Guia de prtica clnica

Cistite no complicada na mulher

Guia multidisciplinar reconhecido pela Associao Portuguesa de Urologia

Guia Espanhol Zambon, S.A. C/ Maresme, 5. Pol. Industrial Can Bernades Subir. 08130 Sta. Perpetua de Mogoda (Barcelona) Impreso por: iGRAFIC Depsito Legal: B-39.730-2008 Guia Portugus Zambon - Produtos Farmacuticos, Lda. Rua Comandante Enrique Maya, 1 1500-192 Lisboa info@zambon.pt Reservados todos os direitos. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida de qualquer forma, nem por qualquer procedimento electrnico, mecnico, de fotocpia, de registo ou de outro tipo, sem a permisso, por escrito, dos detentores do Copyright.

Guia de prtica clnica

Cistite no complicada na mulher

Guia multidisciplinar reconhecido pela Associao Portuguesa de Urologia

Coordenadores da APU
Dr. Francisco Rolo - Coimbra Dr. Belmiro Parada - Coimbra Dr. Pedro Moreira - Coimbra

ndice
1 Introduo 1.1. Justificao 1.2. Objectivos do guia 1.3. Utilizadores alvo 1.4. Doentes-alvo 1.4.1. Critrios de incluso 1.4.2. Critrios de excluso Metodologia 2.1. Equipa de reviso e adaptao do Guia Portugus 2.1.1. Coordenadores da SPU 2.1.2. Laboratrios colaboradores no estudo epidemiolgico 2.1.3. Tratamento e anlise de dados 2.2. Equipa de desenvolvimento do guia de Espanha (EDG) 2.2.1. Coordenadores e co-autores do guia 2.2.2. Co-autores 2.2.3. Colaborao de especialistas 2.2.4. Gesto de Projecto 2.2.5. Documentalista 2.2.6. Colaboradores 2.3. Declarao de conflito de interesses 2.4. Reviso da literatura 2.4.1. Fontes consultadas 2.5. Desenvolvimento do contedo 2.6. Nveis de evidncia e grau das recomendaes 2.7. Procedimento de difuso e actualizao do guia Infeces no complicadas do tracto urinrio baixo na mulher 3.1. Definies 3.2. Epidemiologia 3.3. Etiopatogenia Critrios diagnsticos 4.1. rvore de deciso 4.2. Anamnese 4.3. Critrios de valorizao para encaminhamento para o especialista Tratamento 5.1. Introduo 5.2. Qual a realidade portuguesa quanto s resistncias bacterianas? 5.3. Recomendaes teraputicas 5.4. Qual a realidade do nosso ambiente relativamente a frmacos, apresentaes e custo e indicaes e normas posolgicas aceites Concluses 6.1. Recomendaes finais 7 7 7 7 7 7 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 12 13 13 14 15 17 17 18 18 19 19 20 20 22 23 24

Situaes especiais 7.1. Bacteriria assintomtica 7.2. A mulher grvida 7.3. A mulher diabtica Educao sanitria 8.1. Normas a seguir pela doente 8.2. Instrues para a colheita de urina Bibliografia

25 25 25 26 27 27 27 29

1. Introduo
1.1. Justificao
As infeces do tracto urinrio (ITUs) e mais concretamente das vias urinrias no complicadas (cistite) constituem, depois das respiratrias, o segundo grupo com maior importncia no que se refere a infeces extra-hospitalares, e so uma causa frequente de consulta nos cuidados de sade primrios1. As suas caractersticas, habitualmente leves e associadas iseno de complicaes, fizeram com que a tomada de decises teraputicas fosse geralmente emprica2,3. Por esta razo, de extrema importncia que tenhamos o conhecimento sobre as causas que predispem ou geram essa cistite e os microrganismos relacionados, assim como sobre as resistncias dos isolados mais frequentes4,5. Sabe-se que existe variabilidade no grau de resistncia aos antibiticos entre as vrias regies geogrficas e, inclusivamente, dentro destas. Por isso, importante fazer um tratamento antibitico racional para evitar o surgimento destas resistncias bacterianas responsveis pelos fracassos teraputicos, baseado no conhecimento dos germes mais frequentemente associados s ITUs no complicadas e sensibilidade que estes apresentam aos antibiticos mais utilizados para o seu tratamento na comunidade2,3,4. Desta forma poder-se- recomendar o tratamento emprico mais adequado, assim como propor e homogeneizar um uso racional dos antibiticos baseado na evidncia cientfica. Por essa razo, surge a necessidade de criar um documento que facilite a abordagem das ITUs no complicadas na mulher na prtica clnica diria, de forma a homogeneizar a norma de actuao dos diferentes especialistas que tratam estas infeces na mulher.

1.2. Objectivos do Guia

1.3. Utilizadores alvo

Todo o profissional mdico que diagnostique e/ou trate cistite da mulher: urologistas, mdicos de famlia e ginecologistas, assim como mdicos de urgncias e especialistas em doenas infecciosas.

1.4. Doentes-alvo
1.4.1. Critrios de incluso
O doente-alvo toda a mulher afectada com cistite

no complicada, definida como a infeco urinria que ocorre em pessoas que tm um tracto urinrio normal, sem alteraes funcionais ou anatmicas, sem histria recente de instrumentao (sondagem, uretrocistoscopia) e cujos sintomas se apresentam isolados na bexiga. As doentes-alvo apresentam uma idade compreendida entre os 16 anos e sem limite de idade mxima. Esta deciso baseia-se na idade de incio das relaes sexuais entre os jovens. No obstante, tambm so includas as doentes de 14 e 15 anos que sejam sexualmente activas.

1.4.2. Critrios de excluso

Excluem-se como populao-alvo deste GPC as mulheres cuja situao clnica supe um risco importante de complicao ou dificulta ainda mais a sua abordagem teraputica, com base na presena de uma ou vrias das seguintes circunstncias: Presena de catter permanente Obstruo urinria Bexiga neurognica Refluxo vesicoureteral Anomalia anatmica do tracto genito-urinrio Manipulao urolgica recente Insuficincia renal crnica Imunodepresso

Litase renal Antecedentes de infeco por germes multi-resistentes Transplante Neoplasias avanadas

Este GPC tem como doente-alvo a mulher com mais de 16 anos (14 se for sexualmente activa) com cistite no complicada, que apresente um tracto urinrio normal, sem alteraes funcionais ou anatmicas, e que apresente uma sintomatologia isolada na bexiga.

2.Metodologia
2.1. Equipa de reviso e adaptao do Guia Portugus
2.1.1. Coordenadores da APU
Dr. Francisco Rolo. Presidente da Associao Portuguesa de Urologia. Chefe de Servio, Servio de Urologia e Transplantao Renal dos HUC. Dr. Belmiro Parada. Unidade de Teraputica, Instituto de Farmacologia e Teraptica Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Servio de Urologia e Transplantao Renal dos HUC. Dr. Pedro Moreira. Interno complementar de urologia dos HUC.

2.1.3. Tratamento e anlise de dados do estudo epidemiolgico

Laboratrio de Controlo Microbiolgico da Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa Prof. Doutora Aida Duarte.

