CONVERSATORIO ANATOMO PATOLOGICO CAPITULO: NEFROLOGIA Fecha: 27 de setiembre Hora: 1pm.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paciente varn de de 64 aos de edad, desde hace 02 semanas presenta fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dificultad respiratoria, tos productiva y debilidad . El paciente acudi a emergencia de un hospital local. La saturacin de oxgeno era de 88 por ciento. La radiografa de trax mostr infiltrados pulmonares bilaterales. Los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus. El paciente fue tratado con levofloxacino y cefotaxima durante cinco das, y en el quinto da fue dado de alta para completar un curso de cefalexina. Cinco das ms tarde, presenta erupcin eritematosa en tronco y extremidades que duro 24 horas se suspendi la cefalexina. Dos das despus la temperatura se elev a 39,2 C. Fue admitida en el hospital local. Tena antecedentes de diabetes mellitus, desde hace 7 aos . Era alrgico a la penicilina. Fue pintor jubilado que haba dejado de fumar hace 20 aos, y no consuma alcohol. Desde hace 10 aos padeca transtor no del ritmo sinusal, Sus medicamentos v eran la aspirina, atenolol, y glipizida. En la exploracin fsica, la temperatura era de 38,5 C, la frecuencia cardaca 111 latidos por minuto, la presin arterial 157/67 mmHg, y la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto. Haba disminucin de los ruidos respiratorios, presenta soplo holosistlico soplo, grado 2/6,. El abdomen era normal. Edema de miembros inferiores Los cultivos de sangre fueron de nuevo positivo a S. aureus y sensible a meticilina y vancomicina. En el cuarto dia de hospital izacin, presenta dificultad respiratoria e hipoxemia . El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Seindico Furosemidapor va intravenosa, tratamiento se ampli a metronidazol

y moxifloxacina. A su ingreso, a UCI la temperatura era de 36,8 C, pulso 96 latidos por minuto, la presin arterial 113/60 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno de 94 por ciento mientras el paciente respiraba 4 litros por minuto de oxgeno por cnula nasal. Se inici Lisinopril, moxifloxacina y metronidazol se interrumpieron. Se solicito placa RX y Tomografia (Ser mostrada) Al exmen, presenta erupcin eritematosa en dedo gordo del pie izquierdo y dorso de pies.. Una biopsia punch de abdomen en el octavo da de hospitalizacin mostr dermatitis superficial linfoctica perivascular. .El 10 da, la vancomicina se suspendi debido a la preocupacin de una reaccin de hipersensibilidad. En el da 13, la temperatura se elev a 38.3 C, con el empeoramiento de la hipoxemia y dificultad respiratoria Los hemocultivos fueron de nuevo positivo para S. aureus y sensible a meticilina. En el da 16 se se aadieron aztreonam y levofloxacino. El da 18, se realiz un lavado broncoalveolar. Poco despus, la saturacin de oxgeno fue de 80 por ciento, mientras que el paciente respirar aba 4 litros por minuto de oxgeno por cnula nasal. Las pruebas de gases arteriales, un pH de 7,45, presin parcial de dixido de carbono de 46 mm de Hg, presin parcial de oxgeno de 112 mm Hg ; el da 23 presenta lesiones purpricas se extendieron a los brazos. Una biopsia punch-la piel del brazo se observa vasculitis necrotizante . El da 25, paciente somnoliento. Cultivo del -lavado bronco alveolar no produjo crecimiento de microorganismos, la levofloxacina y aztreonam fueron descontinuados.Las pruebas de gases en sangre arterial con la paciente respirar oxgeno suplementario revel una pH de 7,22, una presin parcial de oxgeno de 220 mm de Hg, y una presin parcial de dixido de carbono de 80 mm de Hg.. El nivel de creatinina se elev a 4,0 mg en el da 26. El sedimento de orina contena cilindros hemticos... Se realiz un procedimiento de diagnstico ( )
Hospital San jose 32.5% 10.2 7,600 95 3 2 0 Hospital D:A:C Emergencia -admision 29.5 10.0 6,800 ----------------------------------H:N:D:A:C UCI Da 19 28.9 9.6 12,600 91 5 2 2 H:N:D:A:C UCI Da 26 30.5 9.5 10,800 97 2 2

Hematocrito Hemoglobina(g/dl) leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos

Plaquetas Glucose (mg/dl)

189,000 193

132,000

290,000 235

154,000 370

Urea (mg/dl Creatinina(mg/dl)

27 1.1

12 1.8

24 2.6

80 3.1

88 4.0