Definiciones bsicas del VIH/SIDAVIH

El Virus de Inmuno-deficiencia Humana VIH, es un virus que ataca el sistema de defensas del cuerpo. Con el tiempo el virus debilita las defensas de la persona contra la enfermedad, dejndolo vulnerable a muchas infecciones y formas de cncer que no se desarrollaran en personas saludables. Algunas personas con infeccin al VIH no tienen ningn sntoma, algunos tienen problemas menores de salud y otros tienen el SIDA completamente desarrollado. SIDA El Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA) es la etapa final de la infeccin con VIH. SIDA significa que el sistema inmunolgico est seriamente daado. A menudo la persona ya ha sido diagnosticada con una infeccin que amenaza la vida o con un cncer. Puede tomar hasta 10 aos o ms desde el momento inicial de la infeccin con VIH hasta llegar a ser diagnosticado con SIDA. En promedio las personas con SIDA dependiendo de muchos factores pueden vivir de dos a cuatro aos ms luego de ser diagnosticados. Transmisin del VIH El VIH es transmitido cuando sangre infectada, semen, fluidos vaginales o leche materna que entra al cuerpo a travs de las membranas mucosas del ano, la vagina, el pene (uretra), la boca, cortaduras, ampollas abiertas o lesiones en la piel. Cualquiera que est infectado puede transmitir el virus, ya sea que tenga o no sntomas de SIDA. El HIV se transmite ms comnmente a travs de actividad sexual sin proteccin. El sexo anal y vaginal son los ms riesgosos. Hay un pequeo nmero que va en aumento de casos reportados de transmisin del VIH por medio de sexo oral. Con cada una de stas prcticas la pareja receptiva est en mayor riesgo. En sexo heterosexual, las mujeres corren mayor peligro de infectarse que los hombres. El VIH tambin se puede transmitir al compartir jeringas o agujas para inyectarse drogas. Las personas que comparten la misma jeringa o aguja pueden transmitir el VIH en pequeas cantidades de sangre que queden en la aguja o jeringa usada. Tambin es riesgoso compartir los utensilios de cocinar droga o los algodones que usan para preparar las drogas antes de inyectar. Enjuagar las agujas y jeringas con agua y cloro reduce el riesgo de transmisin. El VIH se transmite de una madre infectada a su hijo(a). Cerca de 1 en 5 bebs nacidos de mujeres infectadas con VIH queda infectado. El virus se puede transmitir durante el embarazo, al momento de nacer o a durante la lactancia. Sin embargo, evidencia reciente indica que tomar AZT durante el embarazo reduce el riesgo de transmisin vertical en unas dos terceras partes. Esto recomienda que todas las mujeres a riesgo deberan considerar hacerse la prueba. Quin est a riesgo de infectarse con VIH ? Cualquiera puede quedar infectado con VIH. En la escala ms alta de riesgo estn los hombres que tienen sexo con otros hombres y personas que comparten jeringas usadas para inyectarse drogas. El nmero de personas heterosexuales reportados con SIDA va en aumento sobre todo las mujeres. Alrededor de unas 750.000 personas se cree que estn infectadas con VIH en los Estados Unidos incluyendo unas 10.000 aqu en el Condado King. Cmo se previene la infeccin con VIH ?

La nica forma de evitar completamente el contagio sexual con VIH es abstenerse de toda actividad sexual con otras personas. La prxima forma de segura es tener actividad sexual con una pareja que no est infectada que a su vez solo tenga sexo con usted. Esta estrategia funciona solamente si su prueba de anticuerpos al VIH es confiable (debe hacerse seis meses despus del ltimo contacto riesgoso) y si su pareja es fiel. Para personas que tienen mltiples parejas sexuales, reduciendo el nmero de parejas y averiguando ms acerca de sus historias sexuales. Estos factores ayudan a reducir riesgos, pero practicar sexo ms seguro es esencial.

En pases desarrollados la combinacin de la terapia antirretroviral, cesrea y la supresin de la lactancia materna han hecho posible descender la transmisin directa a menos de un 2 %. Cuba muestra un indicador de 0,34 %, considerado uno de los ms bajos internacionalmente. Debemos referirnos como parte de la prevencin de la transmisin madre-hijo a la modificacin de conductas de riesgo en el sentido de evitar o disminuir los contactos sexuales sin proteccin durante el embarazo, as como reducir el nmero de parejas sexuales durante el mismo. Se sealan tambin cambios en el estilo de vida como dejar de fumar y evitar el uso de drogas los cuales se describen como factores que afectan la transmisin materna fetal del VIH.

