ANGINA PECTORIS DEFINISI Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang khas,

yaitu seperti rasa ditekan atau terasa berat di dada yang sering menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan segera hilang bila aktivitas dihentikan. Merupakan kompleks gejala tanpa kelainan morfologik permanen miokardium yang disebabkan oleh insufisiensi relatif yang sementara di pembuluh darah koroner.

INSIDENSI EPIDEMIOLOGI Di negara-negara maju dan beberapa negara berkembang seperti Indonesia, PJK merupakan penyebab kematian utama. Di Amerika Serikat didapatkan bahwa kurang lebih 50 % dari penderita PJK mempunyai manifestasi awal Angina Pectoris Stabil (APS). Jumlah pasti penderita angita pectoris ini sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insidens angina pectoris pertahun pada penderita diatas usia 30 tahun sebesar 213 penderita per 100.000 penduduk. Asosiasijantung Amerika memperkirakan ada 6.200.000 penderita APS ini di Amerika serikat. Tapi data ini nampaknya sangat kecil bila dibandingkan dengan laporan dari dua studi besar dari Olmsted Country dan Framingham, yang mendapatkan bahwa kejadian infark miokard akut sebesar 3% sampai 3.5% dari penderita APS pertahun, atau kurang lebih 30 penderita APS untuk setiap penderita infark miokard akut. Unstable angina cenderung lebih sering menyerang orang lanjut usia, sedangkan pada varian angina biasanya terjadi pada yang masih muda. Walaupun demikian jenis varian ini sangat jarang terjadi yaitu 2 dari 100 kasus angina. FAKTOR RESIKO Yang tidak dapat diubah 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Riwayat keluarga 4. Ras 5. Yang dapat diubah Mayor : 1. Peningkatan lipid serum 2. Hipertensi

3. Merokok 4. Gangguan toleransi glukosa 5. Diet tinggi lemak jenuh,kolesterol dan kalor Minor 1. Gaya hidup yang kurang bergerak 2. Stress psikologik 3. Tipe kepribadian Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit. Jika ateroma terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan masuk ke dalam aliran darah atau bisa terbentuk bekuan darah di permukaan ateromatersebut. Supaya bisa berkontraksi dan memompa secara normal, otot jantung (miokardium) memerlukan pasokan darah yang kaya akan oksigen dari arteri koroner. Jika penyumbatan arteri koroner semakin memburuk, bisa terjadi iskemi (berkurangnya pasokan darah) pada otot jantung sehingga menyebabkan kerusakan jantung. Penyebab utama dari iskemi miokardial adalah penyakit arteri koroner. Komplikasi utama dari penyakit arteri koroner adalah angina dan serangan jantung (infark miokardial)

PATOFISIOLOGI Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat, maka arteri koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplaidarah) miokardium. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi NO (nitratOksid) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan

lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energy mereka. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya penimbunan asam laktat, maka nyeri angina pektorismereda. Dengan demikian, angina pektoris merupakan suatu keadaan yang berlangsung singkat.

KLASIFIKASI A. ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL Yang dimasukkan dalam angina tidak stabil yaitu : 1. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering > 3x sehari 2. Pasien dengan angina yang bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul sering , lebih berat sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan 3. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat

Pada tahun 1989 Braunwald menganjurkan dibuat klasifikasi supaya ada keseragaman. a. Berdasarkan beratnya angina : Kelas I : angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya nyeri dada Kelas II : angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan tapi tidak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir Kelas III : adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih dalam waktu 48 jam terakhir

b. Keadaan klinis Kelas A : angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain dan febris Kelas B : angina tak stabil yang primer, tidak ada faktor ekstrakardial Kelas C : angina yang timbul setelah serangan infark jantung

c. Intensitas pengobatan Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal Timbul keluhan serangan angina walaupun telah dapat terapi yang standart Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan yang maksimum, dengan penyekat beta, nitrat dan antagonis kalsium. Pada pemeriksaan di dapatkan: ANAMNESA Nyeri dada pada substernal Nyeri semakin memberat dari biasanya Nyeri saat aktivitas dan pada saat istirahat Durasi nyeri < 15-20 menit Nyeri menjalar ke bahu, lengan, leher, rahang Sesak napas Mual, muntah Keringat dingin PEMERIKSAAN FISIK Tidak ada tanda khas yang di dapatkan

Pada pemeriksaan penunjang lain di dapatkan : EKG & EKOKARDIOGRAFI EKG : LABORATORIUM Menurut European society of cardiology dan american college of

Adanya depresi segmen ST yang baru (ESC) menunjukkan iskemia akut. kemungkinan

adanya cardiology (ACC) : bila troponin T atau I positif dalam 24 jam, dianggap ada

Gelombang

negative,

juga mionekrosis. Troponin T positif sampai 2

menunjukkan tanda iskemia akut atau minggu. Maka resiko kematian juga akan

NSTEMI. ECHO : Adanya gangguan faal ventrikel kiri. adanya insufisiensi mitral. Abnormalitas gerakan dinding regional jantung. Ekokardiografi stress juga dapat

makin bertambah. CK-MB meningkat, namun kurang

spesifik, dan akan kembali normal dalam 48 jam.

membantu menegakkan adanya iskemia miokardium.

