Consensosobreinfecohpvelesesintraepiteliaisdocolovaginaevulva 130924211041 Phpapp02

Consenso sobre
INFECO HPV E LESES INTRAEPITELIAIS DO COLO, VAGINA E VULVA

2011
Cascais, 19 e 20 de Maro de 2010
Organizao sociedade Portuguesa de Ginecologia seco Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal Coordenao e Redaco Jos Alberto Fonseca Moutinho Participantes Amlia Pacheco, Amlia Pedro, Anabela Colao, Andrea Pereira, boaventura Alves, Celeste Castelo, Conceio saldanha, elisa Paredes, eugnia Cruz, Ftima Peralta, Gabriel borges silva, Helena nascimento, Isabel oliveira, Joo saraiva, Jos Cabral, Maria Joaquina branco, rita sousa, Teresa
S.P.C.P.C.V.
Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgnia Monteiro, Vtor Caeiro, Vtor neto, Vtor rodrigues, Zlia Gomes.
nDICe
ndice de Abreviaturas .......................................................................................06 Introduo...........................................................................................................08
H. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial.........................................30 1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30 2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32 3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................33 I. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial em situaes especiais...35
PARTE 1
Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do tero A. Preveno Primria e secundria .................................................................13 b. Diagnstico .....................................................................................................15 C. Mtodos para avaliao de uma citologia alterada .....................................15 1. repetio da citologia .............................................................................15 2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15 3. Colposcopia ..............................................................................................16 4. bipsia......................................................................................................16 5. estudo do endocolo ........................................................................................16 D. Actuao perante uma citologia alterada.....................................................17 1. Insatisfatrio / Inflamatrio / Alteraes celulares reactivas ..............17 2. AsC-Us ......................................................................................................18 3. AsC-H ........................................................................................................21 4. LsIL............................................................................................................21 5. HsIL ...........................................................................................................22 6. AGC ...........................................................................................................23 7. Clulas endometriais................................................................................26 e. Conduta perante uma citologia alterada em condies especiais...............27 1. Adolescentes ............................................................................................27 2. Ps-histerectomia Total ...........................................................................27 3. Gravidez....................................................................................................27 4. Ps-menopausa .......................................................................................27 5. Imunossupresso .....................................................................................27 F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alteraes.....28 G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29 1. Tratamentos destrutivos..........................................................................29 2. Mtodos excisionais.................................................................................30
1. Gravidez....................................................................................................35 2. Adolescentes ............................................................................................35 3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37 J. seguimento aps o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37 K. Conduta de seguimento aps a teraputica das neoplasias intraepiteliais 1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37 2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37 3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38 L. Deteco de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38 M. Tcnicas para a estratificao do risco da neoplasia intraepitelial.............38 n. Consideraes finais ......................................................................................39
PARTE 2
Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina A. Condilomas.....................................................................................................43 b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45 C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49
PARTE 3
Formao e Qualidade A. Introduo ......................................................................................................53 b. estudo citolgico ............................................................................................53 C. Teste de HPV...................................................................................................58 D. Colposcopia.....................................................................................................58 e. Unidades de colposcopia................................................................................62 F. estudo Anatomo-Patolgico ...........................................................................63 bibliografia..........................................................................................................66
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Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva
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NDICE
nDICe De AbreVIATUrAs
AsC-Us ...........Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave AsC-H .............Clulas pavimentosas atpicas sem excluir leso intraepitelial de alto grau AGC ................Clulas glandulares atpicas AGC-nos .........Clulas glandulares atpicas no especificadas Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnstico In-Vitro CIn 1 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 1 CIn 2 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 2 CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 2 ou mais grave CIn 3 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 3 CIn 3+ .............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 3 ou mais grave
Hr-HPV ...........HPV de alto risco Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo Hr-HPV- ..........Teste de HPV de alto risco negativo JeC ...................Juno escamo-colunar do colo do tero LsIL..................Leso pavimentosa de baixo grau PnV .................Plano nacional de Vacinao rnA.................cido ribonucleico TnM ................Classificao TnM ZT ...................Zona de transformao do colo do tero ZTA ..................Zona de transformao atpica do colo do tero ZTT...................Zona de transformao tpica do colo do tero VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina VaIn 1 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 1 VaIn 2 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 2
FIGo ................Classificao da Federao Internacional de Ginecologia e obstetrcia HC2 .................Captura Hbrida 2 HIV ..................Vrus da Imunodeficincia Adquirida HsIL.................Leso pavimentosa de alto grau HPV .................Papilomavrus humano VaIn 3 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 3 VIn ..................neoplasia intraepitelial vulvar VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1 VIn 2...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 2 VIn 3...............neiplasia intraepitelial vulvar, grau 3 WHo................organizao Mundial de sade
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NDICE DE ABREVIATURAS
InTroDUo
cologia. neste lapso de tempo, a evoluo dos conhecimentos mdicos em patologia pr-maligna do aparelho genital inferior da Mulher trouxe ideias novas, modificou a prtica clnica e estimulou a organizao das instituies. Mais do que uma actualizao pontual do anterior Consenso sobre PCVV, impunha-se um exerccio de reflexo. A difuso da utilizao da citologia em meio lquido com possibilidade de deteco reflexa do DnA do HPV de alto risco e, posteriormente, a utilizao dos dois mtodos em simultneo, com considervel ganho de sensibilidade, veio permitir alargar a periodicidade do rastreio,
Consenso sobre Infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva
ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre
Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em 2004, sob os auspcios da sociedade Portuguesa de Gine-
mas tambm levantou questes adicionais, at ento inexistentes.

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o reconhecimento que as teraputicas das neoplasias intraepiteliais do colo do tero podem ter consequncias negativas na sade reprodutiva da Mulher, conduziu elaborao de critrios mais prudentes para a sua aplicao, especialmente em mulheres mais jovens. A observao que, nas adolescentes, o risco oncolgico das neoplasias intraepiteliais do colo do tero muito reduzido e que o seu prprio comportamento biolgico tem um carcter mais benigno, influenciou consideravelmente o seu manuseamento. Tambm na esfera dos conceitos, a evoluo foi significativa. Foi reconhecido que o intuito de eliminar por completo o Cancro do Colo do tero conduz ao aumento injustificado da morbilidade com benefcios marginais. Uma reduo progressiva e sustentada da incidncia do Cancro do Colo do tero custa da sensibilizao e educao das populaes, da implementao universal da vacinao profiltica contra o HPV e da qualidade dos cuidados mdicos assistenciais hoje considerada a praxis a implementar. A impossibilidade de qualquer consenso prever todas as situaes clnicas possveis tem sido um conceito muito valorizado. o mdico, na rea da colposcopia, tem de estar cada vez mais cientificamente habilitado para resolver situaes pouco usuais. A necessidade de investir na formao mdica em colposcopia uma realidade que no pode ser ignorada. em vrios pases, especialmente de lngua inglesa, os cursos terico-prticos em patologia cervico-vulvo-vaginal j so uma prtica corrente, assim como a creditao dos profissionais e as auditorias s Unidades de Colposcopia. A variabilidade diagnstica inter e intra-observador na citologia, colposcopia e histologia, tem sido apontada como factor a considerar
na deciso teraputica. A especializao em citologia e anatomo-patologia ginecolgica tem tido uma implementao crescente. A discusso dos casos clnicos discordantes, com a participao de todos os mdicos intervenientes, assim como a discusso dos insucessos, passaram a ser, hoje, apangio de boa prtica mdica em Colposcopia. o objectivo do actual consenso foi definir princpios que contribuam para melhorar a prtica mdica em patologia pr-maligna cervico-vulvo-vaginal e implementar o seu conhecimento e utilizao nas Unidades de Colposcopia nacionais. representantes de 25 Unidades de Colposcopia de todo o pas, tiveram parte activa na elaborao deste Consenso. Um epidemiologista e dois anatomo-patologistas, integraram, tambm o grupo. A todos os participantes foi pedido, individualmente, que sugerissem modificaes ao Consenso de 2004. Com base nas respostas obtidas, foi elaborado um texto provisrio que foi, ento, enviado a cada elemento do grupo, para apreciao individual. nos dias 19 e 20 de Maro, em reunio plenria, foi elaborado o texto definitivo. no dia 12 de novembro de 2010 foi apresentado o texto do consenso em reunio cientfica da sociedade Portuguesa de Ginecologia Limitaram-se os conceitos tericos e salientaram-se as orientaes de carcter prtico. Foi dedicado um captulo formao e qualidade, aspectos ainda pouco valorizados entre ns, como mensagem e compromisso para um futuro que, esperamos, seja breve. estamos convictos que o actual consenso vai constituir um instrumento de trabalho de grande utilidade para todos aqueles que esto envolvidos no rastreio, diagnstico, tratamento e vigilncia destas patologias.
InTroDUo
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A. PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA

A reduo da incidncia e da mortalidade por Cancro do Colo do tero s ser possvel atravs de adopo de medidas de preveno primria e secundria. so consideradas medidas de Preveno Primria: 1. Informao e sensibilizao das populaes para os factores de risco associados ao Cancro do Colo do tero; 2. Vacinao profiltica contra o HPV, administrada universalmente e de forma gratuita no Plano nacional de Vacinao (PnV); 3. recomendao da vacinao profiltica contra o HPV fora do PnV.
A medida de Preveno Secundria o rastreio do Cancro do Colo do tero. so considerados dois tipos de rastreio: Consenso sobre Infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva 1. organizado, com base populacional; 2. oportunista (termo utilizado a nvel internacional para, por oposio a organizado, designar um acto que realizado no mbito de uma consulta e sem periodicidade definida, no tendo qualquer conotao depreciativa, porque tambm tem tido impacto na reduo da incidncia e da mortalidade). Apesar de no existirem estudos randomizados que comprovem a eficcia do rastreio do Cancro do Colo do tero, os estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o rastreio citolgico, a intervalos de 3 a 5 anos, se tem acompanhado de uma reduo de cerca de 80% na mortalidade por Cancro do Colo do tero (1-2-3). o rastreio organizado deve ser incentivado e desenvolvido em detrimento do rastreio oportunstico por ser: 1. Mais abrangente 2. Mais equitativo 3. Mais econmico 4. Permitir controlo de qualidade padronizada
PArTe 1
InFeCo Por HPV e neoPLAsIA InTrAePITeLIAL DO COLO DO TERO
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Consenso sobre in-
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INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO
o Rastreio Oportunista faz parte dos cuidados personalizados de sade. nesse contexto, a deciso da data de incio do rastreio uma deciso ponderada caso a caso, em que a principal preocupao deve ser a de no prejudicar quem procura cuidados de sade (4). o cancro do colo do tero uma raridade antes dos 21 anos e nos 3 primeiros anos do incio do coito (5-6), pelo que o incio do rastreio antes dos 21 anos e nos primeiros 3 anos de actividade sexual deve ser desencorajado. embora o risco de vir a desenvolver cancro do colo do tero aps os 65 anos, em mulheres com 3 citologias negativas, seja muito reduzido (7), o aumento da esperana de vida impede o estabelecimento de uma idade limite para o fim do rastreio oportunista. Podem ser utilizados como mtodo de rastreio a citologia convencional, a citologia em meio lquido e o teste de HPV. A periodicidade do rastreio depende da sensibilidade do mtodo que for utilizado. A associao da citologia em meio lquido com o teste de Hr-HPV, permite melhorar a sensibilidade do rastreio, embora encarea o mtodo. Ainda no est esclarecido o seu benefcio na reduo da mortalidade por Cancro do Colo do tero (8). o Rastreio Organizado deve ser considerado uma medida de sade Pblica e abranger toda a populao nacional. A sua finalidade reduzir a mortalidade por Cancro do Colo do tero. o rastreio organizado tanto mais eficaz quanto maior a percentagem de populao abrangida, que deve ser sempre superior a 70%. segundo as guidelines europeias (9), deve ser iniciado entre os 25 e os 30 anos e terminar aos 65, com uma perioricidade de 3 a 5 anos. o teste de HPV de alto risco tem maior sensibilidade para detectar as leses de CIn 2-3, mas menos especfico quando usado individualmente (10-11). segundo a orientao da eU em vigor, o rastreio organizado deve continuar a recorrer citologia como teste preferencial do rastreio (9).
Rastreio do Cancro do Colo do tero em situaes especiais (12): Mulheres submetidas vacinao profiltica contra o HPV: no sofre alterao; Mulheres HIV positivas ou com imunodeficincia: citologia anual; Mulheres grvidas: citologia aps o parto, se citologia normal nos ltimos 5 anos.
B. DIAGNSTICO
excepto os condilomas acuminados, as leses associadas infeco pelo HPV (neoplasia intraepitelial e carcinoma microinvasivo do colo do tero) no tm traduo clnica macroscpica. o mtodo inicial standard para o rastreio destas leses o estudo citolgico. o diagnstico da infeco pelo HPV sugerido no estudo histolgico, mas o seu diagnstico efectuado por meios moleculares. o diagnstico da neoplasia intraepitelial histolgico.
C. MTODOS PARA AVALIAO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA

Constituem mtodos de avaliao das alteraes citolgicas: 1. Repetio da Citologia Deve ser evitada num espao <3 meses para permitir a completa regenerao das clulas (13). na suspeita de infeco ou inflamao, deve ser efectuada teraputica antimicrobiana. na atrofia genital pode ser considerada a estrogenioterapia (13). o mtodo de colheita deve ser a escova cervical, no sendo aconselhada a esptula de madeira ou plstico. 2. Teste de HR-HPV est desaconselhada a sua utilizao em idades inferiores a 25 anos. preferencial no estudo de citologia AsC-Us. Tem interesse em mulheres na ps-menopausa com citologia LsIL. til na orientao ps-colposcpica nas mulheres referenciadas por citologia AGC ou AsC-H (14-15-16-17).
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3. Colposcopia Deve ser tido em considerao que, segundo a meta-anlise efectuada por Mitchell e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade da colposcopia em detectar leses de CIn2 + foi estimada em 96% e 48%, respectivamente (18).
A Curetagem do endocolo est contraindicada em mulheres grvidas (13-23). A escova endocervical deve ser preferida curetagem endocervical por ser menos traumatizante para a doente e apresentar menos falsos negativos (24).
4. Bipsia Tem que ser sempre orientada por colposcopia e dirigida a todas as leses suspeitas. Deve ser levado em linha de conta que a sensibilidade de uma nica bipsia dirigida por colposcopia para detectar CIn2+, pode ser to baixa quanto 57%, mesmo quando a colposcopia satisfatria(19). Deve haver a preocupao de bipsia mltiplas(20) e dos fragmentos conterem sempre epitlio e estroma(13).
D. ACTUAO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA

Todos os casos de citologia alterada devem ser referenciados a mdico com experincia em colposcopia ou a unidades de referncia em patologia cervical, pblicas ou privadas (25-26-27). A prtica de see and treat deve ser evitada porque aumenta a morbilidade, sem benefcio de diagnstico (28). Deve ser compreendido pelos clnicos e pelas utentes, que uma citologia negativa e uma colposcopia satisfatria com ZTT, no asseguram por completo a inexistncia de uma neoplasia intraepitelial ou de um carcinoma invasivo do colo do tero (29).
A Pina de bipsia adequada deve ser preferida quando: a. Leso completamente visvel b. Leso acessvel a pina de bipsias c. suspeita de Carcinoma
1. INSATISFATRIO/INFLAMAO/ALTERAES CELULARES REACTIVAS em geral, os motivos que levam classificao do esfregao citolgico em insatisfatrio para avaliao esto relacionados com a deficiente colheita, enquanto a presena de inflamao ou de alteraes celulares reactivas tendem a estar relacionadas com a presena de patologias cervico-vaginais. Face a um resultado citolgico considerado insatisfatrio, o esfregao citolgico deve ser repetido ao fim de 3 meses, tendo em ateno os motivos pelos quais foi considerado insatisfatrio. Caso se mantenha o mesmo resultado, de suspeitar de dificuldade tcnica na colheita (septo vaginal, estenose do orifcio externo, etc.), pelo que ser prudente a referenciao a uma Unidade de Patologia Cervical. A presena de um resultado citolgico de alteraes celulares reactivas associadas a inflamao, geralmente, traduz uma alterao sem carcter oncolgico, mas pode estar associada presena de leses de neoplasia intraepitelial ou de carcinoma invasivo.
A Conizao deve ser utilizada quando: a. Leso no completamente visvel b. Leso extensa c. suspeita de Carcinoma microinvasivo
5. Estudo do endocolo o estudo do endocolo pode ser efectuado por curetagem endocervical, por escova endocervical, por microcolpohisteroscopia ou por conizao, e nas seguintes situaes (23): a. suspeita citolgica ou colposcpica de leso glandular b. Colposcopia insatisfatria c. Avaliao do canal cervical aps conizao
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As alteraes citolgicas e colposcpicas tendem a ser mais marcadas nas leses associadas ao HPV16 do que nas associadas a outros tipos de HPV, e discretas nas leses relacionadas com o HPV 18 (30). em mulheres com resultado citolgico repetido de alteraes celulares reactivas associadas a inflamao, o risco de carcinoma invasivo subjacente foi estimado em <1%, em 20,9% para as CIn1 e em 6,9% para leses de CIn2 e CIn3, pelo que se justifica a orientao para colposcopia (31).
Positivo
Citologia: ASC-US
HR-HPV
Negativo
2. ASC-US Clulas Pavimentosas Atpicas de Significado Indeterminado nos programas organizados de rastreio constituiu o diagnstico citolgico mais frequente, correspondendo a cerca de 4% de todos os esfregaos (32). em meta-anlise foi determinada uma prevalncia de CIn2+ de 10% e de CIn3+ de 6%, em doentes com o diagnstico citolgico de AsC-Us (17). segundo o estudo de Melnikow e colaboradores (33) a probabilidade de ser diagnosticado um Carcinoma invasivo nos 6 e 24 meses aps um AsC-Us foi de 0,06% e 0,25% respectivamente. est recomendada a avaliao diagnstica. Podem ser consideradas trs opes:
Colposcopia
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Insatisfatria
Satisfatria ZTT
Satisfatria ZTA
Estudo Endocervical
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Bipsia
ou Repete citologia com HR-HPV

(12 meses)
Negativo
Negativa
Citologia: ASC-US
CIN
Ambos Negativos
CIN
HR-HPV (Reflexo)
Colposcopia
Repete Citologia (6 meses)
Conizao
Rastreio
A repetio da citologia aos 6 meses deve ser considerada, apenas, na falta de disponibilidade de colposcopia imediata (14). A relao custo/benefcio favorece a deteco do Hr-HPV que, sempre que possvel, esta deve ser a opo preferida.
(34)
Algoritmo do Consenso
, pelo
18
19
Citologia: ASC-US
3. ASC-H Clulas Pavimentosas Atpicas Sem Excluir Leso Intraepitelial de Alto Grau. A prevalncia de leses de CIn2+ nas mulheres com este diagnstico citolgico ronda os 50%, pelo que est indicada a realizao de colposcopia (35). o teste de HPV no est aconselhado (13).
Satisfatria ZTA
Colposcopia
Insatisfatria
Satisfatria ZTT
Citologia: ASC-H

(12 meses)
Colposcopia
Opo 2
Major
Negativo
Insatisfatria
Bipsia Negativa
Satisfatria ZTT
Satisfatria ZTA
CIN
Ambos Negativos
Estudo Endocervical
CIN
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Bipsia
Rastreio

(12 meses)
Negativo
Negativa
CIN
Ambos Negativos
CIN
Rastreio
Citologia: ASC-US
Repete Citologia
(6 meses)
Negativa
ASC-US+
4. LSIL Leso Pavimentosa Intraepitelial de Baixo Grau A prevalncia de CIn 2+ em mulheres com LsIL no estudo ALTs foi de 27,6%, pelo que a explorao diagnstica obrigatria (36). o teste de Hr-HPV no est recomendado, porque 85% das doentes com diagnstico citolgico de LsIL apresentam teste positivo para o Hr-HPV (37), no entanto uma opo nas mu-
Repete Citologia
(12 meses)
Negativa
Rastreio
lheres ps-menopusicas
(38)
est recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39).

