Imunologia Clnica das Neoplasias

Roger Chammas
1
, Dbora Castanheira Pereira da Silva
2
,
Alberto Julius Alves Wainstein
3
e Kald Ali Abdallah
4

(1) Faculdade de Medicina, USP-So Paulo; (2) Hospital A.C. Camargo, So Paulo; (3) Instituto
Alfa, Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais e (4) Diviso de Imunologia Clnica,
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina, USP-So Paulo


Cncer: uma viso geral

Cnceres so doenas genticas, caracterizadas pelo acmulo progressivo de
mutaes no genoma das clulas alteradas. As clulas alteradas apresentam
vantagens quanto proliferao e/ou resistncia a mecanismos de induo de morte
celular, o que culmina na manuteno da clula geneticamente alterada no tecido de
origem. Ao longo do tempo, as clulas alteradas podem adquirir capacidade de invaso
local, induo sustentada de alteraes no microambiente tecidual, como por exemplo,
formao de novos vasos (angiognese), e finalmente a capacidade de metastatizao,
responsvel pela morte de cerca de 2 a cada 3 pacientes com cncer.
Modelos genticos e epidemiolgicos sugerem que seriam necessrias de 4 a 7
mutaes no genoma das clulas transformadas para a gerao do cncer. Estas
mutaes ocorrem no contexto de clulas e tecidos que apresentam mecanismos
homeostticos finamente regulados. Apesar de ainda no completamente conhecidos,
os mecanismos que garantem a integridade do genoma so variados e bastante
eficientes em seres humanos. As mutaes, causadas por agravos genotxicos (como
irradiaes, por exemplo), so identificadas e reparadas por maquinarias moleculares
que incluem diferentes famlias de genes. Central neste processo de reparo, encontra-
se o produto do gene supressor de tumor TP53. Dentre as funes de p53, destacam-
se aquelas associadas parada das clulas ao longo do ciclo celular e induo da
expresso de genes de reparo. Reparada a leso, os nveis de p53 diminuriam, num
processo de retroalimentao negativa induzida por um gene transcrito por p53 (MDM-
2), e as clulas reparadas seriam mantidas na populao celular normal.
Alternativamente, na dependncia da intensidade do agravo, p53 poderia induzir a
morte da clula geneticamente alterada (via induo do gene pr-apopttico bax, por
exemplo). Assim, mecanismos homeostticos intracelulares garantiriam a integridade
do genoma de nossas clulas. A falha neste sistema levaria ao aparecimento de
clulas mutadas na populao de clulas de um organismo. Se esta mutao estiver
funcionalmente associada a alteraes em vias relacionadas proliferao celular ou
resistncia a morte celular, e ocorrer em clulas que mantm sua capacidade
proliferativa (clulas progenitoras presentes em nossos tecidos), esta mutao ser
fixada, e sua freqncia na populao celular ir aumentar progressivamente. Ainda,
mutaes que ocorram em sistemas de reparo do DNA tambm seriam fixadas e
aumentariam a predisposio ao aparecimento de tumores. Ao longo deste processo,
caracterizado pela instabilidade gentica, possvel que protenas sutilmente
diferentes daquelas codificadas pelo genoma das clulas germinativas sejam
produzidas. Estas protenas podem ser reconhecidas como estranhas ao indivduo e
muitas delas tm sido classificadas como antgenos tumorais.
Secundariamente aos processos homeostticos intracelulares, h muito se
postula a existncia de mecanismos homeostticos intercelulares, capazes de
identificar clulas geneticamente alteradas e que processariam sua destruio,
removendo-as das populaes celulares normais (vigilncia imunolgica contra
tumores). Esta noo baseia-se na idia de que o sistema imune seria capaz de
reconhecer a clula tumoral como non-self, e diferentes mecanismos, j discutidos em
captulos anteriores e sumarizados abaixo, seriam acionados, levando destruio das
clulas mutadas. A descoberta de antgenos tumorais, profusamente descritos nas
ltimas duas dcadas, reforou esta noo. A participao do sistema imune na
progresso tumoral ainda controversa, mas parece claro que a incidncia de tumores
encontra-se aumentada em pacientes imunodeficientes, por exemplo, nas sries de
pacientes transplantados fazendo uso de imunossupressores, ou pacientes com
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
1,2
. importante salientar o fato de que a
maior parte dos tumores apresentados em indivduos imunossuprimidos est associado
a uma etiologia viral, como fica claro no Sarcoma de Kaposi, associado a HSV-8.
Observa-se ainda que pacientes com tumores em estadios mais avanados tendem a
ser imunossuprimidos, o que pode ser tanto causa como conseqncia do processo
neoplsico, da no poder ser levado como evidncia favorvel funo de vigilncia
anti-tumoral do sistema imune. Contudo, em sistemas experimentais, animais
deficientes para perforinas ou ainda em vias de transduo de sinal dependentes de
interferon-, por exemplo, desenvolvem sarcomas induzidos por carcingenos qumicos
como o metilcolantreno, mais rapidamente do que os animais normais, por exemplo
3,4
.
De maneira semelhante, o aparecimento de tumores em animais deficientes em p53
mais rpida em animais imunodeficientes do que em animais normais
4
.
O fato de no haver consenso definitivo sobre a participao de elementos do
sistema imune no controle da progresso tumoral, porm, no deve ser usado como
argumento para negligenciar-se a oportunidade que o sistema imune representa como
um dos eixos de possvel interveno para novas terapias anti-tumorais. Este ser o
enfoque deste captulo.

