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10 OCT 13 | Da Mundial de la Salud Mental

Por qu los enfermos mentales mueren antes que la poblacin general?

Casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud fsica. La brecha en personas con alcoholismo y otras adicciones puede alcanzar a 20 aos.

Introduccin El exceso de mortalidad asociado a la enfermedad mental ha sido ampliamente documentado. Gran parte del inters se ha centrado en el aumento del riesgo de suicidio, a pesar de que la mayor parte del riesgo del exceso de mortalidad se debe a enfermedades fsicas, como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y el cncer. El exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental generalmente se informa en trminos de tasas de mortalidad estandarizada y cocientes de tasas de mortalidad, pero se pueden utilizar otras medidas, como los aos potenciales de vida perdidos, la edad promedio al morir y la esperanza de vida. Como las tasas de mortalidad en las personas con enfermedades mentales varan con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la edad de comienzo, una de las desventajas de utilizar el cociente de las tasas de mortalidad es que la composicin de la cohorte estudiada y el tiempo de seguimiento pueden afectar el resultado. Una alternativa til puede ser utilizar la esperanza de vida. Debido a que sta se calcula por la acumulacin de todas las edades, la esperanza de vida puede reflejar los cambios en las tasas de mortalidad de todas las edades. Tambin expresa los resultados en una mtrica que es intuitivamente fcil de entender. La esperanza de vida es ms comnmente utilizada para describir las tasas de mortalidad de poblaciones geogrficamente definidas, pero la tcnica tambin ha sido utilizada para las poblaciones definidas por sus caractersticas demogrficas o el diagnstico. "Reduccin de la esperanza de vida para los pacientes psiquitricos de 20 aos en los hombres y 15 aos en las mujeres, comparados con la poblacin general". Entre los pocos estudios realizados sobre esperanza de vida en personas con enfermedades mentales, algunos se han limitado a los pacientes internados y otros a las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Un estudio inform una reduccin de la esperanza de 14 aos para los varones y 6 aos para las mujeres tratados en el Departamento de Salud Mental de Massachusetts. Otro estudio inform la reduccin de la esperanza de vida en 9 grupos diagnsticos de pacientes asistidos en clnicas suecas. Ms recientemente se han publicado varios informes sobre la esperanza de vida en los pases nrdicos, con una reduccin para los pacientes psiquitricos de 20 aos en los hombres y 15 aos en las mujeres, comparados con la poblacin general. En un grupo de pacientes con enfermedades mentales graves registrados en un servicio de atencin secundaria de Londres se comprob una reduccin de la esperanza de vida de 8 a 15 aos en los hombres y de 10 a 18 aos en las mujeres. En general, los estudios de los que surgieron estos datos son transversales y poco se sabe acerca de si sus resultados pueden generalizarse a las personas con enfermedades mentales, y si la brecha de la esperanza de vida entre las personas con trastornos mentales y la poblacin en general ha cambiado con el tiempo.

