TECNICA Y MANEJO DE LA VIA AEREA. Dr. Francisco Vega Sch. Medicina de Urgencia. HUAP Introduccin.

La taquipnea, bradipnea, as como el compromiso de conciencia de un paciente, nos hacen sospechar un compromiso de VA. En pacientes politraumatizados, con TEC, con trauma Maxilofacial, trauma de cuello, potencialmente poseen un compromiso de la va area, los pacientes bajo efectos de alcohol y drogas tambin son de riesgo en compromiso de VA. Todo paciente accidentado tiene por norma estomago lleno, por ello hay que anticipar al vomito, tomando las medidas de precaucin que sean necesarias aspiracin, SNG, rotacin en bloque. La agitacin del paciente sugiere hipoxia, as como la cianosis distal, en todo paciente debemos buscar movimientos respiratorios, uso de musculatura accesoria, frecuencia demasiado rpida y superficial o lenta e imperceptible, asimetra de los movimientos del trax. La respiracin ruidosa es sinnimo de obstruccin, los ronquidos, gorgorismos y estridor denotan una obstruccin parcial de la VA, la disfona delata una obstruccin funcional de la laringe. Control de la Va Area. Bsica. El control de la VA de forma manual es relativamente sencillo, aunque tiene su tcnica y sus complicaciones, es vital conocer el manejo puesto que la sencilla maniobra de elevacin de mentn y traccin anterior bien hecha, salva vidas a diario. El mtodo manual es un grupo de acciones que tienen como finalidad el control de la VA y la columna cervical. Se usa principalmente en aquel paciente con compromiso de conciencia, donde no tenemos los elementos para un manejo ms avanzado de la VA. En el paciente inconsciente la principal causa de obstruccin es la lengua que cae a la orofaringe, con este mtodo se logra elevar la lengua destapando la orofaringe, permeabilizando as la VA. En el paciente no traumatizado, podemos agregar a esta maniobra, la traccin del cuello y alineacin de columna de forma manual. Una vez echo esto se proceder a inspeccionar y limpiar la cavidad bucal a travs de la maniobra de dedo en gancho. Maniobra de: elevacin de mentn y traccin anterior. Variante 1 Tome con sus dedos ndice y pulgar los incisivos inferiores en la arcada dentaria inferior, ejerza una traccin hacia anterior del paciente, gentilmente, hasta lograr desobstruir la VA. Esta maniobra no debe hiperextender el cuello. Con la otra mano introduzca su dedo ndice por la comisura labial y revise la cavidad bucal tratando de extraer cuerpos extraos, prtesis, dientes, contenido alimenticio, cogulos, etc. En este momento revise la cavidad buscando integridad blanda y sea de las estructuras bucales. Variante 2 Coloque sus manos a ambos lados de la cabeza del paciente, por ceflica, apoye la palma de las manos en regin temporal, con sus pulgares desplace la arcada dentaria inferior hacia caudal y con el resto de sus dedos eleve la mandbula hacia anterior del paciente. En esta misma posicin haga traccin del cuello y alineacin en la lnea media de la columna cervical. Ambas variantes tienen el inconveniente que la persona que realiza la maniobra, es un elemento perdido en el resto de los procedimientos de reanimacin.

Control de la Va Area parcialmente artificial. Ventilacin con mascara. Seleccione la mascara adecuada. Conecte una fuente de oxigeno a la mascara. Coloque la mascara al paciente conjuntamente con hacer la maniobra de elevacin de la mandbula. Sujete firmemente la mascara al paciente con sus dedos ndice y pulgar de la mano izquierda, y con el resto de los dedos haga la traccin mandibular hacia anterior. Ventile al paciente comprimiendo la bolsa enrgicamente con la otra mano. Evalue la efectividad de lo que hace con los movimientos de expansin torcica. Cnula orofarngea. Seleccione la cnula adecuada a su paciente, colquela a un lado de la cara y mdala, la cnula que su paciente necesita es aquella que es del mismo tamao que la distancia que existe desde la arcada, por fuera de los incisivos, hasta el ngulo de la mandbula. Abra la boca del paciente, con la maniobra de elevacin del mentn. Inserte un bajalenguas lo mas profundamente en la cavidad oral, sin provocar reflejo nauseoso, y deprima la lengua desde su base. Inserte la cnula posteriormente hasta que el tope de la cnula descanse sobre los labios del paciente, gire la cnula dejndola por detrs de la base de la lengua. Ventile al paciente con mascara-vlvula-bolsa. Cnula nasofarngea. Descarte lesiones nasales, y fracturas de base de crneo. Seleccione la cnula nasal de tamao adecuado, el grosor ser igual al dimetro del dedo meique del paciente, o a simple vista. La longitud se calcula colocando la cnula a un costado de la cara del paciente, y midindola desde el pabelln auricular a la arcada dentaria. Lubrique la cnula con un lubricante hidrosoluble o agua. Inserte la cnula con la punta hacia posterior y en direccin al lbulo de la oreja. Gire delicadamente hacia cuadal y avanzando hasta que el borde de la cnula quede en el orificio nasal externo. Ventile al paciente con mascara-vlvula-bolsa.

Control de la Va Area totalmente artificial.

Indicaciones para una VA totalmente artificial. Mantener una VA permeable. Proteccin de la VA frente a la aspiracin. Aspiracin traqueobronquial de secreciones y sangre. Ventilacin mecnica. Traumatismos maxilofaciales, con prdida de las relaciones anatmicas. Traumatismos encfalo craneanos. Compromiso de conciencia, con un valor de escala de Glasgow menor a 8. Politraumatizado con TEC, y un valor de la escala de Glasgow menor a 10.