Antgenos tumorais

A comparao sistemtica entre clulas normais e tumorais e a identificao de
molculas reconhecidas por anticorpos presentes no soro de pacientes com diferentes
tumores tm gerado listas de molculas com potencial utilidade prtica, como
marcadores tumorais. Apesar de frequentemente no preencherem os quesitos
idealizados para marcadores tumorais, o estudo de muitas destas molculas tm
contribudo para a melhor compreenso da fisiopatologia da progresso tumoral, e
algumas delas encontram utilidade na clnica. De maneira didtica, pode-se dividir os
antgenos tumorais em duas classes principais: (i) antgenos tumor-especficos; (ii)
antgenos associados a tumor.
Antgenos tumor-especficos so antgenos expressos exclusivamente pelas
clulas tumorais. Nesta classe de antgenos listam-se todos as protenas codificadas
por genes mutados em tumores. Assim, por exemplo, so exemplos de antgenos
tumor-especficos: o produto do gene TP53, que se encontra alterado em cerca de 50%
dos tumores humanos; o produto do gene RAS, p21
ras
, freqentemente mutado nos
cdons 12, 13 e 61 em diferentes tumores humanos, como o adenocarcinoma de
pncreas; o produto da fuso de BCR-ABL, na leucemia mielide crnica; variantes de
-catenina em diferentes carcinomas.
Outros antgenos, at o momento caracterizados como tumor-especficos, e
frequentemente caracterizados por tcnicas imunolgicas, foram encontrados somente
em clulas tumorais e em clulas germinativas (em adultos, nos testculos ou ovrios).
Esta grupo de antgenos inclui a famlia de genes MAGE, BAGE, NY-ESO-1 e Mel-40,
sendo expressos em 20 a 50% dos tumores (melanomas, carcinomas de cabea e
pescoo e bexiga, por exemplo). O maior interesse sobre protenas destas famlias de
genes recai sobre o fato de serem expressas freqentemente em metstases e serem
alvos adequados para o reconhecimento de clulas T-citotxicas, o que as torna
adequadas para protocolos de imunoterapia.
Outro grupo de antgenos freqentemente caracterizado como tumor-especfico
o grupo de genes associados a diferenciao. No caso de tumores de clulas B
(leucemia linfoctica crnica), as clulas tumorais expressam imunoglobulinas de
superfcie especficas do clone transformado. Protenas como tirosinase, protenas
relacionadas a tirosinase, TRP-1 e TRP-2 (tyrosinase-related proteins), MelanA/MART
1, gp100 so encontrados em melancitos e acumulam-se em melanomas. Da mesma
forma que no caso de MAGE e NY-ESO-1, estes genes so alvos adequados para
reconhecimento por clulas T-citotxicas.
Antgenos associados a tumor so encontrados em clulas normais, mas
acumulam-se em clulas tumorais, sendo expressos de maneira qualitativamente ou
quantitativamente alterada nas clulas tumorais. Estes antgenos incluem os chamados
antgenos oncofetais (como o antgeno carcinoembrionrio, CEA; a alfa-fetoprotena; a
gonadotrofina corinica). Ainda, muitos destes antgenos so glicoprotenas e sua
caracterizao como marcadores tumorais recai antes sobre o padro de glicosilao
apresentado do que propriamente sobre alterao nos nveis de expresso da protena
modificada por glicosilao. So exemplos deste ltimo caso, a expresso do antgeno
CA19-9, um marcador de tumores ovarianos que de fato um antgeno carboidrato
(sialosil-Lewis
a
) que modifica sialomucinas; MUC-1, uma mucina epitelial subglicosilada
em adenocarcinomas de mama, por exemplo; diferentes glicoprotenas que passam a
ser reconhecidas por lectinas endgenas, como as galectinas.
Cerca de 1 em cada 7 tumores humanos est associado a uma etiologia viral: (i)
cnceres ano-genitais associam-se infeco persistente por papilomavrus humano
de alto risco, como HPV 16 e 18; (ii) hepatocarcinoma est associado infeco viral
pelos vrus da Hepatite B e C; (iii) linfoma de Burkitt em regies africanas est
associado ao vrus de Epstein-Barr. A expresso de genes destes vrus, como por
exemplo as protenas de HPV E6 e E7, podem ser detectadas nestes tumores. Estes
genes codificam assim antgenos associados a tumor que representam alvos ideais
para imunoterapia, alm de abordagens profilticas.
Os antgenos associados a tumores no so somente de natureza protica.
Muitos tumores acumulam lipdios glicosilados como os gangliosdios, ou ainda
apresentam alteraes no padro de glicosaminoglicanos (cadeias de carboidratos dos
proteoglicanos) expressos. Por exemplo, na linha de progresso tumoral de
melanomas, que colocada didaticamente na seqncia: melancito; nevo maduro;
nevo displstico;melanoma de crescimento radial; melanoma de crescimento vertical e
melanoma metasttico, h a seguinte alterao no acmulo de gangliosdios.
Melancitos apresentam o gangliosdio mais simples: G
M3
, presente em virtualmente
todas as clulas (Figura 1). Com a progresso, GM3 convertido progressivamente em
G
D3
, pela adio enzimtica de um resduo a mais de acar. Da acumulam-se
derivados de G
D3
, como 9-O-acetil-G
D3
, G
D2
e de-N-acetil-G
D3
. Na metstase, mais de
90% das clulas tumorais acumulam estes antgenos associados a tumor, que tambm
encontrado circulante no soro de pacientes com tumores. A expresso de derivados
de gangliosdios em melanomas tem sido explorada para o desenho de protocolos
clnicos experimentais usando-se anticorpos contra estas molculas. Alguns destes
derivados so mais especficos de tumores, enquanto GD3 e de-N-acetil-GD3 so
encontrados tambm em linfcitos ativados ou terminalmente diferenciados
5
.
Embora somente agora estejamos compreendendo a funo de gangliosdios
um pouco melhor, os resultados acumulados ao longo do tempo vem apontando para
um cenrio interessante. A exposio de linfcitos a altas concentraes de
gangliosdios como G
D3
deflagra o processo de morte celular; de fato, a ativao de
linfcitos por FasL ou ceramida sucedida por uma rpida transcrio do gene da G
D3
-
sintase, que uma vez traduzida, converte G
M3
em G
D3
. A inibio da sntese desta
enzima, no modelo avaliado, bloqueou a morte induzida pelos estmulos
apoptognicos. H evidncias de que o acmulo de G
D3
induza a liberao de
citocromo c de mitocndrias, o que caracterizaria a ativao da via intrnseca do
processo de apoptose. Assim, fisiologicamente o acmulo de G
D3
levaria linfcitos
morte. Este fato justificaria, pelo menos em parte a imunossupresso associada a altos
nveis circulantes de gangliosdios, como observado em pacientes com melanomas e
neuroblastomas avanados. Mas, ento, por que a clula tumoral no ento sensvel
a este mecanismo de morte celular induzida pelo marcador que ela mesmo acumula? A
resposta recai sobre dois nveis de complexidade: (i) freqentemente a progresso
tumoral acompanhada do silenciamento de genes que controlam a apoptose, no caso
de melanomas, freqente o silenciamento do gene APAF-1, cujo produto faz parte do
apoptosomo, que ativado por citocromo c; (ii) de fato, muitas clulas tumorais devem
ser sensveis morte induzida pelo gangliosdio, contudo estas clulas so
selecionadas negativamente, restando as clulas resistentes a este processo de morte
celular induzida.
O acmulo de clulas MUC-1 positivas em metstases parece seguir uma lgica
semelhante. H evidncias de que MUC-1 subglicosilada seja imunossupressora.
Assim, os tumores que acumulem esta forma do antgeno apresentariam uma
vantagem seletiva sobre aqueles que no o tm. Estes exemplos ilustram bem um
fenmeno que deve ser levado em conta no desenho racional de imunoterapias: o
processo de imunoseleo. De fato, reside a a principal causa das dificuldades
encontradas no estabelecimento de imunoterapias para infeces crnicas e doenas
insidiosas como os cnceres. Estas doenas ocorrem j no contexto das interaes
dinmicas entre clulas afetadas e clulas do hospedeiro (do sistema imune, por
exemplo), o que depreende o desenvolvimento de mecanismos de escape das clulas
infectadas/tumorais e certo grau de tolerizao do sistema imune. O sucesso das
imunoterapias recair sobre a melhor compreenso e eventual controle destes
mecanismos.