Penatalaksanaan Tindakan umum : bedrest, diberi penenang, oksigen, bisa diberikan morfin atau peptidin jika masih sakit dada walaupun sudah diberikan nitrogliserin. Terapi medikamentosa : 1. Obat anti iskemia a. Nitrat. Menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer, dengan efek mengurangi preload, dan afterload sehingga dapat mengurangi wallstress dan kebutuhan oksigen. Dalam keadaan akut nitrat/isosorbid diberikan secara sublingual atau melalui infuse IV : dengan dosis 1-4mg perjam b. Penyekat beta Dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Kontraindikasi pemberian penyekat beta adalah pasien dengan asma bronchial, pasien dengan bradiaritmia c. Antagonis kalsium Terdapat 2 golongan besar : dihidropiridin (nifedipin) nondihidropiridin (diltiazem, verapamil). Keduanya menyebabkan vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah. 2. Obat antiagregasi trombosit

a. Aspirin Dapat mengurangi infark fatal maupun non fatal pada pasien angina tak stabil. Dosis awal 160mg per hari dan dosis lanjutan 80- 325mg perhari b. Tiklopidin Obat lini kedua dalam pengobatan angina tdk stabil bila pasien tidak tahan aspirin c. Klopidogrel Menghambat agregasi trombosit, mengurangi strok, infark dan kematian kardiovaskuler 3. Obat antitrombin a. Heparin Glikosaminoglikan yang terdiri dari berbagai polisakarida yang bekerja menghambat thrombin dan faktor Xa.

B. ANGINA PEKTORIS STABIL Angina pectoris stabil adalah suatu nyeri dada atau ketidaknyamanan yang biasanya terjadi saat aktivitas atau saat stress. Ketidaknyamanan pada nyeri dada dikarenakan ketidkamampuan aliran darah yang melewati pada pembuluh darah (arteri coronary) pada otot jantung (miokardium). (4) Tipe nyeri pada angina pectoris stabil yaitu : (4) a. Berlangsung setelah aktivitas, stress, atau saat bekerja b. Berlangsung sekitar 1-15 menit c. Mereda saat istirahat atau setelah di berikan obat nitrogliserin

Gradasi beratnya nyeri dada telah di buat oleh Canadian cardiovaskuler society sebagai berikut : a. Kelas 1. Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai dan lain-lain tidak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada latihan yang berat, berjalan cepat serta terburu-buru waktu kerja atau bepergian.

b. Kelas 2. Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya nyeri timbul bila melakukan aktivitas lebih dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, naik tangga 1 lantai atau terburu-buru, berjalan menanjak atau melewan angina dan lain-lain. c. Kelas 3. Aktivitas sehari-hari nyata ternbatas. Angina timbul bila berjalan 1-2 blok, naik tangga 1 lantai dengan kecepatan yang biasa. d. Kelas 4. Angina timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir semua aktivitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu dan lain-lain.

Pada pemeriksaan didapatkan : ANAMNESA Nyeri dada pada substernal PEMERIKSAAN FISIK Palpasi : nadi dorsum pedis/tibialis Auskultasi : terdengar murmur, split S2

Nyeri menjalar ke lengan, bahu, leher, posterior tidak teraba. rahang Nyeri seperti rasa tertekan benda berat, paradoksal, ronki basah di bagian basal seperti rasa tertusuk, terbakar, atau paru. seperti rasa diperas. Nyeri saat aktivitas, mereda saat istirahat. Nyeri kurang dari 20 menit lamanya Lemah, letih, lesu Sesak napas

Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan : EKG & EKOKARDIOGRAFI EKG : LABORATORIUM Terdapat peningkatan troponin T&I, CK-

Waktu istirahat : biasanya normal, tetapi MB bisa meningkat pada pemeriksaan. bisa didapatkan perubahan segmen ST-T yang sesuai dengan iskemia miokardium. Adanya Q abnormal juga bisa

didapatkan. Waktu aktivitas : didapatkan BBB dan depresi ST ringan.

ECHO : bila echo dilakukan dalam waktu sampai 30 menit dari serangan angina, mungkin sekali akan didapatkan segmen miokardium yang mengalami disfungsi karena iskemia akut. Penatalaksanaan Tindakan umum a. Perubahan lifestyle b. Penurunan BB c. Penyesuaian diet d. Olahraga teratur Tindakan medikamentosa a. Aspirin b. Penyekat beta c. Angiotensin converting enzyme terutama bila hipertensi dan disfungsi LV d. Pemakaian obat penurun LDL e. Nitrogliserin f. Antagoniis kalsium g. klopidogrel