CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Partiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una

informacin completa y fidedigna, lo primero que el clnico debe hacer es verificar que ha recibido un examen tcnicamente adecuado.

Esta es una radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies. Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que Ud. debe identificar en la placa: a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en proyeccin

frontal como lateral. Las escpulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas (C) equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales (AE).

PLACA 1b detalle c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recin vistos y anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicacin. Una vez anotada su opinin, cotjela con el comentario que encontrar en la pgina que sigue. Si hay discrepancias, repita el anlisis.

Comentario placa 2 El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnes media, mientras que el extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn.

Pase a la placa 3 y repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.

Comentario a la placa anterior El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnea media, mientras que el extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn.

Repita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad.

Comentario placa anterior Esta radiografa es muy blanda, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido insuficiente.:

la columna vertebral no se alcanza a distinguir a travs de la sombra del corazn y an menos el pulmn la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial. las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parnquima pulmonar. Prosiga su anlisis con la siguiente placa.

Comentario placa 4 Esta placa es muy dura debido a una excesiva intensidad de radiacin:

La estructura sea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa.

Pase a la placa 5 que est acompaada de la N 1 para comparacin:

Placa 5 y placa 1

Comentario placa 5: Esta radiografa es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiracin: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido areo y los vasos, aglomerados en un rea mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragmtico reduce la elongacin del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamao del corazn porque este est en una posicin ms horizontal. Pase a la placa 6

Placa 6 Comentario placa 6: La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decbito. Si no se repara en que la radiografa no es de pies, el aparente aumento del tamao del corazn, secundario a su horizontalizacin, pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia cardaca. RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL Un radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar mltiples estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, slo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo

contrario. Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican. Despus haga lo mismo con la placa lateral 8.

PLACAS 7 Y 8 Paredes del trax COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven ms claramente, vindose ms blancas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la

cintura escapular. COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral (ET), mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada. ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las escpulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos. DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales (CF). Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago (G), relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar, como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores (CFP), estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar. Contenido torcico

TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100%. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una pequea parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho (VD) y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje

longitudinal. HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo. Tamao del pulmn El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos. Proyeccin de los lbulos pulmonares

En la figura 4 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior. Pase a las placas 9 y 10
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Placa 9 y placa 10 Localice en estas placas los siguientes elementos morfolgicos:

apfisis espinosas escpulas senos costofrnicos laterales

senos costofrnicos posteriores burbuja de aire del estmago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botn artico arteria pulmonar izquierda arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superiores

IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos: a. Modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tamao, situacin, relaciones, etc. b. Aparicin de elementos nuevos. Aunque la variedad de imgenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un nmero limitado de patrones y elementos bsicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfolgicas que presenta el paciente. Se evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinadas etiologas ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clnico del paciente. Dado que la visin de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patolgicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las caractersticas que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad. Sombras de relleno alveolar Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de extensin variable. Su unidad bsica es la sombra acinar que representara el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios areos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvolos. La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin. La opacidad resultante puede ser homognea o no homognea segn lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.

Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceirse a los lmites de los segmentos pulmonares. Sus mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estn determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes. Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras indicadas por las flechas blancas.

PLACA 11

ESQUEMA 11 Comentario placa 11: Se observa una condensacin no homognea que compromete el lbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensacin es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), ms oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma areo. Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atencin en los bordes de la silueta cardaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.

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PLACA 12

ESQUEMA 12 Comentario placa 12 Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el diafragma, el contorno de estas ltimas se borra por falta del contraste entre slido y aire Se observa una condensacin situada en la base pulmonar derecha en un rea que puede corresponder tanto al lbulo medio como al inferior derecho y sera necesaria una placa lateral para identificar el lbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardaca indica que la condensacin est en contacto con el corazn cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parnquima que est condensado (signo de la silueta). Esto significa que est afectado el lbulo medio. Adems, la condensacin tiene como lmite superior la cisura horizontal (H). El diafragma se alcanza a ver con dificultad. Ponga la placa 13 que muestra una condensacin situada en el pulmn izquierdo y anote como est el borde cardaco.

PLACA 13

ESQUEMA 13

Comentario placa 13 En este caso, es posible seguir el borde cardaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensacin, indicando una falta de contigidad. Esto significa que la condensacin est en el lbulo inferior

Atras | Indice | Siguiente Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas frontales recin vistas. La primera muestra una condensacin del lbulo medio proyectada sobre la sombra cardaca y la segunda, una condensacin que est por detrs del corazn ocupando todo el lbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su lmite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

PLACA 14 ------PLACA 15 La condensacin de un rea de parnquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Ocasionalmente algunas neumonas con mucho componente edematoso pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin de volumen por colapso alveolar debido a una reduccin de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema, las imgenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en cambio ms persistentes cuando hay fenmenos de exudacin. Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.

