FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

EXACERBACIN de la EPOC

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Alejandro Casas Especialista en Neumologa Medicina Interna

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Febrero de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Enero de 2009

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico Departamento de Educacin y Docencia

Gua de prctica clnica EXACERBACIN de la EPOC

Definicin: Exacerbacin es un empeoramiento sostenido de la condicin del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparicin de nuevos sntomas respiratorios o aumento de los ya existentes (disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo habitual. Causas : 1. Infeccin traqueobronquial (50% de los casos restantes) 2. Otras : Polucin ambiental (inhalacin de gases sustancias irritantes) Mal manejo de secreciones en la va area (disminucin de la humedad) Hipertensin pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc) Insuficiencia cardiaca congestiva Administracin inapropiada de oxgeno de otros medicamentos (hipnticos, tranquilizantes, beta-bloqueadores, etc.) Reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin Miopatas otras causas de fatiga de los msculos respiratorios Otras 3. Causa no identificada (mas de 30 % de los casos) Cuadro clnico La exacerbacin se manifiesta por sntomas y signos respiratorios y sistmicos. Respiratorios: Aumento de la disnea, aumento de la tos, aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo, respiracin rpida y superficial y sibilancias. Sistmicos: Fiebre, taquicardia, edema de miembros inferiores, alteracin del estado mental Valoracin de la severidad Se basa en la historia clnica y el examen fsico, la medicin de los gases arteriales y otras pruebas de laboratorio (Tabla 1). Tabla 1. Exacerbacin. Clasificacin de la severidad_____________________ LEVE - Manejo ambulatorio La intensidad de los sntomas no pone en peligro la vida del paciente No tiene enfermedad concomitante o si la tiene est bien controlada No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los seis meses anteriores Tiene apoyo domiciliario adecuado Tolera la va oral MODERADA Manejo en urgencias o en salas generales Antecedentes o EPOC moderada o severa o Ha requerido hospitalizacin por EPOC en los ltimos seis meses o Tiene enfermedad concomitante severa o Requiere oxgeno permanente

o No ha respondido al tratamiento ambulatorio Sntomas y signos o Aumento o desarrollo sbito de disnea o Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de msculos accesorios, aleteo nasal, retracciones intercostales o Aumento o aparicin de cianosis o Arritmias de comienzo reciente o Signos de falla cardiaca. Edema de aparicin reciente o Inestabilidad hemodinmica No tolera la va oral Presenta dificultad para el diagnstico diferencial No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario

SEVERA Manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo Paro respiratorio Confusin, somnolencia, letargia o coma Ortopnea. Uso de msculos accesorios de la respiracin, respiracin bucal, aleteo nasal, incapacidad para hablar de corrido Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: alternancia de respiracin abdominal y respiracin costal superior, perodos de taquipnea y perodos de hipopnea o apnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejora de la disnea Frecuencia respiratoria > 35/min Arritmias severas Inestabilidad hemodinmica shock Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria recibiendo oxgeno (PaO2 < 50 mmHg a nivel del mar o PaO2 < 45 mmHg a ms de 2500 m sobre el nivel del mar) Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg a nivel del mar o PaCO2 > 40 mmHg a ms de 2500 m sobre el nivel del mar) con acidemia (pH < 7.30) ________________________________________________________________________
Exmenes paraclnicos

Gases arteriales. Deben medirse antes de iniciar la administracin de oxgeno. Son esenciales para valorar la severidad de la exacerbacin, identificar a los pacientes que tienen o pueden desarrollar acidemia respiratoria y, eventualmente, requieran apoyo ventilatorio (tablas 15 y 16). No se recomienda la pulso-oximetra para la valoracin inicial del paciente con exacerbacin por cuanto no da informacin sobre la PaCO2 y el pH. Radiografa del trax. Se recomienda en todos los pacientes con exacerbacin moderada o severa; es til para el diagnstico diferencial. Electrocardiograma. Se recomienda en todos los pacientes con exacerbacin moderada o severa. Gram y cultivo del esputo. Se recomienda su realizacin en los pacientes con exacerbacin moderada o severa que tengan expectoracin purulenta persistente, en quienes haya fracasado el tratamiento antibitico emprico inicial o hayan recibido antibiticos recientemente.

