Caso 1

Paciente I.S. de 27 aos, estudiante de ltimo ao de derecho, que present en forma sbita un cuadro consistente en lenguaje desautomatizado, con trastornos articulatorios y agramatismo en el discurso. La paciente relata, de tres aos de evolucin, prdida de memoria, cefalea, que se acompaa de mareo, vmito, visin borrosa y sueo. A su vez, se manifiestan fenmenos ilusorios visuales y parestesias en cara, brazos y piernas. Seala tambin que con frecuencia presenta calambres y epistaxis. Como antecedentes importantes tiene HTA, manejada mdicamente. Ha tenido cinco abortos de etiologa desconocida. El examen neurolgico, exceptuando las caractersticas del lenguaje, se informa como normal.

Evaluacin neuropsicolgica:
En el examen neuropsicolgico, realizado en enero de 1989, se encuentra una paciente alerta, orientada, con un lenguaje espontneo no fluente, pero sin marcado dficit articulatorio, con un vocabulario restringido, produccin lenta, laboriosa, con produccin de parafasias y prosodia atenuada por efecto de arrastre de las palabras, que lleva a percibir su lenguaje como si fuera de un extranjero. En el discurso espontneo y la descripcin de una lmina, se evidencia un profundo agramatismo, con fallas en los cambios de los tiempos verbales y en la conjugacin de los mismos, transformaciones gramaticales, inadecuado manejo de estructuras complejas y alteraciones de memoria. A continuacin, aparecen algunos de los errores cometidos en la prueba de agramatismo: Descripcin de una lmina: No me acuerdo como llama esto... esto de jabn... Seora deja abierto agua y derrama... agua. Continuacin de frases: Futuro: La semana prxima Susana VA A VER una pelcula Preposiciones: Los maestros se asombraron EN el buen rendimiento de los alumnos. Mis amigos vinieron A mi para llevarme al aeropuerto. Los estudiantes hablaron CON las enfermedades ms comunes. Slo hay plazo para entregar los formlanos EL DA DE hoy. Correspondencias de plurales: LAS azcares Transformaciones gramaticales: Sustantivo a verbo: Pintura Pinta Belleza Bella Verbo a sustantivo; Pensar Volar Adjetivo a verbo: Limpio Antnimos: Vivir Visible Igual

Pensaron Vuela

Limpieza

Muerto Desvisible Falso

Ordenamiento de frases: Las palabras aisladas las encadena de forma incorrecta EL/PESCA/EN/EL/RIO/NIO La comprensin est intacta, si no se manipulan aspectos sintcticos o se exige un volumen de memoria considerable. La funcin mnsica se encontr muy comprometida. La paciente no puede repetir ni retener frases largas o un texto corto, no logra aprender una lista de palabras ni un conjunto de pares asociados. En la denominacin, slo se evidenci aumento en los tiempos de respuesta. La repeticin, lectura y escritura estn formalmente conservadas. En la prueba de inteligencia general se encontr, en todas las subpruebas, un nivel muy por debajo de lo esperado para su escolaridad y actividad intelectual previa. Neuropsicolgicamente se evidencia agramatismo y acento extranjero, alteraciones de memoria, compromiso global de fundones intelectuales, depresin y ansiedad reactivas a la enfermedad. El acento extranjero tuvo una duracin de 8 das y el agramatismo, a su vez, retrocedi significativamente, aunque subjetivamente anota dificultad para programar las respuestas, lentificacin y cambios en el habla. La escanografa cerebral es informada como normal, as como los exmenes de laboratorio y el examen de LCR. En el EEG, sin embargo, se registran ondas lentas frontales entre 3-4cps y amplitud de 4080mv, de predominio izquierdo. La paciente es estudiada por nefrologa y se documenta un sndrome anticuerpo antifosfolpido.

Caso 2
Paciente HH, de 54 aos, con historia de revascularizacin cardaca haca 7 aos y reintervenido nuevamente haca un mes, despus de lo cual presenta severo compromiso del lenguaje y de las funciones prxicas. Present ACV emblico con secuelas de hemiparesia derecha y afasia. Al examen neurolgico lo encuentran consciente, orientado, con afasia nominal moderada, pupilas isocricas fotorreactivas, simetra facial, fuerza y tono simtricos, sensibilidad preservada y coordinacin normal.

Evaluacin neuropsicolgica:
Presenta un lenguaje espontneo escaso por severo olvido de palabras, pero fluente, sin dificultades articulatorias y adecuadas construcciones gramaticales. "Mi problema es todo lo que son... esto es lo ms... lo nota uno es cualquier..." Comprende rdenes sencillas corporales, pero presenta una rpida prdida del sentido del lenguaje, En la denominacin se observa una marcada dificultad para evocar las palabras. Como errores, predominan el aumento en la latencia de respuestas, la ausencia de respuestas, las descripciones y el paragramatismo o obreutilizacin de las partculas gramaticales. Aunque el acceso espontneo a la palabra es muy difcil, con la clave (presentada entre parntesis), el paciente evoca inmediatamente las palabras en forma correcta: Respuesta Estmulo Este es el... el... (PA). Pjaro.

