REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORCICA E VASCULAR

CIRURGIA VASCULAR

Investigao eco-Doppler das Veias dos Membros Inferiores na Doena Venosa Crnica Documento de Consenso da UIP.
Parte II. Anatomia
A Cavezz;i*, N Labropoulost, H Partsch:t:, S Ricci, A Caggiati , K Myers**, A Nicolaidestt and P Coleridge-Smith:t::t:
*San Benedetto dei Tronto, Italy; tChicago, IlIinois, USA; tUniversity of Vienna, Vienna, Austria; Rome, Italy, **Melbourne, Australia; **Nicosia, Cyprus; t::t: London, UK

Artigo originalmente publicado no Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:83-92, e reproduzido com autorizao da Elsevier e traduo de C. Pereira Alves

Resumo
Objectivos: A investigao eco-Doppler tornou-se a referncia estandardizada na avaliao morfolgica e hemodinamica das veias dos membros inferiores. O projecto descrito neste artigo foi uma iniciativa da Unio Internacional de Flebologia (UIP). O seu objectivo era obter um consenso entre especialistas internacionais sobre a metodologia a usar na avaliao eco-Doppler da anatomia das veias superficiais e perfurantes dos membros inferiores. Desenho: Conferncia de Consenso seguido de Documento de Consenso Mtodos: Os autores procederam a uma reviso sistemtica da literatura publicada sobre a anatomia eco-Doppler das veias superficiais dos membros inferiores; convidaram de seguida um grupo de especialistas de vrios pases para participarem no projecto. Foram disponibilizados a todos os participantes, na Web site da UIP, relatrios electrnicos dos autores e especialistas (texto e imagens). Os autores prepararam um documento inicial provisrio para discusso em reunio da U.I.P. em S. Diego, USA, em Agosto de 2003. No seguimento desta reunio foi enviado a todos os participantes um manuscrito, com o objectivo de receber novos comentrios a serem includos em verso subsequente. Eventualmente, todos os participantes deram acordo verso final do artigo. Resultados: Os especialistas fizeram recomendaes detalhadas sobre a metodologia a usar no exame eco-Doppler, assim como sobre a interpretao das imagens e medies. Este documento fornece essa metodologia detalhada para avaliao completa da anatomia das veias superficiais e perfurantes dos membros inferiores, com referncia especfica anatomia das principais veias superficiais e perfurantes dos membros inferiores em indivduos saudveis e com varizes.

Summary
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs - UIP Consensus Document Part II: Anatomy
Objectives: Duplex ultrasound investigation has become the reference standard in assessing the morphology and haemodynamics of the lower limb veins. The project described in this paper was an initiative of the Union Internationale de Phlbologie (UIP), The aim was to obtain a consensus of international experts on the methodology to be used for assessment of anatomy of superficial and perforating veins in the lower limb by ultrasound imaging. Design: Consensus conference leading to a consensus document. Methods: The authors performed a systematic review of the published literature on duplex anatomy of the superficial and perforating veins of the lower limbs; afterwards they invited a group of experts from a wide range of countries to participate in this project. Electronic submissions from the authors and the experts (text and images) were made available to all participants via the

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UIP website. The authors prepared a draft document for discussion at the UIP Chapter meeting held in San Diego, USA in August 2003. Following this meeting a revised manuscript was circulated to all participants and further comments were received by the authors and included in subsequent versions of the manuscript. Eventually all participants agreed the final version of the paper. Results: The experts have made detailed recommendations concerning the methods to be used for duplex ultrasound examination as well as the interpretation of images and measurements obtained. This document provides a detailed methodology for complete ultrasound assessment of the anatomy of the superficial and perforating veins in the lower limbs. Conclusions: The authors and a large group of experts have agreed a methodology for the investigation of the lower limbs venous system by duplex ultrasonography, with specific reference to the anatomy of the main superficial veins and perforators of the lower limbs in healthy and varicose subjects.

