CAPTULO VI ANTIPSICTICOS La psicosis es un trastorno mental serio, que implica la prdida de contacto con la realidad.

Esto significa que las personas con psicosis pueden ver, or o creer cosas que no estn realmente ocurriendo o que no son verdad.La palabra psicosis indica un sntoma (no es una enfermedad) asociado a una variedad de condiciones que se caracteriza por la prdida de contacto con la realidad o defectos graves en la percepcin de la misma. Entre las enfermedades mentales que se manifiestan por estados psicticos , la ms frecuente es la esquizofrenia. La esquizofrenia es una enfermedad que abarca cerca del 1% de la poblacin general. En parte se transmite genticamente (en casi la mitad de los gemelos idnticos la alteracin se presenta en ambos y sucede en forma recurrente (es decir, episodios psicticos repetidos, por varios meses). Se han considerado dos tipos de esquizofrenia: 1) esquizofrenia con signos positivos o tipo 1: delirio, alucinaciones, agitacin, descontrol emocional. Se le ha asociado a hiperactividad del sistema dopaminrgico ; 2) 2) esquizofrenia con signos negativos o tipo 2: falta de reacciones emocionales (el llamado aplanamiento afectivo), desprendimiento del sujeto de su ambiente, anhedonia (incapacidad para experimentar placer), falta de energa, retardo psicomotor, etc., pero sin alucinaciones o delirios graves. Es una alteracin neurodegenerativa, pues se han encontrado en estos pacientes menor tamao cerebral, mayor volumen ventricular, alteraciones anatmicas en los lbulos frontal y temporal, particularmente del hemisferio cerebral izquierdo, as como disminucin de marcadores a diversos neurotransmisores. Este sndrome tipo 2 tiende a aparecer a edades tempranas y de manera insidiosa. Todos los agentes antipsicticos son igualmente eficaces para reducir los sntomas. Los medicamentos antipsicticos (o neurolpticos) La palabra neurolptico implica algo que sacude el sistema nervioso.

Nombre que reciben varios grupos de frmacos qumicamente heterogneos, que tienen en comn la propiedad de reducir los sntomas perceptuales y cognitivos 81

de las psicosis. Tambin se les denomina neurolpticos o tranquilizantes mayores. Estos gentes no solamente tranquilizan, sino que presentan efectos especficos sobre los rasgos principales de las psicosis. Son la base del tratamiento. Adems de controlar los sntomas de la enfermedad durante los episodios (o brotes), previenen la aparicin de nuevos episodios y permiten la rehabilitacin del enfermo. Los antipsicticos son frmacos que mitigan, reducen y en algunos casos pueden incluso hasta eliminar los sntomas de la esquizofrenia. Adems del efecto antipsictico, tiene otros efectos teraputicos como son: Antiemtico. Antivertiginoso. Antihistamnico. Llamados tambin neurolpticos o, con gran impropiedad, tranquilizantes mayores, los antipsicticos constituyen un grupo de medicamentos de naturaleza qumica muy heterognea pero con mecanismo de accin comn. Actan fundamentalmente por bloqueo de los receptores dopaminrgicos cerebrales D 2, aunque muchos antipsicticos tienen actividad sobre los receptores de otros neurotransmisores.

CLASIFICACIONES 1.- Clasificacin segn la estructura qumica Los derivados de las fenotiazinas se pueden dividir en tres grandes grupos. I) Fenotiazinas: con cadena lateral Alifticas: Clorpromazina, ampliactil (droga tipo Levomepromazina Nozinan Piperidnica: Pipotiazina Piportyl Tioridazina Meleril Piperaznica: Trifluoperazina Stelazine

II) Butirofenonas: Haloperidol Halopidol (droga tipo). III) Clozapina Lapenax IV) Pimozida Orap V) Benzamida: Metoclopramida Reliveran Sulpirida Vipral

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Los nuevos antipsicticos , clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona . A pesar de las diferencias de las estructuras qumicas entre los antipsicticos, estas drogas se parecen en sus efectos por lo que para describirlos podemos tomar como referencia el antipsictico ms antiguo: la cloropromazina. Los efectos centrales de la cloropromazina constituyen el sndrome neurolptico, el cual aparece como un cuadro de sedacin, lentificacin psicomotora y emocional, supresin de movimientos espontneos y de conductas complejas, reduccin de la iniciativa y del inters en el medio (se dice que los estmulos externos "se resbalan" o "rebotan" en el paciente), sin que esto signifique que el sujeto no reaccione ante su medio: si se duerme se le puede despertar con relativa facilidad, contesta a las preguntas directas, mantiene sus funciones intelectuales, etc., adems de que se preservan los reflejos espinales. Es decir, no es que el sujeto se encuentre sedado y por esta causa se produzcan los dems efectos. 2.- Clasificacin clnico-teraputica A.- Incisivos: Halopidol (droga de referencia) Stelazine Antipsicticos pp/ dichos. Principalmente efectos adversos extrapiramidales y secundariamente neurovegetativos. B.- Sedativos: Clozapina Lapenax Clorpromazina referencia). Levomepromazina Nominan Ampliactil (droga de

Accin hipnoinductora incial.Efectos colaterales principalmente neurovegetativos y secundariamente extrapiramidales.Accin antipsictica en un perodo de tiempo ms prolongado.Potencial los analgsicos e hipnticos.Clozapina efectos hematolgicos (agranulocitosis y leucemia). C.- De transicin: Este grupo comparte los efectos sedativos y antipsicticos de los grupos anteriores, son menos incisivos. Son tiles en impulsividad, agresividad, trastornos del carcter y en procesos esquizofrnicos crnicos Clotiapina Etumina Tioridazina Meleril Menores efectos extrapiramidales y anticolinrgicos. Hipotensin ortosttica, taquicardia y mareos al principio. D.- Desinhibidores (estimulantes o antiautticos).Sntomas alucinaciones y delirio.Sntomas autismo, abulia y retardo psicomotor. Pimozida (Orap 24) Pipotiazina (Piportyl) 3.- Clasificacin por la duracin de su accin De accin corta: Son todos aquellos antipsicticos cuya vida media es de 4 a 8 hs. 83

De accin prolongada Permiten mantener concentraciones sanguneas tiles por perodos que pueden llegar hasta las 4 semanas Halopidol decanoato Piportyl L4 Clnica Tpicos:

Sedativos Incisivos Transicin

A. Prolongada. Atpicos. Coadyuvantes BZD Clonidina Beta bloqueantes 4.- Antipsicticos tpicos y atpicos Los antipsicticos tpicos (tambin conocidos como antipsictico de primera generacin, antipsictico convencional, neurolpticos clsicos o tranquilizantes mayores) son una clase de medicamentos antipsicticos que se desarrollaron en los aos 1950 para el tratamiento de la psicosis, en particular la esquizofrenia, y que por lo general han sido reemplazados por drogas antipsicticos atpicos. Los antipsicticos clsicos pueden ser indicados tambin para el tratamiento de la mana aguda, agitacin y otros trastornos emocionales. El primero de esta clase de antipsicticos de entrar a la prctica clnica fueron los fenotiazinas. Son un grupo de frmacos que en psiquiatra se usan como antipsicticos. Los tpicos o tradicionales producen con ms frecuencia en el usuario manifestaciones neurolgicas secundarias, tales como: parkinsonismo, distonas musculares agudas, acatisia, diskinesias, es decir manifestaciones extrapiramidales. Algunos de estos compuestos producen tambin manifestaciones autonmicas anticolinrgicas importantes, as como tambin hipotensin. Conviene diferenciar los dos tipos de antipsicticos que existen actualmente: antipsicticos clsicos y antipsicticos atpicos. Los antipsicticos clsicos son efectivos en el tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia , pero poseen una enorme cantidad de efectos adversos, sobre todo extrapiramidales. Los antipsicticos atpicos o de nueva generacin son mucho ms eficaces, ya que tambin actan sobre los sntomas negativos , y adems ocasionan menos efectos adversos, incluyendo una baja incidencia de efectos

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extrapiramidales adems de una mnima afectacin de la prolactina y otras hormonas. Se ha pensado durante muchos aos que el bloqueo de receptores dopaminrgicos D2 era el mecanismo comn y nico que explicaba la accin antipsictica y los efectos secundarios extrapiramidales. Los cuadros extrapiramidales se consideran consecuencia de la accin farmacolgica, y por tanto inevitables. Sin embargo, hay una serie de hechos que no encajan en la hiptesis exclusivamente dopaminrgica de la etiologa y el tratamiento de la esquizofrenia. Los principales son: Un porcentaje relativamente alto de los pacientes (un 20%) son refractarios al tratamiento con bloqueantes dopaminrgicos. Los llamados sntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, desorden del pensamiento) responden al tratamiento antipsictico mucho mejor que los sntomas negativos (aislamiento social, inhibicin afectiva, descuido personal). No hay correlacin entre potencia antipsictica y capacidad de producir efectos extrapiramidales. Ha sido esta ltima circunstancia, y concretamente la experiencia con la clozapina, la que ha llevado a considerar que la teora dopaminrgica refleja un mecanismo comn, pero no nico, de los desrdenes esquizofrnicos, y que hay al menos un segundo componente, sobre el que puede influirse por bloqueo de receptores de serotonina. A su vez, esto ha conducido a la clasificacin de los antipsicticos en tpicos y atpicos. La denominacin no es afortunada, y a la imprecisin conceptual se aade adems la imprecisin de los criterios de clasificacin. En su forma ms simple, es atpico el medicamento que tiene accin antipsictica sin producir reacciones extrapiramidales. Pero aceptar esta definicin tan simple puede llevarnos a clasificar como atpicos la tioridazina, o la pimozida, y lo nico que se conseguira es dividir el muy heterogneo grupo actual en dos subgrupos no menos heterogneos. Es preferible clasificar como atpicos los antipsicticos que se caracterizan por bloquear simultneamente los receptores dopaminrgicos D2 y los receptores serotoninrgicos 5HT2, y de los que cabe esperar:

Efectos extrapiramidales mnimos o nulos. Accin sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia (adems de sobre los positivos). Un grado significativo de eficacia en cuadros refractarios a los antipsicticos tpicos.

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Antipsicoticos tipicos La eficacia teraputica de todos los antipsicticos tradicionales es prcticamente la misma. Cada paciente responde mejor a unos medicamentos que a otros, pero la variabilidad individual no se traduce en diferencias en los porcentajes globales de respuesta a cada frmaco. En cambio hay diferencias importantes en el perfil de reacciones adversas. Bajo el punto de vista clnico, los dos efectos ms importantes son las reacciones extrapiramidales y la sedacin. Algo menos importantes son los efectos anticolinrgicos y la hipotensin ortosttica. Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen, junto con la falta de respuesta, los principales factores limitantes de los tratamientos antipsicticos. Los antipsicticos con alto poder sedante son tiles sobre todo en enfermos agitados o violentos, y deben ser evitados en los casos donde interese el mantenimiento de la actividad diaria normal. En cualquier caso es la accin especficamente antipsictica, y no una reaccin sedante, la que garantiza el control a largo plazo de los enfermos. Por tanto, la sedacin slo tiene un verdadero inters en la fase inicial del tratamiento de cuadros agudos (que son, por otra parte, los que responden mejor a la terapia antipsictica: los enfermos crnicos retrados son ms difciles de tratar). Antipsicoticos atipicos La clozapina es el medicamento que, por sus especiales caractersticas, ha dado origen al grupo: tiene una eficacia muy alta, que incluye las esquizofrenias resistentes a los antipsicticos tpicos (responden el 30%-50%), y apenas produce efectos extrapiramidales. El importante inconveniente es que puede producir neutropenia o agranulocitosis. La clozapina se usa exclusivamente en casos resistentes al tratamiento convencional o con cuadros extrapiramidales severos que contraindican otro tratamiento. Es un medicamento de uso restringido que slo puede ser prescrito por especialista, haciendo controles hematolgicos peridicos, cuyos resultados deben researse en una cartilla especial que debe ser presentada para la dispensacin del medicamento. El descubrimiento de las propiedades atpicas de la clozapina fue causal y accidentado, pero ha servido de modelo para el desarrollo de una serie de nuevos antipsicticos. De momento hay tres disponibles: la risperidona, y la olanzapina. Ambos frmacos cumplen nuestra definicin de antipsicticos atpicos: bloquean los receptores D2 y 5-HT2, tienen eficacia en los sntomas negativos de la esquizofrenia y en cuadros resistentes al tratamiento convencional; los efectos extrapiramidales aparecen a dosis algo ms altas que las teraputicas (con ms de 6 mg/da de risperidona o ms de 10-15 mg/da de olanzapina).