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Aunque algunos ensayos han demostrado que la tasa de mortalidad de las personas con esquizofrenia ha aumentado en las ltimas 3 dcadas, solo 1 estudio ha examinado longitudinalmente esta relacin, basndose en la medicin de la expectativa de vida. Este estudio mostr una modesta reduccin de la brecha en la esperanza de vida en Dinamarca, Finlandia y Suecia, pases que sin duda alguna tienen la mejor y ms equitativa distribucin de la atencin de la salud en el mundo. Objetivo Examinar la experiencia de mortalidad de los pacientes psiquitricos en Australia Occidental, en comparacin con la poblacin general. Material y mtodos El estudio se bas en la poblacin de Australia occidental, en el perodo 1985-2005. Participaron 292.585 pacientes psiquitricos registrados en los servicios de salud mental de Australia occidental (incluyendo los pacientes hospitalizados, ambulatorios y de atencin comunitaria). Medicin de los resultados principales: tendencias de la esperanza de vida de pacientes psiquitricos de Australia Occidental, en comparacin con la poblacin general; causas del exceso de mortalidad, incluyendo las condiciones de salud fsicas y, causas de muerte natural. Resultados Cuando se utiliz la prevalencia del trastorno activo (contacto con los servicios en los ltimos 5 aos), la brecha de la esperanza de vida aument de 13,5 a 15,9 aos para los varones y de 10,4 a 12,0 aos mujeres, en el perodo 1985-2005. Adems, el 77,7% del exceso de muertes se atribuy a las condiciones de salud fsicas, como las enfermedades cardiovasculares (29,9%) y el cncer (13,5%). El suicidio fue la causa del 13,9% del exceso de muertes. Comentarios Este estudio muestra que la magnitud de la brecha en la esperanza de vida para los las personas con trastornos psiquitricos en Australia Occidental aument entre 1985 y 2005, de 13,5 a 15,9 aos en los hombres y 10,4 a 12,0 aos en las mujeres. La mayor parte del exceso de mortalidad se atribuy a las condiciones de salud fsicas, tales como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad respiratoria y el cncer. Aunque algunos estudios han demostrado que en las personas con esquizofrenia la tasa de mortalidad ha ido aumentado con el tiempo, solo 1 estudio basado en datos procedentes de Dinamarca, Finlandia y Suecia, examin los cambios en la brecha de la esperanza de vida en funcin del tiempo, para una amplia gama de condiciones psiquitricas. En contraste con el estudio nrdico, que mostr una ligera reduccin en la brecha de la esperanza de vida, se comprob que la brecha global de la esperanza de vida aument 2,4 aos en los hombres y 1,6 aos en las mujeres, entre 1985 y 2005. Particularmente, se han hallado grandes aumentos en hombres y mujeres con estrs, reacciones de adaptacin y otras psicosis. Dado que los pases nrdicos tienen una de las ms completas y equitativas asistencias sanitarias y de bienestar social del mundo, los resultados obtenidos en el presente estudio pueden ser ms tpicos de la experiencia en otros lugares. Los autores expresan que la brecha ms amplia en la esperanza de vida se debe ms al aumento de la esperanza de vida en la poblacin general que a una reduccin de la esperanza de vida de los pacientes psiquitricos. Mientras que de los pases desarrollados, Australia Occidental muestra una esperanza de vida elevada, la

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magnitud del aumento de la esperanza de vida entre 1985 y 2005 coincide con la observada en el Reino Unido, Estados Unidos y muchos pases europeos. La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas Al examinar ms las brechas en la esperanza de vida que las tasas de mortalidad, y al comprobar que estas brechas han aumentado con el tiempo, los resultados de este estudio son importantes, ya que muestran que los resultados para las personas con enfermedad mental han empeorado a partir de la dcada de 1990, a pesar del mayor conocimiento que se tiene sobre el impacto de tales enfermedades mentales. La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas; esta brecha, que supera los 20 aos, se mantuvo durante todo el perodo del estudio. Como para cada paciente de este estudio los autores asignaron un diagnstico psiquitrico principal, la categora de trastornos por alcohol y drogas no incluye a los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos y una comorbilidad por abuso de sustancias, sino a los pacientes con un diagnstico primario de abuso de sustancias. El uso indebido de sustancias es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular y muchos tipos de cncer, por lo que no sorprende que la mayor parte del exceso de mortalidad est dada por las enfermedades cardacas, el cncer y las hepatopatas. Nuestros hallazgos, dicen los autores, indican que la brecha en la esperanza de vida entre los pacientes psiquitricos y la poblacin general es ms amplia que para otros grupos desfavorecidos. Por ejemplo, para los fumadores de toda la vidauna poblacin que recibe considerable atencin e intervenciones de salud pblicala esperanza de vida es de casi 10 aos menos que para los no fumadores de toda la vida. La brecha en la esperanza de vida entre los indgenas (aborgenes e isleos del Estrecho de Torres) y los australianos no indgenas es de aproximadamente 12 aos para los hombres y 10 aos para las mujeres. Mientras que las desigualdades en las experiencias de salud de los indgenas australianos justificadamente han atrado inversiones pbicas importantes, es poca la atencin que se presta en Australia a las tasas de mortalidad de las personas con enfermedad mental, y hay pocas intervenciones diseadas para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a las enfermedades fsicas comunes en personas con enfermedad mental. Causas posibles de los malos resultados de salud en las personas con enfermedad mental Casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud fsica. Aparte del aumento del riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad mental, la mayora de las enfermedades mentales, aunque debilitantes, no son causas directas de muerte. Tradicionalmente, se ha considerado que el suicidio y las muertes no intencionales eran una causa importante del exceso de mortalidad en personas con enfermedad mental, y gran parte de los esfuerzos pblicos para reducir la mortalidad en este grupo de personas ha estado destinada a prevenir el suicidio. Nuestros datos, dicen los autores, muestran que casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud fsica. Se han hecho avances importantes en la reduccin de la tasa de mortalidad por enfermedades fsicas comunes en la poblacin general (enfermedades cardacas, enfermedades respiratorias y algunos tipos de cncer). Al parecer, las personas con enfermedad mental no se han beneficiado en la misma medida a partir de esos adelantos. El exceso de morbilidad y mortalidad asociado a la enfermedad mental es reconocido como un problema multifactorial complejo.