INTRODUO O eco-Doppler um exame largamente utilizado na investigao da doena venosa crnica dos membros inferiores. A compreenso das imagens ecogrficas das veias superficiais e da sua relao com a doena venosa tem melhorado nos ltimos anos. Uma publicao recente, na sequncia de uma reunio do Congresso da UIP em Roma, em Setembro de 20011, detalha a nomenclatura a ser usada para as veias superficiais e profundas. O documento que se segue resultado de uma outra reunio de peritos em imagiologia ultrasonografica realizada durante o Congresso da UIP em S. Diego em Agosto de 2003. Os seus objectivos so estabelecer um consenso sobre a anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores no indivduo saudvel e na doena, de acordo com as observaes do exame eco-Doppler bem como definir a melhor tcnica do exame. METODOLOGIA A UIP convidou trs presidentes (AC, PCS, NL) a prepararem uma lista de especialistas internacionais no campo da investigao venosa com eco-Doppler. Estes foram convidados a submeterem referncias da literatura e contribuies escritas sobre aspectos importantes da prtica clnica e interpretao das imagens ecogrficas do sistema venoso dos membros inferiores. Emitiram opinies pessoais que no reflectiam necessariamente polticas das sociedades cientficas ou mdicas a que estivessem afiliados. As referncias fornecidas durante este processo no tinham inteno de constiturem uma reviso sistemtica da literatura, mas foram seleccionadas para apoiar afirmaes do documento final, sempre que possvel. O grupo de Consenso concentrou-se em publicaes que abordavam a interpretao das imagens do eco-Doppler, uma vez que havia muito poucos dados publicados comparando as disseces anatmicas com as imagens ultrasonograficas do sistema venoso dos membros inferiores. Os autores reconhecem que muitas das consideraes dizem respeito a aspectos que no foram objecto de estudos cientficos detalhados e reflectem essencialmente a experincia pessoal do grupo de Consenso. O Comit Organizador preparou um documento provisrio que foi colocado na Web site da UIP para discusso adicional, submisso e recomendaes. Os especialistas e o Comit Organizador reuniram-se no Congresso de S. Diego para discutir o documento provisrio e apresentar novos contributos. Na sequncia foi circulado entre todos os participantes um documento adicional com a fina-

lidade de obter novos comentrios antes do documento final. A parte 1 inclui, metodologia mais completa e racional deste documento de Consenso. ANATOMIA Introduo A anatomia venosa dos membros inferiores muito varivel nalguns sectores e mais constante noutros. Descrevem-se nesta seco as variaes mais comuns da anatomia venosa dos membros inferiores, as quais so necessrias, para identificao e diagnstico das veias com a imagem ultrasonografica. No passado, para descrever as veias dos membros inferiores, usava-se uma larga variedade de termos incluindo epnimos. Uma publicao recente de Cagiatti et al1, unifica a terminologia e definies para o sistema venoso com referncia particular aos membros inferiores, e o presente consenso baseado nessa apresentao. Para descrever as veias usa termos ingleses em lugar dos habituais termos latinos ou da nomenclaturaepnima. A seco seguinte de acordo com a literatura publicada define os principais marcadores da anatomia das veias dos membros inferiores e apresenta aspectos da anatomia relevantes para a prtica clnica e investigao da doena venosa. Mais tarde, o documento discute em detalhe as variaes anatmicas relatadas em publicaes. Marcadores ultrasonogrficos da anatomia venosa O olho da safena As imagens ultrasonogrficas identificam os troncos safenianos dentro dos seus compartimentos fasciais. Bailly,2 foi o primeiro a descrever o sinal do olho para identificar na imagem ultrasonogrfica a grande veia safena ( antiga safe na interna) a nvel da coxa. Mais recentemente foi publicada uma descrio detalhada do compartimento safeniano. 3,4 O sinal devido ao facto da fascia superficial ser ecognica e por isso facilmente visvel com os ultra-sons (Fig.1). No compartimento o tronco da safena lembra em corte transversal um olho Egpcio, no qual o lume da safena a ris, a fascia superficial a plpebra superior e a fascia aponevrotica profunda a plpebra inferior. A camada profunda da fascia muscular usualmente mais bem definida que a superficial. O sinal do olho quando presente permite uma identificao clara da safena e a sua distino de tributrias

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B GSV

saphenous ligaments

Figura 1

(A) Corte transversal da grande veia safena (GSV) no compartimento safeniano na coxa (B) Posio da sonda.

