2013 by CRISTIAN BUIC-BELCIU

Universitatea din Bucureti, Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei

TULBURRI DE LIMBAJ (terminologie, clasificare, etiologie, terapie)

Obiectul i problematica logopediei; relaiile sale interdisciplinare. Logopedia (etimologic, educaia vorbirii) are ca obiect prevenirea i corectarea tulburrilor de limbaj, precum i, ntr-un sens mai larg, studierea evoluiei limbajului n contextul dezvoltrii personalitii (E. Verza, 1998). Termenul ca atare pare s fie atestat prima oar la Socrate, ns sensul modern provine de la Emil Frschels (1909), care l utiliza fcnd sublinierea c educarea limbajului trebuie s se realizeze n contextul dezvoltrii ntregii personalitii. A existat o disput cu privire la denumirea acestei discipline, unii prefernd titulatura logopedie, alii pe aceea de foniatrie, ns ulterior s-a ajuns la o delimitare mai precis. Astfel, foniatria se ocup de ntreinerea organelor fonatoare i de patologia vocii, iar logopedia de prevenirea, corectarea, studierea tulburrilor de limbaj i de realizarea procesului de nelegere i transmisie corect a informaiilor (E. Verza, in chiopu, 1997, p. 422). Dei practica logopedic este orientat cu precdere asupra problemelor fono-articulatorii ale copiilor, nu sunt neglijate nici problemele de vorbire ale tinerilor i adulilor, mai ales cnd acestea se datoreaz unor tulburri mai vechi (cum ar fi balbismul) sau apar n urma unor afeciuni medicale ce lezeaz centrul motor al vorbirii ori care intereseaz zone corticale mai extinse, cu atribuii n recunoaterea semnelor limbii (ca n cazul afaziilor). Practica logopedic este realizat de regul de ctre profesioniti, fie cu formaie psihopedagogic complex (cum se ntmpl la noi n ar), fie cu specializri n domeniu. Actualmente, obiectivul logopediei este acela de a considera tulburrile de limbaj n contextul mai larg al personalitii, depind sfera ngust a metodelor i tehnicilor de corectare. n primul tratat de logopedie aprut la noi n ar, E. Verza (2003, p. 27) remarca faptul c logopedia contemporan i definete, n prezent, menirea fr a se limita la corectarea tulburrilor de limbaj, la prevenirea i studierea lor; ea are n vedere educarea i restabilirea echilibrului psiho-fizic i dezvoltarea unei integre personaliti, studierea comportamentului verbal i a relaiei acestuia cu personalitatea uman. Acest lucru se datoreaz faptului c tulburrile de limbaj au att o etiologie complex, ct i implicaii dintre cele mai diverse asupra activitii psihice superioare. Planul teoretic, fundamentat pe studierea mecanismelor psihice i neurofiziologice ale desfurrii limbajului raportate la condiiile obiective i subiective n care se desfoar comunicarea verbal, mpreun cu demersul practic-aplicativ concretizat n elaborarea unor tehnici, a unei metodologii adecvate educrii limbajului tulburat, au ca scop final creterea comunicrii verbale att prin prevenirea sau ameliorarea deficienelor

verbale, ct i prin stimularea comportamentelor verbale. E. Verza ( op. cit., pp. 28-29) sintetizeaz principalele obiective ale logopediei: 1. studierea procesului comunicrii i asigurarea unui climat optim dezvoltrii i stimulrii acesteia; 2. prevenirea cauzelor care pot determina handicapurile de limbaj; 3. studierea simptomatologiei handicapurilor de limbaj i dezvoltarea metodelor i procedeelor adecvate cercetrii lor; 4. cunoaterea i prevenirea efectelor negative ale handicapurilor de limbaj asupra comportamentului i personalitii logopatului; 5. elaborarea unei metodologii de diagnoz i prognoz difereniat n logopedie; 6. popularizarea tiinei logopedice i pregtirea familiei i a colii pentru a manifesta nelegere i sprijin fa de logopat; 7. formarea unor specialiti logopezi cu o pregtire psihopedagogic, teoretic i practic-aplicativ, care s stpneasc terapia handicapurilor de limbaj; 8. studierea i cunoaterea diferitelor aspecte ale deficienelor senzoriale i mintale ce influeneaz constituirea structurilor limbajului; 9. optimizarea activitii logopedice att pentru terapia handicapurilor de limbaj, ct i pentru evitarea eecurilor colare i comportamentale; 10. depistarea populaiei cu deficiene de limbaj, ncepnd cu vrsta precolar i organizarea activitii pentru prevenirea i recuperarea handicapurilor de limbaj. Referindu-ne la relaiile interdisciplinare ale logopediei n contextul obiectivelor prezentate, remarcm o palet larg a acestora, incluznd att discipline din corpusul psihologiei (psihologia copilului, psihopatologia, psihodiagnoza), ct i din cel medical (oto-rino-laringologia, chirurgia buco-maxilo-facial, neurologia) ori lingvistic (fonetica, lexicologia). Sintetiznd contribuiile principalelor discipline conexe, observm c psihologia copilului furnizeaz date privind etapele de dezvoltare i manifestare psihocomportamental la vrstele mici, precum i raportarea acestora la condiiile instructiveducative i la capacitile interne ale fiecrei persoane; psihopedagogia special, n ansamblul ei, ofer informaii referitoare la dinamica i mecanismele dezvoltrii specifice diferitelor tipuri de handicapuri; psihologia general face posibil cunoaterea mecanismelor de dezvoltare a limbajului, a funciilor sale i a rolului acestora n viaa psihic; lingvistica prezint modul fono-articulator de structurare a limbajului i avanseaz ipoteze cu privire la apariia acestuia; tiinele medicale prezint acele date care contureaz tabloul complex etiologic i semiologic al tulburrilor de limbaj, ndeosebi cnd este vorba despre cauze organice, explic patologia organelor fono-articulatorii i implicaiile acesteia asupra formrii i evoluiei limbajului, precum i rolul tratamentului medicamentos i chirurgical n remedierea sau ameliorarea tulburrilor de limbaj. Pe de alt parte, logopedia pune la dispoziia acestor tiine o serie de date de un interes deosebit pentru nelegerea etiologiei i simptomatologiei tulburrilor de limbaj, a mecanismelor i dinamicii formrii vorbirii corecte sub influena aciunii educative, a rolului jucat de emisia-recepia corect a vorbirii pentru dezvoltarea psihic a fiecrei persoane i pentru adaptarea sa la mediul social (E. Verza, ibid., p. 30). De altfel, pentru atingerea acestor obiective, activitatea logopedic trebuie s se desfoare n echip, cu stabilirea unor relaii de complementaritate ntre diversele specialiti interesate. Aceast investigaie este cu att mai necesar, cu ct se are n vedere unitatea dialectic dintre limbaj i psihic, n general, i limbaj i gndire, n special (ibid.). Clasificarea tulburrilor de limbaj.

Dei criteriile folosite de-a lungul timpului n ncercarea de a realiza o clasificare satisfctoare a tulburrilor de limbaj au fost multiple (anatomo-fiziologice, lingvistice, etiologice, simptomatologice, psihologice), nici una din taxonomiile prezentate nu a reuit, n cadrul restrns al unei specialiti date, s surprind tabloul complet al acestui tip de handicap. Subliniind importana tratrii multidisciplinare, E. Verza (2003, pp. 34-35) stabilete urmtoarea mprire categorial a tulburrilor de limbaj: 1. tulburri de pronunie (dislalia, rinolalia, dizartria); 2. tulburri de ritm i fluen a vorbirii (blbiala i logonevroza, tahi- i bradilalia, aftongia, tumultus sermonis); 3. tulburri de voce (fonastenia, disfonia, afonia, mutaia patologic a vocii); 4. tulburri ale limbajului scris-citit (dislexo-disgrafia, alexia, agrafia); 5. tulburri polimorfe (alalia, afazia); 6. tulburri de dezvoltare (mutismul electiv, retardul de limbaj, disfuncii verbale asociate autismului infantil sau altor handicapuri precum cel de intelect i cel de auz); 7. tulburri asociate unor afeciuni de tip psihopatologic sau psihiatric (dislogia, ecolalia, jargonofazia, bradifazia). Aceast taxonomie trebuie considerat prin prisma legilor logopedice, formulate de ctre E. Verza (2003, pp. 36-39), legi care determin cadrul metodologic de implementare a demersurilor corectiv-recuperatorii n logopedie: 1. orice abatere, n form i coninut, de la vorbirea standard, marcat prin disfuncionalitatea expresiei i a receptivitii limbajului, constituie o tulburare a acestuia; 2. orice tulburare de limbaj are tendina de a se agrava i consolida n timp, ca deprindere negativ; 3. tulburrile de limbaj nu presupun un deficit de intelect sau senzorial, dar atunci cnd apar pe un asemenea fond, ele sunt mult mai grave i mai extinse; 4. tulburrile de limbaj au o frecven mai mare n copilrie i n perioadele de constituire a limbajului, ca urmare a fragilitii aparatului fono-articulator i a sistemelor cerebrale implicate n vorbire; 5. toate tulburrile de limbaj au un caracter tranzitoriu i sunt corectabile, educabile, prin metode specific logopedice i printr-o serie de procedee cu caracter general; 6. tulburrile de limbaj, ncepnd cu cele mai simple, produc efecte negative asupra personalitii i comportamentului subiectului, deoarece ele sunt trite dramatic i tensional pe fondul unei frustrri i anxieti; 7. tulburrile de limbaj nu se transmit ereditar, n timp ce unele structuri anatomice care faciliteaz producerea acestora se pot regsi la descendeni; 8. tulburrile de vorbire, pn la vrsta de 3 3,6 ani, nu au o semnificaie logopedic sau defectologic, ci una fiziologic, atunci cnd sunt produse ca urmare a nematurizrii aparatului fonoarticulator sau a sistemelor cerebrale implicate n vorbire; 9. tulburrile de limbaj prezint o inciden mai mare i o simptomatologie mai grav la subiecii de sex masculin comparativ cu cei de sex feminin; 10. terapia tulburrilor de limbaj se bazeaz pe o metodologie corectiv-recuperatorie ce se realizeaz n relaie cu stimularea i dezvoltarea ntregii activiti psihice a subiectului i armonizarea comportamentelor sale la condiiile mediului nconjurtor.

Aceste legi creeaz, de asemenea, cadrul de exprimare a cerinelor de tip deontologic referitoare nu doar la abordarea corectiv-recuperatorie, dar i la cea social i educaional a tulburrilor de limbaj (Verza, 2011). Cauzele generale ale tulburrilor de limbaj. E. Verza (2003, pp. 31-33) sistematizeaz astfel etiologia tulburrilor de limbaj: 1. cauze prenatale: incompatibilitate de factor Rh, boli infecioase i intoxicaii ale femeii gravide, carene nutriionale, malformaii fetale, traumatisme abdominale, chiar oc psihic (cu efecte insidioase asupra dezvoltrii funciunilor psihofiziologice ale ftului); 2. cauze perinatale: sarcini distocice, cu travaliu ndelungat sau nsoit de complicaii, asfixii sau compresiuni produse de manevre obstetricale greite, anoxie cerebral cauzat de nfurarea cordonului ombilical n jurul gtului copilului, microhemoragii intracraniene etc.; 3. cauze postnatale: organice (de natur central sau periferic; malformaii sau anomalii anatomice, disfuncii fiziologice; boli ale primei copilrii i afeciuni cronice debilitante), funcionale (tulburri ale laturii impresive sau expresive a limbajului; deficiene ale respiraiei sau fono-articulaiei; insuficiene funcionale la nivelul sistemului nervos central, dificulti n realizarea schemelor complexe verbo-motorii etc.), psiho-neurologice (mai frecvent ntlnite la cei cu deficien mintal, cei cu tulburri de memorie i de atenie i cei cu deficiene n sfera reprezentrii vizuale i auditive, precum i la cei cu tulburri de tip neuropsihiatric sau psihopatologic), psihosociale (factori iatrogeni, didactogeni, sociogeni; formarea unor deprinderi greite de pronunie, ncurajarea n scop de divertisment a vorbirii infantile sau defectuoase a copilului, solicitri verbale exagerate ce intimideaz copilul, conflicte i traume psihice ce determin introvertire excesiv i pierderea interesului pentru comunicare, logofobie datorat reaciilor depreciative ale anturajului, bilingvism la o vrst mic, imitaii, metode greite de educaie etc.). Cauzele specifice ale fiecrei tulburri de limbaj sunt mult mai complexe, uneori eludnd criteriile obinuite de clasificare. Trebuie adugat i faptul c muli factori sunt incriminai fr ca influena lor determinant s fie demonstrat n mod indiscutabil. De aceea, esenial este ca accentul s fie pus mai degrab pe profilaxia strilor de handicap de limbaj dect pe terapia lor. Depistare, examinare i diagnoz n tulburrile de limbaj. Identificarea precoce a copiilor logopai este extrem de important, deoarece orice intervenie corectiv-recuperatorie necesit cu att mai mult efort i timp cu ct prezentarea la cabinetul logopedic se amn pentru o perioad mai lung. Fiindc dezvoltarea normal a vorbirii presupune dezvoltarea concomitent att a segmentului periferic (organele fonoarticulatorii), ct i a celui central (zonele corticale responsabile de formarea schemelor auditiv-verbale i verbo-motorii complexe), imperfeciunile constatate n vorbire sunt considerate, n primii trei ani, ca reflectnd n genere dinamica acestui proces de maturizare lingvistic. Iat de ce apar situaii, n special atunci cnd copilul este mic sau cnd traverseaz perioada de schimbare a dentiiei, n care pn i specialistului i este greu s se pronune. Prin urmare, dei exist motive de reinere n formularea unui diagnostic de certitudine la o vrst mic, nu este mai puin adevrat c ignorarea inabilitilor verbale n sperana unei corectri spontane poate conduce la consolidarea deprinderilor defectuoase de vorbire, cu efecte multiple nu doar n planul comunicrii, dar i n cel psihosocial sau n cel al imaginii de sine i al personalitii. Observarea atent a conduitei verbale a copilului

i sprijinirea discret a maturizrii ei se pot dovedi uneori mai eficiente dect aplicarea tardiv a unei scheme terapeutice logopedice. n principiu, prinii sunt aceia care constat primii dificultile de vorbire ale copilului i tot ei, din proprie iniiativ sau la recomandarea unui medic sau educator, se prezint la cabinetul logopedic pentru un control de specialitate. Pe de alt parte, logopedul nsui este antrenat n activitatea de depistare. Astfel, cei care lucreaz n centrele logopedice intercolare au obligaia ca, la nceput de nou an colar, s viziteze grdiniele i colile arondate i s testeze copiii cu risc logopedic (precolarii i colarii mici). Documentul utilizat este fia de depistare, n care sunt consemnate: data la care s-a fcut depistarea, instituia de nvmnt avut n vedere, grupele / clasele evaluate, numele copiilor cu probleme logopedice (cu indicarea diagnosticului prezumtiv), cadrul didactic participant la aciune (de regul, educatoarea sau nvtoarea respectiv). Deoarece este un document cu importan profesional, el trebuie autentificat prin semnturile celor participani, cea a directorului, precum i tampila instituiei respective. Trebuie s precizm c, prin natura ei frontal, depistarea logopedic reuete doar o triere a copiilor cu tulburri de limbaj accentuate i manifeste. De aceea, aceste cazuri vor fi programate pentru o diagnoz de profunzime la cabinetul logopedic, urmnd ca, pe msur ce cadrele didactice sesizeaz dificulti n activitile instructiv-educative desfurate cu ali copii, s i orienteze direct ctre cabinet, pentru evaluare i, dac se dovedete necesar, terapie. Probele folosite n activitatea de depistare sunt de tip screening (liste de control, scurte conversaii de tatonare, numeraie sau recitare de poezii familiare copiilor etc.), lipsa lor de acuratee fiind compensat de simplitatea i rapiditatea administrrii. Se recomand ca activitatea de depistare s nu se desfoare imediat dup nceperea cursurilor, deoarece, mai ales la cei de clasa nti, este necesar o perioad de acomodare i de intercunoatere. De asemenea, trebuie evitate suprapunerile cu aciunile de vaccinare care, prin efectul lor traumatizant, pot inhiba copilul i chiar predispune la conduite verbale inadecvate (de exemplu, refuz de a comunica, rigiditate, blbieli datorate fricii de examinator care este greit asimilat personalului medical etc.). De altfel i unii prini accentueaz teama copilului atunci cnd consider profesiunea de logoped drept o specialitate medical i, prin urmare, se refer la tulburarea de limbaj ca la o boal. La cabinet se desfoar testarea propriu-zis a cazurilor depistate. Examinarea nu se rezum doar la identificarea precis a deficienelor de limbaj, ci ia n considerare i alte paliere ale dezvoltrii precum psihomotricitatea, inteligena, afectivitatea, motivaia, comportamentul. Genul acesta de abordare este obligatoriu atunci cnd tulburarea de limbaj este asociat sau reprezint o consecin a unei alte deficiene (mintal, senzorial, neuromotorie). Obiectivele examinrii complexe sunt urmtoarele (cf. Muu et al., 1997, p. 6): a) precizarea diagnosticului logopedic; b) evaluarea nivelului funcional al comunicrii; c) formularea prognosticului; d) identificarea elementelor structurale ale programului de intervenie logopedic; e) integrarea deficienelor de limbaj observate n contextul ntregii activiti psihice a subiectului. Diagnosticarea tulburrilor de limbaj se integreaz tabloului dezvoltrii psihice generale a copilului, precum i interdependenei cu mediul social n care acesta triete. Cu ct dezordinile limbajului sunt mai grave (dizartria, alalia, dislalia polimorf, logonevroza, disgrafia real etc.), cu att mai mult trebuie s ne intereseze investigarea tuturor laturilor personalitii (ibid.). Principiile examenului logopedic impun: 1. crearea unei atmosfere destinse, stimulatoare, optimiste;

2. folosirea unor probe cu valoare diagnostic ridicat, care nu numai s evidenieze clar tipul i gradul tulburrii de limbaj, dar i raporturile cu eventualele deficiene asociate; 3. identificarea ct mai exact a etiologiei tulburrii de limbaj constatate; 4. conceperea programului de intervenie n colaborare cu aparintorii copilului logopat; 5. integrarea demersului corectiv-recuperator n contextul activitilor colare i al vieii cotidiene a copilului. Paii ulteriori etapei de depistare sunt (cf. Muu et al., op. cit., pp. 8-16): - anamneza cazului: sunt nregistrate toate informaiile care au relevan pentru stabilirea etiologiei deficienei de limbaj (antecedente ereditare i medicale, carene educaionale, traume afective, tulburri ale dezvoltrii normale att n planul limbajului, ct i n cel al personalitii); - examinarea auzului fonematic i a nivelului de nelegere a vorbirii; - examinarea n detaliu a conduitei verbale a copilului (orale i grafo-lexice, n funcie de vrst i grad de colarizare): ia n considerare vorbirea reflectat i cea independent (n citirea de imagini, recitare, povestire, cntat), copierea unui text din manual i scrierea dup dictare, citirea continu i pe srite; - examinarea vocii: sunt analizate nazalizarea sunetelor, intensitatea, tonalitatea, timbrul, melodicitatea, tempoul vorbirii; - examinarea morfo-sintactic: se refer la structura vocabularului (activ i pasiv), construcia propoziiilor i a frazelor, respectarea cerinelor ortografice i ortoepice; - examinarea psihomotricitii: coordonare oculo-manual, preferin manual dreapt sau stng, mobilitate a organelor fonoarticulatorii, ritmicitate; - evaluarea nivelului de inteligen (verbal i neverbal); - evaluarea personalitii (prin probe proiective). Consemnarea rezultatelor examinrii se face n fia logopedic. Diagnosticul se formuleaz abia dup evaluarea de ansamblu a datelor centralizate n fia logopedic i, chiar i-aa, el are o valoare relativ, deoarece mai degrab ne semnaleaz ceea ce nu poate copilul s realizeze dect ceea ce poate. Dei o formulare de genul retard de limbaj cu note autiste poate suna foarte tiinific, exist mereu pericolul ca o astfel de etichetare s fie neleas ca un verdict definitiv n ceea ce privete capacitile copilului, i nu drept o ipotez pe care s se construiasc un program terapeutic. Reevaluarea diagnostic periodic impune reevaluarea concomitent a programului de intervenie, fapt ce diminueaz riscurile unei abordri terapeutice inadecvate. n acest context, cerina stabilirii diagnosticului diferenial este absolut obligatorie. Principiile activitii logopedice. Principiile activitii logopedice sunt, n marea lor majoritate, principiile general valabile n activitatea corectiv-recuperatorie de tip defectologic. Ele servesc organizrii eficiente a programelor de intervenie i sunt urmtoarele:

1. principiul interveniei precoce: orice tulburare de limbaj trebuie abordat nainte de a se dezvolta i consolida sub forma unor deprinderi stabile, ntreinute prin exerciiu i rezistente la schimbare; 2. principiul interveniei individualizate: orice demers corectiv-recuperator trebuie adecvat att particularitilor tulburrii de limbaj concrete, ct i trsturilor de personalitate ale logopatului respectiv; 3. principiul respectrii criteriilor psihogenetice i psihodinamice : dup cum am vzut, exist o serie de etape care jaloneaz dezvoltarea ontogenetic a limbajului (gngurit, lalaiune, vorbire holofrastic etc.). Este prematur s diagnosticm o tulburare de pronunie la un copil mic, aflat nc n perioada de formare a schemelor verbo-motorii fine, aa cum este hazardat s etichetm drept blbial orice nesiguran verbal a copilului, mai ales atunci cnd acesta fie dorete s spun mai multe dect reuete s formuleze oral, fie are trac n situaia de comunicare respectiv. De asemenea, trebuie s inem cont de ritmul propriu de dezvoltare general a copilului, existnd, aa cum s-a afirmat ntr-un capitol anterior, nu numai o heterocronie patologic, dar i una fireasc, normal, ntre diversele paliere ale activitii psihice superioare. Este posibil ca unii copii s reueasc s vorbeasc de timpuriu, mai ales n contextul unui mediu stimulator verbal, n timp ce alii amn acest moment, fr a exista o tulburare de limbaj propriu-zis. Diferenierea corect ntre ntrzierea benign a dezvoltrii limbajului i retardul cu semnificaie logopedic ine de profesionalismul celor angajai n activiti de terapie a tulburrilor de limbaj; 4. principiul interveniei logopedice consecutiv tratamentului medico-chirurgical: este valabil mai cu seam n cazurile tulburrilor de limbaj cu etiologie organic clar. Abia dup rezolvarea medical i / sau chirurgical a deficienei se poate trece la activiti de recuperare (cum ar fi, de pild, n rinitele cronice ori n despicturile de vl palatin). O meniune special trebuie adugat cu privire la fenomenul schimbrii dentiiei, precum i referitor la diferitele tratamente stomatologice de anvergur; 5. principiul gradrii interveniei de la simplu la complex: de regul, este preferat genul acesta de evoluie de tip bottom-up, datorit avantajelor oferite de acumulrile treptate, urmate de exersri i consolidri. Uneori, n funcie de tulburarea de limbaj i de personalitatea logopatului, se poate dovedi eficient i abordarea invers, de la complex la simplu (top-down), ipoteza de lucru fiind aceea c, depunnd efort pentru corectarea unei tulburri dificile, cele simple se vor rezolva de la sine, pe parcurs; 6. principiul activitii logopedice integrate: dei sunt situaii care nu par a necesita dect imitaii dup modelul corect oferit de ctre profesor pentru a se obine pronunia corect a unui sunet, o activitate logopedic veritabil trebuie s cuprind mai multe tipuri de sarcini concrete care, pentru un neprofesionist, ar putea prea inutile (activiti grafice, rezolvare de puzzles sau incastre, activiti aritmetice etc.). Acestea au nu numai scopul eliminrii monotoniei inerente repetiiilor vocale, dar creeaz contextul psihologic adecvat integrrii schemelor verbo-motorii corecte. n plus, se constat adeseori c tulburri de limbaj aparent clar definite sunt parte a unor deficiene mai ample (psihomotorii, perceptiv vizuale sau auditive, de organizare mintal); 7. principiul reevalurii i reproiectrii permanente a interveniei : un profesor logoped nu are cum, vorbind n termeni reali, s i planifice detaliat activitile pe un interval de timp lung (de tip semestru colar), deoarece, la nceput, el poate doar prezuma evoluia probabil a cazului. n activitile de logopedie,

rubrica de observaii a fiei de evoluie individual este extrem de ncrcat, pe baza notelor nscrise aici la sfritul fiecrei edine terapeutice lundu-se decizii cu privire la scopurile, coninutul i metodele necesare edinei urmtoare. De asemenea, reevaluarea permanent servete i la reorganizarea subgrupelor, n funcie de evoluiile copiilor. Etapele programului specific de terapie logopedic. Desfurarea-tip a unei activiti logopedice este urmtoarea: 1. activiti de gimnastic (cu accent pe antrenarea organelor articulatorii principale: limba, buzele, mandibula, obrajii); 2. educarea respiraiei neverbale i verbale corecte; 3. formarea i exersarea psihomotricitii manuale; 4. educarea auzului fonematic; 5. impostarea/corectarea sunetului afectat (n dislalii i rinolalii); recunoaterea grafemului i scrierea acestuia (n dislexodisgrafii); articularea ritmic a silabelor i cuvintelor (n balbism) etc.; 6. integrarea elementelor nvate n activiti complexe (verbale i acionale) care s implice ntreaga personalitate a logopatului (joc didactic, conversaie, lucru manual). n cursul unui program de terapie logopedic nu numai metodele i coninuturile difer de la caz la caz (vezi principiile de mai sus), dar i momentele optime pentru intervenie, precum i durata. Exist dou categorii de metode i procedee (E. Verza, 2003, pp. 182-204): I. Metode i procedee cu caracter general: a) Gimnastica i miogimnastica corpului i a organelor care particip la realizarea pronuniei: sunt recomandate o serie de exerciii care, pe de-o parte, trebuie s contribuie la dezvoltarea somatic a ntregului organism (fie exerciii destinate anumitor segmente ale corpului ori grupe muscuare, fie de tip global), iar pe de alt parte, s determine o mobilitate ct mai prompt i mai fin a organelor fono-articulatorii. Trebuie precizat c aceste din urm deprinderi psihomotorii nu se pot constitui i nu pot funciona la parametrii normali fr eliminarea rigiditii musculare generale sau fr educarea ritmului respirator, ceea ce nseamn c o centrare exclusiv pe formarea deprinderilor de fonaie i articulaie este adesea ineficient. Pe fondul unei stri detensionate muscular i psihologic, logopatul nva cum s-i foloseasc eficient organele fono-articulatorii eseniale (limba, mandibula, buzele, respectiv muchii ce controleaz glota i coardele vocale). n acest scop, o serie de exerciii l ajut fie s exerseze micri ale unui singur organ articulator (de exemplu, numai pentru limb sau numai pentru buze), fie s combine micri ale dou sau mai multor organe (exerciii pentru limb i buze, exerciii pentru limb i obraji etc.). Deoarece majoritatea logopailor sunt copii, aceste exerciii se desfoar sub form de joc didactic (pisica bea lapte, m doare mseaua etc.); b) Educarea respiraiei i a echilibrului dintre inspiraie i expiraie : muli copii logopai au probleme att n ceea ce privete volumul i ritmul respirator, ct i echilibrul dintre cele dou momente eseniale ale respiraiei. Prin urmare, aceste exerciii, desfurate mai ales sub form

II.

de joc didactic, au drept scop mrirea capacitii respiratorii la valorile normale (utiliznd baloane colorate, spirometre, jucrii ce presupun suflat), respectiv intuirea raportului dintre inspiraia neverbal (mai scurt) i expiraia verbal (mai lung). Muli copii au tendina de a vorbi i n timpul inspiraiei, deoarece nu segmenteaz corect ceea ce au de spus sau fiindc se grbesc n mod nejustificat. La unii dintre acetia, se observ anumite ticuri comportamentale asociate actului vorbirii (micri sacadate ale degetelor, capului, umerilor etc.). Trebuie reinut i faptul c exist diferene legate de apartenena la un sex sau la cellalt att referitor la modul de realizare a respiraiei (toracic, la femei; abdominal, la brbai), ct i la frecvena respiraiilor pe minut (mai mare la femei dect la brbai); c) Educarea auzului fonematic: nainte de a fi capabil s pronune corect dou sunete distincte dar apropiate fonologic (cum ar fi l i r), logopatul trebuie s le diferenieze auditiv. Prin urmare, nainte de a-i pretinde o articulare conform normelor fonetice ale limbii romne, este necesar s ne asigurm c logopatul face corect i fin distincia ntre foneme. Aceasta nseamn nu numai percepia sunetelor respective, ci mai cu seam interpretarea lor (deci decodificarea semantic de la nivelul zonelor de asociaie, nvecinat ariei de proiecie primar a stimulului auditiv). Uzual, dezvoltarea auzului fonematic se face prin folosirea imaginilor i cuvintelor paronime, a unor jocuri didactice de tip telefonul fr fir, fazan etc.; d) Educarea personalitii i nlturarea negativismului fa de vorbire i a tulburrilor comportamentale: acest lucru se dovedete necesar mai ales la copiii de vrst colar sau a celor care au ajuns deja la pubertate. Persistena i consolidarea tulburrilor de limbaj (ndeosebi a blbielii) i evidenierea acestora n activiti de grup (atunci cnd devin importante criteriile de performan i statut) pot determina manifestri de tip logonevrotic, adic pot crea o adevrat repulsie fa de comunicare. Deoarece trim ntr-o societate care pune un accent deosebit pe exprimarea verbal, lipsa de competen n acest domeniu, la care se asociaz contientizarea ei, poate conduce la instalarea strii de handicap. Dup E. Verza (op. cit., p. 188), educarea personalitii trebuie s aib n vedere redarea ncrederii n propriile posibiliti, crearea convingerii c dificultatea de limbaj nu presupune un deficit intelectual i c este o tulburare pasager ce poate fi corectat, obinerea ncrederii n logoped, precum i nlturarea negativismului i redarea optimismului. La copiii cu intelect normal, rezultate bune ofer psihoterapia (avndu-se n vedere etiologia i simptomatologia tulburrii, pe de-o parte, iar pe de alta, vrsta i specificul personalitii sale, nivelul su de cultur i de dezvoltare intelectual). Ludoterapia i artterapia au, de asemenea, efecte benefice n planul global al personalitii, cu consecine pozitive n cel particular al limbajului. Metode i procedee cu specific logopedic: a) Metode i procedee tehnice: ntr-un cabinet logopedic exist diverse amenajri specifice care ajut logopedul n aplicarea unor intervenii logopedice concrete (oglinda logopedic, canapeaua medical, trusa logopedic, metronom, spirometru, diferite materiale didactice). n msura posibilitilor, aceste dotri elementare sunt nsoite de altele

mai perfecionate, cum ar fi calculator (ce are, de pild, programe de emitere i corectare a fonemelor, programe folosite la dezvoltarea auzului fonematic), planet electronic cu suprafa sensibil la atingere (pentru corectarea disgrafiilor), jocuri didactice interactive etc.; b) Metode i procedee psihopedagogice: metoda fonetic analiticosintetic (impostarea sunetului nou este precedat de rostirea global a unui cuvnt ce-l conine i descompunerea acestuia n silabe i a silabelor n sunete, i este urmat de reconstituirea silabei coninnd fonemul nou nvat, respectiv a cuvntului iniial); procedee specifice de corectare a unor forme de sigmatism, rotacism etc., metode de corectare a tulburrilor de voce, programe de intervenie n alalie, afazie, dizartrie, retard de limbaj etc. Referitor la momentele i durata aplicrii acestor metode i procedee generale i specifice, trebuie spus c: a) Exist o continuitate a aplicrii metodelor i procedeelor de intervenie logopedic att n cursul edinei curente, ct i pe parcursul ntregului program corectiv-recuperator; b) Durata aplicrii acestor metode i procedee se modific n funcie de tipul i gravitatea tulburrii de limbaj, de momentul terapeutic considerat i de trsturile de personalitate ale logopatului; c) Reevalurile programului de intervenie presupun adeseori modificri (ajustri sau restructurri) ale strategiei logopedice iniiale. Evident, activitile fundamentale (de articulare, scris-citit, frazare etc.) depind de tipul tulburrii de limbaj respective i de gravitatea acesteia. La nceputul programului de intervenie logopedic se acord o pondere mai mare activitilor de gimnastic i de educare a respiraiei, precum i exerciiilor privind dezvoltarea psihomotricitii i a auzului fonematic, n timp ce spre sfritul acestuia accentul cade ndeosebi pe integrarea achiziiilor n activiti uzuale. Indiferent care este ponderea acestor etape n structura unei edine terapeutice date, ele nu lipsesc niciodat, chiar dac, la un moment dat pot fi extrem de comprimate (cu referin special la prima, respectiv ultima etap). Pe ct posibil, toate activitile vor avea o finalitate concret, pe care copilul s i-o poat reprezenta i pe care s o urmreasc n cursul edinei terapeutice respective; de asemenea, n msura posibilitilor, se va folosi material verbal cu sens, cunoscut copilului, din sfera lui de preocupri i interese.

Dislalia: definiie, etiologie, clasificare. Categoria tulburrilor de pronunie este, procentual vorbind, cea mai extins ca pondere n contextul tulburrilor de limbaj, dei, de regul, nu include i deficienele cele mai grave. Dislalia este acea tulburare a vorbirii caracterizat prin deficiene n pronunarea unor sunete sau grupe de sunete, vorbirea n ansamblul ei fiind normal (Popescu-Neveanu, 1978, p. 206). N. Toncescu (in Punescu, 1976b, p. 254) definea dislalia ca fiind incapacitatea de a emite anumite foneme, manifestat permanent, n orice mprejurare, att n vorbirea spontan, ct i n cea repetat, n cuvinte, silabe sau n ncercarea de a emite izolat fonemul n cauz. Exist totui i forme grave, cnd extinderea dificultilor de pronunie la o gam larg de sunete face ca vorbirea s devin aproape neinteligibil. La copii se observ frecvent deficiene articulatorii ce constau n deformarea, substituirea, omiterea i inversarea anumitor sunete n vorbirea spontan i n cea reprodus (E. Verza, 2003, p. 125). Etiologia dislaliei este extrem de variat, fiind incriminai att factori organici, ct i factori de ordin educativ i socio-cultural. Principalele cauze sunt urmtoarele: b) anomalii anatomo-fiziologice ale organelor periferice implicate n expresia verbal (malformaii, distonii musculare, deficiene psihomotorii); c) anomalii structurale i funcionale la nivelul scoarei cerebrale, cu efecte grave att n ceea ce privete recepia i decodificarea limbajului (afaziile senzoriale), ct exprimarea acestuia prin vorbire i scris (afaziile motorii); d) tulburri de dezvoltare sau leziuni ale cilor nervoase efectorii (piramidale i extrapiramidale), cu efecte destructurante ale expresiei verbale; e) lips de stimulare a comunicrii verbale; f) existena unor modele verbale dialectale sau personale care ajung s fie imitate de ctre copii; g) meninerea habitudinilor vicioase de pronunie, mai ales atunci cnd anturajul ncurajeaz aceasta n mod indirect (datorit amuzamentului pe care l produc n societate). De cele mai multe ori cauzele educative i socio-culturale primeaz, ceea ce impune o modificare de conduit verbal i comportamental n astfel de medii sociofamiliale. Pe de alt parte, tulburrile de tip dislalic datorate unor afeciuni organice nu pot fi corectate dect dup remedierea acestora din urm (cel mai adesea pe cale chirurgical). n situaiile n care intervenia nu este obiectiv posibil (cazul patologiilor cu origine central), rezultatele terapiei logopedice sunt limitate iar prognosticul rmne rezervat. Atunci cnd lum n discuie aspectele profilactice sau terapeutice, trebuie s se in cont de faptul c manifestrile de tip dislalic sunt diferite att din punct de vedere al complexitii, ct i al frecvenei lor la diverse etape de vrst. Astfel, n anteprecolaritate, deficienele fono-articulatorii simple nu constituie motiv de ngrijorare, mai ales atunci cnd este vorba de sunete dificile, care apar mai trziu n cursul dezvoltrii ontogenetice a limbajului. E. Verza sublinia importana discriminrii corecte a aspectelor legate de dezvoltare de cele patologice. La copilul anteprecolar dislalia are o natur fiziologic, ca urmare a nedezvoltrii suficiente a aparatului

fonoarticulator i a sistemelor cerebrale implicate n actul vorbirii. Dar, dup vrsta de 34 ani, acestea devin suficient de dezvoltate pentru a putea realiza o pronunie corect. n cazul cnd deficienele de pronunie se menin i dup aceast vrst, avem de-a face cu o serie de cauze nocive sau ele tind s se transforme n obinuine negative datorit persistenei pe o perioad prea ndelungat (chiopu i Verza, 1997, p. 400). Se impune prin urmare o clasificare a dislaliilor, criteriile utilizate variind de la autor la autor. Distingem astfel dislalie organic/mecanic, respectiv funcional (atunci cnd se ia n considerare criteriul etiologic), dislalie periferic, respectiv central (n funcie de zona de elecie), dislalie primar sau secundar (cnd tulburrile de pronunie se manifest independent sau, dimpotriv, deriv din alte deficiene). Clasificarea dup criteriul simptomatologic este cel mai des folosit, ea avnd evidente avantaje practice: a) dislalie monomorf (simpl), atunci cnd deficienele articulatorii se rezum doar la sunete izolate sau la o singur categorie fonematic (de exemplu, cea a sibilantelor); b) dislalie polimorf (complex), atunci cnd tulburrile au un caracter extins, afectnd grav vorbirea; c) dislalie total, atunci cnd sunt afectate toate fonemele, vorbirea devenind practic neinteligibil. n ceea ce privete dislalia monomorf, ntlnim i aici varieti i subvarieti. Prezentm, pentru edificare, categoria sigmatismelor, respectiv cea a rotacismelor, menionnd faptul c i celelalte tipuri (lambdacismul, fitacismul, gamacismul, deltacismul etc.) cunosc multiple nuane proprii: Sunt ntlnite mai frecvent urmtoarele forme de sigmatism: a) sigmatism interdental: fonemele s i z sunt pronunate cu vrful limbii scos uor printre arcadele dentale (de menionat c sunt limbi n care modul acesta de pronunare este norm lingvistic); b) sigmatism addental: vrful limbii se sprijin pe dini n loc s rmn la baza alveolelor incisivilor inferiori, nepermind aerului s se scurg prin anul median lingual i apoi prin deschiderea dintre arcadele dentale; c) sigmatism lateral (de tip dexter, sinister, respectiv bilateral): jetul de aer iese lateral-dreapta, lateral-stnga, respectiv pe ambele ci; d) sigmatismul strident: aerul este emis cu o for exagerat, rezultnd un efect fricativ puternic; e) sigmatism palatal: vrful limbii este retras exagerat, aerul fiind comprimat ntre zona lingual median (convex) i zona bolii palatine; f) sigmatism bilabial: uieratul specific fonemelor s i z este produs cu ajutorul esenial al buzelor, limba contribuind doar prin formarea unui an median profund; g) sigmatism labiodental: emiterea perechii de siflante este efectul comprimrii buzei inferioare pe incisivii inferiori, cu expulzarea fricativ a aerului; h) sigmatism nazal: apariia nazalizrii, datorit unor deficiene velare sau nazale (asociate despicturilor palatine, deviaiilor de sept nazal, vegetaiilor adenoide etc.);

i) parasigmatismul include toate acele articulri de tip substitutiv ale sibilantelor s i z (cnd acestea sunt nlocuite cu foneme asemntoare ca mod de pronunare sau ca efect acustic, ca f, respectiv v, , respectiv j etc.). E. Verza observa c n dislalie, grupa sigmatismului i a parasigmatismelor ocup locul central. n genere, sunetele siflante i uiertoare apar mai trziu n vorbirea copilului, iar emisia lor presupune micri fine ale aparatului articulator, o anumit dezvoltare a auzului fonematic care contribuie la diferenierea sunetelor unele de altele, un auz nealterat (1977, p. 58). Referindu-ne la rotacism, acesta cunoate urmtoarele varieti mai des ntlnite: a) rotacism velar: se constat vibraia vlului palatin, i nu cea a vrfului limbii; b) rotacism uvular: vibraia glotei produce un sunet oarecum asemntor fonemului r; c) rotacism apical: vrful limbii este comprimat de alveolele incisivilor superiori, ceea ce mpiedic vibraia sa corespunztoare; d) rotacism bucal: aerul se scurge prin spaiile laterale dintre limb i obraji, fornd limba s vibreze, cu efect dezagreabil n comunicare; e) rotacism labial: buzele sunt cele rspunztoare de emiterea sunetului (ca atunci cnd se imit senzaia de frig, ambalarea motorului de motociclet etc.), limba fiind antrenat n mod pasiv; f) rotacism labiodental: apare prin vibrarea buzei superioare ce atinge incisivii inferiori, o dat cu vibrarea masiv a limbii (sau, invers, prin contactul dintre buza inferioar i incisivii superiori); g) rotacismul nazal: emisie strident a vibrantei r, cu nazalizare puternic, datorit nenchiderii suficiente a orificiului palatofaringian (ceea ce determin vibraii la nivelul vlului palatin i al faringelui posterior); h) pararotacismele sunt cele mai frecvente manifestri, deoarece consoana r este adeseori confundat cu l, iar uneori cu n sau i ori, atunci cnd discriminarea auditiv este bun, substituit cu aceste foneme datorit dificultii deosebite de a obine vibraia corect a vrfului limbii. De obicei, prezena rotacismului i a pararotacismului este un indiciu al existenei i altor tulburri dislalice, ca urmare a mecanismelor complexe care particip la emisia sunetului r i care, prin funcionare deficitar, determin pronunarea defectuoas a altor sunete dificil de pronunat ( ibid., p. 62). De asemenea, metodologia corectiv-recuperatorie trebuie adecvat nu numai fiecrui tip specific de dislalie, dar i particularitilor fiecrui logopat. Deformrile, omisiunile, substituirile i adugirile specifice dislaliilor se produc dup anumite reguli, cum ar fi: 1. substituirea unui sunet cu un alt sunet apropiat ca emisie, care implic micri relativ asemntoare ale componentelor fonoarticulatorii; 2. deformarea sunetelor ce presupun grad mare de dificultate n emiterea i sincronizarea delicat a componentelor fonoarticulatorii; 3. omiterea sunetelor dificile, care apar mai trziu n dezvoltarea ontogenetic a limbajului copilului; 4. omiterea, deformarea i substituirea sunetelor ce se afl n grupuri bi- i triconsonantice (E. Verza, 2003, p. 156).

