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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria.

En este grupo de trastornos se incluyen dos trastornos especficos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vmito provocado, el abuso de frmacos laxantes y diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una caracterstica esencial de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporales. Sin embargo, slo se considerar la anorexia nerviosa. ANOREXIA NERVIOSA Caractersticas diagnsticas Las caractersticas esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mnimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteracin significativa de la percepcin de la forma o tamao del cuerpo. Adems, las mujeres afectadas con este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea. La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mnimo para su edad y su talla. Si la anorexia nerviosa se inicia en la niez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de prdida puede haber falta de aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto crece en altura). Para determinar el peso mnimo normal de un individuo, el clnico debe considerar tambin su constitucin fsica y su historia de peso previa. Generalmente, la prdida de peso se consigue mediante una disminucin de la ingesta total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calrico, la mayora de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras formas de perder peso como la utilizacin de purgas (p. ej., vmitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diurticos) o el ejercicio excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas. Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo.

Existe una alteracin de la percepcin del peso y de la silueta corporal. Algunas personas se encuentran <<obesas>>, mientras que otras se dan cuenta de que estn delgadas, pero continan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de tcnicas para estimar el tamao y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una bscula, la medida de las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas <<obesas>>. El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que sta pueda tener implicaciones clnicas graves. En nias que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de estrgenos por disminucin de la secrecin hipofisaria de las hormonas folculo estimulantes (FSH) y luteinizante (LH) es indicadora de una disfuncin fisiolgica. La amenorrea es consecuencia generalmente de la prdida de peso, pero en una minora de casos la precede. En las nias prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparicin de la menarquia. Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al mdico cuando se dan cuenta de su acentuada prdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda mdica, es debido al malestar somtico y psicolgico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de prdida de peso. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteracin, la niegan y pueden explicar historias poco crebles. Por esta razn es necesario obtener informacin de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el grado de prdida de peso y otras caractersticas de la enfermedad. Subtipos Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:

Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas. Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayora de los individuos que pasan por los episodios de atracones tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas cantidades de comida. Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable prdida de peso, pueden presentar sntomas del tipo de estado de nimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y prdida de inters por el sexo. Estas personas pueden presentar cuadros clnicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor. Como estas caractersticas se observan tambin en las personas sin anorexia nerviosa que pasan hambre, muchos de los sntomas depresivos pudieran ser secundarios a las secuelas fisiolgicas de la inanicin. Por eso es necesario reevaluar los sntomas propios de los trastornos del estado de nimo una vez que la persona haya recuperado peso (parcial o totalmente). Estas personas presentan caractersticas propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relacin con la comida o no. La mayora de las personas con anorexia nerviosa estn ocupadas en pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. La observacin de las conductas asociadas a otras formas de inanicin sugiere que las obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la desnutricin. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentan obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida, la silueta corporal o el peso, se realizar el diagnstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Existen asimismo caractersticas que a veces pueden asociarse a la anorexia nerviosa, como son la preocupacin por comer en pblico, el sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y restriccin de la expresividad emocional y de la iniciativa.

En comparacin con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen ms probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar ms labilidad emocional y de ser activos sexualmente. Criterios para el diagnstico de la anorexia nerviosa A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, (p. ej., con la administracin de estrgenos). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Anorexia nerviosa, Preocupacin por la imagen corporal? Una persona con anorexia nerviosa realiza dietas extenuantes porque tiene una imagen distorsionada de su cuerpo. Esto significa que siente que est demasiado gorda cuando no lo est. La mayora de las muchachas o mujeres con la anorexia tiene un intenso miedo de ser gordas. Quieren estar tan delgadas que pueden dejar de comer hasta la muerte.

Algunas mujeres con la anorexia no comen en absoluto o comen muy poco. Algunas comen cantidades grandes de alimento alto en grasas y caloras y posteriormente se purgan, vomitan o toman laxantes. Tambin algunas realizan ejercicios al extremo. Las personas con anorexia sienten vergenza y culpa a menudo, que hace que se aparten. Por otro lado niegan que su prdida severa de peso o su dieta sea un problema. Tambin niegan que tengan peso insuficiente. De hecho, no piensan que estn suficientemente delgados. La anorexia puede causar graves y severos problemas de salud a largo plazo. Estos incluyen: Arritmias cardiacas que pueden llevar a la insuficiencia cardiaca y muerte. Prdida de densidad sea que puede llevar a la osteoporosis. Baja temperatura del cuerpo. Baja presin de sangre. Problemas del rin. Un metabolismo retardado (la forma del cuerpo para usar la energa de la comida). Reflejos lentos. Ausencia de periodo menstrual. Pubertad tarda.

