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Eduardo Amvel Castro Moreno

O Alvio da Dor na Criana Submetida a Puno Venosa Perifrica: Utilizao de Creme Anestsico

Relatrio Final: Volume II Curso de Mestrado em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica

Trabalho efectuado sob a orientao de Professora Doutora Amarlis Pereira Rocha Professor Doutor Amncio Antnio de Sousa Carvalho

Outubro de 2011

Aos meus pais, por me terem transmitido uma herana, a qual posso usufruir durante toda a minha vida feita de, respeito, amor, dignidade e f. Ao meu filho, pelos bons momentos que me tem proporcionado no decorrer destes anos.

AGRADECIMENTOS
Uma obra nunca o resultado de um homem s. De facto, seria um caminho longo e solitrio, se no se pudesse contar com o apoio e ajuda de quem nos deu fora para poder percorrer este caminho e connosco se alegrou com o resultado final. O nosso reconhecimento, ao Professor Doutor Amncio Antnio de Sousa Carvalho que no s se disponibilizou na orientao deste relatrio, como ao longo de todo o trabalho nos incentivou, com toda a sua sabedoria, capacidade de trabalho e organizao. A ele devemos muito do que aqui temos e para ele o nosso bem-haja. Professora Doutora Amarlis Pereira Rocha, pela sua disponibilidade, sabedoria, incentivo pesquisa, orientao e observaes pertinentes. Ao Professor Doutor Joo Carvalho Duarte, pela sua disponibilidade e orientao no tratamento e anlise dos dados. equipa do Servio de Pediatria do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE, Unidade de Vila Real. Aos colegas do Curso de Mestrado de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica. Dona Teresa, funcionria da Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro, pela formatao do documento. queles que apesar de no estarem aqui citados, foram indispensveis na elaborao deste trabalho.

RESUMO
A avaliao da dor constitui uma premissa na prtica do enfermeiro, tendo em vista diminuila ou anul-la, se possvel. O interesse do controlo da dor na criana, tem suscitado um grande investimento da parte dos enfermeiros nos ltimos anos, uma vez que a dor e o sofrimento tambm fazem parte da realidade do mundo da criana. O presente estudo avaliou o efeito do creme anestsico EMLA, no alvio da intensidade da dor causada por puno venosa perifrica (PVP), em crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, do Hospital de So Pedro do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD). Trata-se de um estudo quase-experimental, no aleatrio, com um grupo experimental e um grupo de controlo, sendo a amostra constituda por 80 crianas dos 5 aos 10 anos, s quais foi aplicado um formulrio do qual constava uma escala visual numrica para avaliao da intensidade da dor. A aplicao do referido instrumento foi efectuada pelo investigador, sendo os dados tratados com recurso ao SPSS (Verso 18.0). A aplicao de creme EMLA teve efeito na intensidade da dor, como demonstra a interaco significativa (F (2,156) = 45,436; p = 0,000; 2p = 0,368; Potncia = 1,000), entre a mdia da intensidade da dor nos trs momentos avaliativos, do grupo experimental e do grupo de controlo. Os scores da intensidade da dor so sempre inferiores no grupo experimental, no qual foi aplicado o creme EMLA nas crianas submetidas a PVP. A varivel Intensidade da dor foi confirmada como preditora significativa das reaces PVP das crianas, em todos os momentos avaliativos. Estes resultados so corroborados pelo estudo de Morete et al. (2010), no qual os autores afirmam que a analgesia obtida atravs do creme anestsico EMLA foi eficaz. Os resultados do estudo parecem demonstrar que o creme anestsico EMLA, aplicado antes do procedimento de PVP, diminui a intensidade da dor, nas crianas submetidas a PVP, pelo que o presente estudo poder contribuir para sensibilizar os profissionais de sade para a utilizao deste recurso, como medida teraputica no alvio da dor, tornando o procedimento de PVP menos traumtico para a criana.

Palavras-chave: Dor na criana; Creme anestsico, Reaces; Puno venosa perifrica

ABSTRACT

The evaluation of pain of the patient is paramount in nursing practice, and the intention is to diminish or avoid pain if possible. In recent years, nurses have made great investments in the control of pain in children, because pain and suffering are also very real for children. The study evaluated the reduction of the intensity of pain caused by peripheral venous puncture (PVP) with the use of EMLA, topical anesthetic creme, in children between 5 and 10 years of age. The study was done in the Emergency Department and Pediatric Ward of the Hospital de So Pedro of the Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE. The study is an almost experimental and random study. Eighty children between age 5 and 10 years were distributed into an experimental study group and control group. All children were evaluated using a questionnaire, which used a visual and numerical scale for the evaluation of the intensity of pain. The questionnaire was administered by the investigator and the collected data was analyzed using the statistical program SPSS version 18.0. The use of EMLA crme had an effect on the intensity of pain as demonstrated by the significance of interaction (F (2,156) = 45,436; p = 0,000; n2p = 0,368; Potency = 1,000) of the averages of the three determinations of the intensity of pain taken of both experimental and control groups. The score of intensity of pain was always inferior in the experimental group, in which the children before PVP EMLA crme were applied. In all evaluations, the variable of intensity of pain was confirmed as a significant predictor of the reaction of children to PVP. These results are corroborated by the studies of Morete et al. (2010), in which the authors state that the analgesia obtained with the use of EMLA crme was effective. The results of the study seem to demonstrate, that the application of EMLA anesthetic crme reduces the intensity of pain in children submitted to PVP. Therefore, this study may be useful in demonstrating to health professionals the benefit of using this topical anesthetic in reducing pain and anxiety in PVP in children.

Keywords: Pain in children; Anesthetic Cream; Reactions; Peripheral venipuncture

NDICE

Pg. NDICE DE FIGURAS NDICE DE TABELAS NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1. INTRODUO ........................................................................................................... 19 1 PARTE ENQUADRAMENTO TERICO 2. A DOR ....................................................................................................................... 23 2.1TEORIAS DA DOR .................................................................................................... 23 2.2 MECANISMOS DE INFORMAO E NEUROMODULAO DA DOR .................... 24 2.3 A DOR NA CRIANA................................................................................................ 25 2.3.1 Tipos de dor ......................................................................................................... 26 2.3.2 Reaces comportamentais da criana ............................................................ 29 2.3.3 Avaliao da dor na criana ............................................................................... 30 2.3.4 A dor na puno venosa perifrica..................................................................... 32 2.3.5 Intervenes de enfermagem no alvio da dor na criana ............................... 33 2 PARTE ESTUDO EMPRICO 3. ENQUADRAMENTO METODOLGICO .................................................................... 37 3.1 JUSTIFICAO E TIPO DE ESTUDO ...................................................................... 37 3.2 POPULAO/AMOSTRA ......................................................................................... 39 3.3 VARIVEIS EM ESTUDO ......................................................................................... 39 3.4 HIPTESES DE INVESTIGAO ............................................................................ 40 3.5 INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ............................................................ 41 3.6 PROCEDIMENTOS .................................................................................................. 42 3.7 TRATAMENTO DE DADOS ...................................................................................... 43

4. RESULTADOS E DISCUSSO .................................................................................. 47 4.1 CARATERIZAO SCIO-DEMOGRFICA DOS PARTICIPANTES ...................... 47 4.2 A DOR NA CRIANA SUBMETIDA A PUNO VENOSA PERIFRICA ................. 49 5. CONCLUSES .......................................................................................................... 61

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................... 63 APNDICE 1 - FORMULRIO........................................................................................ 69 APNDICE 2 - PEDIDO DE AUTORIZAO PARA APLICAO DO FORMULRIO, AO CONSELHO DE ADMINISTRAO DO CHTMAD .......................... 73 APNDICE 3 - PEDIDO DE AUTORIZAO PARA APLICAO DO FORMULRIO, COMISSO DE TICA DO CHTMAD, EPE ....................................... 77 APNDICE 4 - MODELO CONSENTIMENTO INFORMADO ......................................... 79

NDICE DE FIGURAS

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Figura 1 - Escala Numrica............................................................................................. 32 Figura 2 - Desenho de investigao................................................................................ 38

NDICE DE TABELAS
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Tabela 1 - Caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo ....... 48 Tabela 2 - Distribuio dos participantes quanto ao local e motivos da admisso .......... 49 Tabela 3 - Distribuio dos participantes quanto ao local e objectivo da PVP ................. 51 Tabela 4 - Distribuio dos participantes quanto experincia anterior de dor ............... 51 Tabela 5 - Distribuio dos participantes quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo .................................................. 52 Tabela 6 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel score das reaces face PVP, nos trs momentos do estudo...................................................................................................... 53 Tabela 7 - Distribuio dos participantes quanto intensidade da dor recodificada, nos trs momentos do estudo ............................................................................. 55 Tabela 8 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, nos trs momentos do estudo ..... 56 Tabela 9 - Estatstica da MANOVA a 2 factores entre a varivel experimental e uma varivel independente................................................................................... 57 Tabela 10 - Estatstica descritiva da intensidade da dor nos 3 momentos avaliativos ..... 58 Tabela 11 - Estatstica da ANOVA de medies repetidas ............................................. 59

NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS


ANOVA CHTMAD CIPE cit. DGS dp EMLA EPE M MANOVA MX. Md mg/g MIN. NSE p. pg. PVP SEM SOS SPSS - Analysis of Variance - Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem - citado - Direco Geral da Sade - desvio-padro - Eutetic Mixture of Local Anesthetics - Empresa Pblica Empresarial - Mdia - Multivariate Analysis of Variance - Mxima - Mdia - miligrama/grama - Minma - Nvel Scio-Econmico - pgina - pgina - Puno Venosa Perifrica - Standard Error Media - Save Ours Souls - Statistical Package for the Social Sciences

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1. INTRODUO
A dor est ligada ao homem desde a origem da humanidade. A interpretao que lhe tem sido atribuda varia com as crenas e valores de cada povo, mas indiscutivelmente uma das principais causas de sofrimento para quem a vivencia (BIDARRO, 2010). A dor um dos sintomas mais frequentes no mbito das doenas. A dor crnica, representa uma das experincias mais dolorosas para muitos doentes e pessoas envolvidas. Quando a dor persiste tem uma influncia decisiva, quer na deteriorao da qualidade de vida quer na atitude negativa perante a doena. O alvio da dor (quer do doente, quer daqueles que com ele convivem), uma exigncia absoluta e determina uma prioridade da aco dos profissionais de sade (TWYCROSS, 2003). A International Association for Study of Pain (1979, cit. por BIDARRO, 2010, p. 6), define a dor como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a leso tecidual potencial ou real ou descrita em termos dessa leso. Na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), a dor :
sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de auto-proteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite, compromisso do processo de pensamento

(CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2005, p. 210). A viso tradicional associava a dor sensao pura que, por sua vez, conduziria sua percepo. Falar em dor origina a representao de um fenmeno cuja complexidade no se esgota na conscincia de um estmulo, mas se prolonga num crescendo de emoes, atitudes e comportamentos que traduzem a dimenso do sofrimento. Muito para alm da sensao, ela uma percepo adaptada pela personalidade de quem a vive e pelos contextos sociais que a circundam (BIDARRO, 2010). A Direco-Geral da Sade (DGS, 2003), aps ouvir a Comisso de

Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, instituiu, atravs da circular normativa n. 9/DGS (14/06/2003) a dor como 5. sinal vital, assim a dor e os seus efeitos

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passam a ser valorizados, sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados. No entanto, no podemos descurar a subjectividade que a dor encerra. Conhece-se bem o valor relativo no plano semiolgico da descrio qualitativa da dor. Qualquer criana pode sentir dor. Desde que nasce, o ser humano pode sofrer. Todavia, durante muito tempo negou-se essa certeza e relativamente recente a aceitao e reconhecimento na dor nas crianas, principalmente nos recm-nascidos. A criana exprime a dor de forma muito diferente, por vezes mesmo totalmente oposta do adulto. Choro, gritos e agitao so comuns, mas nem sempre so sinais de dor. So antes a manifestao de uma aflio, de que alguma coisa no est bem. O facto de a criana chorar e gritar com fora no implica forosamente que esteja a sofrer muito. Na verdade, paradoxalmente, se a dor persistir ou for muito forte, o choro e os gritos podem cessar rapidamente. Ela protege a zona dolorosa, indicando deste modo aos adultos a barreira a no ultrapassar. Estes sinais servem tambm para o diagnstico. Perante uma dor aguda ou dor que persiste h algum tempo, a criana deixa de chorar e de agitar-se, desinteressa-se dos outros e deixa de brincar. O corpo torna-se mole e inerte, a criana fica como que paralisada, a que os mdicos chamam de atonia psicomotora (CAMPOS, 2004). Uma dor no aliviada representa para a criana ter sido deixada s e sem cuidados, ou seja, abandonada pelos pais. Para uma criana, ter dor estar sozinha, abandonada por todos, mesmo pelos seus pais, apesar de estarem sempre ao seu lado. no mbito desta problemtica que surge este nosso estudo: Avaliar o efeito do creme anestsico Eutetic Mixture of Local Anesthetics (EMLA), no alvio da intensidade da dor causada por puno venosa perifrica (PVP), em crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD), Unidade de Vila Real, no perodo de Janeiro a Junho de 2011, com vista a diminuir a dor e as reaces a ela associadas, aumentando o bem-estar e a qualidade de vida da criana, durante a sua permanncia no hospital. Como exercemos a nossa actividade profissional naquela unidade, testar o efeito de uma medida teraputica no alvio da dor de todo pertinente, para uma melhoria do nosso desempenho profissional e da qualidade de cuidados de enfermagem prestados na instituio. Tendo em conta estas premissas, delinemos os seguintes objectivos para o presente estudo: - Caracterizar em termos scio-demogrficos as crianas participantes no estudo;

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- Identificar as reaces das crianas antes, durante e aps a PVP no grupo experimental e de controlo; - Mensurar a intensidade da dor antes, durante e aps a PVP no grupo experimental e de controlo; - Verificar a relao entre a intensidade da dor expressa pelas crianas e algumas variveis independentes; - Verificar se existe relao entre as reaces dor e a intensidade da dor nas crianas submetidas a PVP; - Verificar se existe diferena entre a mdia da intensidade da dor expressa pelas crianas do grupo de controlo e do grupo experimental. O presente trabalho est dividido em duas partes. A primeira parte visa enquadrar teoricamente a nossa problemtica atravs de uma abordagem dos temas mais relevantes para o seu equacionamento. Na segunda parte, descrevemos o estudo emprico, justificando a nossa opo pelo tipo de estudo, seleco da populao e amostra, o enquadramento do objecto de estudo, formulao das hipteses de investigao, estratgias de recolha de dados e de tratamento de dados. De seguida, fazemos a apresentao e discusso dos resultados obtidos por formulrio, comparando-os com outros estudos semelhantes. Por ltimo, apresentamos as principais concluses do presente estudo.

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1 PARTE - ENQUADRAMENTO TERICO

2. A DOR
A dor existe desde o incio dos tempos bem como as experincias de a compreender e tratar. Ao longo dos anos, o parecer mdico prevalente sobre a dor evoluiu de um modelo completamente sensitivo para outro psicognico. O conceito de dor abrange componentes fsicas e emocionais (BIDARRO, 2010). Trata-se, pois, de uma experincia fsica e psquica complexa. O essencial compreender a causa e o mecanismo da mesma. As componentes da dor so: deteco da leso, percepo da dor, comportamentos da dor e o sofrimento. Nem todo o sofrimento causado pela dor, mas a nossa cultura medicalizada descreve o sofrimento pela dor. A dor , portanto, um conceito de difcil compreenso. Por mais que a experincia da pessoa diga o que , ocorre sempre que o doente a refere. uma experincia completamente subjectiva e holstica. descrita como uma situao que envolve todas as dimenses da pessoa e no como um mera ocorrncia.

2.1 TEORIAS DA DOR A dor um fenmeno complexo, que inclui vertentes biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais e comportamentais/morais, que importa entender. O conceito de

multidisciplinaridade , assim, a base para o estabelecimento de um diagnstico e de uma teraputica adequados dor (CONIAN e DIAMOND, 1997). O filsofo do sculo XVII, Descartes, sugeriu que um estmulo perifrico nxico resultava de impulsos nervosos. Estes percorreriam determinadas vias at glndula pineal. O mecanismo de transmisso da mensagem dolorosa at ao Sistema Nervoso Central era semelhante a puxar uma corda de um sino. Aristteles, sugeriu que a dor era uma qualidade afectiva, mas no sculo XX, foi Sherrington quem props que a dor tinha componentes sensoriais e afectivos. O declnio destes conceitos surgiu com Noordenbos que, em 1959, sugeriu a existncia de pequenas fibras nervosas que viajavam atravs da medula espinal at ao crebro e, quando era atingida uma actividade suficiente, esta era percebida como dor (CONIAN e DIAMOND, 1997).

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O limite das teorias modernas sobre a dor a teoria da comporta, proposta por Melzack e Wall em 1965. Esta integra respostas fisiolgicas e psicolgicas na sua definio de dor. Alega que a medula espinal tem um mecanismo de porto que inibe ou promove a transmisso de impulsos dos nervos perifricos para o crebro (BIDARRO, 2010). Os estmulos sensoriais so transmitidos para centros superiores atravs de clulas de transmisso atravs de um sistema de porto, dependendo da conduo de fibras A delta de conduo rpida e de fibras C de conduo lenta (MELZACK e WALL, 1987). As primeiras (fibras finas), permitem a abertura do porto da nocicepo e as segundas (fibras mielinizadas), de grande dimetro, fecham o porto da nocicepo. A possibilidade de a dor ser inibida ou transmitida depende dos dimetros das fibras perifricas e da influncia de certos processos cerebrais (VASCONCELOS, 2006). A teoria da comporta rejeita a noo de que a dor somtica ou psicognica. Em vez disso, prope que esses factores intensificam ou moderam a percepo da dor. O modelo cognitivo-comportamental tambm incorpora muitas variveis psicolgicas que importante no esquecer no contexto da dor (WALL e MELZACK, 1999).

2.2 MECANISMOS DE INFORMAO E NEUROMODULAO DA DOR A realidade da dor prev a existncia de uma informao correcta a nvel central e, portanto, consciente sobre a agresso nociceptiva exercida periferia. De uma forma sucinta, podemos considerar trs nveis essnciais: perifrico, medular e central. A cada um destes nveis esto destinadas funes especficas: (1) Nvel perifrico conhecimento, reaco; (2) Nvel medular recepo, preparao, ordenamento, adequao e envio; (3) Nvel central recepo, percepo, ordens moderadoras/ moduladoras descendentes (BIDARRO, 2010). Trs funes fisiolgicas fundamentais esto na base deste intrincado processo: estimulao-transmisso, frenao e modulao. O estmulo, seja uma agresso tecidular, seja um estado inflamatrio primrio, actua sobre o receptor, diminuindo-lhe o seu princpio de dor, e pondo em progresso uma srie complexa e mltipla de reaces neuronais e bioqumicas. As consequncias sobre o receptor exercem-se, quer por fenmenos de despolarizao/polarizao da membrana celular, quer pelos produtos resultantes da degradao do cido araquidnio, sobretudo prostaglandinas E e I, mas tambm as prostaciclinas, histaminas e serotonina. O impulso nociceptivo caminha nas fibras (C e A delta) em direco parte superior da medula. Esta conduo ocorre atravs de

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neurotransmissores. As fibras grossas, tambm actuam no sentido de uma frenao permanente no impulso doloroso (MACKAY, 1999). A percepo da dor pode ser diminuta ou ter uma durao de horas, ou mesmo ser constante. A modulao reporta-se s formas internas e externas de reduzir ou aumentar a dor. A substncia gelatinosa que reveste os inter-neurnios pode ser regulada para excitar ou inibir a dor. Os neurotransmissores medeiam esta inibio descendente (BIDARRO, 2010). As terminaes dos neurnios que descem a partir do bolbo tm serotonina, as terminaes nos neurnios que descem a partir da ponte (acima do bolbo) contm norepinefrina. Muitas vezes, outras substncias que se encontram a nvel cerebral tm propriedades analgsicas. A modulao da dor pode exerce uma explicao nos estgios incomuns de dor crnica (VASCONCELOS, 2006). Resumindo, importa assegurar que os aspectos neuro-fisiolgicos, bioqumico, emocional e comportamental sustentam a dor como um puzzle complexo e dinmico que joga com a plasticidade cerebral, entendendo-se essa plasticidade como a capacidade que o Sistema Nervoso tem de constantemente se adaptar e responder estimulao nociceptiva.

2.3 A DOR NA CRIANA A dor na criana que recorre aos servios de sade no pode ser negada pelas inmeras fontes de dor existentes (actos teraputicos e de diagnstico, doenas e traumatismos). Apesar de se saber muito pouco sobre a sua epidemiologia nas crianas, estima-se que as taxas de prevalncia possam em alguns casos ser superiores a 90%. A consciencializao desta realidade pelos profissionais de sade parece-nos imperiosa, quanto mais no seja, porque se reconhece a avaliao da dor como o primeiro passo para o seu controlo. Contudo, na prtica isso nem sempre se verifica e os profissionais consideram-se satisfeitos com os cuidados que prestam. A incompreenso e a incapacidade em avaliar e controlar a dor em pediatria devem ser motivo de reflexo, anlise e discusso (BATALHA, 2010).

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2.3.1 Tipos de dor Embora as experincias de dor sejam iminentemente idiossincrticas e variveis, a definio de diferentes tipos ou experincias de dor tem orientado a sistematizao das metodologias de interveno. Assim, a classificao mais utilizada discrimina a dor aguda da dor crnica e da dor funcional.

Dor aguda A dor aguda, de longe a mais frequente, pode ainda dividir-se na dor causada por leses e acidentes, ou associada a situaes ps-operatrias, e a que est associada a procedimentos mdicos de diagnstico ou tratamento. Neste ltimo caso, trata-se geralmente de procedimentos invasivos, tcnicas de diagnstico ou de tratamento, envolvendo o uso de instrumentos e que exigem a penetrao de tecidos ou a invaso de um orifcio corporal (ANDERSON e MASUR, 1983, cit. por BARROS, 1999), como a administrao de injectveis, supositrios, at aos muito dolorosos procedimentos de aspirao de medula ou tratamento de queimaduras e a PVP, objecto do nosso estudo. A dor aguda correntemente definida como previsvel e tipicamente breve, terminando com o fim do procedimento doloroso. Tem a caracterstica marcante de provocar a activao do organismo, a fim de deix-lo em situao de alerta, o que torna mais fcil a expresso de manifestaes fisiolgicas e comportamentais (COHEN, BLOUNT e PANOPOULOS, 1997). Este tipo de dor associa-se a alteraes neurovegetativas e resposta do sistema nervoso autnomo, sendo frequentemente acompanhada de ansiedade e medo (BATALHA, 2010). A maioria dos procedimentos invasivos envolve dor e desconforto, que esto associadas a ansiedade e perturbao e muitas vezes conduzem a reaces agudas de ansiedade condicionada. Este tipo de reaces importante mesmo na criana saudvel, pelo impacto que tem no seu desenvolvimento, nomeadamente nas atitudes de conforto das situaes de stresse mais rotineiras. Na infncia, a dor mais frequentemente consequncia de procedimentos do que propriamente da doena, na medida em que a maior parte das doenas no provoca muitas dores. Assim, no tanto a doena, mas os injectveis, colheitas de sangue ou colocao de cateteres intravenosos que fazem sofrer muitas crianas hospitalizadas.

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Os injectveis podem ser quase insensveis ou prolongados e dolorosos, mas no geral, existe um grande medo, que muitas vezes no tem como base uma experincia directa, mas antes uma fobia adquirida vicariantemente, na medida em que bastante generalizada, mesmo entre os pais e educadores. Muitas crianas parecem ter mais medo dos injectveis pr-operatrios do que da cirurgia em si mesma (FERNALD e CORRY, 1981, cit. por BARROS, 1999). Segundo JAY (1988, cit. por BARROS, 1999), os injectveis podem ser um ptimo indicador de como a criana reage a situaes aversivas de tratamento. So, sobretudo, pela sua generalidade, uma das situaes mais adequadas para treinar competncias de confronto e aumentar as significaes de auto-eficcia da criana face a tratamentos mdicos.

Dor crnica Embora menos frequente e generalizado, o controlo da dor, associado a condies crnicas que se prolongam e repetem ao longo do tempo, adquire enorme importncia para o bem-estar da criana e para o seu desenvolvimento global. As dores crnicas mais comuns na infncia esto associadas a doenas inflamatrias musculo-esquelticas ou a leses internas caractersticas da hemofilia. A dor crnica pode ser gerada na ausncia de estmulo nocivo, e refere-se a processos patolgicos crnicos nas estruturas somticas ou de disfuno prolongada do sistema nervoso central (BATALHA, 2010). A dor crnica raramente de causa nica e tem localizao por vezes pouco especfica ou difcil de delimitar, sendo definida como o estado em que o indivduo experimenta uma dor que persistente ou intermitente e com uma durao superior a seis meses. Frequentemente, a dor crnica referida pelas suas consequncias restritivas, em termos das actividades que a criana no pode realizar. Se as estratgias de controlo da dor crnica no so particularmente diferentes das da dor aguda, elas s sero verdadeiramente eficazes se integradas no contexto de uma abordagem global da doena crnica.

