OBAT-OBATAN GLAUKOMA

Kebanyakan pengobatan glaukoma adalah pengobatan topikal. Secara umum, indikasi tatalaksana glaukoma adalah ketika kerusakan lebih lanjut dapat terjadi. Keputusan obat-obatan yang diambil tidak hanya tergantung dari tipe glaukoma, tetapi dilihat juga dari riwayat penyakit pasien. Hal ini berhubungan dengan efek samping obat-obat yang akan digunakan. Untuk meningkatkan efektifitas, pasien juga harus diedukasi tidak hanya mengenai penyakitnya tetapi juga mengenai obat-obatan yang akan digunakan, bagaimana cara menggunakan obat tersebut dan efek samping yang mungkin timbul. Efektifitas dari terapi tersebut juga harus dievaluasi dan perubahan regimen obat juga bisa digunakan untuk meningkatkan efektifitas atau mengurangi efek samping tambahan.

Beta-blockers Farmakologi Neuron-neuron adrenergic mensekresi noradenaline di akhir post ganglionik simpatis. Reseptor adrenergic terbagi 4, yaitu : 1. Alfa-1 Reseptor alfa-1 terletak di arteriol-arteriol, otot dilator pupil dan otot Muller. Stimulasi reseptor alfa-1 memberikan efek peningkatan tekanan darah, midriasis dan retraksi. 2. Alfa-2 Reseptor alfa-2 inhibitor terletak di dalam epitel siliaris. Stimulasi reseptor ini mengakibatkan peningkatan pengeluaran cairan aqueous humor. 3. Beta-1 Reseptor beta-1 terletak di miokardium dan memberikan efek takikardia dan peningkatan cardiac output. 4. Beta-2 Reseptor beta-2 terletak di dalam bronkus dan epitel siliaris. Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan bronkodilatasi dan peningkatan produksi aqueous humor. Beta-blockers adalah obat-obat yang sifat kerjanya antagonis dengan efek katekolamin di reseptor beta. Non-selektif beta blockers memiliki efek yang sama di reseptor beta-1 dan beta-2,

sedangkan untuk yang kardioselektif lebih banyak bekerja di reseptor beta-1. Keuntungannya dari obat-obatan ini adalah efek bronkokonstriksi yang ditimbulkan dari blokade di reseptor beta2 dapat diminimalisir. Betaxolol pengobatan galukoma. adalah satu-satunya kardioselektif yang tersedia untuk

Mekanisme Kerja Beta-blockers mengurangi tekanan intra okular dengan menurunkan sekresi aqueous humor, sehingga dapat digunakan di berbagai tipe glaukoma. Dasar mekanisme kerjanya sendiri sampai sekarang masih belum jelas. Tetapi, pada 10 % kasus tekanan intra okular menurun dengan penggunaan obat ini. Hal ini terjadi beberapa hari pada permulaan pengobatan (jangka pendek) atau beberapa bulan (jangka panjang). Secara umum, tidak ada efek tambahan yang ditemukan jika beta-bloker topikal digunakan pada pasien yang mengkonsumsi beta-bloker sistemik. Selama tidur, aliran aqueous berkurang dibandingkan pada saat beraktifitas dan oleh karena itu maka beta-bloker hanya memiliki efek yang sedikit. Ketika beta-bloker dikombinasi dengan brimonidine atau inhibitor karbonik anhidrase topikal, didapatkan penurunan tekanan intra okular sebesar 15 %. Ketika beta-bloker dikombinasikan dengan analog prostaglandin, bahkan didapatkan penurunan sebesar 20 %.

Efek Samping 1. Lokal Efek samping yang terjadi pada mata adalah alergi, erosi epitel kornea dan berkurangnya sekresi aqueous. 2. Sistemik Efek samping sistemik dapat terjadi pada minggu pertama penggunaan obat. Meskipun tidak sering mengakibatkan efek yang serius. Bradikardi dan hipotensi dapat terjadi akibat blokade beta-1. Nadi pasien harus dipalpasi sebelum mengkonsumsi beta-bloker. Bronkospasme dapat terinduksi oleh penggunaan blokade beta-2 dan berakibat fatal pada asma atau penyakit paru obstruktif kronis.

Efek samping lainnya adalah gangguan tidur, halusinasi, kebingungan, depresi, fatigue, sakit kepala, nausea, kelemahan, penurunan libido dan berkurangnya kadar HDL.