2.2. Equipa de Desenvolvimento do Guia de Espanha (EDG)

2.2.1. Coordenadores e co-autores do guia
Dr. Juan Palou Redorta. Chefe Clnico. Servio de Urologia. Fundaci Puigvert. Barcelona. Membro da Assembleia da European Sociely for lnfections in Urology. Professor associado de urologia. Universidade Autnoma de Barcelona. Dr. Flix Milln Rodrguez. Chefe Clnico. Servio de Urologia. Fundaci Puigvert. Barcelona. Ps-graduao em Metodologia da Investigao em Cincias da Sade. Universidade Autnoma de Barcelona.

2.1.2. Laboratrios colaboradores no estudo epidemiolgico

Aqualab (Albufeira) Dr. Jorge Queirz e Dra. Filipa Alegria. Celab Centro Laboratorial Lda. (Lisboa) Dr. Joo Lago. Clnica Laboratorial Dr. Edgar Motelho Moniz S.A. (Santo Tirso) Dr. Edgar Botelho Moniz e Dr. Jos Amorim. LaboMarques Laboratrio de Anlises Clnicas Lda. (Sintra) Prof. Dra. Cristina Marques e Dra. Gabriela Barata. Laboratrio de Anlises Beatriz Godinho (Leiria) Dra. Ana Jacinta Piedade. Laboratrio de Anlises Clnicas Dr. Flaviano Gusmo (vora) Dr. Fernando Martins Calisto e Dra. Maria Gabriel Barroca. Laboratrio de Anlises Clnicas Dra. Margarida Fanha (Lisboa) Prof. Dra. Margarida Fanha e Dra. Teresa Dulce. Laboratrio de Anlises Clnicas Santos Monteiro Unipessoal, Lda. (Lamego) Dra. Manuela Monteiro. Laboratrio de Patologia Clnica Prof. Ernesto Morais, Lda. (Porto) Dr. Jos Manuel Morais e Dra. Maria Rosrio Barros. Laboratrio Dlio Morgado, Lda. (Setbal) Dra Vitria Rodrigues. Laboratrio Dr. Branco Lisboa (Caldas da Ranha) Dr. Branco Lisboa e Dra. Carla Barreiros. Laclibe Anlises Clnicas de Beja (Beja) Dr. Armindo Gonalves e Dra.Manuela Cascalheira. Vrico Laboratrio de Anlises Clnicas Agualva Cacm, Lda. (Agualva-Cacm) Dra. Ins Stilwell.

2.2.2. Co-autores
Dr. Francisco Jos Brenes Bermdez. Mdico de famlia ABS Llefi. Badalona. Coordenador do Grupo de Trabalho do Doente Urolgico da Sociedade Espanhola de Mdicos de Cuidados Primrios Semergen. Tutor na especialidade de Medicina de Famlia. Unidade Docente Barcelons Nord i Maresme. Dr. Joan Costa i Pages. Chefe de Servio de Farmacologia Clnica. Hospital Universitrio Germans Tras i Pujol. Badalona. Professor titular de farmacologia. Universidade Autnoma de Barcelona.

2.2.3. Colaborao de especialistas

Dr. Carlos Pigrau Serrallach. Chefe Clnico de Doenas Infecciosas. Hospital Vall d'Hebrn. Barcelona. Professor Titular de Medicina da Universidade Autnoma de Barcelona.

2.2.4. Gesto de Projecto

Lluis Triquell. Scio Director Bioindstrias e Farmcia. Antares Consulting Amrica R. Arias Antn. Consultora Bioindstrias e Farmcia. Antares Consulting.

2.2.5. Documentalista
Esther Novell. Doutorada em Medicina e Cirurgia. Universidade de Barcelona. Ps-graduao em Sade Pblica pela Universidade de Barcelona. Universidade Pompeu Fabra. Ps-graduao em Economia da Sade e Gesto Sanitria. Universidade de Barcelona

O estudo epidemiolgico portugus e o estudo de sensibilidades portugus receberam o apoio da Zambon Produtos Farmacuticos, Lda.

2.4. Reviso da literatura

2.4.1. Fontes consultadas
Para a realizao da pesquisa bibliogrfica contou-se com a colaborao de uma documentalista independente, que realizou uma pesquisa sistemtica em diversas fontes, segundo uma estratgia concebida previamente para a realizao da reviso sistemtica. Numa primeira etapa, as pesquisas foram restringidas a revises sistemticas, meta-anlise e guias de prtica clnica. Os critrios de incluso foram a doente mulher com cistite no complicada, e os termos de pesquisa utilizados foram "urinary tract infections", "lower urinary tract infections" e "practice guidelines", seleccionados do dicionrio de terminologia MeSH. Com a pesquisa na base de dados MEDLINE pelo termo "urinary tract infections" obtiveram-se 30880 citaes, e por "practice guidelines" obtiveram-se 32149 citaes. Da combinao dos dois termos mediante o operador boleano "and" obtiveram-se 145 citaes. Seleccionaram-se os recursos da Internet especficos ou conhecidos de pesquisa de guias de prtica clnica:

2.2.6. Colaboradores
Noem Prez Len. Mdico Residente de Medicina Familiar e Comunitria. ABS Llefi. Badalona. Montserrat Pimienta Escrihuela. Mdico Residente de Medicina Familiar e Comunitria ABS Llefi. Badalona.

2.3. Declarao de conflito de interesses

Este guia de prtica clnica contou com o financiamento externo dos Laboratrios Zambon. Os financiadores no influenciaram na sua elaborao. Todos os coordenadores e co-autores deste GPC declararam a ausncia de conflitos de interesses. Os doutores Juan Palou e Flix Milln participaram numa Mesa Redonda de Infeces Urinrias no Congresso Nacional de Urologia de 2006 patrocinado pela Zambon.

10

Nacional Guideline Clearinghouse CMA Infobase Nelh Guidelines Finder GAC Guidelines Gua Salud Fisterra New Zealand Guidelines Scottish Clinical Guidelines Efectuou-se uma pesquisa de guias de prtica clnica publicados por sociedades cientficas e instituies, alm do acesso a bases de dados de uso restrito (MD Consult) e fontes de dados secundrias (RIP). Foi utilizada, tambm, a base de dados de revises sistemticas da Cochrane. Realizou-se uma reviso manual das publicaes seleccionadas e foram consultadas directamente as citaes bibliogrficas da seco de bibliografia que pareceram relevantes entre os artigos referenciados nessas publicaes. A seleco de artigos e materiais a incluir foi efectuada por duas pessoas de forma independente. Estudaram-se e avaliaram-se as referncias relevantes dos diferentes documentos que se foram obtendo durante o desenvolvimento deste GPC. Mesmo assim, contou-se com a colaborao de uma segunda documentalista que procedeu recuperao, numa segunda fase, dos artigos e documentos relevantes para o desenvolvimento das diferentes seces deste GPC.

