TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 1 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR A continuacin se presenta una revisin del campo de la terapia

familiar con sus principales escuelas, y las aportaciones tericas y prcticas de cada una de ellas. INTRODUCCIN HISTRICA Los profesionales de la salud mental han evitado el contacto con la familia de sus pacientes bajo la premisa de confidencialidad y la privacidad de la relacin terapeuta/paciente como base del tratamiento. Se trataba de establecer con el paciente una relacin que le permitiese superar sus problemas psicolgicos, derivados de relaciones patolgicas con los miembros de la familia u otras personas significativas. A finales de los aos 50 se comienza a tener en cuenta a la familia en el tratamiento al observarse una influencia recproca entre los pacientes psiquitricos hospitalizados y sus familias de modo que, cuando el paciente mejoraba, otro miembro de la familia empeoraba. Esto hizo pensar que haba un equilibrio en la familia mantenido por el hecho de que a uno de los miembros se le asignaba el rol de paciente identificado. En el campo de la psicoterapia infantil se trabajaba generalmente con el nio en terapia individual y/o con su madreo por separado. Se parta de la premisa de que los trastornos psicopatolgicos estaban causados por los problemas familiares y la influencia patolgica de la madre. Se hablaba, por tanto, de madres sobreprotectoras y de madres esquizofrnicas (Frieda Fromm-Reichmann): una mujer dominante, agresiva, rechazante e insegura, que establece una relacin patolgica con su hijo, generndole esquizofrenia. Gradualmente se fueron introduciendo en el tratamiento sesiones familiares conjuntas para observar las interacciones madre/hijo. Otra lnea de trabajo muy influyente fue la investigacin sobre el origen de la esquizofrenia. Gregory Bateson, John Weakland, Jay Haley y Don Jackson (aos 1950-1960) llegaron, a partir de la teora general de sistemas aplicada a las familias, a formular la Teora del Doble Vnculo. Segn sta, se pueden entender la conducta y la comunicacin, aparentemente anmalas del esquizofrnico, en el contexto de la familia como forma de mantener el equilibrio de la misma; o como consecuencia de un estilo de comunicacin familiar patolgico. La esquizofrenia resultara el intento de adaptarse a una comunicacin confusa, paradjica o contradictoria. El hijo recibe repetidamente mensajes contradictorios de los padres en los que, por un lado se le pide algo y por otro (de forma implcita no verbal), se le pide lo contrario o se le castiga o rechaza si obedece a la primera demanda. Esto acaba produciendo una gran inseguridad y confusin con respecto a la realidad y al verdadero significado de la comunicacin, que termina provocando esquizofrenia o, en general, cualquier otro tipo de psicopatologa. Desde los aos 60 se pas gradualmente de la investigacin a la prctica de la terapia familiar sistmica. Murray Bowen (Georgetown), de formacin psicoanaltica, desarroll un modelo que enfatizaba la importancia del estudio de las familias de origen de los cnyuges a la hora de entender los problemas presentes en su familia de procreacin. Comenz a trabajar con familias con un miembro esquizofrnico, donde concibi la idea de que la patologa o la indiferenciacin del yo se va transmitiendo a lo largo de las generaciones. Esta teora se sigue impartiendo en el Instituto de Estudios de la Familia de Georgetown. Salvador Minuchin desarroll tambin a partir de los aos 60 un nuevo enfoque de terapia familiar: la terapia familiar estructural, segn la cual los problemas o sntomas se

