n

Ministerio de Salud
PersonasqueatendemosPersonas
GUATCNICA:
GUADE PRCTICACLNICAEN
DEPRESiN
DIRECCiNGENERALDESALUDDE LASPERSONAS
DIRECCiN DESALUDMENTAL
LIMA- PER
2007
HERNN GARRIDO-LECCA MONTAEZ
Ministro de Salud
ELAS MELITN ARCE RODRGUEZ
Viceministro de Salud
PEDRO ABAD BARREDO
Director General Ce) de Salud de las Personas
Direccin de Salud Mental
Equipo Tcnico:
Lic. Rita Uribe Obando
PSI Luz Aragones Alosilla
PSI Edgard Bellido Riquelme
PSI Pedro Castro Paredes
Apoyo Administrativo
Hayde Iriarte Aguilar
Carlos Flores Contreras
Silvano Mallma Alvites
Eduardo Castro Lazada
AUTORES
Manuel Escalante Palomino
Rita Marin UribeObando.
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISiN Y VALIDACiN:
AguilarRiosWilliam NuezAguirreHector
Baca Maria Edith PachecoArmasZoila
CarbajalCarbajalAna PizarroSanchezJorge
Chieng DurnJos David RiveraChavezElizabeth
.FalconiSilvia SeclenSantistebanBeatriz
JimnezHernndezJaime TorresMirandaSamuel
KarloZavalaga Jan VsquezFreddy
Lozada Rocca Hugo VirruetaJimnezNency
MoranteMacoMara Elena ViteYunqueVilma
MorochoCastaedaVictor YactayoRodriguezAnaMaria
NicolsHoyosIsela
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Organizacin Panamericanadela Salud
ColegioMdicodel Per
AsociacinPsiquitricadel Per
ColegiodePsiclogosdel Per
ColegiodeEnfermerosdel Per
HospitalVctorLarco Herrera
Hospital HermilioValdizn
HospitalEdgardoRebagliatti Martins
HospitalSanta Rosa
InstitutoEspecializadodel Nio
InstitutoNacionaldeEnfermedadesNeoplsicas
InstitutoNacionaldeSalud Mental"HonorioDelgado-HideyoNoguchi"
CentroMdicoNaval
Hospital NacionalLuis N. Sanz- PNP
HospitalGeneraldela FuerzaAreadel Per
ComisinNacional para el DesarrolloyVidasin DrogasDEVIDA
COPRODELI
MINSA,2008
MinisteriodeSalud
Av. SalaverryN801, Lima 11-Penj
Telf.: (51-1)315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera Edicin, 2007
Tiraje: 1000unidades
Versindigitaldisponible: http://vvww.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp
http://vM'w.minsa.gob.pe
Versin en CDdisponible(si se disponedeesteformato uotrosimilar)
SI-
MINISTERIODESALUD
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'P. S.
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Visto el Expediente N que contiene el MEMORNDUM N
DGSP/MfNSAdelaDireccinGeneraldeSalud delas Personas;
CONSIDERANDO:
.
'.:' i
r
i e Que. porResolucin Ministerial N422-2005/MINSA, de fecha 1dejuniodel2005. se aprob
..t ,',
la NT N027 MtNSA/DGSP-V. 01:"NormaTcnica para la Elaboracin de Guias de Prctica
Clnica", cuya finalidad es estandarizar la elaboracin de Guas de Prctica Clnica, de

acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que respondan a las prioridades
sanitarias nacionales y/o regionales. buscando el mximo beneficio y mnimo riesgo a los
usuarios y. el usoraciona!de recursosenlas institucionesdel SectorSalud;
Que. en aplicacin de la mencionada norma.tividad, la Direccin General de Salud de las
Personas, a travs de la Direccin de Salud Mental, ha elaborado las Guas de Prctica
Clnica sobre algunas patologas ms frecuentes en salud mental y psiquatria que se
atienden en losestablecimientosdesalud;
Estando a lo propuestopor la Direccin General de Salud delas Personas y. con la visaci6n
de la Oficina GeneraldeAsesoraJurdica;
Con la visacin del Viceministrode Salud; y,
De conformidad con lo establecido en el literal 1) del Artfculo 8 de la Ley 27657 - Ley del
Ministeriode Salud:
SE RESUELVE:
: C:;
Artculo 1
0
Aprobar las siguientes Guas de Prctica Clnica en Salud Mental y Psiquiatra,
queen nmerode tres(03)forman partedelapresenteResolucin Ministerial:
1. Gua dePrctica Clnicaen Depresin.
2. Guiade PrcticaClnicaen Conducta Suicida.
3. Gura dePrcticaClnicaen Trastornos Mentales ydelComportamientodebidos
al ConsumodeSustancias Psicotropas.
Artculo 2 La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de Salud
Mental, se encargar dela implementacin, difusin, monitoreo y revisin peridica de las ctadas
Guas de PrcticaClnica.
Articulo3
Q
Las Direcciones de Salud y DireccionesRegionales de Salud anivelnacional, atravs
de sus Direcciones de Salud de las Personas, son responsables de la mplementacin, difusin.
supervisin yaplicacin de las mencionadas Guias de Prctica Clnica, en sus respectivos mbitos
jurisdiccionales.
Artrculo 4 La Oficina General de Comunicaciones. publicar las referidas Guias de Prctica
CHnica en el portal delInternetdelMinisteriodeSalud.
4
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
1. NOMBRE Y CDIGO
La depresin se encuentra clasificada en la CIE-10dentrode los TRASTORNOS
DEL HUMOR(AFECTIVOS) F30-39. 1
La gua har referencia principalmente a los episodios depresivos F32, que a su
vezcomprenden:
F32.0 Episodiodepresivoleve
F32.00sin sntomassomticos
F32.01 con sntomassomticos
F32.1 Episodiodepresivomoderado
F32.10sin sntomassomticos
F32.11 con sntomassomticos
F32.2 Episodiodepresivogravesin sntomaspsicticos
F32.3 Episodiodepresivocon sntomaspsicticos
F32.8Otrosepisodiosdepresivos
F32.9 Episodiodepresivosin especificacin
11. DEFINICiN
1. Definicin
La depresin es un trastornomental caracterizadofundamentalmente porhumor
depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas
(anhedonia), cansancio o fatiga, que empobrece la calidad de vida y genera
dificultadesen el entornofamiliar, laboraly socialdequienesla sufren.
2. Etiologa
La depresin es un trastorno de etiologa no conocida. Se ha demostrado la
naturaleza biolgica con carga hereditaria, sin mediar estresores
descompensadores en algunos grupos de pacientes, existiendo evidencia de
alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y
dopamina principalmente, comofactores predisponentes.
Como factores determinantes estn los aspectos relacionados con la
incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia,
existiendo factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los
ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser
emocionalmentecercano, prdidasmateriales, entre otros.
3. Fisiopatologa 2
Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden
influir sobre los pacientes y, a travs de la modificacin del funcionalismo
neurofsiolgico y bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn
lugar a la manifestacin de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen
importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologa de la
depresin. Sin embargo, al igual que ocurre con el tema de la etiopatogenia, no
hayunadefinicin claradela situacin.
Durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una importante atencin al
estudiodelosaspectosbiolgicosdela depresincomo:
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GUA DE PRCTICA CLiNICA EN DEPRESiN
La presencia de un patrn distintivo de sntomas y signos (alteraciones del
sueo, apetito, disminucin de la libido, etc.) que sugieren que estos
sntomas neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin
en el cortex prefrontal, diencfalo, y del sistema lmbico.
La respuesta a los tratamientos somticos tales como antidepresivos y
terapia electroconvu!siva, as como las observaciones de que la depresin
puede ser tambin inducida como efecto secundario por ingesta de
medicaciones.
De todos modos, conviene sealar que la identificacin de una alteracin
biolgica no prueba necesariamente que exista una relacin causal con la
depresin.
4. Aspectos epidemiolgicos
Una de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y
en el Per se calcula que un 12% aproximadamente la sufre. Segn la
Asociacin Psiquitrica Americana, el 150/0 de las personas que la sufren
intentan el suicidio, La prevalencia de los trastornos depresivos en los
establecimientos de salud del MINSA fue de 4.8% en 1997 y de 5.1 % en 1998,
cifras que estn muy por debajo a lo registrado a nivel mundial.
Los estudios epidemiolgicos de la salud mental realizados por el Instituto
Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi", reportan que la
prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE-10 respecto al episodio
depresivo registr en Lima y Callao 18.2% (2002); en la Sierra 16.2% (2003) Y
en la Selva 21.4% (2004).3
111. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Estilos de vida.
La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de la
depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y
comunicativa minimiza los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas
maximizan estos factores.
Entre estas ltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres,
especialmente de la madre, ya que la depresin materna es un elemento
determinante para la depresin del nio, as como tambin las familias con
continuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este
caso los nios tienden a asumir esta nueva situacin al cabo de un ao, si sus
padres mantienen una buena relacin tras la separacin.
Una slida red de soporte social es importante para la prevencin y recuperacin
de la depresin, por consiguiente el soporte de la familia y amigos ha de ser
saludable y positivo. Un estudio de mujeres deprimidas demostr, sin embargo,
que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a
una recuperacin lenta de la depresin. Los estudios indican que las personas
con creencias religiosas tienen un menor riesgo de depresin. Por tanto, las
fuentes menos estructuradas como la meditacin u otros mtodos de
autorrealizacin espiritual constituyen parte de esta red de soporte social para la
depresin.
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GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
2. Factores hereditarios.
Existe un mayor riesgo de padecer depresin clnica cuando hay una historia
familiar de la enfermedad, lo que indicara una predisposicin biolgica, riesgo
algo mayor para las personas con trastorno bipolar.
Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la
enfermedad, si tenemos en cuenta que la depresin grave tambin puede ocurrir
en personas sin antecedentes familiares de este tipo, lo que sugiere que existen
factores adicionales causales de depresin, ya sean factores bioqumicos, o
ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales.
IV. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la depresin
Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza como estado de nimo
"normal", cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida
cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y sexual, presentndose sin
motivo aparente o tras un acontecimiento significativo; como una sensacin muy
profunda en la que el paciente se siente como si hubiera perdido el placer de
vivir, con graves dificultades para brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus
sentimientos de culpa.
Desgano y anhedonia: el sujeto se torna aptico, "sin ganas de vivir" y nada le
procura placer.
Ansiedad: es la acompaante habitual del deprimido, que experimenta una
extraa desazn, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad prima en el
cuadro clnico, estamos frente a una depresin ansiosa. Por el contrario, cuando
predomina la inhibicin, se trata de una depresin inhibida y quienes la padecen
son personas malhumoradas, irritables y agresivas.
Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueo y, adems, se despierta
temprano y malhumorado. En algunos casos, que constituyen minora, puede
presentarse la hipersornnia (exceso de horas de sueo).
Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo;
surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El
pensamiento sigue un curso lento y monocorde, la memoria se debilita y la
distraccin se torna frecuente.
Alteraciones somticas: por lo o m l ~ m surgen dolores crnicos o errticos as
como constipacin y sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente
sensacin de fatiga o cansancio.
Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensacin de vivir
arrinconado, rurniando sus sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas,
o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos
insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en
el trabajo.
Modificaciones del apetito y del peso: la mayora de los pacientes pierde el
apetito y, en consecuencia, provoca la disminucin de peso.
Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la
frigidez en la mujer; tambin disminuye y tiende a desaparecer el disfrute en el
trabajo, el deporte, los juegos y otras actividades que anteriormente le eran
gratificantes.
Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual
puede llevar a delusiones.
Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupacin exagerada
por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos.
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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRE8\N
Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces con
variaciones durante el da, muy a menudo ms acentuado por la maana. Las
personas afectadas suelen sentirse ms fatigadas por la maana que por la
tarde.
2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas
Los nios y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus
emociones y sentimientos. Muchas veces no saben cmo comunicarse con
palabras y muestran sus emociones en su comportamiento. Para diagnosticar
depresin en nios son necesarias la presencia de estados de nimo
caracterizados por la tristeza, retraimiento o irritabilidad, y al menos tres de los
siguientes sntomas: falta de apetito y prdida de peso, o aumento del apetito y
ganancia de peso; falta de energa; hiperactividad o retraimiento; prdida de
inters por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse ("soy tonto,
no sirvo"); disminucin de la concentracin y pensamientos recurrentes de
muerte y suicidio. Si estos sntomas duran por al menos dos semanas, podemos
estar en presencia de una depresin infantil.
Es un trastorno que cuando se presenta durante los aos de la adolescencia se
caracteriza por sentimientos persistentes de tristeza, desnimo, prdida de la
autoestima y ausencia de inters en las actividades usuales.
En el adulto la depresin algunas veces presenta una causa aparente y otras
no. El nimo depresivo puede surgir como reaccin ante una enfermedad fsica,
ante el fallecimiento de un ser querido, como consecuencia de estar sometido a
un estrs continuado o sobrecargado de trabajo, o secundaria al hecho de estar
desempleado o de tener problemas econmicos, de vivienda o en las relaciones
con los dems, pero a diferencia de lo que ocurre en la depresin, la reaccin es
mucho menos intensa y de corta duracin.
Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar sintomas
melanclicos, como: prdida del placer en todas o casi todas las cosas, falta de
reactividad a estmulos placenteros, empeoramiento del humor, alteraciones
psicomotrices, anorexia, prdida de peso, agitacin, sentimientos de culpa
excesivos o inapropiados. Los adultos mayores tienen ms probabilidades que la
gente joven de presentar, ideas delirantes del tipo de culpabilidad, nihilismo
(negacin de toda creencia), persecucin, celos y melancola. El suicidio esta
muy ligado en esta poca con la depresin geritrica.
3. DEPRESION ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES
Enfermedad de Alzheimer: Es una demencia que produce una alteracin
neurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 aos, aunque tambin
puede presentarse en personas ms jvenes. El 10 % de los enfermos de
Alzheimer padecen depresin mayor. Entre un 30% y 40% pueden sufrir
depresiones de menor gravedad o ciertos sntomas depresivos. La depresin
incrementa el deterioro de las capacidades mentales. La depresin es un mal
comn entre los que padecen de demencia. En las fases iniciales de la
enfermedad de Alzheimer la depresin reduce la capacidad de pensar con
claridad y de llevar acabo las tareas de cada da. Tambin aumenta la
posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento, tales como
inquietud y agresin.
Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresin juntas,
suelen mostrar signos de mejora lenta cuando se le administran medicamentos
antidepresivos.
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GUIADE PRCTICACLNICAEN DEPRESiN
Diabetes: Las personas que padecen diabetesson dos veces ms propensasa
sufrir depresin, segn sealan los investigadores en la revista Diabetes Careo
Mientras la depresin afecta en la poblacin general entre 10
%
Y 250/0 de
mujeresy5% a 12% devarones, entrediabticos estacifra aumenta hasta 33%.
Si bien cualquier enfermedad crnica incrementa el riesgo de depresin, la
correlacin con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas
complicaciones de este padecimiento, as como a los cambios en el estilo de
vida quetienen quehacerquienesla padecen.
Cncer: La depresin es una afeccin comrbida, un sndrome incapacitante
que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cncer.
4
Un
elementocrtico en el tratamiento del paciente es el poderreconocerlos ndices
presentes de depresin para poder establecer el grado apropiado de
intervencin, que podra abarcardesde una consejera leve, agrupos de apoyo,
medicacinopsicoterapia.
5
Infarto de miocardio: La apanclon de un evento coronario agudo conlleva
efectos devastadores sobre el estado de nimo de las personas que lo sufren,
debido a que las personas que sufren un infarto suelen serpersonas que hasta
ese momento se consideraban sanas, y a partirde ese momento se encuentran
sometidos a una terapia mdica muy agresiva. Esto hace que frecuentemente
estos pacientespresententrastornosdepresivosdediversosgrados.
HIV/AIDS: Casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algn
sntoma de depresin durante el curso de su enfermedad. El diagnstico de
depresin en la enfermedad por HIV puede ser complicado por factores como:
tristeza apropiada en relacin con una enfermedad que amenaza la vida,
afliccin aguda y duelos mltiples, u otras reacciones psicolgicas.
Existen otros diagnsticos que tambin deben ser considerados, como:
depresin debida a una enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a
medicacin relacionada al HIV, sepsis secundaria a infeccin oportunista,
neoplasiassistmicas, ocomplicacionesaniveldel SNC.
La ideacin suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debera
considerarse una reaccin normal o comprensible a tener una enfermedad fatal
y estigmatizante. Clnicamente, debera servista como un signo de enfermedad
depresiva.
6
V. DIAGNSTICO
1. Criteriosdediagnstico
Las pautas diagnsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades- DcimaVersin de la O. M. S. (C.I.E.-10)
a)Sntomasdel Episodiodepresivo:
Humordepresivo
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la cosas
(anhedonia)
Disminucin de la vitalidad con relacin al nivel de actividad y
cansancio exagerado
Prdida de la confianza en si mismoysentimientosdeinferioridad
Pensamientosde culpa ydeserintil
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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESION
Trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia)
Trastornos del apetito (anorexia o hiperorexia)
Pensamientos y actos suicidas.
b) Para el diagnstico del episodio depresivo se requiere de una duracin de
dos semanas; aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los
sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco
c) Reconocimiento y diagnstico de la depresin de nios/adolescentes. En los
nios, estos sntomas clsicos a menudo pueden confundirse con otros
problemas de conducta o fsicos, caractersticas como las que aparecen en el
cuadro adjunto. Al menos cinco de estos sntomas deben estar presentes en
tanto interfieran con la vida diaria por un perodo mnimo de dos semanas.
SE PUEDE OBSERVAR EN LOS JVENES:
Estado de
canciones.
irritable o malhumorado, preocupacin con letras nihilistas de
Prdida del inters en los deportes, video juegos, y en actividades con
Fracaso en el aumento peso como se espera,
quejas frecuentes sobre enfermedades fsicas, por ejemplo dolor
estma o
Mirar la televisin hasta altas horas de la noche, negacin a
a la escuela la maana
huir de casa o realizar esfuerzos para huir
diagnstico de la depresin u otros desrdenes psiquitricos slo debe
realizarse en el contexto de un examen mdico completo para identificar y/o
eliminar alguna comorbidad y/o condiciones psiquitricas o somticas que
puedan crear confusiones. Muchos jvenes con depresin tienen algn otro
trastorno psiquitrico.
d) Muchos ancianos que estn deprimidos pueden quejarse de sntomas fsicos
(dolores) u otros estados anmicos (confusin, agitacin, ansiedad e
irritabilidad) relacionados con la depresin en lugar de quejarse de la
depresin.
A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son
conscientes de que estn deprimidos.
Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones
propias de los ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la
demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer,
enfermedades cardiacas y otras alteraciones crnicas.
En el anexo N 1 podemos apreciar los criterios de clasificacin de la CIE-10
OMS.
10
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2. Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar la depresin clrnica, que es lo suficientemente grave e
incapacitante para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman
parte normal de la experiencia humana. La disfuncin social u ocupacional, o un
nivel elevado de angustia distinguen la depresin de la tristeza transitoria, que
es una consecuencia de la vida normal.
En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son
proporcionales al evento vital desencadenante. Entre la informacin de
importancia que distinguen la depresin, se incluyen: haber sufrido un episodio
depresivo previo o intento de suicidio; una historia familiar de alteraciones del
comportamiento; ausencia de apoyo social; haber atravesado situaciones de la
vida estresantes; abuso del alcohol u otras sustancias adictivas y la concurrencia
de enfermedad crnica, dolor o discapacidad.
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Surge desencadenado
por un estrs claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas
semanas. La reaccin desaparece bien por desaparecer el suceso
desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su
funcionamiento.
Duelo no complicado: Se trata de una reaccin normal frente a una prdida
afectiva. A veces pueden aparecer sntomas semejantes a la depresin mayor,
principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la
persona fallecida; nunca tienen caractersticas delirantes). Tambin ideas de
muerte, ms como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo
de quitarse la vida. Slo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o
alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con
depresin y se tratar corno tal.
Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un
trastorno depresivo:
Farmacolgicas
Uso de corticosteroides; anticonceptivos; reserpina; a-metildopa;
anticolinesterasas; insecticidas; abstinencia anfetamnica; cirnetidina;
indometacina; fenotiazinas; talio; mercurio; cicloserina; vincristina; vinblastina
Infecciosas
SIDA; neumona viral; hepatitis viral; mononucleosis infecciosa; tuberculosis
Endocrinas
Hipo-hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; postparto; Enfermedad de Cushing
(hiperadrenalismo); Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenal), diabetes
mellitus
Inmunolgica
Inmunolgicas
LES; artritis reumatoidea
Neurolgica
Esclerosis mltiple; Enfermedad de Parkinson; trauma encefalocraneano; crisis
convulsivas parciales complejas (epilepsia del lbulo temporal); tumores
cerebrales; enfermedad cerebrovascular; demencia; apnea del sueo
Nutricional
Deficiencias vitamnicas (8
12
, C, cido flico, niacina, tiamina)
Neoplsica
Cncer de cabeza de pncreas; carcinomatosis diseminada
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GUIADE PRACTICA ClNICAEN DEPRESION
VI. EXMENES AUXILIARES
7
AYUDAS DIAGNSTICAS
En nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores
biolgicos que puedan utilizarse como medio para la deteccin rutinaria para
diagnosticarla depresin.
El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico. Existen sin embargo
dostiposdeayudadiagnstica:
8
1. Escalasauxiliarespara evaluarla gravedad inicialyla evolucindeltratamiento.
2. Exmenesdelaboratoriopara confirmarel diagnstico.
3. Pruebaspsicolgicas.
Ningunadeestasayudases indispensable.
La ms conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Hamilton. No es
diagnstica; consta de 17 tems que se califican numricamente. Valora
inicialmente la gravedad del cuadroy es til como criterio objetivo para evaluarel
progresodeltratamiento.
Si bien existen variaspruebasparaclnicaslasdosmstilesson:
Prueba de supresin de la dexametasona (TDM) (versin abreviada). Consiste
en la determinacin de los niveles de cortisol basal seguida de la administracin
de 2 mg de dexametasona alrededorde las 12 m. Al da siguiente se cuantifican
nuevamente los niveles de cortisol plasmtico a las 7 a.m. y las 4 p.m. En
condiciones fisiolgicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce
una reduccin significativa en los niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la
prueba se considera positiva (tanto el TDM como algunas condiciones de la
cortezasuprarrenal producenesteefecto).
La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla en
ingls: SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacin
cuantitativadelflujosanguneocerebral.
Para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas de
autoevaluacin, que realiza el propio paciente o el personal de los
establecimientos de salud, entre ellas contamos con la Escala de Salud Personal
(ESP) que fue validada y evaluada en poblacin peruana que identifica un
trastorno mental a determinar. Asimismo se cuenta con el Cuestionario de
Autoaplicacin (SelfReportQuestion- SRQ) (VerAnexo2) quepermite identificar
grupos de signos y sntomas presentes y que si sumado un puntaje, que indica el
cuestionario, deber ser evaluado por el mdico del establecimiento, quien
confirmaronola probabilidad diagnstica, entreellasel dedepresin.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventivas
La depresin afecta a entre un 50/0 y un 9% de la poblacin adulta que acude a la
consulta mdicay casi la mitad de estos casos noson detectados ni tratados. Los
factores deriesgo para la depresin incluyen el sexofemenino, historiafamiliarde
depresin, situacin dedesempleoyenfermedad crnica.
12
GUiADEPRCTICACLNICAEN DEPRESION
Las medidas generales para la prevencin de la depresin toman las siguientes
orientaciones:
a.- En la educacinfamiliaryescolar
la prevencin delas violencias y agentes estresoresy la falsa maduracin
precoz
el aporteal niode un nivel deautoestimafamiliaryescolaradecuado
el aprendizajedel autocontrol
b.- En la poltica social
la defensadelosgruposdepoblacincon alto ndicedemalestar
la extensin del apoyo social informativo y emocional atoda la poblacin,
en particulara losgruposdefamiliasdensosy con limitadasoportunidades
educativas.
C.- En la accin sanitaria
la facilitacin de una calidad de vida suficiente a los enfermos somticos
crnicos
la supresindelconsumodealcoholyotrasdrogas
d.- En el trabajo
la organizacin empresarial con un suficiente grado de intercomunicacin
personal atodoslosniveles
Medidas individuales preventivas
El desenvolvimiento adecuado ante el stress es muy importante, tanto que en la
depresin situacional se puede utilizar como el referente selectivo de mximo
riesgo depresivo el ndice de vulnerabilidad de la personalidad en relacin con el
estrs, conjugndosedosvariables: el individuoyel ambiente.
La dedicacin de un tiempo suficiente a la relacin social para poderconstruir un
soporte sociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociales
determinantes de depresin es una actividad que siempre debe serconsiderada.
Esta especie de amortiguador brinda al sujeto apoyo social de tipo emocional,
instrumental e informativo. Aqu nos referimos sobre todo al apoyo emocional,
capaz de contrarrestar la sensacin de soledad. La orientacin preventiva idnea
de este tipo de intervencin se evidenciar por el cultivo de una verdadera
comunicacin con los familiares, los amigos y los compaeros, que debera ser
estructuradacomovnculoconfidencial al menoscon relacin adospersonas.
La prctica sistemtica de un grado de ejercicio fsico suficiente para prevenir la
depresin va desde una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo
aceleradooel andarrpidoen losratosdeocio, medidaestaltima recomendable
a quienes no disponen de preparacin para el deporte o que estn afectados por
algn procesodedebilidadfsica.
Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se
practica al menos con unafrecuencia detres o cuatroveces a la semana con una
duracin entreveinte y cuarenta minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos
son mltiples: la elevacin de la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen
corporal, la estimulacin de la capacidad deautocontrol, la oxigenacindetodo el
organismo, la mejoradela circulacinen el sistemanerviosocentral, el incremento
de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento
plasmticodel colesterol bueno(HDL).
La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se
potencia cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad fsica aerbica) y
en presencia de la luz natural. Para los ms recalcitrantes a abandonar el
sedentarismo se les puede recomendar el ir andando al trabajo, el aparcar
13
GUADE PRACTICACLINICA EN DEPRESiN
distanciados del lugar de destino, el renunciar al uso de ascensor y el pasear
cuando se tengan ganas.
Dentro del estilo de vida regular aqu indicado, hay que respetar como un hbito
saludable el mantenimiento fijo de la hora de acostarse, como un hbito, lo que
supone una medida de prevencin importante para la preservacin del ritmo
sueo/vigilia. La preferencia por acostarse ms bien temprano y levantarse
tambin temprano conduce al adelantamiento de la presentacin del sueo lento,
con lo quese facilita su sincronizacin con el sueo rpido, ala parquese evita la
desincronizacin causada por la presentacin precoz del sueo rpido, el
marcador biolgico ms constante en el sndrome depresivo. Las comidas
regladas por una dieta normocalrica no dejan de seroperativas en la prevencin
de la depresin, en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno
muyfavorable para la incidenciadela depresin.
La autoproteccin contra las enfermedades orgnicas toma aqu un especial
nfasis en las cuatro clases de procesos somticos ms propensos acomplicarse
con un estado depresivo: los sumamente graves, los crnicos y debilitantes, los
extremadamente dolorosos y los cerebrales. Debe conocerse adems que el
efecto depresgeno producido por el trastorno somtico en s es a menudo
potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho ms por el
consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacin psicosocial impuesta por la
dolenciasomtica en forma de estrs, aislamiento, inactividad y brusco cambio en
los hbitosdevida, elementosquedeben evitarseen la medidade lo posible.
NivelesdeAtencin porcomplejidad
Segn la realidad nacional de los niveles de atencin por complejidad, en esta
Guase denomina al nivel 1-1 al establecimientosin personal mdico, alos niveles
1, (2, 3, 4) Y11-1 a los establecimientos con personal mdico que no es psiquiatra;
nivel 11-2 y111-1 con serviciodepsiquiatra.
NIVEL1-1
Objetivos:
Promocin deestilosdevida saludablesyprevencin de manejodel estrs.
Identificacin precoz de casos de depresin aplicando escala de auto-aplicacin,
validadaen nuestropas
9
:
Referenciadecasosanivelesdemayorcomplejidad
Motivacin a quienes se haya encontrado valores que ameritan atencin mdica,
asistan al establecimientode referencia.
Control de los casos referidos porel nivel superior.
Darconsejera individualygrupal.
Darcharlas informativasyeducativas
Psicoeducacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios.
derivacinainstitucionescomunitarias, derivacinaorganizacionescomunales)
Trabajoen habilidadessocialescon niosyadolescentes
Enseanzade pautasdecrianzaapadresdefamilia
Prevencindel maltrato
ModalidadesdeAtencin:nomdica
Criteriosdereferencia: identificacin del problema y derivacin a niveles 1-2, 1-3,
1-4, 11-1, 11-2, Y 111-1. Pacientes con ideacin suicida deben ser derivados a
establecimientos con psiquiatra y servicio de hospitalizacin o instituciones
especializadas; priorizandoaccesibilidad geogrficade atencin mdica.
(Seguirflujograma)
14
GUIADEPRACTICACLlNICAEN DEPRESiN
NIVELI(2,3,4) 11-1
Objetivos:
Deteccin precozdecasos
Explicarnaturalezadel problemaafamiliares
Daraapoyopsicoteraputico
Promoveractividad fsica
Hacernfasisen lo positivo
Manejoindividual ygrupaldecasos de depresin.
Referenciadecasosmsseverosanivelesdemayorcomplejidad
Programa de reduccindedaos
Psicoeducacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,
derivacin ainstitucionescomunitarias, derivacinaorganizacionescomunales)
Trabajoen habilidadessocialescon niosyadolescentes
Enseanzade pautasde crianzaapadres defamilia
Prevencin del maltrato
Responsabilidaddelmdico
Obtenerhistoria
Realizarexamen
Identificarsntomasprincipales.
el caso de depresin evaluar ideacin suicida, sntomas somticos
semiolgicamenteincongruentescon patologamdicaorecurrente.
Conocerantecedentes de otros episodios ycmo fueron tratados en el pacienteo
en familiares consanguneos.
Revisarestresoresprecipitantespreviosyactuales.
Determinar enfermedades previas y concomitantes as como medicacin que
recibe.
Establecerel nivel defuncionamiento previoyactual.
Evaluarsoportesocial.
Examen Fsico: Descartar causas de naturaleza mdica no psiquitrica que
puedan generarsntomas depresivos, tales como endocrinopatas (hipotiroidismo,
enfermedad de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis),
entreotras.
importante para tomar decisiones teraputicas y evaluar la respuesta clnica
aplicar la Escala de valoracin de Hamilton para depresin de 17 tems10 con el
siguienteumbral: (VerAnexo3).
Muysevero > de23 puntos
Severo 19-22puntos
Moderado 14-18puntos
Leve 8-13puntos
Normal 7< puntos
TratamientoMdico
Este procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en
establecimientosde salud del primercomodesegundoniveldeatencin:
Se propone el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina(IRSS) porcarecerdeefectos sobre la recaptacin de noradrenalina y
sobre receptores colinrgicos, histaminrgicos y adrenrgicos, por lo cual son
mejor tolerados y facilitan el cumplimiento del tratamiento a largo plazo. Adems
portener una cintica lineal pueden administrarse de inicioen la dosisteraputica
y mantenerse con una toma nica diaria. No poseen efectos cardiotxicos ni
disminuyen el umbral convulsivo. No se han registrado casos letales por
15
GUIADEpRC'nCACLNICAEN DEPRESiN
sobredosis con monodroga. As mismo se ha tenido en cuenta la accesibilidad
econmicadel usuario.
PlanA para depresin:
1. Iniciarcon Fluoxetina: 1tableta de 20 mg porlas maanasen formadiaria.
2. Si en la cuarta semana la puntuacin del Hamilton no mejor a 13 o menos,
incrementar1tableta deFluoxetina 20 mg al medioda.
3. Si en la sexta semana la puntuacin del Hamilton no mejora a 13 o menos,
derivarloal ServiciodePsiquiatraoaun Centro Especializado.
4. Si la respuesta es favorable, mantener el tratamiento por 24 meses con
controles cada mes duranteel primersemestre y luego al noveno mes, al ao,
al aoymedioyalosdosaosdeiniciadoel tratamiento.
5. Al cabo de dos aos, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o
suspender gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la
Asociacin Psiquitrica Norteamericana (A.P.A.) para mantener o retirar el
tratamiento son las siguientes: Primery segundo episodio de depresin: retiro
gradual de medicacin. Tercerepisodio de depresin o sermayorde 45 aos:
considerarmantenertratamientodeporvida.
Si la ansiedad y el insomnio no mejoran con la administracin matutina o aparece
acatisia, se recomendara su cambio. Si ste se hace de un inhibidor de la
recaptacin de la serotonina (IRSS) a otro IRSS no es necesario el perodo libre
dedrogaantesde medicarcon el siguienteantidepresivo(wash out).
PlanBpara depresin:
1. Iniciar con Sertralina a la dosis recomendada de 50 mg/da. Debe ser
administrada unavezal dayen la maana.
2. Si en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del
Hamilton para depresin a 13 o menos, transferirlo al Servicio de Psiquiatra o
aun centroespecializado.
Los IRSS pueden ser asociados a ansiolticos durante las dos primeras semanas
detratamiento, cuandola depresinseacompaademanifestacionesdeansiedad
demoderadaintensidad.
Podra considerarse en este caso el empleode Clonazepan en dosisde 2mgl da
como promedio, en dosisfraccionada maanaynocheo sloporla noche.
Criteriodereferencia
Depresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de
Hamilton para depresin o paciente con riesgo suicida: transferencia a Hospital
con ServiciodePsiquiatraoaun centroespecializado.
Si el paciente presenta un estresor de difcil solucin a corto plazo considerar
psicoterapia de apoyo una sesin semanal por 8 semanas para manejo del
t
conflicto porlos mdicostratantesopsiclogode acuerdoalas pautas enseadas
en el curso inicialdecapacitacin.
Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro
Especializado.
(Seguirflujograma)
16
I
GUIADE PRAcTICACLlNICAEN DEPRESiN
NIVEL11-2 111-1
\
Objetivos:
Atencin de pacientes que eventualmente requieran de hospitalizacin por no
presentarrespuesta satisfactoriaen el tratamientoambulatorio.
Tratamientomedicointegraldeotrostrastornosconcomitantes.
Atencindeconductas suicidas
Aplicacindeprotocolosdemanejodela depresin.
Tratamientopsicoteraputico.
Programadeseguimiento.
Generacinde redes desoporte.
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos
teraputicos
Psicoeducacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,
derivacinainstitucionescomunitarias, derivacinaorganizacionescomunales)
Trabajoen habilidadessocialescon niosyadolescentes
Enseanzadepautasdecrianzaapadresdefamilia
Prevencindel maltrato.
Tratamientomdico
En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara
al cuadro especfico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn
utilizarse estabilizadores del nimo, sales de litio, antidepresivos y antipsicticos
depreferenciaatpicos.
INSTAURACiNDELTRATAMIENTO
1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisin de los sntomas (8-
12 semanas). Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para
minimizar los efectos adversos e ir aumentndolas poco a poco, hasta observar
unarespuesta adecuada.
En general, las dosis teraputicas pueden alcanzarse ms rpidamente con los
IRSS (dosis orientativas de 20-30 mg/d a para fluoxetina, paroxetina y citalopram;
100-200 mg/da de fluvoxamina y de 75-150 mg/da para sertralina), que con los
antidepresivos tricclicos (ATC), en los que los aumentos deben ser ms
graduales, cada 3-7 das hasta alcanzar la dosis de 125-150 mg/dl'a. Una vez
alcanzada la dosis recomendada el efecto tardar al menos 2 semanas en
hacerse evidente y no se obtendrn los efectos mximos hasta las 4-6
semanas.
Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dossemanas
a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de
falta de respuesta o respuesta parcial, debe revisarse el diagnstico, la dosis,
valorar el grado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio. Una vez
alcanzadala dosisteraputica, si no se observa respuesta despusde4semanas
detratamiento o slo es parcial tras 6 semanas, debe valorarse una variacin en
el tratamientocambiandoaotro antidepresivodeotro grupoo del mismogrupoen
el caso de los IRSS, aumentando las dosis o combinando distintosfrmacos. Las
ventajasdecambiaraotroantidepresivoincluyen la simplicidad de la monoterapia,
as comoevitarpotencialesinteraccionesfrmaco-frmaco.
Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo
antes de empezarcon otro. Con la mayora de los frmacos se puede irretirando
el primer frmaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes
pueden presentar efectos adversos en. este periodo de solapamiento. Entre los
ATC puede hacerse en 23das, en dosisequipotentes (p.ej., cambiar25 mg de
17
GUIA DE PRACTICA CLNICAEN DEPRESiN
un antidepresivo por otro, administrndolos simultneamente hasta completar la
dosis). EntreATCe IRSS puedehacersedirectamentesin interrupcin.
Al cambiar de un ATC o IRSS o mirtazapina a un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO) es necesariodejarpasarun periodo de lavado de dos
semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con
venlafaxinay nefazodonaes suficiente unasemana.
Promoverparalelamentealoanteriorel apoyoemocional,
2. FASE DE CONTINUACiN: Esta fase tiene una duracin de 6 meses y su
objetivoes prevenirlasrecadas.
Ms de un tercio de los pacientes con depresin mayor recaen en el primer ao
tras la remisin inicial, la mayora de ellos en los 4 primeros meses. Se debe
utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda.
En los pacientes con un solo episodio de depresin se debera utilizar el
tratamiento un mnimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda ms 6
mesesde lafase decontinuacin.
3. FASE DE MANTENIMIENTO: objetivo de esta fase es prevenir la aparicin
de recurrencias. Son candidatos aeste tratamiento los pacientes que presentan 3
o ms episodiosdedepresin mayoren los IJltimos 5 aos o msde 5 en toda su
vida. La duracin ptima de esta fase no se conoce, puede ser de 6 meses en
adelante, entre 2 y 5 aos e incluso algunos pacientes pueden necesitar
tratamiento a dosis teraputicas indefinidamente. Como en ~ s fases anteriores,
las dosis son las mismas a las utilizadas en la fase aguda. Se recomienda que
estafase se lleveacabobajosupervisinde un especialista.
RETIRO DEL TRATAMIENTO
La retirada de losfrmacos debeserlentaygradual afin deevitarun sndromede
retirada. Este sndrome puede constarde distintos sntomas en funcin del grupo
deantidepresivoquese haya administrado:
Los ATC pueden producir sntomas gripales y gastrointestinales, fatiga,
ansiedad, agitacin, yalteracionesdelsueo.
Con los ISRS los sntomas ms frecuentes son mareos, nuseas, letargia,
dolor de cabeza (ms frecuente con paroxetina). Este sndrome tambin se ha
descritocon venlafaxina.
Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de
retirada puede consistir en ir disrninuyendo la dosis de forma gradual , se
puede optar por una reduccin de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas. Si el
sndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo frmaco y
retirarlo mslentamente.
Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de
producirsndromederetirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayorriesgo.
Recientemente la FDAha realizado unaadvertenciasobreeste hecho, informando
sobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido a los problemas
quepuedeocasionarsu retirada.
Hasta un 7% de pacientes pueden presentaralteracionesdel sueo, parestesias y
vrtigos. Tambin hace referencia a casos aislados de agitacin, sudoracin y
nuseas.
Criterios de referencia
Aparicinoemergenciadecomplicacionespsiquitricasseveras.
Norespuesta aprotocolosdetratamientoparaladepresin.
18
GUiA DE PRCTICA CLlNICA EN DEPRESION
Criterios de contrarreferencia
Remisin de cuadro agudo.
Remisin de ideacin suicida.
Respuesta a protocolo de depresin.
Nivel 111-1 Y 111-2
Objetivos:
Atencin especializada con aplicacin de protocolos para pacientes refractarios o
de evolucin trpida a tratamientos convencionales
Generar modalidades de atencin especializada
Manejo apropiado de intercurrencias de la especialidad
Posibilidad de internamiento en ambientes especializados
Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad.
Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades teraputicas.
Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofrmaco terapia.
Criterios de contrarreferencia:
Estabilizacin clnica del paciente
Remisin de riesgos para la integridad del paciente
1. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con mayor riesgo de
suicidio la seleccin inicial del antidepresivo es un punto de particular importancia.
Estudios observacionales sugieren que los ATC ms antiguos como amitriptilina
son ms txicos en sobredosis y tienen mayor probabilidad de causar muertes que
los ISRS.
Actualmente no hay datos suficientes que relacionen los ISRS con
comportamientos suicidas. Adems, hay que tener en cuenta que el riesgo de
suicidio puede incrementarse en las fases iniciales de tratamiento con cualquier
antidepresivo y la sobredosis de cualquiera de estos frmacos puede ser fatal. A
este respecto es importante tener precaucin con el nmero de envases prescritos
al inicio del tratamiento en algunos pacientes a fin de evitar un intento de suicidio
por sobredosis.
2. Criterios de Alta: define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares
que permiten garantizar la resolucin de la enfermedad del paciente.
Criterios de alta para depresin:
Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.
Escala de S.R.Q.- 18, punta menos de 9.
Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.
Criterios de seguimiento de control para depresin:
Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.
Escala de Hamillon para depresin punta 13 o menos.
3. Pronstico
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresin mayor
responden al tratamiento de primera lnea con monoterapia farmacolgica. Del 30
19
....
GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
por ciento restante que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante
responde con clases alternativas de antidepresivos.
Sin embargo, y a pesar de todos estos resultados, tambin es necesario sealar
que existe un importante porcentaje de pacientes que no se beneficia de estos
progresos. Los datos de algunos estudios sealan que un alto nmero de
pacientes con depresin de reciente diagnstico no recibe un tratamiento
adecuado en trminos de posologa y duracin, y que muchos casos de los
considerados rebeldes son realmente casos de tratamiento inadecuado.
Estudios recientes afirman que un 15 por ciento de los pacientes con depresin
evolucionan a la cronicidad. No obstante, el tratamiento con psicofrmacos y/o
psicoterapia, consiguen en la inmensa mayora de los casos, aliviar parcialmente o
en su totalidad los sntomas. Una vez se han superado los sntomas de la
depresin convendr seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario
para evitar posibles recadas. En algunos casos, el tratamiento deber prolongarse
de por vida.
La presencia de caractersticas psicticas en el trastorno depresivo mayor refleja
una enfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador. Sin embargo,
comnmente se tiene xito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarse
una recurrencia de los sntomas.
En trminos generales, los sntomas de la depresin tienen una tasa ms alta de
recurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomar
medicamentos por mucho tiempo.
En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron
identificar los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin
de otra enfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios
depresivos antes de los 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de
personalidad limtrofe y, en mujeres, conflictos con los padres. La contribucin
gentica a la depresin del adolescente es del 37%.
Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia,
pocos miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos
de personalidad lmite o antisocial y una visin positiva de la vida eran elementos
que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a
seguir un curso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con
frecuencia se encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos
encabezado por abuso de sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta
enfermedad entre las personas jvenes, resulta de vital importancia que los
mdicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnstico y motiven a los pacientes
para iniciar el tratamiento respectivo.
VIII. COMPLICACIONES
El 15% de los deprimidos termina suicidndose.
Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la
administracin concomitante de un IMAO con un antidepresivo tricclico (ATe). El
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sndrome resultante puede causar toxicidad del SNC severa, con la
hiperpirexia, convulsiones y coma. Aunque se ha usado la asociacin en forma
segura, no se recomienda, aunque se ha demostrado que esta terapia es ms
efectiva quela terapia de antidepresivostricclicossolos.
IX. FLUXOGRAMA
Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el
diagnostico,el tratamientohastael altadelpaciente
FLUJOGRAMADEATENCiN DE PACIENTESCON DEPRESiNEN EL
NIVEL11
COMUNIDAD
TRIAJE
Aplica
Puntajemenorde6

Consultapor
Profesionalesdel
EstableCimiento
(EvaluacindeESP)
Puntajemayorde6
Medidas
Promocionalesy
preventivas
21
~ .
GUIADE pRACTICACLNICAEN DEPRESiN
FLUJOGRAMADEATENCiNDE PACIENTESCON DEPRESiN EN EL
NIVELI2, 3, 4, Y11 1
COMUNIDAD
,--R_E_FE_R_E_NC_IA_S---,I-'
TRIAJE
Provenientede
comunidad AplicarESP
(mayorde8) ~
AplicarEscalaSRQ
{Positivode acuerdoa
protocolo
CONSULTA
MDICA
Evaluacinclnica yaplicacin
de pruebas auxiliares
Hamilton HAM'Negativo
HAM* positivo
PlanAmsmanejoindividual
ygrupaldecasosde
depresin
MedidasPreventivasy
Promocionales
Apoyoemocional por
Equipolnterdisciplinario
Si responde
Continuar
con plan
Plan Bmsmanejoindividual
ygrupaldecasosde
depresin
Referir anivel de mayor
complejidad
*HAM- EscaladeHamilton paraDepresin
22
GUIADE PRCTICACLNICAEN DEPRESlN
FLUJOGRAMADEATENCiN DE PACIENTESCON DEPRESiN EN EL
NIVEL11 2
Referencias
I I
Admisin, Consulta Externa,
Emerqencia
..
Evaluacin psiquitrica
Aplicacindeprotocolosdesu
Hospital
nivel eintervencindelequipo Contrarreferencia
especializado
multidisclplinario
23
X.
GUiADE PRCTICACLNICAEN DEPRI::SIN
ANEXOS
ANEXO N1
CRITERIOSDECLASIFICACiNCIE10 OMS
F32 Episodiosdepresivos
En los episodios depresivos tpicos el enfermoque las padece sufre un humor depresivo,
una prdidade la capacidad de interesarseydisfrutardelas cosas, unadisminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado.
que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los
episodiosdepresivos:
a) La disminucindela atencinyconcentracin.
b) La prdidadelaconfianzaen smismoysentimientosde inferioridad.
c) Las ideasde culpa ydeserintil (inclusoen los episodios leves)
d) Una perspectivasombradelfuturo.
e) Los pensamientosyactossuicidasodeautoagresiones.
f) Los trastornosdel sueo.
g) La prdidadelapetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas
caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. L.as formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En
algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotrz pueden predominar
sobre la depresin. La alteracin del estadode nimo puede estarenmascarada porotros
sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondracas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera
de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos
semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son
excepcionalmentegravesodecomienzobrusco.
Alguno de los sintomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado
clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" son: Prdida del
inters o de la capacidad de disfrutarde actividades que anteriormente eran placenteras.
Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales
placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual.
Empeoramiento matutinodel humordepresivo. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin
psicomotrices claras (observadas o referidas porterceras personas). Prdida marcada de
apetito. Prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo mes).
Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera
presenteal menosquecuatro o msdelas anteriorescaractersticasestn definitivamente
presentes.
Incluye:
Episodos aisladosdereaccin depresiva.
Depresinpsicqena (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin reactva (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin mayo"(sin sntomaspsicticos).
F32.0 Episodio depresivo leve
Pautasparael diagnstico
nimo depresivo, la prdida de Inters y de la capacidad de disfrut.ar. y el aumento de la
fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al
menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo
ademsde al menosdosdel restodelos sntomasenumerados anteriormente. Ningunode
24
GUIADE PRACTICACLlNICAEN DEPRESiN
los sntomasdebeestarpresente en un gradointenso. El episodiodepresivodebeduraral
menosdos semanas.
Un enfermocon un episodiodepresivo leve, sueleencontrarseafectado por los sntomasy
tiene alguna dificultad para llevaracabo su actividad laboral y social, aunque es probable
quenolas dejeporcompleto.
Se puede utilizarun quintocarcterpara especificarla presenciadesntomas somticos:
F32.00 Sin sndromesomtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos
sndromesomticoo ninguno.
F32.01 Consndromesomtico
Se satsfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes cuatro o
ms de los sndrome sorntico (si estn presentes slo dos o tres, pero son de una
gravedad excepcional, puedeestarjustificadoutilizarestacate[lOra).
F32.1 Episodiodepresivomoderado
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntornas ms tpicos descritos para
episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblernente cuatro) de los
dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso,
aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo
debeduraral menosdossemanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
podercontinuardesarrollandosu actividad social, laboralodomstica.
Se puede utilizarun quintocarcterparaespecificarla presenciadesndromesomtico:
F32.10 Sin sndromesomtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodiodepresivo moderadoy no estn presentes
sndromessomticos.
F32.11 Consndromesomtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estn tambin
presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres pero
son de unagravedad excepcional, puede estarjustificadoutilizaresta categora).
F32.2 Episodiodepresivogravesinsntomaspsicticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es
probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de
culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente
graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante
un episodiodepresivograve.
Pautas parael diagnstico
Deben estarpresentes los tres sntomas tpicos del episodiodepresivo leve y moderado, y
adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad
grave Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la
inhibiCin psicornotrices, el enfermo puede estarpoco dispuestooserincapazde describir
muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la
gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos
semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede
estarjustificado hacerel diagnsticocon una duracin menordedossemanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de
continuarcon su actividad laboral, socialodomsticams allde un gradomuylimitado.
Incluye:
EpisodiOS depresivosaisladosdedepresin agitada.
Melancola.
Depresin vital sin sntomas psicticos.
25
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en y en el cual
estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas
delirantessuelen incluirtemas de pecado, de ruina odecatstrofes inminentesde los que
el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u c!atorias suelen ser en
forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en
descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las
alucinacioneso ideasdelirantespueden especificarsecomocongruentes o no congruentes
con el estadode nimo(verF30.2).
Incluye: Episodiosaisladosde:
Depresin mayorcon sntomaspsicticos.
Depresin psictica.
Psicosisdepresivapsicgena.
Psicosisdepresivareactiva.
F32.8 Otros episodios depresivos
Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresIvos sealados en
F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de
naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos
(especialmente de la variedad somtica) con otro; sntomas como tensin, preocupacin,
malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio
no debido acausasorgnicas(como losque se observan en ocasiones en los servicios de
interconsultade hospitalesgenerales).
Incluye:
Depresinatpica.
Episodiosaisladosdedepresin"enmascarada"sin especificacin.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin
Incluye:
Depresinsin especificacin.
Trastornodepresivosin especificacin.
26
--
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
ANEXO 2
ESCALA DE SALUD PERSONAL
Nornbre .................................................................................... Edad: ................................... .
Sexo................. Grado: .................................................................................................... .
Domicilio: ........................................................................... Fecha ...................................... ..
Indique con un crculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el
MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)
A
,
Nunca veces Siempre
1. Ha tenido dificultades para dormir?
2. Se ha asustado o alarmado con facilidad?
----
3. Se ha sentido nervioso o tenso?
4. Se ha sentido triste?
5. Le ha sido difcil disfrutar de sus actividades diarias?
6. Se ha sentido cansado?
7. Ha dejado de asistir o hacer su trabajo?
(Como trabajador remunerado, estudiante o en casa)
8. Ha dejado de relacionarse o de llevar a cabo
actividades con sus familiares?
9. Ha dejado de relacionarse con gente de su
comunidad?
1O Ha sentido que tiene problemas emocionales y que
requiere de
27
GUADE PRCTICA CLNICAEN DEPRESiN
CUESTIONARIODE SNTOMAS:
S.R.Q.-18
Fecha Entrevistador:.........................................................................................
Establecimiento:.............. .................................................................. .... ... .............. .
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombredel paciente:...............................................................................................
FechadeNacimiento: Edad: Sexo: M F
Direccin:............................................................................................................................... .
Motivode consulta:
1. Tienedoloresfrecuentes decabeza?
2. Tienemalapetito?
3. Duermemal?
4. Seasustacon facilidad?
5. Sufretembloren las manos?
6. Sesientenerviosootenso?
7. Sufredemaladigestin?
8. Es incapazdepensarcon claridad?
9. Sesientetriste?
10. LloraUd. con muchafrecuencia?
11. Tienedificultaden disfrutardesus actividadesdiarias?
12. Tienedificultad paratomardecisiones?
Tienedificultaden hacersu trabajo? Sutrabajosehavisto
13.
afectado?
14. Esincapazdedesempearun papel til en su vida?
15. Haperdidointersen lascosas?
16. Sesienteaburrido?
17. Hatenidola idea deacabarcon su vida?
18. Sesientecansadotodoel tiempo?
PUNTUACiN DE LAS PREGUNTAS 1-18:
;
SI
~
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO I
NO
NO
NO
NO
~
NO
INO-j
r---'1
INO
r ~
L.___I
28
GUiA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
19. SienteUd.quealguien hatratadodeherirloen algunaforma? SI I INO
EsUd. una personamuchomsimportanteque lo quepiensan los
20. I SI I INO
dems?
21. Hanotadointerferenciasoalgoraro en su pensamiento? I SI INO
Oyevoces sin saberde dondevienenoqueotraspersonasno
22. I SI INO
puedenoir?
Hatenidoconvulsiones, ataquesocadasal suelocon movimientos
23. debrazosypiernas; con mordeduradela lenguaprdidadel I SI I ,NO
Conocimiento?
Algunavez le ha parecidoasu familia, sus amigos, su mdicoosu I SI I
24. INO
sacerdotequeUd. estababebiendodemasiado?
25. Algunavez haqueridodejardebeberpero nohapodido? ISI I INO
Hatenidoalgunavez dificultadesen el trabajooen el estudiocausa I SI I
26. INO
dela bebidacomobeberen eltrabajo ocolegioofaltaraellos?
27. Haestadoen rias olo han detenidoestandoborracho? I SI I INO
28. Leha parecidoalgunavez queUd. bebademasiado? SI I INO
DETERMINACION DE LA PUNTUACiN:
El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o
moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestas
positivas en ste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
enfermedad mental,yporlotantoseleconsidera un "caso",
Las preguntas 19 a22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entre
stascuatrodeterminaun "caso".
La respuestapositivaala pregunta23 indicaaltaprobabilidaddesufrirun trastornoconvulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta
positivaaunasoladeellasdeterminaquela personatienealtoriesgodesufriralcoholismo.
Cualquieradeestas posibilidades, o una combinacin de lastres, indica queefectivamentesetrata
deun "caso".
29
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
ANEXO 3
ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESION
Apellidos y Nombres: ............................................................................................ .
H.C.: ...................................
o 4 6 8
I
12 18 24
l
SNTOMA
inicio sem. sem. sem. mes me), ml'S
1. Animodeprimido: (tristeza,desesperanza, I
impotencia,inutilidad)
o Ausente
1 Lasensacinest presenteperoslo se manifiesta al pre!(untrsele.
2 Lasensacinest presenteyse manifiestaynllalmenteen formaeSllOntnea.
3 Lasensacinse presentaen fomla noyerbal,porejemllloa travsde la
expresin racial,postura, voz y tendenciaal llanto.
4 Elpacientereportaestassensaciones,irtuallllcntcensucomunicacin
espontneaverbalynoverbal.
2. Sentimientosdeculpa
o Ausentes.
1 Auto-reproche,sientequehacansadoel fracasode losdems.
2 Ideasdeculpaorumiacin respectoa erroresIlasadosoactos p,-,caminosos.
3 La presenteenfcrmedades uncastigo. Oclusionesdeculpa.
4 Escuchavocesacusatoriasoquelo denuncianoexperienciasalucinatorias
visualesamenazantes.
I
3. Suicidio
O Ausente. !
1 Sientequela vidano yalela llena.
2 Deseosdeestarmuerloocualquierpensamientodeposiblemuertedesmismo.
3 Gestooideassuicidas.
4 Intentossuicidas(cualquierintentoseriodeheservaloradocomo4).
I
4. Insomniodeconciliacin
o No haydificultadparaconciliarelsueo.
1 Quejasdedificultadocasionalparaconciliarel sueo.Porejemplo, msdeY,
hora.
2 QueJasdeQue todaslasnochestieneIlificultad panlconciliarelsueo.
5. Insomniode mediosueo
I
O No haydificultad.
1 El pacientesequejadehabersedesveladooeslaralteradodurantelanoche.
2 Sedespiertadurantela noche,cualquierlevantarsedela camasalvopara
evacuar.
6. Insomniotardo
o Nohaydificultad.
1 Sedespiertaenhorasmuytempranodela maana peronuevamenteseduerme.
2 Esincapazdevolvera dormirsenuevamentesi seIeyantadelacama.
7. Trabajo)' actividades
O No haydificultad.
t Pensamientosysensacindeincapacidad,ratigaodebilidad relacionadacon las
actividades,el trabajoo lasdistracciones.
2 Prdidadeintersen lasactividades,distraccionesotrabajo,tantosi staes
reportadadirectamenteporelpacenteoindirectamentepordescuidos,
indecisin ovacilacin
3 Disminucineneltiempopresentededicadoaactividadesodisminucin en la
productividad.Enelhosllitalse,'alorar3sielpacientenoemplea porlo menos
3horasaldaenactividades(trabajohospitalariooentrenamiento),excluyendo
actividadesdomsticas(desaliopersonal).
4 Suspendeel trabajodebidoa la enfermedadactual.Enelhospitalse valorar4si
elpacienteno participaexcluyendo lasactividadesdomsticas.Sielpaciente
realizademaneradeficientesusactividadesdomsticas(aliopersonal)sin
asistencia.
8. Retardo: (lentitudenel pensamientoyelhabla,disminucin
dela capacidaddeconcentracin,actividadmotora
disminuida).
O Hablay normales.
1 Discreto retardodurantela entrevista.
2 Retardoobviodurantelaentrevista.
3 Entrevistadificultosa.
4 Estuporcompleto.
9. Agitacin
Ninguna.
Juegaconlasmanos,cabt'1I0, ele.
Serrotalasmanos.las uas,sejalael5abello, loslabios.
30
r
GUADEPRCTICACLNICAEN DEPRESiN
Apellidosy
Nombres:................................................................................................................................... H.C.:....................
o 4 12 6 8 6 18 24
SNTOMA
Inicio sem. sem. sem. mes mes mes mes
10. Ansiedad psquica
o Nohaydificultad.
I Tensinsubjetivaeirrtabilidad.
2 Sepreocupa porasuntosmenores.
3 'parenteactitudaprehensivaenel rostrooenel habla.
4 Temoresexpresadossin preguntrselo.
11. Ansiedadsomtica:(componentesfisiolgicos
De laansiedad:gastrointestinales- sequedad
de boca,gases,indigestin,diarrea,
retortijones,eructos;cardiovasculares-
palpitaciones,cefalea; respiratorios-
hiperventilacin,suspiros;frecuencia
urinaria,sudoracin).
o Ausente.
1 Mediano.
2 Moderado
3 Severo.
4 [ncapacitante.
12. Sntomassomticosgastrointestinales
o Ninguno.
1 Prdidadel apetitoperoel sujetosealimentasindeseos.
Sensacindepesadezenel abdomen.
2 Dificultadparaalimentarsesinverla urgenciadelmismo.Se
requieredelaxantesomedicacinparaelintestinoolos
sntomasgastrointestinales.
13. Sntomassomticosgenerales
o Ninguno.
1 Pesadezenlos miembros,la espaldaocabeza;doloresde
espalda,cefalea;doloresmuscularesoprdidadeenergao
fatiga.
2 Cualquiersntomaclaroseevalacomo2.
14. Sntomasgenitales:(prdidadelibido,
Alteracionesmenstruales,nodeterminado)
o Ausentes.
l Moderado.
2 Severo.
15. Hipocondra
o Noestpresente.
l Preocupacinporel propiocuerpo.
2 Preocupacinporlasalud.
] Quejasconstantes,bsquedadeayuda,etc.
4 Dclusioneshipocondriacas.
16. Prdidadepeso
A Cuandoseevalaporhistoria:
O No hayprdidadepeso.
l Probableprdidadepesoasociadaalaenfermedad
actual.
2 Definitivaprdidadepeso (deacuerdoconelpaciente).
B. Enevaluacionessemanalesporelpsiquiatraen lasala,cuand
los cambiosdepesoactualessonponderados:
O MenosdeY, Kg. De pesoperdidoen unasemana.
l MsdeY, Kg. De peso perdidoenuna semana.
2 Msde] K2. De pesoperdidoen unasemana.
17. Introspeccin
o Reconocerseestardeprimidoy enfermo.
1 Reconocerseenfermedadperoatribuirloa causastalescomo:
malaalimentacin,clima,excesodetrabajo,"irus,necesidad
dedescanso,etc.
2 Negarseestarenfermodeltodo.
Punta.ieTotal
I
Calificacindeladepresindeacuerdoal puntajetotal:
O-7 Normal.
8-13 Leve.
14- 18 Moderado.
19- 22 Severo.
23 > Muysevero
31
....
GUIADEPRACTICACLlNICAEN DEPRESION
X. REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
1. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE - 10 Trastornos Mentales y del
Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid:
Meditor.1992.
2. 2 Programa Anual 2000-2001 de Formacin continuada acreditada para Mdicos de
Atencin Primaria Fisiopatologadela depresin
http://www.medynetcom/elmedico/aula/tema19/depresion3.htm7-07-06
3. 3Epidemiologadela Salud mental en el Per. Instituto NacionaldeSalud mental
"Honorio Delgado- Hdeyo Noguchi"- http://www.mnsa.gob.pe/iesmhdhn/oeaide.htm7-
07-06
4. 4 Henriksson M, Isometsa E, HietanenPS Mentaldisordersin cancersuicides. 1995
5. 5 Lloyd-Williams M, Friedman 1. Depression in paliative care patients-a prospective study.
EurJCancerCare2001
6. 6 Manejo psiquitrico de la infeccin por HIV y del SIDA. Fuente: www.mednet. org
uy/spu/revista/jun2002/02_to.pdf.
7. 7 Dr Rozados Laboratorio bioqumico (general, neuroqumicos. neuroendocrinos)
http://www.depresion.psicomag.com/laborat bioq.php.7-07-06
8. 8JavierLen, MD Seccin de Psiquiatra Fundacin Santa Fe deBogot:
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_psiquiatricas/Depresion.pdf
9. 9 Vliz, Jos (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de
Sntomas (S.R.O.)en personal de Sanidad de la Polica Nacional. Tesis de Maestra en
Medicinadela UniversidadPeruanaCayetano Heredia. Lima- Per.
10. 10 Novara J.; Sotillo C.; Warthon D. (1985) Estandarizacin de las Escalas de Beck,
Hamilton y Zung para depresin en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud
Mental "HonorioDelgado- HideyoNoguchi". Lima- Per.
32