La anorexia nerviosa puede ser detectada si la persona muestra algunas de estas caractersticas: Estar siempre a dieta (incluso cuando se es delgado), se niega a comer excepto en porciones pequeas, o solo perder mucho peso y seguir pensado que es gordo. Ausencias de periodos menstruales. Ejercicios excesivos. Vello fino que crece en cara y brazos. Prdida de pelo. Piel seca, plida, y amarillenta. Irritabilidad y aislamiento.

Aproximadamente 510% de las personas mueren por problemas causados por la anorexia. Puede llevar a un ataque cardaco, coma, o suicidio.

Muchas personas con la anorexia tambin tienen bulimia en cierto punto. De hecho, cerca de la mitad de las personas con anorexia tambin tiene seales de bulimia, o viceversa. Tratamiento Craig y Baucum (2009) mencionan que hasta la actualidad no se conoce un tratamiento especfico para la anorexia nerviosa, como tampoco algn mtodo de aceptacin general. Algunos terapeutas adoptan una tcnica conductual: recompensan a sus pacientes con elogios y aprobacin cuando comen. Otros intentan analizar los problemas infantiles que, a su juicio causaron la enfermedad. Y otros se concentran en los sentimientos y las actitudes del paciente hacia la comida y la alimentacin. Pero sin importar la orientacin terica del terapeuta, en algunos casos se requerir la hospitalizacin con alimentacin intravenosa para invertir la prdida de peso que pone en riesgo la vida y que sufren algunas personas con este trastorno de la conducta alimentaria. Los tratamientos tienen por objeto ayudarles a distinguir lo que sienten por la comida y lo que piensan de ellas mismas, a adquirir un sentido de autoestima y autonoma. Casos clnicos Caso1 VEINTINUEVE KILOGRAMOS DE DEBILIDAD Cuando se valor la posibilidad de que Peggy fuera ingresada por primera vez en un programa de trastornos de la alimentacin, tena 20 aos y compatibilizaba bastante mal su estatura de 1.62 m. con sus 30 kg de peso. Haba empezado a adelgazar 4 aos antes, al principio mediante dietas que slo le reportaron la insatisfactoria prdida de 2.5 kg. Animada por los piropos que reciba por su nueva figura, sigui haciendo regmenes logrando perder 6.5 kg ms. Durante los 2 aos siguientes continu adelgazando y aument su actividad fsica, hasta llegar un peso mnimo de 29 kg y a la desaparicin de la regla. En ese momento fue ingresada en un servicio de medicina por una lcera pptica. No fue hasta pasados 3 meses que se decidi hospitalizarla en una unidad de psiquiatra. Durante las 8 semanas que dur el ingreso, pas de 38 a 45 kg. Estuvo bien hasta que se matricul en el instituto, donde, sometida ahora a mayores demandas acadmicas y sociales, volvi de nuevo a las andadas hasta situarse en un peso de 30 kg. Sus hbitos alimentarios seguan unos rituales: cortaba la comida en trozos muy pequeos, los mova alrededor del plato y los ingera muy lentamente. Evitaba comer alimentos con un alto contenido de grasas o