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PLACA 16

ESQUEMA 16 Comentario placa 16 En la regin subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, slo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exmenes, es la tuberculosis. Atelectasias La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por slido o lquido, conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensin). Slo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torcicas debido al menor volumen del foco atelectsico: ascenso del diafragma; desviacin del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o trquea; estrechamiento de los espacios intercostales, etc. Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte.

PLACA 17

ESQUEMA 17 Comentario placa 17 Detrs del corazn se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lbulo retrado, la existencia de la atelectasia sera detectable por el desplazamiento del corazn hacia la derecha y el ascenso diafragmtico. Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas despus de haberse aspirado broncoscpicamente un gran tapn mucoso que oclua el bronquio del lbulo inferior derecho. Observe la desaparicin de la condensacin retrocardaca y la correccin de los desplazamientos del diafragma y mediastino.

PLACA 18 La opacidad generada por una atelectasia tiene una situacin y forma caracterstica segn los lbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede observarse broncograma areo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstruccin bronquial con reabsorcin del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria del parnquima vecino. Imagenes intersticiales En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmn se pueden generar los siguientes

elementos radiolgicos bsicos : Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio. a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retculo irregular. b. nodulillos mltiples que son generalmente pequeos de 1 a 3mm de dimetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo. Los ndulillos radiogrficos pueden corresponder a ndulos granulomatosos o neoplsicos reales o a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este ltimo caso suelen ser pequeos. c. Panal de abejas: es una imagen caracterstica formada por lneas anulares gruesas que engloban mltiples cavidades qusticas de 3 a 10 mm de dimetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retraccin fibrtica terminal del parnquima pulmonar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas y en forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomas sugerentes de algunos grupos nosolgicos. Si se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por falta de contraste areo. Pase a la placa 19 y describa lo que ve

PLACA 19

ESQUEMA 19 Comentario placa 19 En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por reas irregulares de predominio perifrico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retculo irregular con escasa imgenes nodulillares poco definidas. La ocupacin alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ngulo cardiofrnico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos aporta una mejor definicin morfolgica. Las posibilidades etiolgicas son mltiples y es generalmente necesario considerar metdicamente los antecedentes clnicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnstico seguro. Pase a la placa 20

PLACA 20

ESQUEMA 20 Comentario placa 20: En esta radiografa, ambos pulmones estn sembrados en forma difusa de mltiples ndulos de pequeo tamao, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresin de granulomas de diversas etiologas (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastsicas. Pase a la placa 21 y ponga especial atencin el rea marcada con el crculo

PLACA 21

ESQUEMA 21 Comentario placa 21 Es llamativo el aumento de tamao del corazn y el engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simtricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia cardaca con congestin pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas lneas B de Kerley o septales, que son mas perceptibles en la ampliacin de la zona (Placa 21-A).

PLACA 21-A Las lneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema. Tambin pueden producirse por infiltracin neoplsica o , con menor frecuencia , por inflamacin. Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensin longitudinal con un ancho menor de 2 mm. Si son ms gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.

Ndulos y masas Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imgenes que tienden a ser redondeadas con lmites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina ndulos a las opacidades de menos de 30 mm de dimetro y masas, a las mayores. Su base morfolgica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido lquido, inflamaciones crnicas, malformaciones, etc. Para su diagnstico diferencial deben considerarse caractersticas tales como su nmero, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatas hiliares o mediastnicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografa axial computarizada (TAC) que permite precisar estas caractersticas con mucho mayor precisin. En la mayora de los casos estos elementos morfolgicos permiten slo una presuncin etiolgica que debe ser comprobada o rechazada con exmenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (endoscopa, biopsia por puncin, toracoscpica, quirrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas condensaciones (neumonas, atelectasias) pueden originar falsas imgenes de ndulos o masas. Pase a la placa 22 y anote sus observaciones

Placa 22

Esquema 22 Comentario placa 22 En la base derecha se observa un ndulo redondeado de 30 mm de dimetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espculas que son ms frecuentes en procesos neoplsicos malignos.

Pase a la placa 23, examnela cuidadosamente y busque una anomala que es difcil de ver.

