PATRCIA DA CUNHA MONTAO

UM ESTUDO DE CASO DE FOBIA SOCIAL LUZ DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

UCDB UNIVERSIDADE CATLICA DOM BOSCO MONOGRAFIA EM PSICOLOGA CAMPO GRANDE MS 2005

PATRCIA DA CUNHA MONTAO

UM ESTUDO DE CASO DE FOBIA SOCIAL LUZ DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como requisito para obteno de Ttulo de Psiclogo, no Curso de Psicologia Formao de Psiclogo, da Universidade Catlica Dom Bosco, sob orientao da Prof. Dr. Marta Vieira Vilela.

UCDB UNIVERSIDADE CATLICA DOM BOSCO MONOGRAFIA EM PSICOLOGA CAMPO GRANDE MS 2005

FOLHA DE APROVAO

NOME: Patrcia da Cunha Montao TTULO: Um estudo de caso de fobia social luz da Terapia Cognitiva Comportamental

___________________________________________ Prof. Dr. Marta Vieira Vilela

___________________________________________ Prof. Dr. Reinier Johannes Antonius Rozestraten

___________________________________________ Cres Maria Mota Duarte CPCS/MS Especialista em Terapia Cognitiva Comportamental

Monografia defendida e aprovada em: ______/______/_________.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e a toda Espiritualidade que me ajudaram com energias e intuies sobre o caminho a ser percorrido.

A. P. M. C, que gentilmente aceitou compartilhar seu caso, por meio da divulgao neste trabalho.

s funcionrias da Clnica-Escola de Psicologia, Eva e Adriana que com muito carinho e pacincia, muito me ajudaram no que fosse possvel.

orientadora querida, Dr. Marta Vieira Vilela, por sua total dedicao.

minha amiga, me e companheira Ivete Albuquerque da Cunha.

minha amiga, Evelyn Denisse, que o Destino sempre nos uniu em uma grandiosa harmonia.

Claro, a minha Psicloga Jussara Reinoso, que manteve a minha cabecinha em ordem para que eu pudesse seguir em frente.

Enfim, a todos aqueles que, de uma forma ou de outra, colaboraram para a realizao deste trabalho. Meus sinceros agradecimentos!

MONTAO, Patrcia C. Um estudo de caso de fobia social luz da Terapia CognitivaComportamental. Monografia, Campo Grande/MS: 2005, 70 p.

RESUMO

Este trabalho descreve o tratamento de uma pessoa com Transtorno de Ansiedade Social mediante Terapia Cognitiva-Comportamental. A paciente, do sexo feminino, estudante de 24 anos de idade, manifesta um severo problema para conseguir falar em pblico, especialmente em reunies e seminrios, provocando-lhe um grande mal-estar e prejuzos pessoais, no seu trabalho e na sua vida acadmica. O tratamento consistiu em 32 sesses de uma hora cada, duas vezes na semana, com periodicidade semanal e, conforme ocorreu melhorara em seu quadro, o atendimento foi reduzido uma vez por semana. Foram utilizadas um conjunto de tcnicas comportamentais e de reestruturao cognitiva-emocional. Aps 6 meses de tratamento, a paciente apresentou reduo significativa no seu nvel de ansiedade e depresso, assim como desenvolveu um melhor manejo de habilidades sociais e assertividade. Tambm foi observado uma diminuio da sua prpria exigncia ao perfeccionismo, a qual possivelmente tenha sido a desencadeadora de sua ansiedade social nas situaes de avaliao. Ao finalizar o tratamento, a paciente no apresentava os critrios para o diagnstico de Fobia Social. Esse estudo de caso de relevncia para a investigao clnica e a prtica profissional. vlido ressaltar que, consta no Apndice A, um resumo dos atendimentos de trs grupos de pessoas com Fobia Especfica de Dirigir (automveis e/ou motos), encaminhados pelo Departamento Estadual de Trnsito MS Clnica-Escola da Universidade Catlica Dom Bosco para Psicoterapia de Grupo. Esses trabalhos em grupo foram realizados em dupla de teraputas-estagirias na referida Clnica-Escola, resultado da parceria entre DETRAN/MS e UCDB. Palavras-chave: Fobia social; Terapia Cognitiva-Comportamental; psicologia clnica.

MONTAO, Patrcia C. A study of case of social phobia to the light of the CognitivaComportamental Therapy. Monograph, Campo Grande/MS: 2005, 70 pages.

ABSTRACT

This work describes the treatment of a person with Upheaval of Social Anxiety by means of Cognitiva-Comportamental Therapy. The patient, of the feminine sex, student of 24 years of age, manifest a severe problem to say in public, especially in meetings and seminaries, provoking to it a great malaise and personal damages, in its work and its academic life. The treatment consisted of 32 sessions of one hour each, two times in the week, with weekly regularity e, as it occurred improves in its picture, the attendance was reduced to the one time per week. A set of mannering techniques and cognitiva-emotional reorganization had been used. After 6 months of treatment, the patient presented significant reduction in its level of anxiety and depression, as well as she developed one better handling of social abilities and assertividade. Also a reduction of its proper requirement to the perfeccionismo was observed, which has possibly been the desencadeadora of its social anxiety in the evaluation situations. When finishing the treatment, the patient did not present the criteria for the diagnosis of Social Phobia. This study of case she is of relevance for the clinical inquiry and the practical professional. It is valid to stand out that, in the Appendix - A it consists summary of the atendimentos of three groups of persons with Specific Phobia To direct (automobiles and/or motions), directed for the State Department of Transit - MS to the Clinic-School of the University Catholic Dom Bosco for Psycotherapy of Group. These works in group had been carried through in pair of teraputas-trainees in the related Clinica-School, result of the partnership between DETRAN/MS and UCDB. Key-words: Social phobia; Cognitiva-Comportamental Therapy; clinical psychology.

LISTA DE TABELAS

T1. - Tabela sobre ABC ..................................................................................................... 18

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APA Associao Americana de Psiquiatria; BAI Inventrio Beck de Ansiedade; BDI Inventrio Beck de Depresso; CI Crena (s) Irracional (ais); DETRAN Departamento Estadual de Trnsito; DSM - IV Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, 4a edio; HAS Escala de Ansiedade de Hamilton; ISSL Inventrio de Sintomas de Stress para Adulto de Lipp; OMS Organizao Mundial de Sade; SIC! Segundo Informaes Coletadas; TCC Terapia Cognitiva Comportamental; TCER Terapia do Comportamento Emotivo Racional; TCS Treino de Controle de Stress; THS Treino em Habilidades Sociais; TOC Transtorno Obssessivo-Compulsivo; TP Transtorno do Pnico; TRE Terapia Racional-Emotiva; UCDB Universidade Catlica Dom Bosco.

LISTA DE APNDICES

APNDICE - A: Grupos de pessoas com Fobia Especfica de Dirigir: Uma parceira entre a UCDB e o DETRAN/MS .......................................... 65 APNDICE - B: Registro de ABC .................................................................................... 66 APNDICE - C: Carto de enfrentamento ....................................................................... 67 APNDICE - D: Metas de terapia ..................................................................................... 68 APNDICE - E: Hierarquia .............................................................................................. 69 APNDICE - F: Treino em habilidades sociais ................................................................ 70

SUMRIO

1. INTRODUO ........................................................................................................... 04 2. FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................... 07 2 3 2.1. Algumas consideraes histricas da Terapia Comportamental .......................... 08 2.2. Algumas consideraes sobre a Terapia Cognitiva-Comportamental .................. 11 2.2.1.Terapia do Comportamento Emotivo-Racional ............................................ 16 4 2.3. Manejo da ansiedade e stress ................................................................................ 22 2.4. Fobia Social .......................................................................................................... 27 2.4.1. Algumas pesquisas realizadas na rea de TCC sobre a Fobia Social ........ 30 3. OBJETIVOS ................................................................................................................ 37 3.1. Objetivo Geral ...................................................................................................... 37 3.2. Objetivos especficos ............................................................................................ 37 4. METODOLOGIA ........................................................................................................ 38 4.1. Local de atendimento ............................................................................................ 38 4.2. Participante desse estudo ...................................................................................... 39 4.2.1. Critrio de incluso .................................................................................... 39 4.2.2. Aspectos ticos ........................................................................................... 39 4.3. Materiais utilizados .............................................................................................. 40 4.4.Procedimentos ........................................................................................................ 44

5. RESULTADOS ........................................................................................................... 49 6. DISCUSSO ............................................................................................................... 52 7. CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................... 56 REFERNCIAS ................................................................................................................ 58 ANEXO - A : Folha de registro de hierarquia .................................................................. 63 APNDICES ...................................................................................................................... 64

1. INTRODUO

A atual sociedade, com seu ritmo acelerado de informao, somado ao ambiente de competitividade e ao consumo desenfreado, por si mesma, potencializadora de stress e ansiedade.

Desde os primrdios da humanidade, a ansiedade esteve presente, at mesmo pela questo biolgica. Atualmente, a ansiedade considerada como uma condio do ser humano, comum a todos indistintamente (BALLONE, 2002).

Em meio s inmeras enfermidades que vitimam a nossa sociedade, os Transtornos de Ansiedade, apresentam-se disseminados, com um forte carter debilitante e acarretando acentuado sofrimento psquico o que, por conseguinte, gera prejuzos na vida socioafetiva das pessoas.

difcil diferenciar a ansiedade e o medo, pois ambos tm as mesmas reaes fisiolgicas, como sudorese excessiva, taquicardia, tremor generalizado, sensao de sufocamento, dentre outras. Em ambos os casos, so de extrema importncia para a sobrevivncia humana na Terra, uma vez que faz com que o ser humano mantenha-se vigilante frente aos embates da vida. ... Deve haver uma quantidade ideal de medo para haver

 A palavra stress est em sua grafia original, sem aspas ou itlico, em consonncia com a orientao da Sociedade Brasileira de Stress. um bom desempenho. Se for pequena, o cuidado ser menor, aumentando assim o risco. Se for excessiva, a reao ser inibida (1987, MARKS apud BARROS NETO, 2000, p. 12).

Assim ocorre com a Fobia Social ou Transtorno de Ansiedade Social (F40.1 - 300.23), que apresenta, conforme o Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais (DSM-IV, APA, 2003), significativa ansiedade e comportamento de esquiva. Segundo a Organizao Mundial de Sade (1999 apud LOTUFO, 1999), os Transtornos de Ansiedade atingem, no Brasil, cerca de dez milhes de pessoas. Estima-se que 20% da populao estaro sujeitos a um dos Transtornos de Ansiedade ao longo da vida. O psiquiatra Barros Neto (2000) afirma que a Fobia Social um dos transtornos mais comuns, com uma prevalncia de at 13% na populao.

No mercado de trabalho e nas relaes interpessoais, faz-se necessria ao ser humano uma capacidade suficiente de manejo social. A Fobia Social constitui um Transtorno de Ansiedade, que dificulta ou impossibilita a interao social, trazendo prejuzos de desempenho que acabam interferindo significativamente na rotina diria, no funcionamento ocupacional ou laboral e at mesmo na vida socioafetiva do indivduo.

Com a realizao do presente trabalho, pretendeu-se poder contribuir significativamente no estudo da Fobia Social, compreender a problemtica e procurar alternativas para a amenizao ou cura desse transtorno, como tambm aprofundar os modos de tratamento.

O relato clnico deste trabalho teve como objetivo principal abrandar os sintomas da Fobia Social, especialmente a de falar em pblico, de uma paciente da Clnica-Escola da Universidade Catlica Dom Bosco, em Campo Grande, no Estado do Mato Grosso do Sul, e como objetivos especficos fazer com que a paciente obtivesse um controle de sua ansiedade antecipatria e diminuio da sua oscilao de humor e de seus pensamentos distorcidos.

O trabalho foi baseado na abordagem cognitivo-comportamental, sendo que na rea cognitiva foi usado o modelo da Terapia do Comportamento Emotivo Racional, de Ellis (1962; 1974; 1976; 1978; 2004). Na rea comportamental, foram usados alguns modelos de Skinner (1991) e intervenes baseadas no estudo de Barros Neto (2000) e de Savoia e Barros Neto (2001).

