21 Infecciones de Transmision Sexual

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dra. Desire Senz Campos
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. Introduccin a las infecciones de transmisin sexual. 1.1. La necesidad de una gua. 1.2. El objetivo de la gua. 1.3. Violencia intrafamiliar. 2. Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. 2.1. Mensajes preventivos. 2.2. Transmisin sexual. 2.3. Vacunacin. 2.4. Uso de anticonceptivos y sexo sin proteccin. 2.5. Determinantes en la escogencia del mtodo anticonceptivo. 2.6. Introduccin al acceso y atencin anticonceptiva. 2.7. Efectividad anticonceptiva. 2.8. Relacin entre las prcticas anticonceptivas, comportamiento sexual y salud reproductiva. 2.9. Un enfoque integral de la terapia anticonceptiva. 2.10. Condn masculino. 2.11. Condn femenino. 2.12. Espermicidas vaginales, esponjas y diafragmas. 2.13. Condones y espermicidas vaginales N-9. 2.14. Espermicidas N-9 de uso rectal. 2.15. Anticoncepcin sin mtodos de barrera. 2.16. Consejera preventiva. 2.17. Notificacin de los contactos. 2.18. Reporte y confidencialidad. 3. Poblaciones especiales. 3.1. Mujeres embarazadas. 3.2. Adolescentes. 3.3. Nios. 3.4. Hombres que tienen sexo con hombres. 4. Flujo vaginal. 4.1. Vaginosis bacteriana. 4.2. Tricomoniasis. 4.3. Candidiasis vulvovaginal. 5. Uretritis y cervicitis. 5.1. Uretritis. 5.2. Manejo de pacientes con cervicitis muco purulentas. 5.3. Infecciones por Chlamydia sp. 5.4. Infecciones por gonococos. 1 2 2 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 13 16 16 16 17 17 17 18 18 19 20 20 21 24 27 32 35 36 40
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6. lceras genitales. 6.1. Manejo de los pacientes con lceras genitales. 6.2. Chancroide o chancro blando. 6.3. Infeccin por Herpes simplex genital. 6.4. Granuloma inguinal (Donovanosis). 6.5. Linfogranuloma venreo. 6.6. Sfilis. 7. Virus del papiloma humano. 7.1. Verrugas genitales. 7.2. Verrugas cervicales. 7.3. Seguimiento. 7.4. Manejo de los contactos. 7.5. Otras consideraciones del manejo. 8. Ectoparsitos. 8.1. Pediculosis y escabiosis. 9. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 10. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
47 47 49 52 54 56 66 67 69 70 70 70 73 74 85 91
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo A.
; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. El objetivo de la gua. Esta gua pretende realizar recomendaciones para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual dentro de nuestro sistema nacional de salud en el primer y segundo nivel de atencin. Prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. La prevencin y el control de las Infecciones de Transmisin Sexual se basa en los siguientes 5 conceptos fundamentales: Educacin y consejo a las personas en riesgo sobre sexo seguro y abstinencia en especial en las escuelas. Identificacin de personas asintomticas y sintomticas sin atencin mdica. Diagnstico y tratamiento efectivo. Evaluacin, tratamiento y consejo a los compaeros (as). Vacunacin de las personas en riesgo. Vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana constituye un sndrome clnico que resulta del reemplazo de los Lactobacillus sp que producen el perxido de hidrgeno normal, por bacterias anaerbicas como Prevotella sp, Mobiluncus sp, G. vaginalis y Mycoplasma hominis. La vaginosis bacteriana es la causa ms comn de mal olor o flujo vaginal, sin embargo hasta un 50% de las mujeres con vaginosis no reportan sntomas. Consideraciones diagnsticas. La vaginosis bacteriana puede ser diagnstica por medio de una tincin de Gram y de acuerdo a los criterios de Amsel. Los criterios clnicos requieren 3 de los siguientes sntomas o sgnos:
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Un flujo homogneo, blanquecino, no inflamatorio que cubre las paredes vaginales. Presencia de clulas clave en el examen microscpico. pH vaginal 4,5. Olor a pescado o flujo vaginal antes o despus de agregar KOH 10% (test de whiff). Tratamiento.
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Los beneficios establecidos de la terapia en las mujeres no embarazadas son: Alivio de los sntomas y signos vaginales Reduccin de los riesgos de complicaciones infecciosas despus de un aborto o histerectoma. Durante el embarazo la presencia de vaginosis bacteriana se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y endometritis posparto. Los beneficios establecidos para las mujeres embarazadas consisten: Alivio de los sntomas y signos vaginales Reduccin de los riesgos de la vaginosis durante el embarazo. Reduccin del riesgo de otras ETS. Reduccin del riesgo de prematuridad en aquellas en alto riesgo de parto prematuro.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Todas las mujeres que presentan sntomas requieren tratamiento, especial atencin debe prestarse aquellas mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana a pesar de estar asintomticas. De manera que el tratamiento est indicado en aquellas mujeres que:
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Son sintomticas. Mujeres programadas para procedimientos quirrgicos. Mujeres embarazadas.
Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas sintomticas. Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres embarazadas con vaginosis bacterianas incluso las asintomticas. Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas sintomticas antes de un procedimiento invasivo. Considere el tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas asintomticas antes de un procedimiento invasivo. El rgimen recomendado es Metronidazol 500 mg VO, BID por 7 das. Considere no utilizar el rgimen de Metronidazol 2 g VO, QD, ya que presenta una menor eficacia para la vaginosis bacteriana. Recomiende a los pacientes visitar el centro de salud si los sntomas persisten o recurren. No es necesario brindar tratamiento a los contactos. Prescriba tratamiento a todas las mujeres embarazadas y sintomticas por vaginosis bacteriana. El tratamiento recomendado es Metronidazol 250 mg VO, TID por 7 das. Tricomoniasis. La tricomoniasis es causada por un protozoario llamado Trichomonas vaginalis. La mayora de los varones que se infectan permanecen asintomticos y otros presentan una uretritis no gonoccica. Sin embargo muchas de las mujeres que se infectan presentan un flujo difuso, mal oliente, color amarillo-verdoso junto a una irritacin vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tambin presentan sntomas mnimos o son asintomticas. Consideraciones diagnsticas. El diagnstico de tricomoniasis vaginal es usualmente realizado por medio de un examen microscpico de las secreciones vaginales, pero este mtodo tiene una sensibilidad de un 6070%. El tratamiento recomendado es Metronidazol 2 g VO, QD. El tratamiento alternativo recomendado es Metronidazol 500 mg VO, BID por 7 das. Identifique y trate todos los contactos. Evite el coito hasta finalizar el tratamiento y no presentar sntomas.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Candidiasis vulvovaginal. La candidiasis vulvovaginal es usualmente causada por Candida albicans (80-92%) pero ocasionalmente puede ser causada por Candida sp u otros hongos. Los sntomas tpicos incluyen prurito o flujo vaginal. Otros sntomas incluyen irritacin vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Ninguno de estos sntomas es especfico de la candidiasis vulvovaginal. Un estimado de alrededor de un 75% de las mujeres presentarn al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal en su vida y al menos un 40-45% tendrn 2 episodios. Clasificacin. Candidiasis vulvovaginal no complicada: Espordica o infrecuente. Leve a moderada. Probablemente por C. albicans. En mujeres inmunocompetentes.
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Candidiasis vulvovaginal complicada: Recurrente. Severa. No relacionada a C. albicans. En mujeres inmunodeprimidas (diabticas, debilitadas, inmunosuprimidas).
Los tratamientos recomendados son: Miconazol en crema 2%, 5g intravaginales por 7 das o Miconazol supositorio vaginal 400 mg, 1 supositorio por 3 das o Tioconazol crema 6,5%, 5 g intravaginales una sola dosis o Tioconazol supositorio vaginal 100 mg, una sola dosis. Los pacientes deben ser atendidos nuevamente en las consultas de seguimiento si los sntomas persisten o presentan una recurrencia durante los primeros 2 meses despus del tratamiento. Uretritis. La uretritis es una infeccin caracterizada por la presencia de una descarga muco purulenta y en ocasiones disuria o prurito uretral. Las infecciones asintomticas son frecuentes y los principales patgenos de importancia clnica demostrada en los hombres son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Es recomendable la determinacin de una etiologa especfica ya que se trata de dos agentes diferentes y es importante un adecuado reporte, sin embargo en los casos en que no se dispone de herramientas diagnsticas, debe tratarse ambos agentes. Uretritis confirmada. Los casos de uretritis deben ser confirmados, de manera que se puedan documentar al presentarse alguno de los siguientes signos:
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: Flujo muco purulento. : Tincin de Gram que muestra 5 leucocitos por campo de inmersin. La tincin de Gram es el
: Positividad de la prueba de esterasa de leucocitos o 10 leucocitos por campo de alto aumento

en la primera orina de la maana. El tratamiento emprico de los sntomas sin la adecuada confirmacin de la uretritis es recomendado para aquellos pacientes de alto riesgo de infeccin y que no es probable que tengan un adecuado seguimiento. Estos pacientes deben ser tratados por gonorrea y clamidia. De igual manera debe investigar y tratar los contactos.
mtodo diagnstico rpido de eleccin para evaluar una uretritis, ya que es altamente sensible y especfico para documentar la presencia o ausencia de una infeccin gonoccica al documentar la presencia de leucocitos con diplococos intracelulares Gram negativos.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Tratamiento: El tratamiento debe iniciar tan pronto se tenga un diagnstico. Los esquemas de una sola dosis presentan la ventaja de un mejor cumplimiento y un tratamiento directamente observado. Recomendaciones: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das. Alternativas: Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 a 14 das o Levofloxacina 500 mg, QD por 7 das. Recomiende una consulta de seguimiento a las 4 semanas de completar el tratamiento para los pacientes sintomticos y 6 meses para los asintomticos. Recomiende la abstinencia sexual hasta despus de 7 das de iniciar el tratamiento. Contactos: Todos los contactos de hasta 60 das anteriores deben acudir para una adecuada evaluacin y tratamiento. Uretritis persistente o recurrente. Antes de iniciar el tratamiento, es necesario tener signos objetivos de uretritis. Metronidazol 400 mg VO, BID por 5 das ms Claritromicina 500 mg VO, BID por 14 das o Metronidazol 2 g VO, dosis nica ms Si el paciente persiste sintomtico debe ser referido al especialista. Manejo de pacientes con cervicitis muco purulentas. La cervicitis muco purulenta se caracteriza por el exudado muco purulento visible en el canal endocervical, algunos especialistas la diagnostican ante la presencia de un sangrado cervical de fcil aparicin o ante la presencia de un numero incrementado de polimorfonucleados en la tincin de Gram endocervical, sin embargo estos criterios no han sido estandarizados, presentan un valor predictivo positivo bajo y no pueden ser obtenidos en todos los lugares. Los resultados de las pruebas de laboratorio sobre clamidia o gonorrea deben determinar la necesidad de tratamiento, excepto que la probabilidad de otro agente o un difcil seguimiento requiera un tratamiento emprico, en especial en aquellos pacientes con sospecha clnica por clamidia o gonorrea y la prevalencia de estas infecciones es alta en la comunidad.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Infecciones por Chlamydia sp. En general la infeccin genital por Chlamydia sp es frecuente en adolescentes y adultos jvenes, incluyendo infecciones asintomticas tanto en hombres como en mujeres. Algunas de las caractersticas clnicas que se presentan en los pacientes con clamidia incluyen:
: Sangrado nter menstrual o post coital. : Dolor abdominal. : Flujo vaginal purulento. : Cervicitis muco purulenta. : 80% son asintomticas
Tratamiento: Recomendacin principal: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das. Recomendacin alterna:
Mujeres:
: Flujo uretral. : Disuria. : 50% son asintomticas.
Hombres:
Infecciones por Chlamydia sp en adolescentes y adultos:
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Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 das o 14 das Tetraciclina 500 mg VO, QID por 7 das o Levofloxacina 500 mg, VO por 7 das. Recomiende una cita 3-4 meses posteriores al tratamiento para todas aquellas mujeres con el diagnstico de infeccin por clamidia. Considere evaluar todas aquellas mujeres con el diagnstico de infeccin por clamidia durante los ltimos 12 meses. Evale todo contacto sexual de los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sntomas. En los hombres sintomticos, evale todo contacto sexual de las ltimas 4 semanas antes de la aparicin de los sntomas. En los hombres asintomticos y las mujeres, evale todo contacto sexual de los ltimos 6 meses antes de la aparicin de los sntomas. Evale el compaero sexual ms reciente aunque el tiempo desde el ltimo contacto sexual sea mayor de 60 das antes de la aparicin de los sntomas. Informe a los pacientes que deben abstenerse de las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento. Consideraciones especiales: Embarazo: Tratamiento recomendado: Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 das o 14 das Amoxicilina 500 mg VO, TID por 7 das.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Infecciones por gonococos. Esta enfermedad es el resultado de la infeccin por diplococos gram negativos (Neisseria gonorrhoeae). Los sitios primarios de infeccin son las membranas cutneas de la uretra, endocervix, recto, faringe y conjuntiva. Los sntomas ms comunes incluyen: Hombres: Mujeres: infeccin es asintomtica (50%) usualmente
: Flujo
uretral
(80%)
y/o
disuria
: Infeccin asintomtica (10%). : Infeccin rectal con flujo rectal

(12%) o dolor perianales (7%). y molestias Infecciones en adolescentes y adultos.
(50%).
: La
: Flujo vaginal (50%). : Dolor abdominal (25%). : Disuria (12%).
Terapia dual: Los pacientes infectados con N. gonorrhoeae usualmente presentan coinfeccin con C. trachomatis por lo que la recomendacin de tratamiento consiste en tratar ambas infecciones de manera rutinaria. Tratamiento para la infeccin gonoccica no complicada en el cervix, uretra y recto: Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica + Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das Tratamiento alternativo: Cefotaxima 500 mg IM, dosis nica. Infeccin gonoccica farngea no complicada La infeccin gonoccica faringea es ms difcil de erradicar que la infeccin urogenital y ano rectal. Muy pocos antimicrobianos presentan 90 de curacin. Tratamiento recomendado: Cetriaxona 250 mg IM, dosis nica o + Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das Evale todo contacto sexual de los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sntomas.
B D
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Evale el compaero sexual ms reciente aunque el tiempo desde el ltimo contacto sexual sea mayor de 60 das antes de la aparicin de los sntomas. Informe a los pacientes que deben abstenerse de las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento. Embarazo: Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica o Infeccin gonoccica en nios. Tratamientos recomendados para nios 45 kg: Utilice alguno de los esquemas recomendados para los adultos en las dosis adecuadas. Tratamientos recomendados para nios 45 kg que presentan bacteriana vulvovaginales, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis: Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica ms un macrlido a las dosis adecuadas Tratamientos recomendados para nios 45 kg que presentan bacteremia o artritis: Ceftriaxona 50mg/kg IM o IV, dosis nica por 7 das ms un macrlido a las dosis adecuadas. Seguimiento: Un seguimiento por medio de cultivos es innecesario si se utiliz ceftriaxona como tratamiento. Todos los nios que presentan una infeccin gonoccica deben ser evaluados por sfilis y clamidia tambin. Profilaxis: Tetraciclina (1%) crema oftlmica, dosis nica. Manejo de los pacientes con lceras genitales. El diagnstico se basa en una adecuada historia clnica, examen fsico y las pruebas microbiolgicas especficas a saber: Serologa y prueba de campo oscuro o inmunoflorescencia directa por T. pallidum. Cultivo o prueba de antgenos por virus de Herpes simplex. Cultivo por H. ducreyi. Chancroide o chancro blando. El diagnstico definitivo requiere la identificacin del H. ducreyi en un medio de cultivo especial con una sensibilidad 80%. Sin embargo se puede realizar un diagnstico probable si se cumplen todos los siguientes criterios: Presencia de 1 ulceras genitales dolorosas. No se logra encontrar evidencia de infeccin por T. pallidum por campo oscuro, exudo o serolgicamente al menos 7 das despus de la aparicin de las lceras. La presentacin clnica, apariencia de las lceras y la presencia de linfadenopatas son tpicas de chancroide y No se evidencia la presencia de Herpes simplex.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Tratamiento. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg VO, BID por 3 das o Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 o 14 das. Seguimiento. Los pacientes deben ser evaluados nuevamente 3-7 das despus de haber iniciado la terapia. Si el tratamiento fue exitoso, las lceras generalmente mejoran a los 3 das y se observan resultados objetivos a los 7 das despus de iniciado el tratamiento. Infeccin por Herpes simplex genital. Diagnstico. El diagnstico clnico de herpes genital es poco sensible y muy poco especfico. Las lesiones tpicas que consisten en mltiples vesculas dolorosas o lesiones ulcerativas pueden estar ausentes en muchas personas. Hasta un 30% de los primeros episodios son causados por HSV1, pero las recurrencias son mucho menos frecuentes con este serotipo. Enfermedad severa. Refiera aquellos pacientes con un herpes severo o con complicaciones que requieran hospitalizacin para su adecuado manejo y tratamiento en un centro especializado. Granuloma inguinal (Donovanosis). Granuloma inguinal es una enfermedad genital ulcerativa causada por una bacteria intracelular Gram negativa Calymmatobacterium granulomatis, oficialmente redesignada Klebsiella granulomatis. Tratamiento. Tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 3 semanas o Trimetroprim-sulfametoxazol (800/160 mg) VO, BID por 3 semanas. Tratamiento alternativo: Ciprofloxacina 750 mg VO, BID por 3 semanas o Claritromicina 500 mg VO., BID por 3 semanas. Linfogranuloma venreo. El linfogranuloma venreo es una enfermedad causada por C. trachomatis, las variedades L1, L2 y L3. La caracterstica ms comn entre los hombres heterosexuales es la presencia de linfadenopatas unilaterales dolorosas inguinales y/o femorales. Tratamiento. Tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 21 das. Tratamiento alternativo: Claritromicina 500 mg VO, BID por 21 das.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Sfilis. Principios generales. Sfilis es una enfermedad sistmica causada por T. pallidum. Los pacientes portadores de sfilis pueden presentar sntomas de infeccin primaria como una lcera o chancro in situ, sntomas de infeccin secundaria (manifestaciones muco cutneas, brote y linfadenopatas), o sntomas terciarios que comprometen el sistema cardiovascular, oftlmicos, anormalidades auditivas y lesiones o gomas. Las infecciones latentes, aquellas que carecen de manifestaciones clnicas pueden ser detectadas por medio de serologa. Consideraciones diagnsticas y uso de pruebas serolgicas: Un diagnostico presuntivo puede ser obtenido a travs de 2 tipos de pruebas serolgicas:
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Pruebas sin treponemas (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] y Rapid Plasma Reagin [RPR]) y Pruebas con treponemas (fluorescent treponemal antibody absorbed [FTA-ABS] y T. pallidum particle agglutination [TP-PA]).
Sfilis primaria y secundaria. Tratamiento: Tratamiento recomendado para adultos: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, dosis nica o Doxiciclina 100 mg VO, BID por 14 das. Tratamiento recomendado para nios: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, hasta la dosis mxima de 2.4 millones en una dosis nica. Despus del periodo neonatal, los nios con sfilis deben ser evaluados para detectar neurosfilis y debe clarificarse si se trata de un caso de sfilis congnita o adquirida. Sfilis latente. Tratamiento: Tratamiento recomendado para adultos: Sfilis latente temprana: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, dosis nica. Sfilis latente tarda o latente de duracin desconocida: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, 3 dosis cada semana para un total de 7.2 millones de unidades Segunda lnea (alergia a la penicilina): Doxiciclina 200 mg VO, BID por 28 das. Puede utilizarse una dosis mayor si es bien tolerada. Tratamiento recomendado para nios: Sfilis latente temprana: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, dosis nica hasta un mximo de 2.4 millones. Sfilis latente tarda o latente de duracin desconocida: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, hasta un mximo de 2.4 millones, 1 dosis por semana por 3 semanas (150 mil unidades/kg hasta un mximo de 7.2 millones de unidades).
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Sfilis terciaria. Sfilis terciaria se refiere a la presencia de gomas y sfilis cardiovascular pero no a todas las neurosfilis. Los pacientes que no son alrgicos a la penicilina y no presentan neurosfilis deben ser tratados de la siguiente manera: Tratamiento recomendado: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, 3 dosis cada semana para un total de 7.2 millones de unidades. Para la identificacin de contactos en riesgo deben utilizarse las siguientes escalas de tiempo:
9 9 9
3 meses + la duracin de los sntomas para la sfilis primaria. 6 meses + la duracin de los sntomas para la sfilis secundaria. 12 meses para la sfilis latente temprana.
Virus del papiloma humano. Verrugas genitales. Existen ms de 30 tipos de virus del papiloma humano (VPH) que pueden infectar el tracto genital. La mayora de las infecciones son asintomticas, no reconocidas o subclnicas, sin embargo dependiendo del lugar y tamao pueden ser dolorosas, friables y pruriginosas. Las verrugas genitales visibles son usualmente causadas por los tipos 6 y 11. Otros tipos afectan la regin ano-genital (16, 18, 31, 33 y 35) y estos han sido fuertemente asociados con neoplasia cervical. Tratamiento. El objetivo primordial del tratamiento de las verrugas genitales es remover las verrugas sintomticas; si no se tratan, las verrugas genitales pueden desaparecer solas, permanecer sin cambios o incrementar su nmero y tamao. Esquemas recomendados: Podofilina 10-25% Remocin quirrgica Crioterapia Pediculosis y escabiosis. Pediculosis pubis. Los pacientes que tienen pediculosis pubis (piojos pbicos) usualmente buscan ayuda mdica debido al prurito o porque notan los parsitos o sus liendres en el pelo pbico. La pediculosis pbica es usualmente transmitida sexualmente. Escabiosis. El sntoma predominante de la escabiosis es el prurito. La sensibilizacin al Sarcoptes scabiei debe ocurrir antes que inicie el prurito; la primera ves que una persona adquiere escabiosis toma varias semanas para desarrollar sensibilizacin. Aunque la escabiosis en los nios generalmente no tiene relacin con algn contacto sexual, puede ser adquirida sexualmente por los adultos. Tratamiento recomendado. Ivermectina 200 g/kg VO, dosis nica y repetir a los 10 das. Evitar el uso del cepillado como tratamiento ya que es un factor de confusin en la evaluacin de la terapia. En nios 45 kg considere referir al especialista o Crotamitn 10%, cada 24 horas por 2 das y lavar despus de 48 horas.
B D

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
Introduccin a las infecciones de transmisin sexual. De acuerdo con los datos de la Unidad de Estadstica del Ministerio de Salud y el Informe del Estado de la Nacin; el nmero de casos de Infecciones de Transmisin Sexual parece haber disminuido de1997 al ao 2003, donde podemos observar los casos de sfilis con una tasa de 41,36/100 mil hab. en 1997 y una tasa de 18,22/100 mil hab. en el ao 2003, lo que representa una disminucin de alrededor de 691 casos en 6 aos. De igual manera se presenta una disminucin leve en los casos de SIDA con una disminucin de 250 a 113 casos en 1997 y 2003 respectivamente. Sin que esto signifique necesariamente que los casos reales han disminuido o que presentemos menos casos de seropositivos por el virus de HIV; probablemente por los problemas de reporte.
Cuadro 1: Casos registrados de enfermedades de declaracin obligatoria, Costa Rica 1996-2000.