21
20
Estudo Endocervical
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Opo 1
Minor
Citologia: LSIL
Citologia: HSIL
Colposcopia
Satisfatria ZTT
Opo 1
Colposcopia
Insatisfatria
Satisfatria ZTT
Satisfatria ZTA
Satisfatria ZTA minor
Satisfatria ZTA major
Insatisfatria
Opo 1
(6 e 12 meses)
Opo 2
Conizao**

(12 meses)
Repete: Citologia Colposcopia
Estudo Endocervical
Negativo
Negativa
* Colposcopia satisfatria com ZTA major e bipsia < CIN2: - Reviso do estudo citolgico e histolgico ou - Repartio do estudo citolgico e da colposcopia ** Obrigatria na suspeita de microinvaso
CIN
Ambos Negativos
CIN
Rastreio
6. AGC Clulas Glandulares Atpicas A presena de clulas glandulares atpicas um diagnstico citolgico raro, ocorrendo em cerca de 0,2% de todos os esfregaos (33). existem 3 tipos de diagnstico citolgico, que condicionam diferentes atitudes (42): 1. Clulas glandulares atpicas: endocervicais, endometriais, no especificadas (AGC-nos) 2. Clulas glandulares atpicas que favorecem neoplasia 3. Adenocarcinoma in situ endocervical / Adenocarcinoma estes diagnsticos citolgicos esto associados a leses pavimentosas e glandulares de alto grau em 38% dos casos (43), pelo que merecem avaliao diagnstica imediata por colposcopia, estudo do endocolo e eventual estudo da cavidade endometrial. A avaliao do endomtrio est recomendada em mulheres com 35 anos ou em mulheres com <35 anos em que haja suspeita de patologia endometrial. Tambm deve ser excluda patologia anexial (44).
5. HSIL Leso Pavimentosa Intraepitelial de Alto Grau em apenas uma pequena percentagem, cerca de 0,5%, dos esfregaos citolgicos feito o diagnstico de HsIL (40). Das doentes com o diagnstico citolgico de HsIL, 70 a 75% tm leses histolgicas de CIn 2 e CIn 3 e em 1 a 4% carcinoma invasivo (40-41). estas doentes devem ser submetidas de imediato a colposcopia. est desaconselhada a repetio da citologia e do teste do Hr-HPV (13).
22
23
Estudo Endocervical
Repete Citologia
Bipsia
Reviso Citologia
Bipsia*
Opo 2
em todos os casos, o estudo diagnstico inicial deve ser a colposcopia com estudo do endocolo (13). o teste de Hr-HPV pode ser considerado em todos os casos de AGC. A positividade do teste tem um alto valor preditivo positivo e em 20% dos casos est associado a leses de CIn3 ou a carcinoma invasivo (45).
Citologia: AGC Clulas endocervicais - NOS
Citologia: AGC Clulas Endometriais atpicas Ecografia Ginecolgica* e Estudo do Endomtrio**
Colposcopia
Colposcopia
Insatisfatria
Satisfatria ZTT*
Satisfatria ZTA
Insatisfatria
Satisfatria ZTT
Satisfatria ZTA
Estudo Endocervical ou Conizao
HR-HPV
Bipsia Negativo Negativa
Estudo Endocervical
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Bipsia
Positivo

(12 meses)
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Negativo
Negativa
Negativo

(12 meses)
CIN
CIN
CIN
Ambos Negativos e Ecografia normal e Endomtrio normal
CIN
Ambos Negativos
Rastreio
Rastreio
* A Ecografia transvaginal deve ser o mtodo preferido ** A histeroscopia deve ser o mtodo preferido
* Estudo no Endomtrio: - Mulheres com idade 35 anos - Suspeita de Patologia Endometrial
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Citologia: Favorecem Neoplasia Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma endocervical
em mulheres ps-menopusicas, a presena de clulas endometriais normais no esfregao citolgico est associada a patologia endometrial em cerca de 7% dos casos (44-47), pelo que se justifica avaliao por ecografia ginecolgica e estudo da cavidade endometrial.
Colposcopia
E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA EM SITUAES ESPECIAIS

1. ADOLESCENTES (21 anos) desaconselhada a deteco de Hr-HPV no estudo das citologias AsC-Us e LsIL. se tiver sido efectuada, o resultado no deve influenciar a atitude teraputica (12-18). 2. PS-HISTERECTOMIA TOTAL Cerca de 1,8% das mulheres submetidas a histerectomia por patologia benigna tm uma citologia da cpula vaginal alterada, mas apenas 0,12% tm o diagnstico histolgico de neoplasia intraepitelial da vagina (48).
D. Invasiva
Ausncia de Sinais de Invaso
Sinais de Invaso
Conizao com Estudo do Colo restante
Bipsia
Sem Invaso
Sem D. Invasiva
As mulheres submetidas a histerectomia total por patologia benigna no devem ser submetidas a citologia de rastreio. 3. GRAVIDEZ
Tratamento
o estudo das citologias AsC-Us e LsIL pode ser protelado para depois da 8 semana aps o parto. As citologias AsC-H; HsIL e AGC devem ser avaliadas por colposcopia para excluso de malignidade (13). na ausncia de sinais de malignidade, as grvidas com citologia HsIL, AsC-H e AGC devem ser vigiadas com colposcopia cada 3 meses (13).
7. CLULAS ENDOMETRIAIS A presena de clulas endometriais normais surge em 0,5-1,8% dos esfregaos citolgicos de mulheres com idade 40 anos (46). em mulheres pr-menopusicas e assintomticas, a presena de clulas endometriais normais raramente est associada a processos patolgicos (44). nestes casos, no se justifica o estudo da cavidade endometrial, nem to pouco a repetio da citologia, dado que a descamao daquelas clulas endometriais se faz de forma intermitente.
est contra-indicada a curetagem endocervical. 4. PS-MENOPAUSA A aplicao tpica de estrognio local nas duas semanas anteriores realizao da colposcopia, melhora a acuidade diagnstica do mtodo (13). 5. IMUNOSSUPRESSO A conduta diagnstica no sofre modificao.
26
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F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO E CITOLOGIA SEM ALTERAES

Com a possibilidade de se efectuar em simultneo o estudo citolgico e a deteco do Hr-HPV, como mtodos de rastreio do Cancro do Colo do tero, previsvel que o resultado de positividade para o Hr-HPV e de negatividade para o estudo citolgico se torne frequente. Um teste negativo para o Hr-HPV comporta um risco negligencivel para o diagnstico de leses de CIn 2+ (49). Pelo contrrio, um teste de Hr-HPV positivo, mesmo com citologia negativa, aumenta significativamente o risco de CIn 2+ subjacente, pelo que merece investigao (49). A colposcopia imediata acompanha-se de muitos falsos-positivos (18-39). A infeco pelo HPV nas adolescentes muito frequente e tende a ocorrer logo aps o incio da actividade sexual (50-51-104). Antes dos 21 anos, qualquer resultado do teste de Hr-HPV deve ser ignorado para fins de conduta teraputica (12).
HR-HPV Positivo Citologia Negativa
G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

A finalidade da teraputica da neoplasia intraepitelial do colo do tero (CIn) interromper a progresso da doena para cancro invasivo. A deciso de tratar e a escolha dos tratamentos deve ser baseada na histria natural das leses (52), na segurana do diagnstico citolgico e histolgico (53) e na disponibilidade do seguimento. os tratamentos podem ser destrutivos ou excisionais. em ambos os casos, deve ser pretendida a remoo/destruio da totalidade da Zona de Transformao (ZT).
1. MTODOS DESTRUTIVOS Diatermocoagulao: usa ponta em forma de bola, cuja capacidade de destruio em profundidade no ultrapassa os 2-3 mm, pelo que deve ser evitado. Vaporizao LASER CO2: usado sob visualizao colposcpica, com profundidade de destruio dependente da tcnica utilizada pelo operador. Pela sua preciso deve ser o mtodo preferido. Criocoagulao (crioterapia): usa sonda que aplicada directamente sobre a ZT efectua a sua destruio por congelao a uma profundidade de 3-4 mm.
<21 Anos
21 a 29 Anos
30 Anos
Opo 1
Opo 2
Repete Citologia e HR-HPV

