Feb2013 WaltersCES Translation

Espaol Obstetrics & Gynecology
Series de Especialidad Clnica
Tratamiento Quirrgico del Prolapso de Cpula Vaginal

Mark D. Walters, MD, y Beri M. Ridgeway, MD
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El prolapso de rganos plvicos es un problema comn en las mujeres, en cual se incrementa con la edad y afecta de forma adversa la calidad de vida y funcin sexual. Si los tratamientos conservadores no tienen xito, la ciruga se convierte en la principal opcin para abatir los sntomas. Para el prolapso uterovaginal se puede ofrecer tratamiento con o sin histerectoma y las operaciones deben incluir un procedimiento especfico de soporte apical para ser efectivas. Las cirugas de prolapso apical incluyen la opcin transvaginal, abierta, y laparoscpica o robtica. Pocos estudios clnicos han comparado la efectividad y riesgo de las diferentes cirugas. Se pueden utilizar injertos de manera selectiva para realizar suspensin apical y mejorar las tasas de curacin, pero tambin aumenta el riesgo de algunas complicaciones. Deben agregarse cabestrillos o dispositivos de suspensin de forma selectiva para reducir la incontinencia postoperatoria de esfuerzo. En las mujeres interesadas en actividad sexual futura, que requieren ciruga de prolapso apical, sugerimos utilizar reparaciones apicales transvaginales en el caso de pacientes de mayor edad, aquellas con prolapso primario o menos severo, y pacientes con un riesgo quirrgico mayor. Recomendamos colpopexia sacra con malla de polipropileno (preferiblemente por ruta mnimamente invasiva) en mujeres ms jvenes, aquellas con prolapso ms severo o recurrencias despus de ciruga vaginal, y mujeres con vaginas cortas con prolapso. En pacientes de mayor edad con prolapso severo, que no estn interesadas en tener actividad sexual, las operaciones de obliteracin son muy efectivas y cuentan con altas tasas de satisfaccin. Es imperativo un proceso de consentimiento interactivo, ya que muchas decisionesacerca de la ruta de la ciruga; uso de histerectoma, dispositivos de suspensin, e injertos y capacidad vaginal para mantener relaciones sexualesrequieren una participacin informada de la paciente. Los casos complejos y recurrentes se pueden considerar para referirlos de manera selectiva a especialistas en Medicina Plvica y Ciruga Reconstructiva de la Mujer.
(Obstet Gynecol 2013;121:35474) DOI: http://10.1097/AOG.0b013e31827f415c
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De la Seccin de Uroginecologa y Ciruga Plvica Reconstructiva del Instituto de Obstetricia, Ginecologa y Salud de la Mujer, Clnica Cleveland, Cleveland, Ohio. Existe educacin mdica continua disponible relacionada con este artculo, en http://links.lww.com/AOG/A344. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark D. Walters, MD, Professor and Vice Chair of Gynecology, Obstetrics, Gynecology & Womens Health Institute, 9500 Euclid Avenue, Desk A-A8, Cleveland, OH 44195; e-mail: walterm@ccf.org. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaracin Financiera El Dr. Walters ha sido conferencista para American Medical Systems y ha llevado a cabo investigacin para Ethicon Gynecare. El otro autor no inform de conflicto potencial de inters alguno. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2013 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/13 ____________________________________________________________________________________________________________________________
l prolapso de rganos plvicos (POP) es una condicin comn en las mujeres, muchas de las cuales estn viviendo ms tiempo y tienen una alta expectativa de calidad de vida ms all de la menopausia, incluyendo un estilo de vida activo y la capacidad de mantener actividad sexual. Los datos del Estudio Nacional de Alta Hospitalaria de los EE.UU. reportaron que aproximadamente 200,000 mujeres se someten anualmente a ciruga por POP.1 El prolapso de rganos plvicos es la indicacin quirrgica para aproximadamente 714% de todas las histerectomas por enfermedad benigna. En las dcadas venideras se
(Obstet Gynecol 2013;121:35474) Walters y Ridgeway Tratamiento Quirrgico del Prolapso de Cpula Vaginal 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
espera un incremento sustancial de la prevalencia de POP, 2 y posiblemente tambin aumente la cifra anual de cirugas correctivas y costos relacionados de atencin a la salud. Las causas exactas de POP se desconocen y son posiblemente multifactoriales. El prolapso puede presentarse cuando un soporte genital defectuoso responde a presin intraabdominal normal, o cuando el soporte normal de los rganos plvicos se somete de forma crnica a alta presin dentro del abdomen. Esta prdida de soporte sucede como resultado de dao a cualquiera de los sistemas de suspensin plvica, incluyendo los huesos de la pelvis, a los cuales finalmente se unen los tejidos blandos; el retinculo subperitoneal y el componente de msculo liso de la fascia endoplvica (el complejo del ligamento cardinal y uterosacro); el diafragma plvico, con los msculos elevadores del ano y sus uniones fibromusculares a los rganos plvicos y la membrana perineal. El cuerpo perineal y las paredes vaginales tambin se pueden debilitar por estiramiento durante el parto, cambios atenuantes del envejecimiento y menopausia y por factores genticos y de otro tipo. Los factores de riesgo para desarrollar prolapso se pueden clasificar como eventos predisponentes, desencadenantes, incitantes, promotores, o descompensantes.3 Los factores predisponentes son genticos, raza, y gnero, que pueden dar como resultado defectos del tejido conectivo; los factores incitantes son embarazo, parto, y ciruga, tal como la histerectoma por prolapso, miopata y neuropata. Los factores promotores incluyen obesidad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, estreimiento y esfuerzo crnico y actividades recreativas u ocupacionales; y los factores descompensantes son envejecimiento, menopausia, debilitamiento y medicamentos. Dependiendo de la combinacin de factores de riesgo en una persona, el prolapso puede o no desarrollarse a lo largo de su vida. El avance de la edad, parto vaginal y obesidad son los factores de riesgo ms reconocidos. Tanto el Estudio Oxford de Planificacin Familiar4 como la Iniciativa de Salud de la Mujer5 mostraron que los partos por va vaginal eran un fuerte factor de riesgo para POP. La Iniciativa de Salud de la Mujer observ que un solo parto estaba asociado a un aumento de riesgo de prolapso uterino y que cada parto adicional hasta cinco nacimientos lo incrementaba en 1020%.5 Los factores de riesgo establecidos y potenciales para POP se exponen en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Factores de riesgo reconocidos y potenciales para Prolapso de rganos Plvicos Factores de riesgo reconocidos
Parto vaginal Edad avanzada Obesidad
Factores de riesgo potenciales
Factores obsttricos Embarazo (independientemente del tipo de parto) Parto con frceps Edad temprana en el primer parto Segunda etapa de parto prolongada Peso del neonato al nacer superior a los 4,500 g Forma u orientacin de los huesos plvicos Antecedentes familiares de prolapso de rganos plvicos Raza u origen tnico Trastornos del tejido conectivo u otros factores genticos Ocupacin que implique levantar objetos pesados Estreimiento u otro trastorno para defecar con esfuerzo crnico Histerectoma previa, especialmente sin culdoplasta concurrente Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
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Modificado de The Lancet, 369, Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, 102738, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
(Obstet Gynecol 2013;121:35474)
Walters y Ridgeway Tratamiento Quirrgico del Prolapso de Cpula Vaginal
2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists
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El manejo de POP puede ser difcil, pues a menudo coexisten varios defectos de soporte y la correccin anatmica simple de stos no siempre da como resultado una funcin normal de la vagina y rganos circundantes. Los estudios demuestran que se puede atribuir una proporcin significativa de prolapso de pared vaginal anterior al descenso de la cpula vaginal, lo cual aclara la razn por la cual los procedimientos de prolapso apical son fundamentales para corregir el prolapso vaginal.6 El cirujano plvico debe comprender minuciosamente la interrelacin del soporte anatmico normal y anormal y la funcin fisiolgica de la musculatura plvica, la vagina, la vejiga, y el recto. Las metas de la ciruga plvica reconstructiva son restaurar la anatoma, mantener o restaurar la funcin normal del intestino y vejiga, y conservar la capacidad vaginal para las relaciones sexuales si se desean. Este artculo versa sobre la correccin quirrgica del prolapso de cpula vaginal posthisterectoma y del prolapso uterovaginal. No presentamos directamente el prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior (cistocele y rectocele), ni tampoco abordamos el tratamiento de trastornos anales y de la vejiga, los cuales se encuentran ms all del alcance de esta disertacin. El diagnstico de POP se realiza utilizando una combinacin de historia clnica y examen fsico. Puesto que una gran mayora de mujeres, especialmente aquellas que han tenido hijos, presenta algn grado de relajacin plvica, es vital descifrar si quienes tienen prolapso son sintomticas. Estos sntomas comnmente incluyen abultamiento vaginal, presin, incomodidad, as como sntomas funcionales tales como dificultad para orinar o defecar y disfuncin sexual. La pregunta simple Tiene usted generalmente una protuberancia o algo que se sale, que usted pueda ver o sentir en su rea vaginal?" es 96% sensible y 79% especfica para prolapso ms all del himen cuando se usa en una poblacin con trastornos del piso plvico.8 Debido a que muchos casos de POP no requieren manejo quirrgico, preguntar si los sntomas de prolapso son molestos puede ser til como gua para determinar las opciones de tratamiento. El examen fsico para el prolapso se debe llevar a cabo con la paciente en posicin de litotoma dorsal. Si los hallazgos fsicos no van de acuerdo con los sntomas o si no es posible confirmar la cantidad mxima de prolapso, se puede volver a examinar a la mujer en posicin de pie. Se realiza un examen ginecolgico general para evaluar patologa coexistente y debe observarse la contraccin y fuerza del msculo elevador del ano. Luego del examen vaginal en reposo, se le da instrucciones a la paciente para que realice una maniobra de Valsalva o tosa vigorosamente con el fin de aumentar la presin intraabdominal, lo cual permitir hacer el hallazgo fsico de prolapso. Cada compartimento vaginal, incluyendo la uretra proximal, pared vaginal anterior, cpula vaginal o crvix, fondo de saco, pared vaginal posterior y perineo, se debe evaluar por separado. El examen para cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POP-Q, por sus siglas en ingls) est validada, se ha estudiado ampliamente, y permite una comunicacin precisa entre el personal de salud y en los protocolos de investigacin.9 Utilizando el himen como punto de referencia, el examenpara POP-Q registra la longitud del hiato genital, la longitud del cuerpo perineal, la longitud vaginal total, la cantidad de prolapso cervical o de la cpula vaginal y la cantidad de prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior. Con excepcin de la longitud vaginal total, todas las medidas se toman mientras la paciente lleva a cabo una maniobra de Valsalva. Examinar con un espculo de separacin es til para determinar las medidas de los compartimentos individuales. Por ejemplo, se coloca una de las valvas del espculo sobre la pared vaginal posterior mientras la paciente mantiene presin hacia abajo, de manera que el prolapso de la pared vaginal anterior se pueda medir con precisin. En la prctica diaria, evaluar la cantidad mxima de prolapso de cada compartimento (utilizando el himen como punto de referencia) puede ser suficiente para tomar decisiones quirrgicas y permitir una comunicacin precisa entre los miembros del equipo de salud. Para evaluar de forma completa el prolapso de pared vaginal posterior y el cuerpo perineal se requiere un examen rectal. Hacer el diagnstico de prolapso de cpula vaginal puede ser un reto en algunos casos, porque la mayora de pacientes con prolapso apical tambin tienen prolapso anterior, posterior, o anterior y posterior de la pared vaginal. Puede ser til identificar la cpula vaginal visualizando la cicatriz de la histerectoma. De igual manera, colocar los dedos de la persona que examina en la cpula mientras la paciente lleva a cabo una maniobra de Valsalva puede ayudar a confirmar los hallazgos del examen mediante el espculo. Hacer el
DIAGNSTICO Y EXAMEN
diagnstico correcto del prolapso apical es de suma importancia, porque la toma de decisin quirrgica a menudo gira alrededor de este hallazgo. Histricamente, los trminos cistocele, rectocele y enterocele se utilizaban para describir el prolapso. Sin embargo, estos trminos son menos favorables porque implican una certidumbre no realista respecto a los rganos especficos por detrs de la pared vaginal. La figura 1 muestra la importancia de un examen sistemtico para determinar defectos del soporte plvico e ilustra la manera en que distintos tipos de prolapso pueden tener de cierta manera una apariencia externa similar. El enterocele (protrusin del intestino delgado y peritoneo hacia el canal vaginal) no se trata normalmente como un trastorno por separado, debido a que la mayora de pacientes con enterocele tambin tiene prolapso significativo de otros compartimentos. Una reparacin aislada de enterocele rara vez corrige todos los sntomas de prolapso y, por lo general, se necesitan procedimientos adicionales de soporte. La terminologa de preferencia incluye prolapso uterino o cervical, prolapso de bveda o cpula vaginal o prolapso apical, prolapso de pared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior.10 Los estudios complementarios, como los de imagen, con frecuencia no contribuyen al diagnstico o tratamiento de POP. Es posible obtener informacin anatmica interesante de las imgenes por resonancia magntica plvica o de ultrasonografa, pero no se ha mostrado que esto conduzca a mejores resultados de tratamiento. Los estudios radiolgicos como la defecografa pueden ayudar al diagnstico y tratamiento de las mujeres con prolapso y trastornos de la defecacin.