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Las tasas ms elevadas del abuso de sustancias han sido bien documentadas en personas con enfermedades mentales, incluyendo el tabaco, el alcohol y las drogas ilegales, como as una mayor prevalencia de estilos de vida poco saludables, como seguir dietas ms pobres hacer menos ejercicio. Los efectos secundarios de los medicamentos, especialmente los efectos colaterales metablicos de los antipsicticos, tambin han recibido considerable atencin. Por ltimo, tambin se han documentado desigualdades en el acceso a la atencin de la salud. Todos estos factores pueden haber contribuido a aumentar la brecha de la esperanza de vida de las personas con trastornos mentales en este estudio. Las desventajas socioeconmicas tambin son ms comunes en las personas con enfermedad mental y se asocian con comportamientos de riesgo para la salud y reduccin del acceso a la atencin mdica. Sin embargo, los estudios que hicieron correcciones por el nivel socioeconmico siguen hallando peor morbilidad y mortalidad en las personas con enfermedad mental, demostrando que la privacin y las desventajas sociales no son los nicos determinantes de los malos resultados en la salud de las personas con enfermedades mentales. Mejorar los resultados de salud para las personas con enfermedad mental Dado que existen varios factores que contribuyen a los peores resultados de salud en las personas con enfermedad mental, se requiere una amplia gama de soluciones, tanto para hacer frente a los factores de riesgo individuales como para garantizar un acceso equitativo a la atencin mdica. Para hacer frente a las barreras sistmicas sanitarias, se ha propuesto una serie de soluciones, como los modelos de atencin integral (ubicacin en el mismo lugar de los servicios de enfermedades fsicas y mentales o el uso de administradores de casos u otro personal de enlace) para llevar a cabo una funcin bien coordinada de los servicios. Los mdicos generales tambin tienen un papel importante a la hora de gestionar las necesidades de la salud general de las personas con enfermedad mental. Una ventaja puede ser que se incremente el acceso a los modelos de investigacin y financiacin que permitan a los mdicos generales pasar ms tiempo con los pacientes con problemas ms complejos. En trminos de factores de riesgo de salud a nivel de cada paciente, el apoyo de los pares o la capacitacin de los prestadores de salud pueden ayudar a que las personas con enfermedad mental manejen mejor su salud. El mejoramiento de factores de riesgo tales como la reduccin del tabaquismo, el mejoramiento de la dieta y el aumento de la actividad fsica han contribuido a mejorar la esperanza de vida en la poblacin general. Adaptar los enfoques de promocin de la salud y la salud de la poblacin para dirigirlos especficamente a poblaciones desfavorecidas, incluidas las personas con enfermedad mental, podra ayudar a extender estos beneficios a grupos de poblacin con mltiples problemas o desventajas. Es poco probable que se puedan lograr mejoras importantes en los resultados de salud para las personas con enfermedad mental si todo el sistema no se compromete a conseguir igualdad para las prestaciones y el acceso a los servicios de salud. Esto puede requerir que los sistemas de salud se comprometan a tener como objetivos el mejoramiento de los resultados, el seguimiento regular de los progresos, la asignacin equitativa de los recursos basada en las necesidades sanitarias, y la integracin de las necesidades de las personas con trastornos mentales asociados a otras enfermedades a la accin general de la asistencia sanitaria y las iniciativas de salud pblica. Un ejemplo es la estrategia de Queensland para mejorar la salud fsica de las personas con enfermedad mental grave (Activate: Mind and Body).