Qu es el VIH?
El acrnimo VIH significa: virus de inmunodeficiencia humana, que es el virus que causa el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El VIH (HIV por sus siglas en ingls) destruye gradualmente la capacidad de luchar contra infecciones y ciertos tipos de cncer. Las personas que son diagnosticadas con SIDA (AIDS por sus siglas en ingls) pueden tener lo que se conoce como infecciones oportunistas. Estas consisten en 26 enfermedades que ponen en peligro la vida, las cuales son causadas por virus o bacterias contra los que las personas sanas generalmente pueden combatir. Si ests infectada con el VIH es posible que tardes diez aos o ms en desarrollar SIDA, incluso si no has recibido tratamiento, o puede que ocurra mucho ms rpidamente. Pero con una terapia agresiva y adecuada a base de medicamentos, el pronstico es mucho mejor. No hay medicaciones que puedan erradicar el VIH, pero hay terapias que pueden ayudar a suprimir el virus, para que tu sistema inmune funcione durante periodos de tiempo ms largos y retrasar as la aparicin de infecciones graves y cncer. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingls) estiman que entre 1.1 millones de personas en los Estados Unidos estn infectadas por el VIH. Hay alrededor de 540,000 nuevas infecciones cada ao, un 25 por ciento de ellas en mujeres. La transmisin del VIH se considera un serio problema en la comunidad latina. Y es que los latinos se ven afectados de manera desproporcionada en comparacin a otros grupos tnicos. Los latinos constituyen el 16 por ciento de la poblacin en Estados Unidos, pero de acuerdo con un estudio del CDC de 2009, representan el 19 por ciento de las personas que se estima viven con VIH. Otro reporte del CDC, indica que en 2010, los latinos representaron el 21 por ciento de las infecciones nuevas por VIH en los Estados Unidos. La tasa de infecciones nuevas por VIH entre los hombres latinos es ms del doble que en los hombres blancos. Asimismo, la tasa de nuevas infecciones entre mujeres latinas es cuatro veces mayor a la de las mujeres blancas. (Los hombres latinos representaron el 79 por ciento de las infecciones nuevas en toda la poblacin latina, y las mujeres un 21 por ciento).

Cmo se transmite el VIH?

El VIH se transmite a travs de sexo vaginal, oral o anal con una pareja infectada, compartiendo agujas (o incluso rastrillos o cuchillas) con una persona infectada o de una madre a su beb durante el embarazo,

nacimiento o lactancia. El VIH tambin se puede transmitir a travs de una transfusin con sangre infectada. Ahora que todos los productos de la sangre son analizados y comprobados para ver si hay virus, y luego tratados con calor, el riesgo de infectarse por una transfusin sangunea es muy pequeo.

Cmo puede afectar el VIH a mi embarazo y a la salud de mi beb?

Ser VIH positiva crea ms riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro, restriccin del crecimiento intrauterino y nacimiento de un beb sin vida, aunque estos resultados son ms comunes en los pases en desarrollo. El riesgo de complicaciones es ms alto para las mujeres con casos ms avanzados, cuyos sistemas inmunolgicos estn comprometidos. Tambin puedes contagiar el virus a tu beb durante el embarazo, nacimiento o lactancia. Sin tratamiento, tu beb tiene un 25 por ciento de posibilidades de resultar infectado. Sin embargo, puedes reducir el riesgo de tu beb a menos de un 1 por ciento si obtienes un tratamiento adecuado durante tu embarazo. Esto incluye vigilar tu carga viral, tomar los medicamentos apropiados, evitar ciertos procedimientos de embarazo, tener una cesrea si tu carga viral es demasiado alta y no amamantar. Alrededor de 8,700 mujeres VIH positivas dan a luz cada ao en los Estados Unidos. Pero gracias a las potentes nuevas medicaciones que ahora estn disponibles, y a los cambios en la forma en la que se maneja el embarazo en mujeres VIH positivas, menos de 200 bebs resultan infectados por el virus anualmente. Este nmero podra ser incluso ms pequeo si todas las mujeres se realizaran pruebas de VIH antes de concebir o al principio del embarazo, para que pudieran ser tratadas lo antes posible.

Debo hacerme pruebas de VIH durante mi embarazo?

Definitivamente. Si se halla que eres VIH positiva, tener el tratamiento adecuado puede reducir significativamente tu riesgo de transmitir el virus a tu beb y es crucial para proteger tu propia salud. Por estas razones, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y otra serie de organizaciones recomiendan ahora que todas las mujeres embarazadas se hagan pruebas de VIH en su primera visita prenatal. Y si tienes riesgo de estar infectada con VIH, debes hacerte la prueba de nuevo en tu tercer trimestre (idealmente antes de que llegues a las 36 semanas). Por supuesto, las pruebas de VIH son algo voluntario, de manera que tienes derecho a rechazarlas. Aunque lo mejor para ti y tu beb es comenzar el tratamiento durante el embarazo, el tratamiento tardo es mejor que nada. Si no te han realizado pruebas durante el embarazo, o si tus resultados no se conocen, tu doctor puede recomendar una rpida prueba cuando te admitan en el hospital para el parto y nacimiento. Finalmente, si no te han hecho la prueba, se puede realizar un examen a tu beb tan pronto como sea posible despus de nacer, ya que iniciar el tratamiento 12 horas despus del nacimiento reduce el riesgo de que el beb resulte infectado. Las pruebas al beb son voluntarias en la mayora de los estados de Estados Unidos, pero no en todos. En Nueva York y Connecticut, por ejemplo, las pruebas a los bebs son obligatorias si no se sabe si la madre es VIH positiva o no.

Cules son los sntomas?

Muchas personas no tienen sntomas una vez que resultan infectadas con VIH. Otras desarrollan sntomas temporales similares a la gripe, en las primeras semanas o meses despus de haber sido expuestos al virus. Entre estos se incluyenlos siguientes:

Fiebre. Dolores de cabeza. Dolor de garganta. Dolores en general. Fatiga. Puede llevar aos despus de la infeccin el desarrollar sntomas ms severos. Estos pueden incluir:

Ganglios inflamados. Fatiga. Prdida de peso. Fiebres frecuentes y sudor. Infecciones por hongos persistentes o frecuentes en tu boca o vagina. Sarpullidos. Prdida de la memoria a corto plazo. Durante este tiempo, la mayora de las personas experimentan un declive gradual del nmero de clulas linfticas CD4 en su sangre. Estas son clulas clave del sistema inmune para luchar contra las infecciones. Los adultos sanos tienen 1,000 o ms de estas clulas por cada metro cbico de sangre. Una vez que tienes menos de 200 o desarrollas una de las 26 enfermedades oportunistas, se considera que tienes SIDA.

