CONVULSES E EPILEPSIA EM CES

Mestrado Integrado de Medicina Veterinria

SOLANGE ANDREIA ARAJO MIEIRO DE MELO LAUREANO

Nome do Orientador: Prof. Doutor Artur Severo Proena Varejo Nome do Co-Orientador: Dr. Joo Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado

UNIVERSIDADE DE TRS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2009

CONVULSES E EPILEPSIA EM CES

Mestrado Integrado de Medicina Veterinria

SOLANGE ANDREIA ARAJO MIEIRO DE MELO LAUREANO

Nome do Orientador: Prof. Doutor Artur Severo Proena Varejo Nome dos Co-Orientador: Dr. Joo Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado

UNIVERSIDADE DE TRS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2009

Jri de Apreciao

Presidente: _________________________________

1 Vogal: ___________________________________

2 Vogal: ___________________________________

Classificao: ____________________

Data: ____ / ____ / ____

O AUTOR, ________________________________

Solange Andreia Arajo Mieiro de Melo Laureano

O ORIENTADOR, ________________________________ Prof. Doutor Artur Severo Proena Varejo

O CO-ORIENTADOR, ________________________________ Dr. Joo Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado

Aos meus pais,

As doutrinas apresentadas neste trabalho so da exclusiva responsabilidade da autora.

Those who cannot remember the past are condemned to repeat it George Santayana, The Life of Reason, Volume 1, 1905

AGRADECIMENTOS

Uma tese no fruto de um trabalho solitrio, pelo contrrio, resultado da dedicao de vrias pessoas. Por isto, agradeo queles que me deram a sua contribuio para que este objectivo fosse alcanado.

Em primeiro lugar, gostaria de agradecer ao Magnfico Reitor da Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro, Prof. Doutor Armando Mascarenhas Ferreira, por ter proporcionado todas as condies necessrias para a realizao desta dissertao.

Agradeo ao Prof. Doutor Artur Varejo, meu orientador, pela competncia cientfica e acompanhamento do trabalho, pela disponibilidade e generosidade reveladas ao longo do trabalho, assim como pelas crticas, correces e sugestes relevantes feitas durante a orientao.

Ao Dr. Joo Machado (Hospital Veterinrio da Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro), a quem coube a co-orientao desta dissertao, desejo manifestar os meus agradecimentos pela pronta disponibilidade, sempre que precisei de ajuda, e pelo encorajamento que naturalmente transmitiu. O meu muito obrigado por todo o auxlio prestado durante esta jornada.

Agradeo ao Hospital Veterinrio da Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro pelo apoio, colaborao prestada e excelentes condies de trabalho que me proporcionaram, sem os quais no seria possvel a concretizao deste trabalho. Agradeo ao Dr. Joo Machado, Dra. Teresa Sargo, ao Dr. Humberto Abreu, Dra. Cladia Rocha e a todos os internos, pela excelente qualidade de trabalho que praticam, pelos conhecimentos transmitidos que tanto contriburam para a minha formao e por todo o apoio, incentivo, amizade e bons momentos que me proporcionaram ao longo de todo o estgio. Aos colegas estagirios, pela partilha de ideias e experincias, pela cumplicidade, pelo convvio e pela entreajuda. Agradeo tambm aos auxiliares de veterinria, D. Cristina, Sr. Fernando, Carla, D. So e D. Adelaide, no me esquecendo da Mnica e da Salete.

Clnica Veterinria da Covilh por me ter recebido e por me terem colocado disposio todos os meios necessrios para a minha formao, em especial ao Dr. Hugo Brancal, Dra. Raquel, Dra. Daniela, Eng. Vasco e Nuno.

Aos meus amigos (que sabem quem so), que sempre manifestaram apoio e curiosidade por este trabalho, dando-me nimo para continuar e fazer melhor.

Quero agradecer aos meus pais e ao meu irmo pelo amor, carinho, fora e valores transmitidos durante toda a minha vida, tornando-me na pessoa que sou hoje.

A todos agradeo, profundamente, e dedico o resultado do trabalho.

RESUMO O termo epilepsia derivado da palavra grega epilambaneim, que significa ser levado, apoderado ou atacado. A epilepsia uma doena cerebral crnica que caracterizada por ataques epilpticos recorrentes, e involuntrios, com ou sem perda de conscincia, sendo a doena neurolgica crnica mais comum em ces, com uma prevalncia estimada entre 0,5 e 5,7%. A epilepsia representa uma doena heterognea que tem diversas etiologias, padres electrofisiolgicos e comportamentais, sem no entanto deixar de responder ao tratamento farmacolgico, como tal a sua patogenia multifactorial. A maioria dos ces epilpticos medicada com sucesso com drogas anti-epilpticas: fenobarbital e/ou brometo de potssio (KBr). Contudo, em cerca de 20 a 30% dos ces tratados, as convulses respondem fracamente ao tratamento com a combinao fenobarbital e KBr. O aumento da dosagem de fenobarbital e KBr podem promover o controlo convulsivo, mas isto nem sempre possvel devido aos efeitos secundrios e toxicidade. O controlo farmacolgico dos ataques frequentemente associado a efeitos secundrios considerveis, sendo que menos de 50% dos ces com epilepsia permanecem livres de convulses sem efeitos secundrios da medicao. A seleco dos trs animais includos nesta dissertao foi baseada no tipo de epilepsia e na sua aproximao diagnstica. O primeiro caso clnico escolhido foi de um animal com epilepsia idioptica e com uma aproximao clnica convencional. No segundo caso, tambm de um animal com epilepsia idioptica, para alm de uma abordagem normal, efectuou-se ainda um estudo de imagiologia, tendo a TC se revelado normal. E finalmente o terceiro caso clnico, fez-se tambm um TC onde se identificou a presena de uma massa a nvel da cavidade nasal, tendo sido classificado como epilepsia secundria ou sintomtica.

ABSTRACT The word epilepsy originates from the Greek word epilepsy epilambaneim, meaning to be taken, seized or attacked. Epilepsy is a chronic neurological disorder, characterized by recurrent seizures, and involuntary, with or without loss of consciousness, and is the most common chronic neurological disorder in dogs, with an estimated prevalence of between 0,5 and 5,7 per cent. Epilepsy represents a heterogeneous disease consisting of diverse aetiologies, electrophysiological and behavioural seizure patterns, and responses to pharmacological intervention. As such, the pathogenesis of epilepsy is multifactorial. Most epileptic dogs are treated successfully for life, with the standard seizure suppressing drugs (antiepileptic drugs) phenobarbitone and/or potassium bromide (KBr). However, in about 2030% of treated dogs, seizures are poorly responsive to treatment with a combination of phenobarbitone and KBr. Increasing the dosage of phenobarbitone and KBr may improve seizure control but this is not always possible due to side-effects and toxicity. Furthermore, medical seizure management is frequently associated with considerable adverse effects, such that less than half of all dogs with epilepsy remain seizure-free without adverse effects from the medication. The selection of the three animals included in this dissection was based on their type of epilepsy and its diagnosis approach. The first clinical case chosen, was that of an animal with idiophatic epilepsy and a conventional clinical approach was undertaken. The second case was, also, of an animal with idiophatic epilepsy, and additional to the conventional clinical approach, the use of an imagiology technique was undert withaken, with the computed tomography (CT) showing normal expected results. And finally in the third clinical study, a CT imaging was also undertaken, where a mass was identified in the nasal cavity, which was classified as secondary or symptomatic epilepsy.

NDICE GERAL CAPTULO I REVISO BIBLIOGRFICA 1 - MTODOS DE PESQUISA E SELECO. 2 - HISTRIA DA EPILEPSIA. 3 - DEFINIES. 3.1 - Convulso. 3.2 - Epilepsia.... 3.3 - Epilepsia refractria 3.4 - Ataque epilptico 3.5 - Fases de um ataque epilptico... 3.5.1 - Prdomo. 3.5.2 - Aura ou pr-ictus.. 3.5.3 - Ictus. 3.5.4 - Ps-ictus. 3.6 - Perodo interictal. 3.7 - Status Epilepticus... 3.8 - Clusters.. 4 - ETIOLOGIA... 4.1 - Ataques epilpticos recorrentes ou no recorrentes 4.1.1 - Ataques epilpticos primrios. 4.1.1.1 - Ataques criptognicos. 4.1.1.2 - Epilepsia idioptica.. 4.1.2 - Ataques epilpticos secundrios... 4.1.3 - Ataques epilpticos reactivos. 4.2 - Ataques no epilpticos 4.2.1 - No neurolgicos.. 4.2.2 - Neurolgicos.. 5 - LOCALIZAO DA LESO.. 6 - FISIOPATOLOGIA... 7 - SINAIS CLNICOS 7.1 - Crises Focais / Parciais. 7.1.1 - Ataques parciais simples. 7.1.2 - Convulses parciais complexas.

1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 7 8 8 8 9 9 9 13 13 14 15

7.1.3 - Convulses parciais com generalizao secundria .. 7.2 - Crises Generalizadas. 7.2.1 - Convulses tnica-clnicas. 7.2.2 - Convulses tnicas.. 7.2.3 - Convulses clnicas. 7.2.4 - Convulses atnicas 7.2.5 - Convulses mioclnicas.. 7.2.6 - Ausncias.. 8 - DIAGNSTICO. 8.1 - Anamnese. 8.2 - Exame Fsico 8.3 - Exame Neurolgico. 8.4 - Anlises laboratoriais 8.5 - Estudo radiogrfico 8.6 - Ultrassonografia. 8.7 - Electroencefalograma 8.8 - Anlise do lquido cefalorraquidiano . 8.9 - Tomografia Computorizada e Ressonncia Magntica 9 - DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS. 10 - TRATAMENTO... 10.1 - Tratamento anti-epilptico para ces. 10.1.1 - Fenobarbital. 10.1.2 - Brometo de potssio.. 10.1.3 - Brometo de sdio 10.2 - Novas opes de tratamento farmacolgico 10.2.1 - Levetiracetam.. 10.2.2 - Gabapentina 10.2.3 - Topiramato.. 10.2.4 - Zonisamida.. 10.3 - Benzodiazepinas... 10.3.1 - Diazepam........ 11 - MTODOS TERAPUTICOS ALTERNATIVOS.. 11.1 - Cirurgia.... 11.2 - Estimulao do nervo vago

15 16 16 17 17 17 17 18 18 18 20 20 20 21 22 22 23 23 25 26 28 28 31 34 34 35 35 36 36 36 36 41 41 41

11.3 - Dieta..... 11.4 - Acupunctura... 12 - TRATAMENTO DE EMERGNCIA 12.1 - Tratamento de emergncia em casa para convulses ... 13 - MONITORIZAO DO ANIMAL. 14 - PROGNSTICO........ CAPTULO II APRESENTAO DOS CASOS CLNICOS.... Material e mtodos... Caso Clnico n 1............................ Caso Clnico n 2............................ Caso Clnico n 3............................ CAPTULO III - DISCUSSO....................................... CAPTULO IV REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. CAPTULO V ANEXOS................... Distribuio da casustica por espcie.......................................... Apresentao descritiva e numrica da casustica mdica ......... Apresentao descritiva e numrica da casustica cirrgica ......

42 42 42 42 43 44 45 45 45 47 50 56 61 I I I IX

NDICE DE ESQUEMAS Esquema 1: Classificao dos ataques epilpticos segundo a etiologia. Esquema 2: Classificao de ataques epilpticos .. Esquema 3: Convulses devido a doena extracraniana .. Esquema 4: Diagnstico diferencial de epilepsia devido a doena intracraniana primria. Esquema 5: Classificao das convulses...

5 10 10 12 13

NDICE DE TABELAS Tabela 1: Frmacos anticonvulsivos usados em ces.... Tabela 2: Evoluo ao longo do tempo do animal do caso c lnico n3.

37 52

NDICE DE FIGURAS Figura 1: TC cerebral topograma. Figura 2: Imagem transversal de TC normal ao nvel da cavidade nasal.... Figura 3: Imagem transversal de TC normal ao nvel da cavidade nasal (janela ssea da Fig. 2) Figura 4: Imagem transversal de TC normal ao nvel dos bulbos olfactivos ... Figura 5: Imagem transversal de TC normal ao nvel dos bulbos olfactivos (janela ssea da Fig. 4) ...... Figura 6: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrculos laterais, 3 ventrculo e a hipfise Figura 7: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrculos laterais, 3 ventrculo e a hipfise (janela ssea da Fig. 6) .. Figura 8: Imagem transversal de TC normal do mesencfalo .. Figura 9: Imagem transversal de TC normal do mesencfalo (janela ssea da Fig. 8) Figura 10: Imagem transversal de TC ao nvel da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito. Figura 11: Imagem transversal de TC ao nvel da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito (janela ssea da Fig. 10) .. Figura 12: Imagem transversal de TC ao nvel da cavidade nasal caudal com a presena de uma massa no lado direito 53 53 53 49 50 50 49 49 49 49

48 49

Figura 13: Imagem transversal de TC ao nvel da cavidade nasal caudal com a presena de uma massa no lado direito (janela ssea da Fig. 12) .. Figura 14: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alterao da placa cribiforme e deformao dos seios frontais.. Figura 15: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alterao da placa cribiforme e deformao dos seios frontais (janela ssea da Fig. 14).... Figura 16: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alterao anatmica na regio dos lobos frontais e bulbos olfactivos. Figura 17: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alterao anatmica na regio dos lobos frontais e bulbos olfactivos (janela ssea da Fig. 16) Figura 18: Imagem transversal de TC ao nvel dos pednculos olfactivos onde ainda possvel notar algum grau de alterao anatmica ... Figura 19: Imagem transversal de TC ao nvel dos pednculos olfactivos onde ainda possvel notar algum grau de alterao anatmica (janela ssea da Fig. 18).. 54 54 54 54 54 54 53

LISTAS DE SIGLAS E ACRNIMOS ACTH Hormona adrenocorticotropica ALT Alanina aminotransferase AMPA cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propinico AST Aspartato aminotransferase BID Duas vezes por dia Br Brometo Ca2+ Clcio CK Creatinina Quinase CRI Infuso contnua Css Concentrao de estado de equilbrio dinmico DZ Diazepam DZPR Diazepam via rectal EEG Electroencefalograma e.g. por exemplo ELISA Ensaio de imunoadsoro enzimtica EH Encefalopatia Heptica FA Fosfatase alcalina FAE Frmaco anti-epilptico Fig. Figura g Grama GABA cido gama-aminobutrico GI Gastrointestinal GO Globo ocular IM Intra-muscular IV Intra-venoso KBr Brometo de potssio kg Quilograma L Litro LCR Lquido cefalorraquidiano MEG Meningoencefalite Granulomatosa mEq Miliequivalentes mg Miligrama mL Mililitro Na+ Sdio NaBr Brometo de sdio NMDA - N-metil-d-aspartato NMI Neurnio motor inferior NMS Neurnio motor superior NT Neurotransmissor PCR Reaco de cadeia polimerase PIC Presso Intracraniana PO Per Os PU/PD Poliria/Polidipsia QID Quatro vezes por dia RM Ressonncia Magntica SE Status Epilepticus SID Uma vez por dia SNA Sistema Nervoso Autnomo SNC Sistema Nervoso Central t1/2 Tempo de meia-vida T4 Tiroxina TC Tomografia Computorizada TID Trs vezes por dia Tss Tempo para alcanar a concentrao de estado de equilbrio dinmico Vd Volume de distribuio g Micrograma L Microlitro C Graus Celsius % Percentagem Marca Registada

Reviso bibliogrfica

CAPTULO I REVISO BIBLIOGRFICA 1 MTODOS DE PESQUISA E SELECO: As publicaes clnicas relacionadas com o tema Convulses e Epilepsia em ces foram pesquisadas na Medline, com palavras-chave adequadas como epilepsia, convulses, fenobarbital, brometo de potssio, levetiracetam, benzodiazepinas e com uma maior incidncia na ltima dcada. Os ttulos e resumos em ingls foram examinados, e foi feita uma seleco adequada dos respectivos contedos. A pesquisa nas cincias bsicas foi restrita aos artigos que se aproximassem das aplicaes clnicas.

2 - HISTRIA DA EPILEPSIA O termo epilepsia derivado da palavra grega epilambaneim, que significa ser levado, apoderado ou atacado referindo-se a seres humanos (Berendt et al., 2004; Acharya et al., 2008). Esta condio foi reconhecida no Homem desde a antiguidade. O fsico e filsofo grego Hipcrates (460-377 a. C.) acreditava que a causa de ataques epilpticos deveria encontrar-se no crebro (Berendt, 2001; Berendt et al., 2004). O fsico grego Galn (130-210 d. C.) via os ataques epilpticos como sintoma de uma disfuno intracraniana ou de uma doena sistmica, causada pela acumulao de muco no sistema arterial (Berendt et al., 2004). Durante a Idade Mdia pensava-se que a epilepsia estava associada a foras sobrenaturais, devido sintomatologia vigorosa, especialmente as convulses. Os humanos que padeciam de epilepsia eram vistos como insanos ou possudos por demnios nos sculos XVI e XVII. Como consequncia, o tratamento da epilepsia inclua exorcismo, sangria e isolamento social. (Berendt et al., 2004; Scharfman, 2007). S em 1824, o fsico Calmeil fez a primeira tentativa de classificar os ataques epilpticos de acordo com a sua sintomatologia. E mais tarde, o neurologista John Hughlings Jackson props que a classificao da epilepsia deveria ser baseada na localizao anatmica, desequilbrio fisiolgico e processo patolgico. Fez ento a distino entre ataques parciais e generalizados baseando-se apenas na observao clnica e chegou concluso que a epilepsia tinha origem numa descarga neuronal excessiva com origem no crtex cerebral. (Berendt et al., 2004). Muito do que est descrito na epilepsia animal encontra a sua base no estudo da epilepsia humana. Na Medicina Veterinria a electroencefalografia (EEG) foi introduzida em testes de laboratrio no incio dos anos 60. Terrel A. Holliday contribuiu de forma significativa para a compreenso da epilepsia em ces com as suas investigaes na rea da EEG. Contudo, o EEG nunca se tornou um meio de diagnstico rotineiro nos pacientes epilpticos candeos e feldeos (Berendt et al., 2004; Scharfman, 2007).

Reviso bibliogrfica

3 - DEFINIES

3.1 - Convulso: qualquer evento no especfico, sbito, paroxstico, transitrio (Matijatko et al., 2007) e frequentemente catastrfico da funo cerebral que cessa espontaneamente e tem tendncia a recorrer (Bagley, 2005; Cochrane, 2007; Gruenenfelder, 2008). Uma convulso tambm pode ser definida como a manifestao clnica de excessiva e/ou hiperssincronia de descargas elctricas, normalmente auto-limitante (Engel, 2001; Scharfman, 2007; Acharya et al., 2008; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Pode ter uma etiologia neurolgica ou no neurolgica (Gruenenfelder, 2008). A descarga convulsiva inicial pode comear numa rea focal simples ou podem envolver, sincronicamente, ambos os hemisfrios, desde o incio (Cochrane, 2007).

3.2 - Epilepsia: A epilepsia uma doena cerebral crnica que caracterizada por ataques epilpticos recorrentes, e involuntrios, com ou sem perda de conscincia, sendo a doena neurolgica crnica mais comum em ces, com uma prevalncia estimada entre 0,5 e 5,7% (Berendt et al., 1999; Morita et al., 1999; Engel, 2001; Muana et al., 2002; Casal et al., 2006; Platt et al., 2006; Scharfman, 2007; Volk et al., 2007; Abou-Khalil, 2008; Bailey et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A epilepsia no implica uma causa subjacente de convulses recorrentes. A epilepsia comummente aplicada a situaes em que a causa subjacente no definida e pode ter uma componente hereditria (Gruenenfelder, 2008). A epileptognese geralmente definida como o processo que leva ao desenvolvimento da epilepsia (Charfman, 2007; Volk et al., 2007).

3.3 - Epilepsia refractria: A epilepsia refractria a actividade convulsiva severa e frequente que no responde ao tratamento apropriado, apesar dos nveis sricos de frmaco serem normais (Podell, 2004; Platt et al., 2006; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Pensa-se que cerca de 25-30% dos animais se incluem nesta situao (Muana et al., 2002; Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt et al., 2006; Von Klopmann et al., 2007; Dewey et al., 2008). As razes so muito variadas: monitorizao inadequada dos frmacos anti-epilpticos, hepatotoxicidade, patologias concomitantes, dose insuficiente e pouca cooperao do proprietrio (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).

3.4 - Ataque epilptico: Um ataque epilptico a manifestao clnica de alteraes involuntrias no comportamento e locomoo causada por actividade hiperssincrnica, anormal, paroxstica e neuronal no crtex cerebral (Berendt, 2001; Engel, 2001; Jokinem et al., 2007; Scharfman, 2007; Volk et al., 2007; Abou-Khalil, 2008; Acharya et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). A actividade convulsiva praticamente 2

Reviso bibliogrfica

s existe devido a uma disfuno no crtex cerebral, mas pode afectar, e pode estar afectado por, outras partes do crebro (Chandler et al., 2008). Correspondem a descargas anormais localizadas no crtex cerebral. Um ataque epilptico no uma doena, um sinal clnico de disfuno cerebral (Chandler et al., 2008). O ataque epilptico tem origem no tecido neural, o que no se verifica em todos os tipos de convulses (Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008). A aparncia clnica do ataque epilptico pode variar dependendo da localizao e extenso da descarga (Gruenenfelder, 2008). Normalmente demoram cerca de um minuto, apesar de os proprietrios muitas vezes sobreestimarem a durao dos episdios (Scharfman, 2007; Chandler et al., 2008). Alguns exibem estadios marcados (prdomo, aura, ictus, ps-ictus), e os proprietrios podem normalmente reconhecer pelo menos dois destes estdios (Chandler et al., 2008). A confirmao absoluta de que um ataque de natureza epilptica requer a visualizao das alteraes comportamentais em simultneo com o registo electroencefalogrfico (EEG). Como resultado, a anamnese frequentemente utilizada para diagnosticar um ataque epilptico em Medicina Humana e Veterinria (Platt et al; 2000; Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).

