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FISIOPATOLOGIA DEL CLIMATERIO. ASISTENCIA MDICA A LA MUJER CLIMATRICA Menopausia: fecha de ltima menstruacin debido a una insuficiencia primaria del ovario. Deben transcurrir por lo menos 12 meses consecutivos de amenorrea y cuando no hay otra causa patolgica o fisiolgica que desencadene la misma. El descenso del nivel circulante de E2 (estradiol) es el criterio ms confiable de falla ovrica (Velgara) Climaterio: periodo de tiempo en que el la mujer se adapta al cese de la actividad ovrica, conjunto de sntomas endocrinos, somticos, psquicos y sociales. El climaterio se inicia entre 43 y 50 aos y puede durar desde meses hasta aos. La menopausia se inicia entre los 45 y 48 aos (<40 aos precoz >55 aos tarda). CLIMATERIO Premenopausia: Periodo del Climaterio antes que ocurra la menopausia, donde los ciclos menstruales son irregulares, y son experimentados los sntomas y las quejas climatricas. Menopausia: la ltima menstruacin, ocurre durante el climaterio Postmenopausia: fase de la vida de la mujer que se inicia despus de la menopausia CLNICA CORTO PLAZO Alternaciones neurovegetativas (inestabilidad vasomotor) : sofocos, sudoracin, palpitaciones, taquicardia, parestesias, nuseas, cefaleas, insomnio. Alteraciones psicolgicas: labilidad emocional, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, estados depresivos, disminucin de la libido. MEDIANO PLAZO Alteracin del aparato urinario: dispareunia, disuria, poliaquiuria incontinencia urinaria. Alteracin del aparato genital: atrofia de los epitelios, disminuye el volumen del tero y ovarios, ciclos monofsicos y atrofia del piso pelviano. Sntomas dermatolgicos: atrofia de piel y faneras LARGO PLAZO Osteoporosis (disminucin de masa sea y microarquitectura, fragilidad, fracturas) , enfermedad cardiovascular, alteraciones cognitivas. Alteracin de aparato genital: atrofia de endometrio y miometrio, disminuye el volumen del utero y ovarios, ciclos monofsicos y atrofia del piso pelviano. Alteraciones somaticas: aumentan de peso, aumenta la grasa, vello facial. DIAGNSTICO. Laboratorio: aumenta FSH Y LH> 100 mUI/ml (FSH:LH >1), disminuye estradiol 15 pg/ml, y dismunye P 0.5 ng/ml. Perfil Tiroideo Perfil lipdico Ecografa transvaginal, endometrial Colpoetiologia oncolgica y hormonal Biopsia fracionada del endometrio , si hay sangrado irregular Rx. De huesos largos y columna Densitometria sea ( -2DE de una mujer de 40 aos o -1DE de una mujer de su edad es patolgico) TRATAMIENTO FARMACOLGICO HORMONAL Hormonoterapia (TRH) para aliviar los sntomas, prevenir osteoporosis, enf. Cardiovascular (estrgeno aumenta HDL y disminuye LDL pero aumenta TG) y mejorar la calidad de vida. Contraindicaciones absolutas: CA de endometrio, Cncer de mama, sangrado uterino de causa desconocida, enfermedad tromboemblica, enfermedad heptica grave.