Mecanismos efetores de reconhecimento e destruio da clula tumoral

O reconhecimento de uma clula tumoral pelo sistema imunolgico pode se
processar de maneiras distintas e complementares, como j discutido em outras
sesses deste livro. Elementos da imunidade inata e da imunidade adaptativa
contribuem na montagem da resposta imune contra tumores.
Macrfagos (imunidade inata) so freqentemente encontrados no
microambiente de tumores. Quando estimulados por citocinas pr-inflamatrias, isto ,
quando num contexto apropriado, os macrfagos ativados podem secretar citocinas
com atividade tumoricida, como por exemplo TNF-. A secreo de TNF- induz morte
por apoptose (ativao da chamada via extrnseca), desencadeada por ativao do
receptor de TNF-. O processo de apoptose frequentemente seguido de fagocitose
dos corpos apoptticos e subseqente criao de um ambiente anti-inflamatrio
(caracterizado pela secreo de citocinas como IL-10 e TGF-, por exemplo). Estas
condies tendem a ser menos eficientes na gerao de uma resposta imunognica do
que quando a morte das clulas tumorais ocorre por necrose, que acompanhada da
persistncia de um contexto pr-inflamatrio. Os dados na literatura ainda so
controversos. Mais recentemente, mostrou-se que o infiltrado de macrfagos em
tumores, est associado antes a uma acelerao na progresso de tumores do que
realmente sua conteno
6
. Estes dados, observados em camundongos geneticamente
manipulados, podem reorientar estudos clnicos e fisiopatolgicos para se avaliar a
relevncia destes achados em sistemas humanos. Alm deste papel, macrfagos so
fagcitos profissionais e so responsveis pela fagocitose de clulas tumorais
opsonizadas por anticorpos.
O reconhecimento e lise das clulas por clulas Natural Killer (NK), tambm
representa o brao da imunidade inata contra tumores. Neste caso, clulas NK
reconhecem antgenos da clula tumoral atravs do receptor da clula NK; este
reconhecimento efetivo em clulas tumorais que deixam de expressar molculas do
complexo principal de histocompatibilidade (MHC), um evento comum que caracteriza a
evaso da clula tumoral a elementos do sistema imune, sendo mais frequentes em
clulas metastticas. Em clulas que apresentam MHC em nveis normais, a funo de
clulas NK inibida por engajamento dos receptores inibitrios de clulas NK (KIR,
killer inhibitory receptors). Como macrfagos, clulas NK tambm apresentam
receptores de Fc, reconhecendo assim clulas tumorais opsonizadas por anticorpos. A
lise celular d-se por liberao de grnulos intracelulares das clulas NK, enriquecidos
em perforinas. A extruso de perforinas das clulas NK e sua insero na membrana
da clula tumoral est associada morte da clula-alvo. Animais geneticamente
manipulados e nulizigotos para o gene da perforina so mais sensveis a carcingenos
qumicos, como o metilcolantreno, desenvolvendo tumores mais freqentemente que
animais selvagens, como mencionado acima. Esta abordagem experimental tem sido
utilizada como demonstrao do processo de vigilncia imunolgica atuante nas fases
iniciais do processo de carcinognese. Este processo poderia ser uma das presses
para o fenmeno de imunosseleo (ou, imunoedio, como mais recentemente
proposto). Clulas NK podem ser ativadas por citocinas como IL-2, geralmente
produzida por linfcitos T ativados. Esta estimulao pode ser feita ex vivo, a partir de
clulas do sangue perifrico de pacientes, e ento re-infundidas nos pacientes como
clulas LAK (lymphokine activated killer cells). Esta abordagem, popular no passado,
est dando lugar a uma abordagem semelhante, porm baseada em clulas T
citotxicas, como avaliado em protocolo recentemente divulgado pelo mesmo grupo
que iniciou os estudos com clulas LAK
7
.
Alm da clula NK, atualmente h evidncias experimentais indicando que
clulas NKT, quando ativadas por exemplo por interleucina 12, teriam potente ao
tumoricida independente do reconhecimento de MHC. Nos estudos experimentais, esta
abordagem foi bastante eficiente na lise de clulas metastticas hipo-expressoras de
MHC de classe I.
Entre os efetores da imunidade adaptativa encontram-se os linfcitos B e
linfcitos T. No momento, tem-se considerado como objetivo final da maioria das
imunizaes contra o cncer a gerao de linfcitos T antgeno- especficos. Neste
contexto, as clulas apresentadoras de antgenos (APC) ou clulas dendrticas ocupam
uma posio central. As clulas apresentadoras de antgeno podem capturar antgenos
tumorais, process-los e apresent-los em um contexto MHC I ou MHC II juntamente
com co-estimulao. Subpopulaes de linfcitos CD4+ e CD8+ seriam ento
estimulados e atuariam montando uma resposta efetora especfica que culminaria na
gerao dos linfcitos T citotxicos que induziriam a morte das clulas tumor ais.
Diferentes etapas da montagem desta resposta podem ser feitas ex vivo, a partir de
material obtido de pacientes. Questiona-se ento o porqu destas clulas no serem
capazes ou eficientes na montagem desta resposta no prprio paciente. A identificao
de elementos limitantes para a otimizao desta resposta in vivo tem caracterizado os
diferentes nveis da resposta de evaso ao sistema imune que os tumores apresentam,
por seleo de clones progressivamente mais resistentes aos diferentes efetores de
citlise.
importante comentar que muitas vezes o contexto de apresentao dos
antgenos processados pela clulas apresentadora de antgeno conduz antes
tolerncia imunolgica do que ativao de clulas T-especficas (Figura 2). A quebra
desta tolerncia poderia ser alcanada modulando-se o microambiente tecidual da
apresentao de antgenos. Matzinger tem proposto nos ltimos anos, que a funo do
sistema imune no a de discriminar entre o prprio no-infeccioso e o no-prprio
infeccioso (non-infectious self vs. infectious non-self) ; mas sim, a de discriminar entre o
prprio no-perigoso e o no-prprio perigoso (non-dangerous self vs. dangerous non-
self)
8
. Da, criou-se a expresso de sinais de perigo, que podem ser exemplificados
por citocinas pr-inflamatrias, como por exemplo TNF-. Na presena destes sinais de
perigo, as clulas dendrticas apresentariam os antgenos processados juntamente com
molculas co-estimulatrias, necessrias para a ativao de clulas T especficas; se
houver insuficiente co-estimulao, uma resposta tolerognica pode ser gerada. A
complexidade aumenta ainda mais com a noo prevalente de que h diferentes tipos
de clulas dendrticas, e que a diferenciao destas clulas pode estar condicionada
combinao de sinais presentes no microambiente do tumor, onde os antgenos seriam
capturados a princpio, na presena de estmulos adequados. O processo de
apresentao se d no microambiente dos linfonodos drenantes. No se sabe ainda o
impacto da possvel presena de clulas metastticas no microambiente da
apresentao de antgenos. Neste ambiente, geram-se ento as clulas T especficas,
que atuariam ento no microambiente do tumor. Mais recentemente, dados
experimentais mostraram que alguns tumores induzem a morte de clulas T infiltrantes,
por apresentao de molculas como FasL, por exemplo. Ainda, h evidncias que o
microambiente tumoral restringiria a funo efetora de clulas T. Assim, as barreiras
para o desenvolvimento de imunoterapias efetivas no so somente a quebra de
tolerncia, mas tambm a manipulao do microambiente tumoral que pode ser
refratrio a clulas T activadas.
Linfcitos B participam da resposta imune (adaptativa) contra tumores
produzindo anticorpos especficos contra antgenos tumorais. Estes anticorpos se
ligariam a antgenos especficos nas clulas tumorais facilitando seu reconhecimento e
destruio pelas clulas NK ou fagocitose por macrfagos, ou ainda ativando a via do
complemento, levando lise tumoral. A pesquisa de diferentes anticorpos presentes no
soro de pacientes com tumor tem sido til na determinao de alguns dos antgenos
associados a tumor, e trouxe subsdios para o desenvolvimento de anticorpos
teraputicos com aplicao clnica como ser discutido abaixo.
Todos os mecanismos descritos acima possibilitam o reconhecimento e
destruio dos tumores, mas devemos considerar que os tumores so formados por
populaes dinmicas. Se de um lado o sistema imune representa uma presso
seletiva negativa, a instabilidade gentica das clulas tumorais propicia a deriva ou o
escape de subpopulaes progressivamente resistentes aos efetores do sistema
imune. Assim, apesar da origem monoclonal de cerca de 95% dos tumores, ao
momento do diagnstico, os tumores so formados por grupos heterogneos de clulas
oriundas da clula inicialmente mutada. O tumor assim constantemente editado
pelos mecanismos efetores do sistema imune. intuitivo que o processo de
imunoedio ser to maior quanto mais antiga a leso neoplsica. A
heterogeneidade do tumor se manifesta na expresso varivel de antgenos e de
diferentes caractersticas do fentipo transformado. Ainda, estas populaes
heterogneas misturam-se com diferentes elementos do hospedeiro (clulas estromais,
clulas endoteliais e matriz extracelular), formando um verdadeiro organide,
representado pelo microambiente tumoral. A matriz extracelular de tumores funciona
como um reservatrio de citocinas e quimiocinas que podem atuar na modulao dos
efetores da resposta imune, neutralizando-os. Assim, h quem compare o stio tumoral
a um stio de imunoprivilgio, e de fato, alguns tumores expressam molculas como
FasL, que induzem a morte de linfcitos que expressem Fas
9
.