Fig. 1. Fotografas en posicin de litotoma y resonancia magntica sagital mostrando prolapso de pared vaginal. El prolapso puede incluir (de arriba hacia abajo): vejiga (cistocele), intestino delgado (enterocele), o recto (rectocele). Los cdigos de color incluyen: morado (vejiga), anaranjado (vagina), caf (colon y recto), y verde (peritoneo). Reimpreso de The Lancet, 369, Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, 102738, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.
Muchas mujeres con POP tienen incontinencia urinaria, y quienes no la tienen se encuentran en riesgo de sufrir incontinencia urinaria de esfuerzo de novo cuando se corrija su prolapso. La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo se presenta cuando una paciente previamente continente desarrolla sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo despus de la reparacin del prolapso. Esto sucede porque la unin uterovesical previamente obstruida se endereza mediante la elevacin de la cpula vaginal y de la pared vaginal anterior, desenmascarando entonces una incontinencia urinaria de esfuerzo oculta. Agregar un procedimiento anti-incontinencia al momento de la reparacin de prolapso reduce significativamente la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.11,12 Las pruebas preoperatorias en el consultorio ayudan a decidir este punto. Las pacientes con una prueba de esfuerzo positiva tosiendo, en posicin de pie, con la
vejiga llena y el prolapso reducido es ms probable que se beneficien de un procedimiento anti-incontinencia concomitante.12 Los resultados de esta prueba se usan para aconsejar a la paciente preoperatoriamente respecto a agregar un procedimiento conexo para evitar la incontinencia, as como sobre todos los riesgos de la incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria, complicaciones del cabestrillo o dispositivo de suspensin y retencin urinaria postoperatoria. Las mujeres que se presentan con un POP que les produce molestias tienen varias opciones de tratamiento. Debe proporcionarse una explicacin cuidadosa de la condicin y su relacin con la funcin vesical, vaginal y anorectal. Las opciones de tratamiento incluyen observacin, tratamientos conservadores y ciruga.13 Deben ofrecerse tratamientos conservadores tales como ejercicios intensivos del piso plvico (Kegel) y pesarios. El estrgeno vaginal puede mejorar sntomas de atrofia y algunos de los sntomas urinarios pero no mejora los problemas estructurales relacionados con el prolapso. La correccin quirrgica debe considerarse despus de una orientacin cuidadosa, y si la paciente ya no mejora mediante terapia conservadora o ya no la desea. Creemos que el tratamiento quirrgico del POP siempre debe atender todos los segmentos de la vagina involucrados en el prolapso y debe intentarse mejorar la funcin visceral afectada en el tracto urinario bajo, la vagina, el recto y el ano. La histerectoma transvaginal por s sola (sin reparacin de prolapso apical) no es una operacin apropiada para tratar un prolapso uterovaginal significativo. Una vez que la paciente opta por el tratamiento quirrgico, el mdico y la paciente tienen varios puntos que considerar: 1) Se encuentra sexualmente activa la paciente y est interesada en tener relaciones sexuales vaginales en el futuro? 2) Si el tero est presente, debe llevarse a cabo una histerectoma en el momento de su reparacin de prolapso? 3) Se debe realizar la reparacin de prolapso a travs de la ruta transvaginal o abdominal? Y si se realiza abdominalmente, se debe hacer utilizando laparotoma, laparoscopa, o asistencia robtica? 4) Se puede llevar a cabo la ciruga de prolapso reparando los propios tejidos locales de la paciente o es necesario un injerto para suspender la cpula u otros segmentos de la pared vaginal? 5) Se necesita un procedimiento concurrente para corregir incontinencia urinaria de esfuerzo manifiesta u oculta? 6) Debo referir esta ciruga a un especialista en Medicina Plvica y Ciruga Reconstructiva de la Mujer? El cuadro 4 expone estas preguntas. Recomendamos iniciar estrgeno vaginal en mujeres postmenopusicas con atrofia vaginal al menos 46 semanas antes de la ciruga por prolapso. La integridad tisular mejora con el estrgeno y esto puede ofrecer beneficios clnicos a la paciente. Sin embargo no se han hecho estudios que muestren mejores resultados por la utilizacin de estrgeno antes, despus o antes y despus de la ciruga de prolapso.14 El consentimiento informado debe ser metdico; es un proceso, ms que un evento nico. Adems de hablar acerca de los riesgos usuales que se encuentran en una ciruga mayor (infeccin, hemorragia, lesin a rganos adyacentes y complicaciones mdicas y de la anestesia), debe tener lugar una conversacin franca respecto a los resultados esperados, la posibilidad de recurrencia de prolapso, la potencial incontinencia urinaria, y la posibilidad de dispareunia. Adicionalmente, si se planea utilizar una malla o un injerto, es prudente determinar el conjunto particular de riesgos relacionados con estos procedimientos (Cuadro 1). Todas las pacientes requieren antibiticos profilcticos perioperatorios y tomar medidas para evitar eventos venosos tromboemblicos. Los antibiticos deben administrarse dentro de un periodo de 60 minutos anterior a la incisin para lograr concentraciones inhibitorias mnimas en la piel y tejidos en el momento en que se haga la incisin. Esto normalmente implica una cefalosporina de primera generacin (cefazolina) o regmenes combinados (500 mg de metronidazol y 400 mg de ciprofloxacina) si la paciente tiene alergia a la penicilina.15 En general, todas las pacientes que se someten a ciruga de prolapso apical tienen un riesgo moderado de sufrir eventos tromboemblicos y requieren una estrategia de prevencin.16 Se recomienda heparina no fraccionada en dosis baja (5,000 unidades cada 12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (por ejemplo, 40 mg de enoxaparina o 2,500 unidades de dalteparina), un dispositivo de compresin neumtica intermitente o una combinacin de lo anterior. Cualquiera de los tipos de heparina se debe iniciar 2 horas antes de la ciruga y se deben colocar las medias de compresin en la paciente en la sala de
SELECCIN DEL TIPO DE CIRUGA POR PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
operaciones, antes de la incisin. Estas opciones de tratamiento se deben continuar hasta que la paciente est deambulando. El valor de la preparacin preoperatoria del intestino se ha cuestionado en un meta-anlisis.17 Adicionalmente, las preparaciones intestinales mecnicas pueden incrementar el dao causando deshidratacin relativa y posible contaminacin del campo quirrgico con heces lquidas. Por tanto, excepto en circunstancias inusuales en las que se planee ciruga intestinal, no recomendamos preparacin intestinal antes de las cirugas de POP. Todas las cirugas transvaginales se llevan a cabo en posicin supina de litotoma con las piernas elevadas ya sea en soportes altos o soportes de Allen. La elevacin de las piernas con las nalgas en la orilla de la mesa facilita la ciruga vaginal profunda y la presencia de dos asistentes quirrgicos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no flexionar la cadera ms all de 90 para mantener tan bajo como sea posible el riesgo de una lesin por compresin nerviosa. La decisin del procedimiento transvaginal de soporte a utilizar tiende a basarse en la capacitacin y destreza del gineclogo que realice la operacin. El uso concurrente de histerectoma vaginal, la forma y profundidad de la vagina, y la severidad del prolapso tambin tienen cierta influencia en el cirujano. Existen pocos datos disponibles que comparen las reparaciones transvaginales en cuanto a eficacia.
PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES QUE SUSPENDEN LA CPULA SIN UN INJERTO
Culdoplasta de McCall Modificada Cuando se presentan formas leves de prolapso uterovaginal, por lo general la histerectoma vaginal y culdoplasta con reparaciones vaginales apropiadas son suficientes para aliviar los sntomas de la paciente y restaurar la funcin vaginal normal. Algunos cirujanos acostumbran suturar los ligamentos uterosacros ms proximalmente, mediante el llamado procedimiento McCall alto, en lugar de la colpopexia a ligamento uterosacro. Agregar una culdoplasta de McCall es tambin efectivo para profilaxis contra un futuro prolapso vaginal apical.18 La ventaja de la culdoplasta de McCall es que no slo cierra el fondo de saco redundante y el enterocele asociado, sino que tambin proporciona soporte apical y alargamiento de la vagina. Muchas autoridades abogan por el uso de este procedimiento como parte de toda histerectoma vaginal, aun en ausencia de prolapso, para minimizar la formacin futura de prolapso apical. La tcnica de esta reparacin es la siguiente: 1) Despus de la histerectoma vaginal, se identifican los ligamentos uterosacros, se sostienen y se colocan bajo tensin. Se palpa el fondo de saco profundo y se elimina si es muy amplio; 2) se colocan uno a tres puntos intraperitoneales con tcnica de McCall modificada con sutura permanente. Cada sutura incorpora el ligamento uterosacro distal izquierdo, el fondo de saco peritoneal sobre el recto y el ligamento uterosacro distal derecho. Se coloca una sutura distal adicional utilizando sutura de absorcin retardada y los extremos se pasan a travs de la lnea media de la pared vaginal posterior (Fig. 2); y 3) se amarran entonces las suturas, lo cual da como resultado la fijacin de la cpula vaginal a la porcin distal de la fascia endoplvica, as como un cierre alto del fondo de saco peritoneal. Cuando existe redundancia excesiva de la pared vaginal posterior y el peritoneo, se puede considerar una modificacin de la culdoplasta de McCall en la cual se extirpa una cua de la pared vaginal posterior y del peritoneo. Colpopexia al Ligamento Sacroespinoso e Iliococcgeo Para llevar a cabo estos procedimientos de manera correcta y segura, el cirujano debe estar familiarizado con la anatoma pararrectal, as como con la anatoma de la espina citica, los msculos iliococcgeo y coccgeo, ligamento sacroespinoso y las estructuras vasculares y nerviosas circundantes (Fig. 3). Los ligamentos sacroespinosos se extienden de las espinas citicas sobre cada lado hasta la porcin inferior del sacro y coxis. El tejido fibromuscular del msculo coccgeo y el ligamento sacroespinoso son bsicamente la misma estructura, por lo que se le puede denominar ligamento coccgeosacroespinoso. El msculo coccgeo tiene un amplio componente fibroso en el cuerpo del msculo y en la superficie anterior, donde presenta un aspecto de crestas blancas. El ligamento coccgeosacroespinoso se identifica palpando la espina citica y siguiendo el engrosamiento plano triangular medial y posterior al sacro.
Posterior al ligamento coccgeosacroespinoso se encuentran el msculo glteo mayor y el tejido adiposo de la fosa isquiorectal. Los nervios y vasos pudendos yacen laterales y directamente posteriores a la espina citica. El nervio citico se encuentra superior y lateral. Por encima y detrs del ligamento coccgeo sacroespinoso se localiza un abundante abastecimiento vascular que incluye los vasos glteos inferiores y el plexo venoso hipogstrico.
Figura 2. Tcnica de culdoplasta de McCall. Se colocan suturas internas y externas de McCall. La sutura ms baja (McCall externa) incorpora la pared vaginal posterior, proporcionando soporte adicional. Ilustracin de Ross Papalardo. Reimpresa con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
Figura 3. Vista en acercamiento de la anatoma del complejo coccgeosacroespinoso derecho para mostrar la estrecha proximidad de diferentes nervios y vasos sanguneos. Ilustracin de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
Antes de iniciar la colpopexia al ligamento sacroespinoso deben haberse reconocido preoperatoriamente las espinas citicas y el ligamento coccgeosacroespinal en el examen plvico. La colpopexia al ligamento sacroespinoso se realiza para prolapso apical posthisterectoma moderado a severo; tambin se puede hacer con histerectoma vaginal simultnea o incluso como una histeropexia. Generalmente llevamos a cabo la suspensin apical de manera unilateral al ligamento coccgeosacroespinoso derecho, pero ocasionalmente los cirujanos usan el ligamento coccgeosacroespinoso izquierdo o realizan una suspensin bilateral. Llevar a cabo esta operacin por lo general requiere de correccin simultnea de las paredes vaginales anterior y posterior y una reparacin de enterocele. Colocar la cpula vaginal prolapsada hacia el ligamento sacroespinoso para ver si la vagina es lo suficientemente larga para completar la reparacin, y si desaparece el prolapso de la pared vaginal anterior y posterior, ayuda a determinar si se necesitan reparaciones de cistocele y rectocele. Debe solicitrsele consentimiento de rutina a la paciente para estas reparaciones porque muchas veces es difcil determinar la extensin de los diversos defectos en el consultorio.
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La tcnica de colpopexia sacroespinosa unilateral es la siguiente: 1) si est presente el tero, se realiza una histerectoma vaginal y se cierra el peritoneo para llevar a cabo un abordaje extraperitoneal. Tambin se podra hacer cervicopexia o histeropexia sacroespinosa si se desea, utilizando una tcnica similar; 2) la cpula vaginal se toma con dos pinzas de Allis. Se utiliza traccin hacia abajo para determinar el grado de prolapso de la cpula, y de la pared vaginal anterior y posterior. Luego se endereza la cpula vaginal hacia el ligamento sacroespinoso que se intenta utilizar. En ocasiones la cpula verdadera de la vagina se encuentra acortada en la cicatriz de la histerectoma y no alcanzar el rea donde se intenta hacer la fijacin, como en el caso de una pared vaginal anterior acortada y un enterocele posterior prominente. La nueva cpula debe ser movida a una porcin de la pared vaginal sobre el prolapso ms severo, permitiendo as suficiente longitud vaginal para la suspensin al ligamento coccgeosacroespinoso. La futura cpula se marca con dos suturas para su posterior identificacin; 3) el acceso al ligamento coccgeosacroespinoso se puede hacer mediante diseccin vaginal posterior, a travs de la cpula, o por un abordaje anterior, disecando en la base de una diseccin paravaginal. En el abordaje posterior, se realiza una incisin en lnea media de la pared vaginal posterior cerca de la cpula de la vagina, dejando un pequeo puente vaginal de aproximadamente 3 o 4 cm de ancho. En la mayora de los casos, est presente un saco de enterocele. Este saco se debe disecar del recto y de la pared vaginal posterior y cpula, ingresar al peritoneo y cerrar el saco con una sutura en bolsa o purse-string alta; 4) se ingresa entonces al espacio perirrectal o al espacio a lo largo del peritoneo cerca de la cpula, abrindose paso a travs del tejido areolar, justo lateral al saco del enterocele a nivel de la espina citica. Esto por lo general se puede lograr con diseccin roma despus de movilizar el recto medialmente. En ciertas ocasiones, sin embargo, es necesario el uso de gasa en el dedo ndice, o una pinza para amgdalas, para abrirse paso en este espacio; 5) luego de entrar al espacio perirrectal, palpar la espina citica y, con movimiento dorsal y medial de los dedos, el ligamento coccgeosacroespinoso completo. Se utiliza diseccin roma para continuar retirando tejido de esta rea. El cirujano debe tener sumo cuidado de asegurar que el recto se retraiga medialmente en forma adecuada. En este punto, recomendamos llevar a cabo un examen rectal para verificar que no haya ocurrido una lesin inadvertida; 6) se utilizan varias tcnicas para el paso de suturas a travs del ligamento. Nuestra tcnica de preferencia para el paso de suturas a travs del ligamento coccgeosacroespinoso es utilizando un dispositivo portasuturas transvaginal (Fig. 4A). La ventaja propuesta de esta tcnica es que es ms segura y fcil porque el dispositivo entra al ligamento coccgeosacroespinoso bajo palpacin directa de marcas de referencia especficas, procediendo de arriba hacia abajo y luego se jala hacia el espacio perirrectal seguro que est debajo. Otros instrumentos que se han popularizado para colocar las suturas del ligamento coccgeosacroespinoso son el porta ligaduras de asas largas de Deschamps y gancho de nervio, el gancho de Miya, e incluso la sutura directa. Para llevar a cabo esta tcnica del lado derecho, se coloca la punta del dedo medio izquierdo sobre el ligamento coccgeosacroespinoso justo por debajo de su margen superior, aproximadamente 3 cm medial a la espina citica o en la posicin media del ligamento coccgeosacroespinoso. Si es necesario, se puede colocar medialmente un retractor largo como el de Breisky-Navratil para movilizar y proteger el recto. Debe tenerse mucho cuidado al retraer esta rea para evitar sangrado y dao rectal y de nervios. El dispositivo portasuturas, en la mano derecha en posicin cerrada, se desliza a lo largo de la superficie palmar de la mano izquierda. Con la punta del dedo medio, se coloca la muesca del dispositivo portasuturas 3 cm medial a la espina citica, aproximadamente 0.5 cm por debajo del borde superior. Con los dedos medio e ndice, aplicar presin firme hacia abajo y endentar el dispositivo en el asa, de manera que el pasa-aguja penetre el ligamento coccgeosacroespinoso (Fig. 4A). Soltar el asa y retirar el dispositivo con la sutura, e identificar sta. Dependiendo del tamao del ligamento, la mayora de las autoridades en el tema colocan entre dos y cuatro suturas a travs del ligamento coccgeosacroespinoso para fijar a la cpula vaginal (Fig. 4B). En cuanto al tipo de sutura, no existe consenso; se usa comnmente una combinacin de suturas de monofilamento de absorcin retardada y no absorbibles; 7) si la paciente requiere una reparacin de la pared vaginal anterior preferimos realizar una colporrafia anterior en este punto de la operacin; 8) luego el cirujano lleva los puntos fuera de la cpula de la vagina, ya sea con el uso de un punto de sutura en polea para suturas permanentes, o simplemente pasando cada par de suturas a travs de la cpula para suturas de absorcin retardada (Fig. 4B). Despus que las suturas se han sacado a travs de la vagina, la porcin superior de la pared vaginal posterior se cierra con suturas continuas No. 2-0 absorbibles. Luego se amarran los puntos de suspensin de la cpula vaginal, elevndola as al ligamento coccgeosacroespinoso (Fig. 4C). Es
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importante que la vagina entre en contacto con el ligamento coccgeosacroespinoso y que no exista un puente de sutura, especialmente si se estn empleando suturas de absorcin retardada. Mientras se amarra estas suturas, puede ser til realizar un examen rectal para detectar cualquier puente de sutura; 9) luego de que se amarren se lleva a cabo un procedimiento de anti-incontinencia (si es necesario) y una colpoperineorrafia posterior, segn se requiera. Se rellena la vagina con una gasa hmeda por 24 horas, si se desea; y 10) el riesgo de obstruccin o torcin ureteral es extremadamente bajo con la colpopexia al ligamento sacroespinoso. Sin embargo, debe usarse cistouretroscopa si se realiza una reparacin concomitante de enterocele, colporrafia anterior o procedimiento anti-incontinencia.