Cmo se trata el VIH durante el embarazo?

En primer lugar, si ya ests tomando medicacin para el VIH cuando descubras que ests embarazada, no debes de dejar de tomar esos medicamentos. Una interrupcin del medicamento puede hacer que el virus se vuelva ms resistente. De hecho, debes consultar con tu doctor inmediatamente. Obtn cuidados apropiados Es importante encontrar un doctor que tenga experiencia en tratar a mujeres embarazadas con VIH o buscar una clnica de atencin prenatal para mujeres VIH positivas, que puede ofrecer un equipo de doctores, comadronas y otros proveedores de salud que cuidarn de ti. Pdele al mdico que te trata actualmente, o que est controlando tu VIH, que te d una referencia o intenta llamar a tu departamento local de salud o a un centro mdico grande cerca de ti para saber qu es lo que hay disponible. Si no puedes encontrar a un proveedor que se especialice en tratar mujeres embarazadas VIH positivas, al menos asegrate de que la persona que te d cuidados mdicos durante el embarazo, trabaje muy de cerca con el doctor que trata o maneja tu VIH. Las pruebas que necesitars Tu doctor har pruebas de sangre a lo largo de tu embarazo para comprobar tu carga viral (la cantidad de virus que tienes en la sangre) y el conteo de clulas linfticas CD4 (el nmero de clulas inmunes linfticas CD4 que tienes). Los resultados de estas pruebas te ayudarn a determinar cundo comenzar a tomar los medicamentos para suprimir el VIH (esto se llama terapia antirretroviral), qu tipo de terapia es la mejor para ti y si el rgimen que ests llevando funciona o necesita ser alterado. Si tienes una nueva infeccin o si los medicamentos que ests tomando no estn funcionando bien, tambin tendrs que hacerte una prueba para ver si has desarrollado una forma del virus resistente. Si el conteo de tus CD4+ es demasiado bajo, te darn antibiticos para ayudar a protegerte para que no desarrolles una neumona u otras infecciones. Al final del embarazo, tu carga viral ayudar a tu doctor a decidir si el parto debe ser mediante cesrea. Tu doctor har pruebas de sangre extra para detectar si hay anemia y tambin comprobar la funcin de tu

hgado, electrolitos y otros indicadores para saber si ests teniendo una mala reaccin a tu medicacin. Con ciertos medicamentos comprobarn adems, tus niveles de azcar en la sangre. Te harn pruebas para saber si tienes otra enfermedad de transmisin sexual as como toxoplasmosis, hepatitis C,citomegalovirus y tuberculosis. Finalmente, te vacunarn contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo, si no lo has hecho ya. Eleccin del tratamiento Tu tratamiento depender de los resultados de tus pruebas, tu condicin clnica, lo avanzado que est tu embarazo y si ya estabas tomando medicamentos antirretrovirales. Tu doctor tendr en cuenta, la informacin que exista acerca de cualquier efecto potencial que la medicacin pueda tener en tu beb. Decidir qu drogas usar, para tratar a las personas infectadas con VIH, es especialmente complicado durante el embarazo porque hay dos pacientes, la madre y su beb. Sin embargo, existe un antiviral llamado zidovudina que es muy efectivo y previene la transmisin vertical hasta en un 70 por ciento. No te darn ningn medicamento que pueda hacer dao a un beb en desarrollo, pero no hay muchos datos sobre la seguridad de los medicamentos ms nuevos, y por eso sus efectos no se conocen bien. Por otra parte, los efectos de no tratar el VIH son bien conocidos, y el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos recomienda actualmente que las mujeres reciban medicacin, a no ser que los efectos negativos sean mayores que los positivos. En todos los casos, tu mdico debe informarte de los posibles riesgos, beneficios y puntos desconocidos en tus opciones de tratamiento e implicarte en el proceso de toma de decisiones. Lo ms probable es que tomes la combinacin de medicamentos que mejor suprima el virus, evite las cepas resistentes y preserve tu funcin inmune. Mantener tu carga viral baja es importante no solo para tu salud, sino tambin para disminuir el riesgo de trasmitir el VIH a tu beb. No hay una combinacin de drogas que se use para todas las mujeres embarazadas, pero la zidovudina (que tambin se conoce como ZDV o AZT) ser probablemente una de ellas. El ZDV se ha estudiado y es conocido por disminuir el ndice de transmisin. No solamente disminuye tu carga viral, sino que cruza la placenta y ofrece tambin proteccin directa a tu bebe tambin. Dependiendo de tu situacin, puede que tomes medicacin al inicio del embarazo o puede que quieras esperar hasta el segundo trimestre cuando el periodo crtico de desarrollo de tu beb haya acabado. Si ya ests tomando medicacin pero vomitas con frecuencia en el primer trimestre, y no puedes mantener toda la medicacin sin vomitar, es posible que tu doctor te pida que dejes el tratamiento temporalmente, ya que tomar la medicacin de forma inconsistente puede hacer que surja resistencia a los medicamentos por parte del virus. (Si, por cualquier razn y en cualquier momento durante tu embarazo, ests teniendo problemas para adherirte al rgimen de medicamentos que te ha recetado tu doctor, asegrate de informrselo de inmediato). Tambin necesitars continuar tomando tu medicacin regular durante el parto, junto con una dosis extra de ZDV intravenoso justo antes del parto y, adems, le darn medicacin a tu beb al nacer. Obtn buenos cuidados prenatales Dependiendo de qu medicamentos ests tomando, puede que te hagan ultrasonidos peridicos para comprobar el crecimiento de tu beb. Adems de pruebas como perfiles biofsicos y pruebas no estresantes para determinar si tu beb se encuentra bien, a partir del tercer trimestre. Adems de mantener todas las citas prenatales y de seguir de manera estricta el calendario de medicacin que han diseado para ti, es importante que te cuides de otras formas tambin. Fumar y usar drogas ilegales puede elevar el riesgo de transmitir el virus a tu beb, una razn ms para dejarlo. (Si necesitas ayuda, pdele a tu doctor que te d ms informacin). Cuida de ti misma Y asegrate de practicar el sexo de forma segura. Tener relaciones sexuales sin proteccin puede infectar a tu pareja y te hace vulnerable a contagiarte de otra enfermedad de transmisin sexual, lo que puede ser arriesgado tanto para ti como para tu beb. Incluso si tu pareja es VIH positivo, tambin tendrn que usar condones porque existe la posibilidad de que