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Pero dentro de esta semejanza bsica hay bastantes diferencias entre los miembros del grupo. Una importante es que, a diferencia de la clozapina, los nuevos antipsicticos atpicos no parecen tener efectos adversos hematolgicos. La farmacologa bsica es diferente tambin, y la tabla II muestra las particularidades en el bloqueo de receptores de neurotransmisores. seleccion de tratamiento Las caractersticas favorables (eficacia en sntomas positivos y negativos, efectos extrapiramidales mnimo) convierten tericamente a los antipsicticos atpicos en el tratamiento de eleccin. En la prctica, el grupo est constituido en estos momentos por un medicamento que necesita controles hematolgicos estrictos y por frmacos poco experimentados que parecen intermedio entre la clozapina y los antipsicticos tpicos. Estas circunstancias (y consideraciones de coste de tratamiento) aconsejan iniciar los tratamientos con un antipsictico tpico y reservar los atpicos a casos que no respondan a los primeros o que desarrollen cuadros extrapiramidales severos o incontrolables. Un esquema de tratamiento podra ser el siguiente: Tratar con antipsicticos tpicos No responde* o efectos extrapiramidales Tratar con risperidona o con olanzapina No responde Tratar con clozapina *No responde en este escaln puede definirse como falta de respuesta a dos antipsicticos tpicos sucesivos. No se puede recomendar un antipsictico tpico de eleccin. La eficacia de todos es prcticamente la misma pero hay gran variabilidad individual de la respuesta. La seleccin suele hacerse por criterios como historial de respuesta del paciente o sus familiares prximos a un determinado medicamento, el perfil de efectos adversos y la familiaridad del mdico con las caractersticas del frmaco. Es preferible conocer bien dos o tres antipsicticos diferentes que usar toda la gama. La tabla I recoge recomendaciones de seleccin de antipsicticos tpicos en base a la patologa a tratar.

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Recomendaciones particulares de antipsicoticos tipicos Indicacin Primera eleccin en general Antipsictico Pimozida Comentarios Combina una incidencia baja de efectos secundarios con una semivida muy larga que permite dosificacin diaria o cada varios das.

Uso como antiemtico Clorpromazina Otras muchas fenotiazinas tienen accin Perfenazina antiemtica potente. Las citadas son las ms usadas. Evitar tioridazina. Ver otras fenotiazinas especficamente antiemticas en el grupo A04A1A. Sndrome de Gilles de la Tourette Corea de Huntington Hipo intratable Episodios manacos agudos en psicosis manaco-depresivas Haloperidol Pimozida Comenzar con dosis bajas y aumentar rpidamente hasta controlar los sntomas.

Clorpromazina Alivian los movimientos coreiformes, pero Haloperidol no influyen en la evolucin de la demencia. Haloperidol Puede ser til tambin el cido valproico (ver grupo N03A1A).

Haloperidol Asociados a carbonato de litio, que servir Perfenazina de terapia de mantenimiento. Clorpromazina

antipsicoticos atipicos Neurotransmiso Dopamina Serotonina Noradrenalina Histamina Acetilcolina r TIPO DE RECEPTOR Clozapina Olanzapina Risperidona D1 + + D2 + + + 5-HT2 + + + 1 + + + 2 + + H1 + + + M1-3 + +

+ Bloquean el receptor

No hay bloqueo

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ACCIONES Neurolpticos 1.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Sedante Lentitud del pensamiento Baja de reflejos condicionados. Inhibicin afectiva. Antiagresivo Ac. Alucinoltica Ac. Anti delirante Acciones psicolgicas o neurolpticas(efecto anptipsictico): La accin tranquilizante neurolptica, es la ms importante y la que determin su utilizacin en Psiquiatra. Delay y Deniker describieron estas acciones en 1952, denominndolas sndrome neurolptico Este sndrome, se caracteriza, por indiferencia afectiva y emocional, lentitud manifiesta para la realizacin de actividades psicomotoras, quietud y falta de inters por el medio ambiente que rodea al paciente, disminucin de la iniciativa, reactividad e indiferencia al entorno. No se produce sueo habitualmente, y s ocurriera, los pacientes son fcilmente despertados. El enfermo responde correctamente a las preguntas que se le hace, pero con el mnimo de palabras. Adems es muy evidente la anulacin o disminucin marcada de la agresividad y hostilidad y por el contrario, se observa un incremento de la sociabilidad. Efecto tranquilizante: Los neurolpticos disminuyen la agitacin y excitacin en enfermos psicticos, este efecto es inmediato (unos minutos despus de la administracin parenteral) y reaparece la excitacin cuando bajan los niveles plasmticos de estos agentes Ac. Antiemtica Analgsica Anestsica Sistema Lmbico (S/Emociones). 2.- SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Y MUSCULO ESQUELETICO. Las fenotiazinas en dosis altas producen cierta hipotona muscular. Disminuyen la actividad motora espontnea en todas las especies. Con dosis altas inducen un estado catalptico con inmovilidad por mucho tiempo. No son drogas curarizantes , pero tienen la propiedad de facilitar la accin de estos agentes aumentando la duracin e intensidad de los efectos relajantes musculares 3. - SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. La clorpromazina, posee un potente efecto simpaticoltico y una ms dbil accin parasimpaticoltica. La accin simpaticoltica, de estas drogas obedece a un doble mecanismo: a) accin central depresora sobre el hipotlamo posterior, con depresin de los ncleos simpticos del SNC 89

b) Accin perif-rica sobre las terminacin axonal adrenrgica, donde interfiere con la recaptacin axonal de catecolaminas. Por esta accin, se produce una deplecin de catecolaminas interfirindose la accin adrenrgica. MECANISMO DE ACCIN Actan bloqueando los receptores dopaminergicos de tal forma que el neurotransmisor dopamina no alcance su destino final en la membrana postsinaptica. El mecanismo exacto por el cual los AP ejercen sus efectos antipsicticos se desconoce. Sin embargo, prcticamente todos los compuestos con actividad antipsictica significativa bloquean los receptores dopaminrgicos centrales. Hay agentes que no bloquean la dopamina y que antagonizan los receptores de la serotonina (5-HT). Farmacocintica Los AP presentan un metabolismo heptico mediante el sistema del citrocromo P450. Los AP sufren un extenso metabolismo de primer paso heptico tras administracin oral, alcanzando concentraciones plasmticas iniciales ms bajas que tras inyeccin IM. Las concentraciones plasmticas mximas despus de la administracin oral se alcanzan al cabo de aproximadamente, 2-3 horas tras inyeccin IM, tras 20-30 minutos. Vas de Administracin V O IM EV Dado que la va IM evita los efectos de primer paso, las concentraciones plasmticas son, aproximadamente, el doble de altas (inicialmente) que las obtenidas tras la administracin oral De este modo, la dosis habitual IM de un AP es de alrededor de la mitad de la de un frmaco administrado por va oral. Tratamiento de deposito Debido a la notoria dificultad de conseguir que los enfermos tomen regularmente la medicacin, tienen inters los medicamentos de muy larga duracin de accin.

