Annales Mdico Psychologiques 162 (2004) 646652

Communication

Psychiatrie et prison : toujours dans le champ de lactualit Psychiatry and prison: always in the eld of the topicality
J.L. Senon
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie et psychologie mdicale, universit et hpitaux, La Miletrie, BP 587, 86021 Poitiers, France Disponible sur internet le 18 aot 2004

Rsum Les rapports entre psychiatrie et prison sont toujours dans le champ de lactualit dans tous les pays industrialiss. Tous ont connu une dsinstitutionnalisation psychiatrique et un dsengagement de lhbergement social, tous connaissent une monte de la violence et y font souvent face par le recours des peines de dtention souvent plus longues du fait du dveloppement du mouvement de tolrance zro visant rprimer toute dlinquance, mme mineure. Laugmentation souvent avance du nombre des dtenus prsentant des troubles mentaux a t peu tudie, en dehors de travaux rcents. Elle peut tre mise en rapport avec la population repre il y a plus dun sicle par les alinistes franais, population de sujets qui ne sont pas reconnus irresponsables mais prsentent nanmoins des troubles mentaux. En France, depuis 1994, la sant est ralise en prison par les quipes des hpitaux. Les Services Mdico-Psychologiques Rgionaux (SMPR) ont t conforts. Pourtant nombre de dtenus malades mentaux nont toujours pas les soins dignes de notre socit rpublicaine. Dix ans aprs la loi du 18 janvier, aucune valuation et aucun bilan ne sont raliss. Pourtant il sagit bien de penser ensemble larticulation du soin et de la peine dans notre socit dmocratique. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The relationship between psychiatry and prison is always in the eld of the topicality in all the industrialized countries. All knew a psychiatric deinstitutionalization and a disengagement of social lodging, all know a rise of violence and often face there by the recourse to sorrows of detention often longer because of the development of the movement of tolerance zero aiming at repressing any delinquency, even minor. The increase often advanced in the number of the prisoners presenting of the mental disorders was studied little, apart from recent work. It can be put in connection with the located population more than one century ago by the French mental specialists, population of subjects which are not recognized irresponsible but present nevertheless mental disorders. In France, since 1994, health is carried out in prison by the teams of the hospitals. The Services Mdico-Psychologiques Regional (SMPR) were consolidated. However, as much a many mental sick prisoners still do not have the care worthy of our republican company. Ten years after the law of January 18, any evaluation and any assessment is not carried out. However, it is a question well of thinking together the articulation of the care and the sorrow in our democratic company. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dlinquants malades mentaux ; Prison ; Psychiatrie ; Psychiatrie de liaison en milieu pnitentiaire ; Secteur ; SMPR ; UHSA ; UMD Keywords: ConsultationLiaison Psychiatry; Prison; Prisoners presenting mental disorders; Psychiatry; Psychoses in prison; Sector; SMPR; UMD

Tous les pays industrialiss sinterrogent sur les rapports entre psychiatrie et prison. Deux questions sont poses autant en Europe que dans les pays anglo-saxons : les prisons ne connaissent-elles pas une augmentation constante de la proportion des malades mentaux dtenus et, par ailleurs, les
Adresse e-mail : jean.louis.senon@univ-poitiers.fr (J.L. Senon). 0003-4487/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.amp.2004.07.002

soignants en psychiatrie simpliquent-ils sufsamment dans la prise en charge des auteurs dinfractions prsentant des troubles mentaux ou de la personnalit ? Ces constatations sont-elles en rapport univoque avec la dsinstitutionalisation psychiatrique aussi importante aux tats-Unis quen Europe, ou serait-ce le fruit dun dsengagement sanitaire et social plus gnral tel quon le constate dans les pays industrialiss

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[14] ? Ce questionnement, qui semble nouveau du fait de sa mdiatisation actuelle, appartient en fait lhistoire de la psychiatrie, comme en tmoignent les dbats de la Socit mdico-psychologique qui, depuis plus dun sicle et demi, ont toujours t vifs et riches dans le domaine de la psychiatrie criminelle.