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 2 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR generan por una estructura o configuracin familiar inadecuada. El autor trabaj con las familias desestructuradas y problemticas en una escuela de nios delincuentes con las que las terpias basadas en la palabra y en insight no surtan efecto, precisando tcnicas mucho ms activas y traer a la sesin las secuencias de conductas problemticas. En la Philadelphia Child Guidance Clinic ha desarrollado un trabajo especialmente relevante con familias psicosomticas, con anorxicas y familias multiproblemticas. En el Mental Research Institute (California) se ha generado otra corriente dentro de la terapia sistmica a partir de las investigaciones sobre la comunicacin en las familias de esquizofrnicos, surgiendo varias lneas de trabajo: el enfoque de terapia breve (Richard Fisch, John Weakland y Paul Watzlawick); y la llamada terapia estratgica (Jay Haley y Cloe Madanes) en el Instituto de Terapia Familiar de Washington. Esta ltima se basa en la premisa de que los sntomas, como otras conductas, son una forma de comunicacin en la familia. Su resolucin pasa por la comprensin del mensaje y las secuencias de conductas que los mantienen. En la terapia desarrollada por Joy Haley (como en la de Minuchin), el terapeuta tiene un papel muy activo, asignando tareas a la familia dentro y fuera de la sesin, y promoviendo el cambio a travs de la accin ms que a travs del insight. Desde el Centro para Estudios de la Familia se forja la denominada Escuela de Miln. Moscolo, Cecchin, Pratta y Selvini-Palazzoli comenzaron trabajando en una lnea psicoanaltica para pasar a una ms sistmica, basada en el trabajo del Mental Research Institute y en el constructivismo. En los aos 80 parte del grupo continu con una lnea ms estratgica, basada en la asignacin de tareas a la familia buscando romper las secuencias que mantenan el sntoma mientras otra parte segua una lnea ms constructiva, basada en la idea de que el cambio en la familia viene dictado por ella misma y no por el terapeuta as como la necesidad de un cambio cognitivo en la familia. El mecanismo de feedback obedece a la propiedad de los sistemas de homeostasis y puede alentar a la familia a frenar la mejora del paciente identificado buscando no reconocer la existencia de otros problemas. Dicho mecanismo permite a las familias mantener una estabilidad e identidad constantes en el tiempo, suponiendo un obstculo para el cambio si se rigidifica. Existe igualmente un feedback positivo o amplificador de la desviacin cuando, a partir de un cambio introducido por uno de sus miembros, el resto del sistema reacciona adaptndose a dicho cambio, que se ve ampliado. Ocurre en familias que se encuentran en ciertas etapas del ciclo vital y deben adaptarse a nuevas circunstancias o necesidades de sus distintos miembros, como la adolescencia. Los principios de la Teora General de Sistemas y la Ciberntica son la base de la Teora Familiar Sistmica, dentro de la que se encuadran los cuatro modelos principales (intergeneacional, estructural, estratgico y la escuela de Miln). Los modelos psicoanaltico y conductual han adoptado en parte algunas ideas sistmicas para el trabajo con familias, siendo sus bases tericas principales el psicoanlisis y la modificacin de conducta. MODELO PSICOANALTICO Tradicionalmente ha sido una teora intrapsquica de psicopatologa individual que, a pasar de tener en cuenta la influencia de la familia en el desarrollo de la personalidad, no fue hasta los aos 50 cuando se comenz a analizar conjuntamente a la dada madre/hijo as como a las parejas. Se estudi el proceso de separacin/individuacin en las familias y se tuvo ms en cuenta la observacin directa de la dinmica e interaccin familiar como forma de entender ms adecuadamente el inconsciente individual. Destacan las figuras de Theodore Lidz, Lyman Wynne, Henry Dicks e Ivan Boszormengy-Nagy.

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 3 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR La escuela con mayor aplicacin prctica en el terreno del trabajo con familias fue la Teora de las Relaciones Objetales, el estudio psicoanaltico del origen y naturaleza de las relaciones interpersonales y de las estructuras intrapsquicas que se originan en relaciones pasadas, y que continan influyendo en las relaciones presentes. La identidad adulta se forma a partir de la internalizacin de las relaciones familiares, entrando en juego procesos como la introyeccin, identificacin y la identidad del yo. Las dificultades relacionales en la vida adulta o la aparicin de rasgos psicopatolgicos van a estar relacionadas con la vivencia de unas relaciones familiares tempranas de carcter patolgico. Los individuos no asumen todas las partes o elementos de su personalidad, proyectando las partes rechazadas en otras personas de su entorno, quienes acaban asumiendo la conducta y sentimientos acorde con esa proyeccin (identificacin proyectiva). Las familias generadoras de patologa son aquellas en las que los padres no han llevado a cabo un adecuado desarrollo del yo, y en que se dan fronteras interpersonales difusas, incapacidad para elaborar duelos, para percibir y relacionarse con el otro tal como es, e intentos de manipular a los otros para que se adapten a las necesidades de uno. As, se introyectan objetos patolgicos, se dificulta el desarrollo de un yo completo y maduro, y no se es capaz de llevar a cabo un proceso adecuado de separacin/individuacin respecto a la familia de origen. Es particularmente importante la influencia que este proceso tiene sobre la eleccin de pareja. Se elegir a un cnyuge que represente la parte de uno mismo que se quisiera tener y no se posee, o que represente la imagen idealizada de una figura materna o paterna que nunca se tuvo. La meta de la terapia es el cambio de la personalidad de los miembros de la familia, de modo que sean capaces de interactuar entre s como personas autnticas, sanas, basndose en su realidad actual y no tanto en imgenes inconscientes del pasado. Principalmente se pretende aliviar la crisis presente y con posterioridad, llevar a cabo un trabajo de reconstruccin de la personalidad. El terapeuta debe ofrecer un marco de seguridad que permita expresar aquellas partes de s mismos que haban rechazado, profundizndose en el verdadero significado de las interacciones familiares. Se pretende que cada cnyuge vuelva a asumir como propio aquello que haba proyectado en el otro, y que se lleguen a relacionar las dificultades presentes con los intentos inconscientes de continuar o resolver conflictos antiguos en las relaciones objetales tempranas. El terapeuta analiza la transferencia como forma de entender cules son esas imgenes de relaciones pasadas en la familia de origen, facilita que hablen libremente sobre sus pensamientos y sentimientos, interpreta cmo continan reproduciendo imgenes de su infancia en las relaciones recientes. As, los miembros de la familia adquieren insight y conocimiento de sus propias dinmicas, y finalmente transforman esos conocimientos adquiridos en maneras ms productivas de interactuar con los miembros de la familia. Este cambio individual es el primer paso para el cambio del sistema familiar.
Principios tericos Teora psicoanaltica Teora de las relaciones objetales Conceptos principales Sntomas = reflejo de conflictos intrapsquicos Gnesis/mantenimiento de los problemas Relaciones objetales patolgicas contaminantes Yo incompleto o dbil, no autnomo Metas de la terapia Insight Cambio en la personalidad

