PSICOPATOLOGIA III INTRODUCCION

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Los primeros relatos de trastornos alimentarios severos se refieren a cuadros de Anorexia Nerviosa y se remontan a la Edad Media y la mayora de los casos conocidos tenan relacin con abstinencias alimentarias msticas. En 1694 se realiz la primera descripcin clnica de lo que posteriormente se llamara anorexia nerviosa, nombrada asi en 1874 por William Gull a lo que, en realidad, era como actualmente una dieta de hambre que se impona la propia paciente. Fue en 1872 que se describi el cuadro como anorexia histrica. Lasgue fue quin realiz la primera descripcin clnica, destacando las dificultades que tenan las pacientes para verse como realmente son, es decir, la distorsin de la imagen corporal. La anorexia entra desde ese momento, y en forma indiscutible al campo de lo psquico y en los ltimos 50 aos conjuntamente con la bulimia se reconoce su propia organizacin clnica y psicopatolgica en las que se incluyen los aspectos psicolgicos y biolgicos de dichas enfermedades. Actualmente se acepta que los trastornos alimentarios severos y sus manifestaciones clnicas son el resultado de diferentes factores, algunos de ellos predisponen al cuadro mientras que otros factores comienzan el proceso que desencadena todos los sntomas. El diagnstico clnico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen: 1. Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un valor mnimo para su talla, edad y sexo. 2. Miedo intenso a ganar de peso, incluso si ste est claramente por debajo de lo normal. 3. Alteracin en la percepcin de la imagen corporal.
4. Ausencia de menstruacin por ms de 3 meses consecutivos en

adolescentes post menarqua.

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Realizaremos este trabajo tomando como ejemplo de un caso, un captulo de la serie los simuladores, donde se aborda el tema de los trastornos de la conducta alimentaria.

SIMPOSIO: En este episodio un chico les pide ayuda a los simuladores para su hermana Mariana, una modelo bulmica, que comenz con sus trastornos alimentarios a comienzo de la pubertad, empeorando hasta la actualidad. Los Simuladores harn que ella presencie un juicio ficticio en el que Garriga, dueo de la agencia de modelo donde concurre, deber comparecer frente a un Tribunal Internacional de Pre-crimen acusado de ser un debilitador social. El fiscal es demoledor en sus acusaciones y llega a comparar el trato que se les da a las modelos con la vida de los presos en un campo de concentracin. Si bien el Tribunal finalmente absuelve a Garriga, a los ojos de Mariana las cosas han cambiado, sus prioridades ahora son otras y la angustia por no ser lo que el sistema demanda est empezando a desparecer junto con su desorden alimenticio.

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Caso clnico Mariana, es una adolescente de aproximadamente unos 19 aos, padece trastornos de la conducta alimentaria. Estos problemas comenzaron cuando ella entro en la pubertad. A los doce aos se encontraba con una situacin de sobrepeso; y es por esta circunstancia que se somete por primera vez a un exhaustivo rgimen que le permite rebajar 12 kilos en tan solo unos pocos meses. De ah en ms, y con el afn de mantenerse delgada, se obligara a si misma a someterse constantemente a todo tipo de dietas al largo de los aos posteriores. Es as como en la actualidad realiza dietas y un estricto control de la comida que ingiere, evitando muchas veces directamente realizar ingestas; an cuando as lo desee. En ocasiones debido a esta imposicin de no comer, se produce en ella un efecto contrario, y llega a ingerir grandes cantidades de comida en lapsos muy cortos de tiempo. Durante esos momentos ella come con voracidad y desesperacin, al terminar busca la forma de vaciarse y as es que se auto-produce el vomito. En su mbito familiar no se habla del tema; al parecer solo el hermano es quien tiene una sospecha de lo que le ocurre. Ella mediante su comportamiento intenta disimular su problema y evita cada vez que puede las situaciones sociales en las que se almuerza o cena. Cuando come busca hacerlo lejos de la mirada de los dems.

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Marcelli hace la descripcin clnica del anortico postulando que el cuadro clnico es muy caracterstico; se instaura dentro de los 3 a 6 meses de un periodo marcado por el deseo de seguir un rgimen y se constituye generalmente luego de que existiese una tendencia a la obesidad infantil. En el caso clnico: esto lo podemos observar en Mariana; cuando a los 12 aos, teniendo un cierto grado de sobrepeso, comienza con un cuidado obsesivo de su cuerpo, sometindose a una dieta con la que logra bajar 12 Kg. Siguiendo a Marcelli observamos tambin que la restriccin alimentaria se agrava instalndose la enfermedad propiamente dicha, entrelazandose los tres signos caractersticos: anorexia, adelgazamiento, amenorrea. Con respecto a la conducta anortica luego de un periodo inicial moderado, se pasa hacia un comportamiento destinado al objetivo de verse cada vez mas delgado. Aparecen los periodos bulmicos los cuales son vividos de manera humillante por la persona, estos episodios, derivan de la necesidad del paciente de vaciar el tubo digestivo mediante vmitos y en otros casos, tambin mediante el uso de laxante y lavados. En el caso clnico vemos como Mariana luego de comer vorazmente, se encierra en el bao producindose el vomito. Para no ser escuchada abre la canilla simulando estar asendose. A pesar de esto su hermano se da cuenta de la situacin, y la interrumpe. Ella acomoda, limpia el bao y se mira al espejo sintindose como avergonzada con ella misma.

