MEDULA ESPINAL

Nicandro Figueiredo
Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral

1)

A medula espinal a poro cilndrica, menos modificada e mais caudal do tubo neural embrionrio.
Problemas: A) Quais so as 3 membranas que revestem a medula espinal B) Quantos segmentos existem em cada regio da medula espinal? D) Cite 3 funes importantes da medula espinal.

MENINGES
crnio-S2 Dura-mter Aracnide-mater
espao subaracnide

epineuro das razes

Pia-mter
filamento terminal lig. coccgeo lig. denticulados (21) saco dural hiato sacral

PARTICULARIDADES DA MEDULA
Intumescncias
Cervical C5-T1 Lombossacral L1-S2

Epicone
L4-S2

Cone
S3-Coccgeo

Cauda eqina
Razes lombossacrais em volta do filamento terminal

SEGMENTOS MEDULARES
31 pares de nervos espinais
8 cervicais (C) 12 torcicos (T) 5 lombares (L) 5 sacrais (S) 1 coccgeo (Co)
As razes dorsais de C1 e Co geralmente esto ausentes !!!

2)

Uma paciente de 42 anos, sadia, procurou-o com histria de paraparesia hipertnica, hipoestesia em mmii, evoluindo com piora lenta e gradual nos ltimos 2 meses. O seu mdico pediu uma TC lombar que foi considerada normal, e ele encaminhou-a psiquiatria, pois acreditava que ela estivesse somatizando.
Problemas: A) Qual seria uma explicao anatmica mais provvel para as alteraes desta paciente? B) Cite 1 exame complementar (tipo de exame e regio do corpo a ser estudada) que poderia esclarecer o diagnstico deste caso com mais preciso.

MEDULA ESPINAL
Estrutura cilndrica do SNC caudal ao tronco enceflico Taxa de crescimento diferente da colunamedula
At 3o. ms intra-tero
Medula ocupa todo o canal vertebral

Nascimento
Cone medular em L3

Adulto
Cone medular em L1-2

INERVAO SEGMENTAR
Sensitiva
dermtomos
raz rea cutnea suprida por 1

INERVAO SEGMENTAR
Motora
a maioria dos msculos so pluri-segmentares
(2-4 razes ventrais)

3)

Voc atendeu a um motorista, 38 anos, com queixa de dor cervical e MSE (mais intensa no membro), h cerca de 6 meses, com formigamento no MSE at a mo mo. . Ao exame: exame : hipoestesia em MSE (face lateral do antebrao e do 1o. dedo da mo E) E); ; paresia em MSE (discreta dificuldade de flexionar o MSE) MSE). . A sua suspeita foi de hrnia discal em regio cervical. cervical.

Problemas: Problemas : a) b) Qual a localizao mais provvel da hrnia discal (local no disco, nvel e lado)? Explique Explique. . Comente sucintamente o tratamento mais indicado? indicado?

RELAO VRTEBROVRTEBRO-NEURAL
Forame intervertebral - nervo
Cervical
no nervo = no vrtebra inferior

Traco-lombo-sacral
no nervo = no vrtebra superior

Vista anterior

4) Voc atendeu a um jovem, 18 anos, vtima de TRM por PAF (projtil por arma de fogo) h 6 hs, com paraplegia flcida, hiporreflexia tendinosa profunda em mmii e anestesia at o nvel da cicatriz umbilical umbilical. .
Problemas: Problemas : a) b) Qual o nvel vertebral da leso deste jovem? Explique. Explique. Qual o nvel medular da leso deste jovem? Explique. Explique.

RELAO VRTEBROVRTEBRO-NEURAL Vrtebra - medula

Vrtebras C2 - T10
+ 2 ao no do proc. espinhoso = no seg. medular neste nvel

Vrtebras T11-12
5 seg. lombares

Vrtebra L1
Restante da medula

5) Um jovem de 23 anos, previamente sadio, colidiu seu veculo contra um poste. Ele usava cinto de segurana, e seu corpo foi projetado para frente, mas o tronco foi retido pelo cinto, sem TCE. O mesmo sofreu um TRM cervical, e o Rx mostrou uma ntero-listese C5-6 de 50% (tipo distrao-flexo). Ao exame: paraplegia + diparesia braquial + anestesia at nvel do dermtomo de C7. Aps 2 dias ele apresentou incoordenao do MSD (membro superior D) + nistagmo + reduo de conscincia, e a TC de crnio = isquemia e edema do cerebelo D.
Problemas: A) Qual foi o nvel da leso vertebral e da leso medular? B) Qual a causa mais provvel de seu novo distrbio neurolgico aps o 2. dia no hospital.