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 4 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR

Individuacin Yo completo, sin proyecciones Estrategias/tcnicas Interpretacin Anlisis de la resistencia y la transferencia

MODELO CONDUCTUAL La terapia familiar conductual sigue los principios de la teora del aprendizaje, aplicando las tcnicas utilizadas en terapia individual al tratamiento de los problemas maritales y familiares. La mayor parte de estas tcnicas estn basadas en los principios del Condicionamiento Operante, segn el cual puede incrementarse o reducirse la frecuencia de una determinada conducta en funcin de las consecuencias que se deriven de ella. Para incrementarlas empleamos reforzamientos y para disminuir la frecuencia de aparicin de las conductas problemticas nos valemos de los castigos. Otra serie de principios en los que se basa esta terapia son los relativos a la mediacin cognitiva, que tienen en cuenta los procesos cognitivos y las creencias como variables mediadoras entre los reforzadores y las conductas. Juegan un papel muy importante en terapia familiar las creencias de los padres acerca de cmo deben comportarse los hijos, o las creencias de los cnyuges de qu puede o debe uno esperar de la relacin de pareja. La mayora de conductas son aprendidas y se adquieren mediante procesos de reforzamiento y castigo, por lo que la terapia familiar conductual considera que las conductas problemticas en la pareja o la familia van a aparecer debido a dficits en el aprendizaje o debido al uso inapropiado de reforzamientos y castigos. Los dficits del aprendizaje aluden a las habilidades de comunicacin, las de resolucin de problemas y a la destreza de los padres respecto al manejo de los hijos. Las conductas problema pueden aparecer o perpetuarse mediante reforzamiento aplicado inadvertidamente (ejemplo de nio con berrinche que consigue lo que quiere) o cuando se pone en marcha el proceso de coercin (la atencin de la pareja se centra en las conductas problemticas y se administran estmulos aversivos o castigos); esto ltimo genera una escalada entre la magnitud de la conducta problema y la del correctivo. La labor del terapeuta sera ensear a la familia nuevas habilidades, interrumpir el ciclo de castigos mutuos derivado de la coercin y sustituirlos por interacciones en las que predominen los reforzamientos positivos. La terapia familiar conductual parte del anlisis funcional de la conducta. A partir de ah se aplican diversos programas siendo los ms frecuentes los siguientes: Destrezas para padres: El terapeuta trabaja con los padres en la identificacin de reforzadores para sus hijos y de apropiada administracin as como en el uso del time out en lugar de castigos. Tambin se emplea el contrato de contingencias, donde se especifican las condiciones deseables por ambas partes y que se intercambiarn mutuamente. La utilizacin de la economa de fichas resulta frecuente. Entrenamiento en habilidades de comunicacin para parejas: Se presentan algunas ideas sobre las caractersticas de la buena comunicacin y, una vez descritas, el terapeuta modela para ellos estas habilidades, hace que la pareja lleve a cabo ensayos en la misma sesin, les aporta feedback sobre ellos, y se ensayan repetidamente aquellas ms difciles de conseguir. Finalmente se asignan tareas para casa. Resolucin de problemas en la pareja: Se pretende alcanzar un acuerdo acerca de lo que cada uno va a contribuir, en forma de estmulos reforzantes, para sustituir la interaccin hostil o aversiva. Pueden emplearse contratos de buena voluntad

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 5 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR acompaados de un registro de su puesta en prctica, lo que aumenta la frecuencia de recompensas y la de las respuestas deseables. Reestructuracin cognitiva: Consiste en hacer explcitas las expectativas que traen los miembros de la pareja sobre el otro, discutirlas y descartarlas por otras ms realistas.
Principios tericos Modificacin de la conducta Aprendizaje (conducta operante, modelado) Cogniciones como variables mediadoras Conceptos principales Sntoma = problema Problemas mantenidos por reforzadores Reciprocidad Coercin Gnesis/mantenimiento de los problemas Uso inapropiado de refuerzos y castigos Falta de aprendizaje de destrezas Metas de la terapia Adquisicin de nuevas habilidades Maximizar recompensas y minimizar la coercin Estrategias/tcnicas Entrenamiento de padres Habilidades de comunicacin y solucin de problemas Modelado Contratos Reestructuracin cognitiva