A apresentao deste estudo foi organizada em captulos. Aps a introduo, a fundamentao terica. Em seguida, os objetivos deste estudo. O quarto captulo aborda a metodologia desenvolvida. O quinto apresenta os resultados obtidos com a terapia. No sexto, a discusso dos resultados, correlacionando-os com a fundamentao terica. No stimo, as consideraes finais, em seguida, as referncias bibliogrficas e o apndice.

O segundo captulo, da fundamentao terica foi dividido em itens. O primeiro deles aborda um breve histrico da Terapia Comportamental. O segundo, a Terapia Cognitiva Comportamental e Terapia do Comportamento Emotivo-Racional. O terceiro item da fundamentao terica apresenta algumas consideraes sobre o manejo da ansiedade e do stress e, em seguida, sobre a Fobia Social, seus prejuzos vida do sujeito e recentes pesquisas cientficas realizadas nessa rea.

2. FUNDAMENTAO TERICA

A fundamentao terica para este trabalho foi baseada no mbito da Terapia Cognitiva Comportamental e defendida na rea de atuao clnica. Como foi direcionado a um determinado caso clnico e, tendo a paciente relatado como motivo da consulta um quadro de pnico, especialmente ligado ao medo de falar em pblico, a sua ansiedade antecipatria e exacerbada frente s situaes sociais, sendo descartado qualquer problema orgnico e ciente de que seus medos e preocupaes com relao interao social so irracionais, a terapeutaestagiria cerceou a anlise no diagnstico de Fobia Social.

No entanto, para delinear um parmetro de estudo e interveno ao referido caso, fez-se necessrio pontuar algumas consideraes a respeito da Terapia Comportamental e da Terapia Cognitiva Comportamental, os possveis tratamentos, tcnicas e preveno de ataques fbicos e de ansiedade, como sero discorridas a seguir.

2.1. ALGUMAS CONSIDERAES HISTRICAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

A psicologia comeou a despontar como cincia na medida em que se foi libertando da filosofia. Isso se deu em meados do sculo XIX, com os trabalhos de Wilhelm Wundt, na Alemanha, que pesquisou na rea da psicologia da conscincia percepo, ateno, imaginao, dentre outras, procurando sistematiz-la por meio de critrios cientficos precisos, como a definio do seu objeto de estudo, formulao de mtodos para estudar esse objeto e especialmente garantir a sua neutralidade como cincia (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1997). Para Wundt, a experincia imediata, uma vez que para esse autor, ela precede a interveno da reflexo. Desta forma, Wundt denomina a experincia como sendo a totalidade das emoes, representaes e volies, independente desta ser interna ou externa. Em seus estudos, utilizou-se do mtodo da introspeco controlada, no qual os sujeitos experimentais, recorrendo introspeco, descreviam os seus estados subjetivos, resultantes do estmulo (auditivos, visuais e tcteis) e da transmisso neural paralelo aos fenmenos mentais (GRAUMANN, 1990; PENNA, 1980). Contudo, foi nos Estados Unidos da Amrica, que os trabalhos cientficos foram aprofundados, especialmente com os estudos de William James, com a criao da sua Teoria que denominou de Funcionalismo, em que considerava a conscincia no como dividida em partes, como o estruturalismo; mas como uma corrente que flui continuamente, dos estados mais simples aos mais complexos e concluiu que toda conduta do ser humano decorre da

diferenciao do Sistema Nervoso Central (HEIDBREDER, 1933). Para esse terico, importa responder o que fazem os homens e por que o fazem. (BOCK et al., 1997, p. 37). Assim, segundo Skinner (1991, p. 14), James j antecipava a cincia comportamental ao preconizar que o que sentimos uma condio do nosso corpo. Alis, de James a famosa frase: c (SKINNER, 1991, p. 103).

Outro estudioso que se destacou foi Eduard Thorndike que, por meio de sua abordagem denominada de Associacionismo, afirmava que a aprendizagem ocorre pelo processo de associao das idias, comeando pelas mais simples at s mais complexas. Entretanto, foi a formulao da Lei do Efeito, que o despontou como um terico de grande renome na histria do comportamentalismo, ao defender que o comportamento tende a se repetir quando recompensado (BOCK et al, 1997). A esse processo, Skinner (1991, p. 87) denominou de Condicionamento Operante, pois (...) Thorndike havia atribudo seu efeito a sentimentos de satisfao e desgosto, certamente localizados dentro do organismo, mas eu relacionei o efeito fortalecedor de um reforador operante ao seu valor de sobrevivncia para seleo natural das espcies.

No entanto, o termo Behaviorismo somente foi usado em 1913, no trabalho de John B. Watson, Psicologia como os behavioristas a vem. Assim, inicia-se uma nova diretriz em Psicologia, com o objeto de estudo voltado ao comportamento humano, contrria a toda psicologia da conscincia. Essa abordagem voltada para a predio e controle do comportamento e considera que as emoes so aprendidas e manifestadas nas reaes corporais (HEIDBREDER, 1933). Para Watson, a Psicologia somente poderia ser uma cincia se tivesse um objeto que fosse observvel, passveis de mensurao e que pudesse ser amplamente reproduzido (BOCK et al., 1997). Watson defendia a personalidade em termos de

comportamento e, sendo assim, determinada pelo meio, por fatores ambientais externos pessoa. Dessa forma, pode-se influenciar ou at mesmo mudar uma pessoa por meio das mudanas em seu meio social (CLONINGER, 2003).

O sucessor mais expoente de Watson foi Skinner, que formulou a Anlise Experimental do Comportamento, que tem sua base no condicionamento operante, explanado anteriormente. Em 1938, Skinner formulou o Behaviorismo Radical ao afirmar que a organizao do comportamento no est no indivduo, mas nas suas relaes, denominando assim, de Contingncia Trplice: estmulo resposta conseqncia reforadora (CLONINGER, 2003). Dessa forma, a Terapia Comportamental interessa-se mais pelas contingncias antecedentes ao evento do que pelo sentimento que dele advm (SKINNER, 1991).

Para Skinner os seres humanos so altamente adaptveis, acabando por se adaptarem s mudanas do meio quando modelados. Essa capacidade de adaptao pode ser selecionada pelas prprias experincias individuais, um dos legados da evoluo e seleo natural (CLONINGER, 2003). Dessa forma, o comportamento produto de trs selees:

(...) a primeira das quais, a seleo natural, o campo da etologia. A segunda, o condicionamento operante, o campo da anlise comportamental. A terceira, a evoluo das contingncias sociais do comportamento, que chamamos de culturas, ... (SKINNER, 1991, p. 44).

De acordo com Skinner (1991), essa seleo do comportamento ocorre em funo das suas conseqncias. Em laboratrio, fez pesquisas com animais e desenvolveu a Tcnica da

Modelagem e, por meio de aproximaes sucessivas, pde-se obter um comportamento desejado, que fosse mais adaptativo. Logo, observou que se pode treinar a pessoa para que emita determinada resposta a uma dada situao e, a partir disso, ao perceber uma situao semelhante, poder emitir a mesma resposta ou outra muito similar a isso, denominou de Generalizao. Assim, verificou tambm que se poderia perceber situaes diferentes que demandariam respostas diferentes intitulando, Discriminao.

A seguir, sero abordadas algumas consideraes a respeito da TCC.

2.2.

ALGUMAS

CONSIDERAES

SOBRE

TERAPIA

COGNITIVA

COMPORTAMENTAL

Em 1967, Neisser (1967 apud COLINGER, 2003) publicou o texto clssico Psicologia cognitiva em que a definiu como sendo todo o processo pelo qual o input sensorial transformado, elaborado, reduzido, armazenado, recuperado e usado. No referido texto, considerada a estimulao fsica como encadeada em eventos neuronais. Rang (2001) afirma que no estudo da Terapia Cognitiva convergem questes como os processos sociais, motivacionais e cognitivos-afetivos, que armazenam, elaboram, transformam e recuperam as informaes. Sendo assim, o referido autor considera que, com essa terapia, pode-se compreender a personalidade como um conjunto de sistemas complexos que so adaptados e selecionados para a sobrevivncia do ser humano.

Os cognitivistas voltaram-se para os processos mentais, tendo o crebro como o centro de tudo o que ocorre com o ser humano. No entanto, segundo Skinner (1991), por mais complexa que seja, essa teoria no pode explicar as origens do comportamento, tendo como premissa somente o que ocorre dentro do corpo humano. A Teoria Cognitiva pode at descobrir outras contingncias que afetam o comportamento humano, entretanto, ter de se voltar anlise comportamental para poder explicar de maneira mais clara e objetiva. Assim:

A mente que a revoluo cognitiva colocou em evidncia igualmente a executora das coisas. a executora dos processos cognitivos. Ela percebe o mundo, organiza os dados sensoriais em todos significantes e processa a informao. (...) Os processos cognitivos so processos comportamentais; so coisas que as pessoas fazem. (SKINNER, 1991, p. 39).

Por isso, Skinner (1991, p. 41) concluiu que o comportamento humano eventualmente ser explicado, e s poder ser explicado atravs da ao conjunta da etologia da cincia do crebro e da anlise do comportamento.

A Terapia Cognitiva surgiu na dcada de 1950, a partir do trabalho do psiquiatra e psicanalista Aaron T. Beck, da Pensilvnia, Filadlfia (EUA). Beck estava estudando um modo de rebater as crticas contra a psicanlise, tida como mtodo no cientfico no manejo da depresso e ratificar o modelo psicanaltico usado para depresso. No conseguiu e, acabou criando a Terapia Cognitiva da Depresso, o que se tornaria mais tarde a Terapia Cognitiva (A. BECK; RUSH; SHAW, 1997). Nessa terapia, a capacidade humana de pensar o ponto central e primordial para os fenmenos que constituem a personalidade. Bandura (1978 apud CLONINGER, 2003) defende o conceito de liberdade de escolha dos seres humanos e justamente essa liberdade de poder escolher que faz com que o homem no seja um simples joguete do determinismo ambiental, muito preconizado pelos behavioristas,

(...) Pelo fato de as concepes, o comportamento e os ambientes das pessoas serem determinantes recprocos uns dos outros, os indivduos nem so objetos impotentes controlados por foras ambientais nem agentes inteiramente livres que podem fazer o que bem entenderem. (BANDURA, 1978 apud CLONINGER, 2003, p. 414).

A Terapia Cognitiva tem por premissa bsica que a maneira como os indivduos interpretam suas experincias determinar como eles se sentiro e se comportaro. Isso significa que o modo como os indivduos interpretam o fato que causam os problemas emocionais e no o fato em si (RANG, 1995).

Trata-se de uma terapia que se baseia na comprovao de sua eficcia, por meio de inmeras pesquisas. Por essa razo, a mais indicada para os tratamentos dos Transtornos Nomeveis, como Transtornos de Ansiedade Generalizada, Transtorno do Pnico, Transtorno Depressivo, Fobia Social, abusos de substncias, dentre outros. J teve sua eficcia comprovada para pacientes de ambos os sexos, de diversos nveis socioeconmicos e de diferentes faixas etrias. Em sua prtica clnica, constitui-se de uma terapia breve, que se utiliza de tcnicas comportamentais, como: exposio, preveno da resposta, modelagem, role-playing e relaxamento. estruturada e orientada no presente, sendo direcionada resoluo de problemas atuais e na modificao de pensamentos e comportamentos disfuncionais. de suma importncia, para sua prtica, que haja um bom estabelecimento de vnculo entre terapeuta e paciente, com participao ativa deste ltimo, pois so muito trabalhadas as tcnicas comportamentais e tarefas para o paciente fazer em casa (J. BECK, 2000). Assim sendo, por mesclar os processos cognitivos aos comportamentais, em sua teoria e prtica, a Terapia Cognitiva denominada mais precisamente de Terapia Cognitiva Comportamental

O modelo cognitivo proposto por A. Beck (1964 apud J. BECK, 2000) parte do mesmo pressuposto de Ellis (1962) de que as emoes e os comportamentos das pessoas so influenciados pela percepo que estas fazem das situaes. Dessa forma, A. Beck et al. (1997) verificaram em sua prtica clnica que desde a infncia as pessoas desenvolvem

determinados pensamentos sobre si mesmas, sobre os outros e sobre seu mundo e tais pensamentos podem se tornar uma constncia na vida dessas pessoas, gerando o que denominou de crenas centrais, que so idias globais, rgidas e supergeneralizadas. A. Beck et al. (1997) ainda constataram que essas crenas centrais corroboram no desenvolvimento de outra classe de crenas, baseadas em regras, atitudes ou suposies, as chamadas crenas intermedirias. Essas crenas geralmente so expressas de forma indireta nos pensamentos automticos. J. Beck (2000) ressalta que as crenas centrais, por serem mais estanques, so mais difceis de serem trabalhadas do que as crenas intermedirias. Seguindo esse modelo cognitivo, em uma dada situao, as crenas intermedirias (vinda da central) so ativadas e influenciam no pensamento automtico e este atua na emoo.