especialistas que realizaram a sua reviso, discutiram com o EDG e apresentaram os seus pontos de vista, que foram tidos em conta quando se procedeu redaco da verso definitiva. Realizou-se um workshop com a durao de um dia, para o qual foram convidados todos os servios regionais de sade, dos quais participaram: Osakidetza (Euskadi), Servizo Galego de Sade (SERGAS - Galiza), Servicio de Salud de CastillaA Mancha (SESCAM -Castilla la Mancha), Agencia Valenciana de Salud (AVS - Generalitat Valenciana), Sanidad Castilla e Len (SACYL - Castela e Leo), Servicio Extremeo de Salud (SES - Extremadura), Servicio Murciano de Salud (SMS - Murcia). Tambm foram convidadas diversas sociedades cientficas cuja actividade e rea de trabalho pudesse estar relacionada com o tema central deste guia. Assim, participaram as seguintes sociedades: SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia), SEO (Sociedad Espaola de Quimioterapia), SEFH (Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria), SEMG (Sociedad Espaola de Medicina General), SEMERGEN (Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria), SEGG (Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa), SEIP (Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica) assim como representantes das divises regionais da AEU (Asociacin Espaola de Urologa). Neste workshop, estudou-se o primeiro rascunho do GPC, em que cada assistente fazia vrias contribuies para o texto, as quais foram tidas em conta parcial ou totalmente na verso definitiva do guia, chegando-se ao consenso num segundo workshop com os mesmos participantes, celebrado em Fevereiro de 2007.

2.5. Desenvolvimento do contedo no Guia Espanhol.

Cada um dos membros do EDG participou no projecto da sua estrutura assim como no desenvolvimento do contedo. Realizaram-se reunies entre cada um dos membros do EDG e do Project Management, alm de quatro reunies de todo o EDG, nas quais se discutiram os pontos-chave e se chegou ao consenso sobre as propostas apresentadas no guia. A viso da doente foi tida em conta mediante a incorporao no EDG de um membro que cumpria as caractersticas definidas para as doentes-alvo. O primeiro rascunho do guia foi enviado a vrios

2.6. Nveis de evidncia e grau das recomendaes

Ao fazer a reviso da documentao analisada para o 1 guia de Espanha, foi detectada uma grande diferena no momento de avaliar e classificar a evidncia, encontrando-se mltiplas formas de interpretar os graus de evidncia: No Servio Basco de Sade Osakidetza, utiliza-se a classificao SIGN, no Instituto Catal da Salut a classificao da Agency of Healthcare Research and Quality (AHQR), noutros a classificao do Centre

11

for Evidence - Based Medicine de Oxford, etc. Ainda que se esteja a trabalhar para desenvolver um sistema homogneo para a graduao da evidncia (o sistema GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group) este no est validado no fecho deste GPC, pelo que se decidiu utilizar a classificao da AHQR, utilizada pela Associao Europeia de Urologia para o desenvolvimento do seu guia The management of urinary and mate genital tract infections. Esta classificao est resumida nas tabelas 3 e 4.

2.7. Procedimento de difuso e actualizao do guia

Tendo a finalidade de alcanar o mximo grau de cumprimento dos objectivos deste GPC, assim como

de contribuir para obter maiores nveis de qualidade na prtica assistencial em torno das infeces no complicadas do tracto urinrio baixo na mulher, a difuso deste guia tem o apoio de diversos workshops de urologia com o objectivo de facilitar o acesso a este documento por parte dos profissionais de sade implicados. A verso inicial espanhola deste GPC sobre infeces no complicadas do tracto urinrio baixo na mulher, consensuada em Fevereiro e editado em Abril de 2007, foi aceite pelo Sistema Nacional de Sade de Espanha, encontrando-se disponveis em www.guiasalud.es e ser revisto no ano 2009. Para a verso portuguesa foi efectuada uma nova reviso bibliogrfica com um objectivo de actualizao e ser revisto no ano de 2009.

12

3. Infeces no complicadas do tracto urinrio baixo na mulher

3.1. Definies
No desenvolvimento deste guia, foram utilizados diversos conceitos tendo em conta as seguintes definies:

13

3.2. Epidemiologia
As infeces do tracto urinrio representam o segundo processo infeccioso de maior incidncia1,14,16, sendo as infeces bacterianas mais frequentes nos cuidados primrios. As cistites representam 90% das ITUs na mulher18,19. A cistite aguda apresenta-se, fundamentalmente, em mulheres sem doenas de base e sem anomalias funcionais ou estruturais1,7. Estas infeces apresentam uma alta incidncia nas mulheres, uma grande proporo das quais ter apresentado um episdio de cistite antes dos 40 anos11. Entre 50 e 60% das mulheres em fase de pr-menopausa, haver, pelo menos, um episdio de ITU na sua vida12,13,14. Destas 90%, ser uma cistite. O pico de incidncia de infeces no complicadas do tracto urinrio baixo em mulheres observa-se entre os 18 e os 39 anos (coincidindo com a idade de mxima actividade sexual na mulher)15. difcil determinar em Portugal a incidncia real da ITU adquirida na comunidade. Ainda se torna mais difcil estimar o nmero de infeces urinrias em mulheres em fase de ps-menopausa. Calcula-se que, aos 70 anos, 15% das mulheres apresentem bacteriria assintomtica, nmero que aumenta para os 30-40% em idosas hospitalizadas ou ingressadas em instituies de geriatria e praticamente para os 100% em portadoras de sonda urinria permanente. O risco de recorrncia nos seis meses seguintes maior nas infeces por Escherichia coli7. Um estudo realizado em mulheres de entre 17 e 82 anos de idade

com cistite por E. coli, mostrou que 44% teve, pelo menos, uma recorrncia no ano seguinte16. Com o objectivo de actualizar os dados sobre a infeco urinria no complicada da mulher na prtica clnica em Portugal, realizou-se entre Abril e Maio de 2008 um questionrio a um total de 148 mdicos de clnica geral (86,3%) e urologistas (13,7%). Na sua maioria o questionrio foi respondido por homens (56,8%), exercendo prtica clnica em Hospitais e Centros de Sade do SNS (69,9%), com uma mdia de tempo de exerccio de 25,7 anos. Em mdia, cada mdico consulta 115 doentes por semana, verificando-se que cerca de 7,1 casos correspondem a consultas por infeces urinrias. Do total das cistites diagnosticadas pelo mdico, 13,1% so cistites complicadas e 22,6% so infeces urinrias recorrentes. Para a realizao do diagnstico da infeco urinria, a prova utilizada com maior frequncia a tira reactiva (39,9%) e no caso desta ser negativa mas persista a suspeita clnica de cistite, 75% dos mdicos que responderam ao inqurito optam pelo sedimento e/ou cultura de urina para confirmar o diagnstico. Verificouse que 33,8% dos mdicos prescreve tratamento antibitico emprico. Alm disso, os mdicos referem que 15,1% das doentes com cistite, chegam consulta tendo j iniciado o tratamento antibitico por sua conta. No que respeita ao tratamento da cistite, 78,2% dos mdicos consideram que os tratamentos em dose nica ou teraputica curta tm uma eficcia igual ou superior aos tratamentos mais prolongados. As vantagens dos tratamentos curtos, como a dose nica, em relao a tratamentos mais prolongados detalhamse na figura seguinte.

