ROTURADELTENDNDEAQUILES

E.LucasAndru
ServiciodeRehabilitacin
Unidaddepieytobillo
MCMUTUAL.Barcelona.
MITOLOGIAGRIEGA
Estacio. Aquileida, poema incompleto del siglo I
Hijo de Tetis (diosa, hija de Nereo),
inicialmente cortejada por Zeus y Poseidn,
pero finalmente esposa del mortal Peleo.
Su madre, consciente de que Aquiles
morira un da en una batalla, intent
hacerle inmortal sumergindolo, de
pequeo, en las mgicas aguas de la laguna
Estigia. Pero, el taln por lo que lo sostuvo
qued como su nico punto vulnerable.
MITOLOGIAGRIEGA
Apolodoro de Atenas, Biblioteca III,13,6
Segn otra versin, Tetis unga al nio con
ambrosa y lo pona al fuego del hogar para
destruir las partes mortales paternas de su
cuerpo. Peleo arranc con violencia al nio de
sus manos y ste qued con un taln
carbonizado. Tetis, enfurecida, abandon a
ambos. Peleo sustituy el taln quemado de
Aquiles por el astrgalo del gigante Dmiso,
clebre por su velocidad en la carrera.
De ah que se nombrara a Aquiles como el de
los pies ligeros durante las batallas de la guerra
de Troya. (Homero, Ilada)
MITOLOGIAGRIEGA
Homero, Odisea
Aquiles muri por una flecha
envenenada en el taln tirada por
Paris, hermano de Hector, prncipe de
Troya.
GENERALIDADES
Frecuencia:3a5dcadavida,
actividadesfsicasespordicas.
Infrecuenteporheridaocontusin
Subyaceunatendinosis
Arner1959,Tailor2001
Laroturacompletaesresultadode
mltiplesmicroroturasaniveldelas
fibrascolgenas.Knorzeretal.1986
Msfrecuenteensegmentoentrelos2
ylos6cmdelainsercincalcnea
(avascularidadrelativa)
EPIDEMIOLOGIA
Gruposanguineo0Joszaetal.,JBJS(B)1989
Leppilahtietal.,1994:Incidencia18/100.000
7580%relacionadoadeporte
Msfrequenteenladoizquierdo
ANATOMIA
Formado por la unin de la porcin tendinosa de los msculos
gastrocnemios (biarticulares) y sleo.
En la insercin en tuberosidad calcnea las fibras de los
gastrocnemios se hacen laterales y la del soleo mediales.
Esta disposicin en espiral confiere mayor fuerza elstica al tendn.
CIRCULACIN
Ampliamenteestudiadaidentificandoreasdemenorirrigacin:
"zonasderiesgo (alteracionesinflamatoriasseguidasdeprocesos
degenerativospredisponenarupturas).
Consiguelavascularizacinatravsdesumesotendn,conaporte
predominantedelasarteriasperonea ytibialposterior.
CIRCULACIN
CarryNorris:elnmerodevasos
sanguneosvaraatravsdelalongitud
deltendn.Lamayorcirculacinse
encuentraenelaspectodistalensu
insercinenelcalcneoylosvasos
comienzanadisminuirtantoennmero
comoendistribucinamedidaqueel
tendnsealejadesuinsercin(4cms.
dedistancia).
PROPRIEDADESFISICASYBIOMECANICAS
Sistemaaquleocalcneoplantar(A.Viladot:unidadfuncional
quesirveparacolocarelpieenposicindepuntillas,bsicaenla
fasededespeguedelamarchanormalynecesariapara
movimientoscomolacarreraelsaltooladanza).
Flexinderodilla,flexinplantardeTPA,supinacindeSA.
LatensinenelT.deAquilesvaraentre2.000y3.000N
Eltendnrecibehasta10veceselpesocorporalduranteelciclo
delacarrera.
Unestiramientoexcesivo(>8%delalongituddelasfibras
colgenas)producirmicrorupturasdeltendn.
CLNICA
Depresinvisible sobreeltendn
Perdidadelequinofisiolgico
(signodeBrunetGuedjendec.prono,
signodeMatlesendec.pronoyflexinde
rodillasa90)
Edemadepresiblealapalpacin
CLNICA
Flexinplantarcontraresistenciaimposible
perolaflexinactivaesposibleacostado!(flexores)
Apoyoimposiblesobrelapuntadelpie
SignodeTHOMPSON(lapresindelosgemelosno
provocaunaflexinplantardelladolesionado)
PRUEBASDEIMAGEN
Ecografa
reahipoanecogena,pruebarpida,
barata,dinmica.
Operadordependiente.
Resonanciamagntica
Detectamejorlasroturasparciales
yloscambiosdegenerativos.
TRATAMIENTO
Elmtodoideal estodavaobjetodeundebateactivo.
ltimos5aos:1.321publicacionesreferidasalasroturasdel
tendndeAquilesysustratamientosasociados.
Noexisteunsistemaoescaladevaloracinconaceptacin
universalquepermitavalorarlosresultadosobjetivosysubjetivos
deltratamientorealizado.
