Suivi Décentralisé TANAHASHI Santé H - CSR - Sante - Pauvrete - Mauritanie - FR PDF

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32806
Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail
Sant et pauvret en Mauritanie

Analyse et cadre strategique de lutte contre la pauvret
Mohamed Nezhir Ould Hahmed Agns Soucat
Ministre de la Sant et des Affaires Sociales Direction de la Planification, de la Cooperation et des Statistiques
Rgion Afrique Banque mondiale
Mars 2004 Dpartement du dveloppement humain Rgion Afrique Banque mondiale
Les opinions et conclusions exprimes dans ce rapport nengagent que leurs auteurs et ne refltent pas ncessairement les opinions du Ministre de la Sant et des Affaires Sociales de Mauritanie ou celles de la Banque Mondiale ou des institutions qui lui sont affilies.
Photos de couverture : Genevve Begkoyian UNICEF Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Design, Inc.
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Table des matires
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Abrviations et acronyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiv Indicateurs de sant et Mauritanie : 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvi Rsum analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1 Cadre de ltude et mthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Contexte : Un pays en transition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Cadre de lEtude : Profil de la pauvret en Mauritanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Cadre conceptuel et mthodologie : Analyse de la performance du secteur de la sant en liaison avec la Stratgie de rduction de la pauvret . . . . . . . . . . . .17 Analyse des indicateurs de sant en Mauritanie : dynamique damlioration de des indicateurs et disparits rgionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Indicateurs de sant en Mauritanie : Comparaison avec ceux des pays de la rgion et volution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Variations rgionales : Indicateurs de sant des rgions du Fleuve et du Sud-Est : Comparaison avec la moyenne nationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Variations des indicateurs selon le revenu : Influence du niveau de vie des mnages sur la malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Rle des autres facteurs socio-conomiques : Effet de lducation des mres sur le taux de malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Causes de morbidit et de mortalit infanto-juvnile et maternelle . . . . . . . . . . . . . .33 Etat nutritionnel des enfants : Influence du revenu et du lieu de la rsidence dans les rgions du Centre et du Fleuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Diffrences rgionales pour la malnutrition : Influence du revenu et de laccs aux services ; Facteurs spcifiques de vulnrabilit explorer dans la rgion du Fleuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
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Mnages et communauts : comportements en terme de production de sant, mutations peu favorables dans les rgions du sud-est et du centre . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Sant de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Sant maternelle et reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Effet marginal de lducation primaire des mres sur lutilisation des services de sant maternelle et infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Comportements en matire de sant des mnages, disparits dans lutilisation des services prventifs, curatifs et dans les pratiques domicile . . . . . . . . . . . . . . .56 Demande pour les services de sant : Influence de lge, du niveau de revenu et de facteurs rgionaux spcifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Dpenses de sant : Impact sur lappauvrissement des mnages . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Raisons de non-utilisation des services de sant : Importance de linfluence des facteurs socio-culturelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Analyse de la performance des services de sant (publics et privs) : le systme de sant mauritanien et ses maux structures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Problmes daccessibilit gographique, goulot dtranglement lutilisation des services de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Dficit quantitatif et qualitatif des ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Ruptures dapprovisionnement en mdicaments et vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Services produits par le secteur public et couverture pour les interventions essentielles de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Continuit et qualit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Responsabilisation du secteur sant vis--vis des pauvres : Participation des usagers et des communauts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Efficience des services de sant en Mauritanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Analyse bi-varie de lefficience technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Analyse multivarie de lefficience technique : Analyse par les modles de frontire de production stochastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Efficience et quit de la dpense publique de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Augmentation rgulire de la dpense publique au cours des 10 dernires annes . .101 Evolution de la dpense publique de sant et comparaison avec la dpense dducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Efficience des intrants : Ratio investissement/fonctionnement dsquilibr . . . . . . . .107 Financement insuffisant des ressources humaines et dsquilibre des intrants . . . . . .109 Inefficience de la dpense de mdicaments au cours de la priode 1998-2000 . . . . .111 Efficience technique : Augmentation des dpenses de sant dans le secteur tertiaire et lAdministration ; Stabilit dans le secteur primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Efficience allocative : Allocation croissante aux programmes de sant prioritaires . .113 Equit de la dpense de sant : Analyse de la subvention de lEtat aux rgions . . .113 Faiblesse du financement communautaire de la dpense du systme public de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Importance du financement de la sant par les mnages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
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Efficience gestionnaire: Forte centralisation de lexcution de la dpense publique, un frein lexcution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 Annexe 1 : Options pour reorienter le systme de partage des couts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Annexe 2 : Axes du cadre stratgique de lutte contre la pauvret pour le secteur sant, vision stratgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Annexe 3 : Rsultats complts de diffrents models de rgression logistique . . . . . . . . . . . . . .133 Notes de fin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Avant-propos
es deux moteurs de la rduction de la pauvret sont, dune part, la croissance conomique et, dautre part, le renforcement des capacits de celles et ceux qui ne participent pas cette croissance et sont dans lincapacit den tirer profit. Le dveloppement humain la sant en particulier contribue fortement ces deux processus. Dans le contexte de lInitiative des Pays Pauvres Trs Endetts (PPTE) et des Documents de Stratgie de Rduction de la Pauvret (DSRP), laccent est avant tout mis sur des rsultats sociaux tangibles. En termes de sant, cela impose de dvelopper les services contribuant fortement lamlioration de ltat de sant des femmes et des enfants, de protger les personnes dfavorises contre les effets appauvrissant de la maladie et dlargir laccs des pauvres aux services proposs. La ralisation de ces objectifs impose de nombreux pays de mobiliser des ressources supplmentaires, intrieures et internationales. Linitiative PPTE, cet gard, constitue une relle opportunit mais les pays doivent galement disposer de capacits dabsorption et dutilisation efficace et quitable de ces ressources dans le secteur de la sant. La plupart des pays dAfrique subsaharienne vont devoir raliser dnormes progrs pour renforcer la
transformation de ces ressources en rsultats sociaux. Pour mieux rpondre aux besoins des pauvres, tout pays doit avoir une connaissance analytique des capacits de son systme sanitaire afin den comprendre les faiblesses structurelles et de pouvoir laborer des rponses appropries. Cependant, de telles analyses sont rarement entreprises. Pour remdier cette lacune, il convient donc dinitier un nouvel ensemble danalyses sectorielles, dautant plus que de nouvelles proccupations mergent, paralllement lapparition de nouveaux outils. Pour ces raisons, un nouveau cadre analytique a t mis au point, qui se concentre la fois sur les aspects techniques et sur le processus de renforcement des capacits nationales, dans la perspective dlaborer des politiques bases sur des situations relles. Du point de vue technique et dans ce contexte de rduction de la pauvret, les questions de disparit au niveau : 1) des rsultats sanitaires ; 2) de la contribution financire des mnages aux soins de sant ; et 3) de lquit dans la distribution des services de sant et des ressources publiques prennent encore plus dimportance. La plupart des Rapports Analytiques Sant Pauvret (RASP), linstar de celui-ci, exploitent des donnes administratives
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sur la production de services et sur les dpenses publiques ; ils sappuient aussi sur les statistiques des rsultats sanitaires et de donnes denqutes auprs des mnages (LSMS, MICS, EDS). Ces rapports se distinguent des autres en ce quils vont au-del dune analyse de la performance moyenne pour proposer une analyse dsagrge des rsultats et de la couverture pour les interventions cls en fonction du revenu et dautres critres socio-conomiques, permettant ainsi de diffrencier les tendances entre les groupes pauvres et riches. Une analyse systmatique des obstacles une meilleure performance des services de sant que sont laccs, la disponibilit des ressources humaines et des consommables, la diversit de la production, la continuit et la qualit est ainsi effectue. Lvolution des dpenses publiques, quelles proviennent de ressources internes ou de financements externes, est mise en perspective et permet dapprhender le niveau de couverture des pauvres par rapport au niveau des dpenses publiques. Du point de vue des processus, ce rapport sur le statut du pays est avant tout une production mauritanienne et non de la Banque mondiale. Lanalyse a t ralise en collaboration avec des quipes nationales, travers des formations et des activits de renforcement des capacits. Les quipes nationales rassemblent des fonctionnaires du ministre de la Sant et des acteurs du ministre des Finances, du Plan et dautres ministres travaillant sur la rduction de la pauvret, ainsi que des partenaires dagences de financement, des ONG, des associations dutilisateurs et des comits sanitaires. Sur ces bases, des discussions se droulent dans le pays pour prsenter des options de politiques et conduire ladoption dun programme de rforme soutenu par le Cadre des Dpenses publiques Moyen Terme (CDMT). Lanalyse et les projets de dveloppement sectoriel servent ensuite dintrants au processus dlaboration du DSRP. La conduite de ces analyses et les processus qui en dcoulent au niveau national renforcent
la position du Ministre de la Sant dans son dialogue avec le Ministre des Finances, en particulier au moment de llaboration du budget. Le secteur de la sant bnficie ainsi dune position plus favorable pour revendiquer des ressources obtenues grce un allgement de la dette ou par suite de laugmentation de lappui extrieur. La Mauritanie est lun des premiers pays avoir bnfici de linitiative de remise de la dette. Par consquent, les ressources alloues au secteur de la sant sont appeles augmenter de faon significative au cours des prochaines annes. Lenjeu aujourdhui nest plus celui de lobtention de financements supplmentaires mais celui de loptimisation de la rentabilit de ces ressources additionnelles. Cette tude, ralise dans le cadre de la prparation du Document de Stratgie de Rduction de la Pauvret (DSRP), est un exemple de travail analytique conu pour aider les politiques mieux servir les pauvres. Elle offre un aperu complet des dfis auxquels se trouve confront le systme de sant mauritanien, de la capacit des services de sant faire face ces dfis, ainsi que des succs passs et des checs des politiques publiques. Les rsultats sanitaires de la Mauritanie sont dans la moyenne de ceux des pays africains et se classent parmi les meilleurs en Afrique de lOuest. Grce lducation des femmes, la fcondit a considrablement chut (aujourdhui 4,5 enfants par femme) et la baisse enregistre au niveau du taux de mortalit infanto-juvnile classe la Mauritanie parmi les rares pays de lAfrique subsaharienne capables datteindre les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement. Les partenariats avec les communauts ont permis dtendre laccs aux services de sant primaire, aux mdicaments essentiels, la sant maternelle et infantile, et la vaccination. Nanmoins, malgr cette amlioration de laccs aux services de sant, les populations pauvres utilisent systmatiquement moins ces services que les riches. Les pauvres ruraux, en particulier dans le sud, font face de plus im-
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portantes barrires, financires et culturelles, pour ladoption de comportements sains. Seulement 11% des dpenses publiques profitent au quintile le plus pauvre de la population et la plupart du personnel sanitaire se concentre dans la capitale. Comme pour la majorit des pays dAfrique subsaharienne, la mise en oeuvre des stratgies de rduction de la pauvret ncessitera quune attention particulire soit accorde la redfinition des cadres incitatifs afin damener le personnel de sant
servir dans les zones rurales. Lacclration des progrs vers les OMD demandera aussi, de la part du gouvernement, un remodelage de la structure des dpenses publiques qui, en ltat, profite surtout aux populations urbaines et aises. Ok Panneborg Directeur Sectoriel pour la Sant, Nutrition et Population Rgion Afrique
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Foreword
he two engines for poverty reduction are economic growth and the enhanced contribution of, and benefit to, those currently excluded from such growth. Human developmenthealth in particularis considered an integral contributor to both of these processes. In the context of the Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) Initiative and Poverty Reduction Strategy Papers (PRSPs), the focus is placed on tangible social outcomes. For health, this means strengthening services that contribute to better outcomes of women and children, creating better protection of the poor from the impoverishing effect of illness, and strengthening the voice of poor people in service delivery. To achieve these objectives, it is likely that in a number of countries, additional resources will need to be mobilized; both from domestic and international sources. HIPC represents an important opportunity for the mobilization of additional resources. However, just as important is the capacity of countries to use resources for health services in an efficient and equitable manner. It has been shown that substantial progress needs to be made on improving the transformation of resources into social outcomes in most Sub-Saharan countries.
Analytical knowledge of a countrys health system performance in serving the poor is essential for countries to understand their structural weaknesses and to identify the relevant strategies to address them. However, such analyses are not often undertaken. Initiating a new round of sector analyses to fill this gap is necessary, particularly as new concerns are arising and as new material is becoming available. For these reasons, a new format has been designed to conduct these analyses, which focus on both technical aspects and the process of building capacity at country level to develop evidence-based policy. On the technical side, disparity issues in 1) health outcomes, 2) household financial contributions to health care, and 3) distribution equity of health services and public resources become more important in the poverty reduction context. Most of the country status reports (CSRs) such as this one make a complementary use of administrative data on service production, public spending, health outcomes, and data drawn from household surveys (LSMS, MICS, DHS). A particular feature of these reports is their capacity to go beyond the analysis of average performance and include disaggregated analysis of outcomes
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and coverage with key interventions according to income and other socio-economic criteria thus allowing the differentiation of trends between poorer and richer groups. A systematic analysis of the obstacles to the performance of health services, access, availability of human resources and consumables, production mix, continuity and quality is conducted. Evolution of public spending both from internal resources and from donor funding is put in perspective with the coverage of the poor and the incidence of public spending. On the process side, this Country Status Report is a country, rather than a World Bank, product. The analysis is done in collaboration with national teams along with training and capacity-building activities. National teams include not only Ministry of Health officials but also stakeholders from the Department of Finance, Planning and other ministries alongside partners from donor agencies, NGOs, associations of users and health committees working on poverty reduction. On this basis, discussions are conducted in the country to provide policy options and to lead to the adoption of a reform agenda supported by a Mid Term Expenditures plan (MTEF). The analysis and the sector development plan are then inputs into the PRSP process. The production of these analyses and the subsequent processes at the national level reinforce the position of the Ministry of Health in its dialogue with the Ministry of Finance particularly around the budgetary process. This strengthened position places the health sector in a more favorable position to claim resources whether through debt relief or through increased donor support. Mauritania has been one of the first countries to benefit from debt relief and resources for the health sector are to increase significantly over the next few years. But this additional flow of public resources for health has shifted the policy emphasis from a call for more resources to how to optimize the use of
existing incremental funding. This study, conducted as part of the preparation of the Poverty Reduction Strategy Paper (PRSP), is an example of analytical work developed to support policies to better serve the poor. It displays a comprehensive overview of the current health challenges Mauritania faces, the performance of health services in tackling these as well as the past successes, and failures of public policy and budgeting. Mauritanias health outcomes are within the average of African countries and somewhat in the higher range of performance of West Africa. Thanks to female education, fertility has significantly declined- now at 4.5 children per woman- and the declining trend in under-five mortality shows Mauritania to be one of the few countries of Sub Saharan Africa to be able to reach the Millenium Development Goals. Community partnership has expanded access to primary care services, essential drugs, maternal and child health and immunization. But despite this increased access, the poor use health services systematically less than richer groups. And the rural poor, particularly in the South, face more significant income and cultural barriers to better health behaviors. Only 11% of public spending benefits the poorest 20% of the population. Most of the health personnel crowd in the capital city. In Mauritania, as in most of Sub Saharan Africa, implementing the poverty reduction strategy will require significant attention to redesigning the incentives framework leading health personnel to work in rural areas. Accelerating progress towards the MDGs will also require the Government of Mauritania to significantly alter the current pattern of public spending that at present, mainly benefits urban, wealthy groups. Ok Pannenborg Senior Health Advisor and Sector Leader for Health, Nutrition and Population Human Development Africa Region
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Remerciements
e document a t prpar sous la coordination du Dr Mohamed Nezhir Ould Hamed, Directeur de la Planification, de la Coopration et des Statistiques ; ont participe a sa prparation Dr Abderrahmane Ould Jiddou, Directeur des Affaires Sociales, Dr Idoumou Ould Mohamed Vall, Directeur de la Protection Sanitaire, Mr Sidi Mahmoud Ould Moustapha, Directeur des Ressources Humaines, Dr Marieme Taghla Mint Ahmedou, Directrice de la Pharmacie et des Laboratoires, Dr Isselmou Ould Khalifa, Directeur de la Mdecine Hospitalire, Dr Yemihlou Ould Cheikh M. Vadel, Directeur des Affaires Administratives et Financires, Mr Mohamed Ould Zeidane, Directeur de la Gestion des Investissements, Mr Moctar Ould Memah, cadre la DPS, tous au Ministre de la Sant et des Affaires Sociales, Mr Mohamed Ould Didi, la Banque Centrale de Mauritanie et Mr El Hacen Ould Inegih, au C.M.A.P. Cette quipe a reu l'appui technique et le concours sur de nombreux points particuliers du rapport de Dr Agns Soucat, conomiste de la sant, la Banque mondiale, M. Franois Diop, conomiste de la sant, la Banque
mondiale, du Dr Koffi Gatien Ekanmian, mdecin de sant publique, conomiste de la sant, consultant de la Banque mondiale, et de M. Amadou Bassirou Diallo, consultant de la Banque mondiale, Dr Ousmane Bangoura, spcialiste de sant, Banque mondiale, Monsieur Souleymane Sow, charg doprations, Banque mondiale, M. Zeine Ould Mohamed, conomiste, Banque mondiale, Dr El Hadi Benzeroung, reprsentant de lOMS en Mauritanie, et Dr Bchir Ould Aounen, Charg du Programme sant et nutrition au Bureau de l'UNICEF de Nouakchott. Commentaires envoyer : Mohamed Nezhir Ould Hahmed, Direction de la Planification et de la Statistique Ministre de la Sant et de lAction Sociale E-mail : dpcsmsas@toptechnology.mr Agns Soucat, Banque mondiale Policy and Sector Analysis Support Team, Human Development Africa Region E-mail : asoucat@worldbank.org
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Abrviations et acronymes
ADR ASS BKN CDSS CHN CPN CSLP DN DRASS: EDS GOR GUI HEC HEG IDE IEC IMS INC IST MAED : MSAS NKC OMS ONG ONS PEV PIB PNB PPTE
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Adrar Assaba Brakna Comit du Dveloppement Socio-Sanitaire Centre Hospitalier National Consultation Prnatale Cadre Stratgique de Lutte contre la Pauvret Dakhlet Nouadibou Direction Rgionale de lAction Sanitaire et Sociale Enqute Dmographique et de Sant Gorgol Guidimaka Hodh El Charghi Hodh El Gharbi Infirmier Diplm dEtat Information - Education - Communication Infirmier Mdico-Social Inchiri Infection Sexuellement Transmissible Ministre des Affaires Economiques et du Dveloppement Ministre de la Sant et de lAction Sociale Nouakchott Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Office National des Statistiques Programme Elargi de Vaccination Produit Intrieur Brut Produit National Brut Pays Pauvre Trs Endett
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RDPS SMI SNIS SONELEC TAG TRO TRZ TSS UM UNICEF USB VAN ZEM
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Revenue des Dpenses Publiques de Sant Sant Maternelle et Infantile Systme National dInformation Sanitaire Socit Nationale dElectricit Tagant Thrapie de Rhydration par Voi Orale Trarza Technicien Suprieur de la Sant Unit Montaire Nationale (Ouguiya) Fonds des Nations-Unies pour lEnfance Unit de Sant de Base Valeur Actualise Nette Tiris Zemmour
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Indicateurs de sant mauritanie : 2000

Indicateurs Sant de lenfant Mortalit infantile (pour 1000 naissances vivantes) Mortalit infanto-juvnile (pour 1000 naissances vivantes) Taille pour ge (%) Poids pour ge (%) Allaitement exclusif jusqu 4 mois (%) Incidence de la diarrhe dans les deux dernires semaines (% enfants de moins de 5 ans) Indicateurs de sant pour les femmes en ge de reproduction Ratio de mortalit maternelle (100.000 naissances vivantes) Prvalence de lanmie parmi les femmes enceintes (%) Indicateurs de sant pour adultes Prvalence du VIH/SIDA (%) Indicateurs dmographiques Population (millions) Taux de croissance annuel de la population (%) Esprance de vie la naissance (annes) Taux de dpendance Indice synthtique de fcondit (naissance par femme) CPR moderne (%) Interventions de sant Enfant entirement vaccins (% 1224 mois) Dormant sous moustiquaire traite (% enfants de moins de 5 ans) Mdicaments anti-palustres reus par des cas de paludisme (% moins de 5) Utilisation de SRO en cas de diarrhe Cas de IRA ayant reu un traitement (%) Femmes utilisant des soins prnatals avec personnel qualifi (%) Couverture anti-ttanique parmi les femmes enceintes (%) Accouchements assists par personnel de sant qualifi (%) Dpenses de sant Dpense publique de sant (% du PIB) Dpense publique de sant (% DTS) Dpenses publiques de sant par habitant (US$) Macroconomie PNB par habitant (US$) PNB par habitant (PPA$) Taux annuel de PNB (% pour 19981999) Taux annuel de PNB par habitant (% pour 19981999) Taux de change extrieur (1 US$ par UM) Taux de recettes sur PIB (%) Mauritanie 87,0 135,0 35,0 31,8 9 18,3 747,0 60,0 0,9 2,7 Pauvres Riches
38,35 35,67
20,99 17,67
17,4
20,4
4,7 5,0 39,9 40,0 46,8 36 39,4 64,6 24,7 56,9 2,58 35,0 8,8 370,0
5,1 0,4
3,47 18,7
22,2
57,9
21,2
93,9
280,0 23,0
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Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Analyse et cadre stratgique de lutte contre la pauvret
Rsum analytique
es indicateurs de sant de la Mauritanie sont relativement meilleurs ceux des autres pays de la rgion Ouest Africaine. Les indicateurs de sant de la Mauritanie sont au niveau de ce qui peut tre attendu de sa performance conomique (US$370 par habitants) bien quils soient en gnral meilleur la moyenne de lAfrique sub-saharienne. La mortalit infantile est de 87 pour mille naissances vivantes et la mortalit infanto-juvnile de 135 pour mille naissances vivantes, en contraste avec le niveau plus lev (230 pour mille) du Mali voisin. Le niveau de fcondit est galement particulirement bas (4.5 enfants par femme) compar celui de ces voisins sahliens (7 au Mali), probablement cause du niveau dalphabtisation relativement lev et en progression constante des femmes en ge de mariage. La dynamique de la fcondit montre que la Mauritanie a entam son processus de transition dmographique. Certains indicateurs restent cependant mdiocres. Les taux de malnutrition restent levs, avec plus du tiers des enfants souffrant de malnutrition chronique et un enfant sur 10 de malnutrition aigu.
La dynamique des indicateurs est positive mais des progrs considrables restent faire
pour que la Mauritanie atteigne les objectifs de 2015, particulirement en ce qui concerne la Mortalit Maternelle et prinatale. La dynamique des indicateurs dans le temps apparat plutt positive et les analyses de tendance montrent que les taux de mortalit infantile et infanto-juvnile sont en amlioration, compar ceux des pays comme le Burkina et la Cte dIvoire (ou la mortalit est plus leve et en augmentation ) ou le Mali voisin (o ces indicateurs stagnent a des taux bien plus levs). Lpidmie du SIDA est, ce jour, contenue moins de 1 % de la population adulte. Le paludisme, la tuberculose et la bilharziose reprsentent les maladies transmissibles qui affectent le plus la population, en particulier la population rurale. Enfin la mortalit maternelle, mal connue, reste extrmement leves daprs les estimations, malgr le niveau bas de fcondit; ceci est d la faible utilisation des services daccouchements assists et du dysfonctionnement du sustme de rfrence obsttricale. La progression de la Mauritanie vers les objectifs internationaux de 2015 est donc globalement positive mais des progrs considrables restent encore faire, en particulier en ce qui concerne la sant maternelle et la prinatalit. En effet aprs une chute rapide de la
mortalit infantile et infanto-juvnile dans les annes 1980, le rythme de dcroissante semble stre fortement ralenti au cours des annes 1990. Les objectifs de 2015 ne seront pas atteints si cette dynamique ne sacclre pas. La malnutrition est fortement lie la pauvret. Les indicateurs de sant restent particulirement mdiocres dans les groupes les plus pauvres, et dans les rgions du Fleuve, du Centre et du Sud-Est. Les iindicateurs de sant restent en effet particulirement inquitants en milieu rural dans les groupes les plus pauvres et ceux faible niveau dducation. Le niveau de malnutrition est lun des plus levs de la rgion et les ingalits entre riches et pauvres en termes de statut nutritionnel sont trs fortes. Le quintile le plus pauvre a des niveaux de malnutrition modre et svre de 2 et 4 fois respectivement plus lev que celui du groupe le plus riche. Lanalyse des indicateurs de sant par groupes socioconomiques permet didentifier trois groupes distincts. Dans le quintile le plus riches, les indicateurs de sant sont positifs et la dynamique vers latteinte des objectifs semble bien engage. Dans les 40 % revenu moyen, les indicateurs sont mdiocres mais sont nettement meilleurs que ceux des deux quintiles les plus pauvres. L aussi, une dynamique positive a t engage mais la question de lacclration et du renforcement de cette dynamique reste pose. Enfin pour les 40 % les plus pauvres, les indicateurs sont des niveaux plus qualarmant. Pour ce groupe, le problme de linclusion dans la dynamique des deux premiers groupes se pose et elle ne pourra se faire sans des mesures particulires et cibles. Les disparits rgionales sont galement importantes. Certaines rgions comme la rgion du Fleuve et la rgion du Sud-Est font face des dfis particuliers, avec des indicateurs de sant mortalit, malnutrition et fcondit bien plus mauvais que la moyenne nationale. Les diffrences de revenus et dducation des mres expliquent en grande partie ces dispa-
rits. Mais laccs aux services, en particulier ceux daccouchement assist, joue aussi un rle important. Il existe une diffrence entre les taux de malnutrition des enfants de mres ayant reu plus de trois ans dducation primaire et ceux des enfants de mres non duques; les taux dans le premier cas sont deux fois moins levs que ceux du deuxime cas. Toutefois, dans la rgion du Fleuve, le haut niveau de malnutrition des enfants nest pas entirement expliqu par les diffrentiels dducation et de revenus. Une attention toute particulire devra tre porte sur cette zone afin didentifier les principaux dterminants de la malnutrition dans cette rgion. Dune faon gnrale, latteinte de ces objectifs ncessitera une acclration de la tendance observe au cours des dernires annes pour la rduction de la mortalit infanto-juvnile et de la fcondit. Par contre des stratgies oprationnelles plus cibles seront ncessaires pour acclrer la rduction de la malnutrition et la mortalit maternelle. Cette acclration passera ncessairement par la mise en place de stratgies cibles sur les facteurs dterminants de la sant des groupes les plus pauvres et des zones rurales. Des raisons doptimisme existent. Les causes principales de mortalit des enfants sont essentiellement des causes vitables pour lesquelles dautres pays revenu comparable ont russi mettre en uvre des stratgies qui ont fortement contribu diminuer la mortalit. Ces facteurs sont notamment les infections respiratoires, la diarrhe et les causes prinatales. Pour la mortalit maternelle et prinatale cependant, un effort majeur sera ncessaire du fait de la plus grande complexit de la solution ces problmes, en particulier en terme dorganisation des services de sant. Les modifications de comportement des mnages peuvent permettre une amlioration significative des indicateurs de sant. Il existe certainement des possibilits importantes de progrs au niveau du comportement des mnages en matire de sant dans la Mau-
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ritanie daujourdhui. Lallaitement exclusif est une pratique encore insuffisamment rpandue en particulier en milieu rural bien que des progrs soient perceptibles. Lutilisation des solutions de rhydratation pour les cas de diarrhe est encore faible parmi les mnages les plus pauvres (20 % des pisodes seulement). Lutilisation des services prventifs est paradoxalement moins leve en milieu urbain et la couverture vaccinale est ainsi encore trop basse par rapport son potentiel. Ainsi, les rgions difficiles daccs avaient-elles en 2000 une couverture vaccinale plus leve que celles avec un meilleur accs. Lutilisation des services et la prise en charge domicile des enfants malades restent eux trs faibles en milieu rural et ce surtout dans la rgion Sud-Est. Tandis quen moyenne prs de 40 % des pisodes de maladie de lenfant reoit un traitement en Mauritanie, ce chiffre tombe 20 % dans la rgion Sud-Est. Les mnages de cette rgion utilisent encore trs peu la rhydratation par voie orale et compltent dans plus de 60 % des cas lallaitement par dautres aliments. Le niveau des indicateurs de sant plus dans cette rgion laisse supposer des possibilits dactions de sensibilisation et de marketing social fort potentiel defficacit. Lutilisation des services de sant maternelle est, elle, plutt leve pour un pays sahlien. Le niveau de connaissance sur la contraception et le SIDA avoisine 70 % pour les hommes et de 50 % pour les femmes. Mais les femmes des rgions dfavorises, le Centre, le Fleuve et le Sud-Est ont un niveau de connaissance du SIDA significativement plus bas, et le pourcentage dans ce cas-ci est denviron 40 %. Le niveau dducation influence significativement ce niveau de connaissance. Bien que le niveau de connaissance de la contraception soit lev, son utilisation reste encore trs faible avec moins de 10 % des femmes favorables aux mthodes modernes. En revanche les taux dutilisation des services prnatals sont levs prs de 85 % en milieu urbain et 50 % en milieu rural. La majorit des
femmes des zones urbaines accouchent en milieu de soins. Il existe cependant un fort dcalage entre le niveau dutilisation de la consultation prnatale en milieu rural et le niveau daccouchement assist qui nest que de 17 %. Ceci pose de faon aigu le problme de la disponibilit 24 heures sur 24 des services obsttriques. La demande de services est essentiellement affecte par le revenu des mnages. Cependant lge joue galement un rle, la demande tant plus leve pour les adultes que pour les enfants. Ainsi la probabilit dutilisation en cas de maladie est lgrement plus leve chez les patients de plus de 5 ans que chez ceux de moins de 5 ans. Cette dernire observation est particulirement problmatique dans la mesure o cest la population de moins de 5 ans, qui prsente des pisodes de maladie de faon plus frquente, qui est la plus vulnrable et que le systme de sant cherche atteindre en priorit. Les facteurs qui influencent la demande pour les services de sant incluent galement lducation des mres. Trois ans dducation formelle semblent tre le minimum pour aboutir une augmentation de lutilisation des services, puis le bnfice marginal de lducation diminue et lutilisation atteint un plateau de performance, peut-tre li au revenu et la disponibilit des services. Les dpenses de sant contribuent significativement lappauvrissement des mnages. Les dpenses de sant des mnages reprsentaient 3.867 UM (soit US$16) par habitant et par an en 1996. Dimportantes disparits rgionales existent. En effet, en milieu urbain ces dpenses slvent 5.056 UM par an alors quen milieu rural, elles sont de 2.943 par an et par habitant. Une analyse selon le lieu de rsidence montre que cest Nouakchott que les dpenses des soins de sant sont les plus importantes, quelles soient examines par mnage ou par individu. En revanche cest dans le Rural Fleuve que lon rencontre les dpenses les plus faibles (2.135 UM par habitant).
Les dpenses de sant des mnages augmentent avec le niveau de vie. Ce sont les salaris des zones urbaines qui dpensent les montants les plus levs pour la sant. En effet, les dpenses de sant des mnages identifis comme extrmement pauvres reprsentent moins de 50 % de celles des mnages non-pauvres (4.930 UM par an et par habitant). La rpartition de ces dpenses entre les diffrentes rubriques indique que les mdicaments absorbent la plus grande partie (67 %), largement devant les consultations (19 %), lhospitalisation (6 %) et le transport (8 %). Le poids des mdicaments dans les dpenses de sant des mnages est considrable dans les villes du centre et du sud o il reprsente respectivement 95 % et 80 %. La part des dpenses de sant dans le revenu des mnages est en moyenne faible mais est plus leve chez les pauvres que chez les riches. Ces dpenses reprsentent environ 5,5 % de la dpense totale des mnages mauritaniens, ce qui est infrieur ce qui est observ dans la rgion. Cependant, mme si en termes absolus ces dpenses augmentent avec le niveau de vie, leur poids dans les dpenses totales baisse avec le niveau de vie. En effet, la population extrmement pauvre consacrait en 1996 8,9 % de sa dpense totale la sant alors que les autres ny consacraient que 4,6 % de leurs dpenses totales. Il semble donc que les dpenses de sant psent plus sur les plus pauvres que sur les autres et que ces dpenses apparaissent comme un lment daggravation de la pauvret. Lanalyse des donnes de lEPCV 2000 confirme les conclusions de 1996. Lorsque lon examine les dpenses de sant en relation aux dpenses totales des mnages et au seuil de pauvret, la population Mauritanienne peut tre l aussi divise en trois grands groupes. Les plus pauvres (environ 40 %) sont ceux dont le niveau de dpenses totales est dj gal ou en de du niveau de pauvret. Pour beaucoup dentre eux, les dpenses de sant peuvent les faire basculer de la pauvret lextrme pauvret. Ils dpensent peu pour la sant du
fait de la limitation de leurs moyens. Ils ne bnficient galement que peu de la subvention publique de sant du fait de leur faible niveau dutilisation des services. Pour ce groupe, laccs aux services ne pourra se faire que si ceux ci sont subventionns, soit du ct de la demande soit du ct de loffre. Un deuxime groupe, plus petit est loppos de lchelle des revenus. Reprsentant environ 5 % 10 % de la population, ce groupe a un niveau de dpenses de sant lev, mais son niveau de revenu lui permet de rester loign du seuil de pauvret. Ce groupe a clairement moins besoin du soutien de lEtat. Entre les deux cependant, se situe un groupe denviron 30 % de la population que le niveau de dpenses place dans la classe moyenne. Ce groupe est cependant expos des risques financiers importants qui contribuent faire basculer une grande partie de des membres de ce groupe vers la limite de la pauvret. Les dpenses de sant de ces mnages pourraient en partie tre destins dautres mnages plus pauvres sur la base de mcanismes dentraides familiales, claniques et communautaires. Il est cependant relativement sr que ces dpenses reprsentent une part extrmement leve du budget de ces mnages. Ceux-ci ayant une capacit de pr paiement des services, des stratgies de partage du risque pourraient rpondre leurs besoins. Le problme daccessibilit gographique reste un vritable goulot dtranglement lutilisation des services de sant; il ncessite le dveloppement de stratgies particulires tant avances et mobiles qu base communautaire. En Mauritanie, le problme de laccessibilit gographique des centres de sant reste un vritable goulot dtranglement lutilisation des services de sant, et ce surtout dans la zone rurale, en dehors de la zone du fleuve o la population est parpille. Les taux dutilisation des services tant prventifs que curatifs sont fortement corrls laccs gographique. Il existe galement une corrlation forte entre accs gographique et pauvret. Les zones les plus
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pauvres sont les zones o laccs gographique aux services est le plus bas. Laccs gographique aux structures de sant sest fortement amlior au cours des dernires annes. Cependant, il persiste un grave problme daccs des structures fonctionnelles, cest--dire des structures quipes et dotes de personnel en qualit et quantit suffisante. Le sous-quipement des centres, en particulier en matriel pour la vaccination (rfrigrateurs et motocyclettes pour le PEV) et la sant maternelle et infantile (matriel SMI comme les pse bbs et les trousses daccouchement), est un problme aigu. Prs de la moiti des centres et postes de sant existants ont un dficit dquipements associ ou non un dficit de personnel. La difficult de transport se pose de faon chronique du fait de la grande centralisation des vhicules au niveau des programmes et du MSAS, et de labsence de moyens de transport au niveau des services priphriques. Les centres et postes de sant manquent le plus souvent de motocyclettes, ce qui ne leur permet pas de conduire des activits avances dans les villages. La rfrence obsttricale, essentielle la lutte contre la mortalit maternelle, est difficile cause du manque de transports au niveau des moughataas. Enfin la stratgie mobile (caravane de vhicules venus du centre ou du chef lieu de Wilaya) est plus coteuse que la stratgie avance (visites de lquipe du poste de sant aux villages avoisinants en utilisant la motocyclette de la formation sanitaire). Elle reste cependant ncessaire pour les rgions du Nord faible accessibilit gographique. Les profils de comptence et les modes de rmunration nencouragent pas le personnel de sant exercer en milieu rural pour la mise en uvre des activits de sant prioritaires. Le problme des ressources humaines dans le secteur de la sant est lun des plus aigus. Le personnel de sant est mal rparti entre les diffrents niveaux techniques. Plus de 50 % des
mdecins et 42 % des sages femmes exercent des fonctions administratives. Dans lensemble, le personnel technique est encore trs souvent dans des postes vocation administrative ou dans le secteur tertiaire: prs de 53 % du personnel sont affects ces derniers niveaux. Sur les 292 mdecins (gnralistes et spcialistes) employs par le Ministre de la Sant et de lAction Sociale en 2000, 147 travaillent dans ladministration soit plus de 50 %. Il en est de mme pour la plupart des autres catgories. Le niveau secondaire est presque entirement dpourvu de spcialistes mdicaux ou chirurgicaux, 96 % des spcialistes travaillant au niveau tertiaire ou administratif. Le personnel de sant est gnralement mal distribu sur le territoire Mauritanien mais la diffrence est particulirement grave pour la catgorie des sages femmes. Moins de 50 des sages-femmes sont affectes dans les postes et centres de sant en dehors de Nouakchott, tandis que la capitale est dote de 2,25 fois plus de sage femmes que ncessaire. On note galement une grande ingalit dans la rpartition gographique du personnel du MSAS entre le niveau central et les rgions. Plus de 55 % du personnel de sant travaille Nouakchott, alors que la population de la ville nest quenviron 30 % de la population totale du pays. Parmi les sage-femmes affectes au niveau primaire, plus de 50 % exercent dans la Wilaya de Nouakchott, laissant moins de 50 % (sur un total denviron 220) pour lintrieur du pays, au niveau des centres et des postes de sant. Le profil technique et la formation des sages femmes apparaissent galement mal adapts au contexte Mauritanien, mais la prsence de personnel fminin dans les services de sant est un facteur cl dans la provision des services de sant maternelle et infantile. Les auxiliaires daccouchement, une catgorie de personnel recrute localement et forme en un an sont mieux reparties. Il existe dautre part des disparits entre les rgions elles-mmes. Dans les wilayas (Rgions), une partie importante du personnel se trouve dans la capitale rgionale,
au dtriment des moughataa. Les milieux ruraux loigns ou enclavs sont donc privs de comptences essentielles, en particulier en ce qui concerne la sant maternelle et infantile. Dune faon gnrale, le ratio population/ personnel est beaucoup plus favorable dans les rgions les plus riches que dans les plus pauvres. La diffrence entre les rgions reste relativement modr en ce qui concerne les infirmiers, mais devient extrmement importante pour les mdecins. Les diffrences les plus importantes se retrouvent chez les sage femmes, avec une sage-femme pour 10.000 habitants Nouakchott (hors administration) mais seulement une sage femme pour 80.000 habitants dans le Taguant Il existe un manque rel dinfirmiers polyvalents. Ce dficit peut tre estim environ 260 infirmiers aujourdhui et 406 en 2004. Il existe un sous effectif infirmier important dans toutes les rgions, avec en moyenne 40 % dinfirmiers en moins dans les services priphriques par rapport au besoin. Or cette catgorie de personnel est essentielle la provision de services efficaces dans la rduction de la mortalit infanto-juvnile, la malnutrition et les maladies infectieuses. Pour rapidement rsorber ce dficit, il serait ncessaire dentreprendre des formations de rattrapage acclres au cours de la priode 20022004. Le nombre de mdecins gnralistes na pas augment au cours des dernires annes mais la tendance la spcialisation sest acclre. Parmi ces spcialisations, la spcialit en sant publique nest pas suffisamment reprsente; par contre les spcialits cliniques plus pointues et potentiel beaucoup plus faible en terme dinfluence sur les objectifs de mortalit infantile et maternelle sont plus rpandues. Un grand nombre de spcialistes cliniques exercent de surcrot des fonctions administratives sans rapport avec leur domaine de spcialisation, alors que ces fonctions pourraient tre exerces par du personnel avec dautres profils. Le ratio spcialistegnraliste est trs lev par rapport au niveau de dveloppement du systme de sant
Mauritanien (135 spcialistes contre seulement 157 gnralistes) et du niveau des indicateurs. Certaines spcialits particulirement importantes comme les spcialits de Sant Publique et de gestion de la sant sont sous reprsentes. A moyen terme le recrutement de gnralistes et de mdecins de sant publique devrait tre privilgi, de mme que la cration dun corps de gestionnaires de la sant. Il existe galement un dficit grave de mdecins comptence chirurgicale et/ou de chirurgiens au niveau des rgions. Labsence de chirurgiens ou de mdecins comptence chirurgicale au niveau des hpitaux rgionaux pose en particulier un problme majeur pour la prise en charge des urgences obsttricales, nonatales et chirurgicales les plus courantes. Labsence de cette comptence est un obstacle aux efforts de rduction de la mortalit maternelle dont la prise en charge de lurgence obsttricale reprsente une dimension cl. Le problme des mdicaments reste aigu du fait de linefficacit des procdures dachat : les ruptures de stock ont t frquentes en milieu rural au cours des annes 1999 2000, mettant en pril lensemble du fonctionnement du systme de gestion base communautaire. Au cours des annes 1999 et 2000 les mdicaments essentiels nont t disponibles 100 % dans aucune rgion pendant toute une anne. Les taux de disponibilit ne sont levs que dans les rgions les plus riches (Nouadhibou et Nouakchott). Le dlai de rupture des mdicaments dans les formations sanitaires varie de 2 10 mois. Cette priode sest caractrise par une grande inefficacit des procdures dachat du mdicament. Lapparition de graves ruptures de stocks dans le systme sest dveloppe paradoxalement dans un contexte de mobilisation croissante pour le financement, de 1996 2000. Le problme de la disponibilit du mdicament ne peut donc tre li en Mauritanie, labsence de financement, mais essentiellement un manque de cohrence dans la gestion du mdicament.
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La demande pour les interventions de sant reste beaucoup plus basse que dans les autres pays de la rgion. Lanalyse du problme de la demande pour les services essentiels et de la lutte contre la maladie montre que, de faon gnrale, les services de sant publics comme privs sont encore trs peu utiliss. En 2000, le nombre dactes curatifs par habitant tait denviron 0,19 visites par habitant et par an. Cette utilisation est comparable celui au Mali voisin mais plus basse que dans les pays de la sous rgion (Sngal, Guine, Bnin), plus proche de 0,4 visites par personne et par an. Lutilisation des services reste particulirement basse pour les soins aux enfants, ce qui constitue un obstacle majeur latteinte des objectifs de rduction de la mortalit infanto-juvnile. Selon les donnes du systme dinformation, 22 % seulement des visites touchent les enfants de moins de 5 ans, et plus de 60 % des visites proviennent de la population de plus de 15 ans. La majorit des femmes frquente les services de consultations prnatales mais, en milieu rural, trs peu parmi elles utilisent les services daccouchement assist. Or cest au moment de laccouchement que le personnel de sant peut le plus souvent dceler la ncessit deffectuer la rfrence vers un centre chirurgical, de la prise en charge des cas dasphyxie et de septicmie des enfants en priode nonatale. Cette faible utilisation des services SMI peut tre lie labsence de personnel fminin dans les services priphriques, et aussi labsence de systmes de rfrence adquats. Les taux de vaccination restent enfin trs bas, en de de ce que les taux daccessibilit gographique pourraient laisser esprer; ils sont fixs 4050 % au cours des dernires annes pour le DTC3. Or, les taux daccs actuels devraient permettre sans grande difficult de maintenir la vaccination (DTC3) environ 70 % des enfants de moins dun an.
La qualit des services souffre du manque de financement pour les activits de supervision et de contrle. Les frquentes ruptures de stocks de mdicaments essentiels au cours des dernires annes ont compromis la qualit des soins de faon chronique et des programmes prioritaires tels le PEV, la lutte contre le paludisme et le SIDA souffrent de difficults de mise en oeuvre difficilement explicables, tandis quau mme moment dimportants transferts sont effectus en faveur de programmes moins prioritaires (ainsi plus de 200 millions Ouguiyas ont t dpenss en 2000 pour lquipement du Centre Hospitalier National). Mme dans la rgion du Fleuve ou le paludisme est endmique, moins de 40 % des femmes bnficient de la prophylaxie, et les activits de contrle de la schistosomiase sont peu dveloppes. Les mcanismes de participation des populations la gestion des services de sant sont la recherche dun nouveau souffle. La participation des populations dans la sant a t mise en place depuis le dbut des annes 90, dans le cadre de la mise en uvre dune approche de cogestion des formations sanitaires dans le cadre de linitiative de Bamako. Mais elle a t restreinte ces dernires annes par les mcanismes de reprsentation et le faible dveloppement organisationnel des cadres de participation. La reprsentation des populations est faible et nombre de comits de gestion ne sont prsentement pas fonctionnels, en particulier dans les zones les plus pauvres. Des expriences de mutualisation du risque maladie ont galement merg dans le pays sur la base dorganisation socioprofessionnelle ou des entreprises (mutuelle de la Garde Nationale, mutuelle de la Douane et mutuelle de la SONELEC). Lexprience de mutuelles de sant base communautaire nest pas encore documente dans le pays ; cependant, les bases sociales, savoir les valeurs dentraide mutuelle et les capacits dauto-organisation au niveau communautaire, offrent un potentiel
pour le dveloppement de la mutualit dans le pays, en particulier dans le Sud et lEst du pays. La capacit de planification, de gestion et dvaluation des programmes est encore largement dvelopper au niveau du Ministre de la Sant Les capacits institutionnelles du Ministre de la Sant sont encore peu dveloppes et les financements des activits du niveau central portent largement sur la formation, les tudes et la recherche. Les activits de planification, de supervision et de contrle, qui sont essentielles la mise en uvre des programmes, sont moins bien finances. Les postes de travail administratif ne sont pas clairement dfinis. Le systme dinformation sanitaire est centralis, complexe, et ne produit pas linformation ncessaire la gestion des programmes et des services. Les taux de recouvrement de linformation sont trs faibles. Le systme repose sur des outils de gestion multiples, complexes et non lis entre eux. Les outils dinformation et de gestion ne sont pas utiliss pour la gestion et la prise de dcision locale. Linformation est compile en moyenne avec deux ans de retard, et la validit et la fiabilit des informations peuvent tre mises en question. Le processus de planification ne repose pas sur une analyse des difficults rencontres pour augmenter la couverture avec les soins essentiels au cours de lanne prcdente. En consquence, la planification des activits ne semble pas toujours bien lie avec les objectifs atteindre. Les coles de formation nont pas de plan de production rgulier de personnel de sant pour compenser les dparts la retraite. Les activits de formation seffectuent donc encore trop souvent sur un mode de rattrapage. A titre dexemple, au rythme actuel de formation, le rattrapage du dficit actuel en infirmiers ne pourra se faire quen 2006. Le MSAS ne fait pas de contrle des dpenses publiques en dehors des revues ponctuelles conduites tous les 34 ans. En consquence, les inefficacits peuvent saccumuler au cours du temps et devenir de plus en plus difficile corriger.
Les dpenses publiques de sant ont progress lentement au cours des dernires annes et reste dans la moyenne de lAfrique SubSaharienne. La Mauritanie, pays faible revenu est aujourdhui essentiellement dpendante de ses ressources naturelles en particulier de la pche et des mines. La base fiscale est rduite mais le niveau de recettes de lEtat Mauritanien est malgr cela relativement lev (prs de 23 % du PIB) en comparaison celui des pays voisins, essentiellement du fait des revenus de la cession des droits de pche. Ces recettes internes sont restes leves toute la dcennie 19902000 mais ont progress moins vite que le PIB. Les dpenses publiques ont galement t limite par la croissance rapide du service de la dette. Dans ce contexte les dpenses de sant ont galement augment rgulirement, bien que moins vite que les dpenses publiques dducation et se place environ 8 % de la dpense publique hors dette, en de du niveau des recommandations internationales. La dpense par habitant et par an est galement reste relativement stable en termes rels, soulignant donc la faible augmentation de lengagement public au cours des dernires annes. En 2000, les dpenses publiques de sant taient de US$8 par habitant et par an ce qui place la Mauritanie dans la moyenne de lAfrique Subsaharienne, mais plutt au-del des dpenses des pays sahliens. Il existe un dficit de financement des cots de fonctionnement du systme de sant dans un contexte de disponibilit importante de financement pour linvestissement. La faible augmentation des dpenses de sant de lEtat Mauritanien et lengagement croissant de nombreux bailleurs de fonds ont galement aboutit dvelopper progressivement un dsquilibre important entre le niveau dinvestissement effectu et les dpenses de fonctionnement sy affrant. Le ratio investissement fonctionnement a t trs lev au cours des dernires annes. En 2000 pour un dollar
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dpens en fonctionnement, US$1,2 tait dpens pour linvestissement, une situation plus fortement dsquilibre que dans les autres pays. La progression du niveau de financement des ressources humaines a t aussi beaucoup plus modre que celle de linvestissement et le niveau de rmunration du personnel de sant apparat relativement bas, en rapport avec lexprience nationale et internationale. Entre 1993 et 2000, linvestissement augmentait de prs de 300 %, alors que dans la mme priode lallocation de la composante salariale du budget de fonctionnement na augment que denviron 80 %. Cette augmentation est par ailleurs dsquilibre. En effet, la plus grande partie de laugmentation du financement des ressources humaines tait faite au niveau des secteurs administratifs et tertiaires, tandis que lallocation salariale au secteur primaire restait constante. Le niveau de salaires moyen a baiss en terme rel de prs de 50 % au cours des 20 dernires annes. Dune faon gnrale, et niveau de qualification quivalent, les salaires du personnel technique de la sant publique apparaissent en de des rmunrations du secteur de lducation. Le ratio des salaires annuels au PIB est galement plus bas que celui des pays environnants de la zone CFA. Cette situation entrane un effet dattraction extrmement puissant du personnel vers le milieu urbain o ils peuvent mener des activits rmunratrices complmentaires dans le secteur priv. Le personnel de sant du secteur public volue dans un contexte de march priv de la sant dans lequel lquilibre du niveau des rmunrations se situe entre 2 20 fois le salaire public (5 fois en moyenne). Limpact est particulirement fort sur les catgories plus fort potentiel financier tels que les chirurgiens ou les obsttriciens. Leffet du march mondial est galement prendre en compte avec le fort pouvoir dattraction des marchs des pays dvelopps et des pays mergents sur les catgories mdicales trs qualifies.
Lefficacit technique des services a t plutt en diminution au cours des dernires annes, le secteur tertiaire ayant t largement privilgi. Dans le contexte dune augmentation rgulire des ressources en terme courant, les services tertiaires et dadministration ont t rgulirement favoriss. Ainsi lallocation au niveau primaire a augment de 46 %, alors que lallocation au fonctionnement du niveau secondaire a augment de 74 % entre 1993 et 2000. Hors dans la mme priode, lallocation au secteur tertiaire a t multiplie par quatre et celle de ladministration a t plus que double. Cette situation est largement mettre en relation avec la cration dun second hpital tertiaire Nouakchott en lieu et place dun hpital secondaire de premire rfrence. Il est remarquable de constater que ce sont les rgions les plus riches qui bnficient dune subvention moyenne de lEtat pour la sant, suprieure celle des rgions les plus pauvres. Dans ce sens laction gouvernementale a renforc plutt que corrig les disparits rgionales. Lanalyse nationale par quintile montre que la subvention publique pour les services de sant est fortement oriente vers le service des groupes les plus favoriss. Ceci est vrai pour les services hospitaliers, largement cause du fait que ceux-ci sont situs en zone urbaine et majoritairement Nouakchott, avec les 40 % les plus riches qui consomment plus de 82 % de la subvention, tandis que les 20 % les plus pauvres ne bnficient que de 2 % de cette subvention. Cette diffrence se retrouve, quoique de faon moins prononce, pour la subvention aux services primaires avec 28 % de la dpense publique bnficiant aux 20 % les plus riches, tandis que les 20 % les plus pauvres nen reoivent que 11 %. Ainsi les 20 % des mnages parmi les plus pauvres dpensent de fait plus (US$3,4) que ce que lEtat leur offre comme subvention, soit environ US$1,98 par habitant. Un effort a t cependant consenti au cours des dernires annes pour amener les dpenses de sant augmenter. Ainsi on peut observer que lingalit de lallocation est moins
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grande pour les dpenses dinvestissement que pour celles de fonctionnement, salariales et surtout non salariales. Linjustice de lallocation de la dpense publique rside donc surtout dans lingalit de la rpartition du personnel de sant et celle des frais de fonctionnement qui accompagnent leur activit Le financement communautaire contribue pour une faible part aux dpenses de sant, mais reste fondamental pour assurer la disponibilit des mdicaments en priphrie. Des mcanismes de tiers payants devront tre dvelopps pour augmenter laccs des pauvres aux services. Le recouvrement des cots des soins de sant primaires, secondaires et tertiaires reprsentait environ 458 millions douguiyas pour lanne 2000, ce qui reprsente environ 167 ouguiyas ou US$0,7 par habitant et par an. Ce recouvrement des cots est en progression, avec une augmentation de plus de 224 % entre 1993 et 2000, essentiellement lie la gnralisation du systme tous les niveaux et son extension toutes les rgions. Malgr cette augmentation, ce financement ne reprsente quune part modeste du financement de la sant, soit environ 9 % des dpenses totales du systme public de sant. La faiblesse de ce recouvrement peut amener se poser la question de sa ncessit et de la possibilit de le remplacer par des financements additionnels sur ressources de lEtat ou de la Communaut Internationale. La problmatique du recouvrement ne se rsume pas cependant une simple addition de financements. La tarification des services dans le secteur de la sant en Mauritanie rpond aujourdhui trois grands objectifs: le premier est la disponibilit continue et rgulire de liquidits au niveau local, qui nest actuellement pas assure par la subvention publique du fait de la lenteur et de la lourdeur des procdures de transferts et de paiements du trsor. Cette liquidit locale reprsente souvent le financement marginal qui permet aux autres financements plus importants de se traduire en
efficacit vritable amliorant lefficacit des actions. Le deuxime est de fournir, par le paiement dun ticket dentre au systme de sant peu cher, laccs de tous et en particulier des pauvres. Ces derniers ne sont pas mme dexercer de pression sur le systme de subvention de lEtat qui, par ailleurs, profitent surtout aux plus riches. Une meilleure protection des plus pauvres ncessitera probablement un accent plus marqu sur des mcanismes cibls de Tiers-Payant. La Mauritanie a des atouts pour atteindre les objectifs de sant de 2015, mais doit pouvoir acclrer la provision des services et dvelopper des mcanismes de protection et dinclusion des populations les plus dfavorises. Dans le contexte Ouest Africain, la Mauritanie est plutt bien partie pour atteindre les objectifs du Millnaire, mme si dimportants dfis restent relever. Mais la rduction de deux tiers de la mortalit infanto-juvnile et maternelle lhorizon 2015 ne pourra tre atteinte qu laide dun effort significatif des services de sant. Au-del de laction importante sur les dterminants sous-jacents de cette mortalit, tels que le revenu des mnages et lducation des filles, les services de sant ont un rle crucial jouer pour soutenir les changements de comportement des mnages en matire de nutrition et de prise en charge des enfants domicile et pour lutilisation des services. La mortalit maternelle reste encore galement un problme de toute premire importance, encore largement nglige, et qui ncessitera des investissements significatifs dans les services de sant afin dassurer assistance laccouchement et la prise en charge des urgences obsttricales. Le dveloppement du cadre de politiques quest le cadre stratgique de lutte contre la pauvret, et la disponibilit croissante de ressources internes du fait de la remise de la dette, reprsentent une opportunit prometteuse. Il permet denvisager le problme de sant de faon plus large et multi-sectorielle, mais aussi de rpondre certaines contraintes majeures
Rsum analytique
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du secteur, en particulier le dficit de financement des cots de fonctionnement, la difficult dassurer la prsence de personnel dans les zones rurales et les contraintes actuelles de la budgtisation et de la gestion financire. Pour atteindre les objectifs ambitieux que sest fixe la Mauritanie, une amlioration significative des performances du systme de sant auprs des populations les plus dfavorises sera ncessaire en particulier dans les zones du Sud et de lEst ou les indicateurs de sant restent particulirement mdiocres. Des dcisions impor-
tantes devront tre prises pour corriger les dsquilibres dallocation et traduire la volont de dcentralisation en terme budgtaire et institutionnel. Les ressources additionnelles devront mieux saligner avec les priorits du secteur en favorisant les services priphriques et les rgions les plus pauvres. Enfin, un agenda de rforme la hauteur des ambitions affiches devra tre suivi, en particulier dans le domaine de la gestion et de la motivation des ressources humaines et de la gestion financire.
Introduction
n des tous premiers pays dAfrique a avoir eu accs linitiative de remise de dette, (Initiative PPTE, Pays Pauvres Trs endettes) la Mauritanie place aujourdhui son action gouvernementale rsolument dans le cadre stratgique de lutte contre la pauvret (CSLP). Ce document dorientation politique et stratgique fait toute sa place aux objectifs de rduction de la mortalit infantile et maternelle et de contrle de lpidmie de Sida qui sont au cur du dveloppement dans la perspective de latteinte des objectifs de 2015 (Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement). La stratgie du gouvernement de Mauritanie vise construire sur une dynamique dmocratique renouvele et sur les progrs conomiques et sociaux rcents afin dacclrer la croissance du secteur priv, de rduire la pauvret et damliorer le niveau de vie des Mauritaniens. Le gouvernement de Mauritanie sest galement engag dvelopper des mcanismes de gouvernance et de dveloppement des capacits institutionnelles dans le cadre de la mise en place de rformes structurelles profondes visant une meilleure performance des services publics. Parmi les objectifs cls du Cadre Stratgique de Lutte Contre la Pauvret, un axe essentiel est celui du dveloppement du capital humain et de laccs aux
infrastructures et aux services. Laction dans le secteur de la sant se situe la fois dans cette perspective damlioration des conditions de vie et de meilleur accs aux services et dans une dynamique de progrs vers les objectifs de sant, progrs qui ncessitera un effort concert des diffrents secteurs et segments de la socit mauritanienne. La sant est en effet essentiellement produite par les individus et les mnages, et lamlioration des indicateurs de sant en Mauritanie dpendra de laptitude du gouvernement, des institutions et des prestataires de sant en gnral soutenir ces mnages en leur assurant non seulement laccs aux services, mais aussi les moyens de les employer de manire effective, en particulier travers lducation des filles. Le gouvernement Mauritanien, conscient de cette ralit, a mis en uvre plusieurs projets et diffrentes initiatives. Au nombre de ceux-ci, il convient de rappeler linstauration du systme de recouvrement des cots bas sur la vente des mdicaments essentiels, ainsi que la construction, la rnovation et lquipement des formations sanitaires, la conduite de programmes de formation pour le personnel de sant (auxiliaires daccouchement, obsttriciens, chirurgiens et pdiatres), la mise en place de programmes de sant visant augmenter la
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demande et modifier les comportements en faveur de la sant etc. Ces diffrentes actions ont, pour la plupart, donn des rsultats encourageants avec des impacts de plus en plus perceptibles, en particulier dans le domaine de la lutte contre le SIDA, o le niveau dinformation est en augmentation croissante. Malgr ces efforts, la situation de sant des Mauritaniens demeure proccupante. Le taux de mortalit maternelle (estims a 747 pour 1000
naissances vivantes) et le taux de mortalit infantile (estim 87 pour 1.000 naissances vivantes) restent en effet trs levs. Le paludisme, la bilharziose et la tuberculose voluent sur un mode endmo-pidmique proccupant, et le Sida constitue encore une menace grandissante sur la population adulte comme infantile. La sant reste un enjeu central du dveloppement en Mauritanie.
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CHAPITRE 1
Cadre de ltude et mthodologie
Contexte : Un pays en transition

