproximadamente todas as crianas gravemente desnutridas tm infeces bacterianas na ocasio da admisso para tratamento hospitalar. Muitas tm vrias infeces causadas por diferentes organismos. A infeco do trato respiratrio inferior particularmente comum. Embora sinais de infeco devam ser cuidadosamente investigados quando a criana for examinada, freqentemente eles so difceis de detectar. Diferentemente das crianas bem nutridas, que respondem a infeces com febre e inflamao, crianas desnutridas com infeces srias podem se tornar apenas apticas ou sonolentas. O tratamento precoce de infeces bacterianas com antimicrobiano efetivos melhora a resposta nutricional alimentao, previne o choque sptico e reduz a mortalidade. Como as infeces bacterianas so comuns e difceis de detectar, todas as crianas com desnutrio grave devem
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recebem rotineiramente tratamento antimicrobiano de amplo espectro a partir da admisso para tratamento hospitalar. Cada instituio deve ter uma norma sobre qual antimicrobiano usar. Estes esto divididos em antibiticos para tratamento de primeira linha , que so dados rotineiramente a todas as crianas gravemente desnutridas, e antibiticos para tratamento de segunda linha, que so dados quando a criana no est melhorando ou quando uma infeco especfica diagnosticada. Embora os padres locais de resistncia microbiana identificados para importantes patgenos e a disponibilidade e custo de antimicrobianos determine a norma, um esquema de tratamento sugerido abaixo. Tratamento de primeira linha Crianas sem sinais aparentes de infeco e sem complicaes devem receber cotrimoxazol(25mg de sulfametazol + 5mg de trimetoprim/kg) via oral, 2 vezes ao dia, durante 5 dias. Crianas com complicaes (choque sptico, hipoglicemia, hipotermia, infeces cutneas, infeces do trato respiratrio ou urinrio, ou que parecem letrgicas ou muito doentes) devem receber: ampicilina 50mg/kg IM ou IV a cada 6 horas, por 2 dias, seguido por amoxicilina, 15mg/kg de 8 em 8 horas durante 5 dias (se amoxicilina no estiver disponvel, d ampicilina, 25mg/kg oralmente a cada 6 horas) e gentamicina 7.5 mg/kg IM ou IV uma vez ao dia durante 7 dias. Tratamento de segunda linha Se a criana no melhora em 48 horas, adicione cloranfenicol, 25mg/kg IM ou IV a cada 8 horas (ou a cada 6 horas se houver suspeita de meningite) durante 5 dias. No Apndice 6 so dados mais detalhes sobre o tratamento antimicrobiano. A durao do tratamento depende da resposta e do estado nutricional da criana. Os antimicrobianos devem ser continuados por no mnimo 5 dias. Se a anorexia ainda persiste aps 5 dias de tratamento d outro curso de antibitico por mais 5 fias. Se a anorexia ainda persiste depois de 10 dias de tratamento, reavalie a criana completamente. Examine a criana para infeces especficas e organismos potencialmente resistentes, e verifique se os suplementos de minerais e vitaminas tm sido dados corretamente. Se forem detectadas infeces especficas para as quais tratamento adicional necessrio, como por exemplo disenteria, candidase, malria ou helmintase intestinal, isto tambm deveria ser dado (veja seo 7.3). Tuberculose comum, mas drogas anti- tuberculose devem ser dadas apenas quando houver tuberculose diagnosticada (veja pgina 32 do original). Nota. Algumas instituies do rotineiramente metronidazol s crianas desnutridas, 7,5mg/kg de 8 em 8 horas durante 7 dias, alm de antibiticos de amplo espectro. Entretanto, a eficcia deste tratamento no foi estabelecida atravs de ensaios clnicos. Sarampo e outras infeces virais. Todas as crianas desnutridas devem receber vacina contra sarampo quando forem admitidas no hospital. Isto protege outras crianas no hospital de pegarem a doena, que est associada com uma alta taxa de mortalidade. Uma segunda dose de vacina deve ser dada antes da alta. No h tratamento especfico para sarampo, herpes disseminado ou outras infeces virais sistmicas. Entretanto, a maioria das crianas com estas infeces desenvolvem infeces bacterianas
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29 secundrias e choque sptico que deve ser tratado como descrito na seo 4.4. Se houver febre (temperatura corporal >39.5o C ou 103o F), devem ser dados antipirticos.

4.7 Deficincias de vitaminas Deficincia de vitamina A Crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de desenvolver cegueira devida a deficincia de vitamina A. Por esta razo uma dosa alta de vitamina A deve ser dada rotineiramente a todas as crianas desnutridas no primeiro dia de internao, a menos que haja evidncia segura de que uma dose de vitamina A foi dada no ms anterior. A dose como se segue1 : 50 000 Unidades Internacionais (UI)oral para crianas < 6 meses, 100 000(UI) para crianas de 6-12 meses de idade e 200 000 (UI) oralmente a crianas> 12 meses. Se h sinais clnicos de deficincia de vitamina A(cegueira noturna, xerose conjuntival com mancha de Bitot, xerose corneana ou ulcerao, ou queratomalcia), uma dose alta deve ser dada nos primeiros 2 dias, seguida de uma terceira dose no mnimo 2 semanas depois(veja Tabela 10). O tratamento oral prefervel, exceto no incio para crianas com anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque sptico, para as quais deve ser dado tratamento IM. Para tratamento oral, so preferveis as preparaes oleosas, mas formulaes solveis em gua podem ser usadas se as formulaes em leo no estiverem disponveis. Para tratamento IM apenas formulaes solveis em gua devem ser usadas. O exame dos olhos deve ser feito com muito cuidado, pois eles facilmente se rompem em crianas com deficincia de vitamina A. Os olhos devem ser examinados delicadamente para procurar sinais de xeroftalmia, xerose e ulcerao de crnea, opacificao e queratomalcia. Se h inflamao ocular ou ulcerao, proteja os olhos com compressas midas em salina 0.9%. Gotas oftlmicas de tetraciclina (1%) devem ser instiladas 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao e ou ulcerao desapaream. Gotas oftlmicas de atropina(1%) tambm devem ser aplicadas e o olho(s) lesado(s) devem ser tamponados, pois se arranhado(s) com dedo pode ocorrer rotura de uma crnea ulcerada. Mais detalhes sobre o manejo de deficincia de vitamina A so dados em outras referncias (5, 6). Tabela 10. Tratamento de deficincia clnica de vitamina A em crianas Tempo Dosagem(a,b) Dia 1 < 6 meses de idade 50 000UI 6-12 meses de idade 100.000UI > 12 meses de idade 200. 000UI Dose especfica para a idade Dia 2 No mnimo 2 semanas depois Dose especfica para a idade
a)Para administrao oral, preferivelmente em uma preparao de base oleosa, exceto em crianas com anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque sptico. b) veja rodap na pgina 17

Outras deficincias de vitamina Todas as crianas desnutridas devem receber 5mg de cido flico oralmente no dia 1 e 1mg oralmente por dia, a partir de ento. Muitas crianas desnutridas so tambm deficientes em riboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina e em vitaminas lipossolveis D, E e K. Todas as dietas devem ser fortificadas com estas vitaminas atravs da adio da mistura de vitaminas(veja Apndice 4). 4.8 Anemia muito grave
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internacionais para vitamina A so ainda extensivamente usadas, particularmente na rotulagem de cpsulas ou preparaes injetveis.

Se a concentrao de hemoglobina for menor que 40g/l ou o hematcrito for menor que 12%, a criana tem anemia muito grave que pode causar insuficincia cardaca. Crianas com anemia muito necessitam de transfuso de sangue. D 10ml de papa de hemcias ou de sangue total por quilo de peso corporal muito lentamente, durante 3 horas. Onde no for possvel fazer teste para HIV e hepatite viral, transfuso s dever ser dada quando a concentrao de hemoglobina cair abaixo de 30g/l(ou hematcrito abaixo de 10%), ou quando h sinais de insuficincia cardaca com risco de vida. No d ferro durante a fase inicial do tratamento, pois ferro pode ter efeitos txicos e pode reduzir a resistncia a infeco. 1 O padro internacional (ou preparao de referncia da vitamina A ) foi interrompido. Entretanto, as unidades ___

4.9 Insuficincia cardaca congestiva

Isto usualmente uma complicao de hiperidratao(especialmente quando feita infuso IV ou dada soluo SRO padro), de anemia muito grave, de transfuso de sangue ou plasma, ou de ser dada uma dieta com contedo muito alto de sdio. O primeiro sinal de insuficincia cardaca respirao rpida(50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2 a 12 meses; 40 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 12 meses a 5 anos). Sinais que aparecem em seguida so desconforto respiratrio, pulso rpido, ingurgitamento de veia jugular, mos e ps frios, e cianose das pontas dos dedos e embaixo da lngua. Insuficincia cardaca deve ser diferenciada de infeco respiratria e choque sptico, que usualmente ocorre dentro de 48 horas aps a admisso, enquanto insuficincia cardaca usualmente ocorre um pouco mais tarde. Quando insuficincia cardaca causada por sobrecarga de lquido, as seguintes medidas 1 devem ser tomadas: 1. Pare toda a ingesto oral e lquidos IV; o tratamento de insuficincia cardaca prioritrio em relao alimentao da criana. Nenhum lquido deve ser dado at que a insuficincia cardaca melhore, mesmo que isto tome 24 - 48 horas. 2. D um diurtico IV. 2 A escolha mais apropriada furosemide (1mg/kg). 3. No d digital a menos que o diagnstico de insuficincia cardaca seja inequvoco (presso jugular elevada) e o nvel de potssio plasmtico seja normal. Neste caso, pode ser dado 5g/kg de peso corporal de digoxina IV em dose nica, ou oralmente se a preparao para administrao IV no estiver disponvel. 4.10 Dermatose do kwashiorkor Esta caracterizada por hipo ou hiperpigmentao, descamao da pele sobre as balanas e lenis, e ulcerao da pele, do perneo, da virilha, das pernas, atrs das orelhas e das axilas;. Pode haver leses cutneas amplas abertas que se tornam facilmente infectadas. proporo que a nutrio melhora estas leses se resolvem espontaneamente. A atrofia da pele do perneo leva a dermatite de fralda grave, especialmente se a criana tem diarria. A rea de fralda deve ser deixada descoberta. Se a rea de fralda se torna colonizada com Candidaspp, deve ser tratada com ungento ou creme de nistatina(100 000 UI(1g) duas vezes ao dia durante 2 semanas e a criana deve receber nistatina oral (100 000 UI 4 vezes ao dia, diariamente). Em outras reas afetadas, aplicar ungentos de zinco ou leo de castor, gaze vaselinada ou parafinada ajuda a aliviar a dor e a prevenir infeco. O suplemento de zinco contido na mistura de minerais, particularmente importante para estas crianas, pois elas so usualmente gravemente deficientes.

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Banhe as reas afetadas com soluo de permanganato de potssio a 1%, por 10-15 minutos diariamente. Isto seca as leses, ajuda a prevenir perda srica, e inibe infeco. Polyvidine iodine, ungento a 10% tambm pode ser usado. No entanto, deve ser usado apenas esporadicamente pois se as leses so extensas, ocorre absoro sistmica significativa. Todas as crianas com dermatose relacionada ao kwashiorkor devem receber antibiticos sistmicos(veja seo 4.6) ______________
1 No h relato de experincia de uso, em crianas desnutridas, de inibidores de enzima conversoras de angiotensina ou de outras drogas usadas no tratamento de insuficincia cardaca congestiva. 2 Diurticos nunca devem ser usados para reduzir o edema de crianas desnutridas.

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5 Reabilitao Entende-se que a criana entra na fase de reabilitao quando seu apetite volta. Uma criana que esteja sendo alimentada por sonda naso-gstrica no considerada pronta para entrar na fase de reabilitao. 5.1 Princpios de manejo As principais tarefas durante a fase de reabilitao so: - encorajar a criana a comer tanto quanto possvel; - reiniciar e/ou encorajar a amamentao como necessrio; - estimular o desenvolvimento fsico e emocional ; e - preparar a me ou quem cuida da criana para continuar a cuidar dela aps a alta. A criana deve permanecer em hospital durante a primeira parte da fase de reabilitao. Quando todos os critrios do quadro abaixo tiverem sido preenchidos(usualmente 2-3 semanas aps a admisso), a criana pode ser transferida para um centro de reabilitao nutricional. Critrios para transferir para um centro de reabilitao nutricional Criana comendo bem Estado mental melhorou; sorri, responde a estmulos, interessada no ambiente Senta, engatinha, fica de p ou anda (dependendo da idade)
Temperatura normal (36.5 - 37.0o C)

Sem vmitos ou diarria Sem edema Ganho de peso: > 5g/kg de peso corporal por dia em 3 dias sucessivos. 5.2 Reabilitao nutricional A determinante mais importante da velocidade de recuperao a quantidade de energia consumida. Entretanto, no incio da fase de reabilitao, a criana ainda est deficiente em protena e em vrios micronutrientes, incluindo potssio, magnsio, ferro e zinco. Estes devem tambm ser dados em quantidades aumentadas. Crianas menores de 24 meses podem ser alimentadas exclusivamente com frmulas lquidas ou semi-lquidas. Usualmente apropriado introduzir alimentos slidos para crianas mais velhas. Como alimentar as crianas menores de 24 meses Durante a reabilitao, a dieta F-100 deve ser dada a cada 4 horas, dia e noite. A transio para a fase de reabilitao envolve aumentar a quantidade da dieta dada em 10ml a cada refeio( ex.: se a primeira refeio 60ml, a segunda dever ser 70ml, a terceira 80ml e assim por diante) at que a criana deixe resto. Quando uma refeio no tomada completamente, a mesma quantidade deve ser oferecida na prxima refeio. Se aquela refeio completamente tomada, a quantidade oferecida na prxima refeio deve ser aumentada em 10 ml. Continue este processo at que algum resto seja deixado depois da maioria das refeies. A quantidade oferecida deve ento ser dada para a criana em cada