(Tasa por 100.000 habitantes)
CAUSAS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003 TASA
No. TASA No. TASA No. TASA No. TASA No. TASA No. TASA No. Granuloma 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,03 Inguinal SIDA. 250 7,12 284 7,54 219 5,68 275 7,2 150 3,73 84 2,06 113 Enf.gonoccica 1987 56,60 2118 56,20 1945 50,44 1269 33,31 1.278 31,8 1.487 36,4 1.190 o (Gonorrea) Uretritis no 556 15.84 561 14.88 471 12.21 99 2.60 80 1,99 109 2,67 78 gonorreica Chancro 145 4,13 113 3,00 84 2,18 42 1,10 43 1,07 55 1,35 70 Blando Chancro sin 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 etiol. especif. Sfilis todas las 1452 41,36 1386 36,77 905 23,47 775 20,34 796 19,81 760 18,60 761 formas Linfogranuloma 3 0,09 1 0,03 3 0,08 2 0,05 venreo Violencia 373 9,67 1714 44,98 Intrafamiliar Fuente: Unidad de Estadstica, Ministerio de Salud (1-11-04) (http://www.netsalud.sa.cr/ms/estadist/cantones/enfe_obli.htm). Informe del Estado de la Nacin (9-02-05) (http://www.estadonacion.or.cr/Compendio/soc_salud01_03.htm).
2,71 28,5 1,87 1,68
18,22
1.1
La necesidad de una gua.
Vivimos en una era con diferentes preferencias sobre el control de la fertilidad, tamao familiar, momento de establecer una familia y diferentes ocupaciones. Las consecuencias de una actividad sexual sin proteccin se han incrementado significativamente. Los costarricenses y sus proveedores de salud estn por tanto inmersos en una serie de decisiones sobre su actividad sexual que fundamentalmente influenciarn la vida de sus pacientes, de la sociedad y su futuro. Estas decisiones son afectadas e influenciadas por la salud emocional, actitudes sexuales,
comportamiento, sexo, equidad, el tipo de relacin y el respeto entre mujeres y hombres. Estas decisiones de hoy pueden no solo afectar la estructura familiar de la poblacin futura, pero tambin la salud, el tamao familiar, las responsabilidades y oportunidades sociales y por tanto la calidad de vida de los costarricenses. Los profesionales de la salud pueden contribuir al valor de las decisiones sobre la actividad sexual, aconsejar activamente, proveer informacin precisa, ser parte de una relacin profesional de mutuo respeto, confianza y buena comunicacin que pueden garantizar la toma de decisiones informadas. La salud sexual de los costarricenses sexualmente activos comprende el establecer relaciones satisfactorias libres de embarazos no deseados, infecciones de transmisin sexual, violencia y coercin. Los riesgos personales de cada uno de nuestros pacientes deben ser tomados en cuenta. Por ejemplo, la Encuesta de Salud Reproductiva y Migracin Nicaragense en Costa Rica 1999-2000, muestra la existencia de un elevado porcentaje de embarazo no deseado (29%) y de embarazo no planeado (41%) a pesar de una alta prevalencia de uso de mtodos anticonceptivos (80% en las mujeres en unin).
1.2
El objetivo de la gua.
Esta gua pretende realizar recomendaciones para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual dentro de nuestro sistema nacional de salud en el primer y segundo nivel de atencin. No es el objetivo de esta gua el abordar el tpico de planificacin familiar, violencia intrafamiliar, gnero u otros tantos temas que pueden estar relacionados con las Infecciones de Transmisin Sexual por lo sensible del tema. Sin embargo se ha considerado conveniente hacer mencin al tema de violencia intrafamiliar y terapia anticonceptiva en circunstancias especficas.
1.3
Violencia intrafamiliar.
El uso eficiente de mtodos anticonceptivos y la adecuada proteccin de la salud puede ser difcil en situaciones donde existe violencia en la relacin de pareja. El embarazo se ha asociado con el inicio y las exacerbaciones de violencia intrafamiliar, de manera que las fallas anticonceptivas y as mismo las Infecciones de Transmisin Sexual son ms probables en las mujeres que sufren de relaciones abusivas o potencialmente abusivas. En Costa Rica, es alarmante el reporte de casos de violencia intrafamiliar, donde en 1999 se reportaron 373 casos, con un incremento hasta 1714 casos en el ao 2000. Si el aumento se debe a un mayor reporte, a 2
un incremento neto o a una combinacin de ambas, no resta importancia a la magnitud del problema. Existe evidencia que la comunicacin a los contactos sexuales puede ser problemtico e incluso generar situacin de conflicto en la pareja y violencia intrafamiliar. Es recomendable que los profesionales de la salud tomen las medidas necesarias, incluyendo una adecuada educacin al paciente y sus contactos.
2
9 9 9 9 9
Prevencin y control de las enfermedades de transmisin sexual.
La prevencin y el control de las Infecciones de Transmisin Sexual se basa en los siguientes 5 conceptos fundamentales: Educacin y consejo a las personas en riesgo sobre sexo seguro y abstinencia en especial en las escuelas. Identificacin de personas asintomticas y sintomticas sin atencin mdica. Diagnstico y tratamiento efectivo. Evaluacin, tratamiento y consejo a los compaeros (as). Vacunacin de las personas en riesgo. Aunque esta gua se enfoca en el tratamiento clnico de las personas infectadas ms que la prevencin y cambio de las conductas de las personas en riesgo, se ha enfocado el control de las Infecciones de Transmisin Sexual como una medida preventiva, debido a que el tratamiento de las personas infectadas constituye prevencin primaria de la comunidad. Los profesionales de la salud poseen una oportunidad nica de proveer educacin y consejo a sus pacientes. Como parte de la entrevista clnica, los proveedores de la salud pueden preguntar sobre la historia sexual de sus pacientes. En el caso de los adolescentes, se ha encontrado evidencia clara que los programas de educacin sexual que hablan sobre sexo seguro, mtodos anticonceptivos y prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual no incrementan el nmero de adolescentes sexualmente activos o la frecuencia de las relaciones sexuales.
2.1
Mensajes preventivos.
Los mensajes preventivos deben ser adecuados segn el paciente, con las consideraciones necesarias de acuerdo a los factores de riesgo especficos. Estos mensajes deben incluir acciones especficas que el paciente puede tomar para evitar el contagio de las Infecciones de Transmisin Sexual (Ej.: abstinencia en caso de enfermedad activa). Si se identifican factores de riesgo, los profesionales de la salud deben recomendar la modificacin de estos factores. Las habilidades de consejera (respeto, compasin y sin juicios de valor) son esenciales para un buen consejo preventivo. Las tcnicas efectivas en facilitar la respuesta del paciente incluyen las preguntas abiertas, lenguaje sencillo y asegurar al paciente que se proveer el tratamiento sin importar las circunstancias individuales (pago, ciudadana, estado migratorio, lenguaje u estilo de vida). Muchos de los pacientes que buscan tratamiento o tamizaje por Infecciones de Transmisin Sexual esperan una evaluacin por las enfermedades ms comunes; debe recordarse a los pacientes que algunos exmenes no se realizan como el tamizaje por herpes genital o el virus del papiloma humano.
2.2
Transmisin sexual.
La forma ms segura de evitar las Infecciones de Transmisin Sexual es abstenerse del coito (oral, vaginal o anal) o permanecer en una relacin mongama de largo tiempo con una pareja no infectada. La consejera que recomienda la abstinencia es crucial en las personas que estn siendo tratadas por ETS, cuyos compaeros estn siendo tratados o simplemente desean las posibles consecuencias del coito. Otras posibilidades son: Realizar pruebas por ETS, incluyendo HIV/SIDA, antes de iniciar la actividad sexual. Si las personas deciden iniciar la actividad sexual con un compaero de condicin desconocida o infectada con HIV o ETS, debe utilizarse un condn nuevo antes de cada coito.
2.3
Vacunacin.
La vacunacin es una de los mtodos preventivos ms efectivos para prevenir la transmisin de algunos ETS. Por ejemplo, el virus de la hepatitis B y hepatitis A.
2.4
Uso de anticonceptivos y sexo sin proteccin.
La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1999-2000, muestra un aumento en el porcentaje de uso de algn mtodo anticonceptivo en las mujeres en unin. Se observa una tendencia a un mayor uso de mtodos anticonceptivos desde 1976 con un 67% hasta 1999 con un 80% (ver cuadro 2). En general se puede observar un aumento del porcentaje de mujeres utilizando mtodos modernos y una disminucin del porcentaje que utiliza mtodos de barrera en la ltima dcada. En los ltimos 30 aos se observa un aumento del porcentaje de esterilizaciones.
Cuadro 2: Porcentaje usando cada mtodo anticonceptivo, 1976-99 (Mujeres en unin)
Mtodo (N) Total usando Orales DIU Inyectables Norplant ENF-76 (2 684) 67 Modernos 23.0 5.0 1.9 Esterilizacin 14.7 1.0 Barrera 8.6 2.0 Tradicionales Billings Ritmo Retiro Coito anal/oral Otros Modernos Esterilizacin Barrera Tradicionales 5.0 4.5 0.9 Tipo de mtodo 30 16 11 10 6.2 2.8 0.3 28 18 10 9 7.6 3.1 0.1 28 17 13 11 0.1 6.9 3.3 0.1 28 21 16 10 0.5 6.0 1.8 0.2 38 22 11 9 EPA-81 (2 593) 65 20.6 5.7 2.2 EFS-86 (2 097) 69 19.2 7.4 1.2 ESR-92 (2 191) 75 18.0 8.7 1.0 ESR-99 (667) 80 25.6 6.9 5.9
Tubectoma Vasectoma Condn Vaginales
17.3 0.5 8.4 1.2
16.7 0.5 12.9 0.6
19.7 1.3 15.7 0.2
21.4 0.5 10.9 0.3
Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1999-2000, PCP e INISA, UCR, enero 2001.
2.5
Determinantes en la escogencia del mtodo anticonceptivo.
Comprender las caractersticas sociales y psicolgicas que determinan la escogencia del mtodo anticonceptivo, es esencial para crear intervenciones clnicas y educativas efectivas y promover la salud reproductiva de una manera adecuada. Aqu se describen 3 actividades que parecen influir de manera significativa en la escogencia de la terapia anticonceptiva y otros comportamientos reproductivos. Para poder ser un profesional de la salud efectivo y participar en la toma de decisiones sobre terapia anticonceptiva, este debe:
9 9 9
Compartir informacin con su paciente Motivar y Ayudar a desarrollar habilidades
La informacin sobre anticoncepcin y sexualidad, presentada de una manera fcil de entender y de aplicar, es un prerrequisito para cualquier terapia anticonceptiva. 2.5.1 Informacin. La informacin es simple de compartir verbalmente o a travs de material escrito. Esta informacin, para ser til, debe:
9 9 9
Ser fcil de entender (vocabulario sencillo, instrucciones simples). Presentada de manera atractiva (preguntas y respuestas, dibujos, etc). Asequible y Oportuna.
2.5.2 Motivacin La motivacin para utilizar una terapia anticonceptiva es un determinante crtico para aquellos individuos que bien informados, actan de acuerdo a lo que saben y de esta manera pueden utilizar anticonceptivos de manera efectiva. La motivacin puede verse afectada por: 9 Actitudes personales sobre el mtodo anticonceptivo. 9 Normas sociales. 9 Condiciones personales modificadoras de la efectividad del mtodo. 9 Percepcin de la vulnerabilidad y costo de un embarazo no deseado.
2.5.3 Desarrollo de habilidades. Estas habilidades son los determinantes cruciales sobre la efectividad del mtodo anticonceptivo a largo plazo incluso en personas bien informadas y motivadas. El uso de anticonceptivos requiere que un individuo realice una serie complicada de actos intrapersonales e interpersonales que en raras ocasiones son directamente discutidos o pensados. Para tener una anticoncepcin efectiva, un individuo debe ser capaz de adquirir y entender la informacin sobre la terapia anticonceptiva, anticipar el coito, conversar con su pareja sobre la terapia anticonceptiva, comprometerse en el acto pblico de visitar al profesional de salud o la farmacia para adquirir el tratamiento y utilizar el tratamiento de una manera correcta y consistente durante un largo tiempo. Los profesionales de la salud necesitan estar concientes sobre la complejidad del uso de una terapia anticonceptiva. Necesitan compartir, aconsejar, ensear y resolver problemas de manera que los individuos sean concientes de sus habilidades, estn preparados para sobrellevar cada uno de los pasos de una manera exitosa y resolver aquellos problemas que puedan presentarse. Debe hacerse referencia a estrategias para reducir el dao, incluyendo el concepto de doble proteccin para reducir el riesgo de embarazo y transmisin de infecciones de transmisin sexual.
2.6
Introduccin al acceso y atencin anticonceptiva.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reconoce la salud reproductiva y sexual como un derecho humano fundamental. La plataforma para la accin de la conferencia de Beijing en 1995, afirma: derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el esparcimiento de los nacimientos y el intervalo entre stos y a disponer de la informacin y de los medios para ello y el derecho de obtener el ms alto estndar de salud reproductiva y sexual..." La responsabilidad de asegurar estos derechos recae en los gobiernos, los sistemas de salud y los proveedores del cuidado de la salud. Especficamente, los gobiernos deben asegurar el acceso y disponibilidad de mtodos anticonceptivos seguros y efectivos, adems de proveer suficientes recursos para garantizar la entrega de servicios de salud sexual y contraceptiva de manera que satisfaga las necesidades de la poblacin. Finalmente los proveedores de salud deben reconocer la terapia anticonceptiva como algo ms que solo proveer un mtodo anticonceptivo, y tomar en cuenta las necesidades sexuales y reproductivas que pueden determinar la escogencia del mtodo anticonceptivo.
2.7
Efectividad anticonceptiva.
Un determinante mayor en la escogencia del mtodo anticonceptivo es la efectividad del mismo en prevenir un embarazo. Esto esta relacionado a la eficacia inherente del mtodo como a que tan bien y consistentemente se utilice el mismo. Algunos mtodos como la esterilizacin son de manera inherente muy efectivos y prcticamente no son afectados por otras caractersticas. Otros, como los condones, son inherentemente efectivos, pero a la hora de utilizarlos en la vida diaria, son muy dependientes del usuario para alcanzar su mxima efectividad (cuadro 4).
Cuadro 3: Efectividad de Mtodos Anticonceptivos (excepto anticoncepcin de emergencia)
Embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 12 meses Uso correcto Uso comn y consistente
Efectividad del grupo
Mtodo anticonceptivo
Siempre muy efectivos
Efectivos en su uso comn; muy efectivos al usarlos correcta y consistentemente Algo efectivos en su uso comn; efectivos al usarlos correcta y consistentemente
Vasectoma Depsito de Medroxiprogesterona Esterilizacin Femenina DIU de cobre-380 Anticonceptivos de progestin (durante la lactancia) Amenorrea durante la lactancia Anticonceptivos orales combinados Anticonceptivos de progestin (no durante la lactancia) Condones masculinos Coitos interruptus o Retiro Diafragma con espermicida Mtodos de cognicin de fertilidad Condones femeninos Espermicidas Copa cervical en nulparas Copa cervical en paras Ningn mtodo
0.2 0.3 0.5 0.8 1 2 6-8 <1 14 19 20 20 21 26 20 40 85
0.1 0.3 0.5 0.6 0.5 0.5 0.1 0.5 3 4 6 1-9 5 6 9 26 85
Fuente: 1. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva, World Health Organization, 2000; Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, Shelton JD. The essentials of contraceptive technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program; 1997. 2. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC. No.143 Part 1 of 3, February 2004.
Clave
10-30 Algo efectivo
2-9 Efectivo
0-1 Muy efectivo
2.8
Relacin entre las prcticas anticonceptivas, comportamiento sexual y salud reproductiva. La actividad sexual y el estado de salud reproductiva pueden tener algn efecto en el uso de mtodos anticonceptivos y la manera de utilizarlos. Por ejemplo, la utilizacin de mtodos diferentes a los mtodos de barrera puede dar un sentido de liberacin a la mujer de copular sin miedo al embarazo pero al mismo tiempo estos mtodos no protegen contra las Infecciones de Transmisin Sexual que pueden daar su fertilidad y su salud en general. En algunos pases como Canad por ejemplo, mientas ms compaeros sexuales reportan las mujeres, ms probable es que utilicen mtodos anticonceptivos orales y menos probable que utilicen mtodos de barrera y de esta manera presentan un mayor riesgo de contagio de una enfermedad de transmisin sexual. Debido a la interdependencia que existe entre el uso de mtodos anticonceptivos, actividad sexual y salud reproductiva debe de abordarse el tema de terapia anticonceptiva en un contexto mucho mayor que comprenda todos estos factores. Cuando se provee informacin sobre la escogencia del mtodo anticonceptivo de acuerdo a las necesidades individuales, preferencias y limitaciones ambientales, los profesionales de la salud deben aconsejar tambin sobre infecciones de transmisin sexual, funcin sexual, violencia, tamizaje del cncer de cervix y hepatitis B.
2.9
Un enfoque integral de la terapia anticonceptiva. Los siguientes son puntos importantes para establecer un ambiente amigable a la salud sexual: Ambiente: afiches, libros o informacin escrita en el ambiente fsico puede ayudar a los individuos a expresar dudas en una visita que no tena ese propsito. Verbalizar: los profesionales de la salud pueden utilizar frases que permitan abordar sistemticamente dudas sobre terapia anticonceptiva y vida sexual (actividad sexual, prevencin del embarazo, infecciones de transmisin sexual, dudas etc.)
Los servicios de planificacin familiar deben estar disponibles en todas las reas del pas y debe existir confidencialidad y privacidad. Incorpore preguntas estructuradas sobre sexualidad en la entrevista de sus pacientes. Aborde y provea informacin adecuada sobre el tema de la prevencin del embarazo y las infecciones de transmisin sexual.
D C C
2.10
Condn masculino.