MODELO INTERGENERACIONAL El modelo desarrollado por Murray Bowen se centra en el entendimiento de procesos intergeneracionales. Su premisa bsica es que los problemas entre los cnyuges o entre padres e hijos tienen que ver con temas y conflictos heredados de las familias de origen de los cnyuges. Se considera una teora sistmica debido a que analiza la configuracin de los sistemas familiares y el papel que el individuo juega en ellos; toma tambin como punto de referencia algunas ideas psicoanalticas como el proceso de diferenciacin del yo, los mecanismos de proyeccin en la familia o la necesidad de cambio individual a travs del insight. Un concepto fundamental es la diferenciacin del yo: proceso mediante el cual la persona es capaz de reconocer sus opiniones y sentimientos propios, y actuar en funcin del propio criterio, en lugar de construir su identidad en funcin a su familia de origen. La dificultad proviene generalmente del hecho de que cuando los padres no tienen un yo diferenciado, van a tener problemas de pareja y van a involucrar a los hijos en sus problemas, de forma que quedan enganchados y no se pueden independizar emocionalmente de la familia (proceso de triangulacin). Lo esencial de esto radica en que una tercera persona (hijo) por un lado alivia la tensin y mantiene el equilibrio y por otro impide que se resuelva el problema entre la pareja. A mayor tensin no resuelta, mayor posibilidad de triangulacin de los hijos. La inmadurez adquirida en este proceso por el hijo repercute en su posterior relacin familiar en lo que se denomina proceso de transmisin multigeneracional. Frecuentemente los hijos se ven envueltos en un tringulo, desarrollan un vnculo de fusin emocional con sus padres que se puede manifestar tanto como excesiva dependencia, aparente indiferencia o desconexin de la familia. Si no se consigue una diferenciacin con la familia de origen, la persona ser ms vulnerable a reproducir en relaciones posteriores los mismos patrones. Esto tambin se manifiesta en ocasiones en la eleccin del cnyuge, ya que tenderan a formarse parejas entre personas con un nivel de diferenciacin similar indistintamente de la manifestacin que tome en cada uno (dependencia, indiferencia o desconexin)

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 6 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR

La terapia se centra en el cambio individual de cada uno de los cnyuges, al elaborar las relaciones familiares y destriangularse, llegan a ser verdaderamente autnomos y asumir sus propios pensamientos y emociones sin proyectarlos en otras personas significativas. Para que se d dicho cambio, la ansiedad debe mantenerse en un nivel bajo, de forma que se pueda pensar racionalmente y cambiar la manera de entender las relaciones. Adquirida cierta perspectiva con respecto a la familia de origen, se sugiere que la persona vuelva a ella para poder entender mejor la dinmica familiar y corregir viejos hbitos. Al apreciar a los miembros de la familia de manera objetiva se puede alcanzar la verdadera madurez emocional o diferenciacin del yo. Aunque el problema que traiga a la pareja o familia a terapia se centre en la relacin presente, el ampliar el foco a otras relaciones pasadas hace que la energa emocional no se centre slo en una persona, y que ese vnculo conflictivo se entienda dentro del conjunto de otras relaciones significativas. As, uno puede convertirse en un observador de s mismo en la familia e identificar la parte de responsabilidad que le corresponde en el mantenimiento de hbitos de relacin disfuncionales. Una herramienta central en la terapia intergeneracional es el genograma, el cual permite obtener una medida de los problemas y conflictos sin resolver que se van arrastrando desde otras generaciones, y de las similaridades en la estructura, los vnculos y las pautas familiares en las distintas generaciones. Sirve como fuente de hiptesis acerca de cmo un problema individual en el presente puede estar relacionado con el contexto familiar y cmo han evolucionado el problema y el contexto a lo largo del tiempo. Al ir recogiendo informacin, se va progresivamente del problema actual al contexto ms amplio, de la familia inmediata a la extensa y del presente al pasado. Se tiene en cuenta el papel que juegan otras personas significativas y la forma en que se afrontaron otros problemas mdicos o psicolgicos en el pasado.
Principios tericos Psicoanlisis Teora General de sistemas Conceptos principales Diferenciacin del yo Triangulacin Proceso de transmisin intergeneracional Gnesis/mantenimiento de los problemas Conflictos en la familia de origen que afectan a la de procreacin Falta de diferenciacin Ansiedad (reactividad) Proyeccin Triangulacin Metas de la terapia Cambio en los individuos o pareja, que llevan a un cambio en el sistema familiar Individuacin Volver a la familia de origen Relaciones maduras (ni fusin ni ruptura) Destriangularse Estrategias/tcnicas Anlisis racional, calmado Aprendizaje sobre el sistema familiar Genograma Finalidad 1. Atraer a la familia 2. Destrabar el sistema