Figura 4. Colpopexia a ligamento sacroespinoso. A. Paso de dispositivo portasuturas transvaginal con sutura a travs del ligamento coccgeosacroespinoso. Ntese que la punta de la aguja se pasa de arriba hacia abajo. B. Se colocan tres suturas a travs del ligamento coccgeosacroespinoso; la sutura media es no absorbible, de manera que est a travs de la capa muscular y se oculta el nudo. C. Fijacin final de la vagina al ligamento coccgeosacroespinoso. Ilustracin de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
En mujeres mayores que se estn sometiendo a una colpopexia transvaginal, si la vagina no es lo suficientemente larga ya sea para alcanzar el ligamento coccgeosacroespinoso o si la cicatrizacin no hace posible o hace poco segura la sutura en el ligamento coccgeosacroespinoso, entonces la fijacin bilateral de la cpula vaginal prolapsada a la fascia iliococcgea justo por debajo de las espinas citicas es una tcnica til
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Colpopexia a Ligamento Uterosacro Otro abordaje transvaginal para el manejo del prolapso apical es la colpopexia a ligamento uterosacro bilateral. Esta ciruga es popular en los Estados Unidos, y se puede llevar a cabo por va vaginal, abdominal, o mediante laparoscopa. Una ventaja es que suspende la cpula de la vagina a la fascia endoplvica, dirigindola en la lnea media a la concavidad del sacro y, por tanto, no crea una distorsin significativa del eje vaginal. La tcnica es la siguiente: 1) se lleva a cabo una histerectoma vaginal y se identifican los ligamentos uterosacros. Si el tero se extrajo previamente, se sostiene la cpula vaginal con dos pinzas de Allis y se incide con un bistur. El epitelio vaginal de diseca del saco del enterocele y el enterocele se abre. Si no puede obtenerse acceso, puede considerarse realizar una colpopexia extraperitoneal a ligamento uterosacro; 2) se colocan varias esponjas hmedas en el fondo de saco posterior. Se usa un retractor ancho de Deaver o Breisky para elevar las compresas y los intestinos fuera del campo quirrgico; 3) se palpan las espinas citicas transperitonealmente. Los remanentes de los ligamentos uterosacros se encuentran posteriores y mediales a la espina citica, y en ocasiones el urter se puede palpar o visualizar a lo largo de la pared plvica lateral desde 2 hasta 5 cm ventral y lateral a la espina citica; 4) ejercer traccin en las pinzas de Allis colocadas en los bordes vaginales distales, a aproximadamente las 5 y las 7 (horas) en relacin a las manecillas del reloj, permite una fcil palpacin de los ligamentos uterosacros. Generalmente, colocamos una pinza larga de Allis en el ligamento uterosacro proximal justamente lateral al recto, para ayudar a identificar el tejido fuerte para colocacin de la sutura (Fig. 5A); 5) se pasan dos a tres suturas de absorcin retardada o no absorbibles a travs del ligamento en cada lado (Fig. 5B). Para asegurar una longitud vaginal adecuada, la sutura ms alta debe estar por lo menos a nivel de la espina citica. No hay certeza respecto a si las suturas no absorbibles proporcionan tasas ms altas de curacin; sin embargo, s presentan ms erosiones de sutura19; 6) los remanentes distales de los ligamentos uterosacros pueden plegarse a travs de la lnea media con una a tres suturas permanentes como se describi previamente, si se desea, obliterando as el fondo de saco; 7) si es necesario, se realiza una colporrafia anterior y se cierra el epitelio vaginal anterior; 8) las suturas de absorcin retardada que se haban pasado arriba a travs de los ligamentos uterosacros se pasan entonces a travs de todo el grosor de las paredes vaginales anterior y posterior en la cpula (Fig. 5B); 9) la vagina se acomoda y se cierra con sutura No. 2-0 de absorcin retardada; 10) atar las suturas de suspensin apical eleva la vagina hacia arriba en direccin a la concavidad del sacro (Fig. 5C); y 11) se realiza cistoscopa despus de administrar ndigo carmn para asegurar la permeabilidad ureteral.
y efectiva. Tambin se puede usar si la vagina se encuentra de alguna manera acortada, pero la cpula posterior necesita soporte adicional durante la reparacin de rectocele. La tcnica de esta reparacin incluye identificar reas 12 cm distales y posteriores a las espinas citicas en los msculos iliococcgeos y fascia de cada lado. Nosotros colocamos una sutura nica profunda No. 0 de absorcin retardada en el msculo elevador y fascia bilateralmente. Ambos extremos de cada sutura se pasan a travs de la cpula vaginal posterior ipsilateral y se sostienen con un hemostato. Luego se completa la colporrafia posterior, se cierra la vagina y se amarran ambas suturas, elevando la cpula vaginal posterior.
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Figura 5. Colpopexia a ligamento uterosacro. A. El ligamento uterosacro se toma aproximadamente al nivel de la espina citica con una pinza de Allis. B. Se colocan tres suturas a travs del ligamento uterosacro ipsilateral y luego a travs de la cpula vaginal. C. Se colocan suturas bilateralmente y se amarran, suspendiendo la cpula. Ilustracin de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013
Procedimientos Obliterantes Si la paciente es de mayor edad, ya no se encuentra sexualmente activa y no tiene planes de tener relaciones sexuales vaginales en el futuro, puede ser apropiado un procedimiento vaginal obliterante. Estos procedimientos se pueden realizar para el prolapso de cpula vaginal posthisterectoma (colpectoma parcial) y para el prolapso uterovaginal (colpocleisis de Le Fort). El tero se puede dejar in situ como en el procedimiento Le Fort o se puede practicar una histerectoma concurrente antes de una colpectoma; ambas opciones estn asociadas a un tiempo de operacin relativamente corto y baja morbilidad. Estos procedimientos acortan y estrechan la vagina significativamente; tienen una muy baja tasa de recurrencia del prolapso y se asocian con alta satisfaccin en las pacientes.20 En las mujeres con prolapso de bveda vaginal posthisterectoma se puede practicar una colpectoma parcial y colpocleisis para tratar de manera efectiva el prolapso. La tcnica es la siguiente: 1) para realizar esta operacin de eversin completa de la bveda vaginal, el prolapso se separa en paneles utilizando un marcador (Fig. 6A). El epitelio vaginal se infiltra con anestsico local diluido y epinefrina. Se utiliza un bistur o un dispositivo electroquirrgico para incidir el epitelio vaginal, 2) se retira por completo el epitelio vaginal de la capa muscular vaginal subyacente y de la fascia endoplvica (Fig. 6B). El cirujano debe dejar la mayor cantidad posible de capa muscular sobre la vejiga y el recto. No se intenta entrar en el saco del enterocele si est presente. La hemostasia es absolutamente imperativa. Se deja un borde de 2 a 3 cm de epitelio en sentido de circunferencia en la vagina justo dentro del himen; 3) se utiliza una serie de suturas en bolsa o pursestring para invertir el tejido prolapsado (Fig. 6C). Colocamos la sutura ms distal primero y el ayudante quirrgico reduce el tejido en el centro de la bolsa en direccin ceflica, mientras el cirujano anuda la sutura en bolsa (o pursestring). Se coloca una pinza hemosttica en el nudo de la sutura y se coloca y anuda un punto en bolsa de tabaco adicional. Generalmente se requieren de tres a cinco suturas en bolsa de tabaco de monofilamento permanente o de absorcin retardada, para reducir un prolapso grande; 4) si es necesario, se realiza una
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colporrafia anterior pequea; 5) para reducir el hiato genital, se retira una seccin grande en forma de diamante del epitelio vaginal de la pared vaginal posterior e introito; 6) se realizan una colporrafia posterior, una plicatura del elevador, una perineorrafia agresiva y se cierra la vagina (Fig. 6D); 7) si est indicado, se hace un cabestrillo; y 8) se recomienda la cistoscopia de rutina despus de la inyeccin intravenosa de ndigo carmn para documentar la permeabilidad ureteral. Para las pacientes con prolapso uterovaginal que no desean histerectoma, o para aquellas en que la histerectoma es demasiado arriesgada, es apropiada la tcnica de colpocleisis de Le Fort. Se ejerce traccin sobre el crvix para hacer eversin de la vagina, y se inyecta el epitelio vaginal con anestsico local diluido y epinefrina justo debajo del epitelio. Se coloca un catter de Foley con globo de10 ml en la vejiga para identificar el cuello de la vejiga. Se utiliza un marcador para delinear los paneles anterior y posterior que estn frente a frente y a los que se les retirar el epitelio. En la parte anterior esto se extiende 2 cm de la punta del crvix hasta 4-5 cm por debajo del meato uretral externo. Las zonas marcadas se eliminan por diseccin mediante corte. Despus de reducir el crvix, los bordes de corte de la pared vaginal anterior y posterior se unen con suturas interrumpidas de absorcin retardada, creando tneles revestidos de epitelio bilateralmente. De esta manera, el tero y cpula vaginal se dan vuelta gradualmente hacia adentro. Despus de que se ha invertido la vagina, se suturan juntos los mrgenes superior e inferior de las incisiones. Se debe hacer una perineorrafia con plicatura distal del elevador para estrechar el introito y estructurar el perineo.20
RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES
Aunque existe vasta experiencia y estudios observacionales sobre la reparacin transvaginal del prolapso apical, sorprendentemente hay pocos estudios de cohorte de alta calidad con seguimiento prolongado, ni estudios aleatorios que comparen las distintas reparaciones transvaginales. Los resultados de la culdoplasta de McCall se analizaron en un artculo recapitulativo de Sze y Karram.21 De los primeros estudios que informaron acerca de 367 pacientes, 322 (88%) recibieron seguimiento postoperatorio de 1 a 12 aos con una tasa de curacin de 88 a 93%. Un estudio posterior de Webb y colaboradores22, report resultados sobre 660 mujeres, la mayora de las cuales fue controlada con un cuestionario. Aproximadamente 12% de las pacientes se quej de un "abultamiento" o "protuberancia" en el momento de la encuesta, 82% indicaron que estaban satisfechas, y 22% de las mujeres sexualmente activas reportaron dispareunia.
