CNTIA BORGES DE SOUZA

INCIDNCIA DE DISTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERODO DE PSPARTO IMEDIATO EM PURPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSCTUBARO/ SC

Tubaro, 2006

CNTIA BORGES DE SOUZA

INCIDNCIA DE DISTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERODO DE PSPARTO IMEDIATO EM PURPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSCTUBARO/SC

Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito para obteno do ttulo de bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Professora MSc. Ins Almansa Vinad

Tubaro, 2006

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer sinceramente a todos aqueles que diretamente ou indiretamente contriburam para elaborao deste trabalho. De maneira particular expresso minha gratido aos Professores Mestres Edjandir Corra Costa, Luciano Prosdossimi Sthelin, Ins Almansa Vinad e Paulo Madeira pela dedicao e amizade que marcaram seus papis de colaboradores durante todo o

desenvolvimento deste trabalho.

DEDICATRIA Dedico esse trabalho a meus pais (Gelson e Ceclia) por me apoiarem na concluso de mais uma etapa de minha vida. minha amiga Amanda Jung Prates por todos os momentos que passamos. Ao meu namorado, Edjandir Corra Costa, pela dedicao, incentivo e apoio na realizao deste projeto. Na vida, no vale tanto o que temos nem tanto importa o que somos. Vale o que realizamos com aquilo que possumos, acima de tudo, importa o que fazemos de ns. (Francisco Cndido Xavier).

RESUMO

A distase de reto abdominal a separao dos msculos retos da parede abdominal ocorrendo, geralmente, na gravidez. Casos graves de distase podem contribuir para a herniao das vsceras abdominais. O presente estudo teve como objetivo avaliar e caracterizar a incidncia de distase de reto abdominal em purperas no perodo de ps-parto imediato. A pesquisa, realizada na unidade do Alojamento Conjunto (maternidade) do Hospital Nossa Senhora da Conceio da cidade Tubaro (SC), abrangeu uma populao de 72 purperas. As perperas responderam a um questionrio para coleta de informaes como idade, nmero de gestaes e hbitos de vida, de carter fechado, e, em seguida, foram submetidas ao procedimento de teste de distase de reto abdominal para determinar o grau de afastamento do msculo. Na pesquisa, alm de avaliar o grau de incidncia de distase, procurou-se relacionar os fatores idade e paridade com grau de afastamento dos msculos retos abdominais e estabelecer um modelo linear que permite calcular a extenso da distase com base nesses fatores. O resultado da pesquisa revelou o alto ndice de distase de reto abdominal na populao avaliada, principalmente em purperas de 16 a 25 anos de idade, independentemente da quantidade de gestaes. Palavras-chave: Distase de reto abdominal, incidncia, purpera, idade, paridade.

ABSTRACT

Diastasis recti is the separation of rectus muscles of abdominal wall occurring, generally, during pregnancy. Serious cases of diastasis recti might contribute to herniation of abdominal viscera. The objective of present study was to evaluate and to characterize the diastasis recti incidence on puerperas in the immediate postpartum period. The research, made at maternity unit of Hospital Nossa Senhora da Conceio rooming-in at Tubaro (SC) city, included 72 women. The women answered a questionnaire to pick information like age, number of pregnancies and life habits, and, after, were submitted to the diastasis recti test to determine the significance of muscles separation. The research, beyond evaluating the significance of diastasis recti incidence, concerned the relation of age and the number of pregnancies with the distance of the abdominal rectus muscles and the definition of a linear model to obtain the significance of separation based on that factors. The result of research shows the high incidence of diastasis recti on the group evaluated, especially on women between 16 and 25 years old, no matter the number of pregnancies. Key-words: Diastasis recti, incidence, puerperium, age, number of pregnancies.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representao da gestao em fase inicial e avanada........................................... 22 Figura 2 Representao esquemtica de distase de reto abdominal.....................................26 Figura 3 Hrnia Abdominal de vista lateral...........................................................................28 Figura 4 Hrnia abdominal de Trendelemburg......................................................................28 Figura 5 Hrnia Abdominal em decbito dorsal....................................................................29 Figura 6 Teste de distase de reto abdominal........................................................................ 30 Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo....................................................................................32 Figura 8 Exerccio corretivo para distase de reto abdominal............................................... 34 Figura 9 Exerccio na posio dorsal..................................................................................... 35

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Grau de incidncia de distase de reto abdominal................................................. 42 Grfico 2 - Grfico de percentual de distase de reto abdominal superior a 3 cm distribudo por faixa etria........................................................................................................ 48 Grfico 3 - Percentual de distase de reto abdominal superior a 3 cm distribudo por grupo de paridade...................................................................................................................50

LISTA DE QUADROS

Quadro1 Distribuio de ndice de grau de distase por faixa etria.....................................45 Quadro 2 Grau de distase de reto abdominal classificado por paridade.............................. 49

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................................................................................... 11

2 DISTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPRIO............................................... 14 2.1 Gestao............................................................................................................................. 14 2.2 Puerprio............................................................................................................................16 2.3 Alteraes do aparelho reprodutor da gestao.............................................................17 2.3.1 Alteraes hormonais ......................................................................................................17 2.3.2 Alteraes msculo - esqueltica .................................................................................... 20 2.4 Anatomia da musculatura abdominal ............................................................................23 2.5 Distase de reto abdominal ............................................................................................. 26 2.6 Tratamento da distase de reto abdominal.................................................................... 30 2.6.1 Reparao cirrgica..........................................................................................................30 2.6.2 Tratamento fisioterpico para distase de reto abdominal..............................................32

3 METODOLOGIA................................................................................................................ 37 3.1 Tipo da pesquisa................................................................................................................37 3.2 Populao/amostra............................................................................................................37 3.3 O instrumento da pesquisa...............................................................................................38

3.4 Procedimentos utilizados na coleta..................................................................................39 3.5 Tratamento estatstico dos dados.....................................................................................40

4 APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS...........................................................41 4.1 Grau de incidncia de distase de reto abdominal.........................................................42 4.2 Correlao de fatores incidncia de distase............................................................... 44 4.2.1 Faixa etria....................................................................................................................... 44 4.2.2 Paridade............................................................................................................................48 4.3 Anlise estatstica do resultado da pesquisa................................................................... 50

5 CONSIDERAES E RECOMENDAES...................................................................53 5.1 Consideraes.................................................................................................................... 53 5.2 Recomendaes.................................................................................................................55

REFERNCIAS ..................................................................................................................... 57 GLOSSRIO........................................................................................................................... 60

APNDICE..............................................................................................................................62 APNCIDE A - Instrumento de pesquisa................................................................................63

ANEXOS ................................................................................................................................. 66 ANEXO A Ficha de avaliao .............................................................................................. 67 ANEXO B Termo de consentimento .................................................................................... 71 ANEXO C Comit de tica ................................................................................................... 72

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1 INTRODUO

A distase do reto-abdominal a separao dos msculos retos da parede abdominal, na maioria das vezes ocorrendo no perodo da gravidez. Apesar de geralmente detectada pela palpao, a distase pode ser visvel atravs de uma linha separadora definindo a cavidade no abdmen. O maior ponto de abertura geralmente no umbigo, mas pode se estender pela extenso total da linha alba, como tambm ocorrer em casos de separao marcada, o que acontece em casos do peritnio ou fscia atenuada ou gordura subcutnea e ou pele comprimida (POLDEN; MANTLE, 1997). O msculo reto abdominal na gestante tem a funo de expanso e compresso da cavidade abdominal e das vsceras, alm de auxiliarem na respirao puxando o esterno para baixo e diminuindo a presso intra-abdominal. Isso facilita a liberao do ar de dentro do sistema respiratrio para a atmosfera, portanto contribuindo para a manuteno do tamanho da cavidade torcica (KISNER; COLBY, 1998). O msculo reto abdominal na gestante sofre mudanas radicais medida que a gestao progride. Essas alteraes podem causar certo desconforto e at incapacidades, como, por exemplo, a hiperlordose causada pela mudana do centro de gravidade, que facilmente culmina em dor.

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A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiolgicos na vida da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocarem variadas e profundas alteraes fsicas e emocionais na mulher, as quais requerem um acompanhamento contnuo por parte da famlia e dos profissionais em sade (KISNER; COLBY, 1998, p. 581). Noble (1982) afirma que [...] a maioria das mulheres aps o parto tem algum grau de separao na musculatura. A separao ocorre frequentemente durante a gravidez, ou gradualmente ou repentinamente, com o resultado da presso imposta fraca musculatura. Conjecturas a respeito das causas dessa condio sugerem mudanas hormonais e estresse mecnico. Outros fatores de predisposio incluem obesidade, gravidez de gmeos, um beb macrossmico, excesso de fluido uterino, e fraqueza abdominal na primeira gestao. O tratamento preventivo para reduo da distase do reto abdominal consiste na realizao de atividades fsicas para fortalecimento da parede abdominal tanto no perodo prnatal como no ps-natal. Portanto, a interveno fisioteraputica no puerprio capaz de contribuir para a reduo da distase, quando realizado o mais precocemente possvel. Alm da teraputica mais tradicional, outro mtodo utilizado para reduo da distase a correo por meio de interveno cirrgica, sendo um mtodo invasivo e com riscos. A interveno fisioteraputica para reduo da distase do reto abdominal um tratamento no-invasivo que pode ser realizado preventivamente durante o processo gestacional e aps o parto; j a cirurgia para correo da distase abdominal um procedimento traumtico, onde o paciente submetido a riscos de infeco e complicaes ps-cirrgicas. Tendo em vista os aspectos positivos da fisioterapia no tratamento da distase do reto abdominal, que se tem como mote o campo de ao preventivo.

