ANEXO I-C

INFORME PSICOLGICO PARA LA SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL GRAVEMENTE AFECTADAS EN CENTROS RESIDENCIALES Y UNIDAD DE ESTANCIA DIURNA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD. (Se ruega la cumplimentacin de todos los apartados del mismo. Se presentar en sobre cerrado unido a la solicitud con el mismo nmero de registro o identificacin)
1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE

1 APELLIDO............................................. 2 APELLIDO............................................. NOMBRE.................................................... D.N.I........................................................... 2 SITUACIN PERSONAL 2.1 Actividades bsicas de la vida diaria Autnomo Comer Vestirse/desvestirse Bao Higiene personal Uso WC Ningn problema Control de esfnteres (Silla de ruedas) Caminar (con ayuda) (Necesita la asistencia otra persona, bastones, andador) No puede (Dependiente) Algn accidente Incontinente Con ayuda Dependiente MUNICIPIO.............................................................. FECHA..........................................

Sube/ baja escaleras Transferencia silla/ cama

(con ayuda) (con ayuda)

2.2

Adaptacin personal y social Convivencia. (valorar solo una) Fuera del ambiente familiar Mantiene relaciones interpersonales aceptables Slo con los ms prximos Mantiene relaciones interpersonales aceptables pero presenta espordicamente conductas inadaptadas, o irritantes Mantiene relaciones interpersonales poco aceptables por presentar frecuentes conductas inadaptadas, molestas, irritantes o violentas Conducta social. Conocimiento de las normas y usos (valorar solo una) Es responsable y se vale por s mismo/ a Presenta un grado limitado para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de convivencia, usos y costumbres del entorno Tiene grave dificultad para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de convivencia, usos y costumbres del entorno Fuera del ambiente familiar Con los ms prximos

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

1. I. Psicolgico

ANEXO I-C
2 SITUACIN PERSONAL (Continuacin) 2.2 Adaptacin personal y social (Continuacin) Autoproteccin. Precisa supervisin en ambientes controlados (valorar solo una). No precisa Intermitente Frecuente Continua Comunicacin y lenguaje no relacionados con problemas de audicin (valorar solo una). Tiene comunicacin verbal/ no verbal Dificultad de comunicacin, de expresin o de interpretacin del lenguaje: Leve o moderada Grave (palabras sueltas, seales, etc.) Ausencia de lenguaje y otras formas de comunicacin

OBSERVACIONES (Sobre lo sealado en apartados anteriores o no especificado y que se considere de inters)

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

2. I. Psicolgico

ANEXO I-C
4 VALORACIN Y PROPUESTA

DATOS DEL/DE LA PSICLOGO/ A QUE EMITE EL INFORME

APELLIDOS Y NOMBRE ..................................................................................................................................................................... ENTIDAD A LA QUE PERTENECE.................................................................................................................................................... TELEFONO DE CONTACTO ................................................. En ...................................... a .............. de ........................................ FIRMA DEL / DE LA PROFESIONAL de ................

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

3. I. Psicolgico