Com o decorrer dos anos da sua criao, foram desenvolvidas diversas formas de TCC, por estudiosos de renome nos meios acadmico-cientficos, como Albert Ellis com a Terapia Racional-Emotiva; Arnold Lazarus com a Terapia Multimodal; Walter Mischel e Albert Bandura com a Teoria da Aprendizagem Cognitiva Social, dentre outros (J. BECK, 2000).

Assim, Bandura, com a Teoria da Aprendizagem Social, afirma que a capacidade humana de pensar justamente o que diferencia o comportamento das pessoas. Isso ocorre, segundo o referido autor, devido aos processos cognitivos relacionados aprendizagem. Em sua teoria, constatou que o ser humano aprende pela observao, o que contradiz a Teoria Skinneriana, de que s ocorre a aprendizagem se houver o reforo (CLONINGER, 2003).

Bandura (apud CLONINGER, 2003) trabalhou sobretudo com as tcnicas de modelagem, como uma importante estratgia para a mudana do comportamento. Assim, para uma

modelagem efetiva, desenvolveu a auto-eficincia em sua teoria, em que trabalhada com o paciente a sua capacidade de acreditar que poder desempenhar um determinado comportamento. Apesar de trabalhar com a cognio, esse autor considera que as tcnicas comportamentais so as mais eficazes em determinados tratamentos, como os de fobias, por se trabalhar a eficincia das pessoas. Como Bandura (apud D. SCHULTZ e S.SCHULTZ, 2002) considera que a modelao a forma que originalmente se aprende um determinado comportamento, tambm pode ser um modo eficaz para reaprender ou modificar um comportamento. Em inmeros trabalhos, Bandura utilizou as tcnicas de modelao para eliminar medos e outras reaes emocionais intensas.

A TCC destaca-se atualmente, na Psicologia por desenvolver inmeras pesquisas cientficas nas mais diferentes reas. Este estudo, conforme mencionado anteriormente, foi realizado tendo por base a teoria de Albert Ellis, que ser desenvolvida a seguir.

2.2.1. Terapia do Comportamento Emotivo-Racional

Albert Ellis nasceu em Pittsburg (EUA), em 1913 e foi criado em Nova Iorque (EUA). Formou-se em Psicologia na Universidade de Colmbia, fez Ph.D. na mesma Universidade, dedicando-se Psicanlise (ELLIS, 1978). Sempre foi um profcuo estudioso da Filosofia, antes mesmo de estudar Psicologia. Em sua prtica profissional como psicoterapeuta, utilizava-se dos seus conhecimentos filosficos nos seus atendimentos, especialmente dos filsofos Marco Aurlio e Spinoza. Somente em 1955 rompeu definitivamente com a Psicanlise e passou a se dedicar ao estudo do comportamento e das emoes dos seus pacientes, tendo como base seus conhecimentos filosficos, comecei a pensar em maneiras de reduzir os transtornos emocionais das pessoas e aprimorar o sentido de satisfao na vida (ELLIS, 2004, p. 24).

Surgia ento a Terapia do Comportamento Emotivo Racional, que no Brasil ficou mais conhecida como Terapia Racional-Emotiva. Foi a primeira terapia de comportamento cognitivo a focalizar os modos de pensar, de sentir e de agir como as principais fontes dos distrbios emocionais e a focar-se na mudana de atitudes para reduzir transtornos emocionais e comportamentais (ELLIS, 2004, p.25).

De acordo com a TCER, os pensamentos, sentimentos e comportamentos esto interligados, (...) Os trs andam juntos e se afetam, embora sejam diferentes e falemos deles como se

fossem independentes (ELLIS, 2004, p. 124). Nesse ponto, A. Beck et al. (1997) est de acordo com a TCER, em que as crenas esto ligadas aos pensamentos automticos e esses, por sua vez, s emoes.

A TCER enfatiza a reestruturao cognitiva ou combate filosfico. Baseia-se em tcnicas comportamentais, cognitivas e emocionais. Mas Ellis (2004), ressalta que essa terapia somente funciona se o paciente quiser e realmente acreditar que poder obter melhora e mudar. Rang (2001) considera que na TCER a pessoa vista como um organismo biopsicossocial complexo, que tem uma forte tendncia em estabelecer e perseguir grande variedade de metas e propsitos. Para Ellis (2004), no tem como separar a pessoa do meio social, considera que, mesmo quando a pessoa faz uma escolha social, estar fazendo tambm uma escolha pessoal e, nesse sentido, estar sendo individualista, ocorrendo pela prpria sobrevivncia da humanidade.

Outra caracterstica dessa terapia preconiza o hedonismo responsvel, ou seja, considera-se que todo ser humano hedonista por natureza, com forte tendncia em ficar vivo e viver bem (ELLIS, 2004). Mas, Rang (2001, p. 36) ressalta que esse hedonismo sobretudo, uma escolha, mais do que uma necessidade absoluta, pois a pessoa opta por escolhas que sero determinantes para uma satisfao realmente efetiva. Para essa teoria, destaca Rang (2001), a racionalidade o ponto central, pois a pessoa estabelece metas e escolhe o caminho que ser seguido, ou seja, um hedonismo responsvel.

Assim, Ellis (1979) considera que as causas dos problemas humanos esto nas idias ou suposies irracionais, que levam os seres humanos a um estado de desadaptao com o meio. Em sua teoria, o referido autor (1976, p. 53) considera que:

O comportamento neurtico resulta de trs influncias principais: (1) nossas tendncias inatas de pensar, sentir e agir; (2) as circunstncias ambientais e culturais nas quais nos criamos; e (3) as maneiras de agir que escolhemos, ou como nos condicionamos s coisas que experimentamos.

Ellis (1962, p. 140) alerta para os objetivos perfeccionistas e supergeneralizados, quer sejam exigidos para si mesmo ou para os outros, pois esses geralmente causam a maior parte da insegurana e hostilidades desnecessrias, quer sejam, os ideais enormemente perfeccionistas de realizao, xito e execuo bem-sucedida que fazem com que nos sintamos indivduos totalmente sem valor e incompetentes quando falhamos em qualquer participao.

No entanto, Ellis (2004) assevera que o prprio indivduo o responsvel por todo e qualquer seu sofrimento, na medida em que se fixa s Crenas Irracionais, gerando sentimentos negativos e doentios e, por conseguinte, comportando-se de modo derrotista. Para esse autor, a maneira mais rpida, fcil e eficaz de mudar os sentimentos e comportamentos mudando a maneira de pensar (CI), props, ento, a Teoria ABC da Personalidade. A tabela, a seguir, costuma ser utilizada em resultados, mas somente para uma melhor visualizao da Teoria ABC foi colocada na Fundamentao Terica:

A Acontecimento, fato, ou adversidade. B Sistema de crenas, especialmente as Crenas Irracionais. C Conseqncias emocionais. D Desafiando as crenas (ou B). E Nova Filosofia Eficaz. T1. Tabela sobre ABC

 Tabela de autoria de Montao, P. C., 2005.

Em que (A) constitui o acontecimento, fato ou adversidade; (B) so as Crenas Irracionais que a prpria pessoa constituiu ao longo de seu desenvolvimento; (C) so as conseqncias emocionais resultantes do evento (A), no so causadas por (A), pois varia de pessoa para pessoa, de cultura cultura (ELLIS, 1976).

Assim, nessa teoria, considera-se que no so os acontecimentos (A) que causam as conseqncias emocionais (C), pois se assim fosse, um mesmo acontecimento (A) ocasionaria uma mesma resposta emocional (C) em todas as pessoas. Logo, as conseqncias emocionais (C) so causadas pelo prprio sistema de Crenas Irracionais da pessoa (B).

Esse conhecimento do ABC ocorre por partes, em que primeiro o paciente ensinado a reconhecer em si mesmo cada etapa do (A), do (B) e do (C) e, somente, quando estiver bem adaptado, passa-se a uma nova etapa da terapia, que a fase do (D-E). Em que (D) so os questionamentos sobre as CI para poder avaliar sua validade e utilidade, em que o paciente ir desafiar suas Crenas Irracionais (B), question-las, at conseguir modific-las ou desistir delas. E, finalmente, o (E) que so as novas crenas, mais reais, adaptativas e eficazes (ELLIS, 1976).

Ellis (1966, p. 179) preconiza que a pessoa deve reavaliar suas crenas ou idias ilgicas, afirmando que:

quando suas crenas bsicas, das quais no tm conscincia, no sentido de no saberem o quanto so importantes para sua vida, so levadas a sua ateno, sem rodeios, reveladas e analisadas implacavelmente para mostrar o quanto so ridculas, e consistentemente atacadas, desencorajadas e arrancadas, seus problemas no desaparecem automaticamente, claro, mas pelo menos ficam mais suscetveis a instrues especficas de reeducao.

Na TCER, Ellis (2004) reformulou algumas tcnicas, como o Role-Playing do psicodramaturgo J. L. Moreno e popularizada por R. Corsini, propondo o Role-Playing ao Contrrio, para a modificao das CI em que o terapeuta desafia as CI do paciente buscando dissuadi-lo. Outra tcnica que Ellis (2004) reformulou foi a que Bandura (apud CLONINGER, 2003) desenvolveu, o conceito de Auto-eficincia, que conceituou como uma crena na prpria capacidade para desempenhar um comportamento. Ellis, em 1962, transformou esse conceito de Auto-eficincia em Confiana no prprio taco, na qual a pessoa pode perceber que tem possibilidade para realizar bem uma determinada tarefa e, a partir disso, passa a sentir um alto grau de confiana em si mesma. No entanto, Ellis (2004) afirma que a TCER prope uma teoria baseada na realidade, logo o paciente encorajado a avaliar os prs e os contras de cada situao e a refletir sobre os possveis resultados.

Ellis (1962) considera que de todas as CI, h trs tipos que so as mais perigosas: a crena do no consigo, por ser sabotadora, pois com ela a pessoa nem tenta mudar, ou se tenta, nem se empenha muito, uma vez que acredita que ir fracassar. A outra crena a do eu preciso, que autoritria, uma vez que ningum precisa realmente de nada para viver, exceto o ar, a alimentao e a gua, a pessoa pode querer ter tudo, mas no pode acreditar que precisa de tudo para viver. A ltima crena, a do eu deveria, que considera como sendo um pensamento mgico, ou ilusrio, pois depois que acontece um fato (A), a pessoa fica

imaginando um outro desfecho a partir do que deveria ter feito, e por isso afirma que um pensamento mgico ou ilusrio, porque o fato j aconteceu e no h como voltar atrs. Dessa forma, ao trabalhar esses embates filosficos, Ellis (1962) considera que o paciente ao perceber que pode querer tudo, mas que no necessita de tudo para viver; e, ao desejar tudo, mas sem insistncia, o paciente acaba desenvolvendo a assertividade, a medida em que consegue lidar melhor com as adversidades e responder a elas de modo mais adequado, defendendo suas opinies e direitos pessoais sem ferir os outros.

Dessa forma, Ellis (2004, p. 97) assevera que se deve condenar o comportamento inadequado, no as pessoas que o fazem, (...) avalie os comportamentos, as atitudes reprovveis, mas no a pessoa que as comete e nisto inclui voc. Com isso, afirma que para que a pessoa viva com menos stress e mais conscincia de si mesma, precisa aprender a reconhecer seus sentimentos, sem ter por eles culpa ou vergonha, sejam eles negativos ou positivos, mas no necessita agir segundo eles. Rang (2001) considera que a teoria de Ellis procura desenvolver na pessoa pensamentos mais flexveis em vez de pensamentos rgidos ou absolutistas, como uma forma de perceber a realidade de modo mais realista. Por isso, afirma Ellis (2004), assim como outras Terapias Cognitivas Comportamentais, a TCER tem sido amplamente usada em pacientes com severo grau de ansiedade e depresso, com eficcia comprovada.