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refeio nos dias subsequente. As quantidades de cada refeio oferecidas e tomadas devem ser registradas no quadro de alimentao(Apndice 2) e qualquer alimento que no seja aceito deve ser jogado fora; nunca o reutilize para a prxima refeio. Durante a reabilitao, a maioria das crianas aceita entre 150 a 220kcal/kg(630 -920kJ/kg) por dia. Se a ingesta estiver abaixo de 130kcal ou 540kJ/kg , a criana no est respondendo (veja seo 7). A atitude daqueles que alimentam a criana crucial para o sucesso. Um tempo suficiente deve ser gasto com a criana para que ela possa comer toda a refeio. A criana deve ser ativamente encorajada a comer, sentada confortavelmente no colo da me ou da enfermeira. As crianas nunca devem ser deixadas a comer sozinhas para "comer o quanto quiserem". Durante os primeiros dias da reabilitao, as crianas com edema podem no ganhar peso, a despeito de uma ingesta adequada. Isto ocorre porque o fluido do edema est sendo perdido, enquanto os tecidos esto sendo restaurados. Ento, nestas crianas o progresso visto como reduo do edema ao invs de ganho ponderal rpido. Se a criana no est ganhando peso nem mostrando reduo do edema ou se o edema est aumentando, a criana no est respondendo ao tratamento(veja seo 7). F- 100 deve ser continuada at que a criana atinja - 1DP(90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS para o peso para altura (veja Apndice 1). Quando isto ocorre, o apetite diminui e quantidades crescentes de alimento so deixadas sem comer. A criana agora est pronta para a fase de alta do tratamento. Como alimentar as crianas maiores de 24 meses Crianas maiores de 24 meses podem tambm ser tratadas com sucesso com quantidades crescentes de F-100; no essencial usar uma dieta diferente. Isto tem valor prtico em campos de refugiados onde importante manter em um mnimo o nmero de dietas diferentes. Para a maioria das crianas mais velhas, no entanto, apropriado introduzir alimentos slidos, especialmente para aqueles que querem uma dieta mista. A maioria das dietas mistas mais tradicionais tm um contedo de energia menor que a F-100. Elas tambm so relativamente deficientes em minerais, particularmente potssio e magnsio, e contem substncias que inibem a absoro de zinco, cobre e ferro. Alm do mais, as dietas so usualmente deficientes em vrias vitaminas. leo deve ser adicionado para aumentar o contedo energtico e as misturas de minerais e vitaminas usadas na F-100 devem ser adicionadas depois de cozinhar (veja seo 4.5 e Apndice 4). Outros ingredientes tais como leite em p desnatado, tambm podem ser adicionados para aumentar o contedo de protena e mineral. O contedo de energia de dietas mistas deve ser no mnimo 1kcal ou 4.2kJ/g . Para evitar o efeito de substncias alimentares que reduzem a absoro de minerais, a F-100 deve ser dada entre as refeies de dieta mista. Por exemplo, se a dieta mista dada 3 vezes ao dia, F-100 tambm deve ser dada 3 vezes ao dia, totalizando 6 refeies ao dia. A ingesta de gua geralmente no um problema nas crianas acima de 2 anos pois elas podem pedir gua quando sentem sede. No incio da reabilitao, a criana deve ser alimentada de 4 em 4 horas, dia e noite (6 refeies por 24 horas). Quando elas esto crescendo bem e no tm mais o risco de desenvolver hipotermia ou hipoglicemia pode-se omitir uma refeio noturna, totalizando 5 refeies por 24 horas. Isto possibilita que a criana tenha mais horas de sono sem interrupo e torna muito mais fcil manejar a criana como um paciente-dia. Tambm sobrecarrega menos aqueles que cuidam da criana.

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cido flico e ferro Praticamente todas as crianas desnutridas tm anemia e devem receber cido flico e ferro suplementares. Eles tambm devem continuar a receber as misturas de vitaminas e minerais durante toda a reabilitao. Ferro nunca deve ser dado durante a fase inicial do tratamento, mas devem ser dados na fase de reabilitao. Deve ser dado apenas oralmente, nunca por injeo. Crianas com anemia moderada ou severa devem receber ferro elementar, 3mg/kg por dia dividido em 2 doses, at um mximo de 60mg por dia, durante 3 meses(7). prefervel dar suplementos de ferro entre as refeies, usando uma preparao lquida. Todas as crianas devem receber 5mg de cido flico no dia 1 e ento 1mg por dia depois disto. Como avaliar o progresso A criana deve ser pesada diariamente e o peso deve ser marcado em um grfico (veja Figura 1 e Apndice 2) til marcar no grfico o ponto que equivalente a - 1DP(90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS para peso para altura, que o ponto meta de peso para a alta. O ganho de peso usual de cerca de 10-15g/kg por dia. Uma criana que no ganha no mnimo 5g/kg de peso corporal por dia, no est respondendo ao tratamento (veja seo 7). Com refeies com alto contedo de energia, a maioria das crianas severamente desnutridas atinge o seu peso alvo de alta aps 2-4 semanas. 5.3 Estimulao fsica e emocional As crianas severamente desnutridas tem desenvolvimento mental e comportamental retardados que, se no tratados, podem se tornar o mais srio resultado a longo prazo da desnutrio. Estimulao emocional e fsica atravs de programas de brincadeiras que comeam durante a reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente o risco de retardo mental e emocional permanentes. LEGENDAS PARA O GRFICO: Altura: 68 cm Peso na admisso: 5.8kg Peso na alta: 7.3kg - 1DP (90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OM para peso para altura Peso (KG) -----estabilizao - --------crescimento rpido----(Tempo aps a admisso) Figura 1. Um exemplo de um grfico de peso de um menino severamente desnutrido

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Deve-se tomar cuidado para evitar a deprivao sensorial. A face da criana no deve ser coberta; a criana deve ser capaz de ver e ouvir o que est acontecendo em torno dela. A criana nunca deve ser embrulhada ou amarrada para prevenir que ela se mova no bero. essencial que a me (ou quem cuida da criana) esteja com a sua criana no hospital e no centro de reabilitao nutricional, e que ela seja encorajada a alimentar, carregar, confortar e brincar com a sua criana tanto quanto possvel. O nmero de outros adultos que interagem com a criana deve ser to pequeno quanto possvel. Cada adulto deve falar, sorrir e mostrar afeio para a criana. Procedimentos mdicos tais como puno venosa, devem ser feitos pelo pessoal mais habilitado disponvel, preferivelmente fora dos ouvidos e da vista de outras crianas. Imediatamente depois de um procedimento desagradvel, a criana deve ser carregada e confortada. O ambiente A austeridade de um hospital tradicional no tem lugar no tratamento de crianas desnutridas. Os quartos devem ser decorados com cores vivas, com coisas que interessem s crianas. Mobiles coloridos devem ser dependurados sobre cada bero, se possvel. O staff deve usar roupas normais ao invs de uniformes. Aventais de cores vivas podem ser usados para proteger suas roupas. Um rdio pode ser usado para propiciar um fundo musical. A atmosfera na enfermaria deve ser relaxada, animadora e acolhedora. Brinquedos devem estar sempre disponveis no bero da criana e na sala bem como na rea de recreao; eles devem ser trocados freqentemente. Os brinquedos devem ser seguros, lavveis e apropriados para a idade e desenvolvimento da criana. Brinquedos de baixo custo, feitos de caixas de papelo, garrafas plsticas, latas ou materiais semelhantes so o melhor, porque as mes podem copi-los. Exemplos de brinquedos apropriados so descritos no Apndice 7. Atividades recreativas Crianas desnutridas necessitam interao com outras crianas durante a reabilitao. Depois da fase inicial de tratamento, a criana deve passar perodos prolongados com outras crianas em locais espaosos para brincar, e com a me ou um orientador para as brincadeiras. A criana tambm pode ser alimentada na rea de recreao. . Estas atividades no aumentam o risco de infeco cruzada de forma aprecivel e o benefcio para a criana pode ser substancial. Uma pessoa, usualmente uma enfermeira ou voluntria, deve ser responsvel por desenvolver um currculo de recreao e por liderar as sesses de brincadeiras. As atividades devem ser selecionadas para desenvolver tanto as habilidades motoras quanto as de linguagem, e novas atividades e materiais devem ser regularmente introduzidos. Um objetivo deve ser brincar com cada criana, individualmente, por 15-30 minutos cada dia, alm da brincadeira informal em grupo. Um exemplo de currculo de atividades, organizado por nvel de desenvolvimento, mostrado no Apndice 8. As mes podem ser treinadas para supervisionar as sesses de brincadeiras. Aprender atravs de brincadeiras deve ser uma atividade divertida para as crianas. Os esforos de uma criana para realizar uma tarefa devem ser sempre elogiados e nunca criticados. Quando uma criana est sendo ensinada uma nova tarefa, a enfermeira ou voluntrio deveria demonstrar a habilidade primeiro, ento ajudar a criana a pratic-la, e finalmente deixando a criana faz - lo sozinha. Esta seqncia deve ser repetida at que a criana tenha aprendido a praticar a habilidade. Atividades fsicas

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Atividades fsicas promovem o desenvolvimento de habilidades motoras essenciais e tambm podem aumentar o crescimento durante a reabilitao. Para aquelas crianas que no podem se mover, movimentos passivos dos membros e imerso em um banho morno podem ajudar. Para outras crianas, brincar deve incluir atividades tais como rolar sobre um colcho, correr atrs e chutar uma bola, subir escadas, e andar. A durao e intensidade das atividades fsicas deve aumentar proporo que o estado nutricional e a condio nutricional da criana melhoram. Se h espao suficiente, deve se organizar um espao para recreao ao ar livre. 5.4 Como ensinar aos pais a prevenir recada da desnutrio Todos os pais devem saber como prevenir recadas da desnutrio. Antes que a criana tenha alta. Assegure que os pais ou quem cuida da criana entendam as causas da desnutrio e como prevenir sua recada, incluindo como alimentar de forma correta e como continuar a estimular o desenvolvimento mental e emocional da criana. Eles tambm devem saber como tratar ou obter tratamento para diarria e outras infeces, e entender a importncia do tratamento regular( a cada 6 meses) dos parasitas intestinais. Os pais tm muito a aprender; no se deve deixar para ensinar-lhes nos ltimos dias antes que a criana tenha alta. A me (ou quem cuida da criana) deve passar tanto tempo quanto possvel no centro de reabilitao nutricional com sua criana. Isto pode ser facilitado conseguindo-se para a me dinheiro para transporte e refeies. A me em troca, deve ajudar a preparar a alimentao da sua criana, e aliment-la e cuid-la. Um rodzio de mes tambm pode ser organizado para ajudar com as atividades gerais da enfermaria, incluindo brincar, cozinhar, alimentar, dar banho e trocar a roupa das crianas, sob superviso. Isto possibilitar a cada me aprender a como cuidar da sua criana em casa; ela tambm sente que est contribuindo para o trabalho do centro. O ensino para mes deve incluir sesses regulares nas quais so demonstradas e praticadas as diferentes habilidades prprias de mes no cuidado da criana. Cada me deve ser ensinada as atividades recreacionais apropriadas para sua criana, para que ela e outros de sua famlia possam continuar a fazer brinquedos e brincar com a criana aps a alta. A equipe deve ser amigvel e tratar as mes como suas parceiras no cuidado das crianas. Uma me nunca deve ser repreendida, culpabilizada pelos problemas da sua criana, humilhada ou sentir que no bem vinda. Alm do mais, ajudar, ensinar, aconselhar e ter amizade com a me so uma parte essencial do tratamento da criana a longo prazo. 5.5 Preparao para alta Durante a reabilitao, preparaes devem ser feitas para assegurar que a criana seja completamente reintegrada sua famlia e comunidade aps a alta. Uma vez que o lar da criana o ambiente no qual a desnutrio se desenvolveu, a famlia deve ser cuidadosamente preparada para prevenir recada. Se possvel, a casa da criana deve ser visitada por uma assistente social ou enfermeira antes da alta, para assegurar que cuidado domiciliar adequado poder ser dado criana. Se a criana abandonada ou as condies de casa so inadequadas, geralmente por causa de morte ou por falta de quem possa cuidar, deve-se pensar em um lar adotivo. Critrio para alta Uma criana deve ser considerada recuperada e pronta para alta quando o seu peso para altura atingiu -1DP(90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS(veja Apndice 1). Para atingir esta meta, essencial que a criana receba tantas refeies por dia quanto possvel . Em
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algumas instncias, a criana pode receber alta antes que tenha atingido a meta de peso para altura de alta; entretanto, uma vez que a criana no est completamente recuperada ainda, ela necessitar de continuao do cuidado(como paciente externo). Para assegurar que recada no ocorra, importante que todos os critrios listados na Tabela 11 tenham sido preenchidos antes que a criana receba alta. Dietas apropriadas Durante a reabilitao, a criana deve ser alimentada no mnimo 5 vezes ao dia . Depois de atingir -1DP da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS, a criana deve ser alimentada no mnimo 3 vezes ao dia em casa. Ajustes para esta mudana em freqncia de refeies deve ser feita sob superviso, antes da alta. Isto feito gradualmente, reduzindo e finalmente parando as refeies suplementares de F-100 e adicionando ou aumentando a dieta mista at que a criana esteja comendo o mesmo que comer em casa. Tabela 11. Critrios para alta de cuidado no hospitalar
_______________________________________________________________________ Critrio ________________________________________________________________________________ Criana Peso para altura atingiu -1DP (90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS Comendo uma quantidade adequada de dieta nutritiva que a me capaz de preparar em casa Ganhando peso a uma velocidade normal ou aumentada Todas as deficincias de minerais e vitaminas foram tratadas Todas as infeces e outras condies foram ou esto sendo tratadas incluindo anemia, diarria, parasitoses intestinais, malria, tuberculose e otite mdia. Comeou o programa de imunizao completa Me ou quem cuida Capaz e desejosa de cuidar da criana Sabe como preparar alimentos apropriados e como alimentar a criana Sabe como fazer brinquedos apropriados e sabe brincar com a criana Sabe como fazer tratamento domiciliar para diarria, febre e infeces respiratrias agudas, e como reconhecer os sinais que significam que ela deve buscar assistncia mdica. Trabalhador Sade Capaz de assegurar acompanhamento para a criana e dar apoio me ___________________________________________________________________________

