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Espacio reservado para la DIAN 4.

Nmero de formulario

2. Concepto

001

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

Ao
Lugar de expedicin: 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:

Mes

Da

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

41. Direccin

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

CLASIFICACION Actividad econmica


Actividad principal
46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo:

Ocupacin Otras actividades


50. Cdigo:

Actividad secundaria
49. Fecha inicio actividad:

51. Cdigo

52. Nmero establecimientos

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Responsabilidades
1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Usuarios aduaneros
1
54. Cdigo:

Exportadores
7 8 9 10

55. Forma

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN


59. Anexos: SI NO 60. No. de Folios: Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma del funcionario autorizado: 61. Fecha:

Ao

Mes

Da

Firma del solicitante: 984. Nombre 985. Cargo:

Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

001

Hoja 2

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Caractersticas y formas de las organizaciones


62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica 63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas 64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros 70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento


71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio: Ao Mes Da Ao Mes Da Ao Mes Da Ao Mes Da

Composicin del Capital 2. Reforma


82. Nacional:

1. Constitucin

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia:
80. Desde: 81. Hasta: Ao Ao Mes Mes Da Da Ao Ao Mes Mes Da Da

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control


88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona


Item
89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

Ao

Mes

Da

Vinculacin econmica
95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

93. Vinculacin econmica:

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante:

Representacin
98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

1
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

109. DV.

110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

2
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

109. DV.

110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

3
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

109. DV.

110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

4
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

109. DV.

110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

5
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales


111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin:

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

113. DV.

114. Nacionalidad:

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao

Mes

Da

Revisor Fiscal y Contador


124. Tipo de documento: 125. Nmero de identificacin:

Revisor Fiscal Principal

128. Primer apellido

129. Segundo apellido

130. Primer nombre

126. DV.

127. Nmero de tarjeta profesional:

131. Otros nombres

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

135. Fecha de inscripcin:

Mes Da

133. DV.

134. Sociedad o firma designada:

Ao
136. Tipo de documento:

137. Nmero de identificacin:

Revisor Fiscal Suplente

140. Primer apellido

141. Segundo apellido

142. Primer nombre

138. DV.

139. Nmero de tarjeta profesional:

143. Otros nombres

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

147. Fecha de inscripcin:

Mes Da

145. DV.

146. Sociedad o firma designada:

Ao
148. Tipo de documento:

149. Nmero de identificacin:

152. Primer apellido

153. Segundo apellido

154. Primer nombre

150. DV.

151. Nmero de tarjeta profesional:

155. Otros nombres

Contador

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

159. Fecha de inscripcin:

Mes Da

157. DV.

158. Sociedad o firma designada:

Ao

Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

001

Hoja 6

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn eletrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios


160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

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