Dor funcional, psicognica ou de causa desconhecida A dor funcional ou psicognica na infncia tem sido descrita na literatura como bastante frequente, difcil de tratar e com tendncia para se manter ao longo do desenvolvimento (APLEY, 1975, cit. por BARROS, 1999). A ansiedade, quer dos pais quer

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da prpria criana, est muito associada s dores de crescimento, mas tambm s dores de cabea e dores abdominais de repetio. Estes trs tipos de dores relativamente frequentes nas crianas, e sem causa orgnica identificvel, ocorrem muitas vezes em combinao na mesma criana. Alguns estudos relacionam a ocorrncia da dor funcional com uma preocupao exagerada com a sade e com a ocorrncia de perturbaes de somatizao nos pais ou na famlia alargada. Por vezes, a dor pode ser semelhante do familiar, mas frequentemente ocorre numa localizao diferente. Frequentemente, a dor funcional pode ter incio num episdio de dor muscular ou contuso sem gravidade ou de gases no estmago e intestinos, mas que mal interpretada e sobrevalorizada pelos pais e pela criana. Esta, atribuindo-lhe demasiada importncia, tende a centrar-se nas sensaes internas, dando-lhe uma prioridade absoluta. Assim, mesmo quando a dor original desaparece, os estmulos mais incuos so detectados e intensificados. Quando mais a dor se prolonga, mais natural que os pais e a criana se preocupem e atribuam um significado de gravidade. Nesta fase, a desvalorizao desse sintoma pelo mdico pode simplesmente aumentar os sentimentos de ansiedade e desespero ou falta de esperana. Por outro lado, algumas crianas com dores no orgnicas podem interpretar a dor sobretudo como uma situao de vantagem e no como um sinal de patologia indesejvel. As dores podem surgir em momentos muitos convenientes para evitar certas actividades ou esforos. Nestes casos, pode tambm verificar-se a mesma prioridade que dada s sensaes internas. A criana pode aprender a concentrar-se neste tipo de sensaes pelas vantagens que advm da experincia da dor. As situaes de fobia escolar com queixas dolorosas so um bom exemplo disso mesmo. A criana comea a sentir dores abdominais derivadas de espasmos musculares ou incmodos gastrointestinais, causados pela ansiedade e perturbao relacionada com a escola e, depois, entusiasticamente, concentrase nessas dores e procura outras sensaes similares, porque estas foram associadas recusa da escola. Tanto pelo sofrimento e disfuno que causa na criana e na famlia como pela eventualidade de estar associada a perturbaes de somatizao mais tarde, e embora se saiba que na maioria dos casos este tipo de dores desaparecem espontaneamente com o crescimento, particularmente importante que os profissionais de sade saibam reconhecer a dor funcional e oferecer um acompanhamento adequado.

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2.3.2 Reaces comportamentais da criana Embora existam, evidentemente, diferenas nas manifestaes individuais por razes temperamentais e de aprendizagem, as maiores diferenas relacionam-se com a idade. Como evidente, a dificuldade em reconhecer e valorizar a dor infantil esteve, em parte, relacionada, com a dificuldade em avaliar os fenmenos dolorosos na infncia e com a diversidade das suas reaces. Para ultrapassar esta dificuldade, realizaram-se vrios estudos para definir quais os comportamentos primariamente associados com a dor no beb e na criana, de modo a definir critrios consistentes para a avaliao comportamental da dor em crianas com idades e experincias diferentes. No geral, estes estudos mostraram que, no beb, as reaces dor aguda so os movimentos corporais, expresses faciais especficas e padres de choro caractersticos. O beb comea por chorar vigorosamente e com toda a energia das suas cordas vocais, especialmente em casos de dor aguda e breve, mas a continuao da dor pode lev-lo a ficar prostrado, aptico. Por outro lado, o choro pode ter outros significados para alm do desconforto ou sofrimento fsico (ILLINGWORT, 1967, cit. por BARROS, 1999), o que no pode ser ignorado no momento da avaliao. A criana com dor deve ser vista num contexto particular e nico, em que factores como o seu estdio de crescimento e desenvolvimento, stresse extra familiar, organizao e funcionamento familiar, expresso sintomtica, vulnerabilidade da criana, mecanismos mediticos, entre outros, influenciam a sua percepo e expresso dolorosa, pelo que a avaliao da dor por parte dos profissionais de sade deve ser um procedimento rigoroso (BATALHA, 2010). Nas crianas mais pequenas, as reaces dor aguda incluem movimentos corporais mais especificamente localizados na regio dolorosa, acompanhados de verbalizaes de dor e desconforto. Entre o primeiro e o terceiro anos, aproximadamente, a criana tende a reagir violentamente, podendo mostrar-se birrenta, hiperactiva e inquieta. Algumas crianas podem ter atitudes menos facilmente identificveis, limitando-se a reduzir a actividade espontnea, evitar as situaes de jogo ou apresentar alteraes de sono e alimentao. Pode ser muito difcil distinguir entre a criana que faz birras para chamar a ateno, e porque est habituada a que os adultos cedam a este tipo de atitude, da criana que entra em pnico e se sente completamente ultrapassada por uma situao que no compreende e no controla. partida, pode dizer-se que uma criana que continua a mover-se, brincar e alimentar-se no sofre de grande dor, enquanto na criana que se recusa a mover ou a ser

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tocada, que evita participar nas actividades quotidianas, muito provvel que exista dor, mesmo que esta no seja capaz de a reportar (ILLINGWORT, 1967, cit. por BARROS, 1999). As modificaes no comportamento na situao de dor esto ligadas diminuio da interaco, indiferena estimulao, prostrao, hipotonia e postura sem reaco, levando ao isolamento e inexistncia de momentos de lazer e brincadeira frequentes na idade (BATALHA, 2010). A partir dos quatro, cinco anos, a criana comea a ser capaz de discriminar sensaes diferentes e de verbalizar e representar a dor e o medo. Passa, ento, a ser possvel utilizar um conjunto de instrumentos para medir a dor, e para a ajudar a discriminar grau e durao de diferentes tipos de dor. A reaco dor j um comportamento complexo e multifacetado que depende em larga medida do conceito de dor e das significaes atribudas aos episdios de dor, da experincia anterior da criana e das suas estratgias de confronto.

2.3.3 Avaliao da dor na criana A subvalorizao e subtratamento da dor infantil estiveram, evidentemente, relacionadas com a dificuldade em avaliar com alguma objectividade a dor na criana. A variabilidade das reaces individuais depende da criana, da sua idade e nvel de desenvolvimento, das experincias passadas, do ambiente em que foi educada e de muitos outros aspectos difceis de sistematizar. No entanto, podemos recorrer igualmente a um nmero relativamente diversificado de instrumentos de avaliao psicolgica, todos eles com a sua utilidade, embora no tenha sido possvel definir um nico instrumento adequado a todas as situaes e objectivos. Assim, descreveremos em seguida os principais tipos de instrumentos que tm sido utilizados para avaliar a dor infantil, enfatizando o seu campo de aplicao e as suas vantagens. Interessa, sobretudo, distinguir os que tm maior interesse para a investigao daqueles mais adequados para usar em interveno clnica.

O relatrio verbal A primeira avaliao da dor deve basear-se na observao do comportamento da criana e no seu relatrio verbal, devidamente aprofundado. No entanto, deve procurar-se sempre uma contraprova destas observaes e auto-avaliaes.

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No s a criana mais pequena que, por imaturidade cognitiva, dar um relato pouco fiel do nvel de dor que sente. A criana mais velha ou o adolescente que relata elevadssimos nveis de sofrimento, mas que no evita as actividades quotidianas, ou que tem um agravamento atempado das dores nos momentos de obter ganhos secundrios ou evitar situaes ansiognicas, pode estar a enviesar a sua avaliao, bem como o que nega o sofrimento por medo de parecer mariquinhas ou de no lhe ser permitido participar nas actividades grupais. Muitas vezes, pode no existir uma inteno deliberada de mentir ou enganar, mas somente uma dificuldade em discriminar a dor de outro tipo de necessidades de ateno, proteco, envolvimento com os pares e distraco. Por vezes, os ganhos secundrios associados a episdios de dor genuna podem estar na origem de processos pouco conscientes de condicionamento e de emergncia de dores funcionais ou de somatizao. Um elemento que pode fornecer informao adicional muito importante uma entrevista com os pais para saber como que a criana se comporta e se expressa habitualmente em situaes de dor. De qualquer modo, parece-nos correcto considerar que uma criana ou adolescente que se queixa de dor algum que precisa sempre de ajuda.

Avaliao comportamental A observao do comportamento da criana sempre um dos mais preciosos indicadores de dor e deve ser sempre considerada. No s nos bebs e crianas mais pequenas que no conseguem descrever com acuidade as suas experincias dolorosas (MCGRATH, 1987, cit. por BARROS, 1999), mas tambm nas crianas mais velhas, porque o seu vocabulrio para descrever a dor muito idiossincrtico, variando conforme as experincias e cultura de cada criana e diferenciando-se bastante do vocabulrio adulto. Assim, os sinais comportamentais tm sido considerados como ndices mais objectivos de dor do que os seus relatos verbais. As categorias comportamentais envolvem uma diversidade de comportamentos habitualmente indicadores de perturbao (choro, grito, procura de apoio emocional, queixas verbais, rigidez muscular). Existe um conjunto de instrumentos de registo da observao que permitem sistematizar e objectivar essa observao, nomeadamente as Escalas de Observao e as Escalas de Valores. De entre as escalas de valores, temos a escala numrica que consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta

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rgua pode apresentar-se ao doente na horizontal e na vertical. Pretende-se que o doente faa a equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, sendo que ao 0 corresponde Sem dor e ao 10 a classificao Dor mxima (Dor de intensidade mxima imaginvel) (Figura 1).

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SEM DOR
Figura 1 - Escala numrica

DOR MXIMA

Os enfermeiros tm-se mostrado observadores de confiana na utilizao de escalas de registo de observao. Embora sendo medidas algo grosseiras e subjectivas, so muito fceis de utilizar, pelo que tm grandes vantagens clnicas.

2.3.4 A dor na puno venosa perifrica A PVP uma interveno constante no servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, visto que as crianas so submetidas a PVP para tratamento farmacolgico e colheita de sangue. Deste modo, um desafio para a prtica clnica peditrica minimizar a dor e o desconforto da criana mediante tal procedimento. conhecido que a percepo do estmulo doloroso individual e sofre influncias de padres culturais, do grau de medo e ansiedade e das experincias dolorosas prvias. A dor poder desencadear aumento da frequncia cardaca e respiratria, aumento da presso arterial e intracraneana, diminuio da oxigenao e diminuio do sistema imunolgico. A dor sempre subjectiva por definio e uma experincia nica para cada criana. A dor diferente para cada criana no apenas em funo da idade, sexo ou nvel cognitivo, mas tambm da sua compreenso do estmulo doloroso, da diversidade e intensidade das diferentes dores prvias, das suas atitudes e expectativas, vivncias familiares e culturais. Diariamente, crianas manifestam medo e dor, antes, durante e aps, quando submetidas a PVP, expressando estes sentimentos atravs do choro, grito, pedido de ajuda, tentativa de fuga, o que traduz a importncia que assumem estas intervenes na vida destas crianas (SALGADO e MARANHO, 2002).

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Os procedimentos de enfermagem peditrica podem ou no ser dolorosos, mas geralmente so assustadores para a criana. Mesmo que esta seja capaz de colaborar num procedimento, a preparao fundamental e pode ser facilmente realizada em qualquer situao. Qualquer procedimento que envolva a utilizao de agulhas provoca tenso na criana, principalmente se esta se encontra em idade pr-escolar, devido sua inabilidade de verbalizar os seus sentimentos, podendo desenvolver medo ou ansiedade (RIBEIRO, SABATS e RIBEIRO, 2001).

2.3.5 Intervenes de enfermagem no alvio da dor na criana As medidas utilizadas para aliviar a dor envolvem no s a administrao de medicamentos, mas tambm o uso de mtodos no farmacolgicos. O tratamento farmacolgico em pediatria sofreu um grande desenvolvimento nos ltimos anos, tendo os profissionais de sade a preveno da dor como finalidade teraputica. A preveno e tratamento da dor envolvem toda a equipa de sade, onde se incluem necessariamente as crianas e os pais. Contudo, so os profissionais de sade que partilham as maiores responsabilidades na eficcia do tratamento farmacolgico. O mdico, em funo do diagnstico da situao, decide qual o tratamento (tipo de frmaco, dose, frequncia, via e modo de administrao e durao do tratamento). Ao enfermeiro cabe a tarefa de preparar e administrar a teraputica prescrita, decidir quando administrar (se prescrita em SOS), avaliar e comunicar a sua eficcia, vigiar e controlar efeitos secundrios, ter um papel educativo junto das crianas e dos pais, e colaborar na reviso teraputica em funo duma avaliao contnua da dor. No controlo da dor, so usados frmacos: no opiides (Paracetamol, cido acetilsaliclico e os Anti-Inflamatrios no Esterodes), os opiides (Morfina, Meperidina, Codena, Hidromorfona, Nalbufina, Fentanil, Alfentanil, Sufentanil), os adjuvantes (sedativos, esterides, antidepressivos, anticonvulsivantes), e anestsicos locais, como o caso do EMLA. Tm como objectivo eliminar ou, pelo menos, suavizar a dor e permitir criana relaxar-se e descansar, fazendo desaparecer o medo de que a dor regresse (BATALHA, 2010). A orientao farmacolgica no que diz respeito s crianas apresenta, na prtica, dilemas e variaes. Embora sejam escassos os dados relativos utilizao de analgsicos nas crianas, certos estudos demonstraram que a submedicao das crianas um facto comum. Um estudo de Eland e Anderson (cit. por BURR, 1988), refere que em comparao com os adultos em idnticas condies, as crianas tomam apenas o equivalente a 4% dos

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analgsicos indicados, enquanto os adultos tomam 96%. Os mesmos autores registaram ainda que pouco provvel que os enfermeiros administrem os analgsicos prescritos se estiverem dominados pelos mitos da viciao e da depresso respiratria. A escolha do medicamento determinada pela severidade e natureza da dor, assim como a familiaridade e adaptao de cada criana ao mesmo. A dosagem ser decidida de acordo com prescrio e com o que adequado para a idade em termos de peso, para impedir o aparecimento de dor, dentro dos parmetros de segurana (PIMENTEL, 2001). A via de administrao importante e a via oral a mais aceitvel e eficaz. sabido que a maioria das crianas receia os injectveis por serem dolorosos. A analgesia local adequada fundamental no tratamento da dor, sobretudo no que diz respeito realizao de procedimentos invasivos, como o caso da PVP. Como j foi salientado neste trabalho, existe no mercado uma mistura de 5mg/g de prilocana + 5 mg/g de lidocana, conhecido como EMLA, que pode ser aplicado na forma de creme e/ou penso oclusivo sobre a pele, cerca de 45 a 60 minutos antes de procedimentos, tais como: PVP, punes lombares, torcicas, medula ssea e outras. Esta forma de anestesia no recomendada em mucosas e em reas de pele muito extensa, devido ao risco de surgimento de meta-hemoglobinemia, sobretudo quando associada a outros medicamentos que tambm induzam esse distrbio. A abordagem da dor deve ser feita de forma individualizada para cada doente, com base no score obtido pela aplicao da escala adequada. As intervenes devem estar ligadas a esta avaliao e, sempre que possvel, iniciar-se por mtodos no farmacolgicos. Nos mtodos no farmacolgicos salientam-se: mtodos comportamentais

(dessensibilizao; reforo positivo e relaxamento); mtodos cognitivos (informao preparatria; mudana de memria e distraco); mtodos fsicos (aplicao de calor e frio; massagem e posicionamento); suporte emocional (presena de pessoa significativa; toque teraputico ou afectivo e conforto); suporte ambiental (minimizao de estmulos desagradveis-rudos, luminosidade e odores) (BATALHA, 2010). A utilizao de intervenes no farmacolgicas tem muito a ver com a experincia do enfermeiro e da equipa prestadora de cuidados. Deve ser simultnea com o tratamento farmacolgico, no o substituindo, mas complementando-o. Algumas das estratgias no farmacolgicas so: Ambiente - A atmosfera que rodeia a criana doente de grande importncia. Se a criana e a sua famlia estiverem calmas, a experincia de dor ser menos severa. Decorao e mobilirio conducentes a uma atmosfera mais confortvel e orientada no sentido das necessidades da criana a tornar um ambiente tranquilo e familiar. A terapia do

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jogo, as actividades escolares e uma cuidada preparao prvia para o internamento ou procedimentos invasivos, parecem diminuir a tenso emocional. Relao com os responsveis pelo tratamento - A relao da criana com aqueles que cuidam dela vital e de extrema importncia, para a preveno eficaz e alvio da dor. Isto implica um empenhamento destes, no sentido de criarem uma relao pessoal com a criana, o que demonstra no s preocupao com as coisas que so importantes para ela, como tambm toda uma prtica de perguntar, acreditar, orientar, de forma a desenvolver nela o amor-prprio e a confiana. Juntos, a criana e os que cuidam dela podero controlar a dor. Estratgias de luta psicolgica - As crianas no se envolvem, por si s, em estratgias de luta durante os processos dolorosos, mas reagem positivamente se os adultos as sugerem ou dirigem. A hipnose, as tcnicas de distraco que incluem imagens orientadas, o relaxamento, a terapia musical e a dessensibilizao desempenham um papel cada vez mais importante. Intervenes fsicas - A dor foi sempre o resultado da doena e da incapacidade fsica. Portanto, no devem ser relegados para segundo plano os tradicionais mtodos fsicos de alvio da dor, tais como: as aplicaes locais de calor ou de frio, a administrao de uma bebida quente e o refrescar a testa febril. O alvio da dor na criana exige um trabalho de equipa. O enfermeiro, porque tem maior contacto com a criana e com a famlia, desempenha um papel chave para melhorar a qualidade de vida da criana que sofre (PIMENTEL, 2001).

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2 PARTE ESTUDO EMPRICO

3. ENQUADRAMENTO METODOLGICO
Nesta parte, pretendemos descrever a metodologia utilizada ao longo desta investigao, iniciando pela justificao e o tipo de estudo, seguindo-se a

populao/amostra, a apresentao das variveis em estudo, as hipteses de investigao, a descrio do instrumento de recolha de dados, o procedimento inerente ao processo de recolha dos mesmos e as consideraes de natureza tica e, por fim, o tratamento estatstico dos dados. A fase metodolgica reporta-se ao conjunto dos meios e das actividades prprias para responder s questes de investigao ou para verificar hipteses formuladas no decurso da fase conceptual (FORTIN, 2009). A metodologia caracterizada por Imperatori (1999), como uma descrio detalhada de todas as operaes necessrias para a realizao de uma medio. A definio do mtodo de pesquisa diz respeito ao conjunto de operaes mentais e tcnicas atravs das quais se obtm o conhecimento (GIL, 1995). Desta forma, o tema e o problema de investigao permitem antever o mtodo a utilizar e o tipo de estudo a efectuar. Esta afirmao corroborada por Baraano (2004).

3.1 JUSTIFICAO E TIPO DE ESTUDO Novos problemas de sade e novos riscos emergem constantemente num servio de sade, cada vez mais complexo e pautado por uma preocupao crescente com a qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados aos cidados. Para haver experimentao, preciso que na situao de investigao, exista pelo menos uma varivel independente e pelo menos uma varivel dependente que sofra o efeito da primeira. Os estudos experimentais distinguem-se dos no experimentais dado que o investigador toma neles uma parte activa, introduzindo, por exemplo, uma investigao, avaliando junto dos grupos o efeito dessa mesma investigao sobre outras variveis (FORTIN, 2009). Os estudos quase-experimentais distinguem-se dos experimentais, pois carecem de distribuio aleatria ou do grupo de controlo (SAMPIERI, 2006).

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Tendo por base os objectivos delineados partida, optmos por um estudo Quaseexperimental, antes-durante-aps, com grupo de controlo no equivalente porque os dois grupos de sujeitos foram repartidos de forma no aleatria. Ao grupo experimental foi aplicado o EMLA antes da PVP e ao grupo de controlo no foi aplicado o EMLA antes da PVP). Foi efectuada avaliao da intensidade da dor antes, durante e aps a PVP ao grupo experimental e grupo de controlo. A varivel independente, que Fortin (2009) denomina de varivel experimental a interveno ou o tratamento (aplicao do EMLA). O que diferencia o grupo experimental do grupo de controlo, a interveno particular de que ele objecto, pela sua parte (Figura 2). QUADRO DE REFERNCIA
Anlise de publicaes nacionais e internacionais sobre a dor na criana

ESTUDO EMPRICO
Grupo de controlo (40) A1 Sem aplicao de EMLA Grupo experimental (40) Com aplicao de EMLA A2 ___ A4 X A3 (VD) (VI) A5 A6 (VD) (VI)

SNTESE INTEGRADORA
Grupo de controlo: Grupo experimental: Mdia = 2,142; n = 40 Mdia = 0,633; n = 40

F (1,78) = 60,112; p = 0,000; Potncia = 1,000 Figura 2 - Desenho de investigao


Legenda: A1,A2 e A3 Avaliao da dor, respectivamente, antes, durante e aps a PVP no Grupo de controlo; A4,A5 e A6 - Avaliao da dor, respectivamente, antes, durante e aps a PVP no Grupo experimental; __ Sem aplicao do EMLA ; X Com aplicao do EMLA ; VD Varivel dependente; VI Varivel independente.

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3.2 POPULAO/AMOSTRA A realizao de um estudo de investigao pressupe a recolha de dados num determinado conjunto de indivduos que partilham caractersticas comuns, ou seja, a populao, que pode ser definida como conjunto de todos os sujeitos ou elementos de um grupo bem definido, tendo em comum uma ou vrias caractersticas semelhantes e sobre o qual assenta a investigao (FORTIN, 2003, p. 373). De acordo com Polit e Hungler (1995, p. 143).), a populao alvo toda a populao em que est interessado o pesquisador (), toda a agregao de casos que atendem a um conjunto eleito de critrios. Amostra a fraco de uma populao sobre a qual se faz o estudo. Ela deve ser representativa desta populao, isto , que certas caractersticas conhecidas da populao devem estar presentes em todos os elementos da populao (FORTIN, 2009). Estabelecemos como critrios de incluso serem crianas de ambos os sexos e terem idade compreendida entre os 5 e os 10 anos, adoptando a classificao de Whaley e Wong (1999) que determina que nesse perodo as crianas se encontram em condies intelectuais de compreenderem melhor conceitos de dor e preocupao. Por volta dos 9 a 10 anos, as crianas comunicam verbalmente a sua dor, e conseguem descrever de forma clara a sua intensidade e qualidade (BATALHA, 2010). Como critrios de excluso, definimos a no obteno do consentimento informado dos pais/acompanhantes das crianas, as crianas no terem sido submetidas a PVP e ausncia de indicao mdica para aplicao do EMLA. A populao-alvo deste estudo composta por 1334 crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, de Janeiro a Junho de 2011, da Unidade de Vila Real. A nossa amostra constituda por 80 crianas desta classe etria (40 no grupo experimental e 40 no grupo de controlo), cerca de 5,99 % do universo.

3.3 VARIVEIS EM ESTUDO Uma varivel tudo aquilo que pode assumir diferentes valores ou diferentes aspectos, segundo os casos particulares ou as circunstncias (GIL, 1995, p. 36), e de acordo com Fortin, Ct e Vissandje (2003, p. 36).), as variveis so qualidades, propriedades ou caractersticas de objectos, de pessoas ou de situaes que so estudadas numa investigao.

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As variveis devem ser definidas com clareza e objectividade e de forma operacional, para impedir comprometimento ou risco de invalidar a pesquisa. So elementos fundamentais de um trabalho de investigao, logo torna-se imprescindvel defini-las, caracteriz-las e distingui-las. Variveis independentes so elementos que podem ser induzidos e manipulados numa situao de investigao com vista a exercer efeito sobre uma outra varivel. A varivel independente experimental considerada como causa do efeito produzido na varivel dependente. Varivel dependente a que sofre o efeito da varivel independente; o resultado predito pelo investigador. A varivel dependente muitas vezes chamada de varivel critrio ou de varivel explicada (FORTIN, 2009). No presente estudo, a principal varivel dependente a intensidade da dor, medida atravs da escala numrica e tambm as reaces comportamentais. As variveis independentes incluem o sexo, a classe etria, o motivo de admisso, o local da PVP, a aplicao do creme anestsico EMLA (principal) e a experincia de dor anterior.

3.4 HIPTESES DE INVESTIGAO Este gnero de estudos liga-se a uma determinada teoria, tendo j sido realizadas investigaes sobre a temtica. Por isso, so avanadas hipteses sobre as relaes causais. A hiptese deve ter em conta as variveis-chave e a populao-alvo. Constitui um enunciado que antecipa relaes entre variveis e que necessita duma verificao emprica. Um estudo pode conter vrias hipteses (FORTIN, 2009). Existem quatro categorias de hipteses, dependendo do tipo de relaes entre as variveis e do nmero de variveis que incluem: (1) no direccional ou direccional; (2) de associao ou causal; (3) simples ou complexa; e (4) de investigao ou nula. No presente estudo, iremos formular hipteses de causalidade e investigao. As hipteses de investigao por ns levantadas so: H1 A aplicao do creme EMLA tem efeito no alvio da intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H2 Existe relao entre o sexo e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H3 - Existe relao entre a classe etria e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP;

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H4 - Existe relao entre o motivo de admisso e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H5 - Existe relao entre o local da PVP e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H6 - Existe relao entre a experincia anterior de dor e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H7 Existe correlao entre as reaes de dor e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP.