3. Pengurangan absorpsi sistemik dapat diperoleh dengan cara : Menutup mata selama 3 menit akan mengurangi absorpsi sistemik sebesar 50 %. 4. Kontraindikasi untuk beta-bloker adalah Congestive Heart Failure, blokade jantung derajat 2 atau 3, bradikardi, asma dan penyakit obstruksi jalan napas. Beta-bloker tidak boleh diminum sebelum tidur karena dapat mengakibatkan turunnya tekanan darah secara mendadak ketika pasien sedang tidur, kemudian mengakibatkan berkurangnya perfusi optic disc dan menyebabkan deteriorasi visual. Sediaan I. Timolol Tersedia dalam 3 bentuk : II. Timoptol 0,25 % dan 0,5 % (dua kali sehari) Timoptol-LA 0,25 % dan 0,5 % (sekali sehari) Nyogel 0,1 % (sekali sehari)

Betaxolol Betoptic 0,5 % (dua kali sehari). Meskipun efek penurunan tekanan intraokular lebih lemah daripada Timolol, tetapi efek pemeliharaan lapangan pandangnya lebih baik daripada timolol. Betaxolol dapat meningkatkan aliran aqueous ke optic disc, hal ini dimungkinkan oleh efek blokade channel calcium terhadap di mikrosirkulasi di optic disc.

III.

Levobunolol Betagan 0,5 % dua kali sehari. Betagan mempunyai efek yang sama seperti timolol.

IV.

Carteolol Teoptic 1 % dan 2 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan timolol dan memperlihatkan aktifitas simpatomimetik intrinsik. Obat ini mempunyai kerja yang selektif terhadap mata dibandingkan system kardiopulmoner sehingga efek bradikardinya lebih kecil dibandingkan timolol.

V.

Metipranolol

Metipranolol 0,1 % dan 0,3 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan Timolol tetapi terkadang menyebabkan uveitis granulomatosa anterior.

Alfa-2 Agonis Alfa-2 agonis menurunkan tekanan intraokular dengan cara menurunkan sekresi aqueous humor dan meningkatkan pengeluaran uveoskleral. Karena obat-obatan ini dapat melewati sawar darah otak maka tidak boleh digunakan pada anak-anak. 1. Brimonidine Alphagan 0,2 % (dua kali sehari) adalah agonis alfa-2 selektif yang mempunyai efek neuroprotektif. Efektifitas obat ini kurang dibandingkan timolol, tetapi lebih baik dari betaxolol. Efek samping lokalnya adalah konjungtivitis alergi yang munculnya terlambat, sekitar setahun setelah pengobatan. Dilaporkan juga adanya efek smaping uveitis

anterior granulomatosis akut. Untuk efek samping sistemiknya antara lain xerostomia, mengantuk, fatigue.

2. Apraclonidine Iodipine 0,5 % dan 1 % digunakan setelah pembedahan laser di segmen anterior untuk mengimbangi peningkatan tekanan intraokular yang bersifat akut. Obat ini tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang karena menimbulkan tachyphylaxis (hilangnya efek terapetik) dan angka kejadian yang tinggi dari efek samping lokal.

Prostaglandin dan Prostamide Obat-obat dalam kelompok ini mempunyai sifat mengatur penurunan tekanan intraokular di malam hari.

Farmakologi 1. Latanoprost dan Travoprost Adalah analog alfa-2 yang bekerja sebagai agonis reseptor FP prostanoid selektif.

Keduanya menambah pengeluaran aqueous humor melalui jalur uveoskleral.

2. Bimatoprost Adalah analog prostamide sintetis yang strukturnya mirip prostaglandin. Obat ini menimbulkan afinitas dari yang tinggi sampai rendah untuk FP reseptor dan meningkatkan aliran aqueous humor melalui jalur uveoskleral dan trabekular.

3. Unoprostone isopropyl Adalah obat analog prostaglandin F2-alfa yang tidak mempunyai afinitas terhadap reseptor prostaglandin. Obat ini menimbulkan kenaikan pengeluaran aliran aqueous humor melalui jalinan trabekular.

Sediaan 1. Latanoprost Sediaan : Xalatan 0,005 %. Digunakan sekali sehari (sore hari). Efek penurunan tekanan intraokular lebih baik dibandingkan timolol, meskipun pada beberapa pasien tidak beresepon. Latanoprost membuat tekanan intraokular berkurang ketika dikombinasi dengan timolol. Tetapi obat ini tidak memiliki reaksi jika dikombinasi dengan pilokarpin.

2. Travoprost Sediaan : Travatan 0,004 %. Digunakan sekali sehari. Memiliki efek yang sama dengan latanoprost, kecuali pada ras kulit hitam dimana obat ini lebih efektif dibandingkan yang lain. Konjungtiva hiperemis terjadi pada lebih dari 50 % pasien, tetapi gejalanya cenderung reda seiiring dengan waktu.