tengan diferentes cepas del VIH que puedan transmitir uno al otro. Si resultas infectada con otra cepa puede haber un riesgo adicional tanto para ti, como para tu beb. Pon tambin atencin a tu salud mental. Estar embarazada es algo estresante para cualquier mujer en el mejor de los casos, y mucho ms para mujeres con complicaciones. Avsale a tu mdico si te ests sintiendo con demasiada ansiedad o deprimida para que te pueda referir a un profesional de la salud mental, un grupo de ayuda para VIH o ambos.

Necesitar una cesrea si soy VIH positiva?

En algunos casos, por ejemplo si tienes una carga viral alta al final de tu embarazo, est claro que una cesrea ayudar a evitar la transmisin de VIH a tu beb. Pero algunos estudios recientes sugieren que las mujeres con niveles de VIH menores de 1,000 y que toman una combinacin de medicamentos, tienen un ndice de transmisin menor del 1 por ciento, sin importar si es parto vaginal o por cesrea. As que para las madres con una baja carga viral, tener una cesrea no disminuye el ya de por s bajo riesgo que existe de trasmisin. Y las cesreas estn ligadas a un riesgo de complicaciones ms grande para la madre. Si optas por una cesrea, esta se programar a las 38 semanas (una semana antes de que tpicamente se programan las cesreas).

Qu pasar despus del parto?

Alrededor del primer da despus de que tu beb haya nacido, le harn pruebas para determinar si tiene el virus. (Las pruebas de anticuerpos VIH no sern fiables para tu beb porque tus anticuerpos del virus pueden permanecer en el cuerpo del beb hasta 18 meses despus, y por esos se le harn pruebas directas del virus). Alrededor del 40 por ciento de los bebs infectados dan un resultado positivo en su prueba despus del nacimiento, un 90 por ciento dar positivo a las dos semanas y el resto pueden tardar unos meses. Debido a que es crucial que los bebs infectados comiencen el tratamiento antirretroviral justo despus de nacer, le darn medicacin a tu beb durante las primeras seis semanas, incluso si sus resultados iniciales eran negativos. Adems, le darn medicacin entre las cuatro y las seis semanas para protegerlo de neumona. Incluso si tu beb no est infectado, puede que contine siendo vigilado durante semanas y aos para saber si ha habido algn efecto por haber estado expuesto a las medicaciones antirretrovirales cuando estaba en el tero. Si tu beb est infectado, probablemente ser tratado con una combinacin de medicamentos para ayudarle a mantener el virus controlado. Algunas mujeres infectadas con VIH tendrn que continuar con la terapia antirretroviral despus del parto, y otras podrn dejarlo hasta que su condicin cambie o los resultados indiquen que es necesario el tratamiento.

Puedo amamantar a mi beb si tengo VIH?

No. Si amamantas a tu beb corres el riesgo de transmitir el VIH a travs de tu leche. Por esta razn, la Organizacin Mundial de la Salud, la Academia Estadounidense de Pediatra, los CDC y otras organizaciones

aconsejan no amamantar si eres VIH positiva y hay una alternativa segura disponible.

Cmo puedo evitar contagiarme con el VIH?

Teniendo relaciones sexuales solamente con una pareja sexual que solo las tenga contigo y que se haya examinado y determinado que no tiene VIH. En caso contrario, usar condones de ltex de forma correcta reduce mucho el riesgo de contraer VIH. Recuerda que solo debes usar lubricantes que estn hechos a base de agua con los condones porque los que estn basados en aceite crean agujeros en el ltex. Evita el contacto con cualquier cosa (como agujas o rastrillos) que pueda contener sangre de alguien que est infectado. Si hay una posibilidad de que hayas estado expuesta al VIH (o a otra enfermedad de transmisin sexual) durante el embarazo, informa a tu doctor de inmediato. Ciertas enfermedades de transmisin sexual pueden causar problemas de salud para ti y para tu beb, y hacer que seas ms susceptible al VIH.