Imunoterapia: da bancada ao leito

As noes discutidas acima refletem a complexidade do desenvolvimento de
abordagens imunoterpicas para o controle de doenas neoplsicas. De fato, o
entusiasmo pelas abordagens imunoterpicas em cncer vem oscilando desde a
clssica descrio da toxina de Cooley, ao final do sculo XIX. No momento, h menos
de uma dezena de formas de imunoterapia aprovadas para uso oncolgico pelo FDA
(Food and Drug Administration), ao lado de inmeros protocolos clnicos experimentais
em andamento.
Entre as abordagens imunoteraputicas aprovadas para uso clnico,
considerando-se a o uso de citocinas, como modificadores biolgicos da resposta a
tumores, incluem-se: (i) o uso do BCG, no carcinoma superficial de bexiga; (ii) uso de
citocinas como interleucina-2 (IL-2) e interferon-; (iii) anticorpos monoclonais, como
Rituximab
TM
e Trastuzumab
TM
.
Experincias clnicas, inclusive em nosso meio, com BCG so bastante
positivas. A instilao intra-vesical de BCG em pacientes com carcinomas superficial de
bexiga indicada e est associada a gerao de uma reao inflamatria em resposta
presena da bactria fixada; esta resposta parece associada a uma imunoterapia
no-especfica, elicitada a princpio contra BCG, mas que apresenta-se com
especificidade cruzada contra as clulas tumorais. Alternativamente, a presena da
bactria no microambiente do tumor poderia estar contribuindo para os sinais de
perigo, como postulado por Matzinger na montagem da resposta imune contra as
clulas tumorais.
IL-2 e IFN- so citocinas preconizadas para o tratamento de formas avanadas
de carcinoma renal, tendo-se tornado tratamento padro. Mais recentemente, a estas
citocinas tm-se associado quimioterpicos. Estas combinaes parecem promissoras.
Dentre os tumores, freqentemente citam-se os melanomas como os tumores
mais imunognicos. Ainda, dada sua agressividade erefratariedade s formas mais
usuais de tratamento, os melanomas so freqentes alvos para protocolos
imunoterpicos. Diversas abordagens j demonstraram imunoterpicas j
demonstraram regresso de metstases e desaparecimento de tumores, inclusive de
leses do Sistema Nervoso Central. Porm, estes ensaios so de reproduo difcil, e
sua resposta apresenta grande variabilidade individual. Citocinas como IL-2 e IFN
foram aprovadas para uso clnico em formas avanadas de melanomas; porm, a
metanlise de di ferentes ensaios clnicos no mostrou claros benefcios, especialmente
quanto ao uso do IFN.
O uso do monoclonal Rituximab (especfico para CD20) foi aprovado em 1997
para tratamento do linfoma folicular de clulas B (no-Hodgkin) de baixo grau. Seu uso
est indicado para os casos onde se observa recidiva aps um primeiro tratamento
com quimioterapia. Ensaios clnicos experimentais esto avaliando a utilidade deste
anticorpo em outras formas de linfomas no-Hodgkin.
O monoclonal Trastuzumab (especfico para HER2/neu, um receptor da famlia
do receptor de EGF) foi aprovado para uso clnico em pacientes com adenocarcinoma
de mama com amplificao de HER2. Este gene encontra-se em um amplicon, sendo
freqentemente amplificado vrias vezes em tumores HER2
+
. A super-expresso do
produto deste gene est associada a resposta proliferativa descontrolada das clulas
tumorais, independente do seu status quanto a receptores de hormnios esterodicos.