1. Malades mentaux ou dlinquants : un dbat inscrit dans lhistoire de la clinique La dimension mdico-lgale de la clinique psychiatrique a effectivement t travaille par les tout premiers alinistes qui ont toujours dmontr que la prise en compte de la dimension mdico-lgale et criminelle de la maladie mentale est un des lments fondateurs de la clinique psychiatrique franaise [15]. Pinel et les rvolutionnaires de 1789 attiraient lattention la n du XVIIIe sicle sur les alins criminels trop ngligs par la mdecine et la psychiatrie : Ces alins, loin dtre des coupables quil faut punir, sont des malades dont ltat pnible mrite tous les gards dus lhumanit souffrante [...] Les alins, qui jusqualors ont t traits beaucoup plus en ennemis de la scurit publique quen cratures dchues dignes de piti, doivent tre soigns dans des asiles spciaux. Ds la naissance de la clinique psychiatrique, cette modication radicale du regard jet sur le malade mental aura comme consquence lopposition encore trs actuelle entre malade mental irresponsable, relevant de soins psychiatriques, et criminel, responsable donc puni. Comme le rappelle Michel Foucault [5] : Toutes les instances de contrle fonctionnent sur un double mode : celui du partage binaire et du marquage : (fou-non fou, dangereux-inoffensif, normalanormal), et celui de lassignation coercitive (qui il est ; o il doit tre ; comment le caractriser ; comment le reconnatre ; comment exercer sur lui de manire individuelle une surveillance constante...). Pour autant, les alinistes des sicles derniers nont jamais oubli ceux des criminels qui, sans tre des malades mentaux reconnus au moment des faits (et donc considrs comme responsables), nen prsentaient pas moins des troubles psychiques proccupants, en particulier dans le cadre de la prison qui ractive les psychopathologies prexistantes. Tous les rapports depuis la moiti du XIXe sicle ont dnonc la situation dramatique de ces dtenus prsentant des troubles mentaux : il en sera ainsi des interventions de Lelut en 1843, de Baillarger dans sa Note sur la frquence de la folie chez les prisonniers la Socit Mdico-Psychologique en 1844, du rapport Pactet et Colin de 1876, de celui de Constant en 1874, ou du travail de prcurseur de Paul Srieux de 1903 qui avance 3 % de psychotiques dans la population carcrale [16]. Le lgislateur avait un temps envisag dattnuer la responsabilit de ces malades mentaux, responsabiliss parce que non dments au moment des faits, en envisageant, dans la circulaire Chaumi de 1905, leur responsabilit attnue et donc une peine rduite et adapte. Trs vite tombe en dsutude, cette

circulaire na pas eu dincidence sur le sort en dtention des dtenus malades mentaux et elle a, depuis, un effet paradoxal daugmentation de la dure des peines. Chaque modication du Code pnal a toujours t de pair avec une volution de la loi organisant les soins sous la contrainte de ceux qui sont dclars irresponsables. Le Code pnal de 1810 tablissait ainsi dans son article 64 quil ny a ni crime ni dlit quand le sujet tait en tat de dmence au moment des faits. crite dans le sillage du Code napolonien, la Loi du 30 juin 1838 xait les modalits du placement dofce notamment pour ceux qui seront dclars irresponsables. Quatre ans aprs la loi du 27 juin 1990 qui rformait celle de 1838 en rendant exceptionnelle lhospitalisation sous la contrainte, le Code pnal de 1994 dans son article 122-1 prvoit lirresponsabilit pnale comme abolition du discernement. Il comporte deux alinas : nest pas pnalement responsable la personne qui tait atteinte, au moment des faits, dun trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ; la personne qui tait atteinte au moment des faits dun trouble psychique ou neuropsychique ayant altr son discernement ou entrav le contrle de ses actes demeure punissable : toutefois la juridiction tient compte de cette circonstance lorsquelle dtermine la peine et en xe le rgime. Pour autant, dans notre pays, lautorit administrative nest pas tenue par le non-lieu aprs application de larticle 122-1 CP, et le dtenu irresponsable ne fait pas systmatiquement lobjet dune hospitalisation dofce dans un service de psychiatrie. Par ailleurs, lattnuation de la responsabilit prvue par larticle 122-1 al. 2 est souvent lorigine dun allongement paradoxal de la dure des peines, les jurys dassises ayant un rexe de protection vis--vis des risques de rcidive de ceux que les psychiatres ne retiennent pas comme malades irresponsables. Cette volution paradoxale est devenue dans notre pays un vritable problme, sur le plan thique comme sanitaire, ces dtenus malades mentaux responsables prsentant de frquentes dcompensations lorigine de troubles du comportement trs mal grs tout au long de longues peines dans les tablissements pnitentiaires.

2. Notre pays comme prcurseur de lintervention psychiatrique dans la prison Dans le droit l des propositions de Baillarger en 1844, la Socit mdico-psychologique dveloppera dans les annes 1860 des travaux sur la ncessit dune prise en charge spcique des alins dangereux comme des criminels dangereux . De faon dissocie seront tudis les dispositifs de prise en charge des malades mentaux hospitaliss dangereux avec lbauche des units pour malades difciles, mais aussi la cration dtablissements pnitentiaires spciques accueillant des dtenus prsentant des troubles mentaux les rendant dangereux. Ces deux courants parallles, sanitaires

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et pnitentiaires, seront longtemps divergents et avec peu de passerelles. Voisin, qui travaillait au milieu du XIXe sicle sur la prvention sociale du crime, propose de sparer dans des lieux diffrents les individus incurables et dangereux an quils ne cohabitent pas avec les malades mentaux sans troubles du comportement. En ce qui concerne les hpitaux psychiatriques, linstigation dHenri Colin le dpartement de la Seine acceptera la cration dun quartier de sret Villejuif. Ce sera le prcurseur des units pour malades difciles (UMD) qui simplanteront en outre Cadillac, Montfavet, et Sarreguemines. Bailleul, directeur de la quatrime circonscription pnitentiaire, dans sa note sur la folie dans les prisons centrales constate dans les mmes annes 1850 qu il suft danalyser la population des dtenus ou de vivre en contact avec eux pour arriver cette conviction que grand nombre dentre eux, sans tre classs par ordonnance parmi les alins, nont pas lentier et libre usage de leurs facults . Louverture du quartier des alins criminels de Gaillon se fera en 1876, quartier qui survivra jusquen 1906. Gaillon, dont le dernier mdecin-chef a t Henri Colin, fut le prcurseur de ltablissement pnitentiaire de Chteau-Thierry qui regroupe les dtenus en cours de peine signals par les tablissements pnitentiaires pour des troubles du comportement, du caractre avec ou sans manifestations psychopathiques, dtenus qui se sont montrs rfractaires la vie communautaire et au traitement quil aurait propos . Ltablissement de Chteau-Thierry sera complt quelques annes plus tard par celui de Haguenau qui sera transfr Metz-Barres. Il faudra attendre 1927 pour que se mette en place dans une maison cellulaire une consultation psychiatrique ayant un objectif de dpistage des troubles mentaux des dtenus entrants. Cette consultation implante Loos-lesLille fonctionnera quelques annes partir de 1927 linstigation de Vullien et Raviart. En 1936, des services dexamen psychiatrique seront crs la Sant, Fresnes, la Petite Roquette avec comme mdecins chefs Cellier, Schiff et Badonnel. Dans les annes qui suivront la n de la guerre 1939 1945, les soins psychiatriques en prison connatront un progrs notable avec la rforme Amor qui accordera une place particulire aux anormaux mentaux : Catgorie de dlinquants qui doit retenir notre attention non seulement parce quil est juste de leur donner les soins que rclame leur tat mais parce que, de toute vidence, ils sont la sortie de prison un facteur important de prvention de la rcidive. La rforme Amor stipule que dans tout tablissement doivent fonctionner un service social et un service mdico, psychologique. Vingt-quatre annexes psychiatriques taient initialement prvues, mais uniquement 14 pourront fonctionner quelques annes. la prison de la Sant, P. Hivert cre le premier CMPR (centre mdico, psychologique rgional) exprimental, structure sanitaire nance par le dpartement de la Seine. Il y fera un travail de dpistage des pathologies psychiatriques prsentes par les dtenus entrants dans ltablissement

pnitentiaire. Une autre annexe connatra un dveloppement spcique Lyon sous limpulsion de Marcel Colin, Hochmann, Broussolle, Gonin puis P. Lamothe. Le travail de pionnier de Paul Hivert sera lorigine de la sortie de la circulaire du 30 juillet 1967 qui cre les CMPR et envisage la cration de 17 dentre eux grs par les hpitaux de proximit. J. Mrot crera le premier CMPR fonctionnant comme un secteur de psychiatrie en milieu pnitentiaire FleuryMrogis en relation avec lhpital dtampes. Se mettront en place par la suite ceux de Marseille, Rennes, Bordeaux, Varces, et Poitiers. Les CMPR deviendront plus tard les SMPR ou secteurs de psychiatrie en milieu pnitentiaire investissant initialement les maisons darrt avant que quelques structures se crent sur des tablissements pour peine. La circulaire interministrielle santjustice du 28 mars 1977 sera la base rglementaire du fonctionnement des 17 SMPR initiaux. Petit petit leur nombre sera largi une trentaine sur lensemble du territoire. La psychiatrie a t le modle tudi par la commission Chodorge qui sera lorigine de la loi du 18 janvier 1994 conant aux hpitaux de proximit les actions de sant mener dans les tablissements pnitentiaires. Depuis 1994, chaque tablissement pnitentiaire a tabli avec lhpital un protocole xant les modalits des interventions hospitalires dans le domaine de la mdecine gnrale, des spcialits, comme de la psychiatrie. La prise en charge de la psychiatrie, quil sagisse du dpistage dventuels troubles mentaux chez les dtenus entrants, comme des soins apports ceuxci, est donc assure dans la plupart des cas par une quipe du secteur de psychiatrie gnrale ou encore par le SMPR si ltablissement pnitentiaire accueille une telle structure [17]. Les quipes de psychiatrie de secteur intervenant en milieu pnitentiaire comme les SMPR ne donnent des soins dans la prison qu des dtenus consentants. Si un dtenu malade mental ne consent pas aux soins qui lui sont ncessaires, deux possibilits sont prvues par la loi : sil sagit dun prvenu, lopration dexpertise peut voluer vers lapplication de larticle 122-1 du Code pnal et une irresponsabilit pnale ventuelle ; sil sagit dun condamn, larticle D. 398 du Code de procdure pnale prvoit quun alin ne peut tre maintenu dans un tablissement pnitentiaire et quil est alors fait application son gard de la lgislation du Code de la sant prvoyant une hospitalisation dofce si son tat le justie. Lintervention psychiatrique dans la prison propose donc dans notre pays plusieurs niveaux de rponse : des consultations ambulatoires proposant un dpistage des troubles mentaux des entrants dans la prison et une prise en charge psychothrapique et chimiothrapique distance ralise par une quipe de secteur hospitalier ; pour les dtenus consentants, ne pouvant du fait de leurs troubles tre maintenus dans une dtention normale, une possibilit dadmission dans un SMPR, une unit psychiatrique implante dans la prison et gre par une quipe de

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soignants de lhpital psychiatrique de rattachement. Ces units ont une vocation rgionale ; pour les dtenus malades mentaux non consentants, la possibilit dune hospitalisation dofce dans le service de psychiatrie de secteur rfrent, ou dans une Unit de Malades Difciles.

3. Pathologies psychiatriques en dtention : tudes et mta-analyses rcentes Beaucoup de chiffres sont avancs dans la presse pour dnoncer laccumulation dans la prison de malades mentaux, mais peu dtudes valides y sont consacres. Une mtaanalyse rigoureuse vient dtre publie dans The Lancet sur les personnes incarcres souffrant de troubles mentaux [4]. Dans ce travail, Seena Fazel, chercheur luniversit dOxford et John Danesh, luniversit de Cambridge, passent en revue 62 publications internationales portant sur 22 790 dtenus de 12 pays occidentaux qui ont une moyenne dge de 29 ans et qui sont des hommes dans 81 % des cas. Les auteurs ont pris en compte toutes les tudes publies dont ils ont rigoureusement vri les donnes. Si les rsultats de cette mta-analyse sont loin des propos caricaturaux de la presse de ces derniers mois, ils sont nanmoins proccupants pour la psychiatrie et la sant publique. Ils retrouvent chez les hommes incarcrs 3,7 % de psychoses chroniques, 10 % de troubles dpressifs caractriss et 65 % de troubles de la personnalit (incluant 47 % de personnalits antisociales). Chez les femmes, ils constatent respectivement 4 % de psychoses chroniques, 12 % de troubles dpressifs et 42 % de troubles de la personnalit (avec 21 % de personnalits antisociales). Pour les psychoses chroniques chez les hommes prvenus, S. Fazel et J. Danesh constatent une relative dispersion dans les tudes publies : 5 % dans le travail de Roesch et dans celui de Brooke, 4 % dans celui de Teplin ou de Simpson, 2 % pour Powell. Chez les femmes, trois tudes sont reprises, celles de Davidson, Teplin et Anderson dont les chiffres varient entre 3 et 5 % de la population pnale de femmes prsentant une psychose chronique. Pour les psychoses chroniques avres, ces donnes sont conformes aux tudes ponctuelles ralises dans quelques tablissements pnitentiaires franais : Gallet et al. dans une recherche ralise Toulouse retrouvaient la maison darrt Saint-Michel 3,5 % de psychoses chroniques (75 % de schizophrnies et 25 % de psychoses paranoaques) et au centre de dtention de Muret 4,5 % des condamns prsentant des psychoses chroniques avec la mme rpartition entre schizophrnie et paranoa [6]. Dauver et al., au centre de dtention de Caen, dnombrent 4,75 % de condamns prsentant une psychose chronique [3]. La frquence des troubles dpressifs caractriss est, elle aussi, une constante dans les travaux pidmiologiques sur la population pnale : plus de dpressions chez les femmes que chez les hommes, mais, pour les deux sexes confondus, un dtenu sur dix prsente un tat dpressif caractris.

Les personnalits antisociales sont loppos plus frquentes chez les dtenus masculins (47 %) que chez les femmes (21 %). Sur la population carcrale, S. Fazel et J. Danesh font une comparaison avec la population gnrale : quatre fois plus de psychoses ou de dpressions dans la prison, dix fois plus de personnalits antisociales au sens du DSM-IV. Ils constatent cependant une relative htrognit dans les tudes cites : par exemple, pour les psychoses chez les hommes, les chiffres passent de 1 % dans ltude de Davidson 6 % dans celle de Di Cataldo ou, pour la dpression chez les femmes, de 9 % 14 %. Les carts sont encore plus importants dans lvaluation de la personnalit antisociale qui passe de 28 % dans ltude de Collins 64 % dans celle de Roesch chez les hommes, puis, chez les femmes, de 12 % dans ltude de Jordan 51 % dans plusieurs petites tudes. S. Fazel et J. Danesh posent fort logiquement le problme des moyens allous au dpistage et au traitement de ces troubles, les quipes intervenant en dtention tant, quels que soient les pays industrialiss, trs restreintes par rapport celles du milieu hospitalier ou des soins ambulatoires proposs la population gnrale. On retrouve dans la plupart des pays industrialiss un courant de dsinstitutionnalisation avec limitation des hospitalisations temps plein, diminution des dures de sjour et dveloppement des prises en charge ambulatoires. De la mme faon, tous ces pays constatent un dsengagement de lhbergement social. Lquilibre entre judiciaire, social et sanitaire est donc toujours aussi difcile tablir, la prison tant toujours au carrefour des ambivalences sociales. Dans notre pays, la psychiatrie est accuse dtre plus que jamais liberticide (en rfrence laugmentation continue des hospitalisations sous la contrainte) mais dans les mmes temps et par les mmes responsables, elle est stigmatise comme limitant lexcs les hospitalisations des malades mentaux. Il faut aussi noter que nombre de pays connaissent une volution de la rpression pnale avec une augmentation de la dure des peines au non de la tolrance zro diffuse partir des tudes de Charles Murray et William Bratton, prnant une rpression inexible de la petite criminalit.

4. La naissance dune nouvelle clinique : tats limites expression psychopathique ou clinique de lagir Toutes les tudes internationales soulignent limportance dans les tablissements pnitentiaires des dtenus prsentant des personnalits pathologiques, personnalits antisociales pour le DSM-IV, personnalits limites expression psychopathique ou psychopathologies de carence sexprimant essentiellement par le passage lacte. Depuis Lagache, Flavigny, Hochmann ou Bailly-Salin, de nombreux auteurs travaillant en dtention ont approch ces psychopathologies. Lvolution de ces dernires annes est marque par lextension des travaux cliniques aux troubles limites de la personnalit et la psychopathie. Au-del des pathologies psychia-

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triques classiques , des psychoses aux troubles de lhumeur, sesquisse une clinique du passage lacte ou mieux encore une clinique de lagir, comme le souligne Andr Ciavaldini dans cette session. Cette extension du champ clinique et thrapeutique de la psychiatrie est constate dans tous les pays industrialiss de lEurope aux pays anglo-saxons. En France, partant des apports de la psychanalyse dans la psychopathologie de ladolescent, Claude Balier, longtemps mdecin-chef du SMPR de Varces prs de Grenoble, a fait le pari dune possible approche psychanalytique : Il ne fait pas de doutes que notre population est compose de sujets associant une sufsante notion de la ralit des troubles graves du narcissisme responsables de labsence de matrise pulsionnelle [...] il faut se tourner alors vers les psychanalystes denfants et vers ceux qui se sont occups des perturbations de ladolescent pour une analyse mtapsychologique du psychopathe. Il propose dans Psychanalyse des comportements violents [1] une clinique du passage lacte quil entrevoit dans sa fonction de sauvetage du narcissisme dfaillant . Il dmontre limportance de leffet contenant de la prison qui reprsente la loi et contribue tablir le pareexcitation. Pour ces prises en charge de personnalits pathologiques, les soignants ont appris limportance du travail en quipe et de la supervision. Dans cette approche psychothrapique en milieu pnitentiaire, le soignant est bien loin de lattitude classique de bienveillante neutralit et dattente de la demande du patient. Il sagit au contraire dveiller cette demande et de laccompagner dans un travail de mise en mot de la souffrance ractive par le caractre intolrable de la rptition des passages lacte. Au Canada comme en Belgique, au nom du pragmatisme, les travaux cliniques prennent distance avec la psychanalyse pour une lecture plus comportementale ou clectique, comme T.H. Pham et G. Cot le proposent par exemple [10]. Aux tats-Unis, les psychopathies graves sont explores par J. Reid Meloy [12] dans une approche structurelle et dynamique ouverte au dcloisonnement des approches thoriques. Cest pour la psychiatrie porter son intrt sur des formes nouvelles de psychopathie, souvent repres ds ladolescence, parfois mailles de dcompensations dallure psychotique mais essentiellement marques par la violence des troubles du comportement. Ces psychopathologies sont de plus en plus souvent constates dans les tablissements pnitentiaires, et surveillants comme intervenants psychiatriques sont souvent dmunis face des trajectoires de plusieurs semaines marques par une ascension vers une violence clastique sans limites apparentes, avant quune approche relationnelle puisse stablir pour un travail de mise en mots. La recrudescence des violences auto- et htroagressives dans les tablissements pnitentiaires est un constat dans tous les pays europens. Partout se pose pour les psychopathies graves le problme de lintervention psychiatrique dans la prison et surtout celui des institutions partages ou intermdiaires entre hpital psychiatrique et prison. Ainsi, en Angleterre, R.E. Kendell [7] est lauteur dun rapport au

Premier ministre o il prend position pour confondre, sur le plan clinique comme sur celui de lorganisation sanitaire, maladies mentales avres et troubles svres de la personnalit psychopathiques. Dj en 1999, le gouvernement de Tony Blair avait propos de voter une loi visant la dtention indnie pour toute personne responsable dun dlit majeur et prsentant des troubles svres de la personnalit. LAngleterre va donc dans le sens de la recherche de nouvelles structures pour les psychopathies graves, structures la fois prisons scuritaires et units psychiatriques de haute scurit. En dehors des psychopathies graves, la clinique volue dans lexploration dautres types de passages lacte. Les violences sexuelles sont une des grandes priorits de toutes les socits contemporaines. Aprs des annes de silence coupable, nos socits longtemps aveugles face aux violences sexuelles notamment intrafamiliales sollicitent la psychiatrie pour prendre en charge non seulement ceux des auteurs dagressions sexuelles qui prsentent des troubles mentaux mais aussi et surtout ceux qui acceptent, ventuellement sous la contrainte de la loi, de faire un travail sur eux-mmes. La loi du 17 juin 1998 a cr dans ce sens le suivi sociojudiciaire avec obligation de soins [11,18]. Une volution des mentalits peut tre constate avec la notion de soins pnalement obligs tels que les dveloppe X. Lameyre [8]. Cette clinique du passage lacte, ne de lexprience des soignants en milieu pnitentiaire, est un apport trs riche la prise en charge ambulatoire des personnes prsentant des personnalits pathologiques. Elle sest largie laccompagnement mdico-psychologique des auteurs dagressions sexuelles, l aussi autour de travaux de Claude Balier [2] ou de Denise Bouchet-Kervella.

5. Critiques apportes au dispositif sanitaire et psychiatrique en prison En dpit dvolutions notables du dispositif de soins psychiatriques dans les tablissements pnitentiaires depuis 1994, des critiques de plus en plus afrmes sont exprimes sur les failles et linsufsance des soins apports au dtenu malade mental. On peut les schmatiser en plusieurs points : la diminution des irresponsabilits pnales en application de larticle 122-1 alina 1 du Code pnal ; lvolution paradoxale de lincidence de lapplication de larticle 122-1 alina 2 du Code pnal, lattnuation de la responsabilit propose par lexpert tant parfois lorigine dune majoration de la dure des peines de dtention ; les difcults pratiques dapplication de larticle D 398 du Code de procdure pnal ; la saturation des SMPR, limitant trop souvent leur action au seul tablissement pnitentiaire de leur implantation et fonctionnant trop distance des hpitaux ; les difcults daccs aux UMD sur-saturs et ayant une priode dattente ne permettant pas de rpondre aux situations de crise si frquentes chez les dtenus prsentant des

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troubles limites de la personnalit ou des dcompensations psychotiques ; labsence de suivi spcique chez les malades ayant fait lobjet dune irresponsabilit pnale aprs leur sortie dhospitalisation dofce ; la dmographie psychiatrique vidant les secteurs de leurs psychiatres comme de leurs inrmiers psychiatriques. La diminution des irresponsabilits pnales en application de larticle 122-1 CP, bien que loin des chiffres annoncs par la presse, est une donne danalyse importante. Les irresponsabilits atteignaient 0,4 % des dossiers criminels en 1987, 0,5 et 1988, 0,6 en 1989, puis 0,9 % en 1992 avant de diminuer 0,5 % en 1994, 0,4 % en 1996 et 0,25 % en 1997. La tendance des experts responsabiliser le sujet est corrle plusieurs lments : la tendance valuer, conformment au Code pnal, ltat mental au moment des faits, ce qui tranche avec la pratique des experts psychiatres des annes 1960 qui proposaient lirresponsabilit chaque fois quune pathologie avre tait constate. Il faut voir l lincidence de thrapeutiques actives pouvant stabiliser nombre de troubles mentaux, notamment pour ce qui concerne les schizophrnies ; lvolution des psychothrapies qui ont comme objectif de responsabiliser le malade dans sa prise en charge, avec le pralable de la demande du patient ; pour ce qui concerne les schizophrnies, la persistance de pratiques dvaluation expertale se limitant la recherche de signes positifs et productifs de la maladie, tels que linjonction hallucinatoire, cela alors que nombre de passages lacte criminels peuvent tre les rvlateurs ou les premires manifestations dune schizophrnie voluant bas bruit, se manifestant uniquement par des signes de la ligne dcitaire ou de dsorganisation ; le fait que la pratique expertale prenne en compte lvolution de lhospitalisation psychiatrique qui est marque par la dsinstitutionalisation et la limitation des sjours hospitaliers au seul traitement des pisodes fconds de la maladie ; la difcult de trouver une rponse hospitalire approprie aprs le non-lieu suivant lirresponsabilit ; le travail sur le passage lacte criminel chez un patient irresponsabilis insufsamment inscrit dans les pratiques hospitalires. Depuis plus dune dcennie, et bien avant la rdaction de larticle 122-1 alina 2 du Code pnal, une tendance est note allant vers une plus grande svrit des peines prononces alors que la responsabilit est propose comme attnue par lexpert. Larticle 122-1 alina 2 prvoit que la personne qui tait atteinte au moment des faits dun trouble psychique ou neuropsychique ayant altr son discernement ou entrav le contrle de ses actes demeure punissable : toutefois la juridiction tient compte de cette circonstance lorsquelle dtermine la peine et en xe le rgime . Il faut noter que nombre de jurys dassises prononcent des peines consquentes quand la responsabilit est considre comme attnue,

en retenant lexistence de troubles mentaux constats par lexpert et donc un risque major de rcidive lissue de la peine, raction scuritaire visant protger la socit. Cette sur-pnalisation des sujets retenus comme ayant une responsabilit attnue est aussi rapporter limpasse lgale actuelle : la juridiction ne peut pas xer le rgime de la peine, notamment dans le domaine dune prise en charge sanitaire, et rien nest possible aux soignants en prison pour dlivrer des soins appropris ces dtenus. Un rcent rapport du Snat rappelle que toutes les lgislations tudies, sauf la France, donnent au juge pnal le pouvoir de dcider des mesures de contrle et de soins appliques aux dlinquants atteints de troubles mentaux [13]. Cette attitude des jurys ainsi que les rticences des magistrats sexplique aussi par labsence de suivi contractualis ou dobligation de soins la sortie de lhpital psychiatrique pour des malades stabiliss ayant commis des infractions graves. Trop souvent se retrouvent devant la justice des malades ayant commis des passages lacte graves et sortant de quelques mois dhospitalisation avant dchapper toute prise en charge ambulatoire. Ne faudrait-il pas accepter pour ces malades mentaux dlinquants des obligations de soins ambulatoires ventuellement sur le modle de linjonction de soins dans le cadre dun suivi socio-judiciaire, puisque les quipes hospitalires savent bien quelles ne reviendront pas pour eux aux pratiques asilaires dantan avec des hospitalisations contraintes illimites ? Les difcults dapplication de larticle D 398 CPP permettant de donner des soins un dtenu malade mental sont signales dans nombre de dpartements. Elles tiennent bien sr aux hsitations des prfets signer les arrts dHO, la mance des quipes hospitalires, mais surtout aux impossibilits daccueil de ces patients dans les services actuels de psychiatrie, fonctionnant en grande part sur le modle de lhospitalisation libre. Lorientation vers une UMD est tout aussi difcile du fait de limportance de la liste dattente et des dlais de ce fait imposs. Cependant des alliances rgionales existent, associant SMPR et UMD, pour faciliter les hospitalisations dofce urgentes. Les mmes problmes sont nots pour faire admettre un dtenu dans un SMPR. Nombre dentre eux, du fait de leurs sur-sollicitations, limitent leurs admissions aux dtenus de ltablissement pnitentiaire de leur implantation. Toutes ces interrogations sont souvent voques loccasion daffaires criminelles trs mdiatises. Elles ne suscitent cependant que peu de dbats chez les professionnels de la psychiatrie. Dix ans aprs la mise en place de la loi du 18 janvier 1994, loi qui tait une vritable rvolution dans un combat pour la sant mentale, aucun bilan nest trac par les ministres responsables, pas plus que par les associations professionnelles. Pas de bilan, pas dvaluation, quel manque penser ? Pourtant la prise en charge du malade mental dlinquant est bien le domaine dune rexion collective dcloisonne associant professionnels de sant, magistrats, pnitentiaires, philosophes et politiques... Lenjeu de ce problme de sant est capital, il sagit de penser ensemble pour

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