Placa 23

ESQUEMA 23

Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del trax proyectado sobre el arco posterior de la 4a costilla derecha se ve un ndulo de 8-9 mm de dimetro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. Por ser nico, al igual que el de la placa 21, cabe dentro del sndrome del ndulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 aos obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cncer bronquial. Si existiera alguna radiografa previa y se constatara falta de crecimiento en 2 aos o se observara la existencia de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un ndulo benigno. Usualmente estos ndulos deben estudiarse ms a fondo con una tomografa axial computada (TAC) que se muestra en la placa 24

Placa 24 En este caso la TAC muestra el ndulo en forma mucho ms evidente y como su densidad es similar a la de la vrtebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiogrfica y que certifica su benignidad. Pase a la placa 25 y anote sus observaciones

Esquema 25

Comentario placa 25 La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un dimetro mayor de 5 6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podra ser una adenopata. El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exmenes que permitan comprobar o descartar esta hiptesis. Examine y describa la placa 26

Placa 26

Esquema 26 Comentario placa 26 En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa ms abajo. Lo ms probable es que se trate de adenopatas hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situacin con precisin. Examine la placa lateral 27 y ubique las masas. Atras | Indice | Siguiente

Placa 27 Comentario placa 27 Las masas rodean las sombras areas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situacin hiliar. Si las masas estuvieran por delante o por detrs del corazn en la placa frontal tambin apareceran proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiologa ms probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clnicos y exmenes no lo confirmen.
Pase a la placa 28 y trate de determinar la situacin de la masa, justificando su opinin.

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Placa 28

ESQUEMA 28 Comentario placa 28

La masa esta en contacto con el corazn ya que no se ve la silueta del borde derecho de ste. Los ngulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmn sino ms bien en el mediastino, paro esta diferenciacin no es siempre segura. Pase a la placa lateral N 29 Atras | Indice | Siguiente

Placa 29 Comentario: se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el corazn. En este caso se trata de un timoma.
Pase a al placa 30 y describa las caractersticas ms llamativas de la masa.

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Placa 30

Esquema 30 Comentario placa 30 En la masa del lbulo superior izquierdo llama la atencin lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye slo una hiptesis ya que, generalmente, la radiografa no puede identificar el elemento que define anatmicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si est lleno de lquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiogrfica es similar a la de un ndulo o de una masa. El diagnstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con contacto parietal, a ecografa. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatdico, eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una puncin transtorcica por el peligro de shock anafilctico. Cuando el quiste tiene un contenido areo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin.

Cavidades Son espacios avasculares con contenido areo o lquido y su gnesis, puede ser diversa: puede tratarse de formaciones qusticas comunicadas o no a bronquios, con contenido areo o hidroareo (quiste hidatdico roto, quiste bronquial); pueden derivar de la necrosis de una condensacin, ndulo o masa, o tratarse de bulas, trmino que se aplica en reas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin y colapso del parnquima alveolar circundante. Para referirse a espacios pequeos, generalmente mltiples, se usa el trmino de imgenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas). Pase a placa 31 y describa y dibuje lo que ve.

Placa 31

ESQUEMA 31 Comentario placa 31 En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de dimetro, de pared muy fina y con contenido areo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son necesarios ms antecedentes clnicos y exmenes para identificar su origen. Pase a la placa 32 y resalte las diferencias con la recin vista
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Placa 32

ESQUEMA 32 Comentario placa 32 El tamao de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es ms gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Adems se ve una sombra redondeada de unos 3 cm. de dimetro que puede corresponder a restos necrticos en el interior del absceso, pero la radiografa frontal no permite descartar que no se trate de un ndulo o condensacin situado detrs o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada. Analice la placa 33 Atras | Indice | Siguiente

Placa 33

ESQUEMA 33 Comentario placa 33

En el lbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamao y rodeada de una condensacin irregular del parnquima vecino. Plantea las mismas posibilidades etiolgicas de la anterior, pero por su situacin y aspecto obliga a descartar especficamente una caverna tuberculosa, mediante los exmenes correspondientes. Siga a la placa 34. Atras | Indice | Siguiente

Placa 34

ESQUEMA 34 Comentario placa 34 En la base izquierda y rea vecina al borde derecho del corazn hay sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imgenes areolares mal definidas. Si bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmacin necesita de una TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en la placa que sigue.

Calcificaciones Es corriente que se depositen sales de calcio en clulas y tejidos daados, especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepcin de metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de

benignidad. Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para confirmarlas y determinar sus caractersticas, como se vio en la placas 23 y 24. Hipertranslucencia El aumento del contenido areo y la disminucin de vasos en un rea del pulmn hace que sta aparezca ms negra en la radiografa (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con trama vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin lmite preciso que pueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:

obstruccin bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente por hiperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de zonas colapsadas o extirpadas quirrgicamente por destruccin del parnquima pulmonar en el enfisema. por embolias que dejan sin irrigacin reas de pulmn

Pase a la placa 36 y analcela y luego siga a la 37.