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 7 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR

3. Aclarar pautas familiares 4. Desintoxicar problemas familiares Interpretar el genograma 1. Estructura familiar 2. Adaptacin al ciclo vital 3. Repeticin a travs de las generaciones de: Problemas similares Formas de relacin 4. Sucesos vitales: cambios, transiciones, coincidencias de sucesos

MODELO ESTRUCTURAL Desarrollado por Minuchin, enfatiza la importancia de tener un mapa como gua en el trabajo con la familia. ste se basa en la estructura familiar, las formas de conducta en la familia que son consistentes, representativas y organizadas. El terapeuta observa cmo son los subsistemas, los subgrupos dentro del sistema familiar formados por miembros de la familia que se unen para realizar diversas tareas y funciones. Generalmente son los siguientes: subsistema parental, subsistema marital y los subsistemas filial o fraternal. No obstante, pueden observarse otros como subsistemas madre/hija o padre/abuelo. Las fronteras o lmites regulan la cantidad y el tipo de contactos entre los subsistemas, y entre la familia en conjunto y el exterior. Lo ideal segn la teora estructural es que haya una diferenciacin jerrquica entre el subsistema parental y el filial y que las fronteras entre los subsistemas y el exterior sean suficientemente firmes como para permitir la individuacin y autonoma de los sujetos y lo suficientemente flexibles o abiertas como para que haya conexin y afecto entre ellos. En familias con fronteras dbiles o difusas o con vnculos muy enmaraados, existe una sensacin de apoyo mutuo, pero a expensas de la independencia o autonoma de sus miembros; en este tipo de familias se promueve la independencia y se limita el desarrollo de los propios recursos. Los problemas aparecen en las familias en forma de sntomas en algunos de los miembros cuando la estructura familiar est alterada, tanto en lo que se refiere a la jerarqua como en las fronteras. Tambin cuando la familia, en lugar de modificar su estructura para acomodarse a las circunstancias cambiantes se rigidifica en formas de actuar del pasado. La meta fundamental de la terapia estructural es lograr alterar la estructura familiar disfuncional que mantiene el problema, para llegar as indirectamente a resolver el sntoma. El terapeuta estructural comienza el trabajo con la familia mediante un proceso de acomodacin: muestra aceptacin por los miembros de la familia, y se adapta a su estilo. Una vez que se es parte del sistema familiar, entonces ser posible cambiarlo desde dentro. Observa las interacciones de los miembros de la familia y facilita que stas se produzcan dentro de la sesin. Esto permite identificar las secuencias de conductas o la disfuncin estructural que mantienen el problema, as como introducir cambios que sugiera el terapeuta con la finalidad de modificar esa estructura. Adems, el terapeuta observa cmo son las fronteras. Con esta informacin, se puede trazar un mapa estructural y a partir de l identificar los subsistemas que deben ser reorganizados o las fronteras a modificar.

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 8 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR El cambio se produce mediante el ensayo de nuevas conductas en la sesin y la realizacin de tareas para casa buscando promover la conexin, la separacin o la reorganizacin jerrquica, segn el caso. Si se trata de un problema con los hijos, el terapeuta acta como gua o entrenador de los padres, respetando o promoviendo la posicin de autoridad de stos en el sistema. Para modificar vnculos enmaraados se propone que los miembros de la familia hablen por s mismos, que no adivinen el pensamiento de los dems, y que no se interrumpan cuando hablan. Se mantendran sesiones individuales o con los subsistemas para marcar las fronteras. En familias desconectadas se insta a que saquen a la luz los problemas en lugar de evitarlos y a que expresen sus sentimientos mutuos o discutan entre s. Una forma no verbal del tratamiento sera la escultura familiar. Buscara hacer una representacin de cmo son las relaciones (distancia, afecto, poder, alianzas, etc.) entre los miembros de la familia como si fuera un escultor modelando figuras de barro. El escultor puede ser el terapeuta o cada miembro de la familia por turnos. El terapeuta puede sugerir cambios en la escultura para conocer la reaccin de los miembros de la familia. Al ser una tcnica no verbal, supera las resistencias ms racionales o conscientes de la familia de forma no amenazante, y se accede a un plano emocional ms espontneo. Muestra, adems, de manera implcita cmo cada uno es una parte de un todo global, y el modo en que el cambio en la posicin de cada uno implica un cambio en el conjunto.
Principios tericos T.G.S. Ciberntica (homeostasis y adaptacin a cambios) Conceptos generales Fronteras o lmites Subsistemas Jerarqua Estructura Gnesis/mantenimiento de los problemas Organizacin estructural inadecuada Alteracin de la jerarqua (subsist. Parental dbil) Disfuncin en las fronteras (rgidas o difusas) y en las alianzas (aislamiento o enmaraamiento) Rigidificacin frente a los cambios Metas de la terapia Reorganizar la estructura familiar Fronteras adecuadas Capacitar a los padres Estrategias/tcnicas Unirse (joining) a la familia Facilitar la interaccin familiar directa (enactment) Diagnstico: mapa estructural Escultura familiar Modificar interacciones y fronteras Ensayo de nuevas conductas en la sesin Terapeuta como gua de los padres Tareas para promover la conexin o separacin Entrevistas separadas con subsistemas