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Este trabalho tem como objetivo geral avaliar a incidncia de distase de reto abdominal em mulheres primigesta ou multigesta, na enfermaria do alojamento conjunto do HNSC (Hospital Nossa Senhora da Conceio). Os objetivos especficos consistem em verificar se existe correlao entre extenso de distase e nmero de filhos, isto , a paridade, relacionar a idade com a presena da extenso de distase abdominal, estabelecer um modelo linear que permita calcular a extenso da distase em funo do nmero de filhos e idade. Atravs de literaturas especficas, percebe-se que a distase do reto abdominal uma situao comum, porm no normal e que deve merecer ateno dos profissionais da rea da sade. Este trabalho de pesquisa pode ser classificado como uma pesquisa exploratria e descritiva, pois visa analisar as alteraes na musculatura abdominal, no perodo puerperal, em pacientes do HNSC. Foram realizadas 72 entrevistas com purperas da enfermaria do alojamento conjunto do HNSC. Aps a avaliao, foram analisados e interpretados os dados para a obteno dos resultados. Neste trabalho constam os procedimentos para realizao da pesquisa e os resultados obtidos. A estrutura do presente trabalho constitui-se de cinco captulos, onde se desenvolvem a introduo, a reviso bibliogrfica, a metodologia e a apresentao e discusso dos dados da pesquisa, bem como as consideraes e recomendaes.

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2 DISTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPRIO

O presente captulo apresenta temas relacionados incidncia de distase de retos abdominais. Inicialmente apresentam-se os temas gestao, puerprio e alteraes decorrentes do processo gestacional, para, em seguida, abordar, mais especificamente, o tema distase de retos abdominais e seus possveis tratamentos.

2.1 Gestao

Segundo Burroughs (1995, p.23), a gestao um fenmeno fisiolgico normal e, por isso, sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. As observaes clnica e as estatsticas demonstram que cerca de 90% das gestaes comeam, evoluem e terminam sem complicaes. Outras, contudo, j se iniciam com problemas e estes surgem durante o seu transcurso, e apresentam maiores probabilidades de terem evoluo desfavorvel, quer para o feto, quer para a me. A gestao caracteriza-se como o desenvolvimento de uma nova vida no organismo da mulher. Para isso, diversas modificaes so necessrias, tornando esse perodo de nove meses uma fase de transformao corporal intensa (POLDEN; MANTLE, 1997).

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Essas mudanas so mediadas por hormnios, podendo-se citar algumas dessas alteraes: o msculo-esqueltico (dor lombar e nos membros inferiores (MMII)), respiratrias (dificuldade de respirar devido ao volume do abdmen e posio do diafragma), cardiovascular (edema em MMII, varizes, vertigens), gastrointestinais (priso de ventre, azia), geniturinrias (incontinncias urinarias e infeces) e nervosas (compresses nervosas). Conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), a gestao o perodo de desenvolvimento desde a fertilizao at o nascimento (gravidez). O ganho de peso durante a gestao revela em mdia de 7 kg a 10 kg. A velocidade de ganho de peso durante a gestao no ltimo trimestre altamente varivel entre as pacientes (ARTAL, 1999, p. 133). Segundo Smith (1997, p. 445), a mulher passa por grandes mudanas durante sua vida. Sofre transformaes fsicas e psquicas, s vezes silenciosas, outras vezes de muita turbulncia, mais ou menos como acontece durante a adolescncia. Isto ocorre devido s variaes hormonais, sendo a gestao um dos perodos mais significativos em alteraes hormonais. Como define Rezende (2000, p. 119), o perodo de gestao de aproximadamente 285 dias (9,5 meses) ou 40 semanas, podendo variar fisiologicamente em 15 dias para mais ou para menos, dependendo da raa, idade e condies externas (estilo de vida, trabalho). Durante a gestao ocorre a dilatao do tero para acomodar o feto que ali se desenvolve, num 1 momento pela ao hormonal e num 2 momento pelo alongamento provocado pelo feto. De acordo com Rezende (2000, p. 50), a amenorria o achado que mais freqentemente levanta a suspeita de gestao. A prevista o primeiro indcio de que possa haver a concepo. Entretanto, pacientes com menstruaes irregulares muitas vezes s suspeitam de gestao quando aparecem outros sintomas como nuseas e vmitos, aumento

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do volume e dolorimento das mamas, aumento da freqncia urinria, aumento de peso, aumento do volume abdominal e, mais tardiamente, com a sensao dos movimentos fetais. O conhecimento das alteraes ocorridas durante a gestao de fundamental importncia para que se entendam muitos sinais e sintomas que constituem freqentes queixas das gestantes, alm de possibilitar a distino do que fisiolgico para a grvida daqueles que podem ser patolgicos (KAHHALE, 1994, p. 55). Atravs do exame mdico, quando procurado devido ao atraso menstrual, alguns sinais so altamente sugestivos de gestao: aumento do volume uterino e amolecimento do tero ao exame de toque. De acordo com os ltimos autores citados, deve-se adotar uma dieta equilibrada e caminhar todos os dias, para evitar possveis dificuldades digestivas ou priso de ventre, alm de dar um condicionamento aerbico futura parturiente.

2.2 Puerprio

Conforme Santo e Berni (1997, p.134), puerprio o perodo que segue o trmino da gestao, inicia-se no parto e pode durar cerca de 6 semanas, em que ocorre a recuperao do organismo dos traumas do parto ou da cesariana, quando se processam fenmenos involutivos da gravidez. Segundo Machado (2000, p. 227), o puerprio apresenta duas funes: a involuo e a recuperao da musculatura uterina e da mucosa vaginal. De acordo com Vokaer citado por Rezende (2000, p. 373) o puerprio dividido de acordo com seu tempo de durao normal que vai de 6 a 8 semanas sucedentes ao parto, com os seguintes estgios: Ps-parto imediato: do 1 ao 10 dia aps a parturio;

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Ps-parto tardio: do 10 ao 45 dia; Ps-parto remoto: alm do 45 dias. Segundo Brasil (2001, p.175), o puerprio inicia-se 2 horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar estar sofrendo transformaes da gestao.

[...] o puerprio a fase final da gravidez e parto, o perodo de 6 a 8 semanas seguintes do parto nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado nogravdico. O processo pelo qual isso acontece chamado de involuo, e ele se inicia to logo a placenta expelida. (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 77).

Conforme Santo e Berni (1997, p. 135), o puerprio ocorre rapidamente involuo das mudanas que se processaram de forma lenta durante a gestao. um perodo de grande transformao tanto orgnica quanto emocional. De acordo com Rezende (2000, p. 374), as alteraes anatmicas e fisiolgicas do puerprio consideram que no ps-parto imediato predomina a involuo da musculatura uterina e vaginal, atravs de fenmenos catablicos e involutivos das estruturas hipertrficas e hiperplasiadas da gestao, notoriamente das que abrigavam o concepto, juntamente com alteraes gerais e, sobretudo endcrinas. Para Rezende (2000, p. 374) [...] os momentos que se seguem ao parto inauguram breve perodo de calmaria dos processos fisiolgicos, onde a paciente encontra-se em estado de relativa exausto . Segundo Artal (1995, p. 40), as alteraes biomecnicas observadas no puerprio so decorrentes das modificaes fsicas pertinentes gravidez. Aps o parto, inicia-se um processo lento de reverso, que dura em mdia seis semanas, podendo se arrastar at trs meses aps o parto. Assim, percebe-se a necessidade de exerccios fsicos no ps-parto desde que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando acelerar o processo de retorno s condies pr-gravticas.

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2.3 Alteraes do aparelho reprodutor que ocorrem na gestao

2.3.1 Alteraes Hormonais

Segundo Guyton (1992, p. 229), mudanas significativas no perfil endcrino ocorrem durante a gestao, destacando-se hormnio lactognio placentrio humano, hormnio melanotrfico, aldosterona, progesterona e estrognio que desempenham um papel fundamental para a me e para o feto. Dois desses so os hormnios sexuais femininos estrognio e progesterona, os quais so secretados pelo ovrio durante os ciclos menstruais normais, passando a ser secretado em grandes quantidades pela placenta durante a gestao. Conforme Gant et al. (2000, p. 469), a suspenso do progesterona permite que a prolactina atue sem oposio em sua estimulao da produo de -lactalbumina. A intensidade e durao da lactao so controladas em grande parte pelo estimulo repetitivo da mamentao. Segundo Thomsom (1994, p. 97), os nveis sanguneos de estrognio e progesterona ficam diminudos devido s altas concentraes de prolactina, enquanto a amamentao ocorre. De acordo Polden e Mantle (1997, p. 28), as principais funes do estrognio so: promover proliferao de determinadas clulas (por exemplo, clulas musculares lisas do tero), aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lbios, crescimento de pelos pubianos, alargamento plvico, crescimento das mamas e de seus elementos glandulares alm de deposio de tecido adiposo em reas especficas femininas, tais como coxas e quadris.

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Conforme Souza et al (1999, p. 45), durante a gravidez o estrognio provoca uma rpida proliferao da musculatura uterina, aumento acentuado do crescimento do sistema vascular para o tero, dilatao do orifcio vaginal e dos rgos sexuais externos e relaxamento dos ligamentos plvicos, permitindo assim uma maior dilatao do canal plvico o que facilita a passagem do feto no momento do nascimento. De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 26), a gravidez modifica as funes do organismo materno de uma maneira global. Existem alteraes psquicas importantes, muitas vezes levando a mulher a um estado de carncia afetiva com exigncias e vontades que antes no existiam. Segundo Guyton (1992, p. 450), durante a gestao, o progesterona atua disponibilizando para o uso do feto, nutrientes que ficam armazenados no endomtrio. O progesterona tambm responsvel pelo efeito inibidor da musculatura uterina, pois se isto no ocorresse, as contraes expulsariam o vulo fertilizado ou at mesmo o feto em desenvolvimento. Conforme Souza et al (1999, p. 63), a musculatura fica impregnada de lquido e verifica-se afrouxamento dos tendes e dos ligamentos, que perdem um pouco da sua funo de sustentao. Na medida em que a gravidez progride, ocorrem modificaes nos tecidos sseos e cartilaginosos, a coluna tambm fica sobrecarregada com modificaes da postura durante o ciclo gestacional puerperal. A bacia se alarga, porque a cartilagem da snfise pbica e as articulaes sacro-ilacas sofrem afastamento, dando "espao" para o desenvolvimento do beb. De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 406), as vsceras so empurradas para cima em direo ao diafragma. Como diminui o espao pulmonar para ventilao, algumas gestantes referem dificuldade para respirar, adquirindo uma respirao mais apical.