Estudos em fase de avaliao

Outros protocolos clnicos em andamento tm como alvo a expresso de
gangliosdios em tumores como melanomas. Anticorpos monoclonais com
especificidade para G
D2
, gerados usando-se o conceito de rede idiotpica, tm sido
utilizados em protocolos experimentais. As perspectivas abertas por modificaes de
anticorpos (por exemplo, humanizao e mutaes modificando sua afinidade)
comeam a ser melhor avaliadas agora. O uso de anticorpos explora mais de um
mecanismo efetor de morte celular. Assim por exemplo, a funo efetora via ativao
da regio Fc pode mediar a citotoxicidade celular mediada pelo sistema complemento,
a opsonizao da clula tumoral por anticorpos a transforma em alvo para
citotoxicidade mediada por clulas NK. Esta abordagem promissora no tratamento de
tumores como os melanomas e neuroblastomas. Protocolos experimentais mais
recentes exploram a utilizao de anticorpos bi-especficos, isto com especificidade
para dois antgenos distintos. Estas molculas tm sido criadas com o objetivo de se
estimular mais de um brao da resposta anti-tumoral simultaneamente. Explora-se a a
possibilidade de se trazer um efetor do brao celular, de maneira independente do
reconhecimento de MHC, para a montagem da resposta anti-tumoral.
Os anticorpos poderiam ser tambm usados para direcionamento de drogas e/ou
radioistopos. De fato, estes ltimos tm sido bastante usados no tratamento de
leucemias e linfomas, usando-se anticorpos contra marcadores especficos de
linhagem. A biodistribuio das molculas de anticorpo no feita de maneira
homognea nos tumores slidos, o que tem sido justificado, pelo menos em parte pela
hipertenso intersticial da maioria dos tumores. Mais recentemente, verificou-se que o
inibidor de tirosina-quinase associada a bcr-abl e ao receptor de PDGF (STI571,
Gleevec) atua em tumores slidos diminuindo esta presso. Desta observao devem
sair abordagens combinadas reavaliando-se o uso de anticorpos para o tratamento de
tumores slidos.