n ceea ce privete dislalia central (dizartria), aceasta se datoreaz unor leziuni ale neuronilor motori centrali sau unor deficiene corticale i subcorticale. Este cea mai grav tulburare de pronunie, iar recuperarea este foarte dificil, parial reuit. Se caracterizeaz printr-o vorbire confuz, disritmic, disfonic, cu rezonan nazal. La copiii cu dizartrie se remarc i complicaii de tip senzorial, afectiv, motric, relaional, intelectual (E. Verza, 1998, p. 85). Pronunia defectuoas a copiilor dizartrici poate fi cauzat i de spasticitatea musculaturii fono-articulatorii, de contraciile involuntare ce perturb coordonarea normal sau de ataxia cu origine cerebeloas (Francis-Williams, 1976, p. 12). Schema-cadru de corectare a dislaliei periferice simple (cu exemplificare n cazul rotacismului). Principiile urmate n cursul terapiei dislaliei sunt urmtoarele ( cf. Muu et al., 1997, pp. 120-121): 1. respectarea particularitilor de vrst ale copilului, ale tipului i gradului de deficien, precum i ale nivelului de colarizare atins; 2. respectarea caracterului unitar n intervenie (prin corelarea cu demersurile medicale, pedagogice sau de psihodiagnoz); 3. respectarea succesiunii etapelor de corectare, conform cu structurile fonetice tot mai complexe n care sunetul este integrat; 4. trecerea n cursul corectrii prin planuri acionale diferite (de la imagine la fonem, de la fonem la grafem, i viceversa); 5. folosirea jocului didactic n orice etap a programului de intervenie logopedic; 6. exersarea permanent a noilor achiziii fono-articulatorii n contexte de comunicare normale; 7. folosirea psihoterapiei ca mijloc de sprijin pe tot parcursul programului de intervenie logopedic; 8. asigurarea continuitii n activitatea corectiv-recuperatorie prin implicarea familiei, cadrului didactic, prietenilor copilului. n cazul deficienelor articulatorii periferice simple, este urmat schema-tip de intervenie logopedic (prezentat n capitolul anterior), adecvat specificului tulburrii. Pentru a nelege cum se realizeaz acest lucru, vom urmri pas cu pas desfurarea programului de corectare a rotacismului (atragem atenia c n rotacism sunetul r nu este pronunat, n timp ce n pararotacism el este nlocuit de foneme precum l, n sau i), cu accent pe activitatea de impostare propriu-zis (cf. Muu et al., op. cit., pp. 162172): A. Elemente definitorii: 1. descriere fono-articulatorie: fonemul r este o consoan vibrant sonor prepalatal, a crei articulare presupune deschiderea arcadelor dentale, retractarea uoar a limbii, cu formarea unui spaiu concav median i sprijinirea ferm a marginilor de molarii superiori, concomitent cu ridicarea apexului (vrfului) ctre alveolele incisivilor superiori, n zona prepalatal; vrful limbii vibreaz de trei ori datorit presiunii aerului ce traverseaz cavitatea bucal, spre exterior, n timp ce vlul palatin se ridic mpiedicnd ptrunderea aerului n fosele nazale i pierderea de presiune pe aceast cale;

2. descrierea tulburrii ce necesit intervenie logopedic : rotacismul este acel tip de tulburare dislalic avnd ca element definitoriu pronunarea incorect sau nepronunarea fonemului r; 3. metode i procedee folosite: demonstrarea de ctre logoped a pronuniei corecte a fonemului r i invitarea logopatului s o imite; derivarea fonemului din sunete asemntoare (l, d, t), care pot servi la intuirea poziiei corecte i a calitilor fono-articulatorii specifice (semiocluzie care, datorit jetului puternic de aer i poziiei flotante a apexului lingual, favorizeaz producerea vibraiei specifice fonemului r); recurgerea la mijloace mecanice (instrumente din trusa logopedic, lam vibratoare, dispozitive rezonante) pentru a produce vibraia apexului lingual. B. Etapele interveniei logopedice: 1. exerciii de gimnastic: a) general (de fortifiere a ntregului organism); b) specific (micri ale organelor fono-articulatorii implicate, cu accent pe gimnastica limbii). 2. exerciii de respiraie: a) neverbal (creterea capacitii respiratorii pn la valori normale, formarea ritmului respirator corect, cu echilibru ntre inspiraie i expiraie); b) verbal (controlarea emisiilor sonore n timpul expiraiei; emiterea unor onomatopee ce conin vibraii, precum ambalarea motorului, sforitul calului etc.). 3. educarea auzului fonematic: a) recunoaterea fonemului r n cuvinte i propoziii (printr-un gest sau prin alt gen de comportament); b) diferenierea fonemului r n cuvinte paronime (cu i fr suport imagistic); c) diferenieri subtile n folosirea fonemului r (ante- i postconsonantic etc.). (Sunt asociate activiti psihomotorii, de regul desfurate sub form de joc, care au drept scop o mai bun reliefare a fonemului r.) 4. impostarea fonemului r: a) pornind de la emiterea unor onomatopee, se ncearc obinerea fonemului r (ambalarea motorului, drdit); b) derivarea fonemului r din alte foneme (de exemplu, pronunarea rapid a succesiunii t-d-t); c) generarea mecanic a vibraiei prin folosirea spatulei n timpul pronunrii succesive, rapide, a fonemului l, sau utilizarea unei lamele vibratoare, alimentate electric (cu frecven cuprins ntre 30 i 75 Hz). 5. consolidarea fonemului r prin introducerea sa n silabe, a silabelor n cuvinte i a cuvintelor n propoziii (prin trecerea succesiv prin poziiile iniial, final, median intervocalic, median postconsonantic i median anteconsonantic); 6. automatizarea fonemului r, recurgndu-se la texte scurte (adesea poezii), proverbe i ghicitori, joc didactic verbal (de tip telefonul fr fir etc.). n aceste activiti de tip global se ncearc implicarea ntregii personaliti a logopatului,

fiind motivante cele desfurate pe grupe mici, deoarece presupun un grad rezonabil de competiie. O atenie deosebit trebuie s se acorde nsuirii corecte a elementelor prozodice ale limbii (accent, ton, melodicitate), deoarece acestea au mare importan nu doar n ceea ce privete latura estetic a comunicrii, ci i nuanarea ei. Reiterm n final obligativitatea folosirii unui material verbal ct mai apropiat de preocuprile cotidiene i interesele copilului. Rinolalia: definiie, etiologie, clasificare. Se caracterizeaz prin tulburri de pronunie asemntoare dislaliei, dar cu note nazale puternice, dezagreabile (uneori chiar i cu tulburri de voce, n cazurile grave). Aceste note nazale sunt rezultatul unei rezonane localizate la nivel nazo-faringian, fenomen descris prima dat de ctre A. Kssmaul sub numele de rinolalie. Cauzele ce o determin sunt fie de natur organic, fie funcional, ceea ce a condus la o prim diviziune taxonomic. Fiecare dintre ele prezint cte trei varieti clinice, etiopatogenia fiind, n clasificarea propus de G. E. Arnold (1070), urmtoarea (apud Punescu, 1984, p. 42): 1. a Rinolalia organic deschis (aperta) are drept principale cauze despicturile congenitale ale aparatului fonator (pariale, totale sau asociate), precum i comunicrile buco-nazale cu etiologie diferit (plastii velo-palatine, perforaii sau traumatisme ale palatului dur ori moale etc.); b Rinolalia organic nchis (clausa) se datoreaz unor anomalii faringiene sau nazale, deviaiilor de sept, vegetaiilor adenoide, simfizei velo-palatine, rinitelor cronice; c Rinolalia organic mixt (mixta) se caracterizeaz prin coexistena factorilor rspunztori de apariia celor dou forme pure, precum obstrucia nazal cu hipotonie velar, deviaiile de sept i vegetaiile adenoide, inflamaiile rinofaringiene profunde postoperatorii etc. 2. a Rinolalia funcional deschis (aperta) are drept cauze hipotonia velar i tulburrile respiratorii cu diverse etiologii; este efect secundar n deficienele auditive i n blbial; b Rinolalia funcional nchis (clausa) se datoreaz hipertoniei velare, obstruciei velo-faringiene etc.; c Rinolalia funcional mixt (mixta) este rezultatul unor asocieri etiologice diverse i se ntlnete mai rar. Trebuie s menionm c n rinolalia deschis suflul de aer necesar pronunrii sunetelor se pierde n mare parte pe cale nazal, n timp ce n rinolalia nchis aerul necesar nazalizrii sunetelor m i n se scurge tot pe cale oral (n funcie de nivelul obstrurii deosebind forma nchis anterioar, atunci cnd blocajul se constat la nivel nazal, respectiv forma nchis posterioar, cnd blocajul este localizat nazo-faringian). n forma mixt, suflul de aer se scurge aleator fie pe cale nazal, fie oral, n dezacord cu cerinele fonologice ale sunetelor. Vocea acestor rinolalici este puternic nazalizat, pare lipsit de for i are tendina de a scdea n intensitate o dat cu apropierea ncheierii actului verbal. Atunci cnd la acelai subiect se cumuleaz suflul nazal anormal din timpul articulrii, zgomotul glotic (coup de glotte), deperdiia nazal (nazalizarea

consoanelor fricative) i suflul rguit (ce conduce la omiterea sibilantelor, uiertoarelor i africatelor), vorbirea este profund alterat, nelegerea ei devenind imposibil. i mai grav este faptul c nici rinolalicii respectivi nu reuesc s neleag bine vorbirea persoanelor normale (E. Verza, 2003, p. 158). Dac n dislalie deformrile, substituirile, omisiunile sau adugirile se produc dup nite reguli relative (cum ar fi substituirea unui sunet cu un altul apropiat ca loc i mod de emitere ori deformarea sau chiar omiterea sunetelor cu grad mai mare de dificultate i care apar mai trziu n dezvoltarea ontogenetic a copilului), n rinolalie aceste reguli i pierd relevana, orice fiind posibil i chiar diferit de la un caz la altul (E. Verza, op. cit., p. 156). Spre deosebire de dislalie, tulburrile articulatorii din rinolalie se extind i asupra vocalelor, ceea ce duce la scderea gradului de inteligibilitate a vorbirii (E. Verza, 1977). Deficienele de pronunie ce au loc n rinolalie prezint un caracter variat n raport de etiologie, n primul rnd, dar i n funcie de nivelul de dezvoltare psihic a logopatului, de mediul socio-cultural n care triete, de perioada n care se produce intervenia chirurgical i de rezultatele ei, de caracteristicile de personalitate ale deficientului. Aa de exemplu, n acelai tip de rinolalie, la un subiect se pot ntlni forme uoare i pariale de omisiuni ale unor sunete ca cele din categoria siflantelor i fricativelor, n timp ce la alt rinolalic, cu acelai diagnostic, apar de asemenea fenomene accentuate de paradislalie i variate tipuri de deformri ale sunetelor labio-dentale, siflantelor, fricativelor i omisiuni care ngreuneaz inteligibilitatea vorbirii (chiopu i Verza, 1997, p. 404). Este de remarcat aici fenomenul de compensare funcional la subiecii al cror vl palatin rmne insuficient funcional dup intervenia chirurgical reparatorie, prin activitatea logopedic fiind posibil aducerea vorbirii la pragul normalitii, dei, din punct de vedere teoretic, dimensiunile dintre vl i peretele posterior al faringelui nu permit aceasta (Tomescu, 1994, p. 71). Dup E. Verza (2003, p. 153), prin simptomatologia caracteristic, rinolalia face trecerea de la dislalie la dizartrie i este chiar mai apropiat de aceasta din urm. Totui, n formele uoare de rinolalie i dizartrie este dificil de trasat o linie de demarcaie ferm ntre acestea i o dislalie, deoarece o prim caracteristic evident este aceea a existenei tulburrilor de pronunie (de emitere, de articulaie), localizate, n principal, la nivelul sunetelor, al silabelor i al cuvintelor, n funcie de gravitatea i extinderea dificultii respective. Etapele activitii de corectare a rinolaliei. Terapia logopedic a rinolaliei se desfoar n dou etape distincte: preoperatorie i postoperatorie. Terapia anterioar interveniei chirurgicale are drept scop dezvoltarea funcionalitii organelor fono-articulatorii, precum i dezvoltarea auzului fonematic. n afara rolului pregtitor sau de corectare, tratamentul logopedic preoperator faciliteaz reuita interveniei chirurgicale. Prin exerciiile de dezvoltare a motricitii limbii, buzelor i mai ales a vlului palatin, acestea se consolideaz, crete masa muscular i astfel condiiile unei reuite chirurgicale se mbuntesc (I. Moldovan, 1990, p. 142). Corectarea tulburrilor de pronunie ncepe dup desfurarea interveniei chirurgicale i ncheierea convalescenei postoperatorii. Este mai eficient n

rinolaliile cu etiologie organic (remediabil prin intervenie chirurgical) dect n cele cu etiologie funcional (n care efectul tratamentului medical este de multe ori paleativ). ntr-o prim instan se evalueaz rezultatele interveniei medical-chirurgicale, precum i gradul de consolidare a deprinderilor vicioase de pronunie. Pregtirea pentru corectarea emiterii fonemelor (dup modelul practicat n cazul terapiei dislaliilor) presupune i motivarea rinolalicului pentru activitate, concomitent cu crearea unui tonus afectiv optimist. Exerciiile de corectare a respiraiei (cu accent pe delimitarea cilor oral, respectiv nazal) au o pondere mai mare dect n cazul terapiei dislaliilor. Exerciiile de gimnastic lingual i palatal constituie baza terapiei. Deoarece scurgerea suflului pe cale nazal este favorizat prin micri de coborre a palatului i de ridicare a prii dorsale a limbii pn ce aceste organe aproape se lipesc, n cadrul exerciiilor de gimnastic se vor exersa micrile opuse. n faa unei oglinzi se vor efectua ct mai multe micri de ridicare a palatului i de coborre a prii posterioare a limbii. n cazurile dificile se poate recurge la apsarea limbii cu ajutorul unei spatule (Bocaiu, 1973, p. 81). Activitatea de corectare (i uneori de impostare) a fonemelor dureaz, de regul, mai mult n rinolalie, deoarece deprinderile defectuoase de articulare sunt mult mai stabile iar, o dat cu modificarea chirurgical a geometriei palatale i nazale, trebuie formate noi kinestezii verbo-motorii. Exerciiile fonatorii debuteaz prin pronunarea vocalei a cu gura larg deschis i cu limba meninut ct mai plat. Se va exersa articularea vocalei a n diferite combinaii silabice, apoi n cuvinte. Vocalele e i i vor fi pronunate cu gura deschis ct mai larg i cu un ton ct mai nalt. Vor fi evitate cuvintele ce conin perechea de consoane sonore nazale m / n. Dimpotriv, n rinolalia nchis exerciiile de fonaie se bazeaz tocmai pe exersarea sunetelor nazale m i n, nsoite de vibraii puternice nazale. n faza iniial a exerciiilor, copiii vor fi deprini s pronune nazonat i vocalele (ibid.). Sunetele corectate vor fi consolidate n cuvinte i propoziii, pronunia corect fiind automatizat prin recurgerea la texte scurte, poezii, conversaie. n final, noile deprinderi fono-articulatorii trebuie s devin parte integrant a stilului verbal, astfel nct ele s nu mai presupun autocontrol permanent i rigiditate n comunicare. Atunci cnd, din diferite motive, intervenia chirurgical reparatorie trebuie amnat, terapia logopedic poate fi nceput, urmnd s fie continuat masiv ulterior. Este ns evident faptul c rezultatele pozitive nu pot s apar i s se consolideze dect dup rezolvarea deficienei primare. Terapia logopedic se impune cu necesitate imediat dup plastie, care se indic n jurul vrstei de 2 ani; practicarea ndelungat a vorbirii dislalice ntrete dificultile att pentru pacient, ct i pentru specialist (Punescu, 1984, p. 60). Specificul tulburrilor de pronunie la copiii cu deficiene. Una din trsturile de specificitate prezente la toi copiii cu deficiene este fragilitatea conduitei verbale, concretizat ntr-o dificultate cronic sau chiar incapacitate de exprimare i adecvare a conduitei verbale la contextul comunicrii, avnd, la rndul ei, caracteristici particulare pentru fiecare tip de deficien n parte, la care se adaug notele de individualizare, proprii fiecrui copil cu handicap. Astfel, la copiii cu deficien mintal, unul din simptomele specifice este i slaba dezvoltare a limbajului verbal, latura oral fiind de regul mai bine pstrat dect cea

grafo-lexic. Dup Gh. Radu (2000, p. 207), tulburrile de limbaj la colarii cu handicap mintal au caracter polimodal. Printre cele mai frecvent ntlnite sunt dislaliile (simple i complexe), respectiv dislexo-disgrafiile. Principalele cauze rspunztoare de prezena dislaliilor sunt deficienele auzului fonematic, precum i cele ale schemelor verbomotorii. Spre deosebire de tulburrile de pronunie, cele de ritm nu se agraveaz. De obicei, blbiala nu se transform n logonevroz, deoarece deficientul mintal (mai ales n cazurile grave) nu este contient de handicapul su i nu triete n mod dramatic fenomenul (Verza i Radu, 1988, p. 242). Tulburrile perceptive vizuale i deficienele de coordonare oculo-manual conduc la apariia i consolidarea dislexo-disgrafiilor. Trebuie s adugm faptul c nsui caracterul deficitar al organizrii intelectuale este responsabil de srcia morfosintactic i mai ales semantic a limbajului verbal la copiii cu handicap mintal. O caracteristic evident a vorbirii copiilor cu deficien mintal este imaturitatea ei. Deficienele de limbaj ale debilului mintal, printre care i dislalia, nu dispar dect n urma unei activiti logopedice susinute. Marea majoritate a deficienelor de limbaj se datoreaz insuficienei intelectuale, analizei i sintezei deficitare, incapacitii de a efectua generalizri, abstractizri i comparaii ntre fenomenele lumii nconjurtoare (E. Verza, 1977, p. 67). La rndul su, Gh. Radu (2000) observa faptul c 57 % dintre elevii claselor nti ale unei coli speciale pentru deficieni mintal prezentau tulburri de pronunie, pe cnd acestea se mai puteau constata doar la 16 % dintre elevii claselor a asea. La deficienii de auz, tipurile i gradele tulburrilor de limbaj depind n mare msur att de tipul i gradul pierderii auditive, ct i de vrsta subiectului. Aspectul cardinal n cazul deficienilor de auz este afectarea percepiei auditive, fenomen cu grave implicaii n ceea ce privete formarea schemelor auditiv-verbale i a celor verbo-motorii consecutive. Marile dificulti constatate n planul identificrii, recunoaterii i diferenierii fonemelor se agraveaz atunci cnd se pune problema verbalizrii acestora. Compararea modelului verbal-motric cu modelul auditiv fixat n memorie conduce la o asociere corect i trainic a modelului verbal-motric cu modelul verbal-acustic. Astfel se explic faptul c auzitorul poate vorbi corect i fr s-i aud vocea (n condiii de zgomot etc.). n acest caz, modelele verbale motrice asociate cu cele acustice, n procesul exprimrii, dau posibilitatea autocontrolului, autoreglrii vorbirii. La deficienii de auz procesul autoreglrii vorbirii pe aceast cale este exclus deoarece, neexistnd un model acustic, nu se poate realiza transferul modelului acustic n model verbal-motric (Stnic et al., 1983, p. 11). La hipoacuzici (cu precdere n formele uoare i medii), deficienele de vorbire pot lua aspectul unor dislalii simple, dar persistente, cu afectarea consoanelor mai dificile sau mai greu de identificat sonor. De multe ori se remarc i tulburri de voce, n primul rnd oscilaii ale registrelor vocale. nsuirea cuvintelor i automatizarea lor depinde de structura fonetic a cuvintelor, de utilizarea ct mai frecvent a cuvintelor n activiti diverse, de gradul de accesibilitate a cuvintelor, de nivelul i de motivaia pentru activitate (E. Verza, 2003, p. 143). La surzi, tulburrile de limbaj pot lua forma dislaliilor polimorfe i chiar a mutitii (aparent similar, dar structural diferit de alalie). Aceste manifestri se reduc semnificativ n urma debutului colaritii i a activitilor de ortofonie i labiolectur.