VASCULARIZAO
Irrigao arterial

Irrigao da medula espinal

art. espinais posteriores art. radicular (r. da PICA) posterior e anterior

ramo espinal
art. sulcal

art. medular segmentar art. espinal anterior

(r. da art vertebral) 8-10 art. que reforam a irrigao das art. espinais; art. radicular anterior maior reg TL E

6) Voc atendeu a uma gestante de 31 semanas, cujo US fetal mostrou uma leso sugestiva de mielomeningocele lombar lombar. . Problemas: Problemas :
a) Qual seria o tratamento inicial programado para esta criana nos primeiros dias de RN? b) Como voc orientaria essa me se ela desejasse ter outra gestao?

DEFEITO DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

cido flico
0,4 mg/dia para toda mulher em idade frtil, ou 3 meses antes da concepo e durante o 1 trimestre da gestao 4mg/dia se tiver histria familiar

MEDULA ESPINAL microscopia

Nicandro Figueiredo

MEDULA ESPINAL
Anatomia microscpica

SUBSTNCIA CINZENTA
coluna posterior coluna lateral coluna anterior lateral central

substncia cinzenta intermdia

VIAS ASCENDENTES

ORGANIZAO DA VIA SENSORIAL 1. neurnio

Receptor perifrico Gnglio sensitivo

2. neurnio
Penetra na medula espinal ou tronco enceflico Projeta-se ao tlamo

3. neurnio
Projeta-se do tlamo ao crtex cerebral

7) As sensaes somticas so mecanismos neurais responsveis pela aquisio de informaes sensoriais do que se passa no corpo.
Problemas: A) Qual a via responsvel pela transmisso do tato leve? B) Qual a via responsvel pela transmisso da dor? C) Qual a via responsvel pela transmisso da propriocepo consciente?

SUBSTNCIA BRANCA
VIAS ASCENDENTES

SUBSTNCIA BRANCA
VIAS ASCENDENTES
Trato espinotalmico anterior
Origem: col. post. da medula Trajeto: cruza na comissura ant. e ascende no funculo ant. tlamo crtex Funo: tato leve

Trato espinotalmico lateral

Origem: coluna post. da medula Trajeto: cruza na comissura ant. e ascende no funculo lateral tlamo crtex

Funo: dor e temperatura

8) A dor uma das principais queixas dos nossos pacientes:

Problemas:
A) Cite as 2 vias clssicas de transmisso da dor e comente 2 diferenas importantes entre elas. B) Descreva-as sucintamente, desde a estimulao do receptor, seu trajeto e conexes principais no SNC.

VIAS DA DOR
Trato espinotalmico lateral Origem: coluna post. da medula Trajeto: cruza na comissura ant. e ascende no funculo lateral tlamo crtex Funo: dor e temperatura

Via neoespinotalmica
Dor rpida, aguda, em pontada ou trmica, com somatotopia

Neurnios I
Origem nos gnglios espinais (fibras A) Dos nociceptores at a coluna post. (L. I) da medula (NT: glutamato)

Neurnios II
Origem na coluna post. da medula
Cruzam o plano mediano

Forma o trato espinotalmico lateral at o tlamo (VPL)

Neurnios III
Origem no tlamo
Ocorre percepo da dor Regio prxima s vias tteis que auxiliam na localizao

Emitem axnios at a rea somestsica do crtex cerebral (giro ps-central)

Onde a dor ir ser reconhecida e interpretada

Via paleoespinotalmica
Dor lenta e profunda, de localizao difusa, sem somatotopia