Intubacin orotraqueal. Asegrese que la ventilacin mascara-vlvula-bolsa se este efectuando adecuadamente. Tenga a mano el equipo de aspiracin funcionando para aspirar secreciones o un eventual vomito. Chequee el tubo a utilizar, tamao, integridad del tubo y el baln. Chequee su laringoscopio, pilas, luminosidad, tamao. Haga una hiperventilacin al momento de comenzar la laringoscopia. Haga que un asistente fije cuello y cabeza de la victima, sin hiperextender ni hiperflexionar el cuello. Con la mano izquierda tome el laringoscopio. Inserte el laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua a la izquierda. Ejerza una ligera traccin hacia anterior sin tocar labios y dientes. Vea la epiglotis y las cuerdas vocales, inserte el tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales suavemente hasta la marca que queda entre los 22 25 cm. Infle el baln con suero fisiolgico o aire unos 10 15 ml. Contrlelo con el baln externo. Observe la expansin pulmonar, bilateral, ausculte el trax y abdomen. Asegure el tubo. Haga saturometra al paciente, el Rx de trax nos ayuda a confirmar la posicin del tubo. Si la intubacin no se consumo en un lapso de tiempo donde usted no puede aguantar la respiracin, retrese, ventile al paciente y reintntelo de nuevo. Complicaciones de la IOT. Intubacin esofgica. Intubacin del bronquio principal derecho. Imposibilidad de intubar. Induccin del vmito. Dislocacin de la mandbula. Laceracin de tejidos blandos. Trauma de la VA. Fracturas dentarias. Ruptura o fuga del baln durante la intubacin. Lesin de columna cervical o empeoramiento de esta..

Control de la Va Area de forma quirrgica.

Cricotiroidotoma por puncin. Tcnica del procedimiento. Paciente en DD. Prepare un tubo de oxigeno conectado a una fuente capaz de ofrecer un flujo de 12 15 litros por minuto. Haga un orificio lateral en el tubo de oxigeno en el extremo proximal al paciente. Tome una jeringa de 10 ml, ensamble un catter sobre aguja gruesa de N 12 14, larga. Prepare el rea quirrgica usando las tcnicas de asepsia y antisepsia adecuadas. Palpe la membrana cricotiroidea entre los cartlagos cricoides y tiroides.

 Estabilice la traquea por lateral con el pulgar y el ndice, para prevenir el desplazamiento lateral. Puncione la piel en la lnea media, con la aguja conectada a la jeringa, directamente sobre la membrana. Dirija la aguja caudalmente en ngulo de 45 mientras aspira. La aspiracin de aire seala la entrada en la VA. Desconecte la jeringa y retire el estilete mientras avanza el catter hacia abajo lentamente y con precaucin. Conecte el tubo de oxigeno al catter y fjelo al cuello. Haga ventilacin intermitente cerrando el orificio del tubo de oxigeno a razn de un segundo ocluido y 4 segundos tapado. Esto permite una exhalacin pasiva. Observe el trax, sus movimientos, ausculte al paciente. Complicaciones de esta tcnica. Asfixia. Aspiracin. Celulitis. Perforacin esofgica. Hematoma exsanguinante. Hematoma. Perforacin de la pared posterior de la traquea. Enfisema subcutneo y/o mediastinal. Perforacin de tiroides.Ventilacin inadecuada.

Cricotiroidotoma quirrgica. Tcnica del procedimiento. Paciente en DD. Prepare el rea quirrgica usando las tcnicas de asepsia y antisepsia adecuadas. Palpe la prominencia del tiroides con su horquilla, el espacio cricotiroideo, y la horquilla supra esternal, para orientarse. Si el paciente esta conciente use anestesia local con lidocana. Estabilice el cartlago tiroides con la mano izquierda, para prevenir el desplazamiento lateral. Incisin de la piel en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea, corte a travs de la membrana. Inserte el mango del bistur en la incisin y rtelo 90, para abrir la va area. Inserte un tubo de traqueotoma o endotraqueal, con baln obturador, de un tamao adecuado, a travs de la incisin, dirigindolo distal hacia la traquea. Infle el baln obturador y ventile al paciente. Observe la expansin pulmonar, bilateral, ausculte el trax y abdomen. Asegure el tubo. Complicaciones de esta tcnica. Asfixia. Aspiracin. Celulitis. Creacin de una falsa va en los tejidos. Estenosis con edema subglotico.

Estenosis laringea. Perforacin esofgica. Hematoma. Perforacin de la pared posterior de la traquea. Enfisema subcutneo y/o mediastinal. Perforacin de tiroides.Ventilacin inadecuada. Parlisis de las cuerdas vocales.

Traqueotoma. Indicaciones. Clsicamente se tenan tres indicaciones absolutas para la traqueotoma 1. Alivio a una obstruccin de VA alta. 2. Control de las secreciones. 3. Ayuda ventilatoria a la insuficiencia respiratoria. Raramente es necesario una traqueotoma de urgencia, y hasta ahora la nica indicacin que se mantiene vigente para esta tcnica es: la existencia de un traumatismo larngeo con compromiso de la VA, directo sobre el hueso hioides, el cartlago cricoides, el cartlago tiroides, y en la estenosis subgltica.