La copiii cu deficiene vizuale, tulburrile de pronunie se manifest ntr-o proporie mai redus dect la alte categorii de subieci cu handicap, deoarece, pe de-o parte, aferenele perceptiv-auditive i eferenele verbo-motorii sunt intacte, iar, pe de alt parte, atenia (i, consecutiv, memoria) sunt compensator antrenate. Totui, prin comparaie cu copiii cu vedere normal, ambliopii i mai ales orbii prezint mai multe tulburri de articulaie. Acest lucru se datoreaz faptul c, datorit reducerii sau absenei aferenelor vizuale, ei nu reuesc s-i formeze i schemele vizual-motrice, fiind nevoii s le intuiasc n urma comparaiilor vibratorii i, respectiv, sonore. Fenomenul cel mai frecvent ntlnit la ambliopi i orbi, n cadrul fenomenelor dislalice, este acela al deformrii sunetelor i al omisiunii lor (E. Verza, 1977, p. 78). Sunt afectate n primul rnd acele foneme a cror articulare presupune micri foarte fine, precis coordonate. n ceea ce privete omisiunile, acestea apar mai cu seam n grupurile bi- i triconsonantice. De asemenea, n vorbirea deficienilor de vedere apar adugirile de sunete la nivelul cuvintelor (n special vocalele i i ), fenomen rar la copiii cu vedere normal. Atunci cnd coninutul celor exprimate este mai dificil sau cnd deficientul nu nelege destul de bine noiunile pe care le vehiculeaz i nu le poate raporta la imaginea concret, n vorbirea sa apar o serie de cuvinte parazite i / sau repetri de cuvinte. Accentuarea dislaliei silabelor i a cuvintelor determin dificulti sporite n nelegerea vorbirii persoanelor din jurul su, pe de o parte, iar pe de alta, exprimarea i inteligibilitatea devin greoaie (E. Verza, 2003, p. 149). La aceasta se adaug faptul c exprimarea verbal nu este nsoit i susinut n mod adecvat de mimico-gesticulaie, ca element ce accentueaz expresivitatea comunicrii, precum i manifestarea unor deficiene n recepia i nelegerea unor nuanri ale limbajului, ca urmare a imposibilitii perceperii vizuale a mijloacelor de exprimare a mimico-gesticulaiei (W. Roth, 1973, p. 150). n plus se remarc slaba funcionalitate a legturii dintre imaginile obiectelor i noiunile care le desemneaz, ceea ce face s se foloseasc cuvinte ale cror coninut i sfer s nu coincid cu imaginea concret (ibid.). Balbismul: definiie, clasificare, etiologie. Balbismul (blbiala) este cea mai frecvent tulburare de ritm i fluen a vorbirii; rezult din destructurarea sau defectuoasa funcionare a reglajului verbal i const n dezordinea intermitent a pronuniei, repetri convulsive i blocaje ale unor foneme, emisiuni precipitate urmate de momente de dificultate n articularea unor cuvinte (Popescu-Neveanu, 1978, p. 93). Tulburarea, puin frecvent la copii (1-2 % la precolari) i foarte rar la aduli (Bocaiu, 1983), este ns una dintre cele mai grave. I se asociaz crispri, grimase, clonii. Atunci cnd se manifest prin repetarea exploziv, involuntar a unor sunete sau silabe la nceputul cuvntului sau chiar a unor cuvinte ntregi, este vorba de forma clonic. Dac se constat o ntrerupere sau blocare a cursivitii vorbirii normale datorit apariiei unor spasme la nivel gloto-laringian, atunci remarcm forma tonic. Formele mixte pot fi att clono-tonice, ct i tono-clonice, n funcie de predominana uneia dintre componente. Blbiala se structureaz ca fenomen patologic n jurul vrstei de 4-5 ani, o dat cu folosirea intensiv a propoziiilor, sau mai trziu, la intrarea copiilor n coal. Un alt termen uzitat pentru a o desemna este cel de disfemie.

Preocuprile referitoare la blbial i la terapia ei dateaz nc din antichitate, cel mai cunoscut exemplu fiind acela al lui Demostene care, urmnd nite principii terapeutice intuitive (mpovrarea rostirii folosind pietricele sau vorbitul n zgomotul valurilor pentru a reduce stresul psihic), a reuit s-i depeasc handicapul i s devin unul dintre cei mai celebri oratori ai vremii sale. Blbiala are prin urmare efecte negative nu numai asupra comunicrii, ci i asupra comportamentului i a personalitii logopatului. Ea nu dispare de la sine, o dat cu maturizarea organelor fono-articulatorii, ci, dimpotriv, tinde s se consolideze, nti ca deprindere vicioas de vorbire, apoi ca trstur caracterial. Dei nu afecteaz n mod direct capacitile intelectuale, prin starea emoional tensionat pe care o creeaz i prin dezvoltarea unei fobii fa de comunicare i de relaiile interpersonale poate lsa impresia unei evoluii mintale necorespunztoare. Simptomatologia blbielii cuprinde (apud Muu et al., 1997, pp. 306-308): 1. spasme ale aparatului fono-articulator: determinate de structura mai complex a unor foneme, de cuvinte noi ce necesit concentrare, de cuvinte la care logopatul s-a blbit anterior, de vorbirea n rafale (tahilalie disritmic) sau de discrepana dintre ideaia rapid i capacitatea sczut de verbalizare (specific mai ales copiilor mici); 2. aritmie: manifest (clonii i blocaje n vorbire); difuz (neadecvarea reaciei verbale la solicitrile exterioare); 3. monotonia vorbirii: dat de pauzele mari i inoportune, precum i de reducerea sau dispariia accenturii i a melodicitii; 4. embolofrazie: evitare a exprimrii directe, datorit logofobiei; 5. inversiuni: modificri de topic n cadrul frazei pentru a evita cuvintele dificile; 6. parazitri: sunete ce paraziteaz vorbirea, cu rol de suport n exprimare / prevenire a blocajelor; 7. incompletitudine sau stil telegrafic: vorbire extrem de concis, chiar eliptic; 8. refuz categoric de a vorbi: manifestare extrem a logofobiei. La acestea se adaug alte tulburri precum: 1. sinkinezii, stereotipii, micri rituale cu rol de deblocare sau autocontrolare; 2. rigiditate psihic i comportamental cvasi-permanent; 3. dezorganizri ale activitii; 4. labilitate emoional, anxietate, logofobie; 5. disprosexie datorit concentrrii obsesive pe forma comunicrii, i nu pe coninut; 6. transpuneri ale blbielii n scris-citit; 7. inadaptare social, mergnd pn la alienare. Frecvena cea mai mare se constat la biei, comparativ cu fetele (n raport de 4:1). Studiindu-se geneza tulburrilor de ritm i fluen (blbiala fiind cea mai cunoscut dintre acestea), s-a observat c nu exist o etiologie simpl i, prin urmare, uor remediabil, ci o combinaie de factori, cu diverse relevane n diverse contexte i la vrste diferite. Etiologia blbielii cuprinde (cf. Muu et al., op. cit., pp. 308-309): 1. factori favorizani: hiperexcitabilitate sau reactivitate redus, debilitate somatopsihic (datorat unor afeciuni neuropsihice ale prinilor, mbolnvirilor din perioada prenatal, maladiilor cronice din primii trei ani de via), mediu familial traumatizant psihic (prin control excesiv asupra copilului, cerine exagerate

privind performana colar i social, bilingvism, atmosfer familial tensionat), stil de via neadecvat (lipsa unui program zilnic, alimentaie necorespunztoare), imitri att ale blbielii unuia dintre prini, ct i a vorbirii precipitate a celor din anturaj; 2. factori agravani: atitudinea familiei fa de disritmiile copilului (fixate fie prin ncurajarea vorbirii infantile a acestuia, fie prin ironii i sanciuni umilitoare), situaia n care copilul trebuie s vorbeasc (examinare colar stresant, adunare oficial), atitudinea grupului colar, a cadrelor didactice sau a persoanelor strine fa de conduita verbal a copilului blbit etc.; 3. factori declanatori: solicitri intempestive de a lua cuvntul, ilaritate din partea auditoriului sau admonestri brutale, nesiguran n exprimarea propriului punct de vedere n faa unui auditoriu ostil, trac, anxietate, oc emoional. Dup ali autori, cauzele pot fi mprite n dou categorii: 1. cauze anatomo-fiziologice: ereditare (ce determin o anumit conformaie a aparatului fono-articulator sau un nivel inadecvat al tonusului muscular), centrale (distrugeri neuronale, destructurri ale reelelor acestora etc.), reflexologice (vorbirea fiind neleas, n acest context, ca un reflex condiionat extrem de complex i de fin reglat); 2. cauze psihosociale: imitri ale blbielii unuia dintre adulii sau copiii din anturajul imediat, atitudini negative i punitive ale adulilor fa de precipitarea n vorbire a copilului, traume afective legate de comunicare etc. Blbiala depete cu mult sfera unor simple tulburri de articulaie i este considerat ca o tulburare de comunicare, n care ritmul i fluena exprimrii sunt puternic afectate. Datorit complexitii sale etiologice intereseaz deopotriv pe medici, logopezi, psihologi, ca i pe educatori sau prini (Bocaiu, 1973, p. 83). Relaia dintre balbism i logonevroz. Deoarece componenta psihologic este extrem de important n structurarea i permanentizarea blbielii, este de neles de ce orice exacerbare a importanei celei dinti conduce la amplificarea celeilalte. Atunci cnd copilul este mic, cnd anturajul su nu subliniaz n mod deosebit performana lui verbal sau cnd este vorba de o deficien mintal ce nu permite contientizarea valorii sociale a unei exprimri verbale fluente, blbiala rmne la un nivel incipient, consolidndu-se ca deprindere vicioas. E. Verza (1998, p. 87) nota faptul c etiologia este comun pentru blbial i logonevroz: apariia uneia sau alteia depinde de starea psiho-fiziologic a individului, de felul cum triete n plan psihic handicapul, ns blbiala se transform n logonevroz atunci cnd exist sau apare un fond nevrotic ca urmare a contientizrii handicapului i a tririi acestuia ca o dram, ca un moment de frustrare a posibilitilor pe care le are individul. [] La persoanele nevrozate sau psihonevrozate, factorii nocivi (mai cu seam traumele psihice, stresurile) pot provoca direct logonevroza, ceea ce accentueaz starea general de nevrozism (ibid.). Relaia dintre blbial i logonevroz este, prin urmare, una de tip cauzal, contientizarea deficienei determinnd, iniial, fragilitate a conduitei verbale, apoi logofobie i, n cazurile grave, logonevroz. E. Bocaiu sublinia faptul c dei se ivesc anumite dificulti, precizarea formei de blbial nc de la o vrst mic are o importan fundamental, deoarece momentul care permite intervenia logopedului ca i

stabilirea msurilor terapeutice sunt dependente de modul de manifestare a acestei afeciuni (Bocaiu, 1973, p. 89). Intervenie i prognostic n terapia balbismului i logonevrozei. Dup cum s-a putut constata anterior, terapia tulburrilor de ritm i fluen (i cu precdere cea a blbielii i logonevrozei) trebuie s nceap ct mai timpuriu, o dat cu diagnosticarea corect a deficienei. Dac la copii intervenia corectiv-recuperatorie este orientat ndeosebi spre nlturarea factorilor cauzatori, indirect obinndu-se ameliorarea i chiar dispariia simptomelor, la puberi, adolesceni i aduli demersul logopedic este centrat pe subiect, acesta fiind ajutat s i structureze cele mai fiabile strategii de autocontrol verbal i de prevenire a blocajelor, concomitent cu fortifierea eului prin tehnici de psihoterapie. Programul terapeutic complex este structurat conform unor criterii care impun: a) cunoaterea de ctre logoped a structurii relaionale a copilului blbit (anturajul imediat, microgrupul colar, persoanele adulte care vin n contact cu el), a condiiilor de locuit i de mediu (poluare etc.), a celor de studiu, joac i odihn, a stilului de via al familiei (i al eventualelor discrepane dintre cerinele colare i cele familiale); b) depistarea cauzelor rspunztoare de apariia i consolidarea tulburrii; c) nceperea interveniei corectiv-recuperatorii ct mai de timpuriu; d) adecvarea metodelor i procedeelor la tipul i gradul tulburrii, vrsta subiectului, trsturile sale de personalitate, condiiile sale de mediu familial i colar; e) obinerea ncrederii copilului att n profesionalismul logopedului, ct i n ansele pe care le are de a-i remedia deficiena; f) corelarea reeducrii verbale cu reconfigurarea imaginii de sine i a stilului relaional (cf. Muu et al, 1997, pp. 309-310). Exist mai multe tipuri de terapii, fiecare dintre acestea focalizndu-se pe o anumit direcie, n funcie de gravitatea blbielii i de vrsta subiectului. Dou sunt categoriile n care aceste strategii terapeutice se ncadreaz: simptomatic i psihoterapeutic. 1. terapia simptomatic are drept obiective: - gimnastica general (fortifierea organismului i scderea rigiditii posturale, controlul micrilor, disciplinarea comportamentului, combaterea ticurilor i grimaselor); - educarea respiraiei (modelarea micrilor respiratorii n vederea obinerii unei respiraii corecte, formarea ritmului respirator normal, detensionat, introducerea materialului verbal n cursul expiraiilor); - reeducarea ritmului vorbirii (transferul ritmicitii din plan acional n plan mintal, descompunerea i recompunerea stereotipului verbal n silabe, cuvinte, sintagme prin pronunare simultan cu logopedul, reflectat i, respectiv, independent, sincronizarea ritmului respirator cu cel verbal i cu cel ideatic, obinuirea copilului s fac fa condiiilor stresante din societate);

nvarea vorbirii expresive (exersarea tonalitii melodice, a cezurii, a accenturii gramaticale i stilistice; exerciiile trebuie s se desfoare ntrun ritm lent i fluent) (Muu et al., op. cit., pp. 310-312). 2. tehnicile psihoterapeutice folosite cel mai frecvent sunt: - relaxarea (antrenamentul autogen Schultz, tehnica micrilor pasive Michaud, decontracturarea muscular fono-articulatorie); - sugestionarea (de preferat indirect, prin folosirea ppuii-substitut); - hipnoz (avnd ca scop att eliminarea direct a simptomului, n starea de trans, ct i reducerea tulburrilor nevrotice din sfera personalitii) (Holdevici, 1990); - psihoterapie de familie (formarea unor atitudini corecte fa de copilul cu tulburri de ritm i de fluen, rezolvarea conflictelor familiale, formarea unui stil de via sntos, confortabil psihologic). La acestea se mai adaug metode i procedee din sfera socioterapiei (corectarea atitudinilor sociale negative privind copiii cu tulburri de ritm i fluen i pregtirea grupurilor pentru reinseria social a acestora), terapiei ocupaionale (cu scopul distragerii ateniei copilului blbit de la modul n care vorbete, dar i cu intenia formrii unor deprinderi de activitate ritmice), a ludoterapiei i psihodramei (Muu et al., op. cit., pp. 312-315). Exist, pe lng aceste metode i procedee generale, i tehnici specifice, integrate n strategii de terapie logopedic complex. De exemplu, planul terapeutic complex propus de Lettmayer se centreaz pe stabilirea unei relaii de ncredere ntre copil i logoped, urmat de analizarea stilului de via al blbitului i convingerea acestuia c preocuparea sa obsesiv pentru felul n care vorbete este nejustificat. n mod deliberat, sub supraveghere, copilul blbit este pus n situaii conversaionale dificile tocmai pentru a-l obinui cu stresul vorbirii n public. Metoda lui Liebman debuteaz prin lectura unui text cu voce tare concomitent de ctre copil i logoped, urmnd ca pe msur ce se avanseaz n citire, logopedul s-i diminueze intensitatea vocii, pn la dispariie (tehnic ntructva asemntoare nvrii mersului pe biciclet) (ibid., pp. 315-316). n ceea ce privete prognosticul n tulburrile de ritm i fluen, acesta depinde de tipul i gradul deficienei, de vrsta subiectului, de momentul nceperii terapiei, precum i de o mulime de ali factori psihoindividuali i socio-culturali. Dac n ceea ce privete blbiala exist bune anse de reuit atunci cnd vrsta copilului este mic iar intervenia debuteaz precoce, n cazul logonevrozei prognosticul este rezervat. La un tnr sau adult cu tulburri de ritm i fluen amplificate psihologic, strategiile terapeutice pun accentul mai mult pe nsuirea unor patternuri comportamentale i relaionale care s in deficiena sub control dect pe remedierea definitiv a acesteia. Adesea, astfel de subieci i pot supraveghea satisfctor stilul verbal i au o imagine de sine funcional, ns, ori de cte ori apar situaii neprevzute, ncrcate de stres i care scap de sub control, vechile deprinderi tind s revin. De aceea, mai important dect terapia n sine rmne profilaxia blbielii i logonevrozei (Bocaiu, 1983). Tulburrile de voce: definiie, diagnostic, etiologie, clasificare. Atunci cnd ne referim la tulburrile vocii nu avem n vedere modificrile pasagere care in de o anume stare de fatigabilitate datorat suprasolicitrii aparatului

fono-articulator (cum este cazul cntreilor, al oratorilor, al profesorilor etc.) ori pe cele de tip pseudofonastenic (variaii temporare ale registrelor vocale datorit unei emoii). De asemenea nu ne referim nici la mutaia fiziologic a vocii la pubertate, cnd, datorit activitii hormonale ce determin apariia caracterelor sexuale secundare, vocea se schimb, pierzndu-i tonalitatea infantil, i devine specific pentru fiecare din cele dou sexe. Sunt considerate ca tulburri de voce toate acele distorsionri ale amplitudinii, frecvenei, timbrului i rezonanei vocale ce devin stabile i afecteaz negativ existena cotidian a individului. Examenul vocii se impune naintea i n timpul tratamentului foniatric, analiza acustic instrumental fiind singura metod obiectiv. Cu ajutorul sonometrului se nregistreaz nivelul intensitii i presiunii sonore a vocii. Fonatograma indic nlimea vocii, n timp ce prin analiza spectral a sunetului se evalueaz timbrul vocal. Ultrasonoglotografia ofer informaii referitoare la micrile glotei i afrontarea coardelor vocale la fiecare ciclu fonator. Laringoscopia indirect, cu fibr optic rigid sau flexibil este util n explorarea in situ, iar electromiografia laringian surprinde particularitile activitii musculaturii laringeale. Bilanul acustic vocal reprezint sinteza diverselor explorri i msurri, furniznd argumentele diagnostice necesare (Sarafoleanu i Sarafoleanu, 1997, pp. 312-313). Etiologia tulburrilor de voce este foarte divers, fiind incriminate trei tipuri de cauze principale (apud Muu et al., 1997, pp. 301-302): 1. organice (congenitale sau dobndite): malformaii ale bolii palatine, deficiene velare, deviaii de sept nazal, deformri ale limbii, mandibulei, arcadelor dentare, tuberoziti i inflamaii laringiene, defecte ale coardelor vocale, rinite i laringite cronice; 2. funcionale: paralizii i pareze ale muchilor laringelui, hipotonie a vlului palatin, vibraii ale falselor coarde vocale, disfuncii glotice etc.; 3. psihogene: oc psihic, stare emoional deosebit, trac, stres, precipitare etc. Simptomatologia difer n funcie de gravitatea tulburrii, mergnd de la rgueal, senzaie de corp strin n faringe, tuse, greutate n sonorizarea unor consoane, bitonalism (oscilaie tonal involuntar), pn la vorbire optit i incapacitate de emitere a vocii (afonie). Clasificarea tulburrilor de voce ia n considerare toate tipurile de cauze, accentul fiind pus pe gravitatea simptomatologiei. 1. fonastenia: suprasolicitarea i utilizarea incorect a vocii determin, n timp, scderea intensitii acesteia, pierderea melodicitii, rateuri i blocaje, apariia tremorului vocal. n majoritatea cazurilor, fonastenia este nsoit de o serie de dereglri de ordin psihic (frustrare, nesiguran, team, fric), care o menin i chiar o accentueaz (E. Verza, 1998, p. 89); 2. disfonia: reprezint o tulburare a vocii, a registrului i calitii sunetelor vocale i a timbrului. Pronunia poate fi nazal sau rguit fiind datorat unor defeciuni de construcie sau de structurare a actului emisiei i de surmenarea sau uzura aparatului fonematic (Popescu-Neveanu, 1978, s.v.). Este consecina difunciilor musculaturii laringale sau a dereglrii activitii coardelor vocale datorit unor cauze organice (noduli) sau funcionale (psihomotorii). n disfonie, vocea este fals, bitonal, monoton, nazal, tuit, voalat, sczut n intensitate, timbru

3. 4.