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Se han desarrollado preparaciones inyectables de depsito que liberan lentamente el frmaco desde el punto de inyeccin intramuscular, consiguiendo efecto sostenido durante varias semanas. Los medicamentos depot disponibles son:

PREPARADO Decanoato de flufenazina Decanoato dezuclopentixol Palmitato de pipotiazina

NOMBRE COMERCIAL

INTERVALO DE ADMINISTRACION (SEMANAS) 2-4 2-4 4

Debe recordarse que la medicacin de depsito no es susceptible, como la oral, de suspensin rpida en caso de aparicin de efectos secundarios. Por lo general la incidencia de efectos extrapiramidales es ms alta con estos preparados que con las formas orales. Antes de comenzar un tratamiento depot, debe ensayarse el uso de preparados no retardados del mismo frmaco con el fin de establecer : 1) La dosis ptima. 2) La tolerancia del paciente a la medicacin. La primera inyeccin depot debe ser una pequea dosis de prueba para ensayar definitivamente la tolerancia. No administrar nunca ms de 2 ml de solucin oleosa en el mismo punto de inyeccin. EFECTOS SECUNDARIOS 1.-Acciones adversas Neurolgicas Sindromes extrapiramidales Los efectos adversos de los antipsicticos incluyen la resequedad bucal, rigidez muscular, calambres, tremores y ganancia de peso. Los efectos secundarios extrapiramidales incluyen signos como la acatisia, parkinsonismo, distonas y otros. 1.- Extrapiramidales : Sndrome Parkinsoniano - Disquinesia tarda Acatisia - Marcha en el lugar - Distona tarda Sndrome neurolptico maligno Distona laringofarngea Sndrome del conejo Son muy importantes y frecuentes los efectos adversos extrapiramidales cuando se administran frmacos antipsicticos; pueden mencionarse: distonas agudas, acatisia, parkinsonismo, discinesias tardas, Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). A ) Agudos (por predominio colinrgico) 91

a.- Distona aguda o espasmo de torsin. Contractura tnica brusca de diferentes grupos musc. generalmente cercanos a la lnea media, cara, cuello y espalda. Musc. Paravertebiales. Crisis oculgiras Espasmo de torsin de la lengua. b.- Acatisia .-Los trastornos motores inducidos por frmacos antipsicticos pueden presentarse al inicio de un tratamiento: distonas agudas; en fase subaguda: acatisia, parkinsonismo; avanzadas: disquinesias tardas. Los pacientes que presentan acatisia tienden a ser jvenes. Acatisia (agitacin), que ocurre de manera caracterstica tras administrar grandes dosis iniciales y puede remedar una exacerbacin del trastorno tratado. La acatisia discreta puede ser indistinguible de ansiedad generalizada, la molestia es fundamentalmente subjetiva. En la acatisia moderada sigue habiendo manifestaciones subjetivas, acompaadas de cambio de pie a pie (caminar sobre el mismo punto), temblor, mioclonia en las piernas. Cuando la acatisia es severa, hay dificultad para mantener una posicin, los sntomas son displacenteros. En la mayora de los casos, la acatisia apareci al aumentar la dosis de antipsicticos; al reducir significativamente la dosis, la acatisia mejor. Las benzodiazepinas no fueron tiles; un tercio de los pacientes se benefici de anticolinrgicos. Responden bien a anticolinrgicos los que adems presentan manifestaciones parkinsonianas severas (Braude W. et al. 1983). Puede confundirse con el sndrome de piernas inquietas, en el que se presentan sensaciones incmodas en las piernas mientras se est sentado o acostado, acompaado de parestesias, puede haber tendencia hereditaria. c.- Parkinsonismo Durante la administracin de frmacos antipsicticos puede ocurrir un sndrome parkinsoniano idntico al parkinsonismo idioptico: acinesia, facies en mscara, disminucin de los movimientos de los brazos, rigidez, temblor fino en reposo, principalmente en extremidades superiores, que afectan ms a los adultos y ancianos y aparecen de manera gradual. Rigidez flexora y temblor en reposo especialmente en m. superiores (mov. de contar monedas, rigidez en rueda dentadas). Bradikinesia (baja generalizada, mov. Voluntarios) Akinesia. Facies de mscara o inexpresiva. Marcha arrastrada, primeros pasos sin mover los brazos. d.- Akinesia Debilidad Abulia Apata hipomimia (mirada de zombie) 92

 Fatiga. B) Tardos (predominio dopamnico) a.- Diskinesia tarda: Aparece ms de 6m de tratamiento. La disquinesia tarda ha sido reconocida como un efecto tardo, con implicaciones de salud pblica importantes (Task Force Report of the American Psych. Assoc. 1980 citado por Faheem 1982). Discinesia tarda (movimientos rtmicos involuntarios de la lengua, cara y maxilares) que suele aparecer con el tratamiento prolongado o con las dosis altas pero que puede ocurrir durante el tratamiento corto con dosis bajas; la discinesia tarda y pasajera sucede a veces tras la retirada de la medicacin. La disquinesia tarda consiste en movimientos involuntarios estereotipados coreoatetsicos, movimientos de la lengua, msculos masticatorios y de la mmica, tortcolis, diferentes grupos musculares del cuerpo; desaparece durante el sueo y se incrementa con el estrs. La disquinesia tarda se puede presentar como: corea tardo, mioclona tarda, distona tarda, corea bucolingual tarda o disquinesia bucolingual.

Se cree que la incidencia de disquinesia tarda se incrementa con el uso prolongado de medicacin antipsictica, se ha estimado ms alta del 40% (American Psychiatric Association 1980 citada por Herz M. 1982). Se piensa que la disquinesia tarda es el resultado de hipersensibilidad de receptores postsinpticos DA en el sistema nigroestriado. Hay sugerencias de que por lo menos en subgrupos de pacientes con disquinesia tarda, sta se asocia con incremento de la actividad noradrenrgica. Una teora etiolgica importante propone que la denervacin qumica crnica de las neuronas DA, en los ncleos de los ganglios basales y en la substancia nigra, produce una sensibilizacin de estas neuronas, que se evidencia de varias maneras: incrementada afinidad de receptores postsinpticos DA, incremento de la densidad de estos receptores, lo que da inicio a los signos clnicos de disquinesia tarda (Lieberman J. et al. 1989). Tambin se mencionan como posibles agentes etiolgicos el dao de neuronas gabargicas, liberacin de radicales libres txicos, aumento de mecanismos de conduccin del K, participacin del sistema inmunolgico.