a Rpublique Islamique de la Mauritanie est un vaste pays (couvrant une superficie de 1.030.070 km3) au confluent du Maghreb et de lAfrique Subsaharienne. Le pays est dsertique 80 % et les terres arables ne dpassent pas 0,2 % de la superficie totale. La population estime 2,6 millions dhabitants en 2000 est essentiellement concentre au sud du pays et augmente un taux de 2,6 % par an. La Mauritanie est compose de peuples Arabes (Maures), Poulars, Soninke et Wolofs de religion musulmane. Lexploitation des ressources naturelles (le fer notamment) soutient lconomie, qui dpend essentiellement de la pche, des ressources minires et de lagriculture. Le secteur primaire est la premire source de revenu pour la population et emploie environ 64 % de la population active. Les activits du secteur tertiaire sont cependant en expansion, en particulier le secteur des tlcommunications. La Mauritanie a galement une longue tradition de relations commerciales avec les pays de la rgion. La structure de lconomie est donc fortement contraste entre un secteur moderne relativement petit et des secteurs de subsistance traditionnels. La Mauritanie subit galement depuis
plusieurs annes une profonde mutation sociale avec un passage dune socit nagure nomade, une socit sdentaire. LONS a estim une baisse de la pauvret de 50,5 % 46,3 % entre 1990 et 2000. Cette amlioration, qui na cependant pas t uniforme dans toutes les rgions, peut tre attribue la priode de croissance soutenue depuis 1992 et laugmentation progressive des ressources publiques destines aux secteurs sociaux et aux programmes de rduction de la pauvret.
Cadre de letude : Profil de la pauvret en Mauritanie

Le profil de pauvret en Mauritanie est de mieux en mieux connu, en liaison avec les travaux mens pour la prparation du cadre stratgique de lutte contre la pauvret (CSLP). Les tableaux 1.1, 1.2 et 1.3 nous montrent une rpartition des diffrentes poches de pauvret avec des rsultats mitigs des indicateurs de sant. Le seuil de la pauvret tait de 53,841 UM par personne et par an en 1996 et de 67,316 UM en 2000. La zone rurale constitue 46,4 % de la population et abrite plus de 75 % des pauvres du pays. Au sein de celle-ci on note cependant une disparit entre le Rural Fleuve (valle du fleuve
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Tableau 1.1 : Classification des zones par gradient de pauvret % de % de % de personnes personnes pauvres en vivant en vivant en Mauritanie de du seuil de du seuil vivant dans de pauvret de pauvret cette rgion (1996) (2000) (1996) 50,5 % 21,0 % 38,5 % 60,7 % 71,7 % 46,3 25,6 25,7 71,5 53,3 100 12 12 19 57 % de pauvres en Mauritanie vivant dans cette rgion (2000) 100,0 12,5 8,1 34,7 44,7
Rgions par gradient de pauvret Mauritanie Zone 1 : Nouakchott Zone 2 : Autres urbains Zone 3 : Rural fleuve Zone 4 : Rural autre
Population (1998) 2.493.185 667.301 669.560 1.156.324
% population totale 100,0 % 26,7 % 26,9 % 46,4 %
Sngal) et le Rural Autre (zone aride). En 1996, le rural aride tait la zone la plus touche par la pauvret et regroupait elle seule plus de 57 % des pauvres, mais cette rgion a vu la fois son taux de pauvret et sa contribution au nombre de pauvres dans le pays diminuer au cours de la priode 1996-2000. En revanche le taux dincidence de pauvret a augment dans la mme priode dans la rgion du fleuve et quelque peu Nouakchott.
Les ruraux sont les plus pauvres, mais cette pauvret nest pas uniforme pour toutes les catgories socio-professionnelles. En effet, mme dans les zones rurales, les populations agricoles sont beaucoup plus pauvres que les autres catgories socio-professionnelles. Ainsi lincidence de la pauvret chez les indpendants agricoles tait-elle de 69,6 % en 2000.
Tableau 1.2 : Classification des rgions par gradient de pauvret (Enqute ONS 1996 et 2000) % de % de personnes personnes vivant en vivant en % de % de de du de du pauvres en pauvres en seuil de seuil de Mauritanie Mauritanie pauvret pauvret vivant vivant % (tendue de (tendue de dans cette dans cette Classement Population population la pauvret) la pauvret) rgion rgion 2000 2000 totale 1996 2000 1996 2000 3 2 4 5 1 7 8 10 6 12 11 13 9 223.263 233.263 216.864 250.039 158.355 79.500 292.047 75.476 214.904 48.388 728.635 116.690 13.393 8,4 % 8,8 % 8,2 % 9,4 % 6,0 % 3,0 % 11,0 % 2,9 % 8,1 % 1,8 % 27,5 % 4,4 % 0,5 % 84,3 % 77,4 % 69,5 % 67,7 % 64,6 % 59,1 % 57,8 % 50,0 % 49,4 % 41,8 % 20,6 % 12,9 % 11,6 % 65,5 76,2 58,7 56,5 78,6 44,8 30,5 23,3 52,6 16,4 25,1 4,2 29,7 14,0 % 13,5 % 11,3 % 12,7 % 7,7 % 3,5 % 12,6 % 2,8 % 7,9 % 1,5 % 11,2 % 1,1 % 0,2 % 12,7 17,5 11,3 13,2 14,7 1,6 5,3 0,5 13,7 0,3 8,6 0,1 0,3
Rgions par gradient de pauvret Classement 1996 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. Assaba Gorgol Hodh El Gharbi Brakna Guidimaka Tagant Hodh El charghi Adrar Trarza Tiris Zemmour Nouakchott Dakhlet Nouadibou Inchiri
Source : ONS Mauritanie enqutes EPCV 1996 et 2000 et Profil de la Pauvret en Mauritanie, 2000 , avril 2002, Office National de la Statistique.
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Table 1.3 : Mauritanie Indice pauvret PO (%)
Afin de lier les diffrents indicateurs de performance du secteur, defficience et dquit au niveau de pauvret des rgions, un classement a t effectu en utilisant les niveaux de pauvret dtermins par enqute. Ce niveau a t utilis pour classer les rgions sanitaires par gradient de pauvret et lier les diffrents indicateurs de sant la cartographie de la pauvret.1 La pauvret touche toutes les rgions dune manire gnrale, mais les rgions peuvent tre classes en trois grands groupes. Les rgions les plus pauvres sont celles du Guidimaka, de lAssaba, du Gorgol, du Hodh El Gharbi et du Brakna. Les rgions les plus riches sont celles de Nouadhibou, de Teris Zemmour et de Nouakchott. Entre les deux, un groupe intermdiaire inclut les autres rgions. Cette typologie de la pauvret dans les rgions sera utilise pour lensemble des analyses conduites dans ce document.
dynamique du travail prparatoire au dveloppement du Cadre Stratgique de Lutte Contre la Pauvret (CSLP) et au dialogue sectoriel dans le cadre de la remise de dette et de linitiative PPTE. Cette tude vise ainsi tablir une base de connaissance sur la problmatique du secteur sant en liaison avec les objectifs de rduction de la pauvret, la performance du secteur, les politiques et leur impact ainsi que les aspects cls auxquels il faudra apporter une rponse dans une vision moyen et long terme. Ce rapport diffre quelque peu des analyses sectorielles menes en Mauritanie dans le pass. En effet, il se place rsolument au-del dune logique sectorielle, dans une orientation de lutte contre la pauvret et de protection des plus pauvres. Ce rapport vise donc : (i) identifier les problmatiques de sant les plus importantes qui sont lies la pauvret et qui affectent particulirement les populations pauvres de la Mauritanie ; (ii) analyser comment le secteur de la sant en Mauritanie dans son ensemble, public et priv, au niveau du Ministre de la Sant comme des autres ministres a rpondu et rpond aujourdhui a cette problmatique ;
Cadre conceptuel et mthodologie : analyse de la performance du secteur de la sant en liaison avec la stratgie de rduction de la pauvret
Objectifs de ltude
Cette tude sur la problmatique de la sant et de la pauvret en Mauritanie sinscrit dans la
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Figure 1.1 : Sant et pauvret : Cercle vicieux ou cycle vertueux
Scurit Comportement du mnage Education de la mre, A ccs leau, assainissement Travaux pnibles Fcondit A ccs faible aux services de prvention A ccs faible aux services curatifs essentiels
Bas revenu
Niveau de Revenu
Problm es de Sant, M alnutrition Fcondit
L es dpenses de sant reprsentent une proportion leve des dpenses de sant. Maladies catastrophiques augmentent la vulnrabilit des mnages. O pportunits conomiques
(iii) analyser la mesure dans laquelle les services et interventions de sant mises en place en Mauritanie ont effectivement bnfici aux populations les plus pauvres ; et (iv) identifier les questions stratgiques les plus importantes auxquelles il faudra apporter une rponse dans le court et le moyen terme pour le soutien la mise en uvre de la stratgie nationale de rduction de la pauvret et lamlioration des indicateurs de sant en vue de la progression vers les objectifs de 2015. Ce rapport est ainsi essentiellement un outil de diagnostic et ne comprend pas de section dtaille sur les aspects de recommandations et de mise en uvre. Ces derniers aspects font partie de la dynamique de dialogue dans le cadre de lapproche sectorielle dune part et de la mise en oeuvre de la stratgie de rduction de la pauvret en Mauritanie dautre part, incluant le dveloppement du cadre budgtaire moyen terme. Ils sont donc dvelopps plus en dtails dans dautres documents tels le Cadre Budgtaire Moyen Terme 2002-2004 ou CDMT.
Cette tude a t dveloppe selon un cadre conceptuel relativement simple, en vue de lier les stratgies de sant celles de lutte contre la pauvret. Ce cadre repose sur le postulat essentiel que la pauvret et la sant sont avant tout des caractristiques des mnages et des communauts. Le mnage est ainsi considr dans cette analyse comme producteur de sant partir dun ensemble de facteurs la fois multi-sectoriels, communautaires et de services. Le rle des systmes et des politiques intervient en soutien ce processus de production.
Cadre conceptuel
Cette analyse a t dveloppe pour examiner de faon complte, bien que non exhaustive, les domaines essentiels qui participent au processus contribuant latteinte des objectifs du secteur sant en Mauritanie. Pour cela le cadre conceptuel dvelopp dans le recueil de rfrence pour la contribution du secteur de la sant aux Stratgies de Rduction de la pauvret (http://www.worldbank.org/poverty/french/ strategies/frtoc.htm) a t utilis. Il sagit dun cadre logique prenant comme point dancrage les rsultats en terme dindica-
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Figure 1.2 : Un cadre danalyse commun. Le cadre sant et stratgies de rduction de la pauvret
Rsultats
Mnages
Systme de sant Offre services de sant Autres parties du systme de sant

Offre dans les secteurs associs
Actions et politiques des gouvernements Rformes de la sant : finances, paiements, structures et rglementation
Indicateurs de Sant
Comporte ments et risques au niveau mnage Ressources du mnage
Facteurs au niveau communaut
Actions dans dautres secteurs Au del du systme de sant
teurs de sant (premire colonne gauche) et remontant vers la droite la chane causale des mesures et actions contribuant lamlioration de ces indicateurs, en passant par les facteurs au niveau des mnages et des communauts, puis les facteurs lis au systme de sant et autres services, en terminant avec les politiques et autres instruments gouvernementaux susceptibles dexercer une influence sur ces rsultats. Lutilisation de ce cadre a permis dorganiser cette tude autour de quatre chapitres essentiels : (i) les rsultats en terme de sant, savoir lensemble des rsultats que le gouvernement de la Mauritanie sest pos comme objectif final, travers le processus de prparation et dexcution de la stratgie de rduction de la pauvret (Chapitre 2 de ce document) ; (ii) linfluence des caractristiques et des comportements des mnages et des communauts (Chapitre 3) apprcie travers lanalyse dinteractions souvent
complexes entre les comportements plus ou moins favorables la sant, les ressources des mnages, les caractristiques socio-conomiques et dmographiques et lenvironnement communautaire ; (iii) le rle, les forces et les faiblesses du systme de sant qui appuie les mnages dans leur processus de production de sant, travers la provision de services, mais aussi le soutien plus direct aux changements de comportement des mnages et aux communauts (chapitre 4 et chapitre 5) ; et (iv) Enfin, les politiques et actions gouvernementales dans leur traduction budgtaire et dallocation de la dpense publique, et les rsultats de cette action en terme defficience et dquit (Chapitre 6).
Donnes et mthodologie
Ce rapport inclut donc cinq sections qui suivent la logique du cadre conceptuel dcrit
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plus haut. Le volet consacr lanalyse de la performance du systme de sant a t divis en deux chapitre dont un traitant spcifiquement de lefficience technique des services de sant. LANALYSE
DES INDICATEURS DE SANT
La premire section, analytique (chapitre 2), examine les indicateurs de sant de la Mauritanie, en particulier ceux inclus dans les objectifs 2015 savoir la mortalit infantile, la malnutrition, la mortalit maternelle et le contrle de lpidmie VIH. Cette analyse porte sur lvolution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000 dates laquelle deux enqutes de mnages portant sur la sant ont t conduites en utilisant des chantillons et des questionnaires diffrents mais comprenant de nombreuses similarits.2 Les donnes de ces enqutes sont utilises pour examiner la performance de la Mauritanie dans le temps en comparaison aux autres pays en voie de dveloppement, et aux pays de lAfrique subsaharienne et de la sous-rgion Ouest et Centre Africaine. Des analyses ont galement t conduites pour examiner les variations rgionales et les variations selon le lieu de rsidence. Enfin les indicateurs ont t galement rapports une estimation du statut conomique des mnages utilisant un score socio-conomique construit partir des biens possds par les mnages. Le score a t construit selon la mthode dveloppe par Gwatkin et al., (2000) partir des donnes de lenqute EDS 2001. Cette mthode a utilis des informations sur les biens et critres de richesses collects dans cette enqute. Ltablissement dun score socio-conomique similaire a permis lanalyse de lvolution de lquit et des ingalits en terme de sant partir du calcul et de lanalyse des indices de concentration. Enfin, une analyse plus avance a t conduite partir des facteurs contribuant la mortalit travers la construc-
tion de modles multi-varis liant les diffrents indicateurs de mortalit infanto-juvnile des facteurs sous-jacents socio-conomiques, dmographiques et de demande.3 Cette dernire analyse a particulirement mis laccent sur les dterminants de ltat de sant des groupes les plus pauvres. Il a galement t entrepris une analyse des dpenses de sant des mnages, des facteurs influenant cette dpense et des mcanismes de protection existant contre limpact appauvrissant de cette demande, en utilisant les donnes des dpenses de sant des mnages de 1996 et de 2001. LANALYSE
DES INDICATEURS DE SANT ET DES
FACTEURS MNAGES
Dans la seconde section, les donnes disponibles dans les deux enqutes de sant de 1996 et de 2000 ont galement t analyses pour examiner de faon approfondie les caractristiques des mnages, leurs ressources et leur comportement en terme de sant. Lanalyse sest ainsi focalise sur les comportements au niveau des mnages, par exemple lutilisation de la TRO, ou du sel iod, mais aussi les comportements en terme dutilisation des services essentiels. Un accent particulier a t mis sur lanalyse des comportements en terme de sant maternelle (visites prnatales, accouchement assist), et infantile (vaccination, supplmentation en vitamine A, utilisation des services curatifs essentiels) susceptibles dinfluer fortement sur les objectifs 2015 et la sant des plus pauvres. Ainsi les facteurs qui influencent la demande pour des services cls tels que la vaccination, la sant de la reproduction et les services curatifs de base ont t particulirement analyss. Lanalyse a t mene en tendance examinant lvolution dun certain nombre dindicateurs au cours des dernires annes, mais aussi en comparaison aux autres pays de la rgion et en examinant les disparits entre les diffrentes rgions et les diffrents groupes dans le pays.
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Figure 1.3 : Dimensions de la performance des services vis vis des pauvres
Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres
Impact de sant Couverture Effective

Contrle Social Qualit Technique Continuit Mixe de Services Produits Qualit Organisationnelle Disponibilit des Ressources Matrielles Disponibilit des ressourceshumaines Accessibilit Gographique
Source : Recueil de rfrences Sant dans le processus de stratgie de rduction de la pauvret.
LANALYSE
DES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE
DU SECTEUR SANT
Cette section sest attache analyser les dimensions de la performance du secteur sant, examinant dans quelle mesure le systme de sant aujourdhui russit assurer un niveau de service adquat aux populations Mauritaniennes les plus vulnrables et/ou les plus dmunies. Dans cette section, laccent a t port sur lvaluation de la capacit du systme de sant Mauritanien offrir et faire utiliser les activits qui peuvent amliorer la sant des plus pauvres. Ces activits sont celles dfinies dans le paquet minimum dactivits (PMA) et le paquet complmentaire dactivits, (PCA) incluant les services de sant maternelle et infantile et le contrle des maladies transmissibles. La performance du secteur a t examine travers lanalyse des dterminants cls affectant la couverture effective des pauvres par ces paquets dactivits essentielles. Lanalyse sest inspire des dterminants de couverture prsents dans le recueil de rfrence de Claeson et al (2000) sur lanalyse de la sant en relation aux stratgies de rduction de la pauvret. Les dterminants de
performance cls suivants ont t analyss dans ce rapport : laccs gographique aux activits de sant, la disponibilit de ressources humaines accessibles aux usagers des services de sant, la disponibilit des ressources matrielles et des consommables, la production de services, la qualit et la continuit de ceux-ci et enfin le niveau de contrle social exerc par les usagers et les communauts sur le type et la qualit des services offerts.4 Lanalyse de cette performance inclue non seulement le secteur public mais aussi le secteur priv, en particulier celui but non lucratif. Dans un effort de comprhension des diffrences observes dans la performance, une tude de lefficience technique des centres de sant a t conduite, mettant surtout laccent sur lefficience du personnel de sant. Pour chacune de ces dimensions de performance, lanalyse a t conduite non seulement sur le plan national mais aussi par rgion. Pour mettre en regard cette performance avec les niveaux de pauvret, les rgions ont t classes en fonction de lIndice de pauvret estim de chaque rgion selon lenqute BCS de 2000 (voir la section Analyse des Variations rgionales des niveaux de pauvret).
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Efficience et quit des politiques et les dpenses publiques

Cette section repose sur lanalyse des donnes de la revue des dpenses publiques conduite dans le secteur de la sant en 2001. Les dpenses de sant sont analyses ici au cours du temps et en comparaison aux pays de lAfrique Subsaharienne. Lanalyse vise estimer lefficience et lquit des dpenses publiques de sant en Mauritanie, aujourdhui, quelles soient finances par des ressources internes ou externes. Lefficience allocative est ainsi mesure travers lanalyse de sa rpartition entre les diffrents niveaux de soins et lefficience de lutilisation des intrants en examinant lquilibre entre les principaux dentre eux, en particulier la ressource humaine, les investissements et les dpenses rcurrentes non salariales. Lquit a t analyse en examinant la rpartition de la dpense publique entre les diffrentes rgions de la Mauritanie en liaison avec le niveau de pauvret de ces rgions (voir analyse des variations rgionales des niveaux de pauvret). Lefficience technique des services a t ensuite examine en reliant certains intrants aux services produits. Le financement du secteur de la sant a galement t analys avec une tude des flux de financements internes et externes et des diffrentes mthodes de financement. La contribution re-
lative des usagers, de lEtat et des bailleurs a t mesure, mais pas la contribution ventuelle du secteur priv. Celle ci est cependant considre comme encore relativement marginale dans le contexte de la Mauritanie et les conclusions de lanalyse nen seraient probablement que peu affectes. Ces dpenses ont galement t compares au cot de la provision dun paquet minimum de services, tel que dfini par les standards internationaux.
Limites de ltude
Certains aspects cls de la relation entre sant et pauvret nont pu tre examins dans cette tude, du fait essentiellement du manque dinformation disponible. Certains aspects multisectoriels sont galement examins dans ce rapport mais certains autres aspects nont pu tre tudis en profondeur et ncessiteront un effort particulier dans le futur : ainsi en est-il de la scurit alimentaire, des problmes environnementaux, de lducation des filles, (ce dernier aspect est examin en dtail par le secteur de lducation) de laccs linformation, des conditions de travail, et dlments socioculturels permettant dapprcier limportance du capital social dans la dynamique de pauvret en Mauritanie.
CHAPITRE 2
Analyse des indicateurs de sant en Mauritanie : Dynamique damloration de ces indicateurs et disparits rgionales
a Mauritanie dispose de faon gnrale de beaucoup moins dinformation sur les indicateurs de sant que les autres pays de la sous rgion. En effet peu denqutes au niveau des mnages ont t menes au cours des 20 dernires annes. Ainsi la premire enqute Dmographique et de Sant a t-elle t mene en 2000 seulement, tandis que dautres pays comme le Mali voisin entamaient leur troisime enqute. Le manque de donnes valides et fiables est cependant galement li la difficult particulire pour chacune des enqutes menes (enqute MICS 1996, enqute EDS 2000) produire des chiffres fiables et cohrents en tendance. Ainsi la dernire EDS 2000 na pas pu aboutir dterminer clairement le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile en milieu rural conduisant cette tude dvelopper lanalyse de cet indicateur sur la base de tendances, et de modlisations. En consquence, lanalyse de la dynamique de lvolution de ces indicateurs repose essentiellement sur des projections partir de quelques donnes denqutes plus anciennes, parfois partielles. Le rapport sest donc attach plus particulirement lanalyse de la malnutrition des enfants, un autre indicateur majeur de la sant infantile pour lequel des donnes plus fiables sont disponibles. Lanalyse
tente en particulier de dgager les dterminants sous-jacents affectant cette malnutrition.
Indicateurs de sant de Mauritanie : Comparaison avec ceux des pays de la rgion et volution
Les donnes de lEDS 2000 nont pas pu permettre de mesurer la mortalit infantile et infanto-juvnile laide de la mthode directe. Aussi a t-il t ncessaire de recourir diffrents lments de modlisation et danalyse en tendance pour obtenir une estimation. A partir dune modlisation mene avec laide de Macro-International, il est considr aujourdhui que la mortalit infanto-juvnile en Mauritanie est probablement situe aux environs de 135 pour mille naissances vivantes. Ce chiffre est obtenu partir dune analyse des tendances de la mortalit au cours du temps, dune comparaison avec les autres indicateurs de sant ayant une influence sur la mortalit infantile et dune harmonisation partir des donnes rgionales (voir Annexe 1 de ce rapport). Ces chiffres signalent une volution positive par rapport au taux de 1995, le taux de mortalit infanto-juvnile de la Mauritanie se situant alors, selon une enqute MICS, 182 dcs
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Tableau 2.1 : Mortalits infantile et infanto-juvnile en Mauritanie en fonction du milieu de rsidence5 2000 Rural Urbain Mauritanie Mortalit infantile 92 81 87 Mortalit infanto-juvnile 148 119 135
Source : EDS 2000 et modlisation Macro-International et Banque Mondiale.
pour 1000 naissances vivantes. Les projections bases sur ces donnes placent ce taux environ 151 en 1998. Le taux de 135 pour 1000 naissances vivantes pour la mortalit infantojuvnile apparat donc en cohrence avec les tendances obtenues partir de lextrapolation denqutes plus anciennes, quoiquil apparaisse un peu bas par rapport au chiffre de 1995 (MICS). Lanalyse de lvolution en tendance des indicateurs de mortalit des enfants montre galement quaprs un progrs continu jusqu la fin
des annes 1980, la dynamique de dcroissance de la mortalit semble stre ralentie et mme stabilise. Peu de progrs semble en effet avoir t ralis dans les annes 1990. Par rapport aux donnes de lenqute PAP Child il se pourrait mme quune certaine remonte de la mortalit infantile ait eu lieu. Les enqutes PAP Child et MICS apparaissent cependant quelque peu contradictoires, et la rcente enqute EDS 2000 na pu vraiment permettre de rsoudre cette contradiction. Une prochaine enqute prvue pour la fin de lanne 2002 devrait aider prciser la valeur de cet indicateur fondamental. Les objectifs de 2015 ou Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) fixent un objectif de rduction de la mortalit infantojuvnile de 75 % entre 1990 et 2015. Compte tenu de la faible vitesse des progrs effectu par la Mauritanie au cours de la dcennie 1990, cet objectif ne sera pas atteint en 2015, moins dun changement de dynamique propuls par une politique vigoureuse. En suivant la tendance actuelle, le niveau de mortalit infanto-juvnile
Graphique 2.1a : Evolution de la mortalit infantile en Mauritanie 19621999
TENDANCES DE LA MORTALIT INFANTILE

160
Dcs pour 1000
140
120
124
'
' WFS (1981) ' PAPCHILD (1990-91) , EDSM (2000) 1q0 & EDSM (2000) Indirect , ' 94 91 92 '
95 85
100
99 80
'
' 83
' ,
79
'
60
, 63 ' 59
,
64
74 70
&,
40
20
0 62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99
Anne
Analyse des indicateurs de sant en Mauritanie
25
Graphique 2.1b : Evolution de la mortalit juvnileMauritanie 19621999
TENDANCES DE LA MORTALIT JUVNILE

160
Dcs pour 1000
140
120
125
'
' WFS (1981) ' PAPCHILD (1990-91) , EDSM (2000) 1q0 & EDSM (2000) Indirect
100
100
'
107
'
103
'
80
75 60
'
, ' 55
66
40
' 48 46
44
39
46
&
37
20
0 62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99
Anne
Graphique 2.1c : Evolution de la mortalit infanto-juvnile Mauritanie 19621999
TENDANCES DE LA MORTALIT INFANTO-JUVNILE

220
Dcs pour 1000

211
'
200 190 180
'
' 175
' 178
185
'
' WFS (1981) ' PAPCHILD (1990-91) , EDSM (2000) 1q0 & EDSM (2000) Indirect , '
160 152 140 144
' 137
129
120
116
100
104
&
104
101
80
60 62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99
Anne
Source : Macro-International 2001.
26
Graphique 2.2 : Tendance relle de la mortalit infanto-juvnile et tendance ncessaire latteinte des objectifs de dveloppement 2015
200
Mortalit infanto-juvnile
150
Tendance actuelle
100
50
Tendance ncessaire pour atteindre les objectifs 2015

00 10 20
19
90
Anne
Source : Auteurs partir des donnes de lEDS 2000 et des enqutes WFS et PAPchild.
20
Tableau 2.2 : Tendance de lvolution des indicateurs vers les objectifs internationaux 2015 Taux 2015 si la tendance est maintenue 105 80 Objectif 2015 38 23
1990 U5MR IMR 152 90
2000 135 87
Source : Auteurs a partir des donnes de lEDS 2000 et des enqutes WFS et PAPchild.
serait en effet de 105 plutt que de 38 pour 1000 naissances vivantes en 2015. Bien qulev, ce chiffre place actuellement la Mauritanie dans le groupe des pays performance plutt suprieure la moyenne en Afrique Subsaharienne (voir Tableau 2.3). En effet tous les indicateurs, lexception de la mortalit maternelle, sont lgrement meilleurs ceux de la moyenne de lAfrique Subsaharienne, et surtout ceux des pays voisins de la rgion Ouest Africaine, plaant la Mauritanie dans le groupe des pays de la rgion qui ont bien entam leur transition dmographique comme le Sngal, le Ghana ou la Gambie. Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvenile est en particulier significativement plus bas en Mauritanie quau Mali et au Niger voisins.
Si lon considre cependant le niveau du PIB par habitant (voir graphique 2.4 ), le niveau de mortalit infanto-juvnile place la Mauritanie dans le groupe des pays performance moyenne, avec une mortalit lgrement plus basse que ce que la performance conomique de la Mauritanie permettrait denvisager. Les ratios de mortalit maternelle sont galement mal connus, mais ceci est un fait plus gnral en Afrique Subsaharienne, cet indicateur tant extrmement difficile mesurer du fait de la raret de lvnement recherch et des difficults relier les causes des dcs des femmes a leur origine reproductive. Ils sont actuellement estims par lOMS environ 747 pour 1.000 naissances vivantes et aucune volution en tendance nest disponible. La fcondit est, elle, particulirement basse environ 4,7 enfants par femme, un taux infrieur celui de lAfrique Subsaharienne et fort infrieur celui des pays de la sous rgion dans laquelle lindice synthtique de fcondit moyen est rarement retrouv en dessous de 5,5 enfants par femme lexception du Ghana. Selon lEDS 2000, il existe un dcalage important entre le nombre moyen denfants par femme en fin de vie fconde (40-49 ans) qui est de 5,8 en 2000 et
27
Tableau 2.3 : Indicateurs de sant en Mauritanie en comparaison lAfrique Subsaharienne6 Mortalit infantile (pour 1000 naissances vivantes) 9099 (1) 87 91 107 105 106 122 115 96 95 88 102 71 63 99 83 158 123 126 162 81 68 Mortalit infantojuvnile (pour 1000 naissances vivantes) 9099 (1) 135 151 173 219 199 220 181 162 156 138 171 110 101 141 131 292 238 303 275 140 118 Mortalit maternelle (pour 100000 naissances vivantes) 9099 (1) 747 822 810 880 670 596 490 597 600 740 210 506 510 577 590 560 Indice de fcondit Malnutrition (nombre infantile denfants Prvalence (poids par femme) VIH pour ge) 9099 (1) 9099 (1) 9099 (1) 5,6 6,8 5,7 6,0 5,6 5,0 6,7 6,9 7,4 6,1 4,71 0,9 % 5,4 8% 6,4 7% 5,3 2% 5,2 0,5 % 4,9 10 % 5,0 7,0 6,7 1,5 % 3% 6,6 1,4 % 5,4 23 32 46 24 36 24 27 26 41 49 22 23 31 40 24 25 26 40 50 22
Pays Mauritanie Afrique S.S Burkina Faso Guine Madagascar Cte dIvoire Ghana Ouganda Mali Niger Sngal
Esprance de vie la naissance 9099 (1) 54 52 46 46 58 55 60 40 47 46 48 54 49 45 47 58 47 61 42 60 49 53
Sources (1)1 : EDS (2) La situation des enfants dans le monde 2000, UNICEF : ONS4 : FNUAP5 : Enqute MICS, UNICEF.
lindice synthtique de fcondit qui est de 4.7 (voir Graphique 2.5). La diffrence entre ces deux indicateurs est suffisamment importante pour tre le signe dune modification relle de la fcondit dans le sens de la baisse. Ce bas niveau de fcondit est certainement un des lments importants qui expliquent la relative bonne performance en terme de mortalit des enfants. Il semble galement que la Mauritanie soit plus avance dans le processus de transition dmographique que les pays voisins avec une pyramide des ges qui commence saffiner la base (voir Graphiques 2.6.1 et 2.6.2). La tendance au vieillissement de lge la premire maternit est un des lments explicatifs de ce mouvement de transition. Lge mdian la premire naissance stablit 20,7 ans pour lensemble des femmes de 25 49 ans, tandis que lenqute sur la Sant de la Mre et de lenfant de 1990-1991 estimait cet ge mdian 18,1 ans pour le mme groupe dge. Le taux relativement faible du VIH apparat galement comme un atout dans le profil sanitaire du pays. Ce taux a t estim 0,52 % chez les femmes enceintes en 2000 au niveau national et ne semble pas avoir progress au
cours des dernires annes. La sroprvalence varie de 0 1,01 % au niveau des diffrentes rgions, ce qui semble conforme aux chiffres des pays voisins comme le Mali (1,7 %) et le Sngal (1,4 %). Le taux de malnutrition reste lev avec prs du tiers des enfants ayant un poids pour ge infrieur la moyenne moins 2 dviations standards. Plus du tiers des enfants (35 %) souffrent de malnutrition chronique (taille pour ge), tandis que plus dun enfant sur 10 souffre de malnutrition aigu (poids pour taille). Ce niveau de malnutrition, quoique plus lev que ceux du Sngal et du Ghana reste bien en de de celui des pays sahliens voisins comme le Mali et le Niger. Le taux danmie chez les femmes enceintes est lev, a linstar de lensemble de la rgion, lie au paludisme et aux carences alimentaires. La malnutrition des femmes pose galement problme malgr la tradition du gavage prnuptial qui reste encore trs prsente, quoique de moins en moins pratique. Selon lenqute MICS de 1995, plus de 60 % des femmes taient anmies et environ 13 % dentre elles ont un indice de masse corporelle infrieur 18 et souffrent donc de malnutrition chronique aigu.
28
Graphique 2.3 : Mortalit infanto-juvnile et infantile en Mauritanie et dans les pays voisins
100 150 200 250 300 50 0 Algerie Benin Burkina Faso Cte d'Ivoire Ghana Guine Mali Mauritanie Niger Nigrie Sngal Afrique Sub-Saharienne Pays en voie de dvloppement
Variations rgionales : Comparaison des indicateurs de sant des rgions du Fleuve et du Sud-Est la moyenne nationale
Lanalyse des indicateurs selon le milieu de rsidence permet de mettre en vidence une surmortalit infantile et infanto-juvnile en zone rurale, 135 pour 1000 naissances vivantes contre 119 en zone urbaine (estimations partir de lEDS 2000). Toutefois, cette diffrence est moins prononce que dans dautres pays de la rgion. Par ailleurs, il existe une faible diffrence de fcondit entre les zones rurales et urbaines laissant donc supposer que la transition dmographique est galement entame en milieu rural. En 2000, la fcondit en milieu rural tait 5 enfants par femme tandis quelle tait 4,3 enfants par femme en milieu urbain ( Nouakchott et dans les autres villes). Les adolescentes en milieu rural sont peine plus nombreuses dmarrer tt leur vie fconde (17 % contre 14,4 % des urbaines). Les diffrences apparaissent plus fortement lorsque lon conduit une analyse rgionale. La fcondit est
Source : UNICEF et EDS (Macro-International)
Graphique 2.4 : Mortalit infanto-juvnile et PIB : Afrique Subsaharienne