3. Bimatoprost Sediaan : Lumigan 0,03 %. Digunakan sekali sehari. Efeknya sama dengan Latanoprost, tetapi lebih banyak menyebabkan konjungtiva hiperemis. Selain itu menimbulkan sedikit sakit kepala dan berkurangnya hiperpigmentasi iris.

4. Unoprostone isopropyl

Sediaan : Rescula 0,15 %. Digunakan dua kali sehari. Obat ini tidak seefektif latanoprost dalam menurunkan tekanan intraokular dan mungkin tidak cocok untuk pengobatan monoterapi.

Efek Samping 1. Okular Konjungtiva hiperemis dan sensasi benda asing adalah yang paling sering. Hiperpigmentasi iris yang irreversibel, terjadi pada 11 23 % setelah 6 bulan penggunaan. Hiperpigmentasi disebabkan oleh peningkatan jumlah granula berpigmen dibawah stroma superficial daripada peningkatan jumlah melanosit. Hiperpigmentasi kulit periorbital (tidak sering) Oedema macular cystoids dapat terjadi pada mata yang tidak mempunyai faktor risiko oedem macular cystoids seperti ruptur kapsular dan hilang vitreous pada saat operasi katarak. Uveitis anterior sangat jarang terjadi dan biasanya responsive terhadap pengobatan steroid. Obat ini harus digunakan secara hati-hati pada pasien uveitis glaukoma. Peningkatan keparahan dan kekambuhan dari keratitis herpetic juga jarang ditemukan.

2. Sistemik Efek samping sistemik meliputi sakit kepala, migraine, bercak-bercak pada kulit dan gejala ringan traktus respiratorius bagian atas. Obat ini tidak boleh digunakan pada wanita hamil karena percobaan pada hewan menunjukkan adanya efek teratogenik.

Carbonic Anhydrase Inhibitors Topikal Carbonic anhydrase inhibitors (CAIs) adalah senyawa kimia yang berhubungan dengan sulfonamid. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara menghambat sekresi aqueous.

1. Dorzolamide Sediaan : Trusopt 2 %. Digunakan 3 kali sehari sebagai monoterapi atau 2 kali sehari sebagai adjuvan yang efektifitasnya sama dengan betaxolol tapi kurang bila dibandingkan dengan timolol. Efek sampingnya adalah blefarokonjungtivitis alergi dan rasa pahit yang bersifat sementara. Obat ini harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan disfungsi endotel kornea karena bisa memicu terjadinya kerusakan.

2. Brinzolamide Sediaan : Azopt 1 %. Digunakan 2 kali atau 3 kali sehari. Obat ini sama dengan dorzolamide, tetapi dengan efek samping alergi lokal yang lebih rendah.

Miotics Miotics adalah obat-obat parasimpatomimetik yang bekerja dengan cara menstimulasi reseptor muskarinik di sphincter pupil dan corpus ciliaris. 1. Pada Primary Open Angle Glaucoma (POAG) miotics mengurangi tekanan intraokular dengan kontraksi otot siliaris, yang meningkatkan kapasitas dari pengeluaran aqueous melalui jalinan trabekular. 2. Pada Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) kontraksi dari sphincter pupil yang menyebabkan miosis akan membuat iris perifer menjauh dari trabekula, sehingga membuka sudut pada mata. Hal ini sering diperlukan untuk mengurangi tekanan intraokular dengan pengobatan sistemik sebelum digunakan miotics.

Efek samping okular meliputi miosis, rasa sakit di alis, eksaserbasi dari katarak, defek lapang pandang menjadi lebih tebal dan luas.

Sediaan : 1. Pilocarpine Mempunyai efektifitas yang sama dengan beta-bloker. Pilocarpine tersedia dalam bentuk :

Pilocarpine tetes 1 %, 2 %, 3 %, 4 % digunakan 4 kali sehari. Ketika obat ini dikombinasi dengan beta-bloker dua kali sehari, maka akan menimbulkan efek yang adekuat.

Pilocarpine gel (Pilogel) mengandung pilocarpine yang diserap dalam gel. Digunakan sekali sehari menjelang tidur. Kerugian penggunaan obat ini adalah perkembangan penyakit kornea supersial difus pada 20 % pengguna, meskipun jarang mempengaruhi penglihatan.

2. Carbachol Carbachol 3 % yang digunakan 3 kali sehari adalah alternatif yang baik dibandingkan pilocarpine pada kasus-kasus yang resisten.