No prximo item da Fundamentao Terica sero abordados o stress e a ansiedade.

2.3. MANEJO DA ANSIEDADE E STRESS

medida que o ser humano passa por mudanas, vai se utilizando de suas reservas de energia adaptativa e, quando essas mudanas so duradouras ou ultrapassam a capacidade de adaptao do indivduo pode enfraquecer sua resistncia fsica e mental, desencadeando o que se denomina stress (CASTRO, 2004). Conforme Lipp (1997), o stress algo presente no cotidiano das pessoas, urge a necessidade de se aprender tcnicas de relaxamento para diminuir essa carga estressora. Isso ocorre, segundo essa autora, porque com o relaxamento h uma reduo da resposta adrenergtica, da excitao neuromuscular e da hiperatividade cognitiva.

Segundo Lipp (1984), o stress pode ser originado por fontes externas e internas. As internas esto relacionadas com a maneira de ser do indivduo, suas cognies e dessas dependero a forma de interpretao que o sujeito dar aos acontecimentos de sua vida. Os estressores externos so as mudanas decorrentes do meio social. Dessa forma, um fato que tambm colabora para a ocorrncia de stress e ansiedade a pessoa apresentar uma inadaptao nas relaes interpessoais. Segundo Lipp (1984) afirmou, a tendncia de interpretar os acontecimentos de modo disfuncional constitui uma importante fonte de stress. De acordo com Falcone (2005), essa tendncia muitas vezes manifestada nas interaes sociais, por meio de uma interpretao errnea do comportamento do outro, expectativas irrealistas sobre o prprio comportamento social, ausncia de auto-percepo ou de percepo do outro. Tais concepes distorcidas e pensamentos disfuncionais acabam desencadeando comportamentos hostis ou retrados que, obviamente, interferem na interao social. So crescentes as pesquisas que buscam correlacionar a presena de stress com a ansiedade, por meio do Treino

de Controle do Stress e do Treinamento em Habilidades Sociais, conforme sero mencionadas a seguir.

Bezerra, Dias, Rodrigues, Monteiro e Malagris (2005) desenvolveram uma pesquisa, buscando correlacionar o fumo e nveis de stress em termos sintomatolgicos e conhecer as estratgias de enfrentamento entre fumantes e no-fumantes. Aps utilizao do Inventrio de Sintoma de Stress para adulto de Lipp e um questionrio para determinar o enfrentamento ao stress verificou-se que os tabagistas apresentam sintomatologia maiores que os no-fumantes (p<0,005) e entre as estratgias de enfrentamento do stress, o cigarro apresenta como a prtica diria mais freqente utilizada pelos fumantes. Verificou-se ainda que o consumo de cigarro maior que entre os fumantes sem stress. Os resultados mostraram que os fumantes buscam o alvio no cigarro e quanto mais estressados mais fumam. Apesar da sensao imediata de prazer e relaxamento, o fumo pode funcionar como um fator desencadeador de sintomas de stress, devido s alteraes neuropsicofisiolgicas envolvidas no ato de fumar.

Um estudo proposto por Sadir, Pereira e Lipp (2005) procurou relacionar as CIs com o nvel de stress, idade, gnero e estado civil, em uma amostra de 86 pessoas de ambos os sexo. 39% dos participantes tinham elevado nvel de stress. A mdia de CIs verificadas foi de 1,79 por pessoa. Nos homens, as CIs foram de 2,28; nas mulheres, 1,28. Constatou-se uma relao entre CI e stress (r = 0,7376, p = 0,0001) e idade dos participantes (r = 0,2782, p = 0, 0095), a presena de gnero e estado civil foram irrelevantes.

Para se constatar a ocorrncia de stress e assertividade em hipertensos, Horino, Pacola, Frare e Lipp (2005) pesquisaram 73 pessoas, sendo 41 do sexo feminino e 32 do masculino, com idade mdia de 45 anos. Assim, foram divididos em dois grupos, assertivos (incluindo as

subclasses, pouco assertivo, mediamente assertivo e altamente assertivos); inassertivos (altamente inassertivo, muito inassertivo e inassertivo). Entre os que foram classificados como assertivos, 5,5% no tinham stress, 2,7% estavam na fase de alerta e 30,1% na de resistncia e 4,1% na de quase-exausto e 2,7% na fase de exausto. Nos pesquisados inassertivos, 1,4% no tinham stress, 2,7% estavam na fase de alerta, 38,3% na fase de resistncia, 10,9% na de quase-exausto e 1,4% na de exausto. Entre os participantes que no apresentaram stress os assertivos foram os mais freqentes.

Cadori (2005), em um estudo para avaliar os sintomas de depresso, ansiedade e stress organizacional em 34 funcionrios de ambos os sexos, da biblioteca central da UNIVALI, verificou baixos ndices de sintomas de ansiedade e depresso, uma vez que 32,3% apresentaram nveis leves, 5,9% nveis moderados e igualmente 5,9%, nveis graves de ansiedade. Nos sintomas de depresso, o nmero foi ainda mais reduzido, 14,7% com nveis leves e 3% nveis moderados de depresso.

Em um estudo para verificar o TCS e o THS, Periniotto e Calais (2005) pesquisaram 4 mulheres com idade entre 18 a 25 anos, sendo duas acadmicas de Instituio de Ensino Superior pblica e duas clientes da Clnica-Escola que estavam inscritas, aguardando atendimento psicoteraputico. Foram realizados 11 encontros semanais de 1 hora e 30 minutos cada, em que foram trabalhados os conceitos e manejos do stress e THS, especialmente o treinamento assertivo. Os resultados quantitativos dos pr e ps-testes (ISSL e Inventrio Assertivo) e os relatos qualitativos das participantes evidenciaram uma notvel reduo no nvel de stress, tanto fsico quanto psicolgico, bem como um aumento do nvel de assertividade, indicando a efetividade das intervenes e a importncia do THS, como uma forma de lidar com o controle e reduo do processo de stress. Como a pesquisa tinha uma

pequena amostra, novos trabalhos com grupos maiores devem ser realizados para que os resultados sejam efetivamente comprovados.

Malagris, Brunini e Ribeiro (2005) puderam constatar em outro estudo a eficcia do TCS na recuperao do transporte de L-arginina por meio das clulas vermelhas e conseqentemente a sntese do xido Ntrico relacionado vasodilatao das endoteliais dos vasos sangneos diretamente relacionados Hipertenso Arterial Sistmica. Participaram do estudo 14 mulheres hipertensas e estressadas que foram submetidas avaliao mdica e anlise laboratorial para determinao do transporte celular da L-arginina em eritrcito e avaliao psicolgica do nvel de stress (ISSL) e entrevista. Aps 15 sesses em grupo, baseado no TCS, as pacientes foram submetidas novamente a todas as avaliaes feitas no incio do tratamento e verificou-se que das 14 hipertensas estressadas, 71,4% no apresentaram stress aps o TCS e que por meio dos sistemas de transportes celulares em clulas vermelhas do sangue, observado pelo do teste de Significncia estatstica que aumentou o transporte celular da L-arginina, ficando com valores semelhantes aos obtidos em um grupo de hipertensas no estressadas. Com esses resultados, os autores concluram que o TCS pode contribuir significativamente no controle da presso arterial.

Para Lipp e Malagris (2001), os quatro pilares do controle do stress so o relaxamento, os exerccios fsicos, a alimentao e a mudana cognitiva-comportamental. Conforme Rosas (2003), as tcnicas de relaxamento so instrumentos valiosos para o alvio das tenses e do controle do stress, contribuindo tambm para que a pessoa desenvolva a capacidade de usufruir uma vida com equilbrio e espontaneidade. Isso, de acordo com Lipp (1997), que afirma ser o relaxamento usado para se alcanar um estado de equilbrio interior, de quietude, e assim possibilitar a recuperao do funcionamento do organismo.

Lipp (1997) ainda explica que o relaxamento pode ser desenvolvido de modo a atender a demanda das pessoas, desde o relaxamento mental at o muscular, bem como para atender as especificidades relacionadas a algumas emoes, a determinados tipos de profisses e trabalhos, ou mesmo certas doenas, como gastrite e psorase, podendo ser conseguido de diversas maneiras, como por uso da hipnose, da respirao profunda, do biofeedback, do relaxamento muscular, da msica, da meditao ou de visualizaes.

O aprender a respirar algo de suma importncia ao relaxamento, pois existem dois tipos de respirao: a respirao no peito que ativa o sistema parassimptico, prepara o corpo para uma reao de luta ou fuga, uma vez que armazena oxignio extra no corpo, causando excitao/medo, podendo at mesmo ocasionar uma hiper-ventilao. O outro a abdominal, que atua no sistema parassimptico e promove o relaxamento. Assim, a respirao abdominal semelhante a de um beb, que respira movimentando a barriga, ficando o seu peito imvel. Ressalta ainda que essa respirao requer algum treino e at pode causar certo desconforto no incio (ROSAS, 2003).

Na metodologia do presente trabalho sero descritas as tcnicas usadas para o manejo da ansiedade e stress na paciente estudada. No prximo item sero abordados a Fobia Social e seus prejuzos vida da pessoa.

2.4. FOBIA SOCIAL

A Fobia Social, segundo estimativas do Portal Macei Sade (2005), atinge aproximadamente 13% dos brasileiros. Mas, esse portal afirma que os nmeros podem ser bem maiores, pois em muitos casos as pessoas no procuram ajuda. Isso possivelmente tambm ocorre porque a pessoa no costuma perceber o incio da Fobia Social. Barros Neto (2000) considera que, para o fbico social, o fato de ser observado ou de supor que ser observado, medo de ser humilhado, considerado ansioso, inapto, dbil, ou vai tornando extremamente desconfortvel na execuo de suas atividades corriqueiras, como escrever, falar, comer, beber em locais pblicos, urinar em banheiro pblico e, muito freqentemente, de assinar cheques vista de pessoas estranhas.

A pessoa que sofre de fobia social reconhece que seu medo e ansiedade so exagerados, mas no consegue control-los. Isso acaba criando um comportamento de esquiva ou evitao da situao fbica. Existem muitas discusses sobre a possvel causa da Fobia Social, no entanto, parece ser devido combinao de alteraes genticas e ambientais, portanto, a etiologia parece ter padro gentico-familiar associado a um papel familiar como modelo de resposta s situaes sociais. O ambiente influencia na medida em que os pacientes parecem copiar os modelos de medos de seus pais ou familiares mais prximos de modo acentuado (KAPLAN, SADOCK e GREBB, 1995).

A Fobia Social caracteriza-se por um medo excessivo de ser visto se comportando de um modo humilhante ou de forma embaraosa por meio de demonstrao de ansiedade ou desempenho de modo inadequado - e de conseqente desaprovao/rejeio por parte dos outros. Os fbicos sociais podem estar includos em um subtipo generalizado (medo da

maioria das situaes de interao social e de desempenho) e em um subtipo mais circunscrito (medo de uma situao pblica de desempenho e de algumas situaes de interao social) (DSM-IV, 2003).

A Fobia Social (F40.1 - 300.23) est relacionada no DSM-IV (2003) dentro dos Transtornos de Ansiedade. Sua caracterstica essencial (Critrio A) um medo exacerbado e persistente de situaes sociais ou de desempenho nas quais o indivduo pode sentir embarao. Quando ocorre a exposio a situao social ou de desempenho desencadeia, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade acentuada (Critrio B). Isso pode ser to acentuado que a ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pnico.

Seguindo o DSM-IV, o indivduo, no sendo criana, reconhece que seu medo excessivo ou irracional (Critrio C). Assim, esse indivduo com fobia comumente evitar situao social ou de desempenho (Critrio D). O diagnstico somente apropriado se a esquiva, o medo ou a ansiedade antecipatria de se deparar com a situao social ou de desempenho interferirem significativamente na rotina diria, no funcionamento ocupacional ou na vida socioafetiva do indivduo, ou se o indivduo apresentar acentuado sofrimento por ter a fobia (Critrio E).

Aos indivduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por no mnimo 6 meses antes de se fazer o diagnstico de Fobia Social (Critrio F). Devem ser descartados possveis problemas fisiolgicos ou outro transtorno mental (Critrio G). Ainda se observa que, em presena de algum diagnstico mdico geral ou de algum Transtorno Mental, o medo no pode estar relacionados a esse (Critrio H). somente generalizada se os temores inclurem a maioria das interaes sociais, assim ter tambm o diagnstico de Transtorno de Personalidade de Esquiva.

