SYOK

HIPOVOLEMIK
SYAFRI K. ARIF

BAGIAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUJUAN
1. Menguraikan definisi syok dan menerapkan definisi ini di praktek / klinis.
2. Mengenal sindroma klinik syok hipovolemik

3. Menerapkan prinsip-prinsip terapi syok hipovolemik

4. Mengenal pertimbangan khusus dalam pemberian cairan bagi penderita syok.

DEFINISI
SYOK ADALAH :
Suatu sindrom klinik dengan tanda berupa hipotensi, takikardi, kulit dingin, pucat basah, sianosis perifer, hiperventilasi perubahan status mental dan penurunan produksi urine .

KLASIFIKASI SYOK
1. Syok hipovolemik 2. Syok kardiogenik

3. Syok distributif 4. Syok anafilaktik

Syok septik

PATOFISIOLOGI AKIBAT PERDARAHAN

1. Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)

Blood Loss 10-15%; Umumnya mengganggu kompartemen lain.

Contoh :

belum

Pasien BB = 50 Kg EBV 50 x 70 = 3500 ml Perdarahan 10-15% EBV 350-500 ml Kehilangan darah dari IVF sebanyak ini akan dikompensasi dari cairan interstitiel sendiri (Trans-Capillary Refill)

 Blood Loss 30% EBV; Perdarahan ~ 1000 ml Trans-Capillary Refill Tidak Memadai Lagi. Dari penelitian klinik diketahui tubuh lebih mampu mengatasi Anemia, dimana Eritrosit /
HB tersisa 30% daripada Hipovolemia (kehilangan volume lebih 30%)

Pada keadaan syok / hipotensi akan terjadi perubahan ganda pada kompartemen interstitiel (ISF); yakni mengisi IVF &

merembes ke ICF. Hal ini berakibat terapi

cairan pengganti harus ditujukan untuk mengisi IVF & ISF

Shires & Canizaro dalam studinya pada hewan yang dibuat shock irreversible dengan hipovolemia akut yang sangat berat
Hasil : - Kelompok yang hanya mendapat transfusi saja, 80% hewan coba mati - Kelompok yang mendapat transfusi + RL hanya 30% hewan coba mati

Dari percobaan selanjutnya diketahui bahwa jika RL diberi dalam jumlah banyak, maka selain membuat Expanded plasma volume, juga melalui mek. Transmembrane Leakage mengekspansi interstitiel volume Hukum Starling, PV berada dalam keseimbangan dengan ISF
Terjadi keseimbangan baru namun dalam proporsi tetap, PV (20%) & ISF 80%) (Shires, Giesecke)

Hemodilusi

2. Mekanisme Hemodilusi
Tujuan utama :
Mengembalikan volume IVF & ISF secepat mungkin agar shock & hipoperfusi tidak berlangsung lama

Konsekuensi Terapi Hemodilusi : - Anemia - Hipoalbuminemia

Blood Loss and Replacement Fluids

Guidelines for The Clinical Use of Red Cell Transfusions

British Journal of Hematology 2002, 113, p24-31

15% loss (750 ml) Crystalloids, no transfussion 15-30% loss (800-1500 ml) Crystalloids, colloids, no transfusion 30-40% loss (1500-2000 ml) Crystalloids, colloids, probably transfusion > 40% loss (>2000 ml) Crystalloids, colloids, requires transfusion

120 Relative Oxygen Transport Capacity (Percent)

Hb 7-15

25.0

Viscocity Centipoise

100

20.0

80

15.0

60 10.0 40

Viscocity
5.0 20 0 20 40 Hematocrit 60 80 0

Kecukupan Transport Oksigen

Rumus Nunn-Freeman (Available O2) = CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)} Disederhanakan : Av.O2 = CO x Hb x 1.34 Normal = 50 x 15 x 1.34 = 1005 Shock = 30 x 15 x 1.34 = 600 Hemodilusi = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005 Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh tinggal 1/2

Ket, datang shock berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP

Tensi
Nadi Perfusi Hb

80
148 DBP ? RL 1500

110
108 DKP 7.0 RL 2000

120
100 HKP 6.5

End-point of Fluid Resuscitation

Perfusi kembali hangat ,kering, merah BP sekitar 90-100 mmHg (produksi urine 1/2 - 1 ml/kg/jam)

BUKAN BP normal risiko re-bleeding Waspada Ischemia Reperfusion Injury

Hb = 12 ??