2.10.1 Introduccin. Colocado correctamente, este mtodo acta como una barrera mecnica que previene el contacto con el semen La mayora de los condones estn hechos de ltex, aunque los hay de poliuretano, silicn e intestino de oveja. El condn de ltex es el mtodo de anticoncepcin de barrera ms popular en el mundo. Los condones de ltex son de 0,3-0,8 mm de grosor. El esperma no puede penetrar los condones. Los condones de poliuretano ofrecen algunas ventajas sobre los condones de ltex al ser ms resistentes, transmiten mejor el calor corporal, ms resistentes al deterioro, son compatibles con los lubricantes de aceite y pueden ser utilizados por aquellos sensibles o alrgicos al ltex. 2.10.2 Eficacia. La eficacia de los condones se refiera a la capacidad del condn de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisin sexual. Los condones son muy efectivos cuando se utilizan consistente y correctamente. El porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo durante el primer ao de utilizar un condn de la manera correcta es de aproximadamente un 14%. La razn ms alta de fallo es durante los 20-24 aos y seguida por los menores de 20 aos. No utilizar el condn todas las ocasiones es probablemente la razn de error ms frecuente y crea la diferencia entre su uso correcto y su uso tpico. Los factores que se han asociado con un retraso en el uso del condn son la menor edad, falta de apoyo del compaero y mltiples compaeros sexuales de manera reciente. Las mujeres identifican el bajo riesgo para el embarazo o las Infecciones de Transmisin Sexual como la razn ms frecuente para no utilizar un condn, a diferencia de los hombres que identifican la inconveniencia o no disponibilidad de un condn como las razones ms comunes. Varios estudios cuidadosos han demostrado que el uso del condn de manera frecuente reduce el riesgo de infecciones de transmisin sexual, incluyendo HIV/SIDA, de acuerdo a los estimados, su uso consistente puede disminuir la transmisin de aquellas enfermedades transmitidas por fluidos o contacto con mucosas como el HIV/SIDA en un 85% y Gonorrea, Chlamydia y Tricomoniasis. Sin embargo es menos efectivo en prevenir la transmisin de aquellas enfermedades transmitidas por el contacto de piel con piel como herpes simples, virus del papiloma, sfilis y
10
chancroide. Los condones son regulados como dispositivos mdicos y en pases como Estados Unidos son regulados por medio de pruebas aleatorias realizadas por la Food and Drug Administration y cada uno de estos condones es probado por orificios de manera electrnica justo antes del empacado. 2.10.3 Mecanismo de accin. El condn acta como una barrera mecnica que impide el contacto del semen y los fluidos corporales con el compaero sexual. Algunos condones poseen lubricantes o espermicidas. 2.10.4 Indicaciones. Los condones estn indicados en la prevencin del embarazo, Infecciones de Transmisin Sexual y displasia cervical. La principal motivacin para el uso de condones es la prevencin del embarazo ms que las enfermedades. Idealmente los condones deben ser utilizados tambin como un mtodo anticonceptivo agregado a otras terapias (doble proteccin), ya que este mtodo aumenta la eficacia anticonceptiva y preventiva de los otros mtodos. 2.10.5 Contraindicaciones. La nica contraindicacin para el uso de condones de ltex es la alergia al ltex. El uso efectivo del condn requiere motivacin y un alto sentido de responsabilidad. 2.10.6 Beneficios no anticonceptivos. El uso del condn aumenta la proteccin anticonceptiva y contra las Infecciones de Transmisin Sexual de otros mtodos. 2.10.7 Efectos adversos y problemas. El uso del condn puede producir alergia al ltex o irritacin. El uso de espermicidas puede aumentar la incidencia de infeccin del tracto urinario por E. coli ya que alteran la flora vaginal. Algunos hombres pueden quejarse de una disminucin de la sensacin o prdida de la ereccin. 2.10.8 Riesgos. Algunos problemas tcnicos pueden suceder durante el uso del condn (fuga o deslizamiento) en especial si el hombre no est acostumbrado a este mtodo. Los condones no estn siempre disponibles cuando se necesitan.
11
2.10.9 Mitos y realidades. Mito: todo el mundo saber como utilizar un condn. Realidad: las mujeres, en especial las adolescentes esperan que todos los hombres sepan como utilizan un condn, pero esto no es cierto. Mito: el condn protege contra todas las infecciones de transmisin sexual. Realidad: algunas personas utilizan el condn como manera de proteccin incluso ante la presencia de lceras o lesiones genitales. Cualquier contacto con una lesin genital incrementa el riesgo de contagio. 2.10.10 Uso adecuado y precauciones.
Los condones pueden ser guardados en su empaque en un lugar seco y alejados de la luz hasta por 5 aos. La vida de los espermicidas es de hasta 2 aos. La fecha de expiracin debe ser respetada. Los condones se deterioran ms rpidamente si se exponen a temperaturas mayores de 37 C, alta humedad y contaminacin del ambiente. Los condones que son expuestos sin su empaque a la luz ultravioleta se debilitan en un 80-90% en 8-10 horas. El error ms comn con el uso del condn es la utilizacin de lubricantes oleosos, los cuales a diferencia de los lubricantes acuosos, han demostrado disminuir la integridad elstica y resistencia de los condones. En el caso de ruptura del condn, debe proveerse anticoncepcin de emergencia si es necesario. La mayora de los condones (92-98%) nunca se rompen o se deslizan completamente. La razn de ruptura de un condn es de alrededor de 1 por cada 100 condones utilizados. El riesgo de embarazo se estima de 1 en 23 episodios de ruptura y el riesgo de infeccin por HIV con una sola exposicin vara ente 0,1% - 10%, dependiendo del tipo de transmisin (hombrehombre, hombre-mujer, mujer-hombre) y la presencia o ausencia de lesiones genitales. Las causas ms comunes de ruptura incluyen el manejo agresivo del condn, uso de lubricantes oleosos, incorrecto almacenamiento y uso despus de la fecha de expiracin.
12
2.11
Condn femenino
2.11.1 Introduccin. El condn femenino consiste de una capa suave y ancha de poliuretano que funciona como un mtodo de barrera intravaginal. Colocado correctamente, este mtodo acta como una barrera mecnica que previene el contacto con el semen. Los condones de poliuretano ofrecen algunas ventajas sobre los condones de ltex al ser ms resistentes, transmiten mejor el calor corporal, ms resistentes al deterioro, son compatibles con los lubricantes de aceite y pueden ser utilizados por aquellos sensibles o alrgicos al ltex. 2.11.2 Eficacia. La razn de fallo del condn femenino vara en diferentes estudios. La eficacia del condn femenino es aproximadamente la misma del condn masculino y es ms efectivo que otros mtodos vaginales de anticoncepcin. La razn de embarazo a los 12 meses con el uso apropiado es de 5%, comparado con el 3% del condn masculino y 6% del diafragma. La razn de embarazo a los 12 meses con su uso tpico es de 20%. Con la excepcin de una investigacin sobre tricomoniasis recurrente, no se han realizados estudios clnicos adecuados que evalen la eficacia de los condones femeninos en prevenir las ETS. Cuando no se puede utilizar un condn masculino de manera adecuada, debe considerarse el uso de un condn femenino. 2.11.3 Mecanismo de accin. El condn femenino consiste de una hoja de poliuretano que se coloca en la vagina, cubrindola completamente y previniendo el contacto del pene con la vagina. El condn atrapa el semen y es entonces descartado. El condn femenino tiene 7,8 cm de dimetro y 17 cm de largo. Presenta 2 anillos flexibles, uno esta adherido a la lmina de poliuretano y permanece afuera brindando algo de proteccin al perineo. El anillo no adherido se coloca en el extremo cerrado del condn y permite que el condn permanezca en su lugar. El condn puede ser colocado en la vagina hasta 8 horas antes de la cpula.
13
2.11.4 Indicaciones. Los condones estn indicados en la prevencin del embarazo, Infecciones de Transmisin Sexual y displasia cervical. La principal motivacin para el uso de condones es la prevencin del embarazo ms que las enfermedades. El condn femenino previene el contacto del semen con la vagina. Las mujeres que encuentren irritante los espermicidas u otros mtodos vaginales, pueden preferir el condn femenino. Algunas ventajas del condn femenino incluyen la facilidad de la mujer de utilizar este mtodo y tener control total sobre su efectividad y se ajusta adecuadamente a la anatoma de la vagina. 2.11.5 Contraindicaciones. La nica contraindicacin para el uso de estos condones es la alergia al poliuretano, anormalidades en la cavidad vaginal y la incapacidad de aprender a colocar el condn adecuadamente. El uso efectivo del condn requiere motivacin y un alto sentido de responsabilidad. 2.11.6 Beneficios no anticonceptivos. El uso del condn aumenta la proteccin anticonceptiva y contra las Infecciones de Transmisin Sexual de otros mtodos. Uno de los beneficios ms importantes del condn femenino es que son las mujeres quienes controlan este mtodo de proteccin del embarazo y de las infecciones de transmisin sexual. 2.11.7 Efectos adversos y problemas. El uso del condn puede producir alergia al poliuretano o irritacin. El uso de espermicidas puede aumentar la incidencia de infeccin del tracto urinario por E. coli ya que alteran la flora vaginal. Algunos hombres pueden quejarse de una disminucin de la sensacin o prdida de la ereccin.
: : : :
Algunas de las desventajas del condn femenino son: La necesidad de practicar la tcnica de insercin. El anillo externo puede ser incmodo durante el coito. Costo. Ruido durante el coito.
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2.11.8 Riesgos. Algunos problemas tcnicos pueden suceder durante el uso del condn (fuga o deslizamiento) en especial si el hombre no est acostumbrado a este mtodo. Los condones no estn siempre disponibles cuando se necesitan. 2.11.9 Mitos y realidades. Mito: todo el mundo saber como utilizar un condn. Realidad: las mujeres, en especial las adolescentes esperan que todos los hombres sepan como utilizan un condn, pero esto no es cierto. Mito: el condn protege contra todas las infecciones de transmisin sexual. Realidad: algunas personas utilizan el condn como manera de proteccin incluso ante la presencia de lceras o lesiones genitales. Cualquier contacto con una lesin genital incrementa el riesgo de contagio. 2.11.10 Uso adecuado y precauciones. Los condones pueden ser guardados en su empaque en un lugar seco y alejados de la luz hasta por 5 aos. La vida de los espermicidas es de hasta 2 aos. La fecha de expiracin debe ser respetada. Los condones se deterioran ms rpidamente si se exponen a temperaturas mayores de 37 C, alta humedad y contaminacin del ambiente. Los condones que son expuestos sin su empaque a la luz ultravioleta se debilitan en un 80-90% en 8-10 horas. El error ms comn con el uso del condn es la utilizacin de lubricantes oleosos, los cuales a diferencia de los lubricantes acuosos, han demostrado disminuir la integridad elstica y resistencia de los condones. En el caso de ruptura del condn, debe proveerse anticoncepcin de emergencia si es necesario. La mayora de los condones (92-98%) nunca se rompen o se deslizan completamente. El riesgo de embarazo se estima de 1 en 23 episodios de ruptura y el riesgo de infeccin por HIV con una sola exposicin vara ente 0,1% - 10%, dependiendo del tipo de transmisin (hombre-hombre, hombre-mujer, mujer-hombre) y la presencia o ausencia de lesiones genitales. Las causas ms comunes de ruptura incluyen el manejo agresivo del condn, uso de lubricantes oleosos, incorrecto almacenamiento y uso despus de la fecha de expiracin.
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2.12
Espermicidas vaginales, esponjas y diafragmas.
Evidencia reciente ha demostrado que el uso de espermicidas vaginales que contienen nonoxinol-9 (N-9) no son efectivos en prevenir la gonorrea cervical, clamidia o HIV. De manera que los espermicidas por si solos no son recomendados para la prevencin de las ETS y el HIV/SIDA. La esponja vaginal parece proteger contra la gonorrea cervical y clamidia pero incrementa el riesgo de candidiasis. En estudios de caso control y cruzados, el uso del diafragma ha demostrado proteger contra la gonorrea cervical, clamidia y tricomoniasis; sin embargo no se han realizados estudios de cohorte, de manera que tanto los diafragmas como las esponjas vaginales no deben ser utilizadas como un mtodo seguro de proteccin contra el HIV/SIDA. El papel de los espermicidas, esponjas o diafragmas para prevenir la transmisin de ETS y HIV/SIDA al varn no ha sido evaluado hasta ahora. El uso de diafragmas y espermicidas ha sido asociado con un riesgo aumentado de infeccin del tracto urinario en mujeres.
2.13
Condones y espermicidas vaginales N-9.
Los condones lubricados con espermicidas no son ms efectivos que otros tipos de condones en cuanto a la proteccin con las ETS o HIV/SIDA. La distribucin y utilizacin de estos condones puede ser realizada si no han vencido; pero la compra de este tipo de condones no es recomendado ya que estos condones son ms costosos, tienen una menor vida til y se han asociado con una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario en mujeres jvenes.
2.14
Espermicidas N-9 de uso rectal.
Estudios recientes indican que el uso de nonoxinol 9 incrementa el riesgo de la transmisin de HIV durante el coito vaginal. Aunque no se dispone de estudios similares para hombres que utilizan el N-9 durante sus coitos anales con otros hombres, sabemos que el N-9 puede daar las clulas de la mucosa del recto, lo que facilita un portal de entrada para el HIV y otros agentes sexualmente transmisibles. De esta manera, el N-9 no debe ser utilizado como lubricante o microbicida durante el coito anal.
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2.15
Anticoncepcin sin mtodos de barrera.
Las mujeres que no se encuentre en riesgo de embarazo pueden percibirse incorrectamente como una poblacin sin riesgo de contraer ETS, incluyendo HIV. Los mtodos anticonceptivos diferentes a los mtodos de barrera no ofrecen proteccin contra las ETS o HIV. Las mujeres que utilizan mtodos hormonales, DIU, ciruga o histerectomizadas, deben ser instruidas sobre el correcto uso del condn y los riesgos de las ETS y HIV.
2.16
Consejera preventiva.
Las aproximaciones de consejera deben ser directamente dirigidas al tipo de paciente, sus riesgos y estrategias centradas en objetivos. Adems de consejera preventiva, ciertos videos y presentaciones para grandes grupos que provean explicaciones claras sobre el uso correcto del condn han sido efectivos en reducir la incidencia de ETS en personas de alto riesgo. Los resultados de estudios controlados aleatorizados han demostrado que en comparacin con las aproximaciones tradicionales, ciertos consejos breves sobre la reduccin del riesgo pueden reducir la incidencia de ETS en un 2540% en las clnicas de ETS. Las estrategias interactivas de consejera pueden ser utilizadas de manera efectiva por la mayora de los profesionales de la salud, sin importar su educacin o demografa. La consejera de alta calidad es mejor garantizada si los profesionales de la salud reciben entrenamiento en tcnicas bsicas de consejera preventiva, aproximaciones de construccin de habilidades, observacin peridica de consejera con retroalimentacin, evaluaciones de satisfaccin del paciente y reuniones para discutir situaciones difciles. Se considera que la consejera preventiva es ms efectiva si se provee sin juicios de valor y de manera adecuada a la cultura del paciente, lenguaje, sexo, orientacin sexual, edad y nivel de desarrollo.
2.17
Notificacin de los contactos.
La notificacin de los contactos, anteriormente conocido como identificacin de los contactos pero ahora ampliado como una categora de servicios a los contactos; es el proceso de aprender de las personas con ETS sobre sus compaeros sexuales y ayudar en la evaluacin y tratamiento de estos compaeros. Muchas personas se benefician de la notificacin de los contactos; los profesionales de la salud deben recomendar a sus pacientes el
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dialogar con sus contactos sobre el riesgo de una ETS y motivarlos a buscar atencin mdica sobre diagnstico y tratamiento. Sin embargo si el proceso de notificacin de los contactos efectivamente reduce la incidencia o la prevalencia de ETS es incierto. La escasez de evidencia sobre las consecuencias de la notificacin de los contactos ha motivado la exploracin de aproximaciones alternativas.
2.18
Reporte y confidencialidad.
La identificacin precisa y el adecuado reporte de las ETS son componentes integrales del control exitoso. El reporte expedito es importante para evaluar las tendencias de morbilidad, ubicar reas de recursos limitados y colaborar con las autoridades locales de salud para identificar contactos en riesgo. El Granuloma Inguinal, SIDA, Enf. gonoccica o Gonorrea, Chancro Blando, Chancro sin etiologa especifica, Sfilis en todas sus formas, Linfogranuloma venreo y la Violencia Intrafamiliar son todas enfermedades de declaracin obligatoria. Los profesionales de la salud que no estn seguros de los procedimientos necesarios para el adecuado y expedito reporte de estas enfermedades deben consultar con las autoridades locales.
3
3.1
Poblaciones especiales.
Mujeres embarazadas.
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ETS) pueden tener efectos serios en la salud de la mujer, sus compaeros y el feto. Debe preguntarse a todas las mujeres embarazadas sobre posibles ETS, deben recibir consejera sobre infecciones perinatales y asegurar un adecuado tratamiento si es necesario. Pruebas de tamizaje recomendadas:
9 Debe ofrecerse una prueba voluntaria de VIH a toda mujer embarazada en la primera
cita del control prenatal. Explorando las razones de rechazo junto a un segundo ofrecimiento en las siguientes citas. ofrecerse una prueba voluntaria de VIH al momento del parto a toda mujer embarazada que no recibi control prenatal. realizarse una prueba serolgica por sfilis a toda mujer embarazada en la primera cita del control prenatal. Deber realizarse un segundo control en el tercer trimestre (28 semanas) y al momento del parto en aquellas poblaciones en riesgo. No debe darse de alta a los neonatos hasta que el estado serolgico de la madre sea conocido al menos una vez durante el embarazo y preferiblemente al momento del parto. Toda mujer con un nio muerto al nacer debe recibir una prueba serolgica por sfilis.
9 Debe
9 Deber
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9 Debe ofrecerse una prueba de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) a todas
las mujeres embarazadas en la primera visita del control prenatal. La prueba debe ser repetida al final del embarazo en aquellas poblaciones en riesgo y que fueron negativas en la primera prueba.
9 Debe considerarse el realizar una prueba por Chlamydia trachomatis en la primera