paralelas, mas superficiais. Sinal do alinhamento A nvel do 1/3 superior da coxa a grande veia safena (GVS) e a veia safena acessria anterior (VSAA) formam com frequncia dois olhos da safena. No entanto na imagem ultra-sonogrfica distingue-se claramente a GVS da VSAA, j que esta tem uma situao anterior e externa em relao a 2 GVS situando-se por cima da artria e veia femurais (alinhada com) (Fig.2). Nalguns membros inferiores, apenas visvel o olho da VSAA, no se observando a GVS (ausente ou 5 hipoplasica) Sinal do angulo tbio-gemelar Na imagem ultrasonogrfica logo abaixo do joelho a localizao da GVS em relao a tbia e gmeo interno, 6 permite distingui-la de veias tributrias superficiais. Em corte transversal, distingue-se das veias vizinhas pela sua localizao num tringulo formado pela tbia, msculo

gmeo interno e fascia (Fig.3). Este sinal identifica a GVS abaixo do joelho, local onde as fascias esto por vezes to juntas que difcil a viso do compartimento da GVS. Se este espao safeniano, no tiver imagem isso significa que a GVS est ausente ou hipoplasica. Tributrias Nas imagens ultrasonogrficas as tributrias podem correr paralelas ou junto ao compartimento da veia safena mas sem estarem dentro do mesmo. A tributria pode ser mesmo a veia axial principal mas no considerada veia safena troncular dado que no se situa no respectivo 3,5,7 compartimento safeniano (Fig.4). Anatomia do sistema venoso superficial Veias safenas e junes safenianas GVS - grande veia safena: deve ser usado o termo

SFJ AASV GSV

Figura 2

Veia safena acessria anterior (AASV) e o sinal do alinhamento (A). A AASV situa-se mais externa que a GVS e as duas terminam num tronco comum (SFJ). (B) Imagem da SFJ. A imagem da esquerda mostra o tronco comum (SFJ). A imagem da direita, 2 cm mais distais, surge a AASV em localizao mais externa. Nota: a AASV est por cima e alinhada com os vasos femorais (veia femoral, artria femoral superficial e artria femoral profunda), enquanto a GVS se situa mais internamente.

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Figura 3

Imagem ultrasonogrfica mdulo-B logo abaixo do joelho em dois membros diferentes. O ngulo entre a tbia (T) e os msculos gmeos (G) mostra em (A) a GVS a qual no visvel em (B) devido a ausncia ou hipoplasia da GVS na imagem em B (circulo) visvel uma larga tributria da safena.

GSV

tributary

GSV

GSV

Figura 4

Relao entre a grande veia safena e uma tributria no 1/3 mdio da coxa. (A). Diagrama mostrando a posio da GVS e da sua tributria (incompetente). (B) imagem colorida em cote transversal: mostrando esquerda a GSV do seu compartimento e direita a tributria (incompetente) em posio exterior observando-se por baixo a imagem da GSV de calibre reduzido, dentro do compartimento e sem refluxo.

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grande veia safena (veia safena magna) abreviada como GVS, em vez de termos como safena interna, safena maior ou safena longa. Em ingls recomenda-se evitar o ltimo termo long saphenous vein para evitar a confuso causada pela abreviatura LSV que tanto pode referir long saphenous vein como lesser saphenous vein. JSF - juno safenofemural A grande veia safena termina na juno safenofemural. A JSF situa-se a nvel inguinal e coberta por uma fascia superficial que termina prximo do ligamento inguinal. Os termos confluncia das veias inguinais superficiais (confluens venosus subinguinalis) crossa da safena ou venensternn unter dem Leisten-band dos anatomistas alemes, corresponde as veias da JSF. VSAA - veia safena acessria anterior A veia safena acessria anterior (vena saphena magna acessria anterior) refere-se a um segmento venoso que ascende paralelo a GVS na coxa mas com localizao mais anterior com compartimento fascial prprio. VSAP - veia safena acessria posterior A veia safena acessria posterior (vena saphena magna acessria posterior) refere-se a um segmento venoso da coxa que ascende paralelo a GVS mas com localizao posterior e que a imagem ultrasonogrfica mostra estar contida dento de um compartimento fascial prprio. Esta veia no to frequente como a VSAA e a sua conexo com a GVS no constante. PVS - pequena veia safena O termo pequena veia safena (vena saphena parva), em abreviatura PVS, deve ser preferido aos termos veia safena externa ou curta. A pequena veia safena passa entre a insero superior dos msculos gmeos, terminando frequentemente na veia poplitea a nvel do cavado popliteo. JSP - juno safeno poplitea A juno safeno poplitea a terminao da PVS na veia poplitea. Terminando a maioria das vezes 2-4 cm acima da prega poplitea,8 a sua localizao exacta varivel. EC - extenso para a coxa da pequena veia safena Esta veia (extensio cranialis vena saphena parva) cursa na goteira entre os msculos bicipede femural e semi membranoso. Foi tambm denominada de veia femuropoplitea ou extenso cranial da PVS terminando numa ou mais veias superficiais ou perfurantes da coxa ou regio gltea mas no na GVS. Quando a extenso cranial da PVS ou EC da PVS comunica com a GVS atravs da veia circunflexa posterior da coxa ento designada como veia de Giacomini (VG). Veias Tributrias Sistema venoso externo: O sistema venoso externo (sistema venoso lateralis membri inferioris ou Albanese system) situa-se na face externa da coxa e perna e possivelmente representa o remanescente da veia marginal externa embrionria (vena marginalis lateralis) A veia circunflexa anterior da coxa: A veia circunflexa anterior da coxa (vena circunflexa femoris anterior) uma tributria da GVS ou VSAA que ascende obliquamente na face anterior da coxa. Pode originar-se no sistema venoso externo. A veia circunflexa posterior da coxa: A veia circunflexa posterior da coxa (vena circunflexa femoris posterior) uma tributria da GVS ou VSAP que ascende obliquamente na face posterior da coxa. Pode originar-se na PVS, na sua extenso para a coxa ou sistema venoso externo.

Veias intersafenianas: Uma ou mais veia (s) intersafeniana (s) (vena (e) intersaphena (e)), cursam obliquamente na perna conectando a PVS e a GVS. Anatomia do territrio da grande veia safena A GVS inicia-se anterior ao maleolo interno, cursa na perna ao longo da crista da tbia do lado interno, cruza o joelho continuando-se ao longo da face interna da coxa at JSF. A GVS tem uma vlvula terminal constante 1-2mm distal JSF, que facilmente identificada no exame ecoDoppler cerca de 2 cm abaixo, existe muito frequentemente outra vlvula pr terminal que marca o limite distal da rea da JSF9 (Fig.5).As tributrias mais importantes lanam-se na

TV

PTV

Figura 5

As vlvulas terminais (TV) da grande veia safena (GSV) e da pequena veia safena (SSV) e a vlvula prterminal (PTV). (A) juno safenofemoral e GSV, a seta da direita a PTV. (B) esquerda a TV durante a fase de fluxo antegrado. esquerda a TV durante a manobra de valsalva (as setas indicam os folhetos da TV). (C) juno safenopopliteia e TV (TERVAL) da SSV junto da veia popliteia (POPV).

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GVS entre estas duas vlvulas, so razoavelmente constantes e facilmente identificadas no eco-Doppler. Estas tributrias so proximais ou distais. As veias proximais drenam sangue venoso da parede abdominal e rea pudenda e so a circunflexa ilaca superficial, epigstrica superficial e a pudenda externa superficial. Estas veias proximais podem ser simples ou mltiplas e so de importncia clnica porque podem transmitir fluxo retrogrado para a GVS mesmo com uma vlvula terminal competente, o que referido em 28-59% dos casos9-11 As veias colaterais distais a JSF so muitas vezes relativamente largas e as mais frequentes so do lado externo a VSAA, presente em 41% dos casos12, que se junta a GVS a cerca de 1cm da JSF e do lado interno, e a VSAP que pode representar a extremidade proximal da veia de Giacomini lanando-se a distancia varivel da JSF podendo mesmo juntar-se a GVS abaixo da vlvula pr terminal. Em muitos casos, existe um gnglio linftico bastante constante entre a GVS e a VSAA antes da sua juno constituindo uma rede veno-linftica por vezes larga e incompetente e que pode ser origem de refluxo para veias 13 varicosas da coxa e perna A veia safena acessria anterior Prximo da JSF, a GVS do lado interno e a VSAA do lado externo, situam-se muitas vezes dentro do mesmo compartimento safeniano. Mais distalmente a VSAA tem o seu prprio olho e distinge-se da GVS pelo sinal do alinhamento e por ter uma situao na coxa do lado antero externo. Alguns autores tm referido, nos exames eco-Doppler frequncias diferentes da VSAA associada a GVS14-16 bem como variaes anatmicas no dimetro, comprimento e curso da VSAA e tributrias relevantes fora do compartimento safeniano.12 A VSAA est envolvida em cerca de 14% dos doentes com veias varicosas,12 e nestes casos a VSAA pode ser a nica fonte proximal de refluxo enquanto a GVS est competente ou em alternativa haver refluxo em ambas a GVS e VSAA. Relao dos compartimentos fasciais da GVS e variaes anatmicas na coxa. Na coxa a GVS encontra-se situada no olho da safena 4. O compartimento safeniano mais largo e melhor definido na coxa que na perna. Para se lanarem na VGS as tributrias tem que perfurar a fascia superficial. A nvel da coxa as imagens eco-Doppler em corte transversal baseadas no sinal do olho revelaram os seguintes padres anatmicos. (A) Uma nica GVS localizada dentro do compartimento safeniano sem qualquer tributria paralela. (B) A GVS na coxa compreende duas veias paralelas, ambas situadas no compartimento safeniano numa distncia de 3-25 cm (verdadeira duplicao da GVS), situao que se 17 encontra em menos de 1% (C) Dentro do compartimento safeniano h uma nica GVS mas observa-se ao mesmo tempo uma tributria larga que perfura a fascia superficial para se lanar de novo na GVS mais abaixo a nvel varivel. (D) Duas veias, presentes na coxa, a GVS e a VSAA, localizadas distalmente em compartimentos separados, que se renem num nico compartimento antes de entrarem na rea da JSF. Em muitos casos a VSAA incompetente e em

relao com varizes nas faces anterior e externa da coxa. (E) A GVS nica no compartimento safeniano proximal mas depois continuada distalmente por uma tributria subcutnea larga sem veia safena visvel no compartimento safeniano. Para entrar no compartimento da GVS esta veia subcutnea distal perfura a fascia superficial na coxa a nvel varivel. Relao dos compartimentos fasciais da GVS e variaes anatmicas a nvel do joelho Na zona do joelho pode ser difcil de reconhecer com o eco-Doppler, o olho da safena e a GVS pode ser confundida com tributrias subcutneas e veias perfurantes. A GVS pode ser identificada em corte transversal pelo sinal do angulo tbio gemelar na zona entre o 1/3 distal da coxa e o1/3 proximal da perna. Este sinal ultrasonografico foi descrito em indivduos 6 com e sem varizes. Foram referidos cinco padres (A-E)

Figura 6

Relao do compartimento fascial da GSV e variaes anatmicas a nvel do joelho

(Fig.6) (A) visvel a GVS e no se observa nenhuma tributria larga. (B) visvel a GVS, mas observam-se uma ou mais tributrias abaixo do joelho sendo a mais tpica a veia do arco posterior ou veia de Leonardo (C) visvel a GVS, mas observa-se igualmente uma tributria larga que comea acima do joelho, a qual, normal ou varicosa, por vezes to larga que pode ser erroneamente considerada a prpria GVS. Nos trs padres acima descritos (A-C) a GVS est sempre presente na rea do joelho, embora por vezes seja mais pequena que as tributrias normais ou varicosas. Em contraste em cerca de 30% dos casos, o segmento mdio da GVS de ma visualizao ou mesmo no visvel de todo (hipoplsica ou ausente) numa extenso varivel, estando o segmento em falta desviado por uma tributria subcutnea. Neste caso observam-se dois padres: (D) Acima e abaixo do joelho no se observa a GVS no compartimento safeniano. O que se observa a meio da coxa a GVS perfurar a fascia que cobre a safena e continuar-se por uma tributria superficial que cruza o joelho e depois perfura de novo a fascia na perna reentrando no compartimento safeniano. (E) Similar a D mas o segmento ausente da GVS muito curto e s abaixo do joelho. Em cerca de3% dos casos esta classificao de pa-

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dres da GVS a nvel do joelho no aplicvel. O estudo acima referido6 mostrou que em doentes com varizes a GVS estava presente na coxa e perna em 34% dos casos ( tipos A-C ) e que em 56% faltava um segmento de GVS a nvel do joelho ( tipos D-E ). Relao dos compartimentos fasciais da GVS e variaes anatmicas na perna A GVS est quase sempre presente desde o maleolo interno at as perfurantes paratibiais do meio da perna. A fascia da safena muito forte na perna e o compartimento da safena comprimido entre a tbia e os msculos muito estreito. A associao destes factores com a espessura substancial da parede da safena explica a rara dilatao e 6,18 incompetncia da GVS distal. Na parte distal da perna existem usualmente uma ou mais tributrias subcutneas paralelas GVS. Relao entre a GVS e as tributrias Na perna e na coxa a GVS muitas vezes acompanhada por veias paralelas de diferente comprimento por vezes to largas que se podem confundir com a prpria GVS ou erradamente consideradas duplas veias safenas. As imagens ultrasonograficas mostram que estas veias no so uma duplicao da GVS mas sim tributrias de localizao subcutnea e que tm que perfurar a fascia superficial para entrarem no compartimento safeniano. As relaes entre a GVS e estas tributrias podem classificar-se em trs padres anatmicos, cada um deles com imagem ultrasono-

GVS dentro do seu compartimento safeniano, e distalmente a este ponto a GVS est ausente ou de m visualizao (ausente ou hipoplsica) na imagiologia ultrasonografica. Anatomia do territrio da pequena safena A pequena veia safena (PVS) inicia-se por trs do maleolo externo como continuao da veia marginal externa do p. Ascende na face posterior da perna terminando frequentemente na veia poplitea. A PVS situa-se em todo o seu percurso num compartimento interfascial definido pela aponevrose muscular e a fascia superficial. Nos cortes transversais do eco-Doppler o compartimento tem no sector distal o mesmo aspecto de olho similar ao da GVS na coxa. O compartimento proximal tipicamente triangular e definido pelas inseres internas e externa dos msculos gmeos e pela fascia superficial que se estende por cima da goteira intermuscular. Ocasionalmente a PVS duplicada com duas ou mesmo trs veias de comprimentos variveis e correndo nos respectivos compartimentos. A juno safenopoplitea - variaes anatmicas Existem trs padres na terminao da PVS (Fig.8). (A) A PVS lana-se na veia poplitea na juno safenopoplitea (JSP) em veias profundas a nvel mais alto atravs da EC ou GVS atravs da veia Giacomini (Fig.8 (A1) e (A2). (B) A PVS continua no sentido proximal como EC ou VG mas conecta tambm a veia poplitea atravs de uma delgada veia anastomtica. (C) Pode no haver conexo a veias profundas continuando a PVS no sentido proximal como EC ou veia de

A1

TE or GV PV PV

TE or GV

A2

SSV GGV GGV

SSV

B
Figura 7
Relao entre a GSV e tributrias: configuraes em I, h e s.

TE or GV PV PV

C TE or GV

grafica especifica (Fig.7) Tipo I: o tronco da safena est presente e com dimetro normal. Ao longo de todo compartimento safeniano e no h tributrias largas paralelas. Tipo h: o tronco da safena est presente ao longo do compartimento safeniano mas h uma veia tributria que pode ser mais larga que a GVS. Tipo S: observa-se uma tributria superficial que ascende e perfura a fascia superficial continuando-se como

SSV GGV

SSV

Figura 8

Variaes anatmicas da juno safeno-popliteia.

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Giacomini. Na maioria dos casos a juno safenopoplitea (JSP) situa-se dentro dos 5 cm do cavado popliteo. Contudo o nvel varivel, na maioria dos casos est 2-4 cm acima da prega do joelho, em 25% dos casos a nvel mais alto e raras vezes abaixo da prega.8 Uma metanalise recente 19 mostrou que, em indivduos saudveis, uma localizao alta da JSP (isto mais que 7 cm acima da linha poplitea), frequente (mais ou menos 46,6%), enquanto, na insuficincia da JSP, a juno est na maioria dos casos (5793,7%) dentro do cavado popliteo (0-7 cm acima da linha poplitea). Um estudo mostrou que a PVS se lana na veia poplitea pela face posterior em 15% dos casos, pela postero interna em 30%, pela postero externa em 12% , externamente em 42% ou mesmo antero externa em 1%20 . A parte terminal da PVS inclui duas vlvulas: a terminal, em estreita proximidade com a veia poplitea (Fig.5) e a pr-terminal usualmente situada abaixo da juno com veia Giacomini ou da extenso para a coxa da PVS. As veias gemelares podem lanar-se na veia poplitea, na PVS ou na confluncia da JSP. Em 10-30 % dos membros a PVS pode juntar-se s veias gemelares antes de se lanar na veia poplitea 20-23 Extenso para a coxa da PVS (EC) Em 1873, Giacomini descreveu a EC e a sua frequente conexo com a GVS. Subsequentes disseces anatmicas 24-25 confirmaram que a PVS se estende usualmente para a coxa. A anatomia da EC foi confirmada pela imagiologia ultraso 26-28 nica. A EC da PVS est presente em 95% dos membros27 e situa-se por baixo da fascia na parte posterior da coxa. A EC distal reconhecida na imagem ultrasonogrfica pela sua posio intrafascial dentro de um compartimento em forma de tringulo que lembra o compartimento safeniano da PVS e definido pelo msculo semitendinoso do lado interno e pelo bicipede longo, do lado externo e pela fascia superficial que se estende por cima da goteira intermuscular (Fig.9). 29 Foram descritas vrias terminaes .A EC proximal pode: (A) Continuar para a regio gltea como uma nica veia ou dividida em mltiplos ramos profundos e superficiais; (B) lana-se na veia femural profunda como uma perforante posterior ou postero- externa da coxa, (C) dividir-se em vrios ramos musculares ou subcutneos na coxa posterior, (D) conectar-se com a veia circunflexa posterior da coxa que depois se junta GVS na face interna da coxa, este complexo de veias (EC da PVS + veia circunflexa posterior da coxa) que se designa como veia de Giacomini. Em muitos casos, o limite proximal da EC uma combinao das terminaes anteriores. A EC e a veia de Giacomini podem transmitir refluxos de veias proximais incompetentes (p. e. GVS, veias perineais, perfurantes da coxa) VPS ou vice-versa, transmitir um refluxo ascendente da JSP no sentido proximal para a GVS 30 e/ou veias varicosas da face posterior da coxa. Disposio da PVS e das suas tributrias

GSV

TE

GSV

TE

GSV TE

Figura 9

Corte transversal da regio posterior da coxa e perna. Pequena veia safena (SSV) e sua extenso para a coxa (TE), situando-se as duas no compartimento safeniano. (A) Tero inferior da coxa (B) juno safeno-popliteia (SPJ) (C) tero superior da perna.

As tributrias subcutneas da VPS e da EC reconhecem-se pelo facto de perfurarem a fascia superficial para entrarem no compartimento da safena e se juntarem ao tronco da PVS e da EC. Uma tributria particular que merece descrio separada a chamada veia perfurante do cavado popliteo que foi 31,32 descrita em primeiro lugar por Dodd. Esta veia corre

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subcutaneamente ao longo da face posterior da perna e rea poplitea; por vezes paralela a PVS e tipicamente forma uma juno separada com a veia poplitea usualmente externa a JSP . Anatomia das veias perfurantes As veias perfurantes conectam as veias profundas com as veias superficiais e podem ser nicas ou com mltiplos ramos; so caracterizadas na anatomia eco-Doppler por perfurarem a fascia muscular. As veias perfurantes so numerosas e de arranjos, conexes, dimenses e distribuio muito variveis. Foram descritas de maneira constante mais 33 de 40 veias perfurantes. Na prtica clinica, as perfurantes tm sido frequentemente associadas com o nome de autores, muitas vezes de maneira incorrecta de um ponto de vista histrico, o que lana a confuso. Devem assim ser preferidos termos descritivos designando a localizao. As perfurantes so agrupadas na base da sua topografia1,33 As perfurantes do p (venae perfurantes pedis) dividemse em perfurantes dorsais, internas, externas e plantares. As perfurantes do tornozelo (venae perforantes malleolaris) so designadas como perfurantes internas, anteriores e externas. As perfurantes da perna (venae perforantes cruris) so dvidas em quatro grupos principais: (a) As perfurantes internas da perna so designadas como paratibiais ou tibiais posteriores. As perfurantes paratibiais (inicialmente perfurantes de Sherman na parte inferior e mdia da perna e perfurantes de Boyd na parte superior da perna) conectam o tronco principal da GVS ou suas tributrias com as veias tibiais posteriores ou plexus musculares da perna e situam-se perto da superfcie interna da tibia. As perfurantes tibiais posteriores (inicialmente perfurantes de Cockett) conectam a veia do arco posterior com as veias tibiais posteriores. No se devem designar como primeira, segunda e terceira mas antes topograficamente como superior, mdia, e inferior. (b) As perfurantes anteriores da perna perfuram a fascia do compartimento tibial anterior para conectarem as tributrias anteriores da GVS com as veias tibiais anteriores. (c) As perfurantes externas da perna conectam veias do plexo venoso externo com as veias peroneais. (d) As perfurantes posteriores da perna so divididas em perfurantes gemelares internas na parte mdia da perna, perfurantes gemelares externas na parte externa da perna, perfurantes intergemelares (soleares) que conectam a PVS com veias soleares (antes a perfurante mdia da perna de May) e perfurantes para aquilianas que conectam a PVS com veias peroneais (antes perfurantes de Bassi) Perfurantes do joelho (venae perforantis genus) so designadas como perfurantes internas e externas do joelho, perfurantes suprapatelares ou infrapatelares e perfurantes do cavado popliteo. Perfurantes da coxa (venae perforantis femoris) so agrupadas de acordo com a localizao. Na face interna da coxa so as perfurantes do canal femural (antes chamadas perfurantes de Dodd) e perfurantes inguinais, que conectam a GVS e tributrias com a veia femural.

As perfurantes anteriores da coxa penetram no quadricipedo femural. As perfurantes externas da coxa penetram nos msculos externos da coxa. As perfurantes posteriores da coxa so designados como perfurantes posterointernas que penetram nos msculos adutores, perfurantes citicas ao longo da face mdia posterior, perfurantes posteroexternas da coxa que penetram os msculos bicipedo femural e semitendinoso (antes perfurantes de Hach) e perfurantes pudendas. As perfurantes dos msculos glteos (venae perforantis glutealis) so divididas em perfurantes superiores, mdia e inferior. Anatomia das veias dos ps Tal como no resto do membro as veias superficiais do p esto organizadas em duas camadas separadas por uma fascia superficial, o que a ultra-sonografia tem demons34 trado. A veia do arco dorsal e as veias marginais interna e externa so a origem anatmica das GVS e PVS e encontramse por baixo da fascia superficial; tributrias no dorso do p dirigem-se no sentido proximal para se transformarem em tributrias subcutneas da perna por cima da fascia superficial. As veias varicosas nos espaos retromaleolar interno e externo so tambm tributrias subcutneas respectivamente da GVS e da PVS. CONCLUSES Pretende-se que esta descrio da anatomia ecoDoppler seja a base de futura investigao no respeitante morfologia das veias superficiais e perfurantes no indivduo saudvel ou com doena. Acreditamos que a publicao desta descrio ajudar a obter acordo na forma como as veias dos membros inferiores se apresentam em vrios estdios da doena. Uma compreenso clara da anatomia ajuda a seleccionar e executar o melhor tratamento para o doente. Agradecimentos Lista dos especialistas que foram convidados a rever este documento em S.Diego durante a Reunio de Consenso ou via internet: AlIegra Claudio (ITA), Antignani P Luigi (ITA), Bergan John (USA), Bradbury Andrew (GBR), Caggiati Alberto (ITA), Cappelli Massimo (ITA), Cavezzi Attilio (ITA), Chunga Chunga Juan (PER), Coleridge-Smith Philip (GBR), Creton Denis (FRA), De Simone Juan (ARG), Franceschi Claude (FRA), GalIenkemper Georg (GER), Georgiev Mihael (ITA) , Grondin Louis (CAN), Guex J Jerome (FRA), Jaeger Kurt (SWI), Jeanneret Christina (SWI) , Kabnick LowelI (USA), Labropoulos Nicos (USA), Lindhagen Anders (SWE), MarshalI Markward (GER), Morrison Nick (USA), Myers Ken (AUS), Nelzen alIe (SWE), Nicolaides Andrew (CYP), Partsch Hugo (AUT), Pereira Alves Carlos (POR), Pichot Olivier (FRA), Pieri Alessandro (ITA), Rabe Eberhard (GER), Raymond-Martimbeau Pauline (CAN), Ricci Stefano (ITA) , Rilantono Lily I (Indonesia), Schadeck Michel (FRA), Scuderi Angelo (BRA), Somjen GeorgeM(AUS), Staelens Ivan (BEL), StrejcekJaroslav (CZR), Tessari Lorenzo (ITA), Thibault Paul (AUS), Uhl J Francois (FRA), Van Rij Andre (NZL) , Von Planta Irene (SWI), Weiss Robert (USA), Zamboni Paolo (ITA). The authors express their gratitude to Pierluigi Antignani (webmaster of the UIP website) and to Bernhard Partsch (secretary of the working group) for their colIabo-

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