CAPTULO 9

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Milena Sales Pitombeira Francisco C. Medeiros

A hemorragia uterina anormal (HUA) define-se como qualquer sangramento que difira do padro menstrual em freqncia, quantidade e durao. Considerando-se a menstruao uma hemorragia uterina cclica normal, caracterizada por uma durao de 2 a 7 dias, volume mdio de perdas de 20 a 80ml, intervalos variando entre 21 e 35 dias e que ocorre desde a menarca at a menopausa, deve-se investigar hemorragias que ocorram fora desse perodo, assim como hemorragias que ocorrem no menacme e que no preencham os critrios supracitados. Suas manifestaes so polimenorria, oligomenorria, amenorria, menorragia ou hipermenorria e metrorragia. H ainda sangramentos intermenstruais como em situaes de ps-coito e no contexto da ruptura e liberao do folculo associado dor, este ltimo designado Mittelschmerz. O sangramento uterino anormal responsvel por 20% das consultas, 65% das histerectomias e 100% das ablaes endometriais. Atinge cerca de 30% das mulheres e pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais freqente nos extremos da vida reprodutiva. Apresenta conseqncias sociais, sexuais, profissionais e psicolgicas, associadas ao temor da infertilidade ou do surgimento de neoplasias malignas, diminuio da qualidade de vida e da produtividade. Suas causas podem ser agrupadas em 4 grandes grupos: gravidez, patologia orgnica, hematolgica (obviamente uma causa tambm orgnica, mas vamos abord-la separadamente nesta reviso) ou funcional. Em cerca de 25 % dos casos, a causa um problema orgnico. Nos outros 75 %, devese a perturbaes hormonais, que afetam o controle do sistema reprodutor pelo hipotlamo e pela hipfise e que so particularmente freqentes nas mulheres em idade frtil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia uterina disfuncional (HUD).

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Devido s mltiplas causas de HUA, dividiremos a classificao etiolgica:

Orgnicas em geral (tabela 1), a partir da faixa etria (fator importante

para determinar a origem do sangramento) Hemorragia uterina disfuncional 1 Causas orgnicas: Pr-puberal Em crianas, so na maioria das vezes decorrentes de trauma (54%), sendo outras causas possveis o abuso sexual, privao aps ingesto involuntria de estrognios, cncer genital e puberdade precoce. Das causas de trauma temos: corpo estranho; quedas a cavaleiro; e prurido excessivo, levando a escoriaes. 1As neoplasias vaginais correspodem a cerca de 20% dos sangramentos em crianas menores de 10 anos. O tumor mais comum o rabdomiosarcoma, que se apresenta com hemorragia e uma massa semelhante a um cacho de uva. Os tumores ovarianos secretores podem levar a proliferao endometrial e conseqente hemorragia. Outra causa de hemorragia na infncia pode ser um crescimento excessivo de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequncia se deve ao fato de a me ter tomado dietilestrilbestrol (DES) durante a gravidez. de realar que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros maiores da vagina e do colo uterino. Lembrar que uma recm-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente, as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrognios que a sua me lhe transmitiu antes de nascer, no se tratando de algo alarmante. 2 Causas Orgnicas: Puberdade Nos dois primeiros anos a seguir menarca, frequente as jovens queixarem- se de hemorragias com um padro muito irregular. Na sua origem est uma imaturidade do mecanismo de feed-back positivo, responsvel pelo pico de LH a meio do ciclo. Os nveis de estrgenos so altos, freando a produo de LH e consequente ovulao. A causa mais comum de HUA , portanto, hormonalSangramento uterino disfuncional. Nas situaes de anovulao, nas adolescentes com idade ginecolgica menor do que um ano, afastadas as complicaes da gravidez, as doenas orgnicas e ausentes a obesidade, a acne, o hirsutismo e a anemia, a conduta expectante com controle do padro menstrual adotada. A persistncia de irregularidade menstrual aps um ano de idade ginecolgica pode indicar