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Un investigador argument que la brecha constante en la esperanza de vida muestra el poco valor que la sociedad adjudica a las personas con trastornos mentales y que los aos de vida perdidos son vistos por la sociedad con un "desprecio cnico." En este estudio, los pacientes psiquitricos representan ms de 5% de la poblacin de Australia Occidental, incluyendo una gran proporcin de personas que tuvo solo contactos breves con los servicios sanitarios. Aunque el estigma generalizado asociado a la enfermedad mental puede llevar a algunos a creer lo contrario, muchos adultos de este grupo tienen familia, estn empleados y se espera de ellos que sigan haciendo una contribucin a sus familias y la comunidad. La oportunidad para que lo hagan se ve trabada por la mortalidad prematura. El abordaje conjunto para lograr el desarrollo fsico y mental de las personas con enfermedad mental les permitira participar ms plenamente en la sociedad, en particular mediante el aumento de las oportunidades de empleo y la reduccin del ausentismo. Limitaciones de este estudio Las limitaciones de este estudio incluyen la dependencia de los datos administrativos de las personas que se han contactado con los servicios. No todas las personas con enfermedad mental han concurrido a los servicios, por lo que estos datos tienen que ser considerados representativos de la poblacin de personas en contacto con los servicios y no de todas las personas con enfermedad mental. Por ejemplo, el registro no incluye a las personas con trastornos sin diagnstico y sin tratamiento y a los que solo son tratados por mdicos generales o psiquiatras y psiclogos privados. Las personas con trastornos mentales no asistidas en los servicios pueden tener una mortalidad diferente, y posiblemente, peores resultados que los que han tenido contacto con los servicios. Los cambios en la esperanza de vida a lo largo del tiempo podran estar influenciados por los cambios en la prestacin de servicios y las prcticas diagnsticas. Sin embargo, como la prevalencia global de contacto con los servicios de salud mental ha aumentado con el tiempo, y si se asume que los casos ms graves en cualquier punto del tiempo tienen ms probabilidad de recibir tratamiento, se esperara que el aumento de la prevalencia ms bien reduzca y no que aumente la brecha observada en la esperanza de vida, asumiendo que los casos ms graves tienen mayor mortalidad. Debido a que la informacin del sistema de salud mental comenz en un momento determinado, y para evitar un cambio en el tiempo motivado por la acumulacin de ms y ms casos, los autores utilizaron una definicin de casos activos, es decir, personas que estn en asistencia en los servicios de atencin o que haban estado en contacto con ellos dentro de los 5 aos anteriores, antes de cada fecha de referencia. Los cambios en la codificacin de la causa de muerte de en el tiempo podran haber afectado las estimaciones del exceso de mortalidad por causa. Por ejemplo, en Australia, el VIH ha sido codificado como causa de muerte solo a partir de 1996, lo que llevara a una subestimacin de las muertes por VIH en la cohorte del presente estudio. Por otra parte, para la codificacin de las muertes a partir de 1999, la CIE-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades-10) sustituy a la CIE-9. Sin embargo, un anlisis de las tendencias temporales de las causas de muerte publicado por la Oficina de Estadstica de Australia sugiere que la introduccin de la CIE -10 tuvo poco impacto en las tasas. Segn los autores, los cambios en algunos cdigos de la CIE no afectaran los resultados por ellos obtenidos, es decir, que los pacientes psiquitricos en general y cada grupo de diagnstico psiquitrico mostraron una gran brecha en la mortalidad, y que la mayor parte del exceso de mortalidad se debi a las condiciones de salud fsica, incluyendo el cncer y la enfermedad cardiovascular.

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Conclusiones En resumen, estos resultados muestran el gran impacto que tiene la enfermedad mental sobre la expectativa de vida en Australia occidental. La enfermedad mental est comnmente asociada con riesgos ms elevados de morbilidad y mortalidad. Mientras las estrategias destinadas a la prevencin del suicidio y las muertes violentas siguen siendo un factor importante para reducir el exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental, los resultados obtenidos muestran que casi el 80% del exceso de muertes tiene relacin con las enfermedades fsicas del paciente. Las causas ms comunes de muerte en la poblacin generalenfermedad cardaca, enfermedad respiratoria y cncertambin son las causas ms comunes del exceso de muertes en las personas con enfermedades mentales. Debido a la naturaleza compleja y multifactorial de esas condiciones, es necesario abordar estas desigualdades desde varios frentes, del mismo modo que se hace para reducir la mortalidad por esas enfermedades comunes en la poblacin general. Estas estrategias deben contemplar componentes a nivel individual y de la poblacin. Es ms problemtico tratar a personas con varios trastornos concurrentes, pero es posible que el tratamiento de ambos problemas, mentales y fsicos, y de los riesgos asociados que tienen las personas con enfermedad mental, dara como resultado un mejoramiento en ambos aspectos da la salud. Qu se sabe sobre este tema? Las personas con enfermedad mentales tienen una esperanza de vida ms corta que la poblacin general Qu aade este estudio? La brecha en la esperanza de vida entre las personas con enfermedad mental y la poblacin general de Australia Occidental aument entre 1985 y 2005, en particular para las personas con estrs o trastorno de adaptacin, psicosis afectivas y otras psicosis. Una brecha Importante en la esperanza de vida se mantuvo al analizar otros trastornos psiquitricos. La mayor parte del exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental se atribuy a las condiciones de salud fsicas comunes, tales como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y el cncer.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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