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Figura 6. Colpectoma parcial y colpocleisis posthisterectoma. A. Se separa el prolapso en paneles usando un marcador o un dispositivo electroquirrgico. B. El epitelio vaginal se retira completamente de la capa muscular vaginal subyacente. C. Se usan puntos en bolsa o pursestring para invertir el tejido prolapsado. D. Se realizan colporrafia posterior, plicatura del elevador y perineorrafia segn sea necesario y se cierra la vagina. Ilustracin de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
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Los primeros estudios de cohorte de colpopexia iliococcgea y a ligamento sacroespinoso muestran que las operaciones son eficaces para dar soporte a la cpula vaginal, pero el prolapso vaginal vuelve a aparecer con el tiempo, con mayor frecuencia en la pared anterior. Con un seguimiento de 73 meses en 243 pacientes que se sometieron a colpopexia al ligamento sacroespinoso y reparaciones vaginales, Paraiso y colaboradores23, mostraron que la recurrencia de prolapso en los segmentos anterior, posterior y apical fue de 37.4%, 13.6%, y 8.2%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libres de prolapso a los 1, 5, y 10 aos fueron de 88.3%, 79.7%, y 51.9%, respectivamente. De 1981 a 1993, Shull y colaboradores24 y Meeks y colaboradores25 utilizaron la tcnica de colpopexia iliococcgea para tratar a 152 pacientes con prolapso de bveda posthisterectoma o prolapso uterino total. Trece (8%) de las pacientes desarrollaron defectos recurrentes de soporte plvico en diferentes sitios, entre las 6 semanas y los 5 aos posteriores al procedimiento inicial; dos tuvieron prolapso apical, ocho tuvieron prolapso vaginal anterior, y tres tuvieron defectos de la pared posterior. En 2001, Maher y colaboradores26 realizaron un estudio comparativo de control de casos para comparar la suspensin leo coccgea y la colpopexia sacroespinosa para el prolapso de bveda vaginal, encontrando que los procedimientos son igual de eficaces con tasas similares de complicacin. En 2000, Shull y colaboradores27 informaron sobre su experiencia con 298 pacientes despus de colpopexia al ligamento uterosacro. Doce por ciento tena evidencia de un defecto de la pared anterior en forma de cistocele o uretrocele, y 4% de las pacientes desarroll defectos de la pared posterior. En total, 38 pacientes (13%) desarrollaron uno o ms defectos de soporte. Una revisin sistemtica ms reciente de colpopexia al ligamento uterosacro mostr que, en la vagina anterior, apical y posterior, las tasas combinadas de resultados anatmicos exitosos fueron 81.2%, 98.3%, y 87.4%, respectivamente. Las pacientes con POP ms severo (etapa III o IV) tuvieron tasas significativamente inferiores de curacin.28 Despus de un procedimiento obliterante, aproximadamente 90 a 95% de las mujeres logran alivio de los sntomas de prolapso y buenos resultados anatmicos.20,29,30 La morbilidad asociada a la ciruga est ampliamente relacionada con el estado de salud de las pacientes afectadas de edad avanzada. La reciente Revisin Cochrane sobre el manejo quirrgico de POP no proporciona mucha informacin adicional de los resultados acerca de la eficacia de las reparaciones transvaginales de prolapso por haber tan pocos estudios aleatorios quirrgicos acerca de estas cirugas.31 La revisin sistemtica de Diwadkar y colaboradores32 mostr que las reparaciones transvaginales de prolapso sin malla, comparadas con la colpopexia sacra y las reparaciones vaginales con adicin de malla, tienen la mayor tasa de reintervencin por recurrencia de prolapso, pero la menor tasa de reintervencin en general. Esto se debe a que las reparaciones transvaginales son relativamente seguras y pocas complicaciones relacionadas requieren volver a operar.32
COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES
Todas las cirugas transvaginales implican la diseccin de espacios vesicovaginales y rectovaginales y por lo tanto tienen pequeos riesgos de sangrado y de cistotoma y proctotoma. Despus de la operacin pueden presentarse ocasionalmente infecciones vaginales o plvicas, dificultad para evacuar, e infecciones de las vas urinarias, pero de corta duracin. La complicacin ms preocupante con la culdoplasta de McCall, la colpopexia a ligamento uterosacro y la colpectoma o colpocleisis, es la lesin o la torsin ureteral. El riesgo es de aproximadamente 2 a 4%, y la mayora de las obstrucciones se alivian intraoperatoriamente si se reconocen en la cistoscopia. Es imperativo realizar cistoscopia intraoperatoria despus de atar las suturas de la colpopexia para asegurar la permeabilidad ureteral. Si no se observa permeabilidad ureteral, se deben cortar y retirar las suturas de suspensin de ese lado y reevaluar el urter. A menudo, la sutura se puede reemplazar mediante una fijacin ms medial en el complejo del ligamento uterosacro. Pueden ocurrir complicaciones intraoperatorias muy especficas, pero graves, especialmente con la colpopexia sacroespinosa. Las posibles complicaciones del procedimiento incluyen hemorragia, lesin neurolgica, y lesin rectal. Una hemorragia severa con transfusin de sangre puede ser el resultado de una diseccin excesiva superior al msculo coccgeo o a la espina citica, lo cual puede producir una hemorragia de los vasos glteos inferiores, del plexo venoso hipogstrico o de los vasos pudendos. La hemorragia de estos vasos puede ser difcil de controlar. Por esta razn, preferimos la diseccin cuidadosa limitada en la parte superior (pero no por detrs) del ligamento coccgeo-sacroespinoso. Tambin usamos la tcnica del dispositivo portasuturas transvaginal en el que se pasa la punta de la aguja hacia abajo, en direccin al
2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
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msculo, en lugar de la tcnica que utiliza el porta ligaduras de Deschamps en la que se pasa la punta de la aguja superiormente hacia la vasculatura. Si se presenta sangrado severo en el rea que rodea el msculo coccgeo, recomendamos inicialmente comprimir la zona. Si esto no lo controla, debe llevarse a cabo visualizacin del origen del sangrado, intentar ligadura con clips o suturas, y utilizar productos de trombina. Es difcil tener acceso transabdominalmente o con embolizacin selectiva a esta rea, por lo que, de ser posible, se debe controlar el sangrado vaginalmente. Puede presentarse dolor de moderado a severo en el glteo del lado en el que se realiz la suspensin sacroespinosa, lo que tambin ha sido reportado despus de la suspensin terosacra alta. Esto es probablemente causado por la compresin o lesin de un nervio pequeo que corre a travs del ligamento coccgeo-sacroespinoso. El dolor en el glteo casi siempre es autolimitado y debe resolverse por completo 6 semanas despus de la operacin. Generalmente todo lo que se necesita es dar tranquilidad a la paciente y administrar agentes antiinflamatorios. Debido a la estrecha proximidad de los nervios (y vasos) pudendos al ligamento coccgeo-sacroespinoso lateral, la posibilidad de lesin est presente, por lo que la diseccin y la sutura deben evitar la espina citica. Si ocurre lesin del nervio pudendo con sntomas postoperatorios de dolor vulvar unilateral, adormecimiento, o dolor y adormecimiento, puede ser necesario operar nuevamente de inmediato y retirar el material de sutura causante. Se debe realizar examen rectal frecuentemente durante todas las reparaciones transvaginales debido a la estrecha proximidad del recto a la diseccin vaginal y a las suturas de la colpopexia. Puede ocurrir lesin rectal durante el ingreso al espacio perirrectal, as como durante la movilizacin del tejido fuera del ligamento coccgeo-sacroespinoso. Si se identifica una lesin rectal, por lo general se puede reparar originalmente por va transvaginal mediante tcnicas convencionales. Tambin se ha reportado obstruccin del intestino delgado despus de la colpopexia transvaginal, pero es poco comn. Puede ocurrir estenosis vaginal y dispareunia si se recorta demasiado tejido de la pared vaginal anterior y posterior, si la vagina se deja demasiado corta, o si se realiza una colporrafia posterior muy justa. Recomendamos el uso postoperatorio de una crema vaginal con estrgeno en estas pacientes, con la intencin de evitar o disminuir la incidencia de este problema. En 2004 se introdujeron kits pre-empacados para colocar malla transvaginalmente. La mayora de los kits utilizan trocares para fijar la malla o el injerto al arco tendinoso de la fascia plvica o a los ligamentos sacroespinosos bilateralmente. Con fijacin bilateral, estos injertos crean una hamaca que da soporte a la cpula y a las paredes anterior o posterior, dependiendo de la colocacin. Los objetivos de estos procedimientos son disminuir la tasa de prolapso recurrente agregando un injerto para reforzar el tejido local y disminuir complicaciones evitando la ciruga intraabdominal. En su introduccin al mercado, hubo muchas marcas y tipos de kits de injerto, sin embargo los datos de los prototipos especficos eran pocos. Dada la introduccin relativamente reciente de estos procedimientos, las series de casos y los estudios retrospectivos superan en nmero a los estudios aleatorios controlados y los disponibles tienen un plazo de seguimiento ms corto. Pocos estudios han abordado especficamente el prolapso de cpula vaginal y la mayora de los datos detalla los resultados despus de la reparacin de la pared vaginal anterior con uso de malla. El mayor estudio aleatorio controlado hasta la fecha, que compara la colporrafia anterior con un kit de malla anterior, demostr que, en comparacin con la colporrafia anterior, el uso de un kit de malla anterior da como resultado una mejora de los resultados objetivos y subjetivos a 1 ao, pero mayores tasas de complicaciones quirrgicas y eventos postoperatorios adversos, incluyendo exposicin de la malla e incontinencia urinaria de esfuerzo de novo.33 La Revisin Cochrane actualizada sobre el tema examin los resultados de aproximadamente 4,000 mujeres y revel que la reparacin anterior con tejido local estaba asociada a ms fallas del compartimento anterior que la reparacin con malla de polipropileno como cubierta o con el kit de malla transobturadora armada, pero no hubo diferencias en los resultados subjetivos, los datos de calidad de vida, o las tasas de dispareunia de novo, incontinencia urinaria de esfuerzo o las tasas de reintervencin por prolapso o incontinencia entre los grupos.31 Adems de las complicaciones inherentes a toda reparacin transvaginal de prolapso, pueden ocurrir complicaciones relacionadas en particular con la malla o los trocares. Se han reportado complicaciones funcionales relacionadas con la malla, tales como dolor plvico crnico, dolor en la pierna e ingle, dolor
PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES CON MALLA
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vaginal y dispareunia. Una revisin sistemtica que evalu las complicaciones y reintervenciones despus de la reparacin quirrgica de la cpula vaginal demostr que la tasa general de reintervencin (por complicaciones y por prolapso recurrente) es ms alta despus de la reparacin con malla transvaginal.32 La exposicin de la malla a travs del epitelio vaginal ha sido una de las complicaciones ms comunes, y la Revisin Cochrane inform una tasa global de erosin de 10%.31 Al menos la mitad de las exposiciones de malla son sintomticas y requieren reintervencin para su tratamiento. Como resultado del tipo de aprobacin que recibieron los kits de malla transvaginal por parte de la Administracin de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), el alto nmero de complicaciones encontradas en un tiempo relativamente corto y la falta de efectos superiores clnicamente significativos en los sntomas de prolapso, la FDA emiti un Aviso de Salud Pblica en 2008 y un Comunicado de Seguridad en 2011. Estos documentos establecen que "las complicaciones graves asociadas a malla quirrgica para reparacin transvaginal de POP no son poco comunes" y que "no est claro que la reparacin transvaginal del POP con malla sea ms efectiva que la reparacin tradicional sin malla" y hace recomendaciones para el mdico (Cuadro 2). La FDA ha reclasificado la manera en que se aprobarn estos kits de procedimiento para su uso y est requiriendo datos adicionales de resultados antes de otorgar aprobacin FDA. Como resultado, algunos kits de malla para prolapso en los que un trocar pasaba a travs del foramen obturador se retiraron voluntariamente del mercado. Los kits pre-empacados de malla vaginal disponibles en la actualidad fijan la malla principalmente al ligamento sacroespinoso. Dado el futuro incierto de la malla transvaginal y la variedad de marcas y tcnicas disponibles, no describimos una tcnica especfica.