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Desde la perspectiva de Rodulfo, en este caso se estara ya no solo frente a una fobia alimetaria sino que se produce una ampliacin y

complicacin del conflicto; aqu se pasa de una perturbacin sexual a una perturbacin de la autoestima. Esta se debera a una identificacin de alguna parte del self con una funcin que lo desama. Mariana, al mirarse en el espejo, se percibe mirada, por una mirada hostil; se ve Gorda pero en este verse gorda se conjuga todo lo no aceptado; lo feo, lo sucio. Es a travs de este sentirse sucia que el conflicto alimentario de origen toma ahora otras caractersticas; se hace anal ( sucio,malo,feo).Aparece el conflicto entre el Yo y el Sper yo. Este Sper yo le dice que ser gorda es ser feo, sucio, malo, etc. El comer de forma desmedida y maltratndose, se convierte en un modo de envenenarse de lo sucio. Y de esta manera actuar la creencia superyoica de que se es sucio. (R. Rodulfo Esto lo podemos ver en la escena de la cena familiar; cuando Mariana come de manera desmedida, se sirve varias veces, come desmesuradamente y hasta se comporta torpemente. Tambin se observa este comportamiento en la escena en la cual come una hamburguesa en el shopping. Aqu otra vez se la ve comer desaforada, se ha recluido para comer a solas y con desesperacin va engullendo todo lo que tiene en la mesa. Despus de terminar se retira del lugar, pero lo hace como huyendo, parecera que se siente muy culpable. Para Rodolfo este acceso bulimico se convierte en un pasaje al acto inducido por el Super Yo, as despus de esta comilona la persona se siente sucia, y culpable. En otras palabras, busca comerpara experimentarse podrida y envenenada (Rodulfo,

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As se va produciendo esta compulsin a la repeticin (de comer y vomitar). Es esta mirada que ve Gorda con todo lo que ya hemos aclarado representa esto para el sujeto; es la que no permite salir de este circulo. Siempre vuelve la necesidad de auto castigo. An cuando en el caso de Mariana ella esta casi en el peso deseado, el acceso bulmico otra vez tiene lugar y posteriormente el vomitar. Aqu lo que no se puede dejar atrs es esa mirada. Porque aceptarse y verse bien seria contradecir al Sper Yo y a sus despiadados mandatos. Desde la ptica de Rodolfo son estas grietas existentes en el tejido de la autoestima por las cuales se filtraran los conflictos neurotizados, situndose as las formaciones anorxico- bulmicas entre los cuadros con base en los trastornos de la autoestima Al parecer esta conflictiva tendra su base en las experiencias vividas durante la infancia al no haberse percibido como la vivencia de satisfaccin de la madre; y como resultado de esta dolorosa sensacin el haber tenido la impresin de ser la causa de ese mal aspecto en el rostro de esta, (su madre). La persona parece haberse echo cargo de esa cara de disconformidad, como si esa no alegra de la madre, fuera a causa ella. En el caso de Mariana es en la escena de la cena familiar, cuando su madre la inquiere e interroga acerca de sus actividades, que puede verse como Mariana se siente frustrada frente a la mirada que ella siente como descalificadota de parte de su madre. No es casual que despus de esta escena se desencadene la necesidad imperiosa de comerse todo y posteriormente de meterse en el bao y vomitar.

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Aproximaciones cognitivos conductuales de los TCA. Desde la Teora Cognitiva Clsica, las anorcticas tendran errores cognitivos, tales como la presencia de ideas que se ubican en categoras de todo o nada (pensamiento dicotmico), el rechazo de pensamientos positivos, la utilizacin constante de la autorreferencia (personalizacin), la magnificacin, la abstraccin selectiva, la sobregeneralizacin y el pensamiento supersticioso (Bonsignore et al.,1996). Esta manera de procesar cognitivamente la informacin proveniente de la realidad tambin se realiza en torno a la evaluacin de su propia imagen corporal, pensamientos irracionales y automticos. Hay dos grandes teoras cognitivas que explican la etiopatogenia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), ambas subrayan la importancia de las cogniciones disfuncionales y sostienen que estas ejercen un papel causal en el mantenimiento de las conductas y actitudes caractersticas de dichos trastornos. Una es la desarrollada para la anorexia nerviosa por Garner y Bernis, quienes afirman que dentro las cogniciones desadaptativas que desarrollan hay tres creencias que son especificas para su trastorno:

activando un circuito de

el peso, la silueta o la delgadez son los referentes principales para la autovaloracin, es deseable obtener el autocontrol completo y la realidad se puede interpretar en trminos de todo o nada o del todo por la parte que, en el caso de las personas con TCA, les lleva a falsas creencias sobre los alimentos y los mtodos para adelgazar La otra teora desarrollada para la bulimia nerviosa por Fairburn, Cooper,

quienes sostienen que estas cogniciones desadaptativas tienen un especial significado personal y son disfuncionales debido a su carcter rgido y extremo, as como por sus consecuencias sobre las actitudes y la conducta (Fairburn et al., 1986).