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Para Souza et al (1999, p. 58), o tero aumentando com o evoluir da gestao empurra para cima o diafragma, diminuindo a capacidade respiratria e trocas gasosas. No sexto e stimo ms afrouxa-se tecidos conjuntivos, devido aos hormnios, principalmente a parede abdominal. Segundo Grabner (2001, p. 12), considera outros hormnios tambm importantes; a relaxina que produzida antes de duas semanas de gestao, permanecendo em seus mais altos nveis no 1 trimestre e decaindo em 20% e estabilizando-se at o parto. Apresenta como efeito maior extensibilidade e flexibilidade dos tecidos articulares e capsulares, produo de tecido conjuntivo de suporte adicional para fibras musculares, amadurecimento cervical e crescimento mamrio.

2.3.2 Alteraes msculo-esqueltico

No perodo gestacional, comumente, esto presentes as alteraes msculoesqueltico, como: mudana de postura e flacidez muscular. freqente a mulher grvida sentir algum tipo de dor ou desconforto lombar, tanto durante a gravidez como tambm no ps-parto. Vrios fatores so responsveis pelo aparecimento da dor nas costas em gestantes. De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), so problemas neuromusculares e msculos esquelticos freqentes na gravidez: presso na caixa torcica, cimbras, presso plvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor sacro-ilaca, dor lombar e pubalgia. Kisner e Colby (1998, p. 588) afirmam que as queixas mais freqentes durante a gestao so dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, sndrome da mo da gestante (formigamento, sensao de peso e inchao) e edemas genticos, pr mais acentuado nas pernas e mos. No entanto, esses problemas podem ser tratados seja preventivamente para evit-los, seja curativamente para ameniz-lo, com ajuda da fisioterapia.

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Para Souza et al (1999, p. 63), esse aumento da lordose lombar leva a um desgaste das articulaes intervertebrais, aumentando o risco do aparecimento de leso do disco intervertebral, podendo causar dor. Se essa discopatia no for prevenida ou tratada durante a gravidez, ela poder se agravar no ps-parto em virtude da fraqueza dos msculos abdominais e da sobrecarga fsica que os cuidados ao beb impem me. De acordo com Rezende (2000, p. 220), durante a gestao, pelo fato de o feto se desenvolver de maneira bastante volumosa no interior da cavidade uterina, ocorre um aumento importante de toda a cavidade, podendo fazer com que a musculatura sofra alteraes como afastamento das massas musculares na linha mdia. O peso adicional ganho durante a gestao aumenta a carga sobre as estruturas do sistema msculo esqueltico, mesmo ao exercer as atividades dirias. O ganho de peso durante a gestao revela em mdia de 7 a 10 quilos. A velocidade de ganho de peso durante o ltimo trimestre altamente varivel entre as pacientes, (ARTAL; WISWELL, 1999, p. 133134). Como exposto por Polden e Mantle (1997, p. 10), exatamente na linha mdia, existe uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical na quais os grupamentos musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-se. Quando ocorre o aumento intraabdominal gestacional, esta linha pode sofrer um processo de afastamento. Esse espaamento faz com que, na linha mdia, possam aparecer hrnias. Hrnias so zonas de fragilidade da parede muscular que permitem a sada de vsceras (pores de intestino) de dentro da cavidade para o exterior. Essas hrnias podem tornar-se mais ou menos volumosas, dependendo do grau de presso intra-abdominal e do grau de alterao da parede muscular. Segundo Souza et al (1999, p. 58), essas modificaes internas manifestam-se na poro externa da parede abdominal, com alteraes mais ou menos volumosas. Sabe-se que

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mulheres que tm gestaes sucessivas apresentam mais facilidade para o aparecimento desse quadro. Conforme Polden e Mantle (1997, p. 15), tendes e ligamentos ficam mais relaxados e com isso a articulao fica fragilizada. Somada aquisio de alguns quilos, predispe a mulher a maiores riscos de leses sseas e musculares. Conforme Artal, Wiswell e Drinkwater (1999, p. 9),
[...] abdmen protuso, marcha gingada e lordose exagerada so aspectos familiares da gestao normal. O tero em constante crescimento, embora um rgo muscular que no pertence ao sistema msculo esqueltico em si, a principal causa das alteraes que ocorrem na esttica e dinmica do esqueleto da gestante. A orientao anterior do tero que se expande dentro da cavidade abdominal desloca o centro de gravidade da mulher, resultando em lordose lombar progressiva e rotao da plvis sobre o fmur. Isso desloca a gravidade de volta sobre a plvis, evitando queda para frente.

[...] Os ombros ficam arredondados com protruo escapular e rotao interna dos membros superiores, devido ao crescimento das mamas. (KONKLER; KISNER apud KISNER; COBY, 1998, p. 587).

Figura 1 - Representao da gestao em fase inicial e avanada. Fonte: Artal, R.; Wiswell, R.; Drinkwater, B.; 1999, p. 230.

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De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), as alteraes na postura geralmente no se corrigem espontaneamente aps o nascimento, e a postura de grvida pode ser mantida como uma postura adquirida, conforme mostra a Figura 1. Conforme Greenhill e Friedman (1976, p. 118), o sistema esqueltico da mulher na gravidez apresenta um aumento da vascularizao, especialmente da substncia vermelha. A coluna espinhal fica comprimida e o contedo uterino, proeminente na frente muda a linha de direo da postura. Esta linha de direo tende a cair anteriormente para a sua base de suporte. Alm disso, a gestante projeta seus ombros para trs e encolhe o seu pescoo e a cabea. A curva no pequeno dorso fica evidente e a pelve rodada levemente nos fmures. Para Kisner e Colby (1998, p. 587), Os msculos abdominais so alongados at o ponto de seu limite elstico no fim da gravidez. Polden e Mantle (2000) afirmam que as formas como as paredes abdominais se adaptam ao grau requerido de distenso considervel. As fibras musculares permitem estiramento, mas os componentes de colgeno (a aponeurose, as bainhas fibrosas e nas interseces, e a linha alba) provavelmente sofrem mudana estrutural hormonalmente mediada para prover extensibilidade extra temporariamente necessria. A distncia entre dois msculos retos abdominais pode ser vista dilatando-se do comeo ao fim da gravidez e a linha alba pode at dividir-se sob o esforo, o que caracteriza a distase de reto abdominal. So problemas neuromusculares e musculoesquelticos freqentes na gravidez: presso na caixa torcica, cibras, presso plvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor sacro-ilaca, dor lombar e pubalgia. De acordo com os ltimos autores citados, as queixas mais freqentes durante a gestao so dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, sndrome da mo da gestante (formigamento, sensao de peso e inchao) e edemas genticos, por mais acentuado nas

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pernas e mos. No entanto, esses problemas podem ser tratados, seja preventivamente para evit-los, seja curativamente para ameniz-los, com ajuda da fisioterapia.

2.4 Anatomia da musculatura abdominal

De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 166), os msculos so as estruturas motoras da coluna vertebral, comandado pelos estmulos nervosos que saem do crebro passando pela medula nervosa e terminando neles prprios. A musculatura abdominal composta por oblquo interno, oblquos externos, transversos do abdmen e retos do abdmen. Segundo Machado (2000, p. 229), a parede abdominal torna-se flcida, e as vsceras aos poucos voltam posio de origem. No ps-parto imediato possvel evidenciar a distase dos msculos reto-abdominais com a parede abdominal composta de pele, tecido subcutneo, fscia e peritnio. A recuperao da tonicidade da musculatura da parede abdominal, distendida pelo tero gravdico, ocorre em mdia de 6 semanas do ps-parto, lenta e s vezes imperfeitamente. O exerccio supervisionado ajuda na recuperao da parede abdominal. Polden e Mantle (2000, p. 130), sugerem que as mulheres cujas gestaes exigiram prolongada inatividade, ou aquelas que habitualmente fazem pouco exerccio, iro verificar com certeza que seus msculos abdominais esto extremamente fracos. Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 405), anatomicamente, o reto do abdmen tem forma de tira longa situado em cada lado da linha alba; inferiormente se origina na crista do pbis e nos ligamentos da snfise pbica; insere-se atravs de 3 tiras largas na face anterior da cartilagem costal da 5, 6 e 7 costelas e por uma pequena tira no processo xifide do esterno.

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De acordo com Smith (1997, p. 440), o msculo reto do abdmen, entre a origem e a insero, interrompido transversalmente por tendes intermedirios, em trs interseces tendneas. Essas interseces so evidentes na superfcie anterior, onde se unem lmina anterior da bainha do reto, no chegando at a superfcie posterior. De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 398), os msculos oblquos abdominais (externo e interno) tambm parecem cumprir a funo de interligao entre o trax e a pelve. Para Smith (1997, p. 441), o msculo oblquo externo, tem sua origem na margem inferior e face externa das sete ou oito ltimas costelas, por digitaes musculares que se imbrica com as dos msculos serrtil anterior e grande dorsal. Seu feixe muscular tem direo caudal e para frente, com obliqidade varivel. Os feixes posteriores inserem-se nos 3/4 anteriores do lbio externo da crista ilaca, e os feixes superiores e mdios tm continuidade por um tendo lamelar que participa na formao da linha alba medialmente e sua poro inferior contribui para formar o ligamento inguinal, que est inserido spero-lateralmente na espinha ilaca ntero-superior. Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 392), o msculo oblquo interno, origina-se na metade lateral do ligamento inguinal, 2/3 anteriores da linha intermediria da crista ilaca e da fscia toraco-lombar. O feixe muscular tem uma disposio irradiada em leque a partir das suas origens, sendo a sua direo geral para cima e para frente. Suas fibras atingem o pbis em apenas 5% dos portadores de hrnia direta, e 30% na hrnia oblqua externa. Conforme Smith (1997, p. 442), o msculo transverso o mais profundo dos trs (3); tem origem no 1/3 lateral da arcada inguinal, nos 2/3 anteriores do lbio interno da crista ilaca, da face interna da cartilagem costal das 6 ltimas costelas e da fscia toraco-lombar. Conforme os autores citados, acima, esses feixes musculares se orientam transversalmente; para frente termina em uma forte aponeurose que se insere na linha alba, crista do pbis e na crista pectnea.

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As fibras mais inferiores tm disposio curva para baixo e para frente; em 5% se une com uma formao semelhante do oblquo interno formando o "tendo conjunto". Na regio inguinal o msculo representado pelos seus componentes aponeurticos e pelas suas fscias.