Antes da alta, a me(ou quem cuida) deve praticar a preparao dos alimentos recomendados e como d-los criana. essencial que a me demonstre que ela capaz e est querendo fazer estas tarefas, e que ela entende a importncia da alimentao continuada para sua criana. As dietas mistas apropriadas so as mesmas recomendadas para uma criana sadia. Elas devem fornecer no mnimo 110kcal ou 460kj/kg por dia e tambm vitaminas e minerais suficientes para apoiar o
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crescimento continuado. A Amamentao deve ser continuada; leite animal tambm uma importante fonte de energia e protena. Alimentos slidos devem incluir um cereal bsico bem cozido, ao qual leo vegetal adicionado (5-10ml para cada poro de 100g) para enriquecer seu contedo de energia. O cereal deve ser macio e amassado; para bebs use uma papa espessa. Deve ser dada uma variedade de vegetais bem cozidos, incluindo aqueles alaranjados e de folhas verde escuras. Se for possvel, inclua fruta, carne, ovos ou peixe. A me deve ser encorajada a dar alimento extra criana entre as refeies. Imunizao Antes da alta, a criana deve ser imunizada de acordo com as diretrizes nacionais. A me deve ser informada sobre quando e onde levar a criana para quaisquer doses de reforo que sejam necessrias. Como planejar o acompanhamento Antes da alta, marque uma consulta para ver a criana 1 semana depois da alta. As visitas de acompanhamento devem preferivelmente ocorrer em clnicas especiais para crianas desnutridas, no em uma clnica peditrica geral. Se possvel, organize para que uma enfermeira ou trabalhador de sade treinado faa uma visita famlia, Tambm organize para que uma assistente social viste a famlia, para encontrar uma forma de solucionar o problema social e econmico da famlia.

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6. Acompanhamento Embora esteja muito melhorada na ocasio da alta, a criana geralmente continua com nanismo e desenvolvimento mental retardado. O manejo destas condies e a preveno de recadas requer uma melhora mantida na alimentao da criana e em outras habilidades dos pais. essencial um acompanhamento planejado da criana a intervalos regulares depois da alta. Isto deve incluir uma estratgia eficiente para rastrear as crianas que faltam s consultas marcadas. Tais crianas esto em alto risco de recada da desnutrio ou de desenvolver outras doenas srias. . Como o risco de recada maior logo aps a alta, a criana deve ser vista aps 1 semana, 2 semanas, 1 ms, 3 meses e 6 meses. Desde que o peso para altura da criana no seja menor que -1DP (90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS, o progresso considerado satisfatrio. Se algum problema for encontrado, as visitas devem se tornar mais freqentes, at que o problema tenha sido solucionado. Depois de 6 meses, as visitas devem ser 2 vezes por ano, at que a criana tenha , no mnimo, 3 anos de idade. Crianas com problemas frequentes devem permanecer sob superviso por um tempo mais longo. A me deve saber a localizao e o horrio de funcionamento regular da clnica de nutrio mais prxima e ser encorajada a trazer a sua criana, mesmo sem consulta marcada, se a criana estiver doente ou faltou consulta. Em cada visita a me deve ser perguntada sobre a sade recente da criana, prticas alimentares e atividades recreacionais. A criana deve ser examinada, pesada e medida, e os resultados devem ser registrados(veja Apndice 2). Qualquer vacina necessria deve ser aplicada. O treinamento da me deve focalizar nas reas que necessitam de reforo, especialmente prticas alimentares e estimulao mental e fsica da criana. Ateno tambm deve ser dada s prticas alimentares das outras crianas da famlia, e de mulheres grvidas e nutrizes, j que so provavelmente inadequadas. Se vitaminas ou medicamentos forem necessrios, devem ser dados.

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7. Falha em responder ao tratamento 7.1 Princpios gerais Quando as diretrizes de tratamento contidas neste manual so seguidas, uma criana severamente desnutrida sem complicaes deve mostrar sinais claros de melhora em alguns dias e deve continuar a melhorar depois disto. Falha em atingir a melhora inicial na velocidade esperada chamada falha primria em responder, enquanto a deteriorao da condio da criana, quando uma resposta satisfatria foi estabelecida, chamada falha secundria em responder. Uma criana que preenche qualquer um dos critrios da Tabela 12 deve ser diagnosticada como falha em responder . Quando este diagnstico feito, essencial que as prticas de tratamento da unidade sejam cuidadosamente revistas e a criana completamente reavaliada. O objetivo identificar a razo para a falha em responder e corrigir o problema, fazendo mudanas especficas nas prticas da unidade ou no tratamento da criana. O tratamento nunca deve ser mudado s cegas; isto mais provvel de ser prejudicial do que til para a criana. As causas mais freqentes de falha em responder ao tratamento esto listadas no quadro abaixo e consideradas nas sees 7.2-7.3.

Causas freqentes de falha em responder Problemas com a instalao para tratamento Ambiente pobre para crianas desnutridas Staff insuficiente ou inadequadamente treinado Balanas inexatas Alimento preparado ou dado de forma incorreta Problemas individuais de crianas Alimento dado insuficiente Deficincia de vitaminas e minerais Malabsoro de nutrientes Ruminao Infeces, especialmente diarria, disenteria, otite mdia, pneumonia, tuberculose, infeco do trato urinrio, malria, helmintase intestinal e HIV/AIDS Doena sria associada

7.2 Problemas com a instalao para tratamento Tipo de instalao Falha em responder mais provvel quando uma criana desnutrida tratada em uma enfermaria peditrica geral do que em uma unidade especial de nutrio. Isto ocorre por que o risco de infeco cruzada aumentado em uma enfermaria geral, mais difcil prover o cuidado e ateno necessrias, o staff menos provvel de ter as habilidades essenciais e atitudes para manejo das crianas desnutridas. Onde possvel, crianas desnutridas devem ser manejadas em uma unidade especial de nutrio. Se isto no possvel, elas devem ser tratadas em uma rea especialmente designada para elas em uma enfermaria de pediatria, por staff especificamente treinado no tratamento de desnutrio severa.

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Tabela 12. Critrios para falha em responder ao tratamento ____________________________________________________________________________

Critrios Tempo aps admisso _____________________________________________________________________________ Falha primria em responder Falha em recuperar o apetite Dia 4 Falha em comear a perder o edema Dia 4 Edema ainda presente Dia 10 Falha em ganhar no mnimo 5g/kg de peso por dia Dia 10 Falha secundria em responder ao tratamento Falha em ganhar no mnimo 5g/kg de peso corporal Durante a reabilitao por dia, durante 3 dias sucessivos _____________________________________________________________________________

A unidade especial de nutrio deve, entretanto, ser bem organizada. Se suprimentos alimentares essenciais e medicamentos no estiverem disponveis, balanas no funcionarem adequadamente, instalaes para diagnstico ou procedimentos administrativos so inadequados, ou o staff em nmero insuficiente ou inadequadamente treinado, insucesso de tratamento e mortalidade sero altas. Um sistema de manejo efetivo deve assegurar o monitoramento cuidadoso de cada criana, treinamento apropriado de enfermeiras e staff auxiliar, uso dos membros do staff mais experientes como supervisores, suprimentos confiveis de drogas e suplementos alimentares, e sistema de registro confivel. Staff Staff experiente(incluindo staff junior) que entende as necessidades das crianas desnutridas e est familiarizados cor importantes detalhes do seu manejo so essenciais para um bom funcionamento da instalao de tratamento, Assim, importante que, sempre que possvel, seja evitada a perda de staff experiente. Por esta razo, o staff de locais de tratamento no deve participar do rodzio rotineiro de staff que praticada em muitos hospitais. Se o staff deve ser mudado isto dever ser feito trocando uma pessoa por vez para evitar roturas na rotina do servio. A atitude do staff para com uma criana em particular pode determinar se o tratamento da criana ter sucesso ou falhar. Se o staff acredita que uma criana est alm da possibilidade de ser ajudada, eles podem dar menos ateno criana. Tais crianas freqentemente falham em responder ao tratamento, o que confirma a opinio do staff. Este "preconceito clnico" pode ser difcil de corrigir, especialmente quando isto reflete a opinio de membros da equipe mais experientes. essencial que o staff seja freqentemente lembrado que o bem estar de cada criana depende dos esforos deles e que cada criana deve receber deles ateno total. Balanas de pesar inexatas Balanas usadas para pesar crianas facilmente se tornam inexatas e ento, a informao sobre o progresso das crianas do servio se torna confusa. Balanas devem ser checadas e ajustadas diariamente, de acordo com um procedimento padro. Registros de checagens dirias devem ser feitos e guardados. Balanas usadas para preparar alimentos ou medir os ingredientes da mistura de minerais devem ser checadas e ajustadas semanalmente. Problemas com a preparao ou administrao de alimentos

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Prticas de higiene padro devem ser usadas quando se estoca, prepara e manuseia alimentos na cozinha do hospital ou do centro de reabilitao nutricional. As mos devem ser lavadas com sabo depois da defecao e antes de manusear o alimento. Alimentos devem ser bem cozidos e servidos prontamente. Qualquer alimento cozido que for estocado por mais de 2 horas deve ser refrigerado(depois de deixar esfriar temperatura ambiente) e reaquecido at que esteja bem quente( e ento deixado esfriar) sendo antes servido. Pessoas com infeces nas mos no devem manusear alimento. Cada pessoa envolvida na preparao de alimentos deve ser checada para assegurar que ela esteja seguindo os procedimentos corretos para pesar, medir, misturar, cozinhar e estocar o alimento. Observe quando os alimentos esto sendo feitos; cheque se as receitas esto corretas e se todos os ingredientes so adicionados. Assegure que tempo suficiente seja alocado para alimentar cada criana e que h staff suficiente, dia e noite, para esta tarefa. Lembre que alimentar uma criana desnutrida toma mais tempo e pacincia do que para alimentar uma criana bem nutrida. Se assume que leva 15 minutos para alimentar cada criana e que alimento dado a cada 3 horas, uma pessoa necessria dia e noite para alimentar 12 crianas. Quando o alimento dado a cada 2 horas, necessrio um staff maior. Se no h staff suficiente, o tratamento de uma criana pode falhar porque o tempo para aliment-la insuficiente. Ter a ajuda da me para alimentar sua criana e pode aliviar esta situao. 7.3 Problemas individuais com crianas Alimentao Est sendo dado alimento suficiente? Recalcule o alimento requerido para a criana. Assegure que a quantidade correta est sendo oferecida nos horrios certos, e que a quantidade tomada pela criana est sendo medida e registrada de forma acurada. Observe a medida e a administrao de alimento criana. Verifique o clculo da ingesta diria de energia da criana. Reveja as diretrizes de alimentao na seo 4.5 e 5.2, dando ateno particular alimentao durante a noite, pois isto, freqentemente, no to bem feito quanto durante o dia. Uma criana tratada em um centro de reabilitao nutricional pode falhar em responder ao tratamento porque as refeies dadas em casa so muito poucas ou em muito pequenas quantidades, ou preparadas de forma incorreta. Tais falhas usualmente indicam que a famlia no foi adequadamente aconselhada inicialmente. Se a despeito das medidas corretivas, a criana falha em responder, a criana deve ser readmitida no hospital. Esto sendo dados minerais e vitaminas suficientes? Deficincia de nutriente pode resultar de requerimentos aumentados relacionados sntese de tecido novo durante o crescimento rpido. Quando isto acontece, existe usualmente um perodo inicial de crescimento rpido, depois do qual o crescimento se lentifica ou mesmo para, apesar de que a ingesta de alimentos adequada. Deficincias de potssio, magnsio, zinco, cobre, e ferro podem ser a causa. As dietas freqentemente so deficientes nestes minerais e preparaes comerciais de vitamina e de minerais no lhes fornece quantidades suficientes para as crianas severamente desnutridas. Este problema pode ser evitado assegurando que as misturas de mineral e vitaminas descritas no Apndice 4 sejam adicionadas dieta da criana todo dia.