14

Na tabela 6 mostra-se o perfil das doentes com cistite para as quais os mdicos inquiridos referem preferncia por tratamento emprico com um antibitico de administrao em dose nica ou tratamento curto. Segundo a percepo dos mdicos inquiridos, os antibiticos que se prescrevem com maior frequncia no tratamento emprico da cistite na mulher so: fosfomicina trometamol em dose nica ou tratamento de 2 dias (33,8%), amoxicilina-clavulnico em tratamento de 5-7 dias (18,9%), norfloxacina durante 5-7 dias (10,8%), ciprofloxacina durante 3 dias (10,8%) e cotrimoxazol em tratamento de 5-7 dias (9,4%). Caso aps finalizar o tratamento antibitico de uma cistite persistam sintomas de infeco urinria, 9,4%

dos mdicos solicitam sedimento e/ou cultura de urina e encaminham a doente para o especialista. Apenas 2% dos mdicos encaminham a doente directamente para o especialista sem solicitar anlises complementares. Em doentes com infeces urinrias recorrentes podem prescrever-se tratamentos profilcticos para prevenir novos episdios e reduzir o nmero de cistites anuais que a mulher apresenta. Dos mdicos inquiridos 92,6% confirma recomendar algum tipo de tratamento profilctico durante um perodo de seis meses (72,9% dos mdicos) a um ano (22,6% dos mdicos). Na tabela 7 encontram-se os tratamentos profilcticos mais utilizados pelos mdicos inquiridos, administrados com o objectivo de reduzir o nmero de episdios de cistite em doentes com infeces urinrias recorrentes.

3.3.Etiopatogenia
As ITUs baixas no complicadas comunitrias so causadas por um escasso nmero de espcies bacterianas e mais de 95% destas so produzidas por uma nica espcie (infeco monomicrobiana)4,7. A maioria de episdios produzida por microrganismos aerbios Gram-negativos provenientes do clon, ao serem as enterobactrias da flora fecal as que colonizam a zona urogenital.

Uma minoria de episdios possui uma etiologia exgena, isto , so produzidos por microrganismos ambientais com frequncia introduzidos nas vias urinrias durante a sua manipulao.Na tabela seguinte, observam-se as espcies bacterianas isoladas com maior frequncia em uroculturas de doentes com infeco urinria extra-hospitalar, procedentes de um estudo realizado em Portugal no ano de 2008 e de um estudo Europeu, ambos de mulheres com ITU no complicada4,7,9.

15

* Sensibilidades encontradas de acordo com Performence Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth Informational Supplement; January 2008 (CLSI)

Na mulher jovem sem factores de risco, as cistites agudas so causadas quase exclusivamente por Escherichia coli (70-80% dos casos); seguida por Proteus mirabilis (5-9%) na mulher jovem sexualmente activa4,9,47-49. Em relao patogenia, numa primeira fase, as enterobactrias colonizam o vestbulo da vulva e a regio periuretral. A partir destas localizaes, ascende um pequeno nmero de bactrias at bexiga e mais excepcionalmente plvis e ao parnquima renal. Em circunstncias normais, estas bactrias so eliminadas pelo fluxo e pelas propriedades antibacterianas da urina e, em menor medida, pela presena de Imunoglobulina A (IgA) e pelos escassos polimorfonucleares presentes na superfcie vesical8. Se essas bactrias no forem eliminadas, iniciar-se uma colonizao (adeso do microrganismo ao urotlio, reproduo deste e eliminao por urina) ou uma infeco (implica leso do epitlio vesical) dependendo do equilbrio entre a virulncia da bactria, o tamanho do inculo, os mecanismos defensivos locais e a presena ou no de alteraes anatmicas ou funcionais do tracto urinrio (nesta circunstncia, ser considerada como sendo ITU complicada). Se no se produzir nenhuma leso inflamatria da mucosa vesical, ento tratar-se- de uma colonizao assintomtica, produzindo-se uma bacteriria assintomtica8. Quando o microrganismo aderido ao epitlio causa danos tissulares, que se traduzem no aparecimento de sintomatologia clnica de tipo inflamatrio-doloroso, gera-se a cistite (infeco sintomtica). Nem todas as linhagens de E. coli, o microrganismo mais bem estudado, tm a mesma capacidade para infectar o aparelho urinrio. S mesmo as linhagens com determinado grau de virulncia so capazes de produzir uma infeco em doentes com o aparelho urinrio intacto7. Entre os principais factores de virulncia da E. coli, destacam-se8:

-a presena de adesinas que permitem a sua adeso ao urotlio. -a capacidade de estruturar-se em biopelculas. -a libertao de toxinas (hemolisinas, factor citotxico necrotizante). -as invasinas ou outros elementos como as ilhas de patogenicidade (genes responsveis pelos factores de virulncia que se encontram agrupados em fragmentos de DNA muito particulares denominados "ilhas de patogenicidade"). Quantos mais factores de virulncia concorrem numa linhagem de E. coli, mais virulenta esta. Na mulher jovem sem factores de risco, as cistites agudas so causadas quase exclusivamente por Escherichia coli (70-80% dos casos) e o maior factor de risco o coito7,8. Vrios factores aumentam o risco de infeco na mulher em fase de pr-menopausa 1,7,8: o grau de actividade sexual (o maior factor de risco ter mantido relaes sexuais recentes) o uso de espermicidas atraso na mico ps-coito histria de ITU recente factores genticos associados expresso de grupos sanguneos no secretores Estudos moleculares tm demonstrado que a maior parte das recorrncias detectadas em mulheres jovens so causadas pela mesma estirpe de E. coli. A incgnita saber onde se encontram estas estirpes de E. coli entre episdios. Em estudos experimentais, observouse que as bactrias uropatognicas invadem as clulas superficiais da bexiga e criam biofilmes ou colnias. Estas estruturas contm as bactrias envoltas numa matriz rica em polissacridos cobertas por uma camada de uroplactina. Estas colnias podero constituir um novo depsito para os microrganismos causadores das infeces urinrias recorrentes8,10.

16

4.Critrios diagnsticos
4.1. rvore de deciso

(*) recomendado que a doente seja transferida para o urologista nos casos de suspeita de coexistncia de patologia urinria orgnica e/ou funcional. Nos restantes casos, recomenda-se que seja transferida para o urologista ou para o especialista em doenas Infecciosas segundo o protocolo especfico de cada centro hospitalar ou de cuidados primrios. (**) 'Sanford Guide to Antimicrobial Therapy' de 2008

17

4.2. Anamnese
Muitos dos seguintes pontos so simultaneamente recomendaes e parte de uma correcta anamnese perante doentes com infeces no complicadas do tracto urinrio baixo, sendo esta anamnese de realizao imperativa em caso de existir recorrncia.

A presena de hematria e as caractersticas organolpticas da urina no fornecem informao sobre a gravidade, a causa ou o prognstico da infeco urinria, pelo que no foram especificados nesta tabela, embora sejam aspectos bsicos da anamnese numa doente com sintomatologia miccional.