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anovulao crnica. A sndrome dos ovrios policsticos descrita como a causa mais freqente de hiperandrogenismo em mulheres de incio puberal, e associase obesidade, a ciclos menstruais longos e amenorricos, hirsutismo e ovrios policsticos aumentados. A neurotransmisso pode ser tambm afetada, nos regimes de emagrecimento por restrio calrica, nas situaes de exerccios fsicos excessivos ou em situaes de estresse. Na presena de obesidade, acne, hirsutismo e alterao menstrual, independente da idade ginecolgica, a possibilidade de anovulao crnica deve ser investigada de imediato. Na presena de ovulao e desvio menstrual para mais, a gravidez e suas complicaes, as leses dos rgos genitais, o uso de anticoagulantes, a doena heptica, as tireoideopatias e os problemas hematolgicos devem ser afastados. Em toda paciente que apresentar menarca com fluxo muito aumentado deve-se investigar as coagulopatias (20% dos casos de HUA). Dos distrbios de hemostasia primria a mais comum a Doena de von Willebrand (11 a 20%), que pode apresentar petquias, O tratamento se faz com acetato de desmopressina nasal por 3 dias durante a menstruao, acompanhado de mtodos contraceptivos. Outras condies hematolgicas prevalentes so a Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) e as leucemias. As causas mais comuns do sangramento intermenstrual so o uso irregular de anticoncepcionais hormonais orais, as interaes medicamentosas e as complicaes relacionadas com o dispositivo intra-uterino. principalmente neste grupo etrio, que se encontram situaes, que podem estar associadas anovulao e a hemorragias anormais, tais como anorexia e bulimia nervosa, o exerccio fsico intenso, stress, lcool e outras drogas. Para o diagnstico da etiologia da menorragia, a histria menstrual e a idade ginecolgica (tempo decorrido desde a menarca) so fundamentais. Um hemograma e uma ecografia transvaginal podem auxiliar bastante. O tratamento pode variar desde a tranqilizao e acompanhamento da adolescente, at a terapia medicamentosa agressiva. O tratamento cirrgico incomum. 3 Causas Orgnicas: Idade frtil Em toda mulher na idade reprodutiva com ciclos regulares e vida sexual ativa, em frente a qualquer retardo menstrual com posterior hemorragia, devese descartar primeiramente, gravidez e suas complicaes. Das hemorragias da gravidez podemos destacar dois tipos: as do primeiro trimestre e as ps-parto. As complicaes mais comuns so placenta prvia gravidez ectpica, doena trofoblstica e aborto. No exame fsico pode-se encontrar os sinais de Chadwick, tero aumentado com sinal de Hegar, restos embrionrios no colo