2.5 Distase de reto abdominal

Conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), a distase de reto abdominal caracterizase pela separao dos msculos retos abdominais na linha alba, conforme apresentado na Figura 2. Com evidncias de sua ocorrncia, na gestao, a distase dos retos possivelmente ocorre na gestao como resultado de efeitos hormonais sobre o tecido conectivo e as alteraes biomecnicas da gravidez. A distase no provoca desconforto, relativamente incomum no primeiro trimestre, mas a incidncia aumenta medida que a gestao progride, atingindo um pico no terceiro trimestre quando a continuidade da parede abdominal comprometida devido ao volume abdominal.

Figura 2-Representao esquemticas de distase dos retos. Fonte: Kisner; Colby (1998, p. 588).

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Para Mesquita (1999, p. 268), [...] durante a gestao, o estiramento da musculatura abdominal indispensvel para permitir o crescimento uterino, ocorrendo, portanto, uma separao dos feixes dos msculos retos abdominais. Segundo Bursh (1987, p. 1077), so considerados fatores predisponentes para distase dos msculos retos abdominais, a obesidade, as gestaes mltiplas, a multiparidade, a macrossomia fetal e a flacidez da musculatura abdominal pr-gravtica, por levar a uma maior distenso abdominal durante a gravidez. De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 250), uma separao maior que dois (2) cm deve ser considerada. Essa condio no exclusiva para mulheres grvidas, mas vista com freqncia nessa populao. Os autores colocam, ainda que, a distase dos retos pode ocorrer acima, abaixo ou no nvel do umbigo, sendo que a considerada menos comum abaixo do umbigo. Parece ser menos comum em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez. Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos de distase de retos abdominais foram localizados na regio umbilical, 36% acima do umbigo e 11% abaixo do umbigo. Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), a condio da distase dos retos pode produzir queixas msculo-esquelticas (dor lombar) possivelmente como resultado da diminuio na capacidade da musculatura abdominal em controlar a pelve e a coluna lombar. Segundo Polden e Mantle (1997, p. 251), em separaes graves, o segmento anterior da parede abdominal composto somente por pele, fscia, gordura subcutnea e peritnio. A falta de suporte abdominal d uma menor proteo ao feto. Casos graves de distase dos retos, conforme mostra a figura 3, figura 4 e figura 5, podem progredir para herniao das vsceras abdominais atravs da separao na parede abdominal.

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Figura 3- Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vsceras abdominais (vista lateral direita).

Figura 4- Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vsceras abdominais (Trendelemburg,45).

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Figura 5- Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vsceras abdominais(decbito dorsal).

De acordo com Rezende (1976, p. 56), o abdmen exibe as resultantes da distenso de sua parede pelo tero grvido em crescimento. A cicatriz umbilical, antes como depresso, torna-se ento plana, at saliente.

Para Polden e Mantle (1997, p. 250 e 251),

[...] em algumas mulheres, grandes distase sero visveis realmente quando elas tentam sentar-se ou deitar-se um amplo cordo de tecido torna-se visvel quando a atividade incluindo o uso dos msculos retos exercida contra a gravidade, especialmente na posio supino. A distase pode simplesmente se estender uns centmetros acima e abaixo do umbigo e ter somente de 2 a 3 cm de largura, pode surgir apenas abaixo do umbigo, ou pode incluir a maior parte da linha Alba.

medida que a gestao prossegue, os abdominais no suportam exerccios cansativos. Estes precisaro ser adaptados, para ir ao encontro das necessidades de cada gestante. Deve ser feita sempre uma verificao de distase dos retos antes de iniciar um programa de exerccios afim de no provocar maior ruptura (KISNER; COLBY, 1998, p. 598).

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Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), nos testes de distase dos retos, a posio do paciente muito importante. Esta deve estar em decbito dorsal, com joelhos fletidos e ps apoiados. A purpera eleva lentamente sua cervical e os ombros acima do plano, tentando colocar os membros superiores nos joelhos, at que a espinha da escpula deixe o leito. Conforme Kisner e Colby (1998, p. 589), o terapeuta coloca as falanges de uma mo horizontalmente atravs da linha mdia do abdmen, no umbigo, conforme apresentado na Figura 6. Se houver uma separao, as falanges iro afundar dentro da fenda. A distase medida pelo nmero de dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos retos.

Figura 6 - Teste de distase dos retos. Um tipo de distase que acontece em menor nmero, relatada por Nahas et al (2004, p. 189), a chamada distase recorrente dos retos abdominais. Este tipo de distase de retos abdominais acontece com a insero lateral dos msculos retos abdominais.

2.6 Tratamento da distase de reto abdominal

2.6.1 Reparao cirrgica

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Segundo Thomson (1993, p. 457), a cirurgia para correo da distase abdominal pode ser um procedimento traumtico, onde a paciente submetido a riscos de infeces e complicaes ps-cirrgicas, como em qualquer outra cirurgia. Noble (1982, p. 59) afirma que a correo do abdmen por alguns cirurgies, se prope a corrigir uma flacidez abdominal at mesmo simultaneamente a uma cesrea. Tal procedimento, nesse momento, pode ser contra-indicado, j que a parede abdominal est totalmente desorganizada e qualquer correo nesse momento poder interferir com a involuo normal do abdmen, durante o puerprio. A maior parte das correes de distase de reto abdominal por cirurgia acontece em conjunto com outras reparaes estticas como retirada de excesso de pele da regio abdominal ou at mesmo lipoaspirao. Segundo Shull (1988, p. 11), esse tipo de trabalho combinado realizado desde o incio do sculo XX. Conforme Core et al (1997, p. 715), um dos tipos de cirurgia para correo da distase de reto abdominal que vem se destacando a cirurgia endoscpica. Este tipo de cirurgia implica no uso de endoscpio, inserido em pequenas incises feitas no abdmen, juntamente com os instrumentos usados para a sutura. A sutura normalmente feita horizontalmente (Figura 7), iniciando-se na regio plvica estendo-se por toda a linha alba. O tipo de cirurgia relatado por Core et al (1997, p. 715) reduz o tamanho da cicatriz, favorecendo o aspecto esttico do abdmen. Em cirurgias convencionais, onde realizada uma grande abertura abdominal, as cicatrizes so bem aparentes.

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Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo Fonte: Core et al (1995, p. 715)

Segundo Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285), muitos autores vm propondo diferentes tcnicas para tratar a deformidade causada pela fraqueza da estrutura muscular da parede abdominal, porm, a plicatura a mais utilizada. Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285) questionam a efetividade e eficcia do procedimento de plicatura. Para chegar a uma concluso a respeito das duas questes, os autores realizaram um estudo com 14 pacientes submetidos abdominoplastia com plicatura dos retos abdominais, comparando o grau de distase antes e seis meses aps a realizao da cirurgia. Nesse estudo os autores comprovaram a correo da distase aps seis meses de psoperatrio.

2.6.2 Tratamento fisioteraputico para distase de reto abdominal

Para Souza et al (2000, p. 243), todas as mulheres logo aps o parto, deveriam ser acompanhadas pelo fisioterapeuta obstetra para ter uma melhor recuperao. Infelizmente, a prtica fisioteraputica psparto mantida em um nmero mnimo de maternidades. O trabalho do fisioterapeuta no puerprio consiste na preveno e no tratamento de alteraes do

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sistema msculo esqueltico, respiratrio e circulatrio, englobando tambm orientaes gerais. Conforme Mesquita et al (1999, p. 268), a atuao da fisioterapia no ps-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos msculos abdominais e plvicos e conscientizar a purpera sobre a importncia da continuidade dos exerccios iniciados neste perodo. Para Kisner e Colby (1998, p. 589), o tratamento da distase dos retos consiste em testar todas as mulheres grvidas quanto presena de distase dos retos antes de realizar exerccios abdominais e realizar exerccios corretivos para distase dos retos sem outros exerccios abdominais at que a separao tenha diminudo para dois cm ou menos. Quando isso ocorrer, os exerccios abdominais podero ser retomados, mas a integridade da linha alba dever ser monitorada para certificar-se que a separao continua a diminuir. Qualquer atividade fsica direcionada ao msculo abdominal, para gestantes, no poder ser desenvolvido a partir do 3 trimestre, uma vez que se torna difcil para a gestante iniciar um treinamento neste perodo. Por isso a importncia de uma prvia avaliao da gestante, quanto ao ms gestacional e a paridade imprescindvel. Numa gestante multpara, a proporo maior de abertura dos retos, pois sua musculatura j foi testada, exigida com gestaes anteriores. Segundo Souza et al (2000, p. 247) a atividade de propriocepo dos msculos abdominais deve ser iniciada no puerprio imediato. Portanto, relevante ressaltar a atuao preventiva no ps - parto imediato e tardio, principalmente para aquelas que relatam flacidez, fraqueza da musculatura do reto abdominal durante a gestao. Kisner e Colby (1998, p. 599), citam alguns exemplos de exerccios corretivos para distase de reto abdominal vo do menos cansativo para o mais cansativo. Elevao da cabea posicionando a mulher em decbito dorsal com ps apoiados e joelhos fletidos, mos cruzadas sobre a linha mdia da distase para dar suporte regio um dos exerccios que

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podem ser realizados pelos fisioterapeutas. medida que ela expira, levanta apenas a cabea do plano at o ponto anterior ao aparecimento de uma salincia. Suas mos podem empurrar delicadamente os msculos retos em direo linha mdia, fazendo a gestante abaixar sua cabea lentamente e relaxar. Esse exerccio enfatiza o msculo reto abdominal e minimiza os oblquos (Figura 8).

Figura 8 - Exerccios corretivos para distase dos retos.