SIDA en Ginecologa y Obstetricia

DR. EDUARDO GOTUZZO

Ginecol Obstet (Per); 42 (1):50-6

Introduccin El escenario del desarrollo de la epidemia del sndrome de imunodeficiencia. adquirida (SIDA).est cambiando en amrica Latina. Existen diversos patrones de transmisin. En Brasil y Mxico es multifactorial y donde las transfucciones de sangre son realizadas de manera "informal", representan ms del 10 al 15% de casos notificados por estos paise. Por otra parte, los drogadictos que comparten jeringas y agujas representan ms del 60% de casos en Argentina y Puerto Rico, al igual Espaa e Italia. En Centro Amrica (Honduras, Guatemala, Repblica Dominica), el patrn es heterosexual en el 70% y las transfusiones y el homosexualismo representan menos del 25% de casos. En el Per, los casos de SIDA son notificados; como de transmisin sexual en el 95% y las transfusiones como vehiculo son excepcionales. Antes de 1988, cuando se realiz la ms grande evaluacin en Amrica Latina, en un estudio colaborativo de ms de 90 000 donantes en Bancos de sangre de Lima de los 4 estamentos (Ministerio de Salud, IPSS, Hospitales de las Fuerzas Armadas y Clnicas Privadas) se detect cifras muy preocupantes, de 1: 500 donantes seropositivos al inicio del estudio y 1: 2500 al final del estudio del estudio. La poltica diseada posteriormente de seleccin del donante, junto con el despistaje con prueba ELISA, han permitido reducir en forma notable la infeccin postransfusiones, pues actualmente menos del 3% de casos de SIDA en el Per son por transfusiones.

En el Hospital Cayetano Heredia, donde vigilamos a pacientes con SIDA y pacientes asintomticos infectados con el virus de imunodeficiencia humana (VIH), tenemos que, en los ltimos 2 aos, la tendencia seala un incremento notable de transmisin heterosexual, con 55 a 60 de casos nuevos. Asimismo, la relacin hombre:mujer, que a nivel nacional era 10:1 en casos de SIDA, ahora es 4:1 a nivel de infectados. Las mujeres reconocen ser mongamas en 75%, lo que representa una dolorosa leccin de contaminacin a la mujer peruana, pues se convierte en "una persona de riesgo", sin serlo. Los otros hallazgos notables son la tendencia a ser ms casos que en el grupo de 35-44 aos. Finalmente, no tenemos drogadictos intravenosos en nuetra serie, pero el consumidor varn de pasta bsica de cocana (PBC) es sexualmente muy agresivo, promiscuo y no se reconoce como persona de riesgo, a pesar de cambios casi diarios de pareja y de tener relaciones sexuales por igual con hombres y mujeres. Finalmente, la transfusin de sangre ha representado, en estos aos, menos del 1% de nuestros casos. Todo este escenario muestra un nmero creciente de mujeres en edad frtil que acudirn al gineclogo para chequeos y tambin al obstetra para atender conocimiento de su infeccin. Asimismo, el perfil epidemiolgico permite estimar un nmero creciente de casos peditrico, nacidos de madres contaminadas por sus parejas sexuales.

Aspectos ginecoobsttricos

1.Transfusiones sanguneas Un primer plano que debe ser considerada es el uso de transfusiones sanguneas. En la poblacin femenina peruana, el antecedentes de transfusin sangunea ha sido reconocido por el 8 a 10% de mujeres adultas, mientras que en hombres este factor es de slo el 1%; la gran diferencia est asociada a eventos ginecoobsttricos y, por tal razn, la anemia postaborto, o postparto debe ser manejada cautelosamente. Las indicaciones de transfusiones deben ser precisas y exigentes. En algunas experiencias peruanas se ha dealado que el 75% de transfusiones son innecesarias y el nico argumento ha sido anemia moderada o severa pero en pacientes hemodinmicamente estables. En razn de que se hace despistaje con pruebas de ELISA, es importante recordar que estas pruebas tienen que ser de marcas reconocidas por su probada seguridad, sensibilidad y especificidad. Hemos visto pruebas falsas negativas asociadas slo a pobre calidad de reactivos. El otro problema es la necesidad sbita y aguda de sangre en problemas ginecoobsttricos de emergencia; en estos casos, las pruebas ELISA rpidas de 3-5' son las indicadas, con !a garantia de un buen reactivo, a pesar de un costo ms elevado; o la posibilidad de tener un banco de sangre adecuado con bolsas ya estudiadas. El otro aspecto, adems de hacer la prueba de ELISA, es tener un "buen donante", de preferencia la pareja sexual de la paciente o un donante altruista, habitualmente familiar, que no sea promiscuo ni tenga historia de enfermedades de transmisin sexual (ETS), consumidor de cocana PBC, que no haya tenido prisin ni comportamiento homo o bisexual. Incluso las mujeres son donante ms seguros que

los varones y por lo tanto, estimular la donacin femenina es una prctica recomendable.