Propostas atuais de vacinao em cnceres

O desenvolvimento dos conhecimentos na rea da Imunologia bem como a
crescente capacidade do pesquisador em modificar elementos da resposta imune ex
vivo, tm permitido o desenho de novas estratgias de modulao da resposta imune
com resultados bastante promissores em modelos experimentais. O desafio dos
prximos anos ser o de traduzir estes avanos para a prtica clnica, trazendo
benefcios mensurveis para os pacientes.
Estratgias de vacinao podem ser: (i) profilticas; (ii) teraputicas. A
vacinao profiltica a forma mais conhecida e convencionalmente indicada para
controle de doenas infecto-contagiosas; gera uma resposta que inclui a produo de
anticorpos neutralizantes contra antgenos conhecidos. Frequentemente, o organismo
no este exposto ao antgeno vacinante previamente. Sua aplicao em tumores
recair especificamente no grupo de indivduos que apresentem risco de
desenvolvimento de tumores associados a vrus, como vrus da hepatite B e C e
papilomavrus humano. Vacinas geradas com partculas virais, modificadas ou no, so
alvo de estudos para controle destes tipos de cnceres, que atingem propores
endmicas em pases como o Brasil e China (carcinomas de clo uterino e
hepatocarcinoma, respectivamente).
As vacinas teraputicas encontram aplicao mais restrita aos cnceres; a
resposta desejada eminentemente centrada na resposta celular. Antgenos
relevantes para a montagem da resposta podem no ser conhecidos. Dadas as
caractersticas da doena, o sistema imune do paciente j foi exposto ao antgeno
vacinal, e eventualmente encontra-se tolerizado em relao a este antgeno. Com base
nesta premissa, muitas abordagens de vacinao teraputica visam a concomitante
quebra de tolerncia contra o antgeno (ou mistura de antgenos) usado(s) no processo
de vacinao. Quebra de tolerncia foi obtida em sistemas experimentais por exemplo,
(1) aumentando-se a atividade de clulas apresentadoras de antgeno (APC),
diferenciadas ex vivo e reinfundidas no hospedeiro; (2) aumentando-se o sinal dado
pelo receptor de clulas T ou aumentando-se a co-estimulao, dependente de B7-1 e
B7-2; (3) bloqueando-se pontos de checagem como o dependente de CTLA-4; (4)
infundindo-se clulas T no-tolerantes. Clulas tumorais poderiam ser modificadas de
maneira a se comportar como clulas apresentadoras de antgeno indutoras de uma
resposta ativadora. Esta idia a base de uma srie de propostas de terapias
baseadas em transferncia gnica em andamento em diferentes centros. (Figura 3).
Sero discutidas abaixo algumas formas de quebra de tolerncia que tem sido
utilizadas em protocolos experimentais.
As vacinas teraputicas podem ser baseadas em: (1) clulas tumorais; (2)
antgenos tumor -especficos ou associados a tumor. As vacinas baseadas em clulas
podem ser do prprio paciente (vacina autloga) ou alogenica. Quando usadas, os
antgenos tumorais no so necessariamente conhecidos; so vacinas polivalentes,
isto contra diferentes antgenos; mas, ao mesmo tempo podem apresentar uma srie
de antgenos considerados irrelevantes para a resposta desejada, bem como
poderiam estar desencadeando uma resposta imune a outros antgenos prprios.
Apresenta limitaes quanto ao potencial de manipulao do antgeno para
estimulao mxima; contudo permitiria a manipulao gentica que visasse aumentar
a co-estimulao direta ou indiretamente. As vacinas baseadas em antgenos definidos
depreendem o conhecimento de antgenos relevantes que possam ser de fato
utilizados no processo vacinal; e que uma vez processados sejam apresentados de
maneira a gerar a resposta desejada. Esta informao nem sempre conhecida, uma
vez que depende da restrio de apresentao pelo MHC do paciente. Estas vacinas
tendem a ser monovalentes; a mistura de alguns antgenos tem sido preconizada,
gerando-se vacinas oligovalentes. A habilidade de se definir completamente o antgeno
vacinal acompanhada da possibilidade de se monitorar laboratorialmente a resposta
montada, o que permitiria estabelecer grupos onde se definissem mais precisamente
quando a abordagem vacinal estaria ou no indicada. Ainda, uma vez que se
conhecem os antgenos vacinais, o potencial para manipulao deste antgeno
bastante grande, o que aumenta sua versatilidade.
Diferentes tipos de vacinas tm sido usadas conforme se pode depreender do
discutido no pargrafo acima. As vacinas celulares, atenuadas por radiao ou por anti-
proliferativos como mitomicina C so altamente imunognicas, porm apresentam
dificuldades para sua gerao, que necessitam de ambientes bio-limpos, atendendo s
normas vigentes de biossegurana. Estas vacinas podem ser administradas como
clulas viveis, corpos apoptticos ou lisados celulares. A comparao sistemtica da
forma de adminstrao ainda no foi feita de maneira a se reconhecer quais as reais
vantagens de uma forma sob outra. De fato, a pode residir o equilbrio entre
imunizao e tolerizao. Peptdeos, derivados dos antgenos tumor-especficos ou
tumor-associados, representam imungenos de utilizao segura e de fcil produo;
contudo apresentam potncia relativamente baixa e so hapltipo-especficos.
Protenas recombinantes, administradas na presena de adjuvantes como as emulses
(MF59), saponinas (por exemplo, QS-21), produtos bacterianos (por exemplo, Detox),
geralmente deram boa resposta humoral, porm fraca resposta celular. A abordagem
considerada moderadamente simples, e pode ser menos restrita a hapltipos que o uso
de peptdeos. O antgeno pode ser administrado numa forma no transcrita ou no
traduzida, como molcula de DNA recombinante ou como vrus recombinant e (RNA-
vrus ou DNA-vrus, tendo se preferido os DNA-vrus mais recentemente). As clulas
modificadas pelo gene transferido de diversas maneiras poderiam estar processando e
apresentando peptdeos derivados da protena codificada no contexto de seu MHC,
gerando assim um resposta contra aquele antgeno, se sinais co-estimulatrios ou
sinais de perigo estiverem presentes. Estas abordagens so promissoras, mas ainda
esto em fase de estudo pr-clnico.
A manipulao de vrus como vetores de transferncia gnica, bastante
explorada na rea de terapia gnica experimental, tem sido amplamente utilizada em
protocolos experimentais visando a construo de vacinas teraputicas eficientes
contra os cnceres. De fato, at meados de 2001 cerca de 8000 pacientes estavam
matriculados em protocolos clnicos usando-se vrus recombinantes com fins
teraputicos. Destes, mais da metade encontravam-se em protocolos que visavam
modular a montagem da resposta imune por: (1) transferncia de genes de citocinas
ou de molculas co-estimulatrias (B7-1, B7-2, Figura 3), genes da famlia de TNF-
para clulas tumorais; (2) transferncia de genes de MHC I, frequentemente
hipoexpressos em tumores e associados resposta de evaso das clulas tumorais ;
(3) transferncia de genes de suicdio como a timidina-quinase de HSV, seguida de
tratamento com gancyclovir. Este tratamento est associado a morte celular intensa
seguida de resposta inflamatria (sinais de perigo), que frequentemente modulam
positivamente a resposta imune; (4) protocolos combinados (revisto em
10
).
A hipoexpresso de molculas do complexo principal de histocompatibilidade
uma caracterstica frequente em tumores humanos. O tratamento de clulas com IFN-
pode normalizar a expresso destas molculas, bem como normalizar o
processamento de antgenos pela clula tumoral, caso a via de transduo de sinal
desta citocina esteja intacta. Um dos autores (DCPS) tem conduzido um protocolo
clnico para melanomas em estdio III e IV que se baseia em vacinas celulares
autlogas, expandidas ex vivo e tratadas com IFN-; e, ento re-infundidas, aps
atenuao com mitomicina-C. GM-CSF (o fator estimulador de colnias de granulcitos
e macrfagos) tambm utilizado na confeco das ltimas doses da vacina.
Tratamento de vacinas celulares com IFN ou a modificao das clulas com genes de
citocinas, MHC ou molculas co-estimulatrias visam otimizar o processo de
apresentao do antgeno pela clula tumoral.
Na ltima dcada ficou claro o papel central de clulas dendrticas no processo
de montagem da resposta imune. Precursores de clulas dendrticas so encontradas
na medula ssea e no sangue perifrico. Diferentes protocolos de expanso ex vivo de
populaes de clulas com funes de apresentadoras de antgenos tm sido definidos
na literatura. A perspectiva de que se possa, por exemplo, de moncitos circulantes
obtidos por afrese expandir-se uma populao que seria ento diferenciada em clula
dendrtica. Uma vez obtida, estas clulas seriam pulsadas com os antgenos tumorais
(na forma de lisado ou corpsculos apoptticos ou peptdeos ou fragmentos de
protenas ou mesmo fundidas com as clulas tumorais, como esquematizado na Figura
4) ou ento modificadas geneticamente com genes destes antgenos associados a
tumor; e, ento reinfundidas no paciente. Protocolos experimentais usando clulas
dendrticas mostram resultados bastante promissores em diferentes centros de
pesquisa e tratamento de pacientes com cncer.