A elevao da cabea com inclinao plvica um outro tipo de exerccio que pode ser realizado durante a prtica fisioteraputica na correo da distase de reto abdominal. A paciente fica em posio dorsal com joelhos fletidos e ps apoiados, os membros superiores so cruzados sobre a distase e tracionados em direo linha mdia, levantando lentamente sua cabea do cho enquanto faz simultaneamente uma inclinao plvica posterior, abaixando lentamente sua cabea e relaxando (Figura 9). Todas as contraes abdominais devem ser feitas com expirao de modo a minimizar a presso intra-abdominal. Somente os exerccios de elevao de cabea e deslizamento das pernas do paciente posicionado em decbito dorsal com joelhos fletidos e ps apoiados e pelve em inclinao posterior. A mulher mantm a inclinao plvica medida

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que desliza primeiro um p pelo cho at que a posio ereta deva ser usada at que a separao seja corrigida para dois ou dois dedos de largura. Segundo Kisner e Colby (1998, p. 599), ela deve parar de deslizar o p no ponto que no conseguir manter a inclinao plvica. Lentamente ela levanta os membros inferiores, a respirao deve ser coordenada com o exerccio de modo que ocorra contrao abdominal com expirao. Este exerccio pode ser feito com os membros inferiores ao mesmo tempo se os msculos abdominais puderem manter a inclinao plvica durante todo o exerccio.

Figura 9 - Em decbito dorsal, joelhos flexionados, ps apoiados no cho, membros superiores sobre o trax. Elevar as escpulas do cho, o mento inclinado em direo do esterno. Mesquita et al (1999, p. 267) relatam o resultado da aplicao de um protocolo fisioterpico de 6 a 18 horas aps o parto. Nessa experincia foram atendidas 50 purperas no perodo de abril a setembro de 1998. Um instrumento de medida de preciso (paqumetro) foi utilizado para medir o grau de distase antes e aps a aplicao do protocolo. A pesquisa apontou uma reduo na distase de 12,5% nas pacientes submetidas ao tratamento.

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Para Mesquita et al (1999, p. 268),

[...] a atuao da fisioterapia no ps-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos

msculos abdominais e plvicos, conscientizarem as purperas sobre a importncia da continuidade dos exerccios iniciados neste perodo e sobre o retorno para o atendimento no ps-parto tardio.

As gestantes podem ser beneficiadas com a fisioterapia pr e ps-parto, no sentido de prevenir ou tratar alteraes durante a gravidez. O corpo da mulher transforma-se para que seja possvel abrigar o seu beb, aliment-lo e permitir o seu desenvolvimento at a hora do nascimento, o que requer um acompanhamento contnuo por parte dos profissionais da sade. Pode-se ento enfatizar a necessidade da fisioterapia na orientao e preparao da gestante para enfrentar as transformaes decorrentes da gestao, com o objetivo de atuar sobre as disfunes, em busca de um estado hgido, e, assim, melhorar a qualidade de vida.

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3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de pesquisa

Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio. Segundo Mattar (2000), a pesquisa exploratria emprega mtodos amplos e versteis como o levantamento em fontes secundrias, levantamento de experincias, estudos de casos selecionados e observao informal. Para Bruyne (1982), a pesquisa descritiva e exploratria objetiva descobrir problemticas novas, renovar perspectivas existentes ou sugerir hipteses fecundas, preparando assim o caminho para pesquisas ulteriores. Para Godoy (1995), as pesquisas de carter descritivo e exploratrio so apropriadas para investigao onde o conhecimento acerca de determinado tema no permite o estabelecimento de hipteses precisas e operacionalizveis.

3.2 Populao e amostra

Trata-se de uma pesquisa desenvolvida na enfermaria do alojamento conjunto (maternidade) do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) da cidade de Tubaro/SC,

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junto a uma amostra de convenincia. Para Triola (1999), na amostragem de convenincia, simplesmente utilizam-se dados de fcil acesso. A amostragem de convenincia foi realizada uma vez que outros mtodos tradicionais clssicos amostragem aleatria, amostragem estratificada e amostragem sistemtica, entre outros apresentariam dificuldades operacionais capazes de comprometer o resultado da pesquisa. Para Triola (1999) e Moore (1995), a amostragem utiliza os indivduos mais disponveis. O tamanho da amostra (72) foi obtido mediante utilizao da frmula citada em Triola (1999, p. 161).

n=zpq N e (n-1)+ z p q

n = o tamanho da amostra; p = uma proporo de 50%, q = uma proporo de 50%; N = a populao correspondente a 168 purperas; e = o erro mximo da pesquisa sendo e= 8%; z = valor tabelado correspondente a 92 % de nvel de confiana.

3.3 O instrumento da pesquisa

O mtodo quantitativo foi adotado nesta pesquisa, tendo em conta a predominncia de caractersticas exploratrias do estudo.

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O questionrio utilizado como instrumento de pesquisa foi adaptado da ficha de avaliao da Clnica Escola de Fisioterapia-UNISUL (Campus Tubaro/SC) de acordo Anexo A. Foi elaborada pela pesquisadora e validada por dez fisioterapeutas. Neste questionrio constam a anamnese, a histria da doena atual, a histria pregressa e o exame fsico da paciente, permitindo a observao dos dados para levantamento de possvel correlao de incidncias de distase dos retos no puerprio imediato, de acordo Apndice A.

3.4 Procedimentos utilizados para coleta e anlise dos dados

Primeiramente, as purperas so contatadas e informadas sobre os objetivos da pesquisa e seu anonimato, assim dever assinar o termo de consentimento, presente no Anexo B. As purperas foram avaliadas, no Hospital Nossa Senhora da Conceio, na cidade de Tubaro (SC), e atendidas pela fisioterapia no perodo de maro a junho de 2006. As purperas responderam a uma ficha de avaliao (apndice A), e, em seguida, realizaram o teste de distase. Durante as avaliaes, as purperas foram instrudas a usar trajes confortveis, para assim facilitar a visualizao das possveis alteraes. Foram posicionadas em decbito dorsal com joelhos fletidos e ps apoiados levando lentamente a cervical ao leito simultaneamente fazendo inclinao plvica posterior, abaixando levemente sua cabea e relaxando. Os membros superiores foram cruzados sobre a distase e tracionados em direo linha mdia. O terapeuta colocou as falanges de uma mo horizontalmente atravs da linha mdia do abdmen. Se tivessem uma separao na musculatura do reto abdominal s falanges

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afundariam dentro da fenda, o que caracterizaria a incidncia de distase (KISNER; COLBY, 1998, p.589).

3.5 Tratamento estatstico dos dados

Os dados foram tratados conforme estatstica descritiva e apresentados na forma de grfico em forma de pizza e de coluna e tabelas simples.

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4 APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS

A coleta de dados deste trabalho foi realizada no Hospital Nossa Senhora da Conceio (setor Alojamento Conjunto) durante os meses de maro e abril de 2006. As purperas que participaram da amostra desta pesquisa foram avaliadas e questionadas, obedecendo a um protocolo de avaliao que estabelecia a realizao de um teste de distase de reto abdominal e, em seguida, um questionrio que tinha como propsito relacionar fatores como multiparidade e faixa etria com a incidncia de distase (Apndice A). O teste de distase de reto abdominal foi realizado com objetivo de apontar o grau de distase das purperas avaliadas. O procedimento de teste foi realizado da seguinte forma: o terapeuta utilizou as falanges de uma das mos horizontalmente atravs da linha mdia do abdmen, na regio supra-umbilical. Os resultados obtidos variaram de 0 cm (sem distase) a 5,5 cm (distase acentuada). Quando a medida for superior a 3,0 cm considera-se o grau relevante. Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos de distase de retos abdominais foram localizados na regio umbilical, 36% acima do umbigo e 11% abaixo do umbigo. Nesta pesquisa, evidenciou-se a diversidade da populao em relao aos fatores paridade e faixa etria. Com relao paridade, ficou evidente a diversidade na pesquisa

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avaliando-se purperas primparas e purperas que passaram pela sexta gestao (multigesta), havendo uma variao extensa de gestaes. Em relao idade, as purperas avaliadas se encontravam com desde 16 a 38 anos de idade. Considerando o aspecto condicionamento fsico, a maioria relatou sedentarismo, porm, algumas purperas realizavam atividades fsicas como caminhada e tarefas domsticas que exigiam algum esforo fsico. Segundo Bursh (1987, p. 1077), so considerados fatores predisponentes para distase dos msculos retos abdominais: gestaes mltiplas, multiparidade, macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal pr-gravtica por levar a uma maior distenso abdominal durante a gravidez.

4.1 Grau de incidncia de distase de reto abdominal

Aps a avaliao realizada com as 72 purperas, foram obtidos os seguintes ndices de distase de reto abdominal (Grfico 1):

Grfico 1 Grau de incidncia de distase de reto abdominal

4% 25%

9%

14%

48%

0 cm 4,0 cm

2,0 cm 5,5 cm

3,0 cm

Fonte: Elaborada pela autora, 2006.

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Os nmeros apresentados no Grfico 1 revelam o alto ndice de distase de reto abdominal na populao avaliada. Apenas 9% da populao no apresentaram qualquer alterao na estrutura da musculatura abdominal (0 cm). Para Noble (1982, p. 122), uma distase de dois dedos (aproximadamente 3 cm) considerada fisiolgica, no implicando, portanto, em complicaes biomecnicas para o organismo materno. Este o nico critrio descrito na literatura sobre a mensurao da distase do msculo reto abdominal. Considerando o critrio de Noble (1982, p. 122), o resultado desta pesquisa indicou que 71% das purperas, equivalente soma de percentuais referentes s medidas iguais ou inferiores a 3 cm, apresentaram distase de reto abdominal de carter fisiolgico. Para a autora, essas purperas, provavelmente, no sero acomeditas por complicaes decorrentes do afastamento da musculatura da parede abdominal. Na pesquisa realizada, 29% das avaliaes registraram medida de distase de reto abdominal superior a 3 cm (25% 4,0 cm e 4% 5,5 cm). Segundo Bursch (1987, p. 1079), a ocorrncia de distase de reto abdominal superior a 2 dedos (3 cm) indica a necessidade de um programa modificado de exerccios ps-parto. Para Polden e Mantle (1997, p. 10), o espaamento que aparece na linha mdia, que caracteriza o afastamento dos msculos da parede abdominal, gerado pelo aumento do abdmen em funo da gestao, pode provocar o surgimento de hrnias abdominais (pores de intestino) de dentro da cavidade para o exterior. A musculatura da parede abdominal exerce importante funo garantindo preservao das vsceras quando o abdmen submetido a esforos. Essa proteo pode diminuir a ocorrncia de complicaes na regio abdominal. Se a integridade dessa musculatura comprometida, a mesma no poder desempenhar seu papel protetor do abdmen e auxiliador do msculo esterno na respirao.