3.5 INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS Num estudo de investigao, so vrios os instrumentos que permitem efectuar a recolha de dados, cabendo ao investigador decidir qual o tipo de instrumento de medida que melhor responde aos objectivos do estudo (FORTIN, GRENIER e NADEAU, 2003). Moresi (2003, p. 29), define tcnica de recolha de dados como o conjunto de processos e instrumentos elaborados para garantir o registo das informaes, o controlo e a anlise dos dados. Tendo em conta os objectivos do estudo, as caractersticas dos diversos instrumentos de recolha de dados e a populao em estudo, optmos por utilizar como instrumento de recolha de dados o formulrio. O formulrio um dos instrumentos essenciais para a investigao, cujo sistema de colheita de dados consiste em obter informaes directamente do entrevistado. Tem como vantagens poder ser utilizado em quase todos os segmentos da populao, podendo ser aplicado a participantes que no sabem ler, nem escrever, dar a possibilidade de o entrevistador reformular itens, dar esclarecimentos ou ajustar o formulrio compreenso de cada entrevistado e permitir a uniformidade dos smbolos utilizados, pois preenchido pelo prprio entrevistador. Das desvantagens temos a referir a menor liberdade nas respostas em funo da presena do entrevistador, risco de distores, pela influncia do aplicador, menos tempo para responder s perguntas, torna o processo mais moroso, por ser aplicado a uma pessoa de cada vez e insegurana das respostas por falta de anonimato (GIL, 2002; RUIZ, 2002). O formulrio utilizado neste estudo est organizado em duas partes: a primeira parte, composta por questes de caracterizao scio-demogrfica referentes criana, ao acompanhante, e informaes relativas aos pais/encarregados de educao; a segunda

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parte, integra questes relativas PVP, caracterizando o tipo e motivo da admisso da criana, local e objectivo da puno venosa, verbalizao de sentimentos e reaces da criana, aplicao do creme anestsico, avaliao da dor, informao dada criana, colaborao dos pais e experincia anterior de dor (Apndice I). Na avaliao da intensidade da dor na criana foi utilizada a Escala Numrica. A opo pela Escala Numrica fundamenta-se na indicao da DGS (2010), a qual recomenda a utilizao desta escala a partir dos 6 anos de idade, baseada no pressuposto que a criana com essa idade sabe contar e tem noo da grandeza numrica.

3.6 PROCEDIMENTOS Qualquer investigao efectuada junto de seres humanos levanta questes ticas e morais, e existem certos limites que no devem ser ultrapassados, o respeito pela pessoa humana e a proteco ao seu direito de viver livre e dignamente. A este propsito, Fortin, PrudHomme-Brisson e Coutu-Wakulczyk (2003, p. 113), referem que:
Se um estudo pelos seus mtodos de experimentao ou de recolha de dados, pelos conceitos estudados ou pela publicao de resultados, viola este direito ou susceptvel de lhe causar prejuzo, moralmente inaceitvel, tanto para os sujeitos como para os prprios investigadores ou para a comunidade na globalidade.

Outro aspecto tico importante que devemos ter em considerao numa investigao a integridade que deve ser mantida durante todo o processo, desde a obteno dos dados at sua publicao. O processo de investigao deve garantir o consentimento livre e informado, confidencialidade, respeito pela segurana, intimidade e dignidade de cada sujeito, respeitar valores religiosos e culturais, respeitar o direito ao anonimato mantendo a privacidade, solicitar autorizao s instituies envolvidas para a aplicao do instrumento de colheita de dados mencionando sempre o autor. O investigador deve manter-se isento e imparcial, agindo em funo dos dados recolhidos e no daqueles que ele gostaria de colher, possuir preparao adequada para realizar o estudo. Na abordagem experimental, salienta-se a importncia do consentimento informado, evitar os possveis danos e a legitimidade da aplicao ao grupo de controlo (TUCKMAN, 2000). Foi nossa preocupao respeitar os princpios ticos relacionados com a investigao, pelo que foi necessrio efectuar um conjunto de procedimentos para a

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oficializao e cumprimento dos requisitos que lhe so subjacentes e que compreendeu vrias fases distintas. Numa primeira fase, foi solicitada autorizao ao Presidente do Conselho de Administrao do CHTMAD, EPE, para a aplicao do instrumento de recolha de dados (Apndices II). Tambm foi solicitada autorizao, em impresso prprio, Comisso de tica da referida instituio (Anexo I). Numa segunda fase, o respeito pela participao voluntria foi garantido atravs da assinatura do consentimento informado, pelos acompanhantes das crianas, por estas serem menores, aps informao escrita sobre os objectivos, garantia da confidencialidade dos dados e anonimato dos participantes (Anexo II). A recolha dos dados processou-se no perodo compreendido entre Janeiro e Junho de 2011. Aps admisso da criana nos servios, verificada a condio da classe etria e mediante indicao mdica para PVP, eram explicados procedimentos aos acompanhantes. Quando as crianas no tinham contra-indicaes para a utilizao do EMLA, integravam o grupo experimental. Por sua vez, se existia alguma contra-indicao para a aplicao do EMLA, como a impossibilidade de esperar pela actuao do creme, presena de leses cutneas extensas e nos casos de possvel meta-hemoglobinemia, as crianas passavam a fazer parte do grupo de controlo.

3.7 TRATAMENTO DE DADOS Os dados obtidos foram tratados informaticamente, utilizando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 18, ambiente Windows, no qual foi construda uma base e editados os dados. Neste estudo, recorremos anlise descritiva e anlise inferencial. Comemos por recodificar as variveis idade em trs categorias (5-6 anos, 7-8 anos e 9-10 anos), escolaridade dos pais em trs categorias (at 6 anos de escolaridade, de 6-12 anos e mais de 12 anos), profisso dos pais em funo da Classificao Nacional das Profisses (INSTITUTO NACIONAL DE ESTATSTICA, 2008), motivos de admisso da criana em funo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10), e local da puno venosa, que foi reduzida a duas categorias (Mo e outro). Atribumos scores s reaces/manifestaes da criana, antes, durante e aps a PVP, tendo de seguida somado os scores em cada um dos momentos. De seguida, categorizmos estas variveis em Poucas reaces e Muitas reaces, tendo como ponte de corte a mediana mais 0,25 X intervalo interquartil.

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A anlise descritiva permite caracterizar os dados de determinada amostra (atravs de frequncias absolutas e relativas, medidas de tendncia central e de disperso), fotografando o grupo estudado relativamente a determinado nmero de variveis (RIBEIRO, 1999). A anlise inferencial particularmente til para testar significncia de factores que so capazes de influenciar a resposta da varivel de medida. Em termos de estatstica descritiva, obtivemos as frequncias absolutas e relativas para todas as variveis, sempre em funo dos grupos de controlo e experimental, e as medidas de tendncia central (mdia, moda e mediana), e medidas de disperso (desvio padro) no caso das variveis quantitativas de nvel de medio rcio. Relativamente anlise inferencial e tendo como objectivo testar as hipteses formuladas, foi aplicado o teste estatstico Multivariate Analysis of Variance (MANOVA) aos trs momentos de avaliao da dor, em funo dos dois grupos a dois factores fixos, um deles sempre a aplicao do EMLA e o outro em que se testou sucessivamente o sexo, classe etria, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana. De seguida a significncia da eficcia da aplicao do creme anestsico EMLA no alvio da dor da criana submetida a PVP e a evoluo nos trs momentos amostrados, nos dois grupos em estudo foi avaliada com o Analysis of Variance (ANOVA) de medies repetidas misto. Para identificar quais os pares de mdias que diferiam entre si, para a interaco entre os factores e para os momentos avaliativos, procedeu-se comparao mltipla de mdias com correco de Bonferroni de acordo com o procedimento descrito em Maroco (2007). Verificaram-se os pressupostos da MANOVA, a distribuio normal da intensidade da dor e a homogeneidade das matrizes de varincia-covarincia avaliados, respectivamente, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e pelo teste M de Box. Os pressupostos da ANOVA para amostras emparelhadas so os mesmos da ANOVA para amostras independentes, nomeadamente, a exigncia da normalidade da varivel sob estudo e a homogeneidade de varincias. Adicionalmente, a ANOVA de medies repetidas, exige que as correlaes entre as diversas medies sejam iguais. A validao deste pressuposto suficiente, mas no necessria para que a estatstica do teste F calculada seja vlida. Pelo contrrio, a validao da esfericidade uma condio suficiente e necessria para a utilizao daquela estatstica. A distribuio normal da varivel intensidade da dor nos trs momentos foi avaliada atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov com a correo de Lilliefors (p< 0,1 para dois momentos e grupos), no se tendo considerado uma vez que o nmero de casos em cada grupo superior a 30. No caso de design balanceado, como o do presente estudo, consensual que as estatsticas paramtricas so robustas violao da homogeneidade das varincias. Por seu lado, a esfericidade da matriz de varincia-covarincia foi avaliada atravs do teste M de Box (M de Box = 29,603; F (6, 44080,302) = 4,728; p = 0,000). De um

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modo geral, em amostras reais, o pressuposto da esfericidade raramente realizado como sucedeu no nosso estudo. No entanto, quando o ndice de Epsilon assume valores de 1 verifica-se a esfericidade. Valores do Epsilon de Greenhouse-Geiser e de Huynh-Feldt superiores a 0,7 permitem continuar com o teste. Foi o que sucedeu no presente estudo, em que estes ndices apresentam valores, respectivamente, de 0,721 e de 0,740. Foi, ainda, realizada uma regresso linear mltipla, entre as reaces da criana submetida a PVP e a intensidade da dor, nos trs momentos, para os grupos de controlo e experimental em simultneo (MAROCO, 2007). A regresso Linear Mltipla com seleco das variveis enter, por um lado, e stepwise, por outro, foi utilizada para obter um modelo parcimonioso que permitisse predizer as reaces das crianas PVP em funo das variveis independentes (Intensidade da dor 1, 2 e 3). Analisaram-se os pressupostos do modelo, nomeadamente o da distribuio normal, homogeneidade e independncia dos erros. Todas as anlises foram efectuadas com o SPSS (Verso 18.0). Considerou-se para todas as anlises uma probabilidade de erro do tipo I () de 0,05.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO
A interpretao e discusso dos resultados refere-se ao processo de compreenso e de exame das implicaes da descoberta (POLIT e HUNGLER, 1995). O investigador analisa o conjunto de resultados e interpreta-os de acordo com o tipo de estudo e o quadro de referncia utilizados (FORTIN, 2009). A discusso dos dados em torno da verificao de hipteses dever incidir sobre os resultados significativos previstos pelo investigador, os resultados no significativos, os resultados significativos diferentes dos previstos e os resultados no previstos (FORTIN, 2009). A apresentao dos resultados e a discusso dos mesmos ser feita em dois subcaptulos. No primeiro, procederemos caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo e, no segundo, apresentaremos os dados relativos admisso das crianas nos servios, que constituem os contextos do presente estudo, caracterizaremos os aspectos relativos PVP e os dados respeitantes intensidade da dor, na criana submetida a PVP, resultantes da aplicao das escalas numricas antes, durante e aps esta interveno. A discusso ser feita conjuntamente com a apresentao dos resultados. Discutiremos os resultados considerados mais relevantes procurando, sempre que possvel, compar-los com os resultados obtidos em estudos semelhantes.

4.1 CARACTERIZAO SCIO-DEMOGRFICA DOS PARTICIPANTES A caracterizao scio-demogrfica dos participantes incluir as variveis sexo, classe etria, nvel de escolaridade, provenincia e nvel scio-econmico (NSE), que constam da Tabela 1.

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Tabela 1 - Caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo (%)


Variveis Sexo Feminino Masculino Classe etria 5-6 Anos 7-8 Anos 9-10 Anos Escolaridade Pr-escola 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano Provenincia Urbana Urbano-rural Rural NSE Baixo Mdio Alto Aplicao de EMLA No Sim 20,0 30,0 22,5 17,5 10,0 10,0 15,0 8,7 7,5 2,5 6,3 10,0 18,7 21,3 20,0 18,7 11,3 22,5 27,5 20,0 15,0 15,0 15,0 7,5 8,8 6,2 11,3 1,2 8,8 12,5 28,7 23,8 20,0 6,2

Total 42,5 57,5 42,5 32,5 25,0 25,0 22,5 17,5 13,7 13,8 7,5 18,8 31,2 50,0 43,8 38,7 17,5

Dos resultados que se apresentam na Tabela 1, verifica-se que das 80 crianas que participaram no estudo, a maioria pertence ao sexo masculino (57,5%), sendo que em 30,0% do total, no se aplicou o EMLA, proporo muito semelhante do grupo em que se aplicou o referido creme. Quanto classe etria, o maior grupo o das crianas com 5-6 anos de idade (42,5%), decrescendo a proporo medida que a idade aumenta, sendo que em 22,5% do total no se aplicou o EMLA, verificando-se tambm um decrscimo das propores destes dois grupos com o aumento da classe etria. O menor grupo o dos 9-10 anos (25%), sendo que neste grupo, na maior parte foi feita aplicao do EMLA (15%). A mdia da idade 7,18 anos, a mediana 7,0 anos, a moda os 6 anos, o mnimo os 5 anos e o mximo os 10 anos, sendo o desvio-padro (dp) de 1,712 anos. Relativamente escolaridade, constata-se que 25% da amostra frequenta o ensino pr-escolar, dos quais em 15% foi aplicado o EMLA, proporo superior do grupo em que no foi aplicado, no existindo um critrio uniforme de variao, medida que se muda de classe etria. A menor proporo de crianas (7,5%) frequenta o 5 ano de escolaridade, sendo que neste grupo na maior parte no se aplicou o EMLA (6,3%).

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Metade das crianas participantes no estudo (50%) vive no meio rural, sendo que em 28,7% do total foi aplicado o EMLA, proporo ligeiramente superior do grupo em que no foi aplicado. As propores nos dois grupos vo diminuindo da provenincia rural para a urbana. O menor grupo de crianas provm do meio urbano (18,8%), sendo que na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (10%). Por ltimo, em relao ao NSE verifica-se que 43,8% da amostra enquadra-se na categoria Baixo, sendo que em 23,8% do total foi aplicado o EMLA, decrescendo as propores quando se passa do NSE Baixo para o Alto, o mesmo sucedendo nos dois grupos envolvidos no estudo. Por sua vez, o menor grupo de crianas enquadra-se no NSE Alto (17,5%), no tendo na sua maioria sido aplicado o EMLA (11,3%). Num estudo desenvolvido por Fragata (2010), no mbito duma dissertao de mestrado, na Universidade de Coimbra, com uma amostra de 60 crianas, do Hospital Peditrico do Centro Hospitalar de Coimbra, sendo 55% do sexo feminino e 45% do sexo masculino, com uma mdia de idades de 8,63 anos, a moda os 12 anos, a idade mnima os 5 anos e a mxima os 12 anos, com dp = 2,44 anos, verifica-se a predominncia do sexo feminino, invertendo-se a relao entre os sexos, em relao ao presente estudo. Para alm disso, inclui crianas com mais idade, uma vez que abrange tambm a classe etria dos 1112 anos, tendo por isso maior mdia de idade, maior moda e idade mxima mais elevada.

4.2 A DOR NA CRIANA SUBMETIDA A PUNO VENOSA PERIFRICA A grande maioria das crianas participantes no presente estudo (75,0%) foi admitida pela Urgncia Peditrica do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, sendo que na maior proporo (45,0%) no se aplicou o creme EMLA. No Internamento de Pediatria foram admitidas apenas 25% do total de crianas, mas no maior grupo (20,0%) procedeu-se aplicao do creme EMLA (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuio dos participantes quanto ao local e motivos da admisso (%)
Variveis Local de Admisso Urgncia peditrica Internamento Motivo Sintomas/sinais mal definidos Dor abdominal Doenas respiratrias Outros Aplicao de EMLA No Sim 45,0 5,0 23,8 12,5 6,2 7,5

Total 75,0 25,0 51,3 22,5 7,4 18,8

30,0 20,0 27,5 10,0 1,2 11,3

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Existem diferenas muito significativas entre as propores de crianas admitidas nos dois locais, quanto aplicao do creme EMLA (2: valor = 8,067; p = 0,005; Resduo Ajustado = +3,1), existindo +3,1 casos de crianas internadas em que foi aplicado o creme EMLA do que o esperado, relativamente s crianas admitidas na Urgncia Peditrica. O estudo acima citado (FRAGATA, 2010), incluiu os servios de Especialidades Mdicas e o Centro de Desenvolvimento da Criana, do Hospital Peditrico, enquanto no estudo realizado por Macedo, Batista e La Cava (2006), com uma amostra de 12 crianas, o cenrio foi o Hospital de Dia Peditrico, do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (Brasil), nenhum dos quais coincidente com os contextos/servios abrangidos pelo nosso estudo, embora com um denominador comum, o facto de serem realizados em ambiente hospitalar peditrico. No que diz respeito aos motivos pelos quais as crianas foram admitidas nos dois contextos em que se desenvolveu o estudo, Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, verifica-se que um pouco mais de metade (51,3%) foi admitida devido a sintomas e sinais mal definidos, dos quais no maior grupo (27,5%) foi aplicado o creme EMLA , aquando do procedimento de PVP. Existe um grupo de 7,4% de crianas, que foi admitido devido a doenas respiratrias, no qual a maior proporo (6,2%) pertence ao grupo em que no foi aplicado o EMLA. No entanto, no caso das doenas respiratrias, a proporo tanto do grupo em que foi aplicado o EMLA, quer no grupo em que no foi aplicado, so as menores de todas (Tabela 2). A grande maioria das crianas (87,6%) foi puncionada na parte dorsal da mo, existindo uma igualdade entre as propores de crianas (43,8%) do grupo em que foi aplicado o EMLA e do grupo em que no se fez essa aplicao. Apenas 12,4% das crianas foi puncionada noutro local, entre os quais a flexura braquial, sendo que tambm neste caso as propores dos dois grupos so iguais (6,2%), embora menores. Em relao ao objectivo da PVP, observa-se que a maior proporo de crianas (42,6%) foi puncionada para se proceder a colheita de sangue, verificando-se uma igualdade de propores (21,3%) entre o grupo em que no foi aplicado o EMLA e aquele em que foi aplicado o creme anestsico. Por sua vez, a menor proporo de crianas (3,7%) foi puncionada, apenas para administrao de teraputica, sendo o grupo em que foi aplicado o EMLA o que detm a maior proporo (2,5%). Tambm neste caso trata-se das menores propores dos dois grupos (Tabela 3).

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Tabela 3 - Distribuio dos participantes quanto ao local e objectivo da PVP (%)


Variveis Local Mo Outro Objetivo Colheita de sangue (1) 1 + Fluidoterapia Fluidoterapia (2) 2 + Teraputica Teraputica Aplicao de EMLA No Sim 43,8 6,2 21,3 13,8 10,0 3,7 1,2

Total 87,6 12,4 42,6 25,0 16,2 12,5 3,7

43,8 6,2 21,3 11,2 6,2 8,8 2,5

Verifica-se uma igualdade entre as propores de crianas (50%), que j tiveram experincia anterior de dor e as que ainda no tinham tido at aqui, sendo que no grupo que j tinha tido essa experincia foi maior a proporo de crianas em que se aplicou o EMLA (26,3%), invertendo-se essa posio no grupo em que no tinha tido experincia anterior de dor (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuio dos participantes quanto experincia anterior de dor (%)


Varivel Experincia anterior No Sim Aplicao de EMLA No Sim 26,3 23,7 23,7 26,3

Total 50,0 50,0

No se observaram diferenas estatisticamente significativas (2: valor = 0,050; p = 0,823), entre os grupos de crianas que j tiveram experincia de dor e o grupo que no teve essa experincia, quanto aplicao do creme EMLA. Enquanto no presente estudo s metade das crianas participantes j tinha tido experincia anterior de dor, no estudo de Macedo, Batista e La Cava (2006), todas as crianas tinham tido mais do que uma experincia prvia de dor, mas nunca tinham sido submetidas aplicao do anestsico tpico EMLA, condio que tambm se verificou no nosso estudo. Relativamente s reaces das crianas face PVP, antes do procedimento, referentes ao total da amostra, que abrangem reaces desde o medo at rigidez dos membros, a maior proporo de crianas manifestaram ansiedade (78,8%), seguida da proporo dos que verbalizaram medo do procedimento (77,5%). A menor proporo gritou (5%). Durante a PVP, a maioria das crianas (67,5%) referiu medo, seguido pelo grupo que

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manifestou ansiedade (61,3%). O menor grupo expressou grito (11,3%). Por ltimo, aps realizao do procedimento, a maioria dos sujeitos manifestou ansiedade (40%), seguido pelo grupo que verbalizou medo (21,3%). Neste momento de recolha de dados nenhuma das crianas que participaram no estudo demonstrou rigidez dos membros (0%) e apenas 1,3% gritou e manifestou pnico. Quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo, verifica-se que antes da realizao da PVP 60% das crianas apresentam poucas reaces, sendo que na maior proporo destas crianas foi aplicado o EMLA (37,5%). No grupo de crianas que apresentou muitas reaces (40%), na sua maior parte (27,5%) no se aplicou o creme anestsico. Por sua vez, durante a PVP, 58,8% das crianas apresentaram poucas reaces, sendo que na sua maior parte fez-se aplicao de EMLA (43,8%). Tambm neste momento, no grupo de crianas que apresentou muitas reaces (41,2%), na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (35%), a maior proporo dos trs momentos do estudo em que no foi feita essa aplicao. Por ltimo, aps a PVP, o maior grupo manifestou poucas reaces face PVP (73,8%), tendo tambm na sua maior parte sido aplicado o EMLA (46,3%), repetindo-se o contrrio no grupo que manifestou muitas reaces (26,2%), no qual na sua maior parte no foi aplicado o referido creme (22,5%). Assim, verifica-se que a quantidade de reaces aumenta ligeiramente antes da realizao da PVP para o momento durante, diminuindo acentuadamente aps a realizao da mesma. Por sua vez, nos grupos de crianas que manifestam mais reaces, na sua maior parte no se aplicou o creme anestsico (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuio dos participantes quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo (%)
Varivel Reaces face PVP Antes Poucas Muitas Durante Poucas Muitas Aps Poucas Muitas Aplicao de EMLA No Sim

Total

22,5 27,5 15,0 35,0 27,5 22,5

37,5 12,5 43,8 6,2 46,3 3,7

60,0 40,0 58,8 41,2 73,8 26,2

Verificaram-se diferenas estatsticas significativas (2: 6,302; p = 0,012), entre as propores do grupo que manifestou poucas reaces PVP e do grupo que apresentou

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muitas reaces, quanto aplicao do EMLA, antes da PVP. O grupo que manifestou poucas reaces obteve um Resduo Ajustado de +2,7 indivduos do que o esperado, em quem foi feita aplicao do EMLA. O mesmo sucedeu durante (2: 24,965; p = 0,000) e aps a PVP (2: 12,655; p = 0,000), tendo o grupo que manifestou poucas reaces obtido Resduo Ajustado, respectivamente, de +5,2 e + 3,8, de indivduos do que o esperado em quem foi feita aplicao do anestsico, sendo que neste caso ambas as diferenas so altamente significativas. No que diz respeito s medidas de tendncia central e de disperso, atravs da anlise da Tabela 6, constatamos que a maior mdia do nmero de reaces face PVP aconteceu durante o procedimento (2,99) e a menor aps a PVP (0,90). A mdia sobe ligeiramente do momento antes da PVP para o momento durante, descendo

acentuadamente aps o procedimento, para o menor valor. A maior moda tambm a do momento durante o procedimento, o mesmo sucedendo com o dp e o limite mximo, sendo por isso, o momento com a maior disperso de dados. Os menores valores de moda, dp e mximo pertencem ao momento aps a PVP. O momento antes da PVP o nico em que a mdia maior do que a mediana e a moda, sendo portanto uma distribuio assimtrica positiva ou enviesada esquerda. No momento durante a PVP, a distribuio negativa ou enviesada direita, classificao que se repete, embora com a anomalia da moda ser o menor valor, no momento aps (Tabela 6).