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McPherson (1988) sostiene que la falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulmica (y en las anorxicas con problemas bulmicos) se relacionara con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas reas (rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto bsico sera del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloracin y la aceptacin social".

En sntesis, la mayora de las teoras e investigaciones se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relacin al peso y al xito social, con incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de estrategia personales muy limitadas.

En el caso que presentamos como ilustrativo, se observa en Mariana a nivel de la conciencia un tipo de pensamiento con el cual ella cree que por un almuerzo va engordar, y en consecuencia perder la posibilidad de conseguir trabajo de modelaje. A nivel sintomtico se observa, que evita las situaciones donde debera comer y as se asla de su crculo social

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Conclusin Carolina Michelotti: El rol del psiclogo en cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria, sin duda considero que es una oportunidad para realizar una gran labor

preventiva, principalmente en los centros educativos, ya que la edad mas expuesta es la pubertad y la adolescencia, con el agregado que estamos en una sociedad donde se nos muestra a la mujer delgada como sinnimo de xito, atendiendo que este es un factor que cobra un alto significado, ya que son variados los medios por los que se ejerce mucha influencia sobre los jvenes, tales como los medios de comunicacin (tv, internet, publicidad grafica, entre otras).desde los factores educativos, que pueden llevarlos a un nivel de exigencias desmedidas y los factores familiares, que juegan un rol crucial, tanto en el desarrollo como en la perpetuacin de esta enfermedad. Por lo tanto creo imposible entender este trastorno sin un contexto de hbitos y valores socio - culturales que determinen y definan los estereotipos estticos deseables que se deben seguir, el contexto cultural provee de pautas para enfermar, esto nos habla no solo de la importancia de tomar medidas de prevencin como psiclogos, sino del cambio como sociedad que se debe impulsar, Argentina tiene una cantidad de pacientes que padecen cuadros de Anorexia y Bulimia Nerviosa, que es tres veces mayor que en Estados Unidos, cifra para nada alentadora. Tambin me hace pensar que si bien son trastornos que afectan a

ambos sexos, prevalecen las mujeres entonces me pregunto, Porque la mujer de hoy, en su lucha por los derechos y reconocimientos en todos los ambitos, permite que la sociedad demande como imagen corporal femenino un modelo que ubica a la mujer como objeto para mirar?. Incluso un modelo imposible de alcanzar por la mayora.

PSICOPATOLOGIA III Conclusin Andrea Ortecho.

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Las problemticas de la modalidad alimentaria forman parte hoy de nuestro mundo, ya nadie desconoce de que se trata cuando se habla de anorexia (cosa que hace unos veinte aos atrs ocurra). Estos trastornos se han vuelto cada vez mas frecuentes, y no es de extraar; nuestra sociedad ha elevado las exigencias con respecto a la imagen corporal. Por estos das, conseguir un cuerpo esbelto, con tintes de perfeccin se ha vuelto una ambicin que involucra a ms de uno de nosotros. Pero son fundamentalmente las adolescentes pberes las que mas se ven interpeladas por este nuevo paradigma. Recordemos que en la adolescencia hay una bsqueda imperiosa por reencontrar una identidad, que con los cambios sufridos, en todos los aspectos, bastante inalcanzable. Y en medio de toda esta confusin tpicamente adolescente la posibilidad de alcanzar un cuerpo perfecto surge indefectiblemente entre las pberes. Los medios de comunicacin se encargan de dejar muy claro adonde se tiene que aspirar; y tcitamente se asocia la belleza y perfeccin corporal a la aceptacin y al reconocimiento social. Difcil debe resultar para las adolescentes ignorar semejantes mensajes. Personalmente creo que esta problemtica de las conductas parece muchas veces

alimentarias, al considerarla, hay contextualizarla. Aqu lo social esta interviniendo de una forma determinante, los modelos vienen de arriba, son impuestos por los medios de comunicacin. Tendr que ser entones un planteo social el que nos hagamos a la hora de tratar y discutir estas patologas, originadas, al menos en mi opinin en nuestra forma de cultura. Y que como siempre involucra quiz de manera ms directa a las adolescentes que por diversas razones e historia personales se encuentren ms dbiles para poder hacer frente a estas despticas exigencias.

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Bibliografia: Behar, R. (1987). La anorctica y sus valores. Revista Mdica de Valparaso, 2 (40), 107 - 112 Kaplan, H.; Sadock, B. Sinopsis de psiquiatra. Ciencias de la conducta. Psiquiatra clnica Cp. 23. Editorial Panamericana. RODULFO, M.: Dietantes y anorxicas en Adolescencias, trayectorias turbulentas. Ed. Paidos. Bs. As. 2006. RODULFO, R.: El psicoanlisis de Nuevo. Cap. 14: El territorio de las fobias alimentarias. En Ed. Eudeba. 2004.

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