Com a Fobia Social, vai ocorrendo um agravamento progressivo da qualidade de vida da pessoa. Isso pode trazer tanto prejuzos pessoais, profissionais, quanto sociais, afetivos, podendo tornar a sua vida incapacitante, com tendncia ao isolamento e solido. Alm disso, o risco de comorbidade, como a associao da depresso e a dependncia de lcool nesses casos, elevado (TOMMASO, 2002). Caballo (2003) tambm considera as fobias como algo extremamente limitante vida da pessoa, dada as reaes acentuadas de ansiedade. A princpio, uma pessoa com fobia duvida da sua auto-eficcia frente s situaes de medo. Por isso, considera que aliviar esse medo, faz com que se expanda o ambiente da pessoa, elevando sua auto-eficcia.

Por isso, faz-se necessria uma interveno com profissionais qualificados, a fim de que se possa minimizar o problema ou mesmo obter a cura.

No prximo item sero relatadas algumas pesquisas recentes de Fobia Social na rea da TCC.

2.4.1. ALGUMAS PESQUISAS REALIZADAS NA REA DE TCC SOBRE A FOBIA SOCIAL

Apesar de a estimativa da OMS (1999 apud LOTUFO, 1999) afirmar que 20% da populao estaro sujeitos a um dos Transtornos de Ansiedade ao longo da vida e, outros dados estatsticos, como do Portal Macei Sade (2005), prev-se que a Fobia Social atinge aproximadamente 13% dos brasileiros, mas ainda so poucas as pesquisas realizadas nessa rea, caso se compare s de outros transtornos.

Um estudo realizado na Universidade da Califrnia, em San Diego (EUA), juntamente com a Universidade de Manitoba, no Canad, procurou detectar a ocorrncia da Fobia Social naquela populao. Uma amostra, com cerca de 2 mil pessoas, foi levantada, obtendo como resultado: 15% dos entrevistados relataram que o medo mais comum era o de falar em pblico. A fobia mais rara, apresentada por aproximadamente 4,2%, foi a de comer ou beber em algum lugar onde algum pudesse ver. Seguindo as normas de classificao de enfermidades mentais, esse estudo observou na amostra a prevalncia de 7,2% da fobia social. Para o tratamento, Torgrud, um dos autores do estudo, da Universidade de Manitoba, considera duas estratgias como principais: as com drogas antidepressivas e o trabalho da terapia comportamental cognitiva. Afirma que aproximadamente 50% a 60% dos casos tratados com esses medicamentos obtiveram significativa melhora nos sintomas. A TCC apresenta quase a mesma taxa de sucesso para quem completa o tratamento (TORGRUD, 2002). Com relao a comorbidade da Fobia Social, os estudiosos Marques, Figueira, Mendlowicz, Nardi, Andrade, Coscarelli, Camiso, Versiani (1995) realizaram uma pesquisa na qual descreveram a freqncia de Transtorno de Pnico comrbido em uma amostra de 135 pacientes diagnosticados pelo DSM-III-R com Fobia Social. O TP foi o segundo diagnstico

mais freqente, verificado em 18,5% dos pacientes com Fobia Social. A comorbidade mais significativa presente foi a Depresso Maior, com 28,9%.

Ainda relacionando a comorbidade, esses autores pesquisaram a freqncia da comorbidade do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em uma amostra de 135 pacientes com Fobia Social diagnosticados pelo DSM-III-R. O TOC acometeu 10,4% dos pacientes com Fobia Social, sendo menos freqente que a Depresso Maior, TP, Distimia, Abuso/Dependncia de lcool e Fobia Simples, respectivamente.

Conforme alguns estudos j haviam demonstrado, existe uma incidncia entre Fobia Social e depresso, por isso Savoia, Stein, Fuetsch, Muller, Lib e Wittchen (2003) procuraram estudar essa relao, com a hiptese de que o Transtorno de Ansiedade Social antecede os Transtornos Depressivos. Participaram da pesquisa 3.021 pessoas entre 14 e 24 anos de idade e foi possvel constatar que a ansiedade social um preditor importante no somente para a depresso, mas tambm para o agravamento desta. Os referidos autores discutiram sobre o papel da esquiva e da ansiedade na contribuio para o isolamento social e, conseqentemente, depresso.

Um estudo realizado por Manfro, Isolan, Blaya, Maltzet, Heldt e Pollackal (2003) procurou verificar em pacientes adultos com Fobia Social a presena de traumas e de Transtornos de Ansiedade na infncia e investigar sua influncia na apresentao do transtorno. Participaram desse estudo 24 pacientes adultos com Fobia Social que foram questionados sobre a presena de trauma antes dos 16 anos de idade. Em 50% da amostra, relataram histria de trauma antes dos 16 anos. Contudo, a presena de trauma no influenciou a apresentao da Fobia Social. Dos analisados, 75% apresentaram histria de

Transtorno de Ansiedade na infncia. Ainda foi observado nessa pesquisa que os pacientes com histria de dois ou mais Transtornos de Ansiedade na infncia tinham uma prevalncia aumentada de Depresso Maior na vida (10 vs. 3; p=0.04) e de histria familiar de doena psiquitrica (13 vs. 6; p=0.02).

Algumas pesquisas procuraram relacionar o quadro de Fobia Social com o uso de substncias psicoativas, conforme relatadas nas pesquisas de Terra, Figueira e Barros (2005), que buscaram detectar o impacto das fases de intoxicao e de abstinncia do uso de lcool (intoxicao, abstinncia e intervalo lcido) no curso da fobia social e do transtorno de pnico. Foram pesquisados 41 pacientes hospitalizados por dependncia de lcool. Em 2,4% dos pacientes apresentaram transtorno de pnico ao longo da vida e 21,9% tiveram ataques de pnico na intoxicao ou na sndrome de abstinncia. Em 39% foi verificada a Fobia Social, que se manifestava antes de comear o uso de bebidas alcolicas. No entanto, com o tempo, o lcool perdeu o efeito de aliviar os sintomas da Fobia Social ou at mesmo piorou esses sintomas, conforme foi observado em 31,2% dos pacientes fbicos sociais. Enquanto os pacientes com Fobia Social relataram uma melhora significativa dos sintomas psiquitricos na fase de intoxicao, os pacientes com pnico pioraram significativamente nessa fase. J na fase de abstinncia, os pacientes com Fobia Social tenderam a piorar com maior freqncia.

Terra, Figueira e Athayde (2003) tambm buscaram verificar a prevalncia de TP e de Fobia Social em pacientes hospitalizados devido ao transtorno do uso de substncias psicoativas e correlacionar o incio desses Transtornos de Ansiedade com comeo do uso de substncias psicoativas. Somente 2% apresentaram TP, antecedendo o uso de substncias psicoativas. A maioria dos pacientes com ataques de pnico preenchia critrios para o diagnstico de Transtorno de Ansiedade induzido pelo uso de substncias: 22,9% dos pacientes tiveram

ataques de pnico apenas durante a intoxicao ou na sndrome de abstinncia. Em relao Fobia Social, 33,3% dos pacientes apresentavam esse transtorno, sendo que, em todos, a Fobia Social manifestou-se antes de comear o uso de substncias psicoativas. Os resultados confirmam a freqncia de Fobia Social em pacientes dependentes de substncias psicoativas e reforam a hiptese da auto-medicao nessa comorbidade, j que a fobia precede o uso das drogas. No pnico, este parece derivar de uma complicao do uso de substncias psicoativas.

Assim, cada vez mais, as pesquisam indicam a TCC como o principal tratamento psicoteraputico para a Fobia Social, conforme Savoia e Barros Neto (2001) apontaram que a abordagem comportamental cognitiva tem proposto e divulgado inmeras tcnicas para o tratamento da Fobia Social, como a exposio ao vivo, o treino de habilidades sociais e a reestruturao cognitiva. Afirmaram ainda que o THS propicia o amparo social adequado para a exposio, por conseguinte, acarreta uma maior confiana no enfrentamento da tarefa e das situaes sociais. Consideraram tambm que o tratamento pode ser realizado individualmente ou em grupo, sendo que este apresenta maiores vantagens em relao ao individual.

Falcone (1995) afirma que para a Fobia Social somente o tratamento de exposio no costuma ser efetivo, uma vez que os fbicos sociais processam a situao social de forma distorcida. Assim, imprescindvel a modificao de crenas para potencializar os efeitos da exposio. Caballo (2003) considera que o fbico social teme ou evita as situaes sociais em que estejam expostos observao dos outros, por isso, ressalta que os fatores cognitivos podem estar envolvidos na manuteno ou no agravamento da Fobia Social, devendo, por conseguinte, ser trabalhados. Finalmente, o referido autor conclui que, sendo uma caracterstica bsica da Fobia Social o temor da avaliao negativa por parte dos outros, cujos fatores cognitivos so mais importantes no desenvolvimento e na manuteno da mesma.

Ento, as intervenes que abordam as percepes e os pensamentos distorcidos podem ser importantes em seu tratamento.

Um estudo de caso realizado por Arana (2002) em Buenos Aires demonstrou a eficcia do tratamento cognitivo-comportamental em Fobia Social circunscrita, de um paciente de 22 anos de idade que apresentava graves problemas em avaliaes orais na escola. O tratamento foi realizado em 12 sesses de periodicidade semanal, de 1 hora cada, utilizadas as tcnicas de modelador encoberto e reestruturao cognitiva. Ao final de 16 meses, houve reduo drstica em sua ansiedade e depresso. Tambm foi verificada uma melhora em sua auto-estima, o que refora a idia de se considerar a Fobia Social circunscrita como um problema de alto perfeccionismo, uma vez que so as crenas de perfeccionismo que emergem a ansiedade social nas situaes de avaliao. Quando findou o tratamento, o paciente j no apresentava sintomas de Fobia Social

Ainda, no que tange ao medo de falar em pblico, D'el Rey, Fonseca e Pacini (2005) realizaram um estudo para verificar a prevalncia, o impacto no funcionamento pessoal e a procura para um tratamento. Foram participantes dessa pesquisa 452 moradores da cidade de So Paulo, Brasil. Assim, 32% dos participantes relataram ansiedade excessiva ao falar para um grande grupo de pessoas. 13% afirmaram que o medo de falar em pblico j resultou em prejuzos ao seu trabalho, vida social e educao, ou que causou exacerbado sofrimento. Com relao busca por tratamento para o medo de falar em pblico, 11% estavam tratando com profissional e 89% no estavam recebendo nenhum tipo de tratamento.

Um outro trabalho sobre Fobia Social foi realizado por esses pesquisadores, no qual foi apresentado um relato de caso de uma mulher de 26 anos com diagnstico de fobia social

circunscrita, que a acometia h trs anos - medo severo de assinar seu nome em pblico, a mesma foi tratada em oito semanas, com tcnica de exposio ao vivo e a reestruturao cognitiva. O progresso do tratamento foi mantido em diversas reas de sua vida e realizado um follow-up de seis meses.

Priuli (2004), em um estudo de caso de Fobia Social, tambm pde constatar a eficcia da TCC. A paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, nas 10 primeiras sesses aprendeu sobre o transtorno, os padres evitativos de comportamentos e as tcnicas da Terapia Cognitiva. Houve assim a diminuio do seu humor negativo e a ansiedade e, aps a reestruturao cognitiva, observou-se uma interpretao mais realista.

J Silveira e Bicca (2001), em um trabalho com uma paciente fbica social atendida no Ambulatrio do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, utilizaram-se apenas da Terapia Cognitiva de Beck, apresentando bom resultado e por ser de baixo custo e breve, possibilita atendimento a maior nmero de pacientes, alm de ser um treinamento no servio de Residncia em Psiquiatria.

Como se pode observar, urge a necessidade de mais estudos nessa rea, para que se possam delimitar medidas que possibilitem uma melhor qualidade de vida para a pessoa que sofre de Fobia Social. Esse o objetivo do presente estudo, que ser tratado no captulo seguinte.

3. OBJETIVOS

3.1. GERAL

Identificar por meio de um estudo de caso em Fobia Social a relao entre teoria e prtica na rea Cognitivo-Comportamental.