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Cuadro 2. Recomendaciones de la Administracin de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. respecto a la colocacin de una malla transvaginal para prolapso
Capacitacin
Obtener capacitacin especializada para cada tcnica de colocacin de malla y estar al tanto de las complicaciones de la malla quirrgica Reconocer que, en la mayora de los casos, el prolapso de rganos plvicos se puede tratar exitosamente sin malla, evitando por tanto las complicaciones relacionadas con las mallas. Escoger la ciruga con malla slo despus de haber sopesado los beneficios y riesgos de la ciruga con malla en comparacin con todas las alternativas quirrgicas y no quirrgicas. Considerar los siguientes factores antes de colocar una malla quirrgica: o La malla quirrgica es un implante permanente que vuelve ms desafiante una futura reparacin quirrgica. o Someterse a una ciruga de malla puede poner a la paciente en riesgo de necesitar ciruga adicional o de desarrollar nuevas complicaciones o Retirar la malla como resultado de complicaciones de la misma puede implicar mltiples cirugas y deterioro significativo en la calidad de vida de la paciente. La eliminacin completa de la malla puede no ser posible y puede no producir la resolucin completa de las complicaciones, incluyendo el dolor. o Las mallas colocadas abdominalmente para reparar el prolapso pueden dar como resultado menores tasas de complicaciones por malla en comparacin con la ciruga transvaginal de prolapso con malla. Informar a las pacientes que la implantacin de malla quirrgica es permanente y que algunas complicaciones asociadas con la malla implantada pueden requerir ciruga adicional que podra, o no, corregir la complicacin. Informar a las pacientes sobre la posibilidad de complicaciones graves y su efecto sobre la calidad de vida, incluyendo dolor durante la relacin sexual, cicatrizacin y estrechamiento de la pared vaginal en la reparacin del prolapso. Informar a la paciente sobre los beneficios y riesgos de las opciones no quirrgicas, de la ciruga sin malla, de las mallas quirrgicas colocadas con ciruga abdominal y de la probabilidad de xito de estas alternativas en comparacin con la ciruga transvaginal con malla. Notificar a la paciente si se utilizar una malla en su ciruga de prolapso y proporcionarle informacin acerca del producto especfico a utilizar. Asegurarse de que la paciente entienda los riesgos y complicaciones postoperatorios de la ciruga con malla, as como los datos limitados sobre los resultados a largo plazo. Si est disponible, proporcionarle a las pacientes una copia de la etiqueta de instrucciones del fabricante de la malla quirrgica.
Seleccin de Pacientes
Informar a su paciente
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Modificado del comunicado de seguridad de la Administracin de Medicamentos y Alimentos de EE.UU., FDA: actualizacin sobre complicaciones graves asociadas con la colocacin transvaginal de malla quirrgica para prolapso de rganos plvicos. Disponible en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm. Obtenido el 20 de diciembre de 2012.
Muchos expertos creen que la malla transvaginal puede tener valor debido al riesgo de prolapso recurrente despus de las reparaciones con tejido local propio. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos y la Sociedad Americana de Uroginecologa recomiendan lo siguiente34: 1) la reparacin de POP con malla vaginal debe reservarse para pacientes de alto riesgo en las que el beneficio de colocacin de la malla puede justificar el riesgo, tales como personas con prolapso recurrente (especialmente del compartimento anterior) o con comorbilidades mdicas que impiden procedimientos ms invasivos y ms largos, abiertos y endoscpicos; 2) los cirujanos que coloquen la malla vaginal deben someterse a capacitacin especfica para cada dispositivo y tener experiencia con procedimientos quirrgicos reconstructivos y un conocimiento detallado de la anatoma plvica; 3) en comparacin con los productos y dispositivos de malla existentes, no se debe asumir que los nuevos productos tienen la misma o mejor seguridad y eficacia a menos que haya disponibles datos clnicos de largo plazo; y 4) las pacientes deben dar su consentimiento informado despus de revisar los riesgos y beneficios del procedimiento y despus de recibir una explicacin sobre reparaciones alternativas.
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Existe falta de datos de resultados a largo plazo despus de las reparaciones vaginales con malla y con tejidos locales y los que estn disponibles demuestran la necesidad de mejores resultados y menos complicaciones. Esto slo se puede lograr con estudios controlados aleatorios de potencia adecuada con resultados de largo plazo, que incluyan sntomas de prolapso y resultados anatmicos y funcionales. Tcnicas La colpopexia sacra abdominal se puede realizar a travs de laparotoma, laparoscopa o laparoscopa asistida por robot. Aunque el abordaje quirrgico puede ser diferente, los pasos del procedimiento deben seguir siendo los mismos. La colpopexia sacra, que es la suspensin de la vagina del promontorio sacro mediante un injerto puente a travs de acceso abdominal, es un tratamiento eficaz para el prolapso uterovaginal y de cpula vaginal. Se han utilizado muchos materiales diferentes como injerto en colpopexia sacra, incluyendo materiales biolgicos (fascia lata, fascia del recto, duramadre) y materiales sintticos (malla de polipropileno, malla de fibra de polister, malla de politetrafluoroetileno, malla de Dacron, y caucho de silicona Silastic). La malla de polipropileno de bajo peso y poro grande es la que ms comnmente se utiliza y tiene la probabilidad de tener menos complicaciones en comparacin con otros materiales sintticos, debido a su monofilamento y a sus caractersticas macroporosas. Un estudio aleatorio que compar los resultados anatmicos objetivos despus de una colpopexia sacra realizada con fascia lata cadavrica y malla de polipropileno destac que la malla de polipropileno fue superior a la fascia lata en cuanto a puntos POP-Q, etapa POP-Q, y tasas de falla anatmica objetiva, uno y cinco aos despus de la ciruga.36,37 La tcnica de colpopexia sacra abdominal utilizando colocacin de injerto es la siguiente: 1) la paciente debe colocarse en litotoma baja usando soportes Allen, de manera que el cirujano tenga acceso digital a la vagina durante la operacin. Se puede colocar en la vagina una pinza de anillos o un calibrador de anastomosis trmino terminal para la manipulacin de la cpula. Se coloca un catter de Foley en la vejiga para drenaje. Vanse los consejos en el Cuadro 3 para realizar una colpopexia sacra mnimamente invasiva; 2) el acceso intraperitoneal se logra colocando una cnula laparoscpica o robtica, como se muestra en las Figura 7A y B. El intestino delgado se coloca o comprime en el abdomen superior y el colon sigmoides se desva hacia la pelvis izquierda tanto como sea posible. Se identifican bilateralmente los urteres a lo largo de su curso completo; 3) se centra la atencin al sacro. Se identifican la bifurcacin artica, los vasos ilacos comunes e internos, el colon sigmoides y el urter derecho, para poder evitar estas estructuras (Fig. 8B). La vena ilaca comn izquierda se encuentra medial a la arteria ilaca comn izquierda y es especialmente vulnerable a dao durante este procedimiento. Se hace una incisin longitudinal en el peritoneo sobre el promontorio del sacro; 4) se visualizan directamente el promontorio seo del sacro y el ligamento longitudinal anterior por aproximadamente 4 cm, usando diseccin roma y de corte a travs de la grasa subperitoneal. Ponemos especial cuidado en evitar el delicado plexo de venas presacras que a menudo estn presentes, sobre todo a medida que se diseca ms caudalmente. Se deben identificar y evitar la arteria y la vena sacras medias (Fig. 8B); 5) puede utilizarse la diseccin del peritoneo y tejido adiposo subperitoneal caudalmente para crear un tnel subperitoneal en el fondo de saco, de modo que el injerto se pueda cubrir con peritoneo despus de fijarlo al sacro. Alternativamente, se puede extender la incisin sobre el promontorio sacro hacia la cpula vaginal mediante corte. Durante estos procesos, el recto y el urter derecho se visualizan en todo momento y el curso de la diseccin se localiza entre estas estructuras; 6) la vagina se eleva en direccin ceflica utilizando una pinza de anillos o un calibrador de anastomosis trmino terminal (tambin conocido como "Calibrador EEA"), se realiza una incisin transversal en el peritoneo sobre la cpula vaginal y se diseca la vejiga de la pared vaginal anterior mediante corte, aproximadamente 4 cm o hasta que todo el defecto quede expuesto (Fig. 8A). Si este plano es difcil de establecer se puede hacer llenado retrgrado de la vejiga con fluido para delinear su contorno; 7) se realiza una incisin en el peritoneo sobre la pared vaginal posterior hacia el fondo de saco y se diseca de 4 a 6 cm o hasta que todo el defecto quede expuesto. Si es difcil delinear el recto, se puede colocar un segundo calibrador de anastomosis trmino terminal en el recto. Manipular los calibradores de anastomosis trmino terminal en la vagina y el recto a fin de que las puntas estn separadas puede definir el septum rectovaginal. Esto puede ayudar a encontrar el tejido areolar, el cual es ms fcil y seguro de disecar. Algunos expertos recomiendan diseccin al cuerpo
COLPOPEXIA SACRA ABDOMINAL
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perineal. Nosotros preferimos reservar sta para las mujeres con prolapso rectal o disfuncin severa de la defecacin, porque un injerto permanente en la vagina distal puede ser problemtico y no aumenta la mejora sintomtica para la paciente promedio. Evaluamos de rutina la vagina posterior distal despus de la colpopexia sacra, y utilizamos una reparacin del tejido local si est indicado; 8) se prepara un injerto. Recomendamos una malla de polipropileno de bajo peso. Si sta viene en una hoja, se pueden crear dos tiras de 4 X 15 cm. Como alternativa, se puede utilizar una malla Y prefabricada. El injerto se fija a la pared vaginal posterior con 5-8 suturas no absorbibles No. 0 2-0 con separacin de 1 a 2 cm. Las suturas se colocan a travs de todo el espesor fibromuscular de la pared vaginal, pero no dentro del lumen de la vagina. El injerto debe extenderse aproximadamente hasta la mitad de la longitud de la pared vaginal posterior (Figs. 8C y 9); 9) se une una segunda pieza de injerto a la pared vaginal anterior proximal de una manera similar. Se utilizan suturas de absorcin retardada para los puntos ms distales en este compartimento, dada la proximidad a la vejiga y la posibilidad de erosin de la sutura (Figs. 8C y 9); 10) la vagina se eleva con el calibrador de anastomosis trmino terminal y se desva hacia el promontorio sacro. El nivel adecuado de elevacin vaginal debe proporcionar apoyo apical completo, sin tensin indebida en la vagina. El injerto se debe cortar a la longitud adecuada. Usando una aguja semicurva cnica rgida, pero pequea, con sutura permanente No. 0, se colocan dos a cuatro suturas para fijar la malla al ligamento longitudinal anterior del sacro (Fig. 9); 11) luego se cierra el peritoneo sobre el injerto expuesto con sutura absorbible (Fig. 8D); 12) si se planea una colposuspensin de Burch u otro procedimiento anti-incontinencia, se lleva a cabo. Se realiza la cistoscopia despus de aplicar ndigo carmn para evaluar la integridad de la vejiga y para verificar la permeabilidad ureteral; y 13) si es necesario, se llevan a cabo colporrafia posterior y perineoplastia para tratar el rectocele y defecto perineal remanente.