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uterino e no canal vaginal, etc. Para confirmar o diagnsticos utiliza-se o betaHCG e a US tranvaginal. As hemorragias ps-parto podem ocorre nas primeiras 24 horas ou at 12 semanas aps, tendo como principais causas restos placentrios e infeces. O uso de terapia hormonal (ACO) esta normalmente associada a hemorragias de privao, originadas por dose insuficiente de estrgenos, ou no cumprimento da ingesto do medicamento e uma causa comum de HUA nesse perodo. Alguns autores relatam que o uso de DIU aumenta o fluxo e as clicas menstruais. Mulheres entre 30 e 50 anos podem apresentar anormalidades estruturais como plipos endometriais, adenomiose e fibrides. Os leiomiomas esto presentes em at 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora, em sua maioria no apresentem sintomas. A HUA tambm esta relacionada vida sexual ativa. Vaginites (candidase, vaginos e bacteriana) podem cursar com sangramentos intermenstruais, enquanto gonorria e clamdia podem apresentar sangramentos profusos devido ao corrimento abundante misturado ao sangue. Alm disso, clamdia est associada a maior taxa de endometrite ps-parto, posterior causa de HUA. O sangramento na DIP no muito freqente, mas pode aparecer quando associada endometrite ou cervicite. Situaes de disfunes endrcinas devem ser avaliadas, a SOP, por exemplo, responsvel por 70% dos casos de anovulao, mas outras causas devem ser lembradas como: alteraes tireodianas (hipertireoidismo causando amenorria e o hipotireoidismo, menorragia); hiperprolactinemia (prolactinomas); hiperplasia adrenal; tumores produtores de andrognios; leses do eixo hipfisehipotlamo (adenomas de hipfise); etc. Outra importante causa a ser explorada so as patologias malignas (cervical, endometrial e miometrial). A avaliao endometrial obrigatria em todas as mulheres que apresentem hemorragia genital com mais de 35-40 anos, assim como nas obesas, naquelas com histria de anovulao ou com outros fatores de risco para CA de endomtrio (ex.: ingesta de tamoxifeno). Em relao idade, o risco de CA endometrial por 100.000 mulheres : 2,8 entre os 30 e 34 anos; 6,1 entre os 35 e 39 anos; e 36,5 entre os 40 e 49 anos e, portanto, ser abordado mais a seguir. A histria clnica de uma HUA de causa orgnica sugestiva quando h metrorragia, metro-menorragias, sangramentos ps-coito, dispaurenia, dor plvica e instabilidade hemodinmica, tendo por base anemia. Alm disso, deve-se observar possveis alteraes endcrinas. Ao exame fsico, importante observar qual a origem do sangramento (canal vaginal, uretra, vulva, colo uterino, cavidade uterina). Em casos de pacientes grvidas lembrar que o toque est contra-indicado por risco de aumentar o sangramento.

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4 Causas Orgnicas: ps-menopausa A menopausa definida como a ltima menstruao ovrio-dependente a vida de uma mulher e representa apenas um ponto, embora marcante, dentro de um estado bem mais amplo chamado climatrio. Este, por sua vez, marca a transio do perodo reprodutivo para o no reprodutivo. O sangramento na psmenopausa definido quando ocorre doze meses aps a ltima menstruao e responsvel por cerca de 5% das consultas ginecolgicas no climatrio. Alm disto, o principal sintoma do cncer de endomtrio, sendo em 80% dos casos o primeiro sinal desta neoplasia. As principais causas de hemorragia ps-menopausa so: endometrite/ vaginite atrfica (30%); terapia de reposio hormonal (30%); Plipos (10%); Hiperplasia endometrial (5 a 10%); CA de endomtrio (10%); outras causas, como CA de colo (10%) Como j citado anteriormente, as neoplasias devem ser investigadas, principalmente em pacientes menopausadas. Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padro-ouro para investigao do sangramento na ps-menopausa, a curetagem uterina representa procedimento invasivo, necessita de hospitalizao, uso de anestesia e possui custo elevado. Por ser exame realizado s cegas (sem viso direta da cavidade uterina), comumente associado falhas diagnsticas, com taxa de falso-negativo que varia de 2 a 10%. A histeroscopia permite a visualizao direta de anormalidades difusas ou focais da cavidade endometrial. procedimento bem tolerado, realizado ambulatorialmente e com boa acurcia na investigao do sangramento uterino anormal. No entanto, a histeroscopia tem o inconveniente de ser procedimento invasivo. Outros mtodos tm sido propostos com a finalidade de avaliar a cavidade uterina de mulheres com sangramento uterino anormal. A ultra-sonografia representa a primeira escolha entre os mtodos no invasivos que permitem avaliao do endomtrio. Vrios estudos mostram a acurcia deste exame em afastar processos endometriais pr-malignos e malignos. A acurcia do exame relaciona-se com o fato de que o cncer de endomtrio geralmente associa-se a espessamento endometrial e raramente encontra-se presente em endomtrios finos, sendo o ponto de corte em torno de 4mm ou 5mm com sensibilidade em torno de 95%. Os sangramentos devido TRH, normalmente no requerem tratamento, pois tratam-se de efeito colateral. Hemorragia devido atrofia da vagina ou vulva pode ser tratada com aplicao local de estrgeno ou HRT. Quando diagnstico indica cncer, algum tipo de cirurgia necessria. tero, ovrio, e tubas podem ser removidos todos, dependendo do tipo e do local do cncer. Se o problema so tumores produtores de estrognio-andrgeno noutra parte do corpo, estes tambm