(12 meses)
Critrios de Seleco para a utilizao dos Mtodos destrutivos (54): o estudo citolgico no deve reportar clulas glandulares atpicas A ZT deve ser completamente visvel ao exame colposcpico
HPV 16 e HPV 18
Colposcopia
Ambos negativos
Qualquer Positivo
Ambos negativos
colposcopia no deve haver sinais que levantem suspeita de doena invasiva no deve existir discrepncia citologia e/ou colposcopia e/ou bipsia (histologia) Deve existir sempre um diagnstico histolgico (prefervel mais do que uma bipsia) Possibilidade de follow-up
No valorizar
Repete Citologia e HR-HPV

(12 meses)
Colposcopia
Ambos negativos
Rastreio
28
29
2. MTODOS EXCISIONAIS CONIZAO com vrias opes tcnicas, tem como objectivo a exciso de fragmento de colo em forma de cone, em pea nica, incluindo toda a leso; a altura do cone deve ter em conta as caractersticas da JeC e a expresso da leso no canal (22): Conizao a frio: usa a lmina de bisturi. Tem maior risco de hemorragia, mas obtm, geralmente, um cone de maior altura. A efectuar sob anestesia geral. no tem efeitos flogsticos. Conizao com ansa diatrmica: tcnica econmica e fcil de implementar, com a vantagem de poder ser efectuada em ambulatrio, sob anestesia local. Tem como limitaes as leses mais extensas ou com maior expresso no canal cervical. De todas, a que tem maiores efeitos flogsticos. Conizao com agulha diatrmica: com as mesmas vantagens da ansa diatrmica, mas mais verstil, permitindo exciso em pea nica das leses mais extensas ou mais altas no canal. Conizao com LASER CO2: mtodo mais dispendioso, com maior curva de aprendizagem, mas com efeitos flogsticos mnimos na pea operatria. Tem como vantagem permitir o controle da exciso da pea operatria, quer em profundidade quer em largura.
Com o uso dos mtodos excisionais para o tratamento das CIn1 tmse reportado leses de CIn 2+ na pea operatria entre 18 a 55% (5859-60), pelo que o tratamento excisional deve ser preferido quando (52): Idade superior a 35 anos Discordncia entre citologia/colposcopia/bipsia Leses extensas Leso central Persistncia >2 anos Impossibilidade de seguimento na concordncia citologia/colposcopia/bipisa, a vigilncia clnica regular deve ser o mtodo teraputico preferencial (18). Pode ser efectuada por citologia e colposcopia, a cada 6 meses, durante 2 anos, ou por citologia e teste de HPV, aos 12 meses. no caso de agravamento, a leso deve ser tratada com mtodo excisional. no caso de persistncia, pode ser considerada a possibilidade de tratamento excisional(44).
Doena recorrente
Teraputica: Condiloma/CIN1
Colposcopia Satisfatria
Colposcopia Insatisfatria
H. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (Diagnstico histolgico)

1. Condiloma / CIN 1 (Nota: considera-se como condiloma todas as alteraes histolgicas associadas infeco por HPV, sem displasia) no planeamento da atitude teraputica da neoplasia intaepitelial grau I deve ser considerada a alta taxa de regresso espontnea da doena (55-56), a sua grande variabilidade diagnstica entre observadores (57), assim como o idntico risco de progresso para CIn 2+, no espao de 2 anos, entre doentes tratadas e no tratadas (37).
Vigilncia*
Tratamento Destrutivo
- Idade <35 Anos - Concordncia Citologia/ Colposcopia/Bipsia - Leso pequena - Localizao perifrica - No recorrente/persistente - Possibilidade de seguimento
Conizao
* Preferencial
30
31
so desaconselhadas as seguintes atitudes para o tratamento das CIn 1(54): a. Destruio qumica da ZT (Podofilino, cido tricloroactico, etc.); b. Histerectomia total como tratamento primrio; c. Tratamentos em grvidas e adolescentes. 2. CIN 2 e CIN 3 numa reviso de 6 estudos (61), que incluram 423 mulheres com CIn2 e CIn3 comprovada por bipsia, ficou demonstrada uma taxa de progresso de 20% (0-53%), uma taxa de persistncia das leses de 50% (15-96%) e uma taxa de regresso de 29% (4-67%), pelo que est aconselhado o seu tratamento. o mtodo teraputico a preferir deve ser a conizao (mesmo com colposcopia satisfatria), que tem a vantagem de confirmar o diagnstico, excluir doena invasiva oculta e permitir a avaliao do estado das margens cirrgicas (54-62-63).
insatisfatria aps a conizao esto associadas utilizao de suturas hemostticas (64), pelo que devem ser evitadas. baixo peso nascena e prematuridade so complicaes obsttricas associadas realizao da conizao (65). Aps a conizao, existe risco acrescido de doena residual no colo restante, quando a margem apical do cone est afectada por CIn3 . no entanto, a indicao para reconizao no tem a ver apenas com a positividade das margens, mas sobretudo com a possibilidade de recorrncia. sendo assim, tem indicao para reconizao apenas a presena de CIn 2 e CIn3 na margem apical nas doentes em que (54):
(66-67)
1. Colposcopia Insatisfatria 2. Citologia considerada no satisfatria para avaliao 3. Idade superior a 50 anos 4. H evidncia de leso glandular no cone em estudo recente, a positividade para o Hr-HPV aps o tratamento foi o factor mais importante para prever a persistncia e a recorrncia das leses de CIn2 e CIn 3 no colo restante, seguido da leso na margem apical do cone (68), pelo que pode ser considerado o teste do Hr-HPV nestes casos. Pode ser considerada a histerectomia total em mulheres que no desejam preservar a fertilidade, sem sinais sugestivos de invaso e na impossibilidade tcnica de realizar a reconizao. A histerectomia total est contra-indicada como tratamento inicial da CIn2-3. A conizao prvia obrigatria, mesmo nas mulheres com indicao para histerectomia por outra patologia benigna.
Teraputica CIN2 e CIN3
Conizao
o sucesso teraputico da conizao s conseguido quando as margens so negativas para leso de alto grau. s possvel avaliar todas as margens em pea nica (54). As complicaes graves associadas realizao da conizao so pouco frequentes (54). A estenose do canal cervical e a colposcopia
32
3. Adenocarcinoma in-situ o diagnstico de adenocarcinoma in situ deve ser sempre efectuado em pea de conizao (69). se considerada teraputica conservadora, deve ser preferido mtodo de conizao com efeitos flogsticos mnimos ou ausentes (70-71).
33
o estudo do endocolo restante constitui um importante factor preditivo de doena residual (72), pelo que deve ser sempre efectuado. o tratamento preferencial do adenocarcinoma in situ do colo do tero deve ser a histerectomia total, dado o elevado risco da presena de adenocarcinoma in situ no colo restante, mesmo com margens negativas (70-73).
I. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM SITUAES ESPECIAIS

1. GRAVIDEZ o risco de progresso das leses de CIn 3 para cancro muito baixo nas grvidas e a taxa de regresso elevada 36% para as leses de CIn1 e 48 a 70% para as leses de CIn2 e CIn3 (74-75). nas leses de CIn 2 e CIn 3, est aconselhada a vigilncia colposcpica em cada trimestre da gravidez e a repetio do estudo citolgico + colposcopia s 8 semanas aps o parto (69). 2. ADOLESCENTES
Diagnstico por bipsia
Diagnstico em Conizao
As leses de CIn1 so frequentes nas adolescentes (50) e tm alta taxa de regresso, especialmente nos 2 primeiros anos aps o diagnstico (76-77). As leses de CIn2 nas adolescentes tambm so, muitas vezes, regressivas, pelo que a atitude expectante deve ser privilegiada (69). As leses de CIn3 tm uma frequncia e um comportamento biolgico semelhantes s leses encontradas nas mulheres mais velhas (78), mas dada a raridade do Carcinoma invasivo naqueles grupos etrios, aceitvel a vigilncia peridica (69).
Conizao com Estudo do endocolo restante Sim
Preservao de Fertilidade
No
Margens negativas
Margens positivas
Reconizao*
Teraputica: Condiloma/CIN1 ADOLESCENTES
Sem D. Residual
Com D. Residual
Citologia
Seguimento Histerectomia total** * Se possvel ** Tratamento preferencial

Negativa
(12 meses)
ASC-US/LSIL
> LSIL
Citologia
(24 meses)
Citologia
(24 meses)
Considera-se leso na margem: leses de adenocarcinoma in situ ou escamosas de alto grau nas margens apical e lateral ou no endocolo restante.
Negativa
ASC-US +
Rastreio
Colposcopia
34
35
Teraputica: Adenocarcinoma in situ
Teraputica: CIN2 ADOLESCENTES
3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS no altera a conduta teraputica (18).
J. SEGUIMENTO APS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS

no planeamento do seguimento das doentes tratadas de neoplasia intraepitelial do colo do tero, deve ser levado em considerao:
Citologia com Colposcopia

(6;12;18;24 meses)
Agravamento Aos 24 meses: Citologia e Colposcopia Persistncia Ambas Negativas Conizao Rastreio
2. As doentes com imunossupresso ou HIV positivas tm risco acrescido de recorrncia ou persistncia da doena. 3. A maior parte das recorrncia so diagnosticadas nos primeiros dois anos aps a teraputica
K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APS A TERAPUTICA DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS

Teraputica: CIN3 ADOLESCENTES
Citologia com Colposcopia

(6;12;18;24 meses)
1. Condiloma / CIN 1: estudo Citolgico aos 6 (aps tratamento destrutivo ou excisional), 12 e 24 meses. se negativos, volta ao rastreio (18). em mulheres com idade >30 anos, o estudo citolgico e Hr-HPV negativo aos 12 meses comporta risco negligencivel de neoplasia intraepitelial(79). neste caso, podem ser orientadas para o rastreio. no est esclarecido se a colposcopia em conjuno com o estudo citolgico aumenta a acuidade para o diagnstico das recidivas (80-81), pelo que o uso da colposcopia deve ser opcional. 2. CIN 2 e CIN 3 o seguimento das doentes tratadas por CIn 2 e CIn 3 deve ser prolongado, no mnimo, durante dez anos.
Persistncia Regresso: Citologia e Colposcopia
Citologia cada 12 meses
Conizao
estudo citolgico + colposcopia aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois citologia anual. Pode ser efectuado o teste de HPV aos 12 meses, porque se negativo dispensa o follow-up aos 18 meses (82).
37
36
1. Doentes com 40 anos ou mais data do diagnstico tm risco mais elevado de recorrncia ou persistncia da doena.
3. Adenocarcinoma in situ (69): a. b. c. Histerectomia: estudo citolgico da cpula vaginal aos 6 e 12 meses e, depois, anual. Conizao: estudo citolgico + colposcopia + Hr-HPV aos 6 e 12 meses e, depois, citologia anual. Ponderar histerectomia aps fertilidade.
N. CONSIDERAES FINAIS
As alteraes que tm vindo a ser introduzidas nos algoritmos ao longo destes anos esto, obviamente, relacionadas com um melhor conhecimento da doena e da relao entre a infeco e o cancro. so disso exemplos o diferente modo de actuao nas adolescentes e a indicao de colposcopia em citologias normais quando identificado o HPV 16. o aumento da complexidade dos testes para diagnstico vai dificultar, num futuro mais ou menos prximo, o desenho de algoritmos com base em alteraes morfolgicas, citolgicas ou histolgicas. Hoje, ainda fcil perceber que nos algoritmos propostos pelas diferentes organizaes nacionais e Internacionais, quando se prope um determinado seguimento com base num teste de HPV-Hr, que o teste de referncia a Captura Hbrida 2. na europa, possvel ter acesso a testes de HPV, desde que tenham marcao Ce e IVD. fundamental que nos relatrios esteja identificado de forma inequvoca qual o teste que foi utilizado, que painel de vrus est includo e saber qual a sensibilidade e especificidade do mtodo que se est a utilizar. Um resultado negativo da Captura Hbrida nada tem a ver com o resultado negativo do PreTect HPV-Proofer (nucleosens HPV) (88). os objectivos destes dois testes so completamente distintos. de prever que no futuro surjam tabelas em vez de algoritmos, em que, introduzidas as informaes disponveis, a que no ser alheia a histria clnica, seja possvel obter a percentagem de risco de evoluo para CIn2 ou 3. Ter, tambm, de haver uma deciso de qual o cut-off que separar o grupo de mulheres a vigiar (o tempo ainda continua a ser o grande marcador de prognstico) daquelas a quem o bom senso manda actuar. Castle et al (89) sugeriram uma vigilncia aos 2-3 anos para as mulheres com risco de desenvolver CIn2 ou 3 inferior a 2%; vigilncia anual para o risco entre 2 e 10%. A bibliografia est plena de informaes que vo neste sentido e, qui, mesmo no momento actual, essas informaes podem ser teis, nomeadamente nos cuidados individuais de sade, para que haja coerncia nas nossas atitudes.
39
L. DETECO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV)

o mtodo at agora utilizado na prtica clnica para a deteco dos Hr-HPV tem sido a Captura Hbrida 2. recentemente, foram estabelecidas as regras que permitem validar novos testes, sendo utilizado como gold standard a captura hbrida. os testes recomendados para este objectivo devem ter 14 tipos de vrus (12 tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 35, 39, 51, 56, 59, um HPV de provvel risco o 68 e um do grupo possivelmente de alto risco o HPV 66). At este ano, para se obter a identificao do HPV16 e do HPV18 era necessrio o recurso a testes de genotipagem com capacidade de deteco de mltiplos vrus, entre os quais os de baixo risco, sem interesse para a prtica clnica. est a ser introduzida uma nova gama de testes que permitem a identificao de 14 vrus de alto risco e que, em simultneo, fazem a genotipagem parcial, detectando o HPV 16 e o HPV 18 e que aguardam validao (83).
M. TCNICAS PARA A ESTRATIFICAO DO RISCO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

Tem-se assistido ao desenvolvimento de novas tcnicas para a estratificao do risco da neoplasia intraepitelial do colo do tero, de entre as quais se destaca a genotipagem viral (84), a deteco por imunohistoqumica da expresso da protena p16 (85), a pesquisa do rnA mensageiro do HPV de alto risco (86) e a elaborao de scores de risco de progresso (87). estas tcnicas, apesar de promissoras, ainda no se encontram validadas para uso na prtica clnica, pelo que no devem ser utilizadas para o diagnstico, deciso teraputica e vigilncia das doentes, excepto quando integradas em estudos cientficos.
38
estamos a entrar a passos rpidos na era molecular e fundamental aprendermos a lidar com as novas informaes. Uma mulher com uma citologia normal, mas com uma infeco por HPV 16 tem indicao para colposcopia, mas se esta infeco persistir ao fim dum ano, o risco de ter CIn3 equivalente ao de uma mulher com uma interpretao de HsIL na citologia a questo no tratar vrus, porque no tm tratamento, mas sim actuar de acordo com o risco elevado que essa informao representa. retiramos alguns dados da bibliografia que ajudam a estratificar as doentes pelo risco de virem a desenvolver CIn2 ou 3 (89-90-91-92-93).
Risco cumulativo de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses:

HPV16 + HPV 31 + HPV 59 + 39,1% 14,8 % 0,0 %
Risco de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses:

LsIL AsC-Us AsC-Us HPV+ Colposcopia: CIn1 Colposcopia sem alteraes HPV HPV10% a 15% 10% a 15% < 2% < 2% 40% HPV + Colposcopia sugestiva de CIn3 Colposcopia a no identificar CIn2 60% 80% 60% INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO
Risco de desenvolvimento de CIN3 em 10 anos:

HPV 16 + HPV16 HPV Hr + HPV18 + HPV 16 - e HPV 18 17,2% 13,6% 3%
LsIL HsIL HsIL HsIL HPV+ HsIL HPV +

Citologia normal Citologia normal Citologia bMD* Citologia bMD* Citologia normal Citologia bMD* HPV + HPV 16 + HPV + HPV 16 + HPV 18 + 6% 14% 20% 37%
CIn1 (sem olharmos citologia que o precede, um risco < do que LsIL ou AsC-Us HPV +) CIn1 antecedido de HsIL j tem um risco aumentado de CIn3
Risco cumulativo de CIN2+ em trs anos:

Hr-HPV Positivo Hr-HPV Positivo Hr-HPV negativo Hr-HPV Positivo Hr-HPV negativo Hr-HPV negativo HPV 16 Positivo Positivo com excluso do HPV 16 / 18 17% 1% 0,5% 41% 10%
> de risco, mas no quantificado > de risco, mas no HPV 31 + ou HPV33 + quantificado
*borderline/mildly dyskaryotic (bMD)

HPV 16 Positivo AsC-Us LsIL AsC-Us LsIL HPV16 + HPV16 + HPV 16 HPV 16 32,5 % 39,1 % 8,4 % 9,9 % HPV 16 Positivo
40
41
A. CONDILOMAS
Consenso sobre Infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva As leses condilomatosas envolvem preferencialmente a vulva, o perneo e a regio perianal e, mais raramente, a vagina e o colo do tero. so causadas por tipos de HPV de baixo risco, especialmente os tipos 6 e 11. Constituem a infeco sexualmente transmissvel mais frequente e afectam, principalmente, jovens com idade inferior a 25 anos (74).
1. Preveno Primria o uso do preservativo masculino confere considervel proteco da doena, embora no total (94), pelo que deve ser aconselhado o seu uso nos jovens. A imunodeficincia e o tabagismo so factores predisponentes para a infeco. A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV tem mostrado alta eficcia na preveno da doena.
PArTe 2
InFeCo Por HPV e neoPLAsIA InTrAePITeLIAL DA VULVA E DA VAGINA
2. Preveno Secundria o tratamento dos parceiros sexuais no influencia a taxa de recidivas, porque estas devem-se reactivao da infeco sub-clnica persistente, aps o tratamento.
43
INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
3. Formas Clnicas a. Condilomas acuminados que atingem cerca de 1% da populao sexualmente activa. b. Condilomatose sub-clnica, dez vezes mais frequente. 4. Evoluo Clnica 30 a 60% dos condilomas acuminados regridem espontaneamente, especialmente nos jovens. em 20-50% dos casos tratados com sucesso persiste uma infeco sub-clnica. nos doentes imunodeprimidos, as leses so crnicas, multifocais e recidivantes.
7. Tratamento a. Mdico, indicado para leses limitadas em mulheres jovens i. cido tricloroactico a 70-80% ii. Podofilino (contra-indicado na grvida) iii.Imiquimod (preferencial, mas contra-indicado na grvida aps a 32 semana) b. Cirrgico, indicado para leses extensas e recidivantes i. Vaporizao LAser Co2 (preferencial) ii. electrodiatermia iii.excisional (situaes raras) 8. Prognstico Independentemente do mtodo utilizado, a taxa de recidivas alta, cerca de 30%. o tratamento com Imiquimod parece ter um menor taxa de recidivas, entre os 13-16%. 9. Situaes Especiais
5. Diagnstico o diagnstico dos condilomas acuminados clnico. no se justifica estudo bipsico por rotina, devendo ser reservado para a suspeita de VIn.
6. Estudos complementares estudo citolgico do colo do tero, excepto nas adolescentes, por risco acrescido de neoplasia intraepitelial cervical no est aconselhada anuscopia por rotina, devendo ficar reservada para a suspeita de leses no ans e nas doentes imunodeprimidas. A vulvoscopia e a peniscopia, aps a aplicao do cido actico, no esto indicadas pela elevada taxa de falsos positivos (95), no entanto o uso do colposcpio permite identificar pequenos condilomas de difcil deteco. na presena de leses condilomatosas extensas ou multifocais e recidivantes, deve ser pedida a serologia de outras infeces sexualmente transmissveis: HIV-1, HIV-2, sfilis, Hepatite b e Hepatite C.
a. na infncia, a taxa de regresso espontnea muita alta, pelo que est aconselhada a atitude expectante durante, pelo menos, 4 meses. na ausncia de regresso espontnea, o tratamento destrutivo com LAser Co2 sob anestesia geral o mais indicado. b. na grvida pode-se propor tratamento destrutivo at s 32 semanas e, se conveniente, at 36 semana. c. A cesariana electiva s est indicada na obstruo do canal de parto.
B. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA

A neoplasia intraepitelial da vulva (VIn) uma doena rara, mas com incidncia crescente. em 2009, a IssVD passou a considerar apenas 2 tipos de VIn (96): VIn de tipo usual, relacionado com a infeco por HPV de alto risco e o VIn diferenciado, no relacionado
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com a infeco pelo HPV, e que veio actualizar a classificao de 2004 (97). o VIn de tipo usual passou, assim, a englobar as leses de VIn2 e VIn 3 de tipo condilomatoso, basalide e misto. As leses de VIn1 correspondem a leses reactivas, sem carcter oncolgico, pelo que o termo no deve ser considerado (97). As leses de VIn de tipo usual tendem a ser multifocais, e, em 66 a 100% dos casos, associadas infeco pelo HPV 16 (98-99), enquanto as leses de VIn diferenciado tendem a ser unifocais, no relacionadas com a infeco pelo HPV e localizadas na periferia de carcinomas epidermides da vulva. surgem em reas de hiperplasia das clulas escamosas associadas a lquen escleroso ou lquen plano e esto associadas a um potencial oncognico significativamente mais elevado que o VIn de tipo usual. Diversos marcadores bioqumicos podem ser usados para diferenciar as leses de VIn de tipo usual das do tipo diferenciado e do epitlio normal da vulva. os mais utilizados so a expresso da protena p16, presente no VIn de tipo usual (100), o anticorpo MIb1, presente nas clulas basais do VIn de tipo diferenciado (101) e a imunoexpresso da protena p53, que no VIn diferenciado demonstra uma extenso suprabasilar (102).
3. Apresentao Clnica o prurido vulvar crnico, com durao superior a 2 anos, muito caracterstico das leses de VIn. raramente, a doena assintomtica. no existem aspectos macroscpicos patognomnicos das leses de VIn, no entanto as leses so frequentemente elevadas, papulares e, muitas vezes, pigmentadas. 4. Diagnstico
no est aconselhado o esfregao das leses para estudo citolgico, porque no especfico e, em geral, no se relaciona com o diagnstico histolgico. no existem sinais vulvoscpicos especficos da doena. no entanto, a realizao da vulvoscopia deve ser sempre efectuada, porque permite uma melhor demarcao das leses e facilita a identificao da sua multifocalidade. no se recomenda a realizao do teste de Collins, dada a elevada taxa de falsos positivos e de falsos negativos (104). Todas as leses da vulva hiperqueratsicas, ulceradas, pigmentadas ou com padro vascular vulvoscopia devem ser liberalmente biopsadas. 5. Estudos Complementares Dada a multicentricidade da neoplasia intraepitelial, na presena de um diagnstico de VIn de tipo usual, est aconselhada a realizao de: estudo citolgico e colposcpico do colo do tero Vaginoscopia Anuscopia est aconselhada a pesquisa de outras infeces sexualmente transmissveis, especialmente a serologia do HIV1 e HIV2.
1. Preveno primria A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV mostrou-se muito eficaz na reduo da incidncia das leses de VIn3 relacionadas com o HPV 16 (103). o aumento da incidncia de leses de VIn3 parece estar relacionado com o aumento dos hbitos tabgicos, pelo que este factor evitvel deve ser combatido (35). 2. Preveno Secundria A valorizao do prurido vulvar crnico pode levar ao diagnstico mais precoce da afeco. As doentes com imunodeficincia e, especialmente, as com serologia positiva para o HIV tm maior risco de VIn3. Uma vigilncia mais cuidada pode conduzir a um diagnstico mais precoce.
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6. Teraputica Dado o elevado risco de progresso para carcinoma invasivo , todas as leses de VIn3 devem ser tratadas. A finalidade do tratamento a erradicao da doena com a menor morbilidade possvel.
(105)
associadas multicentricidade, multifocalidade, presena de HPV de alto risco, infeco por HIV e margem de recesso inferior a 5 mm (108). 3 a 5% das recidivas surgem aps os 5 anos de tratamento.
no existe evidncia que o tratamento do lquen escleroso ou do lquen plano da vulva previna o desenvolvimento do VIn diferenciado ou do carcinoma invasivo da vulva (106), pelo que deve ser efectuada a exciso de todas as leses suspeitas.
8. Seguimento A vigilncia peridica das doentes tratadas de VIn 3 deve ser apertada (109-110): 1 avaliao ao fim do 1 ms de tratamento de 2/2 meses at ao 6 ms 3/3 meses at ao fim de 2 anos cada 6 meses, indefinidamente
os tratamentos podem ser: 1. Excisionais (leses extensas e/ou suspeita de microinvaso) exciso alargada (bisturi; agulha diatrmica; LAser Co2) exciso alargada com enxerto cutneo (skinning vulvectomy) Vulvectomia simples 2. Destrutivos (leses limitadas, sem suspeita de microinvaso) Vaporizao LAser Co2 Teraputica Fotodinmica 3. Combinados (destinados a reduzir deformao na vulva) Associam as tcnicas de exciso com as destrutivas 4. Farmacolgicos (leses extensas, sem suspeita de microinvaso. Tentativa de reduo das leses com vista a teraputica excisional e/ou destrutiva) Imiquimod (107) (resposta objectiva de 80%) no so aconselhados: aplicao local de interferon, isotretionina, 5-fluoracilo ou 2,4-dinitroclorobenzeno
C. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA

A neoplasia intraepitelial da vagina (VaIn) muito mais rara que a neoplasia intraepitelial do colo do tero e da vulva, correspondendo a 0,4% das doenas intraepiteliais do tracto genital inferior (111). o diagnstico das VAIn histolgico e, por analogia neoplasia intraepitelial do colo do tero, dividido em 3 graus: VaIn 1; VaIn 2; VaIn 3. Apenas as leses de VaIn 3 que representam 30% dos casos (112), tm risco oncolgico bem definido e necessitam de tratamento agressivo.
1. Preveno Primria A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV conferiu, num perodo de 3 anos, uma proteco de 100% em populao de jovens sem prvia infeco pelo HPV16 e 18 e de 49% nos restantes casos (103). Cerca de das leses de VaIn esto associadas a neoplasia intraepitelial do colo do tero e, em 8% dos casos, por extenso directa. outros factores de risco so: a infeco por HIV, a adenose vaginal e a neoplasia intraepitelial da vulva (113).
7. Prognstico As taxas de recidiva aps a teraputica so muito altas, superiores a 30%, e em mais de metade dos casos, surgem nos primeiros 6 meses. so independentes do mtodo teraputico utilizado, mas
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2. Preveno Secundria o estudo citolgico da cpula vaginal em mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial do colo do tero tem interesse no diagnstico precoce da doena.
2. Destrutivos (Leses focais sem suspeita de invaso; Recidivas) Vaporizao LAser Co2 A destruio excessiva da mucosa vaginal pode conduzir a complicaes de difcil resoluo. As leses de VaIn1, em geral, so regressivas e, muitas vezes, de origem inflamatria.
3. Apresentao clnica A doena, em geral, assintomtica, mas pode manifestar-se por leucorreia e/ou coitorragias. surge, habitualmente, no 1/3 superior da vagina e na cpula vaginal de mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial do colo do tero.
7. Prognstico As recidivas de VaIn 3 so frequentes e surgem precocemente aps a teraputica.
4. Diagnstico A vaginoscopia fundamental para o diagnstico. A utilizao do soluto de Lugol obrigatria. Todas as leses suspeitas devem ser biopsadas.
8. Seguimento A vigilncia peridica das leses de VaIn deve ser apertada e de forma indefinida, especialmente para as leses de VaIn3.
5. Estudos Complementares na ausncia de antecedentes de neoplasia intraepitelial do colo do tero, devem ser pesquisadas infeces sexualmente transmissveis, especialmente a serologia para o HIV1 e HIV 2.
6. Teraputica os tratamentos podem ser: 1. Excisionais (Leses extensas e/ou suspeita de focos invasivos) exciso alargada Vaginectomia parcial Vaginectomia total
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A. INTRODUO
FORMAO E QUALIDADE
o diagnstico da neoplasia intraepitelial do colo tero, vulva e vagina utiliza instrumentos com baixa sensibilidade e/ou especificidade, tais como o estudo citolgico e a colposcopia. Por outro lado, a variabilidade inter-observador alta, especialmente para as leses intraepiteliais de baixo grau. situao anloga existe para a realizao das tcnicas teraputicas, que so muito dependentes da experincia do operador, o que dificulta a estandardizao das condutas e a avaliao dos resultados. A melhoria da acuidade diagnstica e a reduo da morbilidade das teraputicas envolve, necessariamente, o controlo da qualidade e uma aposta na formao de todos os intervenientes.
Consenso sobre Infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva
B. ESTUDO CITOLGICO
os relatrios dos esfregaos citolgicos devem seguir o sistema de bethesda de 2001 (42). no devem ser aceites relatrios com outras classificaes.
PArTe 3
FORMAO E QUALIDADE
Sistema de Bethesda de 2001 especificar o tipo de amostra observada: Citologia convencional/Citologia lquida
Qualidade da amostra 1. satisfatria para avaliao (com ou sem representao da zona de transformao e descrever outros indicadores de qualidade, inflamao, sangue, artefactos de fixao)
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2. Insatisfatria para avaliao (especificar motivo) 3. Amostra rejeitada ou no processada (especificar motivo) 4. Amostra processada e examinada, mas insatisfatria para avaliao das anomalias epiteliais, devido a (especificar motivo)
Anomalias das clulas epiteliais 1. Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado (AsC): de significado indeterminado (AsC-Us) no pode ser excluda HsIL (AsC-H) 2. Leso pavimentosa intraepitelial de baixo grau LsIL (inclui alteraes por HPV/displasia leve/CIn1) 3. Leso pavimentosa intraepitelial de alto grau HsIL (inclui alteraes por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, CIn2 e CIn3) Leso pavimentosa intraepitelial de alto grau, sem excluir invaso 4. Carcinoma epidermide (ou pavimento-celular)
Categorizao Geral 1. negativa para leso intraepitelial ou malignidade 2. Anomalias das clulas epiteliais 3. outras (por exemplo: presena de clulas endometriais em mulher >= 40 anos de idade)
Interpretao / Resultado negativa para Leso Intraepitelial ou Malignidade Microrganismos presentes: Trichomonas vaginalis organismos fngicos morfologicamente consistentes com Candida spp substituio na flora sugestiva de vaginose bacteriana bactrias morfologicamente compatveis com Actinomyces spp Alteraes celulares consistentes com infeco por vrus Herpes simplex
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado - AGC (especificar endocervical, endometrial, ou NOS - no especificada) 1. Clulas glandulares atpicas, possivelmente neoplsicas (especificar endocervical, endometrial ou no especificada) 2. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIs) 3. Adenocarcinoma endocervical 4. Adenocarcinoma endometrial
Outros achados no neoplsicos Alteraes celulares reactivas associadas a: Inflamao (inclui reparao atpica) radiaes Dispositivo intrauterino Clulas glandulares ps-histerectomia Atrofia
5. Adenocarcinoma nos Outras neoplasias malignas NOTAS EDUCATIVAS E SUGESTES opcional. As sugestes devem ser concisas e consistentes com orientaes do acompanhamento clnico publicadas por organizaes profissionais (referncias a publicaes relevantes podem ser includas).
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FORMAO E QUALIDADE
TESTES AUXILIARES se possvel, incluir o resultado no mesmo relatrio ou referenciar que existe um relatrio complementar. obrigatrio identificar o teste utilizado e as referncias tcnicas REVISO AUTOMTICA se foi utilizada observao assistida automaticamente, deve ser referenciado.
tentor do ThinPrep considerado um erro tcnico. A citologia lquida permite a introduo dos sistemas automatizados de screening assistido, assim como a realizao de testes de biologia molecular na mesma amostra. A associao da citologia ao teste de HPV faz com que a sensibilidade fique prxima dos 100%. sabido que o co-teste (superPap) aumenta o nmero de casos referenciados para colposcopia (43). Das 3 opes possveis de associao do teste de HPV citologia: 1) Citologia seguido de HPV reflexo; 2) Teste de HPV seguida de citologia reflexa; 3) Co-teste (Citologia + Teste de HPV) este ltimo que tem o VPn mais elevado (115). outra mais-valia da citologia lquida reside no facto de permitir a realizao de exames complementares de imunocitoqumica e de biologia molecular, para estudo da infeco pelo HPV ou para a identificao de outros microrganismos, como o caso da Chlamydia Trachomatis e da neisseria Gonorrheae, recorrendo ao volume residual da suspenso celular. A citologia em meio lquido deve ser o mtodo preferencial para o estudo citolgico do colo do tero.
A sensibilidade dum exame citolgico isolado reconhecidamente baixa, segundo a WHo, varia entre 50 a 60%, mas pode ser inferior. o nmero elevado de falsos negativos consequncia de mltiplos factores a diferentes nveis do processo, desde a colheita at elaborao do relatrio final. Como processo manual que , tem variao da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no processo. fundamental a monitorizao constante e, para isso, as condies ideais s se atingem em rastreio organizado com controlo de qualidade. nos cancros de intervalo, a auditoria faz parte dos procedimentos habituais, mas num cenrio de rastreio oportunista com origem no mdico de famlia, os laboratrios nem sequer tm acesso ao diagnstico final dos casos interpretados como positivos, quanto mais identificao dos falsos negativos. A eficcia da citologia na reduo da mortalidade do cancro do colo, comprovada ao longo de anos, nomeadamente em rastreio organizado com ampla cobertura populacional, advm de ser repetida periodicamente. esto publicadas as orientaes europeias para garantia de qualidade no rastreio de cancro do colo no referente aos laboratrios de executam o exame citolgico.
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FORMAO E QUALIDADE
A citologia o teste de rastreio preferencial, segundo as guidelines europeias, que esto em vigor desde 2008. previsvel que, quando for publicada a prxima edio, as recomendaes, se alterem de forma significativa em consequncia dos avanos cientficos nesta rea e dos resultados dos ensaios clnicos em curso. A sua publicao est prevista para 2011.
A introduo da citologia lquida traduziu-se numa melhoria dos resultados da citologia: A maioria dos estudos comparativos entre a citologia convencional e a citologia em meio lquido foram efectuados com o ThinPrep e demonstraram melhores resultados globais com citologia lquida, evidenciados pela reduo das citologias insatisfatrias, pela reduo dos falsos-positivos e falsos-negativos, assim como pela menor divergncia com os diagnsticos histolgicos (114). existem comercializados diferentes mtodos de citologia lquida, que diferem na composio do meio de transporte e na tecnologia de realizao da lmina laboratorial. os dois meios mais divulgados so o ThinPrep e surePath. A presena da escova no con-
C. TESTE DE HPV
embora os testes de HPV sejam mais objectivos e reprodutveis do que os exames citolgicos e colposcpicos, importante a escolha dos testes usados para a prtica clnica (116), sendo, apenas, recomendados testes com marca Ce-IVD, validados clinicamente, segundo as guidelines internacionais, que apontam a sensibilidade e especificidade clnica da captura hbrida como valor standard para um teste de HPV (117). no incio da introduo da captura hbrida no existiam programas de controlo de qualidade externo, mas, actualmente, existem, sendo, por isso, recomendada a participao dos laboratrios num desses programas. fundamental que tanto os clnicos, como os laboratrios, tenham conscincia que estes testes tm por objectivo o rastreio do cancro do colo e no um estudo das infeces vricas, da a importncia da sensibilidade clnica e no da analtica, assim como da seleco dos vrus a incorporar nesses testes (118). Do ponto de vista clnico, o uso do teste de HPV tem que ser modelado pelo risco oncolgico (119).
A colposcopia inadequada como mtodo de rastreio organizado (porque tendo boa sensibilidade para a deteco da neoplasia intraepitelial do colo do tero, tem baixa especificidade, com consequente nmero de bipsias desnecessrias).
A tcnica de realizao da colposcopia deve ser rigorosa e incluir sempre: 1. remoo do muco com soro fisiolgico e visualizao do colo com filtro verde para avaliao da angioarquitectura capilar; 2. Visualizao aps aplicao de soluo de cido actico a 3-5% (mnimo 20 segundos); 3. Visualizao aps aplicao de soluto de Lugol a 50-60%.
obrigatrio o registo imagiolgico para comparao futura e facilitar auditorias. obrigatrio um relatrio dos achados colposcpicos, de acordo com a classificao proposta, em 2002, pela Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (120).
D. COLPOSCOPIA
A colposcopia uma tcnica diagnstica do mbito da Ginecologia, que deve ser acessvel a todos os ginecologistas, mas praticada, apenas, por especialistas com treino ps-graduado nessa tcnica (26-27-28).
Classificao da Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia
Aspectos Colposcpicos 1. Normais
O exame colposcpico pode ser utilizado em 3 condies: 1. Avaliao de um estudo citolgico anormal (preferencial); 2. Avaliao de um colo do tero que macroscopicamente no parece normal; 3. no rastreio oportunstico pode ser utilizado em conjuno com a citologia, com vista a aumentar a sua sensibilidade.
1.1 epitlio pavimentoso original 1.2 epitlio Cilndrico 1.3 Zona transformao
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FORMAO E QUALIDADE
2. Anormais 2.1 epitlio aceto-branco fino 2.2 epitlio aceto-branco grosseiro 2.3 Mosaico fino 2.4 Mosaico grosseiro 2.5 Ponteado fino 2.6 Ponteado grosseiro 2.7 Colorao irregular ao Lugol 2.8 Iodo-negativa 2.9 Vasos atpicos 3. Sugestivos de Cancro Invasivo 4. Colposcopia Insatisfatria 4.1 Juno escamo-colunar (JeC) no visvel 4.2 Inflamao, atrofia, traumatismo 4.3 Colo uterino no visvel 5. Miscelnea 5.1 Condiloma 5.2 Queratose 5.3 eroso 5.4 Inflamao 5.5 Atrofia 5.6 Deciduose 5.7 Plipo Classificao da Zona de Transformao 1. Tipo 1: Completamente visvel e totalmente exocervical 2. Tipo 2: Completamente visvel, com componente endocervical 3. Tipo 3: no completamente visvel, principalmente endocervical
Um exame colposcpico s fica completo com um diagnstico que aponte para o tipo e gravidade da leso em causa. este diagnstico assume importncia na correlao citologia / colposcopia / histologia.
Diagnstico Colposcpico Colposcopia Normal exocolo Padro Zona de transformao tpica Colposcopia Anormal Zona de transformao atpica minor superfcie lisa com bordo externo irregular Alterao aceto-branca mnima, que aparece lentamente e desaparece rapidamente epitlio iodo-positivo tnue com colorao irregular ao iodo Ponteado fino e mosaico fino e regular Zona de transformao atpica major superfcie geralmente lisa, com bordo externo bem defindo Alterao aceto-branca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente orifcios glandulares com colorao aceto-branca densa epitlio iodo-negativo amarelado Ponteado grosseiro e Mosaico grosseiro, irregular Critrios de Invaso superfcie irregular erosiva ou ulcerada Vasos atpicos Associao de imagens (complexo colposcpico)
FORMAO E QUALIDADE
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Achados colposcpicos da Vulva e Vagina no admissvel a bipsia do colo do tero em leses infraclnicas, no orientada por colposcopia. fundamental a introduo de padres de qualidade para a prtica da colposcopia, tais como os que foram sugeridos por benedet e colaboradores (121): 1. CIn na bipsia em, pelo menos, 80% dos casos 2. Concordncia diagnstica de CIn 2/3 em 70% 3. Complicaes inferiores a 2%
5. Arquivo actualizado, se possvel computorizado, dos exames e tratatmentos efectuados. 6. reunies de discusso de casos clnicos. 7. Divulgao de resultados. 8. Participao em programas de ensino pr e ps-graduado em colposcopia. 9. Possibilidade de auditorias internas e externas.
FORMAO E QUALIDADE
10. Participao e colaborao na organizao funcional de programas de rastreio organizado. 11. Formao e actualizao mdica em colposcopia.
E. UNIDADES DE COLPOSCOPIA
A nvel hospitalar, os servios devem organizar-se para estruturar unidades de colposcopia vocacionadas para o diagnstico e para a teraputica da neoplasia intraepitelial do colo do tero, da vulva e da vagina. Deve ser constituda por especialistas em Ginecologia com treino ps-graduado em colposcopia. o treino ps-graduado deve incluir ensino terico e formao prtica em unidade de colposcopia de referncia. A Unidade de Colposcopia deve ter acesso fcil a um citologista/patologista dedicado patologia do colo do tero, da vulva e da vagina. A correlao citologia-colposcopia-histologia deve fazer parte da formao contnua do colposcopista. A avaliao e a apresentao de resultados so considerados factores de qualidade das Unidades de Colposcopia.
12. Cumprimento de prazos para observao e tratamento. 13. Definio de casustica mnima que permita manter o treino. 14. Informao escrita para as doentes. 15. Avaliao do grau de satisfao das doentes.
F. ESTUDO ANATOMO-PATOLGICO
o resultado do estudo histolgico das bipsias e das peas operatrias do colo do tero deve ser expresso, preferencialmente, segundo a classificao definida por richart, em 1968, para a neoplasia intraepitelial (123). A maioria dos mdicos esto familiarizados com este sistema classificativo, que parece traduzir melhor o comportamento biolgico das leses.
Classificao de Richart Foram propostos como padres de qualidade das Unidades de Colposcopia (122): 1. existncia de locais adequados para a realizao da colposcopia e dos tratamentos. 2. existncia de locais adequados para a circulao dos doentes. 3. equipa de enfermagem treinada. 4. existncia de protocolos escritos.
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CIn1: neoplasia intraepitelial do colo do tero, grau 1 CIn2: neoplasia intraepitelial do colo do tero, grau 2 CIn3: neoplasia intraepitelial do colo do tero, grau 3 CIs: Carcinoma in situ
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Deficiente tcnica de colheita, orientao da pea operatria e informao clnica dirigida ao patologista, podem condicionar falsos resultados do estudo anatomo-patolgico. A realizao de bipsias deve obedecer a alguns princpios: 1. Confirmar sempre identificao da doente, data e hora da colheita. 2. evitar a distoro do epitlio. Usar pinas de bipsias de qualidade. 3. Assegurar a presena de estroma. 4. Fragmentos de leses de vrias localizaes devem ser enviados ao laboratrio em separado e devidamente referenciados. 5. se efectuada com ansa diatrmica, evitar o modo de coagulao. 6. se efectuada exciso da zona de transformao, referenciar segundo 0-12h. 7. se efectuada na vulva ou na vagina, evitar o enrolamento do fragmento.
no relatrio histolgico da pea de conizao deve ser mencionada: a) Avaliao da pea: Tipo; pea nica ou em vrios fragmentos; referenciao/ orientao da pea; medidas da base e altura (se esta for muito varivel, referir a menor e a maior); estado das margens (sinais artefactuais) e solues de continuidade; observao do exocolo, juno escamo-colunar e orifcio endocervical externo. b) Diagnstico: Leso ou leses devidamente localizadas (lbio, hora, exocolo, ZT ou canal endocervical); o procedimento s possvel se a pea for devidamente orientada; em caso de leses de CIn3 / CIs, adenocarcinoma in situ ou leses invasivas (T1a), avaliao da sua distncia margem ou margens mais prximas, referindo a presena ou ausncia de epitlio nesse intervalo e leses a observadas; no caso de leses invasivas (T1a), avaliao da mxima profundidade de invaso e mxima extenso horizontal (TnM/FIGo edio em vigor), devendo-se referir se a leso se encontra num fragmento ou em vrios (fragmentos sequenciais n de fragmentos x a sua espessura ou descontnuos). Avaliao das margens (exocervical, lateral/profunda, endocervical), referindo sinais artefactuais importantes, se estes condicionam a sua observao e a presena ou ausncia de epitlio.
FORMAO E QUALIDADE
no relatrio histolgico do produto de bipsia deve ser referido: a) Avaliao do produto: nmero de fragmentos; maiores eixos; superficialidade (s epitlio) ou com estroma subjacente; representatividade ou no da ZT. b) Diagnstico: Leso principal, as leses secundrias ou relacionadas, num ou em vrios fragmentos. na pea de conizao, as margens devem ser pintadas com tinta. Deve ser seccionada em cortes paralelos entre si, segundo a altura, e deve ser efectuada a sua incluso total procedimento recomendado.
aconselhvel o uso de checklists.
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bIbLIoGrAFIA
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CONSENSO SOBRE INFECO HPV E LESES INTRAEPITELIAIS DO COLO, VAGINA E VULVA
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Consenso sobre