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No todos los pacientes expuestos a NL desarrollan disquinesia tarda; muchos pacientes expuestos a NL por perodos largos, no han desarrollado la entidad. Los NL y sus propiedades bloqueadoras de receptores NA, deben interactuar con alguna vulnerabilidad preexistente para que el sndrome ocurra. Es concebible que la disfuncin cerebral, asumida como asociada con la fisiopatologa de las disquinesias tardas, pueda ser reflejada en las medidas de funcionamiento, an en ausencia de deterioro clnico aparente del estado cognitivo (Struve F. et al. 1983). Una disquinesia por suspensin puede ocurrir cuando los NL son suspendidos repentinamente despus de un perodo prolongado de tratamiento. El cuadro clnico es usualmente idntico al de la disquinesia tarda, excepto que los sntomas se resuelven espontneamente en das o semanas. Los anticolinrgicos no parecen ser beneficiosos. La disquinesia por suspensin parece ser un estado temprano reversible en el desarrollo de la disquinesia tarda. Las disquinesias inducidas por drogas se han clasificado dentro de tres categoras: 1) disquinesia tarda, la cual aparece primero durante la administracin de NL, se empeora con la suspensin de la droga, tiende a persistir. 2) disquinesia oculta, la cual no ocurre durante la administracin de droga, aparece primero cuando la droga es suspendida, puede ser persistente. 3) disquinesia de suspensin, la cual ocurre slo despus de la suspensin del frmaco, tiene duracin limitada. Ciertos factores parecen estar asociados con el desarrollo de disquinesia tarda, tales como haber tomado NL, ser anciano, ser mujer (Weller R. and Mc Knelly W. 1983). Lo tpico es que la disquinesia ocurre despus de aos de tratamiento con NL, aunque ocasionalmente puede ser vista despus de tratamientos cortos; la evidencia permite aseverar que los sntomas complejos que constituyen la disquinesia tarda, son significativamente ms comunes en pacientes tratados con NL que en poblacin comparable no tratada con ellos. Se hacen las siguientes recomendaciones: 1) La administracin prolongada de NL a pacientes psiquitricos no esquizofrnicos sera descartada. 2) Los NL seran prescritos con precaucin a pacientes ancianos. 3) La necesidad para tratamiento prolongado con NL debe ser revisada en forma individual para cada paciente. 4) El posible riesgo de disquinesias tarda sera discutido con todos los pacientes y de ser posible con sus familiares, sobre todo si el tratamiento exceder de tres meses. 5) El uso rutinario de antiparkinsoniano como profilctico es errneo; estas drogas exacerban la disquinesias preexistente o incrementan el riesgo para que aparezca (Jeste D. and Wyatt R. 1981). Las disquinesias tardas son clnicamente polimorfas, pronstico reservado. Pueden causar invalidez. No existe tratamiento efectivo.

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b.- Los trastornos motores inducidos por frmacos antipsicticos pueden presentarse al inicio de un tratamiento: distonas agudas; en fase subaguda: acatisia, parkinsonismo; avanzadas: disquinesias tardas. Es un trastorno de movimiento, aparece con el uso crnico de frmacos, al menos tres meses. Ms frecuente frmacos que intervienen en la trasmisin dopaminrgica. Antipsicticos, bloqueadores de los canales de calcio, ISRS, antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, antiarrtmicos, proquinticos intestinales y otros. Estudios muestran una prevalencia de 14% en pacientes que reciben antipsicticos tradicionales. La prevalencia aumenta con la edad. La bucolingual afecta ms a poblaciones mayores, las formas distnicas a poblaciones jvenes. Predominio en el sexo femenino. La ms usual es la bucolingual, movimientos involuntarios de la lengua, incoordinados, sin finalidad aparente, tambin movimientos de los labios (Venegas P. 2003). Aunque la experiencia en el tratamiento prolongado de pacientes psicticos es amplia, no se han diagnosticado tantos casos de disquinesia tarda como lo que uno deba esperar al considerar la literatura. Algunos pacientes expuestos a terapia NL crnica, pueden ser observados mientras estn de pie, descansando el peso corporal alternativamente de pie a pie, como si marchasen en el mismo lugar. La clasificacin de este sndrome no es clara. Se ha descrito como sntoma de acatisia, o como una transicin en el desarrollo de disquinesia tarda, o como una manifestacin de disquinesia tarda. Los autores determinaron una prevalencia de marcha en el lugar de 9%, en pacientes de hospitalizacin crnica. No sealan diferencia de sexo; los hallazgos preliminares sealan una respuesta variable de la marcha en el mismo lugar a los anticolinrgicos (Frost L. et al. 1989). Ms del 75% de los pacientes con movimientos involuntarios presentan disfuncin cognitiva, con un grado marcado de mutismo y signos negativos de esquizofrenia. Estudios han encontrado que pacientes esquizofrnicos crnicos, deteriorados, con movimientos involuntarios, tienen mayor evidencia de anormalidades topogrficas cerebrales, c.- La distona tarda designa posturas persistentes, que se inician como un efecto colateral, en pacientes sometidos a tratamiento prolongado con medicacin antipsictica. Distona (movimiento anmalo de la cara y el cuerpo) y discinesia, que se da ms entre los nios o adultos jvenes y aparecen al cabo de unas cuantas dosis. El inicio ocurre con ms frecuencia en la adultez temprana, en algunos casos no son reversibles, ocurre en pacientes que requieren medicacin continua. Las 95