300 Tchad Guinee 200
Mortalite InfantoJuvenile
100
Mauritanie 0
100
Zimbabwe
1000
10000
PIB par habitant (log)

Source : Banque Mondiale, Rapport du Dveloppement dans le Monde..
29
Graphique 2.5 : Evolution des taux de fcondit au cours des 20 dernires annes en Mauritanie
300 250 200 0-4 ans 150 100 50 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Age de la femme
Source : EDS 2000.
Fecondit pour mille
5-9ans 10-14ans 15-19ans
Graphique 2.5.1 : Pyramide des ges en milieu urbain Mauritanie, 2000
80 et 75_79 70_74 65_69 60_64 55_59 50_54 45_49 40_44 35_39 30_34 25_29 20_24 15_19 10_14 5_9 0_4 -15 -10 -5 Hommes
Source : EDSMI 2000.
0 Femmes
10
15
30
Graphique 2.5.2 : Pyramide des ges en milieu rural Mauritanie, 2000
80 et plus 75_79 70_74 65_69 60_64 55_59 50_54 45_49 40_44 35_39 30_34 25_29 20_24 15_19 10_14 5_9 0_4 -20 -10 Hommes
Source : EDS 2000.
0 Femmes
10
20
dans les rgions du Nord et du centre des niveaux comparables celle de la capitale tandis que les rgions du Fleuve et du Sud-Est la frontire du Mali et du Sngal ont encore des taux de fcondit plus levs. Les taux de malnutrition sont galement significativement plus levs en milieu rural quen milieu urbain faisant de la malnutrition le problme de sant cl du milieu rural avec prs de 40 % des enfants souffrant de malnutrition chronique et 15 % de malnutrition aigu. La malnutrition est particulirement frquente dans les rgions du fleuve, du SudEst et du Centre. Ce fort taux peut tre d en partie au fait que les enfants, surtout en milieu rural, sont soumis au mme rythme de repas que les adultes (trois repas par jour). De manire saisonnire, le nombre de repas par enfant par jour peut galement baisser. Ceci entrane des cas de malnutrition grave en cas dpisodes infectieux tels les diarrhes et les infections respiratoires aigus (IRA). Ce diffrentiel rural urbain se situe en effet 1,16 pour la fcondit et 1,3 pour la malnutri-
tion chronique tandis quil atteint 1,56 pour la fcondit au Sngal voisin.
Variations des indicateurs selon le revenu : Influence du niveau de revenu des mnages sur la malnutrition
Le diffrentiel urbain rural reflte en partie la diffrence de revenu, la pauvret selon lenqute prioritaire de 2000 tant essentiellement rurale en Mauritanie. Mais limpact du niveau de richesse va au-del de limpact du milieu de rsidence. Lexamen des indicateurs de sant par quintile7 de revenu montre en effet une corrlation forte entre niveau de vie et sant dans les mnages mauritaniens. Selon le Tableau 2.6, les ratios des indicateurs de sant entre les 20 % les plus riches et les 20 % plus pauvres se situe entre 1,8 (pour la malnutrition chronique modre) et 4,1 pour la malnutrition svre. Lanalyse des indicateurs de sant en fonction des diffrentes groupes socio-conomiques permet de distinguer trois groupes. Les indicateurs
31
Tableau 2.4 : Indicateurs de sant en fonction du milieu de rsidence Mauritanie 2000 Rural Indice synthtique de Fcondit (femmes 15-49 ans) Taux de fcondit 15-19ans Proportion des adolescentes ayant dj commenc leur vie fconde (2) Etat nutritionnel des femmes (IMC) Malnutrition (Poids pour ge) Malnutrition chronique (Taille pour ge <2DS) Malnutrition aigu (Poids pour taille<2DS) Incidence de la fivre chez les enfants Incidence de la diarrhe chez les enfants
Source : EDSMI Mauritanie 2000.
Urbain 4,3 78 14,4 11,2 26,7 30,2 11,1
Mauritanie 4,7 83 15,8 31,8 34,5 12,8
5 88 17 13,9 35,9 37,9 14,1
de sant du quintile le plus riche sont bien meilleurs ceux du reste de la population. Pour ce groupe la dynamique positive semble bien engage. Dans les 40 % revenu moyen, les indicateurs sont mdiocres mais restent nettement meilleurs ceux du groupe le plus pauvre. Il apparat l aussi quune dynamique positive soit engage mais la question de lacclration et du renforcement de cette dynamique reste pose. Enfin pour les 40 % les plus pauvres possdent des indicateurs extrmement mdiocres. Linclusion de ce groupe dans la dynamique des deux premiers grouipes ne pourra se faire sans mesures particulires et cibles. En revanche, aucune diffrence significative na pu tre retrouve dans le taux dincidence de la diarrhe et des infections respiratoires aigus chez lenfant en fonction du groupe socio-conomique. Il sagit l peut-tre du reflet dun plus grand report dans le groupe le plus riche mais peut galement reprsenter une ralit lie aux conditions dassainissement et de pression infectieuse du pays. Leffet de lac-
cs leau courante lie au revenu ne semble donc pas jouer ici de rle majeur dans lincidence des maladies diarrhiques. La Mauritanie possde lun des taux de malnutrition les plus levs de la rgion mais les ingalits observes entre les groupes socioconomiques se situent dans la moyenne de la sous-rgion mme si elles demeurent encore trs importantes. Cette forte ingalit de ltat nutritionnel entre groupes les plus pauvres et les plus riches en Mauritanie se retrouve avec tous les indicateurs dtat nutritionnel (malnutrition aigu des enfants et malnutrition des femmes) et fait de la malnutrition une problmatique majeure de la pauvret.
Rle des autres facteurs socioconomiques : effet de lducation de la mre sur le taux de malnutrition
Certains facteurs, non directement lis au revenu des mnages, jouent un rle particulire-
Tableau 2.5 : Principaux indicateurs de sant par rgion : Mauritanie 2000 Nouakchott Sud-Est Indice synthtique de Fcondit (femmes 15-49 ans) Proportion des adolescentes ayant dj commenc leur vie fconde (2) Malnutrition (Poids pour ge) Malnutrition chronique (Taille pour ge) Malnutrition aigu (Poids pour taille
Fleuve 5,1 17,4 37,1 36,8 16,2
Nord 4,6 18,1 21,4 29,1 8,2
Centre 4,0 10,4 34,9 40,6 16,0
4,3 14,9 24,8 27,4 10,5
5,0 16,2 34,5 36,0 10,7
32
Graphique 2.6 : Des disparits rurales et urbaines en Mauritanie sont moins fortes que la moyenne de lAfrique Comparaison avec les pays de lAfrique Subsaharienne
2.30
Mauritanie
2.10 1.90 1.70 1.50 1.30 1.10 0.90 0.70
re ie n 0 so a rie ee oo ga
Fecondite Ratio Rural Urbain Malnutrition chronique ratio rural urbain
ia
00
an
op
oi
??
ni
da an Zi m ba bw
Fa
be
an
i2
Gh
hi
Gu
St
ne
er
Iv
za
Ta n
Ug
Li
aw
d'
rit
Ca
rk
te
al
Co
Bu
Source : auteurs sur la base des EDS menes entre 1997 et 2000.
ment important dans la sant des enfants et des mnages en Mauritanie. Parmi ces facteurs, lducation des mres est lun des plus prminents. Il existe une relation vidente entre les diffrents indicateurs de sant maternelle et le niveau dducation des mres en Mauritanie,
au
On
da
in
Se
Et
conformment aux expriences rapportes au niveau international. Leffet de lducation moderne primaire mais surtout secondaire est particulirement frappante pour tous les indicateurs de sant.
Tableau 2.6 : Indicateurs nutritionnels et de fcondit en fonction de lindice de richesseMauritanie 2000 Ratio pauvre/ Indice de riche concentration 2,0 4,1 0,1072 0,2079
Q1 Malnutrition (% modr 2DS), poids pour ge Malnutrition (% svre 3DS) Malnutrition chronique (%) retard de croissance (taille pour ge) Malnutrition maternelle Indice de Qutelet < 18 (%) Fcondit Fcondit (15-19 ans) 35,67 14,03
Q2 38,53 11,8
Q3 33,88 9,15
Q4 26,44 7,12
19
in
99
Q5 17,67 3,41
Moyenne 31,49 9,72
38,35
42,27
32,42
32,61
20,99
34,16
1,8 2,6 1,46 1,55
0,0927 0,1647 0,0632 0,0859
5,1 83,4
4,53 101,8
4,84 90,3
4,21 65,5
3,47 53,5
4,49 79,3
Source : Calcul des auteurs sur la base de l EDSMI 2000.
33
Tableau 2.7 : Prvalence des maladies infectieuses chez lenfant de moins de 5 ans en fonction du groupe socioconomique Pourcentage chep les enfants de moins de 5 ans (au cours des dernires deux semaines) Infections respiratoires Diarrhe
Source : calcul des auteurs sur la base de lEDSMI 2000.
Q1 14,6 17,4
Q2 17,4 21,2
Q3 23,8 18,0
Q4 20,0 15,2
Q5 17,7 20,4
Moyenne 18,6 18,4
Leffet de lducation des mres sur la malnutrition des enfants, a t galement aborde en comparant le nombre dannes dducation de la mre avec ltat nutritionnel de lenfant (mesur comme la taille pour ge ou le poids pour ge) (Graphique 2.8). Plus le niveau dducation est lev, meilleur est ltat nutritionnel de lenfant. Cependant, cette relation napparat pas linaire, avec le bnfice marginal de lducation dcroissant aprs quelques annes dducation. Lallure de la courbe dinsuffisance pondrale de enfant en fonction du nombre dannes dducation de la mre met parfaitement en vidence cette tendance avec un bnfice marginal quasi-mul au del de trois ans dducation.
Causes de morbidit et de mortalit infanto-juvenile et maternelle

Les causes de la mortalit infanto-juvnile et maternelle restent encore dans leur grande majorit des causes vitables et pour lesquelles certains pays bas revenuen particulier certains Etats comme le Krala, le Vietnamont dvelopp des stratgies de rponse qui ont t couronnes de succs. Pour lensemble du pays, les affections respiratoires constituent ainsi la premire cause de mortalit et reprsentent 21,5 % des causes de dcs des enfants, suivies du paludisme, 15,5 %, et de la diarrhe (13,5 %). Les donnes du SNIS de routine confirment galement limportance des consultations pour
Graphique 2.7 : Indicateurs nutritionnels par quintile de richesseMauritanie 2000

50
Malnutrition (% modere 2DS)

40
30
Malnutrition (% severe 3DS)
20
Malnutrition chronique (%)

10
0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Malnutrition maternelle Indice de Quetelet<18 (%)
34
Graphique 2.8 : Malnutrition chroniqueNiveau et ingalit dans la rgion Ouest Africaine

15 0.00 -0.02 -0.04 20 25 30 35 40 45
Chad Niger
Indice de concentration
-0.06 -0.08 -0.10 -0.12 -0.14 -0.16
Benin Mali
Burkina Faso
Togo
Mauritania
Ghana
Cote d'Ivoire
-0.18
les motifs de toux et de fivre (voir Tableau 2.10). Le nombre dpisodes de maladie est denviron 1,6 par an selon EPCV 2000. Les pisodes de maladie sont plus frquents chez les enfants. Selon lEDS 2000, un enfant sur 5 a t signal malade dans les deux semaines prcdant lenqute. Ceci amne estimer que les enfants de moins de 5 ans prsentent au moins 5 pisodes de maladie par an. Ce taux est certainement plus lev parmi les enfants
de moins de un an.8 Le nombre dpisodes nest pas significativement diffrent entre les groupes socio-conomiques. La diffrence entre groupes socio-conomiques napparat donc pas dans lincidence des infections et des pisodes de maladie mais essentiellement dans la prise en charge des pisodes (voir chapitre comportement des mnages). Selon lEDS 2000, la mortalit prinatale reprsente galement lune des causes relative-
Tableau 2.8 : Principaux indicateurs de sant par niveau dducationMauritanie 2000 Aucun Sant des femmes Indice synthtique de Fcondit (femmes 15-49 ans) Proportion des adolescentes ayant dj commenc leur vie fconde (2) Malnutrition des femmes (indice de Qutelet < 18) Sant des enfants Malnutrition (Poids pour ge) Malnutrition chronique (Taille pour ge < 2DS) Malnutrition aigu (Poids pour taille < 2DS)
Coranique Secondaire seulement Primaire et plus Mauritanie 4,8 20,6 8,1 33,4 36,0 13,8 4,6 15,7 18,1 25,5 33,3 9,1 3,5 5,3 9,3 19,2 21,4 9,3 4,49 79,30 13,00 31,80 34,50 12,80
5,3 23,3 14,5 38,8 38,0 15,7
35
Graphique 2.9 : Nombre dannes dducation de la mre et niveaux de malnutrition
52% 48% 44% 40% 36% 32% 28% 24% 20%

0 1 2 3 4 5 6
Taille pour age Poids pour age
Anns d'ducation
Source : auteurs sur la base de lEDSM 2000.
ment croissante de la mortalit infantile et infanto-juvnile, en particulier en milieu urbain. Les causes principales de la mortalit no-natale sont : le petit poids, lasphyxie, les infections et les malformations congnitales. En ce qui concerne la sant des adultes, peu de donnes sont disponibles et les donnes de routine sont peu fiables. Le paludisme est une cause de maladie frquente avec une prvalence annuelle denviron 16 %. Il semble tre la toute premire raison de frquentation des services de sant, bien que le diagnostic ne soit que rarement confirm. La tuberculose est galement un problme de sant publique majeur et une cause de mortalit importante
des femmes et des enfants. Le taux des maladies sexuellement transmissibles pose un problme de sant publique important du fait de la liaison entre la propagation des maladies transmissibles et celle de lpidmie du SIDA.
tat nutritionnel des enfants : influence du revenu et de la rsidence dans les rgions du Centre et du Fleuve
Afin de mieux comprendre les dterminants sous-jacents affectant la sant des enfants en Mauritanie, une analyse multi-varie a t
Tableau 2.9 : Causes de mortalit infanto-juvnile et maternelle Mortalit infanto-juvnile 1 2 3 4 5 Affections respiratoires** Paludisme** Diarrhe** Rougeole** Malnutrition 21,5 % 15,5 % 13,5 % Mortalit maternelle 1 2 4 3 Dystocie Hmorragie Infections Eclampsie 35 %* 30 %* 7 %* 28 %*
Source : * Plan directeur 1998-2002 **, Banque mondiale : Le partenariat Mauritanie-Banque mondiale, 1998.
36
Tableau 2.10 : Incidence des principaux problmes de sant Mauritanie Mauritanie e.g., (a) Sant de lenfant de moins de 5 ans : Incidence de la rougeole (surveillance) Prvalence de la diarrhe chez les enfants de moins de 5 ans (EDS) Prvalence des infections respiratoires chez les enfants de moins de 5 ans (EDS) Prvalence de la fivre en zone de paludisme endmique (b) Adulte Maladies Transmissibles : Incidence de la tuberculose (pour 100.000) Prvalence de la fivre chez ladulte en zone endmique de paludisme : Chez la femme Chez lhomme Nombre dpisodes de maladie, par personne et par an (enqute itinraire thrapeutique)
89,6 /105 18,4 % 18,6 % 15,5 % 140 15,5 % 17,4 % 2
conduite partir des donnes de lenqute EDS de 2000. Lanalyse a port sur 4.764 enfants ns de 3.224 mres. Deux indicateurs de la malnutrition des enfants ont t examins dans cette analyse, le poids pour ge et le retard de croissance (la taille pour ge).9,10 Plusieurs facteurs susceptibles daffecter positivement ou ngativement ces variables ont t tudies. Les variables ont t groupes en grandes catgories : les caractristiques communautaires, les caractristiques des mnages (richesse, ethnie, taille), les caractristiques des mres, les caractristiques des enfants ainsi que trois mesures de laccs et de la qualit des services.11 Ces dernires mesures incluent la couverture moyenne pour la vaccination, pour les visites prnatales et pour laccouchement assist dans la communaut dans laquelle vit lenfant. Les variables mesurant ltat de nutrition tant binaires (enfant mal nourri ou non), un modle logistique multi-vari (Logit) a t dvelopp, prenant en compte leffet grappe de la non-indpendance des observations.12 Les rsultats du modle sont prsents dans les tableaux 2.11a et 2.11b. Lanalyse montre que le milieu de rsidence est un facteur dterminant de la malnutrition, mme en contrlant les autres facteurs importants tels que le revenu et lducation des mres. Les enfants des rgions
Centrales et du Fleuve prsentent plus souvent un retard de croissance et un poids pour ge insuffisant que les enfants vivant dans les autres rgions, en particulier ceux de la rgion de rfrence de Nouakchott. Lanalyse des coefficients montre galement limportance du revenu des mnages pour ltat nutritionnel des enfants. Plus le mnage est riche, moins lenfant risque de souffrir de malnutrition, avec un effet dose rponse important.13 Lis la problmatique rgionale et aussi aux modes dalimentation, il apparat galement que les enfants dethnie non-arabe sont moins susceptibles de prsenter un retard de croissance que les enfants dethnie arabe. Lducation de la mre joue galement un rle trs important sur ltat nutritionnel des enfants, tant lducation primaire que secondaire. Les filles sont galement plus rarement mal nourries que les garons, de mme que les enfants de mres plus ges (>30) que moins ges (<20). Typiquement, un intervalle inter gnsique court est associe avec une plus grande probabilit de retard de croissance. Enfin parmi les facteurs de comportement communautaires, une variable apparat clairement significative. Dans les communauts avec un niveau daccouchement assist important, la frquence de la malnutrition apparat moins importante (poids pour ge).
37
Diffrences rgionales pour la malnutrition : Influence du revenu et de laccs aux servicesfacteurs specifiques de vulnrabilit a explorer dans la region du Fleuve
Les diffrences en terme dtat nutritionnel tant particulirement significatives entre les rgions, une analyse complmentaire a t conduite pour tenter de mieux comprendre les lments qui influencent ces diffrences rgionales et en dduire ce que pourraient tre des politiques spcifiques pour influencer la sant des enfants de ces rgions. Lenqute EDS2000 a regroup les diffrentes rgions administratives en 5 grandes entits : Nouakchott, le Sud, le Fleuve, le Nord et la rgion Centrale et lanalyse a utilis cette classification. La rgion de Nouakchott a t utilise ici comme rgion de rfrence pour lanalyse comparative. Toutes les rgions, sauf la rgion Nord pour laquelle aucune diffrence significative en terme de prvalence de la malnutrition na pu tre retrouve avec Nouakchott, ont t examines. Les facteurs contribuant aux diffrentiels rgionaux ont t groups en 4 catgories : a) le statut socio-conomique du mnage b) les facteurs biologiques c) la structure des mnages (taille et ethnie) et d) la disponibilit des services et leur qua-
lit. Les rsultats de cette analyse sont prsents dans les graphiques 2.12a et 2.12.b ci-dessous.14 Lensemble de lanalyse montre que les diffrences en terme de malnutrition sont essentiellement attribuables aux diffrences socio-conomiques entre les mnages des rgions de Nouakchott et du Sud. En revanche, laccs aux services et leur qualit mesure a travers les taux dutilisation des communauts dans ces rgions, de mme que la structure des mnages, sajoutent au facteur revenu des mnages pour expliquer le diffrentiel entre Nouakchott et la rgion du Centre. Les diffrences en terme dtat nutritionnel des enfants entre la rgion du fleuve et la rgion de Nouakchott ne semble galement pas tre entirement capte par les variables ici analyses ou leur combinaison. Ceci suggre que dautres facteurs, au-del de ceux identifis dans les 4 groupes ci-dessus dfinis, jouent un rle important dans le dveloppement de la malnutrition dans cette rgion. Ces facteurs spcifiques dordre socio-culturels, institutionnels ou autre restent encore explorer. Au-del des approches oprationnelles soutenues par le systme de sant, amliorer les indicateurs dans cette rgion ncessitera donc des approches spcifiques adaptes leur contexte spcifique. Des programmes cibls pourraient tre ncessaires.
38
Tableau 2.11a : Rsultats de la rgression logistique multi-varies pour le retard de croissance des enfants (taille pour ge)Mauritanie 2000 (N=3133) Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1st quintile (RC) 2nd 3rd 4th 5th Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve /divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Intervalle intergnsique (Prcdant) 24+ M (RC) 12-23M <12 Mois Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination complte moyenne de la grappe % Couverture antnatale moyenne de la grappe %
Source : Soucat et Zhao 2002.
RO 1,00 1,30 1,48 1,30 1,60 1,00 0,89 1,00 0,87 0,87 1,00 1,18 0,89 0,88 0,53 1,00 0,73 1,00 0,95 0,67 1,00 0,88 1,00 0,84 0,70 0,62 1,00 0,95 1,20 1,56
[95 %
I.C.]
P-value
0,96 1,14 1,00 1,16 0,69
1,74 1,93 1,68 2,20 1,15
0,086 0,004 0,052 0,004 0,364
0,71 0,68 0,92 0,68 0,66 0,38 0,59
1,06 1,11 1,52 1,16 1,19 0,76 0,91
0,162 0,265 0,194 0,379 0,415 0,000 0,005
0,76 0,49 0,68
1,19 0,92 1,14
0,680 0,013 0,340
0,64 0,51 0,40
1,10 0,96 0,96
0,194 0,028 0,033
0,75 0,92 1,12
1,21 1,57 2,18
0,690 0,186 0,009
1,00 1,31 1,44 1,00 1,00
1,06 0,68 0,99 1,00
1,61 3,08 1,00 1,01
0,011 0,345 0,223 0,134
39
Tableau 2.11b : Rsultats de la rgression logistique multi-varies pour la malnutrition des enfants (poids pour ge)Mauritanie 2000 (N=3133) Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1st quintile (RC) 2nd 3rd 4th 5th Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve /divorce(RC) Marie Age de la mre a la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Intervalle Intergnsique (Prcdant) 24+ M (RC) 12-23M <12 Mois Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination complte moyenne de la grappe % Couverture antnatale moyenne de la grappe % Couverture par laccouchement assist moyenne de la grappe %
Source : Soucat et Zhao, 2002.
RO 1,00 1,21 1,27 0,88 1,17 1,00 0,87 1,00 0,99 0,85 1,00 1,28 1,16 0,86 0,59 1,00 0,90 1,00 0,68 0,52 1,00 0,86 1,00 0,81 0,74 0,72 1,00 0,89 1,00 1,23
[95 %
I.C. ]
P-value
0,88 0,96 0,66 0,83 0,67
1,65 1,68 1,17 1,65 1,14
0,234 0,098 0,391 0,364 0,324
0,81 0,66 0,98 0,88 0,63 0,41 0,71
1,21 1,10 1,65 1,53 1,18 0,84 1,13
0,925 0,217 0,066 0,296 0,360 0,004 0,359
0,54 0,37 0,65
0,86 0,72 1,14
0,001 0,000 0,294
0,61 0,53 0,46
1,07 1,02 1,13
0,136 0,066 0,151
0,70 0,76 0,87
1,14 1,32 1,74
0,369 0,999 0,237
1,00 1,27 1,73 1,00 1,00 0,99
1,02 0,81 0,99 1,00 0,99
1,57 3,70 1,00 1,01 1,00
0,031 0,159 0,071 0,314 0,036
40
Graphique 2.12a : Comparaison des Odds Ratios pour la malnutrition des enfants, taille pour ge Mauritanie 2000
1.9
Effet total 1.47 1.07 Controle pour les facteurs biologiques 1.36
1.6 1.6
Controle pour le statut economique du menage
1.91 1.58 1.6 1.78 1.56 1.49 1.41 1.45 1.31 1.3 1.31 1 1.2 1.4 OR 1.6 1.8 2
Controle pour la qualite et l'acces des services
Region Centre Fleuve Sud-Est
Controle pour la structure des menages
Modele regional
1.42
Graphique 2.12b : Comparaison des Odds Ratios pour la malnutrition des enfants (Poids pour ge Mauritanie 2000)
Effet total Controle pour le statut socio-economique Controle pour les effets biologiques Controle pour l'acces et la qualite des services Controle pour la structure du menage
1.1 6 1.2 9 1.4 5 1.3 4 1.3 4 1.5 3 1. 2 1.2 3 1.1 3
1.6 2 1.6 6 1.7
1.6 2 1.6 5 1.7 3
Region Centre Fleuve Sud-Est
1.6 8
Modele regional
1 1.1 1.2 1.3
1.3 3 1.4 9 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8
OR
CHAPITRE 3
Mnages et communauts : Mutations des comportements peu favorables dans les rgions du sud-est et du centre
es comportements sont au cur de la production de sant par les mnages. Par consquent, lanalyse des connaissances en matire de sant des pratiques nutritionnelles et de soin au niveau des mnages et des tendances dans lutilisation des services est un lment fondamental pour guider les politiques de sant. Ce chapitre aborde cette problmatique dans les cas de la sant des enfants, des mres et de lutilisation des services par la population Mauritanienne.
Comportement en terme de nutrition : Lallaitement maternel exclusif est pratiqu plus frquemment par les femmes qui accouchent dans les structures de soins
La proportion denfants Mauritaniens qui sont allaits est trs leve, prs de 95 % des enfants ns dans les 5 ans prcdant lenqute EDS 2000 ayant t allaits. La pratique de lallaitement diffre peu entre les diffrents groupes socio-dmographiques. Lallaitement est encore trs pratiqu par les femmes urbaines avec une ducation de niveau secondaire. Le profil de transition dmographique qui est celui de la Mauritanie ne semble pas stre accompagn de la dsaffection de lallaitement que lon observe dans dautres rgions du monde, telle que lAmrique latine. En revanche, la pratique de lallaitement avant 6 mois ne semble tre le plus souvent ni prcoce ni exclusive,15 ce qui annihile une grande partie de ces bnfices. Lallaitement dans lheure qui suit la naissance
Sant de lenfant
La sant des enfants et la diminution de la mortalit infantile sont dabord dpendantes des connaissances et actions au niveau des mnages, tant en terme de prvention et daction nutritionnelle que de dcisions en terme dutilisation des services de sant. Les pratiques nutritionnelles, les soins domicile, et lutilisation des services prventifs sont examins ici.
41
42
et pratiqu de faon exclusive (sans eau) est en effet la meilleure manire de protger lenfant. Or il apparat que seulement 60 % des mres dmarrent cet allaitement dans lheure qui suit la naissance, quelle que soit la rgion. Limpact des services de sant semble ici positif, contrairement ce qui se passe dans de nombreux pays. En effet les femmes qui accouchent avec du personnel form et dans des formations sanitaires, gnralement les femmes des milieux urbains, dmarrent lallaitement beaucoup plus prcocement que les autres femmes. Dune faon gnrale, les nouveau-ns de femmes ayant accouch domicile ou ayant bnfici de lassistance daccoucheuses traditionnelles reoivent dautres liquides que le lait maternel dans les premiers jours de vie. Les diffrences rgionales, ici, sont importantes, et cest dans le Nord que les enfants sont le plus souvent allaits dans lheure qui suit la naissance (plus de
70 %), tandis que dans le Sud Est (46 %) et le Centre (52,5), dautres aliments viennent trop tt servir de complment cet allaitement. Le statut conomique influence galement de faon favorable la pratique de lallaitement exclusif (voir graphique 3.1). Lallaitement est galement trs peu souvent exclusif : 44 % et 9 % des enfants sont allaits exclusivement 1 mois et 4 mois respectivement. Entre 45 mois un enfant sur 4 (25 %) reoit de leau en plus du lait maternel et 65 % prennent dautres aliments que le lait maternel, ce qui augmente les risques dinfections et de malnutrition. Lallaitement reste malgr tout prolong et cest un atout, mme dans le milieu urbain o sa dure est en moyenne de 19,3 mois. Cette dure reste cependant infrieure la dure en milieu rural (22,35), ce qui fait craindre une dynamique ngative de rduction progressive de la pratique de lallaitement pro-
Graphique 3.1 : Allaitement Exclusif entre 0 et 4 mois en fonction du statut socio-conomiqueMauritanie 2000
40.0 35.0
30.0 25.0
% 20.0 15.0
10.0 5.0
0.0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : Auteurs sur la base de lEDS 2000
Mnages et communauts
43
Tableau 3.1 : Comportement des mnages en matire de sant : Comparaison par milieu de rsidence, rgion et groupe socio-conomique (EDS ou autre source enqute mnages) Indicateurs potentiels Pourcentage de nourrissons de moins de 4 mois allaits exclusivement dans les dernires 24 heures Pourcentage denfants gs de 12 15 mois, allaits au sein Pourcentage de nourrissons gs de 6 9 mois recevant du lait maternel et des aliments de complment semi-solide
Mauritanie 63 64
Urbain 58 38
Rural 68 90
64
38
90
long. Cet effet est particulirement patent chez les femmes dont le niveau dducation est lev (voir tableau 3.1).
riches lutilisent prs de trois fois plus que les enfants des familles plus pauvres.
Traitement de la diarrhe domicile

La thrapie de rhydration par voie orale se rvle encore peu utilise en comparaison aux performances des pays voisins. De faon assez surprenante, il na pas t possible de retrouver de relation entre le niveau dinstruction de la mre et lutilisation de la rhydratation par voie orale. Celle-ci semble mme tre moins utilise par les femmes de niveau dinstruction primaire ainsi que secondaire. Par contre, lutilisation de la rhydratation par voie orale semble avoir une corrlation favorable avec le niveau de vie. En effet, les enfants de familles
Lutilisation des services de sant prventifs est paradoxalement moins leve en milieu urbain
LA VACCINATION Les niveaux de vaccination des enfants lage de 11 mois restent galement encore dcevants malgr des efforts certains du Ministre de la Sant pour crer la demande pour cette activit. Dune faon gnrale, la vaccination est lgrement plus leve en milieu urbain quen milieu rural pour tous les vaccins, ce qui reflte les difficults daccs rencontres pour assurer un niveau de vaccination lev en milieu rural. Le niveau de la demande re-
Tableau 3.2 : Utilisation de la thrapie de rhydration par voie orale en fonction de la rgion et du milieu de rsidence Sachets de SRO 29,5 15,9 31,3 9,3 20,8 23,6 25,5 Solution prpare la maison 21,0 20,8 18,3 13,8 28,6 24,1 15,7 SRO/Solution prpare la maison 39,9 32,2 37,0 18,4 45,9 35,8 37,5 Plus de liquides 23,4 20,2 23,7 14,1 30,6 17,8 5,1 Nayant reu ni TRO ni plus de liquides 47,4 57,1 50,6 70,7 40,9 50,4 59,5
Pourcentages Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre

Source : EDS 2000.
44
Tableau 3.3 : Utilisation de la thrapie de rhydratation par voie orale Mauritanie 2000 Indice de richesse Utilisation de la TRO (%)
Source : Auteurs sur la base des donnes de lEDS, 2000.
Q1 22,2
Q2 28,0
Q3 45,3
Q4 55,7
Q5 57,9
Moyenne 39,2
flt par la proportion des enfants qui ont reu au moins un vaccin est cependant lev, mme en zone rurale. En effet plus de 80 % des enfants en milieu rural ont reu au moins un vaccin et plus de 90 % en milieu urbain. Mais le taux denfants compltement vaccins est par contre peu lev, refltant la difficult des mnages assurer un contact suivi et rpt avec le systme de sant. Les faibles taux observs en milieu rural peuvent tre expliqus par linsuffisance de stratgie avance et surtout la non-disponibilit permanente de ce service de vaccination dans les centres de sant. Le niveau de DTC3 et denfants compltement vaccins reste cependant dcevant mme en milieu urbain, avec respectivement 48,7 et 38 % en 2000, dans des zones ou pourtant laccs nest pas un problme. Les taux de vaccination sont paradoxalement faibles dans la rgion de Nouakchott qui demeure pourtant la plus favorise en termes daccs aux structures. En effet le taux de vaccination total pour Nouakchott tait de 36,2 % en 2000, un chiffre peine suprieur
celui de la rgion du Nord ou laccs est une problmatique aigu. Par ailleurs, le taux de DTC3 de la rgion Nord est mme plus lev que celui de la capitale, situation difficile expliquer par des facteurs lis la demande. Les rgions du Sud-Est et du fleuve ont galement des taux de couverture trs faibles. Les enfants de mres alphabtises et ceux vivant dans des mnages plus favoriss sont plus souvent vaccins, mais le taux de vaccination totale reste bas dans ces groupes. Ainsi, mme chez les mres de niveau dinstruction secondaire, le taux de vaccination nest que de 37,5 %, un taux peine 10 % plus lev que le taux chez les femmes nayant bnfici daucune ducation. Les enfants des mnages dfavoriss ont un taux de vaccination plus lev que les enfants des mnages les plus pauvres. Cependant le taux de vaccination reste insuffisant dans tous les groupes. Ainsi le taux de vaccination par le DTC3 est infrieur 60 % mme dans le quintile le plus riche. Il semble donc que les faibles taux sont galement largement influencs non seulement par
Tableau 3.4 : Taux de vaccination des enfants de 12 23 mois Mauritanie 2000 Milieu rural (en %) BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 DTC 1 DTC 2 DTC 3 Rougeole Toutes vaccinations Aucune vaccination
Source : EDS 2000
Milieu urbain (en %) 86,5 83,3 70,6 49,7 82,7 64,4 48,7 74,3 38,0 9,7
Total (en %) 74,7 80,1 65,5 43,8 70,0 53,5 39,9 62,0 31,9 15,0
66,1 77,8 45,5 39,5 60,7 45,5 33,4 53,0 27,4 18,9
45
Tableau 3.5 : Taux de vaccination par rgionMauritanie 2000 Nouakchott (%) BCG DTC1 DTC2 DTC3 Rougeole Toutes Aucune
Source : EDS 2000
Sud-Est (%) 73,2 66,1 51,9 39,0 60,4 32,6 18,7
Fleuve (%) 68,7 64,2 48,8 37,8 53,4 30,7 16,7
Nord (%) 83,5 81,2 64,2 49,5 66,9 34,6 21,9
Centre (%) 63,0 60,0 41,9 30,6 53,3 21,9 17,0
86,6 82,0 63,0 44,7 77,0 36,2 10,2
des contraintes lies aux mnages mais aussi par loffre et son organisation (voir Chapitre 4). En comparaison au reste de la rgion, les rsultats des efforts de vaccination en Mauritanie apparaissent mdiocres mais restent dans la moyenne. Lingalit dans la vaccination nest cependant pas trs importante. Ceci est largement d au fait que mme les groupes les plus favoriss napparaissent pas bnficier de taux de vaccination levs (60 % des enfants du quintile le plus riche ayant bnfici de 3 doses de DTC en 2000). La Mauritanie reste cependant encore loin des pays comme le Bnin et le Ghana qui ont atteint une couverture leve accompagne dune rduction forte des ingalits dans cette couverture. LA
SUPPLMENTATION
EN
VITAMINE A
EST
ASSEZ LEVE, EN CONTRADICTION AVEC LES RSULTATS MDIOCRES DE LA VACCINATION
La supplmentation en vitamine A est galement une intervention de prvention de
la mortalit qui est offerte en Mauritanie, en combinaison avec les services de vaccination. La couverture avec cette intervention est assez leve en comparaison avec les pays de la rgion. En effet, en 2000, prs de 60 % des enfants de moins de 5 ans ont reu au moins une dose de vitamine A au cours des 6 mois prcdant lenqute. Les enfants des mnages urbains lavaient reu plus souvent que les enfants du milieu rural (65,5 % contre 55,9 %). Les enfants de la rgion du Sud-Est sont ceux qui bnficient le moins de lintervention. Ces chiffres relativement levs montrent que le systme de sant Mauritanien peut augmenter la couverture avec des interventions essentielles (55 % de couverture chez les plus pauvres). Ces bon rsultat expliquent difficilement les performances mdiocres du systme en terms de couverture vaccinale.
Tableau 3.6 : Vaccination et niveau dalphabtisationMauritanie 2000 Aucun BCG DTC1 DTC2 DTC3 Rougeole Toutes Aucune
Source : EDS 2000
Coranique seulement 69,1 68,5 53,6 34,7 59,2 28,2 18,3
Primaire 84,5 79,1 62,5 48,2 71,3 39,6 11,4
Secondaire ou plus 87,5 89,6 61,8 48,4 79,8 37,5 7,9
68,3 59,0 44,2 35,4 52,3 27,4 17,0
46
Graphique 3.2 : Taux de vaccination par groupe socio-conomiqueMauritanie 2000

100
80
60
Rougeole DTC3
40
20
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Source : Banque mondiale et EDS 2000.
Lutilisation des services de sant curatifs des enfants reste faible surtout dans la rgion du Sud-Est
Le niveau de la mortalit post-nonatale et juvnile de la Mauritanie montre limportance du rle que les maladies infectieuses jouent encore dans la mortalit des enfants. La prise en
charge prcoce et adquate des pisodes de maladies infectieuses, en particulier la fivre, les infections respiratoires aigus et la diarrhe est donc une composante essentielle qui contribue la survie de lenfant. Cette prise en charge peut seffectuer domicile ou auprs de prestataires de sant publics ou privs. Lutilisation des services de sant est plus leve pour
Graphique 3.3 : Niveau et ingalit dans la couverture vaccinale par le DTC3

0 0.45 0.40 0.35 1 0 20 30 4 0 5 0 60 7 0 8 0
Niger Chad
Mauritanie
concentration index
0.30 0.25 0.20
Mali Cote d'Ivoire Burkina Faso
0.15 0.10 0.05 0.00
Togo
Senegal Ghana Benin
47
Tableau 3.7 : Supplmentation nutritionnelle par la vitamine A Pourcentage des enfants de moins de 5 ans ayant reu une dose de vitamine A au cours des 6 mois prcdant lenqute Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Pas dinstruction Instruction coranique Primaire Secondaire ou plus
Source : lEDSMI 2000.
57,8 65,5 52,0 63,5 47,7 55,6 67,1 63,8 49,5 57,4 65,1 71,8
les cas de fivre ou dinfections respiratoires aigu (prs de 40 % des cas ont fait lobjet dune consultation mdicale) que pour les cas de diarrhe (seulement 26 % ont recours une consultation). Ce chiffre est relativement lev par rapport ceux des autres pays de la rgion sahlienne (avec moins de 20 % des cas emmens en consultation) mais reste encore insuffi-
sant et cache des disparits rgionales importantes. En particulier la rgion du Sud Est, comme montr plus haut, est celle ou les indicateurs sont les plus mdiocres o lutilisation des services de sant pour les enfants reste faible (aux alentours de 20 % pour les pisodes d infections respiratoires aigu et la fivre et 10 % pour la diarrhe.
Graphique 3.4 : Supplmentation en Vitamine A en Mauritanie par groupe socio-conomique

80.0 75.0 70.0 65.0 60.0 55.0 50.0 45.0 40.0 q1 q2 q3 q4 q5
Source : Auteurs sur la base de lEDSMI 2000.
48
Tableau 3.8 : Utilisation des services curatifs par les enfants Mauritanie 2000 Prise en charge des pisodes dinfection respiratoire Prise en charge de la fivre Traitement de la diarrhe aigupar un prestataire de par un prestataire de sant par un prestataire de sant sant (% des pisodes chez les (% des pisodes chez les (% des pisodes chez les enfants de moins de 5 ans) enfants de moins de 5 ans) enfants de moins de 5 ans Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre
Source : EDS 2000
39,4 53,7 25,5 54,9 21,4 37,6 37,3 29,6
41,1 56,9 28,7 59,3 21,3 40,2 46,4 39,8
25,7 35,4 16,1 36,7 10,8 25,7 27,0 16,2
Sant maternelle et de la reproduction

Les connaissances et pratiques des mnages et des femmes, en particulier en terme de sant, sont galement des facteurs essentiels qui in-
fluencent la sant maternelle. Cette section examine ces aspects par rapport diffrentes interventions de sant : la contraception, la consultation prnatale et postnatale, et laccouchement assist.
Graphique 3.5 : Utilisation des services de sant modernes en cas de maladie dun enfant
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
Utilisation des services modernes pour la diarrhee Utilisation des services modernes pour les infections respiratoires Utilisation des services modernes pour la fievre
20.0
10.0
0. 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : auteurs, sur la base des donnes de lEDS 2000.
49
Graphique 3.6 : Indice de concentration en fonction du pourcentage dinfections respiratoires traites dans les services modernes
0 0.30 Chad 0.25 Mali Burkina Faso Togo Benin 0.15 Niger Cote d'Ivoire 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Indice de concentration
0.20
Ghana
Mauritanie
0.10 Senegal
0.05
0.00
Source : EDS 2000.
Connaissance sur la contraception et le SIDA

De nos jours, la plupart des mnages mauritaniens connaissent des mthodes de contraception. Cette connaissance est particulirement leve chez les femmes qui, plus de 60 %, sont familires avec les contraceptifs oraux et le Dispositif IntraUtrin (DIU), et plus de 70 %, avec au moins une mthode de contraception moderne. Les hommes sont eux moins au fait des mthodes existantes avec plus de 45 % nayant connaissance daucune mthode de contraception moderne. Les mthodes modernes de contraception semblent tre connues de faon gale par toutes les gnrations de femmes, mettant en vidence un niveau dducation pour la sant relativement lev, mme chez les femmes des gnrations plus anciennes. Par contre chez les hommes, le niveau de connaissance des mthodes modernes a augment au fil des gnrations puisquil est de 68 % chez les hommes de 2529 contre 36 % chez les 5559 ans. Le niveau de connaissance sur le SIDA et les moyens de sen protger est
galement lev, mais avec un profil oppos celui signal ci-dessus, les hommes tant plus au fait du problme que les femmes (72,2 % contre 52 %). Le niveau de connaissance reste malgr tout fortement variable selon le milieu de rsidence, la rgion et le niveau dducation. Les femmes et surtout les hommes ruraux sont ceux qui ont trs peu dinformation sur la contraception moderne et ce surtout dans les rgions du Fleuve et du Centre. Les ruraux ont galement moins dinformation sur les mthodes de protection contre le SIDA. Les habitants des rgions du Sud Est et du Centre sont les moins bien informs, alors que ce sont les populations de ces rgions qui sont les plus exposs du fait des mouvements migratoires. La rgion du Sud-Est est en effet lune des rgions ou la sro-prvalence VIH est la plus leve. Les habitants de Nouakchott se sont particulirement sensibiliss sur le SIDA et les moyens de contraception. Comme il est logique de le penser, le niveau dinstruction joue fortement sur le niveau de connaissance de ce qui a rapport avec la sant.
50
Tableau 3.9 : Connaissances en terme de sant de la reproductionMauritanie 2000 (en pourcentage de la population adulte) Contraception : Connaissance dune mthode moderne Femmes Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Sans instruction Coranique Primaire Secondaire ou Plus
Source : EDS 2000.
SIDA : Connaissance du SIDA et dun moyen de se protger Femmes 52,1 69,7 37,1 71,9 36,8 46,7 62,4 37,2 37,9 46,3 57,0 82,3 Hommes 72,2 85,1 47,9 89,5 41,1 70,4 81,7 47,1 56,5 62,8 71,5 90,7
Hommes 55,1 78,0 33,1 82,2 31,3 33,1 78,6 46,2 34,2 52,6 72,3 88,7
68,2 88,3 54,5 90,4 72,1 51,3 85,4 55,2 50,6 72,6 81,1 95,0
Plus les femmes et les hommes sont duqus, plus le niveau de connaissance en matire de sant est lev.
Les pratiques : utilisation de la contraception et pratique de lexcision