Pruebas de funcin pulmonar. La espirometra no tiene valor para la evaluacin de la severidad de la exacerbacin. El flujo espiratorio pico tampoco tiene valor para la evaluacin de la severidad inicial pero puede ser til para su seguimiento. Otros exmenes. Cuadro hemtico. Debe realizarse en todos los pacientes que acuden a urgencias o se hospitalicen. Permite identificar el grado de eritrocitosis (hematocrito > 55%) indicativo de hipoxemia crnica, la presencia de anemia sugestiva de sangrado y la presencia de leucocitosis o leucopenia. Electrolitos, nitrgeno ureico y creatinina. Se recomienda su medicin en los pacientes que reciben diurticos, corticosteroides, -2-adrenrgicos en dosis altas o que presenten alteracin de la conciencia, arritmias o signos de debilidad o fatiga muscular. Glicemia. Se debe medir en diabticos y en quienes reciban corticosteroides sistmicos. Diagnstico diferencial. Se presenta en la tabla 2. Tabla 2. Patologas que pueden simular una exacerbacin____________________ Neumona Falla cardiaca / edema pulmonar Arritmias Embolismo pulmonar Neumotrax Fracturas costales / trauma del trax Uso inapropiado de hipnticos, tranquilizantes, diurticos, beta bloqueadores _______________________________________________________________ Tratamiento Exacerbacin leve - Tratamiento ambulatorio Broncodilatadores de accin corta: -2-adrenrgicos y anticolinrgicos ajustando la dosis y la frecuencia de administracin a la respuesta al tratamiento (Tabla 3). Corticosteroides orales (Tabla 4). Antibiticos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento del volumen y purulencia del esputo y fiebre > 38.5 (Tabla 5) Oxgeno. Iniciar a flujo bajo (cnula nasal a 2 L/min) ajustando la dosis a la respuesta al tratamiento. Educacin sobre el uso apropiado de los broncodilatadores y el oxgeno y sobre los sntomas que indiquen la necesidad de acudir al hospital.
Exacerbacin moderada Tratamiento en urgencias o en salas generales

Oxgeno. Es la piedra angular del tratamiento intrahospitalario de las exacerbaciones. Como existe el riesgo de hipercapnia progresiva se recomienda medir la gasimetra arterial antes de iniciar su administracin. Iniciar dosis baja (cnula nasal a 2 L/min o mscara de Venturi al 24 o 28%). Se debe controlar la gasimetra arterial a las dos horas; si persiste la hipoxemia sin retencin de CO2 se puede aumentar el flujo o la concentracin de oxgeno hasta controlar la hipoxemia. Si hay retencin de CO2 intensificar el tratamiento broncodilatador agregando eventualmente aminofilina endovenosa y vigilando el estado de conciencia y la evolucin gasimtrica de la hipercapnia para decidir si se contina el tratamiento en el piso o si se traslada a la unidad de cuidados intensivos.

Broncodilatadores -2-adrenrgicos de accin corta y/o anticolinrgicos. Recomendamos utilizar dosis altas con inhaladores de dosis medida (IDM) con aerocmara (espaciador) en cuanto sea posible. En el paciente debilitado o muy disnico deben administrarse con micronebulizadores (Tabla 3). Fisioterapia respiratoria. No hay acuerdo sobre su utilidad. Las tcnicas clsicas de vibracin, percusin y drenaje postural slo se deben utilizar en casos muy seleccionados: hipersecrecin de moco y atelectasia. Los ejercicios respiratorios, las tcnicas de control de la disnea y de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden ser tiles en el paciente con mal manejo de secreciones. Aminofilina endovenosa. Recomendamos su administracin cuando no hay respuesta clnica a los broncodilatadores inhalados o se observa hipercapnia progresiva. Corticosteroides sistmicos (endovenosos u orales - Tabla 4). Antibiticos. Los recomendamos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento del volumen y la purulencia del esputo y/o fiebre > 38.5 (Tabla 5). Heparina profilctica. Hidratacin y nutricin apropiadas

Exacerbacin severa - Tratamiento en unidades de cuidados intensivos Continuar el tratamiento iniciado en urgencias o en salas generales Definir la necesidad de ventilacin mecnica no invasiva (Tabla 6) o invasiva (Tabla 7) Fisioterapia respiratoria. Los ejercicios respiratorios, las tcnicas de control de la disnea y de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden ser tiles en el paciente con mal manejo de secreciones. Antibiticos (Tabla 5) Tabla 3. Broncodilatadores

Agentes 2-agonistas
Nombre Salbutamol Presentacin
IDM - 100 g/inhalacin Solucin para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 g

Dosis sugerida (adultos)

2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos. Duracin: ver texto 2.5 a 5 mg en 2-3 mL de solucin salina (0.5 a 1 mL) cada 20 minutos Duracin: ver texto

Dosis sugerida (nios)

Terbutalina

Solucin para nebulizar 10 mg/mL

2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos Duracin: ver texto 50 a 150 g/kg (min 1.25 mg, max 2.5 mg) en 2 - 3 mL de solucin salina cada 20 minutos Duracin: ver texto 2 5 mg en 5 mL de 2 5 mg en 5 mL de solucin salina cada 20 solucin salina cada 20 minutos minutos Duracin: ver texto Duracin: ver texto 1 - 2 inhalaciones cada 20 minutos Duracin: ver texto 100 a 250 g (8 a 20 gotas) cada 20 minutos Duracin: ver texto

Anticolinrgicos
Ipratropium
2 3 inhalaciones cada 20 minutos Duracin: ver texto Solucin para nebulizar 0.25 0.5 mg (20 a 40 1 mL / 0.25 mg / 20 gotas) cada 20 minutos Duracin: ver texto gotas / 1 gota= 12.5 g IDM - 18 g/inhalacin

Tabla 4. Corticosteroides en la exacerbacin. __________________________ Indicaciones o Exacerbacin moderada o severa. o Uso previo de corticosteroides sistmicos o inhalados en dosis alta. o Buena respuesta a los corticosteroides durante una exacerbacin anterior o Ausencia de respuesta clnica al tratamiento con broncodilatadores inhalados. o Presencia de sibilancias durante la exacerbacin.. o Exacerbacin en paciente con EPOC severa. Dosificacin o 40 mg/da por un perodo mximo de dos semanas o Intolerancia a la va oral: hidrocortisona 100 mg cada 12 horas ______________________________________________________________________

Tabla 5. Antibiticos recomendados___________________________________ Exacerbaciones leves: amoxacilina, ampicilina, doxiciclina o trimetroprim-sulfametoxazol a menos que se hubiesen utilizado recientemente. Exacerbaciones moderadas a severas (o cuando en las leves no ha habido respuesta a los antibiticos previamente sealados): -lactmicos/inhibidor de -lactamasas, cefalosporinas de segunda o tercera generacin, nuevos macrlidos o nuevas fluoroquinolonas con actividad antineumococo. Como la mayora de los estudios controlados fueron realizados con amoxacilina, tetraciclina y trimetropim-sulfametoxazol antes de la emergencia de bacterias multiresistentes, no los recomendamos en exacerbaciones de esta severidad. Situaciones particulares. Si hay sospecha de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina recomendamos fluoroquinolona con actividad antineumococo. Si hay sospecha de Pseudomona aeruginosa (esputo purulento permanente, bronquiectasias, uso reciente de antibiticos de amplio espectro) recomendamos ciprofloxacina, cefalosporinas de tercera generacin con actividad antipseudomona, piperacilina-tazobactam o imipenem. _______________________________________________________________________
La duracin recomendada de la terapia antibitica es de 5 a 7 das en las exacerbaciones leves. En las moderadas a severas 10 a 14 das.

Tabla 6. Ventilacin mecnica no invasiva. Indicaciones y contraindicaciones______ Indicaciones o Ortopnea con signos de fatiga de los msculos de la respiracin: alternancia de respiracin abdominal y respiracin costal superior, perodos de taquipnea y perodos de hipopnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejora de la disnea o Frecuencia respiratoria > 35/min o Acidemia (pH < 7.30) e hipercapnia ( PaCO2 > 45 mmHg) Contraindicaciones o Paro respiratorio o Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto del miocardio) o Somnolencia, alteracin del estado mental, falta de cooperacin o Alto riesgo de broncoaspiracin o Anormalidades nasofarngeas o Secreciones abundantes y viscosas o Ciruga facial o gastroesofgica reciente o Trauma craneofacial ________________________________________________________________________

Tabla 7. Ventilacin mecanica invasiva. Indicaciones______________________ Paro respiratorio Estupor, coma Inestabilidad hemodinmica (hipotensin o edema pulmonar refractarios) Indicaciones de ventilacin mecnica no invasiva (Tabla 15) cuando est contraindicada o no se disponga de este recurso. Falla de la ventilacin mecnica no invasiva Hipoxemia refractaria Comorbilidad que requiera per se ventilacin mecnica invasiva ____________________________________________________________________