SPECIAL Hb = 10 CASE
OPTIMAL tua > 60 th,
sepsis

Hb = 8
TOLERABLE
DM, stroke

Hb = 5
CRITICAL perlu transfusi

Why We Should Restrict Blood Transfusion

Transfusion reaction ? No, its only 1-2% Immuno suppresion ? Probably, in ICU patients

Disease transmission ?

YES, YES, YES

American Red Cross 2002

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Antibodies to HIV-1 and HIV-2 UTD-PMI 2002 HBc-antibody to HBV Antibody to HCV 1. HIV Antibodies to HTLV-I and HTLV-II 2. HBV HBsAG-Antigen test for HBV 3. HCV HIV-1 p24 Antigen test for HIV 4. Syphilis Tp (Syphilis) ALT liver infalamation, US $ 200 vs $ 10 Atypical antibodies CMV on request NAT (Nucleic Acid Testing) for HCV & HIV (faster and more accurate)

NOTICE TO NEW ZEALEND CITIZENS BLOOD TRANSFUSIONS

We have been advised that about 0.5% of bags of blood for transfusion in Jakarta maybe contaminated with some combination of HIV, Hepatitis B and Hepatitis C. The situation outside Jakarta is not known but may well be worse.
Suggestions are : Try to avoid a blood transfusion in Indonesia Insist the hospital re-screen any blood to be used for transfusion to exclude the above contaminants Contact your usual medical clinic for advice before agreeing to blood transfusion

2. Syok
adalah sindrom yang ditandai kumpulan gejala subyektif & tanda fisik kulit yang dingin, basah, pucat, gangguan kesadaran, TD, denyut nadi cepat & lemah (Shoemaker) Menandakan bahwa mekanisme hemodinamik & transport oksigen lumpuh (Mac Lean, Ganong, Stene)
Metabolisme jaringan berjalan anaerob Asidosis laktat Kerusakan Seluler (Collins)

Sirkulasi & Oksigenasi Jaringan

Perubahan Lanjut Akibat Shock

Kerja mitokondria & pembentukan ATP Pompa Natrium tidak bekerja Edema & Asidosis sel serta lisis lisosom Jaringan >>>Asidosis (As.Laktat, As. Piruvat , asam lemak ) Gagal organ

Terapi Shock Hipovolemik

1.

Memperbaiki cardiac output (restorasi volume) Menjamin ketersediaan oksigen ke miokard

2.

Hal-hal keliru yang masih sering diyakini:

1. 2. 3.

4.

Terapi vasopressor dini Pemberian natrium bikarbonat Kekhawatiran RL memperburuk asidosis laktat Pengganti perdarahan yang paling ideal adalah Transfusi darah

Tatalaksana Restorasi Volume pada Penderita Hipovolemik

PENDERITA PERDARAHAN PASANG JARUM INFUS BESAR Catat Perfusi, Nadi, Tekanan Darah & (produksi Urine) Ambil Contoh Darah, siapkan darah donor 500-1000 cc Infusi Ringer Laktat atau Naci 0.9% 1000-2000 cc secepat mungkin, maksimal 30-60 menit Dosis dapat diulangi sampai 2-4x lost volume (kalau perlu 2 infus) (jika perfusi, nadi dan tekanan darah masih buruk) 1. BILA HEMODINAMIK BAIK

1. BILA HEMODINAMIK BAIK

Perfusi hangat, kering, merah TD > 100, Nadi < 100 TERUSKAN CAIRAN MENETES LAMBAT Biasanya tidak perlu transfusi

2. BILA HEMODINAMIK TETAP BURUK

Berikan lagi bolus 1000 ml sampai 2-4 X lost volume 2.a BILA KEMUDIAN HEMODINAMIK BAIK : Periksa kadar Hb, bila < 8 gr/dl, dapat diberikan transfusi pelan-pelan. Kalau TD baik, transfusi dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai 2.b BILA HEMODINAMIK TETAP BURUK : Transfusi segera diberikan