TERCERA SECCION.

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas, que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos. ETIOLOGIA El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el streptococo y gonococo. Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas. PATOGENIA Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas: Va hematgena, que es la ms frecuente. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular (linftico). Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros. EDAD Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general. En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. UBICACION Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. ANATOMIA PATOLOGICA

En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao es irreparable. Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosis sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. CLINICA Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infeccin y la probable etiologa. Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma. El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis

con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota. El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas. El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico. La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentracin proteica del suero. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos. El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tincin de Gram nos permitir individualizar rpidamente la morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulacin: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cpsula, hasta caer dentro de la articulacin. En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido. RADIOLOGIA El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro

agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad. Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden: Articulacin normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin. Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatodea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin. El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado. Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.

El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente. En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional. Sinovitis transitoria de la cadera En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin espontnea dentro de algunos das. Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las consecuencias ya relatadas. En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que suficientes. Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis). Consideraciones sobre algunas artritis spticas: Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer algunos das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin funcional es imperiosa. Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una artropata de Charcot en el adulto. Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la columna (espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de eleccin. Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una tifodea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms frecuente (espondilitis tfica).