visita del control prenatal. Las mujeres 25 aos y aquellas con un mayor riesgo deben recibir una segunda prueba en el segundo trimestre para prevenir complicaciones. prenatal en aquellas mujeres en riesgo o viven en un rea de alta prevalencia, junto a una segunda prueba para las mujeres que an continan en riesgo. se ha documentado durante los 12 meses anteriores.
9 Debe realizarse una prueba por Neisseria gonorrhoeae en la primer visita del control 9 Debe realizarse un Papanicolaou (PAP) en la primera visita del control prenatal si no 9 No se recomienda una cesrea electiva en aquellas mujeres portadoras de Herpes
simplex que no presentan lesiones activas en el momento del parto.
9 La presencia de papiloma genital no es una indicacin de cesrea electiva. 9 No se deben implementar exmenes de rutina para todas las mujeres embarazadas por 9 9 9
toxoplasmosis (los daos sobrepasan los beneficios), vaginosis bacteriana asintomtica (no reduce el riesgo de parto pretrmino y otros posibles efectos reproductivos adversos), Chlamydia trachomatis, Streptococcus B o Hepatitis C (evidencia insuficiente de su efectividad y costo-efectividad), y Citomegalovirus (no existe evidencia que lo respalde).
B A C B
3.2
Adolescentes.
Los profesionales de la salud que trabajan con adolescentes deben conocer que este grupo presenta un mayor riesgo de ETS como clamidia y gonorrea debido a que sostienen sexo sin proteccin, son biolgicamente ms susceptibles, se involucran en relaciones de pareja de menor duracin y enfrentan mltiples obstculos para utilizar los servicios de salud. A pesar de las caractersticas de esta poblacin; los profesionales de la salud frecuentemente fallan en explorar el comportamiento sexual, evaluar la posibilidad de ETS, aconsejar sobre reduccin del riesgo y tamizaje por infecciones asintomticas durante la consulta. Las discusiones deben ser apropiadas para el nivel de desarrollo del paciente y debe identificar factores de riesgo, junto a una consejera cuidadosa, directa y sin juicios de valor.
19
3.3
Nios.
El manejo de los nios portadores de ETS requiere de la colaboracin de los clnicos, microbilogos y las autoridades correspondientes. Las pruebas diagnsticas, cuando son necesarias, deben ser indicadas con prontitud. Algunas enfermedades como clamidia, sfilis y gonorrea si son adquiridas despus del periodo neonatal son casi 100% indicativas de contacto sexual.
3.4
Hombres que tienen sexo con hombres.
Algunos hombres que tienen sexo con hombres presentan un mayor riesgo de ETS y VIH. Los profesionales de la salud deben investigar el comportamiento sexual de sus pacientes, en especial en los hombres, de una manera directa y sin juicios de valor. En los hombres que tienen sexo con hombres puede ser necesario iniciar programas de tamizaje anuales en aquellos sexualmente activos y estos deben estar adaptados al tipo de contacto, ya sea oral-genital o anal:
9 9 9 9
Serologa por VIH si no se ha realizado ninguna. Serologa por sfilis. Cultivos por gonorrea. Pruebas por clamidia en aquellos con exposicin oralgenital.
Un tamizaje ms frecuentes (3-6 meses) puede estar indicado en aquellos con mayor riesgo. Los profesionales de la salud deben tener presentes las posibles manifestaciones de las ETS en los hombres que tienen sexo con hombres:
9 9 9 9 9 9 9
Flujo uretral. Disuria. Sntomas anorectales (dolor, prurito, flujo y sangrado). Ulceras anorectales o genitales. Otras lesiones muco cutneas. Linfadenopatas. Salpullido
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Flujo vaginal.
Una infeccin vaginal usualmente se caracteriza por un flujo vaginal o prurito vulvar e irritacin; puede tambin hacerse presente un olor anormal. Las 3 enfermedades ms frecuentemente asociadas con un flujo vaginal son la tricomoniasis (causada por T. vaginales), vaginosis bacteriana (causada por un reemplazo de la flora vaginal normal por un crecimiento de microorganismos anaerobios, micoplasma y Gardnerella vaginalis), y candidiasis (usualmente causada por Candida albicans). La Cervicitis muco purulenta causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae pueden algunas veces producir un flujo vaginal. A pesar de que tanto la vaginosis bacteriana como la candidiasis vulvovaginal son infecciones que no son usualmente infecciones de transmisin sexual, se han incluido en esta gua ya que usualmente son diagnosticadas en mujeres evaluadas por ETS. La causa de la infeccin vaginal puede ser diagnosticada por medio del pH y una evaluacin microscpica del flujo. El pH de las secreciones vaginales puede ser determinado por medio de una tira diagnstica y un pH 4,5 es tpico de una vaginosis bacteriana o tricomoniasis. Otro mtodo consiste en diluir una muestra en 1-2 gotas de solucin salina al 0.9% y otra muestra en hidrxido de potasio (KOH) al 10%. El olor amino despus de la aplicacin del KOH sugiere vaginosis bacteriana, la presencia de T. vaginales o de clulas clave en la vaginosis son generalmente identificados en la solucin salina.
4.1
Vaginosis bacteriana.
La vaginosis bacteriana constituye un sndrome clnico que resulta del reemplazo de los Lactobacillus sp que producen el perxido de hidrgeno normal, por bacterias anaerbicas como Prevotella sp, Mobiluncus sp, G. vaginalis y Mycoplasma hominis. La vaginosis bacteriana es la causa ms comn de mal olor o flujo vaginal, sin embargo hasta un 50% de las mujeres con vaginosis no reportan sntomas. La causa de la alteracin bacteriolgica no es totalmente comprendida, pero se ha asociado con mltiples compaeros sexuales, duchas vaginales, ausencia de lactobacilos vaginales y todava no es claro si la vaginosis bacteriana resulta de la adquisicin de un patgeno sexualmente transmisible pero aquellas mujeres que nunca han sido activas sexualmente rara vez se ven afectadas. El tratamiento de los compaeros masculinos no ha demostrado ser beneficioso en prevenir la recurrencia de la vaginosis bacteriana.
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4.1.1 Consideraciones diagnsticas. La vaginosis bacteriana puede ser diagnstica por medio de una tincin de Gram y de acuerdo a los criterios de Amsel. Los criterios clnicos requieren 3 de los siguientes sntomas o sgnos:
9 9 9 9
Un flujo homogneo, blanquecino, no inflamatorio que cubre las paredes vaginales. Presencia de clulas clave en el examen microscpico. pH vaginal 4,5. Olor a pescado o flujo vaginal antes o despus de agregar KOH 10% (test de whiff).
4.1.2 Tratamiento. Los beneficios establecidos de la terapia en las mujeres no embarazadas son: 9 Alivio de los sntomas y signos vaginales 9 Reduccin de los riesgos de complicaciones infecciosas despus de un aborto o histerectoma. Durante el embarazo la presencia de vaginosis bacteriana se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y endometritis posparto. Los beneficios establecidos para las mujeres embarazadas consisten: 9 Alivio de los sntomas y signos vaginales 9 Reduccin de los riesgos de la vaginosis durante el embarazo. 9 Reduccin del riesgo de otras ETS. 9 Reduccin del riesgo de prematuridad en aquellas en alto riesgo de parto prematuro. Todas las mujeres que presentan sntomas requieren tratamiento, especial atencin debe prestarse aquellas mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana a pesar de estar asintomticas. De manera que el tratamiento est indicado en aquellas mujeres que: 9 Son sintomticas. 9 Mujeres programadas para procedimientos quirrgicos. 9 Mujeres embarazadas. Los resultados de estudios controlados aleatorizados muestran que el tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol reduce sustancialmente el riesgo de enfermedad plvica inflamatoria postaborto. Los resultados de 3 estudios que evaluaron el uso de una cobertura antimicrobiana anaerbica (metronidazol) antes de un aborto y 7 estudios que evaluaron esta cobertura para mujeres
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sometidas a histerectomas electivas, demostraron una reduccin de un 10-75% de las complicaciones infecciosas post-operatorias. Sin embargo es necesaria una mayor investigacin para recomendar el tratamiento rutinario de vaginosis bacteriana asintomticas antes de otros procedimientos invasivos. Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas sintomticas. Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las embarazadas con vaginosis bacterianas incluso las asintomticas. mujeres
A B A D B D
Prescriba tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas sintomticas antes de un procedimiento invasivo. Considere el tratamiento antibitico anaerbico en todas las mujeres con vaginosis bacterianas asintomticas antes de un procedimiento invasivo. El rgimen recomendado es Metronidazol 500 mg VO, BID por 7 das. Considere no utilizar el rgimen de Metronidazol 2 g VO, QD, ya que presenta una menor eficacia para la vaginosis bacteriana. 4.1.3 Seguimiento. Las visitas de seguimiento no son necesarias si los sntomas desparecen, siendo que la recurrencia de la vaginosis bacteriana es inusual, debe recomendarse a las pacientes otra visita al centro de salud si los sntomas recurren o no se alivian. Recomiende a los pacientes visitar el centro de salud si los sntomas persisten o recurren. 4.1.4 Manejo de los contactos. Los resultados de los estudios clnicos han demostrado que la respuesta al tratamiento y la probabilidad de recurrencia o recada no se ven afectadas al tratar a los contactos. No es necesario brindar tratamiento a los contactos. 4.1.5 Consideraciones especiales. Alergia o intolerancia al metronidazol: En estos casos es preferible utilizar clindamicina. Diferentes grupos recomiendan el uso de metronidazol en gel para aquellos casos de intolerancia al metronidazol sistmico, sin embargo en aquellos pacientes alrgicos al metronidazol, este no debe prescribirse de manera oral o vaginal.
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Embarazo: Todas las mujeres embarazadas y sintomticas por una posible vaginosis bacteriana deben ser investigadas y tratadas. Algunos especialistas prefieren el uso de un tratamiento sistmico por aquellos casos de infecciones subclnicas en el tracto genitourinario superior en las mujeres de bajo riesgo para parto pretrmino. La informacin existente no apoya el uso de agentes tpicos durante el embarazo y la evidencia de estudios controlados sugieren un aumento de los efectos adversos (prematuridad e infecciones neonatales), particularmente en recin nacidos con el uso de clindamicina en crema. Mltiples estudios y meta-anlisis no han logrado demostrar una asociacin consistente entre el metronidazol durante el embarazo y algn efecto teratognico o mutagnico en el recin nacido. Prescriba tratamiento a todas las mujeres embarazadas y sintomticas por vaginosis bacteriana. El tratamiento recomendado es Metronidazol 250 mg VO, TID por 7 das. El seguimiento en la mujer embarazada debe realizarse en especial en aquellas mujeres en alto riesgo de parto pretrmino que recibieron tratamiento contra la vaginosis bacteriana, en general en 1 mes despus de completar el tratamiento y con el objetivo de evaluar el resultado de la terapia.
D C
4.2
Tricomoniasis.
La tricomoniasis es causada por un protozoario llamado Trichomonas vaginalis. La mayora de los varones que se infectan permanecen asintomticos y otros presentan una uretritis no gonoccica. Sin embargo muchas de las mujeres que se infectan presentan un flujo difuso, mal oliente, color amarillo-verdoso junto a una irritacin vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tambin presentan sntomas mnimos o son asintomticas. 4.2.1 Consideraciones diagnsticas. El diagnstico de tricomoniasis vaginal es usualmente realizado por medio de un examen microscpico de las secreciones vaginales, pero este mtodo tiene una sensibilidad de un 60-70%. Entre un 10-50% de las pacientes son asintomticos. Los sntomas ms comunes en las mujeres incluyen el flujo vaginal, prurito, disuria y mal olor. En los hombres el sntoma ms comn es la presencia de flujo uretral y/o disuria.
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Al examen fsico un 70% de las mujeres presentan un flujo vaginal profuso y viscoso. El flujo amarillento clsico se ha observado en un 10-30% de las mujeres. La infeccin puede asociarse una vulvitis, vaginitis y hasta un 15% no presenta anormalidades en el examen fsico. En los hombres generalmente se presenta un flujo uretral (60%), usualmente moderado sin signos o sntomas de uretritis. 4.2.2 Tratamiento. Los nitroimidazoles son la nica clase de medicamentos tiles en el tratamiento oral o parenteral de las tricomoniasis, de estos el metronidazol esta disponible y autorizado para su uso con esta indicacin. Los resultados de los estudios controlados han mostrado una razn de curacin de un 90-95%, el asegurar el tratamiento de los contactos puede aumentar la razn de curacin. El tratamiento recomendado es Metronidazol 2 g VO, QD. El tratamiento alternativo recomendado es Metronidazol 500 mg VO, BID por 7 das. 4.2.3 Manejo de los contactos. El tratamiento de los contactos es necesario para asegurar una adecuada eficacia del tratamiento, lo cual incluye el alivio de los sntomas, la cura microbiolgica y la reduccin de la transmisin. Los contactos deben ser tratados y los pacientes deben ser instruidos de evitar las relaciones sexuales hasta que el compaero este curado (al final del tratamiento y presentarse asintomtico). Identifique y trate todos los contactos. Evite el coito hasta finalizar el tratamiento y no presentar sntomas. 4.2.4 Consideraciones especiales. Otras presentaciones: Otras presentaciones de metronidazol han sido evaluadas (gel), sin embargo el uso tpico de metronidazol no ha demostrado una adecuada concentracin terapeutica en la uretra y glndulas perivaginales y es considerada menos eficaz ( 50%) que otras preparaciones de metronidazol para el tratamiento de la tricomoniasis.
B B
B B
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Alergia, intolerancia y reacciones adversas: Los pacientes con reaccin alrgica inmediata al metronidazol pueden ser desensibilizados. La terapia tpica con otros medicamentos diferentes a los nitroimidazoles puede intentarse, pero generalmente presentan una baja curacin (50%). Embarazo: La tricomoniasis vaginal ha sido asociada con resultados adversos durante en el embarazo, la ruptura prematura de membranas, el parto pretrmino y el bajo peso al nacer. Los datos no favorecen el tratar las tricomoniasis asintomticas durante el embarazo, sin embargo aquellas mujeres sintomticas deben ser tratadas para aliviar los sntomas. Las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con Metronidazol 2 g VO, QD. Varios estudios y meta-anlisis no han demostrado una asociacin consistente entre el uso del metronidazol durante el embarazo y algn efecto teratognico o mutagnico en el feto. 4.2.5 Seguimiento. El seguimiento de los hombres y las mujeres asintomticos gracias al tratamiento o desde un inicio es innecesario. 4.2.6 Falla teraputica. Ciertas tipos de T. vaginalis tienen una sensibilidad disminuida al metronidazol. Cuando un tratamiento falla debe siempre indagarse sobre el cumplimiento del tratamiento, posibles factores de confusin y por supuesto la seguridad sobre el diagnstico. Ahora bien, si el tratamiento falla, el paciente debe ser tratado nuevamente con metronidazol 500 mg VO, BID por 7 das. Si el tratamiento vuelve a fallar, debe tratarse nuevamente con metronidazol 2 g VO, QD por 35 das. Los pacientes que persistan sintomticos a pesar del tratamiento con metronidazol deben ser referidos al especialista incluyendo de manera ideal la susceptibilidad al metronidazol.
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4.3
Candidiasis vulvovaginal. La candidiasis vulvovaginal es usualmente causada por Candida albicans (80-92%) pero ocasionalmente puede ser causada por Candida sp u otros hongos. Los sntomas tpicos incluyen prurito o flujo vaginal. Otros sntomas incluyen irritacin vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Ninguno de estos sntomas es especfico de la candidiasis vulvovaginal. Un estimado de alrededor de un 75% de las mujeres presentarn al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal en su vida y al menos un 40-45% tendrn 2 episodios. De acuerdo con la presentacin clnica, microbiologa, factores del hospedero y respuesta a la terapia, la candidiasis vulvovaginal puede ser clasificada como complicada o no complicada. Aproximadamente un 10-20% de las mujeres presentarn un episodio de candidiasis vulvovaginal complicada. 4.3.1 Clasificacin.
Candidiasis vulvovaginal no complicada: 9 Espordica o infrecuente. 9 Leve a moderada. 9 Probablemente por C. albicans. 9 En mujeres inmunocompetentes. Candidiasis vulvovaginal complicada: 9 Recurrente. 9 Severa. 9 No relacionada a C. albicans. 9 En mujeres inmunodeprimidas (diabticas, debilitadas, inmunosuprimidas). 4.3.2 Candidiasis vulvovaginal no complicada. Consideraciones diagnsticas: El diagnstico de una vaginitis por candida es sugerido por un cuadro clnico de prurito, eritema y un flujo blanquecino. El diagnstico puede ser realizado en las mujeres que tienen signos y sntomas de vaginitis y la demostracin por laboratorio de levaduras o pseudohifas. La candidiasis vaginal esta relacionada con un pH 4,5. Las preparaciones que utilizan KOH hacen ms sencilla la identificacin de las levaduras o las pseudohifas. La identificacin de candida en los cultivos por si sola no es una indicacin de tratamiento ya que un 10-20% de las mujeres presentan Candida sp de manera normal en la vagina.
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La candidiasis vulvovaginal puede ocurrir de manera concomitante con otras ETS y el tratamiento de todos los patgenos debe ser garantizado. La mayora de las mujeres con candidiasis no complicadas no presentan factores precipitantes. Sin embargo, una minora de las mujeres presentan una colonizacin asintomtico por candida y el uso de antibiticos precipita un candidiasis vulvovaginal. Tratamiento. En general se recomienda evitar los irritantes como productos perfumados y la ropa sinttica ajustada. Un curso corto de formulaciones tpicas es generalmente suficiente (Ej.: dosis nicas y prescripciones de 1-3 das). Los medicamentos tpicos del grupo de los azoles son en general ms efectivos que la nistatina, ya que el tratamiento con azoles, significa un alivio de los sntomas y la negativizacin de los cultivos en un 80-90% de los pacientes que completan la terapia. Los tratamientos recomendados son: Miconazol en crema 2%, 5g intravaginales por 7 das o Miconazol supositorio vaginal 400 mg, 1 supositorio por 3 das o Tioconazol crema 6,5%, 5 g intravaginales una sola dosis o Tioconazol supositorio vaginal 100 mg, una sola dosis. Es importante recordar que las cremas y los supositorios generalmente utilizan una base de aceite y pueden debilitar los condones de ltex y los diafragmas. Cualquier mujer que persista con sntomas o presente una recurrencia de los mismos durante los primeros 2 meses de tratamiento debe ser reevaluada por otros posibles diagnsticos. El uso de preparaciones vaginales es comn, algunas veces innecesario y puede llevar a retrasos en un adecuado diagnstico. Seguimiento. Los pacientes deben ser atendidos nuevamente en las consultas de seguimiento si los sntomas persisten o presentan una recurrencia durante los primeros 2 meses despus del tratamiento.
C D
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Manejo de las parejas sexuales. La candidiasis vulvovaginal no es usualmente adquirida durante el contacto sexual pero puede ser una razn a considerar en aquellas mujeres que presentan infecciones recurrentes. Una minora de las parejas sexuales masculinas presentan balanitis, la cual se caracteriza por una rea eritematosa en el glande ms la sensacin de prurito e irritabilidad. Estos hombres pueden beneficiarse del tratamiento tpico con agentes antifngicos para aliviar los sntomas. Intolerancia o alergia a la terapia. Algunos agentes tpicos pueden causar efectos sistmicos e irritacin local. Los agentes orales pueden causar nausea, dolor abdominal y cefalea. La terapia con azoles tpicos se ha asociado en raras ocasiones con una elevacin de las enzimas hepticas y se han descrito interacciones clnicas importantes con otros medicamentos como astemizol, antagonistas de los canales de calcio, cisaprida, coumadin, ciclosporina A, agentes hipoglicemiantes orales, fenitona, inhibidores de proteasa, entre otros. 4.3.3 Candidiasis vulvovaginal complicada. Candidiasis vulvovaginal recurrente: La candidiasis vulvovaginal recurrente usualmente es definida por la presencia de 4 episodios por ao, lo cual afecta a un porcentaje pequeo de mujeres (alrededor de 5%). La patognesis de esta enfermedad no se comprende muy bien y la mayora de las mujeres parecen no presentar condiciones predisponentes. Deben obtenerse cultivos vaginales de este tipo de pacientes ya que esto permite identificar especies inusuales, incluyendo Candida glabatra y otras no albicans especies. Estas otras especies usualmente son encontradas en un 10-20% de las pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente y la terapia convencional es en general menos efectiva. Tratamiento: Cada episodio individual responde generalmente muy bien a una terapia corta con un azol. Sin embargo para mantener un control clnico y micolgico adecuado, se recomienda una terapia inicial extendida. Utilice 7-14 das de terapia tpica con miconazol o fluconazol 150 mg VO una sola dosis 3 das despus, con el objetivo de lograr una remisin micolgica antes de iniciar la terapia de mantenimiento.
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Rgimen de mantenimiento: La terapia de mantenimiento se selecciona de acuerdo a las caractersticas farmacolgicas de los agentes individuales y las rutas de administracin. Los tratamientos recomendados son: Ketoconazol 100 mg VO, QD o Fluconazol 100-150 mg VO, 1 dosis semanal o Itraconazol 400 mg VO 1 dosis mensual o Itraconazol 100 mg VO 1 QD. Aunque se recomienda que todas las dosis de mantenimiento se prescriban por 6 meses, se estima que 1 de 10 mil a 15 mil personas que se exponen al ketoconazol pueden desarrollar hepatotoxicidad por lo que los pacientes que reciban tratamiento a largo plazo con ketoconazol deben ser monitorizados adecuadamente. La terapia de mantenimiento ha demostrado ser efectiva en reducir la candidiasis vulvovaginal recurrente. Sin embargo, un 30-40% de las mujeres presentaran recurrencias al finalizar la terapia de mantenimiento. El tratamiento de rutina de las parejas sexuales es controversial y la presencia de C. albicans resistente es rara en los cultivos es prudente la vigilancia. 4.3.4 Vulvovaginitis severa: La vulvovaginitis severa (eritema extenso, edema, excoriaciones y formacin de fisuras) presenta una respuesta clnica deficiente en los pacientes en tratamiento ya sea oral o tpico. Utilice 7-14 das de terapia tpica con miconazol o fluconazol 150 mg VO en 2 dosis secuenciales (despus de 72 h). 4.3.5 Vulvaginitis no albicans: El tratamiento ptimo en estas condiciones permanece desconocido. En general se recomienda una terapia extendida de 7-14 das con un azol como terapia inicial. Si las recurrencias persisten, puede agregarse 600 mg de acido brico en una capsula de gelatina intravaginal QD por 2 semanas. Este tratamiento ha mostrado una erradicacin clnica y micolgica de un 70%. Utilice 7-14 das de terapia tpica con miconazol. Considere referir al especialista si persisten los sntomas o en presencia de una recurrencia en los 2 meses posteriores al tratamiento.
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4.3.6 Inmunocomprometidos: Las mujeres portadoras de condiciones mdicas debilitantes (diabetes mellitus o en tratamiento con corticoesteroides) no responden bien a las terapias cortas. Utilice 7-14 das de terapia tpica con miconazol y procure corregir aquellas condiciones debilitantes modificables. 4.3.7 Embarazo: Si un episodio se presenta durante el embarazo, es recomendable que: Utilice 7 das de terapia tpica con miconazol.
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5.1
5
Uretritis.
Uretritis y cervicitis.