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devem ser removidos cirurgicamente. Sangramento que no decorrente de CA e que no pode ser controlado por qualquer outro tratamento geralmente requer histerectomia. 5 Hemorragia uterina disfuncional Sangramento uterino disfuncional ou endcrino um distrbio freqente que pode ocorrer em qualquer poca do perodo reprodutivo da mulher, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa. definido como um sangramento uterino irregular, sem nenhuma causa orgnica (genital ou extragenital) demonstrvel. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional so adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos. O diagnstico requer excluso cuidadosa de patologias orgnicas atravs de uma histria detalhada, exame fsico completo, e um hemograma completo. Um beta-gonadotrofina corinica humana, para afastar gravidez, curetagem, histeroscopia, biopsia, laparoscpica ou visualizao da cavidade podem ser apropriadas, sob diferentes condies. O sangramento uterino disfuncional representado por duas situaes distintas. Aquele que ocorre em pacientes que esto ovulando e o que ocorre nas pacientes que no esto ovulando. Sangramento disfuncional ovulatrio: Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatrios. So descritos os seguintes tipos de sangramento: sangramento da ovulao, polimenorria, descamao irregular, sangramento pr-mesntrual, menorragia e persistncia de corpo lteo (sndrome de Halban) Sangramento disfuncional anovulatrio: uma das manifestaes clnicas da anovulao crnica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso prmenstrual, reteno hdrica ou dismenorria, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem de cogulos pelo canal cervical. As opes de tratamento para HUD incluem:

ACOs combinados regulam a periodicidade e quantidade do

sangramento, suprimindo o desenvolvimento endometrial. Utilizado em hemorragias leves sem instabilidade hemodinmica, da mesma forma que na anticoncepo. No caso de hemorragias moderadas, utilizar em doses maiores que da anticoncepo (1 cp 6/6h ou 8/8h at a parada do sangramento).

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 Progestgenos: Em pacientes com contra-indicaes para ACOs,

utilizar por 10 a 12 dias do ciclo (uma opo a medroxiprogesterona 10md/dia). Oferecem benefcios adicionais, incluindo diminuio da dismenorria, do fluxo sanguneo e do risco de CA de ovrio. Estrognio em altas doses: indicado em casos de hemorragia prolongada e de difcil controle em 12-24 horas. Nos casos de instabilidade hemodinmica, recomenda-se o seguinte esquema: ACO combinados (contendo 50mcg de etinilestradiol, 6x/dia at estabilizao do quadro, depois se diminui gradativamente a dose). Curetagem: Hormnio tireoidiano, alcalides da ergotamina, preparados vitamnicos e minerais, e ferroterapia fazem muito pouco para corrigir o problema de base. No entanto, deve-se fazer a suplementao de ferro em caso de anemia. Aspirina como analgsico deve ser evitada durante a menstruao, uma vez que inibe os tromboxanos que promovem agregao plaquetria e vasoconstrio local. Repouso ou atividade fsica reduzida em dias de fluxo tambm aconselhvel. Histerectomia: E cirurgia conservadora (resseco ou ablao endometrial) incluem opes de tratamento cirrgico, casos o sangramento no cesse com as medidas citadas acima. 6 Avaliao da paciente com HUA necessrio obter um histrico detalhado do episdio de hemorragia. Entrevistando a paciente sobre a doena pessoal ou familiar que nos fez suspeitar da existncia de discrasias sangneas ou outra doena sistmica, o uso de drogas (heparina, anticoagulante oral, antinflamatrios no esteroidais, etc.) que poderiam comprometer os mecanismos de coagulao. O prximo passo ser o de estabelecer claramente a fonte da hemorragia atravs de um minucioso exame fsico (existem muitas doenas que podem manifestar-se como sangramento uterino) e ginecolgico: explorao cuidadosa da vulva, nus, reto, a uretra; exame especular da vagina e colo, confirmar que a fonte da hemorragia a cavidade uterina e descartar a origem do sangramento anal ou uretral. O toque bimanual ir nos fornecer informaes sobre as caractersticas do tero e da presena ou ausncia de patologia anexial. Testes laboratoriais recomendados no estudo do HUA Estudo da coagulao, hemograma completo (frmula e contagem) Deteco beta-HCG