3.5 - Fases de um ataque epilptico:

3.5.1 - Prdomo: O Prdomo o perodo antes do comeo da actividade convulsiva. Inclui alteraes de comportamento, como ansiedade, agitao, aumento de ateno ou esconder-se, desassossego, latidos descontrolados e mudana nos padres dirios de comportamento (comer, dormir) (Bagley, 2005; Cochrane, 2007; Berendt, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Devido sua subjectividade, por vezes difcil de detectar em animais (Berendt, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). A fisiopatologia do prdromo no est completamente esclarecida, mas sabemos que a sua durao pode ir de horas a dias, no est associada a anomalias electroencefalogrficas e no parte constituinte do ictus (Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).

3.5.2 - Aura ou pr-ictus: A Aura ou pr-ictus a manifestao inicial de um ataque, antes da existncia de sinais clnicos observveis (Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). considerado o verdadeiro incio da convulso e pensa-se que reflecte a actividade convulsiva parcial que depois se generaliza rapidamente (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os animais podem exibir um comportamento motor/sensorial estereotipado (vaguear, lamberem-se), alteraes do sistema nervoso autnomo (SNA) (vmito, mico, salivao) e modificaes do seu comportamento normal (olhar assustado, ladrar excessivo, procura de ateno do seu proprietrio ou agitao e ansiedade). importante, porque muitas vezes os proprietrios reconhecem estas alteraes e podem predizer que o animal vai 3

Reviso bibliogrfica

ter um ataque (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Pensa-se que a epilepsia primria no tem aura, enquanto a epilepsia criptognica e idioptica tm aura (Cochrane, 2007). A diferena entre prdomo e aura que o primeiro muito mais longo e no est associado a actividade EEG anormal, enquanto que a aura mais curta e causada por actividade elctrica anormal (Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). Esta fase pode durar desde alguns segundos at alguns minutos (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).

3.5.3 - Ictus: O Ictus corresponde ao momento do ataque epilptico propriamente dito (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Chrisman, 2006; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As manifestaes clnicas variam em funo do tipo de ataque. O mais frequente, em Medicina Veterinria, conhecido como grande mal e durante o ictus, inicialmente, o animal perde contacto com o meio, cai de lado e pode entrar transitoriamente em apneia. Posteriormente, h uma fase de rigidez (tnica) com extenso dos membros e opisttonos (10-30 segundos). Depois, h uma fase clnica com movimento dos membros. Durante o ictus, os pacientes tm as pupilas dilatadas, h hipersilia, movimentos de mastigao e o animal pode urinar ou defecar ao longo desta fase ou no ps-ictus (Chrisman, 2003; Podell, 2004; Cochrane, 2007). A maioria dos ataques ocorre quando o animal est a descansar ou a dormir (Podell, 2004; Bagley, 2005; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A durao varivel, mas sempre curta (30-90 segundos na maioria dos casos). Contudo, para os proprietrios, uma fase que lhes parece mais longa do que na realidade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Cochrane, 2007; Gruenenfelder, 2008).

3.5.4 - Ps-ictus: o perodo de recuperao aps o ictus. Os sinais ps-ictais so alteraes clnicas transitrias na funo do crebro que so causadas pelo ictus e aparece quando o ictus termina (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). O animal pode exibir alteraes de natureza comportamental, como desorientao, desassossego, fraqueza, ataxia, letargia, sonolncia, confuso, insensibilidade a estmulos externos, defecao, mico, aumento ou diminuio do apetite ou sede, alteraes motoras/sensoriais e cegueira (Chrisman, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Pode durar desde alguns minutos at alguns dias (Chrisman, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Pode ainda surgir paralisia (Paralisia de Todd) que um indicador frequente de ataques epilpticos com origem num foco do crtex contralateral (Podell, 2004).

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3.6 - Perodo interictal: O perodo interictal o tempo entre as convulses, em que o animal est clnica e neurologicamente normal (Thomas, 2003; Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). 3.7 - Status Epilepticus (SE): Define-se como a persistncia de actividade epilptica durante um perodo superior a 5 minutos ou convulses repetidas sem que entre elas, o animal recupere totalmente a conscincia (Parent, 2004; Podell, 2004; Deshpande et al., 2007;De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). 3.8 - Clusters: O termo Clusters definido como mais de duas convulses em 24 horas, em que o animal recupera a conscincia entre elas (Parent, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A prevalncia de SE e clusters em ces estimada em 0,44% (Platt et al., 2002).

4 - ETIOLOGIA
ATAQUE

Epilptico

No Epilptico

Recorrente

No Recorrente

Neurolgico

No Neurolgico

Primrio

Secundrio ou Sintomtico

Reactivo

Epilepsia Criptognica

Epilepsia Idioptica

Esquema 1: Classificao dos ataques epilpticos segundo a etiologia (Adaptado de Podell, 2004).

4.1 - Ataques epilpticos recorrentes ou no recorrentes (com evidncia de actividade epilptica em EEG): As convulses podem estar associadas a doena cerebral primria ou a condies secundrias (doenas txicas ou metablicas que afectem indirectamente a excitao cerebral) (Gruenenfelder, 2008). Os ataques recorrentes associados a doena cerebral primria podem ser classificados, de acordo 5

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com a sua etiologia, como epilepsia criptognica, epilepsia idioptica, epilepsia sintomtica, ou epilepsia reactiva (Chandler et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). 4.1.1 Ataques epilpticos primrios: Os ataques epilpticos primrios so resultado de um defeito bioqumico nas clulas do crebro ou do seu meio, em que no detectvel a leso estrutural, mesmo histopatologicamente (Platt et al., 2002; Matijatko, 2007). Dividem-se em criptognicos e idiopticos e parecem ter origem gentica.

4.1.1.1 - Ataques criptognicos: Os ataques criptognicos consistem em alteraes neuroqumicas ou neurofisiolgicas do crebro que no so detectveis pelos meios de investigao disponveis (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Parent, 2004; Podell, 2004; Smith et al., 2007; Gruenenfelder, 2008).

4.1.1.2 - Epilepsia idioptica: A epilepsia idioptica tambm designada por epilepsia primria. A origem das convulses no pode ser identificada. a sndrome convulsiva mais comum em ces e suspeita-se ter origem gentica (Parent, 2004; Podell, 2004; Casal et al., 2006; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). Este facto reflecte-se no EEG por uma sbita e simultnea perda da actividade normal electroencefalogrfica em ambos os hemisfrios, sendo substituda por descargas epileptiformes que representam a actividade neuronal hiperssincrnica. Nessa altura, ocorre perda de conscincia e incio das convulses. Devemos ter em conta que ataques epilpticos graves, clusters e status epilepticus podem causar leses, tais como: necrose laminar neuronal, atrofia e gliose. Estas podero ser observadas bilateral e simetricamente na regio do hipocampo em ces e gatos (Berendt, 2004). O limiar epilptico varia de animal para animal e o resultado da combinao de factores estruturais e bioqumicos dos neurnios com o ambiente que controla a sua actividade. So os factores genticos que regulam o desenvolvimento dos mecanismos que estabelecem esse limiar epilptico. Ces com epilepsia idioptica podem possuir um baixo limiar epilptico devido a pequenas alteraes desses factores genticos (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). Acredita-se que a epilepsia idioptica determinada geneticamente com base nos seguintes factos: os ces de raas puras so mais afectados que os animais cruzados; algumas raas so mais afectadas que outras; nessas raas o risco epilptico aumenta com a consanguinidade; e os machos so mais afectados que as fmeas (Berendt et al., 2008; De Lahunta, 2008). H uma predisposio familiar para epilepsia idioptica em certas raas de ces. As raas mais predispostas a epilepsia idioptica so: Beagle, Pastor Alemo, Labrador Retriever, Golden Retriever, Pastor Belga Tervueren, Braco Hngaro, Co da Montanha de Berna, Keeshond, Springer Spaniel Ingls, Wolfhound Irlands (Morita et al., 2005; Casal et al., 2006; Licht et al., 6

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2007; Berendt et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Em ces, a idade de comeo dos ataques entre o 1 e o 5 ano de idade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Muitas vezes, as convulses so generalizadas, mas podem ser parciais e ocorrem espontaneamente, muitas vezes durante o sono. Inicialmente, as convulses ocorrem com um intervalo de 4-6 semanas, mas h uma tendncia para um aumento desta frequncia, no caso de no serem tratadas (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os animais que sofrem deste tipo de epilepsia apresentam-se perfeitamente normais entre as crises epilpticas, sem que estejam presentes dfices neurolgicos persistentes (Thomas, 2003). O diagnstico feito, em ltima anlise, examinando o paciente e descartando toda e qualquer doena intra ou extracraniana que possa causar epilepsia, tendo sempre em conta a idade, a raa e os antecedentes familiares (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). 4.1.2 Ataques epilpticos secundrios: Tambm conhecidos por epilepsia sintomtica ocorrem quando est presente uma alterao estrutural do crebro (Platt et al., 2002; Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; Matijatko, 2007; Smith et al., 2007; Dewey et al., 2008). A sua origem pode ser muito variada e no est relacionada com a raa nem a idade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Quesnel, 2005). Apresentam-se sob a forma de ataques parciais com ou sem generalizao secundria (Berendt, 2004; Podell, 2004). A epilepsia secundria pode ter variadssimas etiologias: degenerativas, vasculares, anomalias cerebrais congnitas, nutricionais, neoplsicas intracranianas, inflamatrias, traumticas, txicas (Morita et al., 1999; Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008). As anomalias congnitas podem ou no ser hereditrias e distinguem-se da epilepsia idioptica pela existncia de alteraes patolgicas visveis, como a hidrocefalia, lisencefalia, porencefalia e a displasia cortical (Thomas, 2003; Podell, 2004). A hidrocefalia uma malformao do prosencfalo e caracteriza-se por um aumento do volume do LCR que leva deformao do crnio e ao no encerramento das fontanelas. A lisencefalia caracteriza-se pela ausncia ou alterao dos giros do crtex cerebral (De Lahunta, 2008). Existe, ainda, a doena de Lafora que causada por depsitos de poliglicosdeos (corpos de Lafora) no tecido nervoso (Gredal et al., 2003; Casal et al., 2006). Qualquer doena infecciosa do SNC que envolva as estruturas prosenceflicas pode causar ataques epilpticos (Parent, 2004; De Lahunta, 2008). As doenas infecciosas podem ser de origem vrica (esgana, raiva, peritonite infecciosa felina, parvovirus, herpesvrus), bacteriana, mictica (criptococose), protozoria (toxoplasmose, neosporose), parasitria (ehrliquiose) (Thomas, 2003). As doenas inflamatrias so a meningoencefalite granulomatosa (MEG), meningoencefalite eosinoflica e encefalite necrosante (Podell, 2004). As neoplasias que causam ataques epilpticos podem ser classificadas em: extra-axiais (meningiomas, tumores sseos), intra-axiais (gliomas, metstases) e intraventriculares (ependimoma, tumores do plexo coride) (Podell, 2004). No co, os tumores so mais frequentes em animais idosos (mais de 5 anos) e podem induzir alteraes nos neurnios adjacentes por compresso, distoro, isquemia ou edema (De 7

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Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). O traumatismo craniano pode ter desenvolvimento agudo, com ataques epilpticos como resultado da agresso neuronal, ou crnico com convulses a ocorrerem semanas ou meses aps o trauma (Thomas, 2003). Por vezes, a cicatriz cerebral funciona como foco epilptico (De Lahunta, 2008). As causas vasculares podem ser enfartes, hemorragias intracranianas, tromboembolismo, coagulopatias ou relacionadas com hipertenso (Thomas, 2003; Podell, 2004). 4.1.3 Ataques epilpticos reactivos: Ocorrem quando o crebro normal reage a uma alterao no metabolismo sistmico (Podell, 2004; Chandler, 2006; Smith et al., 2007; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008) ou a stresse psicolgico. Neste tipo de ataques, no h alteraes na estrutura cerebral e pode afectar animais de qualquer idade, mas mais frequente em animais com menos de 1 ano de idade (De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). A epilepsia pode ser provocada por alteraes a nvel metablico como: hipoglicemia, hipocalcemia, hipercalemia, hipomagnesemia, hipertermia, hiperlipoproteinemia, encefalopatia heptica, shunts portosistmicos, encefalopatia renal (uremia), hipxia ou anxia, parasitismo intestinal, alergias e porfiria (Thomas, 2003; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Estes distrbios causam alterao dos mecanismos de excitao ou inibio do crebro (Morita et al., 1999; Chandler et al., 2008). A nvel nutricional, temos a deficincia em tiamina, em vitamina A e as alergias alimentares (De Lahunta, 2008). Os ces das raas pequenas esto mais predispostos a desenvolver ataques epilpticos secundrios a shunts portosistmicos. Posteriormente, os ataques desaparecem assim que o distrbio txico ou metablico corrigido (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).

4.2 - Ataques no epilpticos: Quando no h evidncia de actividade epilptica no EEG.

4.2.1 - No neurolgicos: A nvel cardiovascular podem ser provocados por arritmias, sncopes, cardiomiopatias e doenas cardacas congnitas, como a Tetralogia de Fallot e a persistncia do ducto arterioso. Os distrbios metablicos como o hipoadrenocorticismo, feocromocitoma e policitemia tambm podem causar ataques (Thomas, 2003; Podell, 2004). Existem determinadas substncias que quando ingeridas podem provocar por ataques, so elas: metais pesados, organoclorados, organofosforados, fsforo, carbamatos, estricnina, metaldedo, crimidina, etilenoglicol, arsnio, ivermectinas, hexaclorofeno, plantas txicas ou consumo excessivo de chocolate (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). As infeces parasitrias, obstrues intestinais, corpos estranhos, dor e alteraes de comportamento tambm podem, por vezes, mimetizar ataques (Podell, 2004).

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4.2.2 - Neurolgicos: Nos ataques no epilpticos de origem neurolgica salienta-se a Miastenia gravis, os ataques vestibulares e a narcolepsia (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005).

5 - LOCALIZAO DA LESO:

As convulses so a manifestao da alterao da actividade do prosencfalo. Todos os animais com ataques epilpticos so classificados como tendo uma neurolocalizao no prosencfalo. O prosencfalo definido pelo diencfalo (tlamo, hipotlamo, subtlamo, metatlamo e epitlamo) e o telencfalo (crebro) como unidade funcional. Os dfices neurolgicos associados com leses no prosencfalo incluem alteraes comportamentais, padro de realizao de crculos largos, cabea inclinada para o lado da leso, hemiparesia contralateral, dfices proprioceptivos conscientes, perda de viso contralateral (par craniano II), fraqueza dos msculos faciais (par craniano VII) e hipoalgesia facial (par craniano V). Qualquer combinao destes sinais deve alertar o clnico para uma possvel leso do prosencfalo (Podell, 2004).

6 - FISIOPATOLOGIA:

A epilepsia representa uma doena heterognea que tem diversas etiologias, padres electrofisiolgicos e comportamentais, sem, no entanto, deixar de responder ao tratamento farmacolgico. Como tal, a sua patogenia multifactorial pois qualquer perturbao neurolgica, lesional ou funcional susceptvel de desencadear o aparecimento de convulses. Pode ter uma componente gentica, pode ser desencadeada por alteraes desconhecidas na actividade neural, por alteraes na neurotransmisso ou ainda por estmulos ambientais que no causam ataques em crebros normais (Goodkin et al., 2002; Podell, 2004). Os factores genticos parecem ter relevante importncia na resposta cerebral aos factores desencadeantes de convulses (limiar epilptico) (Thomas, 2003; Podell, 2004). Os ces com epilepsia idioptica podem possuir um baixo limiar epilptico devido a pequenas alteraes desses factores genticos. Nestes animais, as convulses podem ser despoletadas por estmulos ambientais, stresse, fadiga, febre, estimulao luminosa, hiperventilao, estro, alteraes da actividade neurolgica ou transmisso neuroqumica intrnseca, que no so detectveis e no desencadeiam convulses em animais com crebros normais. H, ainda, animais que possuem grupos de neurnios com tendncia a despolarizar espontaneamente e os ataques epilpticos ocorrem sem qualquer estmulo. Em indivduos normais so necessrios frmacos convulsivos potentes para exceder o limiar epilptico (Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008).

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CONVULSES RECORRENTES (EPILEPSIA)

Ocorre devido a Ocorre devido a

Doena Extracraniana (convulses reactivas), como a hipoglicemia, encefalopatia heptica

Pode ser

Doena Intracraniana

Pode ser

Pode ser

Epilepsia Criptognica
Suspeita de ser

Epilepsia Idioptica
Suspeita de ser

Epilepsia Sintomtica
Devido a

Sintomtica na origem, mas com causa no identificvel

Gentico

Leso estrutural, como neoplasia intracraniana ou inflamao do SNC

Esquema 2: Classificao de ataques epilpticos (Adaptado de Chandler et al., 2008).

Algumas doenas metablicas ou txicas, as chamadas causas extracranianas de ataques epilpticos provocam convulses recorrentes por levarem diminuio do nmero de percursores dos neurotransmissores inibitrios ou ao aumento dos percursores de neurotransmissores excitatrios (Berendt, 2001; Berendt, 2004; Podell, 2004; Chandler, 2006). Este grupo de doenas inclui a encefalopatia heptica, intoxicaes (chumbo, etilenoglicol), hipoxia, hipoglicemia, desequilbrios electrolticos (hipocalcemia), entre outras (Quesnel, 2005; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). Os distrbios metablicos ou txicos so as causas menos frequentes de convulses. Normalmente, os animais mais jovens so mais predispostos a doenas infecciosas e a ingesto de toxinas, como o chumbo. Os animais mais idosos tm elevado risco de neoplasia e distrbios vasculares. As causas extracranianas mais comuns so a hipoglicemia e a encefalopatia heptica e so normalmente identificadas por anlises laboratoriais e por evidncias histolgicas de exposio a toxinas (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008).
EPILEPSIA DEVIDO A DOENA EXTRACRANIANA (EPILEPSIA REACTIVA)

Devido a equilbrios electrolticos como

Devido a privao de energia

Devido a disfuno orgnica

Hipernatremia

Hiponatremia

Hipocalcemia

Deficincia em Tiamina

Hipoglicemia

Encefalopatia urmica

Encefalopatia heptica

Esquema 3: Convulses devido a doena extracraniana (Adaptado de Chandler et al., 2008).

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As doenas intracranianas provocam leses estruturais que, se afectado um grupo de clulas inibitrias, levam ao aparecimento de convulses. Este grupo inclui os tumores intracranianos, doenas infecciosas e inflamatrias, traumatismo craniano e algumas doenas degenerativas e congnitas (hidrocefalia) (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). O diagnstico de distrbios intracranianos normalmente implica TC ou RM e anlise de lquido cefalorraquidiano (LCR) (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). O mecanismo comum das convulses envolve alteraes no equilbrio entre o principal neurotransmissor inibitrio (cido gama-aminobutrico [GABA]), e o principal neurotransmissor excitatrio (glutamato), normalmente como consequncia de uma falha do ltimo, isto elevadas concentraes de glutamato (Podell, 2004; Goodkin et al., 2007; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Uma convulso desenvolve-se pela descarga elctrica transitria, incontrolada e sincronizada de neurnios e surge quando este desequilbrio segue um padro de excessiva excitao neuronal (Berendt, 2004; Podell, 2004; Gandini et al., 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O GABA o principal neurotransmissor inibitrio do crebro envolvido neste processo. Se a inibio no tiver sucesso, outros agregados neuronais so excitados pela via tlamocortical, via associao intrahemisfrica ou via comissural intra-hemisfrica, dispersando a actividade epileptognica para diferentes reas do crebro. O recrutamento bem sucedido de um nmero crtico de reas com despolarizao sincronizada levar a uma disrritmia cerebral generalizada originando-se um episdio convulsivo (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As convulses podem resultar em vrias consequncias secundrias intracranianas. A acumulao de neurotransmissores excitatrios (glutamato) pode levar a neurotoxicidade e morte das clulas neuronais. A interrupo da funo e integridade neuronal pode levar a edema cerebral com aumento da PIC e da presso arterial, reduzindo a perfuso do crebro. Os neurnios precisam de uma maior demanda de energia durante a convulso, o que leva a gliclise anaerbia, acidose cerebral e uma adicional disfuno neuronal e morte (Fujikawa, 2005; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Com os ataques epilpticos podem surgir na funo neurolgica, alteraes agudas e crnicas: o dano agudo tem incio a nvel sub-celular, progride para o nvel celular e mais tarde pode mesmo provocar alteraes patolgicas e disfunes permanentes a vrios nveis: no Sistema Nervoso Simptico, aparelho cardiovascular e sistema respiratrio. Estas sndromes convulsivas agudas necessitam de tratamento de emergncia, enquanto que nas sndromes crnicas o diagnstico deve preceder o tratamento; as alteraes crnicas mais comuns so os distrbios do comportamento que surgem no perodo inter-ictus (Podell, 2004). Os mecanismos de citotoxicidade neurolgica so multifactoriais e devem-se a: toxicidade excitatria que conduz a uma acumulao excessiva de glutamato; desequilbrio entre as necessidades metablicas do crebro e as fontes de energia; edema cerebral devido a leses da barreira hemato-enceflica com aumento da presso intracraniana (PIC) e isquemia; e por fim, alteraes fisiolgicas sistmicas, como a hipertermia, hipoventilao e hipertenso arterial sistmica (Podell, 2004). 11

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P. e. traumatismo craniano anterior com RM e TC normais

Epilepsia criptognica

EPILEPSIA DEVIDO A DOENA CEREBRAL

Epilepsia idioptica

Epilepsia sintomtica

Mutao gentica nos canais de ies

Outra alterao gentica

Anomalias

Neoplasias

Infecciosas

Inflamatrias

Txicas

Traumtica

Vascular

inclui

inclui

inclui

inclui

inclui

Pode ser

Hidrocefalia Lisencefalia Quisto aracnide

Meningioma Ependioma, tumor do plexo coronide Astrocitoma, oligodendroglioma

Rickettsia Vrus Fungos Parasitas Bactrias Protozorios

Outras meningoencefalites MEG Meningoencefalite eosinoflica

Chumbo Etilenoglicol Organofosfatos Metaldedo

Isqumica

Hemorrgica
Secundria a

Hipertenso Coagulopatia

Esquema 4: Diagnstico Diferencial de Epilepsia devido a doena intracraniana primria (Adaptado de Chandler et al., 2008).

Os animais que sofrem de epilepsia apresentam inicialmente apenas um ou um nmero limitado de focos epilpticos. No entanto, a excitao neuronal incontrolada leva a libertao excessiva de neurotransmissores que perpetua o estado excitatrio. H libertao de clcio e potssio que podem produzir necrose neuronal ao activar enzimas intracelulares que destroem as membranas neuronais em reas mais sensveis do crebro. A longo prazo, isto pode levar formao de conexes aberrantes nos neurnios sobreviventes que podem perpetuar as crises convulsivas. Esta actividade epilptica pode, ainda, duplicar se ocorrer o efeito de espelho que leva ao desenvolvimento de focos epilpticos na regio homloga do hemisfrio oposto (Podell, 2004; Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008). Paralelamente, durante o status epilepticus produz-se diminuio dos receptores inibidores GABA e aumento da expresso de receptores excitadores cido alfa-amino3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propinico (AMPA) e N-metil-D-aspartato (NMDA) produzindo hiperexcitabilidade. Este fenmeno pode explicar a falta de resposta de anticonvulsivos cujo modo de aco se baseia em potenciar a inibio e leva a implicaes teraputicas (Goodkin et al., 2002; Podell, 2004; Fujikawa, 2005). Se o foco epilptico activar um nmero crtico de reas, ocorre a generalizao das convulses. Teoricamente, quanto mais focos novos de convulses forem recrutados, mais difcil o controlo farmacolgico destas convulses (Podell, 2004; Fujikawa, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008).

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7 - SINAIS CLNICOS:
CONVULSES

Parciais ou focais

Generalizados

Simples

Complexas

Com generalizao secundria

Ataques epilpticos convulsivos grande mal

Ataques epilpticos no convulsivos pequeno mal

Tnicos-clnicos

Tnicos

Atnicos

Mioclnicos

Esquema 5: Classificao das convulses (Adaptado de Platt, 2004).

Sem o electroencefalograma (EEG) os ataques epilpticos apenas podem ser classificados de acordo com a sua manifestao clnica, em focais, parciais e generalizados (Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008). As convulses parciais/focais e as convulses generalizadas so auto-limitantes (Podell, 2004). De uma forma geral, a diferena entre convulses parciais/focais e generalizadas baseia-se na avaliao do estado de conscincia: se o animal estiver inconsciente, o ataque designa-se de generalizado; se a conscincia estiver presente, ento o ataque parcial/focal (Parent, 2004).

7.1 - Crises Focais / Parciais: As convulses focais so descargas espontneas no-clnicas de um pequeno grupo de neurnios prosenceflicos sem haver difuso por ambos os hemisfrios. Pode ser observado apenas no EEG e no deve ser confundido com convulso parcial. As convulses focais esto por vezes presentes no perodo psictal em ces com epilepsia idioptica diagnosticada. Alguns clnicos usam os termos focal e parcial como sinnimos, o que est tecnicamente errado. Uma convulso parcial uma convulso que tem uma limitao na difuso pelos hemisfrios e tem sinais clinicamente observados, sendo que o animal mantm-se consciente (Parent, 2004; Quesnel, 2005; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008). As crises parciais surgem a partir de reas focais do crtex cerebral. As convulses parciais podem ser sensoriais, motoras, elementares e automatismos (Platt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Alteraes paroxsticas na funo motora envolvem grupos de msculos, resultando em contraco do msculo facial, movimento singular dos membros, ou contraco da cabea ou pescoo. Alteraes paroxsticas na funo vegetativa ou sensorial causam vocalizao excessiva sem motivo, inquietao, 13

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agressividade ou babar-se. Pode tambm ocorrer vmito, diarreia e dor abdominal (Platt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A lateralizao dos sinais clnicos frequentemente indica que lado do prosencfalo est afectado (De Lahunta, 2008). Geralmente nas convulses parciais, a primeira alterao clnica e electroencefalogrfica indica a activao do sistema de neurnios limitados para parte de um hemisfrio cerebral (foco epilptico). A natureza dos sinais clnicos reflecte a rea do prosencfalo onde o foco convulsivo est localizado (Berendt, 2001; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). O diagnstico definitivo da actividade convulsiva parcial por vezes baseado no EEG ou na resposta a frmacos antiepilpticos (FAEs) (Dewey et al., 2008). Na maioria dos casos, o foco epilptico representa uma patologia estrutural do crebro, e. g. leses ps-traumticas, leses que ocupam espao, ou distrbios que se desenvolvem no crtex (Berendt, 2001; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). Por vezes, torna-se difcil distinguir entre convulses parciais e outros tipos de episdios, como sncope, narcolepsia, e distrbios comportamentais (Dewey et al., 2008). As convulses parciais podem subdividir-se em simples, complexas de acordo com o estado de conscincia dos animais, e podem transformar-se em convulses parciais com generalizao secundria (Berendt, 2001; Podell, 2004). Nos ataques parciais simples no h alterao do estado de conscincia, mas a conscincia fica alterada durante ataques parciais complexos (Berendt, 2001; Thomas, 2003; Parent, 2004; Platt, 2004; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).

7.1.1 - Ataques parciais simples: Nos ataques parciais simples no h alterao do estado de conscincia (Thomas, 2003; Parent, 2004; Platt, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Nas convulses parciais simples, regra geral, a actividade elctrica anormal s envolve um nico hemisfrio. A extenso da actividade elctrica anormal envolve estruturas do sistema lmbico (Thomas, 2003; De Lahunta, 2008). A aura sinnimo de convulso parcial simples (Berendt, 2001; Cochrane, 2007). Pode surgir como um fenmeno focal motor, sensorial, somatosensorial, autnomo e/ou psquico. Os ataques parciais simples no so muito frequentes em ces, mas quando ocorrem so normalmente observados sinais motores (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Uma convulso parcial simples que envolve apenas um lado dos membros ou face, considerada como lateralizao dos sinais clnicos e indica que o foco convulsivo ou leso est no hemisfrio cerebral oposto (Podell, 2004; Bagley, 2005, Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008). Exemplos de sinais clnicos presentes numa convulso parcial simples so: tremores, cabea inclinada para o lado contrrio, flexo dos membros, contraco dos msculos faciais, mioclonias espordicas dos msculos da cabea e pescoo, hipersilia, midrase, flexo do tronco e lamber excessivo e/ou morder uma parte do corpo (Podell, 2004; Bagley,

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2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Na maioria das convulses parciais simples, pensa-se que o foco convulsivo est na rea motora do hemisfrio cerebral (De Lahunta, 2008). Ocasionalmente, alguns animais desenvolvem episdios de movimentos involuntrios de uma parte do corpo sem alterao da conscincia. Os bulldogs ingleses e franceses e os boxers tendem a desenvolver o balano rtmico da cabea (movimento de no), ao passo que os doberman pinscher tendem a ter o movimento da cabea para cima e para baixo (movimento de sim). Noutros ces foram relatados movimentos repetitivos dos membros. Estes distrbios representam convulses parciais simples, mas so similares com disquinesia em humanos. A disquinesia o movimento involuntrio devido a alteraes no ncleo basal. Os episdios musculares hipertnicos tambm podem representar disquinesias (Dewey et al., 2008). Os ataques parciais simples podem evoluir para ataques parciais complexos ou para ataques parciais com generalizao secundria, sendo os primeiros sinais a alterao do padro de reaco e percepo (Berendt, 2001; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al., 2008).

7.1.2 - Convulses parciais complexas: A conscincia fica alterada durante os ataques parciais complexos (Berendt, 2001; Thomas, 2003; Parent, 2004; Platt, 2004; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As convulses parciais complexas frequentemente afectam ambos os hemisfrios e manifestam-se por comportamentos desajustados (Berendt, 2001; Podell, 2004; De Lahunta, 2008). As convulses parciais complexas incluem distrbios na parte sensorial do paciente, o que se manifesta como alteraes comportamentais, exemplos disso so: olhar fixo, comear a correr, perseguio da cauda, atacar, morder moscas ou a luz, agresso anormal, e breves episdios de perda de conscincia (Thomas, 2003; Cochrane, 2007; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Estas convulses parciais complexas so frequentemente chamadas convulses psicomotoras ou automatismos, por causa da componente comportamental e so alteraes bilaterais e habitualmente simtricas (Parent, 2004; Podell, 2004). A presena de um comportamento anormal durante a convulso sugere que o foco convulsivo envolve o sistema lmbico. Estes comportamentos anormais incluem sonolncia, apatia, confuso, cegueira aparente, salivao, medo, ladrar incessante, gemidos, histeria, andar em crculos e agressividade sem provocao (Thomas, 2003; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). As localizaes mais frequentes so provavelmente o hipocampo, lobo piriforme e o crtex temporal. comum estas reas estarem envolvidas por doenas inflamatrias, como a esgana e a raiva (De Lahunta, 2008). As convulses parciais complexas tm componente autnomo (Parent, 2004; Cochrane, 2007). A convulso parcial complexa pode terminar como convulso generalizada (Berendt, 2001; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).

7.1.3 - Convulses parciais com generalizao secundria: Quer o ataque parcial simples, quer o ataque parcial complexo pode secundariamente evoluir e trans15

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formar-se num ataque generalizado. Isto acontece quando a actividade convulsiva parcial no permanece focal, mas projecta-se rapidamente para estruturas subcorticais e envolve todo o crebro (Berendt, 2001; Dewey et al., 2008). A sintomatologia inicial caracteriza-se pela funo do local anatmico do foco convulsivo, que rapidamente (segundos a minutos) segue-se para extenso da actividade convulsiva do foco para envolver todo o crebro (Berendt, 2001). Em muitos pacientes, as convulses parciais comeam de maneira muito subtil e so seguidas por uma rpida generalizao secundria, o que pode dificultar a deteco do comeo da convulso parcial. Muitas vezes o foco epilptico apenas pode ser identificado atravs de EEG (Thomas, 2003; Quesnel, 2005). Um ataque parcial que comea num pequeno grupo de msculos, expande-se para outros msculos do mesmo membro e posteriormente para os msculos do membro ipsilateral e pode terminar num ataque generalizado chamado ataque Jacksoniano. Este tipo de ataque provocado por uma leso estrutural na rea do crtex motor contralateral. Estudos comprovaram que muitos ces com epilepsia idioptica apresentam este tipo de sintomatologia (Thomas, 2003; Berendt, 2001; De Lahunta, 2008).

7.2 - Crises Generalizadas: So a forma mais comum que ocorre nos animais domsticos (De Lahunta, 2008). Nas convulses generalizadas, o animal fica inconsciente, excepto nas convulses mioclnicas em que se pode apreciar uma breve alterao de conscincia (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Abou-Khalil, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Nas convulses generalizadas, a primeira alterao clnica indica o envolvimento de ambos os hemisfrios. Isto reflecte-se no EEG ictal por uma perda sbita e simultnea da normal actividade electroencefalogrfica em ambos os hemisfrios, sendo substituda por descargas epileptiformes que representam a actividade neuronal hiperssincrnica. Os sintomas motores so bilaterais (Berendt, 2001; Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Abou-Khalil, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). As crises generalizadas tm origem nos hemisfrios cerebrais ou no tlamo e podem comear com um evento focal que progride envolvendo todo o prosencfalo (Platt, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Os distrbios do SNA so muito comuns, tais como, urinar, defecar e hipersilia (Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008). Este tipo de convulso normalmente dura de 30 segundos a 3 minutos, seguido de um perodo ps-ictal varivel, e depois recuperao (De Lahunta, 2008). As convulses generalizadas podem ser do tipo tnico-clnico, tnico, clnico, mioclnico, atnico e ausncias (Platt, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; Abou-Khalil, 2008; Chandler et al., 2008).

7.2.1 - Convulses tnica-clnicas: As convulses do tipo tnico-clnico so facilmente reconhecidas baseadas na histria e caractersticas clnicas (Berendt, 2001). A primeira parte de uma convulso a fase tnica, durante a qual h um aumento do tnus muscular, extenso rgida dos membros, opisttonos e queda do animal. H uma sbita perda de 16

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conscincia, sem qualquer sintoma premonitrio, seguido por convulses. A frequncia respiratria irregular ou desaparece (apneia) e comum ocorrer cianose. A fase tnica dura at um minuto e dar lugar fase clnica (Berendt, 2001; Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Na fase clnica h movimentos de pedalagem e espasmdicos dos membros e movimentos de mastigao. A fase clnica normalmente, no dura mais do que alguns minutos. Alguns animais sofrem pequenas convulses generalizadas tnica-clnicas em que o estado de conscincia mantm-se inalterado. H movimentos motores excessivos do corpo e da cabea (movimentos tnicos/clnicos). Os distrbios do SNA incluem hipersilia, mico e defecao (Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Este tipo de convulses foi chamado de ataque epilptico convulsivo grande mal e o mais comum no co (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).

7.2.2 - Convulses tnicas: Durante as convulses tnicas, a actividade motora anormal consiste unicamente na rigidez muscular generalizada sem a fase clnica, ficando o animal rgido e hiperextendido seguida por recumbncia. Pode ocorrer apneia durante este tipo de convulses (Thomas, 2003; Quesnel, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Pode durar alguns minutos (Thomas, 2003; Quesnel, 2005).

7.2.3 - Convulses clnicas: Estas convulses consistem em movimentos de pedalagem e espasmdicos e movimentos de mastigao sem a componente tnica. Os movimentos clnicos (contraces rtmicas dos msculos) ocorrem quer nas convulses parciais, quer nas generalizadas. Na fase clnica inclui movimentos fortes e sacudidos dos msculos das extremidades, mandbula e pescoo. Tambm pode ocorrer outros sinais, como midrase, perda de viso transitria, ereco do plo, desorientao, alteraes de personalidade (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).

7.2.4 - Convulses atnicas: Estas convulses raras manifestam-se de maneira sbita, com breves perdas do tnus muscular (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Podell, 2004; Dewey et al., 2008).

7.2.5 - Convulses mioclnicas: Caracterizam-se por breves contraces que se parecem com choques e que podem se generalizar ou ficarem confinadas a grupos individuais de msculos. H outras causas de espasmos mioclnicos, e nem todos os espasmos mioclnicos so considerados convulses. Pode ainda evoluir para contraces tnicoclnicas (Thomas, 2003; Podell, 2004; Dewey et al., 2008). Os ataques atnicos e mioclnicos so difceis de reconhecer e pouco definidos em animais (Gruenenfelder, 2008). 17

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7.2.6 - Ausncias: As ausncias em humanos so definidas como abruptas, com leves perdas de conscincia associadas a um padro especfico no EEG. Estas convulses foram anteriormente designadas como ataques epilpticos convulsivos pequeno mal; contudo este termo frequentemente usado de maneira errnea para referir-se a qualquer tipo de pequena convulso. As verdadeiras ausncias so raramente diagnosticadas em Medicina Veterinria (Dewey et al., 2008). Os clusters e o status epilepticus podem ser focais ou generalizados. Os focais podem se subdividir em motores (epilepsia parcial contnua) ou sensoriais (aura contnua, difcil caracterizar em ces) (Platt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008).

8 - DIAGNSTICO:

O diagnstico da epilepsia idioptica realiza-se por excluso, descartando outros possveis quadros clnicos que possam provocar convulses. Um animal com epilepsia idioptica aparentemente saudvel (Berendt, 2004). Os objectivos do diagnstico so: determinar a etiologia, que muitas vezes no possvel; prever um prognstico para a recorrncia dos ataques; e estabelecer um tratamento mdico adequado situao (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). 8.1 - Anamnese: A identificao e a histria clnica do animal so os dois passos mais importantes para chegar ao diagnstico e determinar a causa da epilepsia em ces (Parent, 2004; Bagley, 2005). O componente mais importante na abordagem clnica de convulses obter uma histria clnica de maneira metdica e precisa (Podell, 2004; Chandler, et al., 2008). Devemos comear pelo perfil do paciente: espcie, raa, idade e sexo (De Lahunta, 2008). Determinadas raas tm uma maior incidncia de epilepsia idioptica devido a um limiar epilptico baixo ou devido a patologias hereditrias (hipoglicemia em raas pequenas, hidrocefalia nos braquiceflicos, shunts portosistmicos e leucoencefalite necrosante nos Yorkshire terrier, neoplasmas nos Boxers, leucodistrofia nos West Highland white terrier, lisencefalia no Lhasa apso, hiperlipidemia nos Schnauzers miniatura, meningoencefalite necrosante em Pugs). No entanto, qualquer outro animal pode apresentar epilepsia idioptica (Parent, 2004; De Lahunta, 2008). Os ces com menos de 1 ano de idade frequentemente tm epilepsia sintomtica ou reactiva. A actividade convulsiva surge por anomalias congnitas ou doenas inflamatrias do SNC. Exemplos disso so a hidrocefalia (que ocorre principalmente em Chihuahua, Malts, e Yorkshire terrier), vrus da esgana e doenas 18

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inflamatrias no infecciosas (meningoencefalite necrosante em Pug, leucoencefalomielite necrosante no Yorkshire terrier, Malts e Chihuahua). Pode tambm ocorrer por parasitismo, intoxicao por chumbo e hipoglicemia. Os shunts portossistmicos devem ser includos neste grupo etrio (De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Nos ces entre 1 e 5 anos, a causa mais comum epilepsia idioptica, com anomalias congnitas (De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Em ces com mais de 5 anos, so frequentes as neoplasias intracranianas, hipoglicemia por tumor das clulas beta do pncreas e ocasionalmente epilepsia idioptica. Suspeita-se de epilepsia idioptica quando a etiologia subjacente no detectada (De Lahunta, 2003; Gruenenfelder, 2008). Os machos parecem ter maior incidncia de epilepsia idioptica, no entanto as fmeas tm um limiar epilptico mais baixo durante o estro (De Lahunta, 2008). importante obter uma histria completa do paciente, incluindo se est ou esteve sujeito a stress, o pedigree, o estado vacinal, doenas concorrentes, histria de viagens, possvel trauma recente ou exposio a toxinas, raa e histria familiar de convulses, histria prvia de cirurgia ou medicao, o comeo, durao e frequncia das convulses, durao do ictus, durao e caractersticas da fase ps-ictal. O objectivo estabelecer a frequncia, o tipo de convulses, os padres de ocorrncia, a relao com a actividade diria (e.g. exerccio, dormir) e a severidade dos efeitos ps-ictais (Parent, 2004; Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Normalmente, o proprietrio e no o Mdico Veterinrio que presencia o episdio convulsivo, por isso obter uma histria detalhada primordial (Chandler et al., 2008). Um dos passos mais importantes da anamnese confirmar junto do proprietrio de que realmente se tratou de um ataque epilptico e no de outro fenmeno qualquer como sncope, fraqueza muscular ou ataxia (Parent, 2004). Existem convulses que ocorrem secundariamente a estmulos especficos, como um estmulo auditivo (som de uma campainha) (Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). recomendado realizar grficos para mensurar a frequncia de convulses e a sua severidade, com o objectivo de futuramente alcanar-se uma terapia com sucesso. Os proprietrios devem ser avisados para registar num calendrio a frequncia e descrio dos ataques observados e sempre que possvel, documentar mediante vdeo os mesmos (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008) A funo cerebrocortical de um co no estado interictal pode ser avaliada perguntando ao proprietrio sobre o comportamento do animal, viso, modo de andar e os padres dormir/acordado. Por exemplo, se o co estiver mais retirado ou procurar mais ateno, mostrar algum episdio anormal de agressividade ou irritabilidade, ou falhar na resposta de simples comandos, deve-se suspeitar de um problema cerebral estrutural. Problemas do prosencfalo podem ser indicados por distrbios subtis no modo de andar, distrbios visuais ou no padro inquietao-sossego (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008).

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8.2 - Exame fsico: Um exame fsico geral rigoroso indispensvel e todas as alteraes detectadas devem ser tidas em conta. As alteraes presentes durante o perodo interictal podem ser indicativas de epilepsia secundria e o exame fsico pode ser de grande utilidade para chegar etiologia (Parent, 2004). No exame fsico torna-se fundamental detectar doenas sistmicas que possam ser causadoras de epilepsia reactiva. A identificao de alteraes no-neurolgicas e neurolgicas episdicas podem ser confundidas com ataques epilpticos (Gruenenfelder, 2008). Deve dar-se especial ateno aos aparelhos cardiovascular, msculo-esqueltico, bem como realizar um exame oftalmolgico (Podell, 2004; De Lahunta, 2008).

8.3 - Exame neurolgico: Um exame neurolgico completo deve incluir: avaliao do estado mental, do modo de andar, reaces posturais, reflexos espinhais e nervos cranianos (Varejo et al., 2004; Quesnel, 2005; Kent, 2008). O exame neurolgico tem uma importncia crucial no diagnstico da epilepsia, pois animais com epilepsia idioptica apresentam-se neurologicamente normais no perodo interictal, enquanto que animais com outro tipo de epilepsia podem apresentar dfices neurolgicos (Parent, 2004; Bagley, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os dfices neurolgicos interictais assimtricos no relacionados com alteraes ps-ictais so sugestivos de doena cerebral estrutural (Gruenenfelder, 2008). Se durante o exame neurolgico um ou mais sinais estiverem persistentemente presentes no perodo interictal pressupe-se a existncia de uma patologia estrutural do SNC. Se os sinais forem intermitentes e no lateralizados devemos considerar a hiptese de estar na presena de uma patologia metablica, como a encefalopatia heptica (Parent, 2004). Quando se faz o exame neurolgico deve ter-se conhecimento da hora a que ocorreu o ltimo ataque, pois se o animal apresentar anomalias e ainda no tiverem passado mais que 48 horas, estas podem ser explicadas por ainda se encontrar na fase de ps ictus. Nestes casos, devemos esperar e repetir o exame 24 horas depois (Thomas, 2003).

8.4 - Anlises laboratoriais: Em todos os animais que se apresentem consulta com suspeita de epilepsia devem realizar-se algumas anlises que forneam uma base de dados mnima. Uma base laboratorial mnima sempre obrigatria: um hemograma completo, um perfil bioqumico geral (incluindo a glucose sangunea, CK e gases sanguneos) e uma anlise de urina (Parent, 2004; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). igualmente importante medir as presses sanguneas em todos os animais que sejam avaliados como epilpticos (Thomas, 2003; Podell, 2004; De Lahunta, 2008). O hemograma permite descartar intoxicao por chumbo (presena de eritrcitos nucleados, pontuaes basfilas), meningoencefalite supurativa (elevao da contagem leucocitria), comunicaes portosis20

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tmicas (leucocitose) e ataques epilpticos devido a hiperviscosidade sangunea (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008). O perfil bioqumico deve conter os nveis de glucose e rcio glucose/insulina, ureia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA), clcio, sdio e potssio. Se existir a suspeita de intoxicao por organofosforados devem ser obtidas amostras para determinar os nveis de colinesterase. Deve-se pedir tambm protenas totais, albumina, colesterol e triglicridos (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). Deve-se posteriormente fazer umas anlises clinicopatolgicas avanadas baseadas nos resultados laboratoriais iniciais. Testar a funo heptica: cidos biliares, amonaco, teste de tolerncia amnia. Simultaneamente deve-se medir os nveis de glucose e insulina em animais hipoglicmicos. Analisar quimicamente os nveis endcrinos: hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, hipotiroidismo e fazer testes de toxicologia: sangue central, actividade da acetilcolinesterase em toxicidade por organosfosforados (Gruenenfelder, 2008). A anlise de urina pode indicar problemas renais ou hepticos, os cristais de urato podem indicar encefalopatia heptica e os de oxalato de clcio intoxicao por etilenoglicol (De Lahunta, 2008). A deteco de anticorpos especficos pode ser til quando suspeitamos de agentes infecciosos como toxoplasmose, neosporose, criptococose (Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Em caso de tratamento anticonvulsivo prvio, deve-se obter amostras para mensurar os nveis sanguneos antes do controlo das convulses (Podell, 2004). Em ces, deve-se tambm fazer testes adicionais de acordo com a idade, raa, tipo de ataque, frequncia das convulses e achados do exame neurolgico. Ces com menos de 1 ano de idade e aqueles que iniciaram terapia com um frmaco anti-epilptico com metabolizao heptica, devem ser averiguadas doenas hepticas com o estudo de cidos biliares no soro, para descartar a presena de shunt portossistmico ou doena heptica funcional. Se existir suspeita de encefalopatia heptica, devem ser evitadas as benzodiazepinas e os barbitricos para o controlo das convulses e utilizar outras alternativas como o levetiracetam. Ces com mais de 7 anos de idade ou mais idosos com um recente comeo de convulses, apesar do padro convulsivo, ou da frequncia, ou do exame neurolgico, devem ser encaminhados para um estudo imagiolgico do crebro com RM ou TC (Podell, 2004). 8.5 - Estudo radiogrfico: A radiografia torcica no necessariamente indicada em todos os pacientes com convulses mas pode ser importante especialmente no caso de suspeita de condio neoplsica (Chandler et al., 2008). Embora nos animais que sofrem de epilepsia idioptica as radiografias do crnio no apresentem qualquer tipo de alterao podem ser teis no diagnstico de tumores sseos, fracturas, hidrocefalia, osteomielite e meningeomas (Parent, 2004). recomendado radiografar tambm o trax e abdmen para avaliar a presena de massas tumorais ou metstases (Quesnel, 2005). 21

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8.6 - Ultrassonografia: A ultrassonografia abdominal no necessariamente indicada em todos os pacientes com convulses mas pode ser importante especialmente no caso de suspeita de condio neoplsica ou hepatopatia. A angiografia abdominal til para determinar presena e tipo de shunt portossitmico ou determinar sinais menos especficos de doena heptica, como alterao no tamanho do fgado (Chandler et al., 2008).

8.7 - Electroencefalograma: O EEG uma importante e no invasiva tcnica de diagnstico (Jeserevics, 2007). Tem uma baixa sensibilidade na epilepsia (25%) e uma elevada especificidade (78-98%) (Rusbridge, 2005; Smith, 2005). O EEG o registo da actividade elctrica espontnea do crtex cerebral (Berendt, 2001; Rusbridge, 2005; Chandler, 2006; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). Na superfcie do EEG, apenas registada a actividade das reas superficiais que tm acesso anatmico (Berendt, 2001). A frequncia dos sinais de EEG variam entre 0,5 a 50 Hz e a amplitude frequentemente abaixo de 100 V (Chandler, 2006). Em Medicina Veterinria o EEG no utilizado rotineiramente, pois para o realizar necessrio sedar o animal o que por si s j altera a actividade normal do crebro. Muitas vezes tambm no usado por causa dos artefactos nos registos. A sedao ou anestesia frequentemente necessria para evitar artefactos da actividade muscular (Podell, 2004; Jeserevics, 2007; Chandler et al., 2008). Alguns anestsicos gerais podem induzir alteraes no EEG, o que pode confundir a interpretao, e outros tm propriedades anti-epilpticas que podem inibir os eventos epileptiformes (Chandler, 2006). As convulses s podem ser confirmadas obtendo um EEG ictal. Isto raramente possvel em ces, contudo as mensuraes interictais tambm podem ser teis (Platt et al., 2000; Smith, 2005; Jeserevics, 2007; Volk et al., 2007; Chandler et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O ideal seria realiz-lo com o animal acordado e no perodo interictal (Podell, 2004). O EEG ajuda na diferenciao entre episdios no convulsivos e eventos convulsivos, e um monitor de sucesso no tratamento com antiepilpticos no caso de status epilepticus (Gredal et al., 2003; Smith, 2005; Serrano et al., 2006; Chandler et al., 2008). Este tipo de exame pode ser til para confirmar alguns diagnsticos de patologias cerebrais como hidrocefalia, tumores e encefalites e tambm fornece dados acerca do carcter focal ou generalizado do problema (Smith, 2005; De Lahunta, 2008). Doenas como encefalite e hidrocefalia tm padres de ondas especficos, tal como a epilepsia focal caracterizada por ondas anormais e espordicas chamadas espigas fora da rea onde as convulses tm origem (Rusbridge, 2005). O EEG usado para confirmar a suspeita clnica de epilepsia, sendo til na identificao de focos convulsivos (Berendt, 2004; Podell, 2004; Smith, 2005; Chandler et al., 2008). Alguns estudos indicam que ces com epilepsia idioptica apresentam alteraes electroencefalogrficas no perodo interictal, tais como focos intermitentes ou descargas generalizadas. No entanto, falta provar se essas alteraes so especficas da epilepsia idioptica ou tambm ocorrem em pacientes com outro tipo 22

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de epilepsia (Thomas, 2003; Quesnel, 2005). A presena de actividade epilptica interictal pode estar relacionada com um risco aumentado de ataques epilpticos recorrentes (Podell, 2004).

8.8 - Anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR): O LCR protege o crebro das flutuaes da presso venosa central e arterial associadas postura e respirao. O LCR tem a funo de excretar potenciais produtos txicos do metabolismo cerebral (Di Terlizzi, 2006; Di Terlizzi, 2009). Uma vez descartada a presena de aumento da presso intracraniana, podemos obter LCR (Mellema et al., 1999; Cole, 2004; De Lahunta, 2008). A anlise de LCR recomendada em qualquer animal com dfices neurolgicos multifocais ou leses observadas na RM ou TC (Podell, 2004; Chandler et al., 2008). A anlise precisa do LCR d-nos uma extensa informao sobre a sade neurolgica do paciente. A anlise de LCR tem uma alta sensibilidade e baixa especificidade na deteco de doenas (Berendt, 2001; Podell, 2004; Di Terlizzi, 2006; Di Terlizzi, 2009). O LCR deve ser colhido quando se suspeita de doena inflamatria, infecciosa, traumtica, neoplsica ou degenerativa no crebro (Podell, 2004; Di Terlizzi, 2006; Chandler et al., 2008; Di Terlizzi, 2009). A amostra de LCR deve apresentar-se incolor e transparente (Bagley, 2005; Rusbridge, 2005; Di Terlizzi, 2006; Di Terlizzi, 2009). Se estiver vermelha significa que houve hemorragia patolgica ou iatrognica, colorao amarela significa presena de bilirrubina, amarelo-esverdeado indica um aumento das clulas nucleadas e uma colorao escura indica presena de melanina. Um aumento da turvidez do LCR indica um aumento da celularidade da amostra (Bagley, 2005; Di Terlizzi, 2009). Deve-se obter uma contagem celular total como diferencial, assim como as protenas totais (Mellema et al., 1999; Cole, 2004). A contagem de clulas deve ser inferior a 5/L para os glbulos brancos e no deve conter eritrcitos, um aumento do nmero de clulas pode indicar inflamao ou neoplasia (Rusbridge, 2005; Di Terlizzi, 2009). Mesmo que apenas sejam observadas clulas normais, a elevao da contagem celular pode indicar alteraes patolgicas (Parent, 2004). A concentrao de glucose no LCR cerca de 60-80% da sua concentrao no sangue. Se o valor estiver diminudo significa que a glucose est a ser utilizada por microorganismos, leuccitos ou eritrcitos, o que pode indicar infeco (Di Terlizzi, 2009). Com a anlise LCR, pode-se fazer PCR e despistar a presena agentes infecciosos como o vrus da esgana, o Toxoplasma gondii, o Neospora caninum, a Leishmania, a Borrelia, a Ehrlichia, a Riquettsia, Cryptococus neoformans, e outros fungos (Mellema et al., 1999; Gruenenfelder, 2008; Di Terlizzi, 2009).

8.9 - Tomografia Computorizada (TC) e Ressonncia Magntica (RM): Nas ltimas dcadas houve um enorme progresso no uso de tcnicas de imagiologia avanadas em Medicina Veterinria (Mellema et al., 1999; Chandler, 2006). As convulses so frequentemente o primeiro e 23

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nico sinal de neoplasia intracraniana e no pode ser descartada sem uma tcnica de imagiologia avanada (Chandler et al., 2008). A TC e a RM do crebro so benficas no diagnstico de leso intracraniana em animais que se suspeita de epilepsia. So teis para visualizar o crebro e diferenciar entre matria cinzenta e branca, sistema ventricular e tecido sseo (Berendt, 2001). A TC fornece menos detalhes do que a RM na avaliao do parnquima cerebral, mas pode ser vital para alguns pacientes com convulses, mas quer a TC quer a RM so muito importantes no caso de animais com mais de sete anos e com convulses recorrentes (Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Smith et al., 2008). A TC usa radiao ionizante e pode gerar uma excelente imagem de contraste em tecidos duros com resoluo moderadamente boa em tecidos moles. A TC usada na identificao de leses de estruturas duras do crebro em pacientes com convulses, enquanto a RM d ao clnico uma viso detalhada das estruturas cerebrais. Para a realizao deste exame o animal, geralmente, submetido a anestesia geral com o objectivo de proceder sua imobilizao completa. A ltima gerao de TC permite gerar imagens em apenas alguns segundos (Kuzniecky, 2005; Chandler et al., 2008; Varejo et al., 2007). A TC permite identificar com boa eficcia leses cerebrais hemorrgicas, hemorragias subaracnideas, hemorragias sub ou extra-durais, enfartes, malformaes, patologias do sistema ventricular, neoplasias, traumatismos, leses vasculares, doenas inflamatrias e degenerativas e calcificaes cerebrais (Kuzniecky, 2005; Pinheiro, 2005; Varejo et al., 2007). Quando numa TC cerebral identificada uma leso intracraniana como causa provvel de convulses, o animal deve ser classificado como com epilepsia sintomtica (Berendt, 2001). A TC pode ser usada em conjunto com a RM em animais com histria de trauma e suspeita de fractura de coluna ou hemorragia intra ou extradural (Chandler et al., 2008). Contudo, o uso de TC em pacientes com epilepsia tem vindo a diminuir com a RM, apesar disso a TC continua a ser a tcnica de eleio para pacientes com convulses e epilepsia sob certas condies (Kuzniecky, 2005). A RM uma tcnica no invasiva que fornece imagens anatmicas detalhadas e precisas (Mellema, 1999; Matijatko, 2007). o mtodo de excelncia para deteco de leses cerebrais na epilepsia permitindo uma preciso diagnostica muito superior TC (Pinheiro, 2005). A RM um dos meios rotineiros de investigao na clnica neurolgica em pacientes com convulses (Kuzniecky, 2005; Chandler, 2006). A epilepsia idioptica em ces no est associada com qualquer alterao a nvel de RM (Chandler, 2006). Contudo, as prprias convulses podem provocar alteraes na RM como alteraes simtricas nos lobos temporal e piriforme (Mellema et al., 1999; Chandler et al., 2008). A RM permite identificar com boa eficcia neoplasias intracranianas, doenas inflamatrias, acidentes vasculares cerebrais, traumatismo craniano e anomalias congnitas. A RM tambm de grande utilidade no prognstico e no tratamento de animais com convulses (Thomas, 2003; Chandler et al., 2008). A RM em Medicina Veterinria pode no conseguir detectar doenas subtis, que em Medicina Huma24

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na j podem ser detectadas, como a displasia cortical (Chandler et al., 2008). A RM oferece a melhor resoluo embora algumas leses nas fossas cranianas mdia e rostral possam ser identificadas com TC. Em todos os casos recomendvel administrar contraste, assim como na TC (Varejo et al., 2007; Gruenenfelder, 2008). Os tecidos do SNC so ideais para RM devido sua estrutura lipdica e gua. Por causa da elevada resoluo e do contraste dos tecidos moles alcanado, a RM tem sido usada especialmente em muitas caractersticas anatmicas normais e anormais do SNC. Ao contrrio da TC, os artefactos do osso compacto, no ocorrem com a RM (Matijatko, 2007). As principais vantagens da RM em relao TC so: o facto de ser multiplanar, fornece um contraste superior de tecidos moles e no envolve radiaes ionizantes (Rusbridge, 2005). Como inconvenientes tem o aumento da temperatura corporal do paciente, os tempos de disparo so mais longos do que com outras tcnicas, necessita anestesia geral mais prolongada, no pode estar perto de objectos metlicos (ateno ao material de anestesia) e est contra-indicado em animais que possuam pacemakers, vlvulas magnticas ou corpos estranhos metlicos (Formica et al., 2004; Pinheiro, 2005). Se os resultados de todas as provas realizadas forem negativos, encontramo-nos diante de um dos seguintes cenrios: epilepsia idioptica ou epilepsia criptognica cujo tratamento sintomtico. Por outro lado, se alguma das provas for positiva, deve-se instaurar um tratamento especfico para alm de controlar as convulses (Podell, 2004).

9 - DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:

Os diagnsticos diferenciais dos ataques epilpticos podem ser divididos em quatro categorias etiolgicas: idioptica, sintomtica (ou secundria), sintomtica provvel (criptognica) e reactiva (Podell, 2004). A epilepsia idioptica diagnosticada se no se conseguir identificar uma causa subjacente para os ataques, e presume-se que tenha origem gentica. O diagnstico mais comum em animais entre 1 e 5 anos de idade, com um exame neurolgico interictal normal e se tiver um longo perodo interictal inicial (> 4 semanas). Uma base gentica para a epilepsia idioptica tem sido reportada em numerosas raas de ces (Podell, 2004). Na epilepsia sintomtica, os ataques epilpticos so resultado directo de uma patologia estrutural do prosencfalo. Ces de qualquer idade ou raa, podem desenvolver epilepsia sintomtica. Os ces jovens so os mais predispostos a desenvolver doenas mentais ou encefalticas, enquanto que os mais idosos (> 7 anos de idade) com maior frequncia desenvolvem neoplasias intracranianas. Com uma patologia cerebral subjacente, estes animais exibem, frequentemente, dfices neurolgicos focais ou multifocais. Contudo, os animais com leses focais em reas corticais silenciosas do crebro (e.g. olfactiva, e lobos piriforme e occipital) podem ter os ataques como nico problema neurolgico (Podell, 2004). 25

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Na epilepsia criptognica, acredita-se que os ataques tm origem numa doena cerebral no identificada. Tem particulares implicaes quando se quer perceber porque que alguns animais so refractrios terapia. Alguns exemplos de casos que se enquadram nesta categoria so: traumatismo craniano em animais com uma imagiologia normal, ataque ps-encefalite desenvolve-se tardiamente (meses ou anos depois), eventos vasculares ou hipoxia do crebro depois de anestesia, trauma de nascena. Os ataques epilpticos reactivos so a reaco normal do crebro a uma agresso sistmica transitria, reaco txica ou stress psicolgico. Podem ser afectados animais de qualquer idade. Ces de raas pequenas tm maior predisposio a desenvolver epilepsia secundria a shunts porto-sistmicos, quando jovens. Normalmente, a frequncia de convulses elevada at a causa subjacente metablica ou txica ser corrigida (Podell, 2004).

10 - TRATAMENTO:

O objectivo do tratamento controlar as convulses sem efeitos adversos, no entanto, o clnico apenas pode tentar reduzir a frequncia e severidade das convulses a um nvel que no comprometa substancialmente a qualidade de vida do animal e dos proprietrios, evitando efeitos secundrios (Thomas, 2003; Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Os pacientes tratados precocemente podem ter um melhor controlo das convulses a longo prazo, comparativamente com aqueles que tiveram mltiplas convulses antes de iniciarem o tratamento (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008). O registo da durao, a data, caractersticas de cada convulso e possveis efeitos secundrios ajudam a avaliar a eficcia teraputica (Dewey et al., 2008). Sempre que a causa dos ataques seja identificada deve tentar eliminar-se ou pelo menos reduzir os seus efeitos. Se no chegarmos etiologia do processo ou se realmente se tratar de epilepsia idioptica deve iniciar-se o tratamento anticonvulsivo (Podell, 2004; Bagley, 2005). Qualquer deciso de iniciar a terapia anticonvulsiva deve ser tomada em conjunto com o proprietrio, aps fornecer todas as explicaes necessrias compreenso da doena e assim orientar a sua escolha (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O sucesso do tratamento a longo prazo requer dedicao e compreenso dos reais objectivos por parte do proprietrio. Trata-se de uma doena incurvel, logo o tratamento no vai resolver o problema apenas dar melhor qualidade de vida ao animal. O tratamento ad eternum. Os anticonvulsivos devem ser administrados regular e diariamente. imperativo o bom conhecimento dos potenciais efeitos secundrios dos anticonvulsivos (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O proprietrio deve estar disposto a medicar o seu animal vrias vezes por dia, deslocar-se de emergncia para clnicas veterinrias, acompanhar as reavaliaes e os testes de diagnstico. O equilbrio entre a qualidade de vida e o sucesso teraputico frequentemente a chave para o proprietrio continuar o tratamento do seu 26

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animal. Apesar do tempo, e do comprometimento financeiro e emocional, uma poro significativa dos ces (cerca de 40%) no alcanaro o estatuto de livre de convulses (Podell, 2004). A deciso para comear o tratamento anti-epilptico baseada no tipo, etiologia, severidade e efeitos ps-ictais. Quanto mais cedo for iniciado o tratamento para a epilepsia, maior sucesso ter, a longo prazo, com monoterapia, como est documentado na terapia de epilepsia humana (Kwan et al., 2000; Podell, 2004). As razes para iniciar a terapia anticonvulsiva (monoterapia) a longo prazo incluem: status epilepticus; dois ou mais clusters em 12 meses; duas ou mais convulses isoladas em 6-8 semanas; dois ou mais ataques num perodo de 24 horas; se as convulses comearem 1 semana aps trauma; depois de um perodo ps-ictal prolongado e com efeitos severos (e.g. cegueira prolongada, agressividade); em casos em que uma leso estrutural identificvel (epilepsia sintomtica) a causa das convulses; e retardar o comeo da actividade convulsiva depois de traumatismo craniano (Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Quesnel, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Por causa da variabilidade farmacocintica entre pacientes, a dose inicial recomendada geralmente apenas um guia. Devido sensibilidade aos efeitos secundrios e falta de induo metablica anterior, muitos dos novos pacientes comeam com doses baixas e terminam com doses limites. A autoinduo metablica frequentemente requer um aumento na dose semanas ou meses aps o incio da terapia. Por outro lado, pacientes com convulses severas e frequentes so normalmente melhor controlados, comeando com uma dose de carga. Uma vez que as convulses estejam controladas, a dose pode ser diminuda para minimizar os efeitos secundrios (Podell, 2004; Dewey et al., 2008). Para a epilepsia no existe um tratamento padro, necessrio escolher o frmaco mais apropriado para cada caso, a dose correcta e prevenir os efeitos secundrios. Quando se inicia o tratamento no devemos esperar melhorias logo no primeiro dia, necessrio esperar pelo menos 2 semanas para que a concentrao plasmtica estabilize, a dose estipulada deve ser seguida religiosamente, administrada num horrio fixo e em caso algum deve interromper-se a medicao, pois h srios riscos de ocorrerem crises convulsivas em srie (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). A seleco apropriada do FAE baseada na eficcia, propriedades farmacocinticas e efeitos adversos desse mesmo frmaco. Os FAE podem ser classificados em trs amplas categorias, que diminuem o comeo das crises e a sua extenso: melhoria do processo inibitrio facilitada pela aco do GABA; reduo da transmisso excitatria; e modulao da conduo da membrana catinica (Thomas, 2003; Podell, 2004). Infelizmente, existem limitaes na seleco de FAEs para uso em Medicina Veterinria, incluindo a toxicidade, tolerncia, farmacocintica inapropriada e o preo. A tolerncia pode ser definida como a reduo na resposta a um frmaco depois de administraes repetidas (Podell, 2004; Volk et al., 2007). No passado, muitos dos FAEs usados em Medicina Humana, no podiam ser prescritos para pequenos animais, pela farmacocintica inadequada ou pela potencial hepatotoxicidade. O resultado foi que os FAEs mais usados em Medicina Veterinria eram da mesma categoria, que os que melhoram a inibio do crebro. Neste momento, 27

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esto disponveis novos FAEs com mecanismos de aco alternativos, permitindo uma ampla seleco nas opes de tratamento. Os perfis de eficcia e segurana dos FAEs so determinados, em grande parte, pelas suas propriedades farmacocinticas. Os frmacos que tm um uso mais fcil para a populao geral, so os que tm propriedades farmacocinticas mais favorveis (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). O FAE ideal tem uma biodisponibilidade completa, disponvel como formulao parenteral, e tem uma eliminao meia-vida apropriada por dose diria ou BID, eliminao cintica linear, no autoinduzir a biotransformao enzimtica, no provocar interaces farmacocinticas com outros frmacos, penetrao rpida no crebro, o volume de distribuio com um nico compartimento, baixa ou no-saturvel ligao s protenas, e metabolitos no activos. O FAE ideal ainda no foi formulado para nenhuma espcie (Podell, 2004; Donner et al., 2006; De Lahunta, 2008). Regra geral, a monoterapia recomendada como tratamento inicial das crises epilpticas. O uso de um nico FAE tem vrias vantagens, entre elas, no haver interaco entre frmacos, propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas; e ter efeitos secundrios menos adversos. inclusive, mais barato. Nem todos os animais podem ser controlados com um nico FAE e alguns pacientes requerem mltiplos frmacos (Berendt, 2004; Podell, 2004; De Lahunta, 2008).

10.1 - TRATAMENTO ANTI-EPILPTICO PARA CES:

10.1.1 - FENOBARBITAL:

O fenobarbital um fenilbarbitrico, e o frmaco com maior histria de uso crnico de todos os FAE em Medicina Veterinria, porque relativamente barato, bem tolerado, podendo ser administrado duas ou trs vezes por dia, e est documentado o seu uso na preveno de convulses (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008). O fenobarbital o anticonvulsivo de eleio e pode ser usado em ces com cerca de 70-80% de sucesso no controlo convulsivo (Podell, 2004; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008).

Farmacocintica: O fenobarbital tem uma elevada biodisponibilidade, sendo rapidamente absorvido em 2 horas e com uma concentrao plasmtica mxima obtida em 4-8 horas depois da administrao oral (Parent, 2004; Podell, 2004; Berendt, 2005; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Demorar 7 a 18 dias para alcanar a concentrao plasmtica de estado de equilbrio dinmico com doses de manuteno (Platt, 2005). A maior parte do fenobarbital sofre metabolizao heptica e cerca de um tero excretado inalterado pela urina (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008). O fenobarbital um autoindutor das enzimas microssomais hepticas (sistema p450), o que em administraes crnicas, pode reduzir progressivamente a semi-vida de eliminao. A semi-vida inicial de eliminao varia entre 42 e 89 horas 28

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podendo diminuir at 24 a 30 horas (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Berendt, 2005; Gaskill et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Orito et al., 2008).

Mecanismo de aco: O fenobarbital actua segundo quatro potenciais mecanismos: inibio do potencial excitatrio pssinptico produzido pelo glutamato, inibio dos canais de clcio, competio pela ligao ao local da picrotoxina no canal de cloro e facilita a inibio da neurotransmisso via receptores GABA (Podell, 2004; Chandler, 2006; Acharya et al., 2008; Dewey et al., 2008). O fenobarbital compete com outras drogas pela ligao s protenas plasmticas e quanto maior for a proporo de frmaco srico no ligado a protenas, maior a sua concentrao cerebral. Se por algum motivo se usarem frmacos que se ligam s protenas como a digoxina pode surgir neurotoxicidade (Podell, 2004). Administrao: A dose apropriada inicial do fenobarbital para ces 2-3 mg/kg PO BID. Pode ser usada uma dose inicial IV para produzir uma rpida elevao da sua concentrao srica. Esta dose inicial nica altura em que se usa uma dosagem baseada no peso do animal. Os futuros ajustes so baseados nas concentraes sricas do frmaco (Berendt, 2004; Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; De Lahunta, 2008). Dose inicial (mg) = nvel srico desejado (g/mL) x Peso (kg) x 0,8 L/kg ([Vd])

Monitorizao: O mais importante na monitorizao de um animal tratado com fenobarbital ajustar a dose do frmaco s concentraes plasmticas desejveis, de modo a optimizar a eficcia do tratamento e evitar o aparecimento de efeitos adversos (Podell, 2004; Platt, 2005). A dose de ajuste do fenobarbital inicialmente baseada no grau de controlo dos ataques. Se for necessria uma dose elevada de fenobarbital para controlo dos ataques, os nveis sricos de fenobarbital devem ser mensurados para evitar toxicidade. Embora as flutuaes nos nveis de sangue no sejam dramticas em ces com concentraes no estado de equilbrio dinmico, as amostras de sangue devem ser colhidas de manh cedo, para aumentar a consistncia em comparao com as informaes publicadas, mantendo consistncia na interpretao e removendo as flutuaes diurnas ou induzidas pela dieta na absoro (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Deve-se evitar tubos com silicone, porque as bandas de silicone podem levar a nveis sricos artificialmente baixos (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). As concentraes sricas de fenobarbital devem ser avaliadas a: 14, 45, 90, 180 e 360 dias aps o incio do tratamento, e da para a frente com 6 meses de intervalo, se o animal tiver mais de dois episdios convulsivos entre esse intervalo. Sempre que a dose seja alterada deve fazer uma medio 2 semanas de-

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pois. Os limites para a terapia de fenobarbital mais eficazes e seguros no co so entre 15-20 g/mL (Podell, 2004; Bagley, 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Os ajustes dos nveis de fenobarbital podem ser calculados pela seguinte frmula (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008): (Concentrao desejada/ Concentrao actual) x total mg fenobarbital por dia = dose oral de fenobarbital por dia (mg) Uma diminuio de 20% ou mais da concentrao srica frequentemente um indicador de um fraco controlo das convulses (Podell, 2004). Deve ser ainda monitorizado, fazendo um painel bioqumico aos 45 dias e depois cada 6 meses, para mensurar, entre outros parmetros, os cidos biliares para despiste de doena heptica (Thomas, 2003; Platt, 2005; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008).

Efeitos secundrios: O fenobarbital bem tolerado com concentraes sricas teraputicas em ces. As reaces idiossincrticas do frmaco so quer comportamentais, quer mediadas bioquimicamente (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Alteraes comportamentais como hiperexcitabilidade, PU/PD, inquietao ou sedao, podem ocorrer aps o incio do tratamento com o fenobarbital, mas aparecem no relacionado com a dosagem e resolvem-se normalmente em uma semana (Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As reaces idiossincrticas mais graves so as mediadas bioquimicamente, como o desenvolvimento de neutropenia imunomediada, anemia ou trombocitopenia em ces. Normalmente, esta discrasia sangunea reversvel ocorre entre os seis primeiros meses de tratamento (Podell, 2004; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008). Podem tambm estar presentes, raramente, reaces hepatotxicas idiossincrticas, como a rpida elevao da ALT e uma anormal dinmica nos nveis de cidos biliares (Aitken et al., 2003; Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Gaskill et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Est documentado que concentraes sricas de fenobarbital > 35 g/mL tm grande correlao com o desenvolvimento de hepatotoxicidade (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O tratamento deve ser imediatamente parado no caso de se observar neutropenia ou elevaes dramticas na ALT, e o animal deve ser suplementado com um FAE adicional, como o KBr (Podell, 2004). O fenobarbital tambm pode ser um factor de risco para o desenvolvimento de dermatite necrosante superficial em ces (Parent, 2004; Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A alterao mais comum no painel bioqumico com a terapia crnica com fenobarbital a elevao srica da FA (Podell, 2004; Gaskill et al., 2005; Platt, 2005; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Estas alteraes podem ocorrer duas semanas depois do incio da terapia. Nem a hormona adrenocorticotropica (ACTH) endgena, nem exgena so alteradas pela dose de fenobarbital. O fenobarbital no interfere com o 30

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teste de supresso com dexametasona a doses baixas, apesar da dose ou do perodo de tratamento (Podell, 2004). As concentraes sricas de tiroxina (T4) livre e total podem ser baixas em ces tratados com fenobarbital, podendo da resultar um errado diagnstico de hipotiroidismo (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008).

10.1.2 - BROMETO DE POTSSIO:

O KBr um bom frmaco de segunda linha, sendo o FAE adjuvante recomendado em ces (Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008). Normalmente usado em convulses generalizadas (Gruenenfelder, 2008). O KBr controla cerca de 70-80% dos ces epilpticos e frequentemente eficaz em ces cuja terapia com fenobarbital falhou (Platt, 2008). A administrao concomitante de KBr e fenobarbital, diminui o nmero de convulses e a sua severidade na maioria dos ces, em que 95% dos ces epilpticos podem ser controlados e 21% a 72% dos ces tratados podero atingir o estatuto de livre de convulses (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Platt, 2008). Recentemente tambm se tem usado como monoterapia (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Regra geral, muitos ces com epilepsia idioptica refractria so beneficiados com o tratamento com KBr (Podell, 2004; Platt, 2005). Para alm de permitir a reduo do uso de frmacos metabolizados no fgado, o KBr, tambm reduz a incidncia de hepatotoxicidade (Podell, 2004). A sua utilizao est recomendada nos seguintes casos: quando existe actividade convulsiva persistente mesmo com concentraes de fenobarbital superiores a 25 g/ml durante um ms, quando ocorre hepatotoxicidade devido ao uso do fenobarbital ou doena heptica primria, em caso de clusters severos ou quando ocorrem ataques generalizados (Podell, 2004; Dewey et al., 2008).

Farmacocintica: A semi-vida mdia do KBr de 20 a 46 dias e so necessrios 90 a 120 dias para que a concentrao plasmtica atinja o estado de equilbrio dinmico de 2450 mg/L (March et al., 2002; Podell, 2004; Bagley, 2005; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). As concentraes de estado de equilbrio dinmico variam de co para co, provavelmente por diferenas individuais na depurao e na biodisponibilidade (March et al., 2002; Podell, 2004). A depurao total corporal do KBr de 16,4 mL/kg/dia e volume de distribuio de 0,40 L/kg (March et al., 2002; Podell, 2004). excretado pelo rim sem sofrer metabolizao heptica, sendo um frmaco muito utilizado em animais com patologias hepticas (Thomas, 2003; Parent, 2004; Bergman et al., 2005; Quesnel, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Tem uma biodisponibilidade de 60% (Gruenenfelder, 2008).

Farmacodinmica: O KBr provoca irritao das mucosas com possvel irritao gstrica devido ao contacto directo de 31

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uma concentrao elevada de frmaco com a mucosa gstrica (Podell, 2004).

Mecanismo de aco: O KBr no leva a induo enzimtica e no reage com outros frmacos, excepto drogas que aumentem a condutncia ao cloreto, como os barbitricos, pois interage competitivamente com o cloreto na hiperpolarizao das membranas neuronais. Os factores dietticos tambm podem alterar as concentraes sricas do frmaco, com elevada concentrao de io cloreto na dieta resultando numa excessiva excreo renal e diminuio das concentraes plasmticas (Parent, 2004; Podell, 2004; Dewey et al., 2008).

Administrao: O KBr pode ser administrado com uma dose inicial de 40 mg/kg/dia quando usado em monoterapia ou de 30 mg/kg/dia quando combinado com fenobarbital (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). A concentrao de KBr pode ser lentamente aumentada at a dose mxima de 60 mg/kg/dia PO. O KBr pode ser administrado PO ou via rectal, mas no IV. A dose oral deve ser misturada com comida, evitando o vmito. A administrao rectal pode levar a diarreia severa (Gruenenfelder, 2008).

Monoterapia: A monoterapia com KBr recomendada em ces com doena heptica subjacente, com actividade convulsiva menos frequente (< 3 por ano) e em alguns ces com epilepsia idioptica (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Elevados nveis de KBr prejudicam a funo renal e elevados nveis de sal na dieta, aumentam a secreo de brometo, da que as concentraes de KBr devem ser monitorizadas regularmente em ces com insuficincia renal (Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). A monoterapia com KBr no recomendada para actividade convulsiva com elevada frequncia inicial, se estiver presente epilepsia secundria ou em efeitos secundrios persistentes (e.g. fraqueza, polidipsia extrema). A dose oral inicial para monoterapia de 40mg/kg/dia (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Em casos de emergncia, o KBr administrado com uma dose de carga por causa do seu longo tempo mdio de vida. A dose de carga oral pode ser alcanada com a dose de 800 mg/kg dividida em doses iguais q4h durante um dia, mas pode resultar em perturbaes gstricas. Alternativamente, foi sugerida, a dose de carga de 400-600 mg/kg PO dividida em seis doses iguais e dado de 1 a 5 dias, dependendo da severidade das convulses (Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Alternativamente, a concentrao de estado de equilbrio dinmico alvo pode ser alcanada com base na seguinte frmula (Podell, 2004; Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008): Concentrao de estado de equilbrio dinmico alvo (Css) x 0,45L/kg ([Vd]) = 2000mg/L x 0,45 L/kg = 900 mg/kg/dia dividido em 6 doses iguais

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A dose para administrao intravenosa de 1200 mg/kg de uma soluo de KBr a 3% em gua estril, que deve ser administrada em infuso contnua durante 24 horas (Parent, 2004; Dewey et al., 2008). Em animais que j estejam a receber KBr, a frmula para uma nova dose oral para convulses recorrentes (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). (Css alvo) actual Css x Vd L/kg = (Css alvo desejada Css actual) x 0,45 L/kg = mg/kg dividido em 4 doses iguais QID Os ces medicados com KBr como monoterapia, devem ter concentraes sricas do frmaco 2500 mg/L para um ptimo controlo das convulses (Podell, 2004; Platt, 2005). Aumentos graduais na dose permitem uma melhor adaptao ao frmaco. A dose de manuteno dever ser entre 20 e 100 mg/kg/dia, que pode ser dividida em BID evitando distrbios gastrointestinais (Platt, 2005). Para a monoterapia com KBr, a nova dose de manuteno pode ser calculada pela seguinte frmula (Podell, 2004): (Css alvo Css actual) x (Depurao/Biodisponibilidade) = (2500 mg/L Css actual) x 0,02 = mg/kg/dia adicionada dose existente

Politerapia: Cerca de 95% dos ces epilpticos podem ser controlados quando uma dose elevada de KBr associada a uma dose baixa de fenobarbital (Podell, 2004; Cox et al., 2008; Platt, 2008). Quando se opta por administrar KBr em conjunto com fenobarbital, a sua dose inicial de 20 a 40 mg/kg/dia administrado via oral juntamente com a comida uma vez ao dia ou dividido em duas tomas (Podell, 2004; Bagley, 2005). Para o tratamento concomitante com fenobarbital e KBr, a nova dose de manuteno pode ser calculada pela seguinte frmula (Podell, 2004): (Css alvo Css actual) x (Clearance/Biodisponibilidade) = (2000 mg/L Css actual) x 0,02 = mg/kg/dia adicionada dose existente Quando adicionamos KBr a animais que j estavam medicados com fenobarbital, este ltimo pode sofrer uma reduo gradual na sua dose, desde que as convulses estejam controladas e a concentrao do brometo seja de pelo menos 1,5 mg/ml. Em cerca de 20% dos ces o fenobarbital pode ser completamente descontinuado (Thomas, 2003; Dewey et al., 2008).

Monitorizao: As concentraes sricas do KBr devem ser medidas aos 30 e 120 dias, e depois cada 6 meses, devem ainda ser mensuradas aquando da primeira concentrao de estado de equilbrio dinmico (aproximadamente s 8-12 semanas) (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). O objectivo recomendado alcanar o estado de equilbrio dinmico com concentraes sricas de 25g/mL de fenobarbital e de 2000mg/L de KBr (Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). 33

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A variao altamente individualizada de acordo com o padro convulsivo de cada co. Podem ser ponderadas novas redues no fenobarbital, se o perodo livre de convulses se mantiver durante 6 meses ou em caso de hepatotoxicidade (Podell, 2004; Bagley, 2005). Efeitos secundrios: O KBr geralmente bem tolerado em ces, mas podem surgir alguns efeitos secundrios na terapia combinada do KBr com o fenobarbital como: polidipsia/poliria, polifagia, letargia, sedao, hiperactividade e uma leve ataxia com o aumento das concentraes sricas. Foram registados tambm pancreatite e intolerncia gastrointestinal. O KBr pode causar problemas de pele (bromoderma). A intoxicao a ponto de estupor rara, mas a ataxia dos membros plvicos, fraqueza, e alteraes comportamentais podem ocorrer com concentraes sricas > 3000 mg/L (Gaskill et al., 2000; Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Bergman et al., 2005; Quesnel, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Elevados nveis de KBr prejudicam a funo renal e elevados nveis de sal na dieta, aumentam a secreo de brometo (Gaskill et al., 2000; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Deve-se ter cuidados acrescentados no tratamento de ces com insuficincia renal subjacente, devido reduzida eliminao renal (Gaskill et al., 2000; Podell, 2004; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). A terapia para a intoxicao com KBr consiste na administrao intravenosa de uma soluo salina normal para melhorar a excreo renal (Parent, 2004; Bagley, 2005; Quesnel, 2005). A monitorizao cuidada das concentraes plasmticas requerida, pois se estiverem demasiado baixas, o co pode ter maior susceptibilidade para actividade convulsiva (Thomas, 2003; Podell, 2004).

10.1.3 - BROMETO DE SDIO:

O brometo de sdio (NaBr 3%) pode ser administrado IV, ao contrrio do KBr. dissolvido em gua esterilizada (0,375 mEq Br/mL + 1,3 mEq Na/mL). A dose de carga IV calculada por (Gruenenfelder, 2008): Css x Vd = dose total administrada em infuso contnua (CRI) numa veia central

10.2 - NOVAS OPES DE TRATAMENTO FARMACOLGICO:

Em Medicina Humana, nas ltimas dcadas, tem havido progresso no desenvolvimento de tratamento bem tolerado para a epilepsia. Em Medicina Veterinria, h falta de dados sobre novas opes de tratamento farmacolgico para pacientes epilpticos, especialmente para os pacientes farmacorresistentes. Muitos dos novos FAEs que mostram algum efeito e so bem tolerados em humanos, no so eficazes em pequenos animais devido farmacocintica e aos efeitos secundrios inapropriados; estes incluem a vigabatrina, la34

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motrigina, tiagabina e oxcarbazepina (Rogawski, 2006; Loscher, 2005; Volk et al., 2007). Estes so alguns dos FAE alternativos para usar em ces farmacorresistentes. Os FAE humanos, felbamato, gabapentina e zonisamida tm sido utilizados com enorme sucesso como frmacos adicionais em ces com epilepsia farmacorresistente (Platt et al., 2007; Volk et al., 2007; Dewey et al., 2008).

10.2.1 - LEVETIRACETAM: O levetiracetam um agente antiepilptico que corresponde quimicamente ao derivado 5enantiomrico da pirrolidona ou da etiracetam-(5)-a-etil-2-oxo-pirrolidina acetamida. O levetiracetam foi considerado o FAE melhor tolerado em Medicina Humana (Podell, 2004; Platt et al., 2007; Dewey et al., 2008). O levetiracetam pode ser utilizado como anticonvulsivo alternativo em ces, se o controlo convulsivo for insuficiente com fenobarbital e KBr (Platt, 2005; Bailey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). Alguns estudos descrevem a tolerncia e eficcia do levetiracetam. A melhor resposta deste frmaco foi demonstrada como medicao adjuvante em ces com convulses generalizadas e automatismos. O uso de levetiracetam deve ser considerado nas convulses refractrias generalizadas e focais e nas convulses secundrias a acidria orgnica (Podell, 2004; Platt et al., 2007; Volk et al., 2007; Gruenenfelder, 2008). Volk et al., mostraram que a frequncia de convulses diminui em 54% quando o levetiracetam associado ao tratamento com fenobarbital e KBr, mas os efeitos nos clusters, a severidade das convulses e o tratamento a longo prazo, no foram descritos (Platt et al., 2006; Platt et al., 2007; Volk et al., 2007). Em Medicina Humana, um estudo recente mostrou que o levetiracetam tem uma elevada eficcia nas primeiras semanas de tratamento, que seguida por uma baixa, mas estvel eficcia nas semanas seguintes. Este fenmeno, chamado por efeito lua-de-mel, e foi documentado em vrios FAEs como a carbamazepina, fenitona, lamotrigina e gabapentina. Em Medicina Veterinria, foi recentemente registada que o efeito lua-de-mel tambm pode estar presente na resposta zonisamida (French et al., 2006; Volk et al., 2007).

10.2.2 - GABAPENTINA: A gabapentina um aminocido sinttico muito semelhante ao GABA, utilizado como frmaco adjuvante (Podell, 2004; Platt et al., 2006; Acharya et al., 2008; Comi et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A gabapentina pode ser utilizada em ces se o controlo convulsivo for insuficiente com fenobarbital e KBr (Platt, 2005; Platt et al., 2006; Comi et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). Em provas clnicas humanas, foi demonstrado que a gabapentina til como adjuvante teraputico no tratamento de convulses generalizadas e epilepsia refractria focal (Podell, 2004; Czapinski et al., 2005; Platt et al., 2006). Na avaliao clnica preliminar deste frmaco como auxiliar teraputico na epilepsia idioptica em ces, foi registada uma melhoria na frequncia de convulses em aproximadamente 50% dos casos (Podell, 2004; Platt, 2008). A gabapentina particularmente til em ces epilpticos com uma doena heptica subjacente (Podell, 2004). 35

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10.2.3 - TOPIRAMATO:

O topiramato um monossacrido substituto do sulfamato (Podell, 2004). Com um amplo espectro contra muitos tipos de convulses e com mnimos efeitos secundrios, foi aprovado para o uso em adultos e crianas (Podell, 2004; Acharya et al., 2008; Mazarati et al., 2008). usado com maior sucesso em ces com convulses generalizadas e focais que no responderam terapia com fenobarbital e KBr (Podell, 2004).

10.2.4 - ZONISAMIDA: A zonisamida um substituto do derivado 1,2-benzisoxazole cujas funes so bloquear a propagao das descargas epilpticas e suprimir a actividade epileptognica focal (Podell, 2004; Dewey et al., 2008). um anticonvulsivo com eficcia demonstrada no tratamento de ataques focais e generalizados refractrios ao tratamento com fenobarbital e KBr (Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008; Platt, 2008). O efeito lua-de-mel tambm foi documentado na zonisamida (Von Klopmann et al., 2007).

10.3 - BENZODIAZEPINAS:

As benzodiazepinas so a classe de FAE que interage com os receptores especficos benzodiazepnicos do SNC que activa os canais de sdio GABA e hiperpolariza as membranas dos neurnios. Regra geral, so metabolizadas primariamente no fgado (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Ao grupo das benzodiazepinas pertencem frmacos como o diazepam, lorazepam, clonazepam, clorazepato, midazolam e carbamazepina. Embora estes frmacos sejam anticonvulsivos potentes, apresentam semi-vidas muito curtas necessitando de administraes frequentes e por isso pouco utilizados no tratamento crnico (Thomas, 2003; Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008).

10.3.1 - Diazepam: O diazepam a benzodiazepina mais usada em Medicina Veterinria no tratamento de emergncia de convulses por administrao rectal e IV (Podell, 2004). Tem um forte efeito anticonvulsivo e entra rapidamente no SNC, no entanto, no est indicado para o tratamento crnico devido sua rpida metabolizao (Parent, 2004; Bergman et al., 2005; Dewey et al., 2008). Nos ces, o tempo mdio de vida muito curto (3 horas) (Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). A administrao oral crnica de diazepam em ces no recomendada devido falta de eficcia em parar as convulses, sua curta semi-vida mdia, ao potencial aumento da inibio das enzimas hepticas, porque pode causar dependncia fsica e tolerncia; da restringir-se normalmente o seu uso efectivo IV para tratamentos de emergncia (Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Dewey et al., 2008; De Lahunta; 2008). A tolerncia ao diazepam desenvolve-se em 1-2 semanas (Platt, 2005). 36

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Frmaco

Uso e Mecanismo de Aco

Farmacologia

Dose

Efeitos secundrios e precaues

Fenobarbital

Inibio do potencial excitatrio pssinptico produzido pelo glutamato, inibio dos canais de clcio, competio pela ligao ao local da picrotoxina no canal de cloro e facilita a inibio da neurotransmisso via receptores GABA; usar em convulses generalizadas

Metabolizado no fgado Biodisponibilidade: 90% t1/2 (ces): 24-40 horas Tss: 10-14 dias

2-5 mg/kg PO BID

Transitrios: ataxia, letargia, alteraes comportamentais Persistentes: PU/PD, polifagia, obesidade, letargia, esplenomegalia, hepatomegalia,

aumento da ALT e FA, diminuio da tiroxina srica Efeitos secundrios graves:

hepatotoxicidade, mielofibrose, dermatite superficial necrosante

Brometo de potssio

Interage competitivamente com o cloreto na hiperpolarizao das membranas neuronais; usar nas convulses generalizadas

Excretado pelo rim sem sofrer heptica Biodisponibilidade: 60% t1/2 (ces): 25 dias Tss: 90-120 dias metabolizao

30-60 PO SID

mg/kg

Transitrios: ataxia, sedao, hiperactividade, vmito Persistentes: PU/PD Raros: agresso, dermatire,

pancreatite Elevados nveis de sal na dieta aumentam a secreo de brometo

Levetiracetam

Mecanismo de aco desconhecido; adicionado ao fenobarbital e KBr; pode ser usada como monoterapia; usar em convulses generalizadas e em animais com hepatopatias

Excretado pelos rins

inalterado

25-60

mg/kg

Raros: salivao, inquietao, vmito e ataxia

PO BID-TID

Biodisponibilidade: 100% t1/2: 4 horas

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Frmaco

Uso e Mecanismo de Aco

Farmacologia

Dose

Efeitos secundrios e precaues

Felbamato

Inibe os receptores NMDA, potencia os receptores GABA e bloqueia os canais de Ca

2+ +

Metabolizao heptica (30%), excreo renal (70%) Biodisponibilidade: 85% t1/2: 5-6 horas Tss: 24-30 horas

15-70

mg/kg

Raros: nervosismo, hiperexcitabilidade; hepatotoxicidade,

PO BID-TID

e de Na ; usar em convulses par-

supresso da medula ssea

ciais; adicionado ao fenobarbital e KBr

Gabapentina

Mecanismo de aco ainda desconhecido, aumenta a aco anticonvulsiva do diazepam, fenobarbital, cido valprico, felbamato, fenitona, carbamazepina e lamotrigina; pode ser adicionada ao fenobarbital e KBr; usado tambm na dor neurognica

30% da

gabapentina sofre

25-60

mg/kg

Raros: sedao Eficcia questionvel em ces devido ao seu curto t1/2

administrada

PO BID-TID

metabolizao heptica e excretada pelos rins Biodisponibilidade: 80% t1/2: 3-4 horas t1/2: 20-30 horas 10-150 PO SID mg/kg

Topiramato

Potencia a actividade do GABA no crebro e inibe os canais de Ca

2+

Perda de peso, ataxia, fadiga, glaucoma e clculos renais

e Na volta-

gem-dependentes; usado em convulses generalizadas e focais Bloqueia os canais de Na+ voltagemdependentes e os canais de Ca
2+

Zonisamida

Metabolizao heptica Biodisponibilidade: 80% t1/2: 15 horas Tss: 3 dias

10 mg/kg PO BID

Sedao, ataxia e inapetncia. Efeitos secundrios mnimos foram detectados com doses superiores a 75mg/kg/dia

de tipo-

T; aumenta a neurotransmisso dopaminrgica e serotonrgica; e inibe a excitao induzida pelo glutamato; pode ser adicionado ao fenobarbital e KBr; usado em convulses generalizadas

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Frmaco

Uso e Mecanismo de Aco

Farmacologia

Dose

Efeitos secundrios e precaues

Diazepam

Agonista GABAA; uso a curto prazo no controlo de convulses; frmaco de escolha para o tratamento de emergncia de status epilepticus/clusters

Metabolizado no fgado, excretado pelos rins (90%) (10%) Biodisponibilidade: 80% t1/2 (ces): 3 horas Concentrao no SNC alcanada 1 minuto e nas fezes

0,5-2 mg/kg IV, via rectal CRI: 0,5-2

Sedao CRI pode causar apneia Os ces desenvolvem tolerncia Usar com cuidado em animais com disfuno heptica

mg/kg/hr IV em 0,9% NaCl

aps administrao IV

Midazolam

Agonista GABAA; uso a curto prazo no controlo de convulses; frmaco de escolha para o tratamento de emergncia de convulses

Metabolizado no fgado, excretado pelos rins (>90%) e nas fezes (<10%) Biodisponibilidade: 90% t1/2 (ces): 77 minutos

0,07-0,22 mg/kg IV, IM, via intranasal,

Sedao CRI pode causar apneia Usar com cuidado em animais com disfuno heptica 0,5-2

via rectal CRI:

mg/kg/hr IV 2-4 mg/kg/dia A longo prazo pode levar a tolerncia; Sedao Rpido desenvolvimento de

Clorazepato Clonazepam

Facilita a aco do GABA

t1/2: 3-6 horas Tss: 1-2 dias t1/2: 1-2 dias

(dividido q12h) 0,5-2 TID mg/kg

Agonista GABAA; usado em status epilepticus

tolerncia ao seu efeito Hepatotoxicidade, sedao e ataxia

Lorazepam

Agonista GABAA

0,2 mg/kg

Sedao Ces desenvolvem tolerncia; usar com cuidado em animais com disfuno heptica

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Frmaco

Uso e Mecanismo de Aco

Farmacologia

Dose

Efeitos secundrios e precaues

Primidona

A primidona metabolizada no fgado a feniletilmalonamida 90%) e (85-

50

mg/kg/dia

Depresso, ataxia, polifagia, polidipsia, poliria, hiperactividade, hepatotoxicidade e por vezes, necrose heptica

dividido em 3 doses

fenobarbital

(10-15%); Tss: 6 a 8 dias

Fenitona

Elevada eficcia em paciente com status epilepticus, mas tem baixa eficcia, quando associado a outros FAEs

Hiperplasia gengival, bloqueios atrioventriculares, hipotenso e ataxia 10-60 mg/kg/dia t1/2: 8 horas Desconhecidos 15 a 25 mg/kg TID Irritabilidade gastrointestinal e leucopenia

Parametadiona Trimetadiona Etosuximida

Usado quando os outros anticonvulsivos no so eficazes

Inibidor das correntes de Ca ; usado em ataques epilpticos focais

2+

t1/2: 17 horas

Tabela 1: Frmacos anticonvulsivos usados em ces (Adaptado de Thomas, 2003; Parent, 2004; Podell, 2004; Platt, 2005; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008)

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11 - MTODOS TERAPUTICOS ALTERNATIVOS: Sendo que 25-30% dos doentes com epilepsia no respondem ao tratamento farmacolgico foram feitas vrias tentativas de encontrar mtodos alternativos, no entanto nenhuma delas foi ainda adequadamente examinada (Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt et al., 2006; Von Klopmann et al., 2007; Dewey et al., 2008).

11.1 - Cirurgia: A cirurgia nos casos de epilepsia pode conduzir ao desaparecimento completo das convulses (Engel, 2003; Berg et al., 2007). Em Medicina Humana a cirurgia de pacientes com epilepsia parcial, que no respondem ao tratamento mdico ou que sofrem efeitos adversos intolerveis, tornou-se eficaz e segura (Engel, 2003; Berendt, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Este procedimento, no entanto, requer a identificao do foco epilptico, atravs de EEG intracranial ou RM, e posterior seco da rea do crtex onde se localiza o foco. Em animais, devido s limitaes em identificar o foco epilptico, esta tcnica no utilizada (Berendt, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008). Uma tcnica que j foi testada em ces a separao cirrgica do corpo caloso, impedindo a passagem da actividade epileptognica de um hemisfrio a outro, no entanto, so desconhecidos os efeitos a longo prazo (Thomas, 2003). aconselhvel descontinuar os FAEs ps-cirurgia em pacientes livres de convulses (Engel, 2003; Berg et al., 2007).

11.2 - Estimulao do nervo vago: Estudos em animais e tambm em humanos mostram que a estimulao do nervo vago pode, em alguns casos, prevenir ou reduzir os ataques epilpticos, em casos refractrios medicao (George et al., 2000; Muana et al., 2002; Thomas, 2003; Chandler, 2006). Aproximadamente 80-90% do nervo vago consiste em fibras aferentes que tm origem em vsceras, que terminam primariamente no ncleo do tracto solitrio. Estas sinapsam com axnios que se projectam para mltiplos locais do crebro corticais e subcorticais, onde exercem numerosos efeitos na excitabilidade neuronal. Estudos em ces, ratos e macacos revelam que a estimulao intermitente do tronco vagal cervical esquerdo pode efectivamente prevenir convulses induzidas experimentalmente (Muana et al., 2002; Thomas, 2003; Chandler, 2006). Recentemente foi relatado o uso da compresso ocular para aumentar o tnus vagal em ces com convulses ocorridas naturalmente. Este mtodo indirecto de estimulao vagal resulta com sucesso a curto prazo (Muana et al., 2002). Esta tcnica consiste em exercer presso sobre a plpebra superior de cada olho durante 10 a 60 segundos, repetindo novamente 5 minutos depois e at que se note algum efeito no controlo das convulses (Muana et al., 2002; Thomas, 2003; Berendt, 2004). A estimulao do nervo vago tem sido extensamente estudada em humanos com convulses parciais e apenas aprovada neste tipo de convulses (Muana et al., 2002).

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11.3 - Dieta: H evidncias de que a cetose e a acidose que resultam de um baixo aporte calrico produzem um efeito anticonvulsivo. A dieta cetognica consiste em usar a gordura como fonte de energia, restringindo o consumo de protenas e hidratos de carbono (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler, 2006; Acharya et al., 2008). O mecanismo de aco ainda no est bem esclarecido, mas supe-se implica o aumento de acetona no crebro que tem propriedades anti-epilpticas (Chandler, 2006; Acharya et al., 2008). No entanto, para alm da dificuldade em induzir cetose em ces, os efeitos adversos so graves e pode mesmo ocorrer pancreatite (Thomas, 2003; Chandler, 2006). Alguns estudos sugerem que a epilepsia pode estar ligada a alergias alimentares. Nestes animais uma dieta hipoalergnica pode reduzir a frequncia dos ataques epilpticos (Thomas, 2003; Chandler, 2006).

11.4 - Acupunctura: A acupunctura pode ser uma terapia adjuvante benfica em alguns aspectos dos cuidados mdicos, isto no significa que deve ser utilizada em vez da medicina convencional, mas sim como uma modalidade teraputica adicional ou quando a medicina convencional no d resposta ao problema (Thomas, 2003). A acupunctura est indicada no tratamento de epilepsia no responsiva ao tratamento mdico. O objectivo quebrar o padro epilptico e aumentar o seu limiar. O mecanismo de aco visa ter um efeito normoregulador da actividade electroencefalogrfica. A tcnica consiste na aplicao de agulhas de acupunctura em locais especficos do corpo que vo ter repercusso em rgos internos, que neste caso so: GV-20, GV26 (filtro nasal), HT-7, KI-1 (rim), PC-6 (pericrdio) e em caso de emergncia o pavilho auditivo (Xie, 2005).

12 - TRATAMENTO DE EMERGNCIA:

12.1 - Tratamento de emergncia em casa para convulses: As restries financeiras e emocionais em promover o tratamento de emergncia recorrente podem ser sufocantes para o proprietrio e resultar na eutansia do animal. importante discutir mtodos pelos quais o proprietrio pode fornecer o tratamento de emergncia ao seu animal caso este esteja predisposto a clusters (Podell, 2004; Dewey et al., 2008). Os donos devem ser alertados para providenciar o tratamento de emergncia em casa para o caso de convulses com mais de 5 minutos, status epilepticus, clusters, ou fases ps-ictais superiores a 2 horas (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). A terapia com diazepam via rectal em ces com epilepsia primria e clusters generalizados foi associada a uma significativa diminuio no nmero de clusters num perodo de 24 horas, e uma diminuio no nmero total de eventos convulsivos quando comparado com um perodo de tempo idntico sem terapia 42

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(Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). Como consequncia temos, uma diminuio significativa nos custos do tratamento de emergncia por co, quando comparado com um perodo similar anterior ao comeo do uso de diazepam via rectal (Podell, 2004). Os efeitos de primeira-passagem so evitados com a aplicao rectal. O diazepam absorvido rapidamente pela mucosa rectal e atinge o pico de concentrao plasmtica em apenas 15 minutos e mantm uma concentrao de manuteno durante cerca de uma hora (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008; Dewey et al., 2008). Os estudos farmacocinticos demonstraram que na terapia crnica com fenobarbital em ces aumenta a concentrao total de benzodiazepina depois da administrao IV ou rectal, devido ao aumento da depurao heptica de diazepam e seus metabolitos, oxazepam e nordiazepam (Podell, 2004). A dose aconselhada de 1 mg/kg via rectal, at um mximo de 2 mg/kg se o fenobarbital j est a ser usado cronicamente atingindo concentraes plasmticas de benzodiazepina efectivas >300 g/L com efeitos secundrios mnimos. Deve administrar-se logo aps o inicio do ataque, com intervalos de pelo menos 10 minutos e at um mximo de 3 vezes em 24 horas (Podell, 2004; Quesnel, 2005). O diazepam tem as vantagens de reduzir as idas de emergncia ao hospital, controlar a progresso de clusters, reduzir os efeitos do ps-ictus, reduzir a ansiedade do proprietrio e melhorar a qualidade de vida de um animal epilptico. Em contrapartida, no parece ter efeitos txicos, podendo apenas provocar letargia (Podell, 2004).

No do mbito desta dissertao de mestrado incluir o tratamento de emergncia no hospital para convulses.

13 - MONITORIZAO DO ANIMAL:

H alguns princpios que devemos ter presentes na monitorizao da epilepsia idioptica (Thomas, 2003; Podell, 2004): o diagnstico deve ser cuidadoso; o cliente deve ser aconselhado em relao ao diagnstico e tratamento; a monoterapia de eleio o fenobarbital ou o KBr sempre que o animal necessite tratamento farmacolgico; a dose teraputica individual para cada paciente, tendo em conta o grau de controlo epilptico, os efeitos adversos e o doseamento das concentraes plasmticas; um segundo frmaco deve substituir o primeiro antes de utilizar uma combinao de frmacos; os tratamentos alternativos podero ser uma opo quando as convulses permanecem descontroladas apesar do tratamento farmacolgico; essencial manter uma boa comunicao com o proprietrio e fornecer explicaes claras acerca do tratamento; o sucesso do tratamento ocorre na maioria dos casos, proporcionando uma boa qualidade de vida ao animal e ao dono.

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Reviso bibliogrfica

A monitorizao teraputica das concentraes sricas de frmacos anti-epilpticos pode ser til na determinao da dose ptima. As indicaes para a monitorizao teraputica incluem (Podell, 2004; Rusbridge, 2005; Dewey et al., 2008) (1) Quando os nveis de estado de equilbrio dinmico sanguneos foram alcanados depois de iniciar o tratamento, alterar a dose, ou imediatamente depois da dose de carga; (2) Quando as convulses no so controladas, apesar de aparentemente estar com uma dose adequada. Isto ajuda a determinar a necessidade para ajustar a dose antes de o frmaco se alterar ou adicionar-se um segundo frmaco; (3) Quando h sinais de toxicidade relacionados com a dose; (4) Todos os 6 a 12 meses para verificar que as alteraes farmacocinticas no causaram concentraes sanguneas abaixo do limite desejado.

A monitorizao da terapia anticonvulsiva a longo prazo feita pelas avaliaes dos sinais clnicos, frequncia dos ataques, e mensurao dos nveis do frmaco no soro. Se o anticonvulsivo for usado em doses recomendadas e os ataques estiverem sob controlo, no necessrio mensurar os nveis de frmaco no soro. Deve-se evitar sub- e overdoses. importante saber que um animal pode desenvolver efeitos secundrios severos, apesar de ter nveis de frmaco no soro normais ou baixos. A monitorizao srica recomendada se houve fraco controlo dos ataques, se o animal apresentar sinais de toxicidade, ou se depois da adaptao inicial ao frmaco, apresentar graves efeitos secundrios. A monitorizao da concentrao srica conta com a individualizao do tratamento e minimiza o potencial dos efeitos secundrios. As doses de fenobarbital e KBr podem ser aumentadas quando houver um fraco controlo do ataques, e diminudas em caso de toxicidade ou para diminuir os seus efeitos secundrios (Thomas, 2003; Podell, 2004; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).

14 - PROGNSTICO:

Na epilepsia secundria o prognstico vai variar com a etiologia da doena. Na epilepsia idioptica o prognstico fcil de estabelecer: a patologia incurvel e as crises epilpticas dificilmente sero eliminadas por completo (Quesnel, 2005). A colaborao do dono no tratamento dirio e atempado do animal e a percepo da urgncia de um status epilepticus so factores fulcrais para o estabelecimento do prognstico. H excepo dos casos refractrios ao tratamento, se o proprietrio estiver bem informado acerca da doena e a monitorizao for cuidadosa, podemos prever um prognstico bastante favorvel para a grande maioria dos animais epilpticos, com perodos de tempo de meses a anos sem evidenciar qualquer sintoma da doena (Quesnel, 2005).

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CAPTULO II APRESENTAO DOS CASOS CLNICOS:

MATERIAL E MTODOS: Os ces includos nesta dissertao apresentaram-se no Hospital Veterinrio da Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, com histria clnica de convulses. Trs ces foram includos neste trabalho. O intervalo de idades foi entre os 4 meses e os 10 anos. As raas seleccionadas foram o Rottweiller, o Cocker Spaniel Ingls e um de raa indeterminada. Dos animais escolhidos, dois eram machos, um inteiro, o outro castrado, e uma era fmea inteira. A seleco destes trs animais foi baseada no tipo de epilepsia e na sua aproximao diagnstica. O primeiro caso clnico escolhido foi de um animal com epilepsia idioptica e com uma aproximao clnica convencional. No segundo caso, tambm de um animal com epilepsia idioptica, para alm de uma abordagem normal, efectuou-se ainda um estudo de imagiologia, tendo a TC se revelado normal. E finalmente o terceiro caso clnico, fez-se tambm uma TC onde se identificou a presena de uma massa a nvel da cavidade nasal, tendo sido classificado como epilepsia secundria ou sintomtica.

CASO CLNICO N 1:

Identificao: Candeo, raa Rottweiller 3 anos de idade Macho inteiro

Histria: O motivo da consulta estava relacionado com a ocorrncia de convulses generalizadas ocorridas no prprio dia. Os proprietrios relataram que o animal durante o ataque tinha tremores, babava-se, urinava, defecava, olhava fixamente para um determinado ponto e no respondia chamada dos proprietrios. Tem feito desparasitaes internas e externas regulares e est vacinado correctamente. Vive numa casa com quintal e passa muito tempo sozinho, o que nos poder indicar que o co possivelmente j teve outros ataques que no foram assistidos pelos proprietrios. pouco provvel o acesso a txicos. Sem histria de trauma. Teve um ataque no consultrio, e no seu ps-ictus realizava crculos para o lado esquerdo. O animal voltou a ter mais 2 ataques do tipo tnico-clnico no hospital, com movimentos de pedalagem, hipersilia, mico e cuja durao foi de sensivelmente 45 segundos.

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Exame fsico: O animal encontrava-se deprimido e com tetraparesia.

Exame neurolgico: O animal encontrava-se deprimido e com tetraparesia. Com base no exame neurolgico e histria clnica foi possvel diagnosticar o problema no telencfalo/diencfalo. Passados 3 dias o exame neurolgico apresentava-se normal.

Diagnsticos Diferenciais: O incio dos ataques ocorreu quando o animal tinha 3 anos, tendo em conta a idade os diagnsticos diferenciais possveis so: epilepsia idioptica, doenas inflamatrias, infecciosas, vasculares e congnitas, traumatismo, ingesto de txicos e neoplasias.

Exames complementares: Fez-se colheita de uma amostra de sangue para hemograma e perfil bioqumico cujos resultados se revelaram normais. Foi ainda feito uma anlise de urina do tipo II, que no deu nenhuma informao adicional relevante. Foi-lhe proposto fazer PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, cujos resultados foram negativos para todos os agentes pesquisados.

Diagnstico: Com as informaes obtidas no era possvel estabelecer um diagnstico definitivo, pode apenas suspeitar-se de epilepsia idioptica pois o exame fsico e neurolgico no revelaram alteraes. O PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania deram negativos, no acrescentando assim informaes relevantes para o diagnstico. Posto isto, e na impossibilidade de realizar mais exames, decidiu-se iniciar um tratamento anticonvulsivo. Tratamento: Em conjunto com os proprietrios decidiu-se iniciar o tratamento anticonvulsivo com fenobarbital numa dose de 2 mg/kg PO BID, Cianocobalamina + Piridoxina + Tiamina numa dose de 0,2 mg + 200 mg + 100 mg, respectivamente, PO SID e Betacaroteno + Vitamina C + Vitamina E + Selnio + Zinco + Magnsio numa dose de 7,5 mg + 100 mg + 68 mg + 100 g + 7,5 mg + 150 mg, respectivamente, PO SID. Receitou-se tambm diazepam rectal 2 mg/kg, como possvel tratamento de emergncia em casa.

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Evoluo: Foi proposto fazer o doseamento da concentrao sria de fenobarbital passadas 2 semanas, cujo resultado foi 15 mg/L (sendo que a zona teraputica encontra-se entre 15 e 45 mg/L), isto indica-nos que situa-se no limite inferior. Passados 6 meses, como combinado, os proprietrios vieram com o animal ao hospital para fazer nova mensurao da concentrao srica de fenobarbital, cujo resultado foi 17 mg/L (zona teraputica 15-45 mg/L).

Prognstico: O prognstico favorvel, pois o animal reagiu bem terapia. No caso de ocorrerem novos ataques pode ser necessrio aumentar a dose de fenobarbital. O principal entrave ao diagnstico da epilepsia idioptica o facto de ser um diagnstico por excluso. Os proprietrios nem sempre tm possibilidades econmicas para realizar todos os exames necessrios para descartar as patologias que esto na origem da epilepsia sintomtica.

CASO CLNICO N 2:

Identificao: Candeo, raa indeterminada 10 anos de idade Macho castrado

Histria: O animal j tem histria de ataques epilpticos h 9 anos e desde ento tratado com brometo de potssio (20 mg/kg PO BID) e fenobarbital (2,5 mg/kg PO SID). Os seus ataques tm sido do tipo tnico-clnico com durao de aproximadamente 30 segundos. Est h trs meses sem ataques. Foi-lhe diagnosticado esgana h 9 anos atrs. No est vacinado e apenas desparasitado internamente. consulta, apresentava mioclonias no membro anterior esquerdo.

Exame fsico: O animal estava alerta, bem disposto, embora um pouco ansioso. Todos os parmetros do exame fsico se encontravam normais.

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Exame neurolgico: Ao exame neurolgico testaram-se as reaces posturais, em que foram identificados dfices nas reaces posturais no membro anterior esquerdo. Testaram-se ainda os pares cranianos e nos reflexos espinhais, que apresentavam respostas normais. O problema foi localizado no telencfalo/diencfalo, com base no exame neurolgico e histria clnica.

Diagnsticos Diferenciais: Os diagnsticos diferenciais possveis so: epilepsia idioptica, doenas inflamatrias, infecciosas, vasculares e congnitas, traumatismo, doenas metablicas e neoplasias.

Exames complementares: Recolheu-se uma amostra de sangue para fazer um hemograma e bioqumica sangunea, cujos resultados indicaram que todos os parmetros estavam normais. Foi ainda feito uma anlise de urina do tipo II, que no deu nenhuma informao adicional relevante. Foi-lhe proposto fazer PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, onde se obteve resultados negativos para todos os agentes pesquisados.

Evoluo: Foi proposto fazer a mensurao da concentrao srica de fenobarbital passadas duas semanas, cujo resultado foi de 15,2 mg/L, sendo que a zona teraputica encontra-se entre 15 e 45 mg/L. Passados dois meses, foi proposto ao proprietrio a realizao de uma TC. Nessa altura, o exame neurolgico era similar ao anteriormente efectuado.

Figura 1: TC cerebral topograma

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Figura 2: Imagem transversal de TC normal ao nvel da cavidade nasal

Figura 3: Imagem transversal de TC normal ao nvel da cavidade nasal (janela ssea da Fig. 2)

Figura 4: Imagem transversal de TC normal ao nvel dos bulbos olfactivos

Figura 5: Imagem transversal de TC normal ao nvel dos bulbos olfactivos (janela ssea da Fig. 4)

Figura 6: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrculos laterais, 3 ventrculo e a hipfise

Figura 7: Imagem transversal de TC normal no qual se pode apreciar os ventrculos laterais, 3 ventrculo e a hipfise (janela ssea da Fig. 6)

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Figura 8: Imagem transversal de TC normal do Mesencfalo

Figura 9: Imagem transversal de TC normal do mesencfalo (janela ssea da Fig. 8)

Diagnstico: Como os resultados de todas as provas realizadas foram negativos, encontramo-nos diante de um dos seguintes cenrios: epilepsia idioptica ou epilepsia criptognica cujo tratamento sintomtico.

Tratamento: Ajustou-se a dose de fenobarbital que estava a fazer para 2,5 mg/kg PO BID e manteve-se a dose de brometo de potssio 20 mg/kg PO BID. de mencionar ainda, que o animal anteriormente estava a ser medicado com uma forma magistral de brometo de potssio, que foi alterada para uma forma comercial (Epilease).

Prognstico: No presente caso, o prognstico favorvel, pois o animal reagiu bem terapia. de extrema importncia explicar aos proprietrios que o desaparecimento dos ataques no indica uma cura, mas apenas um controlo convulsivo, e que em caso algum a terapia deve ser interrompida sem ordem mdica. Deve-se lembrar ainda a importncia das consultas de seguimento e das anlises regulares.

CASO CLNICO N 3:

Identificao: Candeo, raa Cocker Spaniel Ingls, Fmea inteira 4 meses de idade 50

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Histria: Apresentou-se consulta com histria de convulses generalizadas do tipo tnico-clnico no dia anterior. No episdio convulsivo, o animal tinha tremores (principalmente na face do lado esquerdo), hipersilia, defecava. Realizava crculos para o lado direito com elevada frequncia. A proprietria referiu que o animal abria e fechava a boca durante o ataque. Com a primeira vacina contra Esgana, Parvovirose, Leptospirose e Hepatite vrica, e desparasitada interna e externamente. Sem histria de trauma, nem acesso a txicos.

Exame fsico: Ao exame fsico o animal apresentava-se deprimido e com espirros, mas a auscultao pulmonar no revelou qualquer rudo anormal. Com corrimento nasal bilateral e epistaxis unilateral. Apresentando tambm corrimento ocular bilateral. A sua temperatura era de 39,2C e ao toque rectal, constatou-se fezes pastosas. Realizava crculos apertados para o lado direito.

Exame neurolgico: O ltimo ataque tinha ocorrido h menos de 24 horas, por isso era muito provvel encontrar alteraes relacionadas com a fase ps-ictal. O animal realizava crculos apertados para o lado direito. Fez-se avaliao da produo lacrimal (teste de Schirmer): OD: 0 mm/min; OE: 1 mm/min, o que nos indicou uma queratoconjuntivite seca (QCS). Testaram-se todos os nervos cranianos, onde se evidenciou a ausncia de teste de ameaa no olho esquerdo. Constatou-se ainda a presena de estrabismo ventrolateral do globo ocular direito. Testaram-se ainda as reaces posturais, onde manifestou dfices no posicionamento proprioceptivo no membro posterior esquerdo e dfices na reaco de hemi-andamento no lado esquerdo. No dia seguinte, fazia crculos com muito menor frequncia. Com base no exame neurolgico e histria clnica, foi possvel diagnosticar o problema no telencfalo/diencfalo. Diagnsticos Diferenciais: O incio dos ataques ocorreu quando o animal tinha 4 meses de idade, tendo em conta a idade os diagnsticos diferenciais possveis so: anomalias congnitas (hidrocefalia, lisencefalia), doenas inflamatrias, infecciosas e vasculares, epilepsia idioptica, traumatismo, ingesto de txicos e causas degenerativas.

Exames complementares: Fez-se colheita de uma amostra de sangue para hemograma e perfil bioqumico, onde se evidenciou 51

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leucocitose. Foi ainda feito uma anlise de urina do tipo II, que no deu nenhuma informao adicional relevante. Foi proposto fazer PCR de Esgana e Ehrlichia, cujos resultados foram negativos para todos os agentes pesquisados. Fez-se ainda exame coprolgico que deu positivo para Giardia e negativo para Coccdeas. Realizou-se o teste ELISA para deteco do antignio viral do Parvovrus nas fezes que se revelou negativo. Efectuou-se tambm um exame otoscpico e fez-se uma citologia auricular, onde se observou cocos e aconselhou-se a limpeza auricular regular. Procedeu-se a uma citologia nasal em virtude do animal apresentar corrimento nasal, onde foram identificados Chryseomonas luteole e Penicillium spp, que foram considerados agentes da flora normal da cavidade nasal. Evoluo: No primeiro dia, comeou-se o tratamento com Trimetropim-sulfa 15 mg/kg, PO BID, por 3 semanas; Doxiciclina (porque suspeitou-se de Ehrlichiose): 10 mg/kg, PO BID, por 3 semanas; Metronidazol: 25 mg/kg, PO, BID, por 1 semana; Gel de Carbmero 2mg/g e Cloranfenicol 8mg/mL para ambos os olhos devido QCS, 1 gota QID; Cianocobalamina + Piridoxina + Tiamina numa dose de 0,1 mg + 100 mg + 50 mg, respectivamente, PO SID; Betacaroteno + Vitamina C + Vitamina E + Selnio + Zinco + Magnsio numa dose de 3,75 mg + 50 mg + 34 mg + 50 g + 3,75 mg + 75 mg, respectivamente, PO SID.

A resposta foi favorvel nos primeiros 15 dias, o animal mostrou-se mais activo, ganhou apetite e evidenciou algumas melhorias em termos neurolgicos, com reaces posturais normais e uma realizao de crculos bem menos frequente, mantendo no entanto o estrabismo do globo ocular direito. O teste de Schirmer apresentou valores significativamente melhores (OD: 12 mm/min; OE: 7 mm/min) (ver Tabela 2).

Dia 1 Teste de Schirmer: OD: 0 mm/min; OE: 1 mm/min Exame Neurolgico j descrito no texto

Dia 15 Teste de Schirmer: OD: 12 mm/min; OE: 7 mm/min Exame neurolgico com melhorias significativas

Dia 35 Teste de Schirmer: OD: 3 mm/min; OE: 15 mm/min Exame neurolgico com melhorias significativas

Dia 42 Teste de Schirmer: OD: 6 mm/min; OE: 14 mm/min Mantm ausncia de teste de ameaa no OE, mais activa e sem ataques

Dia 64 Teste de Schirmer: OD: 6 mm/min; OE: 9 mm/min Exame neurolgico similar ao apresentado na ltima consulta

Tabela 2: Evoluo ao longo do tempo do animal do caso clnico n3

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No dia 64, o proprietrio referiu que o animal, na ltima semana, tinha tido ataques dirios, durante o repouso, em que urinava e defecava durante o ataque. O teste de Schirmer apresentou piorias: OD: 6 mm/min; OE: 9 mm/min (ver Tabela 2). Passados dois meses e meio do incio das convulses, o animal apresentava-se muito deprimido, sem ataques e o seu teste de ameaa mantinha-se negativo para o olho esquerdo.

Novos exames complementares: Passados dois meses e meio de o animal se ter apresentado consulta pela primeira vez, foi proposto fazer-lhe uma TC, onde se identificou a presena de uma massa a nvel da cavidade nasal.

Figura 10: Imagem transversal de TC ao nvel da poro caudal da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito

Figura 11: Imagem transversal de TC ao nvel da poro caudal da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito (janela ssea da Fig. 10)

Figura 12: Imagem transversal de TC ao nvel da poro rostral da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito

Figura 13: Imagem transversal de TC ao nvel da poro rostral da cavidade nasal com a presena de uma massa no lado direito (janela ssea da Fig. 12)

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Figura 14: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alterao da placa cribiforme e deformao dos seios frontais

Figura 15: Imagem transversal de TC que evidencia uma profunda alterao da placa cribiforme e deformao dos seios frontais (janela ssea da Fig. 14)

Figura 16: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alterao anatmica na regio dos lobos frontais e bulbos olfactivos

Figura 17: Imagem transversal de TC que ilustra uma importante alterao anatmica na regio dos lobos frontais e bulbos olfactivos (janela ssea da Fig. 16)

Figura 18: Imagem transversal de TC ao nvel dos pednculos olfactivos onde ainda possvel notar algum grau de alterao anatmica

Figura 19: Imagem de TC ao nvel dos pednculos olfactivos onde ainda possvel notar algum grau de alterao anatmica (janela ssea da Fig. 18)

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Posteriormente fez-se citologia da massa intranasal e constatou-se haver muitos neutrfilos e muitas bactrias.

Diagnsticos Diferenciais: O exame imagiolgico efectuado permitiu estabelecer os seguintes diagnsticos diferenciais: encefalocelo, mucocelo, aspergilose nasal e plipo nasal.

Evoluo: Passados quatro meses, o animal voltou a ter um ataque convulsivo generalizado, com durao de cerca de 30 segundos. Segundo o proprietrio, o animal estava espstico e com hipersilia. A recuperao deste episdio foi muito rpida. Nesta altura foi proposto fazer-se provas de coagulao, cujo resultado foi: PT = 14 segundos (intervalo normal entre 12 e 17 segundos) e APTT = 101 segundos (intervalo normal entre 71 e 101 segundos). Efectuou-se ainda o despiste de Dirofilaria immitis (Knott e serologia), em que ambos deram negativos. Cinco meses depois, o teste de Schirmer revelou melhorias significativas (OD: 19 mm/min; OE: 22 mm/min).

Diagnstico: Foi-lhe diagnosticada QCS, Giardiose, Otite bilateral. O diagnstico mais compatvel com as imagens de TC a de encefalocelo frontal.

Tratamento: Aps 2 meses e meio, instituiu-se o tratamento com fenobarbital 2 mg/kg, PO BID Foi tambm receitado diazepam rectal 2 mg/kg, para administrar em casa em caso de emergncia.

Prognstico: Os ces com menos de 1 ano de idade frequentemente tm epilepsia sintomtica ou reactiva. As anomalias congnitas podem ou no ser hereditrias e distinguem-se da epilepsia idioptica pela existncia de alteraes patolgicas visveis, como a hidrocefalia, lisencefalia, porencefalia e a displasia cortical. Na epilepsia secundria o prognstico vai variar com a etiologia da doena, que neste caso o encefalocelo a causa das convulses. O encefalocelo uma malformao do tubo neural em que parte do crebro herniado por uma abertura anormal do crnio. Isto pode contribuir para a excitao anormal dos neurnios corticais, provocando assim ataques convulsivos. O encefalocelo foi inicialmente reconhecido em porcos. ainda de realar que o encefalocelo em ces extremamente raro, tendo sido apenas reportado um caso num cachorro no Reino Unido (Jeffery, 2005). 55

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CAPTULO III DISCUSSO:

Na obteno da histria clnica crucial obter informao acerca da idade do animal no comeo das convulses, as caractersticas e frequncia das convulses, o decurso da doena, a observao de problemas motores parciais e generalizados, saber se existe mico, defecao ou salivao, sinais no ps-ictus, possvel histria de trauma, possvel exposio a txicos, bem como a histria de vacinao. O registo da durao, a data, caractersticas de cada convulso e possveis efeitos secundrios ajudam a avaliar a eficcia teraputica (Dewey et al., 2008). No caso clnico n 1, os proprietrios relataram que o animal durante o ataque tnico-clnico tinha tremores, movimentos de pedalagem, hipersilia e sialorreia, urinava, defecava, olhava fixamente para um determinado ponto e no respondia chamada dos proprietrios. A durao dos ataques era de sensivelmente 45 segundos. No ps-ictus, o animal realizava crculos para o lado esquerdo. Estava vacinado correctamente, no tinha acesso a txicos, nem histria de trauma. Vivia numa casa com quintal e passava muito tempo sozinho, o que nos poder indicar que o co possivelmente j teve outros ataques que no foram assistidos pelos proprietrios. No caso clnico n2, os ataques eram do tipo tnico-clnico de aproximadamente 30 segundos. O animal estava h 3 meses sem ataques. H 9 anos foi-lhe diagnosticado esgana. O animal no se encontrava vacinado. O animal n 3, tinha ataques tambm do tipo tnico-clnico, com tremores (principalmente na regio esquerda da face), hipersilia, defecava e realizava crculos para o lado direito. Apenas tinha a primeira vacina. No tinha histria de trauma, nem acesso a txicos. Todos os animais presentes neste trabalho apresentaram convulses do tipo tnico-clnico. As convulses do tipo tnico-clnico so facilmente reconhecidas baseadas na histria e caractersticas clnicas. A primeira parte de uma convulso a fase tnica, durante a qual h um aumento do tnus muscular, extenso rgida dos membros, opisttonos e queda do animal. Esta fase dura at cerca de um minuto e d lugar fase clnica. Na fase clnica h movimentos de pedalagem e espasmdicos dos membros e movimentos de mastigao. A fase clnica normalmente, no dura mais do que alguns minutos. Os distrbios do SNA incluem hipersilia, mico e defecao. Este tipo de convulses foi chamado de ataque epilptico convulsivo grande mal e o mais comum no co (Thomas, 2003; Berendt, 2004; Chandler et al., 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). O exame fsico, apenas no caso clnico n 3, apresentou alteraes dignas de registo. Ao exame neurolgico, o caso clnico n 1 apresentava-se com tetraparesia no ps-ictus, o caso clnico n 2 com dfices nas reaces posturais no membro anterior esquerdo, e finalmente o animal do caso clnico n3 realizava crculos apertados para o lado direito e tinha dfices no posicionamento proprioceptivo e dfices na reaco de hemi-andamento nos membros anterior e posterior esquerdo. A interpretao final do 56

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exame neurolgico foi feita aps a completa recuperao do episdio convulsivo, evitando assim possveis erros de interpretao causados pelos dfices temporrios ps-ictais. Nos exames complementares foi includo, como comum na medicina interna, um hemograma, um painel bioqumico e uma anlise de urina de tipo II, onde apenas no animal n 3 se evidenciou uma leucocitose, sendo que nos outros animais, todos os parmetros encontravam-se dentro dos intervalos normais. Foi proposto a todos os animais, a realizao de PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania, cujos resultados revelaram ser negativos. de realar, que o animal do caso n 2, apesar de lhe ter sido diagnosticado Esgana na forma nervosa h 9 anos, o PCR actual para Esgana deu negativo. Devido sua idade avanada, foi realizada uma TC para descartar possveis causas neoplsicas. Na sua TC no se identificou nenhuma alterao estrutural. Como os resultados de todas as provas realizadas foram negativos, encontramo-nos diante de um dos seguintes cenrios: epilepsia idioptica ou epilepsia criptognica cujo tratamento sintomtico. Foi ainda feito uma TC ao encfalo do animal do caso n3, que pelo facto de ser um animal muito jovem, aps o despiste de agentes infecciosos, foi extremamente importante a obteno de imagiologia cerebral, onde se identificou a presena de massa enceflica a nvel da cavidade nasal. Quando numa TC cerebral identificada uma leso intracraniana como causa provvel de convulses, o animal deve ser classificado dentro da epilepsia sintomtica (Berendt, 2001). A TC e a RM do crebro so benficas no diagnstico de leso intracraniana em animais que se suspeita de epilepsia. So teis para visualizar o crebro e diferenciar entre matria cinzenta e branca, sistema ventricular e tecido sseo (Berendt, 2001). A TC fornece menos detalhes do que a RM na avaliao do parnquima cerebral, mas pode ser vital para alguns pacientes com convulses (Chandler et al., 2008). Quer a TC quer a RM so muito importantes no caso de animais com mais de sete anos e com convulses recorrentes (Podell, 2004; Chandler et al., 2008; Smith et al., 2008). Durante a TC os animais so posicionados em decbito esternal sob efeito de anestesia geral. As vantagens no uso de TC so: tcnica no invasiva, pouco dispendiosa, mtodo rpido, fcil de usar, permite obter imagens nos trs planos, o detalhe das estruturas muito bom, permite usar meios de contraste (Pinheiro, 2005; Kuzniecky, 2005). No caso clnico n 1 foi feita uma aproximao clnica convencional. Visto que com as informaes obtidas no era possvel estabelecer um diagnstico definitivo, pode-se apenas suspeitar de epilepsia idioptica em que o exame fsico e neurolgico no revelaram quaisquer alteraes. O PCR para Esgana, Ehrlichia e Leishmania deram negativos, no acrescentando assim informao relevante para o diagnstico. Dois dos animais, revelaram ter epilepsia idioptica, cuja origem das convulses no pode ser identificada. Sabe-se que a sndrome convulsiva mais comum em ces e suspeita-se ter origem gentica, isto , so os factores genticos que regulam o desenvolvimento dos mecanismos que estabelecem o limiar epilptico. Acredita-se que a epilepsia idioptica determinada geneticamente com base nos seguintes factos: os 57

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ces de raas puras so mais afectados que os animais cruzados, algumas raas so mais afectadas que outras, nessas raas o risco epilptico aumenta com a consanguinidade e os machos so mais afectados que as fmeas (Berendt et al., 2008; De Lahunta, 2008). Normalmente, em ces, a idade de comeo dos ataques entre o 1 e o 5 ano de idade (Dewey et al., 2008). Os animais que sofrem deste tipo de epilepsia apresentam-se perfeitamente normais entre as crises epilpticas, sem que estejam presentes dfices neurolgicos persistentes (Thomas, 2003). O diagnstico feito, em ltima anlise, examinando o paciente e descartando toda e qualquer doena intra ou extracraniana que possa causar epilepsia, tendo sempre em conta a idade, a raa e os antecedentes familiares (Podell, 2004; De Lahunta, 2008). tambm importante de mencionar que os proprietrios nem sempre tm possibilidades econmicas para realizar todos os exames necessrios para descartar as patologias que esto na origem da epilepsia sintomtica. No caso clnico n 3, detectou-se uma importante alterao estrutural do crebro, tendo sido classificada como epilepsia sintomtica ou secundria. A sua origem pode ser muito variada e no est relacionada com a raa nem a idade (Thomas, 2003; Podell, 2004; Quesnel, 2005). A epilepsia secundria pode ter variadssimas etiologias: degenerativas, vasculares, anomalias cerebrais congnitas, nutricionais, neoplsicas intracranianas, inflamatrias do SNC, traumtica, txicas (Morita et al., 1999; Thomas, 2003; Podell, 2004; Bagley, 2005; Gruenenfelder, 2008). Neste nosso caso, tinha uma origem congnita, mais concretamente um encefalocelo. O encefalocelo uma malformao do tubo neural em que parte do crebro herniado por uma abertura anormal do crnio. Isto pode contribuir para a excitao anormal dos neurnios corticais, provocando assim ataques convulsivos. Pensa-se que o encefalocelo desenvolve-se devido a um defeito na formao do sistema nervoso, durante o primeiro tero de gestao, onde h uma separao incompleta entre a neuroectoderme e a mesoderme. O mecanismo pelo qual isto ocorre ainda desconhecido, mas acredita-se na implicao de factores genticos. Os factores ambientais podem tambm estar envolvidos, visto que com a adio de cido flico na dieta, houve uma reduo na incidncia de encefalocelo em humanos. A concentrao excessiva de Vitamina A na dieta pode causar encefalocelo. O encefalocelo j foi registado em todas as espcies de animais domsticos, mas nos porcos parece ter maior incidncia (Jeffery, 2005; De Lahunta, 2008). ainda de realar, que este caso, apresentado nesta dissertao, ser o segundo caso de encefalocelo em ces descrito na literatura, sendo que o primeiro foi eutanasiado com seis meses e meio de idade, tendo o nosso paciente onze meses de idade no acto da entrega desta dissertao. Qualquer deciso de iniciar a terapia anticonvulsiva deve ser tomada em conjunto com o proprietrio, aps fornecer todas as explicaes necessrias compreenso da doena e assim orientar a sua escolha (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O sucesso do tratamento a longo prazo requer dedicao e compreenso dos reais objectivos por parte do proprietrio. Trata-se de uma doena incurvel, logo o tratamento no vai resolver o problema apenas dar melhor qualidade de vida ao animal. O tratamento ad eternum. Os frmacos anticonvulsivos devem ser administrados regular e diariamente. imperativo o bom conhecimento dos potenciais efeitos secundrios dos anticonvulsivos (Podell, 2004; Gruenenfelder, 2008). O proprietrio 58

Discusso

deve estar disposto a medicar o seu animal vrias vezes por dia, deslocar-se de emergncia para clnicas veterinrias, acompanhar as reavaliaes e os testes de diagnstico. O equilbrio entre a qualidade de vida e o sucesso teraputico frequentemente a chave para o proprietrio continuar o tratamento do seu animal. Apesar do tempo, e do comprometimento financeiro e emocional, uma poro significativa dos ces (cerca de 40%) no alcanaro o estatuto de livre de convulses (Podell, 2004). A deciso de comear o tratamento anti-epilptico baseada no tipo, etiologia, severidade e efeitos ps-ictais (Kwan et al., 2000; Podell, 2004). Dois dos animais foram medicados apenas com fenobarbital. A monoterapia, regra geral, recomendada como tratamento inicial das crises epilpticas. O uso de um nico FAE tem vrias vantagens, entre elas, no haver interaco entre frmacos, as propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas; e ter efeitos secundrios menos adversos. inclusive, mais barato. Nem todos os animais podem ser controlados com um nico FAE e alguns pacientes requerem mltiplos frmacos (Berendt, 2004; Podell, 2004; De Lahunta, 2008). O fenobarbital um frmaco relativamente barato, bem tolerado, podendo ser administrado duas ou trs vezes por dia, e est documentado o seu uso na preveno de convulses (Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; Quesnel, 2005; Gruenenfelder, 2008). o anticonvulsivo de eleio e pode ser usado em ces com cerca de 70-80% de sucesso no controlo convulsivo (Aitken et al., 2003; Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Platt, 2008). O animal do caso clnico n2 foi medicado com fenobarbital e brometo de potssio. A administrao concomitante de KBr e fenobarbital, diminui o nmero de convulses e a sua severidade na maioria dos ces, em que 95% dos ces epilpticos podem ser controlados e 21% a 72% dos ces tratados podero atingir o estatuto de livre de convulses (Podell, 2004; Bergman et al., 2005; Platt, 2005; Cox et al., 2008; Dewey et al., 2008; Platt, 2008). Em todos os casos aqui mencionados, foram feitas mensuraes da concentrao srica de fenobarbital, passados 15 dias e 6 meses aps o incio do tratamento. O mais importante na monitorizao de um animal tratado com fenobarbital ajustar a dose do frmaco s concentraes plasmticas desejveis, de modo a optimizar a eficcia do tratamento e evitar o aparecimento de efeitos adversos (Podell, 2004; Platt, 2005). Isto crucial porque se o anticonvulsivo for usado em doses recomendadas e os ataques estiverem sob controlo, no necessrio mensurar os nveis de frmaco no soro. Deve-se evitar sub- e overdoses. importante saber que um animal pode desenvolver efeitos secundrios severos, apesar de ter nveis de frmaco no soro normais ou baixos. A monitorizao srica recomendada se houver fraco controlo dos ataques, se o animal apresentar sinais de toxicidade, ou se depois da adaptao inicial ao frmaco, apresentar graves efeitos secundrios. A monitorizao da concentrao srica conta com a individualizao do tratamento e minimiza os potenciais dos efeitos secundrios. As doses de fenobarbital e brometo de potssio podem ser aumentadas quando houver um fraco controlo do ataques, e diminudas em caso de toxicidade ou 59

Discusso

para diminuir os seus efeitos secundrios (Thomas, 2003; Podell, 2004; Platt, 2005; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008). importante alertar os proprietrios que a dose estipulada deve ser seguida religiosamente, administrada num horrio fixo e em caso algum deve interromper-se a medicao, pois h srios riscos de ocorrerem crises convulsivas em srie (Podell, 2004; De Lahunta, 2008; Gruenenfelder, 2008). Nos casos n 1 e 2, o prognstico foi favorvel, pois os animais reagiram bem terapia. Na epilepsia secundria (caso clnico n 3), o prognstico vai variar com a etiologia da doena. Na epilepsia idioptica o prognstico fcil de estabelecer: a patologia incurvel e as crises epilpticas dificilmente sero eliminadas por completo (Quesnel, 2005). A colaborao do dono no tratamento dirio e atempado do animal e a percepo da urgncia de um status epilepticus so factores fulcrais para o estabelecimento do prognstico. H excepo dos casos refractrios ao tratamento, se o proprietrio estiver bem informado acerca da doena e a monitorizao for cuidadosa, podemos prever um prognstico bastante favorvel para a grande maioria dos animais epilpticos, com perodos de tempo de meses a anos sem evidenciar qualquer sintoma da doena (Quesnel, 2005).

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ANEXOS

Anexos

CAPTULO V ANEXOS:

Distribuio da casustica por espcie

Espcie Candeos Feldeos Nmero de casos 1736 396

Apresentao descritiva e numrica da casustica mdica

Diversos Eutansia Identificao electrnica Urgncias Vacinao e desparasitao Candeos 26 30 20 586 Feldeos 8 0 6 119 Total 32 30 26 705

Anexos

Cardiologia Arritmias diversas Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrfica Endocardiose da vlvula mitral Insuficincia cardaca direita

Candeos 15 12 0 6 3

Feldeos 0 0 2 0 0

Total 15 12 2 6 3

Doenas comportamentais Agressividade Ansiedade por separao Eliminao inapropriada

Candeos 2 3 0

Feldeos 0 0 5

Total 2 3 5

Doenas Infecciosas Babesiose Complexo respiratrio felino Ehrlichiose Esgana Leishmaniose Leptospirose Panleucopenia felina Parvovirose Rinotraqueite infecciosa felina Traqueobronquite infecciosa Vrus da leucemia felina Vrus da imunodeficincia felina

Candeos 21 0 8 2 22 2 0 27 0 3 0 0

Feldeos 0 5 0 0 0 0 1 0 2 0 15 11

Total 21 5 8 2 22 2 1 27 2 3 15 11

II

Anexos

Dermatologia e rgos anexos Abcesso subcutneo Abcesso submandibular Acne felino Atopia Carcinoma das clulas escamosas Demodicose Dermatite crnica por lambedura acral Dermatite alrgica picada da pulga Dermatofitose Ectoparasitismo Ferida cutnea traumtica Fibrossarcoma Foliculite bacteriana Furunculose / foliculite profunda / celulite Granuloma eosinoflico felino Hipersensibilidade alimentar Hipersensibilidade por contacto Lipoma Lpus eritematoso discide Mastocitoma Otite aguda ceruminosa Otite aguda fngica (Malassezia paquidermatis) Otite aguda inflamatria Otite aguda parasitria (Otodetes sp.) Otite bacteriana

Candeos 5 0 0 4 0 6 4 7 8 46 65 0 2 3 0 3 4 5 1 2 12 3 13 7 10

Feldeos 2 1 1 0 2 0 0 1 4 18 6 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1

Total 7 1 1 4 2 6 4 8 12 64 71 1 2 3 1 3 4 5 1 2 12 5 13 9 11

III

Anexos

Otite crnica Pododermatite alrgica Pododermatite por Malassezia Sarna sarcptica Seborreia seca Tumor cutneo perianal

3 3 1 8 10 3

0 0 0 0 1 0

3 3 1 8 11 3

Doenas Endcrinas Cetoacidose diabtica Diabetes mellitus Hiperadrenocorticismo Hipotiroidismo

Candeos 2 7 3 2

Feldeos 0 0 0 0

Total 2 7 3 2

Estomatologia, gastrenterologia e glndulas anexas Abcesso da glndula salivar sublingual Colite de origem alimentar Colite hemorrgica Corpo estranho na cavidade oral Corpo estranho intestinal Dilatao / toro gstrica Estomatite ulcerativa Enterocolite de origem alimentar Fecalomas Fstula do dente carniceiro Fstula dos sacos anais Gastrite aguda

Candeos 1 15 2 1 7 3 0 9 13 2 3 7

Feldeos 0 8 0 0 1 0 2 0 0 0 0 1

Total 1 23 2 1 8 3 2 9 13 2 3 8

IV

Anexos

Gastroenterite hemorrgica Gengivite / periodontite IBD Impactao das glndulas anais Intussuscepo intestinal Lipidose heptica Pancreatite Peritonite Trtaro dentrio

10 11 2 12 2 0 4 3 16

4 7 0 0 0 3 2 1 3

14 18 2 12 2 3 6 4 19

Hematologia e patologias do sistema linftico Anemia hemoltica imunomediada Hemangiossarcoma Linfoma Septicemia Trombocitopenia imunomediada

Candeos 2 1 4 2 2

Feldeos 0 0 2 1 0

Total 2 1 6 3 2

Oftalmologia Cataratas Conjuntivite serosa simples Conjuntivite purulenta Deslocamento da retina Edema da crnea Entropion Glaucoma Protuso da membrana nictitante

Candeos 12 9 3 3 4 5 3 2

Feldeos 0 2 1 0 0 0 0 0

Total 12 11 4 3 4 5 3 2

Anexos

Queratoconjuntivite seca lcera indolente da crnea Uvete

4 2 7

0 1 0

4 3 7

Neurologia e patologias neuromusculares Convulses Epilepsia Esgana (forma nervosa) Hrnia discal Polirradiculoneuropatia Sndrome de Horner Sndrome Vestibular Traumatismo craniano

Candeos 8 5 3 2 1 1 4 5

Feldeos 1 0 0 0 0 1 0 1

Total 9 5 3 2 1 2 4 6

Patologias musculoesquelticas Artrite / artrose Displasia da anca Fractura do acetbulo / squion / leo Fractura de dgitos Fractura do mero / fmur Fractura de rdio / cbito / tbia / pernio Luxao coxofemural Luxao lateral / medial da rtula Osteossarcoma Ruptura dos ligamentos cruzados Trauma medular agudo

Candeos 7 8 10 5 12 22 6 7 2 6 3

Feldeos 0 0 0 2 4 2 0 0 0 0 1

Total 7 8 10 7 16 24 6 7 2 6 4

VI

Anexos

Pneumologia Broncopneumonia Bronquite alrgica Bronquite crnica Contuso pulmonar Coriza felina Edema pulmonar cardiognico Edema pulmonar no cardiognico Estenose nasal Pneumotrax Piotrax Tosse do canil

Candeos 5 2 2 3 0 6 4 1 5 1 5

Feldeos 2 9 0 1 5 0 1 0 1 0 0

Total 7 11 2 4 5 6 5 1 6 1 5

Reproduo e Obstetrcia Aborto Assistncia ao parto Balanopostite Criptorquidismo Diagnstico de gestao Distcia Eclampsia Hiperplasia endometrial Hiperplasia prosttica benigna Induo do parto Mastite Mucmetra

Candeos 2 3 2 3 9 2 3 2 4 2 3 1

Feldeos 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 2 4 2 3 9 2 3 2 4 2 3 1

VII

Anexos

Orquite Parafimose Pimetra Prolapso vaginal Pseudogestao Quistos prostticos Quistos para-prostricos Tumor mamrio Tumor venreo transmissvel

3 1 10 2 3 6 1 41 3

0 0 1 0 0 0 0 8 0

3 1 11 2 3 6 1 49 3

Urologia Cistite Infeco do tracto urinrio inferior Insuficincia renal aguda Insuficincia renal crnica Obstruo uretral Urolitase vesical

Candeos 3 2 1 3 0 9

Feldeos 2 11 5 4 4 6

Total 5 13 6 7 4 15

VIII

Anexos

Apresentao descritiva e numrica da casustica cirrgica

Aparelho genito-urinrio Cesariana Mastectomia parcial Mastectomia total Orquiectomia OVH por convenincia OVH por patologia Remoo de clculos da bexiga Candeos 3 5 25 6 30 10 1 Feldeos 1 0 3 12 12 0 0 Total 4 5 28 18 42 10 1

Aparelho respiratrio Rinoscopia Traqueostomia Toracocentese

Candeos 1 1 2

Feldeos 0 0 0

Total 1 1 2

Cirurgia Oftlmica Entropion Enucleao do globo ocular Exerse de quisto dermatide Reduo do prolapso da membrana nictitante

Candeos 2 3 1 1

Feldeos 0 0 0 0

Total 2 3 1 1

Cavidade abdominal e aparelho gastrointestinal Autotransfuso Destartarizao Enterotomia Extraco do carniceiro

Candeos 1 22 3 2

Feldeos 0 8 1 0

Total 1 30 4 2

IX

Anexos

Exodncia Gastropexia Hrnia diafragmtica Hrnia inguinal Hrnia perineal Laparotomia exploratria Remoo de massa abdominal

2 3 2 4 2 21 3

3 0 0 0 0 4 2

5 3 2 4 2 25 5

Pele e anexos Biopsia de pele Drenagem de abcessos subcutneos / seromas Exciso de mdulo / tumor cutneo Osteotomia lateral da bolha timpnica Resoluo de otohematoma Sutura de feridas de pele

Candeos 4 8 7 1 1 31

Feldeos 0 3 0 0 0 3

Total 4 11 7 1 1 34

Ortopedia Amputao de dgitos Amputao de membro Recesso da cabea do fmur Reduo cirrgica de fracturas vrias Ruptura dos ligamentos cruzados Tala simples

Candeos 2 1 3 14 3 5

Feldeos 1 0 1 12 0 2

Total 3 1 4 36 3 7

Anexos

XI

Anexos

XII