TheAchillesTendonTotalRuptureScore(ATRS):DevelopmentandValidation
NilssonHelanderKetal.AmJSportsMedMarch200735421426
OutcomeandprognosticfactorsofAchillesrupturerepairusinganewscoringmethod.
Leppilahti J,ForsmanK,PuranenJ,etal. ClinOrthop1998;346:152
TheVISAA questionnaire:avalidandreliableindexoftheclinicalseverityofAchillestendinopathy
JMRobinsonetal.VictorianInstituteofSportTendonStudyGroup.BrJSportsMed2001;35:335341
TRATAMIENTO
TheJournalofBoneandJointSurgery(Am).2005;87:22022210.
TreatmentofAcuteAchillesTendonRuptures
AMetaAnalysisofRandomized,ControlledTrials
RiazJ.K.Khan,DanFick,,AngusKeogh,JohnCrawford,TimBrammarandMartynParker.
Seleccionaron12de36artculos(soloprospectivosyaleatorizados)
QvsC:reropturaQ<C(1Signif.),complic.Q>C(S)
Qab.vsQperc.:rerotura(noS),infeccina>p(S),compl.
totales26,1/8.3(S) (adherencias,alt.Sensib.,cicatrizqueloide)
PostopYesovsFunc.:rerotura5/2.3(noS),compl.35/19(S)
Cons.YesovcFunc.:rerotura12.2/2.4
Pzjovenyactivo:TtoQperc.conRHBfuncionalprecoz
Pzconbajademandafuncional:Ttoconservador
TRATAMIENTO
144pacientes,tratadosen2centroscanadienses
72Quir.(Krackow)72Cons.EnambosRHBprecoz
Reroturas:2Q 3C
Fuerzamusc.:Q>Ca3y6m,Q=Ca12y24m.
Leppilahtiscore:Q=C(dolor,edema,ROM,diametropantorrilla,limitacin
calzado,satisfacindelpaciente)
Complicaciones:18%Q 8%C
TheJournalofBoneandJointSurgery(Am).2010;92:27672775
OperativeversusNonoperativetreatmentofAcuteAchillesTendon
Ruptures.AMulticenterrandomisedtrialusingacceleratedfunctional
rehabilitation
KWillis,AAmendola,DBryant,NMothadi,JRGiffin,PFowler,OKean,AKirkley.
TRATAMIENTO
TheJournalofBoneandJointSurgery(Br).2011;93Bn8,:10711078
OperativeversusnonoperativetreatmentofAcuteRupturesofTendon
Achillis.Aprospectiverandomisedevaluationoffunctionaloutcome.
JEKeating,EMWill.
Estudioprospectivo,aleatorizado,78pacientes,nicocentro.
38Quir.(Kessler)40Cons.(yeso442)
Reroturas:2Q 4C(5.4% 10.3%)
Fuerzamusc.:Q>Ca46m,Q=Ca12m.
SMFAscore(funcionalidaddeEEII):Q>C346m,Q=C12m
Infecciones:8%Q 0C
Sport,trabajo,conducir:Q=C
TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAABIERTA
Abordajeposterior,algomedial
Cicatrizmenosmolesta
Evitamosnerviosafenoexterno
Preparacinmuones
SuturastipoBunnellsimpleodoble
SuturatipoKrackow
Suturaencoronadelosbordes
Cierreperitendnenloposible
TCNICAABIERTA+PLASTIADEREFUERZO
T.Aquiles
Christensen(1931),Bosworth(1956),AbrahamPankovicVY(1975)
Plantaris
Chigot(1952),Lynn(1966)
TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAABIERTA+PLASTIADEREFUERZO
Peroneolateralcorto
PerezTeufer(1972)
Flexordelhallux
Mann(1991).
TRATAMIENTOQUIRRGICO
ACHILLON
TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAMINIMAMENTEINVASIVA
TCNICAPERCUTNEA
Tcnicasencilla
Colocacinpercutneadeun
arpnmedialyotrolateral.
NolesindelNervioSural.
TRATAMIENTOQUIRRGICO
TENOLIG
TRATAMIENTOQUIRRGICO
Ametaanalysisofrandomisedcontrolledtrialscomparingconventionalto
minimallyinvasiveapproachesforrepairofanAchillestendonrupture.
SamuelE.McMahon,TobyO.Smith,CarolineB.Hin
FootandAnkleSurgeryVolume17,Issue4,December2011,Pages211217
Enlaliteraturanohayconsensosidiferenciaenresultadosentreciruga
abiertayMIS.
Estearticulorealizaunametaanlisiscomparando6estudiosaleatorizados
de277reparacionesdetendndeAquiles(136MIS/141cirugaabierta)
Nodiferenciasignificativa:reroturas,adherencias,afectacinnerviosural,
infeccinprofundaytrombosis(p>0.05).
MISreducesignificativamenteelriesgodeinfeccinsuperficialdelapiely
triplicaelgradodesatisfaccindelpaciente.