4.3. Critrios de valorizao para encaminhamento ao especialista

18

5.Tratamento
5.1. Introduo
As decises teraputicas neste mbito devem ser guiadas pelo conhecimento do perfil de susceptibilidade dos uropatognicos que do lugar s infeces urinrias na comunidade frente aos anti-infecciosos. O padro de resistncia das estirpes de E. coli que causam infeces urinrias no complicadas pode variar amplamente entre regies geogrficas de um mesmo pas ou de pases diferentes, pelo que inadequado dar recomendaes generalizadas. Alm do mais, no nosso pas, as taxas de resistncias so com frequncia superiores s de outros pases nrdicos e da comunidade europeia9, (llb). Tambm se deve ter em conta que os dados procedentes de antibiogramas podem sobrestimar as resistncias entre patognicos que causam infeces urinrias e podem confundir os clnicos sobre a prevalncia das resistncias a nvel local. Uma ampla variedade de tratamentos antimicrobianos que compreendem vrios frmacos, doses, posologias e duraes foram utilizados para tratar este tipo de infeces. Apenas alguns destes tratamentos foram comparados de forma directa em estudos adequadamente concebidos. Classicamente, os regimes de tratamento tm vindo a diminuir a sua durao, passando de regimes de cobertura antibitica de 7 dias a 3 dias e a um dia. O que se pretendeu com a diminuio dos dias de tratamento foi melhorar o cumprimento, reduzir custos e diminuir a frequncia das reaces adversas. Porm, quando se avaliam as vantagens potenciais dos seus custos, deve-se considerar o gasto adicional potencial que pode representar a falha do tratamento ou o surgimento de recorrncias. Os aspectos psicolgicos da dose nica (os sintomas podem no desaparecer em 2 ou 3 dias e a doente pode ter dvidas durante este tempo sobre a "insuficincia" do tratamento que recebeu), podem ser contrariados com uma correcta informao sobre a eliminao e efeitos prolongados do frmaco. Na mulher em fase de ps-menopausa, as teraputicas curtas para o tratamento da cistite no complicada no esto to bem documentadas. Os tratamentos nos quais o nvel de antibitico se mantm durante 3 dias tm demonstrado ter uma eficcia igual dos tratamentos clssicos de 7 dias, sendo preferveis devido ao seu melhor cumprimento, pelos seus custos mais reduzidos e uma frequncia mais baixa de reaces adversas. No entanto, o tratamento em que o nvel de antibitico se mantm apenas 24 horas tem demonstrado ser menos efectivo que o mesmo antibitico utilizado de forma mais prolongada (laA). Neste sentido, um comit da IDSA fez uma reviso sistemtica da literatura mdica em lngua inglesa desde

(*) As taxas de resistncias da E. coli podem variar consideravelmente

19

1997 e desenvolveu as directrizes para o tratamento anti-infeccioso, a partir do qual desenvolveu guias baseados na evidncia para o tratamento das infeces urinrias no complicadas na mulher. Recentemente, a European Association of Urology19 utilizou esta base de dados e publicaes mais recentes para a redaco das suas ltimas recomendaes sobre tratamento anti-infeccioso.

sensveis fosfomicina trometamol (99,1%). Os resultados de sensibilidade nitrofurantona foram de 96,8%, cefuroxima 95,0% e amoxicilina + c. clavulnico de 94,7%. A sensibilidade da E. coli s quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina) situou-se entre os 90 e 92%. Observaram-se baixos nveis de sensibilidade da E. coli ao cotrimoxazol (73,5%) e sobretudo amoxicilina (62,1%).

5.2. Qual a nossa realidade quanto a resistncias bacterianas

4-8

5.3 Recomendaes teraputicas

1. Como j foi referido na introduo, em mulheres ss adultas, no grvidas, com cistite aguda no complicada, o tratamento com doses nicas que mantenham nveis de antibitico durante 24 horas (com algumas excepes) significativamente menos eficaz em erradicar a bacteriria inicial do que os tratamentos mais longos estudados como o TMP, TMP/SMX, norfloxacina, ciprofloxacina e os betalactmicos. No entanto, o TMP, TMP/SMX, norfloxacina e ciprofloxacina dados durante 3 dias so to eficazes como os mesmos antibiticos utilizados em perodos mais longos (7 dias). Os tratamentos prolongados apresentam uma taxa mais alta de reaces adversas (lb). Embora no se tenham verificado em testes clnicos controlados, a cistite causada por S. saprophyticus pode responder melhor a duraes mais prolongadas de tratamento, por exemplo 7 dias (lllB)19,20.

Na tabela 8 (ver seco 3.3) podem observar-se as espcies bacterianas isoladas com maior frequncia num estudo realizado em Portugal com uroculturas de doentes com infeco urinria extra-hospitalar procedentes de vrias regies do pas (ano 2008) e num estudo europeu de mulheres com ITU no complicada (2003). Cabe destacar que no citado estudo europeu as infeces por P. mirabilis foram significativamente mais frequentes em mulheres com mais de 50 anos (provavelmente relacionado com uma maior frequncia de infeco complicada), e as causadas por S. saprophyticus, mais frequentes em mulheres com menos de 50 anos. Na Tabela 13 esto apresentados os dados relativos sensibilidade antibitica dos respectivos estudos. De acordo com o estudo realizado em Portugal em 200846, praticamente todos os isolados de E. coli foram

20

2. A associao Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP/SMX), tambm denominada Cotrimoxazol, foi o frmaco mais estudado (30 estudos). O tratamento considerado standard o tratamento de 3 dias com TMP/SMX (laA). O TMP s foi equivalente ao TMP/SMX em relao erradicao e aos efeitos adversos. Um estudo com mais de 10.000 mulheres holandesas revelou que os melhores resultados foram obtidos com o trimetoprim prescrito durante 5-7 dias e no durante 3 dias (1IaB). Considerando os efeitos adversos estranhos mas graves causados pelas sulfamidas, o trimetoprim s pode ser considerado prefervel ao TMP/SMX (IIIC). O TMP ou o TMP/SMX poderiam ser considerados os frmacos preferidos para o tratamento emprico, mas somente nas zonas com taxas de uropatognicos resistentes ao TMP < 10-20% porque h uma estreita correlao entre a susceptibilidade e a erradicao da E. coli por um lado e a resistncia e persistncia dos uropatognicos por outro (lb)22,23. O risco de emergirem uropatognicos resistentes foi tambm mais alto quando se utilizou o TMP como frmaco de primeira linha do que quando se utilizou pivmecillinam ou ciprofloxacina (III), que apresentaram o risco mais baixo dos frmacos investigados24. 3. As fluoroquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, ofloxacina e prulifloxacina) so equivalentes ao TMP/SMX quando se administram em tratamentos curtos de 3 dias (IbA). Um tratamento de 3 dias com levofloxacina, 250 mg uma vez ao dia, foi igualmente eficaz que um tratamento de 3 dias com ofloxacina 200 mg duas vezes ao dia, mas com a levofloxacina houve uma tendncia a apresentar um menor nmero de reaces adversas (lbA)25. As fluoroquinolonas so mais caras do que o TMP e o TMP/SMX, e portanto no se recomendam como frmacos de primeira linha na teraputica emprica, excepto em zonas com taxa de uropatognicos resistentes a TMP > 10-20%. A preocupao pelo surgimento de resistncias s fluoroquinolonas levou os prescritores a duvidar da convenincia do amplo uso que delas se faz para o tratamento rotineiro das infeces do tracto urinrio, embora no existam estudos publicados que demonstrem que os tratamentos curtos resultem na seleco de flora resistente s mesmas (lll)26-28. Nalguns pases, no entanto, a resistncia da E. coli s quinolonas aumentou mais de 10%. Nesta situao, devem considerar-se frmacos orais alternativos para a terapia emprica. O tratamento com estes agentes pode erradicar mais de 90% das bacteririas.