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Determinao da FSH, LH e prolactina srica Determinao dos nveis sricos de andrgenos Determinao da progesterona srica Estudo da funo tiroideia Estudo da funo heptica Estudo do metabolismo do ferro (transferrina, ferritina)
Testes de diagnstico recomendado no estudo de HUA

bipsia endometrial Uma citologia cervical deve ser realizada rotineiramente no estudo de mulheres com um HUA. Bipsia endometrial aspirativa tem grande importncia no estudo do endomtrio, mas a sua utilizao como uma tcnica exclusiva, sem o auxlio de imagens tcnicas, tem o potencial risco de no diagnosticar leses focais como plipos, miomas submucosos ou hiperplasia focal. A prtica de uma curetagem diagnstico / tratamento pode ser necessria no diagnstico diferencial, no entanto, atualmente o seu valor preditivo, comparada a outras tcnicas de diagnstico, tais como a histeroscopia, est em discusso.
Imagens tcnicas preconizadas no estudo de HUA

A ultra-sonografia abdominal plvica / vaginal Sonohisterografa (infuso com soro fisiolgico) Histerosalpingografa Histeroscopia Tomografia axial computorizada Ressonncia magntica nuclear A ultra-sonografia o mtodo diagnstico de escolha no estudo inicial
do HUA: seguro, barato, extremamente bem tolerado, exige formao mnima e tem uma grande sensibilidade no diagnstico das anomalias uterinas. um mtodo muito eficaz na avaliao de hemorragia durante a ps-menopausa, mas a sua utilizao poderia ser mais restrita ao sangramento uterino durante a pr-menopausa. Atualmente, a combinao de ultra-som intra-uterino com infuso de soluo salina (sonohisterografa), permite o estudo da cavidade uterina de um modo fcil, rpido e barato, com uma grande tolerncia pelo paciente e praticamente sem complicaes.

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 A histeroscopia permite a visualizao direta da cavidade uterina,

proporcionando um mtodo mais eficiente na bipsia que o convencional (dilatao e curetagem com bipsia cega). muito eficaz para o diagnstico da doena orgnica uterina. Parece ser particularmente lucrativo no diagnstico de adenomiose.

A ressonncia magntica com sonda endocavitaria fornece um mtodo

Tabela 1. Causas de HUA. (Galle P. & McRae, M., 1994, p.17.) modificada em 23/11/2008 por Milena Pitombeira Causas de Hemorragia Uterina Anormal Gravidez Gravidez Intra-uterina/-Gravidez ectpica Aborto Doena trofoblstica gestacional Inflamao/ Infecco Vulvite Vaginite Cervicite Endometrite Alteraes Hormonais (Ciclos Anovulatrios) Disfuno/ tumor do ovrio Disfuno/ tumor da supra-renal Hipertiroidismo/Hipotiroidismo Hiperprolactinemia/ Doena de Cushing Sd. do ovrio policstico Doena Sistmica Renal Heptica

Coagulopatia Trombocitopenia Leucemia Doena de von Willerbrand

Leso benigna Plipo cervical/ endomtrio Anormalidades mullerianas Fibromioma

Neoplasia Maligna Vulvar/-Vaginal Cervical Tubria Ovrica

Anomalia Anatmica

Traumatismo Corpo estranho Traumatismo direto

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