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Contraindicaciones relativas: DM, HTA, TG, miomas, patologa mamaria benigna. Pacientes menores a 60 aos: estrgeno continuo ms progesterona secuencial. Pacientes mayores a 65 aos: terapia combinadas continuas Paciente histerectomizada: estrgenos Paciente con tero: estrgeno ms progesterona (secuencial para mujeres que menstran irregularmente). Patologa mamaria benigna o antecedentes Ca mama: SERMs (tamoxifeno, raloxifeno) La TRH: disminuye el sx, alivia disturbios emocionales, previene el desarrollo de transt metabolicos, mejora la calidad de vida, no se da a todos los pacientes (riesgos/beneficio) FARMACOLGICO NO HORMONAL Osteoporosis: Suplementos con Calcio y Vitamina D3 Bisfosfonatos , alendronatos Calcitonina Isoflavonas y fitoestrgenos En contraindicacin de TRH SERMs: (tamoxifeno, raloxifeno) Fitoestrgenos, isoflavonas Ansiolticos, antidepresivos Dieta y ejercicios xD ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO NORMALES. PAG. 21 ALUMBRAMIENTO PERIODO DE ALUMBRAMIENTO 3er y ltimo periodo del parto. Inicia al terminar el expulsivo. Termina con la expulsin de la placenta y membranas ovulares (placenta, cordn umbilical y membranas amnitica, corial y parte de la decidua esponjosa o media). Duracin: 15 mins (95%), >30 mins es placenta retenida. Complicaciones: hemorragia (ms grave y ms frecuente) MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA (bataglia) Pinzar el cordn umbilical cerca del perin con unas pinzas, usar una mano para agarrar las pinzas y esperar a que el tero se contraiga Colocar el taln de la otra mano por arriba del nivel de la snfisis del pubis sobre el campo que est cubriendo el abdomen y aplicar presin con delicadeza en direccin ascendente cuando empiece la contraccin para evitar el descenso del tero. Al mismo tiempo ejercer traccin con firmeza en el cordn umbilical en direccin descendente. La traccin debe ser constante y firme (evitar el uso de la fuerza y tracciones intermitentes) Si la maniobra no es exitosa dejar de traccionar y esperar la siguiente contraccin Una vez que la placenta se haga visible, agarrarla con ambas manos en copa Utilizar un movimiento delicado hacia arriba y abajo o una accin de torsin para el parto de las membranas Colocar la placenta en la rionera Masajear delicadamente el tero y asegurarse que est bien contrado Examinar el canal del parto: separar los labios y examinar la vagina para buscar laceraciones o desgarros. Examinar el perin buscando laceraciones, desgarros. Examinar la placenta: Sostener la placenta con las palmas de las manos con el lado materno hacia arriba, determinar si estn todos los lbulos presentes, sostener el cordn con una mano y dejar que la placenta cuelgue de l, introducir la otra mano dentro de las membranas con los dedos abiertos y cerciorarse que estn completas, cerciorarse que el cordn tenga 2 arterias y una vena.

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Lavar la vulva y perin con agua tibia o con antisptico y secar con pao seco y limpio Coloque un panho limpio o un apsito sobre el perin de la mujer. Profilaxis de hemorragia uterina: perfusin continua de 10 UI de oxitocina en 500 ml de suero fisiolgico.

MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO Desprendimiento de la placenta Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas Expulsin de la placenta y anexos

Primer Tiempo Desprendimiento El desprendimiento de la placenta se debe a la contractilidad uterina, que en la adaptacin continente contenido se reduce la superficie de implantacin y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa. Por tanto, la separacin de la placenta resulta primariamente de una desproporcin creada entre el tamao no modificado de la placenta y el tamao reducido del sitio de implantacin subyacente. A medida que se produce la separacin, se forma un hematoma entre la placenta que se est desprendiendo y la decidua remanente. Signos del desprendimiento placentario Schroeder: tero por encima del ombligo, ascenso y lateralizacin derecha (la placenta empuja el cuerpo del tero hacia arriba. tero anguloso y duro Dolor hipogstrico por pasaje placentario Signo de Ahlfeld: descenso (10 cm) de una pinza colocada en el cordn a la altura de la vulva Signo de Kustner: al presionar el tero, tratando de elevarlo, se siente el comportamiento del cordn que no sigue el movimiento del fondo uterino Signo de Strassman: al ejercer presin sobre el tero, se sentir propagacin por ausencia de la placenta. Signo de Fabre (pescador): al sacudir el cordn con una mano, las ondas no se transmiten al cuerpo uterino ni a la mano colocada sobre el abdomen.

El desprendimiento se puede realizar de dos maneras o mecanismos: 1. Mecanismo de Baudelocque Schultze. El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, formndose un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Este mecanismo es el ms frecuente y se relaciona con localizaciones altas de la placenta en el cuerpo uterino. 2. Mecanismo de Baudelocque Duncan. El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La expulsin se realiza por el mismo borde o por la cara materna de la placenta. Aqu la localizacin de la placenta se encuentra en el segmento inferior, por esa razn es menos frecuente. Segundo Tiempo Descenso El Descenso de la placenta se produce por accin de las contracciones uterinas y por gravitacin de su mismo peso. Segn el mecanismo de desprendimiento, descender primero la cara fetal (Schultze) o el borde y la cara materna (Duncan).