Tabela 6 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel score das reaces face PVP, nos trs momentos do estudo (%)
Medida/Varivel Score das Reaces Antes Durante Aps Mdia 2,60 2,99 0,90 Md 2,0 3,0 1,0 Moda 2 5 0 Dp 1,740 2,161 1,132 Min. 0 0 0 Mx. 8 9 5

No estudo de Macedo, Batista e La Cava (2006), a maior proporo de crianas (84%) verbalizou medo do procedimento, antes da PVP, proporo ligeiramente superior obtida no presente estudo (77,5%), que constitui a segunda reaco mais manifestada pelas crianas. Podemos verificar, no presente estudo, que os valores das maiores propores das reaces diminuem do primeiro para o segundo momento e deste para o terceiro ainda mais acentuadamente, enquanto as menores propores aumentam do primeiro para o

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segundo momento e descem para o terceiro, ainda abaixo dos valores do primeiro momento, o que se compreende uma vez que o segundo momento de recolha de dados coincide com a agresso provocada pela PVP e no terceiro momento, aps a PVP, a criana j iniciou o relaxamento, pois sabe que terminou o procedimento. Os mesmos autores atrs citados do uma explicao para este resultado ao afirmarem que a PVP um procedimento doloroso e que certamente activa a libertao de hormonas de stresse, que originam reaces de medo, pnico e outras, pelo que necessrio que a criana e a sua famlia sejam adequadamente preparados para o procedimento. Por sua vez, depois da anlise feita Tabela 5 da varivel reaces face PVP recodificada, verificamos que no grupo de controlo a maior proporo sempre a das crianas que manifestam muitas reaces, que sobem do primeiro para o segundo momento, descendo para o terceiro momento, enquanto no grupo experimental a maior proporo sempre a das crianas que manifestam poucas reaces, que aumenta do primeiro para o terceiro momento. Este resultado poder ser explicado pela aco do EMLA, que diminui a intensidade da dor e em consequncia a quantidade de reaces da criana face PVP, nos trs momentos. Tambm no estudo de Fragata (2010), afirmado que a aplicao do EMLA faz diminuir a ansiedade antes da PVP, tal como sucedeu com as reaces no presente estudo. Analisando a Tabela 7, verifica-se que antes da realizao do procedimento de PVP, 63,8% das crianas no apresentavam dor, tendo na sua maior parte sido aplicado o EMLA (38,8%). Apenas, 36,2% das crianas apresentaram dor de fraca intensidade, verificando-se que na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (25%). Durante a PVP, 36,2% das crianas apresentaram dor fraca intensidade e 32,5% de intensidade moderada, sendo que no primeiro grupo, na maior parte das crianas foi aplicado o EMLA (21,2%), invertendo-se a posio no segundo grupo (5%). Apenas 7,5% das crianas indicaram ter dor forte, sendo que em nenhuma destas crianas foi aplicada EMLA. Por ltimo, aps a realizao da PVP, o maior grupo de crianas (53,8%) no referiu dor, tendo na sua maior parte sido aplicado o EMLA (40%), enquanto no grupo que indicou ter dor fraca (46,2%), na sua maior parte (36,2%), no foi aplicado o creme anestsico (Tabela 7).

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Tabela 7 - Distribuio dos participantes quanto intensidade da dor recodificada, nos trs momentos do estudo (%)
Varivel Intensidade da dor Antes Ausncia Fraca Durante Ausncia Fraca Moderada Forte Aps Ausncia Fraca Aplicao de EMLA No Sim

Total

25,0 25,0 0,0 15,0 27,5 7,5 13,8 36,2

38,8 11,2 23,8 21,2 5,0 0,0 40,0 10,0

63,8 36,2 23,8 36,2 32,5 7,5 53,8 46,2

Constataram-se, tambm, no caso desta varivel, diferenas estatsticas entre as propores dos grupos formados pelas categorias, quanto aplicao do creme EMLA, nos trs momentos em estudo. Antes da PVP, no grupo que indicou no ter dor verificaramse diferenas estatsticas significativas (2: 5,409; p = 0,020), tendo obtido um RA de +2,6 indivduos do que o esperado, em quem foi aplicado o creme EMLA . Durante a PVP, constataram-se diferenas altamente significativas (2: 38,324; p = 0,000), com as diferenas a penderem para o mesmo lado, mas o teste no fivel, uma vez que 25% das clulas tm menos de 5 casos. Aps a PVP, repetiu-se o mesmo quadro que sucedeu no momento antes, mas agora com diferenas altamente significativas ( 2: 20,113; p = 0,000), em que o grupo que referiu no ter dor obteve um RA de +4,7 indivduos do que o esperado, nos quais foi aplicado o creme EMLA. No que concerne s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, que podem ser visualizadas na Tabela 8, a maior mdia dos valores registou-se durante a realizao do procedimento (2,90), assim como a mediana, o dp e o valor mximo, enquanto os menores valores, inclusive da mdia (0,51), pertencem ao momento antes da PVP, cujo limite mximo igual ao do momento aps o procedimento. A mdia subiu acentuadamente do momento antes da PVP para o momento durante, para descer acentuadamente aps o procedimento para um valor ligeiramente superior ao do primeiro momento. A maior disperso de dados deu-se durante a PVP. Este momento o nico em que a mediana maior do que a mdia, mas a moda o menor dos trs valores. Embora se registe esta anomalia, trata-se de uma distribuio assimtrica negativa ou enviesada direita. Nos momentos antes e aps a distribuio assimtrica positiva ou enviesada esquerda (Tabela 8).

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Tabela 8 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, nos trs momentos do estudo (%)
Medida/Varivel Score Intensidade dor Antes Durante Aps Mdia 0,51 2,90 0,75 Md 0,0 3,0 0,0 Moda 0 0 0 Dp 0,779 2,293 0,974 Min. 0 0 0 Mx. 3 8 3

A MANOVA entre a mdia da intensidade da dor do grupo experimental e do grupo de controlo a dois factores fixos, em que foram colocados sucessivamente como factores, a aplicao do EMLA e outro factor (varivel independente), entre os quais o sexo, a classe etria, motivo de admisso, local de PVP e experincia anterior de dor, no tendo nenhum destes factores originado diferenas estatsticas significativas, excepto, a aplicao do EMLA e a classe etria, pelo que se recorreu ANOVA de medies repetidas. No caso do factor motivo de admisso com uma significncia marginal, o Pos hoc Tukey no revelou diferenas significativas (p> 0,05). O mesmo teste revelou que o factor classe etria teve um efeito de dimenso elevado e significativo sobre o compsito (Intensidade da dor nos trs momentos) multivariado (Maior Raiz de Roy = 0,140; F [3, 73] = 3,400; p = 0,022; Potncia = 0,745). Observada a significncia neste factor, procedeu-se ANOVA univariada para cada uma das variveis dependentes, seguida do teste Pos Hoc HSD de Tukey, tendo-se obtido os seguintes resultados: na intensidade da dor antes da PVP no se verificam diferenas estatsticas significativas (p> 0,05); na intensidade da dor durante a PVP existem diferenas significativas entre a classe etria dos 5-6 anos e a dos 7-8 anos (p = 0,040), sendo a maior mdia a da classe dos 5-6 anos; na intensidade da dor aps a PVP existem diferenas significativas entre a classe etria dos 5-6 anos e a dos 7-8 anos (p = 0,043) e entre a classe dos 5-6 anos e a dos 9-10 anos (p = 0,003), sendo a mdia sempre superior na classe dos 5-6 anos (Tabela 9).

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Tabela 9 - Estatstica da MANOVA a 2 factores entre a varivel experimental e uma varivel independente
Variveis Sexo Feminino Masculino Aplicao de Creme X Sexo Classe etria 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos Aplicao de creme X idade Motivo de admisso Sintomas md Dor abdominal D. respiratrias Outros Aplicao de Creme X Motivo Local da PVP Mo Outro Aplicao de Creme X Local Experincia de dor No Sim Aplicao de Creme X Experincia n 34 46 --Teste M de Box (sig.) 0,918 Estatstica TP= 0,036 F (3,74)= 0,911 (3,74)= 0,499 (3,73)= 3,681 p 0,440 Potncia 0,241

--0,806

TP= 0,020 MRR= 0,151

0,684 0,016

0,147 0,782

34 26 20 ---

--0,982

MRR= 0,140 TP= 0,224

41 18 6 15 ---

(3,73)= 3,400 (9,216)= 1,937

0,022 0,048

0,745 0,832

--0,366

TP= 0,195 TP= 0,068

70 10 ---

(9,216)= 1,669 (3,74)= 1,803 (3,74)= 0,346 (3,74)= 1,023 (3,74)= 1,165

0,098 0,154

0,760 0,451

--0,625

TP= 0,014 TP= 0,040

0,792 0,387

0,115 0,267

40 40 ---

---

0,329

0,301

Legenda: D Doenas; F F de Snecdor; md Mal definidos; MRR Maior Raiz de Roy; n Nmero de casos; p Probabilidade; sig. Significncia; TP Trao de Pillai.

Estes resultados esto de acordo com a literatura consultada. Tambm no estudo de Morete et al. (2010), que envolveu crianas entre os 6 e os 12 anos de idade, foram as crianas mais novas da classe etria dos 6-7 anos, que referiram dor de maior intensidade, tal como sucedeu no presente estudo com a classe etria dos 5-6 anos. Tendo em conta os resultados da ANOVA de medies repetidas, que compara a mdia dos scores da dor entre os trs momentos avaliativos, nos dois grupos em estudo, a intensidade da dor no grupo experimental, no qual foi feita a aplicao do creme EMLA s crianas antes da PVP (M = 0,633; SEM = 0,138; n = 40) foi significativamente diferente da intensidade da dor no grupo de controlo, no qual no foi aplicado o EMLA (M = 2,142; SEM= 0,138; n = 40) (F [1,78] = 60,112; p = 0,000; Potncia = 1,000). A dimenso do efeito moderada (2p = 0,435), sendo o intervalo de confiana a 95% para a diferena das mdias do score da intensidade da dor dos dois grupos ]1,121; 1,896[, sendo de esperar que em 95% dos casos, as crianas do grupo de controlo tenham em mdia mais 1 a 2

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scores do que as crianas do grupo experimental. Relativamente evoluo da intensidade da dor avaliada, observaram-se diferenas de magnitude moderada e estatisticamente significativas entre os trs momentos (F [2,156] = 152,138; p = 0,000; 2p = 0,435; Potncia = 1,000). Considerando as crianas do total da amostra, o score da intensidade da dor foi mais elevado no segundo momento avaliativo (Durante a PVP: M = 2,900; SEM = 0,186; n = 80), tendo aumentado acentuadamente do primeiro (M = 0,513; SEM = 0,083; n = 80) para o segundo momento e decrescido do segundo para o terceiro momento, embora menos acentuadamente (M = 0,750; SEM = 0,097; n = 80) (Tabela 10).

Tabela 10 - Estatstica descritiva da intensidade da dor nos 3 momentos avaliativos


Variveis Aplicao de creme/Momento No Antes da PVP Durante Aps Sim Antes da PVP Durante Aps
Legenda: n Nmero de casos; std - Standard

n 40

40

Mdia da intensidade da dor 2,142 0,750 4,475 1,200 0,633 0,275 1,325 0,300

Erro std 0,138

0,138

Finalmente, a aplicao de creme EMLA tem efeito na intensidade da dor, como demonstra a interaco significativa (F [2,156] = 45,436; p = 0,000; 2p = 0,368; Potncia = 1,000). Os scores da intensidade da dor so sempre inferiores no grupo experimental, nos trs momentos avaliativos. O efeito da creme EMLA , pois, visvel em todos os momentos, quando comparamos o grupo experimental com o grupo de controlo, sendo mais pronunciado no segundo momento (Durante a PVP). No grupo experimental, de acordo com as comparaes mltiplas, as diferenas estatisticamente significativas ocorrem entre o primeiro e o segundo momento e o segundo e o terceiro momento (p = 0,000 e p = 0,000, respectivamente), mas no se verificam entre o primeiro e o terceiro momento (p = 1,000). Por sua vez, no grupo de controlo existem diferenas estatsticas entre todos os momentos (primeiro e segundo p=0,000; primeiro e terceiro p = 0,023; segundo e terceiro p = 0,000) (Tabela 11).

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Tabela 11 - Estatstica da ANOVA de medies repetidas


Variveis Aplicao de creme Aplicao de creme X Int. da dor Teste de Mauchly 0,612; p= 0,000; Epsilon HF= 0,740 --Estatstica Huynh-Feldt F (1,480;115,442)= 152,138 (1,480;115,442)= 45,436 p 0,000 Potncia 1,000

Huynh-Feldt

0,000

1,000

Legenda: F F de Snecdor; HF - Huynh-Feldt; Int. Intensidade; p Probabilidade

No estudo de Morete et al. (2010), numa amostra de 31 crianas em idade escolar, realizado num hospital pblico da cidade de So Paulo (Brasil), os autores utilizaram a mesma categorizao de intensidade da dor do presente estudo, excepto a ltima categoria, que designaram por dor insuportvel (scores 7 a 10 da escala numrica), enquanto no nosso estudo esta categoria foi divida em dor forte (scores 7 a 9) e dor insuportvel (score 10). O estudo acima citado apenas apresenta resultados referentes ao momento durante a PVP e, por esse motivo, a discusso fica limitada ao momento em causa. Se compararmos as propores no total da amostra, do presente estudo, com as do estudo de Morete et al. (2010), observamos que no nosso estudo a proporo de crianas que no refere qualquer dor (23,8%) bastante superior daquele estudo (9,67%), enquanto na categoria de dor leve inferior no nosso estudo (36,2%) em relao ao estudo em comparao (48,39%). No que respeita categoria intensidade de dor moderada, os resultados so muito semelhantes (32,5% presente estudo contra 32,27% no estudo em comparao). Quanto categoria dor forte no presente estudo, a proporo foi ligeiramente inferior (7,5%), no existindo nenhuma criana que tenha referido dor insuportvel, enquanto no estudo em comparao a proporo da categoria intensidade de dor insuportvel, em paralelo com a categoria forte do nosso estudo, foi ligeiramente superior (9,67%), mas inclui o score 10. A diferena nas duas primeiras categorias poder explicar-se pela maior aplicao do creme EMLA no grupo que refere ausncia de dor, no presente estudo, no qual em todas as crianas foi aplicado o referido creme. Se a proporo de crianas s quais foi aplicado o creme tivesse sido menor, certamente diminuiria a proporo da categoria ausncia de dor e aumentaria a proporo da categoria de dor leve. Estes resultados so corroborados pelo estudo acima citado, no qual os autores afirmam que a analgesia obtida atravs do creme anestsico EMLA foi eficaz, embora os perodos pr e transpuno ainda sejam traumticos para as crianas. A regresso linear mltipla efectuada entre a varivel score das reaces PVP antes do procedimento e as variveis (factores) intensidade da dor antes da PVP e

60

aplicao do creme EMLA, permitiu identificar a varivel intensidade da dor ( = 0,396; t[78] = 3,806; p = 0,000) como preditora significativa das reaces PVP antes do procedimento. A varivel Aplicao do EMLA no se mostrou significativa (p = 0,122). O modelo final ajustado (regresso apenas com o factor intensidade da dor) ento reaces PVP antes do procedimento = 0,479 + 0,477 intensidade da dor antes. Este modelo altamente significativo, mas explica uma proporo reduzida da variabilidade do score das reaces antes da PVP (F [1, 78] = 14,485; p = 0,000; R2a = 0,146). Por sua vez, a regresso linear mltipla entre a varivel score das reaces PVP durante o procedimento e a varivel intensidade da dor durante a PVP ( = 0,794; t [78] = 11,547; p = 0,000), que a confirmou como preditora significativa das reaces PVP. O modelo final ajustado ento Reaces PVP durante o procedimento = 0,816 + 0,749 intensidade da dor durante. Este modelo altamente significativo e explica uma proporo alta da variabilidade do score das Reaces PVP (F [1, 78] = 133,335; p = 0,000; R2a = 0,626). Por ltimo, a regresso linear mltipla aplicada entre a varivel score das reaces PVP aps o procedimento e a varivel intensidade da dor correspondente ( = 0,700; t [78] = 8,661; p = 0,000), que a confirmou como preditora significativa. O modelo final ajustado reaces PVP aps procedimento =0,290+0,813 Intensidade da dor aps. Este modelo altamente significativo e explica uma proporo alta da variabilidade do score das Reaces PVP (F [1, 78] = 75,016; p = 0,000; R2a = 0,484). Assim, perceptvel a correlao entre a intensidade da dor e as reaces da criana PVP, mas no foi possvel confirmar a correlao entre a aplicao do EMLA e a manifestao de reaces PVP, tal como se verificou no estudo de Fragata (2010).

61

5. CONCLUSES

Aps a anlise e discusso dos resultados, torna-se fundamental realar os aspectos mais importantes e pertinentes deste estudo, tendo em conta os objectivos inicialmente delineados e as hipteses formuladas. Pretende-se fazer desta concluso um momento de reflexo sobre o estudo realizado, de modo a esboar as concluses obtidas, sempre com a conscincia que continuam em aberto inmeras questes relacionadas com um tema to vasto e complexo como a dor na criana. Por se tratar de uma das experincias mais comuns, a seguir vacinao, o procedimento de PVP que muitas crianas vivenciam, infelizmente, causa dor e desconforto e constitui um acontecimento traumtico, tendo um impacto significativo na vida das crianas. Este trabalho pretendeu avaliar o efeito do creme anestsico EMLA no alvio da dor causada pela PVP, em crianas dos 5 aos 10 anos, nos contextos em estudo. Das 80 crianas participantes no estudo, com as idades compreendidas entre os 5 e os 10 anos, que foram admitidas no Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, verificamos que a maioria pertence ao sexo masculino, classe etria dos 5-6 anos, frequenta a pr-escola, proveniente do meio rural e pertence ao NSE baixo. A maioria das crianas foi admitida pela Urgncia Peditrica, devido a motivos relacionados com sintomas e sinais mal definidos, tendo sido puncionadas maioritariamente na parte dorsal da mo, para se proceder a colheita de sangue. Metade dessas crianas j tinha tido algum tipo de experincia anterior de dor. Os resultados do estudo parecem demonstrar que o creme anestsico EMLA, aplicado no procedimento de PVP, diminui a intensidade da dor, em todos os momentos avaliativos, uma vez que no grupo experimental a proporo de crianas tipificadas na categoria ausncia de dor e dor fraca sempre superior do grupo de controlo. Por outro lado, as crianas que no referiram qualquer dor foram mais sujeitas aco do creme anestsico EMLA, ou seja, a proporo de crianas em que foi aplicado o creme anestsico sempre superior proporo em que no foi aplicado o referido creme, na categoria de ausncia de dor. A mdia da intensidade da dor no grupo experimental, no qual foi feita a aplicao do creme EMLA foi significativamente diferente da intensidade da dor no grupo de controlo, sendo sempre mais elevada neste grupo, nos trs momentos avaliativos, o que

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indica que o creme EMLA tem efeito visvel no alvio da dor. As variveis sexo, classe etria, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana no se mostraram discriminantes relativamente intensidade da dor. As variveis sexo, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana no se mostraram discriminantes relativamente intensidade da dor. Por seu lado, a varivel classe etria parece ter efeito significativo sobre a intensidade da dor no momento durante e aps a PVP, sendo que as crianas da classe etria mais baixa (5-6 anos) apresentam maior mdia de intensidade da dor, sendo por isso mais sensveis ao procedimento. Tambm foi possvel demonstrar que existe correlao entre a intensidade da dor sentida pela criana submetida a PVP e as reaces das crianas ao procedimento, atravs da Regresso Linear Mltipla, que confirmou a intensidade da dor como varivel preditora significativa, nos trs momentos avaliativos. Como limitaes do estudo temos a salientar a amostra reduzida e distribuio no aleatria. Os profissionais de sade, nomeadamente, Mdicos e Enfermeiros, tm um papel crucial no controlo da dor. Para cumprir essa tarefa, necessitam estar sensibilizados para o problema, aumentar os seus conhecimentos, recorrer a instrumentos e tcnicas de avaliao adequadas e utilizar uma estratgia teraputica multimodal. O presente estudo deu um pequeno contributo para promover a utilizao do creme anestsico EMLA, como medida teraputica alternativa, no alvio da dor na criana submetida a PVP. Aps a realizao do presente estudo salientamos a importncia do mesmo para o servio de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, pois revelou-se uma mais valia na sensibilizao dos profissionais de sade em relao ao alvio da dor na criana admitida no servio. Aps conversas informais e formais com o Director do Servio, seria desejvel instituir no servio protocolo dirigido utilizao do creme anestsico em crianas submetidas a PVP. Seria tambm importante desenvolver outros estudos desta natureza, que envolvessem outras temticas, com a finalidade de aperfeioar cada vez mais competncias tcnico-cientfcas decorrentes na instituio.

63

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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APNDICES

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APNDICE I ALVIO DA DOR NA PUNO VENOSA PERIFRICA EM PEDIATRIA

FORMULRIO

A CARACTERIZAO SCIO-DEMOGRFICA
1. SEXO 2. ANOS ________ F M MESES _________

3. QUAL O ANO DE ESCOLARIDADE QUE FREQUENTA _______________________ 4. PROVENINCIA: URBANA URBANO-RURAL RURAL 5. A CRIANA VEM ACOMPANHADA POR : PAI FAMILIAR OUTROS ME QUEM? ________________ QUEM? ________________

6. INFORMAO RELATIVA AOS PAIS/ENCARREGADOS EDUCAO ESCOLARIDADE 6.1. 6.2. PAI ME _____________ _____________ PROFISSO ________________ ________________

B DADOS RELATIVOS PUNO VENOSA PERIFRICA


7. ADMISSO SERVIO: URGNCIA PEDITRICA PEDIATRIA INTERNAMENTO

70

7.1. MOTIVO DE ADMISSO DA CRIANA _____________________ 8. LOCAL DA PUNO VENOSA PERIFRICA __________________ 8.1. OBJECTIVO DA PUNO VENOSA: FLUIDOTERAPIA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA OUTRA 9. A CRIANA VERBALIZOU SENTIMENTOS SIM NO 9.1. MANIFESTAES/REACES DA CRIANA: 9.1.1. ANTES DA PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

9.1.2. DURANTE A PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

9.1.3. APS A PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

10. APLICAO DO CREME ANESTSICO EMLA SIM NO

10.1. QUANTO TEMPO ANTES DA PUNO ___________________ (H/Min.)

71

11. AVALIAO DA DOR 11.1. ANTES DA PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA)

10

SEM DOR 11.2. DURANTE A PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

DOR MXIMA

10

SEM DOR

DOR MXIMA

11.3 APS A PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEM DOR

DOR MXIMA

12. INFORMAO DADA CRIANA SOBRE A PUNO VENOSA? SIM NO

12.1 TIPO DE INFORMAO _________________________ 13. COLABORAO DOS PAIS SIM NO

12.1 TIPO DE COLABORAO ________________________ 14. EXPERINCIA ANTERIOR REFERENTE DOR ? SIM _______ NO_______

72

73

APNDICE II
Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Administrao Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE Vila Real

Assunto: Pedido de autorizao para aplicao de formulrio

Eduardo Amvel Castro Moreno, Enfermeiro Especialista do Centro Hospitalar de Trs-osMontes e Alto Douro EPE, pretende realizar um estudo sobre o efeito da utilizao do creme anestsico EMLA, no alvio da dor causada por puno venosa perifrica, em crianas dos 5 aos 10 anos, no mbito da Dissertao de Mestrado em Sade Infantil e Peditrica na Escola Superior de Sade de Viseu, Instituto Politcnico de Viseu, sob a orientao do Professor Doutor Amncio Antnio de Sousa Carvalho, vem por este meio solicitar a V. Ex., que se digne autorizar a realizao do estudo nos Servios de Pediatria e Urgncia Peditrica. Os objectivos que delineamos para o presente estudo so: - Caracterizar em termos scio-demogrficos as crianas participantes no estudo; - Identificar as reaces e sentimentos das crianas antes e aps a puno venosa perifrica no grupo experimental e de controlo; - Mensurar a intensidade da dor antes e aps puno venosa perifrica no grupo experimental e de controlo; - Verificar a relao entre a intensidade da dor expressa pelas crianas e algumas variveis independentes. A razo inerente escolha dos servios de Pediatria e Urgncia Peditrica reside no facto de desenvolver a minha actividade profissional nestes servios, numa lgica de melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.

74

Trata-se de um estudo Quase-experimental, antes-aps, com um grupo de testemunho no equivalente (Servio de Pediatria Internamento/Urgncia Peditrica), no qual se pretende aplicar o creme anestsico EMLA ao grupo experimental e como instrumento de recolha de dados um formulrio aplicado s crianas, que iro integrar os dois grupos, antes e aps a puno venosa perifrica. O universo ser constitudo que sejam submetidas a puno venosa perifrica nos referidos servios de Fevereiro a Abril de 2011, sendo a amostra de convenincia composta por 60 crianas (30 no grupo experimental e 30 no grupo de controlo). Ressalvo que ser salvaguardado o anonimato dos doentes, assim como assegurada a necessria informao aos pais das crianas acerca do estudo para que possam decidir livremente acerca da participao no mesmo. Agradeo antecipadamente toda ateno dispensada, manifestando a minha disponibilidade para o fornecimento de outras informaes que julguem necessrias. Junto se anexa um exemplar do formulrio.

Com os melhores cumprimentos.

Pede Deferimento Vila Real, 14 de Janeiro de 2011

75

ANEXOS

76

77

ANEXO I

78

79

ANEXO II

Aos meus pais, por me terem transmitido uma herana, a qual posso usufruir durante toda a minha vida feita de, respeito, amor, dignidade e f. Ao meu filho, pelos bons momentos que me tem proporcionado no decorrer destes anos.

