E6 FARM22- ANEMIA MEGALOBLSTICA*

BY ADMIN NOVEMBRO 21, 2012 POST A COMMENT

Brenda Pechir Tomich1 Roberta D. Rodrigues Rocha2 Mnica de F. Ribeiro Ferreira2

Resumo: A anemia caracteriza-se por uma diminuio do hematcrito, da concentrao de hemoglobina ou da concentrao de hemcias no sangue. Nas anemias megaloblsticas h diminuio do nmero de eritrcitos com macrocitose, devido a uma deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico. Os principais acometidos so gestantes, lactentes, crianas abaixo da linha de pobreza, idosos e indivduos com deficincia de fator intrnseco. Para o diagnstico correto, deve-se reconhecer se a anemia megaloblstica est presente, distinguir entre as deficincias dos nutrientes e ento determinar a causa. muito importante que o diagnstico diferencial entre a deficincia de vitamina B12 ou folato seja estabelecido para a uma teraputica adequada. Diante do exposto, verifica-se a importncia do conhecimento sobre a anemia megaloblstica, assim, este estudo teve por objetivo reunir informaes sobre como a anemia megaloblstica se instala, abordando ainda os aspectos clnicos, suas causas, bem como seu diagnstico, tratamento e preveno. Para tal, foi realizado um levantamento bibliogrfico. Concluiu-se a importncia do diagnstico precoce e do tratamento dessa anemia, uma vez que se no tratada a deficincia crnica da vitamina B12 pode conduzir alm das alteraes hematolgicas, a manifestaes digestivas, cardiovasculares e neuropsiquitricas irreversveis. A falta dessa vitamina pode ainda conduzir a uma deficincia de cido flico, que por sua vez, tem um papel fundamental no processo da multiplicao celular, desenvolvendo assim um quadro de anemia alm de pancitopenia. Palavras-chave: Anemia megaloblstica. Vitamina B12. cido flico. Diagnstico laboratorial. Tratamento e preveno.

INTRODUO A anemia considerada um dos distrbios fisiolgicos de maior prevalncia, atingindo aproximadamente um tero da populao mundial (WHO, 2001). Com predominncia nos pases em desenvolvimento (HADLER et al., 2002), trata-se de uma condio clnica caracterizada por diminuio do hematcrito, da concentrao de hemoglobina ou da concentrao de hemcias no sangue. Esses valores abaixo dos de referncia, diferem conforme a idade, sexo ou localizao geogrfica do paciente (altitude). A anemia no representa um diagnstico definitivo e sim um achado laboratorial que demanda criteriosa investigao etiopatognica (FAILACE e FERNANDES, 2009). Considera-se portador de anemia o indivduo cuja concentrao de hemoglobina inferior a 13g/dL no homem adulto, 12g/dL na mulher adulta e em crianas entre seis e 14 anos de idade, 11g/dL na mulher grvida e em crianas entre seis meses e seis anos (WHO, 2001).

As manifestaes clnicas so variadas e decorre da reduo da capacidade de transporte de oxignio do sangue e consequente menor oxigenao dos tecidos. Os sinais e sintomas refletem, portanto a hipxia dos tecidos, a saber: cefalia, vertigens, tonturas, lipotimia, fraqueza muscular, cimbras e zumbidos (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, ou seja, a classificao fisiopatolgica e de acordo com a morfologia dos glbulos vermelhos, denominada classificao morfolgica. Do ponto de vista fisiopatolgico, as anemias so classificadas em anemias por deficincia de produo de hemcias, por excesso de destruio e por perdas hemorrgicas. A classificao morfolgica baseada nos ndices hematimtricos, o volume corpuscular mdio VCM e hemoglobina corpuscular mdia HCM. Assim, do ponto de vista morfolgico as anemias podem ser classificadas em: microcticas e hipocrmicas VCM e HCM baixos, macrocticas e normocrmicas VCM alto e HCM normal e normocticas e normocrmicas VCM e HCM normais (CANADO, 2007; SOUZA e FILHO, 2003). Vrias so as causas da anemia, no entanto a mais comum a deficincia de nutrientes como, por exemplo, de ferro, da vitamina B12 e do cido flico que no so produzidos pelo organismo humano e so essenciais para eritropoese. Sendo assim, o desenvolvimento de anemia est presente especialmente na populao de baixa renda, nas gestantes, em crianas e idosos (FAILACE e FERNANDES, 2009). Nas anemias por deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico, o VCM superior a 110fL e no h reticulocitose, constituindo assim em anemia megaloblstica. O diagnstico conta com a avaliao das alteraes morfolgicas caractersticas em sangue perifrico e medula ssea, sendo necessrio definir com exatido a carncia vitamnica que causa a anemia. O diagnstico diferencial entre a deficincia de vitamina B12 ou folato fundamental para uma teraputica correta (NAVARRO e PAZ, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) A deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico alm de conduzir a um quadro de anemia megaloblstica causa danos ao sistema nervoso: neuropatia progressiva e demncia e nas gestantes aumento do risco de malformao fetal. Desta forma, o diagnstico precoce de suma importncia para implantao da teraputica adequada (GARCIA et. al., 1998; RANG et al., 2007; SOUZA e FERREIRA, 2004). Diante do exposto, verifica-se a importncia do conhecimento sobre a anemia megaloblstica, assim, o presente estudo rene informaes sobre como a anemia megaloblstica se instala atravs da deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico ocasionando defeitos na eritropoese. Aborda ainda os aspectos clnicos, as principais causas, bem como o diagnstico laboratorial, tratamento e preveno desse tipo de anemia.

METODOLOGIA O presente estudo foi elaborado a partir de um levantamento bibliogrfico realizado em livros-textos e artigos adotando como critrio iniciala consulta aos indexadores MEDLINE (Literatura Internacional em Cincias da Sade), PubMed, LILACS (Literatura Latinoamericana em Cincias da Sade), SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e BIREME, dissertaes e teses publicadas. Aps realizao da busca na base de dados online, foi feita uma seleo dos artigos que se adequavam ao tema proposto, considerando a confiabilidade, pertinncia e

credibilidade dos mesmos.

A ANEMIA MEGALOBLSTICA A anemia megaloblstica representa a principal anemia macroctica e resulta da deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico. Esses dois nutrientes so muito importantes, pois atuam como coenzimas em reaes que ocorrem na sntese de DNA. , portanto, um distrbio, ocasionado por uma alterao na sntese do DNA que se caracteriza por um estado em que a diviso celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmtico. Esta anormalidade nada mais do que uma assincronia da maturao do ncleo em relao ao citoplasma. As clulas se preparam para uma diviso que no ocorre, e, como resultado, acabam se tornando maiores (FAILACE e FERNANDES, 2009). As clulas mais afetadas so aquelas que possuem renovao mais rpida, como as precursoras da medula ssea e as clulas da mucosa do trato gastro-intestinal. Sendo assim, a anemia megaloblstica se caracteriza por macrocitose (VCM maior que 110fL), sem reticulositose. Existe ainda, uma alterao clssica, a hipersegmentao do ncleo dos neutrfilos (FIGURA 1). Como a deficincia de sntese de DNA atinge todas as clulas em diviso, ocorre o acometimento das trs linhagens hematopoticas: srie vermelha, granuloctica e megacariocitria (DE PAZ e HERNNDEZ-NAVARRO, 2006; GARAY, 2006; GARCIA et al., 1998).

AS MANIFESTAES CLNICAS De um modo geral os sinais e sintomas da anemia megaloblstica so: perda de apetite e astenia, dores abdominais, enjos e diarria, desenvolvimento de lceras dolorosas na boca e na faringe, alteraes da pele, perda de cabelo, cansao, perda de energia e de vontade, sensao de boca e lngua doloridas, durante a gravidez, parto prematuro e/ou a malformao do feto, nas crianas, o crescimento pode ser retardado e a puberdade atrasada (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). As manifestaes clnicas da deficincia de vitamina B12 so polimrficas, variando de estados mais brandos at condies muito severas. De uma maneira geral, uma desordem que se manifesta por um quadro clssico caracterizado por anemia megaloblstica associada a sintomas neurolgicos com freqente aparecimento da trade fraqueza, glossite e parestesias (GARAY, 2006) Incluem alteraes neuropsiquitricas, neuropatia ptica, neuropatia sensitivo motora e neuropatia autonmica envolvendo os plexos mioentrico, a inervao autonmica da bexiga, determinando, neste caso, o aparecimento de bexiga neurognica, situaes todas essas que podem ser revertidas ou melhoradas com o tratamento de reposio com vitamina B12 (NETO, 2008). Na deficincia de folatos, glossite ardncia, dor e aparncia vermelha da lngua, lngua careca, queilite, diarria, perda de apetite e anemia megaloblstica indistinguvel da anemia megaloblstica causada pela deficincia de vitamina B12. No entanto, ao contrrio da deficincia de vitamina B12, na carncia de cido flico, no se observa as alteraes neurolgicas tpicas da deficiencia de vitamina B12, pois o sistema nervoso do adulto no depende de cido flico. Outros efeitos so hiperpigmentao da pele, esterilidade, diminuio da atividade bactericida e reduo das subpopulaes linfocitrias (BARRIOS e RAMREZ, 2009; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001)

A deficincia de cido flico no incio da gravidez pode ocasionar defeitos no tubo neural como mielomeningocele, hidrocefalia e anencefalia, uma vez que o folato essencial para suprir as necessidades do feto em formao em perodos de constante renovao celular como na gestao, decorrente da intensa atividade do sistema hematopotico para o crescimento do feto e desenvolvimento do sistema nervoso (MCDONALD et al., 2003; MELERE, 2010).

DESENVOLVIMENTO DA ANEMIA MEGALOBLSTICA A causa do desenvolvimento da anemia megaloblstica se d pela deficincia de vitamina B12 e/ou cido flico e o que pode ocasionar a deficincia dessas vitaminas esto apresentadas resumidamente no QUADRO 1. QUADRO 1 Principais causas de deficincia de vitamina B12 e cido flico que resultam em anemia megaloblstica.

Fonte: SILVA; HASHIMOTO (1999). A anemia perniciosa a causa mais comum da anemia megaloblstica e resultado de uma deficincia de vitamina B12, devido a incapacidade do indivduo de absorv-la por ter ausncia ou deficincia de fator intrnseco como consequncia da atrofia da mucosa gstrica ou por destruio autoimune das clulas parietais que tambm secretam

cido clordrico. Esta enfermidade compreende um amplo espectro de manifestaes clnicas, podendo causar, alm de anemia, manifestaes neuropsiquitricas, alteraes gastrointestinais, ginecolgicas e hematolgicas (NAVARRO e PAZ, 2006). Entre as causas de carncia de vitamina B12 est ingesto insuficiente, m absoro ileal (pode ocorrer devido a insuficincia pancretica, sndrome da ala cega, pela presena de parasitas como o Diphyllobothrium latum, deficincia de transcobalamina II, resseco ileal, doena de Crohn, doena celaca, espru e doena de Imerslund-Grsbeck), medicamentos e distrbios gstricos (gastrite atrfica, gastrectomia parcial ou total e anemia perniciosa) (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). A carncia de folato pode ser atribuda tanto dieta rica quanto a dieta pobre em folato. De acordo com Silva e Hashimoto (1999) a anemia megaloblstica na dieta rica em cido flico pode ser pela administrao de medicamentos que antagonizam a ao do folato como os antimalricos e quimioterpicos, e a alimentao pobre em folato associada ou no a gestao, pode levar a uma anemia por dficit de folatos. A diarria tropical e sensibilidade ao glten causam atrofia da mucosa gstrica levando a diminuio na absoro de vitamina B12 e cido flico. As principais causas da carncia de folatos se dividem em quatro grandes grupos: aporte diettico insuficiente, aumento das necessidades (gestao, lactao, infncia), defeitos na absoro e interao com frmacos, alm de etilismo crnico e cirrose heptica (NAVARRO e PAZ, 2006).

METABOLISMO E FUNO DA VITAMINA B12 A vitamina B12 ou cianocobalamina faz parte de uma famlia de compostos denominados genericamente de cobalaminas. uma vitamina hidrossolvel, sintetizada exclusivamente por bactrias que habitam o tubo digestivo de animais. encontrada em praticamente todos os tecidos animais e estocada primariamente no fgado na forma de adenosilcobalamina. Os humanos so incapazes de sintetizar esta vitamina e, portanto, completamente dependentes da dieta para sua obteno (GARAY, 2006; KAWANISHI e ZANUSSO, 2010; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) As principais fontes de vitamina B12 so as protenas animais: leite, carne e ovos (FAIRBANKS e KLEE, 1998; LORENZI, 1992). As necessidades dirias so nfimas (cerca de 0,5 2,0 g/dia) e por isso a carncia de vitamina B12 de origem alimentar ocorre somente em vegetarianos estritos depois de mais de uma dcada sem ingerir alimento de origem animal, devido a uma eficiente conservao da vitamina pela circulao enteroheptica (HERRMANN et al. 2003; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). No organismo humano, a absoro de vitamina B12 j inicia na boca, por ao da saliva, continua at o final do intestino delgado (leo terminal) e depende de uma glicoprotena produzida pelas clulas parietais da mucosa gstrica, denominada fator intrnseco (FI). Neste processo, alm desta glicoprotena, vrias protenas so necessrias captao da B12 (KAWANISHI e ZANUSSO, 2010; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) A vitamina B12 essencial em diversas reaes bioqumicas na natureza, a maioria das quais implica redistribuio de hidrognios e de carbonos. No organismo humano funciona como um co-fator essencial para duas enzimas:

metionina sintase e L-metilmalonil-coA mutase, ambas direta ou indiretamente envolvidas no metabolismo da homocistena (Hcy) (GARAY, 2006).

METABOLISMO E FUNO DO CIDO FLICO O cido flico a vitamina B9 do complexo B, abundante nas folhas verdes, da o nome flico). Folato um termo genrico para os compostos que tm atividade vitamnica similar a do cido pteroilglutmico e a forma da vitamina naturalmente encontrada nos alimentos. cido flico a forma sinttica do folato, encontrada em suplementos vitamnicos e alimentos fortificados (FUTTERLEIB e CHERUBINI, 2005). Os folatos so amplamente distribudos na natureza em forma reduzida, os poliglutamatos. As fontes mais ricas em folatos so vegetais: espinafre, alface, brcolis, vagens, frutas: banana, melo e limo, cogumelos e protenas animais: fgado e rins. So vitaminas extremamente termolbeis, ou seja, o cozimento por mais de 15 minutos destri os folatos. A quantidade mnima requerida por dia 400g/dia para adultos, 600g para gestantes, 150200g para crianas e 500g para lactentes. O pico plasmtico observado uma a duas horas aps sua ingesto. Na falta de ingesto seu estoque consumido em trs (HEBBERT, 1987; SAID; GHISHE; REDHA, 1987) Os seres humanos so incapazes de sintetizar folatos e, portanto, devem obt-lo atravs de suas fontes nutricionais e suplementos, por meio da absoro intestinal (NASSER et. al., 2005). O folato atua como cofator essencial em muitas reaes do metabolismo intermedirio, como a transferncia de unidades de carbono, a sntese de nucleotdios, a interconverso de aminocidos (metionina-homocistena), requerendo cobalamina de forma a prover S adenosilmetionina para a metilao do DNA, RNA e protenas, essencial para perodos de rpida proliferao celular, como a gestao, por conta do crescimento e desenvolvimento fetal, alm da intensa atividade hematopoitica. O folato essencial para a formao das hemcias e leuccitos na medula ssea e para a maturao do heme(ALEMDAROGLU, 2007).

O DIAGNSTICO LABORATORIAL As estratgias para o diagnstico das anemias megaloblsticas diferem de acordo com as apresentaes clnicas. O quadro clnico muitas vezes sugestivo, mas nem sempre os dados observados so suficientes para firmar o diagnstico, que feito a princpio pela observao das alteraes morfolgicas caractersticas em sangue perifrico e medula ssea (VALDEZ; BENETTI; SNCHEZ, 2008; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) Alm das alteraes morfolgicas tpicas do hemograma e mielograma, outros exames se fazem necessrios como: dosagem de cobalamina srica, dosagem de folato srico e/ou eritrocitrio, dosagem de metilmalonato urinrio (aumentado na deficincia de vitamina B12), dosagem de homocistena. O teste de Schilling til no diagnstico de anemia perniciosa, entretanto um teste em desuso por utilizar material radioativo (VALDEZ; BENETTI; SNCHEZ, 2008). Definir com exatido o defeito vitamnico que causa a anemia megaloblstica muito importante, uma vez que a administrao de vitamina B12 em pacientes com deficincia de cido flico pode corrigir parcialmente as alteraes

megaloblsticas e inversamente, a administrao de cido flico em pacientes com deficincia de cobalamina induz a melhoria hematolgica, mas o quadro neurolgico pode se agravar (NAVARRO e PAZ, 2006).

O HEMOGRAMA De acordo com Henry (2008) a anemia megaloblstica dita como uma anemia macroctica e normocrmica devido no eritrograma os valores de VCM ser elevado, HCM e CHCM serem normais, RDW aumentado e os reticulcitos diminudos. No leucograma h a presena de neutrfilos hipersegmentados diferenciando da anemia macroctica no megaloblstica. A hipersegmentao dos neutrfilos o sinal mais precoce da disfuno da granulopoese, aparecendo mesmo antes da macrocitose e da anemia e persistindo por dias ou semanas aps incio do tratamento. O esfregao sanguneo mostra alteraes eritrocitrias como macro-ovalcitos, e graus extremos de anisocitose e poiquilocitose com esquistcitos, dacricitos, corpsculos de Howell-Jolly, anel de Cabot, eritroblastos e at megaloblastos, conforme o grau da anemia. No hemograma h pancitopenia decorrente da concentrao diminuda de hemcias, leuccitos e plaquetas sendo que com a cronicidade da doena aumenta-se a gravidade da anemia megaloblstica. A FIG. 1 apresenta o esfregao sanguneo de um paciente com anemia megaloblstica. A anisocitose medida atravs do RDW (Red Cell Distribution Width), e o valor superior a 15% indica que a morfologia da populao eritrocitria heterognea, ou seja, o tamanho dos eritrcitos diferente (NAOUM, 2008). Os reticulcitos esto diminudos na anemia megaloblstica significando problemas na produo da linhagem eritride, consequentemente a quantidade de hemoglobina tambm (GROTTO, 2010). Nos casos graves a concentrao de hemoglobina est habitualmente abaixo de 7 8g/dL, o hematcrito inferior a 25%, o nmero de eritrcitos entre 1,8 a 2,0 x 106/L e o VCM nos casos graves atinge de 110 a 170fL. Nos casos de anemia leve ou moderada a concentrao de hemoglobina est entre 8 10g/dL, o hematcrito acima de 25%, o nmero de eritrcitos entre 2,5 a 3,8 x 106/L e o VCM na faixa de 110 fL (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). FIGURA 1 Esfregao de sangue perifrico: macroovalcitos (duas setas) hipersegmentao dos neutrfilos (uma seta). anisocitose acentuada,

Fonte: Mota et. al., 1996. O MIELOGRAMA O aspirado de medula ssea confirma as alteraes megaloblsticas, mas este exame no necessrio se o caso tpico. O quadro citolgico medular muito caracterstico e quando a puno realizada precocemente, antes do uso de medicamentos com vitamina B12 ou cido flico, o diagnstico de anemia megaloblstica pode ser firmado com segurana (BARRIOS e RAMREZ, 2009; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) Na medula ssea observa-se intensa hiperplasia, com acentuada hiperplasia da linhagem eritride que composta por megaloblastos, diminuio do nmero de precursores maduros da srie branca, diminuio dos megacaricitos, que se apresentam mais basoflicos e hiperlobulados. Alm disso, h grandes quantidades de aberraes citolgicas, como megaloblastos gigantes ou com ncleos polilobulados, binucleados, contendo mltiplos microncleos, pontes citoplasmticas e nucleares, cariorrxis. A FIG. 2 apresenta o esfregao de medula ssea de um paciente com anemia megaloblstica. Na srie branca as alteraes so mais evidentes nas fases tardias da maturao e ento observa-se presena de mielcitos e metamielcitos de volume aumentado, com ncleo gigante (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) FIGURA 2 Esfregao de medula ssea: hipercelularidade com hiperplasia eritride e eritropoiese megaloblstica. Srie branca com clulas hipergranuladas e aumentadas de volume.

Fonte: Mota et. al., 1996. DOSAGEM DE VITAMINA B12 SRICA A dosagem de vitamina B12 srica o teste mais comumente utilizado para diagnosticar deficincia de vitamina B12 por ter menor custo e ser mais conhecida. Os nveis de vitamina B12 sricos so considerados baixos quando sua concentrao inferior a 200pg/mL (GARAY, 2006). Entretanto, esse exame apresenta limitaes de sensibilidade e muitas controvrsias sobre sua especificidade. Diante do exposto, atualmente considera-se que a dosagem de homocistena e cido metilmalnico, so exames confirmatrios para o diagnstico, uma vez que indivduos com deficincia de vitamina B12 tm na maioria dos casos nveis plasmticos elevados de homocistena e cido metilmalnico. A acurcia destes mtodos tem aumentado seu uso, pois a alterao dos metablitos antecede a diminuio srica das vitaminas, sendo atualmente considerado o padro-ouro para o diagnstico da deficincia de vitamina B12 (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) Paniz e colaboradores (2005) relataram que o mtodo mais sensvel de triagem para deficincia de vitamina B12 a medio da concentrao no soro de cido metilmalnico e homocistena, pois estes aumentam logo no incio da deficincia de cobalamina, uma vez que a vitamina B12 utilizada como co-fator na converso de cido metilmalnico em succinil-CoA e tambm juntamente como cido flico atua como co-fator na converso de homocistena em metionina. O desenvolvimento de ensaios especficos de cido metilmalnico serve para diferenciar a deficincia de folato da vitamina B12, uma vez que o cido metilmalnico s aumenta na anemia por carncia de vitamina B12. Uma associao de cido metilmalnico e homocistena poderia ser til devido possibilidade de diferenciao entre deficincia de vitamina B12 e deficincia de folatos. Ambos os metablitos esto aumentados em cerca de 95%

dos casos de deficincia de vitamina B12, enquanto o aumento de homocistena (sem aumento de cido metilmalnico) ocorre em 91% na deficincia de folatos. A normalizao das homocistena aps tratamento particularmente importante, pois seu aumento um fator independente de risco para trombose e arteriosclerose (GARY, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) A deficincia de vitamina B12 ocorre quando nveis de cido metilmalnico esto superiores a 0,4mol/L no soro, ou maiores que 3,2mmol/mol de creatinina na urina para adultos e superiores a 20- 23mmol/mol creatinina em crianas ( GARY, 2006). Cabe ressaltar, que quando o diagnstico pode ser firmado com base nos testes de rotinas, no h indicao da pesquisa destes metablitos, tendo em vista tambm o custo dos mesmos (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). De qualquer forma, importante que o diagnstico diferencial entre vitamina B12 e folato seja estabelecido. Quando no houver esta possibilidade alguns autores afirmam que se pode fazer ensaio teraputico de deficincia de vitamina B12 e/ou de cido flico para auxiliar no diagnstico de anemia megaloblstica. No ensaio teraputico de deficincia de vitamina B12 administrada uma dose parenteral de vitamina B12 (10 g/dia) onde a resposta hematolgica tima indica deficincia e consiste em produo de reticulcitos normalmente no terceiro ou quarto dia aps a dose de cobalamina. Caso no haja resposta, deve-se passar fase seguinte que a administrao de cido flico, 2,5 mg/dia por via oral, repetindo-se a avaliao hematolgica aps cinco a oito dias. Caso ainda no haja resposta, proceder investigao mais especializada 5.

DOSAGEM DE FOLATO SRICO E FOLATO ERITROCITRIO Na deficincia de folatos, tanto o folato srico quanto o eritrocitrio esto diminudos, enquanto os nveis de vitamina B12 esto normais ou aumentados. O folato eritrocitrio mais acurado na avaliao dos depsitos de folatos, porque no sofre influncia de medicamentos as ou dieta, mas tem cado em desuso, pois seus nveis tambm caem em deficincias graves de vitamina B12, o que torna mais difcil interpretar este teste diagnstico diferencial das anemias megaloblsticas, e tambm por sofrer influncia de transfuses recentes (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). A melhor maneira de chegar ao diagnstico da deficincia de folato demonstrar baixos nveis de folato no sangue, inferiores a 4 ng/mL. Os nveis de folato so muito sensveis s mudanas na dieta podendo normalizar apenas 24 horas depois de iniciar uma dieta normal. Assim, a mensurao do folato srico tambm deve ser analisada com cautela e o resultado isoladamente no deve orientar o tratamento porque pode apresentar dados falso-positivos ou falso-negativos (GARAY, 2006).

O DIAGNSTICO DA ANEMIA PERNICIOSA O diagnstico de anemia perniciosa implica presena de anemia megaloblstica por carncia de vitamina B12 associada gastrite atrfica e deficincia de fator intrnseco. O principal desafio fazer o diagnstico precoce, para evitar danos neurolgicos que so irreversveis (LAHNER e ANNIBALE et. al., 2009; PAULINO et.

al., 2008). Muitos hematologistas consideram que a forma mais direta e simples, atualmente, de identificar a anemia perniciosa a realizao de endoscopia gstrica com bipsia nos pacientes em que se identifica uma anemia megaloblstica com baixos nveis de vitamina B12 e se houver sinais de gastrite atrfica, o diagnstico provvel de anemia perniciosa, e a execuo de outros exames somente necessria se houver dvidas ou se o quadro for atpico ( ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). A pesquisa de anticorpos anti-fator intrnseco e anti-clula parietal, e a ausncia de produo de cido clordrico pelo estmago aps estmulo mximo (acloridria) contribuem para confirmar o diagnstico (LAHNER e ANNIBALE et. al., 2009; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). Tem sido observado um aumento da proporo de casos em que os sintomas iniciais so neurolgicos, desacompanhados de alteraes hematolgicas, em cerca de um tero dos casos com deficincia de vitamina B 12, talvez devido ao uso abusivo de suplementos vitamnicos contendo cido flico e dessa maneira mascarando a verdadeira deficincia de vitamina B12 (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001).

O DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial deve ser feito com as doenas que cursam com anemia macroctica ou com pancitopenia com macrocitose. Destas a que mais se assemelha com as anemias megaloblsticas, tanto por sua evoluo crnica quanto em algumas alteraes laboratoriais a sndrome mielodisplsica (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001).

TRATAMENTO DA CARNCIA DE VITAMINA B12 O tratamento depende da causa da anemia por deficincia de vitamina B12. O diagnstico de anemia perniciosa define que o tratamento ser por toda a vida do paciente, uma vez que o defeito da absoro irreversvel. Deve ser tratada com vitamina B12 por via parenteral, pois mais eficiente (NAVARRO e PAZ, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) Existem vrios esquemas teraputicos que visam recompor os depsitos para suprir as necessidades. Por exemplo, 1mg diariamente por via intramuscular nas duas primeiras semanas de tratamento, seguida de 1mg por semana at a normalidade do quadro hematolgico e a seguir uma injeo mensal de 1mg. Em casos de anemia perniciosa, o tratamento com doses mensais de 1mg de cobalamina deve ser mantido pelo resto da vida do indivduo (KAWANISHI e ZANUSSO, 2010; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). As pessoas com anemia devido a uma falta de vitamina B12 na dieta podem ter que tomar suplementos vitamnicos e seguir uma dieta mais balanceada. O tratamento pode comear com injees de vitamina B12. A anemia causada por m digesto e absoro tratada com injees de vitamina B12 at que a doena melhore. Essas injees so aplicadas todos os dias inicialmente, depois semanalmente e depois uma vez por ms. Muitas pessoas precisam dessas injees mensais pelo resto da vida. As injees podem no ser mais necessrias aps o tratamento adequado da doena de Crohn, doena celaca ou do alcoolismo.

TRATAMENTO DA CARNCIA DE CIDO FLICO O dficit de folato tratado com cido flico via oral na dose de 1 a 5 mg por dia at a correo da anemia, sempre procurando resolver a causa bsica (GARAY, 2006). Nos casos agudos de anemia megaloblstica, a reposio deve ser feita em associao cobalamina antes de ser feito um diagnstico preciso da doena. Alm da suplementao farmacolgica, a correo da dieta tambm muito importante, aumentando a ingesto de verduras e enfatizando a coco no exagerada dos alimentos (NAVARRO e PAZ, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001; ZIGA et. al., 2008) Antes de iniciar o tratamento deve-se assegurar a existncia de nveis adequados de vitamina B12, e em caso de deficincia, deve-se realizar a administrao conjunta de ambas as substncias, uma vez que o tratamento exclusivamente com cido flico em pacientes com deficincia de vitamina B12 pode levar a um agravamento das manifestaes neurolgicas (NAVARRO e PAZ, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001)

RESPOSTA AO TRATAMENTO A melhora subjetiva acontece em 48 horas, com o restabelecimento da hematopoese normal. A eficcia do tratamento controlada pela contagem do nmero de reticulcitos que atinge seu valor mximo no 10 dia aps a primeira dose e sua elevao proporcional ao grau da anemia. O incio da recuperao da hemoglobina e do hematcrito acontece em quatro a sete dias e a hemoglobina deve atingir o seu valor normal em cerca de um ms. Se isto no ocorrer, deve ser investigada a associao da anemia megaloblstica com outras doenas que cursam com anemia hipocrmica (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) O nmero de neutrfilos normaliza em uma semana, enquanto a hipersegmentao dos neutrfilos desaparece gradualmente e normalmente no observada aps duas semanas. A contagem de plaquetas normaliza em at uma semana e pode aparecer trombocitose transitria. Os metablitos diminuem na primeira semana (BARRIOS e RAMREZ, 2009; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) Na anemia perniciosa o tratamento corrige por completo as alteraes hematolgicas, mas no as alteraes neurolgicas (que podem persistir ou no).

Os sintomas neurolgicos devem melhorar nos primeiros seis meses e no mximo em 18 meses. Depois disto, pouca melhora evidenciada. Quanto maior o tempo da instalao destes sintomas, maior a probabilidade deles serem irreversveis (BARRIOS e RAMREZ, 2009; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001).

MEDIDAS PREVENTIVAS As necessidades de folato variam em funo da idade, sexo, estado fisiolgico (gravidez e lactao). Gestantes, nutrizes, lactentes e idosos so considerados grupo de risco para deficincia de cido flico (RAMOS; MAGNONI; CUKIER, [200- ?], ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001).

Mulheres em idade frtil devem consumir 400mg de cido flico por dia. Para gestantes o aumento da necessidade associado com o rpido crescimento de estruturas maternas e o crescimento e desenvolvimento celular do feto. A recomendao de 600g foi considerada suficiente para manter os nveis sricos de folato considerando a excreo urinria. Para mulheres que j tiveram uma criana com defeito de fechamento do tubo neural a dose recomendada de 4000mg, comeando um ms antes da concepo at o terceiro ms da gestao (NASSER et. al., 2005). Os idosos so candidatos suplementao de cido flico, vitamina B6 e vitamina B12, j que possuem maior predisposio para situaes de gastrite atrfica e hipocloridria, com diminuio na absoro de folatos e cobalamina, dependentes de meio cido (RAMOS; MAGNONI; CUKIER, [200- ?]) O aporte diettico insuficiente uma das causas mais frequentes da deficincia de cido flico e, por vezes, ocorre associada a condies que aumentam as necessidades dirias deste nutriente. Os folatos so encontrados abundantemente nos espinafres, ervilhas, repolho, feijo, abacate, laranjas, nozes e amndoas. Tambm em cereais, legumes e algumas vsceras animais como o fgado. Os alimentos devem ser consumidos, preferencialmente, frescos ou crus. A deficincia de vitamina B12 de origem alimentar no muito frequente, uma vez que ocorre apenas em vegetarianos estritos depois de muitos anos sem ingerir alimento de origem animal. Mas o conhecimento dos alimentos ricos em vitamina B12 muito importante devido a deficincia desta vitamina em recm nascidos e na infncia, uma vez que a me faz uso de dietas vegetarianas. Os alimentos mais ricos em vitamina B12 so as vsceras de origem animal (rim, fgado e corao) e ostras, e em quantidade moderada o leite em p desnatado, alguns peixes e mariscos (caranguejos, salmo e sardinha) e gema de ovo (NAVARRO e PAZ, 2006; ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001) H necessidade de conscientizao da populao sobre a importncia destes nutrientes, uma vez que a carncia dos mesmos pode levar a situaes irreversveis. A incluso de uma maior quantidade de vitamina na alimentao auxilia na preveno eficaz e pode reduzir riscos(NASSER et. al., 2005).

CONSIDERAES FINAIS A anemia considerada um problema de sade pblica no mundo, sendo o distrbio hematolgico mais frequente na populao. Representa um quadro clnico muito importante, pois est associada a inmeras causas, dentre elas as carncias nutricionais que levam falta de fatores essenciais a produo dos eritrcitos, como a vitamina B12 e o cido flico. A carncia de vitamina B12 e/ou cido flico resulta em anemia megaloblstica. As causas so muito complexas devido a vrios fatores estarem envolvidos e pelo fato de que o metabolismo do cido flico depende da presena de vitamina B12, onde a falta desta vitamina pode acabar desenvolvendo a deficincia de cido flico. Sendo a anemia megaloblstica desenvolvida por uma falha na maturao do material gentico celular, sua gravidade est no desenvolvimento de quadros de anemia acentuada alm de pancitopenia severa. Por estes fatos, o diagnstico precoce da anemia megaloblstica principalmente pela deficincia de cobalamina de grande importncia, onde os exames mais indicados seriam o hemograma, a concentrao do nvel srico de vitamina B12 e anlise de concentrao no soro de cido metilmalnico e homocistena. E quando diagnosticada a

anemia deve ser tratada com doses dirias de vitamina B12 e cido flico de acordo com o tratamento prescrito pelo mdico, dependendo da etiologia da anemia. Alm disto, cabe ressaltar a necessidade de conscientizao da populao e a informao sobre a alimentao correta, uma vez que a maioria das pessoas no tem conhecimento que a carncia de nutrientes como a vitamina B12 e o cido flico pode levar a situaes irreversveis. O farmacutico um profissional com formao multidisciplinar, ou seja, pode atuar em vrias reas da sade em benefcio da sociedade. Nas anlises clnicas, tem papel fundamental na recuperao da sade do paciente, uma vez que tem grande responsabilidade no diagnstico, participando da realizao de exames, seja na bancada ou na emisso do laudo, sendo determinante para qualidade do resultado seguro, que implica em um bom controle de qualidade no laboratrio levando a obteno de resultados confiveis e reprodutveis. Ao lidar com o paciente na farmcia tem o papel da ateno farmacutica, promovendo o uso correto dos medicamentos e esclarecendo a importncia do tratamento correto. Garantindo que os usurios recebam orientaes corretas quanto a posologia, indicao, interaes, armazenamento, descarte e eventos adversos dos medicamentos dispensados nas farmcias.

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