complicaciones tardas de la exposicin crnica a medicacin antipsictica incluyen diferentes fenmenos de movimientos anormales, corea, distona, tics, acatisia, mioclonia, corea (Gimnez-Roldn S. et al. 1985). Un estudio confirma que la distona inducida por NL es ms comn en pacientes jvenes y tambin indica que es relativamente rara en ancianos (Addonizio G. and Alexopoulos G. 1988). El sndrome del conejo es una alteracin de movimiento involuntario perioral, extrapiramidal, asociado con el uso prolongado de NL. El trastorno compromete la musculatura oral y masticatoria excepto la de la lengua; es similar en apariencia a los movimientos de la boca del conejo. Los movimientos ocurren a 5 Hz., con frecuencia se asocian con sonido por la rpida separacin de los labios. El diagnstico diferencial entre la disquinesia tarda y el sndrome del conejo es con frecuencia difcil. La disquinesia tarda incluye a los msculos de la lengua. El sndrome del conejo responde a medicacin antiparkinsoniana, mientras que la disquinesia tarda con frecuencia es exacerbada por tal teraputica; se ha reportado principalmente en pacientes de edad media y en ancianos; el tono muscular est aumentado, el sndrome del conejo con frecuencia est superimpuesto sobre otras disquinesias, que incluyen disquinesia tarda y parkinsonismo. El tremor oral persiste durante el estadio 1 del sueo N- REM. La fisostigmina incrementa los niveles de acetilcolina cerebral, esto puede exacerbar el sndrome del conejo, pero puede disminuir los movimientos disquinticos coreiformes de la disquinesia tarda (Weiss K. et al. 1980, citado por Todd R. 1983). Los NL de alta potencia son los que ms comnmente inducen el sndrome del conejo. El dao cerebral manifestado por signos frontales presenta un riesgo incrementado para desarrollar alteraciones de los movimientos orofaciales. Estmulos dentales tambin pueden influir las disquinesias orofaciales (Todd R. et al. 1983). d.- El Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) fue mencionado en 1968 por Delay y Deniker, para describir una fiebre asociada con disfuncin neurolgica y autonmica, relacionada con el tratamiento fenotiaznico (Allsop P. et al. 1987). El sndrome maligno por neurolpticos (hipertermia, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular y disfuncin vegetativa con palidez, taquicardia, labilidad de la presin arterial, sudoracin e incontinencia urinaria) es un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de algunos frmacos. La retirada del antipsictico es fundamental porque no se conoce ningn tratamiento eficaz, aunque se hayan ensayado la refrigeracin, la bromocriptina y el dantroleno. Este sndrome, que suele durar de 5 a 7 das despus de retirada la medicacin, se puede prolongar de forma indebida si se emplean preparaciones de larga accin (depot). Se caracteriza por sntomas como: disquinesia severa o aquinesia, rigidez muscular, temperatura elevada (hasta 42 C), taquicardia, fluctuacin de la presin arterial, diaforesis, disnea, sialorrea, disfagia, incontinencia urinaria, leucocitosis (hasta 30.000 clulas con o sin desviacin a la izquierda), elevacin de transaminasas y 96

fosfatasas alcalinas, elevacin de creatinfosfoquinasa. Se ha descrito un sndrome similar al combinar litio con NL. Tambin se ha notado una relacin posible entre SNM y catatona letal. Se han establecido los siguientes criterios operacionales para el diagnstico del SNM. Los tres tems son requeridos para un diagnstico definitivo: 1) Hipertermia, temperatura oral de al menos 38 C en ausencia de otra causa conocida. 2) Efectos extrapiramidales severos, dos o ms de los siguientes: rigidez muscular, rueda dentada pronunciada, sialorrea, crisis oculgiras, opisttonos, trismo, disfagia, movimientos coreiformes, movimientos disquinticos, postura flexora o extensora. 3) Disfuncin autonmica caracterizada por dos o ms de las siguientes: hipertensin arterial, taquicardia, diaforesis, incontinencia urinaria (Keck P. et al. 1989). Hiperpirexia en algn paciente que recibe NL sugiere la posibilidad de SNM, La presencia de diaforesis y rigidez muscular en ausencia de infeccin, es casi diagnstico. Los sntomas se desarrollan rpidamente entre 24 a 72 horas. Los pacientes se tornan estuporosos o comatosos y la muerte ocurre en el 20% de los casos reportados, Al suspender la administracin oral de NL, se dice que la recuperacin ocurre despus de 5 a 10 das. El bloqueo de los receptores DA centrales por NL, se ha implicado como un factor determinante para la aparicin de SNM. Los sntomas del SNM que cursan sin marcada elevacin de la temperatura, pueden pasar sin omisin del tratamiento NL. Se ha sugerido que el SNM es un espectro continuo de reacciones fisiolgicas al NL que en algunos pacientes toma una forma potencialmente letal. Se ha propuesto que reacciones catatnicas a NL, podran ser el primer paso a un proceso que potencialmente lleva a SNM. Los datos tambin indican que la enfermedad afectiva puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de SNM (Addonizio G. et al. 1986). El SNM es dos veces ms frecuente en varones; el 80% de los casos ocurre en menores de 40 aos de edad. En la mayora de los casos es autolimitante, 5-10 das de la suspensin de NL orales; es ms prolongado en NL de depsito. La mortalidad es del 20 al 30%. Los signos y sntomas disminuyen junto con la disminucin de los niveles de NL en orina (Allsop P. et al. 1987). Se ha opinado que no se debe diagnosticar SNM, en ausencia de alguno de los elementos clnicos esenciales: sensorio alterado, rigidez muscular, hiperpirexia de origen desconocido, disfuncin autonmica (pulso rpido, respiracin rpida, tensin arterial fluctuante) (Adityanjee et al. 1988). 2.- Efectos Anticolinrgicos

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Con mucha frecuencia observamos pacientes que reciben antipsicticos que se quejan deboca seca, lo que es explicado por los efectos anticolinrgicos que stos tienen en su mayora; Sin embargo, tambin podemos ver algunos pacientes que cuando reciben fenotiazinas piperaznicas como la trifluoperazina, presentan sialorrea importante. La sialorrea tambin est descrita en pacientes tratados con clozapina, se explica porque la clozapina es agonista de los receptores muscarnicos M4, por lo que se produce saliva, tambin se ha explicado porque se antagonizan los receptores alfa 2 lo que ocasiona liberacin de NE y acetilcolina, estos receptores estn presentes en glndulas salivales por lo que se aumenta el flujo sanguneo de las glndulas, con secrecin excesiva de saliva como consecuencia, tambin la sialorrea se ha explicado por problemas de deglucin.

3.- Efectos Cardiovasculares El riesgo para enfermedad cardiovascular en personas con psicosis se incrementa despus de la primera exposicin a drogas antipsicticas. La esquizofrenia se asocia con reducidas expectativas de vida, la mayora de las muertes tempranas se deben a enfermedad cardiovascular. Cambios en el peso, ndice de Masa Corporal, circunferencia abdominal, fueron evidentes despus de un mes en pacientes que han recibdo drogas antipsicticas. Despus de seis semanas el incremento es significativo de interleukinas 12. Despus de 10 semanas incremento significativo en grasa subcutnea e intrabdominal, incremento en el nivel de leptina, incremento significativo en lipoprotenas de baja densidad, colesterol, triglicridos, niveles de glucosa. Despes de 6 a 10 meses el peso corporal se increment 10% a 12%, la mayor parte de este incremento ocurri durante los primeros seis meses. Entre 36% y 42% de los pacientes tenan sobre peso u obesidad. Pacientes que continuaron tomando antipsicticos continuaron aumentando de peso. 4.- Incremento en el peso corporal Un incremento significativo en el peso corporal es un acompaante frecuente de las drogas antipsicticas. La prevalencia de obesidad relevante clnicamente, es cuatro veces mayor que en la poblacin general; es atribuido a incremento de la ingesta de alimentos por estimulacin del apetito por los frmacos, posiblemente debido a bloqueo de receptores monoaminrgicos (serotoninrgicos y noradrenrgicos) (Silverstone T. et al. 1988). 5.- Alteraciones Digestivas Ictericia colestsica Disminucin de la motilidad esofgica - Antiemtico