2. Enfermdades que asocian al VIH Las enfermedades de transmisin sexual representa un factor asociado muy importante en la trnsmisin del VIH. Esta relacin es especialmente importante en las lesiones ulcerativas; como las del chancroide y herpes genital, las que han sido extensamente reconocidas como "puertas de entrada" del VIH. Otras ETS, como la gonorrea y las infecciones por clamidia, han sido sealadas con menos frecuencia como cofactor de riesgo. Recientemente las enfermedes plvica inflamatoria (EPI), producida por una infeccin polimicrobiana mixta (anaerobios,Neissria gonorrhoeae y chlamydia) ha sido reconocida que aumenta los signos inflamatorios ginecolgicos, produce mayor lesin en los anexos y tambin vehiculiza al VIH. Una nfermedad ms comn y benigna, como la vaginosis bacteriana, producidas por los cambios en la flora vaginal por incremento de los anaerobios (especialmente mobiluncus) y disminucin de lactobacillos, de manera directa favorece a la EPI y otras complicaciones moderadas, y pueden aumentar la asociacin con VIH. Tambin, se ha asocado al ectropin de crvix con una mayor trasmisin del VIH. En dos estudios conducidos en Africa, el antecedente de uso de anticonceptivos orales ha producido un "riesgo algo mayor" de adquirir VIH. Este tema es an motivo de contrroversia. As mismo, la cervicitis (inflamacin local con ms de 30 leucocitos por campo) favorece la adquisicin del VIH, pero tambin la transmisin, por tener una carga elevada de virus, hasta cinco veces ms que el crvix indemne. As como las ETS son la "puerta entrada" o de transmisin de VIH, varias condiciones deben hacer sospechar que un paciente tiene VIH: Candidiasis vaginal recurrente. que responde lentamente o que tiene una tendencia a recurir rpidamente despus de terminar tratamientos efectivos. Al igual que en los diabticos, se puede encontrar levaduras y seudohifas y puede preceder a la aparicin de candiasis oral en 1 a 2 aos. EPI de curso clnico severo o de respuesta lenta al tratamiento adecuado con doxiciclina o clindamicina/quinolonas. La infeccin por papilomaviros humano (PVH) ha sido asociada al cncer del crvix. Los pacientes con VIH tienen de persistencia de molestias clnicas, con condilomas recurrentes o resientes a los tratamietos estndar. Lo ms notable es la frecuencia elevada (10 veces ms) de diplasia cervical en mujeres VIH con Papanicolao anormal.

Recientemente, se ha reconocido que la progresin de lesin premaligna o maligna en la crvix, vagina y vulva es ms rapida en mujeres infectadas con el VIH. Incluso, el CDC, es una nueva clasificacin, incluye como estadio IV (o SIDA) a toda mujer con cncer cervical rpidamente invasivo. Habitualmente, las mujeres con papanicolau normal y que en menos de 2 aos ya tienen cncer invasivo severo, obligan a la sospecha de infeccin por VIH.

3. Anticoncepcin y SIDA

Aunque habitualmente se deba hacer concejera de no alentar gestacin en mujeres infectadas con el VIH, la pareja debe decidir por s sola, reconociendo que: Existe un 20-40% de riesgo de transmisin materno-fetal. Este nio habitualmente tendr SIDA antes que sus padres. Si nace no infectado, el nio tendr riesgos muy altos de ser hurfanos a los 10 aos de edad. Deber avaluarse esta drmatica opcin y el cuidado futuro de l, s es que ocurriera. Si la pareja es "discordante" (es decir uno de ellos positivos y el otro negativo), una relacin sexual para fecundar ser riesgosa para la pareja nagativa. An la inseminacin artificial homloga de un paciente varn positivo puede ser peligrosa para su pareja negativa. Las tcnicas inactivacin del virus en el semen no han demostrado ser tan tiles.

Si ambos en la pareja son positivos al VIH, pueden usarse procedimientos hormonales tradicionales, como progestgenos de depsitos, que afectan en forma mnima la funcin hpatica y la inmunidad. Incluso, el ectropin sucede con menos frecuencia que cuando se usa anticonceptivos orales. No hay experiencias suficientes en mujeres con VIH, tanto con el diafragma como con el DIU, los que son reconocidos como elementos tiles en anticoncepcin. Cuando las parejas son discordantes. La indicacin es el uso del condn, que debe de se marca reconocida y con fecha de expiracin en la envoltura. El condn debe ser usada durante toda la relacin y en todas las relaciones. El uso de lubricantes oleosos daan y rompen con facilidad el condn, especialmente cuando se prctica relaciones pene-ano. Un reciente estudio publicao en el New England Journal of Medicine, en 1994, reconoci que la proteccin puede ser tan alta como 100% cuando la pareja usa siempre condn y s adems hay eyaculacin externa (cuando el hombre es positivo). Esta proteccin fue estimada en 15 000 relaciones habidas en ese grupo importante. Cuando se uso el condn slo ocacionalmente, es decir, en 50% o menos de las relaciones sexuales, la proteccin es mnima y es igual que si no lo usara. La experiencia con uso de nonoxinol-9 es interesante, pero la informacin es inciera. Se reconoce que in vitro inactiva al VIH y el hallazgo ha permitido que numerosas fbricas usen una capa de este espermicida en el condn, para reducir la transmisin del VIH; sin embargo, este qumico produce inflamacin leves en la mucosa vaginal y dara una vulnerabilidad leve a adquirir el VIH. Se est desarrollando nuevas investigaciones para encontrar una respuesta a estas interrogantes.

4. Inseminacin artificial Este avance tcnico notable en el mundo de la ginecoobstetricia, ha ocaciondo problemas nuevos y ocasionales, no solmente ticos sino tambin en el rea de la infectologa. Se ha reconocido que en el semen de un paciente seropositivo tiene una carga importante de virus y existe una pblicacin sobre varios casos de contagio del VIH a travs de donantes de semen. Las recomendaciones son las mismas que con el donante de sangre: Realizar despistaje con ELISA y evaluar la calidad del donante, pues el "periodo ventana" (el tiempo que media entre el contagio reciente y que su ELISA sea positivo) puede ser de 2 a 4 meses. Es muy recomendable incluir preguntas en donantes en relacin de

comportamientos sexual de riesgo en los ltimos 6 meses, adems de la prueba de ELISA.