AGRADECIMENTOS
Uma obra nunca o resultado de um homem s. De facto, seria um caminho longo e solitrio, se no se pudesse contar com o apoio e ajuda de quem nos deu fora para poder percorrer este caminho e connosco se alegrou com o resultado final. O nosso reconhecimento, ao Professor Doutor Amncio Antnio de Sousa Carvalho que no s se disponibilizou na orientao deste relatrio, como ao longo de todo o trabalho nos incentivou, com toda a sua sabedoria, capacidade de trabalho e organizao. A ele devemos muito do que aqui temos e para ele o nosso bem-haja. Professora Doutora Amarlis Pereira Rocha, pela sua disponibilidade, sabedoria, incentivo pesquisa, orientao e observaes pertinentes. Ao Professor Doutor Joo Carvalho Duarte, pela sua disponibilidade e orientao no tratamento e anlise dos dados. equipa do Servio de Pediatria do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE, Unidade de Vila Real. Aos colegas do Curso de Mestrado de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica. Dona Teresa, funcionria da Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro, pela formatao do documento. queles que apesar de no estarem aqui citados, foram indispensveis na elaborao deste trabalho.

RESUMO
A avaliao da dor constitui uma premissa na prtica do enfermeiro, tendo em vista diminuila ou anul-la, se possvel. O interesse do controlo da dor na criana, tem suscitado um grande investimento da parte dos enfermeiros nos ltimos anos, uma vez que a dor e o sofrimento tambm fazem parte da realidade do mundo da criana. O presente estudo avaliou o efeito do creme anestsico EMLA, no alvio da intensidade da dor causada por puno venosa perifrica (PVP), em crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, do Hospital de So Pedro do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD). Trata-se de um estudo quase-experimental, no aleatrio, com um grupo experimental e um grupo de controlo, sendo a amostra constituda por 80 crianas dos 5 aos 10 anos, s quais foi aplicado um formulrio do qual constava uma escala visual numrica para avaliao da intensidade da dor. A aplicao do referido instrumento foi efectuada pelo investigador, sendo os dados tratados com recurso ao SPSS (Verso 18.0). A aplicao de creme EMLA teve efeito na intensidade da dor, como demonstra a interaco significativa (F (2,156) = 45,436; p = 0,000; 2p = 0,368; Potncia = 1,000), entre a mdia da intensidade da dor nos trs momentos avaliativos, do grupo experimental e do grupo de controlo. Os scores da intensidade da dor so sempre inferiores no grupo experimental, no qual foi aplicado o creme EMLA nas crianas submetidas a PVP. A varivel Intensidade da dor foi confirmada como preditora significativa das reaces PVP das crianas, em todos os momentos avaliativos. Estes resultados so corroborados pelo estudo de Morete et al. (2010), no qual os autores afirmam que a analgesia obtida atravs do creme anestsico EMLA foi eficaz. Os resultados do estudo parecem demonstrar que o creme anestsico EMLA, aplicado antes do procedimento de PVP, diminui a intensidade da dor, nas crianas submetidas a PVP, pelo que o presente estudo poder contribuir para sensibilizar os profissionais de sade para a utilizao deste recurso, como medida teraputica no alvio da dor, tornando o procedimento de PVP menos traumtico para a criana.

Palavras-chave: Dor na criana; Creme anestsico, Reaces; Puno venosa perifrica

ABSTRACT

The evaluation of pain of the patient is paramount in nursing practice, and the intention is to diminish or avoid pain if possible. In recent years, nurses have made great investments in the control of pain in children, because pain and suffering are also very real for children. The study evaluated the reduction of the intensity of pain caused by peripheral venous puncture (PVP) with the use of EMLA, topical anesthetic creme, in children between 5 and 10 years of age. The study was done in the Emergency Department and Pediatric Ward of the Hospital de So Pedro of the Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE. The study is an almost experimental and random study. Eighty children between age 5 and 10 years were distributed into an experimental study group and control group. All children were evaluated using a questionnaire, which used a visual and numerical scale for the evaluation of the intensity of pain. The questionnaire was administered by the investigator and the collected data was analyzed using the statistical program SPSS version 18.0. The use of EMLA crme had an effect on the intensity of pain as demonstrated by the significance of interaction (F (2,156) = 45,436; p = 0,000; n2p = 0,368; Potency = 1,000) of the averages of the three determinations of the intensity of pain taken of both experimental and control groups. The score of intensity of pain was always inferior in the experimental group, in which the children before PVP EMLA crme were applied. In all evaluations, the variable of intensity of pain was confirmed as a significant predictor of the reaction of children to PVP. These results are corroborated by the studies of Morete et al. (2010), in which the authors state that the analgesia obtained with the use of EMLA crme was effective. The results of the study seem to demonstrate, that the application of EMLA anesthetic crme reduces the intensity of pain in children submitted to PVP. Therefore, this study may be useful in demonstrating to health professionals the benefit of using this topical anesthetic in reducing pain and anxiety in PVP in children.

Keywords: Pain in children; Anesthetic Cream; Reactions; Peripheral venipuncture

NDICE

Pg. NDICE DE FIGURAS NDICE DE TABELAS NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1. INTRODUO ........................................................................................................... 19 1 PARTE ENQUADRAMENTO TERICO 2. A DOR ....................................................................................................................... 23 2.1TEORIAS DA DOR .................................................................................................... 23 2.2 MECANISMOS DE INFORMAO E NEUROMODULAO DA DOR .................... 24 2.3 A DOR NA CRIANA................................................................................................ 25 2.3.1 Tipos de dor ......................................................................................................... 26 2.3.2 Reaces comportamentais da criana ............................................................ 29 2.3.3 Avaliao da dor na criana ............................................................................... 30 2.3.4 A dor na puno venosa perifrica ..................................................................... 32 2.3.5 Intervenes de enfermagem no alvio da dor na criana ............................... 33 2 PARTE ESTUDO EMPRICO 3. ENQUADRAMENTO METODOLGICO .................................................................... 37 3.1 JUSTIFICAO E TIPO DE ESTUDO ...................................................................... 37 3.2 POPULAO/AMOSTRA ......................................................................................... 39 3.3 VARIVEIS EM ESTUDO ......................................................................................... 39 3.4 HIPTESES DE INVESTIGAO ............................................................................ 40 3.5 INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ............................................................ 41 3.6 PROCEDIMENTOS .................................................................................................. 42 3.7 TRATAMENTO DE DADOS ...................................................................................... 43

4. RESULTADOS E DISCUSSO .................................................................................. 47 4.1 CARATERIZAO SCIO-DEMOGRFICA DOS PARTICIPANTES ...................... 47 4.2 A DOR NA CRIANA SUBMETIDA A PUNO VENOSA PERIFRICA ................. 49 5. CONCLUSES .......................................................................................................... 61

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................... 63 APNDICE 1 - FORMULRIO........................................................................................ 69 APNDICE 2 - PEDIDO DE AUTORIZAO PARA APLICAO DO FORMULRIO, AO CONSELHO DE ADMINISTRAO DO CHTMAD, EPE ................. 73 APNDICE 3 - PEDIDO DE AUTORIZAO PARA APLICAO DO FORMULRIO, COMISSO DE TICA DO CHTMAD, EPE ....................................... 77 APNDICE 4 - MODELO CONSENTIMENTO INFORMADO ......................................... 79

NDICE DE FIGURAS

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Figura 1 - Escala Numrica............................................................................................. 32 Figura 2 - Desenho de Investigao ............................................................................... 38

NDICE DE TABELAS
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Tabela 1 - Caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo ....... 48 Tabela 2 - Distribuio dos participantes quanto ao local e motivos da admisso .......... 49 Tabela 3 - Distribuio dos participantes quanto ao local e objectivo da PVP ................. 51 Tabela 4 - Distribuio dos participantes quanto experincia anterior de dor ............... 51 Tabela 5 - Distribuio dos participantes quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo .................................................. 52 Tabela 6 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel score das reaces face PVP, nos trs momentos do estudo...................................................................................................... 53 Tabela 7 - Distribuio dos participantes quanto intensidade da dor recodificada, nos trs momentos do estudo ............................................................................. 55 Tabela 8 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, nos trs momentos do estudo ..... 56 Tabela 9 - Estatstica da MANOVA a 2 factores entre a varivel experimental e uma varivel independente................................................................................... 57 Tabela 10 - Estatstica descritiva da intensidade da dor nos 3 momentos avaliativos ..... 58 Tabela 11 - Estatstica da ANOVA de medies repetidas ............................................. 59

NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS


ANOVA CHTMAD CIPE cit. DGS dp EMLA EPE M MANOVA MX. Md mg/g MIN. NSE p. pg. PVP SEM SOS SPSS - Analysis of Variance - Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem - citado - Direco Geral da Sade - desvio-padro - Eutetic Mixture of Local Anesthetics - Empresa Pblica Empresarial - Mdia - Multivariate Analysis of Variance - Mxima - Mdia - miligrama/grama - Minma - Nvel Scio-Econmico - pgina - pgina - Puno Venosa Perifrica - Standard Error Media - Save Ours Souls - Statistical Package for the Social Sciences

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1. INTRODUO
A dor est ligada ao homem desde a origem da humanidade. A interpretao que lhe tem sido atribuda varia com as crenas e valores de cada povo, mas indiscutivelmente uma das principais causas de sofrimento para quem a vivencia (BIDARRO, 2010). A dor um dos sintomas mais frequentes no mbito das doenas. A dor crnica, representa uma das experincias mais dolorosas para muitos doentes e pessoas envolvidas. Quando a dor persiste tem uma influncia decisiva, quer na deteriorao da qualidade de vida quer na atitude negativa perante a doena. O alvio da dor (quer do doente, quer daqueles que com ele convivem), uma exigncia absoluta e determina uma prioridade da aco dos profissionais de sade (TWYCROSS, 2003). A International Association for Study of Pain (1979, cit. por BIDARRO, 2010, p. 6), define a dor como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a leso tecidual potencial ou real ou descrita em termos dessa leso. Na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), a dor :
sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de auto-proteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite, compromisso do processo de pensamento

(CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2005, p. 210). A viso tradicional associava a dor sensao pura que, por sua vez, conduziria sua percepo. Falar em dor origina a representao de um fenmeno cuja complexidade no se esgota na conscincia de um estmulo, mas se prolonga num crescendo de emoes, atitudes e comportamentos que traduzem a dimenso do sofrimento. Muito para alm da sensao, ela uma percepo adaptada pela personalidade de quem a vive e pelos contextos sociais que a circundam (BIDARRO, 2010). A Direco-Geral da Sade (DGS, 2003), aps ouvir a Comisso de

Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, instituiu, atravs da circular normativa n. 9/DGS (14/06/2003) a dor como 5. sinal vital, assim a dor e os seus efeitos

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passam a ser valorizados, sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados. No entanto, no podemos descurar a subjectividade que a dor encerra. Conhece-se bem o valor relativo no plano semiolgico da descrio qualitativa da dor. Qualquer criana pode sentir dor. Desde que nasce, o ser humano pode sofrer. Todavia, durante muito tempo negou-se essa certeza e relativamente recente a aceitao e reconhecimento na dor nas crianas, principalmente nos recm-nascidos. A criana exprime a dor de forma muito diferente, por vezes mesmo totalmente oposta do adulto. Choro, gritos e agitao so comuns, mas nem sempre so sinais de dor. So antes a manifestao de uma aflio, de que alguma coisa no est bem. O facto de a criana chorar e gritar com fora no implica forosamente que esteja a sofrer muito. Na verdade, paradoxalmente, se a dor persistir ou for muito forte, o choro e os gritos podem cessar rapidamente. Ela protege a zona dolorosa, indicando deste modo aos adultos a barreira a no ultrapassar. Estes sinais servem tambm para o diagnstico. Perante uma dor aguda ou dor que persiste h algum tempo, a criana deixa de chorar e de agitar-se, desinteressa-se dos outros e deixa de brincar. O corpo torna-se mole e inerte, a criana fica como que paralisada, a que os mdicos chamam de atonia psicomotora (CAMPOS, 2004). Uma dor no aliviada representa para a criana ter sido deixada s e sem cuidados, ou seja, abandonada pelos pais. Para uma criana, ter dor estar sozinha, abandonada por todos, mesmo pelos seus pais, apesar de estarem sempre ao seu lado. no mbito desta problemtica que surge este nosso estudo: Avaliar o efeito do creme anestsico Eutetic Mixture of Local Anesthetics (EMLA), no alvio da intensidade da dor causada por puno venosa perifrica (PVP), em crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD), Unidade de Vila Real, no perodo de Janeiro a Junho de 2011, com vista a diminuir a dor e as reaces a ela associadas, aumentando o bem-estar e a qualidade de vida da criana, durante a sua permanncia no hospital. Como exercemos a nossa actividade profissional naquela unidade, testar o efeito de uma medida teraputica no alvio da dor de todo pertinente, para uma melhoria do nosso desempenho profissional e da qualidade de cuidados de enfermagem prestados na instituio. Tendo em conta estas premissas, delinemos os seguintes objectivos para o presente estudo: - Caracterizar em termos scio-demogrficos as crianas participantes no estudo;

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- Identificar as reaces das crianas antes, durante e aps a PVP no grupo experimental e de controlo; - Mensurar a intensidade da dor antes, durante e aps a PVP no grupo experimental e de controlo; - Verificar a relao entre a intensidade da dor expressa pelas crianas e algumas variveis independentes; - Verificar se existe relao entre as reaces dor e a intensidade da dor nas crianas submetidas a PVP; - Verificar se existe diferena entre a mdia da intensidade da dor expressa pelas crianas do grupo de controlo e do grupo experimental. O presente trabalho est dividido em duas partes. A primeira parte visa enquadrar teoricamente a nossa problemtica atravs de uma abordagem dos temas mais relevantes para o seu equacionamento. Na segunda parte, descrevemos o estudo emprico, justificando a nossa opo pelo tipo de estudo, seleco da populao e amostra, o enquadramento do objecto de estudo, formulao das hipteses de investigao, estratgias de recolha de dados e de tratamento de dados. De seguida, fazemos a apresentao e discusso dos resultados obtidos por formulrio, comparando-os com outros estudos semelhantes. Por ltimo, apresentamos as principais concluses do presente estudo.

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1 PARTE - ENQUADRAMENTO TERICO

2. A DOR
A dor existe desde o incio dos tempos bem como as experincias de a compreender e tratar. Ao longo dos anos, o parecer mdico prevalente sobre a dor evoluiu de um modelo completamente sensitivo para outro psicognico. O conceito de dor abrange componentes fsicas e emocionais (BIDARRO, 2010). Trata-se, pois, de uma experincia fsica e psquica complexa. O essencial compreender a causa e o mecanismo da mesma. As componentes da dor so: deteco da leso, percepo da dor, comportamentos da dor e o sofrimento. Nem todo o sofrimento causado pela dor, mas a nossa cultura medicalizada descreve o sofrimento pela dor. A dor , portanto, um conceito de difcil compreenso. Por mais que a experincia da pessoa diga o que , ocorre sempre que o doente a refere. uma experincia completamente subjectiva e holstica. descrita como uma situao que envolve todas as dimenses da pessoa e no como um mera ocorrncia.

2.1 TEORIAS DA DOR A dor um fenmeno complexo, que inclui vertentes biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais e comportamentais/morais, que importa entender. O conceito de

multidisciplinaridade , assim, a base para o estabelecimento de um diagnstico e de uma teraputica adequados dor (CONIAN e DIAMOND, 1997). O filsofo do sculo XVII, Descartes, sugeriu que um estmulo perifrico nxico resultava de impulsos nervosos. Estes percorreriam determinadas vias at glndula pineal. O mecanismo de transmisso da mensagem dolorosa at ao Sistema Nervoso Central era semelhante a puxar uma corda de um sino. Aristteles, sugeriu que a dor era uma qualidade afectiva, mas no sculo XX, foi Sherrington quem props que a dor tinha componentes sensoriais e afectivos. O declnio destes conceitos surgiu com Noordenbos que, em 1959, sugeriu a existncia de pequenas fibras nervosas que viajavam atravs da medula espinal at ao crebro e, quando era atingida uma actividade suficiente, esta era percebida como dor (CONIAN e DIAMOND, 1997).

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O limite das teorias modernas sobre a dor a teoria da comporta, proposta por Melzack e Wall em 1965. Esta integra respostas fisiolgicas e psicolgicas na sua definio de dor. Alega que a medula espinal tem um mecanismo de porto que inibe ou promove a transmisso de impulsos dos nervos perifricos para o crebro (BIDARRO, 2010). Os estmulos sensoriais so transmitidos para centros superiores atravs de clulas de transmisso atravs de um sistema de porto, dependendo da conduo de fibras A delta de conduo rpida e de fibras C de conduo lenta (MELZACK e WALL, 1987). As primeiras (fibras finas), permitem a abertura do porto da nocicepo e as segundas (fibras mielinizadas), de grande dimetro, fecham o porto da nocicepo. A possibilidade de a dor ser inibida ou transmitida depende dos dimetros das fibras perifricas e da influncia de certos processos cerebrais (VASCONCELOS, 2006). A teoria da comporta rejeita a noo de que a dor somtica ou psicognica. Em vez disso, prope que esses factores intensificam ou moderam a percepo da dor. O modelo cognitivo-comportamental tambm incorpora muitas variveis psicolgicas que importante no esquecer no contexto da dor (WALL e MELZACK, 1999).

2.2 MECANISMOS DE INFORMAO E NEUROMODULAO DA DOR A realidade da dor prev a existncia de uma informao correcta a nvel central e, portanto, consciente sobre a agresso nociceptiva exercida periferia. De uma forma sucinta, podemos considerar trs nveis essnciais: perifrico, medular e central. A cada um destes nveis esto destinadas funes especficas: (1) Nvel perifrico conhecimento, reaco; (2) Nvel medular recepo, preparao, ordenamento, adequao e envio; (3) Nvel central recepo, percepo, ordens moderadoras/ moduladoras descendentes (BIDARRO, 2010). Trs funes fisiolgicas fundamentais esto na base deste intrincado processo: estimulao-transmisso, frenao e modulao. O estmulo, seja uma agresso tecidular, seja um estado inflamatrio primrio, actua sobre o receptor, diminuindo-lhe o seu princpio de dor, e pondo em progresso uma srie complexa e mltipla de reaces neuronais e bioqumicas. As consequncias sobre o receptor exercem-se, quer por fenmenos de despolarizao/polarizao da membrana celular, quer pelos produtos resultantes da degradao do cido araquidnio, sobretudo prostaglandinas E e I, mas tambm as prostaciclinas, histaminas e serotonina. O impulso nociceptivo caminha nas fibras (C e A delta) em direco parte superior da medula. Esta conduo ocorre atravs de

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neurotransmissores. As fibras grossas, tambm actuam no sentido de uma frenao permanente no impulso doloroso (MACKAY, 1999). A percepo da dor pode ser diminuta ou ter uma durao de horas, ou mesmo ser constante. A modulao reporta-se s formas internas e externas de reduzir ou aumentar a dor. A substncia gelatinosa que reveste os inter-neurnios pode ser regulada para excitar ou inibir a dor. Os neurotransmissores medeiam esta inibio descendente (BIDARRO, 2010). As terminaes dos neurnios que descem a partir do bolbo tm serotonina, as terminaes nos neurnios que descem a partir da ponte (acima do bolbo) contm norepinefrina. Muitas vezes, outras substncias que se encontram a nvel cerebral tm propriedades analgsicas. A modulao da dor pode exerce uma explicao nos estgios incomuns de dor crnica (VASCONCELOS, 2006). Resumindo, importa assegurar que os aspectos neuro-fisiolgicos, bioqumico, emocional e comportamental sustentam a dor como um puzzle complexo e dinmico que joga com a plasticidade cerebral, entendendo-se essa plasticidade como a capacidade que o Sistema Nervoso tem de constantemente se adaptar e responder estimulao nociceptiva.

2.3 A DOR NA CRIANA A dor na criana que recorre aos servios de sade no pode ser negada pelas inmeras fontes de dor existentes (actos teraputicos e de diagnstico, doenas e traumatismos). Apesar de se saber muito pouco sobre a sua epidemiologia nas crianas, estima-se que as taxas de prevalncia possam em alguns casos ser superiores a 90%. A consciencializao desta realidade pelos profissionais de sade parece-nos imperiosa, quanto mais no seja, porque se reconhece a avaliao da dor como o primeiro passo para o seu controlo. Contudo, na prtica isso nem sempre se verifica e os profissionais consideram-se satisfeitos com os cuidados que prestam. A incompreenso e a incapacidade em avaliar e controlar a dor em pediatria devem ser motivo de reflexo, anlise e discusso (BATALHA, 2010).

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2.3.1 Tipos de dor Embora as experincias de dor sejam iminentemente idiossincrticas e variveis, a definio de diferentes tipos ou experincias de dor tem orientado a sistematizao das metodologias de interveno. Assim, a classificao mais utilizada discrimina a dor aguda da dor crnica e da dor funcional.

Dor aguda A dor aguda, de longe a mais frequente, pode ainda dividir-se na dor causada por leses e acidentes, ou associada a situaes ps-operatrias, e a que est associada a procedimentos mdicos de diagnstico ou tratamento. Neste ltimo caso, trata-se geralmente de procedimentos invasivos, tcnicas de diagnstico ou de tratamento, envolvendo o uso de instrumentos e que exigem a penetrao de tecidos ou a invaso de um orifcio corporal (ANDERSON e MASUR, 1983, cit. por BARROS, 1999), como a administrao de injectveis, supositrios, at aos muito dolorosos procedimentos de aspirao de medula ou tratamento de queimaduras e a PVP, objecto do nosso estudo. A dor aguda correntemente definida como previsvel e tipicamente breve, terminando com o fim do procedimento doloroso. Tem a caracterstica marcante de provocar a activao do organismo, a fim de deix-lo em situao de alerta, o que torna mais fcil a expresso de manifestaes fisiolgicas e comportamentais (COHEN, BLOUNT e PANOPOULOS, 1997). Este tipo de dor associa-se a alteraes neurovegetativas e resposta do sistema nervoso autnomo, sendo frequentemente acompanhada de ansiedade e medo (BATALHA, 2010). A maioria dos procedimentos invasivos envolve dor e desconforto, que esto associadas a ansiedade e perturbao e muitas vezes conduzem a reaces agudas de ansiedade condicionada. Este tipo de reaces importante mesmo na criana saudvel, pelo impacto que tem no seu desenvolvimento, nomeadamente nas atitudes de conforto das situaes de stresse mais rotineiras. Na infncia, a dor mais frequentemente consequncia de procedimentos do que propriamente da doena, na medida em que a maior parte das doenas no provoca muitas dores. Assim, no tanto a doena, mas os injectveis, colheitas de sangue ou colocao de cateteres intravenosos que fazem sofrer muitas crianas hospitalizadas.

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Os injectveis podem ser quase insensveis ou prolongados e dolorosos, mas no geral, existe um grande medo, que muitas vezes no tem como base uma experincia directa, mas antes uma fobia adquirida vicariantemente, na medida em que bastante generalizada, mesmo entre os pais e educadores. Muitas crianas parecem ter mais medo dos injectveis pr-operatrios do que da cirurgia em si mesma (FERNALD e CORRY, 1981, cit. por BARROS, 1999). Segundo JAY (1988, cit. por BARROS, 1999), os injectveis podem ser um ptimo indicador de como a criana reage a situaes aversivas de tratamento. So, sobretudo, pela sua generalidade, uma das situaes mais adequadas para treinar competncias de confronto e aumentar as significaes de auto-eficcia da criana face a tratamentos mdicos.

Dor crnica Embora menos frequente e generalizado, o controlo da dor, associado a condies crnicas que se prolongam e repetem ao longo do tempo, adquire enorme importncia para o bem-estar da criana e para o seu desenvolvimento global. As dores crnicas mais comuns na infncia esto associadas a doenas inflamatrias musculo-esquelticas ou a leses internas caractersticas da hemofilia. A dor crnica pode ser gerada na ausncia de estmulo nocivo, e refere-se a processos patolgicos crnicos nas estruturas somticas ou de disfuno prolongada do sistema nervoso central (BATALHA, 2010). A dor crnica raramente de causa nica e tem localizao por vezes pouco especfica ou difcil de delimitar, sendo definida como o estado em que o indivduo experimenta uma dor que persistente ou intermitente e com uma durao superior a seis meses. Frequentemente, a dor crnica referida pelas suas consequncias restritivas, em termos das actividades que a criana no pode realizar. Se as estratgias de controlo da dor crnica no so particularmente diferentes das da dor aguda, elas s sero verdadeiramente eficazes se integradas no contexto de uma abordagem global da doena crnica.