3.2. ESPECFICOS

Contextualizar algumas pesquisas realizadas em Terapia Cognitiva Comportamental que convergem ao estudo do tema em questo. Apontar tcnicas para o manejo da Fobia Social e preveno de resposta. Verificar a eficcia da Terapia do Comportamento Emotivo-Racional no tratamento da Fobia Social.

4. METODOLOGIA

Conforme discutido na Fundamentao Terica deste trabalho, foi realizado uma pesquisa bibliogrfica acerca do histrico da Terapia Comportamental e Terapia Cognitiva Comportamental, sobre a Fobia Social, como tambm uma pesquisa sobre formas de interveno que pudessem atender proposta deste estudo de caso.

4.1. LOCAL DE ATENDIMENTO

O presente estudo de caso foi realizado na Clnica-Escola de Psicologia da Universidade Catlica Dom Bosco, que se localiza na Av. Tamandar, 6000, no Bairro Jardim Seminrio, na cidade de Campo Grande, no Estado de Mato Grosso do Sul.

A Clnica-Escola da UCDB oferece servios gratuitos nas reas de Direito, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrio, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicologia e Atividades na rea Esportiva. assistida por profissionais altamente capacitados e qualificados, contratados pela prpria instituio, que acompanham, mediante superviso e orientao, os atendimentos realizados pelos acadmicos.

O trabalho teraputico foi realizado no setor de Psicologia, composto por: 07 salas de atendimento individual; 03 salas de pronto-atendimento; 02 salas de atendimento em grupo; 02 salas de ludoterapia; 01 sala de gestalt-infantil; 01 sala de arte-terapia; 01 sala de psicopedagogia; 04 salas de superviso; 02 salas de administrao; 01 sala de arquivo; 01 sala de coordenao; 01 sala de treinamento; 01 sala de brinquedoteca; 01 sala dos estagirios; 03 banheiros; 01 bebedouro e 01 recepo.

O atendimento paciente foi realizado na sala C-28, que possui ar condicionado central, 01 mesa, 02 cadeiras tipo escritrio de cor preta e 02 poltronas estofadas na cor azul. Essa sala tm 04 janelas, com vidro liso e sem grades, que so revestidas por persiana inteiria de tecido branco.

4.2 PARTICIPANTE DESTE ESTUDO

Participou deste estudo de caso uma paciente, A. P. C. M., do sexo feminino, de 24 anos de idade, que veio com a queixa de no conseguir falar em pblico e quando exposta a essa situao, apresentava sncope. Posteriormente, seu quadro foi diagnosticado como Fobia Social.

4.2.1. Critrio de Incluso

A paciente foi convidada e aceitou voluntariamente participar desta monografia.

4.2.2. Aspectos ticos

Este estudo de caso est de acordo com o Comit de tica da UCDB e cumpre os requisitos ticos e cientficos da Resoluo 196/1996 do Conselho Nacional de Sade. A paciente participante deste estudo foi devidamente esclarecida quanto ao mesmo, bem como assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre seus objetivos e procedimentos.

4.3. MATERIL UTILIZADO

Os instrumentos utilizados para este estudo de caso foram: Roteiro de entrevista inicial adolescente/adulto: Esse instrumento traz informaes sobre dados biogrficos e de identificao, como data de nascimento, naturalidade, escolaridade, motivo da consulta, hiptese diagnstica, dentre outras. Esse roteiro foi elaborado pela prpria UCDB, com o objetivo de coletar o maior nmero de informao a respeito do paciente.

Caneta esferogrfica azul e folhas A4 para o Registo ABC de pensamento (ELLIS, 2004). Sua estrutura consiste em uma tabela, na qual o paciente, ao observar uma mudana de humor, ou algum pensamento inoportuno, descrever as seguintes informaes: data, acontecimento (A), pensamento (B), emoo (C), desafiando pensamentos (D) e novos pensamentos, mais efetivos (E).

Carto de Enfrentamento (J. BECK, 2000) So cartes usados para encorajar o paciente ao enfrentamento de determinadas situaes ou de pensamentos disfuncionais. O Carto de Enfrentamento que A. P. C. M. fez e usou durante o tratamento, consta no Apndice B.

Exerccios Interoceptivos (BARROS NETTO, 2000) Consiste em uma srie de cinco exerccios que devem ser feitos um seguido do outro, com o objetivo de produzir os mesmos sintomas de um ataque de pnico. Aps fazer cada exerccio, o paciente deve controlar as reaes apenas com a Tcnica de Respirao. O primeiro deles para produzir tontura. O segundo, uma discreta vertigem. O terceiro induz respirao

ofegante e palpitaes. No quarto, tontura giratria e, no ltimo, hiperventilao, desencadeando sensao de tontura, falta de ar e formigamento nas mos.

Folha para Registro de Exerccios de Hierarquia Nessa folha, a paciente anota cada dia e hora do exerccio comportamental, bem como a ansiedade mxima sentida e a ansiedade final.

Treino de Habilidades Sociais Caballo (2003) definiu habilidade social como um conjunto de comportamentos ou repertrio social emitido por uma pessoa em seu meio social, em que expressar os seus sentimentos, desejos, suas atitudes, opinies ou seus direitos de um modo mais adequado situao, de maneira mais adaptativa e assertiva. O repertrio social utilizado no tratamento de A. P. C. M. foi o descrito por (SAVOIA e BARROS NETO, 2001).

Crenas Irracionais (ELLIS, 1962) Ellis (1962), em sua prtica clnica, observou que os problemas relatados por seus pacientes eram provenientes de seu prprio sistema de crenas, geralmente irracionais, que os acometem, deixando-os emocionalmente perturbados. Ento, reuniu essas principais crenas, para que pudessem ser trabalhadas no paciente por ele mesmo ou pelo terapeuta.

Respirao leve e profunda (LIPP, 1997) Tcnica utilizada para o controle da tenso e alvio dos sintomas fisiolgicos da ansiedade. Consiste em respirar devagar e profundamente, mas dilatando o abdome, soltando o ar mais devagar ainda.

Relaxamento fsico (LANONI, 1997) Tcnica de relaxamento muscular proposto por E. Jackobson (1929 apud LALONI, 1997) que altera as funes autonmicas, como diminuio do ritmo cardaco, controle respiratrio, intensidade da respirao, controle da presso arterial, podendo at mesmo aumentar a temperatura das extremidades. Isso feito de modo gradativo, por meio do tensionamento de diferentes feixes de msculos, iniciando-se com o direcionamento da tenso na mo esquerda, depois na mo direita, seguido sucessivamente por braos, rosto, cabea, pescoo, abdome, pernas, ps e dedos dos ps.

Inventrio de Sintomas de Stress para Adulto de Lipp (ISSL-2000) O ISSL compe-se de 33 sintomas fsicos de stress e 18 psicolgicos. O sujeito assinala os sintomas que teve nas ltimas 24 horas, na ltima semana e no ltimo ms. Com isso, pode-se ter um perfil geral dos sintomas, bem como diagnosticar em que fase do stress o sujeito se encontra: alerta, resistncia, quase exausto ou exausto.

Escala de Hamilton de Ansiedade (HAS) Avalia a intensidade de ansiedade. Consta de 14 itens, com pontuao mnima de 0 e mxima de 56, em que a maior pontuao corresponde ao grau mais elevado de ansiedade.

Inventrio Beck de Ansiedade (BAI-2001) Avalia a intensidade da ansiedade clnica (auto-informada). Consta de 21 itens, sendo a pontuao mnima 0 e a mxima 63, portanto, a uma maior pontuao corresponde a um grau mais elevado de ansiedade. As indicaes para interpretar a ansiedade auto-informada, de

acordo com a adaptao brasileira, so: 0 a 10 - dentro do limite mnimo; 11 a 19 - ansiedade leve; 20 a 30 - ansiedade moderada; 31 a 63 - ansiedade severa.

Beck de Depresso (BDI-2001) O Inventrio de Depresso de Beck (BDI): avalia a gravidade da depresso. Consta de 21 itens, sendo a pontuao mnima 0 e a mxima 63, sendo que a uma maior pontuao corresponderia a um grau mais elevado de depresso. Os escores que oferecem indicaes gerais para pacientes deprimidos, de acordo com a adaptao brasileira, so: 0 a 11 - dentro do limite mnimo; 12 a 19 - depresso leve; 20 a 35 - depresso moderada; 36 a 63 - depresso severa.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido um documento elaborado pela prpria UCDB, o qual o paciente l e, caso esteja de acordo, assina a autorizao da publicao de seu caso pela terapeuta-estagiria.

4.4. PROCEDIMENTO

A paciente-alvo deste estudo foi submetida sesso individual de TCC, com durao de 1 hora e periodicidade de 2 vezes por semana. Aps quatro meses de tratamento, o atendimento teraputico foi reduzido uma vez na semana, pois a referida paciente apresentava significativa melhora do seu quadro. A seguir ser apresentada uma sntese sobre o atendimento realizado.

A. P. C. M. do sexo feminino, tem 24 anos de idade, solteira, mora sozinha, trabalha nos perodos matutino e vespertino e faz faculdade noite. Os pais esto vivos, seu relacionamento familiar satisfatrio e prximo, segundo ela, visita-os freqentemente.

No mbito laboral, apresenta um bom desempenho, com cargo importante no setor em que trabalha. Na sua vida acadmica, sempre foi boa aluna, no entanto, relatou que desde pequena sofria com exacerbada ansiedade quando submetida a qualquer forma de avaliao. Especialmente quando precisa fazer explanaes orais, seja na faculdade ou no seu trabalho. A. P. C. M. foi encaminhada Clnica-Escola de Psicologia em outubro de 2004, por sua coordenadora de curso de graduao, aps ter sofrido um ataque de pnico seguido de sncope, durante uma tentativa de apresentar um trabalho em sala de aula. Ficou em terapia de outubro a novembro do mesmo ano, quando ento se encerraram os atendimentos na ClnicaEscola. Nesse perodo, a estagiria que a atendia havia feito o diagnstico em Depresso e solicitado continuidade do tratamento no ano seguinte. Em abril de 2005, aps a terapeuta-estagiria verificar seu pronturio na ClnicaEscola, sob orientao da supervisora de TCC, A. P. C. M. foi contatada por telefone para saber se havia interesse de continuar a psicoterapia. A paciente aceitou prontamente e deu-se incio a primeira sesso no dia 29 de abril de 2005. A principal queixa trazida pela paciente

estava no seu desconforto generalizado ao ter que falar em pblico. Contudo, no decorrer do tratamento, outras queixas emergiram, como a ansiedade antecipatria acentuada, a diminuda habilidade social e tenso corporal. As queixas de carter psicolgico caracterizavam-se, em sua maioria, com componentes depressivos, como irritabilidade, desnimo, insnia, choro sem causa aparente e oscilao de humor.

Na primeira sesso, foram confirmados os seus dados da Entrevista Inicial contidos em seu pronturio anterior. Logo aps, foi-lhe explicado que o seu tratamento seria baseado na abordagem de psicologia em TCC. Foi relatado em que consiste a TCC, como trabalhada, bem como a importncia da participao ativa do paciente para a efetivao do trabalho. Dentro dessa abordagem, as causas do problema no so to importantes, mas o objetivo diminu-lo ou cess-lo. Assim, ciente de como ocorreria o processo de terapia, a paciente aceitou essa forma de interveno. Relatou que desde pequena fez terapia com psiclogo particular por causa de sua gagueira e ansiedade, mas no obteve resultados e disse estar mais confiante nessa abordagem psicolgica. Nessa sesso, foi solicitado a A. P. C. M. que elaborasse as suas metas de terapia (APNDICE C) e foi-lhe explicado que essa abordagem teraputica dirigida s metas e soluo de problemas. Essa sesso foi encerrada com a apresentao das normas de atendimento da Clnica-Escola.

Na segunda sesso, trabalhou-se a relao existente entre acontecimentos, pensamentos e emoes. Demonstrando-lhe que no so os fatos em si que causam as emoes, mas o que se pensa a respeito dos fatos. Ou seja, que a maneira de pensar cognio- interfere nos comportamentos sociais, assim, como por exemplo, pensar que est sendo avaliada, ou sendo observada, que ser criticada ou ridicularizada, todos esses pensamentos interferem no comportamento, gerando hostilidade ou retraimento e

desencadeando emoes negativas. J entendendo e acreditando nessa ligao entre pensamentos, comportamentos e emoes, iniciou-se a etapa de registro de crenas, do modelo ABC, desenvolvido por Ellis (1976). Nessa sesso, A. P. C. M. foi encaminhada para profissionais da Fonoaudiologia, para avaliao de seu problema de fala, para possvel tratamento.