Neurnios I
Origem nos gnglios espinais (fibras C) Dos nociceptores at a coluna post. (L. II e III substncia gelatinosa at L. V) da medula (NT: substncia P)

Neurnios II
Origem na coluna post. da medula
Cruzam o plano mediano

Forma o trato espinoreticular at o tronco enceflico (n. reticulares, teto e reg. periaquedutal)
Inicia a percepo da dor

Neurnios III
Do tronco at os ncleos intralaminares do tlamo e hipotlamo

Neurnios IV
Das regies dienceflicas At reas enceflicas
Sistema lmbico

9) Voc estava jogando futebol, e num momento decisivo da partida foi atingido por um chute na perna, sentiu uma dor leve, temporria, e continuou jogando. Ao encerrar o jogo, voltou a sentir dor no local do trauma, intensa, fez massagem sobre a regio atingida, com alvio parcial da dor.
Problemas: A) Explique de forma objetiva a razo de no sentir a dor mais intensa no momento da partida. B) Qual foi o efeito da massagem no auxlio do alvio da dor?

Sistema de supresso central da dor Sistema de analgesia

rea periventricular e periaquedutal
Tronco e diencfalo (NT: serotonina)

Ncleo magno da rafe e gigantocelular

Tronco enceflico (NT: encefalina) Transmite estmulos atravs da coluna dorsolateral da medula

Complexo inibitrio da medula

Coluna post. da medula (NT: serotonina e encefalina)
Bloqueia as fibras A e C

Vias de supresso da dor

Sistema opiide enceflico

R para morfina no sistema de analgesia
Substncias opiides endgenas
Presentes no tronco enceflico e medula espinal

Inativam as vias da dor

Inibio da transmisso da dor por sinais tteis

Estimulao simultnea dos R tteis Ativam fibras sensoriais tteis (A) Inibio lateral da via da dor na medula

Trato espinocerebelar anterior

Origem: col. post. da medula (n. dorsal de Clarke) Trajeto: ascende pelo funculo lateral ped. cerebelar sup. cerebelo

Trato espinocerebelar posterior

Origem: col. post. da medula (n. dorsal de Clarke) Trajeto: ascende pelo funculo lateral ped. cerebelar inf. cerebelo

Trato cuneocerebelar
Origem: ncleo grcil e cuneiforme Trajeto: ascende pelo ped. cerebelar inf. cerebelo Funo: propriocepo inconsciente

Fascculos grcil e cuneiforme

Origem: gnglio da raz dorsal Cuneiforme: C - T alta Grcil: T baixa - coccgea Trajeto: funculo post. HL no bulbo tlamo crtex ncleos

Funo: sentido de posio segmentar e movimento, tato discriminativo, sensibilidade vibratria e estereoestesia

VIAS ASCENDENTES
Trato espinotectal
Subst. cinzenta da medula colculo superior Reflexos espino-visuais

Trato espinoreticular
Subst. cinzenta da medula formao reticular Influencia o nvel de conscincia

Trato espinolivar
Subst. cinzenta da medula n. olivar inferior - cerebelo Informaes cutneas e proprioceptivas

Aferncias viscerais
Subst. cinzenta da medula ascende com os TET Sensaes viscerais

Vias sensitivas na medula espinal

VIAS DESCENDENTES

10) A motricidade nos permite realizar os movimentos de nosso corpo.

Problemas:
A) Qual o trato motor voluntrio mais importante? B) Descreva o trajeto percorrido pela via motora para realizar uma flexo voluntria do membro superior D, desde sua origem no crtex cerebral at o motoneurnio na medula espinal.

VIAS DESCENDENTES

PIRAMIDAIS
Trato corticospinal
Origem
Crtex cerebral rea motora 1ria, 2ria, e somestsicas

Trmino
Neurnios internunciais ou motores na medula

Funo
Movimentos voluntrios, rpidos, dependentes de habilidade

Trato corticospinal
Bulbo TCE lateral (90%) Pirmide TCE anterior (8%) medula TCE ntero-lateral (2%)

11) Uma paciente de 68 anos sofreu um AVEI (acidente vascular enceflico isqumico) h 6 meses. Ao exame: hemiplegia E completa espstica. espstica.
Problemas:
A) Qual foi o hemisfrio cerebral afetado? B) Descreva como a postura hemiplgica clssica. C) Quais so os 4 tratos extra-piramidais?