Dor funcional, psicognica ou de causa desconhecida A dor funcional ou psicognica na infncia tem sido descrita na literatura como bastante frequente, difcil de tratar e com tendncia para se manter ao longo do desenvolvimento (APLEY, 1975, cit. por BARROS, 1999). A ansiedade, quer dos pais quer

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da prpria criana, est muito associada s dores de crescimento, mas tambm s dores de cabea e dores abdominais de repetio. Estes trs tipos de dores relativamente frequentes nas crianas, e sem causa orgnica identificvel, ocorrem muitas vezes em combinao na mesma criana. Alguns estudos relacionam a ocorrncia da dor funcional com uma preocupao exagerada com a sade e com a ocorrncia de perturbaes de somatizao nos pais ou na famlia alargada. Por vezes, a dor pode ser semelhante do familiar, mas frequentemente ocorre numa localizao diferente. Frequentemente, a dor funcional pode ter incio num episdio de dor muscular ou contuso sem gravidade ou de gases no estmago e intestinos, mas que mal interpretada e sobrevalorizada pelos pais e pela criana. Esta, atribuindo-lhe demasiada importncia, tende a centrar-se nas sensaes internas, dando-lhe uma prioridade absoluta. Assim, mesmo quando a dor original desaparece, os estmulos mais incuos so detectados e intensificados. Quando mais a dor se prolonga, mais natural que os pais e a criana se preocupem e atribuam um significado de gravidade. Nesta fase, a desvalorizao desse sintoma pelo mdico pode simplesmente aumentar os sentimentos de ansiedade e desespero ou falta de esperana. Por outro lado, algumas crianas com dores no orgnicas podem interpretar a dor sobretudo como uma situao de vantagem e no como um sinal de patologia indesejvel. As dores podem surgir em momentos muitos convenientes para evitar certas actividades ou esforos. Nestes casos, pode tambm verificar-se a mesma prioridade que dada s sensaes internas. A criana pode aprender a concentrar-se neste tipo de sensaes pelas vantagens que advm da experincia da dor. As situaes de fobia escolar com queixas dolorosas so um bom exemplo disso mesmo. A criana comea a sentir dores abdominais derivadas de espasmos musculares ou incmodos gastrointestinais, causados pela ansiedade e perturbao relacionada com a escola e, depois, entusiasticamente, concentrase nessas dores e procura outras sensaes similares, porque estas foram associadas recusa da escola. Tanto pelo sofrimento e disfuno que causa na criana e na famlia como pela eventualidade de estar associada a perturbaes de somatizao mais tarde, e embora se saiba que na maioria dos casos este tipo de dores desaparecem espontaneamente com o crescimento, particularmente importante que os profissionais de sade saibam reconhecer a dor funcional e oferecer um acompanhamento adequado.

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2.3.2 Reaces comportamentais da criana Embora existam, evidentemente, diferenas nas manifestaes individuais por razes temperamentais e de aprendizagem, as maiores diferenas relacionam-se com a idade. Como evidente, a dificuldade em reconhecer e valorizar a dor infantil esteve, em parte, relacionada, com a dificuldade em avaliar os fenmenos dolorosos na infncia e com a diversidade das suas reaces. Para ultrapassar esta dificuldade, realizaram-se vrios estudos para definir quais os comportamentos primariamente associados com a dor no beb e na criana, de modo a definir critrios consistentes para a avaliao comportamental da dor em crianas com idades e experincias diferentes. No geral, estes estudos mostraram que, no beb, as reaces dor aguda so os movimentos corporais, expresses faciais especficas e padres de choro caractersticos. O beb comea por chorar vigorosamente e com toda a energia das suas cordas vocais, especialmente em casos de dor aguda e breve, mas a continuao da dor pode lev-lo a ficar prostrado, aptico. Por outro lado, o choro pode ter outros significados para alm do desconforto ou sofrimento fsico (ILLINGWORT, 1967, cit. por BARROS, 1999), o que no pode ser ignorado no momento da avaliao. A criana com dor deve ser vista num contexto particular e nico, em que factores como o seu estdio de crescimento e desenvolvimento, stresse extra familiar, organizao e funcionamento familiar, expresso sintomtica, vulnerabilidade da criana, mecanismos mediticos, entre outros, influenciam a sua percepo e expresso dolorosa, pelo que a avaliao da dor por parte dos profissionais de sade deve ser um procedimento rigoroso (BATALHA, 2010). Nas crianas mais pequenas, as reaces dor aguda incluem movimentos corporais mais especificamente localizados na regio dolorosa, acompanhados de verbalizaes de dor e desconforto. Entre o primeiro e o terceiro anos, aproximadamente, a criana tende a reagir violentamente, podendo mostrar-se birrenta, hiperactiva e inquieta. Algumas crianas podem ter atitudes menos facilmente identificveis, limitando-se a reduzir a actividade espontnea, evitar as situaes de jogo ou apresentar alteraes de sono e alimentao. Pode ser muito difcil distinguir entre a criana que faz birras para chamar a ateno, e porque est habituada a que os adultos cedam a este tipo de atitude, da criana que entra em pnico e se sente completamente ultrapassada por uma situao que no compreende e no controla. partida, pode dizer-se que uma criana que continua a mover-se, brincar e alimentar-se no sofre de grande dor, enquanto na criana que se recusa a mover ou a ser

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tocada, que evita participar nas actividades quotidianas, muito provvel que exista dor, mesmo que esta no seja capaz de a reportar (ILLINGWORT, 1967, cit. por BARROS, 1999). As modificaes no comportamento na situao de dor esto ligadas diminuio da interaco, indiferena estimulao, prostrao, hipotonia e postura sem reaco, levando ao isolamento e inexistncia de momentos de lazer e brincadeira frequentes na idade (BATALHA, 2010). A partir dos quatro, cinco anos, a criana comea a ser capaz de discriminar sensaes diferentes e de verbalizar e representar a dor e o medo. Passa, ento, a ser possvel utilizar um conjunto de instrumentos para medir a dor, e para a ajudar a discriminar grau e durao de diferentes tipos de dor. A reaco dor j um comportamento complexo e multifacetado que depende em larga medida do conceito de dor e das significaes atribudas aos episdios de dor, da experincia anterior da criana e das suas estratgias de confronto.

2.3.3 Avaliao da dor na criana A subvalorizao e subtratamento da dor infantil estiveram, evidentemente, relacionadas com a dificuldade em avaliar com alguma objectividade a dor na criana. A variabilidade das reaces individuais depende da criana, da sua idade e nvel de desenvolvimento, das experincias passadas, do ambiente em que foi educada e de muitos outros aspectos difceis de sistematizar. No entanto, podemos recorrer igualmente a um nmero relativamente diversificado de instrumentos de avaliao psicolgica, todos eles com a sua utilidade, embora no tenha sido possvel definir um nico instrumento adequado a todas as situaes e objectivos. Assim, descreveremos em seguida os principais tipos de instrumentos que tm sido utilizados para avaliar a dor infantil, enfatizando o seu campo de aplicao e as suas vantagens. Interessa, sobretudo, distinguir os que tm maior interesse para a investigao daqueles mais adequados para usar em interveno clnica.

O relatrio verbal A primeira avaliao da dor deve basear-se na observao do comportamento da criana e no seu relatrio verbal, devidamente aprofundado. No entanto, deve procurar-se sempre uma contraprova destas observaes e auto-avaliaes.

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No s a criana mais pequena que, por imaturidade cognitiva, dar um relato pouco fiel do nvel de dor que sente. A criana mais velha ou o adolescente que relata elevadssimos nveis de sofrimento, mas que no evita as actividades quotidianas, ou que tem um agravamento atempado das dores nos momentos de obter ganhos secundrios ou evitar situaes ansiognicas, pode estar a enviesar a sua avaliao, bem como o que nega o sofrimento por medo de parecer mariquinhas ou de no lhe ser permitido participar nas actividades grupais. Muitas vezes, pode no existir uma inteno deliberada de mentir ou enganar, mas somente uma dificuldade em discriminar a dor de outro tipo de necessidades de ateno, proteco, envolvimento com os pares e distraco. Por vezes, os ganhos secundrios associados a episdios de dor genuna podem estar na origem de processos pouco conscientes de condicionamento e de emergncia de dores funcionais ou de somatizao. Um elemento que pode fornecer informao adicional muito importante uma entrevista com os pais para saber como que a criana se comporta e se expressa habitualmente em situaes de dor. De qualquer modo, parece-nos correcto considerar que uma criana ou adolescente que se queixa de dor algum que precisa sempre de ajuda.

Avaliao comportamental A observao do comportamento da criana sempre um dos mais preciosos indicadores de dor e deve ser sempre considerada. No s nos bebs e crianas mais pequenas que no conseguem descrever com acuidade as suas experincias dolorosas (MCGRATH, 1987, cit. por BARROS, 1999), mas tambm nas crianas mais velhas, porque o seu vocabulrio para descrever a dor muito idiossincrtico, variando conforme as experincias e cultura de cada criana e diferenciando-se bastante do vocabulrio adulto. Assim, os sinais comportamentais tm sido considerados como ndices mais objectivos de dor do que os seus relatos verbais. As categorias comportamentais envolvem uma diversidade de comportamentos habitualmente indicadores de perturbao (choro, grito, procura de apoio emocional, queixas verbais, rigidez muscular). Existe um conjunto de instrumentos de registo da observao que permitem sistematizar e objectivar essa observao, nomeadamente as Escalas de Observao e as Escalas de Valores. De entre as escalas de valores, temos a escala numrica que consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta

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rgua pode apresentar-se ao doente na horizontal e na vertical. Pretende-se que o doente faa a equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, sendo que ao 0 corresponde Sem dor e ao 10 a classificao Dor mxima ( Dor de intensidade mxima imaginvel) (Figura 1).

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SEM DOR
Figura 1 - Escala numrica

DOR MXIMA

Os enfermeiros tm-se mostrado observadores de confiana na utilizao de escalas de registo de observao. Embora sendo medidas algo grosseiras e subjectivas, so muito fceis de utilizar, pelo que tm grandes vantagens clnicas.

2.3.4 A dor na puno venosa perifrica

A PVP uma interveno constante no servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, visto que as crianas so submetidas a PVP para tratamento farmacolgico e colheita de sangue. Deste modo, um desafio para a prtica clnica peditrica minimizar a dor e o desconforto da criana mediante tal procedimento. conhecido que a percepo do estmulo doloroso individual e sofre influncias de padres culturais, do grau de medo e ansiedade e das experincias dolorosas prvias. A dor poder desencadear aumento da frequncia cardaca e respiratria, aumento da presso arterial e intracraneana, diminuio da oxigenao e diminuio do sistema imunolgico. A dor sempre subjectiva por definio e uma experincia nica para cada criana. A dor diferente para cada criana no apenas em funo da idade, sexo ou nvel cognitivo, mas tambm da sua compreenso do estmulo doloroso, da diversidade e intensidade das diferentes dores prvias, das suas atitudes e expectativas, vivncias familiares e culturais. Diariamente, crianas manifestam medo e dor, antes, durante e aps, quando submetidas a PVP, expressando estes sentimentos atravs do choro, grito, pedido de ajuda, tentativa de fuga, o que traduz a importncia que assumem estas intervenes na vida destas crianas (SALGADO e MARANHO, 2002).

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Os procedimentos de enfermagem peditrica podem ou no ser dolorosos, mas geralmente so assustadores para a criana. Mesmo que esta seja capaz de colaborar num procedimento, a preparao fundamental e pode ser facilmente realizada em qualquer situao. Qualquer procedimento que envolva a utilizao de agulhas provoca tenso na criana, principalmente se esta se encontra em idade pr-escolar, devido sua inabilidade de verbalizar os seus sentimentos, podendo desenvolver medo ou ansiedade (RIBEIRO, SABATS e RIBEIRO, 2001).

2.3.5 Intervenes de enfermagem no alvio da dor na criana As medidas utilizadas para aliviar a dor envolvem no s a administrao de medicamentos, mas tambm o uso de mtodos no farmacolgicos. O tratamento farmacolgico em pediatria sofreu um grande desenvolvimento nos ltimos anos, tendo os profissionais de sade a preveno da dor como finalidade teraputica. A preveno e tratamento da dor envolvem toda a equipa de sade, onde se incluem necessariamente as crianas e os pais. Contudo, so os profissionais de sade que partilham as maiores responsabilidades na eficcia do tratamento farmacolgico. O mdico, em funo do diagnstico da situao, decide qual o tratamento (tipo de frmaco, dose, frequncia, via e modo de administrao e durao do tratamento). Ao enfermeiro cabe a tarefa de preparar e administrar a teraputica prescrita, decidir quando administrar (se prescrita em SOS), avaliar e comunicar a sua eficcia, vigiar e controlar efeitos secundrios, ter um papel educativo junto das crianas e dos pais, e colaborar na reviso teraputica em funo duma avaliao contnua da dor. No controlo da dor, so usados frmacos: no opiides (Paracetamol, cido acetilsaliclico e os Anti-Inflamatrios no Esterodes), os opiides (Morfina, Meperidina, Codena, Hidromorfona, Nalbufina, Fentanil, Alfentanil, Sufentanil), os adjuvantes (sedativos, esterides, antidepressivos, anticonvulsivantes), e anestsicos locais, como o caso do EMLA. Tm como objectivo eliminar ou, pelo menos, suavizar a dor e permitir criana relaxar-se e descansar, fazendo desaparecer o medo de que a dor regresse (BATALHA, 2010). A orientao farmacolgica no que diz respeito s crianas apresenta, na prtica, dilemas e variaes. Embora sejam escassos os dados relativos utilizao de analgsicos nas crianas, certos estudos demonstraram que a submedicao das crianas um facto comum. Um estudo de Eland e Anderson (cit. por BURR, 1988), refere que em comparao com os adultos em idnticas condies, as crianas tomam apenas o equivalente a 4% dos

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analgsicos indicados, enquanto os adultos tomam 96%. Os mesmos autores registaram ainda que pouco provvel que os enfermeiros administrem os analgsicos prescritos se estiverem dominados pelos mitos da viciao e da depresso respiratria. A escolha do medicamento determinada pela severidade e natureza da dor, assim como a familiaridade e adaptao de cada criana ao mesmo. A dosagem ser decidida de acordo com prescrio e com o que adequado para a idade em termos de peso, para impedir o aparecimento de dor, dentro dos parmetros de segurana (PIMENTEL, 2001). A via de administrao importante e a via oral a mais aceitvel e eficaz. sabido que a maioria das crianas receia os injectveis por serem dolorosos. A analgesia local adequada fundamental no tratamento da dor, sobretudo no que diz respeito realizao de procedimentos invasivos, como o caso da PVP. Como j foi salientado neste trabalho, existe no mercado uma mistura de 5mg/g de prilocana + 5 mg/g de lidocana, conhecido como EMLA, que pode ser aplicado na forma de creme e/ou penso oclusivo sobre a pele, cerca de 45 a 60 minutos antes de procedimentos, tais como: PVP, punes lombares, torcicas, medula ssea e outras. Esta forma de anestesia no recomendada em mucosas e em reas de pele muito extensa, devido ao risco de surgimento de meta-hemoglobinemia, sobretudo quando associada a outros medicamentos que tambm induzam esse distrbio. A abordagem da dor deve ser feita de forma individualizada para cada doente, com base no score obtido pela aplicao da escala adequada. As intervenes devem estar ligadas a esta avaliao e, sempre que possvel, iniciar-se por mtodos no farmacolgicos. Nos mtodos no farmacolgicos salientam-se: mtodos comportamentais

(dessensibilizao; reforo positivo e relaxamento); mtodos cognitivos (informao preparatria; mudana de memria e distraco); mtodos fsicos (aplicao de calor e frio; massagem e posicionamento); suporte emocional (presena de pessoa significativa; toque teraputico ou afectivo e conforto); suporte ambiental (minimizao de estmulos desagradveis-rudos, luminosidade e odores) (BATALHA, 2010). A utilizao de intervenes no farmacolgicas tem muito a ver com a experincia do enfermeiro e da equipa prestadora de cuidados. Deve ser simultnea com o tratamento farmacolgico, no o substituindo, mas complementando-o. Algumas das estratgias no farmacolgicas so: Ambiente - A atmosfera que rodeia a criana doente de grande importncia. Se a criana e a sua famlia estiverem calmas, a experincia de dor ser menos severa. Decorao e mobilirio conducentes a uma atmosfera mais confortvel e orientada no sentido das necessidades da criana a tornar um ambiente tranquilo e familiar. A terapia do

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jogo, as actividades escolares e uma cuidada preparao prvia para o internamento ou procedimentos invasivos, parecem diminuir a tenso emocional. Relao com os responsveis pelo tratamento - A relao da criana com aqueles que cuidam dela vital e de extrema importncia, para a preveno eficaz e alvio da dor. Isto implica um empenhamento destes, no sentido de criarem uma relao pessoal com a criana, o que demonstra no s preocupao com as coisas que so importantes para ela, como tambm toda uma prtica de perguntar, acreditar, orientar, de forma a desenvolver nela o amor-prprio e a confiana. Juntos, a criana e os que cuidam dela podero controlar a dor. Estratgias de luta psicolgica - As crianas no se envolvem, por si s, em estratgias de luta durante os processos dolorosos, mas reagem positivamente se os adultos as sugerem ou dirigem. A hipnose, as tcnicas de distraco que incluem imagens orientadas, o relaxamento, a terapia musical e a dessensibilizao desempenham um papel cada vez mais importante. Intervenes fsicas - A dor foi sempre o resultado da doena e da incapacidade fsica. Portanto, no devem ser relegados para segundo plano os tradicionais mtodos fsicos de alvio da dor, tais como: as aplicaes locais de calor ou de frio, a administrao de uma bebida quente e o refrescar a testa febril. O alvio da dor na criana exige um trabalho de equipa. O enfermeiro, porque tem maior contacto com a criana e com a famlia, desempenha um papel chave para melhorar a qualidade de vida da criana que sofre (PIMENTEL, 2001).

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2 PARTE ESTUDO EMPRICO

3. ENQUADRAMENTO METODOLGICO
Nesta parte, pretendemos descrever a metodologia utilizada ao longo desta investigao, iniciando pela justificao e o tipo de estudo, seguindo-se a

populao/amostra, a apresentao das variveis em estudo, as hipteses de investigao, a descrio do instrumento de recolha de dados, o procedimento inerente ao processo de recolha dos mesmos e as consideraes de natureza tica e, por fim, o tratamento estatstico dos dados. A fase metodolgica reporta-se ao conjunto dos meios e das actividades prprias para responder s questes de investigao ou para verificar hipteses formuladas no decurso da fase conceptual (FORTIN, 2009). A metodologia caracterizada por Imperatori (1999), como uma descrio detalhada de todas as operaes necessrias para a realizao de uma medio. A definio do mtodo de pesquisa diz respeito ao conjunto de operaes mentais e tcnicas atravs das quais se obtm o conhecimento (GIL, 1995). Desta forma, o tema e o problema de investigao permitem antever o mtodo a utilizar e o tipo de estudo a efectuar. Esta afirmao corroborada por Baraano (2004).

3.1 JUSTIFICAO E TIPO DE ESTUDO Novos problemas de sade e novos riscos emergem constantemente num servio de sade, cada vez mais complexo e pautado por uma preocupao crescente com a qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados aos cidados. Para haver experimentao, preciso que na situao de investigao, exista pelo menos uma varivel independente e pelo menos uma varivel dependente que sofra o efeito da primeira. Os estudos experimentais distinguem-se dos no experimentais dado que o investigador toma neles uma parte activa, introduzindo, por exemplo, uma investigao, avaliando junto dos grupos o efeito dessa mesma investigao sobre outras variveis (FORTIN, 2009). Os estudos quase-experimentais distinguem-se dos experimentais, pois carecem de distribuio aleatria ou do grupo de controlo (SAMPIERI, 2006).

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Tendo por base os objectivos delineados partida, optmos por um estudo Quaseexperimental, antes-durante-aps, com grupo de controlo no equivalente porque os dois grupos de sujeitos foram repartidos de forma no aleatria. Ao grupo experimental foi aplicado o EMLA antes da PVP e ao grupo de controlo no foi aplicado o EMLA antes da PVP). Foi efectuada avaliao da intensidade da dor antes, durante e aps a PVP ao grupo experimental e grupo de controlo. A varivel independente, que Fortin (2009) denomina de varivel experimental a interveno ou o tratamento (aplicao do EMLA). O que diferencia o grupo experimental do grupo de controlo, a interveno particular de que ele objecto, pela sua parte (Figura 2). QUADRO DE REFERNCIA
Anlise de publicaes nacionais e internacionais sobre a dor na criana

ESTUDO EMPRICO
Grupo de controlo (40) A1 Sem aplicao de EMLA Grupo experimental (40) A4 Com aplicao de EMLA A2 ___ A5 X A3 (VD) (VI) A6 (VD) (VI)

SNTESE INTEGRADORA
Grupo de controlo: Grupo experimental: Mdia = 2,142; n = 40 Mdia = 0,633; n = 40

F (1,78) = 60,112; p = 0,000; Potncia = 1,000 Figura 2 - Desenho de investigao


Legenda: A1, A2 e A3 Avaliao da dor, respectivamente, antes, durante e aps a PVP no Grupo de controlo; A4, A5 e A6 - Avaliao da dor, respectivamente, antes, durante e aps a PVP no Grupo experimental; __ Sem aplicao do EMLA ; X Com aplicao do EMLA ; VD Varivel dependente; VI Varivel independente.

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3.2 POPULAO/AMOSTRA A realizao de um estudo de investigao pressupe a recolha de dados num determinado conjunto de indivduos que partilham caractersticas comuns, ou seja, a populao, que pode ser definida como conjunto de todos os sujeitos ou elementos de um grupo bem definido, tendo em comum uma ou vrias caractersticas semelhantes e sobre o qual assenta a investigao (FORTIN, 2003, p. 373). De acordo com Polit e Hungler (1995, p. 143).), a populao alvo toda a populao em que est interessado o pesquisador (), toda a agregao de casos que atendem a um conjunto eleito de critrios. Amostra a fraco de uma populao sobre a qual se faz o estudo. Ela deve ser representativa desta populao, isto , que certas caractersticas conhecidas da populao devem estar presentes em todos os elementos da populao (FORTIN, 2009). Estabelecemos como critrios de incluso serem crianas de ambos os sexos e terem idade compreendida entre os 5 e os 10 anos, adoptando a classificao de Whaley e Wong (1999) que determina que nesse perodo as crianas se encontram em condies intelectuais de compreenderem melhor conceitos de dor e preocupao. Por volta dos 9 a 10 anos, as crianas comunicam verbalmente a sua dor, e conseguem descrever de forma clara a sua intensidade e qualidade (BATALHA, 2010). Como critrios de excluso, definimos a no obteno do consentimento informado dos pais/acompanhantes das crianas, as crianas no terem sido submetidas a PVP e ausncia de indicao mdica para aplicao do EMLA. A populao-alvo deste estudo composta por 1334 crianas dos 5 aos 10 anos, que recorreram ao Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, de Janeiro a Junho de 2011, da Unidade de Vila Real. A nossa amostra constituda por 80 crianas desta classe etria (40 no grupo experimental e 40 no grupo de controlo), cerca de 5,99 % do universo.

3.3 VARIVEIS EM ESTUDO Uma varivel tudo aquilo que pode assumir diferentes valores ou diferentes aspectos, segundo os casos particulares ou as circunstncias (GIL, 1995, p. 36), e de acordo com Fortin, Ct e Vissandje (2003, p. 36).), as variveis so qualidades, propriedades ou caractersticas de objectos, de pessoas ou de situaes que so estudadas numa investigao.

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As variveis devem ser definidas com clareza e objectividade e de forma operacional, para impedir comprometimento ou risco de invalidar a pesquisa. So elementos fundamentais de um trabalho de investigao, logo torna-se imprescindvel defini-las, caracteriz-las e distingui-las. Variveis independentes so elementos que podem ser induzidos e manipulados numa situao de investigao com vista a exercer efeito sobre uma outra varivel. A varivel independente experimental considerada como causa do efeito produzido na varivel dependente. Varivel dependente a que sofre o efeito da varivel independente; o resultado predito pelo investigador. A varivel dependente muitas vezes chamada de varivel critrio ou de varivel explicada (FORTIN, 2009). No presente estudo, a principal varivel dependente a intensidade da dor, medida atravs da escala numrica e tambm as reaces comportamentais. As variveis independentes incluem o sexo, a classe etria, o motivo de admisso, o local da PVP, a aplicao do creme anestsico EMLA (principal) e a experincia de dor anterior.

3.4 HIPTESES DE INVESTIGAO Este gnero de estudos liga-se a uma determinada teoria, tendo j sido realizadas investigaes sobre a temtica. Por isso, so avanadas hipteses sobre as relaes causais. A hiptese deve ter em conta as variveis-chave e a populao-alvo. Constitui um enunciado que antecipa relaes entre variveis e que necessita duma verificao emprica. Um estudo pode conter vrias hipteses (FORTIN, 2009). Existem quatro categorias de hipteses, dependendo do tipo de relaes entre as variveis e do nmero de variveis que incluem: (1) no direccional ou direccional; (2) de associao ou causal; (3) simples ou complexa; e (4) de investigao ou nula. No presente estudo, iremos formular hipteses de causalidade e investigao. As hipteses de investigao por ns levantadas so: H1 A aplicao do creme EMLA tem efeito no alvio da intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H2 Existe relao entre o sexo e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H3 - Existe relao entre a classe etria e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP;

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H4 - Existe relao entre o motivo de admisso e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H5 - Existe relao entre o local da PVP e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H6 - Existe relao entre a experincia anterior de dor e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP; H7 Existe correlao entre as reaes de dor e a intensidade da dor nas crianas dos 5 aos 10 anos, submetidas a PVP.