Esto s es... claro, esprate un momentico, de comer.. (CU). Cuchara.

Tiene su cola larga... como es... (GA). Gato.

Esto s es el famoso... yo trabaj. ..yo lo traje de Japn y son... unas maquinitas de coser... (Hl), El hilo, claro.

Un rbol muy bonito.

S, esto es para..

Claro, de aqu (seala) es el... (BO). Botn.

Esto s es... claro... el pajarito... y esto es... (JA). Jaula, claro.

Repite sin dificultad slabas, palabras y frases, con alguna tendencia a la perseveradn. Presenta un severo compromiso de la lectura. En pruebas de reconocimiento, reconoce letras pero no palabras. La escritura al dictado es imposible y copia con dificultad algunas palabras. Slo est parcialmente conservada la escritura automtica.

Caso 3
Paciente de 12 aos, con epilepsia parcial sintomtica y antecedentes de toxoplasmosis. En la resonancia magntica se informa "compromiso simtrico de los lbulos temporales, que sugiere etiologa herptica y lesiones frontales y parietales que pueden explicarse por vasculitis asociada a meningoencefalitis".

Evaluacin neuropsicolgica:
Se encontr una paciente alerta, colaboradora y atenta. Su lenguaje espontneo es fluente, con un dbito aumentado pero vaco y carente de significado, con produccin de parafasias semnticas, fonolgicas y neologismos que conforman una "ensalada de palabras" con una "jerga neologstica". La comprensin verbal est seriamente comprometida tanto para el lenguaje dialogado como para rdenes sencillas o complejas. Con lenguaje no-verbal, como gestos y mmica, su comprensin y seguimiento de rdenes es adecuada. La repeticin es imposible. Produce un nmero significativo de emisiones incomprensibles, con deformacin fonolgica total. La lectura en voz alta est igualmente comprometida, sin embargo la lectura interna est conservada: es incapaz de sealar cualquier elemento ante orden verbal, pero al presentarle la palabra escrita y tres estmulos (el elemento clave y dos distractores) la identificacin es de 75%, en contraste con un 0% ante la palabra oral. La escritura es el nivel ms conservado del lenguaje, aunque a su vez presente paragrafias fonolgicas por omisin, perseveracin o transposicin de letras, La escritura por copia est ms conservada. La denominacin escrita ante confrontacin visual est conservada frente a palabras muy comunes, de alta familiaridad. La denominacin oral se encuentra significativamente alterada por el compromiso en la produccin del lenguaje, En una tarea de clasificacin semntica de categoras biolgicas (frutas, verduras, animales) y no-biolgicas (herramientas, prendas, transportes), demuestra una conservacin de su memoria semntica. Realiza adecuadamente las clasificaciones, exceptuando las verduras donde incluye frutas y flores. El clculo escrito para operaciones sencillas est conservado. Se realiza, a su vez, la evaluacin de funciones de reconocimiento de sonidos no-verbales, de sonidos naturales y de identificacin de la fuente del sonido, ante animales. En estas tareas se demuestra una marcada incapacidad para identificar o discriminar cualquier sonido significativo. Sin embargo, no presenta compromiso de la habilidad para discriminar tonos, alturas, melodas o secuencias tonales. Se aplica una prueba de habilidad musical, en la cual su desempeo es excelente. Las habilidades visuales construccionales estn conservadas. Realiza correctamente la copia de figuras sencillas y complejas, siguiendo una secuencia adecuada y teniendo en cuenta detalles y tamao. En una tarea intelectual de completacin de secuencias lgicas (Raven - Color), su ejecucin es adecuada en los estmulos ms simples de cada secuencia, pero presenta errores significativos cuando se complejiza la tarea. En total, realiza 13/36 secuencias correctas. Su forma de trabajo es ms bien intuitiva y rpida, pero inteligente y con buena disposicin. Es consciente de sus dificultades para expresarse pero no hay un monitoreo interno de su produccin, pues, en ocasiones, genera coherentes discursos prolongados con la aparente conviccin de que est produciendo lenguaje correcto. Ante los errores que produce al escribir, por ejemplo, s es perfectamente crtica.