No obstante, existem alguns estudos em que as taxas de recorrncia com os tratamentos de 3 dias foram maiores do que com os tratamentos de 7 dias de durao.29,30 4. Em geral, os beta-lactmicos como grupo so menos eficazes do que os frmacos anteriormente mencionados (III). As cefalosporinas orais de primeira e segunda gerao no se recomendam como antibacterianos de primeira linha para tratamentos de trs dias das infeces urinrias no complicadas (lbA)31-33. No entanto, entre as cefalosporinas orais de 3 gerao, um tratamento de 3 dias com cefodoxima proxetilo (200 mg duas vezes ao dia) foi to seguro e eficaz como o de TMP/SMX em 133 doentes avaliveis (llbA)34. Contrariamente, um estudo mais recente em que participaram 370 mulheres demonstrou que um tratamento de 3 dias de amoxicilina/cido clavulnico (500 mg/125 mg duas vezes ao dia) no foi to eficaz como um tratamento de 3 dias com ciprofloxacina (250 mg duas vezes ao dia) inclusive em mulheres infectadas com estirpes susceptveis (lb) 35 . Esta diferena pode dever-se, no s a uma posologia insuficiente, mas tambm inferior capacidade da amoxicilina/cido clavulnico para erradicar a E. coli vaginal, permitindo uma nova infeco precoce. Em geral, para amoxicilina/cido clavulnico recomendamse tratamentos de 5-7 dias. 5. A fosfomicina trometamol um frmaco que embora se administre em dose nica, proporciona nveis antibiticos durante trs dias. Avaliou-se em dose nica (3 g) por uma meta-anlise que constava de 15 testes comparativos em 2048 doentes (laA)36, nos quais se identificou a erradicao bacteriolgica a curto prazo em 1540 doentes com infeco urinria confirmada, conseguindo-se com fosfomicina trometamol em 85,6% dos casos em comparao com 86,7% conseguido com outros tratamentos (em unidose e outros tratamentos de 3-7 dias)36. Nos doentes que completaram o seguimento a longo prazo, a taxa global de erradicao com fosfomicina trometamol (84,6%) foi significativamente mais elevada do que com os outros tratamentos (79,6%). Num teste posterior22 (IbA), em 547 mulheres, compararam-se doses nicas de fosfomicina trometamol e tratamento de 5 dias de trimetoprim (200 mg duas vezes ao dia) demonstraram-se taxas de cura microbiolgica equivalentes (83% para ambos os frmacos). Por outro lado, o S. saprophyticus, que representa 1,2-4,6% dos casos (ver tabela 6) resistente a este frmaco4.

21

Em relao segurana, na meta-anlise, a dose nica e os tratamentos de 3-7 dias foram equivalentes no que se refere ao nmero de reaces adversas. A fosfomicina trometamol utilizou-se amplamente em vrios pases europeus em dose nica para o tratamento das infeces urinrias no complicadas desde 1988, as taxas de resistncias da E coli mantiveram-se muito baixas sem o surgimento de resistncias cruzadas9,36,38(llb). 6. A nitrofurantona (100 mg quatro vezes por dia) no se pode considerar um frmaco til para o tratamento a curto prazo (at 3 dias) da cistite aguda no complicada. Recomenda-se um tratamento de 5 a 7 dias nesta indicao 21 (llaB). Apesar da utilizao clnica da nitrofurantona durante muitos anos, as taxas de resistncia para E. coli e S. saprophyticus ainda baixa na Europa9 (llb), embora nalgumas reas se tenham observado aumentos para o dobro na taxa de resistncias nos ltimos 10 anos17. A nitrofurantona no , no entanto, activa frente a P. mirabilis e Klebsiella spp., o segundo e terceiro uropatognicos de Gramnegativos isolados com maior frequncia9 (llb). Existe tambm uma certa preocupao acerca da sua segurana, especialmente as sndromes pulmonares aguda e crnica, que so habituais nos mais idosos39,40. No entanto, estas reaces adversas graves no se observaram quando a nitrofurantona foi utilizada a longo prazo e doses baixas na profilaxia das infeces urinrias em raparigas e mulheres (III).

5.4. Qual a nossa realidade em relao a frmacos, apresentaes, custo, indicaes e posologias aceites
Para a seleco da melhor opo teraputica deverse- considerar de forma peridica a disponibilidade dos antibiticos a utilizar, a sua posologia, a sua apresentao, a sua relao benefcio/risco e benefcio/custo e, de forma especial, qual a realidade do ecossistema bacteriano e a presena ou no de resistncias que condicionem as escolhas oportunas para estabelecer critrios de priorizao nas recomendaes de uso. Custo real tratamento: o custo da apresentao, disponvel no mercado Portugus, mais adaptada para completar o tratamento necessrio. Apresenta-se numa margem de preos (mximo e mnimo), em euros, e inclui todos os medicamentos comercailizados com essa substncia activa, quer sejam genricos ou no.

Nota: Dados das apresentaes comercializadas e preos retirados de "Infomed" e "Pronturio Teraputico on-line" em www.infarmed.pt a 26 de Junho de 2008. Seleccionadas apenas apresentaes comparticipadas pelo SNS mais adaptadas teraputica aconselhada. Seleco de dose e durao recomendadas retiradas de "Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections"; K.G. Naber (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke; Europe