3.5 INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS Num estudo de investigao, so vrios os instrumentos que permitem efectuar a recolha de dados, cabendo ao investigador decidir qual o tipo de instrumento de medida que melhor responde aos objectivos do estudo (FORTIN, GRENIER e NADEAU, 2003). Moresi (2003, p. 29), define tcnica de recolha de dados como o conjunto de processos e instrumentos elaborados para garantir o registo das informaes, o controlo e a anlise dos dados. Tendo em conta os objectivos do estudo, as caractersticas dos diversos instrumentos de recolha de dados e a populao em estudo, optmos por utilizar como instrumento de recolha de dados o formulrio. O formulrio um dos instrumentos essenciais para a investigao, cujo sistema de colheita de dados consiste em obter informaes directamente do entrevistado. Tem como vantagens poder ser utilizado em quase todos os segmentos da populao, podendo ser aplicado a participantes que no sabem ler, nem escrever, dar a possibilidade de o entrevistador reformular itens, dar esclarecimentos ou ajustar o formulrio compreenso de cada entrevistado e permitir a uniformidade dos smbolos utilizados, pois preenchido pelo prprio entrevistador. Das desvantagens temos a referir a menor liberdade nas respostas em funo da presena do entrevistador, risco de distores, pela influncia do aplicador, menos tempo para responder s perguntas, torna o processo mais moroso, por ser aplicado a uma pessoa de cada vez e insegurana das respostas por falta de anonimato (GIL, 2002; RUIZ, 2002). O formulrio utilizado neste estudo est organizado em duas partes: a primeira parte, composta por questes de caracterizao scio-demogrfica referentes criana, ao acompanhante, e informaes relativas aos pais/encarregados de educao; a segunda

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parte, integra questes relativas PVP, caracterizando o tipo e motivo da admisso da criana, local e objectivo da puno venosa, verbalizao de sentimentos e reaces da criana, aplicao do creme anestsico, avaliao da dor, informao dada criana, colaborao dos pais e experincia anterior de dor (Apndice I). Na avaliao da intensidade da dor na criana foi utilizada a Escala Numrica. A opo pela Escala Numrica fundamenta-se na indicao da DGS (2010), a qual recomenda a utilizao desta escala a partir dos 6 anos de idade, baseada no pressuposto que a criana com essa idade sabe contar e tem noo da grandeza numrica.

3.6 PROCEDIMENTOS Qualquer investigao efectuada junto de seres humanos levanta questes ticas e morais, e existem certos limites que no devem ser ultrapassados, o respeito pela pessoa humana e a proteco ao seu direito de viver livre e dignamente. A este propsito, Fortin, PrudHomme-Brisson e Coutu-Wakulczyk (2003, p. 113), referem que:
Se um estudo pelos seus mtodos de experimentao ou de recolha de dados, pelos conceitos estudados ou pela publicao de resultados, viola este direito ou susceptvel de lhe causar prejuzo, moralmente inaceitvel, tanto para os sujeitos como para os prprios investigadores ou para a comunidade na globalidade.

Outro aspecto tico importante que devemos ter em considerao numa investigao a integridade que deve ser mantida durante todo o processo, desde a obteno dos dados at sua publicao. O processo de investigao deve garantir o consentimento livre e informado, confidencialidade, respeito pela segurana, intimidade e dignidade de cada sujeito, respeitar valores religiosos e culturais, respeitar o direito ao anonimato mantendo a privacidade, solicitar autorizao s instituies envolvidas para a aplicao do instrumento de colheita de dados mencionando sempre o autor. O investigador deve manter-se isento e imparcial, agindo em funo dos dados recolhidos e no daqueles que ele gostaria de colher, possuir preparao adequada para realizar o estudo. Na abordagem experimental, salienta-se a importncia do consentimento informado, evitar os possveis danos e a legitimidade da aplicao ao grupo de controlo (TUCKMAN, 2000). Foi nossa preocupao respeitar os princpios ticos relacionados com a investigao, pelo que foi necessrio efectuar um conjunto de procedimentos para a

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oficializao e cumprimento dos requisitos que lhe so subjacentes e que compreendeu vrias fases distintas. Numa primeira fase, foi solicitada autorizao ao Presidente do Conselho de Administrao do CHTMAD, EPE, para a aplicao do instrumento de recolha de dados (Apndices II). Tambm foi solicitada autorizao, em impresso prprio, Comisso de tica da referida instituio (Anexo I). Numa segunda fase, o respeito pela participao voluntria foi garantido atravs da assinatura do consentimento informado, pelos acompanhantes das crianas, por estas serem menores, aps informao escrita sobre os objectivos, garantia da confidencialidade dos dados e anonimato dos participantes (Anexo II). A recolha dos dados processou-se no perodo compreendido entre Janeiro e Junho de 2011. Aps admisso da criana nos servios, verificada a condio da classe etria e mediante indicao mdica para PVP, eram explicados procedimentos aos acompanhantes. Quando as crianas no tinham contra-indicaes para a utilizao do EMLA, integravam o grupo experimental. Por sua vez, se existia alguma contra-indicao para a aplicao do EMLA, como a impossibilidade de esperar pela actuao do creme, presena de leses cutneas extensas e nos casos de possvel meta-hemoglobinemia, as crianas passavam a fazer parte do grupo de controlo.

3.7 TRATAMENTO DE DADOS Os dados obtidos foram tratados informaticamente, utilizando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 18, ambiente Windows, no qual foi construda uma base e editados os dados. Neste estudo, recorremos anlise descritiva e anlise inferencial. Comemos por recodificar as variveis idade em trs categorias (5-6 anos, 7-8 anos e 9-10 anos), escolaridade dos pais em trs categorias (at 6 anos de escolaridade, de 6-12 anos e mais de 12 anos), profisso dos pais em funo da Classificao Nacional das Profisses (INSTITUTO NACIONAL DE ESTATSTICA, 2008), motivos de admisso da criana em funo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10), e local da puno venosa, que foi reduzida a duas categorias (Mo e outro). Atribumos scores s reaces/manifestaes da criana, antes, durante e aps a PVP, tendo de seguida somado os scores em cada um dos momentos. De seguida, categorizmos estas variveis em Poucas reaces e Muitas reaces, tendo como ponte de corte a mediana mais 0,25 X intervalo interquartil.

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A anlise descritiva permite caracterizar os dados de determinada amostra (atravs de frequncias absolutas e relativas, medidas de tendncia central e de disperso), fotografando o grupo estudado relativamente a determinado nmero de variveis (RIBEIRO, 1999). A anlise inferencial particularmente til para testar significncia de factores que so capazes de influenciar a resposta da varivel de medida. Em termos de estatstica descritiva, obtivemos as frequncias absolutas e relativas para todas as variveis, sempre em funo dos grupos de controlo e experimental, e as medidas de tendncia central (mdia, moda e mediana), e medidas de disperso (desvio padro) no caso das variveis quantitativas de nvel de medio rcio. Relativamente anlise inferencial e tendo como objectivo testar as hipteses formuladas, foi aplicado o teste estatstico Multivariate Analysis of Variance (MANOVA) aos trs momentos de avaliao da dor, em funo dos dois grupos a dois factores fixos, um deles sempre a aplicao do EMLA e o outro em que se testou sucessivamente o sexo, classe etria, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana. De seguida a significncia da eficcia da aplicao do creme anestsico EMLA no alvio da dor da criana submetida a PVP e a evoluo nos trs momentos amostrados, nos dois grupos em estudo foi avaliada com o Analysis of Variance (ANOVA) de medies repetidas misto. Para identificar quais os pares de mdias que diferiam entre si, para a interaco entre os factores e para os momentos avaliativos, procedeu-se comparao mltipla de mdias com correco de Bonferroni de acordo com o procedimento descrito em Maroco (2007). Verificaram-se os pressupostos da MANOVA, a distribuio normal da intensidade da dor e a homogeneidade das matrizes de varincia-covarincia avaliados, respectivamente, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e pelo teste M de Box. Os pressupostos da ANOVA para amostras emparelhadas so os mesmos da ANOVA para amostras independentes, nomeadamente, a exigncia da normalidade da varivel sob estudo e a homogeneidade de varincias. Adicionalmente, a ANOVA de medies repetidas, exige que as correlaes entre as diversas medies sejam iguais. A validao deste pressuposto suficiente, mas no necessria para que a estatstica do teste F calculada seja vlida. Pelo contrrio, a validao da esfericidade uma condio suficiente e necessria para a utilizao daquela estatstica. A distribuio normal da varivel intensidade da dor nos trs momentos foi avaliada atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov com a correo de Lilliefors (p< 0,1 para dois momentos e grupos), no se tendo considerado uma vez que o nmero de casos em cada grupo superior a 30. No caso de design balanceado, como o do presente estudo, consensual que as estatsticas paramtricas so robustas violao da homogeneidade das varincias. Por seu lado, a esfericidade da matriz de varincia-covarincia foi avaliada atravs do teste M de Box (M de Box = 29,603; F (6, 44080,302) = 4,728; p = 0,000). De um

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modo geral, em amostras reais, o pressuposto da esfericidade raramente realizado como sucedeu no nosso estudo. No entanto, quando o ndice de Epsilon assume valores de 1 verifica-se a esfericidade. Valores do Epsilon de Greenhouse-Geiser e de Huynh-Feldt superiores a 0,7 permitem continuar com o teste. Foi o que sucedeu no presente estudo, em que estes ndices apresentam valores, respectivamente, de 0,721 e de 0,740. Foi, ainda, realizada uma regresso linear mltipla, entre as reaces da criana submetida a PVP e a intensidade da dor, nos trs momentos, para os grupos de controlo e experimental em simultneo (MAROCO, 2007). A regresso Linear Mltipla com seleco das variveis enter, por um lado, e stepwise, por outro, foi utilizada para obter um modelo parcimonioso que permitisse predizer as reaces das crianas PVP em funo das variveis independentes (Intensidade da dor 1, 2 e 3). Analisaram-se os pressupostos do modelo, nomeadamente o da distribuio normal, homogeneidade e independncia dos erros. Todas as anlises foram efectuadas com o SPSS (Verso 18.0). Considerou-se para todas as anlises uma probabilidade de erro do tipo I () de 0,05.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO
A interpretao e discusso dos resultados refere-se ao processo de compreenso e de exame das implicaes da descoberta (POLIT e HUNGLER, 1995). O investigador analisa o conjunto de resultados e interpreta-os de acordo com o tipo de estudo e o quadro de referncia utilizados (FORTIN, 2009). A discusso dos dados em torno da verificao de hipteses dever incidir sobre os resultados significativos previstos pelo investigador, os resultados no significativos, os resultados significativos diferentes dos previstos e os resultados no previstos (FORTIN, 2009). A apresentao dos resultados e a discusso dos mesmos ser feita em dois subcaptulos. No primeiro, procederemos caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo e, no segundo, apresentaremos os dados relativos admisso das crianas nos servios, que constituem os contextos do presente estudo, caracterizaremos os aspectos relativos PVP e os dados respeitantes intensidade da dor, na criana submetida a PVP, resultantes da aplicao das escalas numricas antes, durante e aps esta interveno. A discusso ser feita conjuntamente com a apresentao dos resultados. Discutiremos os resultados considerados mais relevantes procurando, sempre que possvel, compar-los com os resultados obtidos em estudos semelhantes.

4.1 CARACTERIZAO SCIO-DEMOGRFICA DOS PARTICIPANTES A caracterizao scio-demogrfica dos participantes incluir as variveis sexo, classe etria, nvel de escolaridade, provenincia e nvel scio-econmico (NSE), que constam da Tabela 1.

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Tabela 1 - Caracterizao scio-demogrfica das crianas participantes no estudo (%)


Variveis Sexo Feminino Masculino Classe etria 5-6 Anos 7-8 Anos 9-10 Anos Escolaridade Pr-escola 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano Provenincia Urbana Urbano-rural Rural NSE Baixo Mdio Alto Aplicao de EMLA No Sim 20,0 30,0 22,5 17,5 10,0 10,0 15,0 8,7 7,5 2,5 6,3 10,0 18,7 21,3 20,0 18,7 11,3 22,5 27,5 20,0 15,0 15,0 15,0 7,5 8,8 6,2 11,3 1,2 8,8 12,5 28,7 23,8 20,0 6,2

Total 42,5 57,5 42,5 32,5 25,0 25,0 22,5 17,5 13,7 13,8 7,5 18,8 31,2 50,0 43,8 38,7 17,5

Dos resultados que se apresentam na Tabela 1, verifica-se que das 80 crianas que participaram no estudo, a maioria pertence ao sexo masculino (57,5%), sendo que em 30,0% do total, no se aplicou o EMLA, proporo muito semelhante do grupo em que se aplicou o referido creme. Quanto classe etria, o maior grupo o das crianas com 5-6 anos de idade (42,5%), decrescendo a proporo medida que a idade aumenta, sendo que em 22,5% do total no se aplicou o EMLA, verificando-se tambm um decrscimo das propores destes dois grupos com o aumento da classe etria. O menor grupo o dos 9-10 anos (25%), sendo que neste grupo, na maior parte foi feita aplicao do EMLA (15%). A mdia da idade 7,18 anos, a mediana 7,0 anos, a moda os 6 anos, o mnimo os 5 anos e o mximo os 10 anos, sendo o desvio-padro (dp) de 1,712 anos. Relativamente escolaridade, constata-se que 25% da amostra frequenta o ensino pr-escolar, dos quais em 15% foi aplicado o EMLA, proporo superior do grupo em que no foi aplicado, no existindo um critrio uniforme de variao, medida que se muda de classe etria. A menor proporo de crianas (7,5%) frequenta o 5 ano de escolaridade, sendo que neste grupo na maior parte no se aplicou o EMLA (6,3%).

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Metade das crianas participantes no estudo (50%) vive no meio rural, sendo que em 28,7% do total foi aplicado o EMLA, proporo ligeiramente superior do grupo em que no foi aplicado. As propores nos dois grupos vo diminuindo da provenincia rural para a urbana. O menor grupo de crianas provm do meio urbano (18,8%), sendo que na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (10%). Por ltimo, em relao ao NSE verifica-se que 43,8% da amostra enquadra-se na categoria Baixo, sendo que em 23,8% do total foi aplicado o EMLA , decrescendo as propores quando se passa do NSE Baixo para o Alto, o mesmo sucedendo nos dois grupos envolvidos no estudo. Por sua vez, o menor grupo de crianas enquadra-se no NSE Alto (17,5%), no tendo na sua maioria sido aplicado o EMLA (11,3%). Num estudo desenvolvido por Fragata (2010), no mbito duma dissertao de mestrado, na Universidade de Coimbra, com uma amostra de 60 crianas, do Hospital Peditrico do Centro Hospitalar de Coimbra, sendo 55% do sexo feminino e 45% do sexo masculino, com uma mdia de idades de 8,63 anos, a moda os 12 anos, a idade mnima os 5 anos e a mxima os 12 anos, com dp = 2,44 anos, verifica-se a predominncia do sexo feminino, invertendo-se a relao entre os sexos, em relao ao presente estudo. Para alm disso, inclui crianas com mais idade, uma vez que abrange tambm a classe etria dos 1112 anos, tendo por isso maior mdia de idade, maior moda e idade mxima mais elevada.

4.2 A DOR NA CRIANA SUBMETIDA A PUNO VENOSA PERIFRICA A grande maioria das crianas participantes no presente estudo (75,0%) foi admitida pela Urgncia Peditrica do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, sendo que na maior proporo (45,0%) no se aplicou o creme EMLA. No Internamento de Pediatria foram admitidas apenas 25% do total de crianas, mas no maior grupo (20,0%) procedeu-se aplicao do creme EMLA (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuio dos participantes quanto ao local e motivos da admisso (%)
Variveis Local de Admisso Urgncia peditrica Internamento Motivo Sintomas/sinais mal definidos Dor abdominal Doenas respiratrias Outros Aplicao de EMLA No Sim 45,0 5,0 23,8 12,5 6,2 7,5

Total 75,0 25,0 51,3 22,5 7,4 18,8

30,0 20,0 27,5 10,0 1,2 11,3

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Existem diferenas muito significativas entre as propores de crianas admitidas nos dois locais, quanto aplicao do creme EMLA (2: valor = 8,067; p = 0,005; Resduo Ajustado = +3,1), existindo +3,1 casos de crianas internadas em que foi aplicado o creme EMLA do que o esperado, relativamente s crianas admitidas na Urgncia Peditrica. O estudo acima citado (FRAGATA, 2010), incluiu os servios de Especialidades Mdicas e o Centro de Desenvolvimento da Criana, do Hospital Peditrico, enquanto no estudo realizado por Macedo, Batista e La Cava (2006), com uma amostra de 12 crianas, o cenrio foi o Hospital de Dia Peditrico, do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (Brasil), nenhum dos quais coincidente com os contextos/servios abrangidos pelo nosso estudo, embora com um denominador comum, o facto de serem realizados em ambiente hospitalar peditrico. No que diz respeito aos motivos pelos quais as crianas foram admitidas nos dois contextos em que se desenvolveu o estudo, Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria, verifica-se que um pouco mais de metade (51,3%) foi admitida devido a sintomas e sinais mal definidos, dos quais no maior grupo (27,5%) foi aplicado o creme EMLA, aquando do procedimento de PVP. Existe um grupo de 7,4% de crianas, que foi admitido devido a doenas respiratrias, no qual a maior proporo (6,2%) pertence ao grupo em que no foi aplicado o EMLA. No entanto, no caso das doenas respiratrias, a proporo tanto do grupo em que foi aplicado o EMLA, quer no grupo em que no foi aplicado, so as menores de todas (Tabela 2). A grande maioria das crianas (87,6%) foi puncionada na parte dorsal da mo, existindo uma igualdade entre as propores de crianas (43,8%) do grupo em que foi aplicado o EMLA e do grupo em que no se fez essa aplicao. Apenas 12,4% das crianas foi puncionada noutro local, entre os quais a flexura braquial, sendo que tambm neste caso as propores dos dois grupos so iguais (6,2%), embora menores. Em relao ao objectivo da PVP, observa-se que a maior proporo de crianas (42,6%) foi puncionada para se proceder a colheita de sangue, verificando-se uma igualdade de propores (21,3%) entre o grupo em que no foi aplicado o EMLA e aquele em que foi aplicado o creme anestsico. Por sua vez, a menor proporo de crianas (3,7%) foi puncionada, apenas para administrao de teraputica, sendo o grupo em que foi aplicado o EMLA o que detm a maior proporo (2,5%). Tambm neste caso trata-se das menores propores dos dois grupos (Tabela 3).

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Tabela 3 - Distribuio dos participantes quanto ao local e objectivo da PVP (%)


Variveis Local Mo Outro Objetivo Colheita de sangue (1) 1 + Fluidoterapia Fluidoterapia (2) 2 + Teraputica Teraputica Aplicao de EMLA No Sim 43,8 6,2 21,3 13,8 10,0 3,7 1,2

Total 87,6 12,4 42,6 25,0 16,2 12,5 3,7

43,8 6,2 21,3 11,2 6,2 8,8 2,5

Verifica-se uma igualdade entre as propores de crianas (50%), que j tiveram experincia anterior de dor e as que ainda no tinham tido at aqui, sendo que no grupo que j tinha tido essa experincia foi maior a proporo de crianas em que se aplicou o EMLA (26,3%), invertendo-se essa posio no grupo em que no tinha tido experincia anterior de dor (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuio dos participantes quanto experincia anterior de dor (%)


Varivel Experincia anterior No Sim Aplicao de EMLA No Sim 26,3 23,7 23,7 26,3

Total 50,0 50,0

No se observaram diferenas estatisticamente significativas (2: valor = 0,050; p = 0,823), entre os grupos de crianas que j tiveram experincia de dor e o grupo que no teve essa experincia, quanto aplicao do creme EMLA. Enquanto no presente estudo s metade das crianas participantes j tinha tido experincia anterior de dor, no estudo de Macedo, Batista e La Cava (2006), todas as crianas tinham tido mais do que uma experincia prvia de dor, mas nunca tinham sido submetidas aplicao do anestsico tpico EMLA, condio que tambm se verificou no nosso estudo. Relativamente s reaces das crianas face PVP, antes do procedimento, referentes ao total da amostra, que abrangem reaces desde o medo at rigidez dos membros, a maior proporo de crianas manifestaram ansiedade (78,8%), seguida da proporo dos que verbalizaram medo do procedimento (77,5%). A menor proporo gritou (5%). Durante a PVP, a maioria das crianas (67,5%) referiu medo, seguido pelo grupo que

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manifestou ansiedade (61,3%). O menor grupo expressou grito (11,3%). Por ltimo, aps realizao do procedimento, a maioria dos sujeitos manifestou ansiedade (40%), seguido pelo grupo que verbalizou medo (21,3%). Neste momento de recolha de dados nenhuma das crianas que participaram no estudo demonstrou rigidez dos membros (0%) e apenas 1,3% gritou e manifestou pnico. Quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo, verifica-se que antes da realizao da PVP 60% das crianas apresentam poucas reaces, sendo que na maior proporo destas crianas foi aplicado o EMLA (37,5%). No grupo de crianas que apresentou muitas reaces (40%), na sua maior parte (27,5%) no se aplicou o creme anestsico. Por sua vez, durante a PVP, 58,8% das crianas apresentaram poucas reaces, sendo que na sua maior parte fez-se aplicao de EMLA (43,8%). Tambm neste momento, no grupo de crianas que apresentou muitas reaces (41,2%), na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (35%), a maior proporo dos trs momentos do estudo em que no foi feita essa aplicao. Por ltimo, aps a PVP, o maior grupo manifestou poucas reaces face PVP (73,8%), tendo tambm na sua maior parte sido aplicado o EMLA (46,3%), repetindo-se o contrrio no grupo que manifestou muitas reaces (26,2%), no qual na sua maior parte no foi aplicado o referido creme (22,5%). Assim, verifica-se que a quantidade de reaces aumenta ligeiramente antes da realizao da PVP para o momento durante, diminuindo acentuadamente aps a realizao da mesma. Por sua vez, nos grupos de crianas que manifestam mais reaces, na sua maior parte no se aplicou o creme anestsico (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuio dos participantes quanto varivel reaces face PVP recodificada, nos trs momentos do estudo (%)
Varivel Reaces face PVP Antes Poucas Muitas Durante Poucas Muitas Aps Poucas Muitas Aplicao de EMLA No Sim

Total

22,5 27,5 15,0 35,0 27,5 22,5

37,5 12,5 43,8 6,2 46,3 3,7

60,0 40,0 58,8 41,2 73,8 26,2

Verificaram-se diferenas estatsticas significativas (2: 6,302; p = 0,012), entre as propores do grupo que manifestou poucas reaces PVP e do grupo que apresentou

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muitas reaces, quanto aplicao do EMLA, antes da PVP. O grupo que manifestou poucas reaces obteve um Resduo Ajustado de +2,7 indivduos do que o esperado, em quem foi feita aplicao do EMLA. O mesmo sucedeu durante (2: 24,965; p = 0,000) e aps a PVP (2: 12,655; p = 0,000), tendo o grupo que manifestou poucas reaces obtido Resduo Ajustado, respectivamente, de +5,2 e + 3,8, de indivduos do que o esperado em quem foi feita aplicao do anestsico, sendo que neste caso ambas as diferenas so altamente significativas. No que diz respeito s medidas de tendncia central e de disperso, atravs da anlise da Tabela 6, constatamos que a maior mdia do nmero de reaces face PVP aconteceu durante o procedimento (2,99) e a menor aps a PVP (0,90). A mdia sobe ligeiramente do momento antes da PVP para o momento durante, descendo

acentuadamente aps o procedimento, para o menor valor. A maior moda tambm a do momento durante o procedimento, o mesmo sucedendo com o dp e o limite mximo, sendo por isso, o momento com a maior disperso de dados. Os menores valores de moda, dp e mximo pertencem ao momento aps a PVP. O momento antes da PVP o nico em que a mdia maior do que a mediana e a moda, sendo portanto uma distribuio assimtrica positiva ou enviesada esquerda. No momento durante a PVP, a distribuio negativa ou enviesada direita, classificao que se repete, embora com a anomalia da moda ser o menor valor, no momento aps (Tabela 6).