Monitoramento de resposta vacina
O desenvolvimento das diferentes estratgias teraputicas citadas acima, ainda
em fase experimental, levantam questes sobre como se deve proceder ao
monitoramento do processo de vacinao. Esta monitorao nos permitir definir
melhor as diferenas entre os grupos respondedores e no-respondedores, o que
permitir o uso racional desta forma teraputica. Atualmente, no h um nico teste
que possa ser utilizado como preditor da resposta clnica, bem como no h ainda
consenso sobre os possveis indicadores de resposta
11
.
Assim, por exemplo, para vacinas usando-se gangliosdios, a avaliao de
produo de anticorpos parece eficiente. Contudo, no caso, de vacinas usando-se
peptdeos, necessrio medir-se a resposta de linfcitos T. Entre os vrios ensaios
utilizados para monitorar-se respostas especficas de linfcitos CD8
+
, ensaios diretos
incluiriam o uso de tetrmeros (complexo tetramrico de formas solveis do complexo
MHC I carregados com peptdeo especfico) para identificao de clulas T citotxicas
especficas para o peptdeo usado na imunizao e a avaliao do perfil de citocinas
expressas em linfcitos perifricos aps imunizao. O uso de tetrmeros parece ser
promissor, porm a experincia com este tipo de abordagem ainda pequena nos
diferentes centros de pesquisa e tratamento; pelas caractersticas do ensaio, no h
uma avaliao da funcionalidade da clula T frente a uma eventual estimulao. De
maneira complementar, o estudo do perfil de citocinas ainda nos permite uma avaliao
global do perfil das citocinas, no permitindo avaliar a especificidade das clulas T no
responsivas a um determinado antgeno. A tcnica de ELISPOT (enzyme-linked
immunospot) foi tambm desenvolvida nos ltimos anos e poder contribuir de maneira
positiva para identificao do perfil de resposta de clulas CD4
+
e clulas CD8
+
, por
exemplo.
Como o objetivo final do processo de imunizao a induo de uma resposta
efetiva de linfcitos T contra o tumor, a determinao deste fenmeno deveria ser feita
por bipsias do tumor, antes e aps o processo de imunizao com avaliao do
infiltrado de linfcitos T e outras clulas que compe a resposta infl amatria. Embora
esta abordagem no seja possvel sempre, parece-nos importante que nos protocolos
experimentais, que nos levaro definio de grupos respondedores, procure-se
abordar o tumor por meio de bipsias sempre que possvel e eticamente aceito. De
maneira ideal, o monitoramento das respostas dependentes de clulas T deveria
incluir: (1) variaes no nmero de clulas antgeno-especficas; (2) avaliao do seu
estado funcional; (3) avaliao de suas propriedades funcionais. Protocolos
experimentais como reaes em cadeia de polimerase (PCR) a partir de cDNA obtido
do RNA purificado de linfcitos infiltrantes de tumor tem sido usados para se definir o
perfil funcional das clulas T infiltrantes em tumores slidos. Cabe ressaltar que estes
protocolos so ainda experimentais.
Como a retirada de amostras de tumores no possvel em muitos pacientes,
uma alternativa, ainda no consensual, para avaliar-se a eficincia da imunizao in
vivo tem sido o desenvolvimento da reao de hipersensibilidade tardia (DTH). O
antgeno tumoral administrado por via intradrmica; no intervalo de 24 a 72 horas, a
reao inflamatria local medida pelo dimetro da endurao. Reaes positivas so
aquelas cujo dimetro da indurao de pelo menos 5 mm. A reao de
hipersensibilidade tardia determinada por uma resposta T especfica, dependente de
linfcitos T CD4
+
. Esta abordagem tem sido utilizada em protocolos de vacinas
celulares, podendo incluir a bipsia da leso para confirmao da natureza do infiltrado
inflamatrio.

Imunologia tumoral- um novo paradigma para investigao clnica
Estudos da rea de Oncologia Bsica mostraram de maneira bastante clara que
tumores so heterogneos, evidncias experimentais de estudos sobre Imunologia de
tumores mostraram tambm claramente a participao de seus elementos efetores na
conteno do crescimento de tumores. Esta conteno no atuaria necessariamente
como um processo de vigilncia, mas sim como progressiva edio (ou seleo
negativa). Com isto, ao longo do tempo, os tumores seriam editados, transformando-se
progressivamente em refratrios ao de elementos do sistema imune. Este conceito,
referido como imunoedio, foi elegantemente demonstrado em animais de
experimentao. Clulas tumorais implantadas em animais normais crescem como
tumores; se estes tumores so ressecados e implantados em animais normais voltam a
crescer como tumores da mesma forma que as clulas parentais; se, no entanto, as
clulas forem implantadas em animais imunodeficientes, a populao tumoral contm
clulas passveis de rejeio em animais normais no segundo implante. A frequncia
de clulas passveis de rejeio numa populao de clulas tumorais depende ento
da interao tumor-hospedeiro
12
. Como medir a extenso da imunoedio? Este
fenmeno ter implicaes no processo vacinal? O uso de vacinas baseadas em
peptdeos especficos induz imunoedio? Vacinas contra mltiplos antgenos so mais
eficientes? Se sim, qual o melhor combinao de antgenos a ser utilizada para gerar-
se uma vacina contra tumores? Existe uma ordem neste processo? Quais adjuvantes
usar: adjuvantes no celulares, clulas dendrticas? Como monitorar a resposta
clnica? Respostas a estas perguntas precisam ser encontradas antes de se preconizar
o uso de imunoterapias em tumores, que aparentemente deveriam ser usadas em
estadios muito mais precoces do que o que se tem feito atualmente, objetivando-se um
maior sucesso clnico.
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Nature, 410: 1107-1111, 2001.
Box : Resposta clnica a protocolo de imunoterapia ativa em pacientes com
melanoma maligno

O Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer, A.C. Camargo, em So
Paulo, iniciou um protocolo clnico, em abril de 1998, com durao prevista de cinco
anos. Este protocolo visa avaliar o benefcio de uma proposta de imunoterapia
especfica, utilizando clulas tumorais autlogas para pacientes com melanoma
cutneo metasttico estdios III e IV. Relatam-se resultados parciais, obtidos at junho
de 2002 em relao resposta clnica deste tipo de terapia em 39 pacientes com
melanoma estdio IV.
Destes 39 pacientes vacinados analisados, 10 morreram durante o tratamento, 4
saram do protocolo e 25 pacientes completaram o tratamento. Destes, 32%
responderam completa ou parcialmente. As curvas de probabilidade de sobrevida dos
respondedores e no-respondedores, quando comparadas entre si, mostraram uma
diferena estatisticamente significante (mediana do tempo de sobrevida dos
respondedores = 23,26 meses; e, dos no-respondedores = 6,74; p = 0,0064).
Abaixo est relatado o caso clnico de uma paciente que apresentou resposta
completa ao tratamento.