MCMUTUAL.Barcelona.
REHABILITACINROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
CONSIDERACIONESPREVIAS:
Iniciotratamientoentrelas6 8semanas
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
CONSIDERACIONESPREVIAS
Complicaciones funcionales principales:
- fallo de sutura
- elongacin del tendn por falta de tensin adecuada o
alargamiento progresivo en el post operatorio debilidad FP
(incremento 10 mm longitud = 12 ms de FD tobillo)
No iniciar estiramientos hasta la fase de remodelacin
TRATAMIENTOREHABILITACIN
CONSIDERACIONESPREVIAS
Complicaciones funcionales principales:
- fallo de sutura (mejor si es incidente que protocolo incorrecto)
- elongacin del tendn por falta de tensin adecuada o
alargamiento progresivo en el post operatorio debilidad FP
(incremento 10 mm longitud = 12 ms de FD tobillo)
No iniciar estiramientos hasta la fase de remodelacin
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
CONSIDERACIONESPREVIAS
Cuanto mayor es el grado de FP en que se inmoviliza el tobillo mayor es el
grado de atrofia muscular del trceps. Una elevacin de 23 mm (1 pulgada)
del taln reduce en un 57% la actividad de los flexores plantares.
Ms susceptible a la atrofia el msculo soleo, al ser monoarticular y muy rico
en fibras tipo I
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
SEMANAS0y1
Frula de yeso a 20 30 de flexin plantar
Cuidados de la herida
Marcha en descarga
Elevacin de la extremidad
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
SEMANAS 2 a 6
-Semana 2 y 3: colocacin de Walker articulado a 30 de flexin plantar
cada 3 4 das reducir en funcin del Walker
- Semanas 4 a 6: Walker a 0 iniciando marcha en carga parcial
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
SEMANAS 7 y 8
Retirada Walker. Calzado con 2 alzas + Marcha carga 2 bastones (evitar
despegue con antepi)
Inicio rehabilitacin con:
- Masaje despegamiento + US p cicatriz
- Ejercicios activos de F/E de tobillo en arco indoloro y de
circunvalacin del tobillo (20 repeticiones 3 veces al da)
- Ejercicios de musculatura intrnseca del pie
- Ejercicios isomtricos de FD, inversin y eversin
- Ejercicios de psoas, cuadriceps, isquiotibiales y glteos.
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
SEMANAS 8 a 10
Calzado con un alza
Marcha con retirada de bastonessegn tolerancia
Seguir misma pauta aadiendo:
- ejercicios de estiramiento suavescomplejo gemelos soleo
- ejercicios con bandas elsticasde FD, FP, inversin y eversin
- ejercicios de propiocepcin sin despegue de taln
- Iniciar bicicleta esttica: empuje con taln
TRATAMIENTOREHABILITACIN
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
SEMANAS 10 a 12 1 baropodometra
Calzado sin alza
Seguir misma pauta aadiendo:
- Ejercicios isotnicos concntricosapoyo bipodal
- Propiocepcin unipodal con apoyo de taln
- Bicicleta esttica contra R progresiva + elptica
TRATAMIENTOREHABILITACIN
REHABILITACIN ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
SEMANA > 12 2 baropodometra
Seguir misma pauta aadiendo:
- Potenciacin concntrica y excntricaen apoyo unipodal
- Carrera en cinta rodante
Alta laboral
VALORACIN DE RESULTADOS
Baropodometra. Estudio de:
- Fase depegue marcha terreno llano
- Propulsin subir escaln (contraccin concntrica)
- Frenado al bajar escaln (contraccin excntrica)
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
VALORACIN DE RESULTADOS
Escala resultados funcionales
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
VALORACIN DE RESULTADOS: 1 Baropodometra inicio retirada de bastones
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 sem): terreno llano
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 m) subida escaln
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 sem): bajada escaln
ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA
TRATAMIENTOREHABILITACIN
IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Pacientesintervenidos(enero2008 junio2012)
Nmerodepacientes:30
Sexo:27hombres/3mujeres
Lateralidad:17derechos/13izquierdos
Edadmedia:46a.(23 61)
Contingencia:26laboral/4comn
IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Periodolesin intervencin
0 1d: 5
2 7d:12
8d1m: 7
>1m: 6
Tipodeintervencin
Suturassimples: 7
Plastiasderefuerzo: 17
(9conplantardelgado)
Miniopen/percutnea: 6
IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Periododeinmovilizacin
Duracindeltratamientorehabilitador
0m: 3
<21/2m: 7
21/2m 31/2m:13
>31/2m: 6
<5sem: 3
57sem: 23
>7sem: 4
IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
DuracinperiodoIT(intervencinalaltalaboral)
Duracinmedia130d.(45 259)
<3m:7
3 4m:9
>4m:13
IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Complicaciones
Secuelasvalorables
1caso(infeccinherida):IPP
Infeccinherida:1(Injerto+colgajo)
Rupturaparcial:1
Rupturacompleta:1(ttoconservador)
DSR:1
Aquiles moribundo en Corf