No decorrer das outras sesses, para uma maior preciso diagnstica, a referida paciente foi submetida ao BDI, BAI, HAS e ao ISSL, alm do registro do ABC, tambm foram trabalhadas tcnicas de relaxamento e respirao descritas respectivamente por Lanoni (1997) e Lipp (1997). Foi lhe explicada a importncia da respirao para adquirir o controle da resposta fisiolgica da ansiedade, para que assim que a paciente sentisse os primeiros sinais de ansiedade, pudesse fazer o manejo de respirao e adquirir o controle das respostas fisiolgicas. Aps A. P. C. M. estar habituada ao manejo do ABC, iniciou-se a segunda etapa do processo tratamento cognitivo-emocional de Ellis (1976), o D-E. Nessa parte, realizada a reestruturao cognitiva e emocional do paciente.

Com o modelo ABCDE, aplicado em A. P. C. M., pde-se chegar, por meio de suas crenas irracionais, sua crena de perfeccionismo. Logo, A. P. C. M. sempre almejava alcanar a perfeio. No entanto, como ser perfeito praticamente impossvel, ela fracassava e, ao fracassar, era invadida por outras crenas irracionais, de incapacidade e incompetncia. Apesar de ser duas crenas aparentemente contraditrias, foi observado neste caso que essas duas crenas estavam interligadas, porque ao buscar atingir a perfeio, a paciente nunca conseguia e, por no conseguir chegar perfeio desejada, a crena de incompetncia lhe invadia.

O diagnstico de Fobia Social foi realizado aps a verificao de que os sintomas apresentados pela paciente preenchiam os critrios de diagnstico, segundo o DSM-IV (2003), em Fobia Social. Dessa forma, o tratamento foi direcionado para a Tcnica Comportamental de Exposio (BARROS NETO, 2000), em que foi trabalhada juntamente com a paciente a construo de uma hierarquia de exposio com 18 situaes estressantes que envolviam eventos comportamentais que lhe causassem desconforto, medo e ansiedade. Assim, a hierarquia eliciava graus crescentes de ansiedade. A hierarquia construda encontrase na ntegra em Apndice D.

A paciente foi encorajada ao enfrentamento de cada item da hierarquia, um por vez, at que esse no lhe causasse mais nenhum desconforto, medo ou ansiedade, passando assim ao item seguinte. Para que entendesse a eficcia dessa tcnica, foi explanado sobre o que a terapeuta-estagiria denominou de ciclo vicioso da fobia, em que ao se deparar com a situao fbica, a pessoa evita tal situao, evita entrar em contato, mas depois vm sentimentos de culpa, de incapacidade, de fracasso, por ter se esquivado, no entanto, a fobia no melhora, ela persiste e ainda acompanhada por sentimentos j descritos anteriormente. Cria-se, com isso, o ciclo vicioso da fobia.

Para sair desse ciclo, preciso enfrentar a situao fbica, mas de forma gradativa e persistente. No entanto, na medida em que A. P. C. M. praticava os comportamentos de exposio, tambm expressava continuamente preocupaes acentuadas quanto ao olhar do outro, ao medo e insegurana de estar sendo avaliada, ou era invadida por pensamentos, como: no vou conseguir falar; vou travar, no vai sair nada e terei crise de ansiedade; todos esto percebendo que estou nervosa e que estou falando com dificuldades (Segundo

Informaes Coletadas). Tais pensamentos estavam ligados sua crena irracional de perfeccionismo e foram trabalhados na reestruturao cognitiva-emocional de Ellis (1976).

Como a hierarquia de A. P. C. M. tinha um nmero expressivo de itens e, em seu trabalho sempre era chamada a proferir fala, concomitantemente ao trabalho, a paciente foi inserida Tcnica de Exposio Interoceptiva (BARROS NETO, 2000), simulando assim, os sintomas de um ataque de pnico para que atravs da respirao ela pudesse control-los. Outra tcnica utilizada foi o Treino de Habilidades Sociais (SAVOIA e BARROS NETO, 2001), que foi adaptado ao caso, para possibilitar paciente um maior repertrio social adequado e adquirisse comportamentos mais assertivos.

No prximo captulo sero apresentados os resultados obtidos pelo trabalho em TCC para a Fobia Social.

5. RESULTADOS

Neste caso foi conseguido um rpido progresso. A paciente seguiu todas as instrues teraputicas e manteve um registro completo do seu progresso, em que por meio de seu registro, ela pde verificar sua melhora.

J na segunda semana de terapia, A. P. C. M., durante uma avaliao escrita do seu curso de graduao, observou ligeira melhora em sua ansiedade por meio do controle da respirao, mas que ainda era invadida por pensamentos negativos e distorcidos.

Nas sesses seguintes, para uma maior preciso diagnstica, a referida paciente foi submetida ao BDI, BAI, HAS e ao ISSL, apresentando respectivamente, depresso moderada, ansiedade severa e mxima em ambos materiais de avaliao de ansiedade e stress na fase de resistncia, com prevalncia dos sintomas psicolgicos.

Na sexta semana de tratamento, treinou com trs colegas de sala para apresentar um trabalho oral. Quando foi se aproximando o horrio de apresentar, a ansiedade comeou a aumentar, tinha pensamentos como: eu no vou conseguir (sic!), ou pensamentos em forma de imagens, como vou sair correndo, vou embora, deixe que fique com zero ( sic!). Ao se deparar com a professora, lembrava-se da terapeuta-estagiria lhe dizendo que era melhor falar pouco do que no dizer nada, isso a acalmava por alguns instantes, mas logo os pensamentos vinham novamente. Tambm se lembrava da fala da terapeuta-estagiria, de que no precisava ser perfeita, que teria dificuldade, mas que poderia tentar falar ao menos por dois minutos. Assim, com muito nervosismo, ansiedade, com o corpo todo trmulo, pde falar

um pouco. Dessa forma, foi sugerido a A. P. C. M. que, juntamente com a terapeutaestagiria, elaborasse um Carto de Enfrentamento (APNDICE B), para que pudesse l-lo sempre que estivesse em dificuldade para falar.

Em nove semanas, durante uma avaliao escrita do seu curso, obteve controle efetivo de sua ansiedade e no teve pensamentos distorcidos. Pela primeira vez relatou que se sentiu confiante. Mencionou que distribuiu vrios Cartes de Enfrentamento, um para cada bolsa e que esses a estavam ajudando, pois se sentia mais encorajada.

Na dcima segunda semana, em uma roda de colegas, pde controlar seus pensamentos sobre o olhar do outro e sobre estar sendo avaliada. Com isso, sentiu-se mais calma e tranqila. Na dcima terceira semana, alcanou uma mudana efetiva em suas emoes, por meio da reestruturao cognitiva-emocional, do modelo ABCDE, a tal ponto que, quando percebeu que seu emocional havia mudado com a tcnica, sentiu-se to emocionada que chorou, por saber que estava melhorando.

Em meados da dcima quarta semana de terapia, conseguiu falar em uma reunio no seu trabalho, com pouca ansiedade e pouco nervosismo. Relatou que pela primeira vez pde raciocinar para falar, que no momento em que foi falar na reunio, pensava em falar ao menos um pouco, mas falar bem, mesmo tendo dificuldades: Falei pouco, mas falei bem. Soube ser objetiva em minha fala e melhor falar pouco e bem do que travar e ficar com traumas.(sic!)

Ao final da dcima quinta semana de tratamento, A. P. C. M. conseguiu apresentar um trabalho em sala de aula, com ligeira ansiedade, porm, com muito mais tranqilidade:

Quando comecei a falar no queria mais parar. ( sic!). Foi elogiada pelos colegas de turma, at mesmo por aqueles com quem mal conversava e pelo professor.

Na dcima stima semana, durante o perodo de avaliao escrita na universidade, relatou que no teve ansiedade antecipatria ou pensamentos disfuncionais a respeito de seu desempenho, pela primeira vez estudei dois dias antes da prova, na casa de uns amigos, em um clima de descontrao, enquanto assistamos a um filme e comamos pizza. Acho que estou ficando relaxada, mas no acho que tenha ido mal na prova. (sic!)

Verificou-se ao trmino do tratamento, que a ansiedade antecipatria de A. P. C. M. que desencadeava a evitao foi suprimida, que no apresenta mais insnia ou pensamentos distorcidos.

A paciente relatou que est mais calma, mais tranqila, que dorme bem e melhor e obteve um decrscimo de seus sintomas de componentes depressivos.

Todos esses fatores expostos, neste captulo, possivelmente contriburam para uma melhora na qualidade de vida da paciente, que adquiriu mais disposio para sair, estar com os amigos e diminuio expressiva da oscilao do seu humor. Dessa forma, os resultados positivos conseguidos por meio da TCC mantiveram-se e, no que tange aos objetivos de sua terapia (APNDICE C) foram alcanados.

No prximo captulo ser realizada uma discusso sobre os resultados obtidos nesse estudo de caso com algumas consideraes apresentadas na fundamentao terica.

6. DISCUSSO

O presente trabalho apresentou um estudo de caso de Fobia Social, severo e debilitante, que acometia uma jovem h mais de quinze anos. Pode-se observar a eficcia do tratamento da TCC aplicado Fobia Social, em um curto espao de tempo, em apenas cinco meses de terapia. Isso est de acordo com a afirmao de J. Beck (2000) que assevera que a TCC efetiva nos Transtornos Nomeveis e de Ellis (2004) que considera a TCER como eficaz nos casos de ansiedade e fobias.

O engajamento da paciente, sendo responsvel ativa na terapia, tanto em anotar as tcnicas e registrar seus pensamentos disfuncionais, quanto em submeter-se aos exerccios e treinamentos comportamentais, possivelmente possibilitou essa rpida remisso dos seus sintomas, conforme consideram (ELLIS, 1976 e J. BECK, 2000).

importante destacar que, com a Fobia Social da referida paciente, houve comorbidade com a depresso (que apresentou diagnstico de depresso moderada). Tal fato est em consonncia com os estudos de Marques et al. (1995) e Savoia et al. (2003), que correlacionaram a incidncia desses dois transtornos em comorbidade, pois consideraram que o Transtorno de Ansiedade Social possivelmente agrava ou colabora manuteno do quadro depressivo pois, com a Fobia Social, a pessoa acaba se isolando das interaes sociais e, com isso, freqentemente, deprime-se

Neste caso de Fobia Social, foram empregadas vrias tcnicas, tanto comportamentais como cognitivas e, a maioria das tcnicas aqui descritas est de acordo com os estudos realizados por Savoia e Barros Neto (2000), Arana (2002), Priuli (2004) e D'el Rey et al. (2005) na mesma rea.

importante considerar neste trabalho que a Tcnica de Respirao utilizada (LIPP, 1997) foi fundamental para o equilbrio das reaes fisiolgicas da paciente frente ansiedade, em conformidade com Rosas (2003) que afirma que o aprender a respirar primordial ao relaxamento, por atuar no Sistema Parassimptico, reduzindo as tenses. Tal fato foi verificado neste estudo, em que a respirao foi fundamental para que a paciente tambm pudesse alcanar os benefcios do relaxamento posterior empregado.