Linfluence des connaissances et en particulier des connaissances des technologies mo-
dernes sur les comportements en terme de sant des femmes dans les mnages est une autre proccupation dimportance. Lutilisation de la contraception par exemple est, malgr le haut niveau relatif des connaissances, encore relativement marginale, et le dcalage entre connaissance et utilisation dune mthode moderne est important dans tous les groupes.
Graphique 3.7 : Rapport entre connaissance et utilisation de la contraceptionpar les femmes en Mauritanie 2000 (en pourcentage de la population adulte)
Secondaire ou Plus Coranique
Nord Sud-Est
Urbain Mauritanie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Connaissance dune mthode moderne
Utilisation d'une methode moderne
Source : EDS 2000.
51
Lenqute EDS 2000 montre ainsi que seulement 13,3 % des femmes ont utilis un moment donn une mthode quelconque de contraception et 8,5 % une mthode moderne. Ces chiffres augmentent quelque peu chez les femmes maries ou ils sont respectivement de 19,5 % et 12,9 %. Au moment de lenqute, seulement 8 % des femmes maries utilisaient une mthode quelconque et 5 % une mthode moderne. La pilule est la mthode moderne la plus utilise (3 %) suivie, avec des taux beaucoup plus faibles, par les injections, le DIU et le prservatif. Les hommes dclarent utiliser la contraception dans une proportion sensiblement plus leve que les femmes ; cette diffrence tant essentiellement lie une grande utilisation du prservatif (2,8 % des hommes maris contre 0,8 % des femmes). Bien que faible, ce niveau dutilisation des contraceptifs reprsente cependant un progrs significatif qui reflte un changement social progressif ; les femmes de 30 39 ans tant
celles qui utilisent le plus les mthodes de contraception. Si lon compare ces taux ceux des enqutes prcdentes, le taux dutilisation a augment de 1 % en 1981 (ENMF ) 4 % en 1990 (MMCHS, 1990), pour atteindre 8 % de nos jours. De mme que pour le niveau des connaissances, on note des variations significatives dans lutilisation de la contraception entre les rgions et les groupes socio-conomiques. La contraception est ainsi presque exclusivement le fait des groupes urbains, Nouakchott et dans les villes du Nord. Lutilisation du prservatif est particulirement leve chez les hommes de la rgion Nord ou elle dpasse mme celle de Nouakchott (9,1 % contre 3,4 %), montrant un impact prcoce de linformation sur les MST et le SIDA. Elle est particulirement peu utilise dans les rgions du Sud-Est, du Centre et du Fleuve, en relation avec des taux dinformation moindre dans ces rgions. Les hommes sont plus utilisateurs que les femmes dans ces rgions. Enfin
Tableau 3.10 : Comportement en matire de sant de la reproduction au niveau des mnages Utilisation dune mthode de contraception moderne (en pourcentage de la population adulte) Femmes Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Sans instruction Coranique Primaire Secondaire ou Plus Pauvre (Q1) Q2 Q3 Q4 Q5
Source : EDSMI et calcul des auteurs.
Excision : Pourcentage de femmes excises 71,3 64,8 76,8 62,3 97,2 62,2 53,6 88,4 72,2 79,7 69,1 58,4
Hommes 7,1 12,3 2,1 11,6 1,5 3,1 17,1 3,7 1,7 2,0 10,3 15,2 1,7 2,4 4,6 7,9 18,4
5,1 11,8 0,6 13,1 0,9 1,9 12,1 0,9 2,4 2,4 8,2 17,5 0,4 1,2 3,3 7,7 18,7
52
lducation et le revenu jouent un grand rle dans la dcision dutilisation. Prs dune femme sur quatre parmi celles qui ont reu une ducation secondaire utilise la contraception et une femme sur cinq dans le quintile de richesse le plus lev. Lutilisation de la contraception est ngligeable chez les femmes du quintile le plus pauvre. Lexcision est une pratique aux multiples consquences ngatives pour la sant des femmes, mais elle est malheureusement encore largement pratique en Mauritanie. Plus de 70 % des femmes en Mauritanie sont encore excises, y compris plus de 65 % des jeunes femmes de 15 19 ans. Les femmes urbaines (64 %) sont de faon gnrale moins souvent excises que les rurales (76 %), quoique le taux reste lev pour les deux groupes. Le risque dexcision diminue fortement avec le niveau dducation de la femme, mais la pratique semble encore quasi universelle dans certaines rgions comme le Sud-Est et le Centre. Les populations de la rgion du Nord ont le taux dexcision le moins lev du pays. Lexcision est le fait de toutes les ethnies quoique tant plus systmatique chez les populations Soninke (92 %) que chez les Poulars et les Arabes (environ 70 %).
La pratique de lexcision semble toujours bien ancre dans la socit. En effet, plus de 66 % des femmes enqutes affirment avoir dj fait, ou avoir lintention de faire exciser leur(s) fille(s). Moins de 25 % navaient pas lintention de le faire. Une grande proportion des personnes interroges en 2000 (57 % des femmes et 60 % des hommes) ont dclar que lexcision est une pratique exige par la religion.
Utilisation des services de sant : Laccouchement assist est en dcalage avec un niveau relativement lev dutilisation des consultations prnatales et postnatales
Le ratio de mortalit maternelle en Mauritanie est toujours extrmement lev. Selon les estimations, il est de plus de 900 pour 100.000 naissantes vivantes, et ceci malgr la baisse de la fcondit. Or lutilisation des services de sant maternelle tels que la consultation prnatale et postnatale et laccouchement assist sont des indicateurs de la demande des mnages pour ces services, qui sont des lments de la sant des femmes. Lutilisation de ces services reste cependant encore trs contraste.
Graphique 3.8 : Indice de concentration en fonction de la proportion daccouchements assists (comparaison rgionale)
0 0.60 1 0 20 30 4 0 50 6 0
Chad
0.50
Senegal
indice de concentration
0.40
Mali Cote d'Ivoire Ghana Togo Burkina Faso Niger
0.30
0.20
Mauritanie
0.10
0.00
53
Graphique 3.9 : Indice de concentration en fonction de la proportion de visites prnatales auprs de personnel qualifi (comparaison rgionale)
0 0.40 0.35 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Chad
concentration index
0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
Mali Nige r Burkina Faso Benin Cote d'Ivoire Ghana Benin
Mauritanie
Senegal
Togo
Dune part, lutilisation des soins prnatals est relativement leve avec plus de 60 % des femmes en Mauritanie qui ont frquent au moins une fois ces services pendant leur grossesse. Mais la frquentation des autres services est beaucoup plus faible. Moins de la moiti des femmes ont accouch en milieu de soins entre 1995 et 2000 et moins de 60 % ont reu une assistance professionnelle. Le taux de consultation postnatale est galement trs faible, ainsi que la vaccination antittanique des femmes. Le diffrentiel urbain rural est extrmement lev. Plus de 80 % des femmes du milieu urbain utilisent les services tant prnatals que daccouchement, alors quen milieu rural, seulement un tiers des femmes le font. Le dcalage important existant entre lutilisation des services prnatals et celle de laccouchement en milieux rural et urbain suggre que ce nest pas la demande qui est en cause mais plutt loffre, notamment celle des services daccouchement, beaucoup plus difficile organiser et qui ncessite une disponibilit 24h/24. Ceci pose donc le problme de la rpartition et de linsuffisance du personnel qualifi dans le pays. Ce problme sera examin de faon plus dtaille au Chapitre 4. Les rgions du Sud Est et du centre sont l aussi celles o les femmes utilisent le moins les services de sant maternels.
La cause principale des accouchements domicile dans le pays, en dehors de Nouakchott, est labsence de services de qualit. Ceci pose galement le problme de la rpartition et de linsuffisance des sages-femmes dans le pays. En effet, on note une absence de sages-femmes dans les centres de sant ; et les maternits sont souvent animes par des accoucheuses traditionnelles sous la supervision dinfirmiers et/ou de mdecins. Quoique le niveau dutilisation de la consultation prnatale soit relativement lev, il nest pas sr que celle-ci soit dune qualit suffisante pour quun impact rel sur la sant maternelle puisse tre attendu. Certaines dimensions de la qualit de la consultation prnatale comme la mesure de la pression artrielle et la supplmentation en fer semblent avoir t prises en compte. Mais dautres lments semblent cruellement manquer, en particulier la prophylaxie antipalustre des femmes qui est lun des trois grands axes stratgiques de lInitiative Faire reculer le paludisme. Mme dans la rgion du fleuve, o le paludisme est endmique, moins de 40 % des femmes bnficient de la prophylaxie ; les 30 % des femmes qui ont t recues en consultation prnatale et qui nont pas bnfici de prophylaxie antipalustre reprsentent autant doccasions manques .
54
Tableau 3.11 : Utilisation des services de sant maternelle en Mauritanie en 2000 Consultation postnatale par du personnel form en cas daccouchement domicile 9,2 17,6 7,7 13,8 4,3 13,6 5,9 5,6 8,0 8,3 12,3 24,7
Consultations prnatales par du personnel form Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Sans instruction Coranique Primaire Secondaire ou Plus 64,6 84,3 49,9 83,8 35,1 70,2 74,3 44,7 55,5 54,7 78,3 93,5
VAT 24,7 34,8 17,1 41,0 12,2 23,4 18,5 15,9 20,5 18,7 33,5 36,5
Accouche-ment dans un service de sant 48,5 82,2 23,1 88,5 18,9 37,4 63,8 28,3 33,1 40,0 66,6 87,7
Accouche-ment assist par du personnel form 56,9 88,2 33,3 92,1 23,0 51,0 73,5 38,8 41,8 47,7 76,7 93,1
NB : en pourcentage des femmes ayant accouch dans les 5 dernires annes. Source : EDS et calcul des auteurs.
Effet marginal de lducation primaire des mres sur lutilisation des services de sant maternelle et infantile
Comme dans le cas de la malnutrition, le niveau dducation des mres affecte galement lutilisation des services de sant de faon non linai-
re. Ainsi selon le graphique 3.10, lutilisation des services de sant augmente substantiellement jusqu 3 ans de scolarisation environ, puis atteint un plateau partir de 4 ans de scolarisation, avec un bnfice marginal dcroissant des annes supplmentaires dducation. Cependant quelques nuances peuvent tre obs-
Tableau 3.12 : Qualit des services prnatals : Services de sant maternelle en Mauritanie en 2000 Au moins une CPN Mauritanie Urbain Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Sans instruction Coranique Primaire Secondaire ou Plus 64,6 84,3 49,9 83,8 35,1 70,2 74,3 44,7 55,5 54,7 78,3 93,5 A reu un traitement anti-paluden 29,8 32,0 28,3 28,8 27,3 37,7 10,8 25,5 24,9 29,9 36,4 32,2 A eu la tension prise 85,8 91,3 78,8 94,4 85,3 78,3 89,6 80,3 82,2 83,3 87,3 94,8 A donn un chantillon de sang 55,9 67,9 40,8 75,4 32,8 45,3 70,1 34,8 44,3 49,1 62,7 78,3
A reu du Fer 60,3 69,5 53,4 70,8 44,0 68,3 46,9 46,9 53,0 54,6 69,6 80,6
NB : En pourcentage des femmes ayant accouch dans les 5 dernires annes. Source : EDS 2000.
55
Graphique 3.10 : Education de la mre et utilisation des services de sant maternelle et infantile Mauritanie 2000
90% 80% 70% 60% 50% % 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6
Vaccination complet Utilisation TRO Accouchement assist CPN1 CPN2 + Delivery at Facilities e e
Annes d'Education
Source : auteurs, sur la bas des donnes de lEDS 2000.
Graphique 3.11 : Indices de concentrationMauritanie et pays voisins (1995 2000)

0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
IMC<18 Visite prenatale Accouchement assist e Vaccination DTC3 consultation A IR
0.00
Benin Burkina Faso Chad Cote d'Ivoire Ghana Mali Mauritanie Niger Senegal Togo
-0.1 0
-0.2 0
-0.3 0
56
erves. Ainsi le point auquel la courbe dutilisation des services atteint un plateau diffre par indicateur. Pour lutilisation de la rhydratation par voie orale et de la vaccination, le plateau est atteint aprs deux ans dducation formelle, plus rapidement que pour les soins maternels, prnatals et daccouchement assist. Les donnes ne permettent pas de mesurer limpact de lducation secondaire. Celle ci peut entraner lapparition dun second seuil de performance.
Comportements en matire de sant des mnages, disparits dans lutilisation des services prventifs, curatifs et dans les pratiques a domicile
Dune faon gnrale, les indicateurs de comportement des mnages en terme de sant,
placent la Mauritanie dans la moyenne de lAfrique sub-saharienne (voir graphique 3.12). Certains indicateurs font cependant exception. Ainsi le niveau dutilisation de la contraception moderne est nettement moins lev en Mauritanie que dans la plupart de ces pays. De mme lutilisation de la visite prnatale est en de des moyennes de lAfrique et des pays en voie de dveloppement. Ces deux lments suggrent que lutilisation des services de sant maternelle est quelque peu en retrait par rapport lexprience internationale. Lutilisation des services pour les enfants suit plutt le schma de lAfrique sub-saharienne avec un taux de vaccination par le DTC3 relativement bas. Les diffrents indicateurs visant mesurer le comportement des mnages peuvent galement tre regroups selon le mode de provision de
Graphique 3.12 : Comportement des mnages en Mauritanie, en comparaison aux pays de lAfrique Subsaharienne et en dveloppement
IMC eleve (>18) 100 Consultation professionnelle pour IRA 80 60 Accouchement assiste professionellement 40 20 0 visite prenatale chez un prestataire forme Utilisation de la contraception modern (femmes mariees) Utilisation de la TRO Allaitement exclusif a 4 mois
Vaccination DTC3 Vaccination contre la rougeole
Supplementation en vitamine A
Mauritanie
Afrique Subsaharienne
Pays en voie de Developpement
57
service. Cette catgorisation permet didentifier des problmes communs aux diffrentes interventions de sant, problmes qui peuvent tre lis loffre, en particulier la couverture et la qualit des services, et aussi la demande pour ces mmes services. Les indicateurs ont ainsi t regroups en trois groupes, correspondant trois paquets dinterventions dont la nature ncessite des modes de provision diffrents : comportement des mnages, utilisation des services professionnels prventifs et utilisation des services au niveau des formations sanitaires. Le premier groupe est li aux interventions au niveau des mnages, sans contact intensif ncessaire avec des professionnels de sant, et qui peuvent tre menes soit par le truchement des systmes de distribution privs ou laide de personnels dinterface (agent villageois, relais communautaire etc., avec un niveau de formation primaire et une formation professionnelle de quelques semaines suivies de recyclages annuels). Le deuxime regroupe inclut les diffrentes interventions prventives
qui ncessitent la mobilisation de personnels qualifis (infirmiers ou sages-femmes) mais qui peuvent tre conduites de manire priodique et ne demandent pas ncessairement de dplacement des mnages vers les formations sanitaires. Enfin le troisime groupe inclut les indicateurs dutilisation des services curatifs qui ne peuvent tre anticips et pour lesquels une assistance professionnelle continue, fonctionnant en permanence est ncessaire. Pour les trois groupes on retrouve un foss important entre le quintile le plus pauvre et le quintile le plus riche en terme dutilisation des services, lexception notable de lutilisation de la contraception moderne, pour laquelle les chiffres dutilisation sont faibles pour tous les groupes. De faon gnrale, lutilisation des technologies de sant au niveau des mnages (voir graphique 3.13) est bien plus fiable dans les groupes plus pauvres que chez les populations plus riches. Pour certains indicateurs (par exemple la contraception moderne), lutilisation est presque nulle chez les plus dmunis.
Graphique 3.13 : Groupe 1 : Comparaisons des comportements au niveau des mnages (selon les groupes socioconomiques)
Allaitement exclusif a 4 mois 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 Utilisation de la contraception moderne (hommes maries) 0.0 Utilisation de la TRO Pauvre Riche Moyenne
Utilisation de la contraception moderne (femmes mariees)
Source : auteurs sur la base des donnes de lEDSMI 2000.
58
Graphique 3.14 : Groupe 2 : Comparaisons des services professionnels prventifs (selon les groupes socioconomiques)
Utilisation de la vitamine A 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 2+ visites prenatales 30.0 20.0 10.0 vaccination rougeole Pauvre Riche Moyenne
visite prenatale chez un prestataire forme
Vaccination DTC3
Source : auteurs, sur la base des donnes de lEDS 2000.
Graphique 3.15 : Groupe 3 : Utilisation des formations sanitaires

Accouchement assiste professionellement
100.0 80.0
Consultation professionnelle publique pour la fievre Accouchement dans une formation sanitaire publique
60.0 40.0 20.0 Pauvre

Consultation professionnelle pour la fievre
Utilisation des services modernes pour la diarrhee
Riche Moyenne
consultation professionnelle pour IRA dans les services publics
Utilisation des services publics pour la diarrhee
consultation professionnelle pour IRA
Source : auteurs, sur la base des donnes de lEDSMI 2000.
59
Demande pour les services de sant : Influence de lage, du niveau de revenu et de facteurs regionaux specifiques
Les communauts des campagnes, en particulier dans les zones isoles, ne peuvent que rarement bnficier des soins de qualit et ne peuvent se rendre dans un hpital quau prix de longs dplacements souvent coteux. Les raisons de la non-utilisation des services de sant voques lors des enqutes sont, en milieu rural, la distance (la population est parpille, ceci est un vritable goulot dtranglement pour lutilisation des services), labsence de personnel qualifi, le manque dargent, les raisons culturelles (absence dhabitude de frquenter des formations sanitaires en cas de maladie, auto-mdication et frquentation des marabouts) renforces par les services de sant non accessibles et non disponibles. En milieu urbain, dautres raisons sont voques parmi lesquelles la qualit dfectueuse de laccueil, les mauvais services, labsence de personnel qualifi, et le manque dargent. Lanalyse des donnes de lenqute budget consommation auprs des mnages Mauritaniens de 2000 (EPCV 2000), fournit quelques lments dune meilleure comprhension des facteurs qui influencent la demande. Une quation de demande a ainsi t dveloppe17 pour
examiner les facteurs affectant la dcision dutiliser les services de sant en cas de maladie. Ainsi la probabilit dutilisation en cas de maladie est-elle lgrement plus leve chez les femmes que chez les hommes mais surtout chez les patients de plus de 5 ans que chez ceux de moins de 5 ans. Cette dernire observation est particulirement problmatique dans la mesure o cest la population de moins de 5 ans que vise atteindre en priorit le systme de sant. Llasticit de la demande semble cependant tre plus grande pour ce groupe que pour les adultes et en particulier les vieillards. Mais cest surtout le revenu qui dtermine le niveau dutilisation, le groupe le plus riche ayant trois fois plus de chance de frquenter les services de sant en cas de maladie que le groupe le moins riche. Lanalyse de la demande pour les services de sant infantiles met galement en exergue un certain nombre de facteurs influenant le comportement des mnages en matire de sant. Les indicateurs de service incluent la vaccination complte, lutilisation de la Thrapie de Rhydratation par voi Orale (TRO), les accouchements assists par un personnel forme, lutilisation de la consultation prnatale pour une premire visite, une deuxime visite ou plus. Ainsi la probabilit pour un enfant dtre vaccin est-elle associe avec le fait de vivre dans la rgion du Sud Est, dappartenir un mnage plutt riche, et davoir une mre avec
Graphique 3.16 : Dterminants de la demande pour les services curatifs Mauritanie 2000 : Probabilit dutiliser les services de sant en fonction des diffrentes caractristiques
3 2.5 2 Odds Ratios 1.5 1 0.5 0
Sexe
Age
Revenu
Garcon
Fille
<5
5--14
15-49
>49
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Source : auteurs a partir des donnes de l'EPCV 2000.
60
au moins un niveau dducation primaire, ou de vivre dans une communaut o lutilisation des soins prnatals fait partie des habitudes. Vivre Nouakchott ou en zone urbaine, tre une femme avec une ducation primaire et secondaire et vivre dans une communaut avec une forte demande pour la vaccination et les soins maternels influencent positivement lutilisation des services de consultation prnatale ou daccouchement assist (voir rsultats complets des diffrents modles de rgression logistique en annexe 3 : tableaux 3.133.17).
Dpenses de sant : Impact sur lappauvrissement des mnages

Les dpenses de sant des mnages en Mauritanie peuvent tre apprhendes travers deux enqutes menes en 1996 et 2000 sur les conditions de vie des mnages (EIBC1996 et EPCV 2000).18 Ces enqutes ont permis de relever les pisodes de maladie ayant affect le comportement des mnages en terme de choix de prestataire et de paiement des soins. Ces informations peuvent tre mises en relation avec diffrents indicateurs socio-conomiques et dmographiques, en particulier le niveau de revenu des mnages estim dans ces enqutes partir de la consommation. Les donnes de lenqute montrent les dpenses moyennes annuelles pour les soins de sant taient de US$16 et US$23 par habitant, respectivement en 1996 et en 2000. La dpense de sant semble donc avoir augment de faon significative dans le temps. En 1996 elle reprsentait environ 5,5 % de la dpense totale des mnages mauritaniens, ce qui est infrieur ce qui est observ dans la rgion en 2000. Dimportantes disparits rgionales sont observes dans ces dpenses de sant. En effet, en milieu urbain elles taient de 26465 UM et 50560 UM par an et par habitant alors quen milieu rural elles taient de 15649 UM et 29430 UM par an et par habitant respective-
ment en 1996 et en 2000. Lexamen selon le lieu de rsidence montre que cest Nouakchott que les dpenses pour les soins de sant sont les plus importantes, que ce soit en 1996 ou en 2000. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que Nouakchott est la rgion o la proportion des pauvres est une des plus faibles, mais aussi que cest Nouakchott que loffre de sant est la plus importante. Loffre stimule directement la demande mais galement entrane un exode des populations ncessitant le plus de soins vers les rgions les plus mme de rpondre leurs besoins. A linverse, cest dans le Rural Fleuve que lon rencontre les dpenses les plus faibles (11541 UM par an en 1996) bien que cette rgion a vu son niveau de pauvret augmenter entre 1996 et 2000 et possde le taux dalphabtisation le plus faible du pays. Les dpenses des mnages consacres aux soins de sant augmentent avec le niveau de vie, mais le lien qui existe entre le niveau de vie et le niveau des dpenses par individu est plus significatif. En effet, les dpenses de sant des mnages identifis comme extrmement pauvres reprsente moins de 50 % de celles des autres mnages (2242 UM contre 4930 UM par an et par individu) en 1996. la mme anne, lexamen des dpenses suivant les groupes socio-conomiques indique que se sont les salaris urbains qui dpensent le plus pour la sant. (35455 UM et 7024 UM respectivement par mnage et par individu), alors que se sont les agriculteurs du Rural Fleuve qui dpensent le moins pour la sant (8131 UM et 1444 UM respectivement par mnage et par individu). Lexamen de la rpartition de ces dpenses entre les diffrentes rubriques indique clairement que se sont les mdicaments qui en absorbent la plus grande partie (67 %), largement devant les consultations (19 %), lhospitalisation (6 %) et le transport (8 %). Lexamen suivant le lieu de rsidence montre que cest Nouakchott et dans les autres villes que les parts des dpenses rserves aux consultations sont les plus importantes, respectivement 30 %
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et 19 % des dpenses de soins. En revanche cest dans les autres villes et le Rural Fleuve que la part des dpenses consacre aux mdicaments est la plus importante, respectivement 79 % et 77 %. Si lon affine le dcoupage gographique, on observe que le poids des mdicaments dans les dpenses de sant est considrable dans les villes du Centre et du Sud, o elles reprsentent respectivement 95 % et 80 %. Lanalyse suivant les groupes socio-conomiques indique que les parts des dpenses de consultation les plus importantes sont observes pour les salaris urbains, les indpendants de Nouakchott et les autres de Nouakchott avec respectivement 42 %, 29 % et 21 %. Pour les mdicaments, les pourcentages les plus levs sont observ chez les indpendants et les Autres des autres villes et chez les agriculteurs et les non-agriculteurs du Rural Fleuve, soit respectivement 84 %, 89 %, 74 % et 79 %. Enfin on constate que les mnages les plus pauvres consacrent 82 % des dpenses de sant lachat des mdicaments.
Les dpenses de sant (dpenses consacres aux soins et autres dpenses de sant ) ont une rpartition identique celle des soins de sant. Ceci est d au poids trs important des dpenses de soins dans les dpenses totales de sant. En effet, les dpenses totales de sant slvent 20948 UM par mnage et par an, alors que les dpenses consacres aux soins sont de 20421 UM, soit 97,5 % des dpenses de sant. Ce poids relativement important peut tre d la faon dont les donnes ont t collectes. Le questionnaire ne permet pas, par exemple, didentifier les dpenses relatives la maternit. La section relative la fcondit ne relve que les frais de consultation durant la grossesse. Cependant, il est intressant de constater que mme si en termes absolus ces dpenses augmentent avec le niveau de vie, leur poids dans les dpenses totales baisse avec le niveau de vie. En effet, la population extrmement pauvre consacre 8,9 % de ses dpenses totales
Graphique 3.17 : Dpenses de sant par habitant (1996) en fonction du niveau de dpenses et du milieu de rsidence
6000 5000 4000

UM
3000 2000 1000 0

re s re s es en es tt s e ch ille ho uv uv uv ch oy kc sv le M Ri Pa Pa Ri ua lf tre es es ra No Tr Au Ru Tr Ru ra la ut re
Source : auteurs, sur la bas des donnes de lECPV 1996.
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Graphique 3.18 : Distribution de la dpense de sant Mauritanie 1996

Courbes de Lorenz
1
0. 9
0. 8
0. 7
0. 6 Dpenses Totales Dpenses totales hors sant premire biscectrice
0. 5
0. 4
0. 3
0. 2
0. 1
0 0 0 .2 0. 4 0 .6 0. 8 1
la sant alors que les autres ny consacrent que 4,6 % (Source : EPCV 1996). Il semble donc que les dpenses de sant psent plus sur les plus pauvres que sur les autres. Les dpenses de sant aggraveraient donc lingalit dans la mesure o leurs poids est plus important chez les pauvres que chez les autres. Le calcul du coefficient de Gini sur les dpenses totales et sur les dpenses hors sant confirme cela. En effet, le coefficient de Gini sur lensemble des dpenses est de 38,14 % alors que si lon exclue les dpenses de sant, on obtient un Gini de 37,67 %. Lcart entre les deux coefficients nest pas trs important mais il indique que les dpenses de sant ont un effet aggravant sur les ingalits de revenu, ce qui signifierait que la politique sanitaire mettre en place devra contenir des composantes susceptibles dapporter les corrections ncessaires cette situation. Lexamen du poids de ces dpenses selon le milieu montre quelle reprsente 5,9 % des dpenses totales en milieu rural alors que ce milieu
se caractrise par labsence de loffre prive de soins et par la faiblesse de loffre publique. En milieu urbain o loffre est nettement suprieure ce quelle est dans le milieu rural, cette dpense ne reprsente que 5,2 % des dpenses totales. Selon le lieu de rsidence, on constate que seul le Rural Autre, cest dire lensemble des localits de moins de 5000 habitants et nayant pas de frontire avec le Fleuve Sngal, a un pourcentage des dpenses de sant par rapport aux dpenses totales suprieures la moyenne nationale. En effet, dans ce milieu, qui a le niveau de pauvret le plus lev du pays (71,7 % de la population de ce milieu vit en dessous du seuil de pauvret), un mnage consacre en moyenne 6,8 % de ses dpenses la sant. Lanalyse suivant le groupe socio-conomique montre que se sont les agriculteurs du Rural Autre qui ont le pourcentage de dpenses de sant le plus important (7,3 %), suivis par les salaris urbains (6,5 %). En outre, cette analyse montre que se sont les agriculteurs du rural Fleuve qui dtiennent le pourcentage le plus faible (2,2 %).
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Lanalyse des donnes de lEPCV 2000 confirme les conclusions de 1996. Lorsque lon examine les dpenses de sant en relation avec les dpenses totales des mnages et en tenant compte du seuil de pauvret, il apparat que la population Mauritanienne se divise en trois grands groupes. Les plus pauvres (environ 40 %) sont ceux dont le niveau de dpenses totales est dj gal ou en de du niveau de pauvret. Pour beaucoup dentre eux, la dpense de sant peut les faire basculer de la pauvret a lextrme pauvret. Ceux-ci dpensent peu pour la sant du fait de la limitatione de leurs moyens. Ils ne bnficient galement que peu de la subvention publique de sant du fait de leur faible niveau dutilisation des services. Pour eux, laccs aux services ne pourra se faire que si ces services sont subventionns, soit du ct de la demande soit du ct de loffre. Un deuxime groupe, plus petit est loppos de lchelle de revenus. Reprsentant environ 5 % 10 % de la population, ce groupe a un niveau de dpenses de sant lev, mais son niveau de revenu lui permet de
rester loign du seuil de pauvret. Ce groupe a nettement moins besoin du soutien de lEtat. Entre les deux cependant, se situe un groupe denviron 30 % de la population que le niveau de dpenses place dans la classe moyenne. Ce groupe est expos des risques financiers importants, qui comme le graphe 3.19 le montre, poussent une grande partie de ce groupe la limite de la pauvret. Les dpenses de sant de ces mnages pourraient en partie tre destines dautre mnages, plus pauvres, sur la base de mcanismes dentraide familiale, clanique et communautaires. Toutefois, ces dpenses reprsentent une part extrmement importante des budgets de ces mnages.
Raisons de non-utilisation des services de sant : importance de linfluence des facteurs socio-culturels
Plus que la distance et les facteurs montaires, les facteurs socio-culturels semblent jouer un
Graphique 3.19 : Dpenses de sant des mnages Mauritaniens en relation avec les dpenses des mnages et avec le seuil de pauvretMauritanie 2000
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1 500 999 1498 1997 2496 2995 3494 3993 4492 4991 5490
Dpenses de sant en multiples du seuil de pauvret
Mnages rangs par ordre ascendant des dpenses totales des mnages
Seuil de Pauvrete =67.316UM Depenses des menages hors depenses de sante Depenses des menages avec depenses de sante Seuil d' Extreme pauvrete =50.897UM
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Tableau 3.13: Raisons de non utilisation des services sociaux en Mauritanie

Mauritanie Urbain 7,54 36,20 3,57 11,20 2,47 0,51 2,21 17,20 4,02 13,90 1,290 6,48 23,70 2,09 5,19 1,69 0,51 2,21 10,70 2,76 9,16 0,90 1,063 12,500 1,479 6,008 0,781 0,000 0,000 6,458 1,259 4,688 0,390 4,38 9,35 1,37 3,41 1,55 0,37 0,66 5,58 1,08 5,13 0,52 1,14 5,79 0,32 0,70 0,53 0,00 0,11 2,94 0,39 0,76 0,00 0,1301 17,0100 1,1240 4,3110 0,0000 0,1366 0,8782 5,4350 0,5593 5,3300 0,4683 1,72 2,06 0,76 0,64 0,40 0,00 0,56 1,62 1,54 1,95 0,29 0,17 1,99 0,00 2,14 0,00 0,00 0,00 1,58 0,45 0,68 0,00 0,32 5,45 0,34 3,46 0,31 0,00 0,87 2,80 0,27 0,63 0,00 0,42 11,20 0,24 1,73 0,25 0,00 0,00 2,75 0,31 1,18 0,08 1,05 6,38 0,56 1,28 0,22 0,22 0,77 5,36 1,10 1,62 0,24 3,92 6,18 1,48 3,19 0,71 0,00 0,00 3,51 1,48 8,29 0,59 1,83 7,01 0,94 1,54 0,98 0,29 0,57 2,74 0,86 2,13 0,37 nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd 2,75 30,70 2,58 9,46 2,40 0,39 1,88 15,10 3,67 12,70 1,01 4,79 5,54 0,99 1,74 0,07 0,12 0,33 2,11 0,35 1,15 0,27 Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Aucune Coran Primaire Secondaire +
Raisons dabandon scolaire Enceinte Mariage Soins aux enfants Aide la famille au travail Trop cher Besoin dargent Assez scolarise Dteste lcole Trop loin Autre NSP
Raisons de non utilisation actuelle de la contraception Rapports sexuels peu frquents 4,68 2,69 Mnopause/hystrectomie 0,15 0,11 Sous-fconde/strile 6,85 2,06 Veut des enfants 10,40 2,76 Enqute oppose 11,40 4,65 Mari/conjoint oppos 4,27 1,96 Autres personnes opposes 0,35 0,03 Interdits religieux 23,10 8,84 Ne connat aucune mthode 8,15 0,77 Ne connat aucune source 4,04 0,92 Problmes de sant 4,92 3,70 Peur des effets secondaires 4,52 3,18 Pas accessible/Trop loin 0,38 0,27 Trop cher 0,46 0,44 Pas commode utiliser 0,10 0,05 Interfre avec le fonctionnement normal de lorganisme 0,33 0,11 Autres 7,43 2,46 Ne sait pas 8,57 1,77 1,993 0,040 4,784 7,602 6,736 2,316 0,321 14,220 7,377 3,121 1,225 1,343 0,110 0,021 0,050 0,214 4,968 6,798 0,07 1,58 1,21 0,00 0,83 1,64 0,2477 3,639 3,5430 0,01 0,61 0,68 0,00 0,76 1,49 0,01 1,57 2,54 0,15 1,34 2,11 0,05 1,57 2,11 0,10 1,71 1,25 1,92 0,09 1,02 1,73 2,81 1,10 0,02 4,04 0,35 0,54 1,91 1,69 0,05 0,02 0,05 0,53 0,00 1,46 4,01 2,61 0,69 0,00 5,93 0,94 1,49 0,29 0,30 0,01 0,05 0,00 0,9179 0,0400 3,0290 3,6830 4,1540 2,2450 0,3320 10,4500 5,7510 1,7180 1,8330 1,6120 0,3243 0,3794 0,0504 0,44 0,01 0,23 0,39 0,85 0,02 0,00 0,86 0,28 0,21 0,79 0,60 0,00 0,01 0,00 0,88 0,01 1,11 0,54 0,96 0,22 0,00 1,77 0,83 0,08 0,10 0,31 0,00 0,00 0,00 0,46 0,01 2,0 3,62 2,39 1,62 0,00 5,43 2,42 1,60 0,67 0,35 0,08 0,00 0,05 0,54 0,00 1,37 2,06 3,09 0,32 0,32 5,62 2,58 0,95 0,45 0,71 0,01 0,34 0,00 1,46 0,04 0,98 2,02 2,77 0,80 0,00 5,43 1,35 0,73 0,41 1,12 0,23 0,09 0,00 1,19 0,09 1,89 1,29 1,79 0,77 0,00 4,27 1,53 0,37 1,76 0,62 0,06 0,04 0,03 1,03 0,01 0,61 1,36 1,35 0,76 0,03 2,31 0,27 0,40 1,63 1,72 0,00 0,00 0,02 0,01 1,23 0,57
2,01 0,10 2,46 4,40 5,60 2,04 0,20 8,46 5,50 1,93 1,55 1,16 0,31 0,03 0,07 0,06 2,58 4,66
1,32 0,05 2,59 3,12 2,85 1,10 0,00 8,26 1,88 1,57 1,18 0,97 0,06 0,37 0,03 0,22 2,23 1,83
1,18 0,00 1,62 1,92 2,35 0,92 0,02 5,13 0,65 0,40 1,58 2,09 0,02 0,07 0,01 0,03 2,14 1,53
0,17 0,00 0,18 0,92 0,59 0,21 0,14 1,20 0,13 0,14 0,61 0,30 0,00 0,00 0,00 0,01 0,48 0,55
Raisons de ne pas utiliser de contraception dans lavenir Pas de rapports sexuels 8,96 6,68 2,279 Rapports sexuels peu frquents 3,70 2,58 1,124 Mnopause/hystrectomie 0,26 0,12 0,141 Sous-fconde/strile 0,19 0,12 0,066 Amnorrhe post-partum 2,21 1,18 1,0310 Allaitement 4,77 1,51 3,260 Fataliste 6,12 2,08 4,042 3,38 2,08 0,10 0,12 1,02 1,12 1,19 1,02 0,20 0,05 0,00 0,30 0,74 2,50
1,1400 0,3049 0,0863 0,0657 0,5065 2,7310 0,7279
2,58 0,42 0,00 0,00 0,09 0,07 0,75
0,84 0,69 0,01 0,00 0,29 0,12 0,95
0,53 0,20 0,07 0,00 0,21 2,13 1,45
1,03 0,25 0,09 0,00 0,36 0,52 0,88
2,11 1,38 0,00 0,07 0,46 0,66 1,60
2,07 0,58 0,10 0,10 0,45 1,01 1,53
3,23 1,30 0,00 0,02 0,72 0,45 0,66
2,09 0,87 0,24 0,07 0,48 1,65 2,85
2,24 0,77 0,01 0,02 1,07 1,30 1,62
2,69 1,77 0,00 0,10 0,33 1,15 1,32
1,95 0,28 0,00 0,00 0,33 0,67 0,33 Continued next page
Tableau 3.13 (continued)

Mauritanie Urbain 9,34 3,11 0,41 11,30 8,94 4,90 9,14 8,09 3,70 1,46 0,30 1,32 7,14 4,65 0,89 3,27 1,82 0,431 3,866 2,829 0,38 2,06 1,29 0,00 0,78 0,31 0,7783 2,8840 1,7820 0,16 0,74 0,60 0,00 0,68 0,68 0,53 1,12 0,64 0,25 1,37 1,56 0,00 1,35 0,65 0,34 2,12 0,75 0,20 1,18 1,06 0,23 2,31 1,60 0,48 2,17 1,98 0,58 1,54 0,65 4,84 2,11 0,41 4,05 1,47 0,49 5,75 5,55 0,81 0,38 0,24 4,499 0,999 0,000 7,262 7,470 4,410 3,388 2,534 2,888 1,078 0,057 1,90 0,84 0,20 1,72 0,30 0,32 2,77 3,42 0,32 0,03 0,00 1,49 0,42 0,00 2,85 2,18 1,06 1,59 1,37 0,70 0,85 0,06 3,5760 1,7660 0,1735 5,7610 5,7400 3,0580 3,7690 2,8890 2,6680 0,5091 0,2403 0,98 0,01 0,04 0,28 0,42 0,09 0,76 0,19 0,00 0,06 0,00 1,40 0,08 0,00 0,70 0,30 0,37 0,26 0,22 0,00 0,00 0,00 1,13 0,32 0,17 3,09 2,65 2,37 1,55 0,98 0,87 0,46 0,30 3,43 1,12 0,00 1,97 2,45 1,27 1,25 0,93 1,79 0,93 0,00 1,74 0,67 0,00 2,89 1,58 0,69 1,41 1,65 0,71 0,00 0,00 1,54 0,26 0,00 1,89 2,09 0,35 2,44 2,09 0,00 0,05 0,00 1,49 0,74 0,24 1,46 0,18 0,22 2,48 2,44 0,32 0,02 0,00 2,65 1,71 0,37 3,65 5,83 2,26 3,11 2,22 0,84 0,60 0,24 3,05 0,58 0,00 4,35 2,19 1,80 2,66 1,68 1,76 0,54 0,00 2,77 0,68 0,00 2,40 0,87 0,84 2,51 3,28 1,09 0,14 0,06 0,87 0,14 0,04 0,92 0,05 0,00 0,85 0,91 0,00 0,17 0,00 0,03 1,12 0,43 Rural Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Aucune Coran Primaire Secondaire +
Enqute oppose Mari/conjoint oppos Autres personnes opposes Interdits religieux Ne connat aucune mthode Ne connat aucune source Problmes pour la sant Peur des effets secondaires Pas accessible/Trop loin Trop cher Pas commode utiliser Interfre avec le fonctionnement normal de lorganisme Autres Ne sait pas
Raisons dinsatisfaction avec lexamen post-natal Pas accessible/Trop loin 3,99 3,99 Trop cher 30,00 14,50 Temps dattente trop long 17,70 17,70 Mauvais quipement 13,20 13,20 Mdicaments non disponibles 17,20 11,60 Manque dhygine 4,49 0,00 Personnel pas aimable 9,83 0,91 NSP 3,72 0,00 0,000 15,510 0,000 0,000 5,569 4,486 8,924 3,724 3,99 13,60 17,70 13,20 11,60 0,00 0,00 0,00 0,00 4,43 0,00 0,00 5,57 4,49 0,91 0,00 0,0000 11,0900 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 8,9240 3,7240 0,00 0,89 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 nd nd nd nd nd nd nd nd 0,00 0,00 0,00 0,00 5,57 2,94 5,95 0,00 0,00 14,20 0,00 0,00 0,00 1,54 2,98 3,72 0,00 8,95 0,00 0,00 6,07 0,00 0,00 0,00
3,99 2,75 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0,00 4,08 17,7 13,2 5,52 0,00 0,91 0,00
0,00 22,90 11,80 0,00 5,52 0,00 2,98 3,72
3,99 1,34 5,89 0,00 5,57 4,49 5,95 0,00
0,00 2,52 0,00 9,63 6,07 0,00 0,00 0,00
0,00 3,19 0,00 3,53 0,00 0,00 0,91 0,00
NB : Les donnes sont pondres par les strates et les units primaires de sondage (Source : EDS 2000).
Mnages et communauts 65
66
rle trs important dans lutilisation des services sociaux, les services de sant en particulier. En ce qui concerne les raisons dabandon de lcole, la principale raison voque est le mariage. Sur les 62,5 % des filles de 1524 ans qui ne vont plus lcole, nos calculs indiquent que 36 % ont voqu comme raison principale, le mariage. Viennent ensuite le manque de got pour les tudes (17 %), le besoin daider financirement la famille (11 %), et les grossesses (7,5 %). La distance (4 %) et le cot des tudes (2 %) apparaissent comme des facteurs marginaux. Les mmes tendances se profilent pour lutilisation des services de contraception, mais non pour ceux de lassistance laccouchement. Le faible niveau dutilisation de la contraception nous a amens nous intresser aux raisons
qui empchent les femmes de ne pas en faire usage. Il apparat ainsi que la raison principale est la religion : 23 % des femmes mauritaniennes voquent les interdits religieux pour justifier le fait quelles nutilisent pas la contraception. Les autres raisons importantes sont lopposition de lenqute et le dsir davoir des enfants (10 % en moyenne). Le cots des contraceptifs et la distance napparaissent pas comme des facteurs dterminants. Par contre, lanalyse de la satisfaction des femmes sur lutilisation des services dassistance laccouchement montre que les cots constituent la raison majeure de non utilisation. Cependant, il faut relativiser ce rsultat, puisque, selon le rapport de lEDS 2000, 93 % des femmes se sont dclares satisfaites de ces services.
CHAPITRE 4
Analyse de la performance des services de sant (publics et privs) : le systme de sant mauritanien et ses maux structurels
Problme daccessibilit gographique, goulot detranglement lutilisation des services de sant
e systme de sant public Mauritanien est calqu sur le dcoupage administratif et est organis de manire pyramidale. Il comporte les Units de Sant de Base (USB) qui sont fonctionnelles au niveau de quelques villages, les postes de sant au niveau des communes, les centres de sant de type B et les centres de sant de type A qui sont au niveau des Moughatas, et les hpitaux rgionaux qui se trouvent au niveau des capitales des willayas. Il existe galement deux hpitaux tertiaires : le Centre Hospitalier National Nouakchott et lhpital Cheik Zeid. Les hpitaux rgionaux prsentent des situations et des potentialits trs varies. Les hpitaux de Nma, Aoun, Kiffa, Tidjika, Selibaby, Atar et Aleg disposent dinfrastructures et dquipements leur permettant de jouer le rle de rfrence rgionale. Mais la plupart de ces hpitaux ne sont pas fonctionnels par manque de personnel mdical et paramdical (chirurgiens, pdiatres, gyncologuesobsttriciens, techniciens de laboratoire, techniciens de radiologie, sages-femmes etc.), par manque de mdicaments et de consommables mdicaux, par insuffisance ou inadquation des outils de gestion ncessaires au bon fonctionnement des services. Le secteur priv, en plein dveloppement Nouakchott, est encore ltat embryonnaire dans les autres rgions.19 Il existe galement une prolifration de structures prives dont la qualit des prestations chappe tout contrle. Cette organisation laisse apparatre des disparits en matire dinfrastructures et dquipements de sant entre les rgions. Le Centre Hospitalier National (CHN) avec une capacit thorique de 450 lits, ne fonctionne pas comme centre de rfrence tertiaire, mais reoit directement des patients au niveau primaire cause de la faible organisation du systme de rfrence et de linsuffisance des niveaux intermdiaires. Le Centre Neuro-Psychiatrique, qui a une capacit de 60 lits, est le seul centre spcialis en neurologie et en psychiatrie.20 Dune faon gnrale, le problme daccessibilit gographique reste un vritable goulot dtranglement lutilisation des services de sant, surtout dans les zones rurales, en dehors de la zone du Fleuve, o la population est parpille. Malgr cela, certains services ont amlior leur accs. Ainsi le taux de couverture des besoins en eau potable est de 65 %. La production en eau potable en milieu rural et semi-
67
68
Tableau 4.1 : Principaux indicateurs daccs gographique : Mauritanie 1999 Wilaya (Rgions) Infrastructure Poste de sant Centre de sant type B Centre de sant type A Hpital Rgional Soins de sant primaires Taux daccessibilit HEC 44 5 1 1 HEG 33 3 1 1 ASS 34 4 1 1 BKN 36 4 1 1 GUI 28 1 1 1 TRZ 52 5 1 1 GOR 26 3 1 1 ADR 15 3 1 0 INC 3 0 1 0 ZEM 2 2 0 1 NDB 6 4 0 1 TAG 8 3 1 1 NKC 8 15
62%
46%
54%
75%
70%
86%
62%
70%
85%
92%
85%
71%
90%
N.B : Tous les indicateurs pour lesquels le dnominateur est la population gnrale sont sous estims. Le numrateur est sous estim pour 2 raisons : le recouvrement des rapports fournis par les formations sanitaires est faible (65 %), et certaines structures effectuant certains actes mdicaux (accouchement) ne fournissent pas de rapport (structures prives, Hpitaux rgionaux).
urbain a pratiquement tripl en 10 ans. Les investissements raliss ont permis daccrotre le taux de desserte en eau potable de 35 % en 1990 69 % en 2000. Pour les services de sant, laccs est un niveau de plus de 60 %, lexception des rgions de lAssaba et du Hod El Gharbi. Il existe une corrlation forte entre accs gographique et pauvret. Les zones les plus pauvres sont les zones o laccs gographique aux services est le plus bas (voir figure 4.1 cidessous). A Nouakchott, le problme daccessibilit gographique aux services de sant existe mais dans une bien moindre mesure. Il en est de mme pour les autres centres urbains bien que les structures prives but lucratif et non lucratif contribuent, dans ces zones, attnuer ce problme. Laccs physique aux structures de sant sest fortement amlior au cours des dernires annes, mais il persiste un grave problme daccs des structures fonctionnelles, savoir des structures quipes et dotes de personnel en quantit et qualit suffisante. Le sousquipement des centres, en particulier en matriel pour la vaccination (rfrigrateurs et motocyclettes pour le Programme Elargi de Vaccination) et la sant maternelle et infantile (matriel de sant maternelle et infantile
comme les pse-bbs et les trousses daccouchement), est un problme aigu. Prs des deux tiers des centres et postes de sant existants ont un dficit dquipements associ ou non un dficit de personnel. La difficult du transport se pose de faon chronique du fait de la grande centralisation des vhicules au niveau des programmes et du MSAS et de labsence de moyens de transport au niveau des services priphriques. Les centres et postes de sant manquent le plus souvent de motocyclettes, ce qui ne leur permet pas de conduire des activits avances dans les villages. La rfrence obsttricale essentielle la lutte contre la mortalit maternelle est difficile du manque de moyens de transports au niveau des moughataa. La stratgie mobile (caravane de vhicules venus du niveau central ou du chef-lieu de Wilaya) est plus coteuse que la stratgie avance (visites de lquipe du poste de sant aux villages avoisinants en utilisant la motocyclette de la formation sanitaire). Elle reste cependant une stratgie ncessaire pour les rgions Nord o les habitations sont trs disperses. Le dfi du secteur de la sant en Mauritanien est de dvelopper des stratgies qui maximisent laccs tout en ralisant que laccs des structures fixes sera toujours limit. Au cours des
Analyse de la performance des services de sant
69
Graphique 4.1 : Accs gographique aux services essentiels, par rgion (classes des plus pauvres aux plus riches) Mauritanie, 1999
100 90
80 90 70
80
60
50 70 40 Acces Niveau de Pauvrete
60
30
20 50 10
40 ASS GOR HEG BKN GUI TAG HEC ADR TRZ ZEM NKC NDB INC
Pauvre
Riches
Source : Ministre de la sant, Mauritanie, 1999.
prochaines annes, le secteur sant envisage de mettre en place quatre stratgies-cls pour amliorer laccs : une stratgie fixe dextension de la couverture du territoire en infrastructures de base qui amnera 80 % de la population vivre moins de 5km dun poste ou dun centre de sant fonctionnel et avoir accs aux trois paquets de services les plus essentiels (PEV+, PECIME+, Sant Maternelle et Nonatale) (67 % aujourdhui) une stratgie avance qui doit amener 95 % de la population vivre moins de 5 km dun point de PEV+ et paquet PECIME et SM limite dans lequel le paquet stratgie avance complet est offert au moins une fois tous les trois mois, et qui pourra tre associ avec la mise en place dUSB (unit o 20 mdicaments de base sont disponibles en permanence et un agent de sant communautaire est rmunr sur la base des bnfices de la vente) (86 % aujourdhui) la stratgie mobile qui doit amener le paquet PEV + aux 5 % restant de la population (14 % aujourdhui)
la stratgie de rfrence qui vise amener toute femme moins de 12 heures dun centre de Soins Obsttriques durgence o peuvent tre pratiques les csariennes et autres gestes durgence obsttricale.
Dficit quantitatif et qualitatif de ressources humaines