Cuadro 3. Consejos para realizar colpopexia sacra mnimamente invasiva
La posicinde la paciente es de fundamental importancia. o Colocar una rejilla de hule espuma u otro dispositivo antideslizante directamente debajo de la paciente para evitar movimiento durante la operacin. o Colocar los glteos rebasando ligeramente el borde de la mesa para que la manipulacin vaginal sea posible. o Ambos brazos estn recogidos y protegidos. o Una vez que se ha logrado el acceso intraabdominal, la posicin de Tredenelenburg modificada ayuda a mover el intestino delgado hacia el abdomen superior. Se necesitan dos asistentes experimentados: o Uno trabaja intraabdominalmente y ayuda con la retraccin. o El otro trabaja vaginalmente y manipula la vagina y el recto para optimizar la visualizacin. Acople el robot a un lado, ya sea en paralelo o en ngulo de 45 a la mesa. La colocacin de puertos es esencial para el xito del procedimiento (Fig. 7A-B). Asegrese de que haya suficiente espacio entre los brazos del robot para evitar colisin. Si el colon es redundante, se puede suturar temporalmente un epiplico a la pared abdominal anterior izquierda para mejorar la visualizacin. Si se planea una histerectoma, debe considerarse la histerectoma supracervical debido a que el crvix puede ayudar a disminuir futuras erosiones de la malla. De manera alternativa, se puede realizar la histerectoma vaginal antes de una reparacin laparoscpica. Dada la falta de retroalimentacin tctil en la ciruga robtica, puede resultar difcil identificar el promontorio sacro. Si al inicio se utiliza laparoscopa, esta rea se puede identificar y marcar con cauterio, antes de acoplar el robot. Se debe tener cuidado de evitar el disco intervertebral cuando se colocan las suturas sacras. Deben evitarse los puntos profundos a travs del disco y el periostio, ya que se han reportado casos de osteomielitis despus de colpopexia robtica al sacro. Puede utilizarse una sutura barbada para cerrar el peritoneo. Convertir a laparotoma en caso necesario. La seguridad de la paciente es de suma importancia.

Cuadro 4. Respuestas a preguntas clave acerca del tratamiento del prolapso de rganos plvicos
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Se encuentra sexualmente activa la paciente y est interesada en tener relaciones sexuales vaginales en el futuro? Si la paciente tiene o planea tener una vida sexual activa, es apropiado realizar una reparacin del prolapso con suspensin apical. Si la paciente es de mayor edad, ya no se encuentra sexualmente activa y no tiene planes de tener relaciones sexuales vaginales en el futuro, se le puede ofrecer un procedimiento obliterante. Aunque estos procedimientos estrechan y acortan significativamente la vagina, tienen muy baja tasa de recurrencia del prolapso y se asocian con una alta tasa de satisfaccin.29 En esta situacin es importante el consentimiento informado de la paciente. Si el tero est presente debe hacerse una histerectoma en el momento de la reparacin del prolapso? La mayora de las operaciones de prolapso para suspender la cpula vaginal se puede hacer con o sin histerectoma, aunque en ocasiones son necesarias algunas modificaciones importantes. Los procedimientos que conservan el tero no son apropiados para las mujeres con antecedentes de displasia cervical, sangrado anormal o postmenopusico o que estn en alto riesgo de malignidad uterina. Es razonable discutir el tema de la histerectoma concurrente con las pacientes afectadas, antes de una ciruga de prolapso, incluyendo los riesgos y beneficios pertinentes y permitirles participar en la decisin. Debe hacerse la reparacin del prolapso por va transvaginal o abdominal? Y si es abdominal, debe llevarse a cabo utilizando laparotoma, laparoscopa o asistencia robtica? La tcnica quirrgica para la reparacin del prolapso puede variar y pueden ser apropiadas diferentes opciones para cada paciente especfica. La extensin y tipo de prolapso, los antecedentes quirrgicos, la patologa concomitante (por ejemplo, masa ovrica, prolapso rectal), edad, estado de salud, experiencia del cirujano y la preferencia de la paciente son consideraciones importantes al momento de tomar esta decisin. Pocos estudios muestran en realidad la superioridad de una ciruga por encima de otra para reparar el prolapso de cpula vaginal. La Revisin Cochrane seal que la colpopexia sacra abdominal da como resultado menos recurrencias de prolapso apical y menos casos de dispareunia, pero con tiempos operatorios ms largos y costos ms elevados.31 Sin embargo, las tasas generales de reintervencin (por recurrencias y complicaciones) pueden ser bastante parecidas entre estas cirugas.32 La experiencia particular del cirujano, especialmente para la ciruga vaginal, laparoscpica y robtica es un importante factor de prediccin de un resultado exitoso. En cuanto al reciente aumento en la asistencia de robots para ciruga de prolapso, se hace a menudo de acuerdo a la preferencia del mdico, la paciente, o de ambos, aunque los datos que apoyan su uso son todava preliminares. Dentro de lo razonable, una paciente informada puede influir en la decisin acerca de la ruta y el tipo de ciruga para el prolapso al preferir una ruta sobre otra despus de una cuidadosa consideracin de las ventajas y desventajas de cada tipo de reparacin. El cirujano podra usar entonces esta informacin en el proceso de consentimiento para acordar con la paciente la mejor ruta de la ciruga para su enfermedad y circunstancias particulares. Se puede hacer la ciruga de prolapso reparando los propios tejidos locales de la paciente o es necesario un injerto para suspender la cpula u otros segmentos de las paredes vaginales? Para realizar correctamente una colpopexia sacra es necesario un injerto. Para reparaciones transvaginales, esta pregunta no ha sido respondida adecuadamente por los estudios de investigacin y los expertos tienen opiniones opuestas. Dado el mayor riesgo de exposicin del injerto y la falta de datos a largo plazo, puede ser razonable reservar estas operaciones para las mujeres en riesgo ms alto de recurrencia del prolapso: aquellas con una reparacin fallida previa y las que presentan prolapso severo. Es necesario un procedimiento concurrente para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo manifiesta u oculta? La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo ocurre cuando una paciente continente desarrolla sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo despus de la reparacin del prolapso. Estos sntomas son extremadamente molestos y son frecuentes. Agregar un procedimiento anti-incontinencia en el momento de la reparacin del prolapso reduce significativamente la incidencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo ms adelante.11,12 El hacer que la paciente realice antes de la ciruga una prueba de esfuerzo tosiendo de pie, con la vejiga llena mientras se reduce el prolapso (con hisopos grandes, un pesario u otro instrumento) puede ayudar a predecir quin se beneficiar ms con un procedimiento antiincontinencia.12 Debo remitir esta ciruga a un especialista en Medicina Plvica y Ciruga Reconstructiva de la Mujer? La respuesta a esta pregunta vara mucho dependiendo de la confianza del cirujano, su capacitacin y experiencia quirrgica, y la disponibilidad de especialistas en uroginecologa. En casos de prolapso recurrente, sntomas funcionales urinarios y fecales complejos, prolapso severo, y otras situaciones complicadas, puede ser prudente remitir a la paciente a un especialista. En casos complejos cuando la remisin no es posible debido a restricciones geogrficas y de las compaas de seguros, puede ser til trabajar con un urlogo o un cirujano colorrectal.
Walters y Ridgeway Tratamiento Quirrgico del Prolapso de Cpula Vaginal 2013 The American College of Obstetricians and Gynecologists
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Arteria epigstrica superficial
Msculo Recto Arteria epigstrica inferior Arteria circunfleja superficial
Arteria iliaca externa
Puerto de 5 mm Puerto de 5-12 mm Puerto robtico de 8 mm Figura 7. Colocacin de puertos para colpopexia sacra mnimamente invasiva. A. Laparoscopa operatoria. B. Laparoscopa asistida por robot. Ilustracin de Ross Papalardo. Reipreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
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Vejiga
Vagina
Vena iliaca comn izquierda
Arteria sacra media
Urter
Vejiga
Vagina Borde peritoneal
Sacro
Figura 8. A. La vejiga y el recto se han disecado de la vagina. Una sonda vaginal que empuja hacia arriba proporciona forma y estabilidad a la vagina durante este proceso. B. Esta vista del promontorio sacro muestra dnde se fijar la malla y la proximidad a estructuras vitales. C. La malla de polipropileno se ha fijado a las paredes vaginales anterior y posterior as como al promontorio sacro. D. El peritoneo se cierra sobre el injerto.
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Figura 9. Vista lateral de colpopexia sacra finalizada, con injerto uniendo la vagina anterior y posterior al promontorio sacro. Ilustracin de Ross Papalardo. Reipreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 20102012. Todos los derechos reservados.