MODELO ESTRATGICO Se basa en la Teora General de Sistemas y la ciberntica centrndose fundamentalmente en el anlisis de las secuencias repetitivas de conductas y los patrones de comunicacin teniendo en cuenta los principios de la Teora de Comunicacin (Bowen, Living y Jackson) S refiere a los aspectos pragmticos de la comunicacin, es decir, a la influencia de la comunicacin en la conducta o a la configuracin de la relacin entre emisor y receptor mediada por la comunicacin entre ambos. Parte del supuesto de que es imposible no

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 9 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR comunicar, que toda conducta es comunicacin, incluso la negativa a hablar. Otro axioma es que toda comunicacin tiene un aspecto de contenido (informacin) y otra de relacin (implcita). Otros dos aspectos de la comunicacin son el verbal y el no verbal: puede que ambos sean discordantes, y transmitan dobles mensajes contradictorios. Un tercer axioma es que la comunicacin entre dos o ms personas se da en forma de secuencias encadenadas. Toda conducta es causada y es a la vez causa de la conducta del otro, y la forma en que se punte u organice va a ser arbitraria, dependiendo del observador. La terapia estratgica va a analizar cuidadosamente estas secuencias de conducta o comunicacin y va a tener en cuenta qu es lo que el sntoma est expresando. Por otro lado, no se va a preocupar tanto de cmo aparecieron los problemas, sino de cmo se mantienen. Una conducta problemtica es generalmente un eslabn dentro de una secuencia circular de conductas, de forma que al interrumpir ese ciclo repetitivo, se va a impedir que se siga manteniendo el problema. Los problemas surgen y se mantienen en el sistema familiar cuando ste tiene una mayor tendencia a la homeostasis que al cambio, y se queda enganchado en repetir una y otra vez las mismas interacciones. Estos intentos de solucin se convierten as en parte del problema. La organizacin jerrquica inadecuada o inconsciente es otro factor a tener en cuenta para entender el mantenimiento de los problemas. Es frecuente que se den coaliciones intergeneracionales encubiertas entre padres e hijos que terminan generando sntomas en los hijos. La meta de la terapia estratgica es resolver el sntoma actual mediante el establecimiento de nuevas secuencias de interaccin y una adecuada reorganizacin jerrquica. Para comenzar la terapia se hacen una o varias entrevistas de evaluacin estructurada, en las que se especifica cul es el problema o problemas, y cules son las soluciones que se han intentado y se redefine el problema de manera que se pueda resolver. Se tienen en cuenta todos los puntos de vista y definiciones del sistema aunque sean discordantes y se llega a una definicin de los cambios deseados, con unas metas concretas. Las tcnicas empleadas son de dos tipos. Las tareas directas consisten en asignar deberes para casa que involucren a todos los miembros en hacer algo distinto a lo que hacen normalmente, logrando que la secuencia mantenedora del problema cambie. Las tcnicas indirectas buscan provocar el cambio al poner a la familia en una situacin en la que se supone que se van a rebelar contra las indicaciones del terapeuta. Se utiliza cuando otros intentos de cambio ms directos han fracasado, la familia tiene gran ambivalencia o resistencia al cambio. Cuando el terapeuta dice a la familia que debe seguir tal como est o que no es bueno que cambie se produce un doble vnculo teraputico; mensaje contradictorio en cuanto a que la labor del terapeuta es promover el cambio pero les est diciendo que no cambien. A diferencia del doble vnculo patolgico, haga lo que haga la familia en este caso van a estar bien. Una forma de emplear la paradoja es la prescripcin del sntoma. As ste pierde su poder o empieza a percibirse como controlable en lugar de estar fuera de control por parte de la persona. Bien si se lleva a cabo o si la persona se rebela contra la indicacin, supone un avance en la terapia. Por su parte, con la prescripcin de no cambio el terapeuta que ha intentado convencer a la familia de que cambie y no lo ha logrado, puede pasar a convencerles de todas las razones que tienen para continuar como estn. Si la familia est de acuerdo con el terapeuta, entonces reconocen las resistencias al cambio y se trabaja sobre ellas; puede ocurrir que la familia se oponga, intenten convencer al terapeuta de que est equivocado y comiencen a resolver el problema.