Le Ministre de la Sant employait en 2001 un peu plus de 3550 fonctionnaires auxquels il faut ajouter environ 450 personnes recrutes localement, soit sur financement communautaire soit sur des crdits allous aux Directions Rgionales de lAction Sanitaire et Sociale (DRASS). Le ratio total personnel/population est donc de 1 pour 607 et la Mauritanie compte 1 mdecin pour 9000 habitants, 1 sage-femme pour 10000 et 1 infirmier ou technicien de sant pour 5000 habitants. Ces ratios sont proches de la moyenne des pays Africains, mais reste en de de ceux des pays revenu comparable hors dAfrique. De surcrot, des dsquilibres importants existent entre les diffrentes catgories de personnel, les niveaux du systme et les rgions. Le personnel de sant est ainsi mal rparti
70
Graphique 4.2 : Nombre de mdecins par habitant, comparaison des pays de lAfrique Subsaharienne 1999
1. 5 0
Medecins pour 1,000 personnes
1. 0 0
Mauritanie
y = 0. 0001 x + 0. 0676 R 2 = 0. 401 6
0. 50
0. 00 10 0 1000 P IB par habit ant , U S $ 10 0 0 0
entre les diffrents niveaux techniques. Plus de 50 % des mdecins et 42 % des sagefemmes exercent des fonctions administratives. Dans lensemble le personnel technique est encore trs souvent dans des postes vocation administrative ou dans le secteur tertiaire : prs de 53 % du personnel sont affects ces derniers niveaux. Sur les 292 mdecins (gnralistes et spcialistes) employs par le Ministre de la Sant et de lAc-
tion Sociale en 2000, 147, soit plus 50 % travaillent dans ladministration. Il en est de mme pour la plupart des autres catgories. Le niveau secondaire est presque entirement dpourvu de spcialistes mdicaux ou chirurgicaux, 96 % des spcialistes travaillant au niveau tertiaire ou administratif. Labsence de chirurgiens ou de mdecins comptence chirurgicale au niveau secondaire pose en particulier un problme majeur pour la prise en
Graphique 4.3 : Comparaison de la population par mdecin : Mauritanie, Afrique et autres rgions, 1999
30000
Population par medecin
25000 20000 15000 10000 5000 0

Mauritanie Burkina Afrique Asie du Sud Amerique Latine Moyen Orient Europe de l'Est
Source : MSAS pour la Mauritanie et Banque Mondiale Rapport dur le Dveloppement dans le Monde pour les autres pays et rgions.
71
Tableau 4.2 : Rpartition des ressources humaines par niveau (Personnel de sant de lEtat et autres; anne 2000)
Niveau Catgorie Administration Tertiaire Secondaire Primaire Total % % % tertiaire et tertiaire administratif administratif
Administratifs A Administratifs B Administratifs C Administratifs autres Assistant social Autres medicaux Chirurgien dentiste DIE IMS Medecin generaliste Medecin specialiste Pharmacien Sage femme Techniciens Suprieurs Sant % Total
Source : MSAS 2001.
161 89 7 136 40 1 22 184 57 86 61 21 91 172 35,8% 1128
26 35 62 7 4 96 122 20 68 10 14 72 17,0% 536
7 32 55
3 40 38 16 5 19 34 7,9% 249
27 207 10 109 6 1 18 253 451 35 1 95 29 39,4% 1242
221 363 17 362 53 2 47 573 668 157 135 31 219 307 3155
12% 10% 17% 13% 9% 17% 18% 13% 50% 32% 6% 23% 17%
73% 25% 41% 38% 75% 50% 47% 32% 9% 55% 45% 68% 42% 56% 36%
85% 34% 41% 55% 89% 55% 49% 27% 68% 96% 100% 48% 79% 53%
charge des urgences obsttricales, nonatales et chirurgicales les plus courantes. Labsence de cette comptence est un obstacle aux efforts de rduction de la mortalit maternelle dont la prise en charge de lurgence obsttricale reprsente une dimension cl. Ces dsquilibres ne portent pas seulement sur les mdecins ; lIDE et les sage-femmes sont
galement pour moiti affectes au secteur administratif et tertiaire. Quarante deux pour cent (42 %) des sagefemmes sont en poste dans ladministration ; cette situation est pour le moins surprenante du fait de leur profil hautement technique et de leur potentiel important daffecter les indicateurs de sant maternelle. Ceci est dautant plus dommageable
Graphique 4.4 : Evolution du nombre des personnels au cours du tempset par niveau , Mauritanie 19962000
3500 3000 2500 Mauritanie Primaire Secondaire Tertiaire Adminisration Central 500 0
# de personnels
2000 1500 1000
1995
Source : Ministre de la sant, Mauritanie.
1996
1998
1999
2000
72
Tableau 4.3 : Disponibilit des ressources humaines hors niveau tertiaire : volution 1997-2000
Rgion Assaba Personnel par rgion Personnel mdical Para mdical Autres Gorgol Personnel mdical Para mdical Autres Hodh El Gharbi Personnel mdical Para mdical Autres Brakna Personnel mdical Para mdical Autres Guidimaka Personnel mdical Para mdical Autres Taguant Personnel mdical Para mdical Autres Hodh El Chargui Personnel mdical Para mdical Autres Adrar Personnel mdical Para mdical Autres Trarza Personnel mdical Para mdical Autres Tiris Zemmour Personnel mdical Para mdical Autres Nouakchott Personnel mdical Para mdical Autres Nouadibou Personnel mdical Para mdical Autres Inchiri Personnel mdical Para mdical Autres Sous total Personnel mdical Para mdical Autres Total Source : MSAS, DRH.21 Besoins thoriques 15 117 71 17 164 78 13 145 104 18 138 102 6 113 81 10 64 29 17 217 167 13 87 50 14 191 133 8 39 19 42 238 118 15 83 38 5 29 19 193 1625 1009 2827 Situation 11/97 11 97 15 7 124 25 12 95 6 10 130 34 5 93 9 5 40 8 15 112 16 3 48 6 16 147 18 6 18 5 83 328 67 7 54 6 3 19 2 183 1305 217 1705 Situation 11/98 12 106 36 9 113 71 12 108 24 9 107 73 5 79 34 9 40 18 17 123 35 12 52 14 17 133 60 5 24 9 45 338 195 9 58 17 2 25 5 163 1306 591 2060 Situation 11/99 12 106 40 9 108 74 12 104 29 9 106 82 6 80 36 7 37 20 14 125 39 9 51 19 18 132 61 6 24 11 42 324 216 7 6 18 2 23 7 153 1280 652 2085 Situation 10/00 18 80 34 7 86 61 10 98 31 10 94 86 10 63 38 8 36 47 14 114 52 8 34 12 15 123 48 5 20 19 41 274 308 12 74 93 2 21 5 160 1116 834 2110 Situation 2001 9 108 37 11 95 64 15 118 28 14 110 79 5 79 36 10 45 14 9 117 37 19 64 18 16 133 64 7 19 9 47 321 205 10 57 23 3 12 7 175 1278 621 2074 95-01 % -0,18 0,11 1,47 0,57 -0,23 1,56 0,25 0,24 3,67 0,40 -0,15 1,32 0,00 -0,15 3,00 1,00 0,13 0,75 -0,40 0,04 1,31 5,33 0,33 2,00 0,00 -0,10 2,56 0,17 0,06 0,80 -0,43 -0,02 2,06 0,43 0,06 2,83 0,00 -0,37 2,50 -0,04 -0,02 1,86 0,22 % norme 60 92 52 65 58 82 115 81 27 78 80 77 83 70 44 100 70 48 53 54 22 146 74 36 114 70 48 88 49 47 112 135 174 67 69 61 60 41 37 91 79 62 73
73
Tableau 4.4 : Evolution des effectifs du personnel de la sant dans le temps et par niveau Anne Niveau Primaire Secondaire Tertiaire Administration Central Mauritanie 1995 1356 (50%) 354 (13%) 472 (17,4%) 531 (19,6%) 2713 (100%) 1996 1333 (49%) 327 (12%) 449 (16,6%) 607 (22,4%) 2716 (100%) 1998 1027 (32.1%) 266 (8.3%) 499 (15.6%) 623 (31.7%) 393 (12.3%) 2808 (100%) 1999 1172 (38.3%) 280 (9.1%) 518 (16.9) 642 (21%) 450 (14.7%) 3062 (100%) 2000 1242 (39.5%) 248 (7.9%) 528 (16.8%) 549 (17.5%) 578 (18.3%) 3145 (100%) 95-2000 -9,2 % -42,7% -10,6% -3,3% -13,7%
Source : Ministre de la Sant, Mauritanie NB : Le FMI a lev le blocage des recrutements en 1996.
que leur profil manque cruellement en zone rurale. Seuls les infirmiers mdico-sociaux, forms en deux ans apparaissent en majorit affects au niveau primaire pour lequel ils sont forms. Cependant, 27 % dentre eux sont affects aux secteurs tertiaires et administratifs, sans assurance que leur profil correspond lemploi quils occupent. Lvolution dans le temps nest de surcrot pas trs prometteuse. Entre 1995 et 2000, le nombre du personnel a diminu au niveau primaire et secondaire tandis quil a fortement augment au niveau administratif. Lanalyse de la dpense publique de sant confirme cette tendance ; en effet, on observe une stabilisation en terme courant des salaires au niveau des secteurs primaires et secondaires avec une envole de la masse salariale au niveau de ladministration. Leffectif du personnel de la sant a connu de faon globale une volution en dents de scie de 1995 2000. Cependant une analyse faite au niveau des structures de soins de la pyramide sanitaire montre que le niveau primaire a connu une diminution de son effectif de 1995 1998 avec une lgre augmentation de 1998 2000 sans jamais atteindre son niveau de 1995. Le niveau secondaire a connu aussi une diminution progressive de son effectif de 1995 2000, totalisant une diminution de plus de 40 % sur la priode 1995-2000. Au mme moment, on note une augmentation des effectifs du personnel du niveau tertiaire et du niveau central. Ainsi donc les premiers niveaux de soins (qui desservent les communauts rurales, enclaves, et les pauvres) ont vu leur effectif di-
minuer tandis que le mouvement inverse sobserve au niveau tertiaire et central. Aussi de 1995 2000, le personnel technique est galement utilis pour des fonctions administratives et de gestion : mdecins, directeurs dhpitaux ou dautres institutions, sagesfemmes ou infirmiers travaillent des tches administratives. Le personnel de sant est gnralement mal distribu sur le territoire Mauritanien mais le dcalage est particulirement aigu pour la catgorie des sage-femmes. On note une grande ingalit dans la rpartition gographique du personnel du MSAS entre le niveau central et les rgions. Plus de 55 % du personnel de sant travaille Nouakchott, alors que la ville ne compte quenviron 30 % de la population. Cette disparit recouvre des situations diffrentes. En effet tandis que 40 % environ des infirmiers sont Nouakchott, une proportion raisonnable du fait de la concentration des services primaires, secondaires, et tertiaires dans la capitale, ce chiffre est plus lev pour les mdecins (54 %), et surtout pour les sages-femmes : 63 % dentre elles sont en effet Nouakchott. Si lon restreint lanalyse au niveau primaire, il ressort que plus de 50 % dentre elles sont dans la Wilaya de Nouakchott, laissant moins de 50 % sages-femmes (sur un total denviron 220) pour lintrieur du pays au niveau des centres et des postes de sant. Moins de 50 sagefemmes sont donc affectes dans les postes et centres de sant hors Nouakchott, tandis que la capitale est dote de 2,25 fois plus de sagesfemmes que ncessaire.
74
Tableau 4.5 : Rpartition des ressources par rgion 2000 NB Regions

Ass Gor H.GHA Bra Gui TAG H.CHA Adr TRA TIR NOU NDB Inc Rgion 1 2 3 5 1 1 4 4 2 2 192 2 2 Administratifs A 32 8 35 15 6 15 6 35 5 177 8 4 Administratifs B 17 1 16 Administratifs C Administratifs 8 29 13 34 17 7 16 8 24 3 184 8 1 autres Assistante 2 2 4 2 1 1 38 2 1 sociale Autres 1 1 mdicaux Chirugien 1 1 1 2 1 2 1 2 1 33 2 dentiste IDE 49 25 43 34 24 13 41 15 51 10 245 19 4 IMS 33 45 42 50 42 13 55 16 56 8 283 16 9 Mdecin 7 5 7 6 3 7 10 6 8 5 85 7 1 gnraliste Mdecin 1 3 2 2 1 1 1 1 2 119 1 1 spcialiste Pharmacien 31 Sage-femme 8 11 7 14 4 3 5 2 13 1 138 12 1 TSS 12 11 17 9 6 5 12 3 13 2 206 9 2 Total 149 164 146 195 113 57 163 63 207 38 1748 86 26 4,72% 5,20% 4,63% 6,18% 3,58% 1,81% 5,17% 2,00% 6,56% 1,20% 55,40% 2,73% 0,82% Auxiliaires 19 21 6 38 12 13 26 5 38 25 15 28 4 Autres (Personnel de soutien et bnvoles) 86,9% 48,8% 94,1% 50,8% 71,7% 50,0% 70,2% 42,8% 42,4% 54,1% 88,1% Total 221 363 17 362 53 2 47 573 668 157 135
100,0% 31 63,0% 219 67,1% 307 55,4% 3155 55,4% 250
46
12
17
53
14
28
13
35
17
134
25
404
Source : Ministre de la sant, Mauritanie 2000.
Pour toutes les rgions, lvolution de leffectif seffectue en dents de scie. Plus de la moiti du personnel se trouve Nouakchott tout au long de la priode ; une tendance la correction nest observe. On note une grande disparit entre les rgions, qui sest maintenue dans le temps. Ceci peut largement sexpliquer par les conditions de vie plus difficiles dans les zones rurales et enclaves et qui ne samliorent pas ; il est donc difficile damener le personnel de sant travailler dans ces zones. De ce fait, les pauvres ont peu accs aux services publics et leur condition de vie reste inchange, malgr les efforts dploys dans le cadre de la lutte contre la pauvret. Les auxiliaires daccouchement, une catgorie de personnel recrute localement et forme en un an sont, elles, mieux rparties. Il est ce-
pendant noter que certaines (15) ont t affectes Nouakchott en 2000 sans quil y ait une justification daffecter cette catgorie de personnel dans la wilaya dj la mieux dote en sages-femmes. Il serait important que le MSAS puisse assurer que les prochaines promotions dauxiliaires permettront de fixer cette catgorie dagents de sant en milieu rural afin dviter une drive aboutissant des recrutements et une augmentation de la charge salariale sans impact rel sur la performance des services. Dune faon gnrale, le ratio population personnel est beaucoup plus favorable dans les rgions les plus riches que dans celles les plus pauvres. Le dcalage entre les rgions reste relativement modr pour les infirmiers mais devient extrmement important pour les
75
Tableau 4.6 : Evolution des effectifs du personnel de la sant des niveaux secondaires et primaires incluant le niveau administratif secondaire au cours du temps et par rgion Anne Rgion Assaba Gorgol H. Gharbi Brakna Guidimaka Tangant H. Chargui Adrar Trarza T. Zemmour Nouakchott Nouadhibou Inchiri Total 1995 150 (4,7%) 177 (5,6%) 104 (3,3%) 194 (6.1%) 105 (3,3%) 71 (2,2%) 164 (5.1%) 77 (2,4%) 176 (5,5%) 29 (0,9%) 1834 (57,6%) 76 (2,4%) 28 (0,9%) 3185 (100%) 1996 138 (5,1%) 168 (6,2%) 108 (4%) 180 (6,6%) 103 (3,8%) 73 (2,7%) 161 (5,9%) 63 (2,3%) 166 (6,1%) 32 (1,2%) 1425 (52,4%) 75 (2,8%) 24 (0,9%) 2716 (100%) 1998 154 (4,8%) 193 (6%) 147 (4,6%) 196 (6,1%) 119 (3,7%) 63 (2%) 176 (5,5%) 81 (2,5%) 212 (6,6%) 40 (1,3%) 1705 (53,3%) 82 (2,6%) 33 (1%) 2808 (100%) 1999 154 (5%) 194 (6,3%) 145 (4,7%) 196 (6,4%) 119 (3,9%) 65 (2,1%) 177 (5,8%) 82 (2,7%) 215 (7%) 40 (1,3%) 1560 (51%) 84 (2,8%) 31 (1%) 2612 (100%) 2000 149 (4,8%) 164 (5,2%) 146 (4,6%) 195 (6,2%) 113 (3,6%) 57 (1,8%) 163 (5,2%) 63 (2%) 207 (6,6%) 38 (1,2%) 1738 (55,3%) 86 (2,7%) 26 (0,8%) 2567 (100%) Variation 95-00 -1% -7% 40% 1% 8% -20% -1% -18% 18% 31% -5% 13% -7% -19%
Source : Ministre de la sant, Mauritanie 2000.
mdecins. Lcart le plus important se trouve dans la catgorie des sages-femmes, avec une sage-femme pour 10.000 habitants Nouakchott (hors administration), mais seulement une sage-femme pour 80.000 habitants dans le Taguant.
On constate ainsi que cest la catgorie des sages-femmes qui apparat la plus mal distribue sur le territoire mauritanien. De faon gnrale, le ratio population/infirmier est moins variable entre les rgions, quoique des disparits soient prsentes. Ainsi il y a deux fois plus
Graphique 4.5 : Ratio population perosnnel de sant : Mauritanie 1999

80 70 60 50 40 30 20 10 0
As sa ba Go rg ol Gh ar bi Br ak na idi ma ka Ta gu an t Ch ar gu i Ad ra r Tr ar za TZ em ou r No ua kc ho tt ua dib ou Inc hir i
Infirmiers Medecins Sage-femmes
Gu
No
Pauvres
Riches
Source : Donnes do Ministre de la sant.
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Tableau 4.7 : Disponibilit des ressources humaines dans les services primaires et secondaires : comparaison entre zones dfavorises et favorises
Mdecins Ratio actuel/ prvu 73% 59% 43,8% 200% 87,5% 83,3% 71,4% 115,4% 85,7% 128,6% 50% 88,9% 97,6% 88,8% Sage femmes Ratio habitants # Effectif # Effectif mdecins prvu actuel 9,435 25,004 33,323 15,836 20,861 21,686 9,678 14,327 9,724 12,404 6,997 9,938 18,216 12 13 13 4 14 10 6 10 10 12 2 7 31 144 1 12 10 4 9 6 1 12 12 6 1 1 70 145 Ratio actuel/ prvu 8,3% 92,3% 76,9% 100% 64,3% 60% 16,7% 120% 120% 50% 50% 14,3% 225,8% 100,7% Infirmiers Ratio habitants sage# Effectif # Effectif femme prvu actuel 75,476 20,837 23,326 39,589 32,450 36,144 48,388 17,909 9,724 37,211 13,393 79,500 10,409 62 100 127 89 182 116 24 161 53 82 17 38 174 1225 28 74 61 52 88 76 13 94 45 60 14 24 159 788 Ratio actuel/ prvu 45,2% 74% 48% 58,4% 48,4% % 54,2% 58,4% 84,9% 73,2% 82,4% 63,2% 91,4% 64,3% Ratio habitants infirmiers 2,696 3,379 3,824 3,045 3,319 2,853 3,722 2,286 2,593 3,721 957 3,313 4,583
# Effectif # Effectif prvu actuel Adrar Brakna Gorgol Guidimaka Chargui Gharbi T Zemour Trarza Nouadibou Assaba Inchiri Taguant Nouakchott Mauritanie 11 17 16 5 16 12 7 13 14 14 4 9 41 179 8 10 7 10 14 10 5 15 12 18 2 8 40 159
dinfirmiers relativement la population Nouakchott que dans le Trarza. Le diffrentiel est plus lev pour les mdecins (1 mdecin pour 33000 habitants dans le Gorgol contre 1 pour 9700 habitants Nouadhibou) mais surtout pour les sages-femmes, avec une sagefemme pour 10.409 habitants Nouakchott contre une sage-femme pour 75.476 habitants
Tableau 4.8 Personnel Mdical par rgion 1997-2001 Rgion Assaba Gorgol Hodh El Gharbi Brakna Guidimaka Taguant Hodh El Chargui Adrar Trarza Tiris Zemmour Nouakchott Nouadibou Inchiri Sous total Besoins Situation thoriques 11/97 15 17 13 18 6 10 17 13 14 8 42 15 5 193 11 7 12 10 5 5 15 3 16 6 83 7 3 183 Situation 11/98 12 9 12 9 5 9 17 12 17 5 45 9 2 163
Adrar. Cet cart ne prend de surcrot pas en compte les sage-femmes exerant en milieu tertiaire et dans ladministration centrale. Or des moughatta dAdrar comme Aoujeft regroupent la plus grande proportion des pauvres, ce qui fait que ces derniers nont pas accs des services de base de qualit. Dune faon gnrale, la rpartition du personnel ne suit pas les
Situation 11/99 12 9 12 9 6 7 14 9 18 6 42 7 2 153
Situation 10/00 18 7 10 10 10 8 14 8 15 5 41 12 2 160
Situation 2001 9 11 15 14 5 10 9 19 16 7 47 10 3 175
% total 5,1% 6,3% 8,6% 8,0% 2,9% 5,7% 5,1% 10,9% 9,1% 4,0% 26,9% 5,7% 1,7%
% norme 60% 65% 115% 78% 83% 100% 53% 146% 114% 88% 112% 67% 60% 91%
97-01 0,18 0,57 0,25 0,40 0,00 1,00 0,40 5,33 0,00 0,17 0,43 0,43 0,00 0,04
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Tableau 4.9 : Personnel paramdical par rgion 1997-2001 Personnel par rgion Assaba Gorgol H. Gharbi Brakna Guidimaka Tangant H. Chargui Adrar Trarza T. Zemmour Nouakchott Nouadhibou Inchiri Besoins Situation thoriques 11/97 117 164 145 138 113 64 217 87 191 39 238 83 29 1625 97 124 95 130 93 40 112 48 147 18 328 54 19 1305 Situation 11/98 106 113 108 107 79 40 123 52 133 24 338 58 25 1306 Situation 11/99 106 108 104 106 80 37 125 51 132 24 324 6 23 1280 Situation 10/00 80 86 98 94 63 36 114 34 123 20 274 74 21 1116 Situation 2001 108 95 118 110 79 45 117 64 133 19 321 57 12 1278 % total 8,5% 7,4% 9,2% 8,6% 6,2% 3,5% 9,2% 5,0% 10,4% 1,5% 25,1% 4,5% 0,9% 1 % norme 92% 58% 81% 80% 70% 70% 54% 74% 70% 49% 135% 69% 41% 79% 97-01 0,11 0,23 0,24 0,15 0,15 0,13 0,04 0,33 0,10 0,06 0,02 0,06 0,37 0,02
normes tablies par le MSAS lui-mme. Il existe un sous-effectif infirmier important dans toutes les rgions, avec en moyenne 40 % dinfirmiers en moins dans les services par rapport ce qui serait ncessaire, tandis quil existe une trs mauvaise distribution des sages-femmes, avec un sous-effectif dans les rgions et un sur-effectif Nouakchott o leur nombre excde la norme de prs de 125 %. Dune faon gnTableau 4.10 Autres personnels par rgion 19972001 Rgion Assaba Gorgol H. Gharbi Brakna Guidimaka Tangant H. Chargui Adrar Trarza T. Zemmour Nouakchott Nouadhibou Inchiri Besoins thoriques 71 78 104 102 81 29 167 50 133 19 118 38 19 1009 Situation 11/97 15 25 6 34 9 8 16 6 18 5 67 6 2 217 Situation 11/98 36 71 24 73 34 18 35 14 60 9 195 17 5 591
rale, les besoins thoriques nont t satisfaits dans aucune rgion hors Nouakchott en ce qui concerne le personnel mdical et para mdical. Dune faon gnrale, laugmentation du personnel de sant a dpass la croissance de la population ; en effet, elle a augment de 22 % dans la priode, contre 12 % pour la population totale. Cependant, ce rattrapage, somme toute modeste, a t fait sans bnficier aux r-
Situation 11/99 40 74 29 82 36 20 39 19 61 11 216 18 7 652
Situation 10/00 34 61 31 86 38 47 52 12 48 19 308 93 5 834
Situation 01/01 37 64 28 79 36 14 37 18 64 9 205 23 7 621
% total 6% 10% 5% 13% 6% 2% 6% 3% 10% 1% 33% 4% 1% 1
% norme 52% 82% 27% 77% 44% 48% 22% 36% 48% 47% 174% 61% 37% 62%
9701 1,47 1,56 3,67 1,32 3,00 0,75 1,31 2,00 2,56 0,80 2,06 2,83 2,50 1,86
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gions les plus pauvres. Dans les rgions, le personnel mdical a diminu de 4 % entre 1997 et 2001, et le personnel paramdical de 2 %, tandis que la catgorie autre du personnel a augment de 186 %. Cette catgorie a explos en particulier Nouakchott o leur nombre a augment par un facteur de 3, reprsentant plus de 30 % du nombre total du personnel non mdical et non paramdical des secteurs primaires et secondaires du pays. Il existe dautre part des disparits lintrieur des rgions mmes. Dans les wilaya (rgions), une partie importante du personnel se trouve dans la capitale rgionale, au dtriment des moughataa. Les milieux ruraux loigns ou enclavs sont donc privs de comptences essentielles en particulier en termes de sant maternelle et infantile, une situation qui devra tre corrige pour atteindre les objectifs dclars de laction gouvernementale. Il existe un dficit rel au niveau des infirmiers polyvalents qui peut tre estim prsentement environ 260 infirmiers et 406 en 2004. Il existe un sous-effectif important dinfirmiers dans toutes les rgions, avec en moyenne 40 % dinfirmiers en moins dans les services priphriques par rapport ce qui serait ncessaire. Or cette catgorie de personnel est essentielle la provision du paquet essentiel de services efficaces dans la rduction de la mortalit infanto-juvnile, la malnutrition et les maladies infectieuses. Pour rapidement rsorber ce dficit, il sera ncessaire dentreprendre des formations de rattrapage acclres au cours de la priode 2002-2004. Actuellement, une seule promotion de 45 infirmiers diplms dEtat est en cours de formation et pourra tre recrute en 2003. Une proTableau 4.11 : Production prvue de personnel paramdical 20022004 2002 Infirmiers Diplmes dEtat Sages-Femmes IMS 32 150 (rattrapage) 2003 45 2004
motion de 32 sages-femmes pourra tre recrute en 2002. Ce recrutement ne pourra aider rsorber le dficit en para-mdicaux et contribuer lamlioration de la performance que si des mesures efficaces sont mises en place pour que ces sages-femmes soient en poste au niveau primaire et dans les rgions hors de Nouakchott. Le nombre de mdecins gnralistes na pas augment au cours des dernires annes, mais la tendance la spcialisation sest acclre. Parmi les spcialisations, la spcialit en sant publique apparat insuffisamment reprsente aux dpends de spcialits cliniques plus pointues mais potentiel beaucoup plus faible en terme dinfluence sur les objectifs du CSLP. Par ailleurs, un grand nombre de spcialistes cliniques exercent des fonctions administratives sans rapport avec leur domaine de spcialisation. Les mdecins-gnralistes recruts ne compensent pas les dparts en spcialit. Le ratio spcialistegnraliste est trs lev si lon tient compte du niveau de dveloppement du systme de sant Mauritanien (135 spcialistes contre seulement 157 gnralistes) et du niveau des indicateurs. Certaines spcialits particulirement importantes ce stade, comme les spcialits de Sant Publique, sont sous reprsentes. A moyen terme, le recrutement de gnralistes et de mdecins de sant publique devrait tre privilgi. Il existe malgr tout un dficit grave de mdecins comptence chirurgicale et/ou de chirurgiens au niveau des rgions. Labsence de chirurgiens ou de mdecins comptence chirurgicale au niveau secondaire pose en particulier un problme majeur pour la prise en charge des urgences obsttricales, nonatales et chirurgicales les plus courantes. Labsence de cette comptence est un obstacle aux efforts de rduction de la mortalit maternelle dont la prise en charge de lurgence obsttricale reprsente une dimension-cl. Douze chirurgiens et douze obsttriciens ont t forms au cours des der-
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niers 4 ans pour occuper les postes disponibles dans les hpitaux secondaires de rgions. Il sera essentiel damener ces 24 spcialistes se fixer effectivement en zone rurale, en mettant en place des mcanismes incitatifs appropris. Le profil technique et la formation des sages-femmes apparaissent galement mal adapts au contexte mauritanien. Cependant, la prsence de personnel fminin dans les services de sant est un facteur cl dans la provision des services de sant maternelle et infantile. Une rflexion doit donc tre mene sur la pertinence des profils et des formations actuelles. En effet, le profil des sages-femmes apparat mal adapt au travail requis au niveau primaire et en milieu rural, du fait de leur profil sociologique et du haut niveau de leur qualification. La formation dinfirmiers mdicosociaux et daccoucheuses auxiliaires apparat une stratgie prometteuse pour assurer la prsence de personnel de sant fminin dans chaque poste de sant dici 2004
Rupture dapprovisionnement en mdicaments et vaccins

Depuis une dizaine dannes, lapprovisionnement des formations priphriques en mdicaments essentiels repose sur un mcanisme de fonds de roulement locaux grs par les communauts, et financs par le paiement des usagers. La Direction de la Pharmacie et du Mdicament est charge de lapprovisionnement des structures sanitaires publiques en mdicaments et en matriel essentiels travers les dpts pharmaceutiques rgionaux (13) rpartis dans toutes les willayas. Les dpts pharmaceutiques rgionaux approvisionnent les structures sanitaires (hpitaux rgionaux, centres de sant et postes de sant, units de sant de base) qui versent largent destin au rapprovisionnement dans un compte de rgie qui alimente un compte daffectation spciale au nom de la Direction de la Pharmacie et du Mdicament. Les prix sont uniformes dans toutes les
formations sanitaires dune mme rgion.22 Les textes rgissant le systme de recouvrement des cots prcisent la rpartition des recettes issues de la vente des mdicaments essentiels, en prvoyant 30 % de la marge bnficiaire lentretien du centre ou du poste de sant, 30 % pour la motivation du personnel et 40 % un fonds de scurit. Les fonds de scurit taient initialement destins juguler la fluctuation montaire et couvrir les risques de perte de mdicaments. Les procdures dachat utilises ont vari dans le temps entre des appels doffres internationaux ouverts et des achats de gr gr. Aprs une spectaculaire amlioration de la disponibilit des mdicaments bas prix dans les premires annes, la situation sest progressivement dgrade. Les lignes de responsabilit diffuses dans lapprovisionnement en mdicaments ont t la source de ruptures rcurrentes de mdicaments observes dune anne lautre au niveau national. Ces ruptures se sont rpercutes par exemple dans la wilaya de Nouakchott, par une dtrioration soutenue de la disponibilit des mdicaments au niveau du dpt rgional de la wilaya qui approvisionne les structures publiques de sant de base : le taux de disponibilit des mdicaments a baiss de 71 % en 1998, 49 % en 1999 et 29 % au cours du premier semestre de lanne 2000. En 1999 et 2000, les mdicaments essentiels nont t disponibles 100 % dans aucune rgion pendant toute une anne. Pour certaines molcules particulirement essentielles comme le cotrimoxazole, le mebendazole ou des consommables comme les seringues, les ruptures de stock ont souvent t observes pour des priodes excdant 6 mois de lanne. Lapprovisionnement des formations sanitaires par le niveau central souffre dans son ensemble des ruptures de stock. Le dlai de rupture dans les formations sanitaires varie de 2 10 mois. Les taux de disponibilit ne sont levs que dans les rgions les plus conomiquement favorises (Nouadhibou et Nouak-
80
Tableau 4.12 : Disponibilit dans le temps des mdicaments essentiels de dcembre 1999 novembre 2000 Mauritanie
% de disponibilit dans le temps de 9 mdicaments essentiels traceurs Chloroquine Cotrimoxazole Assaba Gorgol Hodh El Gharbi Brakna Guidimaka Tangant Hodh El Charghi Adrar Trarza Tiris Ze Mmour Nouakchott Dakhlet Nouadibou Inchir 50,7 % 100 % ND 100 % 89,3 % 67,1 % 95,1 % 97,8 % 100 % 28,8 % 50,7 % 63 % ND 34,2 % 63 % 58,9 % 59 % 100 % 75,3 % 90.4 % Metronidazole 50,7 % 100 % ND 100 % 100 % 100 % 69,9 % 100% 100 % 1,4 % Paractamol 50,7 % 57,5 % ND 1,4 % 43 % 58,9 % 17,8 % 44,1 % 1,4 % 100 % AAS 50,7 % 1,4 % ND 1,4 % 17,8 % 26 % 20,5 % 17,8 % 1,4 % 79,5 % Mebendazole Amoxicilline 34,2 % 30 % ND 1,4 % 1,4 % 9,6 % 68,8 % 61,7 % 1,4% 100 % 50,7 % 71 % ND 28,8 % 47,9 % 67,1 % 69 % 17,8 % 75,3 % 56,2 % Seringue Glucose 5 % 9,6 % 1,4 % ND 1,4 % 1,4 % 9,6 % 74,2 % 17,8 % 1.4 % 1,4 % 83,6 % 100 % ND 100 % 75,1 % 100 % 89 % 88,2 % 100 % 1,4 %
Dexamethazone : 1 comprim ~a 30 UM. Source : Ministre de la Sant de Mauritanie.
chott). Lapprovisionnement en vaccins et mdicaments antituberculeux a galement connu des retards dus aux procdures de mobilisation de trsorerie, ce qui est difficile expliquer, compte tenu de limportance cruciale de ces consommables.
Les ruptures de stock de mdicaments dans le systme public dapprovisionnement et de distribution ont des consquences importantes pour le systme de sant. Non seulement, elles portent une atteinte grave la crdibilit du systme dapprovisionnement des mdica-
Graphique 4.6 : Disponibilit des medicamentsEssentiels medicaments par rgion, Mauritanie, 1999
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
gh i r l Tr ar za na a nt Ta ng a Br ak ch ar Go im Gu El Ho dh et No ua id di bo u rg o Ad ra ak
Paracetamol AAS Mebendazole Amoxicilline
Pauvre
Da
kh l
Ric he
Source : Auteurs, sur la base des donnes du Ministre de la Sant, Mauritanie
81
ments, mais aussi elles constituent une source additionnelle de frustration pour les prestataires de service des centres et postes de sant publics et rodent la confiance des populations relativement aux structures publiques de sant. Enfin, le rle implicite de rgulation des marchs des produits pharmaceutiques du fonds de roulement des mdicaments, dans le secteur public est rduit par les ruptures des mdicaments au bnfice du dveloppement de circuits parallles des mdicaments dans un contexte o les capacits de contrle de la qualit des mdicaments sont toujours faibles. Les dbats sont en cours pour la mise en place dune centrale dachat de mdicaments. Une telle rforme organisationnelle viendrait augmenter la transparence et la responsabilisation dans le systme dapprovisionnement et de distribution des mdicaments. Pour que cette rforme contribue la flexibilit du systme de sant cependant, il serait utile de renforcer la dconcentration et la dlgation dans le systme. Au lieu dadministrer les crdits de mdicaments au niveau central, la cration dune centrale dachat devrait tre accompagne par une dlgation des lignes de crdits mdicaments aux directions rgionales de la sant qui connaissent mieux que quiconque les besoins des services de sant quelles supervisent. Dans cette perspective, lEtat pourrait allouer les crdits, dans le cadre de ses objectifs de lutte contre la pauvret, travers un ciblage gographique des rgions les plus pauvres. Au niveau des postes et des centres de sant, la plupart des actes sont gratuits. Seuls les mdicaments sont payants des prix relativement abordables. Depuis la mise en application du systme de recouvrement des cots, les prix des mdicaments essentiels dans les structures publiques ont pu tre maintenu et nont pas subide variations significatives malgr les fluctuations de la devise et la variation des prix des mdicaments sur le march international. Par ailleurs, les centres et les postes de sant cdent le mdicament aux usagers avec une marge bnficiaire brute denviron 100 % qui est rete-
nue au niveau des formations sanitaires. Le ministre de la sant et le ministre charg du commerce, qui statutairement doivent procder une rvision annuelle de la tarification des mdicaments, nont eu aucune incitation ractualiser les prix des mdicaments en tenant compte des changements sur le march des mdicaments. Il a t observ que prs de 1 10 % des consultants narrivent pas honorer leur ordonnance. Aucun mcanisme de prise en charge des indigents nexiste de faon formelle et systmatique, quoique les comits de gestion aient en thorie la latitude daccorder des exemptions. Des actions ponctuelles sont cependant tentes par des ONG pour la prise en charge des indigents. Cest le cas par exemple dune ONG italienne Aoujeft. Ces expriences pourraient tre rpertories et analyses afin de dvelopper des mcanismes de protection plus institutionnaliss. Une utilisation plus judicieuse des fonds de scurit du financement communautaire pour la protection des plus pauvres doit galement tre envisage, ces fonds tant la fois sousutiliss et orients vers lamlioration de la qualit de loffre.
Services produits par le secteur public et couverture par les interventions essentielles de sant
Dune faon gnrale, les services de sant sont encore aujourdhui sous-utiliss si lon tient compte de la capacit du systme. Certes les taux dutilisation des services curatifs pour les populations qui habitent dans un rayon de 5km dune formation sanitaire peuvent apparatre satisfaisants (de 0,3 a 0,8 visites par habitant selon les rgions). Mais en 2000, le nombre dactes curatifs total par habitant tait denviron 0,19 visite par habitant et par an. Cette utilisation est relativement faible par rapport aux pays de la sous rgion (Sngal, Guine, Bnin) o elle est plus proche de 0,3 visite par personne et par an.
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Tableau 4.13 : Couverture par les services de sant publique (donnes de services) Ass Nombre de consultation curatives/habitant/an Taux de CPN Nombre de CPN par femme Couverture adquate des femmes par le VAT Taux de C. Post Natale Couverture des accouchements assists Nombre de naissances vivantes Taux dutilisation des mthodes contraceptives Soins de rfrence Nombre dadmission pour 1000 habitants Dure moyenne de sjour Taux doccupation des lits Gor H.GHA Bra 0.93 35% 1.2 20% 14% 33% 3541 0.8% 5 Gui TAG H.CHA Adr TRA TIR 0.54 40% 1.8 22% 14% 46% 5208 1% 0.74 0.65 0.70 27% 42% 39% 1 2 1.5 NOU 0.50 82% 3 49% 24% 79% 4122 NDB 0.50 22% 1.6 45% 14% 30% 1180 Inc 0.30 65% 2.8 59% 38% 49% 15792
0.67 0.54 27% 24% 1 1.5
0.33 0.65 0.40 43% 34% 38% 2 9% 9% 1.1 2
31% 24% 23% 37% 28% 36% 3910 3734 3% 1.1%
47% 54% 19% 60%
55% 79% 51% 24% 7% 5% 43% 53% 58% 1595 383 1321 3.4% 2.1% 1% 6
31% 41% 33% 3736 3097 3647 2.5% 0.9% 5.8% 8
14.2% 3.5% 15.2%
3j 3j 47% 28%
4j 62%
2j 9j 3j 31% 52% 54%
3j 68%
3.6 j 49%
3j 61%
3j 43%
N.B : Tous les indicateurs pour lesquels le dnominateur est la population gnrale sont sous estims. Le numrateur est sous estim pour 2 raisons : le recouvrement des rapports fournis par les formations sanitaires est faible (65 %), et certaines structures qui effectuent certains actes mdicaux (accouchement) ne fournissent pas de rapport (structures prives, hpitaux rgionaux).
Lutilisation des services est particulirement faible pour les soins aux enfants ; ceci constitue un obstacle majeur latteinte des objectifs de rduction de la mortalit infanto-juvnile. Selon les donnes du systme dinformation, seulement 22 % des visites touchent les enfants de moins de 5 ans, et plus
de 60 % proviennent de population de plus de 15 ans. La majorit des femmes frquente les services de consultations prnatales, mais trs peu parmi elles utilisent les services daccouchement assist. Or cest au moment de laccouchement que le personnel de sant peut le
Graphique 4.7 : Proportion des consultations selon l'ge, 1998