La uretritis es una infeccin caracterizada por la presencia de una descarga muco purulenta y en ocasiones disuria o prurito uretral. Las infecciones asintomticas son frecuentes y los principales patgenos de importancia clnica demostrada en los hombres son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Es recomendable la determinacin de una etiologa especfica ya que se trata de dos agentes diferentes y es importante un adecuado reporte, sin embargo en los casos en que no se dispone de herramientas diagnsticas, debe tratarse ambos agentes. 5.1.1 Etiologa. Las uretritis no gonoccicas son diagnosticadas al no encontrar diplococos intracelulares Gram negativos en los frotis uretrales. La causa ms frecuentes en estos casos es debida a Chlamydia trachomatis (15-55% de los casos); sin embargo la prevalencia difiere segn el grupo de edad, con una menor prevalencia en los hombres de mayor edad. En pases desarrollados los casos de Chlamydia han disminuido gradualmente con el tiempo y de esta manera las complicaciones, incluyendo epididimitis y sndrome de Reiter. La etiologa de la mayora de los casos de uretritis no gonoccica es desconocida. Los agentes como Ureaplasma urealyticum y Micoplasma genitalium han sido implicados en ocasiones en los casos de uretritis no gonoccicas. Las pruebas diagnsticas para detectar a estos organismos no estn indicadas ya que usualmente son difciles y no alteran los resultados de la terapia. Los agentes T. vaginales y Herpes simplex pueden causar una uretritis no gonoccica, sin embargo las pruebas diagnsticas y el tratamiento de estos agentes debe reservarse para aquellas situaciones en las que existe una sospecha clnica o en casos de falla al tratamiento. 5.1.2 Uretritis confirmada. Los casos de uretritis deben ser confirmados, de manera que se puedan documentar al presentarse alguno de los siguientes signos: : Flujo muco purulento. : Tincin de Gram que muestra 5 leucocitos por campo de inmersin. La tincin de Gram es el mtodo diagnstico rpido de eleccin para evaluar una uretritis, ya que es altamente sensible y especfico para documentar la presencia o ausencia de una infeccin gonoccica al documentar la presencia de leucocitos con diplococos intracelulares Gram negativos. : Positividad de la prueba de esterasa de leucocitos o 10 leucocitos por campo de alto aumento en la primera orina de la maana.
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Si ninguno de estos criterios esta presente debe reconsiderarse el tratamiento, descartar la presencia de N. gonorrhoeae y C. trachomatis y en caso de confirmacin de la presencia de estos agentes deben evaluarse todos los contactos. El tratamiento emprico de los sntomas sin la adecuada confirmacin de la uretritis es recomendado para aquellos pacientes de alto riesgo de infeccin y que no es probable que tengan un adecuado seguimiento. Estos pacientes deben ser tratados por gonorrea y clamidia. De igual manera debe investigar y tratar los contactos. 5.1.3 Manejo de los pacientes con uretritis no gonoccica. Diagnstico: Debe descartarse la presencia de gonorrea y clamidia en todos los pacientes que presentan una uretritis. Las pruebas de diagnstico de clamidia son muy recomendadas por la alta sensibilidad y especificidad del mtodo, junto a un probable cumplimiento y notificacin de los contactos de manera ms adecuada. Tratamiento: El tratamiento debe iniciar tan pronto se tenga un diagnstico. Los esquemas de una sola dosis presentan la ventaja de un mejor cumplimiento y un tratamiento directamente observado. Recomendaciones: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das. Alternativas: Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 das o Claritromicina 500 mg VO, BID por 14 das o Levofloxacina 500 mg, QD por 7 das.
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Seguimiento: Debe recomendarse a los pacientes el acudir a la consulta por una evaluacin de seguimiento al completar el tratamiento. Debe recordarse que los sntomas por si solos, sin confirmacin microbiolgica o signos de inflamacin uretral, no son base suficiente para continuar el tratamiento. Cuando realizar el control es arbitrario y se recomiendan 4 semanas para los pacientes sintomticos y 6 meses para los asintomticos. Recomiende una consulta de seguimiento a las 4 semanas de completar el tratamiento para los pacientes sintomticos y 6 meses para los asintomticos. Recomiende la abstinencia sexual hasta despus de 7 das de iniciar el tratamiento. Contactos: Todos los contactos de hasta 60 das anteriores deben acudir para una adecuada evaluacin y tratamiento. 5.1.4 Uretritis persistente o recurrente. Antes de iniciar el tratamiento, es necesario tener signos objetivos de uretritis. Los pacientes que presentan persistencia o recurrencia de los sntomas despus del tratamiento deben ser re-tratados con el mismo medicamento si no cumplieron con la prescripcin o si fueron expuestos a un contacto no tratado. Para tal efecto se ha definido la uretritis persistente o recurrente no gonoccica de acuerdo a la presencia de uretritis dentro de 30-92 das posteriores al tratamiento. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia de que los pacientes con uretritis persistentes o recurrentes presenten un mayor riesgo de enfermedad plvica inflamatoria. En los otros casos de recurrencia o persistencia debe tomarse una orina de la maana para descartar T. vaginalis. Algunos casos tratados con Doxiciclina pueden deberse a U. urealyticum resistente a las tetraciclinas. Las pruebas urolgicas generalmente no revelan una etiologa especfica. Si el paciente cumpli con las recomendaciones y puede descartarse una re-exposicin, el siguiente rgimen es el recomendado: Metronidazol 400 mg VO, BID por 5 das ms Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 a 14 das o Metronidazol 2 g VO, dosis nica ms Si el paciente persiste sintomtico debe ser referido al especialista.
C D
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5.2
Manejo de pacientes con cervicitis muco purulentas. La cervicitis muco purulenta se caracteriza por el exudado muco purulento visible en el canal endocervical, algunos especialistas la diagnostican ante la presencia de un sangrado cervical de fcil aparicin o ante la presencia de un numero incrementado de polimorfonucleados en la tincin de Gram endocervical, sin embargo estos criterios no han sido estandarizados, presentan un valor predictivo positivo bajo y no pueden ser obtenidos en todos los lugares. Aunque algunos casos son asintomticos, muchas mujeres presentan un flujo vaginal anormal y un sangrado postcoital. La cervicitis muco purulenta puede ser causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae, sin embargo en la mayora de los casos ningn organismo puede ser aislado y la sintomatologa puede ser persistente a pesar de mltiples ciclos de antibiticos; lo que debe hacernos considerar otros determinantes (Ej.: ectopia).
5.2.1 Tratamiento. Los resultados de las pruebas de laboratorio sobre clamidia o gonorrea deben determinar la necesidad de tratamiento, excepto que la probabilidad de otro agente o un difcil seguimiento requiera un tratamiento emprico, en especial en aquellos pacientes con sospecha clnica por clamidia o gonorrea y la prevalencia de estas infecciones es alta en la comunidad. El manejo de la cervicitis muco purulentas persistentes no se ha definido con claridad, en especial si se excluye la presencia de recurrencia o reinfeccin; para tales pacientes la terapia antimicrobiana puede ser de un beneficio marginal. 5.2.2 Seguimiento. El seguimiento recomendado depende del agente encontrado. Si los sntomas persisten, debe instruirse al paciente para que opte por abstinencia sexual y regrese por una re-evaluacin, incluso si ha completado la terapia. 5.2.3 Manejo de los contactos. El manejo de los contactos depende del agente identificado. Los contactos deben ser notificados, evaluados y tratados por las Infecciones de Transmisin Sexual encontradas o sospechadas en el paciente ndice. Tanto los pacientes como sus contactos deben abstenerse de relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento (7 das).
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5.3
Infecciones por Chlamydia sp.
En general la infeccin genital por Chlamydia sp es frecuente en adolescentes y adultos jvenes, incluyendo infecciones asintomticas tanto en hombres como en mujeres. En algunas poblaciones, las mujeres adolescentes sexualmente activas deben ser evaluadas al menos una vez al ao, incluso si no hay sntomas presentes. Un tamizaje anual para las mujeres de adolescentes es recomendable, as como para aquellas mujeres de mayor edad que presentan factores de riesgo (Ej.: un nuevo compaero sexual o mltiples compaeros). Una evaluacin adecuada del riesgo puede facilitar e indicar tamizajes ms frecuentes para algunas mujeres. Algunas de las caractersticas clnicas que se presentan en los pacientes con clamidia incluyen:
: : : : : : : :
Mujeres: Sangrado nter menstrual o post coital. Dolor abdominal. Flujo vaginal purulento. Cervicitis muco purulenta. 80% son asintomticas Hombres: Flujo uretral. Disuria. 50% son asintomticas.
5.3.1 Infecciones por Chlamydia sp en adolescentes y adultos: Existen importantes secuelas debido a esta infeccin; la ms seria de estas son la Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), embarazo ectpico e infertilidad. Algunas mujeres que aparentan una infeccin cervical no complicada pueden presentar una infeccin del tracto reproductivo superior. Investigacin reciente ha demostrado que el tamizaje y tratamiento adecuado de estas infecciones puede prevenir la probabilidad de EPI. Tratamiento: El tratamiento de los pacientes previene el contagio de los contactos. Adems, el tratamiento durante el embarazo previene el contacto del nio durante en parto. La coinfeccin con C. trachomatis ocurre con frecuencia en aquellos pacientes con infeccin por gonococos; de manera que el tratamiento presuntivo por clamidia en estos pacientes es adecuado.
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Recomendacin principal: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das. Recomendacin alterna: Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 a 14 das o Tetraciclina 500 mg VO, QID por 7 das o Levofloxacina 500 mg, VO por 7 das. Para maximizar la concordancia con la terapia, la primera dosis debe ser directamente observada y debe instruirse al paciente sobre la necesidad de abstinencia sexual por 7 das al iniciar el tratamiento y el de sus contactos. Seguimiento: Los pacientes no necesitan una segunda prueba de laboratorio al terminar el tratamiento, excepto que persistan los sntomas o exista sospecha de reinfeccin. Puede considerarse una prueba despus de 3 semanas del tratamiento con claritromicina. Se ha encontrado una alta prevalencia de de C. trachomatis en aquellas mujeres que han presentado episodios en los meses anteriores, la mayora de las infecciones postratamiento se deben a re-infecciones, muchas veces por que no se brindo tratamiento a sus contactos, estas infecciones repetidas conllevan a un riesgo mayor de EPI y otras complicaciones. Por estas razones aquellas mujeres recientemente infectadas son una prioridad para ser re-evaluadas en 3-4 meses posteriores al tratamiento. Algunos especialistas sugieren en especial a las adolescentes. Recomiende una cita 3-4 meses posteriores al tratamiento para todas aquellas mujeres con el diagnstico de infeccin por clamidia. Considere evaluar todas aquellas mujeres con el diagnstico de infeccin por clamidia durante los ltimos 12 meses. Recuerde que este segundo tamizaje es diferente a una segunda prueba por falla teraputica. En general, con excepcin de las mujeres embarazadas, no se recomienda una segunda prueba por falla teraputica.
A D A
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Manejo de los contactos: Los pacientes deben referir a sus contactos para una adecuada evaluacin, prueba y tratamiento. Las siguientes recomendaciones sobre los tiempos de exposicin se basan en observaciones limitadas: Evale todo contacto sexual de los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sntomas. En los hombres sintomticos, evale todo contacto sexual de las ltimas 4 semanas antes de la aparicin de los sntomas. En los hombres asintomticos y las mujeres, evale todo contacto sexual de los ltimos 6 meses antes de la aparicin de los sntomas. Evale el compaero sexual ms reciente aunque el tiempo desde el ltimo contacto sexual sea mayor de 60 das antes de la aparicin de los sntomas. Informe a los pacientes que deben abstenerse de las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento. Consideraciones especiales: Embarazo: La experiencia clnica y datos preliminares sugieren que los macrlidos son seguros durante el embarazo. Una revisin sistemtica Cochrane ha demostrado que amoxacilina es un tratamiento adecuado y debe ser considerado como una terapia de primera lnea, en especial en aquellas pacientes con poca tolerancia a claritromicina. Si se utiliza claritromicina, debe realizarse una prueba despus de 3 semanas de completado el tratamiento ya que este medicamento puede no ser tan efectivo por los efectos adversos que presenta. Tratamiento recomendado: Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 a 14 das o Amoxicilina 500 mg VO, TID por 7 das. Nota: Estolato de eritromicina esta contraindicada en el embarazo por la hepatotoxicidad relacionada.
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5.3.2 Infeccin por Chlamydia sp en nios. El tamizaje prenatal por Chlamydia sp de las mujeres embarazadas puede prevenir la infeccin en los neonatos, en especial en la poblacin 25 aos ya que presentan un mayor riesgo de infeccin. Es recomendable realizar estudios de prevalencia que puedan confirmar la validez de estas recomendaciones. La infeccin por C. trachomatis en el neonato puede ser el resultado a la exposicin a un cervix infectado. La profilaxis con solucin oftlmica de nitrato de plata o cremas antibiticas no previene la transmisin materna, sin embargo si previene la infeccin gonoccica. En un inicio la infeccin perinatal produce un compromiso de las membranas mucosas del ojo, orofaringe, tracto urinario y recto. Generalmente es reconocida por la conjuntivitis que se desarrolla a los 5-12 das despus del nacimiento. La infeccin por Chlamydia sp es la causa identificable ms comn de oftalmia neonatal y tambin una causa comn de neumona subaguda afebril entre los 1-3 meses de edad. Las infecciones asintomticas tambin pueden ocurrir en la orofaringe, tracto genital y el recto de los neonatos. En general, la infeccin por C. trachomatis en los nios de mayor edad debe hacernos considerar el abuso sexual como causa de la infeccin, a pesar de que la infeccin perinatal puede persistir por > 1 ao. Tratamiento recomendado: Nios 45 kg Claritromicina 15 mg/kg/d VO, dividido en 2 dosis por 7 a 14 das. Nios >45 kg pero 8 aos Amoxicilina 40 mg/kg/d VO, TID por 7 das. Nios > 8 aos Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das
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5.3.3 Oftalmia neonatal por C. trachomatis. Debe considerarse en todos aquellos nios 30 das y que presentan conjuntivitis. Consideraciones diagnsticas: Existen diferentes mtodos utilizados para el diagnstico de una oftalmia neonatal y deben recogerse las muestras al evertir la conjuntiva. El diagnstico especfico confirma la necesidad de tratamiento no solo para el neonato pero tambin para la madre y sus contactos. Cualquier exudado ocular en el neonato debe ser tambin evaluado por gonorrea. Tratamiento recomendado: Claritromicina 15 mg/kg/d VO, dividido en 2 dosis por 7 a 14 das Nota: los pacientes tratados con claritromicina deben recibir un adecuado seguimiento para descartar estenosis pilrica hipertrfica, en especial en aquellos menores de 6 semanas. El tratamiento tpico por si solo no es efectivo y el paciente requiere un tratamiento sistmico. Seguimiento: La eficacia del tratamiento es aproximadamente de un 80% por lo que un segundo ciclo puede ser necesario, de manera que el seguimiento de los nios debe determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
5.4
Infecciones por gonococos.
Esta enfermedad es el resultado de la infeccin por diplococos gram negativos (Neisseria gonorrhoeae). Los sitios primarios de infeccin son las membranas cutneas de la uretra, endocervix, recto, faringe y conjuntiva. Los sntomas ms comunes incluyen: Hombres: : Flujo uretral (80%) y/o disuria (50%). : Infeccin asintomtica (10%). : Infeccin rectal con flujo rectal (12%) o dolor y molestias perianales (7%). Mujeres: : La infeccin es usualmente asintomtica (50%) : Flujo vaginal (50%). : Dolor abdominal (25%). : Disuria (12%).
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5.4.1 Infecciones en adolescentes y adultos. En el caso de los hombres, la mayora de las infecciones producen sntomas que requieren la consulta mdica de manera temprana y se previene la aparicin de secuelas. Sin embargo este puede no ser el caso de las mujeres, en las cuales puede no producir sntomas reconocibles hasta la aparicin de secuelas (Ej.: EPI). Ambos casos, sintomticos y asintomticos de EPI, pueden producir cicatrices tubricas que llevan a infertilidad y embarazos ectpicos. Lo que recalca la importancia de programas de tamizaje en pacientes en riesgo, en especial debido a que esta infeccin es usualmente asintomtica en las mujeres. Terapia dual: Los pacientes infectados con N. gonorrhoeae usualmente presentan coinfeccin con C. trachomatis por lo que la recomendacin de tratamiento consiste en tratar ambas infecciones de manera rutinaria. Gonorrea resistente a quinolonas: La gonorrea resistente a quinolonas se contina esparciendo en el mundo desarrollado, haciendo este inadmisible en algunos lugares. Es recomendable establecer programas de seguimiento de resistencia antimicrobiana de manera que los clnicos que identifican un caso sospechoso puedan realizar las pruebas necesarias y reportar el caso a las autoridades. 5.4.2 Tratamiento recomendado para la complicada en el cervix, uretra y recto: Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica + Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das 5.4.3 Tratamiento alternativo para la infeccin gonoccica no complicada en el cervix, uretra y recto: Cefotaxima 500 mg IM, dosis nica. Muchos antimicrobianos presentan actividad contra N. gonorrhoeae, pero ninguno ofrece hasta el momento alguna ventaja substancial sobre los regimenes recomendados. El uso de Azitromicina 2 g es efectivo contra la infeccin gonoccica no complicada, pero es costoso y produce molestias gastrointestinales. infeccin gonoccica no
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5.4.4
Infeccin gonoccica farngea no complicada La infeccin gonoccica faringea es ms difcil de erradicar que la infeccin urogenital y ano rectal. Muy pocos antimicrobianos presentan 90 de curacin. Aunque la coinfeccin faringea con clamidia es inusual, la coinfeccin genital si ocurre y por tanto es recomendable iniciar con una terapia dual.
Tratamiento recomendado: Cetriaxona 250 mg IM, dosis nica o
+
Doxiciclina 100 mg VO, BID por 7 das Seguimiento: Los pacientes que presentaron gonorrea no complicada y fueron tratados con cualquiera de los regimenes recomendados no necesitan regresar a la consulta por una prueba que confirme la curacin. Los pacientes con sntomas persistentes deben ser evaluados por medio de un cultivo y si se logra aislar gonococos estos deben recibir una prueba de sensibilidad antibitica. Las infecciones identificadas posterior al tratamiento usualmente resultan de re-infecciones ms que de falla teraputica, lo que indica la necesidad de una mejor educacin al paciente y el tratamiento de los contactos. Manejo de los contactos: Los pacientes deben referir a sus contactos para una adecuada evaluacin, prueba y tratamiento. Las siguientes recomendaciones sobre los tiempos de exposicin se basan en observaciones limitadas: Evale todo contacto sexual de los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sntomas. Evale el compaero sexual ms reciente aunque el tiempo desde el ltimo contacto sexual sea mayor de 60 das antes de la aparicin de los sntomas. Informe a los pacientes que deben abstenerse de las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento.
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Consideraciones especiales: Alergia, intolerancia y reacciones adversas: Las personas que no pueden tolerar las cefalosporinas o las quinolonas deben ser tratadas con espectinomicina. Debido a que la espectinomicina no es confiable ya que presenta un 52% de efectividad contra las infecciones farngeas, estos pacientes deben ser re-evaluados por medio de un cultivo farngeo en 3-5 das despus del tratamiento para verificar la erradicacin de la infeccin. Embarazo: Las mujeres embarazadas no deben ser tratadas con quinolonas o tetraciclinas. Las pacientes embarazadas deben ser tratadas con una cefalosporina recomendada y las mujeres embarazadas que no toleran las cefalosporinas deben ser tratadas con espectinomicina 2g IM ms claritromicina o amoxicilina por la presuncin de clamidia. Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica o Cefotaxima 500 mg IM, dosis nica Administracin de quinolonas en adolescentes: Las fluroquinolonas no se recomiendan para personas 18 aos porque algunos estudios indican que pueden daar el cartlago articular en animales jvenes. Sin embargo, no se ha observado ningn dao atribuible a la terapia con quinolonas en los nios en tratamiento con ciprofloxacina por largo tiempo. De esta manera los nios que pesan 45 kg pueden recibir los tratamientos recomendados para los adultos en sus dosis adecuadas. 5.4.5 Conjuntivitis gonoccica. Existe muy poca informacin sobre el tratamiento de esta patologa, sin embargo se ha logrado encontrar una buena eficacia para el tratamiento intramuscular con ceftriaxona. Las siguientes recomendaciones reflejan la opinin de expertos en el tema: Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 1 g IM, dosis nica. Considere el lavado del ojo afectado con solucin salina
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5.4.6
Infeccin gonoccica diseminada (IGD). La infeccin gonoccica diseminada es el resultado de una bacteremia gonoccica, que generalmente produce lesiones acrales en piel como petequias o pstulas, artralgias asimtricas, tenosinovitis y artritis sptica. La infeccin ocasionalmente se complica con peri hepatitis y rara vez con endocarditis o meningitis. Algunas cepas pueden causar inflamacin genital leve.
Tratamiento: Los expertos internacionales recomiendan hospitalizar al paciente para iniciar la terapia, en especial en aquellos que no permiten un adecuado seguimiento, aquellos con diagnstico incierto o con exudado sinovial purulento u otras complicaciones. Estos pacientes deben ser evaluados por evidencia clnica de endocarditis y meningitis. Los pacientes tambin deben recibir tratamiento presuntivo por clamidia. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas. Tratamiento alternativo: Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas o Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o Levofloxacina 250 mg IV cada 24 horas. Todos los tratamientos anteriores deben ser continuados por 24-48 horas despus de que inicia una mejora y posteriormente la terapia puede ser modificada por alguno de los siguientes esquemas para continuar por 7 das. Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas o Levofloxacina 500 mg VO cada 24 horas. 5.4.7 Meningitis y endocarditis gonoccica. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 1-2 g IV cada 12 horas La terapia contra la meningitis debe ser continuada por 10-14 das y la terapia contra la endocarditis debe ser continuada por al menos 4 semanas. Estos tratamientos deben ser manejados por servicios especializados.
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5.4.8 Infecciones gonoccicas en neonatos. La infeccin gonoccica en nios es generalmente el resultado de la exposicin al canal de parto durante el nacimiento. Se presenta como una infeccin aguda 2-5 das posterior al nacimiento. La prevalencia de la infeccin depende directamente de la prevalencia en las mujeres embarazadas, si existe un adecuado tamizaje durante el control prenatal y si los recin nacidos reciben profilaxis oftlmica. Las manifestaciones ms severas son la oftalmia neonatal y la sepsis, incluyendo artritis y meningitis. Algunas manifestaciones menos severas incluyen la rinitis, vaginitis y la uretritis. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM, dosis nica sin exceder 125 mg. El tratamiento antibitico tpico es inadecuado e innecesario si se prescribe un tratamiento sistmico. Seguimiento: Los nios que presentan oftalmia gonoccica deben ser hospitalizados y evaluados por signos de infeccin diseminada como sepsis, artritis y meningitis. Una dosis de ceftriaxone es un tratamiento adecuado para la conjuntivitis gonoccica. 5.4.9 Tratamiento profilctico de los nios con madres positivas por infeccin gonoccica. Los nios que nacen de madres con gonorrea no tratada presentan un alto riesgo de infeccin. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM, dosis nica sin exceder 125 mg en una sola dosis.