Resultados Una revisin sobre colpopexia sacroabdominal observ que la tasa de xito, cuando se define como la falta de prolapso apical despus de la ciruga, se encontraba en un rango de 78-100%.38 Las tasas medias de reintervencin por POP y por incontinencia urinaria de esfuerzo en los estudios que informaron estos resultados fueron de 4.4% (rango de 0-18.2%) y 4.9% (rango de 1.2-30.9%), respectivamente. Un estudio controlado aleatorio de colpopexia sacra con y sin colposuspensin concomitante de Burch tuvo resultados anatmicos tranquilizadores a los 2 aos de seguimiento, con un 95% de las pacientes con resultados objetivos excelentes respecto a la cpula vaginal (dentro de 2 cm de longitud vaginal total), 2% que mostraron prolapso en etapa III, y 3% que se sometieron a reintervencin por prolapso.39 Estas pacientes tambin demostraron mejor funcin urinaria, de defecacin y sexual, en base a cuestionarios validados. Un estudio a largo plazo, en pacientes que se haban sometido a colpopexia sacra al menos 10 aos antes, a quienes se localiz y se les pregunt acerca de sntomas de prolapso y reintervencin, demostr que incluso las reparaciones con injerto se deterioran con el tiempo. En un promedio de 14 aos de seguimiento, la colpopexia sacra tuvo una tasa de fracaso de 26% basndose en reintervencin (10.5%) y sntomas de prolapso (16%).40 La Revisin Cochrane, a partir de tres estudios aleatorios respecto a la colpopexia de ligamento sacroespinoso, mostr que la colpopexia sacra abdominal tuvo una tasa inferior de prolapso apical recurrente y menos dispareunia postoperatoria, pero tiempo operatorio ms largo y mayor costo.31 Complicaciones Las complicaciones intraoperatorias durante la colpopexia sacra son poco comunes, pero pueden amenazar la vida si se presentan. La mayora de las complicaciones reportadas despus de la colpopexia sacra tienden a
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ser similares a las de otras operaciones abdominales, incluyendo hemorragia, enterotoma, dao ureteral, cistotoma, proctotoma e infecciones extrafasciales de la herida. Las complicaciones propias de la colpopexia sacra mnimamente invasiva incluyen abrasin corneal, enfisema subcutneo extenso e hipercarbia. Se cree que la posicin de Trendelenburg pronunciada y los largos tiempos operatorios contribuyen a estas complicaciones. La hemorragia potencialmente mortal del espacio presacro es una de las complicaciones ms temidas en la colpopexia sacra. Cuando hay sangrado de los vasos presacros, la hemostasia puede ser difcil de conseguir debido al complejo entrelazado de la red venosa, tanto por debajo como en la superficie del periostio sacro. Cuando estas venas han sido daadas, se pueden retraer por debajo de la superficie sea del sacro anterior y contraerse dentro de los canales subyacentes de hueso esponjoso. Las comunicaciones con venas plvicas adyacentes, especialmente la vena ilaca comn izquierda, pueden ser particularmente problemticas. Si la presin directa y la compresin no logran controlar la hemorragia, se deben utilizar suturas, clips metlicos, cauterizacin, y cera para hueso. Si estas medidas no tienen xito, se pueden colocar tachuelas esterilizadas de acero inoxidable en la vena presacra sangrante retrada para tratar la hemorragia que amenaza la vida. Las complicaciones postoperatorias a ms largo plazo incluyen obstruccin del intestino delgado, hernia, y erosin de los materiales implantados. Se ha reportado una tasa media de obstruccin del intestino delgado que requiere ciruga de 1.1% (rango de 0.6 a 8.6%), que es similar a la tasa de obstruccin del intestino delgado encontrada en estudios prospectivos.38 Aunque con poca frecuencia, se han reportado lesiones neuronales y osteomielitis sacra.38 La complicacin ms comn a largo plazo es la erosin de la malla sinttica o de la sutura a travs de la vagina, lo que ocurre en el 6% de los casos a los 2 aos de seguimiento.39 Esta tasa probablemente est subestimada, ya que la mayora de los estudios no hacen seguimiento durante tiempo suficiente ni tienen exmenes de rutina diseados para evaluar esta complicacin. Tanto el tabaquismo como la histerectoma concurrente aumentan el riesgo de erosin de malla en una oportunidad relativa (odds ratio) de 5 cada una.41 Cuando se encuentran erosiones de malla, el tratamiento conservador con estrgeno vaginal debe ser un tratamiento de primera opcin. Si la paciente se encuentra asintomtica se puede considerar la observacin. Sin embargo, la mayora de las mujeres con esta complicacin requieren la eliminacin parcial de la malla y cierre del defecto en la vagina. Hasta la fecha existe poca evidencia cientfica disponible para usarla como base para decidir cul ruta quirrgica utilizar en el prolapso uterovaginal avanzado o el prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma. A la fecha hay tres estudios controlados aleatorios que comparan la colpopexia sacra abdominal con suspensin del ligamento sacroespinoso,42-44 que tienen diferentes definiciones de xito quirrgico. La Revisin de la Base de Datos Cochrane31 seal que la colpopexia sacra por va abdominal estaba asociada a menores tasas de recurrencia del prolapso apical y dispareunia que la colpopexia sacroespinosa vaginal. Estos beneficios deben sopesarse contra un tiempo operatorio ms prolongado, ms tiempo para volver a las actividades de la vida diaria, y mayor costo del abordaje abdominal. La colpopexia sacra mnimamente invasiva incluye la laparoscopa convencional y la laparoscopia asistida por robot. Existen estudios de cohorte que muestran resultados anatmicos objetivos y subjetivos similares entre todas las tcnicas.45-47 A la fecha, existe un estudio controlado aleatorio que compara los resultados entre la laparoscopa convencional y la laparoscopa asistida por robot.48 La colpopexia sacra con laparoscopa asistida por robot demostr un aumento en los tiempos operatorios y en los costos, as como mayor dolor y uso de analgsicos en las primeras 6 semanas, en comparacin con la laparoscopa convencional. Aunque la asistencia robtica puede no tener ventaja sobre la laparoscopa convencional en las manos de laparoscopistas expertos, ha permitido a muchos cirujanos ofrecer una colpopexia sacra mnimamente invasiva que se asocia con recuperaciones ms rpidas y estancias hospitalarias ms cortas en comparacin con la laparotoma. Se necesitan estudios adicionales bien diseados para aclarar el papel del robot en la colpopexia sacra. La tcnica quirrgica para la reparacin del prolapso puede variar y para cada paciente especfica pueden ser apropiadas diferentes opciones. La extensin y tipo de prolapso, los antecedentes quirrgicos, la
TCNICAS QUIRRGICAS: VAGINAL COMPARADA CON LAPAROTOMA, LAPAROSCOPA Y ROBTICA
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patologa concomitante (por ejemplo, masa ovrica, prolapso rectal), edad, estado de salud, experiencia del cirujano y preferencia de la paciente son importantes a considerar cuando se toma esta decisin. La experiencia del cirujano individual, especialmente para la ciruga vaginal, laparoscpica, y robtica, es un factor importante para predecir un resultado exitoso. Por ejemplo, la realizacin de histerectoma laparoscpica por cirujanos experimentados que manejan altos volmenes de pacientes en hospitales que manejan igualmente alto volumen se asocia a menor prdida de sangre, menos eventos adversos, y costos ms bajos.49,50 En cuanto al reciente aumento en el uso de robots para asistir la ciruga de prolapso, esto se hace a menudo de acuerdo con la preferencia del mdico, aunque los datos que respaldan su uso son todava preliminares. Algunas consideraciones quirrgicas especiales relacionadas con las preferencias de la paciente influyen en ocasiones en la ruta de la ciruga de prolapso a elegir. Dentro de lo razonable, una paciente informada puede tener influencia en cuanto a la decisin de la ruta y tipo de ciruga para el prolapso si prefiere una ruta ms que otra despus de una cuidadosa consideracin de las ventajas y desventajas de cada tipo de reparacin.51 El cirujano podra entonces usar esta informacin en el proceso de consentimiento para acordar con la paciente la mejor ruta de la ciruga para su enfermedad y circunstancias particulares. La histerectoma se realiza casi de forma rutinaria en los Estados Unidos al inicio de todas las reparaciones quirrgicas para prolapso uterino y uterovaginal. A menudo, la conservacin del tero en mujeres con prolapso uterovaginal slo se considera si se desea procrear en el futuro. Sin embargo, ha habido un cuestionamiento reciente de esta prctica en los Estados Unidos, sobre todo porque los gineclogos (y las pacientes) en muchos otros pases no prefieren de rutina las histerectomas en reparaciones de prolapso. As mismo, ms mujeres estn solicitando conservar el tero por muchas otras razones, incluyendo cuestiones de sexualidad, imagen corporal, preferencias culturales y la inquietud por el inicio ms temprano de la menopausia despus de la histerectoma. Se han descrito las tcnicas vaginal, abdominal y la laparoscpica para la histeropexia, aunque muchas preguntas relacionadas con sta permanecen sin respuesta. Una revisin sobre este tema por Ridgeway y colaboradores52 concluy que la conservacin del tero durante la ciruga por prolapso uterovaginal puede ser una opcin en mujeres apropiadamente seleccionadas que lo deseen, aunque se necesitan estudios aleatorios prospectivos para corroborarlo. Existen estudios que han reportado resultados tranquilizadores respecto a la histeropexia con sutura laparoscpica53,54 e histeropexia sacroespinosa.55,56 La mayora de los procedimientos destinados a suspender la cpula vaginal descritos en este artculo se pueden realizar con o sin histerectoma, aunque a veces son necesarias algunas modificaciones importantes. A pesar de que el riesgo de patologas imprevistas en mujeres asintomticas con prolapso es muy bajo,57 los procedimientos de conservacin uterina no son apropiados para mujeres con antecedentes de displasia cervical, sangrado uterino anormal, sangrado postmenopusico o para aquellas que tienen un alto riesgo de malignidad uterina. Las pacientes deben ser orientadas respecto a que la evaluacin y el manejo de estos problemas pueden ser ms difciles despus de reparaciones de prolapso que conserven el tero. La prevalencia del prolapso vaginal parece estar aumentando. Puesto que la presencia de POP se acrecienta con la edad, los cambios demogrficos de la poblacin mundial se traducirn incluso en ms mujeres afectadas. Los estudios demogrficos proyectan que para 2050, 58.2 millones de mujeres tendrn al menos un trastorno del piso plvico, incluyendo 41.3 millones con incontinencia urinaria y 9.2 millones con prolapso.2 Esto se traducira en aproximadamente 310,000 procedimientos para incontinencia urinaria de esfuerzo y 246,000 operaciones de prolapso al ao.58 En los ltimos 25 aos, el campo de la medicina plvica y ciruga reconstructiva de la mujer ha evolucionado significativamente. Gracias a los esfuerzos continuos de investigacin, nuestra comprensin de la patogenia, los factores de riesgo y los resultados del tratamiento de los trastornos del piso plvico han progresado considerablemente. Esto ha culminado en una subespecialidad recientemente organizada dentro de la Junta Americana de Obstetricia y Ginecologa y la Junta Americana de Urologa, en cual busca seguir
CONSERVACIN DEL TERO DURANTE LA CIRUGA PARA EL PROLAPSO UTEROVAGINAL
RESUMEN Y TENDENCIAS FUTURAS
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proporcionando educacin y datos cientficos slidos para responder a las numerosas preguntas que permanecen sin respuesta en este campo. Aunque una subespecialidad certificada por la junta aumenta la probabilidad de que se ofrezcan opciones vlidas de tratamiento a una mujer en busca de tratamiento para POP, muchas no tendrn acceso a la atencin de subespecialidad. Teniendo en cuenta las asombrosas proyecciones de trastornos del piso plvico, se espera que muchos ginecoobstetras generales atiendan a estas mujeres. Lo que estos mdicos les ofrezcan depender del entrenamiento quirrgico, experiencia, confianza, y ubicacin geogrfica. Dado que la cpula vaginal contribuye de manera significativa al soporte de todos los segmentos, ser fundamental que los cirujanos que realicen la reparacin quirrgica de POP se sientan seguros y sean competentes en las tcnicas de suspensin de la cpula vaginal como se describe en este artculo. En los casos de prolapso recurrente, complicaciones con la malla transvaginal, sntomas funcionales urinarios y fecales complejos y prolapso severo, la remisin a un subespecialista quirrgico podr ser prudente. La creciente prevalencia del prolapso tambin es probablemente un resultado de un reconocimiento y reparacin inadecuados de los defectos de soporte de los rganos plvicos cuando la ciruga plvica ya se ha realizado. El uso estndar de la obliteracin de fondo de saco y suspensin al ligamento uterosacro para proporcionar soporte adecuado a la cpula vaginal en el momento de una histerectoma por otras indicaciones muy probablemente disminuira la incidencia de casos posteriores de enterocele y de prolapso posthisterectoma de la cpula vaginal. Los esfuerzos que se realice para disminuir las recidivas tras las cirugas de prolapso son fundamental para mejorar la atencin a nuestras pacientes. Sugerimos utilizar reparaciones apicales transvaginales para pacientes de mayor edad, con prolapso primario y menos grave, y para aquellas con comorbilidades que puedan aumentar el riesgo quirrgico. Las mujeres ms jvenes, con prolapso ms severo o recurrencias despus de la ciruga vaginal y las mujeres con vaginas cortas prolapsadas podran beneficiarse de la colpopexia sacra con malla, preferiblemente por una va mnimamente invasiva. Si la paciente es de mayor edad, ya no est activa sexualmente y no desea tener relaciones sexuales vaginales en el futuro, puede ser apropiado un procedimiento vaginal obliterante que resulta muy efectivo. Se necesita ms educacin e investigacin para comprender la anatoma del soporte plvico y la patogenia del prolapso, as como los principios de la ciruga reconstructiva plvica y vaginal con el fin de mejorar la atencin a todas las mujeres afectadas. De igual manera, son enormemente necesarios ms estudios quirrgicos comparativos de alta calidad, al igual que ms informacin acerca de los pros y los contras de las innovaciones quirrgicas, tales como los injertos vaginales y el uso del robot quirrgico.
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