5. 6.

7.

inegal etc. Dereglrile i spasmele respiratorii, produse fie ca urmare a tonusului muscular slab, fie pe baza tracului, a emoiilor, a ocului, a angoasei, pot determina instabilitatea vocii, inhibiia ei, monotonia i caracterul ters, nedifereniat sau chiar optit (E. Verza, op. cit., p. 89); vocea oscilant (de falset): se produce datorit alternrii registrelor vocale n timpul vorbirii; mutaia patologic a vocii apare atunci cnd modificarea emisiei vocale nu este datorat accenturii dimorfismului sexual, normal la pubertate, ci altor cauze, manifestrile tipice fiind vocea acut (strident, cu tonuri nalte, specific mai ales copiilor cu hipoacuzie grav) i vocea grav (cu tonalitate sumbr, profund); vocea nazalizat: se datoreaz devierii unei pri a fluxului de aer prin cile nazale, determinnd rezonarea acestora; vocea inspirat: are ca specific zgomotul laringian determinat de aerul aspirat n plmni care produce vibraia scurt a coardelor vocale. Vocea inspirat este subire i lipsit de variaie. n timpul vorbirii nu se aud vocalele deschise, iar structurile combinate cu aceste foneme se aud ca nite lovituri de clap de tonalitate nalt (Muu et al., op. cit., p. 302); afonia: este cea mai grav tulburare de voce. Este definit drept incapacitate de fonaie, pierdere total sau parial a vocii datorit paraliziei muchilor coardelor vocale sau afectrii centrilor nervoi ce-i comand (Popescu-Neveanu, op. cit., s.v.). I se asociaz stri psihice negative, precum agitaia psihomotorie, logofobia, izolarea fa de grup, complexe de inferioritate. Uneori, aceast tulburare este consecina unei laringotomii practicate n scop terapeutic n afeciuni precum cancerul laringian. Intervenii terapeutice n tulburrile de voce.

Trebuie menionat, pentru nceput, faptul c tratamentul medicamentos este doar un mijloc auxiliar al interveniei terapeutice. Demersul corectiv-recuperator de tip logopedic se ghideaz dup o serie de principii metodologice care impun, de pild, ca exerciiile s se desfoare abia dup trecerea unei perioade rezonabile de odihn a coardelor vocale (durata ei depinznd de gravitatea tulburrii), ntr-un climat plcut pentru subiect, relaxant i motivant. Nu este neglijat nici valoarea tehnicilor psihoterapeutice, destinate reducerii stresului i angoasei generate de dificultile de comunicare. Pacientul trebuie nvat s se serveasc de voce n mod corect, menajnd-o n condiii de stres. Sunt indicate diverse tipuri de tratament, n funcie de gravitatea i durata afeciunii. Prin urmare: 1. Reeducarea se realizeaz att prin aciune asupra vocii (implicnd toate organele i formaiunile anatomice participante la emisia vocal), ct i asupra respiraiei (cuprinznd toate componentele ce concur la realizarea acesteia). Tehnicile specifice sunt adaptate fiecrui tip de tulburare n parte. Astfel: a) n afonie i disfonii se recomand repaus vocal, urmat de exerciii speciale de expiraie neverbal i, respectiv, verbal (folosind vocale i apoi silabe);

b) n cazul vocii oscilante se fac exerciii de reglare a tonalitii i educare a registrului vocal potrivit pentru subiectul n cauz; c) n cazul vocii inspirate se pune accent pe gimnastica fono-articulatorie i pe exerciiile de formare a unei respiraii corecte i ritmice (mai cu seam a expiraiei verbale); 2. Tratamentul medical este orientat ctre permeabilizarea foselor nazale, a oroi rino-faringelui, dar i ctre ntreinerea funcional a laringelui i a arborelui traheo-bronic; 3. Fonochirurgia se practic sub microscop, dup nregistrarea imaginii glotice pe band video, pacientul fiind sub anestezie general; 4. Crenoterapia este recomandat dup fonochirugie, dar i n afeciunile cronice recidivante ale coardelor vocale, n completarea reeducrii foniatrice (Sarafoleanu i Sarafoleanu, op. cit., pp. 315-316). O atenie deosebit trebuie acordat remedierii tuturor acelor cauze care in att de mediul familial i social, ct i de contextul ambiental, care predispun, ntrein sau agraveaz tulburrile de voce. La fel, ca n cazul blbielii i logonevrozei, aciunea preventiv este ntotdeauna mai important dect cea terapeutic propriu-zis. Dislexo-disgrafia: definiie, simptomatologie, clasificare. Definirea exact a tulburrilor de scris-citit constituie nc o problem delicat, deoarece etiologia acestora este extrem de variat, genernd probleme deosebite att n ceea ce privete nelegerea mecanismelor anatomo-fiziologice i psihologice ce determin apariia lor, ct i referitor la conceperea unor strategii corectiv-recuperatorii ct mai adecvate, deci ct mai eficiente. Un alt element de care trebuie s se in seama este raportul dintre vrsta copilului i dificultatea de scris-citit pe care o manifest, fiindc este evident faptul c diagnosticul de dislexie sau disgrafie nu poate fi pus unui subiect aflat nc n etapa nsuirii grafemelor sau altuia care este analfabet. Dup P. Popescu-Neveanu (1978), dislexia este o perturbare anormal a mecanismelor citirii (ce se efectueaz cu deformri, erori, lacune), simbolurile citite nu sunt precis identificate, clar nelese i corect reproduse (p. 206), n timp ce disgrafia reprezint o perturbare a nvrii scrisului, anomalie a activitii grafice exprimat n substituiri, omisiuni, inversri de litere i silabe sau fuziuni de cuvinte. Disgrafia se mai manifest prin neregularitatea desenului literelor i dispunerea lor anarhic n pagin (ibid., p. 204). Contient de dificultatea dar i de importana elaborrii unei definiii ct mai corecte i complete a fenomenului dislexo-disgrafiei, E. Verza, ntr-o lucrare de referin n domeniul logopediei romneti, propunea o formulare extrem de analitic dar i exhaustiv, ncercnd s acopere principalele criterii (etiologic, simptomatologic, lingvistic, psihopedagogic). Astfel, tulburrile lexico-grafice sunt incapaciti paradoxale totale n nvarea i formarea deprinderilor de citit-scris, cunoscute sub denumirea de alexie-agrafie sau incapaciti pariale denumite dislexie-disgrafie ce apar ca urmare a existenei unor factori psihopedagogici necorespunztori sau neadecvai la structura psihic a subiectului, a insuficienelor n dezvoltarea psihic i a personalitii, a modificrilor morfo-funcionale, de la nivelul sistemului nervos central, i a deteriorrii unor funcii din cadrul sistemului psihic uman, a deficienelor spaio-temporale i psihomotricitii, a unor condiii cu caracter genetic, a nedezvoltrii vorbirii sau a

deteriorrii ei etc., i care se manifest prin apariia de confuzii frecvente ntre grafemele i literele asemntoare, inversiuni, adugiri, omisiuni i substituiri de grafeme i litere, omisiuni, adugiri i substituiri de cuvinte i chiar sintagme, deformri de litere i grafeme, plasarea defectuoas n spaiul paginii a grafemelor, nenelegerea complet a celor citite sau scrise, lipsa de coeren logic a ideilor n scris i, n final, neputina de a dobndi abilitile corespunztoare vrstei, dezvoltrii psihice i instruciei (1983, pp. 58-59). Etiologia tulburrilor limbajului grafo-lexic cuprinde cauze ereditare (ce determin deficiene vizual-perceptive, psihomotorii sau de organizare a activitii psihice superioare), dar i cauze ce acioneaz postnatal. Acestea din urm aparin de regul mediului familial i social de apartenen, dar i condiiilor ambientale nefavorabile (cu efect asupra stilului de via, alimentaiei, nvrii, odihnei, dezvoltrii somatice i psihologice). Contrarierea dominanei manuale poate conduce la apariia i consolidarea unor deficiene ale limbajului grafo-lexic (copii stngaci, obligai s scrie cu mna dreapt). De asemenea, cerina de a nva concomitent dou limbi la o vrst foarte mic (ca n cazul familiilor etnic mixte) este uneori rspunztoare nu numai de apariia tulburrilor de pronunie, dar i a celor de scris-citit. Dei leziunile la nivel cerebral conduc la tulburri grafo-lexice grave (cum se ntmpl n afazii), cauzele celor mai multe deficiene de scris-citit trebuie cutate n domeniile nemedicale. Astfel, ntrzieri n planul dezvoltrii motorii i psihomotorii, traume afective, afeciuni de tip psihiatric conduc, printre altele, i la deficiene n aria grafo-lexic. Lipsa unor condiii educative potrivite nivelului de vrst poate fi, de asemenea, incriminat. Simptomatologia dislexo-disgrafiilor (deseori ntlnite ca un complex unitar) se manifest la diferite niveluri lingvistice, precum: 1. la nivelul fonem-grafemului: - dificulti n diferenierea auditiv a fonemelor i vizual a grafemelor (de exemplu, confuzii ntre surde i sonore, respectiv ntre vocale i consoane asemntoare grafic, cum ar fi a i o, m i n, b i d etc.); - tulburri n lexia i grafia consoanelor; - tulburri n lexia i grafia vocalelor, precum i confuzii fono-grafice ntre acestea, prin suprimarea unor elemente grafice (de exemplu, ntre o i a, i i etc.); dificulti n lexia i grafia cuvintelor care duc la alternane vocalice; - deficiene n ceea ce privete succesiunea normal a fonemelor i grafemelor (inversiuni pariale i totale, omisiuni, adugiri); - tulburri ale lexiei i grafiei cifrelor i numerelor naturale; - dificulti lexice i grafice specifice (lexia fonemelor compuse din mai multe litere, respectiv grafia grupului de litere care red un singur fonem: che, chi etc.). 2. la nivelul cuvntului: - distorsiuni la scrierea i citirea silabelor, dificulti n desprirea n silabe; - eliziuni ale fonemelor i grafemelor finale; - omisiuni sau adugiri de silabe i chiar cuvinte; - omisiuni de prepoziii, conjuncii, alte pri de vorbire; - substituiri de cuvinte datorit unor confuzii semantice sau morfologice; - salturi de la un rnd la altul, att n citire, ct i n scriere.

3. la nivelul propoziiilor i frazelor: - dificulti n respectarea regulilor de ortografie i ortoepie; - lexie spasmodic, precipitat, cu pauze mari, marcate de sunete parazite (, ); - ritm lent n citire i n scriere (n special la copiere); - substituiri de cuvinte prin ghicire contextual sau prin asemnri cu situaii cunoscute anterior (de exemplu, propoziii care ncep exact ca n manualul colar, dar care se ncheie altfel); - deficiene particulare, cum ar fi deformri ale lexiei i grafiei unor litere, scris mrunt sau, dimpotriv, supradimensionat, pierderea aliniamentului rndurilor, orientare dificil i defectuoas n spaiul paginii, nclinare exagerat a scrisului spre dreapta sau spre stnga, rotiri ale grafemelor, citire n oglind etc. (cf. Muu et al., 1997, pp. 183-186). Pentru c att etiologia, ct i simptomatologia sunt diverse, clasificrile difer de la autor la autor, n funcie de interesul su epistemic i de formaia sa academic. Astfel, dac se ia n considerare criteriul etiologic, vorbim despre dislexia pur (care apare la copiii cu inteligen i comportament normale, fr tulburri de lateralitate, de schem corporal, de organizare i structurare spaio-temporal), pseudodislexie (deficienele n scriere i citire datorndu-se efectelor negative ale mediului ambiental sau familial, colar, socio-cultural), paradislexie (caracterizat prin dificulti de exprimare oral, vocabular redus, stil infantil, confuzii semantice, dezinteres pentru activitile de scriscitit, disortografii, deficiene psihomotorii etc.), dislexie instrumental (cauzat de deficiene ale percepiei). Dislexia pur se ntlnete mai frecvent n limbile etimologice (englez, francez) i este definit astfel: inabilitate specific sau dificultate pronunat n nvarea citirii sau a pronunrii liter cu liter ( spelling), n ciuda normalitii celorlalte funciuni intelectuale, constituind o tulburare neurologic cronic ce inhib capacitatea individului de a recunoate i procesa simboluri grafice, ndeosebi acelea aparinnd limbajului (1994. The New Encyclopdia Britanica, Vol. 4, ed. a 15-a. Chicago: Encyclopdia Britanica, p. 311). Cele mai importante simptome sunt nivelul extrem de redus al deprinderilor de citire (i care nu este consecina vreunei etiologii precizate), tendina de a citi i scrie literele i cuvintele de-a-ndoaselea, tendina de a inversa litere i cuvinte n vorbire. Tulburarea este de trei ori mai frecvent la biei dect la fete. Dei doar o minoritate rmn incapabili s citeasc la vrsta adult, muli dislexici au probleme la lectur pe parcursul ntregii viei. S-a constatat c dislexicii nregistreaz, statistic, performane mai bune la testele neverbale de inteligen dect congenerii normali. Johnson i Myklebust (1967) nelegeau dislexia nu doar ca pe o tulburare de citire, ci ca pe o parte constitutiv a unei dizabiliti primare n sfera limbajului i a nvrii, defectul principal fiind la nivelul simbolizrii. La rndul lor, ca tulburri de sine-stttoare, disgrafiile se prezint sub diverse forme (apud Muu et al., op. cit., p. 181): a) disgrafii auditive: datorate unor tulburri ale decodificrii fonemelor sau slabei dezvoltri a auzului fonematic (analiza i sinteza sunt deficitare, existnd dificulti de corelare a fonemului cu grafemul corespunztor); b) disgrafia verbal: determinat de calitatea exprimrii orale (n scris transpunndu-se toate tulburrile de pronunie i chiar i blbiala);

c) disgrafia optic: consecin a unor leziuni sau a unor insuficiene developmentale ale structurilor vizual-verbale (avnd ca rezultat denaturarea scrierii sau agrafie); d) disgrafie spaial: caracterizat prin deficiene de organizare spaial a scrierii, mergnd pn la suprapuneri de rnduri, scriere n diagonal i chiar scriere n oglind; e) disgrafie disortografic: manifestat prin nerespectarea cerinelor morfologice i sintactice ale limbii, dei acestea sunt cunoscute copilului. E. Verza (1983, 2003) lua n considerare toate criteriile atunci cnd descria formele sindromului dislexo-disgrafic (specific structurii limbii romne), bazndu-se pe taxonomiile cele mai uzitate: 1. dislexo-disgrafia specific (propriu-zis): manifestat printr-o incapacitate paradoxal n formarea deprinderilor grafo-lexice. Se remarc dificulti pregnante n activitatea de compunere sau de scriere dup dictare, dei elevul poate copia unele litere i poate citi silabisind; 2. dislexo-disgrafia de evoluie (structural, de dezvoltare): caracterizat prin absena unor progrese semnificative n achiziia deprinderilor de scris-citit n pofida eforturilor depuse. Se constat disortografie, dificulti n identificarea literelor sau a altor simboluri grafice, dificulti n nelegerea cuvintelor, sintagmelor i propoziiilor. Sunt frecvente omisiunile, adugirile, substituirile, inversiunile, confuziile n timpul scrierii; 3. dislexo-disgrafia spaial (spaio-temporal): manifestat prin scris i citit n diagonal, concomitent cu fenomene precum segmentarea inadecvat a cuvintelor n silabe i aspectul ondulatoriu al scrierii; 4. dislexo-disgrafia motric: consecin a deficienelor de motricitate general i fin, avnd ca rezultat scris-citit neglijent, neregulat, inegal, tremurat, rigid, ru organizat i proporionat, confuz, la care se adaug dificulti de nelegere; 5. dislexo-disgrafia liniar: manifestat ca o incapacitate de trecere de la un rnd la urmtorul, constatndu-se pauze nejustificate sau srirea unor rnduri (mai accentuat la scriere dect la citire); 6. dislexo-disgrafia pur (consecutiv): apare ca tulburare asociat n alte deficiene (afazie, alalie, hipoacuzie, ambliopie etc.) (E. Verza, 2003, pp. 241-242). Forme specifice ale dislexo-disgrafiei la elevii cu deficiene. Pe lng formele de dislexo-disgrafie prezentate mai sus, constatm i unele elemente particulare ale actului scris-cititului la elevii cu handicap, cele mai evidente fiind n cazul deficienilor mintal i al nevztorilor (care folosesc sistemul Braille). n ceea ce privete elevii cu deficien mintal, trsturile de specificitate se observ mai pregnant poate dect la orice alt tip de deficien, rigiditatea, vscozitatea genetic, heterocronia proceselor psihice, fragilitatea conduitei verbale i cea a ntregii personalitii punndu-i amprenta i asupra scris-cititului. La tulburrile de ordin perceptiv i psihomotor pe care muli dintre ei le au, se adaug deficiene ale funciei simbolice i ale operaiilor gndirii (cele mai afectate fiind analiza, sinteza i comparaia), tulburri de memorie, incapacitate de ajustare i transfer a unor algoritmi nvai anterior la o situaie-problem nou. La debilul mintal, imaginea cuvntului nu se prezint