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Una disminucin de la motilidad esofgica se ha pensado como responsable para muchos casos reportados de muerte sbita por asfixia ocurridos desde la introduccin de los NL (Plachta A. 1965 citado por Moss H. 1982). Ms recientemente, distona laringo-farngea ha sido discutida como una causa posible de asfixia asociada a NL Tambin ha sido reportada disfagia acompaando al uso de NL (Meuvek M. 1981 citado por Moss H. 1982). 6.- Alteraciones Cerebrales - Electroencefalogrficas - Disminucin del umbral convulsivante - Letargo-somnolencia-estupor-coma Se han descrito modificaciones electroencefalogrficas producidas por los antipsicticos. La CPM tiende a aumentar la aparicin de ondas lentas theta y tambin la aparicin de ondas espiculares; estos efectos parecen ser producidos tambin por HP, tioxanteno y la TRD. Las fenotiazinas piperaznicas incrementan tambin las ondas lentas. En pacientes predispuestos a las convulsiones, o que en alguna oportunidad las han presentado, tienen aumentado el riesgo de la aparicin de esta alteracin cuando reciben CPM porque sta disminuye el umbral convulsivante, la misma consideracin debe hacerse con otros psicofrmacos como la clozapina. 7.- Pigmentacin de piel Fotosensibilizacin - Hipersensibilidad La pigmentacin de la piel, como un efecto colateral del uso de drogas psicotrpicas, rara vez trae consecuencias serias; se ha mencionado que pacientes con piel pigmentada, tenan pigmentacin difusa de rganos internos. La pigmentacin de la piel generalmente ocurre sobre las partes expuestas del cuerpo; vara del gris al azul oscuro. Es ms comn en mujeres, su ocurrencia vara del al 1 al 3,9%. Si el paciente se mantiene alejado de la luz solar y se suspende el frmaco, la pigmentacin puede desaparecer. Se ha postulado que la 7hidroxiclorpromazina puede ser responsable de la pigmentacin de la piel, durante el tratamiento con CPM (Ananth J. and Ramzy Y. 1982). 8.- Agranulocitosis - Neutropenia benigna - Riesgo de tromboembolismo venoso En el mundo se han reportado ms de cien casos de agranulocitosis en pacientes que recibieron clozapina, por lo que en muchas partes su uso es en pacientes seleccionados cuidadosamente, quienes fueron resistentes al tratamiento NL tpico, o sensibles a efectos extrapiramidales o presentaron disquinesia Se tienen muchas precauciones monitoreando el contaje diferencial de clulas blancas. El riesgo de agranulocitosis con clozapina excede al asociado con otras drogas antipsicticas; no parece estar asociado con sexo, edad, o dosis.

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El riesgo de neutropenia benigna no parece ser mayor que con el resto de los NL. La mayora de los casos de agranulocitosis en el mundo han ocurrido entre la sexta y la decimoctava semana de tratamiento con clozapina (Kane J. et al 1988). 9. Endocrinolgicos En tratamientos con neurolpticos se dan cambios en la funcin hormonal por lo que en algunos estos efectos secundarios estn relacionados con el efecto de bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos, que aumentan los niveles de prolactina, que pueden dar lugar a ginecomastia, tanto en varones como en mujeres. Tambin puede aparecer galactorrea.

USOS EN TERAPUTICA PSIQUITRICA Neurolpticos Indicaciones del tratamiento a largo plazo

A) INDICACIONES PRIMORDIALES Esquizofrenia Paranoia Psicosis infantiles Autismo Agitacin Psicosis - Esquizofrenia - Neuroleptizacin Rpida Enfer. de Huntington Parafrenias Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Esquizoafectivo Delirium Enfer. de Gilles de la Tourette Alcoholismo Alteraciones Cerebrales Orgnicas Agudas Dficit Mental B) Indicaciones Secundarias Enf. bipolar extremadamente inestable. Conducta poco manejable en:Demencias u otros trastornos cerebrales orgnicos. Indicaciones en las psicosis Proceso con ms de un episodio psictico agudo. Evidencia objetiva de persistencia psictica. Buena recuperacin con frecuentes cadas. 100

 Evidencia de mejora con el tratamiento. Esquizofrenia El tratamiento combinado de psicoterapia y farmacoterapia tiene mayores probabilidades de xito. El paciente es trado a la consulta. Es conveniente informar a la familia cul ser el proceso teraputico. Eleccin del frmaco El NLT ser elegido cuidadosamente de acuerdo a la sintomatologa El tipo de forma farmacutica se seleccionar de acuerdo a la actitud hacia la medicacin. Se analizar la resistencia a la medicacin. En algunos casos se debe recurrir a los NLT de accin prolongada. A) FASE AGUDA (BROTE) 1.- Si se desea controlar la EPM, la agresividad, la hiperactividad se dar prioridad a la Tranquilizacin o Sedacin 2.- Si lo importante es controlar los delirios, alucinaciones se indicar la Neuroleptizacin. Tranquilizacin A) Cctel Ltico:

- Nlt sedativos - Nlt incisivos B) BZD +NLT (diazepam o lorazepam)IM. C) Cuando el paciente se encuentre sedado o duerma el pasaje a la VO. B) FASE SUBAGUDA Los pensamientoscomienzan a organizarse y las alucinaciones desaparecen. Se debe tratar de lograr la dosificacin permanente de los NLT. Se puede indicar NLT de depsito. Se administrarn Antiparkinsonianos de ser necesario. C) FASE CRNICA (remisin) Si persisten los sntomas negativos debe continuar el tratamiento. Durante los dos primeros aos los ndices de recada son mayores si se interrumpe la medicacin. Si tuvo 1 slo episodio agudoy con pronstico favorable el tratamiento debe durar 2 aos. Si tuvo ms de 1 episodio debe durar 5 aos como mnimo. Si hay sntomas negativos se aconseja NLT Atpicos. 101