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Do total de purperas avaliadas, 25% apresentaram distase de reto abdominal equivalente a 4,0 cm. Esta medida considerada por Noble (1982, p. 123) uma complicao que requer tratamento cirrgico ou fisioterpico. Mesquita, Machado e Andrade (1999, p. 267) descrevem o sucesso de um tratamento fisioterpico para reduo de distase de reto abdominal no puerprio imediato. O grau de distase de 5,5 cm foi encontrado em 4% das purperas avaliadas. Separaes dessa dimenso devem ser consideradas patolgicas e requerem tratamento cirrgico. Em alguns casos, esse grau de espaamento pode vir acompanhado de hrnias abdominais. Evidenciou-se, em uma purpera que apresentava distase de reto abdominal de 5,5 cm, a possvel relao da distase de reto abdominal com o surgimento de hrnia abdominal. A purpera, de 28 anos, multigesta, possua hrnias aparentes na regio abdominal como mostram as figura 6, figura 7 e figura 8. Constatou-se, durante a pesquisa, que nenhuma ateno especial dedicada ao tema e, consequentemente, cuidados especiais com purperas que apresentam distase de retos abdominais so negligenciados. Os nmeros apontados por esta pesquisa comprovam que esta complicao est presente em muitas purperas (29%), e que ateno especial deve ser destinada ao problema, evitando, assim, que surjam problemas decorrentes do espaamento patolgico dos msculos retos abdominais.

4.2 Correlao de fatores incidncia de distase

4.2.1 Faixa Etria

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Um dos fatores que podem influenciar na incidncia de distase de reto abdominal a idade da purpera. A pesquisa abrangeu uma populao cuja faixa etria se estendeu de 16 anos at 38 anos de idade. Para anlise de dados, a populao foi distribuda em cinco grupos: - 16 a 20 anos de idade; - 21 a 25 anos de idade; - 26 a 30 anos de idade; - 31 a 35 anos de idade; - 36 a 38 anos de idade. Os dados da pesquisa, relacionando o grau de distase com as faixas etrias que distribuem a populao de purperas avaliadas, so apresentados no quadro 1. Este quadro mostra o nmero de purperas que apresentam um determinado grau de distase de reto abdominal.

Quadro 1 Distribuio de ndice de grau de distase por faixa etria. Grau de distase 2 cm 3 cm 4 cm 7 7 6 7 7 3 8 4 2 1 4 5 1 -

Faixa etria 16 a 20 anos 21 a 25 anos 26 a 30 anos 31 a 35 anos 36 a 38 anos

No de purperas 14 23 16 10 9

0 cm 2 4 1

5,5 cm 1 2 -

Fonte: Elaborado pela autora, 2006. Os dados apresentados no quadro 1 indicam maior incidncia de distase de reto abdominal em purperas mais jovens. Todas as purperas da faixa de 16 a 20 anos de idade apresentaram algum grau de espaamento entre os msculos.

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A populao da amostra da pesquisa situada na faixa etria de 16 a 20 anos (19 % da populao total) apresentou alto ndice de distase de reto abdominal. Das 14 purperas avaliadas, 4 apresentaram ndice superior a 3 cm. Para Noble (1982, p. 123), apenas medidas superiores a 3 cm devem ser consideradas no estudo de distase de reto abdominal. A faixa etria de 21 a 25 anos de idade formou a maior populao da pesquisa (23 purperas, 32% da populao total). Evidenciou-se, tambm, um alto ndice de distase nessa populao. Das 23 purperas avaliadas, apenas 2 no apresentaram qualquer modificao na distncia entre os msculos da parede abdominal e 6 purperas apresentaram um espaamento maior do que 3 cm entre os msculos. A populao da pesquisa que esteve na faixa etria de 26 a 30 anos foi de 16 purperas (22% da populao total). Apresentou, em quantidade, incidncia de distase de reto abdominal inferior faixa etria anterior, porm, concentrou os casos mais graves de distase. Das 16 purperas, 2 apresentaram grau de distase de 5,5 cm, acompanhado de hrnia abdominal. Polden e Mantle (1997, p. 10) afirmam que o espaamento que ocorre na linha mdia, devido ao afastamento da musculatura da parede abdominal, pode favorecer o surgimento de hrnias abdominais. Hrnias so zonas de fragilidade da parede muscular que permitem a sada de vsceras (pores de intestino) de dentro da cavidade para o exterior. Na faixa etria de 31 a 35 anos todas as purperas (10 purperas, 14% da populao total) apresentaram afastamento da musculatura da parede abdominal, porm, com exceo de 1 caso apenas, esse afastamento estava abaixo dos 3 cm (critrio de Noble). A populao mais regular avaliada nesta pesquisa foi a que se situou na faixa etria de 36 a 38 anos de idade (12% da populao total). Nenhuma purpera apresentou distase de reto abdominal superior a 3 cm. Uma purpera do grupo no apresentou afastamento da musculatura, outras 7 (77% do grupo) apresentaram espaamento de 2 cm na

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musculatura, caracterizando a uniformidade do grupo. Finalizando, uma paciente, apenas, apresentou distase de reto abdominal de 3 cm. A partir dos nmeros apresentados no quadro 1 pode-se derivar o conjunto de informaes que expressam o resultado em percentuais. O grfico 2 apresenta o percentual de distase de reto abdominal superior a 3 cm distribudo por faixa etria. O resultado, considerando o critrio de Noble (1982, p. 123), sugere que a distase de reto abdominal de carter patolgico ocorre predominante em purperas mais jovens. A faixa etria de 16 a 20 anos foi a que apresentou maior incidncia de distase de reto abdominal: 28% do total de purperas dessa faixa etria. Em seguida, a faixa etria de 21 a 25 anos com 26% de distase de reto abdominal superior a 3 cm. O problema foi menos presente nas faixas etrias de 31 a 35 anos, com 10% de incidncia de distase superior a 3 cm, e de 36 a 38 anos, onde no se registrou casos de distase de reto abdominal. Os casos mais graves de distase de reto abdominal ocorreram na populao da faixa etria de 26 a 30 anos de idade. Apesar do ndice geral de distase de reto abdominal superior a 3 cm nessa populao ter sido de 12%, foram registrados dois casos de afastamento de 5,5 cm, acompanhado de hrnia abdominal. Um dos casos de distase de reto abdominal de 5,5 cm foi o de uma paciente de 28 anos de idade, multigesta (6 filhos) e sedentria. Nesse caso, torna-se importante relacionar outros fatores, diminuindo, possivelmente, a influncia do fator idade no aparecimento da complicao. O grfico 2, com os percentuais de incidncia de distase superior a 3 cm, distribudos por faixa etria apresentada a seguir:

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Grfico 2 Grfico de percentual de distase de reto abdominal superior a 3 cm distribudo por faixa etria

30% 25% 20% 15%

28% 26%

12% 10% 5% 0% 16-20 21-25 26-30 Faixa etria Dis tas e patolgica 31-35 0% 36-38 10%

Fonte: Elaborada pela autora, 2006. A partir da anlise dos dados torna-se relevante a aplicao de programas de fisioterapia para reduo de distase de reto abdominal no ps-parto, como o apresentado por Mesquita, Machado e Andrade (1999, p. 267). Pelos nmeros levantados por essa pesquisa, ateno maior deve ser dedicada populao mais jovem, pois essa foi a que apresentou maior ndice de distase de reto abdominal.

4.2.2 Paridade

Esta pesquisa procurou investigar, tambm, a influncia do fator paridade na ocorrncia da distase de reto abdominal. Nesse aspecto, a populao foi dividida em trs grupos:

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-primigesta (quando a mulher teve uma nica gestao); -secundigesta (quando a mulher j teve duas gestaes); -multigesta (quando a mulher j teve trs ou mais gestaes). Na pesquisa realizada, 31 purperas (43% da populao) eram primigestas, sendo que 6 apresentaram distase de reto abdominal superior a 3 cm. Vinte e duas purperas (30% da populao) eram secundigestas e, dessas, 3 apresentaram afastamento dos msculos retos abdominais maiores que 3 cm. Do total da populao da pesquisa, 27 % (19 purperas) eram multigestas. Do grupo de multigestas, 4 apresentaram distase de reto abdominal maior que 3 cm. As mulheres que j passaram por 2 gestaes (secudigestas) formaram o grupo que apresentou a menor incidncia de distase de reto abdominal (13%). J as multigestas tiveram o maior ndice de distase de reto abdominal (21%) e, em seguida, as primigestas que apresentaram 19% de incidncia de distase. O quadro 2 apresenta os dados referentes incidncia de distase de reto abdominal por grupo de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).

Quadro 2 Grau de distase de reto abdominal classificado por paridade Paridade Primigesta Secundigesta Multigesta No de purperas 31 22 19 Distase 2,0 cm 3,0 cm 4,0 cm 13 10 5 10 11 5 3 2 3

0 cm 2 4 1

5,5 cm 1 1 1

Fonte: Elaborado pela autora, 2006.

O grfico 3 apresenta o percentual de ocorrncia de distase de reto abdominal distribudo por grupos de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).

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Grfico 3 - Percentual de distase de reto abdominal superior a 3 cm distribudo por grupo de paridade.

25% 21% 20% 15% 10% 5% 0% Primigesta Secungesta Multigesta 19%

13%

Paridade Distase patolgica

Fonte: Elaborada pela autora, 2006.

Os nmeros obtidos na pesquisa sugerem a inexistncia de relao entre o fator paridade e a incidncia de distase de reto abdominal. Os casos mais graves de afastamento da musculatura da parede abdominal (5,5 cm) no se concentraram em um grupo especfico, aparecendo um caso em cada um.