totdeauna ca unitate a interaciunii imaginilor acustice, optice i kinestezice, ceea ce face dificil cuprinderea sintetic a cuvntului la citire sau redarea unitar-dinamic, i nu disparat, n scriere. Ca urmare, procesul scris-cititului se prezint, la debilul mintal, ca fiind scindat n elementele sale componente i se creeaz impresia unei desfurri succesiv-consecutive din care lipsesc elementele de simultaneitate ce dau unitate ntregului proces (E. Verza, 1983, p. 143). Datorit activismului verbal redus i efortului insuficient n elaborarea mintal i formularea verbal a ideilor, copiii cu deficien mintal nu reuesc s confere substan produciilor lor grafice. Ei nu elaboreaz mai nti un plan de expunere, ideile sunt spuse la ntmplare, fr legtur ntre ele, iar cuvintele i propoziiile nu sunt alese i nici nu exprim totdeauna sensul adecvat al ideii (ibid., p. 134). Aceast lips de atenie fa de coninutul i forma comunicrii devine nc i mai pregnant n scris-citit. Elevii cu deficien mintal nu se concentreaz suficient asupra actului citirii, privirea lor fie se blocheaz ntr-o anumit zon a cmpului grafic (atras, posibil, de vreun detaliu frapant), fie alunec peste propoziii i fraze (copiii fiind mai degrab tentai s-i reaminteasc propoziii i fraze asemntoare grafic). De asemenea, ei au mari dificulti sau sunt chiar incapabili (n funcie de gravitatea handicapului) s rezume, cu propriile cuvinte, cele tocmai citite cu voce tare. n cazul lecturii n limbaj intern, apare vagabondajul privirii, nsoit de detaarea rapid de text i pierderea coerenei celor citite pn atunci. Scrisul are, dincolo de srcia semantic i de greelile morfo-sintactice numeroase, un aspect dezordonat, rigid, inestetic, uneori bizar (scrisul n oglind). n deficiena mintal sever i profund se ajunge pn la alexie i agrafie, incapacitatea nelegerii i folosirii simbolurilor derivnd din caracteristicile sindromului oligofrenic. Dac la persoanele normale, care i-au pierdut capacitatea lexico-grafic, fenomenele de alexie-agrafie fac parte dintr-un complex de tulburri, cum sunt cele de tip afazic, apraxic, agnozic, disartric etc., n deficiena de intelect asemenea fenomene (ca de altfel tulburrile limbajului n general) devin manifestri centrale n jurul crora graviteaz tot complexul de deficiene specifice (ibid., p. 144). La elevii cu deficiene vizuale se constat dou categorii de probleme distincte. n situaia n care ne referim la elevii ambliopi care recurg la scris-cititul obinuit, trebuie s inem cont de faptul c majoritatea dificultilor pe care acetia le au rezult din deficiena lor primar. Datorit percepiei vizuale sczute i volumului redus de reprezentri vizuale apar confuzii frecvente ntre grafemele asemntoare optic (u / n, m / n, a / e etc.). Auzul fonematic bine dezvoltat i gestionarea atent a informaiei verbale deja acumulate amelioreaz compensator prestaia grafo-lexic a elevilor ambliopi. Folosirea percepiei tactile ca mijloc ajuttor n nvarea simbolurilor alfanumerice (pipirea contururilor literelor i cifrelor din alfabetarul mobil) uureaz n mod considerabil intuirea caracteristicilor definitorii ale acestora, i deci memorarea lor rapid i corect. Totui, la ambliopi, nvarea scrisului de mn se poate dovedi dificil datorit cerinelor caligrafice care, pe de o parte, fac unele diferene ntre litera tiprit i cea scris de mn, iar, pe de alt parte, impun legarea grafemelor n structuri morfosintactice unitare. Din acest motiv, nu numai c ambliopului i este foarte dificil s scrie cursiv literele unui cuvnt, dar i este aproape imposibil s descifreze un text scris de ctre o persoan strin. Dac inem cont de faptul c aceti elevi pot citi doar dac textul respectiv respect anumite norme grafice (privind mrimea literelor, contrastul dintre acestea i fond, individualizarea i spaierea lor), devine limpede c e aproape imposibil

s delimitezi litere individuale ntr-un scris legat, de mn, chiar i atunci cnd acesta este caligrafic. Dac lum n discuie categoria nevztorilor, trebuie s ne referim la cteva particulariti ale scris-cititului n Braille. La realizarea acestui act particip nu numai simul tactil-kinestezic, ci i auzul (neverbal i verbal). nvarea, memorarea i reactualizarea simbolurilor tiflologice presupune formarea i consolidarea unor scheme tactil-kinestezice i verbo-motorii complexe, ierarhizate i coordonate de ctre instana suprem a contiinei orientate teleologic. Metoda clasic a imprimrii manuale a textului necesita un efort cognitiv suplimentar, deoarece fiecare liter trebuia nvat att ca atare, ct i n oglind, lucru ce putea crea confuzii. Folosirea mainilor de scris n braille i, mai recent, a programelor speciale de calculator a eliminat acest gen de dificultate. Totui, organizarea economic a sistemului braille poate conduce la erori att n scriere, ct i n citire, mai ales atunci cnd exist cerine de vitez i volum. De asemenea, caracterul succesiv al citirii nu permite cuprinderi de tip gestalt dect ntr-o mic msur, ceea ce ngreuneaz coreciile automate pe care le facem de obicei la lectura vizual a unui text. Dup E. Verza (unul dintre puinii specialiti care au studiat sistematic aspectele dislexo-disgrafice n limbaj braille), cele mai des ntlnite erori sunt: omisiuni de litere i silabe, substituiri de grafeme, omisiuni de cuvinte, adugiri de grafeme i cuvinte, comprimri i contopiri de cuvinte, substituiri i deformri de cuvinte, omisiuni de sintagme i chiar propoziii, rnduri lsate libere sau suprapuse, disortografii, nesiguran n scriere (text zdrenuit sau text cu relief slab), conducnd uneori i la texte necoerente i chiar lipsite de logic. Se remarc i deficiene n folosirea elementelor prozodice, deoarece, n citirea tactil, elementele de punctuaie nu pot fi cuprinse ntr-o imagine de tip gestalt i de aceea elevul este mai mult preocupat s evite greelile dect s sesizeze accentele i, deci, s foloseasc intonaia de rigoare. La baza tulburrilor de scris-citit, n braille, stau aceleai cauze ca i n scrierea n alb-negru, cu meniunea c deficienele de motricitate i cele de organizare spaio-temporal devin predominante n cele mai multe cazuri. Acelai rol nsemnat l joac i formarea deprinderilor corecte lexico-grafice pentru c, mai mult dect la normali, la handicapaii de vedere dificultile generate de ele au implicaii complexe, iar corectarea spontan se face cu mare greutate. n afara unui sistem organizat de instrucie-educaie, formarea i dezvoltarea abilitilor lexico-grafice n braille este extrem de dificil (ibid., p. 123). Etapele demersului corectiv-recuperator n dislexo-disgrafie. Intervenia logopedic n dislexo-disgrafie este proiectat n funcie de anumite principii terapeutice generale (cf. Muu et al., op. cit., pp. 192-194), cele mai importante fiind: 1. terapia trebuie nceput o dat cu primele manifestri ale dislexo-disgrafiei (ns dup ncheierea perioadei normale de nsuire a scris-cititului); 2. etapa pregtitoare trebuie s cuprind probe cu caracter diagnostic, informaiile obinute determinnd n mare msur coninutul i desfurarea ulterioar a interveniei; 3. formularea diagnosticului de certitudine va ine cont de ansamblul elementelor rezultate n urma examinrii complexe a subiectului; 4. copilul trebuie motivat cu tact pentru activitatea logopedic propus;

5. metodele i procedeele trebuie alese n funcie nu doar de caracterul tulburrii constatate, dar i de personalitatea copilului (temperament, ritm propriu de nvare etc.); 6. cnd tulburrile grafo-lexice sunt asociate celor de vorbire, se impune corectarea acestora din urm i abia apoi abordarea dislexo-disgrafiei; 7. dac se constat tulburri instrumentale semnificative (deficiene de organizare i structurare spaio-temporal, incoordonri oculomanuale, contrarierea lateralitii etc.), terapia trebuie s nceap cu acestea; 8. terapia respect principiul gradrii progresiv-ascendente a dificultii sarcinilor; 9. intervenia logopedic trebuie s in cont de nivelul colar al elevului, de progresul su educaional, precum i de gradul de adaptare colar; 10. exerciiile propuse trebuie regulat repetate, ns n forme ct mai variate care s menin activ interesul copilului pentru activitate; 11. exerciiile folosite trebuie repetate i acas, deoarece timpul alocat sptmnal unei edine logopedice este, prin fora mprejurrilor, insuficient; 12. se impune realizarea unei corelaii depline ntre vorbire, citire i scriere; 13. nvarea scris-cititului trebuie s fie precedat de formarea corespunztoare a capacitii de operare cu simboluri grafice; 14. colaborarea cu cadrele didactice, medicul pediatru i aparintorii copilului trebuie s fie eficient i complementar. Programul terapeutic este conceput n funcie de urmtoarele cerine: coordonare respiratorie normal, articulare corect i fluent, organizarea i structurarea spaiului perceptiv, stpnirea funciei simbolice, control al micrilor grosiere i fine, automatizarea deprinderilor de scris-citit. Scrisul i cititul se nsuesc i se structureaz concomitent, fiind incluse n procesul amplu al comunicrii copilului, deoarece terapia dislexo-disgrafiei este important i din punct de vedere al dezvoltrii generale a personalitii acestuia (ibid., p. 224). Corectarea dislexo-disgrafiei impune recurgerea la metode i procedee generale dar i specifice. Cele generale se refer la exerciii pentru dezvoltarea musculaturii degetelor i a minii, educarea i dezvoltarea auzului fonematic, precum i a capacitii de orientare i structurare spaial, la care se adaug eforturi de nlturare a atitudinii negative fa de scris-citit i de formare a unei imagini de sine pozitive (E. Verza, 1983, 2003). Metodele i procedeele speciale respect urmtoarea etapizare: - dezvoltarea capacitii de discriminare auditiv, vizual i kinestezicmotorie; - obinuirea logopatului cu cerina concentrrii activitii psihice (a gndirii i a ateniei) asupra procesului de analiz i sintez a elementelor componente ale grafo-lexiei; - elaborarea la copilul logopat a capacitii de contientizare a erorilor tipice n forma de dislexo-disgrafie proprie; - citirea imaginilor (izolate i n suit); - dezvoltarea capacitii de sesizare a relaiei dintre fonem-grafem, litergrafem i fonem-liter; - formarea, dezvoltarea i perfecionarea deprinderilor de scris-citit prin recurgerea la scris-cititul selectiv (fiind evideniate cuvintele i propoziiile apreciate ca utile n terapie), citirea simultan (cu logopedul)

i scrisul supravegheat (logopedul impunnd corectarea imediat a greelilor), citirea i scrierea n pereche (doi elevi fiind solicitai s citeasc i s scrie n timpul aceleiai activiti logopedice, urmnd ca s se corecteze reciproc), citirea i scrierea n tafet (recomandat pentru activitile frontale, cnd toi copiii trebuie s fie ateni la ceea ce se citete i se scrie, pentru a putea semnala greelile i pentru a continua; activitatea este mai dinamic atunci cnd se recurge la citit-scrisul n tafeta greelilor, elevii fiind motivai s semnaleze i s corecteze greelile), citirea i scrierea pe roluri (de preferin n cadrul unei mici dramatizri), citirea i scrierea cu caracter ortoepic (repetndu-se acele structuri care prezint dificulti), citirea i scrierea pe sintagme (cu mprirea textului n uniti cu sens, uor de cuprins n cmpul vizual central); - automatizarea deprinderilor de scris-citit prin exerciii de copiere, dictare i compunere; - dezvoltarea limbajului i stimularea ntregii activiti psihice (ibid.). Reiterm condiia sine qua non a corectrii tulburrilor de vorbire naintea sau concomitent cu terapia dislexo-disgrafiei. Copiii cu dislalie senzorial (datorat auzului fonematic deficitar) au tendina de a transpune confuziile fonetice n scris-citit. Un caz foarte interesant l reprezint acei subieci la care aparatul fono-articulator este integru, pronunia fonemelor nu este afectat, indiferent de context, dar un auz fonematic deficitar i o memorie auditiv deficitare fac aproape imposibile analiza i sinteza cuvntului (Donciu, 2001, p. 39). De asemenea, dizartria i balbismul i las amprenta asupra scriscititului. n terapia disgrafiei i a dislexiei, rolul esenial l au factorii psihopedagogici care imprim i metodicii un asemenea curs, nct tulburrile scris-cititului sunt privite ca fcnd parte din ansamblul modificrilor caracteristicilor de personalitate. [] Dar activitatea logopedic nu se limiteaz numai la terapia tulburrilor de limbaj, ci ea trebuie extins i asupra prevenirii acestora. n acest context, colaborarea cu coala i familia asigur o dezvoltare normal copilului i perspectivelor formrii sale pentru via (E. Verza, 1983, p. 201). Retardul de limbaj: simptomatologie, etiologie, clasificare, terapie. Dup Constantin Punescu (1984, p. 9), este considerat avnd o ntrziere n apariia i dezvoltarea vorbirii copilul care pn la vrsta de 3 ani folosete un numr redus de cuvinte, aproape totdeauna alterate ca pronunie, i care nu formeaz nc propoziii simple dei auzul este bun, organele fono-articulatorii sunt normal constituite iar dezvoltarea intelectual este corespunztoare vrstei cronologice. Exist ns dificulti cu privire la punerea diagnosticului de certitudine. Astfel, trebuie s distingem corect acele situaii n care ntrzierea n apariia i dezvoltarea vorbirii nu nseamn automat tulburare de limbaj, ci expresia unui ritm propriu de maturizare (Toncescu in Punescu, 1976b, p. 253), dar i cazurile n care retardul de limbaj este o consecin a strii de handicap ori acesta se manifest de sine stttor (E. Verza, 1998, p. 93). Retardul n limbaj propriu-zis (constituional) nu se datoreaz vreunei maladii, i nici factorilor de mediu defavorizani (Francis-Williams, 1976, p. 12).

Simptomele depesc sfera comunicrii, interesnd ntreaga personalitate a copilului logopat. Totui, cele mai importante sunt sesizate la nivel verbal i, respectiv, psihomotor. n urma anamnezei i a examenului logopedic se constat, de pild, c: - perioada de lalaiune a fost scurt i srac n producii sonore i c a fost urmat de o perioad de laten; - primele cuvinte au aprut pe la doi doi ani i jumtate, fiind extrem de simple ca structur (cu eliziunea sunetelor finale); - fonemele dificile lipsesc sau sunt nlocuite cu altele mai uor de pronunat; - grupurile consonantice sunt reduse la sunetul component cel mai uor; - propoziiile se constituie cu dificultate i tardiv, avnd structur simpl; - nu sunt folosite cuvintele de legtur, pronumele i adverbele, iar, mai trziu, nu apar noiunile cu grad mare de abstractizare; - la vrsta de 4-5 ani, vocabularul activ are un volum de circa 20-30 de cuvinte, n timp ce competena verbal este aceea a unui copil de 2 ani; - exist deficiene n aria operrii mintale (dar care nu sunt de natur constituional); - exist deficiene n dezvoltarea neuro- i psihomotorie; - se manifest inhibiii afectiv-emoionale (timiditate excesiv, reticen fa de comunicarea verbal, evitarea contactului interpersonal) (Punescu, 1984, pp. 1213). Etiologia retardului de limbaj include o constelaie de factori, cei mai importani grupndu-se dup cum urmeaz (cf. Punescu, 1984, pp. 9-12, Muu et al., 1997, pp. 102-103): 1. factori neurologici: cei rspunztori de leziuni cerebrale ce conduc la micro- sau macro-sechele n sfera verbo-motorie i psiho-motorie; 2. factori traumatici: accidente obstetricale, traumatisme abdominale ale mamei; 3. factori somatici: afeciuni somatice ale gravidei, boli cronice ale copilului sau boli infecioase care se succed la intervale foarte scurte n cursul primei copilrii, infecii recurente ale cilor aeriene superioare etc.; 4. factori psihologici i psihosociali: abandon, neglijare verbal i acional, greeli n educaie, mediu conflictual, prini surdomui etc. Aceti factori, la rndul lor se clasific n dismaturativi (ce conduc la carene n dezvoltarea i maturizarea limbajului i a personalitii), nevrozani (cum ar fi suprasolicitarea verbal sau pretenii exagerate viznd corectitudinea i stilul comunicrii, ce determin un comportament reactiv, de tipul negativismului, sau defensiv, precum mutismul voluntar) i constitutivi (atunci cnd exist i deficit intelectual asociat); 5. factori constituionali: trsturi congenitale (adesea ereditare) ce determin apariia i consolidarea unei inabiliti lingvistice manifestat n toate domeniile limbajului (ntrziere a vorbirii la vrsta de 3-4 ani, urmat de o dislalie prelungit dup etatea de 5 ani, continuat de tulburri de tip dislexo-disgrafic, disortografii, chiar agramatism). Formele retardului de limbaj depind de etiologie, acestea fiind urmtoarele: a) forma pur: fr simptome n aria somatic sau neuropsihic; b) forma constituional: caracterizat de o simptomatologie de tip afazic frust; c) forma sechelar sau microsechelar: asociat leziunilor cerebrale;

d) forma somatic: asociat rahitismului, distrofiei musculare etc.; e) forma psihogen: cu varietate reactiv (pe fond nevrotic), respectiv constitutiv (pe fondul unui deficit intelectual liminar). Formele psihogene, contrar aparenelor, nu sunt i cele mai uoare din punct de vedere terapeutic, deseori ivindu-se complicaii neprevzute. Obiectivele interveniei logopedice sunt axate pe mbogirea i activizarea vocabularului, corectarea tulburrilor de limbaj, diversificarea i amplificarea complexitii propoziiilor i frazelor, concomitent cu creterea expresivitii vorbirii i dezvoltarea capacitii de verbalizare a experienelor cotidiene i a cunotinelor deja nsuite (cf. Muu et al., 1997, p. 106). Dup C. Punescu ( op. cit., pp. 20-21), etapele interveniei logopedice se refer la: 1. psihoterapie: precede i nsoete terapia propriu-zis, avnd rolul predominant; scopurile sale sunt: eliminarea sau diminuarea strilor conflictuale care afecteaz copilul, echilibrarea lui afectiv-motivaional, depirea reticenei fa de comunicare i relaii interpersonale, lichidarea tririlor de inferioritate; 2. modelul stimulrii lingvistice: are drept scop realizarea unei comunicri verbale fiabile cu anturajul apropiat, corectarea tulburrilor fono-articulatorii, creterea claritii i expresivitii vorbirii, obinerea tempoului i a melodicitii vorbirii, formarea i consolidarea deprinderilor de a iniia i ntreine un dialog; 3. modelele de interferen lingvistic: etap orientat, pe de-o parte, ctre eliminarea modelelor verbale i comportamentale negative ce pot fi imitate cu uurin de ctre copil sau care pot genera repulsie i evitarea participrii la comunicare, iar, pe de alt parte, favorizarea celor pozitive (de pild, ale bunicilor interesai de stimularea i mbogirea vorbirii copilului, ale prietenilor fr deficiene de limbaj, ale educatorilor etc.). Dup C. Punescu, n evoluia limbajului, ctre vrsta de 6-7 ani se face un salt i este de reinut receptivitatea mrit pentru tratament logopedic i medico-pedagogic a acestei vrste (ibid., p. 16). Exerciiile selectate vor ine cont de forma i gravitatea retardului de limbaj, precum i de vrsta, preocuprile, interesele i trsturile de personalitate ale logopatului. De asemenea, materialul verbal folosit va fi ajustat n funcie de nivelul de nelegere al copilului aflat n terapie. Cel mai folosit program de stimulare a vorbirii este sistemul Portage. Mutismul electiv: etiologie, simptomatologie, terapie. Mutismul electiv este o reacie nevrotic pasiv, de aprare, care se manifest printr-o blocare a vorbirii n condiii de stres afectiv (Muu et al., op. cit., p. 321). Se manifest prin refuzul parial sau total al copilului de a comunica (verbal) cu anumite persoane sau n anumite contexte, iar, n formele grave, prin izolare relaional complet. Acest comportament poate dura zile, sptmni i chiar ani. Mutismul electiv poate aprea i n isterie sau n schizofrenie (apud Popescu-Neveanu, 1978, p. 471). Este fie situaional (copilul refuz s vorbeasc n anumite contexte sau momente), fie legat de anumite persoane (dei comunic destul de bine cu ali copii ori cu unii aduli). Etiologia invocat este nainte de toate cea psihogen. Apostrofrile, ironiile, atitudinile depreciative, violenele, abuzurile fizice i psihologice pot traumatiza copilul, fie dac se repet constant (transformndu-se n conduit negativ fa de copil), fie dac