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Tercer Tiempo Expulsin Pujo + propio peso + hematoma. La Expulsin de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontnea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el profesional que asiste el perodo. - Hemostasia (prdida de 300 a 500 ml) - Miotaponamiento: las fibras del miometrio estrangulan o comprimen los vasos sanguneos (Ligaduras vivientes de Pinard) ms vasocontriccin de vasos uteroplacentarios. - Trombotaponamiento: Trombosis de vasos uteroplacentarios y formacin del hematoma intrauterino (>tromboplastina) - Contraccin uterina fija: mantiene la hemostasia lograda. La sobrecarga sangunea plvica se deriva hacia otros territorios orgnicos. PUERPERIO Puerperio normal. Concepto. Involucin puerperal. Regresin del aparato genital. Loquios. Concepto: Periodo en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, mediante un proceso involutivo que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravdico.Escapa de este concepto la glndula mamaria que sufre crecimiento y desarrollo en el puerperio.Se extiende desde la finalizacin del periodo de post-alumbramiento hasta 45-60 das del post-parto. Clasificacin: Puerperio inmediato: primeras 24 hrs., se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. Puerperio mediato o propiamente dicho: del 2do al 10mo dia, mecanismos involutivos y se inicia la lactancia. Puerperio alejado: hasta 45 das despus del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. (11-42 das.) Puerperio tardo: puede llegar hasta los 60 das. Puerperio inmediato En este periodo el esfuerzo orgnico esta destinado a lograr la hemostasia uterina.En el alumbramiento al desprenderse y expulsarse la placenta queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes de la capa basal del endometrio. Se ponen en juego 2 mecanismos: Retractibilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en el acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. Contractibilidad: fenmeno intermitente y activo que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Modificaciones locales: Ambos fenmenos provocan la oclusin y compresin vascular que se denominan: ligaduras vivientes de Pinard. Clnicamente se palpa el tero por debajo o a nivel del ombligo, de consistencia dura elstica, de lmites bien definidos, se denomina: globo de seguridad de Pinard. Si adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, se denomina Entuertos, que son dolores producidos por las contracciones uterinas en el puerperio. Perdida de pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaadas de restos de decidua esponjosa por genitales que se denomina Loquios. En las primeras 24 horas son hemticos y se pierden 500 cc aproximadamente de sangre.

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Modificaciones generales: Episodios de escalofros y palidez cutnea generalizada que pueden durar minutos o prolongarse. Son secundarios a: Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que trata de compensarse con temblores.Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa sirven como puerta de entrada para grmenes, lo cual lleva a una bacteriemia con escalofros y temblores. Disminucin del retorno venoso, con disminucin de la frecuencia y gasto cardiacos. PA normal. La presencia de taquicardia habla de anormalidad. Temperatura corporal normal o con ascenso brusco a 38C, suele darse en partos distcicos por los mismos mecanismos de los escalofros y temblores. Conducta: Estrecha vigilancia en las 2 primeras horas. Puerperio propiamente dicho Periodo de mxima involucin de rganos genitales, mayor derrame loquial y lactancia. Modificaciones locales: Involucin uterina. Se extiende hasta la aparicin de la menstruacin, proceso rpido que a la semana ya tiene la mitad de su peso. Se observa: Disminucin y luego desaparicin del edema producido por imbibicin gravdica. Estrechamiento luego desaparicin de los senos sanguneos que contribuirn a la irrigacin placentaria. Regresin del msculo uterino: o La altura uterina regresa a razn de 2 cms por dia. No se recomienda uso de oxitcicos. o Regeneracin del endometrio a partir del 6to dia. o Disminucin primero de frecuencia y luego de intensidad de contracciones. o Cuello uterino al 3er dia recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical (4to-5to dia ya no es permeable al dedo). En la vagina reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad.Las varices vulvares desaparecen. Modificaciones generales: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmenacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a nacarado definitivo, desaparecen los hematomas subconjuntivales, las petequias y las hemorragias capilares por los pujos. Ap. Urinario: vejiga y uretra se desematizan facilitando la miccin, puede haber en algunos casos retencin urinaria (lesiones vesicales, relajacin vesical posparto, hiperdistensin de musculatura pelviana). Ap. Digestivo: los rganos vuelven a su posicin normal y retoman su fisiologa normal. En los primeros das puede haber constipacin. Ap. Respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Abdomen: pared abdominal flccida, se denotan los msculos adelgazados por debajo de la piel. Si la ditesis de los rectos llega al borde superior del pubis la eventracin suele ser definitiva. Pulso y PA normales. Si aumentan sospechar infeccin. Perdida de peso 4-6 kilos.