4.3 Anlise estatstica do resultado da pesquisa

Inicialmente, foram tabelados os valores referentes idade, nmero de gestaes e extenso da distase considerando cada uma das 72 integrantes da amostra (quadros 1 e 2). A seguir foram consideradas as variveis idade e extenso buscando-se saber se existiria correlao entre as mesmas na amostra e na populao. Neste sentido foi feito o teste no

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paramtrico de Spearman, com significncia de 5%, que revelou a existncia de uma correlao negativa, entre inexistente e fraca, entre as duas variveis. Tendo em conta a aproximao normal das duas variveis, foi utilizado o teste paramtrico de Pearson que apenas confirmou a existncia da correlao e nos levou a uma definio de modelo linear que permite determinar a magnitude da extenso, uma vez conhecida a idade da purpera. Tal modelo foi obtido com recurso regresso linear entre as duas variveis, que permitiu fosse obtida a seguinte equao:

extenso da distase = 2,62 0,03 (idade da purpera)

A seguir, buscou-se saber se existiria correlao entre o nmero de gestaes e extenso da distase e novamente recorreu-se aos processos de Spearman e Pearson, tendo ambos revelado a inexistncia de correlao, o que impede a utilizao da regresso linear que exige a existncia de correlao para que seja possvel a determinao de uma reta de regresso. Em resumo, foram obtidos os resultados indicados a seguir, que atendem aos objetivos da presente investigao: Existe uma correlao negativa, embora modesta (-0.28 para Spearman e 0.24 para Pearson), indicando que purperas com mais idade tendem a apresentar menor magnitude da extenso da distase; No foi possvel definir uma correlao entre o nmero de gestaes bem sucedidas e a extenso da distase. Ambos os coeficientes de correlao, Spearman e Pearson revelaram-se na proximidade de zero, o que traduz a inexistncia de correlao; Foi definido um modelo linear que permite calcular a extenso da distase uma vez conhecida idade da purpera;

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No foi possvel determinao de modelo linear que associasse a extenso da distase com o nmero de gestaes bem sucedidas (sem morte fetal), tendo em conta a inexistncia da correlao entre as duas variveis.

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5 CONSIDERAES E RECOMENDAES

5.1 Consideraes

A musculatura abdominal tem valor significativo para proteo das vsceras abdominais contra golpes externos, e seu fortalecimento a melhor garantia contra hrnia abdominal. Casos graves de distase de reto abdominal podem progredir para herniao das vsceras abdominais atravs da separao da parede abdominal que serve como conteno. A condio de distase dos retos na gestante pode produzir queixas msculoesquelticas como, por exemplo, dor lombar, possivelmente como resultado da diminuio na capacidade da musculatura abdominal controlar a pelve e a coluna lombar, dificuldade respiratria e alterao na postura. No sentido de avaliar a incidncia de alterao do reto abdominal encontradas em mulheres no puerprio, favorecendo ao trabalho dos profissionais da sade que atuam junto a essas pacientes e colaborando por uma melhor condio de vida, que esta pesquisa encontrou sua justificativa. Esta pesquisa, cuja amostra representa um nmero significativo (72 purperas) em relao quantidade populacional de purperas, abrangendo uma faixa etria de 16 a 38 anos de idade, caracterizou-se por uma pesquisa com dados epidemiolgicos.

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Com o questionrio aplicado (Apndice A), foi possvel observar o ndice evidente de distase de reto abdominal em purperas na Maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceio da cidade de Tubaro (SC). Vinte e nove por cento das purperas avaliadas apresentaram afastamento da musculatura de reto abdominal superior a 3,0 cm. Pensava-se que a multiparidade poderia ser causa de maior extenso de distase, porm, isto no se concretizou, uma vez que as purperas que apresentaram maior assertiva eram primparas ou at secundparas. Este fato nos remete questo de que no a distase de reto abdominal, mas, sim a individualidade tecidual que determina a disfuno, inclusive a situao de herniao. Durante a pesquisa, realizada no Hospital Nossa Senhora da Conceio em Tubaro SC, ficou esclarecido que a idade cronolgica influncia, diretamente, na ocorrncia de distase de reto abdominal. Pelos nmeros levantados por essa pesquisa, ateno maior deve ser dedicada populao mais jovem, pois essa foi a que apresentou maior ndice de distase de reto abdominal. Foi possvel, a partir de uma anlise estatstica dos dados coletados na pesquisa, estabelecer um modelo linear que permite calcular a extenso da distase de reto abdominal em funo da idade. Porm, no foi possvel definir o mesmo modelo para relacionar a extenso do afastamento com o nmero de gestaes bem sucedidas, devido inexistncia de correlao entre ocorrncia de distase com paridade. Os resultados deste trabalho indicaram que a incidncia de distase do reto abdominal nos primeiros dias de ps-parto tem sido subestimada pelos profissionais da sade. Ateno inadequada dedicada a essa situao, provavelmente porque a purpera no sente dor diretamente em decorrncia da separao dos msculos. Contudo, dor indireta, como dor crnica nas costas, pode ser causa de fraqueza na musculatura. Se a distase do reto

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abdominal no for corrigida, o desbalanceamento do msculo persiste, e a parede abdominal pode permanecer enfraquecida.

5.2 Recomendaes

Pesquisas mais abrangentes so necessrias para apontar as seqelas em longo prazo provocadas pela distase de reto abdominal, a fim de conscientizar os profissionais da sade para que considerem com a devida importncia esta anormalidade. A relao do grau de incidncia de distase de reto abdominal com a hereditariedade um tema que pode ser explorado em trabalhos futuros. Em outras doenas, como distrofias musculares, por exemplo, o fator hereditariedade tem forte influncia. A razo pela qual a distase de reto abdominal mais presente em jovens purperas pode, tambm, ser alvo de pesquisas futuras. Evidenciou-se, nesse trabalho, incidncia maior de distase de reto abdominal em mulheres jovens. Presume-se que, em princpio, esse fato se deve a fraqueza maior da musculatura da parede abdominal em jovens, porm, cabe uma investigao mais detalhada sobre o tema. Outro aspecto importante que pode ser explorado em pesquisas futuras a relao do nvel de condicionamento fsico antes da gravidez e a incidncia de distase de reto abdominal. O propsito de tais pesquisas o de conscientizar a teraputica preventiva da musculatura da parede abdominal objetivando a diminuio da incidncia de distase. Estudos relevantes que comprovem a eficcia do tratamento fisioterpico em casos de distase de reto abdominal podem diminuir o nmero de cirurgias de reparo da musculatura abdominal. A cirurgia um procedimento traumtico e gerador de possveis infeces, e deve ser realizada somente quando no h outra alternativa para a soluo do problema.

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Finalmente, enfatiza-se a relevncia da orientao e cuidados com as gestantes realizando prticas preventivas da musculatura do reto abdominal para que se possa prevenir esta patologia bem como a predisposio para o desenvolvimento de hrnia umbilical.

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REFERNCIAS

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GLOSSRIO

Distase conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), distase pode ser definida como a separao dos msculos retos abdominais na linha alba, a partir da cicatriz umbilical, tanto supra quanto infra-umbilical e que, sendo separao maior que dois (2) cm considerada significativa. O grau de distase medido pelo terapeuta colocando os dedos de uma mo verticalmente, a partir da cicatriz umbilical tendo como referencia a linha Alba; se houver uma separao, os dedos iro afundar dentro da fenda. A distase medida pelo nmero de dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos dois retos. O paciente deve estar em supino, membro inferior fletidos e flexo do tronco em 30. Mediante tal postura que o fisioterapeuta ter condies de avaliar se ocorre ou no a distase de reto abdominal.

Gestao conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), gestao ou gravidez o perodo de desenvolvimento desde a fertilizao at o nascimento (parto) incluindo as alteraes msculo-esquelticas. O ganho de peso durante a gestao revela em mdia de 7 a 10 quilos. A velocidade de ganho de peso durante o ltimo trimestre altamente varivel entre as pacientes (ARTAL, 1999, p. 133).

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Multigesta - conforme Manuila (1997, p.493), dize-se de uma mulher que teve vrios filhos.

Primigesta - conforne Manuila (1997, p.600), mulher que est grvida pela primeira vez.

Puerprio conforme Manuila (1997, p. 700), o perodo que se inicia imediatamente aps o parto, e no qual ocorrem alteraes anatmicas e fisiolgicas responsveis pela volta do organismo materno s condies pr-gestacionais.

Reto Abdominal conforme Smith (1997, p. 441), o msculo superficial do abdmen e consiste em duas partes, uma de cada lado da linha alba. Em rupturas graves o segmento anterior da parede abdominal composto somente por pele, fscia, gordura subcutnea e peritnio.

Secundigesta - segundo Manuila (1997, p. 671), mulher que d a luz pela segunda vez.

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APNDICE

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Apndice A INSTRUMENTO DE PESQUISA Avaliao para Distase de reto abdominal Nome: Idade: Escolaridade: Profisso: Estado Civil: Procedncia: ANAMNESE Paridade: ( ) primigesta ( ) aborto Semanas ( ) ( ) secundigesta ( ) morte fetal Semanas( ) ( ) multigesta

Tipo de parto: ( ) Cesria ( ) parto normal

Patologias associadas: ( ) 1 gestao ( ) 3 gestao ( ) 2 gestao ( ) 4 gestao

Hbitos de vida ( ) sedentarismo ( ) etilismo ( ) tabagismo

QUESTIONRIO COMPLEMENTAR Sistema gastrointestinal ( ) incontinncia fecal ( ) uso de laxantes ( ) priso de ventre ( ) hemorridas

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Sistema respiratrio

Tipo de trax _______________________________________________________________ Padro respiratrio __________________________________________________________ Patologias respiratrias________________________________________________________

Sistema genito-urinrio
( ) incontinncia ( ) urgncia ( ) infeces ( ) disria ( ) leucorreia ( ) hemorragia EXAME FSICO Peso : Anterior gestao ( No final da gestao ( Atual ( ) ) )

Teste para retos abdominais: Abdome: ( ) distendido ( ) normal ( ) protuso ( ) infra-umbilical Diastse: ( ) sim ( ) no ( ) 2,0 cm ( ) 3,0 cm ( ) 4,0 cm 5,5 cm ( ) ( ) supra-umbilical

Fora dos retos abdominais: ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 Analise postural da marcha: ( ) cifose ( ) escoliose ( ) hiperlordose cervical ( ) hiperlordose lombar Diastse da snfise pbica: ( ) antlgica ( ) anseriana

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( ) sim Sintomas: Dor pbica: Dor lombar

( ) no

( ) sim ( ) sim

( ) no ( ) no

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ANEXOS

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ANEXO A Avaliao PsParto Universidade do Sul de Santa Catarina