acioneaz brutal i neateptat (genernd un oc psihic). Mutismul electiv (sau psihogen) apare frecvent n urma unor catastrofe naturale, a rzboaielor sau a violenelor casnice insuportabile. Mutarea copilului de la o coal la alta sau schimbarea prea frecvent a domiciliului pot determina dificulti de adaptare psihosocial a copilului. De asemenea, dac el aparine unei minoriti etnice, culturale sau lingvistice, acest fapt poate constitui un dezavantaj n raport cu membrii majoritii. Alte cauze in de aspectul constituional (copii care au o anumit structur de personalitate bazat pe caracteristici temperamentale exacerbate ce conduc la logofobie, introvertire extrem, autism de sorginte social, anxietate) sau somatic (antecedente somatopatologice, cum ar fi rahitism, tuberculoz, defect de sept ventricular etc., ce impun internri i convalescene ndelungate). Simptomatologia decurge din cauzele deja amintite, principalele indicii diagnostice fiind evitarea comunicrii sau folosirea unui stil extrem de laconic, rigiditate afectiv-relaional, conduite de evaziune (refugierea n activiti solitare sau renunarea la exprimarea unor dorine), evitarea contactului ocular etc. De obicei, mutismul electiv apare la copiii hipersensibili i este nsoit de tulburri comportamentale n care ncpnarea, timiditatea, brutalitatea, irascibilitatea ocup un loc important. n majoritatea cazurilor, handicapul este determinat de atitudinile greite n educaie care traumatizeaz afectiv copilul. Dar i emoiile-oc, stresurile, eecurile repetate, frustrrile pot duce la un astfel de mutism. Dei nu comunic, copiii cu mutism electiv neleg vorbirea i nu manifest deficiene de ordin intelectiv. Dar persistena pe o perioad mai mare a lipsei comunicrii duce la rmneri n urm pe linia dezvoltrii vocabularului i a exprimrii logico-gramaticale, cu repercusiuni n plan intelectiv (Verza, 1998, p. 93). Dac nu sunt corectai sau ndeprtai, factorii etiologici saboteaz efortul terapeutic, determinnd fie regresii periodice, fie chiar eec. n general ns, dac nu este vorba de afeciuni psihiatrice, mutismul electiv este reversibil. Principiile generale de organizare terapeutic (cf. Muu et al., op. cit., p. 323) impun: 1. scoaterea copilului din mediul traumatizant sau remedierea rapid i complet a factorilor cauzali; 2. stabilirea unei relaii de ncredere cu copilul, nainte de debutul oricrei activiti logopedice concrete; 3. asigurarea unor condiii relaxante i securizante pentru desfurarea activitii; 4. evitarea oricror evaluri depreciative privind copilul i insistarea pe educarea concomitent a familiei n acest sens; 5. deplasarea activitii de pe comunicarea direct pe interaciuni de tip joc didactic; 6. folosirea tehnicilor de psihoterapie adecvate, cu accent pe artterapie i meloterapie; 7. adaptarea treptat a copilului la toate tipurile de situaii i interaciuni sociale; 8. cultivarea unei imagini de sine pozitive. Etapele interveniei terapeutice (ibid., pp. 323-324) urmresc: a) activitatea desfurat n cabinetul logopedic: n primele zile, sarcini neverbale, motivante pentru copil, care nu implic performan, evaluare sau comparare cu un etalon, i care pot fi realizate cu efort moderat; apoi, logopedul se va apropia treptat de copil, ignornd n mod deliberat deficienele sale de limbaj; treptat, logopedul va ncepe s i se adreseze, folosind stilul impersonal i evitnd fixarea lui cu privirea (se recomand

ca primele manifestri verbale ale acestuia s nu fie scoase n eviden); din cnd n cnd va formula fraze care pot fi completate instinctiv de ctre copil sau va pune unele ntrebri (referitoare, de exemplu, la aspecte ale situaiei ludice) care s incite la rspuns reflex; treptat, copilul va fi ncurajat s aib iniiative verbale, iar n final pot fi iniiate mici conversaii cu subiecte interesante i amuzante care s-i permit s se exprime detaat i autonom; recidivele copilului trebuie abordate cu mult tact, cutndu-se reluarea terapiei de la momentul ultimelor achiziii, ns recurgndu-se la exerciii alternative; reuita trebuie tratat n acelai fel, pentru a nu se cdea n extrema unui optimism nejustificat care s duc la precipitare i, foarte posibil, la ratarea obiectivelor propuse; b) adaptarea copilului la microgrupul colar: se recomand ca, la nceputul activitii logopedice, copilul s fie introdus ntr-o grup format din subieci ce prezint tulburri de limbaj grave i evidente, nu numai pentru a-l pune, psihologic, ntr-o postur avantajoas, dar mai ales pentru a-l antrena n activiti neverbale competitive. Pe msur ce rezistena copilului la terapie se reduce, el va fi ncurajat s manifeste iniiative ludice i s se exprime comportamental i verbal. Ulterior, se va continua cu jocul cu subiect i roluri, urmrindu-se integrarea treptat a copilului n grupul de terapie, dup care, n urma unei pregtiri temeinice, se va trece la reintegrarea n colectivul colar; c) antrenarea familiei: se va insista att pe atragerea prinilor ca parteneri ai actului terapeutic, ct i pe formarea la acetia a unor atitudini corecte fa de copil. Diagnostic diferenial ntre mutismul electiv, retardul de limbaj, deficienele de auz i autismul infantil. Dei sunt deficiene i tulburri de sine stttoare, acestea se pot confunda la o investigare rapid, datorit unor asemnri simptomatologice superficiale. De aceea, diagnosticul de certitudine este rezultatul celui diferenial, cunoaterea amnunit a semiologiei diferitelor tipuri de dizabiliti fiind o condiie prealabil. Astfel, dup cum am vzut, mutismul electiv se manifest prin refuz de a vorbi fie n anumite situaii, fie fa de anumite persoane. n retardul de limbaj, reticena fa de comunicare se datoreaz n primul rnd incapacitii subiectului de a formula propoziii coerente i corelate logic, corespunztor nivelului su de vrst. Dac acest retard este consecina unei deficiene mintale, atunci dificultile de operare mintal coroborate cu ritmul lent de achiziie a unor noi informaii i deprinderi, n contextul trenant al vscozitii genetice, se deosebesc net de potenialul bun de nvare al copilului neglijat educativ dar plasat acum ntr-un mediu stimulativ intelectual. Mai mult, curiozitatea manifest i structurarea logic a noilor informaii i deprinderi prin ntrebri cu sens i aplicaii practice adaptate la nevoile sarcinii concrete denot capacitatea copilului cu inteligen normal dar cu retard de limbaj de a surmonta rapid handicapul de limbaj. La copiii autiti, n funcie de gravitatea deficienei, limbajul pare s-i piard funcia instrumental, devenind fie reflex verbal (ca n ecolalie), fie parte a unor comportamente stereotipe (cuvinte sau propoziii fr legtur cu contextul, dar care se integreaz n

reacii circulare autostimulatoare sau n ritualuri de calmare). Pe de alt parte, la cei cu deficiene auditive, dificultile de vorbire (ce merg pn la absena vorbirii la copiii nedemutizai) contrasteaz puternic cu abilitile de comunicare neverbal. Mutismul electiv survine cel mai frecvent n urma unor traume afective, detectabile att n cadrul anamnezei, ct i dup aplicarea probelor proiective. Copilul, n acest caz, se retrage din comunicare, dar este prezent n lume, fa de care pstreaz o distan psihologic securizant. Autitii absenteaz att din comunicare ct i din lume, incapacitatea de iniia i menine astfel de interaciuni fiind considerat drept efect al angoasei generate de expunerea eului la intruziuni din exterior ori consecin a unui defect de organizare mintal, diferit calitativ de cel din handicapurile de intelect. Deficientul de auz este prezent att n comunicare ct i n lume, performanele sale fiind mai degrab de ordin paralingvistic. Cel cu retard de limbaj evit comunicarea i prezena social, contientiznd inferioritile sale cognitive i relaionale, dar fiind receptiv la nvare. Copilul cu retard de limbaj pe fondul unui handicap de intelect caut, de regul, comunicarea i afiarea social, dar nu este capabil, n mod autonom, s-i ajusteze i si mbogeasc experiena cognitiv i cea verbal-relaional. Lucrurile se complic atunci cnd deficienele se asociaz. De pild, un copil hipoacuzic cu mutism electiv nu numai c are abiliti limitate de nelegere i, respectiv, de exprimare verbal, dar refuz i comunicarea paralingvistic n unele situaii sau fa de anumite persoane. Un altul, avnd retard de limbaj cu note autiste, poate mima convingtor comportamentul autist autentic, ns interesul manifestat fa de activitile solitare sau reaciile automate de adaptare la condiiile de mediu l deosebesc categoric de stereotipiile i detaarea specifice autitilor. De altfel, aa cum s-a putut vedea ntr-un capitol anterior, nici autismul nu este o tulburare precis definit, inconfundabil, fiind destule cazurile de pseudoautism. Alalia: definiie, simptomatologie, clasificare. Alalia se definete ca fiind tulburarea cea mai profund de elaborare, de organizare i dezvoltare a limbajului ntlnit la copiii care nu au vorbit niciodat, i care nu se explic prin deficitul de auz sau prin ntrzierea mintal (Muu et al., op. cit., p. 73). Alalia const n incapacitatea subiectului de a nva i folosi vorbirea ca instrument de comunicare, dei n unele cazuri pot fi emise sunete sau cuvinte simple. Este afectat nu doar latura expresiv a vobirii, ci n mod parial i cea impresiv, conducnd la un retard n dezvoltarea mintal, fr ns a fi vorba despre deficit intelectual real (E. Verza, in chiopu, 1997, p. 59-60). Alalia trebuie deosebit de afazie (deoarece aceasta din urm este un proces de destructurare a limbajului), dei uneori se mai folosete termenul de afazie congenital. Etiologia alaliei este deosebit de complex i foarte dificil de precizat. Sunt trei mari categorii de cauze (chiopu i Verza, 1997, p. 412): a) Cauze generale: alcoolismul prinilor, boli cronice ale acestora, boli grave recurente ale copilului etc.; b) Cauze motorii: deficiene motorii i psihomotorii, retard n dezvoltarea motricitii, mobilizare insuficient a organelor fonoarticulatorii;

c) Cauze psihice: tonus psihic redus, timiditate, logofobie, absena interesului pentru comunicare. Simptomatologia alaliei este destul de echivoc, existnd din acest motiv dificulti n ceea ce privete diagnosticul diferenial. Astfel, deficienele verbale ale alalicilor nu trebuie confundate cu cele specifice deficienei mintale profunde i severe, autismului infantil, handicapului de auz, dizartriei sau afaziei. Deoarece pn la vrsta de doi trei ani limbajul este nc n perioada de formare i consolidare, diagnosticul precis de alalie este riscant de pus, fiind posibile confuzii cu mutismul electiv sau cu retardul de limbaj. Exist unele caracteristici generale, comune n alalie, precum lipsa de expresivitate, rigiditatea n micri i comportament, dezinteres pentru activitate, voin sczut, deficite prosexice i perceptive (ibid., p. 411), ns sunt i simptome specifice, care definesc cele dou forme pure de alalie: motorie i senzorial. n alalia cu dominan motorie: - vorbirea spontan este diminuat la 3-4 cuvinte ori lipsete total. Vorbirea imitat (dup modelul oferit de ctre logoped) este imposibil, dar sunt i cazuri n care copilul poate pronuna sunete sau silabe izolate, fr a le asambla ns n cuvinte. nelegerea limbajului pare normal n aparen, dar, la o examinare mai atent, se constat faptul c noiunile abstracte rmn inabordabile iar sensul unor fraze mai lungi scap capacitii lor de comprehensiune. Micrile fono-articulatorii sunt imprecise, nesigure i dezordonate, hipertone (pronunia realizndu-se clonic) sau hipotone (pronunia fiind lipsit de fermitate). Pronunia cuvintelor care conin consoane din regiuni de articulare diferite se realizeaz nedifereniat, perseverndu-se n articularea aceluiai sunet sau a unuia foarte asemntor. Cuvinte care conin sunete ce se repet pot fi ns pronunate greit, prin substituirea fonemului corect cu un altul; - se remarc tulburri de organizare spaio-temporal, ceea ce se repercuteaz negativ asupra secvenialitii micrilor articulatorii; - dispraxia buco-linguo-facial conduce la dificulti ale masticaiei, micrilor mandibulare i linguale, ori ale controlului jetului de aer (actul de suflare n flacra unei lumnri sau, dimpotriv, ncercarea de a sorbi un lichid printr-un pai fiind foarte greu de realizat, ba uneori chiar imposibile); - motricitatea general i fin a alalicilor este deficitar, remarcndu-se diverse forme de dispraxie (fiind incapabili, de pild, s se spele pe mini, s se tearg cu prosopul, s prind mingea sau s o arunce, s se mbrace fr ajutor, s realizeze acte psihomotorii mai fine precum nchiderea la nasturi, folosirea foarfecii, coborrea scrilor cu alternana picioarelor etc.) (apud Muu et al., op. cit., pp. 73-75). n alalia cu dominan senzorial: - vorbirea spontan este redus la cteva cuvinte sau chiar absent. Uneori se observ o emisie vocal neinteligibil, ajustat prin intonaie i mimic, dar fr a se distinge ceva cu sens, dei toate sunetele limbii par a fi pronunate; - copilul alalic reacioneaz selectiv la stimuli sonori echivaleni din punct de vedere fizic, dar nu i semantic. Are dificulti n diferenierea structurilor verbale de fondul sonor, iar interesul su pentru nelegerea acestora este minim. Se poate

manifesta i ecolalia, ceea ce denot absena conexiunii funcionale dintre perceperea stimulului verbal i decodificarea lui; - se observ deficiene n concentrarea ateniei, precum i n fixarea, respectiv evocarea mnezic att a schemelor articulatorii, ct i a semnificaiilor structurilor verbale (ibid., p. 75). n afara celor dou forme pure, se ntlnesc i formele mixte. Pe de alt parte, conceptul de alalie are o sfer mai larg de cuprindere n neurologie i neurochirurgie, incluznd surdo-mutitatea (mutism asociat cu surditate), audi-mutitatea (mutism fr surditate), mutism pitiatic (ce apare brusc, dup traume afective), mutism simulat (Popoviciu i Arseni, 1992, p. 61). De altfel, a existat i o perioad cnd nu se fcea o distincie precis ntre alalie i afazie, diagnosticul lund n considerare doar simptomatologia. Mai trziu ns s-a constatat c n timp ce alalia este o tulburare congenital i se manifest la vrste mici, afazia se instaleaz la vrste adulte sau la btrnee, dup nsuirea limbajului verbal, ca urmare a unor factori patologici (cum ar fi accidentele vasculare cerebrale) (chiopu i Verza, 1997, p. 412). Intervenii terapeutice n alalie. Acestea sunt organizate conform unor principii de organizare terapeutic ce impun: a) dozarea progresiv a exigenelor n raport direct proporional cu nivelul vorbirii i cu trsturile de personalitate ale copilului alalic; b) asigurarea cooperrii acestuia prin stimularea motivaiei intrinseci; c) mbinarea activitilor individuale cu cele de grup; d) nvarea limbajului verbal n cadrul unei aciuni (joc didactic, dramatizare, desen, modelaj etc.), adaptate la nivelul dezvoltrii limbajului, coninutul materialului de nsuit, etapa terapeutic, vrsta copilului; e) nceperea terapiei nu mai trziu de vrsta de 4 ani, inndu-se cont de faptul c, n medie, un program de nvare a limbajului dureaz aproximativ trei ani (Muu et al., op. cit., pp. 81-82). Acest program trebuie conceput astfel nct s ia n considerare aspectul fonematic, cel lexic i cel morfosintactic. Dei structura concret a unei astfel de intervenii difer de la caz la caz, exist o succesiune de etape care trebuie respectat: 1. etapa prefonematic: folosirea onomatopeelor, asociate cu micri de imitare a animalelor, obiectelor i fenomenelor rspunztoare de producerea acestora; 2. etapa fonematic: consolidarea fonemelor deja prezente i impostarea altora noi (exerciiile desfurndu-se conform principiilor de mai sus); 3. etapa denumirii: n forma motorie se ncepe recurgnd la cuvinte pe care copiii le pot pronuna, acestea fiind asociate cu obiectele, fiinele i evenimentele pe care le denumesc; n forma senzorial sunt alese acele cuvinte cu coninut concret, accesibil copilului, referitor la obiecte, fiine sau evenimente familiare (aria tematic fiind reprezentat de schema corporal, familia proprie, jucrii, alimente comune, mijloace de transport, mobilier, animale i psri etc.); 4. etapa sintezei sintagmatice: dup nvarea a circa 30 de cuvinte, se trece la structuri de tip sintagmatic (formate, de regul, dintr-un substantiv i un

verb). La nceput vor fi preferate verbele ce exprim aciuni simple i concrete, cu structur fonematic accesibil. Aciunile sunt executate sau prezentate imagistic n timp ce sunt verbalizate, dup care i se cere subiectului s formuleze singur ct mai multe structuri cu un verb dat. Este important ca noiunile nvate s fie integrate n contextul cotidian al copilului (s fie funcionale); 5. etapa extensiei propoziionale: propoziiile elementare sunt dezvoltate prin introducerea diferitelor tipuri de complement. Tot acum sunt introduse i diversele comenzi verbale. Dac la nceput vor fi imitate modelele verbale oferite de ctre logoped, treptat copilul alalic va fi ncurajat s formuleze structuri verbale personale, legate de preocuprile i experiena sa cotidian; 6. etapa limbajului expresiv lrgit: sunt introduse pe rnd celelalte categorii gramaticale i sunt dezvoltate cele deja prezente (prepoziii, pronume personale la cazul nominativ, substantive la plural, verbul la perfect compus etc.); 7. etapa dialogului: iniial logopedul va formula att ntrebrile, ct i rspunsurile tipice, apoi copilul va fi invitat s rspund la o serie de interogaii simple, care nu ridic probleme de semantic; 8. etapa povestirii: copilul este incitat s realizeze mici relatri ale unor serii de imagini, diapozitive sau diafilme. nti logopedul ofer modelul corect, apoi sunt solicitate ntrebri cu rol de sprijin, dup care n final copilul va povesti n mod independent; 9. etapa conversaiei: n faza automatizrii, subiectul este stimulat s povesteasc mici ntmplri din experiena lui cotidian sau desprinse din basme, piese de teatru sau filme pentru copii. Trebuie s se aib n vedere faptul c aceste etape nu au o structur rigid, imuabil. Se recomand ca s se revin periodic asupra materialului verbal deja nvat, deoarece dificultile de engramare i fixare mnezic sunt semnificative ( ibid., pp. 8286). Afazia: definiie, simptomatologie, clasificare. Afazia reprezint tulburarea funciei de elaborare i de integrare nervoas superioar a limbajului (a recepiei, comprehensiunii, formulrii i expresiei simbolurilor verbale) (Popoviciu i Arseni, 1992, p. 36). Se caracterizeaz prin pierderea schemelor mnezice ale semnelor lingvistice (n formele senzoriale), respectiv a capacitii de a le utiliza fono-articulator sau grafic (n formele motorii). Forma motorie a fost ntia oar studiat de ctre Paul Broca (1861), n vreme Carl Wernicke (1874) a descris forma senzorial. Au fost oferite diverse explicaii cu privire la etiologia afaziilor (teorii localizaioniste, echipotenialiste, psihologizante, neurolingvistice), dar nici una nu a reuit s fie complet. Cele mai frecvente afazii apar n urma accidentelor vasculare cerebrale, dar sunt incriminai i factori infecioi i toxici, tumori ale lobului temporal i ale regiunii parieto-temporo-occipitale stngi, diverse traumatisme cerebrale. n atrofiile corticale din demenele presenile afazia debuteaz, de obicei, printr-o faz amnestic, asociindu-se ulterior cu alte tulburri de tip afazic.