Sida y gestacin Al inicio de la epidemia del SIDA, se describi un "sindrome infeccin fetal" de hijos; nacidos de madres infectadas (peso bajo, alteraccin nasal y maxilar inferior corto, entre otros); sin embargo, luego se reconoci que bsicamente el efecto de drogadiccin y el alcohol de las primeras mujeres afectadas por el VIH. Ahora, se reconoce que una gestante en fase asintmatica y bien nutrida no tiene tasa de aborto, partos prematuros o nios de bajo peso o con malformaciones. Una gestante con infeccin avanzada y CD4 bajo puede adquirir una diversidad de infecciones que empobrecen el pronstico fetal: Diarrea crnica con malnutricin TBC pulmonar o extrapulmonar. Vaginosis bacteriana y corioamnonitis, entre otros.

Se reconce que una gestacin normal produce una depresin progresiva de la inmunidad celular, con disminicin de CD4, especialmente entre las semanas 30 y 34 de la gestacin. Este hallazgo explica cmo alguna infecciones intracelulares son ms severas durante la gestacin (por ejemplo, fiebre tifoidea) o recurren con frecuencia asociada al tercer trimestre o en el postparto (por ejemplo, brucelosis y tuberculosis). La influencia de la gestacin sobre la historia de la infeccin por VIH an es un tema de controversia. La mayora de autores sugiren que, cuando hay progresin de la eficiencia, el embarazo puede causar progresin de deficiencia, el embarazo puede causar progresin de la enfermedad. Sin embargo, otros estudios muestran que la gestacin no deterior a las gestantes asintomticas. Nosotros tenemos la impresin clnica de que la gestacin puede deteriorar el curso de la enfermedad en algunas gestantes, pero que no haya datos cientficos suficientes.

Transmisin madre-feto (recin nacido) En las diversas series se acepta que la transmisin es de 15 a 55%, notando que la mayora de series sealan transmisin entre 20 y 40%. Se ha reconocido los siguientes factores: 1.Estado clnico materno. Durante la fase I seroconversin, la viremia es alta y por lo tanto, la transmisin de eleva. Asimismo cuando la paciente sale de fase asintomtica y pasa a la fase sintomtica, casi siempre asociada a disminucin de CD4, se reconoce que la opcin de infectar al producto en pacientes sintomticos es 9 veces mayor que en gestantes

infectadas asintomticas. El estado inmune contra el VIH, medido con los niveles de transmisin altos. As mismo, las gestantes con historia de drogadiccin (especialmente EV) producen una transmisin del VIH. 2. Condiciones de la placenta. Se reconoce que la placenta es una barrera para el pasaje del VIH al feto. Aunque el virus ha sido aislado en fetos de 8 semanas y que la positividad crece segn avanza la gestacin, se estima ahora que la mayor trasnmisin ocurre al final de la gestacin o el parto. Las infecciones comunes, como la sfilis, la corioamnionitis, la toxoplasmosis y otros, producen una disrupcin del tejido placentario y aumenta la transmisin del VIH. Por otro lado las complicaciones obttricas, como cariomnionitis, son ms frecuentes en mujeres con VIH que en mujeres sin VIH (26% vs 14%). 3. Estado nutricional de la gestante y la vitamina A. Recientemente se ha dado nfasis en redicir la mortalidad de nios mal nutridos con sarampin, neumona, entre otros, con dosis elevadas de vitamina A. As mismo, la sepsis como nuemona con fiebre elevada se acompaan de gran excresin urinaria de vitamina A. Es porbable que los mltiples procesos febriles de una paciente VIH promueva el desarrollo de la deficiencia de vitamina A. Semba, de J. Hopkins, seal que la transmisin de VIH de madre a feto es baja s el nivel srico de vitamina A es normal: >1,4 umL/L ( transmisin de slo de 5,5%); pero cuando los niveles de vitamina A son moderadamente bajos (1,05-1,4 umL/L), la transmisin del VIH se estima es del 25%; pero si los nivles son menores a =,7 umL/L, la transmisin es mayor de 30%. Se ha indicado que otros nutrientes, como selenio y zinc, tambin son importantes en la poblacin con VIH/SIDA. Sin embargo, el rol de ellos durante la gestacin y la afectacin durante la transmisin del VIH. Es de asumir que si mantenemos niveles sricos normales de vitamina A en una gestante, utilizando suplementos adecuados a partir del segundo semestre, sin producir sobredosis, la transmisin podra ser reducida.

Transmisin del VIH durante el parto Aunque la transmisin del VIH puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin, la mayora de casos (50 a 75%) ocurre alrededor del parto. Se ha reconocido que las investigaciones iniciales sobre la indicacin de la cesrea no redujeron la transmisin del VIH, pero se debi a que se espera tener una indicacin obsttrica, como ruptura prematura de membranas, parto prolongados y otros, y donde haba contacto sanguneo (por ejemplo, episiotoma) entre la madre y el feto. Adems el feto tena contacto con la secrecin cervical que contiene una carga importante de virus. Estudios recientes sealan que la cesrea electiva reduce la transmisin en comparacin con el parto vaginal. Incluso hay experiencias numerosas donde, el parto gemelar, el primer gemelo tiene un riesgo elevado (35% de transmisin) en relacin del segundo gemelo, que tiene slo 8%. Probablemente, los eventuales traumas microscpicos de la plecenta durante el trabajo de parto, as como el contacto con la secrecin cervical y la sangre de la madre con el recin nacido; permite asumir que la cesrea electiva puede ser una indicacin necesaria.