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A criana est ruminando? Ruminao uma condio que ocorre em at 10% das crianas severamente desnutridas emocionalmente bloqueadas. Deve-se suspeitar da presena desta condio quando a criana come bem, mas no ganha peso. Crianas com esta condio regurgitam alimento do estmago para dentro da boca, e ento vomitam parte dele e deglutem o resto. Isto geralmente acontece quando elas so ignoradas, e ento isto no pode ser observado. Pensa-se que tais crianas vomitaram sem ter diarria porque elas freqentemente tm cheiro de vmito, e podem ter roupas ou lenis manchados de vmito. Elas so freqentemente demasiadamente alertas e desconfiadas, podem ter movimentos de mastigao estereotipados e no parecer estressados por vomitar. A ruminao melhor tratada por membros do staff que tm experincia com este problema e do ateno especial criana. Eles necessitam mostrar desaprovao quando quer que a criana comece a ruminar, sem intimidar, e estimular outros comportamentos menos prejudiciais. Infeco Infeces no reconhecidas so uma causa freqente de falha em responder. As mais freqentemente desapercebidas so pneumonia, infeco de trato urinrio, otite mdia e tuberculose. Outras incluem malria, dengue, hepatite viral tipo B e infeco por HIV. Crianas que falham em responder ao tratamento devem ser investigadas para infeco como se segue: 1- Examine a criana cuidadosamente. Mea a temperatura da criana, freqncia de pulso e freqncia respiratria a cada 3 horas. Como j mencionado, infeco freqentemente causa hipotermia em criana desnutrida. 2- Se possvel, faa um raio-X de trax. Examine a urina para picitos. Examine a cultura do escarro ou aspirado da traquia para bacilo de tuberculose. Examine as fezes para sinal de sangue, trofozotos de Giardia ou cistos e larvas de Strongyloides stercoralis, e cultura para patgenos bacterianos. Cultura de sangue e teste para a presena de hepatite viral B e malria. Examine e cultive lquido cerebroespinhal. Infeces especficas so discutidas abaixo. Diarria persistente Esta a diarria que ocorre diariamente por no mnimo 14 dias. Perda de peso comum. ReSoMal deve ser dado para prevenir ou tratar a desidratao(veja seo 4.4). Se as fezes contm sangue visvel, trate a criana com um antimicrobiano oral que seja efetivo contra a maioria das cepas locais de Shigella(veja diretrizes para tratamento de disenteria abaixo). Se cistos ou trofozotos de Giardia forem encontrados nas fezes, trate a criana com metronidazol 5mg/kg oralmente 3 vezes ao dia durante 5 dias. Terapia antimicrobiana cega, entretanto, no efetiva e no deve ser dada. Toda criana com diarria persistente deve ser examinada para infeces no intestinais, tais como pneumonia, sepsis, infeco do trato urinrio e otite mdia. Tratamento antimicrobiano destas infeces devem seguir diretrizes padro. Drogas anti-diarreicas nunca devem ser usadas. Tais drogas no so eficientes em crianas e algumas podem ser perigosas. As diretrizes alimentares so as mesmas que para a desnutrio severa. A amamentao deve ser continuada to freqentemente e por tanto tempo quanto a criana queira. Intolerncia ao leite rara quando as diretrizes alimentares recomendadas para desnutrio so seguidas. Entretanto, se ocorre (veja seo 4.5), substitua o leite por iogurte ou por uma frmula comercial sem lactose. A diarria persistente geralmente se resolve quando a criana comea a ganhar peso.
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Mais detalhes sobre o tratamento de diarria esto disponveis em outra referncia(8). Disenteria Esta uma diarria com sangue visvel nas fezes. Shigella a causa mais freqente, especialmente de casos que so severos. O tratamento feito com antibitico oral ao qual a maior parte das cepas locais de Shigella so susceptveis. Desafortunadamente, a escolha de antibiticos para tratamento de shigelose tem se estreitado consideravelmente nos ltimos anos porque a prevalncia de resistncia antimicrobiana tem aumentado. Resistncia a ampicilina e cotrimoxazol(sulfametoxazol e trimetroprin) antigamente as drogas de escolha, atualmente disseminada. Apesar disso, cotrimoxazol(25 mg de sulfametoxazol + 5mg de trimetroprin/kg oralmente 2 vezes ao dia por 5 dias) e em algumas reas ampicilina (25mg/kg 4 vezes ao dia durante 5 dias) pode ainda ser efetiva contra a maioria das cepas endmicas. cido nalidxico(15mg/kg 4 vezes ao dia, durante 5 dias), que era anteriormente reservado para o tratamento de casos resistentes de shigelose, atualmente a droga de escolha em muitas reas. Se no h melhora(menos sangue nas fezes ou menos evacuaes) depois de 2 dias, ento o antibitico deve ser mudado para outro ao qual as cepas locais de Shigella sejam sensveis(veja Apndice 6). Da mesma forma, em servios de sade em reas onde h uma alta incidncia de diarria sanguinolenta, deve-se assegurar que os vrios antibiticos conhecidos como efetivos contra as diferentes cepas locais de shigellaspp existam guardados em estoque. Amebase. Amebase pode causar disenteria, abcesso heptico e outras complicaes sistmicas, mas rara em crianas menores de 5 anos. Tratamento para amebase deve ser dado quando trofozotos mveis ou Entamoeba hystolytica contendo eritrcitos ingeridos so encontrados em uma amostra fresca de fezes, ou quando diarria sanguinolenta continua aps tratamento sucessivo com 2 antibiticos que usualmente so efetivos contra Shigella. O achado de cistos de ameba nas fezes no suficiente para o diagnstico de amebase. O tratamento com metronidazol suspenso oral, 10mg/kg , 3 vezes ao dia, diariamente durante 5-10 dias(veja Apndice 6). Giardase. Infeco intestinal com Giardia comum e usualmente no tem efeito adverso em crianas bem nutridas. Entretanto, em crianas severamente desnutridas, tratamento para giardase deve ser feito quando so vistos trofozotos ou cistos de Giardia nas fezes. O tratamento feito com metronidazol, 5mg/kg, oralmente, 3 vezes ao dia, durante 5 dias(veja Apndice 6) Outros detalhes sobre tratamento de crianas com disenteria so encontrados em outra referncia(9). Otite mdia Otite mdia ocorre freqentemente em crianas, muitas vezes em conexo com infeco respiratria alta adquirida em hospital. No h sinais clnicos especficos, exceto quando a mucosa do tmpano se rompe, causando drenagem do ouvido. O diagnstico requer o exame dos ouvidos com um otoscpio, buscando-se a perda do reflexo luz ou perfurao da membrana do tmpano. Os sinais inflamatrios tpicos podem no estar presentes. O tratamento com cotrimoxazol(25mg de sulfametoxazol + 5mg de trimetroprin/kg, 2 vezes ao dia), ampicilina (25mg/kg, 4 vezes ao dia) ou amoxicilina (15mg/kg, 3 vezes ao dia) durante 5 dias (veja Apndice 6). Um chumao de algodo deve ser usado para secar qualquer secreo que drene do ouvido. Pneumonia Pneumonia se manifesta por respirao rpida e, algumas vezes, retrao intercostal. Tosse, estertores crepitantes e anormalidades no raio-X de trax freqentemente esto ausentes. O ponto de
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corte para respirao rpida 50 vezes por minuto ou mais, se a criana tem de 2-12 meses, ou 40 vezes por minuto ou mais, se a criana tem de 12 meses a 5 anos. Crianas com respirao rpida devem ser diagnosticadas como sendo portadoras de pneumonia e receber antimicrobiano oral durante 5 dias. Cotrimoxazol(sulfametoxazol +trimetroprin), ampicilina ou amoxicilina usualmente efetiva(veja acima). Crianas com respirao rpida e retrao intercostal devem ser tratadas com benzilpenicilina, 50000 UI/kg IM 4 vezes ao dia durante, no mnimo 5 dias, at que melhorem, e ento ampicilina oral ou amoxicilina(veja acima). Oxignio deve tambm ser dado se a frequncia respiratria acima de 70 respiraes por minuto. Para mais detalhes sobre o tratamento de crianas com otite mdia e pneumonia, veja referncia 10. Infeces do trato urinrio. Infeces do trato urinrio ocorrem freqentemente, com uma incidncia semelhante em meninos e meninas. Tais infeces so usualmente assintomticas e so diagnosticadas usando testes com fitas ou pelo achado de um grande nmero de leuccitos no exame microscpico de urina fresca( no mnimo 10 leuccitos por campo microscpico( aumento de 40X). Cotrimoxazol (25mg de sulfametoxazol + 5mg de trimetroprin/kg 2 vezes ao dia por 5 dias) usualmente efetiva. Alternativamente, ampicilina (25mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 5 dias) pode ser dada (veja Apndice 6). Infeces de pele Infeces bacterianas. Estas incluem pstulas, impetigos, fissuras infectadas(especialmente atras das orelhas) e lceras indolentes. O tratamento deve incluir lavar a rea afetada com gua e sabo, retirando delicadamente os restos de tecidos mortos e crostas, deixando de molho em salina ou em gua morna limpa. Seque a criana cuidadosamente e aplique polyvidone iodine, unguento a 10%, ou chlorhexidine, a loo a 5%, na rea afetada. Infeces superficiais extensas e infeces profundas devem ser tratadas com benzilpenicilina, 50 000 UI/kg IM 4 vezes ao dia, diariamente, durante pelo menos 10 dias. Se houverem abcessos, devero ser drenados cirurgicamente. Candidase. Candidase oral causa leses brancas cremosas na boca que podem ser dolorosas e causar dificuldades para a alimentao da criana. O diagnstico confirmado pela presena de formas tpicas de fungo no esfregao de leses, corado pelo Gram. Candidase pode tambm envolver o esfago, o estmago, o reto e a maioria dos tecidos (ex.: axila, virilha). Na candidase sistmica, o trato respiratrio e o sangue podem ser envolvidos. Nistatina suspenso oral, 100 000 UI 4 vezes diariamente, recomendada para a candidase oral, esofageana e retal. Nistatina creme (100 000 UI (1g)) deve ser aplicada nas reas afetadas da pele, 2 vezes ao dia, durante 2 semanas. Crianas acima de 2 anos, com candidase sistmica devem receber Ketoconazole, 5mk/kg, oralmente, diariamente, at que a remisso seja obtida. Escabiose. Escabiose causada por um caro que se aloja superficialmente na pele e causa intenso prurido; as leses de coadura geralmente se tornam secundariamente infectadas. Loo de lindane a 0.3% deve ser aplicada nas reas afetadas, 1 vez ao dia, durante 2 dias. Se no estiver disponvel, pode ser usado o benzoato de benzila, loo a 25%. Embora mais barato mais irritante; deve ser evitado em crianas desnutridas, a menos que no haja outra alternativa disponvel. Os membros da famlia tambm devem ser tratados, para prevenir infestao ou reinfestao. Tuberculose

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Tuberculose uma causa importante de falha em responder. O diagnstico feito pelo raio-X de trax e exame ou cultura de escarro ou de secrees traqueais. Ocasionalmente, leses tpicas de tuberculose podem ser vistas no fundo do olho. O teste de Mantoux freqentemente negativo devido a anergia, mas pode se tornar positivo medida que o estado nutricional melhora. Drogas anti-tuberculose devem ser dadas apenas quando for diagnosticada tuberculose, e o tratamento deve seguir as diretrizes publicadas pela OMS(11) ou as diretrizes nacionais. Crianas com suspeita de infeco por HIV tm uma maior risco de tuberculose e devem ser tratadas para tuberculose se h suspeita. As drogas usadas so hepatotxicas e devem ser usadas com cuidado em qualquer criana que tenha o fgado aumentado ou dolorido. O esquema recomendado de tratamento descrito no Apndice 6. Helmintase Ascaridase, ancilostomase e tricurase. Infeco com Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenalis ou Necator americanus, e Thrichuris trichiura comum em crianas que brincam do lado de fora. Infeces por Trichuris podem causar disenteria, anemia, e ocasionalmente, prolapso retal. Infeces com Ancylostoma podem causar anemia severa. O tratamento destas infeces deve ser retardado at que a criana entre na fase de reabilitao do tratamento da desnutrio severa. Albendazol(400mg em uma dose nica) e mebendazol(100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias para pacientes internados ou uma dose nica de 500mg para pacientes ambulatoriais) so ambos efetivos para crianas acima de 2 anos. Se estas drogas no estiverem disponveis ou a criana tiver menos que 2 anos de idade, Ancylostoma pode ser tratado com pyrantel(10mg/kg em dose nica) e ascaridase com pyrantel ou piperazina. Piperazina tambm efetiva para tricurase. Crianas de 212 anos devem receber 75mg/kg de piperazina em dose nica, at um mximo de 2,5 g, enquanto aqueles abaixo de 2 anos devem receber 50mg/kg em uma dose nica, administrada sob superviso mdica(veja Apndice 6). Strongiloidase. Infeco com Strongyloides stercoralis tambm comum em crianas que brincam do lado de fora. O diagnstico feito pela deteco da larva tpica nas fezes. Em pacientes cujos sistemas imunes esto deprimidos pela doena, a larva pode se tornar amplamente disseminada e causar complicao pulmonar, cerebral e heptica, que pode levar a risco de vida. Albendazol a droga de escolha para crianas acima de 2 anos; 400mg devem ser dados em dose nica oral. Se albendazol no estiver disponvel ou a criana tiver menos de 2 anos, pode ser dada ivermectin; a dosagem 200g/kg em dose oral nica. Tiabendazol efetivo mas causa anorexia severa, o que perigoso para a criana severamente desnutrida. Malria Malria diagnosticada por exame microscpico de esfregao de sangue para parasitos da malria. Malria freqentemente aparece durante a fase de reabilitao do tratamento para desnutrio. Crianas desnutridas e com malria, devem receber um curso completo de tratamento contra malria, com a dosagem baseada no peso corporal. Malria no falciparum. Infeces com Plasmodium ovale, P. malariae ou formas suscetveis de P. vivax devem ser tratadas com cloroquina. A dose total diria de cloroquina 25mg de base/kg oral, dada durante 3 dias, como a seguir (veja Apndice 6). Dias 1 e 2: 10mg de base/kg em dose nica Dia 3: 5mg de base/kg em dose nica

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Malria falciparum. Uma dose nica deve ser dada, seguindo-se as recomendaes nacionais. Drogas que podem ser recomendadas para crianas incluem cloroquina(veja acima), quinina e pirimetamina +sulfadoxina. A dose de quinina 8mg de base/kg oralmente de 8 em 8 horas, durante 7 dias. A dose de pirimetamina+sulfametoxazina ajustada de acordo com o peso corporal da criana, como se segue: 5-10 kg: 12,5mg + 250mg dado oralmente em dose nica. 11-20 kg: 25mg + 500mg oralmente em dose nica. Infeces com HIV e AIDS Crianas com a sndrome de deficincia imunolgica adquirida(SIDA ou AIDS) provavelmente apresentam desnutrio severa. Em alguns pases, at a metade das crianas com desnutrio severa tem AIDS. O tratamento da desnutrio em crianas com infeco por HIV ou AIDS o mesmo que para crianas que so HIV negativas. Pneumonia intersticial linfoctica especificamente associada com infeco por HIV. Se os achados do raio-X so tpicos de pneumonia intersticial linfoctica, deve ser feito o teste para HIV. O tratamento feito com esteroides. Crianas gravemente desnutridas no devem ser rotineiramente testadas para HIV. O conhecimento do status HIV no tem qualquer funo no manejo da criana, exceto no diagnstico de pneumonia intersticial linfoctica. Quando um teste HIV feito, os resultados no devem ser revelados ao staff. Do contrrio, um teste positivo pode fazer com que eles negligenciem a criana. Doena sria associada A desnutrio pode resultar de anormalidades congnitas no reconhecidas, erros inatos de metabolismo, malignidades, doenas imunolgicas e outras doenas de rgos principais. O exame de uma criana que falha em responder ao tratamento deve incluir uma investigao para doena sria associada. Qualquer problema identificado deve ser tratado apropriadamente; entretanto, a desnutrio associada deve ser manejada de acordo com as diretrizes deste manual 7.4 Como aprender a partir das falhas Devem ser mantidos registros acurados de todas as crianas que falharam em responder ao tratamento e de todas as mortes. Isto deve incluir, no mnimo, detalhes da idade da criana., sexo, data de admisso, peso para altura(ou comprimento) na admisso, diagnstico principal, tratamento, e, onde apropriado, a data e hora da morte, e a causa aparente de morte. A reviso peridica destes registros pode ajudar a identificar reas onde as prticas de manejo de caso devem ser cuidadosamente examinadas e aperfeioadas. Por exemplo, mortes que ocorrem dentro dos 2 primeiros dias, freqentemente so devidas a hipoglicemia, choque sptico no reconhecido ou mal tratado, ou outras infeces graves, enquanto mortes que ocorrem depois de 2 dias freqentemente so devidas a insuficincia cardaca. Um aumento de mortes que ocorra noite ou nos finais de semana, sugere que o monitoramento e cuidado das crianas naqueles perodos deve ser revisado e aperfeioado. O objetivo deve ser atingir uma taxa de mortalidade de < 5%.

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8. Manejo da desnutrio em situaes de desastre e campos de refugiados 8.1 Consideraes gerais Trabalhadores de sade em situaes de desastre e campos de refugiados podem ter que manejar um grande nmero de crianas gravemente desnutridas. Embora os princpios de manejo sejam os mesmos como em outras situaes, o tratamento deve seguir uma rotina, ao invs de uma abordagem individual. Isto freqentemente requer que um centro teraputico de alimentao seja estabelecido. Isto usualmente necessrio quando um inqurito por conglomerado mostra mais de 10% das crianas acima de 6 meses a 5 anos com baixo peso para altura (abaixo de -2DP da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS) (12). 8.2 Como estabelecer um centro teraputico de alimentao Localizao e capacidade Se possvel, o centro teraputico de alimentao deve estar em um hospital ou prximo a ele. Pode estar localizado em prdios simples ou tendas. Um centro pode servir at 50 crianas. Se h mais de 50- 100 crianas, um segundo centro deve ser estabelecido. Cada centro deve incluir uma unidade de cuidado especial, para prover cuidados 24 horas por dia durante o tratamento inicial, e uma unidade de cuidados dirios para prover a assistncia durante a reabilitao. Suprimento de gua e saneamento Um mnimo de 30 litros de gua devem estar disponveis por criana por dia. Se menos do que 10 litros de gua esto disponveis por dia, o centro ser incapaz de funcionar. Uma latrina e um banheiro so necessrios para cada 20 pessoas. Cozinha e suprimentos Uma cozinha coletiva deve ser organizada e um suprimento confivel de combustvel para cozinhar deve ser assegurado. O requerimento de alimento deve ser baseado no nmero estimado de crianas gravemente desnutridas mais suas mes ou pessoas que as cuidam. Instalaes so necessrias para a estocagem segura de alimentos e de medicamentos. Staff Cada centro deve incluir, no mnimo, um mdico em tempo parcial, 3 enfermeiras e 10 auxiliares de enfermagem. As mes ou quem cuida das crianas tambm podem dar assistncia. 8.3 Critrios de admisso e alta O critrio de admisso depende dos objetivos do programa e dos recursos disponveis. Em geral, crianas cujo peso para a altura estiver abaixo de - 3DP ou 70% da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS, ou que tm edema, devem ser admitidos no centro teraputico de alimentao. A alta geralmente ocorre quando o peso para a altura da criana tiver atingido no mnimo - 2DP ou 80% (preferivelmente - 1.5 DP ou 85%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS em 2 pesagens consecutivas, com 1 semana de intervalo. Em algumas situaes, a circunferncia da metade superior do brao(13) usado como um critrio de admisso. O critrio

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pode ser modificado de acordo com diretrizes nacionais, recursos do centro e capacidade para acompanhamento, mas deve sempre ser claramente definido. 8.4 Princpios de manejo Os princpios de manejo so os mesmos que em um hospital. O mdico deve avaliar cada criana diariamente. O tratamento inicial deve incluir vitaminas, minerais, anti- helmnticos (veja pgina 32 ) e antimicrobianos(veja seo 4.6). 8.5 Avaliao dos centros teraputicos de alimentao Uma equipe mdica deve monitorizar a sade e o estado nutricional de toda a populao do campo de refugiados ou rea de desastre, atravs de: - calcular a as taxas mdias de mortalidade diria a intervalos semanais - monitorar a disponibilidade de alimento, e seu contedo de macro e micronutrientes, a intervalos mensais; e - conduzir inquritos antropomtricos(peso e altura ou comprimento) a cada 3 meses. As taxas de cobertura , sucesso e mortalidade do centro devem ser regularmente avaliadas atravs dos seguintes critrios: Taxa de cobertura: O nmero de crianas gravemente desnutridas admitidas no centro dividido pelo nmero total de crianas severamente desnutridas na populao, com base no inqurito mais recente. Taxa de recuperao: O nmero de crianas que atingem o critrio de alta dividido pelo nmero total de altas, mortes, abandonos de tratamento e transferncias. Taxa de mortalidade: O nmero de mortes entre crianas no centro, dividido pelo nmero de crianas admitidas no centro. A interpretao destes dados depende das condies locais, recursos e prioridades competitivas de sade. A maioria dos programas pode atingir taxas de cobertura de pelo menos 80%, com taxas de recuperao > 50%, e taxas de mortalidade <15%.

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9. Desnutrio em adolescentes e adultos Desnutrio grave ocorre como uma desordem primria em adolescentes e adultos em condio extrema de privao e fome. Tambm ocorre em situaes de dependncia, por exemplo nos idosos, aqueles com doena mental e problemas emocionais, e em prisioneiros. Desnutrio em adolescentes e adultos comumente associada com outras doenas tais como infeces crnicas, doenas endcrinas e auto-imunes, cncer e AIDS. Em tais casos tanto a desnutrio como a doena associada devem ser tratadas; 9.1 Princpios de manejo As mudanas fisiolgicas e os princpios de manejo de adolescentes e adultos com desnutrio grave so os mesmos que para crianas. Em geral, as diretrizes para manejo das crianas devem ser seguidas. Existem, no entanto, diferenas na classificao da desnutrio, na quantidade de alimento requerido e nas dosagens das drogas. Exceto em condies de fome, adolescentes e adultos raramente associam emagrecimento ou edema com sua dieta. Como conseqncia, eles no acreditam que alterar sua dieta ir ajud-los. Mesmo em condies de fome eles freqentemente relutam muito em comer outra coisa que no sejam os alimentos tradicionais, que so vistos por eles como sendo perfeitamente satisfatrios. Alm do mais, os alimentos permitidos freqentemente sofrem restries devido a crenas culturais e religiosas. Eles freqentemente relutam em comer refeies de frmulas, a menos que possam ser persuadidos que estas refeies so uma forma de medicamento. Este problema um dos mais difceis aspectos do tratamento de adolescentes e adultos. 9.2 Classificao da desnutrio Adultos (acima de 18 anos) ndice de massa corporal O grau de emagrecimento avaliado usando-se o ndice de massa corporal(IMC) como indicador. O IMC definido como o peso corporal(em kg) dividido pelo quadrado da altura 1 (em metros). A Tabela 13 mostra os pontos de corte de IMC para definir os graus de desnutrio em adultos. Quando um adulto est doente demais para ficar em p ou tem uma deformidade espinhal, a metade da envergadura do brao deve ser medida. Isto a distncia do meio da frcula esternal at a ponta do dedo mdio com o brao levantado em posio horizontal para o lado. Ambos os lados devem ser medidos. Se houver discrepncia, a medida deve ser repetida e deve-se considerar a mais longa. A altura em metros pode ento ser calculada como se segue: Altura = [0.73 x ( 2 x a metade da envergadura dos braos) ] + 0.43 O IMC ento computado a partir da altura calculada e peso medido. ___________ 1 Baixa altura em adultos, geralmente representa desnutrio crnica na infncia, Como no existe tratamento disponvel, a baixa altura de adultos de interesse principalmente terico, exceto para as mulheres que tm nanismo, devido ao risco aumentado de complicaes durante o parto e porque elas so propensas a ter filhos de baixo peso ao nascer e de baixa estatura.

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Tabela 13. Classificao de desnutrio em adultos pelo ndice de massa corporal3

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ndice de massa corporal Estado nutricional ____________________________________________________ = 18.5 Normal 17.0 - 18.49 Desnutrio leve 16.0 - 16.99 Desnutrio moderada < 16.0 Desnutrio grave ______________________________________________________ 3 Para mais informaes veja referncia 1.

Edema Examine os tornozelos e a parte inferior das pernas para verificar edema. Se edema simtrico estiver presente, sua causa deve ser determinada. Alm da desnutrio, causas de edema em adultos incluem pr-eclmpsia (em mulheres grvidas) proteinria grave (sndrome nefrtica), nefrite, filariose aguda( o membro quente e doloroso), insuficincia cardaca e beribri mido. Causas no nutricionais de edema podem ser prontamente identificadas pela histria, exame fsico e exame de urina. Adultos com IMC abaixo de 16.0 ou com desnutrio edematosa devem ser tratados em hospital.
Adolescentes (10-18 anos) Um Comit de Expertos da OMS recomendou o IMC para a idade como sendo o melhor indicador de emagrecimento para ser usado na adolescncia, sendo o valor do ponto de corte < percentil 5 1

(1). Neste caso, quando existir edema nutricional, deve ser diagnosticada desnutrio. Para nanismo ou baixa altura para a idade, o ponto de corte < percentil 3 ou abaixo de - 2DP da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS. 9.3 Histria e exame fsico Um exame completo deve ser conduzido, para excluir condies que podem causar desnutrio secundria(veja pgina 39). Uma histria diettica cuidadosa deve ser colhida. Deve-se dosar o acar sangneo para excluir diabetes mellitus. 9.4 Tratamento inicial Se possvel, adolescentes e adultos devem receber as mesmas frmulas para alimentao(com vitaminas e minerais adicionados) que as crianas (veja seo 4.5). A meta inicial do tratamento prevenir que a pessoa perca mais peso. A quantidade de refeio dada por kg de peso muito menor que para crianas e reduzida com o aumento da idade, refletindo os requerimentos de energia mais baixos para adultos. As quantidades recomendadas para as diferentes idades so mostradas na Tabela 14. Estas quantidades atendero a todos os requerimentos nutricionais de adolescentes e adultos. Como a maioria dos adultos severamente desnutridos so anorxicos, a frmula geralmente dada por sonda naso-gstrica nos primeiros dias.
Adultos e adolescentes tambm so suscetveis a hipotermia e hipoglicemia. Esta ltima condio deve ser manejada da mesma forma que para crianas (veja seo 4.2). Eles tambm devem receber antibitico sistmico e, exceto para mulheres grvidas, uma dose nica de vitamina A 200 000 UI oralmente. ___________ 1 Definida com a faixa de posio de um indivduo em uma dada distribuio de referncia, descrita em termos de que

percentagem do grupo especfico indivduo iguala ou excede. Ento, um adolescente de uma dada idade cujo peso cai no percentil 5, pesa o mesmo ou mais que 5% da populao de adolescente de referncia para a mesma idade.

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Tabela 14. Requerimentos dietticos para tratamento inicial de adolescentes e adultos severamente desnutridos
______________________________________________________ Idade Requerimentos dirios Volume de dieta (anos) de energia a requerido(ml/kg por hora __________________ __________________ (kcal/kg) (kJ/kg) F-75 F-100 ______________________________________________________

7- 10 75 315 4.2 3.0 11-14 60 250 3.5 2.5 15-18 50 210 2.8 2.0 19-75 40 170 2.2 1.7 > 75 35 150 2.0 1.5 _____________________________________________________ a Necessidades individuais podem variar at 30% em relao a estes nmeros.

9.5 Reabilitao Um apetite melhor indica o incio da reabilitao. Durante a reabilitao usual que adolescentes e adultos tenham muita fome, freqentemente recusando a refeio de frmula e exigindo quantidades enormes de alimentos slidos. Quando isto acontece, a dieta dada deve ser baseada em alimentos tradicionais mas com adio de leo, vitaminas e minerais. Deve-se fornecer uma ampla variedade de alimentos e permitir que os pacientes comam tanto quanto queiram. Se possvel, continue a dar a refeio de frmula com as misturas de vitaminas e minerais entre as refeies e noite. Se necessrio, apresente a refeio de frmula como um medicamento. 9.6 Critrio de alta Adolescentes e adultos podem ter alta quando esto comendo bem e ganhando peso, tm uma fonte confivel de alimento nutritivo fora do hospital, e quaisquer outros problemas de sade existentes foram diagnosticados e o tratamento foi iniciado. Os adultos devem continuar a receber dieta suplementada, como pacientes de ambulatrio, at que seu IMC seja = 18.5; para adolescentes, as dietas devem ser suplementadas at que o seu IMC para a idade > percentil 5 da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS. 9.7 Falha em responder ao tratamento Falha em responder ao tratamento em adultos e adolescentes geralmente devida a uma doena associada no reconhecida (veja pgina 39), deficincia de nutriente ou recusa em seguir o regime de tratamento.

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Referncias 1. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization. 1995 (WHO Technical Report Series, No 854) 2. Waterlow JC. Note on the assessment and classification of protein-energy malnutrition in children. Lancet, 1973, i:87-89. 3. Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. British Medical Journal, 1972. 3:566-569. 4. Gomez F et al. Mortality in second and third degree malnutrition. Journal of Tropical Pediatrics and African Child Health, 1956, 2:77. 5. Sommer A. Vitamin A deficiency and its consequences. A field guide to detection and control. 6. Vitamin A supplements: a guide to their usein the treatment and prevention os vitamin A 7. Iron deficiency: assessment, prevention and control. Geneva World Health Organization, 1998(unpublished document WHO/NUT/98; available on request from Programme of Nutrition 8. The treatment diarrhoea . A manual for physicians and other senior health workers Geneva, World Health Organization, 1995(unpublished document WHO/CDD/95.3; available on request from Division of Child Health and Development, World Health Organization, 1211 Geneva, Switzerland. 9. The management of bloody diarrhoea in young children. Geneva World health Organization, 1994(unpublished document WHO/CDD/94.49; available on request from Division of Child Health and Development, World Health Organization, 1211 Geneva, 27, Switzerland. 10. Acute respiratory infections in children; case management is small hospitals in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1990(unpublished document WHO/ARI/90.5; available on request from Distribution and Sales, World Health Organization, 1211, Geneva 27, Switzerland).
11. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2n d ed. Geneva, World health 12. The management of nutrition in major emergencies. 2n d ed. Geneva, World Health deficiency and xerophtalmia. 2nd ed. Geneva, World Health Organization. 1997 3r d ed. Geneva, World Health Organization, 1995.

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Apndice 1
Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso para altura e peso para comprimento
________________________________________________________________________________ Meninos (peso em kg) Comprimento a (cm) Meninas (peso em kg) ________________________________________________________________________________ - 4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP ________________________________________________________________________________ 1.8 2.1 2.5 2.8 3.1 49 3.3 2.9 2.6 2.2 1.8 1.8 2.2 2.5 2.9 3.3 50 3.4 3.0 2.6 2.3 1.9 1.8 2.2 2.6 3.1 3.5 51 3.5 3.1 2.7 2.3 1.9 1.9 2.3 2.8 3.2 3.7 52 3.7 3.3 2.8 2.4 2.0 1.9 2.4 2.9 3.4 3.9 53 3.9 3.4 3.0 2.5 2.1 2.0 2.6 3.1 3.6 4.1 54 4.1 3.6 3.1 2.7 2.2 2.2 2.7 3.3 3.8 4.3 55 4.3 3.8 3.3 2.8 2.3 2.3 2.9 3.5 4.0 4.6 56 4.5 4.0 3.5 3.0 2.4 2.5 3.1 3.7 4.3 4.8 57 4.8 4.2 3.7 3.1 2.6 2.7 3.3 3.9 4.5 5.1 58 5.0 4.4 3.9 3.3 2.7 2.9 3.5 4.1 4.8 5.4 59 5.3 4.7 4.1 3.5 2.9 3.1 3.7 4.4 5.0 5.7 60 5.5 4.9 4.3 3.7 3.1 3.3 4.0 4.6 5.3 5.9 61 5.8 5.2 4.6 3.9 3.3 3.5 4.2 4.9 5.6 6.2 62 6.1 5.4 4.8 4.1 3.5 3.8 4.5 5.2 5.8 6.5 63 6.4 5.7 5.0 4.4 3.7 4.0 4.7 5.4 6.1 6.8 64 6.7 6.0 5.3 4.6 3.9 4.3 5.0 5.7 6.4 7.1 65 7.0 6.3 5.5 4.8 4.1 4.5 5.3 7.4 66 7.3 6.5 4.3 4.8 5.5 6.0 6.2 6.7 7.0 7.7 67 7.5 6.8 5.8 6.0 5.1 5.3 4.5 5.1 5.8 6.5 7.3 8.0 68 7.8 7.1 6.3 5.5 4.8 5.3 6.0 6.8 7.5 8.3 69 8.1 7.3 6.5 5.8 5.0 5.5 6.3 7.0 7.8 8.5 70 8.4 7.6 6.8 6.0 5.2 5.8 6.5 7.3 8.1 8.8 71 8.6 7.8 7.0 6.2 5.4 6.0 6.8 7.5 8.3 9.1 72 8.9 8.1 7.2 6.4 5.6 6.2 7.0 7.8 8.6 9.3 73 9.1 8.3 7.5 6.6 5.8 6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 74 9.4 8.5 7.7 6.8 6.0 6.6 7.4 8.2 9.0 9.8 75 9.6 8.7 7.9 7.0 6.2 6.8 7.6 8.4 9.2 10.0 76 9.8 8.9 8.1 7.2 6.4 7.0 7.8 8.6 9.4 10.3 77 10.0 9.1 8.3 7.4 6.6 7.1 8.0 9.0 8.8 9.9 9.7 10.7 10.5 78 10.2 9.5 9.3 8.7 8.5 7.8 7.6 6.9 6.7 7.3 8.2 79 10.4 7.5 8.3 9.2 10.1 10.9 80 10.6 9.7 8.8 8.0 7.1 7.6 8.5 9.4 10.2 11.1 81 10.8 9.9 9.0 8.1 7.2 7.8 8.7 9.6 10.4 11.3 82 11.0 10.1 9.2 8.3 7.4 7.9 8.8 9.7 10.6 11.5 83 11.2 10.3 9.4 8.5 7.6 8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 84 11.4 10.5 9.6 8.7 7.7 _________________________________________________________________________________ DP: escore de desvio padro(ou escore Z). Embora a interpretao de valor fixo de percentagem da mediana varie com a idade e altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so 90% e 80% da mediana, respectivamente(Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the World Health Organization, 1994. 72:273-283). a Comprimento medido para crianas abaixo de 85cm. Para crianas com 85 cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita, subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida .

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Meninos (peso em kg) Altura a (cm) Meninas (peso em kg) ________________________________________________________________________________ - 4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP ________________________________________________________________________________ 7.8 8.9 9.9 11.0 12.1 85 11.8 10 .8 9.7 8.6 7.6 7.9 9.0 10.1 11.2 12.3 86 12.0 11.0 9.9 8.8 7.7 8.1 9.2 10.3 11.5 12.6 87 12.3 11.2 10.1 9.0 7.9 8.3 9.4 10.5 11.7 12.8 88 12.5 11.4 10.3 9.2 8.1 8.4 9.6 10.7 11.9 13.0 89 12.7 11.6 10.5 9.3 8.2 8.6 9.8 10.9 12.1 13.3 90 12.9 11.8 10.7 9.5 8.4 8.8 9.9 11.1 12.3 13.5 91 13.2 12.0 10.8 9.7 8.5 8.9 10.1 11.3 12.5 13.7 92 13.4 12.2 11.0 9.9 8.7 9.1 10.3 11.5 12.8 14.0 93 13.6 12.4 11.2 10.0 8.8 9.2 10.5 11.7 13.0 14.2 94 13.9 12.6 11.4 10.2 9.0 9.4 10.7 11.9 13.2 14.5 95 14.1 12.9 11.6 10.4 9.1 9.6 10.9 12.1 13.4 14.7 96 14.3 13.1 11.8 10.6 9.3 9.7 11.0 12.4 13.7 15.0 97 14.6 13.3 12.0 10.7 9.5 9.9 11.2 12.6 13.9 15.2 98 14.9 13.5 12.2 10.9 9.6 10.1 11.4 12.8 14.1 15.5 99 15.1 13.8 12.4 11.1 9.8 10.3 11.6 13.0 14.4 15.7 100 15.4 14.0 12.7 11.3 9.9 10.4 11.8 13.2 14.6 16.0 101 15.6 14.3 12.9 11.5 10.1 10.6 12.0 13.4 14.9 16.3 102 15.9 14.5 13.1 11.7 10.3 10.8 12.2 13.7 15.1 16.6 103 16.2 14.7 13.3 11.9 10.5 11.0 12.4 13.9 15.4 16.9 104 16.5 15.0 13.5 12.1 10.6 11.2 12.7 14.2 15.6 17.1 105 16.7 15.3 13.8 12.3 10.8 11.4 12.9 14.4 15.9 17.4 106 17.0 15.5 14.0 12.5 11.0 11.6 13.1 14.7 16.2 17.7 107 17.3 15.8 14.3 12.7 11.2 11.8 13.4 14.9 16.5 18.0 108 17.6 16.1 14.5 13.0 11.4 12.0 13.6 15.2 16.8 18.3 109 17.9 16.4 14.8 13.2 11.6 12.2 13.8 15.4 17.1 18.7 110 18.2 16.6 15.0 13.4 11.9 DP: escore de desvio padro(ou escore Z). Embora a interpretao de um valor fixo de percentagem da mediana varie com ______________________________________________________________________________ a idade e altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so 90% e 80% da mediana, respectivamente(Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status anthropometry. of85cm. the World Organization, 1994. 72:273-283). a Comprimento using medido para crianas Bulletin abaixo de Para Health crianas com 85 cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita, subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida

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Apndice 2
Exemplo de formulrio de registro de dados

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Exemplo de formulrio de registro de dados

______________________________________________________________________________ Registro no : Unidade no : Enfermaria no: ______________________________________________________________________________ Nome do paciente Data de nascimento ou idade: Sexo: M/F ______________________________________________________________________________ Nome da me Nome do pai: Religio: ______________________________________________________________________________ Responsvel(se diferente): Parentesco: Chefe da famlia ______________________________________________________________________________ Endereo (incluindo descrio de como chegar e reconhecer a casa) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Data de admisso: Data de alta: Mdico ou enfermeira que admitiu: ______________________________________________________________________________ Curado: sim/no bito: sim/no Transferido: sim/no Faltou ao acompanhamento: sim/no ______________________________________________________________________________ Informao familiar Idade do pai : Ocupao _______________________________________________________________________________ Idade da me: Ocupao: Paridade: ________________________________________________________________________________ No de nascidos vivos: No de crianas vivas: Planejamento familiar: sim/no ________________________________________________________________________________ Se sim, especifique : condon /dispositivo intra-uterino/injetveis/contraceptivos orais/ligao de trompa /outra(especifique) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pessoa que atualmente cuida da criana: Nvel educacional atingido: primrio, secundrio, tercirio(universidade) ________________________________________________________________________________ Capacidade de ler: analfabeto/pouca/moderada/boa ________________________________________________________________________________ Renda familiar per capital/apoio(em US$): _______________________________________________________________________________ Terra cultivada: sim/no Se sim, especifique a rea cultivada (em m2) e o que cultivado _______________________________________________________________________________ Tipo de casa: tenda/ cabana/conjunto/casa/outro: No de quartos _______________________________________________________________________________ No de adultos na casa: _______________________________________________________________________________ Suprimento de gua: dentro/fora/comunal/chafariz/poo/fonte(especifique) Distncia da casa _________________________________________________________________________________ Instalaes sanitrias: ao ar livre; fossa superficial/ fossa aberta/ latrina com descarga/outro(especificar) _________________________________________________________________________________ No de famlias que usam a instalao sanitria: __________________________________________________________________________________ Eletricidade: sim/no Se sim especificar os eletrodomsticos; refrigerador/radio/televiso/outros Histria mdica __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Queixas(listar em ordem de importncia): Durao ou idade em que comeou: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Descreva a doena atual(circule o que for apropriado) ____________________________________________________________________________________ Apetite: fome/normal/pouco/sem apetite ____________________________________________________________________________________ Vmito: sim/no ____________________________________________________________________________________ Diarria: sim/no: Aparncia: sanguinolenta/mucoide/aquosa/mole/slida/outra(especifique) _____________________________________________________________________________________

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Parasitas intestinais: sim/no Edema: nenhum/ps/face/abdome/generalizado Intermitente: sim/no ______________________________________________________________________________________ Respirao curta: sim/no Tosse: sim/no Febre: sim/no ______________________________________________________________________________________ Mudanas na pele: sim/no Se sim, descreva: ______________________________________________________________________________________ Mudanas no cabelo: sim/no Se sim/descreva: ______________________________________________________________________________________ Perda de peso: sim/no ______________________________________________________________________________________ Histria diettica Durao do aleitamento materno exclusivo(em meses): ______________________________________________________________________________________ Durao total ou idade na qual parou de mamar: _____________________________________________________________________________________ Idade na qual alimentao no lctea foi iniciada: ______________________________________________________________________________________ Dieta usual antes da doena atual: Tipo de alimento ou lquido Idade na qual comeou Idade na qual parou dado (meses) (meses) Frmula lctea ou leite animal(especifique) Cereais a (especifique) Outros alimentos bsicos (especifique) a gua, chs, outros lquidos(especifique) Frutas frescas/sucos Laranjas e vegetais verde escuros Outros vegetais e gros Peixe, carne ou ovos Outros alimentos(especificar) a Inclui arroz, milho, mandioca, sorgo, batatas e macarro Quantidade por refeio ( g ou ml)

_ Dieta desde que a doena atual comeou(descreva qualquer mudanas): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Dieta durante as ltimas 24 horas(registre toda ingesta): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Histria de imunizao Carto de imunizao: sim/no
________________________________________________________________________________________ Data ou idade em que foi dada a

________________________________________________________________________________________ Imunizao Primeira Segunda Terceira Reforo ________________________________________________________________________________________ BCG Ao nascer ou > 6 meses ---------------Plio Ao nascer 2 meses 3meses 12 meses DPT 3meses 4 meses 5 meses 12 meses Sarampo 6 ou 9 meses ---------------______________________________________________________________________________________BBCG: Vacina a BCG: Vacina de bacilo Calmette- Gurin, DPT: vacina contra difteria- ttano-pertussis( coqueluche) Circule as imunizaes j dadas.

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59 EXAME FSICO

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SINAIS DE DIAGNSTICO

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EXEMPLO DE FORMULRIO PARA REGISTRO DE INGESTA

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LEGENDA PARA O GRFICO DA PGINA 49

Exemplo de grfico de peso a

Altura: Peso na admisso: Peso na alta:

Peso b (Kg)

Tempo aps a admisso(dias) Um exemplo de um grfico de peso completo dado na Figura 1(pgina 22(?) Varivel eixo vertical. As divises devem ser marcadas com a escala mais apropriada. Quadro resumo Data Peso (kg) Altura(cm) Edema a Peso para Admisso Alta Acompanham ento Acompanham ento Acompanham ento
a +++= Edema severo, ++ + edema moderado, + = edema discreto. b Para mais informaes veja Tabela 3 (pgina 4)

Peso para idade(DP ou altura %) b (DP ou %) b

Observaes

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63 Apndice 3 Base fisiolgica para o tratamento da desnutrio severa

________________________________________________________________________________________ rgo ou sistema afetado Efeitos Tratamento ________________________________________________________________________________________ Sistema cardiovascular Dbito cardaco e volume Se a criana parece desidratada, d ReSoMal circulatrio reduzido ou a dieta F-75(veja seo 4.4 do texto principal); no d lquido intra - venoso a menos que a criana Infuso de salina pode esteja em choque causar aumento da presso venosa Restrinja transfuso de sangue para 10ml/kg e d diurtico Qualquer aumento no volume sangneo pode facilmente produzir insuficincia cardaca aguda: qualquer reduo posterior comprometer mais ainda a perfuso tissular Presso sangnea baixa Perfuso renal e tempo de circulao esto reduzidos Volume plasmtico usualmente normal e o hematcrito baixo ____________________________________________________________________________ Fgado Sntese de todas as protenas No d refeies grandes criana est reduzida Metablitos anormais de aminocidos so produzidos A capacidade do fgado para retirar, metabolizar e excretar toxinas est severamente reduzida Assegure que a quantidade de protena dada no excede a capacidade metablica do fgado, mas suficiente para garantir a sntese de protenas (1-2g/kg/dia) Reduza a dose das drogas que dependem de excreo heptica ou so hepatotxicas

A produo de energia a partir Assegure que carboidrato suficiente dado de substratos tais como galactose para evitar a necessidade de gliconeognese e frutose muito mais lenta que o normal A gliconeognese est reduzida o que aumenta o risco de hipoglicemia durante infeco No d suplemento de ferro, que pode ser perigoso porque os nveis de transferrina esto reduzidos ____________________________________________________________________________________ Sistema gnito- A filtrao glomerular est Previna catabolismo tratando as infeces e dando urinrio reduzida uma quantidade adequada de energia (80-100kcal ou 336-420kJ/kg/dia) A capacidade do rim de excretar excesso de cido No d criana mais protena que o necessrio ou sobrecarga de gua para manter os tecidos est reduzida Assegure que seja dada protena de alta qualidade, com animo cido balanceados A excreo de fosfato urinrio e com amino - cidos equilibrados A secreo de bile est reduzida

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baixa Evite nutrientes que do sobrecarga cida tais A excreo de sdio reduzida como cloreto de magnsio Infeco do trato urinrio comum ________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________________ rgo ou sistema afetado Efeitos Tratamento ________________________________________________________________________________________ Sistema gnito - urinrio Restrinja o sdio da dieta(veja Apndice 5) (continuao) Assegure que a ingesta de gua suficiente mas No excessiva ________________________________________________________________________________________ Sistema Produo de cido gstrico D criana refeies pequenas e freqentes gastrointestinal reduzida Motilidade intestinal reduzida Se a absoro deficiente, aumente a freqncia e reduza o volume das refeies

Pncreas est atrofiado e Se h na absoro de gorduras o tratamento a secreo de enzimas com enzimas pancreticas pode ser til digestivas est reduzida A mucosa do pequeno intestino est atrofiada, a secreo de enzimas digestivos est reduzido Absoro de nutrientes reduzida quando so ingeridas grandes quantidades de alimento ________________________________________________________________________________ Sistema imune Todos os aspectos da imunidade Trate todas as crianas com antibitico esto diminudos de largo espectro(veja Apndice 6 e seo 4.6 do texto principal) Glndulas linfticas, amgdalas e timo esto atrofiados Devido ao risco de transmisso de infeco assegure que as crianas recm-admitidas A imunidade mediada por sejam mantidas isoladas de crianas que clulas T est severamente esto recuperando de infeco deprimida Os componentes do complemento esto baixos Os fagcitos no matam eficientemente as bactrias ingeridas Leso tissular no resulta em inflamao ou migrao de clulas brancas para a rea afetada A fase aguda da resposta imune est diminuda Sinais tpicos de infeco, tais como aumento da contagem de clulas brancas e febre esto freqentemente ausentes Hipoglicemia e hipotermia so ambos sinais de infeco severa e usualmente esto associadas com choque sptico __________________________________________________________________________ Sistema Nveis de insulina esto reduzidos D criana refeies pequenas endcrino e a criana tem intolerncia glicose e freqentes

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Nveis de fator 1 de crescimento insulina(IGF 1) esto reduzidos embora o hormnio de crescimento esteja aumentado No d esteroides

Nveis de cortisol geralmente aumentados ________________________________________________________________________________ Sistema A taxa de metabolismo basal est Mantenha a criana aquecida para circulatrio reduzida em cerca de 30% prevenir hipotermia; seque a criana rpida e adequadamente aps lavar e cubra com roupas e cobertores, assegure que as janelas estejam fechadas noite e mantenha a temperatura do ambiente a 25-30o C. O gasto de energia devido a atividade muito baixo __________________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________ rgo ou sistema afetado Efeitos Tratamento ________________________________________________________________________________________ Sistema Tanto a gerao de calor Se a criana tem febre, esfrie a criana Circulatrio como a perda de calor esto passando uma esponja com gua tpida impedidas, a criana se torna (no fria) (nunca passe lcool) hipotrmica em ambiente frio e hipertrmica em ambiente quente _______________________________________________________________________________________ Funo A atividade da bomba de sdio D doses grandes de potssio e magnsio celular est reduzida e as membranas para todas as crianas(veja Apndice 5) esto mais permeveis que o normal, o que leva a um aumento Restrinja a ingesta de sdio(veja Apndice 5) do sdio intracelular e uma reduo no potssio intracelular e magnsio A sntese de protena est reduzida _______________________________________________________________________________________ Pele, msculos A pele e a gordura subcutnea esto Reidrate a criana com ReSoMal e glndulas atrofiadas, o que leva a pregas frouxas ou dieta F-75 (veja seo 4.4 do texto da pele principal) Muitos sinais de desidratao no so confiveis; olhos podem ser encovados devido a perda de gordura subcutnea na rbita Muitas glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e glndulas salivares esto atrofiadas; a criana tem secura da boca e olhos e a produo de suor reduzida Os msculos respiratrios so facilmente fatigados; falta energia criana ________________________________________________________________________________________

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Apndice 4
Composio das misturas de vitaminas e de minerais
Composio da soluo da mistura de minerais __________________________________________________

Substncia Quantidade __________________________________________________ Cloreto de potssio 89.5 g Citrato tripotssico 32.4 g Cloreto de magnsio(MgCl2. 6H 2 O) 30.5 g Acetato de zinco 3.3 g Sulfato de Cobre 0.56 g Selenato de Sdio a 10 mg Iodide de potssio a 5mg gua para 1000ml __________________________________________________ a Se no for possvel pesar estas substncias acuradamente quantidades muito pequenas, estas substncias podem ser omitidas.

A soluo acima pode ser estocada temperatura ambiente, adicionada a ReSoMal ou refeio lquida em concentrao de 20ml/litro. Composio da mistura de vitaminas ______________________________________________________ Vitamina Quantidade por litro de dieta lquida ______________________________________________________
Solveis em gua Tiamina (vitamina B 1 ) Riboflavina (vitamina B2) cido nicotnico Piridoxina (vitamina B6 ) Cianocobalamina (vitamina B1 2 ) Acido flico cido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5 ) Biotina 0.7 mg 2.0 mg 10 mg 0.7 mg 1g 0.35mg 100 mg 3 mg 0.1mg

Lipossolveis Retinol (vitamina A) 1.5 mg Calciferol (vitamina D) 30g - Tocoferol(vitamina E) 22mg Vitamina K 40g _______________________________________________

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Ingesta diria desejvel de nutrientes durante a fase inicial de tratamento

Apndice 5

________________________________________
Nutriente Quantidade por kg de peso corporal ____________________________________________________ gua 120-140 ml Energia 100kcal (420kJ) Protenas 1-2 g Eletrlitos
Sdio 1.0 mmol (23mg) a

Potssio Magnsio Fsforo Clcio Minerais trao Zinco Cobre Selnio Iodo

4.0 mmol (160 mg) 0.6 mmol (10 mg) 2.0 mmol (60 mg) 2.0 mmol (80mg) 30mol (2.0mg) 4.5mol (0.3g) 60nmol (4.7g) 0.1mol (12g) 70 g 0.2mg 1mg 70g 0.1mg 0.1mg 10 g 0.3mg 10 g

Vitaminas solveis em gua Tiamina (vitamina B1 ) Riboflavina (vitamina B2) cido Nicotnico Piridoxina (vitamina B6 ) Cianocobalamina(vitamina B1 2 ) Acido flico Acido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5 ) Biotina

Vitaminas lipossolveis: Retinol (vitamina A) 0.15 mg Calciferol (vitamina D) 3 g - Tocoferol(vitamina E) 2.2 mg Vitamina K 4 g _________________________________________________________________
a Valor se refere mxima ingesta diria recomendada

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70 Apndice 6 Dosagem de drogas para o tratamento de infeces

Drogas para o tratamento de infeces em crianas severamente desnutridas a, b

___________________________________________________________________________________ Antimicrobiano Dose Forma de apresentao ___________________________________________________________________________________ Amoxicilina 15mg/kg oral de 8/8horas tablete, 250mg(anidro) Xarope, 250mg/5ml Ampicilina Benzilpenicilina 25mg/kg oral de 6/6 horas 50mg/kg IM ou IV de 6/6 horas tablete, 250mg p para injeo, 500mg(como sal de sdio) em um frasco, misturado com 2.5ml de gua estril. 50 000 UI/kg IM ou IV de 6/6 horas p para injeo, 600mg(=1 milho UI) (como sal de sdio ou potssio), misturado com 1,6ml de gua estril (para injeo IM) ou 10ml de gua estril(para injeo IV)

Cloranfenicol

25mg/kg IM ou IV de 6/6 horas p para injeo, 1g (como sdio succinato) em frasco, (s para meningite) ou de 8/8 horas misturado com 3,2ml de gua estril (para injeo IM) (para outras condies) ou 9,2ml de gua estril(para injeo IV) 25mg de sulfametoxazol + 5mg de trimetroprin/kg oral de 12/12horas tablete peditrico, 100mg de sulfametoxazol + 20mg de trimetroprin xarope, 200mg de sulfametoxazol + 40mg de trimetroprin por 5ml injeo, 10mg (como sulfato )/ml em ampola de 1ml para injeo, 20mg, 40mg, 80mg(como sulfato)/ml em ampola de 2 ml tablete, 200mg. 400mg

Clotrimoxazol

Gentamicina

7,5 mg/kg IM ou IV uma vez ao dia

Metronidazol

Amebase: 10mg/kg oral de 8/8 horas durante 5-10 dias Giardase: 5mg/kg oral de 8/8 horas durante 5 dias

A As doses da droga devem ser calculadas com base no peso da criana, nunca pela idade. b Para mais informaes veja sees 4.6 e 7.3

cido nalidxico 15mg oral de 6/6 horas tablete, 250mg ______________________________________________________________________________________________ IM: intramuscular; IV: intra-venosa c Algumas instituies do rotineiramente s crianas desnutridas doses mais altas de ampicilina oral(ex.: 50mg/kg de 6/6 horas) devido m absoro, embora no existam evidncias de que estas doses sejam mais efetivas.

Drogas para tratamento de tuberculose em crianas severamente desnutridas a

Droga Modo de ao

____________________________________________________________________________________
Dose recomendada(mg/kg) _____________________________________________ Diria 3 vezes por semana 2 vezes por semana b

_____________________________________________________________________________________ Isoniazida Bactericida 5 10 15 Rifampicina Bactericida 10 10 10 Pirazinamida Bactericida 25 35 50 Etambutol Bacteriosttico 15 30 45 _____________________________________________________________________________________ a Para mais informao veja a referncia 1 b A OMS geralmente no recomenda regimes de 2 vezes por semana. Se um paciente que est recebendo tratamento 2 vezes por semana perde uma dose, a dose perdida representa uma frao maior de do nmero total de doses de tratamento do que se o paciente estivesse recebendo tratamento 3 vezes por semana ou diariamente. Portanto, h um maior risco de falha do tratamento.

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Drogas para tratamento de helmintase em crianas severamente desnutridas a

______________________________________________________________________ Droga Dose Indicao especfica _______________________________________________________________________ Albendazol Crianas acima de 2 anos: 400mg em dose nica Ascaridase, ancilostomase, trichurase e estrongiloidase Ivermectin Levamisol Mebendazol 200g/kg em dose nica 2,5mg/kg em dose nica Crianas acima de 2 anos: 100mg 2 vezes ao dia, 3 dias para pacientes internados ou 500mg em dose nica para pacientes de ambulatrio Crianas de 2-12 anos:75mg/kg em dose nica at uma dose mxima de 2,5g Crianas abaixo de 2 anos:50mg/kg em dose nica, administrada sob superviso mdica Pirantel 10mg/kg em dose nica Ascaridase e ancilostomase _______________________________________________________________________________ Estrongiloidase Ascaridase, ancilostomase e trichurase Ascaridase, ancilostomase e trichurase Ascaridiase e trichurase

Piperazina

a Para mais informaes veja pginas 32-33(do original) e referncia 2

Drogas para tratamento de malria em crianas severamente desnutridas a

_______________________________________________________________ Droga Dose ________________________________________________________________ Plasmodium malariae, P.ovale e formas suscetveis de Malria por P. vivax Cloroquina Dose total: 25mg de base/kg, oralmente, 3 dias Dias 1 e 2: 10mg de base/kg/dia, em dose nica Dia 3: 5mg de base/kg, em uma dose nica
Malria por P.falciparum b

Cloroquina

Dose total 25mg de base/kg, oralmente, 3 dias Dias 1 e 2: 10mg de base; kg, dose nica Dia 3: 5mg de base/kg em dose nica 8mg de base/kg, oral, de 8/8 horas, 7dias

Quinina Pirimetamina +sulfadoxina

Crianas: 5 - 10kg: 12,5mg +250mg, oral, em dose nica 11-20kg: 25mg + 500mg , oral, dose nica __________________________________________________________________ a Para mais informaes, veja pgina 33(do original) e referncia 3.
b A escolha da droga deve ser baseada nas recomendaes nacionais. Referncias 1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd ed. Geneva, World Health Organization,

1997(documento no publicado WHO/TB/(&.220; disponvel por solicitao ao Global Tuberculosis Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.). 2. Report of the WHO informal consultation on the use of chemotherapy for the control of morbidity due to soiltransmitted nematodes in humans, Geneva, 29 April to 1 May 1996. Geneva, World Health Organization, 1996(documento no publicado WHO/CTDSIP/96.2: disponvel por solicitao a Divison of Control of Tropical Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).

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3. Management of uncomplicated malaria and the use of antimalarial drugs for the protection of travellers. Report of an informal consultation. Geneva, 18-21 September 1995. Geneva, World Health Organization, 1996(documento no publicado WHO/MAL/96.1075 Ver. 1:disponvel por solicitao a Division of Control of Tropical Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).

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Apndice 7 Brinquedos para crianas severamente desnutridas

Aro em um cordo Enfie carretis de linha e (ACIMA DO DESENHO DO COLAR) outros pequenos objetos (ex: pedaos do gargalo de garrafas plsticas) em um cordo. Amarre o cordo firmemente em aro, deixando um pedao longo de cordo pendurado Chocalho (a partir de 12 meses) Corte tiras de plstico de garrafas (AO LADO DA PRIMEIRA GARRAFA) plsticas coloridas. Coloque-as dentro de uma garrafa de plstico pequena e transparente e cole a tampa da garrafa bem firmemente Tambor( a partir de12 meses) Qualquer lata com tampa bem ajustada (AO LADO DO COLAR)

Espelho ( a partir de 18 meses) (ABAIXO DO TAMBOR) Uma pequena tampa de lata sem extremidades Brinquedo dentro e fora (a partir dos 9 meses) ( ABAIXO DO COLAR) Qualquer recipiente plstico e pequenos objetos. No pequenos demais para no serem engolidos Garrafa de encher (a partir de 12 meses ) (AO LADO DO BRINQUEDO DENTRO E FORA) Uma garrafa plstica grande transparente com um gargalo pequeno e pequenos objetos longos que passam atravs do gargalo. No pequenos demais para no serem engolidos Blocos (a partir dos 9 meses) (AO LADO DO DESENHO DOS BLOCOS) Pequenos blocos de madeira. Aplaine as superfcies com lixa e pinte com cores vivas, se possvel. Brinquedo de puxar ( a partir de 12 meses) ABAIXO DO DESENHO DOS BLOCOS) Faa um buraco na base e na tampa de uma lata cilndrica. Enfie um pedao de fio (de cerca de 60cm) atravs de cada buraco e amarre bem as extremidades dentro da lata. Coloque algumas tampas de garrafa de metal dentro da lata e feche a tampa. Brinquedo de puxar ( a partir de 12 meses) (ABAIXO DOS 2 DESENHOS DE LATA COM CORDO) Como acima, exceto que usa cordo ao invs de fio Topos de garrafa para empilhar (a partir dos 12 meses)(AO LADO DO PRIMEIRO TEXTO SOBRE BRINQUEDO DE PUXAR) Corte no mnomo 3 garrafas plsticas redondas idnticas e as empilhe Brinquedos em ninho(a partir de 9 meses) Corte a base de 2 garrafas de forma idtica mas de tamanhos diferentes. A menor deve ser colocada dentro da maior Quebra-cabeas (a partir dos 18 meses)(AO LADO DA BONECA COM X DIREITA) Desenhe uma figura(ex: boneca) com crayon em um pedao de cartolina quadrado ou retangular. Corte a figura em metades ou em quartos Boneca ( A PARTIR DE 12 MESES) (ABAIXO DA BONECA ESQUERDA) Corte o formato de uma boneca em 2 pedaos de pano e costure as bordas, deixando uma pequena abertura. Vire a boneca para dentro e encha com retalhos de tecido. Feche a abertura e borde ou desenhe um rosto na boneca Livro ( a partir de 12 meses) Corte 3 pedaos de cartolina retangulares e do mesmo tamanho. Cole ou desenhe uma figura em ambos os lados de cada pedao e ento enfie o cordo atravs dos pedaos para fazer um livro.

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Apndice 8 Exemplo de currculo para ludoterapia Cada sesso de brincadeiras deve incluir linguagem e atividades motoras, e atividades com brinquedos. Ensine os jogos ou habilidades listadas abaixo quando a criana estiver pronta para elas. Encoraje a criana a usar palavras apropriadas para descrever o que ela est fazendo. Atividades de linguagem( a partir de 12 meses) Em cada sesso de brincadeira, ensine criana canes locais, e jogos usando os dedos das mos e dos ps. Encoraje a criana a sorrir, a vocalizar e descrever o que ela est fazendo. Ensine a criana a a usar palavras tais como bang quando estiver batendo no tambor, adeus quando estiver acenando adeus, e obrigado quando recebe alguma coisa. Atividades motoras( a partir dos 6 meses) Sempre encoraje a criana a realizar a prxima atividade motora. Por exemplo, balance a criana para cima e para baixo e segure por baixo dos braos da criana de modo que os ps dela suportem o peso. Ajude a criana a sentar apoiando-a com almofadas ou outros materiais apropriados. Role brinquedos para longe da criana para encoraj-la a engatinhar para peg-los. Segure as mos da criana e ajude-a a andar. Assim que a criana tiver comeado a andar sozinha, d criana um brinquedo para empurrar e mais tarde um brinquedo para puxar(veja Apndice 7).
Atividades com brinquedos 1

Aro em cordo( a partir de 6 meses) 1. Balance um aro em um cordo ao alcance da criana para encoraj-la a alcan-lo. 2. Suspenda o aro acima da criana e a encoraje a bater nele e faz-lo balanar. 3. Deixe a criana examinar o aro. Ento coloque o aro a uma pequena distncia da criana, deixando o aro ao alcance dela. Ensine a criana a pegar o aro puxando o cordo. 4. Sente a criana no seu colo. Ento, segurando o aro, abaixe-o na direo do cho. Ensine a criana a pegar o aro puxando o cordo. Tambm ensine a criana a balanar o aro. Chocalho e tambor ( a partir de 12 meses) 1. Deixe a criana examinar o chocalho. Ensine- a a usar a palavra sacode quando estiver sacudindo o chocalho. 2. Encoraje a criana a bater no tambor com o chocalho. Ensine-a a usar a palavra bang quando estiver batendo no tambor. 3. Role o tambor para longe da criana e encoraje-a a engatinhar atrs dele para peg-lo. ______________________
1 Veja Apndice 7

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Blocos de encaixe PUBLICAES para dentro eSELECIONADAS para fora( 9 meses) DA OMS 1. Deixe a criana examinar o recipiente Preos e os em blocos. Francos Ponha suos os blocos dentro do recipiente e sacuda. Ento ensine a criana a tir-los para fora, um de cada vez. Ensine a criana o Physycal significado das palavras fora e status: dar. 2. Ensine a criana a retirar os blocos para fora mostrando como virar o recipiente de cabea para the use and interpretation of anthropometry baixo. Report of a WHO Expert Committee 3. Ensine a crianaWHO a segurar um bloco com cada mo e a bater os blocos um no outro. Technical Report Series, 4. Ensine a criana a colocar os854 blocos no recipiente 1995, No (462 pginas) 71- e a retir-los outra vez. Ensine a criana a usar as palavras dentro e fora. 5. Cubra os blocos com o recipiente e deixe a criana encontr-los. Ento esconda os blocos sob Vitamin A supplements: duas ou trs A cobertas guide to their ou peas use in dethe roupa treatment e repita and o jogo. prevention Ensine a criana a usar a palavra of vitamin A deficiency and xerophtalmie, embaixo. ed 1997(34 14- a criana a colocar os blocos em cima deles. 6. Vire o recipiente 2nd de cabea para pginas) baixo e ensine 7. Ensine a criana a empilhar os blocos., primeiro dois e ento, gradualmente, mais. Ensine a criana a usar as palavras para cima quando estiver empilhando os blocos e para baixo quando Vitamin A deficiency and its consequences: os estiver derrubando. a field guide to detection and control. 8. Alinhe os blocos horizontalmente, primeiro 3r d ed. 1993(55 pginas) 12- dois e depois mais. Ensine a criana a empurr-los, fazendo barulho de trem ou de carro. Para crianas de 18 meses ou mais, ensine o significado Infant feeding :the physiological basis. das palavras pare, v, rpido, lento, e perto de. Ento ensine criana a separar os blocos por Bulletin the World Health cores. Primeiro duasof e depois mais cores.Organization. Ensine o significado das palavras alto e baixo. Faa novos jogos. Suppl to Vol 67. 1989 (130 pginas) 25Garrafa de encher(a partir The de growth 12 meses) chart: A tool for using in infant and child health care. Coloque alguns objetos dentro uma garrafa. 1986 (33de pginas). 12 Sacuda- a. Ento ensine a criana a virar a garrafa de cabea para baixo e esvaziar, retirar os objetos. Ento ensine a criana a colocar os objetos da change in nutritional status: garrafa e retir-los deMeasuring novo. Tente o mesmo jogo outra vez, com diferentes objetos. Guidelines for assessing the nutritional impact Empilhar tampas de garrafa( a partir de 12 meses) of supplementary feeding programmes. Deixe a criana brincar com as tampas14, de 2 garrafas. Ento ensine a criana a empilh-los. Mais 1983(101 pginas) tarde, aumente o nmero de tampas de garrafa. Ento ensine a criana acima de 18 meses a separar Trace elements in human nutrition health as tampas das garrafas de acordo com as cores e and a usar as palavras alto e baixo quando estiver 1996 (361 pginas) 65descrevendo as pilhas. _____________________________________________________________________ Boneca( a partir de 12 meses) Mais informaes sobre estas e outras publicaes da OMS podem ser obtidas de Marketing and Encoraje a criana a segurar a Organization, boneca. Ensine a criana a identificar as partes do seu prprio corpo e Dissemination, World Health 1211 Geneva 27, Switzerland, Os preos osda pases emquando desenvolvimento tem desconto de a 30%. as partes do para corpo boneca voc diz os nomes. Ensine criana acima de 2 anos a dizer o nome das partes do seu corpo. Coloque a boneca em uma caixa para cama e ensine criana as palavras cama e dormir. Livros ( a partir de 18 meses) Sente a criana no seu colo. Ensine a criana a virar as pginas do livro e apontar as figuras. Ento ensine a criana a apontar as figuras cujos nomes voc deu. Fale sobre as figuras. Mostre criana figuras de objetos familiares simples e de pessoas e animais. Ensine as crianas acima de 2 anos a dizer o nome das figuras e falar sobre elas.

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