Paciente MMOB, feminino, 65 anos. Realizada resseco, em maio de 1995, de
um melanoma cutneo espesso e ulcerado de tronco com Breslow de 11,5mm e nvel
de invaso V de Clark. Em fevereiro de 1999 apresentou 4 metstases de tecido celular
subcutneo com tamanhos entre 2,0 e 3,5cm e uma metstase pulmonar esquerda de
3,5cm (figura1a). As metstases de subcutneo foram ressecadas e utilizadas para a
realizao da vacina. Recebeu as 6 doses (20x10
6
clulas por dose) propostas do
tratamento. As leituras da reao cutnea de hipersensibilidade tardia foram positivas
(figura1b). Em julho de 1999, 1 ms aps o trmino da vacinao, a tomografia de trax
mostrou diminuio de 73% do tamanho da metstase. Importante ressaltar que
Tambm no houve o aparecimento de novas metstases (figura1c). Em julho de
2000, 12 meses aps o trmino do tratamento, houve regresso completa da leso
pulmonar (figura1d).



Figura 1a Figura 1b


Figura1c Figura 1d

A paciente evoluiu sem doena clnica e radiolgica durante 28 meses. Em
outubro de 2001 foi detectado um ndulo de subcutneo, peri-umbilical, de 1 cm e que
foi ressecado com inteno de revacinao. Retornou ao hospital em dezembro do
mesmo ano com queixa de dor em coluna torcica. A investigao radiolgica mostrou
metstases sseas. Apresentou sangramento urinrio vesical intenso, durante o
perodo de internao, evoluindo com choque hipovolmico. Foi tratada na unidade de
terapia intensiva onde evoluiu com infeco pulmonar e bito em 06/02/2002.

Comentrios:
Entre os obstculos relatados na literatura e aqueles observados durante o
desenvolviment o deste protocolo incluem-se:
a. defeitos generalizados na sinalizao das clulas T podem estar
presentes em pacientes com cncer avanado, incluindo o melanoma
b. possibilidade de que a imunizao no produza uma resposta imune de
magnitude suficiente para produzir regresso tumoral
c. heterogeneidade de expresso antignica tumoral e a possibilidade de
que uma imunoterapia bem sucedida, na maioria dos pacientes, ir
requerer imunizao contra mltiplos antgenos
d. diversos mecanismos de escape tumoral vigilncia imunolgica
e. dificuldade de se eleger, previamente indicao, o melhor grupo de
pacientes que poderia se beneficiar da imunoterapia especfica
f. o problema da seleo imunolgica no qual estariam envolvidas 3 fases:
eliminao, na qual ocorreria uma vigilncia imunolgica efetiva;
equilbrio, processo no qual ocorreria a seleo das variantes tumorais
sobreviventes fase de eliminao; escape, onde finalmente haveria o
aparecimento e expanso de massas tumorais originrias destas
variantes e que se tornariam clinicamente aparentes (o que poderia ter
ocorrido com o caso clnico relatado)


Legendas das Figuras

Figura 1. Acmulo de gangliosdios G
D3
e derivados ao longo da progresso
tumoral de melanomas. Gangliosdios so exemplos de antgenos-associados a
tumor, frequentemente observados em tumores derivados da crista neural, como
melanomas, por exemplo. A avaliao da expresso dos gangliosdios em melancitos
normais, melancitos hiperplsicos (nevo maduro), displsicos e em melanomas, quer
sejam com predomnio de crescimento radial (RGP), vertical (VGP) ou em metstases
evidencia a heterogeneidade da expresso destes antgenos ao longo da progresso
tumoral de melanomas, com progressivo acmulo em leses de maior agressividade.
Estes achados tm servido como base para utilizao de anticorpos contra estes
gangliosdios, em protocolos experimentais para tentativa de controle da doena
metasttica, e ilustra o perfil de expresso dos antgenos associados progresso
tumoral. Embora ainda no se conheam as funes desempenhadas pelos
gangliosdios G
D3
, 9-O-acetil-G
D3
e G
D2
, estas molculas parecem conferir uma
vantagem seletiva para o desenvolvimento das metstases de melanomas.


Figura 2. Uma viso simplificada do processo inicial da montagem de uma
resposta celular a tumores. Clulas cancerosas e clulas infectadas por vrus
expressam antgenos que podem ser capturados por clulas apresentadoras de
antgeno (por exemplo, clulas dendrticas) que processam estes antgenos
apresentando-os na forma de peptdeos no contexto de molculas do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC classe I e II) para linfcitos T. O resultado desta
apresentao pode ser quer a ativao ou a tolerizao de clulas T antgeno-
especficas. Este processo parece depender de variveis como densidade de
molculas apresentadoras de antgeno e contexto da apresentao, sendo modulada
por molculas co-estimulatrias, como membros da famlia B7 e citocinas, como IL-12.
Estes sinais co-estimulatrios apresentam-se como parte da resposta aos sinais de
perigo que definem o contexto da apresentao do antgeno. Clulas tumorais so
ineficientes apresentadoras de antgeno, que podem induzir uma resposta de tolerncia
a antgenos especficos.

Figura 3. Alvos para quebra da tolerncia contra tumores. Diversos protocolos
experimentais visam aumentar a eficincia da apresentao de antgenos,
transformando as clulas tumorais em clulas apresentadoras de antgeno. As
tentativas so feitas por meio de estratgias que visam aumentar a expresso de
molculas de MHC nas clulas tumorais (tratamento com interferon- ou at mesmo
transferncia gnica), aumentando a eficincia do sinal 1; modificando as clulas
tumorais com o objetivo de modular positivamente os sinais 2 estimulatrios, induzindo
a expresso de molculas como B7-1 e B7-2; ou inibindo o sinal inibitrio de CTLA-4.
Ainda, transferncia de genes de citocinas tem sido postuladas como elementos teis
para a ativao eficiente de clones T citotxicos.

Figura 4 . Propostas de utilizao de clulas dendrticas em protocolos
experimentais de imunizao. Diversos protocolos esto em fase de avaliao
usando-se clulas dendrticas manipuladas ex vivo e reinfundidas em pacientes com
diferentes tipos de cncer. Estes protocolos usam clulas dendrticas como adjuvante
natural em processos de imunizao usando clulas tumorais lisadas (ou na forma de
corpos apoptticos), antgenos recombinantes no processados ou peptdeos j
prontos para sua apresentao. Alternativamente, a clula dendrtica pode ser alvo de
manipulaes como transferncia de genes de antgenos tumor-especficos ou
associados a tumor, na forma de plasmdios ou como integrantes de vrus
recombinantes. Os produtos dos genes seriam ento transcritos e traduzidos,
processados e finalmente apresentados pela clula dendrtica modificada. Ainda,
outros protocolos baseiam-se na fuso de clulas tumorais ou exossomos destas
clulas (vesculas liberadas a partir de clulas tumorais) com as clulas dendrticas.