Ainda em relao s tcnicas comportamentais que foram utilizadas, em um estudo de Fobia Social circunscrita realizado por D'el Rey et al (2005) sugeriram a Tcnica de Exposio como sendo a principal para o tratamento, assim como Bandura (apud CLONINGER, 2003) tambm considerou as Tcnicas Comportamentais como as mais eficazes no tratamento de fobias. J nesse estudo de caso, verificou-se que a reestruturao cognitiva-emocial foi expoente para que posteriormente pudesse ser realizada com sucesso a Tcnica de Exposio. Falcone (1995) corrobora com essa afirmativa, ao preconizar que a exposio somente efetiva quando houver realizado a reestruturao cognitiva. No trabalho de Silveira e Bicca (2001) que utilizaram apenas a reestruturao cognitiva em um caso de Fobia Social, tambm apresentou um significativo resultado do quadro. Caballo (2003) tambm concorda que a reestruturao cognitiva primordial para trabalhar com Fobia Social, uma vez que o temor pela avaliao constitui o ponto central no desenvolvimento e na manuteno do quadro. Com isso, pode-se levantar a hiptese de que com a reestruturao

cognitiva-emocional, a pessoa consegue conceber melhor a realidade, o que diminui a ansiedade antecipatria frente aos eventos fbicos, podendo ento responder a eles de modo mais adequado.

medida que A. P. C. M. trabalhou sua exposio ao vivo, a terapeuta-estagiria trabalhava com ela a sua confiana no prprio taco (ELLIS, 2004), em que a paciente era fortalecida em acreditar em sua prpria capacidade de alcanar seus objetivos. Isso est de acordo com Ellis (2004) que afirma que o paciente deve realmente querer e acreditar que poder melhorar, como tambm, est de acordo com Rang (2001) que considera que o paciente deve perseguir suas metas para um resultado mais satisfatrio.

Com relao s suas CI, foi muito trabalhado a do no consigo, especialmente quando a paciente tinha de enfrentar alguma situao fbica. E, como a evitao uma caracterstica bsica da fobia, levantada a hiptese de que essa CI seja uma das mais evidentes nas Fobias.

Conforme a ansiedade de A. P. C. M. foi diminuindo, os seus sintomas psicolgicos de componentes depressivos foram alcanando uma significativa reduo, assim relatou que estava tendo satisfao em sair e ficar entre os amigos, mesmo estando em poca de avaliao escrita na universidade. Tal fato obviamente est diretamente relacionado acentuada melhora na oscilao de humor da paciente, confirmando assim os dados obtidos por Arana (2002), Savoia et al. (2003) e Priuli (2004). Baseado nisso, pode-se afirmar que A. P. C. M. comeou a vivenciar o que Ellis (2004) denominou de hedonismo responsvel, ou seja, a referida paciente no se esqueceu das suas provas, mas deixou de prender-se a elas com acentuada ansiedade.

Com relao ao THS e stress, alm da melhora do manejo de comportamentos sociais, foi verificada tambm uma reduo de seu stress. Tal fato est de acordo com uma pesquisa de Periotto e Calais (2005) que, apesar da pequena amostra analisada (n = 4), verificaram os mesmos resultados desse estudo. Por meio do THS, A. P. C. M. trabalhou tambm a generalizao (SKINNER, 1991), em que verificou semelhana entre algumas situaes de sua rotina e agia de modo semelhante com o que havia treinado, como cumprimentando os colegas de setor em que trabalha, sentindo-se, com isso, mais segura em cumprimentar pessoas desconhecidas em uma sala de espera.

Pela tcnica da reestruturao cognitiva-emocional de A. P. C. M., pde-se constatar uma drstica reduo na sua exigncia pessoal ao perfeccionismo, ou seja, A. P. C. M. no idealizava mais a perfeio nas interaes sociais. O que confirma o estudo realizado por Arana (2002), em que prope as crenas de perfeio como sendo desencadeadoras da Fobia Social. Assim, ainda sugerida a hiptese de que a crena de incompetncia geralmente est ligada crena de perfeccionismo, pois ao almejar a perfeio, que quase impossvel, a pessoa fracassa e, quando isso ocorre, acometida por um estado depressivo, ligado CI de incompetncia.

O maior manejo dos padres comportamentais, aliado reestruturao cognitivaemocional de A. P. C. M., confirma o desenvolvimento de sua assertividade, conforme relata Ellis (2004). A pesquisa de Periotto e Calais (2005) corrobora na afirmativa de que com a TCC aplicada a Fobia Social ocorre um aumento do nvel de assertividade.

7. CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo sobre Fobia Social trabalhada em TCC buscou somar-se aos estudos j realizados nessa rea. Os resultados obtidos demostraram que a TCC efetiva no tratamento da Fobia Social, possibilitando uma significativa melhora em um curto espao de tempo, tendo tambm medidas de preveno recada. Contudo, mais pesquisas devem ser realizadas, especialmente as que dizem respeito reestruturao cognitiva-emocional de Ellis (1976), pois a maioria das pesquisas na rea referem-se reestruturao cognitiva de A. Beck (2000).

A oportunidade dada aos acadmicos do ltimo ano do curso de Psicologia, em prestar servios populao, quer seja na Clnica-Escola, Unidades Bsicas de Sade, Hospitais, Escolas ou em Comunidades, muito contribui para a divulgao da importncia do trabalho da Psicologia na vida das pessoas e nas suas relaes. Dessa forma, possibilita o acesso das pessoas ao profissional de Psicologia, ressignificando a imagem elitizada desse profissional.

Foi gratificante poder constatar na prtica a eficincia dessa abordagem, acompanhar a melhora gradativa da paciente e perceber como o estabelecimento de efetivo vnculo funcionou como um suporte para a paciente e para o processo teraputico. A satisfao de saber que A. P. C. M., em to pouco tempo de tratamento, conseguiu resultados satisfatrios, uma vez que ela j havia se submetido a outros profissionais de Psicologia, sem ter obtido

uma melhora do seu caso, elevou, o reconhecimento e a certeza da escolha profissional da teraputa-estagiria, especialmente com relao abordagem escolhida, aqui defendida e confirmada.

Com o trabalho de atendimento clnico do estgio, pde-se identificar a relao entre a teoria da TCC e a prtica, bem como constatar a eficcia desta terapia. Por meio do estudo das tcnicas e das pesquisas sobre Fobia Social nessa rea, possibilitou uma maior segurana em delinear o plano de trabalho ao presente caso. Assim sendo, a proposta deste trabalho atingiu os seus objetivos.

vlido ressaltar que os resultados obtidos foram conseguidos pelos dos trabalhos conjuntos das reas de Psicologia e Fonoaudiologia da Clnica-Escola da UCDB, assim como o empenho da prpria paciente. O que reporta a importncia da atuao multidisciplinar para um expressivo resultado.

Este foi apenas um estudo, dos muitos j existentes na rea de Psicologia e espera-se que possa contribuir aos muitos que ainda viro.

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APNDICES

APNDICE A Grupos de pessoas com Fobia Especfica de Dirigir: Uma parceira entre a UCDB e o DETRAN/MS.

CAMPOZANO, T. A. N. e MONTAO, P. C.

Apresentao: Alm do presente estudo clnico, a acadmica-estagiria Patrcia C. Montao tambm atendeu na Clnica-Escola da UCDB, trs grupos com Fobia Especfica de Dirigir, encaminhados pelo Departamento Estadual de Trnsito/MS. Realizou-se este trabalho em dupla, com a colega de curso e amiga, Thays A. N. Campozano. Introduo: Apesar de a sociedade estar sempre apressada, de um trnsito catico, com vias inadequadas, mal sinalizadas, juntamente com o calor infernal, a m-formao dos condutores e o desrespeito s Leis de Trnsito, o principal fator para que a pessoa desenvolva o medo de dirigir o psicolgico (CORASSA, 2000). Assim, o medo de dirigir obviamente interfere na rotina diria da pessoa, especialmente por dificultar ou impossibilitar o seu direito de ir e vir, acarretando prejuzos em vrios setores de sua vida, principalmente no tempo gasto em seus deslocamentos. Objetivo Geral: Identificar por meio da interveno teraputica em grupos de pessoas com Fobia de Dirigir a relao entre teoria e prtica na rea CognitivaComportamental. Especficos: Apontar algumas tcnicas para o manejo da Fobia de Dirigir e verificar a eficcia da Terapia do Comportamento Emotivo-Racional no tratamento da mesma. Metodologia: As sesses foram realizadas na Clnica-Escola da UCDB, com periodicidade semanal e durao de 01h30 cada. Participaram 57 pessoas com fobia de dirigir, 56 mulheres e 1 homem, de diferentes idades e classes socio-econmicas, encaminhados pelo DETRAN/MS para atendimento em Psicoterapia em grupo. Assim, foram divididos: 1 Grupo s segundas-feiras das 14h s 15h30, formado por 21 participantes, entre eles, um homem; 2 Grupo s quintas- feiras das 14h s 15h30, com 19 integrantes, todas mulheres e 3 Grupo s sextas-feiras das 08h s 09h30, com 17 mulheres. Materiais: Roteiro de entrevista inicial adolescente/adulto; Construo das principais metas individuais e grupais; caneta esferogrfica e folhas A4 para o Registo ABC (ELLIS, 2004); Respirao leve e profunda (LIPP, 1997); Relaxamento fsico (LANONI, 1997); Tcnica de Exposio (BARROS NETO, 2000); Folha para Registro de Exerccios de Hierarquia; Escala de Hamilton de

Ansiedade e Beck de Depresso. Resultados: 1 Grupo - Foram realizados 16 encontros, no incio havia 21 pessoas. Ao final do trabalho, havia 8 mulheres e 1 homem. Das 8 mulheres, 05 alcanaram a meta de dirigir em trnsito intenso sem medo e ansiedade. Um integrante foi encaminhado terapia individual por ter relatado outras fobias. 2 Grupo - Foram 16 encontros, no incio havia 19 mulheres; 02 delas foram encaminhadas a outro grupo de terapia, por no apresentar fobia de dirigir, pois elas dirigiam, mas no conseguiam passar na avaliao prtica do DETRAN/MS. Ao final, contava com 10 mulheres; dessas, 07 alcanaram a meta de dirigir em trnsito intenso sem medo e ansiedade. 3 Grupo Foram 14 encontros, no incio havia 17 mulheres. Uma foi encaminhada a outro grupo de terapia, por no apresentar fobia de dirigir, ela dirigia, mas no conseguia passar na prova prtica do DETRAN/MS. Outra foi encaminhada Psicoterapia individual por ter apresentado severo grau de Depresso. Assim, ao final havia 5 mulheres; 04 alcanaram a meta de dirigir em trnsito intenso sem medo e ansiedade.

Palavras-chave: Fobia Especfica; Terapia Cognitiva Comportamental; Terapia em Grupo.

APNDICE - B

Carto de enfrentamento:

No sou perfeita e vou tentar mesmo com dificuldade.

APNDICE C

Metas da terapia:

Pretenso de segurana ao me expor em situaes dependentes da minha expresso (fala);

Eliminar os pensamentos negativos que fazem muitas vezes com que eu bloqueie o ato de falar; Esquecer os traumas de situaes anteriores em que fracassei, quando achava que iria conseguir sucesso; Trabalhar mtodos para alcanar esses objetivos da melhor maneira possvel, ou quem sabe, alcanar at mesmo a cura da situao.

APNDICE D

Hierarquia Comportamental:

01. Conversar de forma voluntria e natural em uma roda de pessoas que no conhecem minha dificuldade: ansiedade e medo = 1,0

02. Fazer uma pergunta a algum que eu conhea, mas que ainda no tive dificuldades em outras falas: ansiedade e medo = 1,5.

03. Fazer uma pergunta para aluna da minha sala de aula: ansiedade e medo = 2,0

04. Dar explicao a algum aluno da sala: ansiedade e medo = 3,0

05. Dar explicao de algo para as pessoas que mais convivem comigo em sala de aula: ansiedade e medo = 4,0

06 Fazer uma pergunta ao professor depois da aula: ansiedade e medo = 5,0

07. Expressar-me em uma reunio de servio: ansiedade e medo = 6,0

08. Contar algo ou conversar com membros da minha famlia: ansiedade e medo = 6,5

09. Fazer uma pergunta a algum desconhecido na rua: ansiedade e medo = 6,7

l0. Fazer pequenas reunies com meus colegas de sala: ansiedade e medo= 6,9

11. Solicitar informao para um desconhecido por telefone: ansiedade e medo = 7,0

12. Resolver um problema por telefone: ansiedade e medo = 7,5

Fazer uma pergunta em sala: ansiedade medo = 8,0

14. Realizar pequenas apresentaes sobre algum tema aos amigos: ansiedade e medo = 8,5

15. Responder uma pergunta durante a aula: ansiedade e medo = 9,0

16. Expressar minhas opinies em sala: ansiedade e medo = 9,5

17. Apresentar algo para um professor: ansiedade e medo=9,8

18. Apresentar um seminrio em pblico (falar em pblico): ansiedade e medo = 10,0