Simptomatologia este diferit, n funcie de tipul de afazie, de etiologia acesteia i de vrsta la care a aprut. Astfel (apud Popoviciu i Arseni, op. cit., pp. 36-45) se disting: 1. Simptome specifice afaziei senzoriale (receptive sau de comprehensiune): a) n surditatea verbal ntlnim tulburri de diferite grade ale nelegerii vorbirii (n cazurile grave pacienii fiind incapabili s descifreze i cele mai simple cuvinte sau s execute comenzile cele mai uoare), perseverri acionale (repetiii stereotipe ale unei activiti cerute iniial de examinator, indiferent de comenzile ulterioare), parafazie (literal, silabic, verbal)1, jargonofazie2, ecolalie. Vorbirea spontan este, de regul, mai bine pstrat, pacienii cu afazie senzorial vorbind mult, dar incorect, denaturnd i contosionnd silabele i cuvintele. Destul de frecvent se observ logoree, asociat cu parafazie i jargonofazie. Vorbirea repetat (dup cea a examinatorului) este profund tulburat, pacienii fiind incapabili s scrie un text dictat (afectarea funciei simbolice); b) n cecitatea verbal (alexia)3 constatm incapacitatea pacienilor de a nelege semnificaia cuvintelor scrise. n unele cazuri, ei pot recunoate literele dar nu le pot asambla n silabe (asilabie) sau pot citi literele i silabele, dar nu i cuvintele (alexie verbal). n cazurile grave, este profund alterat capacitatea de identificare a simbolurilor grafice (alexia literal). Scrisul este afectat. Chiar dac bolnavul reuete s copieze un text, l va copia ca pe un desen. La fel, individul respectiv nu este capabil s transcrie n litere cursive un text tiprit: el va face o copie servil (ibid., p. 40); c) n afazia de tip Wernicke, cele dou sindroame prezentate mai sus coexist, asociindu-se cu tulburri ale activitii psihice superioare (lacune culturale i profesionale, disfuncii mnezice, acalculie, deficiene n operarea mintal). 2. Simptome specifice afaziei motorii: a) n afemie (afazia motorie propriu-zis), vorbirea devine practic imposibil4. Pacienii fac eforturi mari de a se exprima iar nereuita duce la insatisfacie, irascibilitate i depresie. n formele mai uoare, articularea unor cuvinte sau fraze mai simple este totui posibil, perifrazele substituind cuvintele mai dificile. Deseori, mimica i gestica se conserv, dobndind rol important n comunicarea paralingvistic. Verbalizarea automat (n recitare, cntat5, enumerare, numeraie) este mai bine pstrat. Se observ tulburri artrice (ce ajung pn la dezintegrare fonetic6), disprozodii, stereotipii verbale (constituite din foneme, cuvinte sau fragmente de propoziie), agramatisme, parafazii i jargonofazii, dissintaxii (erori de sintax), perseverri i intoxicaii verbale, chiar anosognozie (asociat cu logoree i agitaie psihomotorie); b) n agrafie, scrisul devine imposibil7. Este dificil de evideniat la pacienii hemiplegici, deoarece afaziile la dreptaci sunt nsoite i de paralizia membrului superior contro-lateral. De regul, acetia nu pot s scrie nici n mod spontan, i nici dup dictare sau dup model tiprit, chiar dac li se

cere s foloseasc mna stng. Atunci cnd totui reuesc, se observ paragrafie, jargonagrafie, fenomene perseverative. n afazia mixt de tip Broca (sau total) se ntlnesc att simptome specifice formei senzoriale, ct i celei motorii, proporia dintre ele depinznd de predominana uneia sau celeilalte forme. Amploarea acestor tulburri din afazie este dependent i de caracteristicile personalitii subiectului naintea apariiei afaziei, de instrucia sa, de cultura ce o posed, de vrst etc. i eficiena recuperrii se raporteaz la aceste caracteristici (E. Verza, 1998, p. 93). Clasificarea afaziilor este destul de complicat, aceasta datorndu-se multiplelor variante ale celor dou forme pure, deja citate: senzorial i motorie8. n clinic se vorbete despre afazie datorat unor leziuni ale emisferei stngi (afazia nonfluent predominant expresiv, afazia fluent predominant receptiv, afazia amnestic, afazia transcortical, afazia mixt), precum i despre afazie ncruciat la bolnavii dreptaci (afazie ce afecteaz emisfera cerebral dreapt9). coala german distinge urmtoarele varieti taxonomice (apud E. Verza in chiopu, 1997, p. 53): 1. afazia motorie sau subcortical: vorbirea este imposibil, dei nelegerea i limbajul interior sunt pstrate; 2. afazia motorie total sau cortical (de tip Broca): vorbirea i scrisul sunt imposibile, dar se menine nelegerea celor auzite sau citite; 3. afazia transcortical motorie: vorbirea repetat i nelegerea sunt pstrate, dar vorbirea spontan este imposibil; 4. afazia senzorial pur sau subcortical: sunetele sunt recunoscute n mod corect iar scris-cititul se desfoar aproape normal, dei lipsete capacitatea de recunoatere i nelegere a cuvintelor; 5. afazia senzorial total (de tip Wernicke): se conserv vorbirea spontan, cu exagerri logoreice, dar se constat alexie i agrafie, precum i tulburri ale nelegerii; 6. afazia senzorial transcortical: vorbirea repetat se pstreaz, dar cea spontan nu, asociindu-se tulburri ale nelegerii, precum i dificulti de tip disgrafic n scrierea spontan; 7. afazia total: ambele laturi ale limbajului sunt afectate, constatndu-se i deficit intelectual grav; 8. afazia de conducere: se conserv vorbirea spontan i nelegerea, dar apar tulburri ale denumirii obiectelor i repetrii cuvintelor. Intervenii terapeutice n afazie. nainte de a aborda metodele specifice de intervenie n afazie, menionm c exist i posibilitatea recuperrii spontane a tulburrii, o dat cu reducerea i dispariia factorilor cauzali. De exemplu, remanierea hematomului produs de un accident vascular cerebral este urmat de restabilirea parial sau total a vorbirii, precum i de mbuntirea sau refacerea deprinderilor psihomotorii (implicate i n scris) ale minii drepte. La aceasta se adaug i marea capacitate de compensare cortical, unele funcii putnd fi preluate sau suplinite de ctre alte arii. Dup Kory Calomfirescu (op. cit., p. 221), recuperarea spontan intervine att de frecvent, nct muli medici neurologi

consider c ameliorarea obinut prin terapie este n fond doar o anticipare a recuperrii spontane, susinnd c unicul beneficiu al bolnavului, de pe urma asistenei psihologice, este cel psihoterapeutic. Terapia afaziilor nu poate fi eficient dect printr-o intervenie complementar a logopedului i a medicului neurolog, cu condiia respectrii urmtoarelor principii10: 1. stimularea: pacientului cu afazie senzorial i se cere s neleag fraze rostite de ctre terapeut n mod repetat, coninutul lor semantic fiind precizat cu ajutorul mimicii, imaginilor i gesturilor evocatoare. Sprijinul paralingvistic este redus progresiv, pe msur ce subiectul avanseaz n procesul de decodificare fonematic. Dac lexia se conserv, atunci cuvntului rostit i se va asocia forma grafic corespunztoare. n afaziile motorii se pornete de la cuvinte sau sintagme cu structur simpl, progresndu-se ctre altele din ce n ce mai complexe i mai dificile; 2. facilitarea: n cazurile foarte grave, se recurge la repetarea concomitent i apoi succesiv (a primei silabe sau a ntregului cuvnt, prin includerea cuvntului ntro sintagm sau propoziie elementar, cu ajutor lexic, prin folosirea citirii imaginilor n suit sau prin trasarea unor linii sintagmatice care pot fi urmrite spaial). Sprijinul se reduce pe msur ce simptomele afaziei ncep s se diminueze; 3. motivarea: materialul verbal utilizat este selectat din aria de interes (personal, social, profesional) a pacientului. Consilierea i psihoterapia servesc att la o mai bun cunoatere a deficienei, ct i la formarea unei atitudini optimiste fa de recuperare; 4. fixarea: se obine recurgnd la diverse procedee de automatizare a deprinderilor verbale, precum recompunerea unor cuvinte din litere izolate (folosind alfabetarul mobil) i a sintagmelor i propoziiilor din cuvinte (utiliznd cartonae concepute n acest scop). De asemenea, mai sunt utile tehnicile de dezvoltare a auzului fonematic, de exersare a regulilor gramaticale, de lexie i grafie. n apraxiile buco-linguale sau facio-buco-linguale asociate se recomand i exerciii de gimnastic local. Voinescu (apud Kory Calomfirescu, op. cit., p. 224) considera c tehnicile fonetice i fonologice de tip logopedic sunt contraindicate n afazie, acestea trebuind folosite ct mai puin posibil. Intervenia logopedic trebuie s nceap imediat dup ameliorarea patologiei medicale. Durata terapiei depinde att de momentul debutului acesteia, ct i de gravitatea i evoluia maladiei rspunztoare de afazie11. S-a constatat c problemele legate de comprehensiune sunt mai uor de rezolvat dect cele manifestate n exprimare. S-au dovedit utile i aplicaiile hipnopediei n faza de somn superficial, pentru reabilitarea tulburrilor de limbaj la pacienii care au suferit accidente vasculare cerebrale12. Dup Voinescu, limitele recuperrii n afazie sunt determinate de vrsta naintat a pacientului, episoadele patologice repetate, bolile asociate (cardiovasculare sau neurologice), tipul de afazie, conduita terapeutic deficitar. Diagnostic diferenial n alalie i afazie. Confuzia dintre alalie i afazie poate fi evitat dac, aa cum s-a mai menionat, se ine cont de anamnez i de etiologie. Astfel, dac n afazie constatm o simptomatologie

neurologic pronunat, aceasta lipsete n alalie. n alalie vorbim despre o nedezvoltare a limbajului, n timp ce n afazie se manifest un sindrom de dezintegrare fonetic (Alajouanine et al.). n ceea ce privete alalia, diagnosticul diferenial trebuie fcut n raport cu: a) dizartria (specific infirmitii motorii cu origine cerebral i caracterizat prin deficiene psihomotorii, constan i durabilitate a defectelor de articulaie din cauza afectrii corticale i subcorticale, decalaj ntre cele dou laturi ale limbajului13); b) mutismul electiv (selectiv, voluntar, temporar i reversibil, fr deficit intelectual); c) autismul (caracterizat prin indiferen sau repulsie fa de comunicare i interaciune, stereotipii, vorbire ecolalic sau impersonal, bizarerii comportamentale); d) deficienele de auz (tulburri globale ale percepiei auditive, nu doar ale componentei verbale); e) retardul de limbaj (datorat unor neglijene educative sau mediului fizic i social nestimulativ, fiind uor reversibil n condiiile unei intervenii psihopedagogice sistematice) (apud Muu et al., 1997, pp. 76-77). n afazie, diagnosticul diferenial se stabilete prin referire la: a) dizartrie (formele grave pot fi confundate cu o afazie de tip Broca14); b) mutismul isteric (care are, de regul, un debut brusc i se asociaz cu alte simptome de tip psihopatologic); c) deficienele de auz (cu etiologie complet diferit); d) tulburri de limbaj ntlnite n diverse afeciuni psihice (ecolalia, jargonofazia, parafazia, embolalia15, onomatomania16, agramatismul, stilul telegrafic, stilul eliptic). Necesitatea unui examen psihologic i logopedic atent se manifest n toate tulburrile de limbaj, tipurile i formele acestora fiind departe de comoditatea unei taxonomii cu scop didactic. Doar diagnosticul diferenial permite formularea unor concluzii cu un grad mare de certitudine, conducnd la implementarea unor programe de intervenie personalizate eficace.

Bibliografie
Bocaiu, E. (1973). Prevenirea i corectarea tulburrilor de vorbire n grdiniele de copii. Bucureti: E.D.P. Bocaiu, E. (1983). Blbiala, prevenire i tratament. Bucureti: E.D.P. Buic, C. B. (2004). Bazele defectologiei. Bucureti: Aramis. Critchley, M. (1970). Developmental dyslexia (ed. a II-a, augm.). London: Heinemann Medical Books. Donciu, S. (2001). Influena tulburrilor de vorbire asupra scris-cititului. Societate i handicap, 1-2, 33-44. Holdevici, I. (1990). Demersuri particulare n hipnoterapia logonevrozelor. In E. Verza (coord.), Elemente de psihopedagogia handicapailor (pp. 151-156). Bucureti: Universitatea din Bucureti. Luban-Plozza, B., Iamandescu, B. (1997). Dimensiuni psihologice ale muzicii. Bucureti: Romcartexim. Moldovan, I. (1990). Date privind raportul dintre capacitatea de pronunare i cea de difereniere la palatolalici. In E. Verza (coord.), Elemente de psihopedagogia handicapailor (pp. 136-150). Bucureti: Universitatea din Bucureti. Muu, I. (coord.), Vrma, E., Stnic, C. (1997). Terapia tulburrilor de limbaj. Intervenii logopedice. Bucureti: E.D.P. Punescu, C. (coord.) (1976). Introducere n logopedie. Bucureti: E.D.P. Punescu, C. (coord.) (1984). Tulburri de limbaj la copil. Bucureti: Ed. Medical. Tomescu, M. (1994). Rinolalia structur i dinamic. Revista de educaie special, 1-2, 64-73. chiopu, U., Verza, E. (1997). Psihologia vrstelor. Ciclurile vieii (ed. a III-a, rev.). Bucureti: E.D.P. Verza, E. (1973). Conduita verbal a colarilor mici (normali, logopai i debili mintal). Bucureti: E.D.P. Verza, E. (1977). Dislalia i terapia ei. Bucureti: E.D.P. Verza, E. (1983). Disgrafia i terapia ei. Bucureti: E.D.P. Verza, E. (2003). Tratat de logopedie (Vol. 1). Bucureti: Pro Humanitate. Verza, E. (2009). Tratat de logopedie (Vol. 2). Bucureti: Semne. Verza, E. (2011). Abordare i perspectiv logopedic. In E. Verza i F. E. Verza (coord.), Tratat de psihopedagogie special (pp. 519-547). Bucureti: Ed. Universitii din Bucureti. Verza, E. (2011). Tulburrile de limbaj i comunicare. In E. Verza i F. E. Verza (coord.), Tratat de psihopedagogie special (pp. 548-631). Bucureti: Ed. Universitii din Bucureti. Verza, E., Radu, Gh. (1988). Terapia limbajului n nvmntul ajuttor; raportul limbaj comunicare nvare la deficientul mintal. In E. Verza (coord.), Probleme de defectologie (pp. 235-248). Bucureti: [Tipografia Universitii din Bucureti]. Voinescu, I, Gheorghi, N. (1978). Metodologia recuperrii vorbirii la afazici. Bucureti: Academia de tiine Medicale Buletinul oficial.

Note

1 2

Caracterizat prin nlocuirea, inversarea sau omisiunea fonemelor, silabelor, respectiv a cuvintelor n vorbire ( ibid., p. 38). Aceasta fiind o tulburare mai grav, care const n construirea de cuvinte fr nici un neles, fr nici un corespondent lingvistic, fr nici o valoare practic (ibid., p. 39). 3 Care este o tulburare n funciunea analizatorului verbo-optic i este determinat de lezarea centrului imaginilor vizuale ale vorbirii, localizat n plica curb i plica supramarginal (ariile 40 i 39 din emisfera stng). Acest centru, mpreun cu cel al imaginilor auditive din ariile 22 i 21 constituie regiunea Wernicke, a crei lezare produce afazia senzorial Wernicke (surditate plus cecitate verbal) (ibid.). 4 Fenomen datorat unor leziuni ale centrului imaginilor vorbirii articulate localizat n piciorul circumvoluiei frontale a treia din stnga (centrul Broca), cu rol n elaborarea micrilor muchilor fonatori ( ibid., p. 41). 5 La cei cu afazie motorie, intonarea de ctre terapeut a unor cuvinte dintr-un cntec familiar pacientului declaneaz la acesta din urm, prin mecanisme reflex-condiionate de succesiune, pronunarea unor silabe ori chiar a unor cuvinte ntregi din versul urmtor (Luban-Plozza i Iamandescu, 1997). 6 Tulburri anartrice i fonetice reunite de ctre Th. Alajouanine i colab. sub titulatura de sindrom de dezintegrare fonetic, apraxia buco-facial avnd rol determinant n producerea lor (ibid., p. 42). 7 Se datoreaz unor leziuni la nivelul centrului imaginilor grafice ale vorbirii, localizat n piciorul circumvoluiei frontale a doua din emisfera stng (ibid., p. 43). 8 Citm i alte forme clinice: afazia amnestic (ce const n imposibilitatea evocrii anumitor cuvinte, substantive mai ales, pacientul recurgnd la multe perifraze i gesturi explicative; nelegerea limbajului i capacitatea fono-articulatorie se menin, crendu-se impresia de neatenie sau uitare), acalculia (pacientul recunoate cifrele i le poate scrie dup dictare, dar nu este capabil s fac operaii matematice), amuzia (manifestat prin alterarea particular a nelegerii sunetelor muzicale. Centrul perceperii acestora se afl localizat n prima circumvoluie temporal a emisferei stngi, aria 38, iar cel al lexiei notelor i simbolurilor muzicale n vecintatea plicii curbe. Amuzia are att o form senzorial cu surditate muzical, respectiv alexie muzical , ct i una motorie imposibilitatea de a cnta sau scrie o pies muzical, dei anterior pacientul tia s fac asta). Afaziile agnozice includ forma optic (atunci cnd pacientul nu poate identifica un obiect pe care l privete, dar reuete acest lucru atunci cnd l pipie), respectiv pe cea alexic (confuzii ale configuraiilor grafemelor, lectur analitic facilitat de urmrirea contururilor literelor cu vrful degetelor i cu privirea , scris spontan normal dar copiere imposibil, nelegere fonematic i pronunie normal) (ibid., pp. 44-45). 9 Pn n momentul de fa, se accept n mod clasic c limbajul, ca o funcie elaborat a scoarei cerebrale, este legat de emisferul dominant la om, iar datele clinice, ca nite constatri reale, coroborate cu investigaiile paraclinice, ce topografiaz focarul organic la nivel cortical, vin s deschid ipoteze noi privind tulburarea de limbaj de tip afazic, i anume acceptarea posibilitii unei afazii ncruciate la bolnavii dreptaci, adic realizarea unui tablou clinic de hemiparez sau hemiplegie stng predominant facio-brahial sau crural, nsoit de afazie pasager sau persistent, prin lezarea emisferului nedominant (Kory Calomfirescu, 1989, p. 90). 10 I. Voinescu i N. Gheorghi (1978). 11 n general, tratamentul logopedic dureaz cteva luni, cu pauz, i uneori se reia pe o perioad i mai lung, n funcie de gravitatea afaziei i de potenialul biologic al bolnavului, ca i de ansele sale apreciate din punct de vedere recuperator, aa nct uneori acest tratament logopedic necesit chiar ani de zile. Sunt cazuri cnd, n cteva sptmni, prin intervenia recuperatorului logopedic se poate corecta cte o form sau alta de afazie. Se recomand, n general, tratamentul recuperator logopedic intensiv, de la una la patru ore zilnic (Kory Calomfirescu, op. cit., p. 225). 12 t. Kory Calomfirescu, M. Guiu (1976). Aplicaiile hipnopediei n reabilitarea limbajului la afazici. Clujul medical, 1, 37-40. 13 E. Verza (2003, p. 160) remarca decalajul dintre vorbirea expresiv, ce este profund afectat, i vorbirea impresiv, care se conserv mai bine i care permite nelegerea, relativ bun, a comunicrii verbale. Lucrurile se complic atunci cnd trebuie s ne raportm la diverse forme de dizartrie (cortical, subcortical, cerebeloas, bulbar, pseudobulbar). 14 n paralizia pseudobulbar sau bulbar se poate distinge totui o ncercare de voce optit din partea bolnavului. n sindromul pseudobulbar, ct i n cel bulbar, exist o tulburare de mobilitate a muchilor fonatori, asociat cu semnele caracteristice ale acestor dou sindroame, cu totul diferite (Kory Calomfirescu, op. cit., p. 192). 15 Tulburare psihic, manifestat prin umplerea golurilor dintre cuvintele unor propoziii sau fraze prin adugarea unor sunete strine de sensul general al discursului, ceea ce i confer acestuia un aspect bizar i lipsit de coeziune. [] Tulburarea este ntlnit n schizofrenie, demene, oligofrenie (Gorgos, 1988, s.v.). 16 Fenomen psihic caracterizat prin impulsiunea, deosebit de intens i cu rsunet penibil n planul contiinei, constnd n apariia n discursul mintal sau verbal al subiectului a unor cuvinte sau grupuri de cuvinte. Subiectul se simte asaltat de ele, ncearc s le ndeprteze fr rezultat, ceea ce i determin o stare de anxietate intens. Critica asupra caracterului patologic al fenomenului este pstrat. Mai rar, este descris obsesia de a nu uita un anumit cuvnt sau nume propriu; alteori, obsesia capt un caracter impulsiv, subiectul simind pulsiunea de a pronuna anumite cuvinte (de obicei vulgare), care nu i caracterizeaz vocabularul i fa de care are o atitudine de rejecie (Gorgos, 1989, s.v.).