D) REBROTES Reiniciar la administracin de NLT en dosis mayores que en pocas anteriores. Se debe lograr una minidosis TIL con NLT de depsito mensual que proteja al enfermoantes de una discontinuacin precoz de la medicacin. El 20% de los pacientes puede discontinuar la medicacin luego de 2 a 4 aos. El 80% restante debe reiniciar la administracin del NLT en dosis mayores que las anteriores. E) FASE RESIDUAL Se denomina residual cuando el enfermo presenta sntomas negativos luego de la fase aguda. La astenia, la abulia,el embotamiento afectivo remedan un cuadro depresivo profundo Esquizofrenia tipo II. Algunos autores postulan el uso de psicoestimulantes. La politerapia antipsictica se ha definido, como el empleo de dos o ms frmacos de manera simultnea en un mismo paciente, para el tratamiento de un mismo trastorno con intenciones de incrementar la eficacia, con menos efectos secundarios. La politerapia tiene una incidencia entre 10 y 73%. La polifarmacia aumenta la posibilidad de efectos secundarios, incrementa la toxicidad, se aumenta la dosis media. La polifarmacia en el tratamiento de la psicosis no se circunscribe a la asociacin de frmacos antipsicticos. Es frecuente en pacientes esquizofrnicos y cuando se emplean antipsicticos de depsito. Se justifica en casos resistentes si el uso es racional y prudente (Arilla J.A. 2010). Los pacientes adultos con esquizofrenia que reciben politerapia con antipsicticos, pueden ser tratados tambin de manera segura con monoterapia, segn una investigacin publicada en la revista American Journal of Psychiatry. Grupo con politerapia y grupo con monoterapia no mostraron diferencias con respecto al control de los sntomas. Los pacientes del grupo con monoterapia mostraban prdida de peso, con politerapia aumentaron de peso (Essock SM y otros 2011). En episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia, confusin, sndrome de Korsakov, se recomienda iniciar tratamiento con HP, 5-10 mg IV o IM cada hora hasta obtener control sintomtico o hasta alcanzar un mximo de 60 mg/da, por VO se requiere el doble de la dosis mencionada. Esquizofrenia crnica 1-3 mg hasta 10-20 mg

CONTRAINDICACIONES 102

Deben mencionarse como contraindicaciones absolutas los estados comatosos y las intoxicaciones agudas, principalmente por opiceos, alcohol y barbitricos. Deben mencionarse como contraindicaciones relativas, epilepsia, embarazo, insuficiencia: cardaca, heptica, renal, suprarrenal. Farmacocintica En lo que se refiere a la farmacocintica y el metabolismo de los antipsicticos, a pesar de que existen diferencias entre ellos, se pueden hacer algunas generalizaciones: dada su alta solubilidad en grasas, atraviesan fcilmente todo tipo de barreras biolgicas (incluyendo la placentaria), y su distribucin est determinada en gran parte por el flujo sanguneo, por lo que los rganos ricamente irrigados, como el cerebro, reciben gran cantidad del frmaco. Por otra parte, la administracin parenteral es mucho ms eficaz que la oral para producir concentraciones sanguneas mayores y ms estables: el efecto tranquilizante aparece aproximadamente a los 60 minutos de la ingestin y 10 minutos despus de la inyeccin intramuscular. El efecto antipsictico, sin embargo, requiere de varias semanas o meses para manifestarse. Existen varios tipos de preparaciones farmacuticas inyectables, algunas de liberacin prolongada, por lo que se puede administrar el medicamento a intervalos de varias semanas. Este tipo de preparacin ha resultado til en sujetos que se resisten a las preparaciones por va oral. Dado que los antipsicticos se administran usualmente por periodos prolongados, aparece la pregunta sobre el riesgo de desarrollar adiccin a estos agentes. La respuesta es que estas drogas no causan adiccin en el sentido amplio del trmino, como lo veremos en detalle en la Quinta Parte. La suspensin brusca de la administracin crnica s puede acarrear la aparicin de ciertos signos de malestar fsico, como dolor muscular e insomnio, pero stos desaparecen al cabo de algunos das. Tambin aparecen signos de tolerancia, manifestados por la disminucin de los efectos sedantes, y a nivel neuronal, signos de hipersensibilidad a los agonistas del receptor dopaminrgico, compensatorios por el prolongado periodo de bloqueo ejercido por los antipsicticos. DECLOGO DEL CAMBIO DE ANTIPSICTICOS Antes de iniciar un cambio de antipsicticos, se debe evaluar la situacin clnica del paciente para establecer su indicacin, la posibilidad de otras alternativas teraputicas, la presencia de riesgos potenciales de acuerdo al estado de salud fsica del paciente y las posibles interacciones farmacolgicas. Se debe informar sobre los potenciales beneficios y los riesgos de cambio, al paciente, la familia, otros profesionales involucrados. Seguimiento ms estrecho del paciente. El cambio se debe adaptar a la situacin clnica del paciente, implicaciones para la calidad de vida, caractersticas del nuevo antipsictico. Evitar el 103

cambio brusco de antipsictico, realizarlo de forma lenta (4 a 8 semanas) cambio de solapamiento del nuevo antipsictico hasta alcanzar dosis teraputica y la posterior retirada gradual y completa del antipsictico previo. Valorar la necesidad de continuar con la medicacin concomitante del paciente, si se interrumpen debe ser despus del cambio de antipsicticos. Pacientes que han respondido y estn estabilizados en tratamiento con clozapina slo se deber realizar el cambio de antipsictico si existe una indicacin clnica slida. La experiencia clnica sugiere la utilidad del cambio a algunos antipsicticos. A) sntomas positivos: haloperidol, olanzapina, risperidona. B) efectos adversos extrapiramidales: quetiapina. C) aumento de peso: amisulpride, aripiprazol, perfenazina, ziprasidona. D) trastornos lipdicos: amisulpride, aripiprazol, ziprasidona. E) hiperprolactinemia: aripiprazol, quetiapina. F) disfuncin sexual: aripiprazol, olanzapina, quetiapina, ziprasidona. G) hiperglucemia/diabetes: amisulpride, aripiprazol, HP, ziprasidona. H) sedacin persistente: amisulpride, risperidona, ziprasidona. I) prolongacin de QT: aripiprazol. En pacientes con incumplimiento teraputico, adems de medidas psicosociales, se recomienda el cambio a un antipsicticos de accin prolongada. Las pautas dadas para el cambio de antipsicticos en adultos son en general vlidas en nios/adolescentes. En pacientes con trastorno bipolar, convendr atender a la especial sensibilidad hacia ciertos eventos adversos y las potenciales interacciones con frmacos estabilizadores y antidepresivos, adems el perfil diferencial de antipsicticos respecto a la mana y la depresin ( Miquel B. y otros 2011).

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