carbohidratos. Se senta molesta por los cambios que experimentaba su cuerpo, volvindose cada vez ms ansiosa a medida que su figura se desarrollaba. Fue obligada a dejar la escuela y someterse a un nuevo ingreso hospitalario. Peggy estaba motivada a cumplir el tratamiento, pero su temor a ganar peso y volverse obesa dificultaba cualquier tipo de progreso. Se esperaba que ganase un mnimo de 900 g semanales, y si esto no suceda, se la obligaba a permanecer quieta en la cama. Las sesiones de psicoterapia se dirigan a que fuera capaz de verbalizar sus sentimientos y mirarse a s misma en el espejo de forma gradual. Inicialmente se le haca contemplar una sola parte del cuerpo un mnimo de 10 seg; este tiempo fue aumentndose progresivamente hasta que pudo observar su cuerpo al completo sin que ello le provocara ansiedad. Volvi a venirle la regla al llegar a los 42 kg. Despus de 7 meses de terapia individual y familiar, se le dio el alta con un peso de 45 kg. Peggy reanud sus estudios, se busc un trabajo de media jornada y fue a vivir a casa de sus padres. Nota: para conocer sobre la discusin del caso y su seguimiento, vase el DSM-IV-TR: Libro de casos, <<Veintinueve kilogramos de debilidad>>, pgs. 49-51. Caso2 EL DELGADO TIM Tim, es un nio de 8 aos de edad, es visitado en un centro a peticin de su pediatra, que detecta una grave prdida de peso durante el ltimo ao, sin que est clara la causa. Tim se encuentra muy preocupado por su peso y diariamente lo controla. Explica que est demasiado gordo y que si no adelgaza dejar de comer del todo. Ha perdido 4.5 kg el ltimo ao y contina pensando que se encuentra muy gordo, a pesar de estar muy delgado. Sus padres han escondido todas las bsculas de la casa; Tim anota y controla cada da las caloras que toma en la comida. Emplea mucho tiempo en esta actividad, comprobando una y otra vez que no ha hecho nada mal. Adems, est obsesionado por la limpieza. No tiene amigos porque se niega a ir a visitarles ya que cree que su casa estar sucia, y le molesta que le toquen. Comprueba siempre que las cosas estn como deben estar. La ansiedad y la agitacin que todo esto le produce son notables. Los das que va a la escuela tiene que levantarse al menos 2 horas antes para prepararse y dejarlo todo arreglado. Recientemente se levanta a la 1:30 de la madrugada para prepararse para el colegio.

Nota: para conocer sobre la discusin del caso, vase el DSM-IV-TR: Libro de casos, <<El delgado Tim>>, pgs. 375-376. Anorexia nerviosa, Preocupacin por la imagen corporal? A lo largo de la niez, los nios no slo se percatan de los diversos tipos e ideales corporales, sino que se hacen una idea bastante clara de su tipo somtico. Algunos se someten a una dieta rigurosa; otros inician regmenes estrictos de acondicionamiento y mejoramiento de su vigor fsico. El inters de los varones se centra en la fuerza fsica (Lerner, Orlos, y Knapp, 1976; citados por Craig y Baucum, 2009). Por el contrario, a las mujeres les preocupa ser demasiado gordas o altas. Se concentran sobre todo en el peso porque desean que las acepten socialmente. Por ello, muchas mujeres normales, e incluso delgadas, se creen obesas. Cuando esta actitud se lleva a los extremos, puede ocasionar la anorexia nerviosa o la bulimia. Aunque no se ha identificado una causa en especial muchas son vctimas de la obsesin de la cultura moderna por la esbeltez y de la importancia que concede el atractivo femenino (Negel y Jones, 1972; citados por Craig y Baucum, 2009). Reciben constantemente el mensaje de que la gente delgada es hermosa y de que los obesos son repugnantes, temen que las curvas y el peso adicional que puedan traer consigo las hagan feas. Las presiones de la familia para que permanezcan delgadas o mantengan su atractivo fsico no hacen ms que emporar las cosas. Si un padre acostumbra burlarse de su hija porque ha engordado un poco, puede reafirmar el concepto negativo de la nia y propiciar el trastorno. Tal y como se mencion anteriormente, la aceptacin social es fundamentalmente una de las mayores causas que inducen a la generacin de la anorexia nerviosa; sin embargo, para ser aceptados socialmente no se necesita poseer un cuerpo delgado y sin peso adicional, por el contrario, la aceptacin inicia con cada una de las personas mismas; cuando stas reconozcan que son seres humanos con virtudes y defectos, entonces la aceptacin social ser consecuencia de la propia autoaceptacin. Dentro de la vida diaria se puede encontrar diversas manifestaciones de un trastorno de la conducta alimentaria (en este caso, la anorexia nerviosa) que acopla un buen nmero de sntomas de muy diversa ndole, e incluso est trastorno puede ser asociado a otros trastornos, mencionados anteriormente.

Es de gran importancia mencionar que cada ser humano es un ente biopsicosociocultural, por lo cual el trabajo del psiclogo es guiar al individuo para crear un adecuado equilibrio para el bienestar de ste y del medio que lo rodea. Bibliografa: American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales IV. Barcelona: Masson. Craig, G. J. y Baucum D. (2009). Desarrollo psicolgico (novena edicin). Pearson Educacin, Mxico. Spitzer, R. L. et al. (2002). DSM-IV-TR. Libro de casos. Barcelona, Espaa: Masson.