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5.4.10
Infeccin gonoccica en nios. La causa ms frecuente de infeccin gonoccica en los nios preadolescentes es el abuso sexual, siendo la vaginitis la manifestacin ms comn en nias. En los nios abusados sexualmente las infecciones anorectales y farngeas son las ms frecuentes y generalmente asintomticas.
Tratamientos recomendados para nios 45 kg: Utilice alguno de los esquemas recomendados para los adultos en las dosis adecuadas. Tratamientos recomendados para nios 45 kg que presentan bacteriana vulvovaginales, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis: Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica ms un macrlido a las dosis adecuadas Tratamientos recomendados para nios 45 kg que presentan bacteremia o artritis: Ceftriaxona 50mg/kg IM o IV, dosis nica por 7 das ms un macrlido a las dosis adecuadas Seguimiento: Un seguimiento por medio de cultivos es innecesario si se utiliz ceftriaxona como tratamiento. Todos los nios que presentan una infeccin gonoccica deben ser evaluados por sfilis y clamidia tambin. Profilaxis de la oftalmia neonatal: Con el objetivo de prevenir la oftalmia neonatal se utiliza un agente profilctico en preparacin oftlmica. Profilaxis: Tetraciclina (1%) crema oftlmica, dosis nica. Esta preparacin debe ser administrada en ambos ojos tan pronto sea posible despus del parto. Todos los nios deben recibir profilaxis, sin importar si tuvieron un parto vaginal o cesrea. Es preferible utilizar tubos de uso nico en comparacin con los de uso mltiple.
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6.1
lceras genitales. Manejo de los pacientes con lceras genitales.
La mayora de los pacientes sexualmente activos que presentan lceras genitales se deben a herpes genital, sfilis o chancroide. La frecuencia relativa con la que se presentan estas enfermedades probablemente difiere por rea geogrfica y tipo de poblacin, sin embargo el herpes genital es la ms prevalerte de estas enfermedades en pases desarrollados. En ocasiones un paciente con ulcera genital puede presentar ms de una de estas enfermedades y todas se asocian con un mayor riesgo de infeccin por VIH y sin embargo no todas las lceras genitales son causadas por ETS. El diagnstico se basa en una adecuada historia clnica, examen fsico y las pruebas microbiolgicas especficas a saber:
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Serologa y prueba de campo oscuro o inmunoflorescencia directa por T. pallidum. Cultivo o prueba de antgenos por virus de Herpes simplex. Cultivo por H. ducreyi.
Los profesionales de la salud usualmente deben tratar al paciente antes que los resultados de laboratorio estn disponibles ya que esto permite disminuir el riesgo de transmisin. En estas circunstancias, el profesional de la salud debe valerse de la presentacin clnica y las circunstancias epidemiolgicas, algunas veces deben tratarse condiciones agregadas debido a la incertidumbre diagnstica. Incluso despus de una evaluacin diagnstica completa hasta un 25% de los pacientes con lceras genitales permanecen sin un diagnstico microbiolgico.
6.2
Chancroide o chancro blando.
Consiste en un cuadro particular causado por el gnero Haemophilus. La especie responsable es H. ducreyi y se trata de una enfermedad de transmisin sexual. El perodo de incubacin es variable, pero habitualmente es de 5-7 das. Las lesiones ms tpicas son de tipo ulceroso no induradas, que previamente presentan un aspecto papulo-pustular, y son dolorosas. El nmero de lesiones es variable, aunque en la mujer suele ser mayor que en el varn. Las lesiones pueden confluir entre s. En la mitad de los casos, se encuentran adenopatas inguinales, unilaterales e indoloras. Raras veces las lesiones descritas se hallan en zonas extragenitales, en relacin con el modo de contagio. En ausencia de tratamiento puede producirse una peri adenitis con
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fistulizacin posterior. En estas situaciones no son infrecuentes las sobreinfecciones de las lesiones por otros microorganismos, lo que complica an ms el cuadro clnico. Clnicamente, el chancro blando puede confundirse con multitud de cuadros ulcerativos y es absolutamente necesario el diagnstico diferencial con otras infecciones de transmisin sexual. Siendo que el chancroide es un cofactor de riesgo para la infeccin por VIH entre otras. El diagnstico definitivo requiere la identificacin del H. ducreyi en un medio de cultivo especial con una sensibilidad 80%. Sin embargo se puede realizar un diagnstico probable si se cumplen todos los siguientes criterios: 9 Presencia de 1 ulceras genitales dolorosas. 9 No se logra encontrar evidencia de infeccin por T. pallidum por campo oscuro, exudo o serolgicamente al menos 7 das despus de la aparicin de las lceras. 9 La presentacin clnica, apariencia de las lceras y la presencia de linfadenopatas son tpicas de chancroide y 9 No se evidencia la presencia de Herpes simplex. 6.2.1 Tratamiento. El tratamiento adecuado del chancroide cura la infeccin, resuelve los sntomas clnicos y previene la transmisin. En casos avanzados puede suceder la cicatrizacin a pesar de una terapia exitosa. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg VO, BID por 3 das o Claritromicina 500 mg VO, BID por 7 das. En caso de una mujer embarazada o en lactancia, la ciprofloxacina est contraindicada. Es conveniente el ofrecer una prueba de VIH al momento del diagnstico a los pacientes con chancroide y 3 meses despus en caso de ser negativa.
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6.2.2 Seguimiento. Los pacientes deben ser evaluados nuevamente 3-7 das despus de haber iniciado la terapia. Si el tratamiento fue exitoso, las lceras generalmente mejoran a los 3 das y se observan resultados objetivos a los 7 das despus de iniciado el tratamiento. Si no se observa mejora, los profesionales de la salud deben considerar si: : El diagnstico es incorrecto. : El paciente presenta otra ETS concomitante. : El paciente es VIH+. : No se utiliz el tratamiento de la manera adecuada. : Se trata de un agente resistente. El tiempo necesario para sanar depende en gran medida del tamao de la lcera, algunas pueden tomar 2 semanas. La resolucin clnica de la linfadenopata toma ms tiempo y puede requerir drenaje quirrgico o aspiracin a pesar de un tratamiento exitoso. 6.2.3 Manejo de los contacto. Los contactos sexuales deben ser evaluados y tratados apropiadamente, sin importar si se encuentran sintomticos o no, en especial aquellos que han mantenido relaciones sexuales en los ltimos 10 das antes de la aparicin de los sntomas. 6.2.4 Consideraciones especiales. Embarazo: La ciprofloxacina est contraindicada en la mujer embarazada y no se han observado efectos adversos de la infeccin por chancroide en el embarazo.
6.3
Infeccin por Herpes simplex genital.
El herpes genital es una infeccin permanente y recurrente. Existen dos serotipos identificados, HSV-1 y HSV-2. La mayora de los casos de herpes recurrente son causados por HSV-2. Existen al menos 50 millones de personas infectadas solo en los Estados Unidos de Norteamrica. La mayora de las personas infectadas con HSV-2 no han sido diagnosticadas. Muchas presentan sntomas leves o no reconocibles de infeccin pero excretan el virus de manera intermitente por el tracto genital. La mayora de las infecciones son transmitidas por personas que se encuentran asintomticas o no
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saben que son portadoras. Rara vez, el primer episodio de herpes genital se manifiesta con severidad que requiera hospitalizacin. 6.3.1 Diagnstico. El diagnstico clnico de herpes genital es poco sensible y muy poco especfico. Las lesiones tpicas que consisten en mltiples vesculas dolorosas o lesiones ulcerativas pueden estar ausentes en muchas personas. Hasta un 30% de los primeros episodios son causados por HSV-1, pero las recurrencias son mucho menos frecuentes con este serotipo. De manera que tanto el pronstico como el consejo necesario pueden variar en gran medida dependiendo del serotipo por lo que es ideal obtener una confirmacin diagnstica por laboratorio. 6.3.2 Principios generales del manejo del herpes genital. Dentro del consejo general debe incluirse la importancia del lavado de manera adecuada, el uso de vaselina y analgesia en especial en los casos de episodios recurrentes. La quimioterapia antiviral ofrece beneficios para la mayora de los pacientes sintomticos y es la piedra angular del manejo, incluyendo la prevencin de la transmisin sexual y perinatal. Los medicamentos antivirales pueden controlar parcialmente los sntomas y signos de los episodios, ya sea como tratamiento de los episodios clnicos o como terapia preventiva. Sin embargo estos medicamentos no erradican el virus latente ni afectan el riesgo, frecuencia o severidad de las recurrencias una vez suspendida la terapia. Tampoco disminuyen el riesgo de transmisin ya que no afectan la excrecin viral durante el periodo asintomtico. El tratamiento efectivo de los episodios recurrentes requiere iniciar la terapia el primer da de aparicin de los sntomas o durante el periodo prodrmico. Los estudios aleatorizados han demostrado un beneficio clnico con el uso de aciclovir, valaciclovir o famciclovir. El aciclovir se encuentra incluido en la lista oficial de medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social y se ha estipulado su uso por especialista como un medicamento de uso restringido en situaciones especficas 6.3.3 Enfermedad severa. La terapia intravenosa con aciclovir debe estar disponible para aquellos pacientes portadores de un herpes severo o en caso de complicaciones que necesiten hospitalizacin como enfermedad diseminada, neumonitis, hepatitis o complicaciones del sistema
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nervioso central (meningitis o encefalitis). La dosis recomendada de aciclovir es de 5-10 mg/kg IV, TID por 2-7 das o hasta observar mejora clnica, seguido de terapia oral para completar al menos 10 das de terapia en total. Refiera aquellos pacientes con un herpes severo o con complicaciones que requieran hospitalizacin para su adecuado manejo y tratamiento en un centro especializado. 6.3.4 Consejera. El consejo adecuado a las personas infectadas, junto a sus contactos es crtico en el manejo del herpes genital, de manera que se pueda ayudar a los pacientes a manejar su condicin y prevenir la transmisin sexual y perinatal. Es importante informar adecuadamente sobre los beneficios, costos y riesgos de la terapia supresiva y sintomtica. Algunos de los mensajes clave son los siguientes:
9 9 9 9 9
Todas las personas portadoras de un herpes genital deben informar a sus contactos anteriores y futuros antes de iniciar contacto sexual, estos pueden estar infectados aunque permanezcan asintomticos. Existe el riesgo de transmitir la enfermedad durante periodos asintomticos ya que existe excrecin del virus, en particular en la infeccin por HSV-2 y durante los primeros 12 meses del contagio. Los pacientes deben abstenerse del contacto sexual con compaeros no portadores cuando existen lesiones o en el periodo prodrmico. Los condones de ltex son efectivos en reducir el riesgo de transmisin si se usan adecuadamente al cubrir todas las lesiones. En particular la transmisin de hombre a mujer. Existe el riesgo de infeccin neonatal, de manera que las mujeres embarazadas deben informar a los profesionales de la salud sobre su condicin en especial si presentan lesiones activas. 6.3.5 Herpes genital durante el embarazo. La mayora de las madres de los nios que adquieren herpes neonatal carecen de una historia evidente de herpes genital clnico. El riesgo de transmisin al neonato de una madre infectada es de un 30-50% entre las mujeres que adquieren herpes genital cerca de la fecha del parto y es de 1% para aquellas madres que presentan historias de herpes recurrente o que adquirieron la enfermedad durante la primera mitad del embarazo. Sin embargo, las recurrencias del herpes genital son mucho ms comunes que la infeccin durante el ltimo trimestre del embarazo. De manera que la prevencin de la transmisin consiste tanto en evitar el contagio como en la exposicin del neonato a las lesiones herpticas durante el parto.
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Las mujeres no portadoras de herpes genital deben ser aconsejadas para evitar el contacto sexual durante el ltimo trimestre del embarazo con personas con herpes genital. Adems, aquellas mujeres embarazadas no portadoras de herpes labial deben evitar el cunnilingus durante el ltimo trimestre del embarazo con personas portadoras de herpes labial. Al momento del parto todas las mujeres deben ser investigadas cuidadosamente por la historia de herpes o prodrmico as como la presencia de lesiones. Aquellas mujeres asintomticas y sin un estado prodrmico pueden tener un parto vaginal. Muchos especialistas recomiendan que aquellas mujeres que presentan lesiones herpticas recurrentes deben recibir una cesrea al momento del parto, sin embargo esto no elimina completamente el riesgo. Aquellas mujeres embarazadas en alto riesgo transmisin neonatal o con herpes genital severo y recurrente deben ser referidas al especialista ya que pueden recibir aciclovir o una cesrea electiva. 6.3.6 Herpes neonatal. Los nios expuestos a lesiones herpticos durante el parto deben ser seguidos cuidadosamente por el especialista, algunos recomiendan el uso de aciclovir para aquellos nios nacidos de madres que adquirieron herpes genital durante el ltimo trimestre del embarazo ya que el riesgo de herpes neonatal es alto. Aquellos nios que desarrollan herpes neonatal deben ser evaluados por el especialista y tratados con aciclovir sistmico 20 mg/kg IV, cada 8 horas por 21 das para los casos de compromiso del sistema nervioso central y su forma diseminada o por 14 das si las lesiones se limitan a la piel o a las membranas mucosas.
6.4
Granuloma inguinal (Donovanosis).
Granuloma inguinal es una enfermedad genital ulcerativa causada por una bacteria intracelular Gram negativa Calymmatobacterium granulomatis, oficialmente redesignada Klebsiella granulomatis. Clnicamente se presenta como una lesin ulcerada y progresiva, indolora y sin linfadenopata inguinal. Las lesiones sin tratar pueden resolver espontneamente o diseminar lentamente. Las lesiones primarias en la boca y el cervix pueden ser confundidas con lesiones malignas. Estas lesiones son muy vascularizadas y presentan un color rojo intenso que sangran fcilmente al contacto. Sin embargo, la presentacin clnica puede incluir tambin variantes hipertrficas, necrticas o esclerticas.
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El espectro de posibles complicaciones incluye hemorragias, linfedema genital, mutilacin y cicatrizacin genital, desarrollo de un carcinoma escamoso y en raras ocasiones diseminacin hematgena al hueso y vsceras, particularmente durante el embarazo. La transmisin vertical es infrecuente y lo caracterstico son las lesiones en los odos. El organismo causal es difcil de cultivar y su diagnstico requiera la visualizacin de los cuerpos de Donovan en el campo oscuro, mediante una biopsia o aspirado de las lesiones. Los expertos opinan que el diagnstico de los cuerpos de Donovan se logra en un 60-80% de los pacientes en reas endmicas. 6.4.1 Tratamiento. El tratamiento detiene el progreso de las lesiones, aunque puede requerirse una terapia prolongada para que aparezca un adecuado tejido de granulacin y re-epitelizacin de las lceras. Pueden aparecer relapsos 6-18 meses despus de una adecuada terapia. Existen diferentes antimicrobianos que son efectivos pero muy pocos estudios clnicos han sido publicados. Tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 3 semanas o Trimetroprim-sulfametoxazol (800/160 mg) VO, BID por 3 semanas. Tratamiento alternativo: Ciprofloxacina 750 mg VO, BID por 3 semanas o Claritromicina 500 mg VO, BID por 3 semanas. El tratamiento debe ser continuado por al menos 3 semanas o hasta que todas las lesiones estn completamente sanas. Algunos especialistas agregan un aminoglicsido (Ej.: gentamicina 1mg/kg IV TID) al tratamiento anterior si no se observa una mejora evidente en los primeros das de la terapia. 6.4.2 Seguimiento. Debe seguirse al paciente hasta que se evidencia resolucin clnica de los sntomas y signos. 6.4.3 Manejo de los contactos. Todos los contactos sexuales dentro de 60 das anteriores a la presentacin de los sntomas deben ser evaluados y ofrecerles tratamiento. Sin embargo, el valor emprico de la terapia ante la ausencia de signos clnicos y sntomas no ha sido establecido adecuadamente.
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6.4.4 Consideraciones especiales. Embarazo: El embarazo es una contraindicacin relativa para el uso de sulfonamidas. Las mujeres embarazadas y en lactancia deben ser tratadas con claritromicina y debe considerarse el uso de un aminoglicsido parenteral. Doxiciclina y ciprofloxacina estn contraindicados durante el embarazo.
6.5
Linfogranuloma venreo. El linfogranuloma venreo es una enfermedad causada por C. trachomatis, las variedades L1, L2 y L3. La caracterstica ms comn entre los hombres heterosexuales es la presencia de linfadenopatas unilaterales dolorosas inguinales y/o femorales. Las mujeres y los hombres que tienen sexo con hombres pueden presentar proctocolitis o compromiso inflamatorio de la regin peri anal o peri rectal, lo que resulta en fstulas o constricciones. Algunas veces se puede presentar una lcera limitada en el sitio de la inoculacin. Sin embargo, para cuando el paciente busca ayuda mdica la lcera puede haber desaparecido. El diagnostico de linfogranuloma venreo se realiza usualmente por medio de serologa y al excluir otras causas de linfadenopata inguinal o ulceras genitales. Lesin primaria: Consiste en una lesin transitoria y usualmente imperceptible en forma de una ppula o pstula indolora. Generalmente en el sulco coronal en los hombres y en pared vaginal posterior o en la vulva en las mujeres. Lesiones secundarias: El poseso patolgico esencial es una trombolinfangitis y perilinfangitis. La manifestacin ms comn en los hombres heterosexuales en la presencia de una linfadenopata inguinal y/o femoral, usualmente unilateral, que puede comprometer un ganglio linftico o toda la cadena. El compromiso de la cadena ganglionar comprende una periadenitis y la formacin de bubo. Estas lesiones pueden ulcerarse, drenar pus y producir fstulas. Lesiones terciarias o sndrome genito-ano-rectal: La gran mayora de los pacientes se recuperan de las lesiones secundarias; pero un grupo pequeo presenta persistencia o diseminacin progresiva en los tejidos ano-genitales incluyendo proctitis, proctocolitis aguda, fstulas, constricciones y desfiguraciones granulomatosos crnicas. Estas condiciones ocurren con mayor frecuencia en las mujeres, debido al
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compromiso de los ganglios retroperitoneales y la proximidad entre la vagina y el recto. Las lesiones, a largo plazo pueden producir complicaciones como linfedema con la presencia de supuracin persistente y pioderma. 6.5.1 Tratamiento. El tratamiento adecuado cura la infeccin y previene el dao subsiguiente, aunque la inflamacin puede dejar tejido cicatricial. Los bubones pueden requerir aspiracin a travs de la piel intacta o ciruga para drenarlos y prevenir la formacin de lceras inguinales o femorales. Tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg VO, BID por 21 das. Tratamiento alternativo: Claritromicina 500 mg VO, BID por 21 das. 6.5.2 Seguimiento. Los pacientes deben ser seguidos desaparezcan los signos y sntomas. 6.5.3 Manejo de los contactos. Todos los contactos sexuales de 30 anteriores a la presentacin de los sntomas deben ser evaluados clnica y microbiolgicamente para ser tratados. 6.5.4 Consideraciones especiales. Embarazo: Las mujeres embarazadas o en lactancia deben ser tratadas con claritromicina. Doxiciclina esta contraindicado en el embarazo. clnicamente hasta que
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6.6
Sfilis.
6.6.1 Principios generales. Sfilis es una enfermedad sistmica causada por T. pallidum. Los pacientes portadores de sfilis pueden presentar sntomas de infeccin primaria como una lcera o chancro in situ, sntomas de infeccin secundaria (manifestaciones muco cutneas, brote y linfadenopatas), o sntomas terciarios que comprometen el sistema cardiovascular, oftlmicos, anormalidades auditivas y lesiones o gomas. Las infecciones latentes, aquellas que carecen de manifestaciones clnicas pueden ser detectadas por medio de serologa. Una sfilis latente adquirida durante los ltimos 12 meses es denominada sfilis latente temprana; todos los otros casos son ya sea sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida. El tratamiento para la sfilis latente y la sfilis tarda debe ser de mayor duracin porque los organismos se dividen lentamente, sin embargo la validez de este concepto no ha sido estudiada adecuadamente. Consideraciones diagnsticas y uso de pruebas serolgicas: Las pruebas de campo oscuro y la inmunofluorescencia directa de los exudados o tejido son mtodos definitivos de diagnstico para la sfilis temprana. Un diagnostico presuntivo puede ser obtenido a travs de 2 tipos de pruebas serolgicas:
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Pruebas sin treponemas (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] y Rapid Plasma Reagin [RPR]) y Pruebas con treponemas (fluorescent treponemal antibody absorbed [FTAABS] y T. pallidum particle agglutination [TP-PA]).
El uso de un solo tipo de prueba diagnstica es insuficiente ya que se pueden obtener resultados falsos en ciertas condiciones mdicas. Las pruebas sin treponemas usualmente correlacionan con enfermedad activa y los resultados deben ser reportados cuantitativamente. Un cambio de 4 veces en la titulacin, equivalente a un cambio en 2 diluciones (Ej.: de 1:16 a 1:4 o de 1:8 a 1:32), se considera necesario el demostrar un diferencia clnica significativa entre 2 pruebas sin treponemas obtenidas por el mismo mtodo diagnstico y las pruebas serolgicas individuales en los pacientes deben ser obtenidas por el mismo mtodo, preferiblemente por el mismo laboratorio. Estas pruebas en general se vuelven no reactivas con el tiempo despus del tratamiento; sin embargo algunos pacientes pueden presentar anticuerpos en baja concentracin por largo tiempo y esta reaccin es conocida como reaccin serofast.
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La mayora de las pruebas con treponemas persistirn reactivas durante la vida del paciente, sin importar la actividad o no de la enfermedad. Sin embargo un 15-25% de los pacientes tratados durante la primera etapa pueden volverse no reactivos despus de 23 aos. Estas pruebas no correlacionan adecuadamente con la actividad de la enfermedad y no deben ser utilizadas para evaluar la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes VIH+ pueden presentar pruebas atpicas, usualmente muy altas o muy bajas e incluso fluctuantes. Cuando en estos pacientes se encuentran resultados que difieren de los esperados en cuenta a la etapa sifiltica en la que se encuentran, debe considerarse otras pruebas como biopsias y microscopa directa. Sin embargo, para la mayora de estos pacientes las pruebas serolgicas son adecuadas y confiables, incluso en el seguimiento de la enfermedad. En el caso de neurosfilis, no debe utilizarse ninguna prueba de manera independiente. La prueba de VDRL en liquido cefalorraqudeo (VDRL-LCR) es altamente especfica pero es poco sensible. La mayora de las pruebas son poco sensibles, poco especficas y deben ser interpretadas con cuidado en relacin con otros exmenes de laboratorio. El diagnstico de neurosfilis usualmente depende de varias combinaciones de pruebas serolgicas, anormalidades del liquido cefalorraqudeo (protenas, conteos celulares) o un VDRL-LCR reactivo con o sin manifestaciones clnicas en liquido sin contaminacin sangunea. El LCR usualmente presenta conteos celulares altos ( 5 leucocitos/mm3) en los pacientes con neurosfilis y esta prueba puede ser utilizada de manera sensible como evaluacin de la respuesta a la terapia. Aunque la presencia de un VDRL-LCR positivo es altamente especfico de neurosfilis, esta prueba es poco sensible por lo que algunos especialistas recomiendan utilizar un FTA-ABS-LCR, el cual es menos especfico pero altamente sensible. En caso de duda un FTA-ABS-LCR negativo confirma la ausencia de neurosfilis.
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Cuadro 4: Clasificacin de Sfilis.

Tiempo despus de exposicin 9-90 das 6 semanas-6 meses (4-8 semanas despus de la lesin primaria) <12 meses Tiempo despus de exposicin 12 meses Sfilis temprana Primaria Secundaria Latente temprana Sfilis tarda Latente tarda Terciaria: 3-20 aos Comatosa Cardiovascular Neurosfilis Sfilis congnita < 2 aos 2 aos Sfilis congnita temprana Sfilis congnita tarda
Tomado y traducido de Egglestone S, Turner A. Serological Diagnosis of Syphilis. PHLS Syphilis Serology Working Group. 1999. Modificado de acuerdo a Centers for Disease Control and Prevention. Diseases characterized by genital ulcers. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):11-25.
Tratamiento: El uso parenteral de penicilina G es el antimicrobiano preferido para tratar todas las etapas de sfilis. La preparacin utilizada (benzatnica, acuosa procanica o acuosa cristalina), la dosis y la duracin del tratamiento dependen del estadio de la enfermedad y las manifestaciones clnicas. Sin embargo, ni las combinaciones de penicilina benzatnica y procanica o la penicilina oral son preparaciones que se consideren adecuadas para el tratamiento de sfilis. La eficacia de la penicilina para el tratamiento de la sfilis se estableci a travs de la experiencia clnica mucho antes de que se reconociera el importante valor de los estudios alegorizados. De manera que todas las recomendaciones para el tratamiento de la sfilis estn basada en opiniones de expertos en el tema y reforzadas por series de casos, estudios observacionales y cerca de 50 aos de experiencia clnica. La penicilina G parenteral es el nico medicamento con eficacia documentada en las mujeres embarazadas. Todas las mujeres embarazadas con sfilis que reporten alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. 58
La reaccin de Jarisch-Herxheimer consiste en un cuadro febril acompaado de cefalea, mialgias entre otros y que generalmente ocurre durante las primeras 24 horas despus de cualquier tratamiento anti-sifiltico. Tanto los profesionales de la salud como los pacientes deben conocer sobre esta tipo de reaccin, adems puede inducir la labor de parto o causar sufrimiento fetal. Sin embargo esta preocupacin no debe prevenir o retrasar la terapia. Manejo de los contactos: La transmisin sexual de T.pallidum ocurre solo cuando existen lesiones sifilticas muco cutneas, tales manifestaciones son infrecuentes despus del primer ao de infeccin. Sin embargo, todas las personas expuestas sexualmente a un paciente con sfilis en cualquier estadio debe ser evaluado clnica y serolgicamente de acuerdo a las siguientes recomendaciones:
: Personas : :
expuestas a un paciente con sfilis durante los ltimos 90 das anteriores al diagnstico de sfilis latente temprana, primaria y secundaria deben ser tratados aunque sean sero-negativos. Personas expuestas a un paciente con sfilis de 90 das anteriores al diagnstico de sfilis latente temprana, primaria y secundaria deben ser tratados si no se dispone de serologa o es difcil mantener un seguimiento adecuado. Para el propsito de notificacin a los contactos y un probable tratamiento presuntivo, aquellos pacientes con sfilis de duracin desconocida y con titulaciones de VDRL altos ( 1:32) deben ser considerados como una sfilis temprana. Sin embargo, los titulaciones serolgicos no deben ser utilizados para diferenciar las etapas tempranas de las tardas para definir tratamiento. Los contactos sexuales en el pasado de pacientes con sfilis deben ser evaluados clnica y serolgicamente y tratados de acuerdo los resultados.
Para la identificacin de contactos en riesgo deben utilizarse las siguientes escalas de tiempo:
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3 meses + la duracin de los sntomas para la sfilis primaria. 6 meses + la duracin de los sntomas para la sfilis secundaria. 12 meses para la sfilis latente temprana.
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6.6.2 Sfilis primaria y secundaria. Tratamiento: La penicilina G parenteral ha sido utilizada por ms de 50 aos para lograr una adecuada resolucin clnica (sanar las lesiones y prevenir la transmisin) y prevenir las secuelas tardas. Sin embargo, no se dispone de estudios comparativos adecuados que permitan decidir cual es el esquema ptimo de tratamiento en trminos de dosis, duracin y preparacin. Existe todava una mayor incertidumbre con otros medicamentos. Tratamiento recomendado para adultos: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, dosis nica o Doxiciclina 100 mg VO, BID por 14 das. Tratamiento recomendado para nios: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, hasta la dosis mxima de 2.4 millones en una dosis nica. Despus del periodo neonatal, los nios con sfilis deben ser evaluados para detectar neurosfilis y debe clarificarse si se trata de un caso de sfilis congnita o adquirida. Otras consideraciones de manejo. Todos los pacientes con sfilis deben ser evaluados por VIH. La invasin del sistema nervioso central acompaada de signos y sntomas neurolgicos es comn en los pacientes adultos con sfilis primaria o secundaria. Sin embargo, la neurosfilis se desarrolla solo un grupo reducido de pacientes despus del adecuado tratamiento, de manera que a menos que existan sntomas neurolgicos u oftlmicos claros, el anlisis del LCR no es recomendado de manera rutinaria en los pacientes con sfilis primaria o secundaria. Seguimiento: La falla teraputica se puede presentar con cualquier esquema teraputico, sin embargo evaluar la respuesta teraputica puede ser una labor difcil y los criterios definitivos de curacin o falla no se han establecido. Las titulaciones en serologa pueden disminuir lentamente para los pacientes que han presentado sfilis anteriormente. En general se recomienda que los pacientes sean evaluados clnica y serolgicamente a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento.
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Los pacientes que persisten sintomticos, recurren o presentan un aumento de 4 veces de los titulaciones anteriores (comparados con los mximos o la lnea basal al iniciar tratamiento), probablemente presentan una falla al tratamiento o se han reinfectado. Estos pacientes deben ser tratados nuevamente y evaluados por VIH y debido a que es difcil distinguir la falla al tratamiento de una reinfeccin, se recomienda realizar una serologa del LCR. Estudios clnicos han demostrado que un 15% de los pacientes con sfilis temprana y tratados adecuadamente no alcanzan una reduccin de 2 diluciones, criterio utilizado para definir respuesta adecuada a los 12 meses del tratamiento. En los casos de sfilis primaria y secundaria una indicacin probable de falla teraputica es la falla en la disminucin de 4 veces los titulaciones originales en 6 meses de tratamiento. Las personas que permanecen con titulaciones altos deben ser evaluados por VIH y el manejo ptimo de estos pacientes no es claro. En los casos de falla teraputica, algunos especialistas recomiendan realizar serologas de LCR; Debido a que una causa probable de falla teraputica es una infeccin no reconocida del SNC. Cuando es necesario tratar nuevamente a un pacientes, la recomendacin de los expertos comprende la inyeccin semanal de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatnica IM, por 3 semanas, a menos que la serologa del LCR sea positiva por neurosfilis. En circunstancias inusuales, las titulaciones no disminuyen a pesar de tener serologa del LCR negativa por neurosfilis y cursos repetidos de tratamiento. Continuar el tratamiento o subsiguientes pruebas serolgicas no es mandatario en estos casos.
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Consideraciones especiales: Alergia a la penicilina: Los datos que pueden apoyar el uso de otros tratamientos diferentes a la penicilina son escasos. Sin embargo pueden considerarse algunos tratamientos en mujeres no embarazadas, pacientes alrgicos con sfilis primaria o secundaria, como doxiciclina 100 mg VO, BID por 14 das y tetraciclina 500 mg VO, QID por 14 das. La adherencia al tratamiento se espera sea mejor con doxiciclina en comparacin con tetraciclina, ya que esta ltima puede producir efectos gastrointestinales. En el caso de ceftriaxona no se ha definido la dosis y duracin ptimas y algunos expertos recomiendan 1 g/d IM o IV por 8-10 das. Estos pacientes deben ser seguidos de manera cercana y si esto no puede ser garantizado debe considerarse la opcin de desensibilizarlos y utilizar penicilina G benzatnica. Embarazo: Estos pacientes deben ser desensibilizados y utilizar penicilina G benzatnica de igual manera que como con las mujeres no embarazadas. Algunos expertos recomiendan una segunda dosis 1 semana despus de la primera dosis de penicilina en especial en los casos de sfilis secundaria o en el tercer trimestre. 6.6.3 Sfilis latente. Se caracteriza por su sobrereactividad aunque no presenten signos y sntomas de la enfermedad. Los pacientes portadores de una sfilis latente y que la adquirieron durante los ltimos 12 meses son clasificados como un caso de sfilis latente. Los pacientes pueden ser clasificados dentro de esta categora si durante los ltimos 12 meses han presentado: Seroconversin documentada. Si presentan signos y sntomas inequivocos de sfilis secundaria o Un compaero sexual con un caso documentado de sfilis primaria, secundaria o sfilis latente. Los pacientes que presentan sfilis latente de duracin indefinida deben ser manejados como si se tratar de un caso de sfilis latente tarda. Las titulaciones serolgicos de las pruebas sin treponemas generalmente son mayores en los casos de sfilis latente temprana en comparacin con la tarda. Sin embargo, este criterio no debe ser utilizado para distinguirlas ya que no es confiable y por el contrario todos los pacientes con sfilis deben ser explorados de manera cuidadosa, incluyendo un minucioso examen fsico y una prueba por VIH.
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Tratamiento: El tratamiento de la sfilis tarda usualmente no afecta la transmisin y su objetivo es prevenir las recurrencias, la progresin de la enfermedad y sus complicaciones. Los siguientes son esquemas teraputicos recomendados para pacientes que no son alrgicos y tienen pruebas de LCR normales. Tratamiento recomendado para adultos: Sfilis latente temprana: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, dosis nica. Sfilis latente tarda o latente de duracin desconocida: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, 3 dosis cada semana para un total de 7.2 millones de unidades o Penicilina procanica 0.75 millones de unidades IM, por 17 das. Segunda lnea (alergia a la penicilina): Doxiciclina 200 mg VO, BID por 28 das. Puede utilizarse una dosis mayor si es bien tolerada. Tratamiento recomendado para nios: Sfilis latente temprana: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, dosis nica hasta un mximo de 2.4 millones. Sfilis latente tarda o latente de duracin desconocida: Penicilina G benzatnica 50 mil unidades/kg IM, hasta un mximo de 2.4 millones, 1 dosis por semana por 3 semanas (150 mil unidades/kg hasta un mximo de 7.2 millones de unidades). Otras consideraciones de manejo: Todos los pacientes que presentan sfilis latente deben ser evaluados por sfilis terciaria (aortitis, gomas, iritis). Los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes criterios deben recibir una serologa en LCR, a saber: 9 Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos. 9 Evidencia de sfilis terciaria activa. 9 Falla al tratamiento. 9 Sfilis latente tarda o de duracin desconocida en pacientes VIH+. Algunos especialistas recomiendan realizar serologas del LCR en aquellos pacientes con sfilis latente tarda y una serologa sin treponemas 1:32.
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Seguimiento: Hasta el momento no es claro cual es el mejor modo de proceder si el paciente pierde una dosis de penicilina en el curso de la terapia semanal de la sfilis tarda. Las consideraciones farmacolgicas sugieren que un intervalo de 10-14 das antes entre las dosis es conveniente antes de iniciar nuevamente la secuencia de inyecciones. Sin embargo el perder una dosis no debe considerarse aceptable en mujeres embarazadas con sfilis latente tarda, por lo que deben repetir el ciclo completo de terapia. Las pruebas serolgicas deben ser realizadas de manera repetida a los 6, 12 y 24 meses. Los pacientes con LCR normales deben ser tratados por sfilis tarda si: Se incrementan 4 veces sus titulaciones. Falla en disminuir una titulacin originalmente alta (1:32) en 4 veces (2 diluciones) en un plazo e 12-24 meses de terapia. Desarrolla signos y sntomas atribuibles a sfilis. 6.6.4 Sfilis terciaria. Sfilis terciaria se refiere a la presencia de gomas y sfilis cardiovascular pero no a todas las neurosfilis. Los pacientes que no son alrgicos a la penicilina y no presentan neurosfilis deben ser tratados de la siguiente manera: Tratamiento recomendado: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, 3 dosis cada semana para un total de 7.2 millones de unidades. Otras consideraciones del manejo: Los pacientes que presentan sfilis sintomtica tarda deben recibir serologas de LCR antes de iniciar la terapia. Muchos especialistas tratan a todos los pacientes que presentan sfilis cardiovascular con el esquema de tratamiento de neurosfilis. Esta gua no pretende cubrir el manejo completo de todos los pacientes con sfilis terciaria y estos pacientes deben ser referidos a centros especializados para su correcto tratamiento.
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6.6.5 Neurosfilis. Tratamiento: El compromiso del sistema nervioso central (SNC) por sfilis puede ocurrir en cualquiera de las etapas de la infeccin. Un paciente que presenta signos de compromiso del SNC (funcin cognitiva, dficit motor o sensitivo, sntomas oftlmicos o auditivos, parlisis de pares craneales y sntomas de meningitis) debe ser estudiado por neurosfilis por medio de serologa del LCR. La uvetis sifiltica o las manifestaciones oculares se encuentran frecuentemente asociadas con la presencia de neurosfilis, los pacientes con tales sntomas deben ser tratados apropiadamente de acuerdo a las recomendaciones. Deben realizarse serologas de LCR tanto para diagnstico como para su adecuado seguimiento. Los pacientes que presentan neurosfilis o compromiso ocular sifiltico (uvetis, neuroretinitis y neuritis ptica) deben ser tratados de acuerdo al siguiente esquema: Tratamiento recomendado: Penicilina G benzatnica 3-4 millones de unidades IV, cada 4 horas por 17 das o Ceftriaxona 2 g IM o IV, QD x 14 das o Doxiciclina 200 mg VO, BID por 28 das La duracin de los tratamientos recomendados para neurosfilis son generalmente ms cortos que el esquema recomendado para la sfilis tarda sin neurosfilis. De manera que algunos especialistas recomiendan completar con penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM, cada semana por 3 semanas despus de completar el tratamiento y de esta manera equiparar para una duracin similar de la terapia. En general se recomienda que en todos los pacientes con neurosfilis debe considerarse el uso de corticoesteroides sistmicos 24 horas antes del inicio de la terapia debido a la reaccin de JarischHerxheimer (Ej.: prednisona 10-20 mg TID por 3 das).
65
Otras consideraciones de manejo: Las consideraciones de manejo ms adecuadas recomendadas por los especialistas son: 9 Todos los pacientes con sfilis deben ser investigados por VIH. 9 Muchos especialistas recomiendan manejar a todos los pacientes con sntomas auditivos por sfilis de igual manera que aquellos con neurosfilis, independientemente de los resultados del LCR y aunque los esteroides sistmicos se utilizan con frecuencia como una terapia agregada, tales medicamentos no han demostrado algn beneficio hasta el momento. Seguimiento: Si el LCR muestra pleocitosis1 en un inicio, deben realizarse pruebas de seguimiento cada 6 meses hasta encontrar conteos celulares normales. Este seguimiento puede ser utilizado para valorar los cambios en el VDRL-LCR o protenas despus del tratamiento; sin embargo los cambios en estos parmetros se presentan lentamente y anomalas persistentes pueden no ser tan importantes. Si el conteo celular no ha disminuido despus de 6 meses o no se observa un LCR normal despus de 2 aos, debe considerar tratar nuevamente.
7
7.1
Virus del papiloma humano. Verrugas genitales.
Existen ms de 30 tipos de virus del papiloma humano (VPH) que pueden infectar el tracto genital. La mayora de las infecciones son asintomticas, no reconocidas o subclnicas, sin embargo dependiendo del lugar y tamao pueden ser dolorosas, friables y pruriginosas. Las verrugas genitales visibles son usualmente causadas por los tipos 6 y 11. Otros tipos afectan la regin anogenital (16, 18, 31, 33 y 35) y estos han sido fuertemente asociados con neoplasia cervical. El diagnstico de verrugas genitales puede ser confirmado por biopsia, aunque esto se puede requerir solo en circunstancias especficas (diagnstico incierto, fallas al tratamiento, exacerbacin durante la terapia, pacientes inmunocomprometidos, verrugas pigmentadas, induradas, fijas y ulceradas).
Presencia de ms clulas de lo normal, usualmente se refiere a leucocitosis y en particular linfocitosis o infiltracin de clulas redondas; originalmente aplicado a la linfocitosis del LCR observada en los casos de neurosfilis.
66
Las verrugas pueden afectar los genitales externos (el pene, vulva, escroto, perineo, y piel peri anal), as como tambin pueden localizarse en el cervix, vagina, uretra, ano y boca. Estas verrugas son generalmente asintomticas. Las lesiones anales se observan predominantemente en aquellos pacientes que han recibido sexo anal; estas verrugas son diferentes de las verrugas perianales que pueden ocurrir en hombres y mujeres que no tienen historia de sexo anal. Los tipos 6 y 11 del VPH se han asociado a lesiones conjuntivales, nasales, orales y larngeas; tambin se han relacionado con el carcinoma invasivo de clulas escamosas de los genitales externos. Los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 del VPH son encontrado ocasionalmente en verrugas en los genitales externos y se les ha relacionado con neoplasia intraepiteliales escamosas (carcinoma de clulas escamosas in situ, papulosis bowenoide, eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen genital). Los pacientes con lesiones visibles pueden estar infectados por mltiples tipos de VPH. 7.1.1 Tratamiento. El objetivo primordial del tratamiento de las verrugas genitales es remover las verrugas sintomticas; si no se tratan, las verrugas genitales pueden desaparecer solas, permanecer sin cambios o incrementar su nmero y tamao. Determinar si el tratamiento reduce su transmisin es difcil, ya que no se ha establecido algn marcador de laboratorio sobre su infectividad y los estudios de permanencia del ADN del VPH han mostrado resultados variables. Los datos existen indican que las terapias actuales pueden reducir pero no erradicar su infectividad. No se ha encontrado evidencia que relacione la presencia de verrugas genitales o su tratamiento con el desarrollo de cncer de cervix. No se ha encontrado evidencia definitiva que sugiera que algn tratamiento es superior a otro y no se ha encontrado un tratamiento nico e ideal para todos los pacientes. La mayora de los pacientes presentan 10 verrugas genitales con un rea total de 0.5-1 cm2. Estas verrugas responden a diferentes modalidades y los factores que influyen en la seleccin del tratamiento son el nmero de verrugas, tamao, sitio afectado, morfologa, preferencia del paciente, costo, conveniencia, efectos adversos y experiencia del profesional. La mayora de los
67
pacientes requieren un ciclo de tratamientos y no solo una sesin. En general las verrugas que se encuentran en superficies hmedas y/o reas intertriginosas responden mejor al tratamiento tpico que aquellas en superficies secas. La modalidad de tratamiento debe ser modificada si un paciente no presenta mejora despus de 3 tratamientos o si las verrugas no han desaparecido despus de 6 tratamientos. El balance riesgo/beneficio debe ser evaluado durante la terapia para evitar tratamiento excesivo. Las complicaciones son raras si el tratamiento es manejado de manera adecuada. Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de hipopigmentacin persistente o hiperpigmentacin, as como en raras veces pueden presentarse cicatrices deprimidas o hipertrficas, en especial si el paciente ha tenido poco tiempo para sanar entre tratamientos. Raras veces, el tratamiento puede resultar en sndromes de dolor crnico deshabilitante (vulvodinia o hiperestesia). Esquemas recomendados: Podofilina 10-25% Debe colocarse una pequea cantidad en cada verruga y dejarse secar. El tratamiento puede repetirse cada semana si es necesario. Para evitar la posibilidad de complicaciones asociadas con la absorcin sistmica y toxicidad, algunos especialistas recomiendan una aplicacin limitada a 0.5 ml de podofilina o un rea 10 cm2 por verruga en cada sesin y debe ser lavada en 1-4 horas despus de la aplicacin para reducir la irritacin local. La seguridad de la utilizacin de la podofilina durante el embarazo no ha sido establecida. Remocin quirrgica Ya sea por incisin tangencial, curetaje o electrociruga. Crioterapia: La crioterapia induce destruccin de las verrugas por termlisis. Los profesionales de la salud deben ser entrenados en su correcta utilizacin ya que su sobre o sub utilizacin puede resultar en pobre efectividad o un mayor riesgo de complicaciones. El dolor despus de la aplicacin del nitrgeno lquido, seguido de necrosis y algunas veces ampollas es comn. La utilizacin de anestesia local (tpica o inyectada) puede facilitar la terapia si existen muchas verrugas o existen grandes reas comprometidas.
D D
68
7.2
Verrugas cervicales.
Aquellas mujeres que presentan verrugas exofticas cervicales, deben ser estudiadas por lesiones escamosos intraepiteliales de alto grado antes de iniciar el tratamiento. El manejo de esta patologa debe ser consultado con el especialista. 7.2.1 Tratamiento. Crioterapia con nitrgeno lquido: Su uso vaginal no es recomendado por el riesgo de perforacin y formacin de fstulas. 7.2.2 Verrugas en el meato uretral. Crioterapia con nitrgeno lquido o Podofilina 10-25% El rea debe estar seca y debe colocarse una pequea cantidad en cada verruga y dejarse secar. El tratamiento puede repetirse cada semana si es necesario. 7.2.3 Verrugas anales. Crioterapia con nitrgeno lquido o Remocin quirrgica. Las lesiones en la mucosa rectal deben ser manejadas con el especialista. 7.2.4 Verrugas orales. Crioterapia con nitrgeno lquido o Remocin quirrgica. La educacin y consejera son aspectos importantes en el manejo de las lesiones orales.
7.3
Seguimiento.
Despus de eliminar las verrugas, es deseable mantener una consulta de seguimiento. Los pacientes deben ser instruidos sobre la vigilancia por la aparicin de nuevas lesiones y puede programarse una consulta en 3 meses para aquellos pacientes que as lo requieran. Todas las mujeres deben mantener sus papanicolaou actualizado sin que la presencia de verrugas sea una indicacin por si sola para modificar la frecuencia de los papanicolaou o colposcopas.
69
7.4
Manejo de los contactos.
Los compaeros sexuales pueden verse beneficiados con un adecuado examen fsico que evale la presencia de verrugas genitales u otras infecciones de transmisin sexual
7.5
Otras consideraciones del manejo.
La podofilina no debe ser utilizada durante el embarazo. Algunos especialistas recomiendan la remocin de las verrugas durante el embarazo ya que durante este tiempo pueden proliferar y volverse friables. Los tipos 6 y 11 del VPH pueden causar papilomatosis respiratoria en los nios, pero la ruta de transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no es bien entendida. El valor preventivo de la cesrea electiva es desconocido, sin embargo no se recomienda esta medida para prevenir la transmisin y puede estar indicada en las mujeres que presentan una obstruccin mecnica en el canal de parto o en riesgo de sangrado excesivo.
8
8.1
Ectoparsitos. Pediculosis y escabiosis.
8.1.1 Pediculosis pubis. Los pacientes que tienen pediculosis pubis (piojos pbicos) usualmente buscan ayuda mdica debido al prurito o porque notan los parsitos o sus liendres en el pelo pbico. La pediculosis pbica es usualmente transmitida sexualmente. 8.1.2 escabiosis. El sntoma predominante de la escabiosis es el prurito. La sensibilizacin al Sarcoptes scabiei debe ocurrir antes que inicie el prurito; la primera ves que una persona adquiere escabiosis toma varias semanas para desarrollar sensibilizacin. Aunque la escabiosis en los nios generalmente no tiene relacin con algn contacto sexual, puede ser adquirida sexualmente por los adultos. 8.1.3 Tratamiento recomendado. Ivermectina 200 g/kg VO, dosis nica y repetir a los 10 das. Evitar el uso del cepillado como tratamiento ya que es un factor de confusin en la evaluacin de la terapia.
D B
70
El benzoato de bencilo se utiliza en el tratamiento de la pediculosis y la escabiosis. La Academia Americana de Pediatras (AAP) y algunos especialistas consideran este medicamento como una opcin alternativa al tratamiento con permetrina al 5%, en particular por su perfil de seguridad al comparar en particular con otros agentes como malatin y lindano. El CDC recomienda el uso de permetrina, lindano o piretrinas con piperonilbutoxido como opciones teraputicas de igual eficacia demostrada. Algunos especialistas recomiendan la terapia tpica con crotamitn 10% o ivermectina como terapias preferidas. Utilizando ivermectina 200 g/kg y repetido en 10 das. Una revisin sistemtica Cochrane analiz todos los estudios aleatorizados controlados sobre el tratamiento de la pediculosis capitis y encontr que no existe evidencia de que algn pediculicida sea ms efectivo que lo dems. Los efectos adversos reportados en los estudios fueron menores aunque la calidad de los reportes vario entre los estudios. Esta revisin no logro encontrar algn estudio controlado aleatorizado sobre el uso de ivermectina en pediculosis. Esta revisin encontr que el uso de cepillo no mejora el tratamiento y por el contrario puede ser un factor de confusin en el seguimiento del tratamiento y no es recomendado. Una segunda revisin sistemtica Cochrane estudio todos los estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de la escabiosis, encontrando que la ivermectina se asocia con una razn de curacin clnica mayor a los 7 das al compararla con placebo. Permetrina parece ser ms efectiva que el crotamitn, el lindano en cuanto a la curacin clnica y parasicolgica; esta comparacin con lindano fue realizada en dos ensayos clnicos pequeos, pero no present ninguna ventaja en ensayos ms grandes. Parece no existir diferencia en trminos de curacin clnica entre el crotamitn, lindano, bencilbenzoato y sulfuro. Pero todos los ensayos fueron muy pequeos para lograr demostrar un efecto. En cuanto a la seguridad se encontraron 9 efectos adversos leves, 2 en el grupo con permetrina (salpullido, diarrea) y 3 en el grupo con lindano (cefalea, salpullido, prurito, ppulas y diarrea) y 4 en el grupo con ivermectina (cefalea, hipotensin, dolor abdominal y vmito). No se encontr reporte de algn efecto adverso raro en ninguno de los estudios incluidos o excluidos, los estudios observacionales han asociado el uso de lindano con anemia aplstica y convulsiones.
71
Segn los reportes del Centro de Colaboracin para el Monitoreo Internacional de Medicamentos de la OMS; las reacciones adversas severas de convulsiones y muertes sugieren que el lindano y la permetrina son ms txicas que las otras preparaciones. Ivermectina se utilizado de manera amplia para el tratamiento de la oncocercasis (predominantemente en adultos) e incluso a dosis repetidas se han reportado muy pocos efectos adversos serios. Sin embargo, llama la atencin el aumento del riesgo de la mortalidad en un grupo de pacientes ancianos con escabiosis, institucionalizados por largo tiempo. Si esto es atribuible al uso de ivermectina o a la interaccin con otros medicamentos escabicidas como lindano o permetrina u otros tratamientos como medicamentos psicotrpicos, no es claro. Ante la luz de esta evidencia, el grupo de expertos estipulo la exclusin del benzoato de bencilo y el lindano de la Lista Oficial de Medicamentos, permitiendo la inclusin de ivermectina en el tratamiento de la escabiosis y pediculosis. Es importante recalcar la necesidad de medidas higinicas y de control como el lavado con agua muy caliente toda la ropa usada recientemente, la ropa de cama usada y las toallas, y el secado al calor o al sol por al menos 20 minutos. Los artculos que no se pueden lavar pueden ser limpiados en seco, planchados con una plancha caliente o simplemente puestos en una secadora caliente. 8.1.4 Otras consideraciones de manejo. Embarazo: El uso de ivermectina en las mujeres embarazadas no es recomendado y debe evitarse en la medida de lo posible. Nios 15 kg: El uso de ivermectina en nios menores de 15 kg por cuanto la ivermectina puede producir mayores efectos adversos en este tipo de paciente Tratamiento alternativo: Considere referir al especialista o Crotamitn 10%, cada 24 horas por 2 das y lavar despus de 48 horas.
72
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo.
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Porcentaje de mujeres sexualmente activas que utilizan el condn. Incidencia de infecciones de transmisin sexual. Porcentaje de xito en comunicacin o tratamiento a los contactos, por lo menos un 70% en 30 das. Falla al tratamiento. Porcentaje de pacientes diagnsticados clnicamente y confirmados por laboratorio 75%. Porcentaje de pacientes diagnsticados que reciben el tratamiento recomendado. Porcentaje de los pacientes con sfilis que completan tratamiento 95%. Porcentaje de pacientes con neurosfilis que tienen un examen de LCR. Porcentaje de pacientes con sfilis que tienen exmenes de serolgicos (Ej.: VDRL) de seguimiento. Porcentaje de curacin de gonorrea de 95%. Porcentaje de pacientes que reciben una consulta y una prueba de laboratorio negativa por gonorrea 75%. Porcentaje de pacientes con gonorrea que reciben terapia dual (por clamidia). Porcentaje de pacientes con diagnstico de candidiasis vulvo-vaginal por microscopia o cultivo 50%.
73
10
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional de Penicilinas
Penicilina G benzatnica
(1 200 000 UI)
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Contraindicaciones
Enfermedad renal Mononucleosis infecciosa. Vacunas vivas
02-4400 HM 1B
DIARREA CEFALEA NASEA CANDIDIASIS ORAL CANDIDIASIS VAGINAL

Menos Frecuentes
Potencia: 4-5 mL frasco/ampolla
REACCIN ALRGICA
Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Penicilina Fenoximetlica base

(1 milln o 800 000 UI)
ANAFILAXIS HIPOTENSIN DERMATITIS EXFOLIATIVA EDEMA FACIAL URTICARIA RESPIRACIN IRREGULAR PRURITO
Raros o Muy Raros
Interacciones Severas:
Anticonceptivos Metotrexate Tetraciclinas
02-1310 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas ranuradas
Interacciones Moderadas:
Aminoglucsidos. Anticoagulantes.
HEPATOTOXICICIDAD NEFRITIS INTERSTICIAL LEUCOPENIA TRANSTORNOS MENTALES NEUTROPENIA COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Precauciones y Puntos Clave: Recuerde la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.
Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia
B / ?
74
Cuadro 6: Informacin para el Uso Racional del Metronidazol

Efectos Adversos Ms Frecuentes
DIARREA
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 01-1192 M 1B
Contraindicaciones
Antihistamnicos. Alcohol. Propilenglicol.
Metronidazol
(Tabletas)
NASEA
Menos Frecuentes
NEUROPATA PERIFRICA
Potencia: 500 mg tabletas Metronidazol

(como benzoilo)
Interacciones Severas
Fluorouracilo. Anticoagulantes.
Raros o Muy Raros PANCREATITIS AGUDA DERMATITIS ALRGICA DISCENESIA ENCEFALOPATA
01-7210 M 1B
Disulfiram. Barbitricos.
Potencia: 125/5 mL Frasco 120 mL
ERITEMA LEUCOPENIA CONVULSIONES URTICARIA CANDIDIASIS VAGINAL TROMBOFLEBITIS Severo Severo
Seguridad en Embarazo y Lactancia
B / ?
Precauciones y Puntos Clave:
75
Cuadro 7: Informacin para el Uso Racional de Imidazoles Miconazol Efectos Adversos (tableta u vulos vaginales) Contraindicaciones
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL
Antihistamnicos. Cisaprida.
Potencia: 400 mg Tioconazol
Anticoagulantes. Hidantoinas.
(tableta u vulos vaginales)
PRURITO GENITAL
47-2697 M 1B
ARDOR VAGINAL
Potencia: 100 mg Fluconazol
FLUJO VAGINAL
Sulfonilureas. Rifampicinas. Tolterodine. Ciclosporina.
IRRITACIN VAGINAL
(tabletas o cpsulas)
Raros o Muy Raros

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 04-0760 RE 2C
REACCIONES ALRGICAS
Potencia: 200 mg Tabletas
DERMATITIS DE CONTACTO
C / +
Miconazol
CEFALEA
+ / ?
Tioconazol/ Itraconazol
PRURITO
URTICARIA
C / -
76
Cuadro 8: Informacin para el Uso Racional de Imidazoles Ketoconazol

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 04-1010 R 2C
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Antihistamnicos. Inhibidores de la COA reductasa. Benzodiacepinas. Isoniacida. Cisaprida. Derivados de la Ergotamina.
Mas Frecuentes
RINITIS SINUSITIS INFECCIN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
Potencia: 200 mg Tabletas Itraconazol

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 04-1005 RE 2C
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL PRURITO GENITAL ARDOR VAGINAL FLUJO VAGINAL IRRITACIN VAGINAL
Antagonistas H2. Inhibidores de bomba de protones. Anticoagulantes. Hidantoinas. Claritromicina.
Potencia: 100 mg capsulas
Sulfonilureas. Corticoesteroides Rifampicinas. Sucralfato. Sildenafill, Tadalafil. Ciclosporina.
Raros o Muy Raros

REACCIONES ALRGICAS DERMATITIS DE CONTACTO CEFALEA PRURITO URTICARIA
C / ?
Itraconazol
C / -
77
Cuadro 9: Informacin para el Uso Racional de Tetraciclinas

DOLOR ABDOMINAL
Contraindicaciones
Isotretinoina. Vacunas vivas.
Doxiciclina
(monohidrato)
TOXICIDAD SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DESCOLORACIN DENTRAL DIARREA NAUSEA FOTOSENCIBILIDAD VMITO Severo Severo
Potencia: 100 mg Cpsulas o tabletas Tetraciclina Clorhidrato 1%

Bloqueadores neuromusculares. Anticonceptivos. Penicilinas.
Menos Frecuentes
DISCROMIA PRURITO GENTIAL GLOSITIS IRRITACIN BUCAL CANDIDIASIS ORAL PRURITO ANAL ESTOMATITIS
Carbamazepina. Hidantoinas. Digoxina.
Potencia: 10 mg/g Ungento oftlmico Oxitetraciclina 0.5%

(clorhidrato)
45-2692 M 1B
Raros o Muy Raros PANCREATITIS AGUDA HIPERTENSIN INTRACRANEANA BENIGNA HEPATOTOXICIDAD

Severo
D / ?
Potencia: 5 mg/g Ungento oftlmico
Severo
Precauciones y Puntos Clave: Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el riesgo de quemaduras solares.
78
Cuadro 10: Informacin para el Uso Racional de Fluoroquinolonas.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Vacunas vivas. Droperidol.
Ciprofloxacino base
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-0308 R 2A
Ms Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL TOXICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL IRRITACIN GASTROINTESTINAL
Potencia: 500 mg tabletas Levofloxacina Ofloxacina Ciprofloxacino

Fluoroquinolonas IV (antibitico) Infeccin por germen polirresistente y sensibilidad documentada al frmaco, infeccin grave con VO no disponible. Prescripcin por Infectologa o especialista en Cuidados Intensivos. Dosis: mximo por 7-14 das, pasar a tabletas apenas tolere VO. 200 - 400 mg/12 hs IV
Interacciones Severas Anticidos y magnesio. Sales de hierro. Interacciones Moderadas:

Severo
Menos Frecuentes
ANGINA HIPERTENSIN EDEMA PERIFRICO FOTOTOXICIDAD
Raros o Muy Raros

ALTERACION DE PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA CONFUSIN DERMATITIS ALRGICA AMBLIOPA AMNESIA ANOREXIA ANSIEDAD ARTRITIS Severo
Sucralfato. Calcio oral. Ciclosporina. Clozapina. Fenitoina. Anticoagulantes. Teofilinas.
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Medicamentos acreditados.
79
Cuadro 11: Informacin para el Uso Racional de Cefalosporinas.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Contraindicaciones
Vacunas vivas.
Ceftriaxona base
(sdica)
02-3278 HM 1B
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL
Potencia: 250 mg ampollas Cefotaxima base

(sdica)
DIARREA NAUSEA CANDIDIASIS ORAL VMITO
Anticoagulantes.
02-3275 HR 2A
Aminoglicosidos. Probenecid.
Raros o Muy Raros REACCIONES ALRGICAS ANAFILAXIS ANGIOEDEMA COLEDOCOLITIASIS ERITEMA ANEMIA HEMOLTICA HIPOPROTROMBINEMIA PRURITO ENFERMEDAD RENAL. SINDROME DE STEVENSSevero JOHNSON Severo Severo
Potencia: 1 g/ 10-15 mL Frasco o ampolla
B / +
80
Cuadro 12: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

(Estearato o Etilsuccinato)
Eritromicina
Efectos Adversos
Ms Frecuentes DIARREA MOLESTIAS GASTROINTESINALES NASEA VMITO Menos Frecuentes DERMATITIS ALRGICA REACCIN ALRGICA HEPATOTOXICIDAD PURITO CANDIDIASIS ORAL ERUPCIN CUTNEA ERITRODERMIA CANDIDIASIS VAGINAL Raros o Muy Raros ARRITMIAS CARDIACAS PRDIDA DE AUDICIN PANCREATITIS PROLONGACIN DEL QT TORSADES DE POINTES Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Arritmias cardiacas. Prolongacin del QT. Prdida de audicin.
02-0630 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas Eritromicina 5%

(ver LOM)
02-6810 M 1B
Interacciones Severas:
Agentes que prolongan el QT. Vacunas vivas. Anticoagulantes. Ciclosporina. Carbamazepina. Digoxina.
Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral Claritromicina

(tabletas)
02-0310 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas Claritromicina

(suspensin oral)
Benzodiacepinas. Corticoesteroides. Seguridad en Embarazo y Lactancia Eritromicina
02-6458 M 1B
Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral
B / +
Claritromicina
C / ?
81
Cuadro 13: Informacin para el Uso Racional de Podofilina

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Diabetes Mellitus. Enfermedad Vascular Perifrica. Embarazo. Verrugas sangrantes. Enfermedad Vascular Perifrica. Inflamacin de la piel.
Severo
Podofilina 25%
(solucin alcohlica)
Ms Frecuentes
PARESTESIA
46-7410 HM 1B
Menos Frecuentes
IRRITACIN LOCAL
Potencia: 15 mL frasco
Raros o Muy Raros
Severo
CONFUSIN
MAREO
Severo
CEFALEA
Severo
EROSIN CUTNEA
Severo
TAQUIPNEA
Severo
- / -
TINITUS Precauciones y Puntos Clave:
Severo
82
Cuadro 14: Informacin para el Uso Racional de Ivermectina

Contraindicaciones
Severo
Ivermectina
ARTRALGIAS FIEBRE LINFADENOPATIAS MIALGIAS PRURITO URTICARIA TAQUICARDIA Menos Frecuentes CONJUNTIVITIS LIMBITIS CORNEAL OPACIDAD CORNEAL DIARREA EDEMA FACIAL CEFALEA EDEMA PERIFRICO EDEMA PALPEBRAL Raros o Muy Raros ANOREXIA MAREO HIPOTENSIN ORTOSTTICA TREMOR
Loasis.
Potencia: 6 mg tabletas
Severo
C / +
83
Anexos
84
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
85
Anexo A: Cuadro 15: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1a
1b 1c
B
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
86
Anexo A: Cuadro 16: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
87
Anexo A: Cuadro 17: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
88
Anexo A: Cuadro 18: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
89
Anexo A: Cuadro 19: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
90
Anexo B: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 42. Management of Genital Chlamydia trachomatis Infection. A National Clinical Guideline. SIGN. March 2000. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Ectoparasitic infections. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):67-9. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical prevention guidelines. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):2-5. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine preventable STDs. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):59-64. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Diseases characterized by vaginal discharge. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):42-8. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Diseases characterized by urethritis and cervicitis. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):30-42. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Special populations. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):5-7. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Diseases characterized by genital ulcers. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):11-25. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilis. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):26-8. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Human papillomavirus infection. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):53-7. 11. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Phthirus pubis Infestation. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 12. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Nongonococcal Urethritis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 13. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001.
AGREE 91 % AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
Anexo B
91
14. Egglestone S, Turner A. Serological Diagnosis of Syphilis. PHLS Syphilis Serology Working Group. 1999. 15. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Phthirus pubis Infestation. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 16. Clinical Effectiveness Group. National Guideline for the Management of Lymphogranuloma Venereum. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 17. Clinical Effectiveness Group. National Guideline for the Management of Late Syphilis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 18. Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 19. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Gonorrhoea in adults. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 20. Clinical Effectiveness Group. National Guideline for the Management of Genital Herpes. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 21. Clinical Effectiveness Group. National Guidelines on the Management of Early Syphilis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 22. Clinical Effectiveness Group. Clinical Effectiveness Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis Genital Tract Infection. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 23. Clinical Effectiveness Group. National Guideline for the Management of Chancroid. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 24. Clinical Effectiveness Group. National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 25. Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of bacterial vaginosis. Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. 2001. 26. PRODIGY Guidance Balanitis. February 2004. 27. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC . No.143 Part 3 of 3, February 2004.
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 %
AGREE 74 % AGREE 74 % AGREE 53 % AGREE 84 %
Anexo B
92
Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Issue 4.
1a
2. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Non-latex versus latex male condoms for contraception. The Cochrane 3. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 4. Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 4.
5. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
6. Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted

infections, including HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
7. Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Lombard C, Guttmacher S, Oxman A, Schmid G. Strategies for partner
notification for sexually transmitted diseases. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
8. Watson E J, Templeton A, Russell I, Paavonen J, Mardh P A, Stary A, Pederson B S. The accuracy and efficacy 9. Turrentine M A, Newton E R. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a
meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1995;86(6):1021-1025. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4.
of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. Journal of Medical Microbiology 2002;51(12):1021-1031 from Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4.
10. Lau C Y, Qureshi A K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Sexually Transmitted Diseases 2002;29(9):497-502. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4. Issue 4.
11. Anonymous. Genital wart treatments. Bandolier 2000;82:4-7. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, 12. Oxman A D, Scott E A, Sellors J W, Clarke J H, Millson M E, Rasooly I, Frank J W, Naus M, Goldblatt E. Partner
notification for sexually transmitted diseases: an overview of the evidence. Canadian Journal of Public Health 1994;85(Supplement 1):S41-S47. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4.
13. Yamada J, DiCenso A, Feldman L, Cormillott P, Wade K, Wignall R, Thomas H. A systematic review of the
effectiveness of primary prevention programs to prevent sexually transmitted diseases in adolescents. 1999: 73. Dundas, ON, Canada: Ontario Ministry of Health, Region of Hamilton-Wentworth, Social and Public Health Services Division. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4. Treatment options for vulvovaginal candidiasis: 1993. Clinical Infectious Diseases 1995;20(Supplement 1):S80S90. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4. Transmitted Diseases 1997;24(1):11-17. Database of Abstracts of Reviews of Effects 2004, Issue 4.
14. Reef S E, Levine W C, McNeil M M, Fisher-Hoc S, Holmberg S D, Duerr A, Smith D, Sobel J D, Pinner R W. 15. Silverman BG, Gross TP. Use and effectiveness of condoms during anal intercourse: a review. Sexually
Documentos Nacionales:
1. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1999-2000, PCP e INISA, UCR, enero 2001.
Anexo B
93

21 Infecciones de Transmision Sexual

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21 Infecciones de Transmision Sexual

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Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

Son sintomticas. Mujeres programadas para procedimientos quirrgicos. Mujeres embarazadas.

: Positividad de la prueba de esterasa de leucocitos o 10 leucocitos por campo de alto aumento

: Flujo uretral. : Disuria. : 50% son asintomticas.

Infecciones por Chlamydia sp en adolescentes y adultos:

: Infeccin asintomtica (10%). : Infeccin rectal con flujo rectal

: Flujo vaginal (50%). : Dolor abdominal (25%). : Disuria (12%).

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 1: Casos registrados de enfermedades de declaracin obligatoria, Costa Rica 1996-2000.

2,71 28,5 1,87 1,68

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Prevencin y control de las enfermedades de transmisin sexual.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Uso de anticonceptivos y sexo sin proteccin.

Tubectoma Vasectoma Condn Vaginales

17.3 0.5 8.4 1.2

16.7 0.5 12.9 0.6

19.7 1.3 15.7 0.2

21.4 0.5 10.9 0.3

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Determinantes en la escogencia del mtodo anticonceptivo.

Compartir informacin con su paciente Motivar y Ayudar a desarrollar habilidades

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Introduccin al acceso y atencin anticonceptiva.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Efectividad del grupo

Siempre muy efectivos

0.2 0.3 0.5 0.8 1 2 6-8 <1 14 19 20 20 21 26 20 40 85

0.1 0.3 0.5 0.6 0.5 0.5 0.1 0.5 3 4 6 1-9 5 6 9 26 85

10-30 Algo efectivo

0-1 Muy efectivo

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Espermicidas vaginales, esponjas y diafragmas.

Condones y espermicidas vaginales N-9.

Espermicidas N-9 de uso rectal.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anticoncepcin sin mtodos de barrera.

Notificacin de los contactos.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

9 Debe ofrecerse una prueba de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) a todas

9 Debe considerarse el realizar una prueba por Chlamydia trachomatis en la primera

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Hombres que tienen sexo con hombres.

Tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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