Mauritanie
8% 14 %
48 % 22 %
Benin
14 %
61 %
17 %
16 %
0-11 months
1-5 years
5-14 years
15 years plus
83
plus souvent dceler les cas durgence et les orienter vers un centre chirurgical. Cette faible utilisation des services de SMI peut tre lie labsence de personnel fminin dans les services priphriques, mais aussi labsence de systmes de rfrence adquats. Le taux de vaccination est galement trs bas, en de de ce que les taux daccessibilit gographiques pourraient laisser esprer. Or le taux daccs actuel devrait permettre sans grande difficult de maintenir la vaccination (DTC3) environ 70 % des enfants de moins dun an.
ciaires des soins prventifs en milieu rural ; en milieu urbain, ce taux varie entre 17 % et 24 %.
Responsabilisation du secteur sant vis--vis des pauvres : participation des usagers et des communauts
Les comits de gestion existent dans presque toutes les rgions mais on ne note pas une implication effective de la communaut toutes les tapes du processus de planification, de budgtisation et dexcution. De plus la reprsentativit des membres des comits de gestion nest pas toujours effective ; la participation reste donc modeste. Certains comits de gestion nexistent quen thorie, et certains de ceux qui existent effectivement ne se runissent que rarement, voire jamais. Durant les annes 1990s, les stratgies de mise en uvre du systme de partage des cots des soins de sant ont t marques par une tension entre le centralisme du secteur public dune part, et la volont de renforcement de la dcentralisation et de la participation communautaire dans le secteur de la sant, pour supporter la revitalisation des soins de sant primaires, dautre part. Cette tension a des rpercussion sur les cadres mis en place pour btir le fonds de roulement des mdicaments, lapprovisionnement et la distribution des mdicaments, la tarification, et la gestion dcentralise des services de sant et lutilisation des
Continuit et qualit
La faible qualit des soins est un problme voqu par les usagers de faon rcurrente. Les frquentes ruptures de stocks de mdicaments essentiels compromettent la qualit des soins de faon chronique. Des efforts certains en matire de formation sont entrepris, mais les activits de supervision et de contrle essentielles lassurance de qualit sont souvent ngliges. Des programmes prioritaires tels que le PEV, la lutte contre le paludisme et le SIDA souffrent de difficults de financement inexplicables car au mme moment de forts transferts sont effectus dans des programmes non prioritaires (ainsi plus de 200 millions en 2000 pour lquipement du CHN) En prenant lexemple de la vaccination, on constate une dperdition de 25 % des bnfi-
Tableau 4.14 : Indicateurs de continuit et de qualit des services

Moy. Nle Adrar Assaba Brakna Sant de lenfant DTC1 DTC3 Ratio DTC1/DTC3 Sant de la reproduction CPN1 CPN3 Ratio CPN3/CPN1 30,3 20,9 1,4 23,5 17,4 1,4 22,8 15,9 1,4 22,3 16,9 1,3 Hodh Daklet El NouaChargui dibhou 13,9 6,5 2,1 36,0 27,1 1,3 Hodh El Gharbi 28,9 16,8 1,7 GuidiNouakTiris maka Inchiri chott Tagant Zemour Trarza 6,4 3,6 1,8 26,1 21,8 1,2 54,0 38,3 1,4 3057 13903 1,7 1817 8261 1,6 8415 38265 1,3
Gorgol 8,9 5,6 1,6
16586 299
9855 515
45649 1559
Source : Annuaire des statistiques sanitaires, Juillet 2000.
84
Graphique 4.8 : Niveau de participation: Mauritanie 2000

20 %
10 %
0%
As ba sa G or l go H .E lG ha rb i Br n ak a m di ui h ak a Ta n ga t . G H ui rg ha c E Ad ra r Tr z ar a m Ze m ou r d ua bo hi D u T. D. No .N o ch ak ou
tt In
i ch
ri
ressources mobilises par le systme de partage des cots. La distribution des bnfices gnrs par la vente des mdicaments aux patients a t discute plus haut. Le pouvoir discrtionnaire des comits de gestion dans lutilisation des ressources gnres par le recouvrement des cots ne couvre que les 60 % des marges bnficiaires affects au fonctionnement et la motivation du personnel de sant . Le fonds de scurit ne peut tre utilis quaprs approbation du ministre de la sant : seule la wilaya de Nouakchott a exceptionnellement utilis une chelle significative les ressources du fonds de scurit sous linitiative du CDSS de la wilaya. La participation des populations dans la sant a t galement restreinte ces dernires annes par les mcanismes de reprsentation et le faible dveloppement organisationnel des
cadres de participation qui ont t mis en place depuis le dbut des annes 90. La reprsentativit est faible et nombre de comits de gestion ne sont prsentement pas fonctionnels, en particulier dans les zones les plus pauvres. Des expriences de mutualisation du risque maladie ont merg dans le pays sur la base dorganisations socioprofessionnelles ou des entreprises, comme par exemples : la mutuelle de la Garde Nationale, la mutuelle de la Douane et la mutuelle de la SONELEC. Ces expriences ne sont pas documentes. Lexprience de mutuelles de sant base communautaire nest pas encore dveloppe dans le pays ; cependant, les bases sociales, savoir les valeurs dentraide mutuelle et les capacits dauto organisation au niveau communautaire, offrent un potentiel pour le dveloppement de la mutualit dans le pays.
CHAPTER 5
Efficience des services de sant en Mauritanie
a mauvaise performance des services de sant en Mauritanie pose la question du niveau defficience technique des structures sanitaires mauritaniennes. Ce chapitre tente dapprocher cette question sur la base des donnes disponibles, savoir les donnes de la supervision des formations sanitaires qui est conduite annuellement. Une analyse bivarie est tout dabord conduite, complte ensuite par une analyse conomtrique (multivarie). La mthode traditionnelle utilise en conomtrie pour calculer lefficience technique est utilise. Elle consiste mesurer la distance entre le niveau de production effectivement ralise et le niveau potentiel (le niveau maximal de production quune firme est capable de raliser, en tenant compte de ses intrants).23
et/ou Auxiliaires par rapport au nombre daccouchements et de CPN le nombre dInfirmiers par rapport au nombre de vaccinations), le personnel total par rapport au nombre total de contacts avec la population, ou par rapport un indice synthtique de performance (ISP)24, etc. Comme indiqu dans le chapitre 4 plus haut (tableau 4.5), le personnel de sant est ingalement reparti dans les wilayas de la Mauritanie, avec un penchant en faveur des rgions riches, notamment Nouakchott. Par ailleurs, le niveau de performance moyen des services de sant est quelque peu meilleur dans les zones les plus riches. La question qui se pose est de savoir si le personnel dans les rgions plus riches est plus efficient que le personnel dans les rgions plus pauvres ou si les diffrences de performances observes ne sont lies quaux diffrences dans la disponibilit de loffre de soins. Pour cette analyse, les services rendus ont t compars au personnel disponible, selon les donnes issues de la Supervision Intgre (2002). Le tableau 5.1 ci-dessous dcrit lutilisation des services sanitaires dans les wilayas de la Mauritanie. Le tableau 5.2 suivant cal-
Analyses bivaries de lefficience technique

Lanalyse bivarie a consist contraster, au niveau des wilayas et au sein des moughatas, les relations suivantes : le personnel disponible et les activits produites (nombre de sages-femmes
85
86
Tableau 5.1 : Utilisation des services de sant maternelle et infantile dans les rgions de la Mauritanie. Gnral Sant de lenfant Sant de la mre Taux daccouchements assists (%) 21,5 34,5 22,4 28,9 110,7 10,1 29,9 0,64 32,8 52,3 67,6 33,8 18,9 44,2
Rgion Assaba Gorgol HEG Brakna Guidimakha Tagant HEC Adrar Trarza Tiris Z. NKTT NDB Inchiri Total
Taux de couverture Taux dutilisation des Taux de Taux dutilisation vaccinale adquate mthodes couverture en des services (%) (%) contraceptives (%) CPN (%) 79,2 71,4 84,3 37,1 127,5 66,4 76,7 100 44,7 192,1 56,8 31,9 16 46,6 17,8 37,4 16,4 32 47,8 14,6 18 27,2 18 54,2 38,6 23,4 32,8 30 3 1,9 1,8 2,8 2,4 2,9 4,9 0,9 8,3 10,4 23,3 1,3 2,6 11.3 63,7 74,3 47,5 41,2 105,4 26,8 63,8 4,5 62,5 53,16 53,3 58,5 12,8 54,3
Source : Supervision Intgre 2000.
cule les ratios par type de personnel (infirmiers ou sages-femmes). Le ratio des soins de sant fournis par rapport au personnel disponible est trs variable selon les rgions. Selon les rsultats de la Supervision
Intgre, la rgion riche de Tiris Zemmour et les rgions moyennement riches de Guidimakha et Adrar connaissent les taux dutilisation des services de Sant les plus levs. Par contre, les rgions de lInchiri, et du Dakhlet Nouadhibou
Tableau 5.2 : Efficience technique des services de sant maternelle et infantile : analyse des ratios par type de personnel. Sant de lenfant Sant de la mre Population-cible Nombre Population- PEV : Nombre de (femmes en ge Nombre de visites daccouchements cible (enfants DTC3 par de procrer prnatales par assists par 0-11 mois) infirmier 14-44 ans) sage-femme sage-femme 5686 4114 3767 4564 2348 1186 5150 3029 7753 1875 30392 4293 523 19,9 43,5 14,1 31,7 50 85,2 14,2 53,3 55,2 112,4 87,2 62,8 13,6 32270 23345 21380 25900 13326 6730 29224 17190 44000 10642 172473 24360 2968 1104 1921 1000 198.6 1781 411 911,5 84,5 591,5 403 299,7 376,2 80 372,2 891 471 139,2 1871 155,5 427 12 310,4 396,3 380,4 217,5 118
Rgion Assaba Gorgol HEG Brakna Guidimakha Tagant HEC Adrar Trarza Tiris Z. NKTT NDB Inchiri
Population par rgion 223263 233263 216864 250039 158355 79500 292047 75476 214904 48388 728635 116690 13393
Source : Calcul des auteurs partir de la Supervision Intgre 2000.
87
(riches) et la rgion du Brakna (pauvre) connaissent les taux les plus faibles.25 A lanalyse des deux tableaux ci-dessus, le personnel dans lInchiri, une des wilaya les plus riches, compte parmi les moins performants, comparativement au reste des rgions. Cette rgions en effet attirent le moins de monde, et a des rsultats bien en de de la moyenne mauritanienne. Cependant, ce rsultat peut se justifier par une faible dmographie. Le personnel de sant de Nouakchott arrive obtenir des rsultats quantitativement importants avec un niveau defficience technique, mesure par le ratio de lactivit au personnel, relativement lev. Lanalyse a t mene plus en dtail pour la vaccination, laccouchement et la consultation prnatale, et un indice de lensemble des services rendus
Efficience technique des services de sant de lenfant pour la vaccination

Il existe une grande variation entre les rgions en termes de performance des services de sant infantiles et prventifs. Selon le graphique 5.1, Tiris Zemmour, Nouakchott (riches) et Tagant (moyennement
pauvre) atteignent le plus grand nombre de DTC3 par infirmier26, tandis que lInchiri (riche), le Hod El Gharbi et le Hodh Echargui (pauvres) ont les taux les plus bas. Quand on compare ce rsultat au taux de couverture vaccinale, on constate quil ny a pas de relation claire entre lefficience dans ladministration de lantigne DTC3 et le taux de couverture vaccinale. Ainsi, par exemple, les infirmiers dans les wilayas de Nouakchott (riche) et Tagant (moyennement pauvre) administrent en moyenne beaucoup moins de DTC3 que leurs collgues de Guidimakha (pauvre) bien que la couverture vaccinale soit plus leve dans ces deux rgions. Le succs semble donc bien tre li un plus grand nombre de personnel. Afin danalyser plus en dtail les liens entre les antignes administrs et le nombre total dinfirmiers dans chaque wilaya (ou chaque moughata), le degr de corrlation qui existe entre ces deux varuables t examin. Deux des antignes principaux que sont le BCG et le DTC3 ont t pris en considration. Dans lhypothse que ce sont principalement les infirmiers qui assurent les services de vaccination et de prvention, lorsque lon rapporte le nombre total den-
Graphique 5.1 : Efficience de la vaccination Nombre de DTC3 par infirmier

PEV : Nombre de DTC3 par infirmier 120 100 80 60 40 20 0
Assaba
Gorgol
HEG
Brakna
Guidimakha
Tagant
HEC
Adrar
Trarza
Tiris Z.
NKTT
NDB
Inchiri
88
Graphique 5.2 : Efficience de la vaccination en relation avec le taux de couverture vaccinale
Efficience technique des Infirmiers

120 100 80 60 40 20 0 60 50 40 30 20 10 0
Taux de couverture vaccinale adequate
Nombre de DPC3 par infirmier
PEV : Nombre de DTC3 par infirmier
fants ayant reu lantigne BCG au nombre total dinfirmiers, on obtient un coefficient de corrlation moyen de 0,51, signifiant que 51 % des diffrences observes entre les Wilayas dans le
Graphique 5.3a : Nombre total denfants avant reu le BCG en relation avec le nombre total dinfirmiers
5000
Nombre total d'enfants ayant recu l'antigene BCG
4000 3000 2000 1000 0 0 -1000
Assaba
Gorgol
HEG
Brakna
y = 126.21x - 101.81 R 2 = 0.5122
Guidimakha
5
Tagant
HEC
Nombre total d'infirmiers
Adrar
10
Trarza
Taux de couverture vaccinale adquate (%)
Tiris Z.
nombre denfants vaccins par le BCG sont expliqus par le nombre dinfirmiers disponibles dans la rgion. Il en est de mme pour le DTC3 avec un R2 0,58 (figures 5.3a et 5.3b).27
NKTT
NDB
15
Inchiri
20 25
89
Graphique 5.3b : Nombre total dantignes DTC3 administrs par infirmier en relation avec le nombre total dinfirmiers
2000 y = 72.011x - 46.42 R 2 = 0.5814
Nombre total d'enfants ayant recu le DTC3
1500 1000 500 0 0 -500
10
15
20
25

Par contre si lon calcule le ratio du nombre total dantignes BCG administrs aux enfants par infirmier par rapport au nombre total dinfirmiers, la relation devient plus lche, avec un R2 trs faible de 5 %. Ceci pourrait laisser penser que certains infirmiers ont vaccin plus denfants que dautres. Une explication alternative et plus convaincante peut tre est que, du fait que beaucoup de structures de Sant nont souvent quun ou deux infirmiers, on observe une concentration du nuage de points dans la partie gauche de la courbe rendant le R2 trs faible. Dans ce cas, on devrait lire la courbe verticalement , en ce sens quune concentration de points dans le cadrant suprieur gauche du graphique signifie une plus grande efficacit. Dans la figure 4 ci-dessous, on observe que beaucoup de centres et postes de Sant ont entre 1 et 6 infirmiers, et que ceux disposant de 2 infirmiers ralisent souvent de bons niveaux de performance. Ce rsultat peut aussi aisment se comprendre si dautres catgories de personnel que les seuls infirmiers administrent aussi les vaccins aux enfants (afin de pallier le dficit dinfirmiers) ou sil y a des ruptures de stocks de vaccins qui viennent entraver
la performance individuelle des infirmiers, comme cest souvent le cas dans le systme de Sant mauritanien Le tableau 5.3 rsume la performance du systme de Sant mauritanien en termes de Sant prventive, en relation avec le nombre dinfirmiers dEtat et mdico-sociaux. Lanalyse au niveau rgional montre quen termes de nombre total de vaccins administrs aux enfants, les infirmiers des zones riches comme Nouakchott sont plus performants avec 372 vaccins par infirmier, suivis de ceux de Nouadhibou (253) et de lAdrar (227). Les taux les plus faibles sobservent dans le Hod El Gharbi (53) et lAssaba (87), les rgions les plus pauvres. Les mmes tendances sobservent pour le total des vaccinations, y compris celles des femmes enceintes.
Efficience technique de laccouchement et de la consultation prnatale dans les services de sant maternelle et reproductive
Lefficience technique des services de la reproduction a galement t apprcie en compa-
90
Graphique 5.4 : Nombre total dantignes BCG administrs par infirmier en relation avec le nombre total dinfirmiers
1200 y = 8.8709x + 23.216 R 2 = 0.0535
Nombre de BCG administrs par infirmier
1000 800 600 400 200 0 0 5
10
15
20
25
rant le nombre (ou les ratios) de sages-femmes (et dauxiliaires si ncessaire) avec le nombre de CPN ou daccouchements assists. En ce qui concerne les accouchements assists, Nouakchott est de loin la rgion o les femmes sont le plus assistes par du personnel mdicalement form durant leur accouchement, suivi de Trarza et de Nouadhibou, autres rgions riches. Les wilayas pauvres comme lAssaba et le Gorgol ont toutefois des taux plus levs que certaines
rgions moyennement riches comme lAdrar ou le Tiris Zemmour. Afin de mieux valuer la performance, il convient de rapporter ces chiffres globaux au nombre total de sages-femmes et/ou dauxiliaires. Selon les rsultats de la Supervision Intgre 2000, en termes daccouchements assists par sage-femme, la rgion de Guidimakha, rgion classe pauvre, vient en tte avec environ 1871 accouchements assists par sage-
Tableau 5.3 : Production des Services de Sant de la Prvention en Mauritanie en 2000. Total Infirmiers (IE+IMS) Assaba Gorgol HEG Brakna Guidimakha Tagant HEC Adrar Trarza Tiris Z. NKTT NDB Inchiri 58 35 25 52 34 9 62 19 57 26 138 22 11 Quantit totale de vaccins enfants 5076 7963 1316 7225 3310 1865 4072 3962 7404 4758 51373 5572 720 VAT 2 et plus femmes 506 1575 791 0 626 215 1737 1975 2386 1629 8065 1217 850 Total vaccins enfants+femmes enceintes (VAT) 5582 9538 2107 7225 3936 2080 5809 5937 9790 6387 59438 6789 1570
BCG 1586 3086 334 2269 845 575 1574 1122 1993 1410 18578 1649 300
DTC3 1156 1522 354 1616 1000 511 881 1013 1768 1124 12038 1382 150
Polio3 1274 1581 352 1727 1000 468 856 1013 1737 1124 11325 1413 150
Rouvax 1060 1774 276 1613 465 311 761 814 1906 1100 9432 1128 120
Note : IE : Infirmier dEtat ; IMS : Infirmier Mdico-Social. Source : Supervision Intgre 2000.
91
femme, suivi du Gorgol (891), du Hod El Gharbi (471) et du Hodh Echargui (427), toutes des rgions plus ou moins pauvres. Cependant, il se peut que ce rsultat soit le fait dune plus faible disponibilit de sages-femmes dans les rgions pauvres. Dans lInchiri, rgion classe la plus riche, une sage-femme nassiste en moyenne que 118 femmes au moment de laccouchement, soit 16 fois moins que la rgion la plus performante. A Nouakchott, autre rgion riche, le chiffre est de 380. Le chiffre le plus faible (12) a t observ en 2000 dans la rgion de lAdrar qui est une rgion moyennement riche. Contrairement ce qui est observ pour les infirmiers et la vaccination, il semble que le personnel sage-femme est particulirement performant dans certaines des rgions les plus dmunies. Il serait toutefois difficile de penser quune ou deux sages-femmes puissent elles seules assumer la charge de tous les accouchements dans les rgions pauvres, sans laide des auxiliaires daccouchement, spcialement formes pour les assister. Le rsultat observ est donc prendre avec prcaution. La vraie question est de savoir pourquoi le personnel sages-femmes dans les rgions relativement bien dotes comme le Tiris Zemmour ne sont pas performantes. Cela est certainement d (ou du moins en partie) au fait quelles sont dtournes, comme nous lavons constat dans le chapitre prcdent, vers dautres tches, comme les tches administratives. Une autre piste concerne la qualit des soins quelles offrent qui semble si mauvaise que les femmes mauritaniennes dsertent les services de la reproduction dans les wilayas concerns du fait dun mauvais traitement. Enfin, les problmes de rupture des stocks de mdicaments et de consommables semblent fortement affecter la qualit la qualit des soins. Ce sont l, des voies investiguer plus en dtail par les autorits sanitaires mauritaniennes et les agents chargs de lenqute annuelle de la Supervision Intgre. Le tableau 5.4 ci-dessous rsume la production des services de Sant de la reproduction en
2000, avec un penchant favorable aux wilayas riches. Malgr tous les problmes de dficit de sages-femmes et de rupture de stock de mdicaments, quel est lefficience intrinsque des sages-femmes dans les structures de Sant en Mauritanie ? Le graphique 5.5 ci-dessus indique quau niveau des wilayas, il existe une relation forte entre le nombre daccouchements assists et le nombre total de sages-femmes, avec un R2 lev de 96 %, suggrent donc que lessentiels des accouchements assists sont effectus par les sages-femmes. Cependant, lanalyse au niveau des centres et postes de sant des moughatas ne confirme pas une telle relation (R2=11 %). De ce fait, lvidence simpose que cet indicateur reflte une distorsion importante, dans la mesure o dans les rgions pauvres (nayant par exemple quune ou deux sages-femmes), les accouchements sont assists galement par du personnel moins qualifi que les sages-femmes. En effet, dans les zones pauvres, dautres catgories de personnel, dont les auxiliaires daccouchement, se rvlent plus efficientes que les sages-femmes dans lassistante aux femmes lors de laccouchement. Notre analyse sest aussi intresse la relation entre les CPN et les accouchements en milieu de soins, le tout tant de savoir si les CPN sont positivement associes aux accouchements assists. Une rponse positive impliquerait quil existe un lien fort entre la capacit amener les femmes consulter en CPN et celle de les amener accoucher dans un environnement assist. En Mauritanie, comme dans beaucoup de pays de la sous-rgion, lutilisation des services daccouchement est beaucoup plus faible que celle des CPN. Graphiquement, on peut visualiser la relation entre le nombre de CPN (nouvelles) et le nombre daccouchements assists au niveau des rgions (figure 5.6). On remarque une relation apparemment forte, avec un R2 de prs de 92 %. Cela suggre donc que lintgration des services prnatals et des services daccouchement est trs
92
Tableau 5.4 : Production des Services de Sant de la Reproduction en Mauritanie en 2000.
Nombre de grossesses attendues
Mdecins
Sage femmes
Auxiliaires
Nombre de CPN nouvelles
Nombre daccouchements assists
Taux daccouchements assists
Nombre dacceptantes de contraception
Nombre de dcs lis laccouchement
% de dcs lis laccouchement Nombre de morts ns
% de morts ns
Nombre denfants ns avec un poids < 2,5 kg Nombre de naissances vivantes
% denfants ns avec un poids < 2,5 kg
Nombre de femmes en ge de procrer
Taux dutilisation des mthodes contraceptives
Nombre de grossesses risque dpistes
% de grossesses risque dpistes
Assaba Gorgol HEG Brakna Guidimakha Tagant HEC Adrar Trarza Tiris Z. NKTT NDB Inchiri Total
6 2 1 6 1 2 6 4 6 8 36 10 1 89
4 2 1 11 1 2 4 2 11 3 57 9 1 108
19 21 6 38 12 13 26 5 38 25 115 28 4 350
4 416 3 842 1 000 2 185 1 781 822 3 646 169 6 507 1 209 17087 3 386 80 46,130
6 934 5 167 2 106 5 301 1 690 3 062 5 717 3 746 10 407 2 274 32 078 5 784 623 84 888
1 489 1 782 471 1 531 1 871 311 1 708 24 3 414 1 189 21681 1 958 118 37,547
21.48% 34.49% 22.37% 28.88% 110.74% 10.16% 29.88% 0.64% 32.80% 52.28% 67.59% 33.85% 18.94% 44.23%
1 007 476 185 718 196 426 1 380 168 4 193 1 140 36090 376 80 46,435
33487 24957 10170 25603 8160 14788 27611 18092 50266 10984 154929 27936 3009 409993
3.01% 1.91% 1.82% 2.80% 2.40% 2.88% 5.00% 0.93% 8.34% 10.38% 23.29% 1.35% 2.66% 11.33%
0 1 0 2 8 0 7 0 0 4 5 1 0 28
0.00% 0.06% 0.00% 0.13% 0.43% 0.00% 0.41% 0.00% 0.00% 0.34% 0.02% 0.05% 0.00% 0.07%
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 7
0.13% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.01% 0.05% 0.85% 0.02%
19 170 40 151 104 1 85 3 131 57 677 179 23 1,640
1487 1782 471 1531 1871 311 1708 24 3414 1189 21678 1957 117 37540
1.28% 9.54% 8.49% 9.86% 5.56% 0.32% 4.98% 12.50% 3.84% 4.79% 3.12% 9.15% 19.66% 4.37%
40 540 277 416 60 61 90 0 2542 68 1526 606 4 6,230
0.91% 14.06% 27.70% 19.04% 3.37% 7.42% 2.47% 0.00% 39.07% 5.62% 8.93% 17.90% 5.00% 13.51%
93
Graphique 5.5 : Nombre total daccouchements assists en rapport avec le nombre total de sages-femmes au niveau des wilayas de la Mauritanie en 2000.
Efficience Technique des Sages-Femmes

25000
Nombre total d'accouchements Assistes
20000 15000 10000 5000 0 0 10
y = 373.14x - 211.69 R 2 = 0.9674
20
30
40
50
60
Nombre total de Sages-Femmes

forte dans le pays et quil existe une justification promouvoir la consultation prnatale comme une stratgie dentre laccouchement assist. Cependant lanalyse au niveau des moughatas donne un R2 plus faible de 34 %, suggrant que cet effet dattraction observ en moyenne, nest pas toujours vrifi dans tous les centres et surtout dans les postes de sant. De mme, quand on rapporte ces rsultats en termes de ratios par personnel, on ne remarque quune faible relation entre les CPN nouvelles par sagefemme et le nombre daccouchements assists par sage-femme (R2 de 49 %) soulignant encore une fois limplication dautres types de personnel que les sages-femmes, surtout en zone rurale, dans la provision de ces deux services.28 Afin de complter cette section, il serait important danalyser dans le futur les relations entre le nombre (ou le pourcentage) du personnel fminin et les services prnatals et daccouchements assists. Plus encore, non seulement la prsence de personnel fminin peut tre favorable lutilisation des services de la reproduction, mais
elle pourrait tre aussi un atout dans la provision des services infantiles et curatifs.
Analyse de lensemble des services produits selon le rendement global ou un indice de performance
Afin de prendre en compte la complexit des services offerts et les interactions entre les divers personnels mdicaux, une analyse plus synthtique a t mene sur deux fronts : le premier en construisant un Indice Synthtique de Performance (ISP)29, le deuxime en reportant la production globale (le nombre total de contacts) au nombre du personnel dans la structure de Sant. La classification des rgions selon lISP montre que Guidimakha, rgion pauvre, vient en tte tandis que lInchiri, rgion plus riche vient en dernire position. Toutefois, cette analyse base sur lISP, effectue au niveau des wilayas ne montre quune faible relation entre cet indicateur et le total du personnel, avec un R2 de 5 % (notre modle nexplique que 5 % des
94
Graphique 5.6 : Relation entre les CPN et le nombre daccouchements assists au niveau des wilayas mauritaniens
Efficience technique des Services de la Reproduction

25000
Nombre d'accouchements assists
20000 15000 10000 5000 0 -5000 0 5000
y = 1.2236x - 1453.5 R 2 = 0.9171
10000
15000
20000
Nombre de CPN nouvelles

variations de lISP. Ceci peut traduire un manque dquilibre (de coordination entre le personnel mdical et les autres types de personnel (personnel dit de soutien)). Ceci peut aussi tre d tout simplement la conception de lindice ou la faible taille de lchantillon.
La deuxime analyse est base sur la relation entre le nombre de contacts et le nombre de personnel disponibles. Le coefficient de corrlation obtenu dans la relation entre le nombre total de contacts et le nombre total du personnel est lev, de lordre de 73 %, ce qui mon-
Graphique 5.7 : Indice Synthtique de Performance en rapport avec le nombre total de personnel au niveau des wilayas.
Efficience technique des Wilayas de la Mauritanie

400 350 300 250 200 150 100 50 0 0
Indice Synthetique de Performance
y = 1.0496x + 46.848 R 2 = 0.0458
20
40 Total Personnel
60
80
100
95
Graphique 5.8 : Nombre total de contacts par rapport au nombre total du personnel dans la structure de Sant au niveau des moughatas de la Mauritanie.
90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 0 20 40 Total personnel
Nombre total de contacts
y = 767.57x + 762.78 R 2 = 0.7308
60
80
tre lexistence dune relation significative entre les deux indicateurs (graphique 5.8). En conclusion cette premire approche, ltude de lefficience technique des structures de Sant en Mauritanie semble indiquer, par la mthode bivarie, que le personnel dans les rgions les plus pauvres est moins efficient en gnral que celui des rgions les plus riches, mme si pour certains indicateurs il napparat pas de tendance claire.
ment possible ces relations est de se baser sur une analyse multivarie. Nous avons choisi la mthode paramtrique de la frontire de production stochastique30.
Problmatique du modle de frontire de production stochastique

Lanalyse par la mthode de frontire de production stochastique est une technique qui consiste mesurer lefficience relative dun groupe dunits organisationnelles (cest dire un groupe dunits utilisant un certain nombre dintrants pour atteindre le mme niveau de production). La mthode se base sur la rgression, mais plutt que de tracer une ligne moyenne travers les donnes comme le fait la mthode des Moindres Carrs Ordinaires, une frontire est calcule. On mesure alors la distance de chaque unit par rapport cette frontire.
Analyse multivarie de lefficience technique : approche par les modles de frontire de production stochastique
La performance dune structure de Sant est un phnomne multidimensionnel du fait de la multitude de services offerts, de la complexit des interrelations entre les diffrents agents, etc. Le meilleur moyen de capter le plus fidle-
96
Les premiers modles ont t simultanment prsents par Aigner, Lovell et Schmidt (1977) et par Meeusen et van den Broeck (1977). Le modle gnral est de la forme: Yi = xi + (Vi Ui), i=1,,N, o Yi est la production (ou le logarithme de la production) de la firme i; xi est un vecteur k1 (des transformations) des quantits utilises dinputs de la firme ; est un vecteur de paramtres inconnus; les Vi sont des variables alatoires quon suppose iid. N(0,v2)1, et indpendantes des Ui qui sont des variables alatoires non-ngatives quon suppose reprsenter linefficience technique en production et quon suppose iid |N(0,u2)|1. Partant de ce modle gnral, les auteurs ont pouss leurs analyses dans plusieurs directions. Le logiciel FRONTIER a t utilis pour lanalyse. Le programme calcule les prdictions des efficiences techniques de chaque unit de production, partir de lestimation dune frontire de (possibilits) de production quon suppose stochastique du fait de la prsence du terme derreur V qui prend en compte les chocs alatoires et les erreurs de mesure. Lefficience technique est donne par la formule : EFFi = E(Yi|Ui, Xi)/ E(Yi|Ui=0, Xi), 0 EFFi 1 La frontire est drive en utilisant la paramtrisation de Battese et Coelli (1977) qui consiste remplacer V2 et U2 par 2=V2+U2 et =U2/(V2+U2) qui permettent de donner les valeurs initiales dans le processus ditrations utilisant lalgorithme de Davidon-Fletcher-Powell (DFP).
Modle de Battese et Coelli (1995).

La spcification de Battese et Coelli (1995) de la forme ci-dessous est utilise: Yit = xit + (Vit Uit), i=1, ..., N ; t=1, ... ,T avec t reprsentant le temps et les variables comme prcdemment dfinies. Ici, les Ui sont aussi iid mais avec une troncation zro, cest-dire suivant une distribution N(mit,U2) o : mit = zit, zit est un vecteur p1 de variables qui peuvent influencer lefficience de la firme; et est un vecteur 1p de paramtres estimer. Dans le cas de la Mauritanie, nous avons normalis le temps 1. Y est loutput, cest-dire le nombre total de contacts. La variable explicative (X) de la fonction de production est le nombre total de personnel, le nombre de radios, de laboratoires, de fauteuils dentaires, etc.31 Les variables explicatives (Z) de la fonction de lefficience technique sont toutes les variables qui notre sens ont une influence sur lefficience technique des structures sanitaires. Ce sont par exemple : le fait que le centre dis-
pose ou non de moyens de transport, deau, dlectricit, le nombre de jours de rupture de stock des vaccins et mdicaments, le profil pidmiologique de la rgion, les ressources financires, le degr de supervision, le degr de rfrence, la qualit du personnel, etc. Les rsultats se prsentent comme suit: La classification des rgions selon la mthode de Battese et Coelli fait ressortir les structures de Trarza, rgion riche, comme tant les plus performantes, tant donn leurs inputs et les contraintes auxquelles elles font face. Les centres et postes mdicaux de Nouakchott sont galement trs performants selon le modle et se positionnent en deuxime position. Par contre, ceux de la rgion la plus riche, Inchiri, sont en dessous de lefficience moyenne. Les structures des rgions les plus pauvres comme lAssaba ou le Gorgol sont toutes au-dessus de lefficience moyenne, suggrant quelles utilisent rationnellement leurs ressources, malgr les contraintes auxquelles elles font face.
97
Tableau 5.5 : Estimation de lefficience technique selon le modle de frontire de production de Battese et Coelli (1995). Firme reprsentative Assaba Gorgol Hod El Gharbi Brakna Guidimakha Tagant Hodh Echargui Adrar Trarza Tiris Zemmour Dakhlet Nouakchott Dakhlet Nouadhibou Inchiri Efficience moyenne Estimations finales par la mthode de maximum de vraisemblance Total personnel Radios de communication Radiographie fonctionnelle Fauteuil dentaire Laboratoire Vhicules Constante Estimation de lefficience 0.87899655E+00 0.96599789E+00 0.91587125E+00 0.89841409E+00 0.96985620E+00 0.70990567E+00 0.98967586E+00 0.78732549E+00 0.99941910E+00 0.65278585E+00 0.99400318E+00 0.85052910E+00 0.71099973E+00 0.87106000E+00
coefficient 0.41392925E+03 0.16345103E+03 0.28721545E+03 0.50167645E+04 0.15561522E+04 0.51903450E+03 0.11734676E+03
Ecart-type 0.10549083E+01 0.18179229E+02 0.78974279E+01 0.10389988E+01 0.10341673E+01 0.10005427E+01 0.13700113E+01
t-ratio 0.39238412E+03 0.89910867E+01 0.36368228E+02 0.48284603E+04 0.15047393E+04 0.51875297E+03 0.85653864E+02
Note : logarithme de la fonction de vraisemblance = 0.11071299E+03 Source : Donnes issues de la Supervision Intgre 2000.
Une spcification plus moderne

Les rsultats de lestimation de lefficience technique dans le cas de la Mauritanie sont donnes dans le tableau 5.6. Le tableau 5.6 montre que les sages-femmes ont le plus grand impact en termes de production de Sant. Augmenter le total du personnel dune sage-femme accrot le nombre total de contacts de 2777 points de faon significative. Elles sont suivies des infirmiers des deux catgories et des mdecins, quoique le coefficient ne soit pas significatif pour ces derniers. Les techniciens et les auxiliaires semblent avoir curieusement un effet ngatif sur le niveau de production; ceci sexplique certainement par le fait que ces catgories sont plus souvent dans les zones faible accs qui ont une demande potentielle moindre.
Les variables possibles qui peuvent agir sur lefficience technique du personnel apparaissent tre : lenvironnement de travail (capte ici par les variables eau, latrines et vhicule), la disponibilit des intrants (BCG, aspirine et chloroquine) et la qualit intrinsque du personnel (capte ici par le nombre de rfrences). Accrotre chacun de ces intrants rduit linefficience moyenne E(u) et sa variance V(u). Les variables z les plus significatives semblent tre celles captant lenvironnement de travail. La mise la disposition du personnel dun point deau supplmentaire rduit linefficience technique moyenne de 289.9 points. Leffet est tout aussi significatif pour les vhicules (241.694 points). Du fait de la nature trs instable des modles de frontire stochastique, les rsultats obtenus
98
La mthode de Battese et Coelli (1995) est une mthode deux tapes : on fait dabord une estimation du modle de frontire stochastique et lefficience technique des firmes en ignorant leffet des variables z ; ensuite, on analyse la variation des niveaux defficience en fonction de z, en rgressant une mesure de lefficience sur les variables z. Cette mthode produit des rsultats biaiss. La solution ce problme consiste estimer le modle en une seule tape (Wang et Schmidt, 2002 ; Caudill et Ford, 1993). Dans le modle de Wang par exemple, linefficience est estime comme suit : u(z,) = h(z,)u o u est linefficience technique ayant une distribution semi-normale N(0, u (z')2)+) tronque zro gauche, z et des facteurs qui agissent sur elle ; h(.)0 est la fonction dchelle32, et u*, la distribution de base, est indpendante de z. Cette mthode (the scaling property initie par Simar, Lovell et Vanden Eeckaut en 1994) permet notamment de visualiser et calculer leffet des variables z sur lefficience technique sans avoir faire des hypothses sur la fonction de base, ce que ne permettait pas le modle de Battese et Coelli.
ici ont besoin dtre corrobors et complts par des analyses plus pousses. La taille de lchantillon doit notamment tre augmente de faon significative. De mme, les enqutes comme la Supervision Intgre doivent collecter, au moins une fois lan, des informations relatives aux caractristiques du personnel, aux incitations qui leur sont offertes, aux institutions et au systme de gouvernance qui prvalent au sein des structures sanitaires, la supervision dont fait lobjet le personnel de Sant, la taille du secteur priv Nouakchott et dans les grandes villes, etc. En conclusion cette partie, lanalyse multivarie, dabord par la construction dun ISP, puis par la prise en compte de modles conomtriques plus sophistiqus semble indiquer la mme tendance, notamment que le personnel dans les rgions les plus riches, sauf lInchiri, est plus efficient par rapport ceux des autres rgions plus pauvres du pays. Le personnel de Nouakchott, selon les diverses techniques utilises, semble le plus performant. Ceci contraste avec plusieurs rsultats obtenus dans dautres pays, notamment le Tchad, o le personnel dans les rgions pauvres est beaucoup plus ef-
ficient que celui des rgions riches. Mais dans le cas mauritanien, il existe une trs forte ingalit entre rgions en matire de rpartition du personnel de Sant, les sages-femmes surtout. Cette situation couple avec le manque de mdicaments et de vaccins, ainsi que de matriel mdical en gnral dans les structures priphriques et rurales des zones pauvres, et la frustration du personnel, dans un contexte dune faible demande, rduisent mcaniquement la performance des structures sanitaires des wilayas et moughatas pauvres. Quelquesunes, malgr cela, arrivent obtenir des rsultats apprciables, si lon tient compte des contraintes ; le Gorgol notamment. Ces structures mritent une attention et un soutien plus accrus des autorits sanitaires mauritaniennes. Lestimation de lefficience technique des diverses catgories de personnel montre enfin que les sages-femmes sont les plus performantes en termes de qualit des soins, suivies des infirmiers et des mdecins, et que lamlioration du cadre de travail du personnel de Sant est une condition sine qua none damlioration de sa productivit.
99
Tableau 5.6 : Rsultats de lestimation de lefficience technique par la mthode une tape au niveau des postes de Sant des moughatas de la Mauritanie. Total Contacts Coefficients [95 % Intervalle de Confiance] 1140.35 1023.31 1890.76 1161.62 952.7 689.81 97.86 36.98 1.13472 .5391035 .3126685 .0206467 .1949002 .0049058 .003759 2095.42 962.07 3663.35 2639.71 2375.37 2530.3 553.42 3841.26 .7601262 .3484041 .6249782 .0077766 .069858 .0015509 .0054187
Mdecins 477.54 Techniciens 30.62 Sages-femmes 2777.06*** IE 1900.66*** IMS 1664.04*** Auxiliaires 332.26* Autres 227.78 Constante 1902.59* Hscale Eau 0.187 Latrines 0.05 Vhicule 0.156 Rupture BCG 0.006 Reference 0.062 Rupture Aspirine 0.002 Rupture Chloroquine 0.001 Significativit aux seuils * p < 0.1 ** p<0.05 *** p< 0.01
Note : Nombre dobservations =162; Wald chi2(7) = 273.23 ; Prob > chi2 = 0.0000; Log likelihood = -1472.9454 ; hscale est une fonction dchelle la Wang (2002). IE : Infirmier dEtat ; IMS : Infirmier Mdico-social ; Effet marginal des variables z sur lesprance moyenne inconditionnelle de linefficience E(u) selon les conditions de premier ordre : Leffet marginal moyen de leau sur incond E(u) est -289.8955. Leffet marginal moyen des latrines sur incond E(u) est -147.58077. Leffet marginal moyen des vhicules sur incond E(u) est 241.694. Leffet marginal moyen de la rupture du BCG sur incond E(u) est -9.9601191. Leffet marginal moyen de la rfrence sur incond E(u) est -96.769117. Leffet marginal moyen de la rupture de laspirine sur incond E(u) est -2.5963329. Leffet marginal moyen de la rupture de la chloroquine sur incond E(u) est 1.2843915. Effet marginal des variables z sur la variance inconditionnelle de linefficience V(u) selon les conditions de premier ordre : Leffet marginal moyen de leau sur incond V(u) est -3.635e-16. Leffet marginal moyen des latrines sur incond V(u) est -1.851e-16. Leffet marginal moyen des vhicules sur incond V(u) est 3.031e-16. Leffet marginal moyen de la rupture du BCG sur incond V(u) est -1.249e-17. Leffet marginal moyen de la rfrence sur incond V(u) est -1.213e-16. Leffet marginal moyen de la rupture de laspirine sur incond V(u) est -3.256e-18. Leffet marginal moyen de la rupture de la chloroquine sur incond V(u) est 1.610e-18. u est linefficience, E(u) linefficience espre et V(u) la variance de linefficience. Source : Supervision Intgre 2000.
CHAPTER 6
Efficience et quit de la dpense pulique de sant
conomie de la Mauritanie, pays faible revenu (le PIB par habitant est de US$350), est dpendante essentiellement de ses ressources naturelles, en particulier de la pche et des mines. La base fiscale est rduite mais le niveau des recettes de lEtat Mauritanien est malgr tout relativement lev en comparaison avec celui des pays voisins, essentiellement du fait des revenus de la cession des droits de pche. Le niveau des recettes publiques est donc plutt comparable celui des pays plus forte base de ressources tels que le Cameroun ou le Sngal, et est beaucoup plus lev que dans les pays sahliens gographie comparable, tels que le Tchad et le Mali.
Tableau 6.1 : Recettes internes en proportion du PIB (US$) Comparaison rgionale PIB par habitant Mauritanie Cameroun Sngal Niger Mali Tchad Guine 350 550 480 180 230 200 410 Recettes internes en proportion du PIB 23.1 % (2000) 20 % 17,3 % (1999) 15 % (2000) 8 % (2000) 11 % (1999)
En terme de structure, la fiscalit mauritanienne est essentiellement indirecte, avec une prdominance de la fiscalit de porte. La Mauritanie est galement un pays fortement endett. La remise de dette dans le cadre de linitiative PPTE devrait cependant ramener le service de la dette baisser de prs de 50 % pour atteindre un niveau soutenable. Les perspectives de croissance fiscale moyen et long termes sont donc quelque peu prometteuses. Le niveau de croissance conomique dpendra cependant fortement de la capacit de la Mauritanie dtendre sa base de production et dexportation au-del des secteurs miniers et de la pche, et de diversifier sa production agricole. Le tourisme et les services lis lexploitation des nouvelles technologies sont deux domaines explors par le gouvernement de Mauritanie pour soutenir la croissance.
Augmentation reguliere de la dpense publique au cours des 10 dernires annes

Entre 1990 et 2000, les recettes publiques ont augment rgulirement en relation avec la croissance du PIB. Tout au long de la priode, ces recettes sont restes un niveau lev, attei-
Source : Banque mondiale 2000
101
102
gnant plus de 25 % du PIB en 1996 et 1997. Elles ont cependant cru quelque peu plus lentement que ce dernier, et se situent au cours des dernires annes aux environ de 23 % du PIB. Ces recettes ont cependant t utilises de faon croissante pour le paiement du service de la dette. Laugmentation des dpenses de fonctionnement et dinvestissement de lEtat a t moindre que celle des recettes dans cette priode, (100-110 %) tandis que le paiement de la dette tait lui multipli par un facteur quatre. Le processus de remise de la dette a cependant abouti en 2001 diminuer le paiement des intrts de cette dette et augmenter le niveau des recettes. Latteinte du point dachvement de lInitiative PPTE en 2002 devrait aboutir rduire le service de la dette denviron 50 % et crer un espace fiscal substantiel qui permettra laugmentation des dpenses, en particulier dans les secteurs sociaux. Le tableau 5.3 ci-dessous bas sur des projections effectues par la Banque mondiale et le FMI montre un potentiel daugmentation de
ces dpenses de prs de 60 % entre 1996 et 2004. La cration de cet espace budgtaire offre pour les annes venir une opportunit dutiliser le financement marginal pour amliorer la performance des secteurs sociaux. Les financements additionnels pourront ainsi, sils sont bien orients, amliorer lefficience comme lquit de la dpense de sant. Cette importante croissance implique cependant que le gouvernement mauritanien dispose de lensemble des outils analytiques et stratgiques ncessaires la prise de dcision en terme dallocation des ressources dans ces secteurs.
Evolution de La dpense publique de sant et comparaison avec la depense deducation