LESO PIRAMIDAL
Paralisia no hemicorpo
Hemiplegia espstica CL
Brao em aduo Rotao interna no ombro Flexo e pronao do cotovelo Flexo do punho e dos dedos Extenso, aduo e rotao externa do quadril Extenso do joelho Flexo plantar e inverso do p

EXTRAEXTRA -PIRAMIDAIS
Rubro Reticulo Teto Vestibulospinal
Origem Tronco enceflico Funo Mais relacionados a movimentos automticos, tnus e postura

EXTRAEXTRA -PIRAMIDAIS
Trato rubrospinal
Via
N. rubro neurnios motores

Funo
Facilitao da atividade muscular (flexora) Atua em conjunto com o sistema lateral da medula (TCS e TRS) Motricidade voluntria (discreta e grosseira)

EXTRAEXTRA -PIRAMIDAIS
Trato reticulospinal
Via
Formao reticular neurnios motores

Funo
Sistema reticular pontino Envia sinais excitatrios para a medula Sistema reticular bulbar Envia sinais inibitrios para a medula Influencia os movimentos voluntrios e reflexos; e fibras que descem para o SNA

EXTRAEXTRA -PIRAMIDAIS
Trato tetospinal
Via
Colculo sup. neurnios motores (C)

Funo
Movimentos reflexos de movimentao da cabea em resposta estmulos visuais

EXTRAEXTRA -PIRAMIDAIS

Trato vestibulospinal
Via
N. vestibulares neurnios motores

Funo
Envia sinais excitatrios para a medula Facilitao da atividade muscular (extensora ou anti-gravitria) Manuteno do equilbrio

MEDULA ESPINAL
CONSIDERAES ANATOMOANATOMO -CLINICO CLINICOIMAGINOLGICAS

Rock Mountain - Canada

1 2

RMC - SAGITAL

12) A via motora formada esquematicamente por um neurnio motor superior e um inferior, que ao ser lesada, pode causar paralisia.
Problemas:
A) O que neurnio motor superior (1. neurnio) e inferior (2. neurnio)? B) Diferencie a paralisia da sndrome do neurnio motor superior do inferior.

CONSIDERAES ANTOMOANTOMO -CLNICAS

EXAME DA FUNO MEDULAR
Motricidade Sensibilidade Reflexo e Tono

SNDROMES DO NEURNIO MOTOR

Superior 1. neurnio
Paralisia Hipertonia Hiperreflexia

Inferior 2. neurnio
Paralisia Hipotonia Hiporreflexia

EXAME DA MOTRICIDADE
Graduao
Paralisia parcial = paresia Paralisia total = plegia

Escala de fora muscular (Medical Research Council)

0 nenhuma contrao 1 trao de contrao 2 movimento sem vencer a gravidade 3 movimento contra a gravidade 4 - movimento contra a gravidade e resistncia ligeira 4 movimento contra a gravidade e resistncia moderada

4 +movimento contra a gravidade e resistncia forte 5 fora normal

EXAME DA MOTRICIDADE
Localizao do dficit
Mono = 1 membro Para = mmii Di = 2 partes simtricas bilaterais Tri = 3 membros Tetra = 4 membros Hemi = hemicorpo
Completa = + face Incompleta = poupa a face

13) Um estudante de 19 anos foi vtima de acidente automobilstico h cerca de 2 hs, sofrendo um TRM. Ao exame: anestesia a partir do nvel do dermtomo de C7 para baixo, associado a paraplegia e diparesia braquial, e abolio dos reflexos profundos de mmii (aquileu e patelar).
Problemas:
A) Qual o nvel mais provvel da leso medular e vertebral com base na neuroanatomia. B) Explique sucintamente as suas alteraes neurolgicas (motora, sensitiva e de reflexos). C) Cite um medicamento especfico para tentar minimizar a leso medular que poderia ser usado nessa fase.