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Loquios. Eliminacin liquida por vulva, formada por sangre que emana de la herida placentaria y de las excoriaciones del cuello y de la vagina a la que se le agregan el lquido de la exudacin de dichas lesiones, fragmento de caduca en degeneracin grasa y las clulas de descamacin de todo el tracto genital. Se debe estudiar: Duracin: 15 das aproximadamente. Cantidad: 800-1000 grs. en los primeros 5 das para llegar a un total de 1500 grs. el resto del puerperio. Aspecto y color: sangre pura luego mezcla con exudados volvindose serosanguinolento. Al 7mo dia disminuye en cantidad como los elementos hemticos y predomina el exudado volvindose un lquido claro seroso. El dia 21 se observa un ligero derrame sanguneo pequeo retorno. Composicin: bacilos de Doderlein, estafilos dorados y blancos, estreptococos hemolticos, Proteus y colibacilos. Tienen efecto patgeno nulo, ya que al parecer los loquios ejercen accin frenadota sobre cultivos microbianos. Olor: recuerda al hipoclorito de sodio. Puede ser desagradable y ftido en procesos infecciosos. Loquios patolgico: Turbios, achocolatados y purulentos. No se acompaan de ningn otro sntoma y son consecutivos a infecciones perineovulvares o a su descomposicin secundaria por estancamiento en vagina o apsito. Loquimetra Ausencia de loquios, significa retencin, en caso de infeccin los ftidos (colibacilos o anaerobios) son de mejor pronstico. Los no ftidos (estafilos y estreptos) son mas graves. Lactancia Durante el embarazo se produce aumento mamario, traducido por el incremento del volumen del rgano y secrecin de calostro. La secrecin Lctea durante el embarazo esta frenada en la mama por la progesterona y los estrgenos.Senos: turgentes, duros, a veces dolorosos, con aumento de la red venosa subcutnea. Se palpan contornos de los lbulos mamarios. La presin del seno hace derramar unas gotas de lquido lechoso.La primera lactancia puede ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de la primera hora de vida. Con supervisin del personal de salud de esta primera mamada. Eyeccin Lctea La leche segregada por el epitelio es vertida a los alvolos y conductos hacia el pezn.Se desencadena por la succin y esta integrada por el complejo neuroendocrino reflejo eyectolcteo. La prolactina es la principal promotora.La lactopoyesis y la eyeccin dependen de la estimulacin del pezn lo cual en el hipotlamo produce liberacin de oxitocina.El aumento de produccin de oxitocina disminuye la metrorragia puerperal y la prolactina modula conductas vinculares. Conducta Levantamiento precoz: 12 horas despus del parto. Dar el alta a las 48-72 horas. Determinar PA, FC, altura uterina, carcter y cantidad de los loquios. Higiene de vulva y perin, renovar apsito cada 24 horas. Episiotoma debe mantenerse seca y limpia. Funcin urinaria: primera miccin a las 2 horas. Evitar cateterismos. Funcin intestinal: si no hay deposicin al 3er dia usar enemas o laxantes suaves. Miembros inferiores: determinar presencia de TVP. Mamas: limpieza del pezn antes de cada toma del RN. Vigilar presencia de grietas y/o dolor (mastitis). Dieta: iniciar lo ms pronto posible, rica en protenas y caloras. Relaciones sexuales: no deben reiniciarse antes de 3 semanas. Puerperio alejado Modificaciones locales: Se produce reepitelizacin endometrial a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales.