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 10 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR

Principios tericos Ciberntica TGS Teora de la comunicacin Conceptos principales Secuencias de interaccin circulares y repetitivas El sntoma tiene una funcin central en el sistema El sntoma es un acto de comunicacin Gnesis/mantenimiento de los problemas Secuencia de la interaccin que mantiene el sntoma Jerarqua incongruente La solucin se convierte en el problema Metas de la terapia Resolver el sntoma actual Establecer nuevas secuencias de interacciones Estrategias/tcnicas Entrevista de evaluacin estructurada: Preguntas sobre las scuencias El problema se define como resoluble Tcnicas directas: prescripciones o tareas para casa Tcnicas indirectas: paradojas Prescribir el sntoma Prescribir el no cambio

MODELO SISTMICO ESCUELA DE MILN A veces se utiliza el calificativo de sistmico en referencia a la forma de terapia desarrollada por lo escuela de Miln, y de las que ella posteriormente se derivaron, basadas en la ciberntica de segundo orden y el constructivismo. Sus principales representantes son Boscolo y Cecchin (Miln), Tom Anderse (Noruega), Karl Tomm (Canad), Lynn Hoffman y la Escuela Galveston (EEUU). Este modelo tiene en cuenta no slo como funciona internamente el sistema familiar, sino cmo interacta con el exterior, principalmente cono el terapeuta. Se habla de ciberntica de segundo orden, debemos considerar que el terapeuta, al interactuar con la familia, acaba formando parte del sistema familiar, y para producir un cambio es preciso conocer el papel que ste juega en el sistema. Para ello se utiliza mucho el trabajo en equipo entre uno o dos terapeutas y el resto del equipo teraputico que observa a travs del espejo y que controlan si el terapeuta pierde la neutralidad o queda enganchado en la familia. El constructivismo y el determinismo estructural son los otros pilares bsicos del modelo, consideran a la familia como un sistema que va a responder al medio ambiente de una forma que viene determinada por su propia estructura, las caractersticas propias del sistema. La familia se presenta en cada momento de la nica forma posible en que puede aparecer, segn sus caractersticas, circunstancias y su historia particular. Por ello la terapia debe ser no directiva, ya que las soluciones no deben venir de fuera sino encontrarlas por s misma (a diferencia de las terapias estructural y estratgica). El terapeuta debe respetar al mximo cmo funciona el sistema familiar en la actualidad, incluido el sntoma y las dems interacciones. Si se empea en producir o dirigir un cambio del exterior, est yendo en contra de la estabilidad u homeostasis familiar en ese momento, y la familia se va a resistir al cambio. Si el terapeuta entiende y respeta el funcionamiento de la familia y as se lo hace saber, sta ser ms consciente de su propia dinmica interna, lo que provocar un cambio. Los miembros de la familia construyen a lo largo del tiempo una visin de la realidad compartida, una forma de dar significado a sus interacciones y al mundo externo. La misma conducta o sntoma puede ser interpretada y valorada de forma completamente distinta en distintas familias.