Nome: ___________________________________________________________________________ Idade:____________________________________________________________________________ Escolaridade:_______________________________________________________________________ Profisso:_________________________________________________________________________ Estado civil:_______________________________________________________________________ Procedncia:_______________________________________________________________________ ANAMNESE Sentimentos em relao ao beb ao nascimento ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sentimentos em relao condio maternal ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Relacionamento familiar _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Expectativas e planos quanto amamentao _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Hbitos de vida ( ) sedentarismo ( ) etilismo ( ) tabagismo

Hbitos alimentares _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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QUEIXA PRINCIPAL Histria de gestaes passadas _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Histria da gestao atual _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Histria do parto _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ QUESTIONRIO COMPLEMENTAR Sistema gastrointestinal ( ) incontinncia fecal ( ) priso de ventre ( ) hemorridas ( ) uso de laxantes ( ) melena

Freqncia e aspecto das fezes ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Sistema respiratrio Tipo de trax _____________________________________________________________________ Padro respiratrio _________________________________________________________________ Patologias respiratrias_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Sistema cardiovascular ( ) hipertenso arterial ( ) palpitao ( ) arritmia ( ) edema em MMII Sistema neurolgico Convulses Neuropatias perifricas Ataxia Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ) No ( )

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Atonia Sistema genito-urinrio

Sim ( )

No ( )

( ) incontinncia ( ) urgncia ( ) infeces ( ) disria ( ) leucorria ( ) hemorragia

Sistema digestivo ( ) estomatite ( ) obstipao ( ) hiporexia ( ) disfagia ( ) azia ( ) regurgitao ( ) disperpsia

( ) hiperoxia

EXAME FSICO Peso : Anterior gestao ( )

No final da gestao ( ) Atual ( )

Abdome: Aspecto__________________________________________________________________________ Distase__________________________________________________________________________ Fora dos retos abdominais____________________________________________________________

Perneo Fora da musculatura perineal___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Mamas Inspeo _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Tipo de mamilo _______________________ Cor _________________________________________ Sensibilidade________________________________________________________________________

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Caractersticas da Amamentao_________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Caractersticas musculares (mobilidade, fora, dor...) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Anlise postural e da marcha _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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ANEXO B Termo de Consentimento

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

Eu, _______________________________________________________________________, cdula de identidade n _______________________________________________________, declaro que concordo declaro que plenamente com os termos da avaliao fornecida pelo professor ___________________________________________________________________ . Informo, outros sim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incmodos e benefcios decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontnea vontade, o referido tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condio, me tomo responsvel por prejuzos e/ou riscos a que estou me expondo.

Tubaro (SC),

Assinatura_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Nome por extenso do paciente voluntrio Assinatura_______________________________________________________________ Nome por extenso do professor / pesquisador

Assinatura_______________________________________________________________ Nome por extenso do acadmico / auxiliar de pesquisa

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ANEXO C Formulrio do Comit de tica

MINISTRIO DA SADE - Conselho Nacional de Sade - Comisso Nacional de tica em Pesquisa - CONEP FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS ( verso outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicaes da pgina 2. 1. Projeto de Pesquisa: 2. rea do Conhecimento (Ver relao no verso) 5. rea(s) Temtica(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso) 8. Unitermos: ( 3 opes ) SUJEITOS DA PESQUISA 9. Nmero de sujeitos No Centro: Total: 10. Grupos Especiais: <18 anos ( ) Portador de Deficincia Mental ( ) Embrio /Feto ( ) Relao de Dependncia (Estudantes , Militares, Presidirios, etc ) ( ) Outros ( ) No se aplica ( ) PESQUISADOR RESPONSVEL 11. Nome: Ins A. Vinad 12. Identidade: 14. Nacionalidade: 16. Maior Titulao: 13. CPF: 15. Profisso: 17. Cargo: 19.Endereo (Rua, n. ): 20. CEP: 23. Fone: 21. Cidade: 24. Fax 25. Email: 22. U.F. 3. Cdigo: 6. Cdigo(s): 4. Nvel: ( S reas do conhecimento 4) 7. Fase: (S rea temtica 3) II ( ) III ( ) IV ( ) I( )

18. Instituio a que pertence:

Termo de Compromisso: Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favorveis ou no. Aceito as responsabilidades pela conduo cientfica do projeto acima. Data: ______________________________________ Assinatura INSTITUIO ONDE SER REALIZADO 26. Nome: 29. Endereo (Rua, n): 27. Unidade/rgo: 28. Participao Estrangeira: Sim ( ) No ( ) 30. CEP: 33. Fone: 31. Cidade: 34. Fax.: 32. U.F.

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35. Projeto Multicntrico: Sim ( ) No ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil ) Termo de Compromisso (do responsvel pela instituio ) : Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituio tem condies para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execuo. Nome: e Cargo: Data: ___________________________________ Assinatura PATROCINADOR No se aplica ( ) 36. Nome: 39. Endereo 37. Responsvel: 38. Cargo/Funo: 40. CEP: 43. Fone: 41. Cidade: 44. Fax: 42. UF

45. Data de Entrada: _____/_____/_____

COMIT DE TICA EM PESQUISA - CEP 46. Registro no CEP: 47. Concluso: Aprovado 48. No Aprovado ( ) ( ) Data: _____/_____/_____ Data: ____/_____/_____ Data: _____/_____/____ Data: Anexar o parecer consubstanciado

49. Relatrio(s) do Pesquisador responsvel previsto(s) para: _____/_____/_____ Encaminho a CONEP: 50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para apreciao ( ) 52. Data: _____/_____/_____ 54. N Expediente : 55. Processo : 58. Observaes: 53. Coordenador/Nome

_____________________________ ___ Assinatura COMISSO NACIONAL DE TICA EM PESQUISA - CONEP 56.Data Recebimento : 57. Registro na CONEP:

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSO DE TICA EM PESQUISA - CEP UNISUL FOLHA DE ROSTO PARA SUBMISSO DOS PROJETOS

Este formulrio deve ser datilografado ou preenchido no computador. Antes de preencher este formulrio e os demais formulrios utilizados pelo CEP-UNISUL e encaminhar o projeto para anlise, recomendada a leitura das Resolues do Conselho Nacional de Sade No 196 de 10/10/96 e No 251 de 7/8/97. Projeto: ( ) - Monografia/Especializao ( )- Monografia/Graduao ( ) - Mestrado ( ) - Projeto de Pesquisa ( ) - Doutorado ( ) - Iniciao Cientfica

Para preenchimento da Comisso de tica em Pesquisa- CEP-UNISUL Data de entrada: Relator: Andamento ou Parecer - escrever data abaixo ( ) Aprovado ( ) Aprovado c/ Pendncia Encaminhado CONEP ( ) Retirado ( ) Aprovado e Registro no CEP (cdigo):

Para preenchimento do Pesquisador Ttulo (sucinto e objetivo) Pesquisador Responsvel e pesquisador externo (nome, endereo, e-mail e telefone). Outros pesquisadores somente nome, telefone e e-mail. Objetivo(s) do Estudo Mtodos Neste campo coloque apenas de maneira resumida: a. Identificao dos sujeitos da

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pesquisa, nmero de indivduos, idade e mtodo de seleo. b. Procedimentos (resumidamente) c. Medidas das variveis a serem obtidas d. Armazenamento de dados e. Anlise, mtodos estatsticos Local: Local e tempo de durao do estudo Incio: Perigos ou riscos potenciais ao sujeito da pesquisa/pacientes Trmino:

Procedimentos de desconforto e distresse aos sujeitos das pesquisa/pacientes

Grau de Risco Arranjos financeiros e Indenizao

( ) - Mnimo No h.

( ) - Mdio

( ) - Alto

Quais pessoas tero acesso aos dados? . Documentos enviados a. Formulrio Folha de Rosto - CONEP ( b. Folha de Rosto para Submisso dos Projetos - CEP ( UNISUL c. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( d. Declarao de Instituies envolvidas ( e. Autorizao para fotos, filmagens e gravaes ( f. Outros (se solicitado pelo CEP). ( _________________________________ Assinatura: _______________________________ Data: ) ) ) ) ) )

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Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Guidelines on the Practice of Ethics Committees in Medical Research Involving Human Subjects, Royal College of Physicians of London, 2nd Edition, 1990.

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

Av. Jos Accio Moreira, 787 - Bairro Dehon - Cx Postal 370 88704-900 - Tubaro - SC Fone: (48) 621-3000

DECLARAO DE CINCIA E CONCORDNCIA DAS INSTITUIES ENVOLVIDAS

Local e data: ________________________________________ Com o objetivo de atender s exigncias para a obteno de parecer da Comisso de tica em Pesquisa - CEP-UNISUL, os representantes legais das instituies envolvidas no projeto de pesquisa intitulado "________________________________________________" declaram estarem cientes e de acordo com seu desenvolvimento nos termos propostos, lembrando aos pesquisadores que no desenvolvimento do referido projeto de pesquisa, sero cumpridos os termos da resoluo 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Sade.

_____________________________________________ Ass. Pesquisador responsvel (UNISUL)

_____________________________________________ Ass. do responsvel pela Instituio (UNISUL) (Coordenador de curso)

_____________________________________________________ Ass. do responsvel da outra Instituio (de outra instituio)

Adaptado de: CEFID / UDESC

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSO DE TICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Observaes: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente no autnomas ou com capacidade de deciso diminuda, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsvel legal.

Ttulo do Projeto: Gostaria de obter todas as informaes sobre este estudo: a- tempo que terei de ficar disponvel; b- quantas sesses sero necessrias (com dia e horrio previamente marcados); c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exerccios, etc.); d- local onde ser realizado; e- equipamentos ou instrumentos que sero utilizados; f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado; g- quaisquer outras informaes sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim. Quais as medidas a serem obtidas?

Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer? Quais os meus benefcios e vantagens em fazer parte deste estudo? Quais as pessoas que estaro me acompanhando durante os procedimentos prticos deste estudo?

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Existe algum questionrio que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas? PESSOA PARA CONTATO: NMERO DO TELEFONE: ENDEREO:

TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicaes pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medies dos experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.

Nome por extenso:

______________________________________________

RG : _______________________________________________ Local e Data: _______________________________________________ Assinatura: _______________________________________________

Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comit de tica em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianpolis, BR.