Tout au long des dix dernires annes, les dpenses publiques rcurrentes et totales de sant ont augment rgulirement en terme nominal denviron 12 % et 25 % respectivement par
Tableau 6.2 : Evolution de la Recette et de la Dpense publique en Mauritanie 1990-2000

Recettes publiques ** Recettes propres PIB * termes courants UM Mns 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Croissance 82200 92619 99700 114500 126900 138600 153112 166484 188903 200692 223307 172% Termes constants UM Mns, prix 1985 60944 61982 65381 68393 71484 75510 77899 80411 83843 88019 44% PIB PIB par hbt, par hbt, Recettes courant constant Total % PIB extrieures 41494 45465 47579 53111 57199 60695 65128 68773 75767 78150 84424 103% 20231 24.6% 29916 29579 30327 30827 31304 32119 32179 32252 32649 33276 11% 28960 25.3% 29629 23.3% 33221 24.0% 44718 29.2% 44834 26.9% 44501 23.6% 50493 25.2% 51676 23.1% 155% -6% 7886 3897 3380 1560 1311 2889 5707 3831 -46% 7100 Fonctionnement 15565 16629 18579 19482 19573 20240 21143 22167 25630 28542 31762 104% 292% 329% 112% Dpenses Publiques ** Services de la dette
Population 1980979 2037149 2095421 2155862 2218542 2283533 2350910 2420760 2493185 2568007 2645050 34%
Interet 1831 2079 2047 4670 3650 4480 4930 4923 6615 7170
Capital 4084 5197 3004 12920 8500 11360 12510 13560 18110 17520
Investment 8466 10108 14372 18044 15051 16418 11861 14422 16290 17971
A/ La prsentation est adapte la nomenclature de la Mauritanie. B/ Comprenant les recettes de toutes les sources, incluant taxes, tarifs, permis, etc. * Source : DPE/MAED. ** Source : Direction du Budget/DPE.
Efficience et quit de la dpense publique de sant
103
Tableau 6.3 : Projection des dpenses publiques 2001-2004 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 % augmentation 52.0% 40.1% 52.4% 63.4% 56.9%
PIB courant 153112 166484 189086 200866 223380 242601 266077 290358 318981 PIB prix de 1985 68282 78800 81705 85047 89489 93413 100074 106571 114068 Dpenses de 22143 22167 25630 28542 31762 35290 38450 42090 46530 fonctionnement Etat Dpenses 11861 14422 16920 17971 20000 22270 26650 30370 32440 dinvestissement tat Total dpenses 34004 36589 42550 46513 51762 57560 65100 72460 78970 Total dpense publique % PIB 22.2% 22.0% 22.5% 23.2% 23.2% 23.7% 24.5% 25.0% 24.8%
an pour atteindre 5,187 millions douguiya en 2000, soit environ US$8 par habitant et par an (voir Tableau 6.4). En proportion du PIB, la dpense de sant a progress de 1,31 % 2,3 % entre 1990 et 2001. Cette dpense situe la Mauritanie dans le groupe des pays dpense de sant moyenne pour la sous rgion ou les dpenses de sant varient de 5 12 US dollars par habitant (voir Tableau 6.5).
Compte tenu de ces chiffres, la performance de la Mauritanie en terme de mortalit infantojuvnile apparat galement dans la moyenne, en de de performances de pays comme le Ghana ou Madagascar, mais avec une performance plus leve que des pays comme le Tchad et le Mali ou la Ct dIvoire et le Burkina Faso. Ce montant de 8 dollars par habitant et par an pour la sant est galement inf-
Tableau 6.4 : Dpenses Publiques de Sant en milliards de UM

Dpense Publique de Sant Pourcentage de la dpense publique sant Investissement En proportion Investissement sant en de la En proportion sant en propor- proportion de la En proportion dpense de la dpense tion de la dpense totale de la dpense publique En proportion du PIB rcurrente dpense totale dintotale dintotale totale du gou- dinvestissement vestissement vestissement source Dpense Dpense vernement de lEtat source de lEtat source de lEtat RDPS Rcurrente totale source (16) Budget RDPS (17) source Budget (18) (19) RDPS (20) 5,13% 5,15% 5,90% 6,88% 8,44% 8,77% 7,58% 7,81% 8,12% 8,01% 7,52% 2,52% 1,59% 1,67% 2,43% 3,84% 11,04% 6,84% 4,96% 5,73% 7,62% 35,34% 19,11% 4,26% 10,13% 11,75% 5,06% 7,03% 8,78% 16,05% 4,21% 4,02% 4,37% 5,83% 6,56% 8,82% 7,43% 6,89% 7,13% 5,61% 10,85% 8,29% 5,62% 9,17% 10,10% 6,67% 7,50% 8,38% 11,12% 0,97% 0,93% 1,10% 1,17% 1,30% 1,28% 1,05% 1,04% 1,10% 1,14% 1,07% 1,31% 2,40% 1,88% 1,84% 2,50% 2,67% 1,44% 1,65% 1,86% 2,58% 2,32%
Anne 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Dpense rcurrente Totale (excute) Source source (13) budget RDPS 799 857 1096 1340 1651 1775 1602 1732 2082 2287 2387 213 228 301 366 630 1310 987 808 1029 967 279 1368 783 769 1525 1929 600 1014 1430 2884 2800
Dpense investissement
A/ La dpense publique de sant doit inclure la dpense de tous les niveaux et de tous les types (en particulier de tous les ministres concerns). Dfinition des colonnes (se rfrer aux colonnes des tableaux 5. 1 et 5.2): (16) = (13)/(9) (17) = [(14) + (15)]/(12) (18) = [(13) + (14) + (15)]/[(9) + (12)] (19) = (14)/(1) (20) = [(13) + (14) + (15)]/(1)
104
Tableau 6.5 : Dpenses de sant par habitant Afrique Subsaharienne Dpenses publiques de sant par habitant en US$ Dpenses sur ressources budgtaires, en US$ Dpenses publiques de sant par habitant, bailleurs en US$ Anne Source dinformation Rapport Sant et Pauvret 2001 Rapport Sant et Pauvret 2001 Sant et Pauvret au Cameroun 2002 Revue des Dpenses Publiques 2001 Revue des dpenses publiques 1999 Cadre stratgique de lutte contre la pauvret Mali 2001 Sant et Pauvret au Sngal 2001 Revue des dpenses publiques 2000 Revue des dpenses publiques 2001
Pays Afrique de lOuest Bnin Guine Conakry Cameroun Tchad Niger Mali
6.1 6.4 5.03
2.2 1.8 4.7 1.56 (50 % incluant lappui budgtaire) 1.92 2.8
4.3 1.7 3.47
1999 1997 1999 2000 1999
5.5
2.7
2000
Sngal Burkina Faso Mauritanie Gambie Afrique de lEst Zambia 1997/98 Ethiope 1997/98 Malawi 1997/98 Kenya 1997/98 Tanzania 1997/98 Mozambique 1997/98 Uganda 1997/98 Rwanda 1997/98 Afrique du Sud 1997/98
Source : ESA NHA Network.
7.49 7 8
4.69 4.5 5.3
2.8 2.5 2.7
1999 1999 2000
13.5 8.07 9.65 9.94 5.04 7.11 4.33 1.62
8.85 1.67 4.31 5.77 2.45 1.96 2.53 1.25 132.92
4.65 6.4 5.34 4.17 2.59 5.15 1.8 0.37
Source : ESA NHA Network. Source : ESA NHA Network. Source : ESA NHA Network. Source : ESA NHA Network. Source : ESA NHA Network. Source : ESANHA Network. Source : ESA NHA Network. Source : ESA NHA Network.
105
Graphique 6.1 : Dpense de sant par habitant 19932000

2,500
Dp publique / hbt en terme courant
2,000
1,500
1,000
Dep publique par habitant en terme constant
UM
500 0
93
94
95
96
97
98
99 19
19
19
19
19
19
19
Annee
rieur lestimation des dpenses de sant minimales ncessaires pour assurer la provision dune gamme de services essentiels, dpense estime par la Banque mondiale 13 dollars US par personne et par an. La dpense de sant reprsentait en 1999 11 % de la dpense totale de lEtat ce qui peut apparatre relativement lev. Ce chiffre est cependant pour la plus grande part li la dpense dinvestissement sur fonds extrieurs, pris en compte dans le budget dinvestissement de lEtat (BCI) et inclut dans le budget en tant que recettes extra-budgtaires. Mais en ce qui concerne la dpense de lEtat sur ressources propres, seulement 8 % de la dpense de fonctionnement est consacre la sant. Ce chiffre apparat encore donc trs faible. Lexprience internationale suggre plutt que les gouvernements devraient consacrer la dpense de sant plus de 10 % des ressources de fonctionnement. Au sommet dAbuja sur le SIDA, les chefs dEtat Africains se sont engags encore plus fortement en annonant leur engagement de monter cette proportion 12 % ou 15 % des dpenses totales de lEtat. Malgr des efforts certains, il apparat donc que le secteur sant a souffert au cours des dernires annes dun sous-financement chronique. Tout dabord, laugmentation en terme courant qui sest effectu chaque anne, a t
20
00
rode par laugmentation de la population et la dprciation progressive de la monnaie nationale, dans un secteur ou une forte part des cots est lie des intrants achets sur le march international (mdicaments, vaccins, vhicules, quipements hospitaliers etc..) En consquence, la dpense par habitant et par an en terme rel est encore en 2000 son niveau de 1995 (voir Figure 6.2). La progression de la dpense de sant publique en rapport au PIB entre 1990 et 2000 est galement essentiellement lie laccroissement de linvestissement. Le sous financement apparat cependant particulirement aigu au niveau du fonctionnement. Les dpenses de fonctionnement de sant sont restes globalement stables par rapport au PIB au cours des dix dernires annes. Elles sont passes de 0,97 % en 1990 1,07 % en 2000 (voir Tableau 6.4). Tandis que les dpenses dducation ont progress entre 1993 et 2000 de 21 % 30 % du budget de fonctionnement de ltat, soit 50 % daugmentation, les dpenses de sant, dans la mme priode, ont progress de 5 % 8 % du budget de fonctionnement de lEtat, soit une progression de moins de 30 %. Les raisons de ce sous engagement ne sont pas clairement reconnues mais apparaissent lies aux lments dexplications suivants : i) le secteur bnficiant de forts appuis extrieurs par
106
Graphique 6.2 : Evolution du budge de fonctionnement de la sant19932000
courant
2000
1500
million d'UM
constant
1000
500 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
divers bailleurs de fonds, il pouvait se dvelopper sans un important appui financier de lEtat; ii) le secteur semblait avoir une tendance la sous absorption de ces financements et iii) le secteur avait du mal traduire ces financements en termes concrets de performance. Les sections ci-
dessous visent mieux explorer et comprendre les raisons sous-jacentes ces perceptions et esquisser comment laction future de lEtat peut rpondre aux problmatiques souleves. Lun des premiers lments est le dsquilibre entre investissement et fonctionnement.
Graphique 6.3 : Ratio dpenses de sant investissement/fonctionnement

1. 4 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
107
Efficience des intrants : ratio investissement/fonctionnement dsquilibr

Le sous-financement des budgets de fonctionnement et la trs forte prsence des bailleurs de fonds semblent avoir t plutt la cause que la consquence de la mauvaise absorption et de la faible performance du secteur. Ce dernier constat peut tre reli un dsquilibre du financement extrieur par rapport au financement intrieur et de linvestissement par rapport au fonctionnement. Le ratio dpenses dinvestissement aux dpenses de fonctionnement est devenu de plus en plus lev au cours des dernires annes, les financements dinvestissement dpassant mme les financements de fonctionnement en 2000 (voir Graphique 6.3). Le ratio investissement/fonctionnement est ainsi devenu dans le secteur sant Mauritanien trs lev, un des plus levs de la rgion (voir Graphique 6.4). Ainsi, entre 1993 et 2000, le niveau dinvestissement a t multiple par 2.7 tandis que les montants allous Source : Revue des Dpenses Publiques, 2001. Au fonctionnement nont augment que denviron 80 % (voir tableau 6.5). En 2000, pour chaque dollar inject dans le fonctionnement du secteur public de la sant Mauritanien,
1.2 dollars sont allous linvestissement. Selon lexprience des pays mergents, ce ratio devrait plutt se situer entre 0,4-0,6. Comme indiqu plus haut, ce fort dsquilibre est largement d la forte contribution des bailleurs de fonds, dont lappui se concentre le plus souvent sur la construction des structures, lachat dquipement, ainsi que sur la formation. Labsence de budgets de fonctionnement la hauteur de ces importants budgets dinvestissement contribue la faible absorption des financements existants et alimente le cercle vicieux, qui aboutit ne pas allouer de budget de fonctionnement du dpartement du fait de sa faible capacit de mise en uvre, ce qui aggrave en retour le dsquilibre de lallocation entre investissement et fonctionnement. Le secteur de la sant souffre donc dabord dun fort dcalage entre un investissement important et une absence de mise niveau des frais de fonctionnement lis cet investissement. La revue des dpenses publiques montre ainsi quune grande partie de la difficult dabsorption est lie la disponibilit de financements pour des investissements supplmentaires, un stade o le systme ne peut simplement plus en faire usage et le rendre rentable. Dune faon gnrale, le fonctionnement na pas t, tout au long des dernires annes, la hauteur de lin-
Graphique 6.4 : Repartition des depenses d'investissement, salariales et non salariales dans differents pays bas et moyens revenues
100%
80%
Investissement
60%
40%
Fo nctionnement non salarial Salaires
20% 0%
ie
ee
al
an
ha
in
Su
rit
Gu
Tc
du
M au
Af
riq
ue
Th
ai
la
nd
108
Tableau 6.6 : Evolution des budgets ordonnances de la sant de 1993 a 2001Mauritanie (En millions UM)
1993 Montant 1,340 669 317 87 141 124 671 121 48 208 296 134 2 11 52 69 769 420 22 54 274 35.6 346 22.7 557 28.9 7.0 514 33.7 559 29.0 2.9 30 2.0 161 8.4 1 0 428 54.5 634 41.6 652 33.8 171 36.5 1,525 48.0 1,929 52.1 600 51.7 101 59.9 90 57.9 118 100.0 27.2 28.5 0.2 0.0 71.3 38.6 55 32.4 65 42.1 0 0.0 8.1 11 6.5 0 0.0 0 0.0 0 154 138 1,014 299 26 3 686 1.6 2 1.2 0 0.0 0 0.0 0 10.0 169 10.3 155 8.8 118 7.3 292 44.0 315 37.7 397 41.5 375 49.6 399 50.1 16.8 0.0 0.0 52.8 47.2 36.9 29.5 2.5 0.3 67.6 30.9 361 43.2 335 35.1 272 36.0 275 34.5 7.1 56 6.7 60 6.3 50 6.6 61 7.7 18.0 103 12.3 163 17.1 59 7.8 62 7.7 61 67 300 642 346 0 0 15 331 1,430 495 101 2 832 50.1 834 50.5 955 53.8 756 47.2 797 46.0 1,069 18.5 151 18.5 153 18.6 262 31.0 290 31.0 427 42.2 51.4 5.7 6.3 28.0 60.0 16.6 0.0 0.0 4.4 95.6 40.7 34.6 7.0 0.2 58.2 21.1 173 21.2 171 20.8 150 17.8 166 17.7 214 21.1 13.0 106 13.0 107 13.0 98 11.6 109 11.6 79 7.8 47.4 387 47.3 390 47.6 335 39.6 370 39.6 293 28.9 318 85 223 426 1,236 70 68 382 715 510 0 0 120 390 2,884 545 92 1,083 1,164 49.9 817 49.5 820 46.2 846 52.8 935 54.0 1,012 48.6 1,051 46.0 30.2 8.1 21.2 40.5 54.0 5.7 5.5 30.9 57.8 22.3 0.0 0.0 23.6 76.4 55.8 18.9 3.2 37.6 40.4 % 63.5 Montant 1,651 % 52.0 Montant 1,775 % 47.9 Montant 1,602 % 72.8 Montant 1,732 % 63.1 Montant 2,082 % 59.3 Montant 2,287 % 44.2 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Montant 2,387 1,186 354 83 226 523 1,201 249 152 421 378 540 178 83 184 96 2,800 651 567 955 626 % 46 49 29 7 19 44 50 20 12 35 31 22 32 15 34 17 54 23 20 34 22
Rpartition par nature et par niveau
Nature/niveau Fonctionnement
Salarial
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Administration/formation
Non-salarial
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Dont medicaments
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Administration
Investissement
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Source : revue des dpenses publiques de sant (juin 2001)
109
Graphique 6.5 : Evolution de la dpense salariale par niveau de provision de services Mauritanie. 19932000
600 500 400
Primaire Secondaire Tertiaire Administ/formation
UM
300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Source : Revue des dpenses publiques de sant (juin 2001).
vestissement ralis, ce qui sest rvl un facteur contribuant de faon importante la mauvaise performance du secteur.
Financement insuffisant des ressources humaine et dsquilibre des intrants

Linsuffisance du financement des dpenses de fonctionnement souligne plus haut est particulirement aigu pour les rubriques relatives la ressource humaine. Ces dernires sont restes fortement limites, partiellement sous la pression de la ncessite de respecter les plafonds budgtaires imposs par le gouvernement. Ainsi la masse salariale a-t-elle trs peu volu, sauf pour les ajustements pour tenir compte de linflation. La limitation des dpenses salariales a de plus t aggrave par une rpartition effectue de faon croissante au dtriment des services priphriques. Ainsi laugmentation des budgets de fonctionnement salariaux est essentiellement une augmentation des dpenses salariales au niveau de ladministration centrale et des hpitaux tertiaires, tandis que les dpenses salariales sont restes stables ou ont mme diminu au niveau des services
primaires et secondaires des rgions (voir graphique 6.6). Laugmentation de la masse salariale au niveau central et administratif va donc bien lencontre des besoins et des objectifs du secteur. Cette conclusion est en cohrence avec lanalyse faite au chapitre 4 sur la problmatique de la ressource humaine dans le secteur de la Sant en Mauritanie; la plus grande partie de la ressource humaine se concentre Nouakchott et Nouadhibou. La tendance peut cependant tre plus forte que ce qui est dmontr par les chiffres prsents. En effet le systme actuel ne permet pas de mettre en relation des postes budgtaires tablis avec des affectations de personnes ces postes. Lensemble du personnel de sant est rmunr par le systme de la solde qui est entirement centralis. Le personnel de sant peut donc rester dans certains services sans quil ne soit clair quel poste budgtaire est utilis. Hors, le personnel de sant a toujours des incitations majeures demeurer en milieu urbain, l o les services tertiaires et administratifs sont localiss, pour leur plus grande part, concentrs. En effet, il nexiste aucune diffrence de rmunration entre les zones urbaines et les zones rurales, le niveau de salaire tant standard pour chaque niveau de comptence tabli. Le person-
110
Graphique 6.6 : Salaire moyen d'un medecin Mauritanie, 19801998 (en UM constant)
1000000
800000
600000
UM
400000 200000
0 utilisant le deflateur du PIB
80
82
84
86
88
90
92
94
96 19
19
19
19
19
19
19
19
19
Source : compilation des auteurs sur base donnes MSAS et MF.
nel de sant a cependant, comme tous les fonctionnaires, subi une dprciation forte de leur pouvoir dachat au cours des vingt dernires annes, probablement de lordre de 50 %.32 Pour compenser cette rosion, la plupart de ces personnels sengagent dans des activits de mdecine prive, qui se sont largement dveloppes au cours des dernires annes dans les centres urbains. Lexercice en milieu rural prive ce personnel de ces sources de revenus supplmentaires, la capacit et la volont de payer tant plus faible en milieu rural. Dune faon gnrale, et niveau quivalent de qualification, les salaires du personnel technique de la Sant publique est en de des rmunrations du secteur de lEducation. Les
chirurgiens ayant effectu 11 12 annes dtudes universitaires et titulaires dun doctorat dEtat ont un niveau de rmunration de 30 % infrieur aux professeurs duniversit pour une charge de travail suprieure. De mme, les infirmiers IDE titulaires dun diplme Bac+3 sont rmunrs au niveau des instituteurs avec Bac+1. En comparaison au PIB par habitant, le niveau de rmunration du personnel de sant de haut niveau de comptence technique dans la fonction publique (mdecins, infirmiers diplms dEtat et sage-femmes) est en dessous de la moyenne du reste de la rgion; il est en de des salaires gnralement attribus au personnel de sant dans les pays
Tableau 6.7 : Rmunration compare dans les secteurs Sant et EducationMauritanie 2001 Sant Infirmier Salaire (UM) Net payer mensuel IMS 12606 IDE 16029 19421 39923 TSS Mdecin Instituteurs Adjoints 17934 Titulaire 20169 Enseignement Professeur du secondaire Collge 24801 Lyce 29080 Universit 66000
19
98
111
Tableau 6.8 : Grille salariale en relation au PIB par habitantMauritanie 2001 Salaire Annuel en relation au PIB par habitant Catgorie Professionnelle Minimum Maximum Salaire Annuel en Minimum Maximum % du PIB Salaire Annuel Mdecin Spcialiste 205700 317900 6.93 10.71 Mdecin Infirmier diplm Sage-Femme Agent technique de Gnraliste dEtat diplme dEtat sant 168300 280500 5.67 9.45 89760 168300 3.02 5.67 104720 215050 3.53 7.25 56100 117810 1.89 3.97
PIB/Habitant = 29682 Ouguiya (projection 2001 partir de 1999). 1 US$ = 280 ouguiyas.
de la zone CFA voisine, et au mme niveau que celui dun pays comme le Cameroun o plusieurs baisses de salaire ont abouti une perte du pouvoir d achat de prs de 75 % au cours des 10 dernires annes (voir tableaux 5.7 et 5.8). Le personnel de sant du secteur public volue galement dans un contexte de march urbain priv de la sant dans lequel lquilibre du niveau des rmunrations se situe entre 2 20 fois le salaire public et environ 5 fois en moyenne33 (voir tableau 5.9). Cette situation entrane un effet dattraction extrmement puissant du personnel vers le milieu urbain, en particulier Nouakchott. Leffet est particulirement fort sur les catgories plus fort potentiel financier tels que les chirurgiens ou les obsttriciens. Leffet du march mondial est galement prendre en compte avec un fort pouvoir dattraction des marchs des pays dvelopps et des pays mergents sur les catgories mdicales trs qualifies.34
Inefficience de la dpense de mdicaments au cours de la priode 19982000

Au cours de la priode 1993-2000, les dpenses pour les mdicaments ont augment fortement; elles taient multiplies par quatre en terme courant (voir tableau 5.5). Cet acquis positif sur le principe ne semble cependant pas en cohrence avec les observations effectues dans les services au cours de 1999 et 2000. Les graves ruptures de stocks dans le systme, relates dans le chapitre 4, se sont donc dveloppes paradoxalement dans un contexte de mobilisation croissante pour le financement, de 1996 2000. La croissance des dpenses de mdicaments a port la dpense de mdicaments un niveau trs lev en 2000, si lon tient compte du trs bas taux dutilisation des services. Les dpenses en mdicaments ont augment de 140 540 millions dUM entre 1993 et 2000 soit de US$ 0,5 US 0,85 par habitant (voir graphique
Tableau 6.9 : Comparaison de la grille salariale Mauritanienne aux autres pays de la rgion Mdecin gnraliste Mauritanie Chad Burkina Faso Cameroun Niger 5,679,45 10,318,8 7,323,5 4.7 10,620,8 Infirmier diplme dtat 3,25,67 510.6 4,213,5 1.7 5,312,04 Sage Femme 3,537,25 510,6 4,913,5 1.97 5,312,04
Source : Banque mondiale, compilation effectue par A. Soucat et F. Diop.
112
Tableau 6.10 : Niveaux de Revenus Complmentaires pour diffrentes catgories de personnel en milieu urbain Nouakchott-Mauritanie 2001 Mdecin spcialise en chirurgie Revenu complmentaire par rapport au salaire public +700 % Mdecin gnraliste +350 Infirmier diplme dtat +100 Sage Femme +200
Source : Mokhtar, Ould Ahmed et Soucat, Rsultat enqute auprs des personnels, 2001.
5.8). Au vu des ruptures de stock observes au cours de cette priode, on observe une grande inefficience des procdures dachat de mdicament qui nont pas permis leur disponibilit de faon continue malgr la mobilisation des financements. Or la dpense publique de mdicaments actuellement excute, de 0.6 dollars par habitant, devrait pouvoir couvrir largement les besoins actuels en mdicaments essentiels de la Mauritanie. Des mesures de rformes seront donc ncessaires pour accompagner leffort budgtaire, afin dassurer une meilleure excution des montants mis disposition du secteur.
Pour certains consommables, la problmatique est quelquefois difficile cerner du fait de la faiblesse des montants concerns et de lappui des bailleurs de fonds avanant les fonds pour lachat. Ainsi lapprovisionnement en vaccins et mdicaments antituberculeux a, au cours des cinq dernires annes, connu des retards dus aux procdures de mobilisation de trsorerie. Ces retards sont difficiles expliquer, compte tenu de limportance cruciale de ces consommables et posent de faon aigu la problmatique du fonctionnement lent et parfois inadquat des procdures de passation de march.
Graphique 6.7 : Evolution de la dpense de mdicament dans secteur public par habitant et par an Mauritanie, 1993-1996
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 500 450 400 350 300 250 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200 150 100 50 0 Depense de medicament s par habitant en US$
US$
UM
Depense de medicament s par habitant en UM
113
Efficience technique : augmentation des dpenses de sant dans le secteur tertiaire et ladministration; stabilite dans le secteur primaire
Comment amliorer lefficience technique de la dpense sant est une autre question laquelle le Ministre sest attach pour la dfinition de lallocation des ressources lintrieur de lenveloppe du secteur sant. Lexamen de la dpense de sant au cours des 8 dernires annes est cet gard peu encourageant. On observe une augmentation rapide des dpenses au niveau administratif et tertiaire, avec un plafonnement relatif du niveau primaire. Cette tendance est particulirement aigu au niveau salarial o lon voit que le nombre du personnel na pas rellement augment au niveau des services primaires et secondaires (ceux qui sont le plus mme dagir sur les indicateurs de sant), tandis que le salarial sest rapidement envol au niveau tertiaire, un secteur faible externalit servant les couches les plus urbaines et donc aises de la population35 (voir Tableau 5.10). Mais cette tendance se retrouve galement dans lquilibre gnral de lallocation aux diffrents niveaux techniques. Ainsi lallocation au niveau primaire na augment que de 46 %, et lallocation au fonctionnement du niveau secondaire de 74 % entre 1993 et 2000.113 Hors dans la mme priode, lallocation au secteur tertiaire a t multiplie par quatre et celle de ladministration a t plus que double. Au cours de 1999 et 2000, les investissements ont t extrmement levs dans le secteur tertiaire du fait de la construction dun second hpital tertiaire Nouakchott, qui a remplac lhpital secondaire qui tait initialement prvu, pour jouer le rle dhpital de premire rfrence de cette rgion. La construction de cet hpital a cr un besoin nouveau et important de frais de fonctionnement que le budget navait pas prvu initialement, avec un effet supplmentaire dattraction du personnel de sant hors des rgions rurales, du fait de lef-
fet daspiration du nouvel hpital sur le personnel et les budgets, et de la capacit de ce dernier doffrir des supplments de rmunration attractifs au personnel quil emploie.
Efficience allocative : allocation croissante aux programmes de sant prioritaires

La dpense de sant pour les programmes prioritaires na pu tre analyse au cours des 7 dernires annes mais seulement pour les trois dernires annes disponibles. Lanalyse du profil de ces trois annes montre un engagement croissant de la dpense publique de sant dans certains programmes prioritaires, tels que le paludisme et le PEV . Tous les programmes ont vu une augmentation significative de leurs ressources en liaison avec la mobilisation croissante de financements extrieurs. Une exception a t cependant le SIDA pour lequel peu de dpenses spcifiques ont t effectues jusqu 2000. La situation a cependant fortement chang en 2001 et 2002 ou les dpenses pour les actions de lutte contre le SIDA a fortement augment.
Equit de la dpense de sant : analyse de la subvention de letat aux regions

Compte tenu de la rpartition dsquilibre des dpenses entre les niveaux et pour les intrants majeurs tels que les salaires et le fonctionnement non salarial, il nest que peu surprenant dobserver que la dpense publique de sant est de surcrot ingalement distribue sur le territoire national. Il est remarquable dobserver que ce sont les rgions les plus riches qui bnficient en moyenne dune subvention de lEtat pour la sant suprieure celle des rgions les plus pauvres. Dans ce sens, laction gouvernementale a renforc plutt que corrig les disparits
114
Tableau 6.11 : Evolution des dpenses de Sant par niveauMauritanie 1993-2000

1993 Montant 857 438 317 121 420 157 134 87 48 22 402 349 141 208 54 693 419 124 274 2,109 3,176 3,704 2,202 39.48 346 42.65 557 50.36 428 40.15 29.53 151 32.44 153 27.77 262 41.13 290 686 2,746 60.52 466 57.35 549 49.64 638 59.85 689 32.86 812 25.57 1,106 29.87 1,065 48.38 1,375 13.39 514 49.08 559 52.49 0 0.00 3 0.72 50.06 50.12 42.08 49.88 59.56 361 67.54 335 66.28 272 64.43 275 62.42 40.44 173 32.46 171 33.72 150 35.57 166 37.58 214 300 2 1,901 1,069 427 832 3,512 86.61 534 50.92 506 47.51 423 100.00 441 99.28 514 19.08 1,048 33.01 1,065 28.75 423 19.21 444 16.18 516 14.23 30 15.80 161 49.15 1 0.88 26 13.18 101 40.85 14.70 99.52 41.65 58.35 0.48 54.13 56.21 39.94 43.79 35.39 56 34.42 60 35.82 50 33.62 61 36.03 67 45.95 64.61 106 65.58 107 64.18 98 66.38 109 63.97 79 54.05 85 68 92 1,688 605 223 382 1,083 2,304 1,140 426 1,164 5,170 85.77 162 84.20 167 50.85 148 99.12 170 86.82 146 59.15 154 7.43 192 6.04 328 8.85 149 6.77 195 7.12 246 7.01 245 48.96 634 56.42 652 54.07 171 30.29 299 40.94 495 58.31 545 58.42 4.74 62.61 55.43 44.57 37.39 32.65 35.84 36.81 63.19 64.16 44.56 49.49 37.33 50.51 27.55 103 21.02 163 29.47 59 14.91 62 14.26 61 17.21 70 18.12 72.45 387 78.98 390 70.53 335 85.09 370 85.74 293 82.79 318 81.88 354 249 651 802 235 83 152 567 1,603 648 226 421 955 1,527 901 523 626 5,186 40.63 51.04 1,123 490 35.37 43.58 1,205 553 32.53 45.93 565 394 25.64 69.71 732 432 26.64 59.06 848 354 24.15 41.69 933 388 18.05 41.58 1,255 603 % Montant % Montant % Montant % Montant % Montant % Montant % Montant % 24.19 48.08 58.71 41.29 51.92 15.46 29.25 35.25 64.75 70.75 30.91 40.41 34.94 65.06 59.59 29.44 59.01 58.01 40.99 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Montant 46% 38% 12% 107% 55% 412% 74% -5% 219% 2443% 298% 86% 61% 103% 1673% 120% 115% 322% 129% 146%
Repartition par niveau/nature
Primaire Fonctionnement
Salarial
Non salarial
Investissement
Secondaire
Fonctionnement
Salarial
Non salarial
Investissement
Tertiaire
Fonctionnement
Salarial
Non salarial
Investissement
Administ/formation
Fonctionnement
Salarial
Investissement
Totaux
Source : revue des dpenses publiques de sant (juin 2001).
115
Tableau 6.11b : Dpense (en MUM) par programme de sant : Excution Catgories Programmes spcifiques Paludisme PEV Sida Tuberculose MST Sant de la reproduction 1998 322 23 186 52 15 46 1999 701 47 288 83 135 149 2000 885 145 299 118 115 207 % changement 98/00 +175.2 +531.3 +61.2 Nezhir a verfier +125.5 +686.5 +352.2
Source : Revue des dpenses publiques de sant (juin 2001)
rgionales (voir figure 5.9). La loi des services inverses semble ici sappliquer en ce que se sont les rgions qui ont le plus besoin de subvention de lEtat et qui ont les indicateurs de sant les plus mdiocres qui reoivent la subvention par habitant la plus faible. Un effort a t cependant consenti au cours des dernires annes pour amener les dpenses de sant augmenter. Ainsi on peut observer que linquit de lallocation est moins grande pour les dpenses dinvestissement (voir graphique 6.9) que pour celles de fonctionnement salarial (graphique 6.10a) et surtout non sala-
rial (graphique 6.10b). Linquit de lallocation de la dpense publique rside donc surtout dans lingalit de la rpartition du personnel de sant et celle des frais de fonctionnement qui accompagnent leur activit. Ce problme dquit se superpose au problme dinefficience que pose des investissements qui ne seront pas fonctionnels du fait du manque de frais de fonctionnement. Sur la base de ces donnes dallocations rgionales et des donnes dutilisation des services dans les rgions par les groupes les plus riches et les groupes les plus pauvres, il a t
Graphique 6.8 : Dpense totale et clate par habitant, par rgion (classe de pauvre plus riche), Mauritanie, 1999
1800 1600 1400 1200 1000
INVESTISSEM ENT PAR HBT NON SALARIAL PAR HBT SALARIAL PAR HBT
UM
800 600
400 200
As
sa
a a bi ba rgol kn ak ar Go Gh Bra idim Gu
g Ta
ua
nt Ch
ar
gu
r ra rza our m Ad Tra Ze T
No
tt iri ou ho ib nch I kc ad ua Nou
Pauvre
Riches
116
Graphique 6.9 : Dpenses d'investissement par habitantMauritanie, 1999

600 500
400
UM
300 200 100 0
bi
ak
ra
ab
ar
ua
ou
Ad
im
As
Gh
Ta g
Ze
id
possible de faire une analyse du bnfice incidence de la dpense publique de faon assez prcise. Cette analyse a t mene en utilisant la dpense pour chaque rgion pour les services primaires et secondaires, en les rapportant aux niveaux dutilisation des services de sant par les diffrents groupes socio-conomiques de la population. Lanalyse nationale par quintile montre que la subvention publique pour les services de sant est fortement oriente vers les services des groupes les plus favoriss. Ceci est vrai pour les services hospitaliers, largement du fait que ceux-ci sont situs en zone urbaine et
majoritairement Nouakchott, avec les 40 % les plus riches consommant plus de 82 % de la subvention, tandis que les 20 % les plus pauvres ne bnficient que 2 % de cette consommation. Cette tendance se retrouve, quoique que moins prononce, dans la subvention aux services primaires, avec 28 % de la dpense publique capte par les 20 % les plus riches, tandis que les 20 % les plus pauvres nen reoivent que 11 %. Ainsi, les 20 % des mnages les plus pauvres dpensent de fait plus (US$3,4) que ce que lEtat leur offre comme subvention, soit environ US$1,98 par habitant.
Graphique 6.10a : Dpenses salariales par habitantMauritanie, 1999

600 500 400
UM
300 200 100 0
sa b Go a rg o Gh l ar Br bi Gu akn id a im ak a
No
ua k No cho ua tt di bo u In ch iri
Ta gu Ch ant ar gu Ad i ra Tr r ar z T Ze a m ou r
As
No u
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ib
ou
nt
117
Graphique 6.10b : Dpenses de fonctionnement non salariales par habitantMauritanie, 1999

700 600 500 400
UM
300 200 100 0
bi id im ak a
ba
ra
m ou
an
sa
Gh
gu
Ad
Ze
As
Gu
Ta
Faiblesse du financement communautaire de la dpense du systeme public de sante

Le contexte dans lequel le systme de recouvrement des cots a t mis en place en Mauritanie est typique de la situation des systmes de sant des pays africains durant les annes 80 et le dbut des annes 90. La situation tait alors marque par des insuffisances dans le financement public de la sant. Par ailleurs, la couverture en infrastructure de base tait toujours faible, en mme temps que la motivation du personnel, notamment les salaires, tait des niveaux relativement bas. Dans ce contexte, laugmentation de la couverture des ser-
vices de sant de qualit et la disponibilit dun personnel en quantit et en qualit adquates dans les rgions priphriques taient, et restent encore, des dfis majeurs du systme de sant. Ainsi, suite aux leons tires des expriences pilotes dans plusieurs parties du pays, le plan directeur de la sant de 1991-94 a t utilis par le gouvernement pour servir de cadre pour la formulation et la mise en oeuvre de la politique de partage des cots des soins de sant primaire dans le pays. Le recouvrement des cots des soins de sant primaires, secondaires et tertiaires reprsentait environ 458 millions douguiyas pour lanne 2000, ce qui reprsente environ 167
Tableau 6.11c : Bnfice-Incidence de la dpense publique pour les soins curatifs : analyse nationale par quintile Proportion de la dpense publique utilise Services publics primaires Services publics hospitaliers (postes et centres de sant) (1) (secondaire et tertiaire) Subvention Subvention 11 % 17 % 19 % 25 % 28 % 2% 11 % 15 % 33 % 39 %
No
ua
di bo
ar
Quintiles Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Total services de sant (hors administration) Subvention 5 % (US$1.98) 13 % 16 % 30 % 35 %
NB : (1) services curatifs seulement. Source : Analyse des auteurs sur la base de la Revnu des Dpenses Publiques 2000 et de lEPCV 2001.
118
ouguiyas ou US$0,7 par habitant et par an. Ce recouvrement des cots est en progression, avec une augmentation de plus de 224 % entre 1993 et 2000, essentiellement lie la gnralisation du systme tous les niveaux et son extension dans toutes les rgions. Malgr cette augmentation, ce financement reprsente une part modeste du financement de la sant, soit environ 9 % des dpenses totales du systme public de sant . Le niveau de recouvrement a surtout augment en paliers en 1998 puis sest maintenu un niveau stable. Compte tenu du contexte de rupture de stock de cette priode, ce recouvrement aurait d augmenter au cours de ces annes. Cette hypothse pourra tre vrifie au cours de 2001 et 200236. La plupart des recettes sont effectues au niveau secondaire et tertiaire. Le niveau des recettes effectues au niveau primaire est beaucoup plus faible, soit environ 50 ouguiyas ou US$0,21 par personne et par an. Ce recouvrement des cots permet essentiellement de financer des cots locaux, tels que les mdicaments, les complments de salaires (primes) et le recrutement de personnel local, de mme que dautres cots locaux de maintenance et de fonctionnement. Le tableau 6.13 ci-dessous rsume les niveaux de recettes gnres par les postes et les centres de sant durant lanne 2000, les dpenses des comits de gestion et le niveau actuel des fonds de scurit du systme de partage des cots. Il nexiste cependant pas de liens explicite entre le niveau de pauvret des rgions et le taux bas de recouvrement. Environ 60 % des dpenses sont consacres lachat de mdicaments, 20 % au financement des frais de fonctionnement, 15 % au paiement de bonus de motivation au personnel de sant, le reste tant allou un fonds de scurit. Le recouvrement des cots joue un rle particulirement important dans la motivation du personnel, en permettant le paiement de bonus de motivation. Ces bonus restent cependant un niveau trs faible en comparaison aux dpenses salariales (voir tableau 6.14). Le lien
que ce bonus cre entre lusager et le prestataire, de mme que la disponibilit immdiate de ces fonds pour le prestataire, constituent des lments importants de cette motivation qui dpassent la valeur montaire du bonus. La faiblesse de ce recouvrement peut amener se poser la question de sa ncessite et de la possibilit de le remplacer par des financements additionnels sur ressources de lEtat ou de la Communaut Internationale. La problmatique du recouvrement ne se rsume cependant pas une simple addition de financements. La tarification des services dans le secteur de la sant en Mauritanie rpond plutt aujourdhui trois grands objectifs : le premier est la disponibilit continue et rgulire de liquidits au niveau local, qui nest actuellement pas assure par la subvention publique du fait de la lenteur et de la lourdeur des procdures de transferts et de paiement du trsor. Cette liquidit locale reprsente souvent le financement marginal qui permet aux autres financements plus importants de se traduire en efficacit vritable amliorant lefficacit des actions. Le deuxime est de fournir, par le paiement dun ticket dentre au systme de sant peu cher, laccs de tous et en particulier des pauvres. Ces derniers ne sont pas mme dexercer de pression sur le systme de subvention de lEtat qui, par ailleurs, profitent surtout aux plus riches. Enfin, le troisime est la rgulation de la demande pour les services, en vitant la surconsommation de soins moins ncessaires au profit de soins plus ncessaires, sachant qu le contexte du secteur sant est celui dune demande la croissance potentielle quasi infinie du fait de raisons lies la demande elle-mme (information, niveau de vie) mais aussi loffre (dveloppement de technologies, modes dincitation financires des prestataires).37 Le paiement des soins reprsente cependant, comme indiqu plus haut, une cause importante de la non-utilisation des services. Les tarifs ntant aujourdhui pas compltement standardiss en Mauritanie, il est diffi-
Tableau 6.13 : Supervision 2000 : Niveaux (en 1,000 UM) des recettes et des dpenses sur ressources propres des postes et centres de sant
Dpenses Population 1,350 11,827 10,647 4,626 9,172 2,028 1,551 10,117 4,339 10,515 449 3,410 5,946 52 75,976 59% 26,456 21% 17,475 14% 61% 1,703 17% 1,537 16% 69% 647 13% 747 15% 66% 223 33% 9 1% 46% 6,004 26% 2,949 13% 67% 1,292 20% 889 14% 61% 3,192 19% 2,050 12% 1,233 0 3,557 0 132 567 8,868 69% 341 15% 350 16% 0 76% 327 12% 322 12% 0 52% 3,149 18% 2,860 16% 2,504 73% 915 14% 772 12% 0 63% 3,341 20% 2,216 13% 633 16,836 6,313 17,684 2,677 2,242 16,592 6,519 23,025 682 4,937 9,753 128,776 73% 60% 334 4,987 18% 25% 168 2,607 9% 13% 0 244 1,852 19,664 Recettes par habitant Mdicament Fonctionnement Motivation Total Dpenses sur fonds de scurit Fonds de Scurit Actuel 3,968 25,238 10,600 10,319 15,806 4,070 3,246 20,808 7,667 6,468 2,530 5,862 1,499 118,079
Wilaya
Recettes
Adrar Assaba
1,876 18,953
Gorgol
17,021
Brakna
6,226
Trarza
17,957
T.Zemmour
3,029
D.Nouadhibou
1,956
H.Echargui
15,532
H. El Gharbi
6,280
D. Nouakchott
22,095
Inchiri
1,126
Tagant
5,079
Guidimakha
8,895
Total
126,024
Efficience et quit de la dpense publique de sant 119
120
Tableau 6.14 : Rmunration des agents de sant : dpenses salariales et motivation **Dpenses motivation du personnel totales (en MUM) 0.2 2.6 0.8 2.1 0.4 0.9 2.2 1.5 2.9 0.7 0.3 2.9 par habitant (en UM) 2.2 11.7 3.1 7.0 3.0 4.1 9.5 9.7 4.0 9.4 6.7 13.3 Total de lincitation financire totales (en MUM) 22.2 47.6 57.8 54.1 30.4 49.9 53.2 34.5 8.0 431.9 34.7 13.3 65.9
#Dpenses salariales Rgion ADRAR ASSABA BRAKNA HODH EL CHARGUI DAKLET NOUADIBHOU HODH EL GHARBI GORGOL GUIDIMAKA INCHIRI NOUAKCHOTT TAGANT TIRIS ZEMOUR TRARZA totales (en MUM) 22 45 57 52 30 49 51 33 8 429 34 13 63 par hab (en UM) 291. 201 227 178. 257 225 218 208 597 588 427 269 293
Source : Revue des dpenses publiques de sant (juin 2001)
cile de savoir si le niveau de ceux-ci est en cause. Mais il est clair que quelque soit ce niveau, il existera toujours des groupes exclus. La rflexion devra donc se porter sur deux axes essentiels : dabord une attention particulire la tarification, non dans le sens dun recouvrement des cots (modeste comme on la vu) mais dans son rle de rgulation de la demande et de porte dentre la subvention publique. Cela implique une attention particulire la problmatique de la tarification qui devrait aboutir rendre gratuit (services prventifs) ou placer au prix le plus bas (les services curatifs les plus essentiels pour les enfants et les femmes) certains services, tout en gardant des prix plus levs pour des services moins essentiels (les services forte demande, pour lesquels le priv officiel ou officieux est en comptition avec le secteur public). Le deuxime axe est la ncessaire volution dune partie de la dpense publique de sant vers le soutien de la demande travers la mise en place acclre de mcanismes de protection des plus pauvres (exemple des fonds pauvret, fonds sociaux, projets communautaires etc).
Importance du financement de la sant par les menages