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 11 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR En este tipo de terapia es muy relevante el lenguaje, a travs del cual accedemos al mundo de significados o ideologa de la familia. Podemos entender cules son sus temas importantes, sus mitos, etc. A partir de aqu, el terapeuta ampla los puntos de vista de la familia, genera dilogos con ellos acerca de sus opiniones y puntos de vista, flexibilizando la perspectiva desde la que enfocan las distintas temticas. Una de las tcnicas ms empleadas para ello es la de preguntas circulares. El terapeuta emplea tres elementos de trabajo en la terapia sistmica constructivista: 1. La neutralidad implica una capacidad del terapeuta para no tomar parte por ningn miembro de la familia, sino de estar aliado con todos, con la totalidad del sistema. 2. La formulacin de hiptesis es una herramienta bsica de la terapia sistmica en general. Consiste en generar explicaciones a causa del problema y del funcionamiento de la familia, especulaciones sobre cul puede ser la funcin del sntoma en el sistema. Las hiptesis guan la terapia y las intervenciones, sirviendo para que el terapeuta no se pierda entre los contenidos que presenta la familia. Lo importante de las hiptesis es que sean tiles, no que sean verdaderas. Con la informacin que va obteniendo el terapeuta va confirmando o rechazando estas hiptesis y construyendo otras nuevas. Deben incluir, adems, a todos los miembros y las conductas significativas. Es decir, deben ser sistemticas y globales. 3. La circularidad es la capacidad del terapeuta de tener siempre en cuenta la visin sistmica de la familia, que incluye a todos los miembros y en la que no hay causa y efecto. La aparicin de conductas problemticas en uno de los miembros de la familia, se da segn el modelo, por las secuencias repetitivas que mantienen los sntomas y por la visin rgida y limitada de la familia con respecto a s misma y a su problema. La finalidad de la terapia consistir fundamentalmente en el cambio de visin de la realidad familiar. El dilogo sobre opiniones de los miembros de la familia con el terapeuta introduce nueva informacin y flexibiliza las creencias familiares. Cuando el terapeuta devuelve a la familia una visin positiva de algo que ellos consideran negativo, esto permite que acten de otra manera. Entre las tcnicas que emplea esta terapia destacan las de tipo cognitivo tales como: La preguntas circulares, que ponen de manifiesto las secuencias de conductas circulares, la conexin entre las conductas de los distintos miembros de la familia, las distintas opiniones y puntos de vista y las relaciones entre los miembros. Las hay centradas en la definicin del problema, que exploran las circunstancias en que ste se da, o las explicaciones que sobre l ven los miembros de la familia. Otras exploran las secuencias de interaccin: cmo se implican todos los miembros de la familia y otras personas significativas en el problema y qu hechos o acciones preceden o siguen a su aparicin. Las de comparacin-clasificacin, por su parte, exploran las diferencias entre las conductas o formas de ver el problema de los distintos miembros de la familia o hacen una ordenacin a lo largo de una dimensin particular. Las preguntas tridicas o de cotillear en presencia de otros, en las que se pide que un miembro de la familia comente las relaciones entre otros dos, o que hable sobre cmo piensa o siente un tercero, aumenta la empata en la familia y la capacidad de observar su propio proceso. Las preguntas hipotticas o futuras exploran la visin de la familia de los futuros cambios o situaciones hipotticas, de forma que se facilita la apertura de nuevas posibilidades y el ensayo de soluciones. La redefinicin consiste en ofrecer una explicacin del sntoma distinta a la de la familia, que no implique culpabilizacin. Es comn normalizar el problema como algo

TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA 12 MARCO CONCEPTUAL DE LA ORIENTACIN Y TERAPIA FAMILIAR tpico de esa etapa del ciclo vital, as el terapeuta define el problema como una etapa de crisis, necesidad de orientacin o una forma de comunicar una necesidad de ayuda. La connotacin positiva consiste, segn Navarro Gngora, en una definicin del sntoma en la que aparecen las causas de ste como debido a la abnegacin y al amor del paciente por el resto de la familia. Se definen en trminos de lealtad, amor, sacrificios, etc., en general, las relaciones entre los miembros de la familia y con el paciente identificado. Se reconoce la tendencia homoesttica de la familia, el terapeuta se gana su aceptacin, al atribuirles intenciones positivas los desculpabiliza y les dice implcitamente que se da cuenta del juego familiar, pero que no lo respeta. Es una forma de conseguir la atencin de la familia y sorprenderlos con algo inesperado. Se trata de una paradoja ya que acuden para que el terapeuta les diga cmo cambiar pero ste les est diciendo que el problema tiene sentido y desempea una funcin en la familia entendindose que la familia se rebelar contra esta idea. Otro tipo de tcnica es la prescripcin de rituales, consistente en prescribir, de forma rgida, conductas ligadas a ciertos momentos del da, ciertas personas y por un tiempo determinado. Se utiliza mucho el trabajo en equipo para ayudar al terapeuta a mantener la neutralidad, para prescribir rituales o enviar mensajes con connotaciones positivas, o con la tcnica del equipo reflejo. Este consiste en que los miembros del equipo dialogan entre s, delante de la familia, sobre sus ideas acerca de sta, y luego la familia comenta sus impresiones sobre el equipo. Es una forma de ofrecer a la familia puntos de vista alternativos y de introducir informacin nueva.
Principios tericos T.G.S. Ciberntica de segundo orden Constructivismo Conceptos generales El lenguaje: construccin de la realidad familiar Elementos de trabajo: Circularidad Neutralidad Formacin de hiptesis Co-evolucin familia-terapeuta (no directividad) Gnesis/mantenimiento de los problemas Secuencias de interacciones repetidas El sntoma al servicio de la homeostasis La familia tiene una visin rgida y limitada de s misma Metas de la terapia El terapeuta dialoga con la familia e introduce nuevas ideas Cambio en la visin de la realidad familiar Cambio en las secuencias repetitivas: la familia encuentra sus propias soluciones Estrategias/tcnicas Cognitivas Preguntas circulares Redefinicin Connotacin positiva Conductuales Directas Indirectas o paradojas Rituales Intervencin del equipo