Sediaan kombinasi Sediaan kombinasi memiliki efek menurunkan tekanan intraokular yang sama dengan obat lainnya. obat-obatan ini antara lain : 1. Cosopt (timolol + dorzolamide) dua kali sehari 2. Xalacom (timolol + latanoprost) sekali sehari 3. TimPilo (timolol + pilocarpine) dua kali sehari 4. Combigan (timolol + brimonidine) dua kali sehari 5. Duotrav (timolol + travoprost) sekali sehari 6. Ganfort (timolol + bimatoprost) sekali sehari

Carbonic Anhydrase Inhibitors Sistemik Sediaan : 1. Acetazolamide tersedia dalam bentuk : Tablet 250 mg. Dosis 250 1000 mg dalam dosis terbagi. Onset kerjanya dalam 1 jam, masa puncak akan tercapai dalam waktu 4 jam,dan durasi lebih dari 12 jam. Capsul 250 mg. Dosis 250 500 mg sehari dalam durasi 24 jam.

Bubuk 500 mg vial untuk injeksi. Onset kerjanya cepat, dengan masa puncak 30 menit dan durasi sampai 4 jam. Sediaan ini adalah satu-satunya obat yang tersedia untuk injeksi dan berguna untuk glaukoma akut sudut tertutup.

2. Dichlorphenamide Tablet 50 mg. dosis obatnya 50 100 mg (2 3 kali sehari). Onset kerja dalam 1 jam, dengan masa puncak 3 jam dan durasinya sampai 12 jam. 3. Methazolamide Tablet 50 mg. Dosis 50 100 mg (2 3 kali sehari). Onset kerjanya dalam 3 jam, dengan puncak kerja dalam 6 jam dan durasi 10 18 jam. Obat ini berguna untuk alternatif acetazolamide dengan durasi yang lebih lama.

Efek Samping Sistemik Carbonic anhydrase inhibitors sistemik dapat digunakan untuk pengobatan jangka pendek, sebagian pada pasien glaukoma akut. Karena efek samping jangka panjangnya, obat ini harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan risiko kehilangan penglihatan. 1. Parestesi 2. Malaise 3. Gangguan traktus gastrointerstinal 4. Batu ginjal (jarang) 5. Sindrom Steven Johnson

Diuretik Osmotik Prinsip Fisiologi Tekanan osmotik tergantung dari jumlah dibandingkan ukuran partikel padat dalam larutan. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara membuat gradient osmotik antara darah dan vitreous sehingga cairan dapat ditarik keluar dari vitreous. Agak dapat efektif obat diuretik osmotik tidak boleh menembus barier darah-aqueous.

Penggunaan : Pada glaukoma sudut tertutup akut

Sebelum operasi ketika tekanan intraokular sangat tinggi

Efek samping Volume overload Dapat terjadi akibat dari peningkatan volume ekstra seluler. Obat diuretic osmotic harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan gangguan jantung dan ginjal. Retensio urin Dapat terjadi pada pasien pria lansia yang menggunakan obat intravena. Kateterisasi mungkin diperlukan pada pasien dengan pembesaran prostat. Bermacam-macam efek samping meliputi sakit kepala, sakit punggung, nausea dan kebingungan Sediaan : 1. Glycerol Adalah obat oral dengan rasa manis yang bisa ditambahkan dengan jus lemon untuk menghindari nausea. Dosisnya 1 gram / kgBB atau 2 ml / kgBB. Masa puncak akan dicapai dalam waktu 1 jam, dengan durasi 3 jam. Meskipun Glycerol dimetabolisme menjadi glukosa, tapi obat ini boleh diberikan pada pasien diabetes mellitus terkontrol. 2. Isosorbide Adalah obat dengan rasa mint. Dimetabolisme secara lambat, dan boleh diberikan pada pasien tanpa penggunaan insulin. Dosisnya sama dengan Glycerol. 3. Mannitol Adalah obat diuretik osmotik intravena yang sering digunakan secara umum. Dosisnya 1 gram / kgBB atau 5 ml / kgBB. Masa puncak akan dicapai dalam waktu 30 menit, dengan durasi selama 6 jam.

PENGOBATAN LASER Argon Laser Trabeculoplasty Argon laser trabeculoplasty (ALT) melibatkan aplikasi pembakaran yang berlainan pada jalinan trabekular. Cara ini memperbesar pengeluaran aqueous dan menurunkan tekanan intraokular.