INFECO HPV E LESES INTRAEPITELIAIS DO COLO, VAGINA E VULVA

Cascais, 19 e 20 de Maro de 2010

ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre

mas tambm levantou questes adicionais, at ento inexistentes.

A. PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA

InFeCo Por HPV e neoPLAsIA InTrAePITeLIAL DO COLO DO TERO

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

C. MTODOS PARA AVALIAO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA

D. ACTUAO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA

ou Repete citologia com HR-HPV

Repete Citologia (6 meses)

ou Repete citologia com HR-HPV

ou Repete citologia com HR-HPV

est recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39).

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

Satisfatria ZTA minor

Satisfatria ZTA major

ou Repete citologia com HR-HPV

Repete: Citologia Colposcopia

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

Citologia: AGC Clulas endocervicais - NOS

Citologia: AGC Clulas Endometriais atpicas Ecografia Ginecolgica* e Estudo do Endomtrio**

Estudo Endocervical ou Conizao

Bipsia Negativo Negativa

ou Repete citologia com HR-HPV

ou Repete citologia com HR-HPV

Ambos Negativos e Ecografia normal e Endomtrio normal

* Estudo no Endomtrio: - Mulheres com idade 35 anos - Suspeita de Patologia Endometrial

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

Citologia: Favorecem Neoplasia Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma endocervical

E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA EM SITUAES ESPECIAIS

Ausncia de Sinais de Invaso

Conizao com Estudo do Colo restante

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO E CITOLOGIA SEM ALTERAES

G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

Repete Citologia e HR-HPV

Repete Citologia e HR-HPV

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

H. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (Diagnstico histolgico)

Teraputica CIN2 e CIN3

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

I. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM SITUAES ESPECIAIS

Diagnstico por bipsia

Conizao com Estudo do endocolo restante Sim

Seguimento Histerectomia total** * Se possvel ** Tratamento preferencial

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

Teraputica: Adenocarcinoma in situ

Teraputica: CIN2 ADOLESCENTES

3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS no altera a conduta teraputica (18).

J. SEGUIMENTO APS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS

Citologia com Colposcopia

K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APS A TERAPUTICA DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS

Citologia com Colposcopia

Persistncia Regresso: Citologia e Colposcopia

Citologia cada 12 meses

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

L. DETECO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV)

M. TCNICAS PARA A ESTRATIFICAO DO RISCO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO

Risco cumulativo de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses:

Risco de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses: