Clase 7 Analgsicos

Fisiologa del dolor: para tratar de ubicar el concepto de donde actan los medicamentos analgsicos. Clsicamente cuando uno tiene un estimulo que media el dolor la va clsica establece que podemos tener diferentes receptores del dolor no solo los que tenemos a nivel de piel podemos tener , receptores ubicados en articulaciones, vsceras, hay diferentes receptores que median sensaciones que definitivamente que van a ser percibidas como condiciones o situaciones desagradables , la gran mayora de los receptores los encontramos a nivel de piel y todos estos estas informaciones que son bsicamente son despolarizaciones estas van a ascender por 2 tipos de vas de 2 tipos de neuronas que tienen mielina y neuronas que no tienen mielina algunas son mas rpida que otras y traducen sensibilidad , el dolor es una forma de sensibilidad, es importante saber que el dolor es una despolarizacin de la va y esa despolarizacin se va a transmitir a nivel del sistema nervioso central y a nivel del sistema nervioso central se va a percibir como una situacin desagradable pero que va depender de variables individuales, el dolor de una persona no es el mismo de otra persona eso lo podramos hacer un estudio comparativo generar un mismo estimulo doloroso y valorar ando potenciales de accin que se generen a nivel de corteza donde el dolor se hace consiente. Como principio bsico un analgsico va bloquear sobre todo un analgsico central va a tender a facilitar todos los mecanismo que bloquean despolarizacin o vindolo de otra forma los analgsicos tienden a ser repolarizadores o hiperpolarizadores, depende del sitio de donde los tengan mayor posibilidad de actuar van a lograrlo. Ya vimos medicamentos como los hipnticos , fenobarbital y las benzodizepinas que son repolizadoras pero NO SON ANALGESICAS, por que es muy frecuente que en sndromes de dolor que no se pueden tratar se trate de repolarizar al paciente y hay lo que se puede dar es que se sede al paciente y no necesariamente la sedacin quita el dolor adems, hay una fase del dolor que yo me de cuenta de que tengo dolor pero hay otra fase que se procesa en el tallo pero que es suficiente para generar una respuesta y que nosotros la hagamos consiente y esa respuesta la va a dar, esa situacin de alarma nos da la respuesta ,(si a mi me pellizcan y se genera dolor el sistema que va a responder es el sistema nervioso autnomo) por lo que muchas veces los pacientes que tienen dolor tienden a tener a activacin del sistema nervioso autnomo por eso muchas veces el dolor

se acompaa de digestin irritable, taquicardia, sudoracin, ansiedad todos esos sntomas asociados al dolor son sntomas autonmicos.

El estimulo doloroso tiende a tener un fenmeno una primera fase traduccin es la fase que se da el ante el estimulo de doloroso y la liberacin de un potencial de accin, se devuelve a terminacin que es estimulada tiene que conducirse por la va aferente hacia la medula es la primer parada del dolor, ah dolor se amplifica significativamente, cuando se percibe dolor y me acerco al sistema nervioso es mas intenso, por eso la transmisin del dolor por la va aferente sufre un proceso de modulacin a nivel espinal y luego en tlamo se va a amplificar para que se llegue a la percepcin del dolor donde yo digo ah me doli, la percepcin se modifica por factores ambientales experiencias de dolor previas, estados de depresin o ansiedad , estado fsico previo , medicamentos, caf, hormonas femeninas, estrgenos y tenemos receptores muy sensibles a los estrgenos . El ciclo hormonal modifica significativamente la percepcin al dolor, es cierto que hay personas que tienen umbrales del dolor diferentes y enfermedades que este umbral se modifica o se pierde parcial o totalmente y tienen dolor espontaneo, porque el otro mensaje es que el dolor se produce por un estimulo habitualmente, ahora se sabe que se puede generar dolor que se puede generar dolor espontaneo sin que exista un estimulo. Existe un mecanismo de produccin de dolor donde la terminacin o la estructura del sistema nervioso es la que esta daado el nervio o las astas en la medula espinal o a nivel de talamos, una lesin neurolgica directa cuando hay una lesin del nervio dependiendo del mecanismo de lesin inflamatorio, traumtico, toxico-metablico , la principal causa de lesin de origen metablico de dolor generado por un nervio Diabetes Mellitus, principal causa de dolor neuropatico este mecanismo de dolor es el dolor tpico que se produce cuando la estimulacin de un nervio es el que conocemos como dolor neuropatico . El dolor que se genera por lesin de una estructura o terminacin nerviosa puede ser el dolor somtico tpico dolor osteomuscular o visceral pero el que se genera en una terminacin nerviosa es el neuropatico, pero son diferentes los medicamentos que existen para dolor neuropatico no son los mismos que existen para el dolor visceral, o los que existen para el dolor osteomuscular, vamos a ver un grupo teraputico no todo analgesia. El dolor generado por lesin del sistema nervioso tiene una caracterstica importante, es que la lesin del nervio genera una adaptacin del sistema nervioso , hay mecanismos bioqumicos y algunos inflamatorios generan perpetuacin del dolor y amplificacin del dolor , hay un grupo de pacientes que pueden tener dolor que se origina a nivel central ,

osea que el dolor se origina donde se debe percibir, normalmente el dolor se origina en la terminacin nerviosa y se amplifica pero el dolor central es mas bien el que se origina en el centro regulador del dolor en el tlamo, no quiere decir que el mecanismo de produccin sea mayor simplemente que es mas intenso por que es la zona donde se amplifica el dolor, pero es relativo no es los mismo el dolor que tiene una persona con lesin medular por la perdida de un miembro que una fibromialgia ,es mas intenso la perdida de un miembro, hay otras enfermedades que pueden generar mas dolor hay lesiones especificas del tlamo asociadas como el lupus pueden generar dolor talamico, esclerosis mltiple. . El estimulo se origina a nivel central y una de las caractersticas que el dolor causa es la respuesta del sistema nervioso tambin es muy parecido al dolor neuropatico, por eso el dolor central y neuropatico si tienden a tener grupos teraputicos parecidos, el dolor neuropatico tendemos a tratarlo con medicamentos con los que trato la neuropata de un diabtico, no sirven opioides que sirven mas en el dolor quirrgico o visceral, AINES, antiinflamatorios no funcionan no hay respuesta. Caracterstica importante el dolor no necesita estimulo perifrico el dolor es espontaneo , no hay una causa evidente del dolor , en pacientes con una neuropata , con herpes , radiculopatia o artritis. El dolor por las vas aferentes del dolor que evocan el dolor tienen un neurotransmisor importante es un neurotransmisin de la Glutamina, esta tiene una membrana presinaptica se libera por exocitosis entonces esa exocitosis para que se libera y tiene que mediar flujo de calcio, hay un receptor BRI , este cuando se abre favorece la entrada de calcio y salida de glutamina, la glutamina con 2 tipos de receptores uno mas sensible NMDA(mnima concentracin para generar mayor efecto farmacolgico) el receptor AMPA necesita mas concentracin el mismo efecto menos sensible la curva farmacodinamica estimulando el receptor de AMPA esta hacia la derecha, cuando se libera Glutamina el primer efecto se ve el NMDA, si se sigue liberando glutamina se estimula los receptores de AMDA que el dolor agudo se media por estos receptores este dolor agudo tiende a ser autolimitado, solo agudo poco tiempo de evolucin pero tambin es muy relativo dependiendo de la causa. Dolor crnico persistente se media por receptores del AMPA y este receptor tiende a perpetuar los estmulos dolorosos, por eso dependiendo del dolor un estimulo doloroso repetitivo, tiende a perpetuar el dolor y hacerlo persistente. Dolor agudo se trata y se quita, no a medias si se trata un dolor a medias, si se trata un dolor parcialmente lo que se hace es sensibilizar el receptor de AMPA, y el paciente tiende

a tener dolor crnico persistente y tpico paciente con lumbalgia persistente cuando me doy cuenta tiene todo dolor en toda la espalda, por que se empiezan a generar estmulos despus dolor generalizo eso ocupa la tendencia que si el dolor se genera agresiva los pacientes se van a hacer adictos pero es un error, persona con dolor intenso se trata agresivo. Otro neurotransmisor que se libera de la misma forma regulado por los receptores de la baniolina que es la sustancia P son los receptores NK1, entonces el dolor asciende por potenciales de accin y entre sinapsis que se van generando se dan sustancias qumicas y se van donde neurotransmisores excitadores o despolarizadores bsicamente glutamina y sustancia P, sabiendo que la glutamina tiene 2 tipos de receptores con sensibilidad diferentes. Las caractersticas que tienen estos receptores para que sean excitadores o despolarizadores por que tienden a abrir canales inicos NA, K, CA, son receptores canales acoplados a canales inicos. El estimulo doloroso va aferente llega a medula espinal y el primer sitio donde parte del dolor es amplificado, entonces en esta primera fase tenemos Medicamentos pueden servir analgsico. Anticonvulsivantes sobre todo la carbamazepina o analgsicos como lidocana nos puede bloquear el dolor bloqueando canales de NA, el potencial de accin no se da, en el sistema nervioso el potencial de accin y la despolarizacin se da por que entra NA por canales rpido. Tenemos medicamentos que bloqueen canales de CA, ( GLUTAMINA se libera por flujo de canales de CA), PREGLABALINA Y GABAPENTINA. Medicamentos que antagonicen dolor por efecto de las vas descendentes del dolor, medicamentos que se antepongan al dolor atreves de la va descendentes del dolor (antidepresivos), y sobre todo antidepresivos duales, son los aumentan de seretonina, aumento noradrenalina, bloquear canales de CA se hace medular y estos medicamentos bloquean dolor por que bloquean sensibilidad central donde el dolor se amplifica. Paciente con estimulo doloroso a nivel central hay una respuesta al dolor puede generar una respuesta neurogenica no es que el cerebro se inflama ni el paciente se inflama si no que se produce migracin de leucocitos ,de clulas del sistema inmunolgico producen mediadores y estos sensibilizan los centros del dolor cambian umbral del dolor, si una persona tiene un dolor es mas sensible a percibir otros tipos de dolores ,por eso los pacientes que tienen falla crnica con cualquier otra lesin como del manguito rotador

tienden a percibir mas ese dolor, una persona deja que el sistema nervioso central se le sensibilice al dolor el estimulo doloroso habitual se vuelve mas intenso hiperalgesia , paciente que sin estimulo percibe dolor alodinia estos pacientes tienen sndrome de hipersensibilidad al dolor. Dolor se genera y se puede amplificar, naturalmente tener respuesta al dolor es por la va descendente del dolor y naturalmente se contrapone al dolor si la va ascendente del dolor es despolarizadora la contra parte es repolarizadora la idea es que se contrapongan al efecto de la GLUTAMIA ah diferentes mediadores que activan esa va descendente del dolor dentro de esas esta las MONOAMINAS (SEROTONINA Y NORADRENALINA) que generan alivio. El GABA otro neurotransmisor favorece la va descendente del dolor, van a antagonizar el efecto de la GLUTAMINA atreves de la va aferente con mielina o no mielina. Habitualmente hay un balance cuando un se pellizca se quita la va descendente funcional, cuando el balance se pierde el dolor se vuelve crnico o persistente , el dolor se sensibiliza, por cualquier de las causas antes vistas, cncer , artritis, se ha visto que con pacientes sensibilizados tienen niveles de serotonina y noradrenalina, baja en sistema nervioso central , igual que pacientes deprimidos los antidepresivos como ansiolitos y analgsicos sirven para tratar el dolor neuropatico y la fibromialgia. Los antidepresivos que tienen el mismo efecto van a ser los que actan atreves del sistema nervioso central. Dolor crnico hay muchos sndromes paralelos. Sensibilidad qumica mltiple, paciente se relacionan a intolerancia a medicamentos, son pacientes que si solo el 1% puede hacer nauseas ellos lo hacen ya es una condicin del sistema nervioso pero a todo. El sistema nervioso se activa genera ajustes en partes emocionales significativas no es que las personas estn mal de la cabeza es una consecuencia de dolor crnico. EL balance GLUTAMINA e estimulo de receptores puede ser regulado por un grupo de neurotransmisores como ENDORFINAS, tienen sus diferentes receptores e MIU en la CAPA, LAMDA, cuando se estimulan los receptores de endorfinas entonces lo que se hace es hiperpolarizar la neurona y disminuir la liberacin de GLUTAMINA , por eso un grupo teraputico importante para manejo de dolor son los OPIOIDES son drogas agonistas del efecto endorfinico, hay opioides tienen efecto directo y puro MORFINA, METADONA, FENTANIL son OPIOIDES PURO, producen efecto de moderado a intenso, Son opiacidos efecto sobre el receptor son derivas del OPIO.

Opiacidos leves de efecto leve, menos intensos: CODEINA, OXICONA, TRAMADOL, son opiacidos, tienen efecto sinttico, son menos potentes pero mas afines. Morfina y codena a la misma concentracin, se une ms la codena al receptor. Paciente morfina falla teraputica y lo paso a codena, se desplaza la codena y va a depender de la concentracin, pero se puede desplazar la morfina, las concentraciones son importantes, pero si se da competencia similar a la misma concentracin lo que ocurre es que la codena desplace a la morfina. Pero si a un paciente le estoy dando codena y no se alivia, NO es correcto ponerle morfina a un paciente 40 minutos despus de la codena, no lo voy a percibir por que mis receptores estn saturados con la codena, debemos esperar a que la codena termine para que pueda actuar otro medicamento, para yo superar el efecto de la codena yo tendra que usar algn opioide que la desplace u otro mecanismo de accin. Siempre hay que esperar a pesar de que la codena tiene una vida corta, pero hay dolores de dolores y hay algunos dolores que por lo general son quirrgicos son dolores intensos que necesitamos que un medicamento actu rpidamente. Paciente con dolor quirrgico y le di codena en el post operatorio y persiste con dolor el dolor quirrgico es un dolor somtico y es inflamatorio yo lo puedo tratar ese dolor con algo que me quite la inflamacin con un AINES que es buena combinacin. Los opioides son buenos para dolor visceral, no quiere decir que los opioides son bueno para cualquier tipo de dolor por que el hecho que hace que se liberen endorfinas, no evita que se libere toda la glutamina por que esta se puede liberar por otras vas. Por ejemplo yo tengo una artritis dolor inflamatorio y le doy tramal o codena 1:16 pacientes se va aliviar si yo le doy un AINES 1:2 pacientes se va a aliviar, dolor articular no se trata con opioide, no sirve, le puede ayudar al AINES pero no es la primera lnea. Hay Opioides que son antagonistas por que el efecto clnico total es no estimular el efecto endorfinico, estos medicamentos que cuando ellos estimulan el receptor activan sistema efector en menor intensidad es un AGONISTA PARCIAL su efecto es en menor intensidad y el resultado final es un efecto de un ANTAGONISTA, la curva concentracin efecto la desplaza hacia la Derecha. Estos medicamentos nos van a servir como antdotos, la Nalolxona es uno tiene un efecto antagonista parcial. Tramadol: es un medicamento que cuando se metaboliza por el hgado se produce un metabolito Ometiltramadol, recaptura serotonina y produce efecto analgsico.

Tramadol efecto analgsico es por el mecanismo antidepresivo es el nico opiacido que puede ser utilizado en dolor neuropatico o fibromialgia.

Por ejemplo para Tramadol si lo uso cuando es una condicin que no sea una patologa en la cual est indicado, como por ejemplo una patologa articular versus el numero necesario a tratar cuando es una patologa como dolor neuroptico o la fibriomialgia o evidentemente la condicin en la cual stos medicamentos estn indicados como en dolor oncolgico en dolor quirrgico sobretodo cuando hay manipulacin visceral este tipo de patologas es donde los opioides son importante utilizarlos. Efectos adversos los opioides pueden generar somnolencia, sedacin los opioides pueden tener efecto colinrgico y en el intestino el efecto colinrgico es muy marcado, favoreces las ondas de contraccin pero no las de propulsin entonces eso puede causar estreimiento, hay un opioide que es la loperamida que se usa para tratar la diarrea, porque no se usa para tratar el dolor? Porque la loperamida no sirve como analgsico? Porque todos los opioides pueden servir como antidiarreico de hecho en algn momento hasta morfina usaron para cuadros diarreicos obviamente tena su riesgo, si ya vimos que si tiene afinidad que si hay sensibilidad cual seria la nica opcin por la cual no quita el dolor? Que no llega al SNC , por eso se puede utilizar tranquilamente en este tipo de patologas pero no sirve para el dolor. El estreimiento, inclusive la indicacin de un opioide que es la loperamida para el tratamiento de diarrea, los opioides pueden causar depresin respiratoria recuerden que estos medicamentos son hiperpolarizantes en SNC y cave recordar que los estmulos para el centro respiratorio cual es el principal estimulo para estimular la ventilacin? El aumento del CO2, eso es lo que genera la despolarizacin para que el centro respiratorio se de, los opioides le quitan la sensibilidad al estimulo del CO2 entonces la depresin respiratoria del opioide la vemos ms en los pacientes que tienden a tener EPOC, a dosis altas estimula el centro respiratorio se ve mas cuando los opioides se usan en la analgesia como parte de la anestesia que a dosis habituales, pero hay que tomar en cuanta que hay opioides tan potentes como el fentanilo que el fentanilo prcticamente quienes lo usan son los anestesistas ms que el medico habitual y esos casos puede haber depresin respiratoria, ahora si un paciente tiene una sobredosis de morfina puede tener depresin respiratoria o si usamos mucha morfina en pacientes que tienen edema agudo de pulmn, porque creen? Los opioides son dilatadores arteriales y al dilatar las arterias la resistencias vasculares perifricas disminuyen y eso mejora el gasto cardaco y eso va a servir para tratar al paciente con edema agudo de pulmn, si el gasto cardaco mejora entonces no hay aumento de la presin sobre el capilar pulmonar y entonces no hay edema, por eso se utiliza en el manejo del edema agudo de pulmn. Bloquear el centro de la tos la codena bsicamente esta en muchos de los jarabes para la tos, son muy buenos antitusivos, es recomendado usarlo en pacientes que tengan tos que no sea una tos

productiva que no sea tos infecciosa, porque bloquear el centro de la tos es bloquear un mecanismo de una barrera inmunolgica innata hay que tener cuidado en ese escenario. Y el efecto mas cerio por el cual stas drogas se clasifican como estupefacientes es que pueden causar adiccin, son estimuladores del SNC y habitualmente nos hacen percibir sensaciones placenteras, solo un grupo pequeo puede percibir disforia: se sienten mal, vomitan, pero habitualmente generan placer, evidentemente placer se percibe en los pacientes que lo usan y no tienen dolor, si un paciente tiene mucho dolor y le dan un opioide que es lo que va a percibir? Alivio, estas drogas empiezan a generar adiccin y es donde empiezan a ser estupefacientes. Los opioides menores codena tramadol necesitan receta medica para ser despachados y los opioides mayores morfina, metadona fentanilo necesitan una receta especial de estupefacientes. El otro grupo de medicamentos son los alfa2 ligando, el receptor alfa2 es un receptor acoplado a un canal que es el calcio, y tiene especficamente esa estructura que es el alfa2 ligando que es capaz de ligarse 2 molculas que tradicionalmente los clasificbamos como anticonvulsivantes gabapentina y la pregabalina, al fijarse a su receptor alfa2 ligando, bloquean el canal de calcio, paralelamente se ha visto que la gabapentina y la pregabalina pueden tambin cerrar otros canales especficamente canales de sodio entonces que le va a pasar al potencial de membrana de la neurona? Disminuye el potencial de membrana, entonces stos medicamentos van a disminuir la liberacin de neurotransmisores, dentro de los neurotransmisores que se ha visto estn la glutamina pero tambin se ha visto efectos sobre la sustancia P, tambin algunos neurotransmisores adrenrgicos sobretodo la epinefrina pero ste tiene un efecto que tiende a relacionarse ms con el control de la ansiedad, con esto les estoy diciendo que los alfa2 ligando sobretodo la pregabalina tienen la aprobacin para ser utilizados como ansiolticos tambin, pero su principal efecto es manejo de dolor neuroptico y la Fibromialgia, si ustedes ven stas molculas originalmente dentro de su nombre el prefijo GABA en el caso de la GABApentina y la preGABAlina, eso era porque se pens que estas molculas su principal mecanismo de accin era el efecto sobre el receptor del GABA, sin embargo ste efecto es leve y ese efecto bsicamente puede explicar la somnolencia y la sedacin que en las primeras semanas puede causar este grupo de medicamentos que luego el paciente se empieza a habituar y tiende a desaparecer hay un 5% que les queda, lo habitual es que se quite, el efecto GABA es mas marcado con la gabapentina que con la pregabalina el efecto gabaergico es ms marcado con la gabapentina que con la pregabalina , osea la somnolencia y la sedacin es mas ms marcada con la gabapentina, por eso ese medicamento la gabapentina se ha ido sustituyendo por la pregabalina, por esa prevalencia de efectos, tambin tienen algunos efectos anticolinrgicos: boca seca, ojo seco, estreimiento, un % de los pacientes puede tener aumento de peso que es masomenos un 5% de su peso previo, se les despierta el apetito les da polifagia. Entonces cuando un paciente tiene dolor que es lo primero que el medico tiene que hacer? Semiologa, tengo que identificar la causa por lo menos para definir cual es el sndrome de dolor que el paciente tiene, y entonces para yo ver si ese paciente tiene un dolor somtico, si tiene un dolor visceral, si tiene un dolor neuroptico, si tiene un dolor central.

DOLOR
Somtico Visceral (oncolgico) Neuroptico Central

Antidepresivo

Alfa2 ligando

Opioides
++/+++ +++

AINES
+++*

Anticonvulsivante

+++ +++

+++ +++

++

Porque yo tengo diferentes opciones antidepresivos que ya los vimos, tengo los alfa2 ligando, opioides, AINES, y los anticonvulsivantes, para el dolor somtico los medicamentos de primera lnea son los antiinflamatorios sobre todo *el dolor somtico donde yo clnicamente demuestre que hay inflamacin la artritis por ejemplo, porque algunos de ellos el dolor quirrgico como ya vimos un opioide tambin podra ser una buena opcin, el dolor visceral dentro de esos piensen en el dolor oncolgico el opioide, es el medicamento de primera opcin, el dolor visceral, el dolor neuroptico el antidepresivo y el alfa2ligando son los medicamentos de primera lnea, podran ser alternativo los anticonvulsivantes, igual que el dolor central, en el dolor somtico puede ser que un opioide se le convierta en primera lnea o segunda lnea va a depender del soma lo que est afectado pero habitualmente en primera lnea y sobretodo el dolor inflamatorio es el AINES, entonces la semiologa es orientado a eso por ejemplo el dolor somtico yo lo puedo diferenciar muy bien porque yo se lo que el paciente le duele, el paciente me puede referir me duele la articulacin, me duele el tendn, eso es lo que define un dolor somtico, igual lo que define un dolor visceral a veces es la distribucin del dolor, el dolor neuroptico sobretodo esta relacionado con alteraciones sensitivas muy marcadas sobretodo a sensaciones trmicas, sensaciones punzantes, sensaciones de quemazn, sensacin de frio y calor, son los signos pivotes, cuando un paciente empieza a referir eso uno puede pensar que hay un dolor neuroptico, adems neuroptico corresponde a la distribucin de un nervio afectado ya con solo eso uno se hace la idea, y el dolor central cual es la caracterstica: no siempre hay un estmulo, no necesariamente es ms intenso porque por la intensidad no se diagnostica el dolor, la alodinia la hiperalgesia son manifestaciones del dolor central, ahora mentira que cuando uno tiene una noxa si ustedes tienen un lupus, cuando el sistema inmune se activa el SI dice voy a lesionar una articulacin, pero tambin voy a lesionar un nervio, entonces el paciente va a tener un dolor mixto , obviamente si yo encuentro una articulacin inflamada pero adems de eso tiene un elemento neuroptico esos son dolores mixtos, muchos cuadros dolorosos son mixtos, el dolor mixto se trata de acuerdo a los sntomas que el paciente tiene, yo puedo tener un dolor mixto visceral neuroptico o somtico neuroptico, o puedo tener algo que se ve mucho en la prctica clnica, un paciente que tiene un estmulo doloroso y ese estmulo doloroso me fue generando un sndrome de dolor central y ese sndrome de dolor central se me esta manifestado y aqu lo que voy a tener es ste elemento y la causa, ah es cuando combino medicamentos con criterio, y ya vimos que a veces hasta puede tener efectos antagnicos, o muchos efectos secundarios que no son necesarios, por ejemplo la artrosis que la artrosis es una enfermedad hiperprevalente la artrosis de rodilla o la artrosis de columna es un dolor somtico que habitualmente causa dolores centrales entonces es una forma de dolor que tratamos con antidepresivos y antiinflamatorios, aqu los opioides no sirven, los

opioides los haban metido ah porque los antiinflamatorios en algn momento se generaron a mayor riesgo cardiovascular y entonces haba que utilizar algo que controlara el dolor y que no tuviera riesgo cardiovascular y les quedo fcil decir que un opioide, los opioides para que controlen el dolor de una artrosis hay que darlos a dosis muy altas y obviamente hay mucho efectos adversos, entonces recientemente se aprob la utilizacin de antidepresivos que son ms seguros y nos ayudar a controlar mejor un cuadro de dolor mixto, que es muy frecuente, pero entonces no nos guiemos por el concepto este que el dolor es una condicin nica y que yo la trato de una sola forma. La capsaisina es un estimulador del receptor de la baniodina, donde encuentran la capsaisina? En el chile, est aprobado como anestsico local se usa para la artrosis es uno de los medicamentos que se puede usar localmente en el manejo de la artrosis.