Caso 4
Paciente N.S., de 49 aos de edad, casada, diestra, escritora, quien relata que se encontraba escribiendo y al incorporarse experiment sbitamente una sensacin de mareo, parestesia en el miembro superior derecho y dificultad para articular las palabras. No hubo prdida de conocimiento ni cada al suelo. Como antecedente importante haba presentado infarto de miocardio haca dos aos aproximadamente. Examen neurolgico: se encontr hiperreflexia generalizada sin signos piramidales e hipoestesia para todo tipo de sensibilidad en el hemicuerpo derecho. La escanografa revel una zona de hipodensidad a nivel del lbulo parietal izquierdo, hallazgos relacionados con una isquemia en el territorio correspondiente a la arteria cerebral media.

Evaluacin neuropsicolgica:
Se encontr una paciente alerta, orientada, con marcado compromiso del lenguaje. Su lenguaje espontneo es fluente, correcto sintcticamente y con adecuada seleccin lexical pero con dficit articulatorio severo. Produce frecuentes parafasias fonolgicas, producto de mecanismos de sustitucin, inversin, omisin, adicin y reduplicacin; es evidente la dificultad para lograr la pauta articulatoria de las palabras, produce frecuentes autocorrecciones y aproximaciones sucesivas de la estructura fonolgica correcta. Neuropsiclogo: Cuntenos qu fue lo que pas. Paciente: S, que yo me iba a baar... a baar, en fu... en la... en el... all en el bannio. N P: A baar en la ducha. P: S, s, y entonce depronte yo... deprondo o sea, yo sent una... laa... all all, la... la... esa la... as (se seala la cabeza) esta, esta, la... as... no s, y no cobie... no me cobia y entonces me fue y me voy a recomer... me acon... me a con... me aa.... NP: A recostar? P: Me acon... exactamente. N P: Doa N., cuntos aos tiene usted? P: Veinte... s... 1,2,3,4,... casi... la medio... ta... me... medio, medio, midi... e... e... como el ma... el medio... No, casi el medio este, el me... el... el... como les... no le puedo explicar. S, mi medio timo ya?... Casi medio timo... NP: Casi medio siglo... ?:Eh... Claro!... Claro! En la denominacin hay una moderada anomia, pero conserva la capacidad para decir, por medio de seales, para qu sirven los objetos que se le presentan;

Estmulo Respuesta Peirilla

Una be,.. una benuria,.. para ponerla (hace el gesto de utilizacin),,, una... bei...una espina... espi...peinidia... pe nidia. Eso para tele... papado... puede ser para que...que. ..no... para el pase o..no, para qu? S, o tambin para el espido,., destapador.

Destapador Para destaparla Coca-Cola?

Caballo

Un... un... el... el burro., el... pa... lape... un pabanio... papdio.

Flor

La... la... como ki madr...bosa... la bosa s... no... pero mi marr.. mi mam...la s.., esa. i No!... un mo mentito... mi mam es rofa, bofa... bosa,., bosa... era s... me sacuerda... bo eso... eso...era mi mam... s ya, rosa. Lafo...la...la...la... fanaoria, fanaoria.

Zanahoria

Televisor

El fena... el fa... el s, pa... para hacerlo pa por la tar de,,. por la noche, ..el... el, el tetena sorne... el tefanos,.. el te nena for...tenefor.

Maleta

Es... es... la... pa... para lo nios... una... venera... veneta...

rbol

Un bamor... bamonr... bamol.

Avin

El vavor... el vavin... avor...aven., avor... avior..

Casa

Una... la... la... ai... lam...mi... mi... mi cafona... ni fana... mi tana.... fana... fasa, fasa.

Telfono

El tafor... tafune,., te... te...tefor... tefota... tefonete... tef ondete.

Sombrilla

Ma forna... para forrna.. para la furnia.

En las tareas de repeticin, lectura y escritura se observa una alta tasa de errores fonolgicos. Para evaluar profundamente el tipo de sustituciones, se presentaron a la paciente 120 palabras de estmulo, Los tipos de error fueron muy semejantes en las tres tareas. En la lectura produjo 72 parafasias fonolgicas; 24 ocurrieron por sustitucin (FORNO por GORDO), 6 por adicin (DESPUS por PUES), 4 por omisin (CASO por ESCASO), 2 por desplazamiento (TEPESA por PESETA), 3 por reduplicacin/sustitucin (MEDIR por MEDIDA). En otras respuestas se presentaron ms de dos mecanismos, como sigue; 11I por omisin + sustitucin (ALGO por ALGUIEN), 2 por adicin + sustitucin + omisin (GENIAFANDIA por GIMNASIA), 1 por sustitucin + adicin + desplazamiento (ESCUENTO por EXTENSO),1 por desplazamiento + sustitucin + omisin (INFANE por IMAGEN), 1 por reduplicacin/sustitucin + adicin (DEDUORpor DOLOR), 3 neologismos (SUFENE por GUITARRA) y 2 parafasias semnticas (ALTURA por ARRIBA).