ALT digunakan pada glaukoma sudut terbuka, biasanya sebagai tambahan pengobatan medis. Prosedur ini dipercaya menyebabkan peningkatan pengeluaran aqueous melalui mekanisme : a) Penyempitan jalinan trabekular secara mekanis dan pembukaan dari ruang-ruang yang berdekatan dan tidak terobati b) Memicu pembelahan sel dan migrasi migrasi makrofag untuk membersihkan debris di jalinan trabekular. Teknik a) Satu tetes apraclonidine 1 % atau brimonidine 0,2 % digunakan untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular pasca penggunaan laser. b) Dua tetes anestesi topikal digunakan c) Sebuah goniolens dimasukkan denan posisi jam 12 untuk melihat sudut inferior (biasanya sudut bagian termudah untuk dilihat) d) Identifikasi spur sklera, garis scwalbe dan gambaran tiga dimensi permukaan kaca dari jalinan trabekular. e) Tujuan penyinaran berfokus pada jalinan trabekula yang berpigmen dan tidak memiliki pigmen untuk memastikan bahwa bintik nya bulat dan memiliki tepi yang jelas. Bintik yang oval dengan tepi yang tidak jelas menandakan bahwa penyinaran tegak lurus terhadap permukaan trabekula. f) Pengaturan laser inisial : 50 m spot size, durasi 0,1 detik dan power 700 mW. g) Ketika laser ditembakkan : reaksi ideal adalah gambaran gelembung udara atau warna pucat yang berlangsung sementara pada objek. h) Jika reaksinya tidak adekuat, power-nya ditingkatkan menjadi 200 mW. Pada jalinan berpigmen yang berat, power 400 mW dapat mencukupi, dimana pada jalinan trabekular yang tidak berpigmen mungkin dibutuhkan power di atas 1200 mW (rata-rata 900 mW). i) 25 kali tembakan dilakukan pada Argon Laser Trabeculoplasty j) Gunakan 1 % iopidine atau brimonidine 0,2 % pasca tindakan. k) Resepkan Fluorometholone topikal 4 kali sehari untuk digunakan selama seminggu

Follow Up

Selama 4 sampai 6 minggu pengobatan harus dievaluasi. Jika tekanan intraokular berkurang secara signifikan selama 6 minggu, penghentian obat bisa dilakukan, walaupun penghentian obat secara total jarang dilakukan. Tujuan utama dari ALT adalah untuk memperoleh tekanan intraokular yang aman, dimana pengobatan untuk mengurangi tekanan intraokular adalah pilihan kedua. Jika tekanan intraokular tetap tinggi dan hanya 180 teratasi, maka 180 sisanya juga harus diobati.

Komplikasi 1. Sinekia anterior perifer Sinekia anterior perifer bisa berkembang jika penyinaran letaknya terlalu posterior dan atau energinya terlalu tinggi. 2. Perdarahan Perdarahan dapat timbul bila pembuluh darah, atau iris perifer atau corpus ciliaris terkena penyinaran. Perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan dengan goniolens. 3. Peningkatan tekanan intraokular akut Dapat terjadi bila jika tidak dilakukan profilaksis dengan apraclonidine atau brimonidine. 4. Uveitis anterior Kadang terjadi tetapi derajatnya ringan, sementara dan tidak berbahaya.

SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah prosedur yang relative baru digunakan. SLT lebih aman daripada ALT karena tidak ada efek panas dan kerusakan terhadap pada jaringan lain. Sedangkan untuk efektifitasnya sama dengan ALT

Laser Iridotomy Indikasi : Glaukoma sudut tertutup primer akut, intermiten dan kronik Sudut tertutup sekunder dengan blok pupil

Komplikasi Perdarahan Terjadi pada 50 % kasus. Perdarahan biasanya sedikit dan berhenti setelah beberapa detik. Perdarahan yang menetap dapat dihentikan dengan menekan kontak lens pada kornea. Peningkatan tekanan intraokular Peningkatan tekanan intraokular dalam satu jam pengobatan banyak terjadi. Tetapi hal tersebut hanya bersifat ringan dan sementara karena efek berbahayanya sudah dihindari pada pre-treatment dengan apraclonidine atau brimonidine. Iritis Iritis sering terjadi dan biasanya bersifat ringan. Iritis yang berat terbentuk dari sinekia posterior, yang selalu diakibatkan oleh pengobatan yang terlalu banyak atau terapi post laser steroid yang tidak adekuat.

TRABECULECTOMY Trabeculectomy menurunkan tekanan intraookular dengan cara membuat fistula, yang menerima aliran aqueous dari camera oculi anterior menuju ruang sub-tenon. Fistula tersebut dilindungi oleh sklera superficial. Prosedur ini biasanya digunakan bila pengobatan lain gagal mengatur tekanan intraokular.