22

6. Concluses
Para instaurar um tratamento emprico correcto fundamental conhecer, entre outros factores, quais os microrganismos implicados e como evolui no tempo o padro de sensibilidade a esses patognicos. Entre os critrios de escolha de um determinado antibitico para o tratamento emprico da infeco urinria no complicada importante considerar dois aspectos: Que apresente uma baixa prevalncia de resistncias bacterianas (< 20%) Que seja de fcil cumprimento (tratamento curto que garanta a manuteno dos nveis de antibitico durante 3 dias) A Escherichia coli continua a ser o principal agente uropatognico (70-80%) e manifesta um aumento gradual e sustentado da sua resistncia a alguns dos antibiticos de maior uso teraputico na comunidade. Os beta-lactmicos, incluindo a amoxicilina/cido clavulnico e as cefalosporinas orais (cefixima, cefuroxima) apresentam desvantagens relativamente aos seus comparadores porque precisam de mais dias de tratamento para conseguir as mesmas taxas de erradicao e podem apresentar mais efeitos secundrios e maior frequncia de recidivas. Alm disso, a cefuroxima e a cefixima no so tratamentos empricos de escolha visto que se utilizam amplamente para outro tipo de infeces. A ciprofloxacina e outras quinolonas apresentam, tambm, uma taxa de resistncias muito elevada (810%) para que possam ser consideradas de primeira linha no tratamento emprico, devendo-se insistir na importncia que tem preservar a sua utilizao para doenas infecciosas de maior gravidade. para a infeco urinria no complicada, pela alta sensibilidade da E. coli. (superior a 96%), os mdicos so geralmente reticentes a prescrev-la devido sua toxicidade e ao seu difcil cumprimento teraputico (4 vezes por dia durante 7 dias). O cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim) podria ser um frmaco a ter em conta pela sua segurana e baixo custo. No entanto, em Portugal apresenta uma elevada taxa de resistncias E. coli (> 20%), o que o torna pouco adequado ao tratamento emprico. A fosfomicina trometamol comporta-se como um antibitico de primeira escolha para o tratamento emprico das cistites no complicadas em mulheres jovens, visto que nestas a etiologia maioritariamente devida E coli (73,3%), assim como pela alta sensibilidade que mantm em Portugal (99,1%). A sua administrao em dose nica, que permite obter nveis de antibiticos efectivos durante trs dias, favorece o cumprimento teraputico, evitando abandonos e, portanto, o surgimento de recidivas e seleco de estirpes resistentes. Embora se tenha utilizado na mulher ps-menopusica em doses de 3 g, a experincia de tratamento nestes casos ainda escassa41.

Apesar da nitrofurantona poder ser considerada como um tratamento emprico de primeira escolha

23

6.1. Recomendaes finais

Para deixar bem claro, as realidades epidemiolgicas e as condies da doente so os pontos principais pelos quais deve primar a seleco do antibitico adecuado. Aconselham-se, para o nosso pas, as seguintes opes:

Sintomatologia com mais de 7 dias de evoluo implica esquema de 7 dias de cotrimoxazol ou quinolona50. Estas recomendaes tm uma ordem de prioridade em funo dos seguintes critrios (tabela 13): - Sensibilidade dos agentes patolgicos mais implicados - Eficcia - Custo e durao do tratamento. - Comodidade posolgica.

24

7. Situaes especiais
Os casos que se vo comentar nesta seco no correspondem s doentes alvo objecto deste guia. No entanto, considera-se conveniente incluir esta informao, dado que representa um importante motivo de consulta para os mdicos destinatrios deste guia, sem que tenha entidade suficiente para justificar a elaborao de um guia diferenciado. e a pielonefrite, que a principal complicao da bacteriria assintomtica na gravidez. Alm disso, sabe-se que: - Cerca de 20-40% das bacteririas assintomtica no tratada evoluem para pielonefrites43,44. - 60-70% das pielonefrites na gravidez apresentam previamente bacteriria assintomtica. - A erradicao da bacteriria assintomtica reduz 80% das pielonefrites43,44. A cistite no complicada na mulher gestante deve ser sempre tratada. Os germes isolados so muito parecidos aos encontrados na cistite no complicada da mulher no grvida 43,44. Se no existir antecedente de bacteriria assintomtica na colheita da urina de screening, esta pode ser tratada pelo mdico de famlia. No obstante, se aps o tratamento inicialmente escolhido no se resolver a clnica de cistite ou se persistir bacteriria, a mulher dever ser remetida para o ginecologista. Os tratamentos recomendados para a bacteriria assintomtica na grvida so a fosfomicina trometamol, em dose nica; os beta-lactmicos (amoxicilina/cido clavulnico e cefalosporinas) em teraputica de 5 dias; e nitrofurantona em teraputica de 7 dias. Na cistite no existem estudos que demonstrem diferenas entre o tratamento curto de 3 dias e o tratamento prolongado.

7.1. Bacteriria assintomtica

A piria que acompanha a bacteriria assintomtica no uma indicao para o tratamento antibitico (llaA).

7.2. A mulher grvida

Na grvida recomenda-se a deteco sistemtica da bacteriria assintomtica pelo menos uma vez, entre a semana 12 e 16 de gravidez42. Se se detectar bacteriria assintomtica devero ser feitas posteriormente colheitas de urina peridicas para detectar recidivas, porque embora no se tenha encontrado relao entre a presena da bacteriria assintomtica e a cistite, encontrou-se sim entre esta

25

No se recomendam as quinolonas (categoria C) e deve evitar-se o cotrimoxazol no primeiro e terceiro trimestre de gravidez (categoria C)

7.3. A mulher diabtica

A bacteriria assintomtica apresenta uma elevada prevalncia na mulher diabtica (entre 9 e 27%) 42 face aos 6% de prevalncia detectado em mulheres no diabticas". No obstante no est indicado o rastreio de bacteriria assintomtica em mulheres diabticas, uma vez que no diminui o nmero de infeces urinrias com o seu tratamento (lb)19,42,45. As mulheres com Diabetes tipo I apresentam maior risco de infeco urinria se a diabetes for de longa evoluo e/ou com complicaes, como neuropatia perifrica e proteinria. Nas doentes com Diabetes tipo II, os factores de risco de infeco urinria so a idade, a presena de proteinria, um ndice de massa corporal elevado e a presena de infeces recorrentes (lla)19. Pelas suas caractersticas metablicas a doente diabtica mal controlada com cistite apresenta uma maior probabilidade de desenvolver uma complicao renal, como necrose papilar45. Por tudo isto, as doentes diabticas com valores de glicmia bem controladas podem, perante um episdio de cistite no complicada, ser tratadas como as doentes alvo deste guia. No obstante, nos casos de glicmia de difcil controlo ou com complicaes orgnicas pela diabetes, recomenda-se o mesmo tratamento mas com um seguimento mais apertado.

26

8. Educao sanitria
8.1. Normas a seguir pela doente
1. Beba diariamente, pelo menos, 1,5 litros de lquidos. 2. Embora no tenha vontade de urinar, procure no estar mais de 4 horas sem o fazer (excepto durante a noite). 3. Urine depois das relaes sexuais. 4. Quando lavar a rea genital ou se secar depois de urinar, lave-se e seque-se da frente para trs. 5. Faa o tratamento seguindo as doses e durao recomendadas pelo seu mdico.

8.2. Instrues para a colheita de urina

Lave as mos. Lave os genitais externos e zonas prximas com gua e sabo e seque-se da frente para atrs com uma gaze ou pano limpo. Separe bem os lbios maiores com a mo e comece a urinar na sanita (de frente para o autoclismo) deixando passar uma boa quantidade de urina. A seguir, urine um pouco no frasco evitando que o jacto de urina toque na regio genital. Recolha o jacto mdio da primeira urina da manh. Utilize um frasco estril. Envie a urina antes de passar uma hora para o Servio de Microbiologia.