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Placa 36

Placa 37

Esquema 36 Comentario placas 36 y 37 La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lbulos superiores y la base izquierda se ven ms traslcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiolgico especfico de enfisema, que en la reproduccin de la placa es poco evidente. Adems los pulmones muestran signos de hiperinsuflacin: aumento de volumen de los pulmones con diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7 u 8 y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el aplanamiento diafragmtico y el aumento de contenido areo entre el esternn y el corazn. Si bien los signos de hiperinsuflacin acompaan generalmente al enfisema no son especficos de ste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser en el asma. Examine la placa 38

Placa 38

Esquema 38 Comentario placa 38 La hipertranslucencia de los lbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. La alteracin se encuentra limitada en su parte inferior por imgenes lineales arciformes que corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales. Atras | Indice | Siguiente

Placa 39

Esquema 39 Comentario placa 39 La base del pulmn izquierdo aparece mas traslcida, pero ello no se debe a patologa pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectoma. No debe olvidarse que las paredes del trax contribuyen a la imagen radiogrfica global.

Fibrosis cicatrizal Otra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones pulmonares con acumulacin de tejido fibroso, usualmente retrctil. Su carcter residual no es siempre evidente por la sola radiologa y suelen ser necesarios considerar el cuadro clnico del paciente, realizar otros exmenes o demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos controles. Examine la siguiente placa e indique sus alteraciones

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PLACA 40 Comentario placa 40 La arquitectura pulmonar est muy distorsionada con una marcada retraccin de ambos lbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba Los vasos pulmonares se ven casi verticales y los lbulos inferiores presentan zonas de hipertransparencia por sobredistensin. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.

Derrame pleural La acumulacin de lquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento homogneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. Por las razones que se explican en la figura 5, el lmite superior del derrame no se ve horizontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es ms alta hacia la pared lateral del trax.

Figura 5

Fig. 5.- Distribucin espacial del lquido pleural. El lmite superior del derrame es horizontal (izquierda). Sin embargo, el lmite aparente en la radiografa de trax es cncavo (derecha). Si se efecta un corte horizontal cerca del lmite superior(lnea a-b), se obtiene la imagen situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la lnea c-d deben atravesar slo las pequeas capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, lo que no produce una opacidad radiogrfica. En cambio, los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar. Por las mismas razones, el lmite superior del derrame determinado por percusin es ms bajo que el real en las caras anterior y posterior y ms alto en la axila. La acumulacin del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmn y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmticos que son la parte ms pendiente de la cavidad pleural. Examine primero la placa 41 y luego la 42 y luego anote sus observaciones.

Placa 41 / Placa 42

ESQUEMA 41 Comentario placas 41 y 42: En la radiografa frontal se aprecia que el ngulo costo frnico lateral izquierdo ha dejando de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homognea. En la placa lateral se ve el mismo fenmeno en relacin al seno costo frnico posterior, donde se ha acumulado primero el lquido por su posicin ms baja. Pase a la placa 43 y describa sus hallazgos

Placa 43

Esquema 43 Comentario placa 43 En este caso se observa un velamiento homogneo total del hemitrax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazn hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo. Pase a la placa 44. Atras | Indice | Siguiente

Placa 44

Esquema 44 Comentario placa 44 La primera impresin es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vrtice de la supuesta cpula diafragmtica hacia la pared lateral del trax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La cpula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular. Para comprobar esta hiptesis se tom una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal (placa 45). Atras | Indice | Siguiente

PLACA 45 En esta posicin, el lquido que estaba acumulado entre pulmn y diafragma se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte ms baja de la cavidad pleural y se ve como una capa o franja homognea de ms o menos 2 cm de espesor sobre la pared costal derecha.

Neumotrax La penetracin de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmn o por una herida parietal se traduce por la formacin de una cmara area entre la pared torcica y el pulmn que, al disminuir la presin negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad . Examine la placa 46 y localice y dibuje la cmara de aire, carente de trama vascular, y el borde pulmonar.

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ESQUEMA 46 Al lado izquierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta costillas, es posible ver el borde del pulmn separado de la pared costal por una zona de densidad area en que no hay dibujo pulmonar que es la cmara de un neumotrax. Este es de aproximadamente un 40% del volumen del hemitrax pero aparece menor porque la parte de la cmara que esta por delante y detrs del pulmn no se ve por estar sobrepuesta al pulmn retrado y corazn. Atras | Indice | Siguiente

Placa 47

ESQUEMA 47 Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una vlvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiracin, pero no su salida. Con ello, la presin intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmn ipsilateral y, si no se corrige rpidamente provoca desviacin del mediastino y colapso del pulmn contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotrax derecho a presin en el cual el pulmn de ese lado est colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se est desplazando hacia la izquierda. Pase a la placa 48 Atras | Indice | Siguiente

Placa 48

ESQUEMA 48 Comentario placa 48 Adems de una amplia cmara de neumotrax al lado izquierdo se observa en la base de este hemitrax una sombra homognea de lmite superior horizontal. Se trata de un neumotrax con acumulacin de lquido pleural o hidroneumotrax. Por en la gran cmara del neumotrax una interfase aire-lquido, se produce un lmite horizontal muy neto (imagen hidro-area).