Transmisin del VIH por lactancia materna En los estudios iniciales de mujeres con VIH, era muy difcil precisar el rol de la lactancia en la transmisin del VIH. Recien cuando se identifica a mujeres negativas al dar a luz, recibir sangre contaminada sin percatarse de ello y luego dar a lactar normalmente y contagiar a sus recin nacidos, es que se pudo definir con precisin este mecanismo. Se reconoce, en general, que la lactancia materna es el mejor mecanismo que tenemos de reducir, durante el primer ao de vida, en 30% la diarrea infantil y un 25% la infeccin agudas de las vas respiratoria del lactante, adems de otros efectos sobre esta enfermedades y el valor psicoafectivo, tanto para el nio como para la madre. En esta medida, la OMS ha recomendado seguir la lactancia en pases del tercer mundo, en mujeres infectadas con VIH, por el efecto riesgo-beneficio. Recientes estudios realizados por Lepage en Ruanda mestran que la lactancia tiene un rol elavado de transmisin, especialmente en mujeres malnutridas o con infeccin VIH avanzada. En este sentido, para situaciones como las de per, donde todava no es elevada la frecuencia y el costo-beneficio es enorme a favor de subsidiar la lactancia si es que conocemos que la madre esta infectada. Obviamente, esta eseveracin tendr que ser revisada en forma peridica de acuerdo con los hallazgos de nuestra realidad.

Reduccin de la transmisin del VIH con el uso de AZT Recientes estudios demuestran que el empleo de zidovudina (AZT) es seguro en la gestacin, con una buena concentracin fetal y amnitica. Los estudios de seguridad han sealado efectos notables nagativos en la madre, en el recin nacido y en la placenta. En un estudio doble ciego (ACTG 076) publicado por E. Connor y colaboradores, se utiliz AZT 100 mg 5 veces/da vs. Placebo en gestaciones incluidas entre 14 y 34 semanas, la que continuaron hasta a dar a luz. Se incluyo dosis EV el da del parto y 2 mg/kg/da administrados al recien nacido hasta la sexta semana de vida. De las 183 gestantes que slo recibieron placebo, el 25,5% de nios tuvieron infeccin al seguimiento de 72 semanas. Este hallazgo notable, seala una reduccin de 2/3 en la transmisin, con escasos efectos adversos. Obviamente, estos hallazgos dan luces promisorias para reducir la transmisin, aunque debe reconocerse que su costo elevado no lo hace una alternativa fcilmente accesible en nuestro pas.

Despistaje de infeccin por VIH en gestantes El uso de despistaje de infeccin por VIH ha sido desalentado, en general, porque el costo-beneficio no lo amerita y porque el resultado habitual ha dido dde descriminar a los seropositivos en el trabajo, en sus centros de estudios, y otros. En caso de gestantes, adems, porque no se tena algn despistaje en nuestro servicios de

obstetricia, al igual que evala sfilis y bacteriuria asintomtica y, en reas hiperendmicas, hepatisis B. Los argumentos para apoyar esta recomendacin actual son: No se discrimina a los seropositivos y se puede dar el apoyo psicoafectivo pertinente Se puede reducir la transmisin del VIH con el uso de AZT y, por tanto, tener menos nios con SIDA. Es probable que el uso racional de vitamina A contribuya a esta raduccin. Se pudiera reducir la transmisin durante el parto con una cesrea electiva y hacer una lactancia exclusiva artificial, con la reduccin de la transmisin por este mecanismo Se podra dar consejera a la pareja para anticoncepcin futura, para as reducir prximas gestaciones que tendrn el riesgo que tendrn el riesgo de infectarse. Se puede prevenir la transmisin a hombres no infectados si es que as fuera el caso.

Los argumentos en contra seran: Discrimacin de gestantes por el personal mdico o enfermera, cuando no estn entrenados en forma apropiada. Asimismo, el despistaje habitualmente tiene aristas ticas. Elevado costo para an una tasa de infeccin baja en mujeres gestantes peruanas. Elevado costo del AZT.

El balance final sugiere que una poltica adecuadda es alentar descubrir las gestantees infectadas por VIH, en su primer control, evaluarlas y seguirlas con un flujograma racional, as como un manejo en equipo entre el obstetra, el infectlogo y el pediatra. Debe considerarse el gran objetivo final, reducir el nmero de casos de nios con SIDA, nacidos de madres infectadas, pero siempre y cuando se cumpla las recomendaciones arriba expuestas.
Qu es el VIH? VIH significa Virus de Inmunodeficiencia Humana. El VIH es el virus que provoca el SIDA. Si bien muchos virus pueden ser controlados por el sistema inmunitario, el VIH ataca e infecta a las mismas clulas del sistema inmunitario, que se supone nos protegen de las enfermedades. stas son un tipo de glbulos blancos llamados clulas CD4 (a veces llamadal clulas T). El VIH invade las clulas CD4 y las convierte en verdaderas fbricas que producen miles de copias del virus. A medida que el virus crece, daa o mata a las clulas CD4, debilitando el sistema inmunitario.