Tabela 6 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel score das reaces face PVP, nos trs momentos do estudo (%)
Medida/Varivel Score das Reaces Antes Durante Aps Mdia 2,60 2,99 0,90 Md 2,0 3,0 1,0 Moda 2 5 0 Dp 1,740 2,161 1,132 Min. 0 0 0 Mx. 8 9 5

No estudo de Macedo, Batista e La Cava (2006), a maior proporo de crianas (84%) verbalizou medo do procedimento, antes da PVP, proporo ligeiramente superior obtida no presente estudo (77,5%), que constitui a segunda reaco mais manifestada pelas crianas. Podemos verificar, no presente estudo, que os valores das maiores propores das reaces diminuem do primeiro para o segundo momento e deste para o terceiro ainda mais acentuadamente, enquanto as menores propores aumentam do primeiro para o

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segundo momento e descem para o terceiro, ainda abaixo dos valores do primeiro momento, o que se compreende uma vez que o segundo momento de recolha de dados coincide com a agresso provocada pela PVP e no terceiro momento, aps a PVP, a criana j iniciou o relaxamento, pois sabe que terminou o procedimento. Os mesmos autores atrs citados do uma explicao para este resultado ao afirmarem que a PVP um procedimento doloroso e que certamente activa a libertao de hormonas de stresse, que originam reaces de medo, pnico e outras, pelo que necessrio que a criana e a sua famlia sejam adequadamente preparados para o procedimento. Por sua vez, depois da anlise feita Tabela 5 da varivel reaces face PVP recodificada, verificamos que no grupo de controlo a maior proporo sempre a das crianas que manifestam muitas reaces, que sobem do primeiro para o segundo momento, descendo para o terceiro momento, enquanto no grupo experimental a maior proporo sempre a das crianas que manifestam poucas reaces, que aumenta do primeiro para o terceiro momento. Este resultado poder ser explicado pela aco do EMLA, que diminui a intensidade da dor e em consequncia a quantidade de reaces da criana face PVP, nos trs momentos. Tambm no estudo de Fragata (2010), afirmado que a aplicao do EMLA faz diminuir a ansiedade antes da PVP, tal como sucedeu com as reaces no presente estudo. Analisando a Tabela 7, verifica-se que antes da realizao do procedimento de PVP, 63,8% das crianas no apresentavam dor, tendo na sua maior parte sido aplicado o EMLA (38,8%). Apenas, 36,2% das crianas apresentaram dor de fraca intensidade, verificando-se que na sua maior parte no foi aplicado o EMLA (25%). Durante a PVP, 36,2% das crianas apresentaram dor fraca intensidade e 32,5% de intensidade moderada, sendo que no primeiro grupo, na maior parte das crianas foi aplicado o EMLA (21,2%), invertendo-se a posio no segundo grupo (5%). Apenas 7,5% das crianas indicaram ter dor forte, sendo que em nenhuma destas crianas foi aplicada EMLA. Por ltimo, aps a realizao da PVP, o maior grupo de crianas (53,8%) no referiu dor, tendo na sua maior parte sido aplicado o EMLA (40%), enquanto no grupo que indicou ter dor fraca (46,2%), na sua maior parte (36,2%), no foi aplicado o creme anestsico (Tabela 7).

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Tabela 7 - Distribuio dos participantes quanto intensidade da dor recodificada, nos trs momentos do estudo (%)
Varivel Intensidade da dor Antes Ausncia Fraca Durante Ausncia Fraca Moderada Forte Aps Ausncia Fraca Aplicao de EMLA No Sim

Total

25,0 25,0 0,0 15,0 27,5 7,5 13,8 36,2

38,8 11,2 23,8 21,2 5,0 0,0 40,0 10,0

63,8 36,2 23,8 36,2 32,5 7,5 53,8 46,2

Constataram-se, tambm, no caso desta varivel, diferenas estatsticas entre as propores dos grupos formados pelas categorias, quanto aplicao do creme EMLA, nos trs momentos em estudo. Antes da PVP, no grupo que indicou no ter dor verificaramse diferenas estatsticas significativas (2: 5,409; p = 0,020), tendo obtido um RA de +2,6 indivduos do que o esperado, em quem foi aplicado o creme EMLA . Durante a PVP, constataram-se diferenas altamente significativas (2: 38,324; p = 0,000), com as diferenas a penderem para o mesmo lado, mas o teste no fivel, uma vez que 25% das clulas tm menos de 5 casos. Aps a PVP, repetiu-se o mesmo quadro que sucedeu no momento antes, mas agora com diferenas altamente significativas (2: 20,113; p = 0,000), em que o grupo que referiu no ter dor obteve um RA de +4,7 indivduos do que o esperado, nos quais foi aplicado o creme EMLA. No que concerne s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, que podem ser visualizadas na Tabela 8, a maior mdia dos valores registou-se durante a realizao do procedimento (2,90), assim como a mediana, o dp e o valor mximo, enquanto os menores valores, inclusive da mdia (0,51), pertencem ao momento antes da PVP, cujo limite mximo igual ao do momento aps o procedimento. A mdia subiu acentuadamente do momento antes da PVP para o momento durante, para descer acentuadamente aps o procedimento para um valor ligeiramente superior ao do primeiro momento. A maior disperso de dados deu-se durante a PVP. Este momento o nico em que a mediana maior do que a mdia, mas a moda o menor dos trs valores. Embora se registe esta anomalia, trata-se de uma distribuio assimtrica negativa ou enviesada direita. Nos momentos antes e aps a distribuio assimtrica positiva ou enviesada esquerda (Tabela 8).

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Tabela 8 - Distribuio dos participantes quanto s medidas de tendncia central e de disperso da varivel intensidade da dor, nos trs momentos do estudo (%)
Medida/Varivel Score Intensidade dor Antes Durante Aps Mdia 0,51 2,90 0,75 Md 0,0 3,0 0,0 Moda 0 0 0 Dp 0,779 2,293 0,974 Min. 0 0 0 Mx. 3 8 3

A MANOVA entre a mdia da intensidade da dor do grupo experimental e do grupo de controlo a dois factores fixos, em que foram colocados sucessivamente como factores, a aplicao do EMLA e outro factor (varivel independente), entre os quais o sexo, a classe etria, motivo de admisso, local de PVP e experincia anterior de dor, no tendo nenhum destes factores originado diferenas estatsticas significativas, excepto, a aplicao do EMLA e a classe etria, pelo que se recorreu ANOVA de medies repetidas. No caso do factor motivo de admisso com uma significncia marginal, o Pos hoc Tukey no revelou diferenas significativas (p> 0,05). O mesmo teste revelou que o factor classe etria teve um efeito de dimenso elevado e significativo sobre o compsito (Intensidade da dor nos trs momentos) multivariado (Maior Raiz de Roy = 0,140; F [3, 73] = 3,400; p = 0,022; Potncia = 0,745). Observada a significncia neste factor, procedeu-se ANOVA univariada para cada uma das variveis dependentes, seguida do teste Pos Hoc HSD de Tukey, tendo-se obtido os seguintes resultados: na intensidade da dor antes da PVP no se verificam diferenas estatsticas significativas (p> 0,05); na intensidade da dor durante a PVP existem diferenas significativas entre a classe etria dos 5-6 anos e a dos 7-8 anos (p = 0,040), sendo a maior mdia a da classe dos 5-6 anos; na intensidade da dor aps a PVP existem diferenas significativas entre a classe etria dos 5-6 anos e a dos 7-8 anos (p = 0,043) e entre a classe dos 5-6 anos e a dos 9-10 anos (p = 0,003), sendo a mdia sempre superior na classe dos 5-6 anos (Tabela 9).

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Tabela 9 - Estatstica da MANOVA a 2 factores entre a varivel experimental e uma varivel independente
Variveis Sexo Feminino Masculino Aplicao de Creme X Sexo Classe etria 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos Aplicao de creme X idade Motivo de admisso Sintomas md Dor abdominal D. respiratrias Outros Aplicao de Creme X Motivo Local da PVP Mo Outro Aplicao de Creme X Local Experincia de dor No Sim Aplicao de Creme X Experincia n 34 46 --Teste M de Box (sig.) 0,918 Estatstica TP= 0,036 F (3,74)= 0,911 (3,74)= 0,499 (3,73)= 3,681 p 0,440 Potncia 0,241

--0,806

TP= 0,020 MRR= 0,151

0,684 0,016

0,147 0,782

34 26 20 ---

--0,982

MRR= 0,140 TP= 0,224

41 18 6 15 ---

(3,73)= 3,400 (9,216)= 1,937

0,022 0,048

0,745 0,832

--0,366

TP= 0,195 TP= 0,068

70 10 ---

(9,216)= 1,669 (3,74)= 1,803 (3,74)= 0,346 (3,74)= 1,023 (3,74)= 1,165

0,098 0,154

0,760 0,451

--0,625

TP= 0,014 TP= 0,040

0,792 0,387

0,115 0,267

40 40 ---

---

0,329

0,301

Legenda: D Doenas; F F de Snecdor; md Mal definidos; MRR Maior Raiz de Roy; n Nmero de casos; p Probabilidade; sig. Significncia; TP Trao de Pillai.

Estes resultados esto de acordo com a literatura consultada. Tambm no estudo de Morete et al. (2010), que envolveu crianas entre os 6 e os 12 anos de idade, foram as crianas mais novas da classe etria dos 6-7 anos, que referiram dor de maior intensidade, tal como sucedeu no presente estudo com a classe etria dos 5-6 anos. Tendo em conta os resultados da ANOVA de medies repetidas, que compara a mdia dos scores da dor entre os trs momentos avaliativos, nos dois grupos em estudo, a intensidade da dor no grupo experimental, no qual foi feita a aplicao do creme EMLA s crianas antes da PVP (M = 0,633; SEM = 0,138; n = 40) foi significativamente diferente da intensidade da dor no grupo de controlo, no qual no foi aplicado o EMLA (M = 2,142; SEM= 0,138; n = 40) (F [1,78] = 60,112; p = 0,000; Potncia = 1,000). A dimenso do efeito moderada (2p = 0,435), sendo o intervalo de confiana a 95% para a diferena das mdias do score da intensidade da dor dos dois grupos ]1,121; 1,896[, sendo de esperar que em 95% dos casos, as crianas do grupo de controlo tenham em mdia mais 1 a 2

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scores do que as crianas do grupo experimental. Relativamente evoluo da intensidade da dor avaliada, observaram-se diferenas de magnitude moderada e estatisticamente significativas entre os trs momentos (F [2,156] = 152,138; p = 0,000; 2p = 0,435; Potncia = 1,000). Considerando as crianas do total da amostra, o score da intensidade da dor foi mais elevado no segundo momento avaliativo (Durante a PVP: M = 2,900; SEM = 0,186; n = 80), tendo aumentado acentuadamente do primeiro (M = 0,513; SEM = 0,083; n = 80) para o segundo momento e decrescido do segundo para o terceiro momento, embora menos acentuadamente (M = 0,750; SEM = 0,097; n = 80) (Tabela 10).

Tabela 10 - Estatstica descritiva da intensidade da dor nos 3 momentos avaliativos


Variveis Aplicao de creme/Momento No Antes da PVP Durante Aps Sim Antes da PVP Durante Aps
Legenda: n Nmero de casos; std - Standard

n 40

40

Mdia da intensidade da dor 2,142 0,750 4,475 1,200 0,633 0,275 1,325 0,300

Erro std 0,138

0,138

Finalmente, a aplicao de creme EMLA tem efeito na intensidade da dor, como demonstra a interaco significativa (F [2,156] = 45,436; p = 0,000; 2p = 0,368; Potncia = 1,000). Os scores da intensidade da dor so sempre inferiores no grupo experimental, nos trs momentos avaliativos. O efeito da creme EMLA , pois, visvel em todos os momentos, quando comparamos o grupo experimental com o grupo de controlo, sendo mais pronunciado no segundo momento (Durante a PVP). No grupo experimental, de acordo com as comparaes mltiplas, as diferenas estatisticamente significativas ocorrem entre o primeiro e o segundo momento e o segundo e o terceiro momento (p = 0,000 e p = 0,000, respectivamente), mas no se verificam entre o primeiro e o terceiro momento (p = 1,000). Por sua vez, no grupo de controlo existem diferenas estatsticas entre todos os momentos (primeiro e segundo p=0,000; primeiro e terceiro p = 0,023; segundo e terceiro p = 0,000) (Tabela 11).

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Tabela 11 - Estatstica da ANOVA de medies repetidas


Variveis Aplicao de creme Aplicao de creme X Int. da dor Teste de Mauchly 0,612; p= 0,000; Epsilon HF= 0,740 --Estatstica Huynh-Feldt F (1,480;115,442)= 152,138 (1,480;115,442)= 45,436 p 0,000 Potncia 1,000

Huynh-Feldt

0,000

1,000

Legenda: F F de Snecdor; HF - Huynh-Feldt; Int. Intensidade; p Probabilidade

No estudo de Morete et al. (2010), numa amostra de 31 crianas em idade escolar, realizado num hospital pblico da cidade de So Paulo (Brasil), os autores utilizaram a mesma categorizao de intensidade da dor do presente estudo, excepto a ltima categoria, que designaram por dor insuportvel (scores 7 a 10 da escala numrica), enquanto no nosso estudo esta categoria foi divida em dor forte (scores 7 a 9) e dor insuportvel (score 10). O estudo acima citado apenas apresenta resultados referentes ao momento durante a PVP e, por esse motivo, a discusso fica limitada ao momento em causa. Se compararmos as propores no total da amostra, do presente estudo, com as do estudo de Morete et al. (2010), observamos que no nosso estudo a proporo de crianas que no refere qualquer dor (23,8%) bastante superior daquele estudo (9,67%), enquanto na categoria de dor leve inferior no nosso estudo (36,2%) em relao ao estudo em comparao (48,39%). No que respeita categoria intensidade de dor moderada, os resultados so muito semelhantes (32,5% presente estudo contra 32,27% no estudo em comparao). Quanto categoria dor forte no presente estudo, a proporo foi ligeiramente inferior (7,5%), no existindo nenhuma criana que tenha referido dor insuportvel, enquanto no estudo em comparao a proporo da categoria intensidade de dor insuportvel, em paralelo com a categoria forte do nosso estudo, foi ligeiramente superior (9,67%), mas inclui o score 10. A diferena nas duas primeiras categorias poder explicar-se pela maior aplicao do creme EMLA no grupo que refere ausncia de dor, no presente estudo, no qual em todas as crianas foi aplicado o referido creme. Se a proporo de crianas s quais foi aplicado o creme tivesse sido menor, certamente diminuiria a proporo da categoria ausncia de dor e aumentaria a proporo da categoria de dor leve. Estes resultados so corroborados pelo estudo acima citado, no qual os autores afirmam que a analgesia obtida atravs do creme anestsico EMLA foi eficaz, embora os perodos pr e transpuno ainda sejam traumticos para as crianas. A regresso linear mltipla efectuada entre a varivel score das reaces PVP antes do procedimento e as variveis (factores) intensidade da dor antes da PVP e

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aplicao do creme EMLA, permitiu identificar a varivel intensidade da dor ( = 0,396; t[78] = 3,806; p = 0,000) como preditora significativa das reaces PVP antes do procedimento. A varivel Aplicao do EMLA no se mostrou significativa (p = 0,122). O modelo final ajustado (regresso apenas com o factor intensidade da dor) ento reaces PVP antes do procedimento = 0,479 + 0,477 intensidade da dor antes. Este modelo altamente significativo, mas explica uma proporo reduzida da variabilidade do score das reaces antes da PVP (F [1, 78] = 14,485; p = 0,000; R2a = 0,146). Por sua vez, a regresso linear mltipla entre a varivel score das reaces PVP durante o procedimento e a varivel intensidade da dor durante a PVP ( = 0,794; t [78] = 11,547; p = 0,000), que a confirmou como preditora significativa das reaces PVP. O modelo final ajustado ento Reaces PVP durante o procedimento = 0,816 + 0,749 intensidade da dor durante. Este modelo altamente significativo e explica uma proporo alta da variabilidade do score das Reaces PVP (F [1, 78] = 133,335; p = 0,000; R2a = 0,626). Por ltimo, a regresso linear mltipla aplicada entre a varivel score das reaces PVP aps o procedimento e a varivel intensidade da dor correspondente ( = 0,700; t [78] = 8,661; p = 0,000), que a confirmou como preditora significativa. O modelo final ajustado reaces PVP aps procedimento =0,290+0,813 Intensidade da dor aps. Este modelo altamente significativo e explica uma proporo alta da variabilidade do score das Reaces PVP (F [1, 78] = 75,016; p = 0,000; R2a = 0,484). Assim, perceptvel a correlao entre a intensidade da dor e as reaces da criana PVP, mas no foi possvel confirmar a correlao entre a aplicao do EMLA e a manifestao de reaces PVP, tal como se verificou no estudo de Fragata (2010).

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5. CONCLUSES

Aps a anlise e discusso dos resultados, torna-se fundamental realar os aspectos mais importantes e pertinentes deste estudo, tendo em conta os objectivos inicialmente delineados e as hipteses formuladas. Pretende-se fazer desta concluso um momento de reflexo sobre o estudo realizado, de modo a esboar as concluses obtidas, sempre com a conscincia que continuam em aberto inmeras questes relacionadas com um tema to vasto e complexo como a dor na criana. Por se tratar de uma das experincias mais comuns, a seguir vacinao, o procedimento de PVP que muitas crianas vivenciam, infelizmente, causa dor e desconforto e constitui um acontecimento traumtico, tendo um impacto significativo na vida das crianas. Este trabalho pretendeu avaliar o efeito do creme anestsico EMLA no alvio da dor causada pela PVP, em crianas dos 5 aos 10 anos, nos contextos em estudo. Das 80 crianas participantes no estudo, com as idades compreendidas entre os 5 e os 10 anos, que foram admitidas no Servio de Urgncia Peditrica e Internamento de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, verificamos que a maioria pertence ao sexo masculino, classe etria dos 5-6 anos, frequenta a pr-escola, proveniente do meio rural e pertence ao NSE baixo. A maioria das crianas foi admitida pela Urgncia Peditrica, devido a motivos relacionados com sintomas e sinais mal definidos, tendo sido puncionadas maioritariamente na parte dorsal da mo, para se proceder a colheita de sangue. Metade dessas crianas j tinha tido algum tipo de experincia anterior de dor. Os resultados do estudo parecem demonstrar que o creme anestsico EMLA, aplicado no procedimento de PVP, diminui a intensidade da dor, em todos os momentos avaliativos, uma vez que no grupo experimental a proporo de crianas tipificadas na categoria ausncia de dor e dor fraca sempre superior do grupo de controlo. Por outro lado, as crianas que no referiram qualquer dor foram mais sujeitas aco do creme anestsico EMLA, ou seja, a proporo de crianas em que foi aplicado o creme anestsico sempre superior proporo em que no foi aplicado o referido creme, na categoria de ausncia de dor. A mdia da intensidade da dor no grupo experimental, no qual foi feita a aplicao do creme EMLA foi significativamente diferente da intensidade da dor no grupo de controlo, sendo sempre mais elevada neste grupo, nos trs momentos avaliativos, o que

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indica que o creme EMLA tem efeito visvel no alvio da dor. As variveis sexo, classe etria, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana no se mostraram discriminantes relativamente intensidade da dor. As variveis sexo, motivo de admisso, local da PVP e experincia anterior de dor da criana no se mostraram discriminantes relativamente intensidade da dor. Por seu lado, a varivel classe etria parece ter efeito significativo sobre a intensidade da dor no momento durante e aps a PVP, sendo que as crianas da classe etria mais baixa (5-6 anos) apresentam maior mdia de intensidade da dor, sendo por isso mais sensveis ao procedimento. Tambm foi possvel demonstrar que existe correlao entre a intensidade da dor sentida pela criana submetida a PVP e as reaces das crianas ao procedimento, atravs da Regresso Linear Mltipla, que confirmou a intensidade da dor como varivel preditora significativa, nos trs momentos avaliativos. Como limitaes do estudo temos a salientar a amostra reduzida e distribuio no aleatria. Os profissionais de sade, nomeadamente, Mdicos e Enfermeiros, tm um papel crucial no controlo da dor. Para cumprir essa tarefa, necessitam estar sensibilizados para o problema, aumentar os seus conhecimentos, recorrer a instrumentos e tcnicas de avaliao adequadas e utilizar uma estratgia teraputica multimodal. O presente estudo deu um pequeno contributo para promover a utilizao do creme anestsico EMLA, como medida teraputica alternativa, no alvio da dor na criana submetida a PVP. Aps a realizao do presente estudo salientamos a importncia do mesmo para o servio de Pediatria do CHTMAD, EPE, Unidade de Vila Real, pois revelou-se uma mais valia na sensibilizao dos profissionais de sade em relao ao alvio da dor na criana admitida no servio. Aps conversas informais e formais com o Director do Servio, seria desejvel instituir no servio protocolo dirigido utilizao do creme anestsico em crianas submetidas a PVP. Seria tambm importante desenvolver outros estudos desta natureza, que envolvessem outras temticas, com a finalidade de aperfeioar cada vez mais competncias tcnico-cientfcas decorrentes na instituio.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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APNDICES

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APNDICE I ALVIO DA DOR NA PUNO VENOSA PERIFRICA EM PEDIATRIA

FORMULRIO

A CARACTERIZAO SCIO-DEMOGRFICA
1. SEXO 2. ANOS ________ F M MESES _________

3. QUAL O ANO DE ESCOLARIDADE QUE FREQUENTA _______________________ 4. PROVENINCIA: URBANA URBANO-RURAL RURAL 5. A CRIANA VEM ACOMPANHADA POR : PAI FAMILIAR OUTROS ME QUEM? ________________ QUEM? ________________

6. INFORMAO RELATIVA AOS PAIS/ENCARREGADOS EDUCAO ESCOLARIDADE 6.1. 6.2. PAI ME _____________ _____________ PROFISSO ________________ ________________

B DADOS RELATIVOS PUNO VENOSA PERIFRICA


7. ADMISSO SERVIO: URGNCIA PEDITRICA PEDIATRIA INTERNAMENTO

70

7.1. MOTIVO DE ADMISSO DA CRIANA _____________________ 8. LOCAL DA PUNO VENOSA PERIFRICA __________________ 8.1. OBJECTIVO DA PUNO VENOSA: FLUIDOTERAPIA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA OUTRA 9. A CRIANA VERBALIZOU SENTIMENTOS SIM NO 9.1. MANIFESTAES/REACES DA CRIANA: 9.1.1. ANTES DA PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

9.1.2. DURANTE A PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

9.1.3. APS A PUNO VENOSA MEDO CHORO PNICO GRITO AGITAO ANSIEDADE

FCIES DE SOFRIMENTO POSTURA DEFENSIVA RIGIDEZ DOS MEMBROS

10. APLICAO DO CREME ANESTSICO EMLA SIM NO

10.1. QUANTO TEMPO ANTES DA PUNO ___________________ (H/Min.)

71

11. AVALIAO DA DOR 11.1. ANTES DA PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA)

10

SEM DOR 11.2. DURANTE A PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

DOR MXIMA

10

SEM DOR

DOR MXIMA

11.3 APS A PUNO VENOSA (ESCALA VISUAL NUMRICA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEM DOR

DOR MXIMA

12. INFORMAO DADA CRIANA SOBRE A PUNO VENOSA? SIM NO

12.1 TIPO DE INFORMAO _________________________ 13. COLABORAO DOS PAIS SIM NO

12.1 TIPO DE COLABORAO ________________________ 14. EXPERINCIA ANTERIOR REFERENTE DOR ? SIM _______ NO_______

72

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APNDICE II
Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Administrao Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE Vila Real

Assunto: Pedido de autorizao para aplicao de formulrio

Eduardo Amvel Castro Moreno, Enfermeiro Especialista do Centro Hospitalar de Trs-osMontes e Alto Douro EPE, pretende realizar um estudo sobre o efeito da utilizao do creme anestsico EMLA, no alvio da dor causada por puno venosa perifrica, em crianas dos 5 aos 10 anos, no mbito da Dissertao de Mestrado em Sade Infantil e Peditrica na Escola Superior de Sade de Viseu, Instituto Politcnico de Viseu, sob a orientao do Professor Doutor Amncio Antnio de Sousa Carvalho, vem por este meio solicitar a V. Ex., que se digne autorizar a realizao do estudo nos Servios de Pediatria e Urgncia Peditrica. Os objectivos que delineamos para o presente estudo so: - Caracterizar em termos scio-demogrficos as crianas participantes no estudo; - Identificar as reaces e sentimentos das crianas antes e aps a puno venosa perifrica no grupo experimental e de controlo; - Mensurar a intensidade da dor antes e aps puno venosa perifrica no grupo experimental e de controlo; - Verificar a relao entre a intensidade da dor expressa pelas crianas e algumas variveis independentes. A razo inerente escolha dos servios de Pediatria e Urgncia Peditrica reside no facto de desenvolver a minha actividade profissional nestes servios, numa lgica de melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.

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Trata-se de um estudo Quase-experimental, antes-aps, com um grupo de testemunho no equivalente (Servio de Pediatria Internamento/Urgncia Peditrica), no qual se pretende aplicar o creme anestsico EMLA ao grupo experimental e como instrumento de recolha de dados um formulrio aplicado s crianas, que iro integrar os dois grupos, antes e aps a puno venosa perifrica. O universo ser constitudo que sejam submetidas a puno venosa perifrica nos referidos servios de Fevereiro a Abril de 2011, sendo a amostra de convenincia composta por 60 crianas (30 no grupo experimental e 30 no grupo de controlo). Ressalvo que ser salvaguardado o anonimato dos doentes, assim como assegurada a necessria informao aos pais das crianas acerca do estudo para que possam decidir livremente acerca da participao no mesmo. Agradeo antecipadamente toda ateno dispensada, manifestando a minha disponibilidade para o fornecimento de outras informaes que julguem necessrias. Junto se anexa um exemplar do formulrio.

Com os melhores cumprimentos.

Pede Deferimento Vila Real, 14 de Janeiro de 2011

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ANEXOS

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ANEXO I

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ANEXO II

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