Relao com o nvel da leso medular

Cervical
Alta = tetraplegia + anestesia + def. respiratria Baixa = diparesia braquial + paraplegia + anestesia Torcica Alta = paraplegia + anestesia + paralisia dos n. esplncnicos Baixa = paraplegia + anestesia Lombar Paraplegia + anestesia

Epicone (L4(L4-S2)
Paraparesia + hiporreflexia aquileu (L5-S2) + distrbio esfincteriano

Cone (S3(S3-coccgea)
Distrbio esfincteriano e sexual + hipoestesia em sela

Cauda eqina
Semelhante ao cone e epicone

MOTRICIDADE
Principais msculos/razes neurais
Mmss
Deltide (C5) Bceps (C5-6) Extenso do punho (C7) Flexo do punho (C6-7) Trceps (C7) Flexor longo dedos (C8) Intersseos (C8-T1)

MOTRICIDADE
Principais msculos/razes neurais
Mmii
Iliopsoas (L1-2) Quadrceps (L3-4) Tibial anterior (L4) Extensor dedos (L5) Flexor dedos (S1)

Graduao

SENSIBILIDADE

reduo = hipoestesia (ou hipestesia) aumento = hiperestesia ausncia = anestesia

Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia

alterao espontnea (sensao anormal) = parestesia alterao provocada (perverso da interpretao) = disestesia

Localizao
territrio radicular ou neural segmento ou regio nvel sensitivo

REFLEXOS MEDULARES

REFLEXOS DOS MMSS Tendinosos profundos

Aumentado na compresso medular Reduzido na radicular e neural
Bceps Raz = C6 Trceps Raz = C7 Braquiorradial Raz = C5-6

REFLEXOS DOS MMII Tendinosos profundos

Patelar Raz = L4 Aquileu Raz = S1

REFLEXOS PATOLGICOS

REFLEXOS PATOLGICOS
Sinal de Babinski Via neural
Nervo sural medula espinal (S1) nervo fibular comum

14) Uma paciente de 24 anos, vtima de acidente automobilstico h 5 dias, veio encaminhada do interior com relato de um Rx coluna total normal (visualiza-se de C2-C6 e T4-S2, no perfil) e ENMG (eletroneuromiografia) dos 4 membros normal, com dor cervical + diparesia braquial distal + hipoestesia em dermtomos de C8-T2.
Problemas: A) Qual o nvel da leso medular e vertebral desta paciente. B) Explique o tipo de sndrome medular desta paciente. C) Qual exame complementar deveria ser indicado para tentar esclarecer o caso? Explique.

SNDROMES MEDULARES

SNDROME MEDULAR ANTERIOR

Leso da regio nterontero-lateral
Tratos espinotalmicos ntero-laterais Trato corticoespinal lateral
Territrio da artria espinal anterior

SNDROME MEDULAR POSTERIOR

Leso da regio posterior
Fascculos do funculo posterior
Grcil e cuneiforme Territrio da artria espinal posterior

SNDROME DE HEMISECO MEDULAR Leso da metade lateral (Brown-Squard)

Tratos espinotalmicos ntero-laterais Trato corticoespinal lateral Fascculo grcil e cuneiforme

SNDROME DE HEMISECO MEDULAR

SNDROME CENTROCENTRO-MEDULAR
Leso da regio central e adjacente
Parte medial dos tratos espinotalmicos ntero-laterais e corticoespinal lateral Fibras que se cruzam na comissura anterior

SNDROME DE SECO MEDULAR

Leso completa
Perda imediata das funes neurolgicas abaixo do nvel da leso (choque medular) Recuperao gradual dos reflexos e tno

Espasticidade (hipertonia piramidal)

Choque medular
Centros enceflicos
Trato reticulospinal, vestibulospinal e corticospinal

Excitao tnica contnua da medula espinal Seco aguda da medula espinal Perda dos estmulos excitatrios superiores Choque medular
Abolio das funes medulares abaixo da leso
aps alguns dias

Neurnios medulares retomam sua prpria excitabilidade Hiperexcitabilidade

REGENERAO DO SNC