Perante qualquer dvida consulte o seu mdico

27

28

9.Bibliografia
1

Gomariz M, Vicente D, Prez E. Infecciones urinarias no complicadas. Inf Ter Sist Nac Salud. 1998; 22:133-41.
2

15

Hooton TM, Besser R. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004; 39:75-80).
16

Nicolle LE. Empirical treatment of acute cystitis in women. International Journal of Antimicrobial Agents 22 (2003):1-6.
3

Baerheim A. Empirical treatment of uncomplicated cystitis. BMJ 2001; 323:1197-8

4

Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Karkkaen U, Kuosmanen P, Lipponen P, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting analysis of a 1-year followup of 179 women. Clin Infect Dis. 1996; 22:91-9
17

Andreu A, Als JI, Gobernado M, Mamo F, de la Rosa M, Garca-Rodriguez JA, et al Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicentrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(1):4-9
5

Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicr Agents 2003; 22(Suppl 2): 49-52.
18

Snchez JM, Guillen C, Fuster C, Madrid FJ, Jimnez M, Garca J. Sensibilidad microbiana de Escherichia coli en infecciones urinarias extrahospitalarias. Actas Urol Esp 2003; 27:783-787
6

Miller LG, Tang AW. Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resstanse. Mayo Clin Proc 2004; 79:1048-1054.
19

Lpez Blasco A, Gachn L, Comas D, Andreu J, Aguinaga J, Navarrete L. Informe juventud en Espaa 2004. Edicin electrnica (2005). Pgina Web (Octubre 2006) http://www.injuve.mtas.es/injuve/contenidos.item.action?i d=17296232448,menuld
7

K.G. Naber (Chairman), M.C. Bishop, T.E. BjerklundJohansen, H. Botto, M. ek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. 2006. (Febrero 2007)
20

Naber KG. Short-terco therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999;9:57-64.
21

Als JL. Epidemiologa y etiologa de la infeccin urinaria comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales patgenos y significado clnico de la resistencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (suplemento 4):3-8.
8

Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure alter 3-days' courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinarytract infections in women: a populationbased retrospective cohort study using the PHARMO database. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:184-189.
22

Andreu A. Patogenia de las infecciones del tracto urinario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (suplemento 4):1521.
9

Kahlmeter G. An International survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections. The EGO-SENS Project. J Antimicriob Ghemoter. 2003; 51:69-76.
10

Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison between singledose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998; 10:39-47.
23

Andreson GG, Palermo JJ, Schiling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science. 2003; 301:105-7
11

Urynary tract infection (UTI) working group of the health Care Office (HGO) of the European Association of the Urology (EUA): "EUA Guidelines for the management of Urinary Tracy Infections". 2000
12

Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W; Israeli Urinary Tract Infecten Group. Empiric use of trimethoprim- sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002; 34:1165-1169.
24

Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Lixin Zhang, Palin K, Tallman P et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemial. 2000; 151:1194205.
13

Henning C, Bengtsson L. Treatment of acute urinary disorders. Simple tests and questions make the diagnosis and therapeutic choices easier. Lakartidningen 1997; 94:23872390.
25

Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168:1720-1722.
14

Henry DG Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DG, Kowalsky SF, Manning K, Hamed KA, Church DA. Comparison of oncedaily extended-release ciprofloxacin and conventional twicedaily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002; 24:2088-2104.
26

Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economics costs. Dis Mon 2003; 49:53-70.

Schaeffer AJ, Sisney GA. Efficacy of norfloxacin in urinary tract infection biological effects on vaginal and fecal flora. J Urol 1985; 133:628-630.

29

Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson G, Roberts PL, Stamm WE. Ofloxacin versus trimethoprimsulfamethoxazole for treatment of acute cystitis. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1308-1312.
28

27

39

Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the management of urinary tract infections. Drugs 2001; 61:353364.
40 Cunha BA. Antibiotic side effects. Med Clin North Am 2001; 85:149-185. 41

Hooton TM. Fluoroquinolones and resistance in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Int J Antimicr Agents 2003; 22(Suppl 2):65-72.
29

Inter-Nordic Urinary Tract Infecten Study Group. Doubleblind comparison of 3-day versus 7-day treatment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections. The InterNordic Urinary Tract Infection Study Group. Scand J Infect Dis 1988; 20:619-624.
30

Rodrguez Pascual C, Salgado Lpez D, Magarios Losada MM. Cistitis y Pielonefritis. En: Gonzlez Guerrero JL, Pigrau Serrallach C, coordinadores. Gua de buena prctica clnica en Geriatra. Infecciones Urinarias. 1 Edicin. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa y Scientific Communication Management, 2005:39.
42

Piipo T, Pitkjrvi T, Salo SA. Three-day versus seven-day treatment with norfloxacin in acute cystitis. Curr Ther Res 1990; 47:644-653.
31

Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Disease society of American guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54.
43

Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of Amenos (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-758.
32

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Infeccin urinaria y embarazo . Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29:33-39.
44

Naber KG, Koch EM. Gefuroxime axetil versus ofloxacin for short-term therapy of acute uncomplicated lower urinary tract infections in women. Infection 1993; 21:34-39.
33

Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund Johansen TE, Bollo H, Lobel B, Jimnez Cruz F, Salvaggi FP. Guidelines on urinary and male genital tract infections EUA, 2006
45

Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995; 273:41-45.
34

Ooi S-T, Frazee LA, Gardner WG. Management of asymptomatic bacteriuria in patients with Diabetes Mellitus. Ann Pharmacother 2004; 38:490-3.
46

Questionrio a profissionais de sade sobre epidemiologia e tratamento da infeco urinria das vias baixas na mulher. Realizado em 2008 (por publicar).
47

Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, Vlachogiannis N, Pentea S, Gozadinos T et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for shortterm therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:897-900.
35

Estudo epidemiolgico de prevalncia das espcies bacterianas responsveis pelas cistites no complicadas nas mulheres Portuguesas em meio extra-hospitalar e avaliao do padro de sensibilidade antimicrobiano da E.coli. Realizado em 2008 (por publicar).
48

Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapelton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA 2005; 293:949-955.
36

Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): anlisis of 15 comparative trials on 2.048 patients. Giorn It Ost Gin 1997; 19:399-404.
37

Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance Study in Europe and Brazil on Clinical Aspects and Antimicrobial Resistance epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): Implications for Empiric Therapy. Eur Urol 2008; doi:10. 10016/j.eururo.2008.05.010:
49

Kahlmeter G, Menday P. Cross-resistance and associated resistance in 2478 Escherichia coli isolates from the PanEuropean ECO.SENS Project surveying the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2003; 52:128-131.
38

Andreu A, Planells I. Etiologa de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera lnea. Estudfio nacional multicntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130(13):481-6
50

Schaeffer, 2008 in Campbells Urology

Schito GC. Why fosfomycin trometamol as first line therapy for uncomplicated UTI? Int J Antimicr Agents 2003; 22 (Suppl 20):79-83.

30

www.apurologia.pt

www.zambon.pt

Sept08 G0520