Caso 5
J.C, paciente de 22 aos, soldado, con una escolaridad de V de primaria, quien al caerse del platn de una volqueta, presenta TCE, al parecer con prdida de conciencia de slo unos minutos, posterior a lo cual queda con imposibilidad para hablar. En el examen de ingreso se encuentra un paciente alerta, con signos vitales normales, herida parietal derecha, PINRL, fondo de ojo y pares craneanos normales. En el examen motor no moviliza hemicuerpo derecho espontneamente, pero s con estmulo doloroso. No produce lenguaje espontneo y cuando lo intenta es con gran esfuerzo en la iniciacin, pero es correcto y su comunicacin por escrito es muy buena:

Con diagnstico de TCE leve, con un Glasgow de 14/15 y con probable cuadro conversivo, es remitido a psiquiatra. Este servicio, con base en historia y entrevista a los familiares, cuestiona el diagnstico conversivo y lo remite a neuropsicologa y ORL para complementar estudio. En ORL se encuentra quiste de amgdala, pero se descarta que dicha patologa sea la causa del trastorno actual.

Evaluacin neuropsicolgica:
Se encuentra un paciente alerta, orientado, que al parecer tuvo una amnesia postraumtica de varias horas y mutismo total durante cuatro das, a pesar de que su comprensin, lectura y escritura estaban conservadas. En el momento de la evaluacin, neuropscolgicamente predomina una amnesia antergrada y retrgrada, en un paciente adecuado, con crtica de la enfermedad y con depresin reactiva a los sntomas. En la escanografa cerebral slo llama la atencin que el cuerno occipital derecho est ocupado por imagen con densidad de tejidos blandos.

Caso 6
Paciente LFH, de 61 aos, diestro, con un nivel de escolaridad de 3o de primaria, cuya enfermedad comenz en forma sbita, dos meses antes, con presencia de escotomas centellantes durante breves segundos, seguido de prdida del conocimiento por 3 4 horas, dificultad para expresarse, desviacin de la comisura labial hacia la derecha y debilidad del hemicuerpo derecho. Como antecedente importante, el paciente tena historia de hipertensin, poliglobulia y diabetes. En la escanografa se evidenci infarto en regin temporo-occipital izquierda.

Evaluacin neuropsicolgica:
Se encuentra un paciente orientado en las tres esferas, atento y colaborador. Lenguaje espontneo: ante la pregunta "qu fue lo que sucedi?" se evidencia un lenguaje fluido, con ritmo de emisin normal, pero con una cantidad considerable de parafasias semnticas y literales, adems de neologismos: "Un asunto que me dio en la cabeza hace 4 das estoy aqu, en el instituto de lo tor no puede poder leer as bien. Eso yo estaba trabajando en un calentador en un barrio que est cerquito y yo me voy a coger el este y lo fui a llevar y me trat como de levanciarme. Yo me vanci otra vez y fula llevarme un vaso de agua. Me llevaron a que viera el mecnico, no, el mdico y pas como tres horas en eso de vueltas". Denominacin/las claves fonolgicas le ayudan en pocas ocasiones. Produce un nmero considerable de errores tanto semnticos como fonolgicos:

Respuesta

Estmulo

Gasito Rauco Garito Gatico Garri

Polirrito Canatallo Canataro Pajarito Pirito Pabellito Perullito Varto Sub Sapto Sabao Salero Paso Sopo

Maseca Camisca

Dolaban Polabar Polador

El... se llama... hueco, no pero no se llama as porque hueco se puede llamar decir no es as, hueco pero tiene otro nombre no me acuerdo bien de cmo se llama.

Ante la presentacin de figuras que corresponden a una actividad, se evidencia el mismo tipo de equivocaciones, pero es interesante anotar que sus errores denotan una accin, lo cual demuestra que el aspecto gramatical se encuentra conservado. Vallando, la laurel, la disco, saludar, rapurar, calentador, barritar. Barriendo Cosiendo Pintando Venejar, valentar. Polor, veinar, peinar, disco, fenolabrador.

Repeticin: comprometida en forma paralela al lenguaje oral y a la denominacin. Slo repite correctamente palabras muy sencillas; Sol Sol Nio El nio toma caf Nio El duerme, homo, el hombre, camino en la edad. En la caella,... Se me olvid. Comi, tom, en la calle pailaba.

Yo camino por la calle

Lectura: las letras las reconoce inmediatamente. Con las slabas presenta confusin fonolgica. Las palabras comunes las reconoce en forma inmediata en la mayora de los casos. Si requiere un anlisis fonolgico es incapaz de leer: Patriotismo Paterismo Soberbia Dromedario Sombrerera

Romere, romajero, romare, es muy trabajito porque yo ya puedo decir lo que sea con la seorita lo mesis lo meses, los meses de son los de los meses y as otra cosa, por ejemplo lo que me dijo... Escritura: slo realiza en forma correcta y automtica su firma.