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Loquios de serohemticos pasan a ser serosos y desaparecen a la 3era semana posparto. Hacia el dia 12 el orificio cervical interno debe esta cerrado. Entre los das 10-14 el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo endometrial. El dia 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una pequea perdida serohemtica denominada pequeo retorno. Entre los das 30-45 puede aparecer ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Al finalizar este periodo se concluye la involucin genital y se alcanza el periodo pregravdico. Puerperio tardo Se extiende desde los 45 das posparto hasta que contine la lactancia prolongada por ello este ultimo limite es muy impreciso y esta marcado por la regla. (hasta los 364 das segn Schwarcz) LEGRADOS BIOPSICOS O EVACUADORES. PG. 55 SEXTA GUARDIA. Consiste en la evacuacin y raspado de la cavidad uterina ocupada por restos ovulares y placentarios. Se aplican en diferentes edades gestacionales por causas patolgicas maternofetales o por razones legales: Con feto vivo maduro o postmaduro Con feto muerto y retenido total o parcialmente ( restos ovulares) a cualquier edad gestacional Con embrin o feto vivo no viable (inmaduro) Indicaciones: Missed Abortion Retencin evidente de fragmentos placentarios Mola o hemorragia importante Aborto espontneo

Condiciones: Cuello suficientemente dilatado o dilatable Accesibilidad a toda la cavidad (si el fondo uterino es asequible al dedo se realizar un legrado digital) Evitar cuando existen procesos spticos genitales agudos. Instrumental: bujas de Hegar, pinzas de diseccin, pinzas de Foerster, sonda uretral, cucharillas de legrado (sims, pinard), valvas de sims, pinza de garfio (erina), histermetro, espculo de Collins. Legrado instrumental o curetaje: TCNICA Ejecutada bajo anestesia general, cuidando todas las reglas de la asepsia usuales en ciruga. Se coloca un espculo o valvas y se prende el labio anterior del cuello con una pinza de garfio. En caso de que la dilatacin cervical no es suficiente para la introduccin de la cureta se proceder a la dilatacin artificial con bujas de Hegar. Previamente es aconsejable explorar el tero con un histermetro, esto orientar sobre la direccin y longitud del canal cervical y de la cavidad uterina.

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Despus se introducir suavemente la buja, cuyo tamao corresponde al calibre del canal cervical, pasando siempre el orificio interno. Sucesivamente se insertarn calibres superiores, hasta conseguir una dilatacin suficiente para el libre pasaje de la cureta Cuando por el cuello dilatado asoman elementos ovulares, se extraern con una pinza La cureta se introduce hasta el fondo uterino y se retira raspando hacia el cuello. De esta manera se recorre la cara anterior; despus la posterior, los bordes y los ngulos uterinos Una vez eliminado el huevo, la cureta dar la sensacin particular de contacto con la pared del tero. Ms all no se debe raspar El clsico quejido uterino no se ha de buscar ni provocar. Despus de un correcto curetaje cesa toda hemorragia. Los ATB por va parenteral u oral se usarn en forma profilctica. Complicaciones: Desgarros laterales del cuello por la dilatacin forzada con las bujas Perforaciones en la cara anterior del tero por la cureta o la buja. Infecciones Secuelas: Sinequias de cavidad Amenorrea o esterilidad secundaria Complicaciones gravdicas ulteriores (placenta previa y accidentes del alumbramiento por adherencias placentarias anormales) LEGRADO POR ASPIRACIN: TCNICA Previa anestesia y dems cuidados descritos arriba, se dilata el cuello con bujas de Hegar, pero sin sobrepasar los nros 10-12. Se introduce en el tero una cnula especial de plstico o metlica de 8 a 12 mm de dimetro, de punta roma y cerrada, ligeramente angulada o roma y con amplio orificio lateral a travs del cual se aspira. Una bomba aspirante elctrica conectada a la cnula provee un vaco regulable. Introducida la cnula hasta el fondo uterino, se inicia la aspiracin con una presin entre 500 y 750 mmHg El contenido es evacuado por movimientos de introduccin y retroceso y de rotacin sobre el eje de la cnula, que ponen su extremo en contacto con toda la pared, desprendindose el huevo y la decidua en su totalidad. Ventajas del mtodo de aspiracin: Es ms rpida y completa Lesiona menos el endometrio y el miometrio, por lo que disminuye las amenorreas definitivas y las sinequias Produce menos perforaciones