Le recouvrement des cots tel que mesur par le systme de sant ne reprsente cependant quune partie de la dpense de sant des mnages qui seffectue galement dans le secteur priv et informel (voir chapitre 3). Selon les enqutes menes en 1996 et en 2001, les mnages offrent la source de financement de la sant la plus importante et en augmentation dans le temps, reprsentant environ 16 US$ par habitant et par an en 1996 et US$23 par habitant et par an en 2000. Les mnages sont donc la toute premire source de financement de la sant en Mauritanie. En 1996, lEtat apportait la deuxime source de financement reprsentant US$3,3 par personne et par an. Les bailleurs de fonds ne contribuaient alors que US$1.1 par personne et par an. Au cours des dernires annes cependant, la contribution des bailleurs de fonds a progressivement augment pour amener lEtat et les bailleurs de fonds au mme niveau dans le financement de la sant en 1999, avec une lgre avance de la contribution des bailleurs de fonds sur celle de
121
Tableau 6.15 : Dpenses de sant par source, 1993 - 1999 Gouvernement Annes 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Priv Bailleurs de fonds % du PNB 0.6 0.9 1.0 0.4 0.6 0.7 1.4 Dpenses totales en US$ par hab. 1.8 2.7 2.9 1.1 1.9 2.3 4.7 4.1
% du PNB En US$ par hab % du PNB en US$ par hab 1.2 1.6 1.7 1.1 1.1 1.1 1.2 3.7 5.0 5.2 3.3 3.7 3.6 4.1 3.8
16
23
Source : revue des dpenses publiques de sant (juin 2001)
lEtat (US$4,7 contre US$4,1). Cette situation sest inverse en 2002, avec laugmentation significative des ressources de lEtat pour le secteur sant (une augmentation denviron US$1,6 par habitant en 2002 par rapport 2001). La prpondrance du financement priv semble donc confirmer la pertinence de lapproche visant canaliser ces ressources vers les services de sant de qualit en dveloppant le recouvrement des cots. Une grande partie de ces financements est utilise cependant par le secteur priv, tant formel quinformel et ceci essentiellement pour lachat de mdicaments au moment des maladies. Limportance de ces ressources laisse cependant surtout envisager la possibilit de les mieux utiliser travers des mcanismes de partage du risque aujourdhui quasi inexistants en Mauritanie.
Efficience gestionnaire : forte centralisation de lexcution de la dpense publique, un frein a lexecution

Enfin, la performance du secteur a souffert de linefficience de lexcution lie aux procdures dexcution du budget et de passations des marchs. Des intrants ultra prioritaires tels que les vaccins, les mdicaments antituberculeux ont connu des retards dordonnancement difficiles expliquer au vu de la faiblesse des montants requis. De mme, lapprovisionnement en mdicaments sest caractris depuis 1997 par une trs grande inefficiente, avec augmentation de la dpense dans un contexte de rupture de stocks chroniques. En ce qui concerne les fonds de roulement des mdicaments, les tendances centralisatrices
Graphique 6.11 : Partage des dpense de sant en Mauritanie en 1996 et 2000

1996
2000
Etat
Bailleurs
Etat
Bailleurs
Menages
Menages
122
continuent de prvaloir dans la conception, la mise en uvre et le fonctionnement du systme dapprovisionnement et de distribution des mdicaments dans le secteur public de sant. En effet, le systme fonctionne comme un fonds de roulement des mdicaments unique lchelle du pays. Le circuit des mdicaments est centr en amont sur la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL), des relais au niveau rgional, les dpts rgionaux de mdicaments (DPR), et des relais au niveau oprationnel, les dpts de mdicaments des centres de sant et des postes de sant qui dlivrent le mdicament aux usagers sur prescription. Sur la base des paiements par les usagers, le centre de sant ou le poste de sant rembourse au fonds de roulement de mdicaments le cot dacquisition du mdicament travers les relais du trsor public au niveau local, le compte de rgie ouvert au nom de la direction rgionale de la sant de chaque wilaya, et le compte daffectation spcial du trsor public au niveau central. En plus des remboursements des mdicaments par les centres et les postes de sant, le crdit du compte daffectation spciale inclut les allocations du budget de lEtat consacr aux mdicaments et les fonds provenant des organismes de coopration extrieure ; son dbit, le compte daffectation spciale prend en charge le cot des mdicaments rendus la DPL. Les structures dincitation inhrentes aux fonds de roulement des mdicaments nont pas chang depuis 1992. En amont, les lignes de responsabilit sont restes trs diffuses dans la chane dapprovisionnement et de distribution des mdicaments : entre le Cabinet, la DPL et les autres directions centrales du MSAS qui interviennent dans le processus budgtaire et la prise de dcision au sein du Ministre, le Ministre des Finances et la Banque Centrale, la prise de dcision en matire dapprovisionnement en mdicaments essentiels est reste dans le noyau dur du secteur public. En aval, les structures dincitation pour les prestataires au niveau des centres et postes de sant sont restes fortes cause des droits de rtention de la
marge prleve sur la vente des mdicaments aux usagers qui leurs sont octroys. Dans le contexte de faibles rmunrations du personnel de la fonction publique, les dispositions du systme de partage des cots portant sur les droits de rtention des marges prleves sur le mdicament et les droits dutilisation dune partie de ces marges pour prendre en charge le fonctionnement des services de sant de base et la motivation du personnel de sant sont restes une source de motivation des agents de sant pour la prennisation du systme de partage des cots au niveau oprationnel. La tension entre le centralisme du secteur public et la volont de renforcement de la dcentralisation et de la participation communautaire dans le secteur de la sant est prsente dans les cadres de gestion des services de sant au niveau rgional et au niveau oprationnel. Les cadres ayant une implication du point de vue fonctionnel sont la direction rgionale de la sant (DRPSS) et le comit de dveloppement socio-sanitaire (CDSS) au niveau rgional et les comits de gestion au niveau des centres de sant et des postes de sant. Le pouvoir discrtionnaire des acteurs de ces cadres dans la gestion du systme de partage des cots est circonscrite par les dispositions centralisatrices qui rgissent la gestion du systme de partage des cots. Les cadres au niveau rgional sont typiques de la phase de dconcentration-dlgation dans laquelle se trouve le mouvement de dcentralisation dans le secteur de la sant en Mauritanie. Le CDSS regroupe non seulement les reprsentants des cadres du commandement (Wali au niveau rgional, les Hakim au niveau dpartemental), les responsables des dmembrements au niveau rgional des ministres, mais aussi les reprsentants des populations (Maires des communes de la rgion), et les mdecins-chefs des dpartements. Le CDSS est un cadre de consultation et de coordination qui joue le rle de conseil dadministration des affaires de la sant au niveau rgional. La DRPSS est un dmembrement au niveau rgio-
123
nal du ministre de la sant auquel des tches administratives et techniques sont dlgues par le ministre. Le mdecin-chef de la DRPSS est nomm par le ministre de la sant et plac sous lautorit administrative du Wali, le gouverneur de rgion. Lautorit du CDSS et de la DRPSS sur les principaux acteurs qui dtiennent les fonds de la sant au niveau local est relativement rduite cause du systme de nomination de la chefferie mdicale et des faibles ressources financires qui sont dlgues la DRPSS. Cette autorit est dautant plus rduite que leurs fonctions dans le cadre du systme de recouvrement des cots se limitent lapprovisionnement en mdicaments travers le dpt rgional de mdicament : dans ces fonctions, ils ne servent essentiellement que de relais entre la DPL et les centres et les postes de sant dans le circuit de distribution des mdicaments. Toutes les dcisions relatives la tarification, la mobilisation des ressources et leur utilisation dans le cadre du systme de recouvrement des
cots sont statutairement prises soit au niveau central, soit au niveau des centres et des postes de sant dont lautonomie est renforce par les comits de gestion. En rsum, des cadres de gestion des services de sant ont t crs au niveau rgional mais ne sont pas suffisamment utiliss (CDSS, DRPPS). Par ailleurs des ressources importantes proviennent des mnages et des malades, mais seule une partie est utilise pour amliorer la qualit des services de sant priphriques, cause des dispositions centralisatrices relatives la gestion du systme de partage des cots. Les rgles du jeu dans le systme de partage des cots sont restes formellement inertes entre un niveau central qui contrle lessentiel des pouvoirs de dcision et un niveau local qui, travers les comits de gestion, sest vu octroy des droits de dcision et des revenus rsiduels qui sans nul doute sont rests des sources de motivation pour le personnel technique des postes et des centres de sant.
Conclusion
n conclusion, la Mauritanie semble plutt bien partie pour atteindre les objectifs du Millnaire, mme si dimportants dfis restent relever. Ayant bien entam sa transition dmographique, ses indicateurs de sant semblent, dune faon gnrale, plutt meilleurs ceux de nombre de pays de la rgion Ouest Africaine. Le rythme de progression sur le front de la mortalit infanto-juvnile semble cependant stre ralenti au cours des dernires annes, et la rduction de trois quarts de la mortalit lhorizon 2015 ne pourra tre atteinte qu laide dun effort significatif. Au-del de laction importante mener sur les dterminants sous-jacents de cette mortalit, tels que le revenu des mnages et lducation des filles, les services de sant ont un rle crucial jouer pour soutenir les changements de comportement des mnages en terme de nutrition et de prise en charge des enfants domicile; ils ont galement un rle jouer en vue de lamlioration de lutilisation des services de sant, ncessaire la baisse de mortalit. La mortalit maternelle reste encore une problmatique de toute premire importance, encore largement nglige et qui ncessitera des investissements significatifs dans les services de sant, afin dassurer lassistance laccouchement et la prise en charge des ur-
gences obsttricales. Le dveloppement du cadre de politiques quest le cadre stratgique de lutte contre la pauvret, et la disponibilit croissante de ressources internes lies la remise de la dette, reprsentent une opportunit inespre pour envisager la problmatique sant de faon plus large et multisectorielle. Ce nouveau cadre permettra aussi de rpondre certaines contraintes majeures du secteur, en particulier le dficit de financement des cots de fonctionnement, la difficult dassurer la prsence du personnel dans les zones rurales et dfavorises, et les difficults de budgtisation et de gestion financire. Pour atteindre les objectifs ambitieux que sest fixe la Mauritanie, une amlioration significative de la performance du systme de sant est indispensable, en particulier dans les zones du Sud et de lEst, o les indicateurs de sant restent particulirement mdiocres. Cette amlioration ncessitera une restructuration du secteur autour de ses grands objectifs damlioration des indicateurs de sant, de protection des pauvres, et aussi de participation croissante des usagers et des populations dans les dcisions relatives aux services de sant. Des dcisions importantes devront tre prises pour corriger les dsquilibres dallocation et traduire la volont de dcentralisation en terme budgtaire et institu-
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tionnel. Les ressources additionnelles devront mieux saligner avec les priorits du secteur en favorisant les services priphriques et les rgions les plus pauvres. Enfin un agenda de r-
forme la hauteur des ambitions affiches devra tre conduit en particulier dans le domaine de la gestion et de la motivation des ressources humaines et de la gestion financire.
ANNEXE 1
Options pour reorienter le systme de partage des cots
e systme de recouvrement des cots, mis en place durant les annes 1990 en Mauritanie, a fait lobjet dune valuation en 1996 par le MSAS et lUNICEF et est actuellement en cours dvaluation. Les supervisions annuelles, que le MSAS tente de systmatiser depuis 1999, fournissent des informations dtailles sur la situation du systme de recouvrement des cots aux niveaux des points de prestation des soins (postes et centres de sant), les moughataa et les wilaya. Les conclusions rcurrentes de ces tudes et les implications des donnes de supervision sur la disponibilit des mdicaments au niveau des structures publiques de sant sont cohrentes sur le manque de fiabilit du systme dapprovisionnement des mdicaments comme une des plus grandes faiblesses du systme de recouvrement des cots dans le pays. Par ailleurs, les dispositions relatives la gestion et lutilisation des ressources gnres par le systme de partage des cots nont pas favoris une plus grande participation des populations dans la gestion des services de sant. Le secteur de la sant doit maintenant faire face aux problmes du systme de recouvrement des cots dans le contexte de la stratgie de lutte contre la pauvret lance dans le pays.
Comme lintervention de lEtat dans la sant sinscrit dsormais dans le cadre de la rduction de la pauvret, une rorientation du systme de partage des cots des services de sant devrait sinscrire dans ce cadre. Dans cette perspective, pour tre cohrent avec lintervention de lEtat, le systme de partage des cots des services de sant devrait contribuer lamlioration de la qualit des services et au renforcement de la lutte contre la maladie, contribuer la protection des revenus des pauvres et renforcer la participation des pauvres la sant. Pour contribuer lamlioration de la qualit des services, accrotre la performance des structures de sant de base, et renforcer la lutte contre les maladies, le systme de partage des cots devrait promouvoir le recyclage des ressources gnres par le paiements des usagers. Dans ce cadre, le recyclage des ressources devrait tre orient en priorit dans le financement de lamlioration de la disponibilit des intrants de la prestation des soins en gnral, la disponibilit des mdicaments en particulier. Par ailleurs, le systme de partage des cots devrait contribuer la motivation du personnel des structures priphriques de sant ; cependant, les structures dincitation auxquelles font face les prestataires des centres et des postes de sant devraient tre ralignes pour augmenter
127
128
les performances dans le domaine de la prvention et de la promotion de la sant. Pour contribuer la protection des revenus des pauvres, le systme de partage des cots devrait contribuer laccessibilit financire des services de sant. Dans cette perspective, larticulation du systme de partage des cots avec le financement public devrait tre amliore afin de rduire les prix des services et produits de sant auxquels font face lensemble des mnages mauritaniens. Par ailleurs, cette articulation devrait tre labore dans des mcanismes formels dexemption pour protger les plus pauvres et les plus vulnrables contre lexclusion et les risques financiers lis la maladie. Enfin, la participation des populations la sant ne devrait pas sarrter au paiement par les usagers. Les ressources gres au niveau priphrique devraient supporter un processus dappropriation des services de sant par les communauts de base travers une plus grande participation des populations dans la planification, la mise en oeuvre et le suivi des interventions sanitaires. La gestion des ressources devrait se dplacer de la situation actuelle o le personnel de sant est le principal acteur vers une situation o il est comptable devant les reprsentants des populations. Par ailleurs, les prrogatives actuelles du MSAS dans le cadre de lutilisation des ressources gnres par le paiement des usagers devraient tre dlgues au niveau rgional. La situation actuelle des fonds de scurit dmontre assez bien que le MSAS na pas davantages comparatifs dans la prise en charge des responsabilits dapprobation ou dappui technique aux comits de gestion des formations sanitaires de base. Le rle du MSAS devrait sarrter formuler les politiques et les instances rgionales les appliquer. Plus les capacits des directions rgionales seront renforces, mieux serait plac le MSAS pour leur demander dtre comptables des performances des services de sant dans leur rgion. Pour devenir un vhicule de la participation des populations la sant, les comits de gestion
devraient tre largis aux organisations de femmes, aux associations de jeunes et aux organisations non-gouvernementales intervenant dans les zones de responsabilit des formations sanitaires. Les comits devraient devenir un des moyens dinformation des populations sur les problmes de sant de leur communaut, un cadre o des solutions sur les problmes de sant sont discutes et des consensus sur les priorits arrts, et enfin un cadre o des engagements sont pris pour mettre en oeuvre les solutions, en se basant sur les ressources de la communaut, y inclues les ressources de la formation sanitaire et lappui de la moughataa et de la rgion. Cest dans cette perspective que les comits de gestion doivent sarticuler sur les organisations base communautaire existantes dans leur zone de responsabilit, et servir de liens entre la communaut et les services de sant. Au-del du ramnagement de leur cadre juridique, de leur composition, et des modes de fonctionnement, les comits de gestion doivent bnficier dun appui de proximit renforc. Des options de contractualisation avec des organisations non-gouvernementales devraient tre envisages afin dassurer un appui pour soutenir le dveloppement organisationnel des comits de gestion. Le rle du Ministre de la Sant devrait se limiter la dfinition du rle du partage des cots dans la politique du financement des services de sant, la dfinition des cadres de prise de dcision, la formulation de directives en matire de tarification, de mobilisation et de lutilisation des ressources. La Mauritanie est si vaste que llaboration et la mise en oeuvre des dispositions du systme de recouvrement des cots ne peuvent tre suivies par les services centraux du ministre de la sant ; par ailleurs, ces dispositions doivent tre appropries par les acteurs locaux et adaptes aux spcificits locales afin de remplir effectivement leur rle. Cest dans cette perspective que les capacits qui sont entrain dtre renforces au niveau rgional doivent tre utilises pour rapprocher lappui et le suivi du systme de partage des cots.
ANNEXE 2
Axes du cadre stratgique de lutte contre la pauvret pour le secteur sant, vision stratgique
e cadre stratgique de lutte contre la pauvret vise lhorizon 2000 amliorer les indicateurs de sant des pauvres lhorizon 2010. Les objectifs du secteur de la sant en matire de lutte contre la pauvret sont ceux lis une forte externalit des bnfices aboutissant une protection des couches les plus pauvres. Ces objectifs sont de trois ordres (figure 1.1) :
3. Amliorer la participation des pauvres. Lobjectif dimpact est un engagement croissant de la socit civile, et en particulier des groupes les plus pauvres, dans la planification, la gestion et le contrle des activits de sant Les objectifs spcifiques, qui ciblent prioritairement les femmes, les enfants et les groupes les plus vulnrables, visent : (i) ramener le taux de mortalit infantile 50 pour mille lhorizon 2010 et 40 pour mille lhorizon 2015, (ii) et ramener celui de la mortalit infanto-juvnile 45 pour mille lhorizon 2010 et 35 pour mille lhorizon 2015, (iii) rduire, lhorizon 2015, le taux de sropositives (HIV/SIDA) son niveau de 1999, et (v) diminuer la croissance dmographique 1,9 % dici lhorizon 2010. Pour atteindre ces objectifs, les axes stratgiques arrts sont les suivants : (i) continuer la priorit accorde la prvention notamment en faveur des groupes vulnrables, mres et enfants, travers des programmes de sant de la reproduction et de maternit sans risque, par lexcution du Paquet Minimal de prestations dans les formations sanitaires, (ii) dve-
1. Amliorer les indicateurs de sant de la population Mauritanienne, avec un accent particulier sur lamlioration des indicateurs pour les groupes les plus pauvres. Les objectifs dimpact au niveau de la population sont : la rduction de la mortalit infantile et infanto-juvnile, la rduction de la mortalit maternelle, le contrle des maladies transmissibles, et lamlioration de ltat nutritionnel des enfants et des femmes. 2. Limiter limpact des dpenses de sant sur le revenu des plus pauvres. Lobjectif dimpact au niveau de la population est la rduction du poids des dpenses de sant sur le revenu des plus pauvres.
129
130
lopper des programmes de lutte contre les maladies infectieuses, particulirement la pandmie du VIH/SIDA, la tuberculose, ainsi que les maladies mergentes : paludisme, bilharziose et les affections handicapantes, (iii) redynamiser le programme Elargi de Vaccination de routine, (iv) dvelopper la rfrence rgionale et nationale dans le cadre dune politique hospitalire adapte, (v) concevoir et excuter des programmes de nutrition ciblant les groupes vulnrables, (vi) renforcer les mthodes de travail et les ressources disponibles des services pour atteindre les rsultats escompts en termes de performance et damlioration de ltat de sant des populations, (vii) amliorer les ressources humaines (en quantit et qualit) affectes aux services en vue dune meilleure adquation entre les attributions des services et leurs capacits, (viii) dvelopper lorganisation du secteur, notamment le rle, les structures et les attributions des services du Ministre de la Sant et des Affaires Sociales, y compris les DRASS afin de prciser les responsabilits pour la mise en uvre des plans dactions, (ix) assurer un approvisionnement rgulier en mdicament par la cration dune centrale dachat, (x) concevoir et excuter des programmes gnrateurs de revenus au profit des couches vulnrables, (xi) renforcer le systme de collecte et danalyse de linformation sanitaire. La stratgie de lutte contre la pauvret dans le secteur sant sarticulera autours de trois sous-axes : Sous-axe 1 : amliorer les indicateurs de sant des plus pauvres Sous-axe 2 : limiter limpact du paiement des soins sur les revenus des mnages dmunis Sous-axe 3 : Impliquer les usagers et les communauts les plus pauvres dans les dcisions de sant
SOUS-AXE 1 : LE GOUVERNEMENT SATTACHE METTRE EN OEUVRE EN PRIORIT LES INTERVENTIONS QUI RPONDENT AUX PROBLMES DE SANT DES PLUS PAUVRES.
LES
STRATGIES COM-
: Dvelopper loffre dun paquet de soins rpondant aux maladies transmissibles, aux problmes de sant maternelle et infantile et aux problmes nutritionnels, en particulier : le SIDA, le paludisme, la tuberculose, la lpre, la schistosomiase et le ver de Guine, les carences en micro-nutriments (Fer, vitamine A et Iode), lallaitement maternel, les maladies de lenfant et les problmes de sant de la reproduction (MST, SR, maternit moindres risques). Assurer laccs ce paquet aux populations rurales en rendant fonctionnels (par la construction, la rhabilitation et lquipement) des postes et centres de sant, en dveloppant la stratgie avance assurant ainsi laccs moins de 5 Km 90 % de la population aux soins prventifs et curatifs de base et en assurant le transport des urgences obsttricales vers les formations sanitaires de rfrence prpares cet effet. Amliorer la disponibilit des ressources humaines en milieu rural en I) mettant en place une politique de dveloppement des ressources humaines pour un meilleur service des populations rurales ii) dveloppant des mcanismes de dcentralisation du recrutement, contractualisation et de motivation financire et non financires des personnels de sant posts en zones rurales iii) assurant la prsence des mdecins forms la chirurgie essentielle dans les moughataa cibles pour des hpitaux de district. Dvelopper la supervision et le monitoring local de la performance sur les objectifs cls (vaccination, prise en charge intgre des maladies de lenfant, PCIME, paludisme, activits de lutte contre les MST et le SIDA, sant de la mre, nutrition etc.). Assurer aux groupes les plus vulnrables 100 % daccs aux activits de prvention du SIDA et traitement des maladies sexuellement transmissibles.
MUNAUTAIRES SONT DONC DE
Annexe 2
131
Rendre les formations sanitaires priphriques capables dassurer la prvention et la prise en charge des infections opportunistes et dvelopper le dpistage conseil pour le SIDA dans les formations sanitaires. SOUS-AXE 2 : LE GOUVERNEMENT
VISE
prise en charge gratuite de la tuberculose, de la dracunculose et de la lpre Dvelopper les mcanismes locaux de solidarit en crant le cadre juridique pour des systmes de partage du risque adapts aux contextes socioculturels des populations. SOUS-AXE 3 : LE GOUVERNEMENT
SOUTIENT
GALEMENT PROTGER LES POPULATIONS LES PLUS DMUNIES PAR DES POLITIQUES VISANT RENDRE ABORDABLES LES SOINS ESSENTIELS EN METTANT EN UVRE LES STRATGIES SUIVANTES
LA PARTICIPATION DES USAGERS ET DES COMMUNAUTS DANS LA GESTION ET LE DVELOPPEMENT DES ACTIVITS DE SANT. IL DEVRA DONC:
: Poursuivre lallocation des ressources budgtaires au profit des moughataa en respectant un dispositif de rpartition entre les formations sanitaires bas sur des critres pertinents. Assurer la disponibilit continue des mdicaments essentiels, et vaccins au niveau des postes et centres de sant et la disponibilit de sang et test VIH au niveau hpital avec monitoring de cette disponibilit par les structures communautaires, des Centres et Postes de sant et des wilayas Dfinir les orientations en matire dutilisation des ressources au niveau moughataa (PS, CSB et CSA) ; tablir la liste des cots essentiels et dvelopper des plans de partage des cots pour les formations sanitaires de moughataa et de wilaya spcifiant les sources de financement de chaque catgorie de cots essentiels. Rduire les prix pour lusager des interventions prventives en particulier la vaccination, la consultation prnatale, laccouchement, limprgnation des moustiquaires ainsi que les prix des services PCIME aux enfants de 0 5 ans en introduisant des modulations tarifaires et des subventions ; poursuivre et assurer la
Formaliser le partenariat Etat-communaut travers des conventions qui spcifient les responsabilits financires, dexcution des activits, de tutelle et de gestion des btiments et quipements ainsi que de gestion du personnel. Renforcer les comptences des comits de gestion la micro-planification participative et au monitoring des activits prioritaires de sant. Amliorer la reprsentativit des comits de gestion en stimulant la participation des groupes dusagers et de reprsentants des plus dmunis (groupes de femmes, personnes vivants avec une maladie chronique, reprsentants des villages loigns etc.). Dvelopper les actions communautaires de diagnostic et daction en faveur de la sant, en particulier pour le paludisme, les maladies des enfants et la malnutrition. Soutenir les actions communautaires visant offrir des services essentiels par la mise en place de systmes dexemptions et de subventions locales. Promouvoir laction sociale par la lutte contre la prcarit et lexclusion travers des projets gnrateurs de revenus et les micro-crdits.
ANNEXE 3
Rsultats complts de diffrents models de rgression logistique
133
134
Tableau A3.1 : Modle de rgression logistique pour la vaccinationMauritanie 2000, N=808 Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1er quintile (RC) 2me 3me 4me 5me Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve/divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Sexe de lenfant Garon (RC) Fille Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Couverture antnatale moyenne de la grappe % Couverture par laccouchement assist moyenne de la grappe % OR 1,00 2,29 1,00 0,72 0,87 1,00 1,04 1,00 1,13 0,98 1,00 1,47 1,95 2,43 2,38 1,00 2,05 1,00 1,71 1,13 1,00 1,09 1,00 1,77 1,84 2,51 1,00 0,88 0,95 0,95 1,00 1,20 [ 95 % C.I. ] P-value
1,24 0,58 0,43 0,46 0,61
4,22 1,71 1,23 1,65 1,75
0,008 0,989 0,228 0,678 0,890
0,75 0,60 0,82 1,07 1,25 1,16 1,34
1,70 1,61 2,65 3,52 4,72 4,90 3,14
0,567 0,940 0,196 0,028 0,009 0,018 0,001
1,07 0,60 0,62 0,96 0,90 1,00
2,73 2,12 1,91 3,24 3,74 6,35
0,026 0,697 0,761 0,066 0,094 0,051
0,54 0,57 0,49 0,87
1,43 1,61 1,83 1,65
0,613 0,863 0,871 0,272
1,02 1,00
1,00 0,99
1,03 1,01
0,010 0,844
Annexe 3
135
Tableau A3.2 : Modle de rgression logistique pour laccouchement assist par du personnel mdical Mauritanie 2000, N=4162 Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1er quintile (RC) 2me 3me 4me 5me Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve /divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination compltemoyenne de la grappe % Couverture antnatalemoyenne de la grappe % OR 1,00 0,24 0,53 0,47 0,45 1,00 0,36 1,00 1,09 1,32 1,00 1,63 1,40 2,26 4,22 1,00 0,83 1,00 2,72 5,43 1,00 1,48 1,00 1,32 1,71 1,83 1,00 0,79 0,57 0.46 [ 95 % C.I. ] P-value
0,17 0,37 0,33 0,31 0,27
0,35 0,76 0,67 0,65 0,47
0,000 0,001 0,000 0,000 0,000
0,86 0,98 1,22 1,03 1,59 2,70 0,62
1,39 1,79 2,17 1,90 3,22 6,60 1,11
0,472 0,070 0,001 0,031 0,000 0,000 0,206
2,09 3,33 1,08 0,97 1,18 1,08
3,55 8,85 2,03 1,78 2,48 3,09
0,000 0,000 0,014 0,078 0,005 0,025
0,61 0,42 0,31
1,01 0,77 0,67
0,064 0,000 0,000
1,01 1,02
1,01 1,01
1,02 1,03
0,000 0,000
136
Tableau A3.3 : Modle de rgression logistique pour laccouchement dans une formation sanitaire, Mauritanie 2000N=4153 Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1er quintile (RC) 2me 3me 4me 5me Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve /divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant , Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination complte moyenne de la grappe % Couverture antnatale moyenne de la grappe % OR 1,00 0,19 0,26 0,28 0,40 1,00 0,39 1,00 1,03 1,30 1,00 1,41 1,54 1,74 3,08 1,00 1,00 1,00 2,22 4,40 1,00 1,48 1,00 1,16 1,62 1,48 1,00 0,74 0,62 0,51 [ 95 % C.I. ] P-value
0,13 0,18 0,20 0,28 0,30
0,27 0,36 0,39 0,57 0,51
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
0,81 0,97 1,04 1,13 1,23 2,02 0,75
1,30 1,74 1,90 2,11 2,46 4,69 1,33
0,820 0,081 0,025 0,006 0,002 0,000 0,999
1,72 2,90 1,11 0,87 1,13 0,87
2,87 6,67 1,98 1,56 2,32 2,53
0,000 0,000 0,008 0,320 0,009 0,148
0,58 0,46 0,36
0,95 0,84 0,74
0,019 0,002 0,000
1,00 1,02
1,00 1,02
1,01 1,03
0,161 0,000
Annexe 3
137
Tableau A3.4 : Modle de rgression logistique pour les soins antnataux par un professionnel de Sant Mauritanie 2000, N=4167 Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1er quintile (RC) 2me 3me 4me 5me Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve /divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination complte moyenne de la grappe % Couverture antnatale moyenne de la grappe % OR 1,00 0,85 1,54 0,94 1,16 1,00 0,76 1,00 0,79 0,83 1,00 1,26 2,02 2,62 2,58 1,00 1,18 1,00 1,79 2,32 1,00 0,65 1,00 0,84 0,70 0,62 1,00 1,08 1,04 1,00 [ 95 % C.I. ] P-value
0,68 1,27 0,79 0,92 0,64
1,07 1,87 1,11 1,47 0,92
0,176 0,000 0,455 0,204 0,004
0,68 0,69 1,03 1,64 2,09 2,01 1,02
0,92 0,99 1,55 2,49 3,28 3,32 1,37
0,002 0,034 0,024 0,000 0,000 0,000 0,028
1,53 1,88 0,52 0,64 0,51 0,40
2,10 2,86 0,79 1,10 0,96 0,96
0,000 0,000 0,000 0,194 0,028 0,033
0,88 0,83 0,76
1,32 1,29 1,32
0,479 0,741 0,974
1,01 1,01
1,01 1,00
1,01 1,01
0,000 0,000
138
Tableau A3.5 : Modle de rgression logistique pour les soins antnatauxMauritanie 2000, N=4085 Variable Caractristiques Communautaires Rgion Nouakchott (RC) Sud Fleuve Nord Central Rsidence Urbain (RC) Rural Mnages Taille du mnage 1-5 personnes (RC) 6-10 11+ Indice de richesse 1er quintile (RC) 2me 3me 4me 5me Ethnie Arabe Non-Arabe Caractristiques de la mre Education Aucune (RC) Primaire Secondaire + Etat Marital Veuve/divorce(RC) Marie Age de la mre la naissance <20 (RC) 20-29 30-39 40-49 Caractristiques de lenfant Ordre de naissance 1 (RC) 2-3 4-6 7+ Variables de disponibilit et de qualit des services au niveau de la grappe Vaccination complte moyenne de la grappe % Couverture antnatale moyenne de la grappe % OR 1,00 0,78 1,58 0,98 1,02 1,00 0,70 1,00 0,80 0,88 1,00 1,36 2,10 2,65 2,71 1,00 1,28 1,00 1,78 2,51 1,00 0,72 1,00 1,14 1,76 2,49 1,00 1,15 1,08 0,99 [ 95 % C.I. ] P-value
0,61 1,29 0,82 0,80 0,58
1,00 1,93 1,18 1,31 0,85
0,050 0,000 0,850 0,853 0,000
0,69 0,73 1,09 1,68 2,09 2,08 1,10
0,93 1,06 1,69 2,64 3,37 3,53 1,49
0,004 0,163 0,006 0,000 0,000 0,000 0,002
1,50 2,01 0,58 0,91 1,36 1,70
2,10 3,12 0,89 1,43 2,29 3,65
0,000 0,000 0,002 0,272 0,000 0,000
0,94 0,86 0,74
1,42 1,36 1,31
0,180 0,523 0,941
1,01 1,01
1,01 1,00
1,01 1,01
0,000 0,001
NOTES DE FIN
Chapitre 1
1. Cette classification sera utilise pour analyser la situation actuelle et le lev des cumuls dinsuffisance en termes de niveau des indicateurs de sant, de couverture sanitaire, de fonctionnalit des formations sanitaires, de disponibilit et de qualification du personnel, de la disponibilit des mdicaments, des ressources de fonctionnement et des ressources dinvestissement par zone de pauvret. 2. EDS1996 2000. 3. Le dtail de la mthodologie utilise dans cette analyse peut tre trouv dans le document de Bonu et Soucat intitul A Study of Determinants and Trends in Health Outcomes and Health Services Utilization in Chad . 4. Lanalyse de ces dterminants est inspire des travaux de Tanahashi (1978), Knippenberg (1986), Accorsi (1997) et Soucat (1997) et du recueil de rfrence de Claeson et al (2001). Cette mthodologie a t utilise pour lanalyse de la performance des services de sant dans les pays suivants : Vietnam, Mongolie, Bnin, Guine, Sngal, Guine Bissau, etc.
Chapitre 2
5. Pour lAfrique valeurs moyennes 19901996. 6. Valeurs moyennes 1990-1996 pour lAfrique. 7. A la diffrence des enqutes sur les conditions de vie des mnages, les enqutes dmographiques et de sant ne comportent pas dinformations sur le revenu et la consommation des mnages. Ces quintiles ont t calculs partir de linformation sur les biens possds par les mnages, en utilisant la mthode dana-
lyse en composant principal (ACP) dveloppe par Filmer and Pritchett (1999) qui aboutit construire une variable synthtique de ltat de richesse dun mnage. Les indicateurs pris en compte ici incluent la possession de biens durables (par exemple, radio, rfrigrateur, TV, et motocyclette), si le mnage a llectricit, leau courante, le nombre de pices dans le mnage, ainsi que le type de sol et de toilettes. Lanalyse en composant principal (ACP) fournit des pondrations qui sont utilises pour construire des combinaisons linaires des variables utilises. Les combinaisons linaires gnres par lACP sont toutes orthogonales (non corrles) les unes aux autres. Le premier composant principal est la combinaison linaire qui maximise la variance des variables observes. Les variables/ indicateurs qui ont les coefficients les plus grands influencent fortement le composant. Les combinaisons linaires sont obtenues en appliquant les coefficients aux valeurs normalises des indicateurs, savoir la valeur de lindicateur moins la moyenne de lchantillon et divise par la dviation standard. 8. Le nombre dpisodes peut atteindre 10 12 selon diverses mesures effectues dans la rgion Ouest Africaine. 9. La mortalit infanto-juvnile na pu tre analyse du fait du problme de la qualit des donnes des estimations directes et indirectes de la mortalit des enfants dans lEDS 2000. 10. Le retard de croissance est dfini comme la situation des enfants dont la taille est moins de deux dviations standards en dessous de la mdiane de rfrence pour leur ge telle que dfinie par lOMS, le CDS amricain, et le U.S. National Center for Health Statistics.
139
140
11. Ces mesures sont drives de la moyenne observe dans la grappe a laquelle appartient lenfant, en excluant la mesure de la variable pour celui ci pour traiter le problme dendognit. 12. Lanalyse a t conduite laide du programme STATA 7. 13. Cependant la diffrence nest significative quentre le groupe le plus riche et le groupe le plus pauvre. 14. Une mthode de rgression squentielle pas pas a t utilise pour capter les changements dans les Odds Ratios entre les rgions. La rgression a tout dabord t mene en introduisant les variables de rgion. Puis les quatre groupes de variables dcrites un par un afin destimer dans quelle mesure chaque groupe influence la variation rgionale. Enfin le modle entier a t estim.
Chapitre 4
19. Il existe 22 cabinets mdicaux, 12 cliniques mdicales, 15 cabinets de soins dirigs par des infirmiers ; et 14 cabinets dentaires. 20. Il existe galement le Centre dOrthopdie et Radaptation Fonctionnelle et le Centre National DHygine qui soccupent de la recherche des principales pathologies rencontres dans le pays, la formation en technique de laboratoire, la surveillance et le contrle de qualit des eaux et des aliments. 21. Les normes de personnel (arrtes en 1997 et rvises en 2000) par type de formation sanitaire et ce pour chaque catgorie de personnel (mdical et paramdical) ont t tablies. Ensuite les besoins bruts ont t estims et modifis en fonction de certaines hypothses concernant les redploiements ventuels, le taux dattrition des effectifs de sant et le cadre conomique. Concernant le niveau tertiaire, les effectifs des tablissements sous tutelle et du niveau central sont aujourdhui disponibles mais la situation en ce qui concerne la matrise de la gestion du personnel na gure volue. Le dpartement se propose dtablir en 2001 dans le cadre de la mise en place de la politique de gestion des ressources humaines, les normes pour le niveau tertiaire. 22. Ainsi Adrar par exemple en 2000, les prix taient les suivants AAS : 1 comprim 3 UM ; Cotrimoxazole : 1 comprim 5 UM ; Fer : 1 comprim 0,5 UM ; Ampicilline : 1 comprim 20 UM ; SG 5% 500cc : 1 flacon 260 UM ; Metroonidazole : 1 comprim 4 UM ; Mebendazole : 1 comprim 5 UM ; Dexamethazone : 1 comprim 30 UM.
Chapitre 3
15. LOMS recommande la pratique de lallaitement exclusif (sans supplments liquides ou solides) de 0 6 mois. 16. 17. Sur un modle Logit de rgression logistique, analyse mene dans STATA 7. 18. Les dpenses de sant ont t recueillies de deux manires par les enqute de 1996 et de 2000. Lune des approches consistait relever les dpenses de sant pour lensemble du mnage au cours des 12 mois prcdant le passage de lenquteur. La seconde mthode enregistrait les dpenses de sant pour les individus ayant t malades au cours des deux (1996) ou des quatre (2000) semaines coules avant la visite de lagent de collecte. La premire mthode sous estime dans une large mesure les dpenses de sant pour des raisons deffet de mmoire. Il est donc gnralement conseill dutiliser la seconde approche pour estimer les dpenses de sant, ce qui a t fait dans le cadre de cette analyse.
Chapitre 5
23. Cest la dfinition de lefficience technique. Il existe cependant dautres mesures de lefficience comme lefficience allocative, lefficience dchelle, etc.,
Notes du fin
141
24. Les taux appliqus pour valuer la performance dun systme de sant peuvent tre obtenu lors de concertations entre les diffrents acteurs intervenant dans le secteur de la sant. La mthodologie utilise est la suivante : 1) Avoir un consensus sur les activits mener pour influencer de faon sensible sur la performance du systme de sant. 2) Dduire quelques activits cls pouvant tre values de faon objective ou connues de tous dans tous les dpartements/provinces du pays. Par exemple taux de consultation pr natale, taux de planification familiale, la couverture obsttricale, le taux de frquentation des services de sant etc.3) Affecter un pourcentage chaque activit choisie en tenant compte des priorits du Ministre de la Sant Publique (du Gouvernement) de faon atteindre les100%. Ces pourcentages seraient le rsultat dun consensus. 4.) Calculer la performance en appliquant les pourcentages aux indicateurs choisis. Dans le cas de la Mauritanie, les activits choisies sont : le taux dutilisation des services, le taux de couverture vaccinale adquate, le taux dutilisation des mthodes contraceptives, le taux de couverture en CPN et le taux daccouchements assists avec les pondrations respectives suivantes : 15, 25, 15, 15, 30. Une analyse de lefficience technique de lensemble des activits aurait requis un exercice de recherche oprationnelle approfondi qui nest pas possible ici, en loccurrence. 25. Ce rsultat pour lInchiri et le Dakhlet Nouadhibou, les deux rgions les plus riches, est particulirement troublant en raison de lhypothse de Johansen communment admise qui stipule que les (rgions) riches utilisent plus les structures de Sant. Si la faible taille dmographique de lInchiri peut tre avanc, il ny a pas dexplication convaincante pour Nouadhibou. Cette hypothse nest galement pas vrifie dans le cas de Nouakchott, eu gard aux performances des autres wilayas. 26. Que nous considrons comme lun des meilleurs indicateur de la qualit des services de la vaccination.
27. On observe les mmes R2 pour les autres antignes (figures non reproduites). 28. Par exemple, les auxiliaires mdicaux semblent impliqus prs de 75% dans les CPN nouvelles selon les donnes de la Supervision Intgre. Les faibles coefficients de corrlation obtenus pour certains services au niveau des moughatas peut sexpliquer par la faible demande encontre par ce type de personnel. Postes certains de Sant, la population vivant moins de 5 kms dpasse peine 150 individus. 29. La mthodologie utilise pour le calcul de lISP est la suivante : 1) Avoir un consensus sur les activits mener pour influencer de faon sensible sur la performance du systme de sant. 2) Dduire quelques activits cls pouvant tre values de faon objective ou connues de tous dans tous les dpartements/provinces du pays. Par exemple taux de consultation pr natale, taux de planification familiale, la couverture obsttricale, le taux de frquentation des services de sant etc... Dans notre cas, nous avons privilgi le taux dutilisation des services, le taux de couverture vaccinale adquate, le taux dutilisation des mthodes contraceptives, le taux de couverture en CPN, et le taux daccouchements assists. 3) Affecter un pourcentage chaque activit choisie en tenant compte des priorits du Ministre de la Sant Publique (du Gouvernement) de faon atteindre les100%. Ces pourcentages seraient le rsultat dun consensus. Les pondrations retenues dans le cas de la Mauritanie sont respectivement pour les indicateurs choisis : 15, 25, 15, 15 et 30. 4) Calculer la performance en appliquant les pourcentages aux indicateurs choisis. La classification des rgions selon lISP donne : 1) Guidimakha, 2) Tiris Zemmour, 3) Nouakchott, 4) Gorgol, 5) Hodh Echargui, 6) Assaba, 7) Trarza, 8) Hod El Gharbi, 9) D. Nouadhibou, 10) Brakna, 11) Adrar, 12) Tagant, 13) Inchiri. 30. Une mthode non paramtrique danalyse de lefficience technique existe aussi. Cest la mthode connue sous le nom de DEA (Data Envelopment Analysis). Cette mthode na pas
142
t teste ici, par manque de temps et de logiciel adquat. 31. Nous navons pas de donnes sur les autres inputs comme le nombre de lits, de mdicaments, de vaccins, de consommables, etc. 32. Dans Wang et Schmidt (2002). (Wang and Schmidt : One-step and two-step estimation of the effects of exogenous variables on technical efficiency levels, JPA 2002).
Chapitre 6
33. Si lon utilise le dflateur du PIB 34. Selon les donnes provisoires de ltude Mokhtar et al 2001 35. Une tude de la dmographie mdicale et de la proportion des mdecins Mauritaniens exerant a ltranger aujourdhui devrait aider a mieux comprendre cette problematique
36. Laugmentation au niveau administratif correspond en effet a une augmentation du personnel au niveau tertiaire qui tait encore administrativement directement relie aux directions du ministre de la sant au cours des dernires annes. 37. Il existe cependant une remarquable augmentation de linvestissement au niveau secondaire 38. Une alternative est cependant que les prestataires aient identifie des sources de mdicaments autres que celles du systme de distribution public. Certains lments dinformation semblent confirmer que cette hypothse peut avoir joue un rle 39. Lexemple des pays dvelopps qui tous rencontrent des difficults freiner la croissance de leurs dpenses de sant lorsque celles-ci sont fortement subventionnes par le secteur public est parlant.
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143
144
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Mohamed Nezhir Ould Hahmed Agns Soucat

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Mars 2004 Dpartement du dveloppement humain Rgion Afrique Banque mondiale

Table des matires

Indicateurs de sant mauritanie : 2000

Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Sant et pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Cadre de ltude et mthodologie

Contexte : Un pays en transition

Cadre de letude : Profil de la pauvret en Mauritanie

Sant et pauvret en Mauritanie

Population (1998) 2.493.185 667.301 669.560 1.156.324

% population totale 100,0 % 26,7 % 26,9 % 46,4 %

Cadre de ltude et mthodologie

Table 1.3 : Mauritanie Indice pauvret PO (%)

Sant et pauvret en Mauritanie

Figure 1.1 : Sant et pauvret : Cercle vicieux ou cycle vertueux

Problm es de Sant, M alnutrition Fcondit

Cadre de ltude et mthodologie

Systme de sant Offre services de sant Autres parties du systme de sant

Comporte ments et risques au niveau mnage Ressources du mnage

Facteurs au niveau communaut

Actions dans dautres secteurs Au del du systme de sant

Sant et pauvret en Mauritanie

Cadre de ltude et mthodologie

Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres

Impact de sant Couverture Effective

DES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE

Sant et pauvret en Mauritanie

Efficience et quit des politiques et les dpenses publiques

tente en particulier de dgager les dterminants sous-jacents affectant cette malnutrition.

Sant et pauvret en Mauritanie

Source : EDS 2000 et modlisation Macro-International et Banque Mondiale.

Graphique 2.1a : Evolution de la mortalit infantile en Mauritanie 19621999

TENDANCES DE LA MORTALIT INFANTILE

Dcs pour 1000

Analyse des indicateurs de sant en Mauritanie

Graphique 2.1b : Evolution de la mortalit juvnileMauritanie 19621999

TENDANCES DE LA MORTALIT JUVNILE

Dcs pour 1000

Graphique 2.1c : Evolution de la mortalit infanto-juvnile Mauritanie 19621999

TENDANCES DE LA MORTALIT INFANTO-JUVNILE

Dcs pour 1000

200 190 180

160 152 140 144

Sant et pauvret en Mauritanie

Tendance ncessaire pour atteindre les objectifs 2015

1990 U5MR IMR 152 90

Analyse des indicateurs de sant en Mauritanie

Esprance de vie la naissance 9099 (1) 54 52 46 46 58 55 60 40 47 46 48 54 49 45 47 58 47 61 42 60 49 53

Sant et pauvret en Mauritanie

Source : UNICEF et EDS (Macro-International)

Graphique 2.4 : Mortalit infanto-juvnile et PIB : Afrique Subsaharienne

PIB par habitant (log)