Depresin y suicidio en nios y adolescentes

S. Otero Cuesta
Psiquiatra Infanto-Juvenil, coordinadora del Servicio de Salud Mental Infanto-Juvenil. Centro Hospitalario Padre Menni. Santander, Cantabria

Resumen

Palabras clave

La depresin y la conducta suicida en adolescentes son problemas frecuentes y recurrentes; en los nios son ms raros y ms difciles de detectar. El pediatra en Atencin Primaria tiene una posicin privilegiada para detectar, actuar y prevenir esta problemtica. Los cuadros depresivos leves pueden ser abordados en la consulta de Atencin Primaria, los cuadros moderadosgraves deben de ser enviados a la consulta de salud mental. Los pacientes con amenazas autolticas o intentos fallidos deben de ser evaluados cuidadosamente y referidos a salud mental. En el presente artculo, se revisan los principales conocimientos tericos sobre el tema, se presentan los datos ms consistentes basados en la revisin bibliogrfica y se orienta sobre la actuacin ms adecuada en cada caso desde la perspectiva de la pediatra de Atencin Primaria. Depresin; Suicidio; Nios; Adolescentes; Atencin Primaria.

Abstract

Key words

DEPRESSION AND SUICIDE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Adolescent depressive disorders and suicide are frequent and recurrent problems, child depressive disorders and suicide are rare and difficult to detect. Primary Care paediatricians have a privileged position in order to detect, treat and prevent these problems. Mild depressive disorders can be treated in Primary Care level, moderate to severe disorders must be referred to a Child and Adolescent Mental Health Clinic. Suicidal behaviours and ideation must be carefully evaluated and referred to Mental Health Services. In this paper, main theoretical knowledge is reviewed. Consistent data, based on the current literature, and practice parameters for the assessment and treatment are presented from the Primary Care point of view. Depressive disorders; Suicide; Children; Adolescents; Primary Health Care.

Pediatr Integral 2004;VIII(8):635-641.

INTRODUCCIN La identificacin, prevencin y tratamiento de los trastornos depresivos y el suicidio en nios y adolescentes ha venido siendo temas controvertidos que han generado preocupaci n entre los profesionales de la salud en contacto con nios y adolescentes. No en vano, se considera, en los pases donde hay datos, que el suicido es la segunda causa de mortalidad en adolescentes y la presencia de un trastorno depresivo como uno de los factores de riesgo ms relacionado. En algunos pases, hay ya una larga tradicin de estudios epidemiolgicos, no en el nuestro, y hay datos de consenso entre al mayora de los profesio-

nales de salud mental. Pero an hay muchas incgnitas de gran trascendencia clnica y prctica que permanecen sin contestar: cuestiones como la validez de los criterios que usamos para valorar la depresin en nios, el porqu aumenta de manera drstica la prevalencia de suicidio a partir de la adolescencia, qu factores predicen de manera fiable la repetici n de un nuevo intento autol tico, o cundo es mejor intervenir, no tienen an una respuesta satisfactoria. En este artculo, se van a revisar los datos disponibles, resaltando aquellos aspectos prcticos y de consenso que puedan guiar la actuacin del pediatra en Atencin Primaria.

TRASTORNOS DEPRESIVOS Epidemiologa

Gran variabilidad en los datos sobre prevalencia del trastorno depresivo en nios y adolescentes. Posibilidad de que los criterios de adultos utilizados para definir depresin en estas edades no sean del todo adecuados.
Diferentes estudios realizados en EE.UU. ofrecen resultados con mrgenes de prevalencia bastante amplios: de entre un 0,4 y 2,5% en nios, y mayor rango de variabilidad an en adolescentes: 0,48,3%. Estudios en nuestro pas (Canals et al. 1995) encuentran datos muy similares a los americanos.

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TABLA I. Algunas diferencias en los cuadros depresivos de nios y adolescentes

Nios/as
Diferencias en gnero Sntomas No diferencias Perfil ms atpico > irritabilidad inhibicin/aburrimiento Aumento de apetito Alteraciones en sueo Conductas regresivas Trastornos de conducta Remisin No claro Factores interaccin familiar T. familiar No indicado

Adolescentes
Ms en chicas Perfil ms atpico > tristeza anhedonia, apata Aumento o disminucin en apetito y peso Alteraciones en sueo Ideacin / riesgo suicida Recurrencia/continuidad Aumentado Estrs vital T. individual T. familiar Posible frmacos, no de primera eleccin

Diagnstico

El diagnstico es clnico; importancia del diagnstico diferencial con otros cuadros frecuentes y a veces concurrentes.
El diagnstico de trastorno depresivo en nios o adolescentes es clnico, basado en una historia clnica individual y familiar, y la exploracin psicopatolgica, realizada por un profesional de salud mental infanto-juvenil. Los sntomas son bastante inespecficos y comunes a otros trastornos, como: ansiedad, trastornos de conducta, reacciones adaptativas, etc., con los que hay que hacer un diagnstico diferencial y que, adems, pueden ser comrbidas (Tabla II). Las escalas y cuestionarios pueden servir para seleccionar posibles casos o para valorar la evolucin despus de una intervencin, pero su valor diagnstico es limitado. Fisiopatologa y marcadores biolgicos

Cuadro somtico

Comorbilidad Evolucin Riesgo suicidio Factores mantenedores Intervenciones teraputicas Papel de la farmacologa

Los datos de prevalencia a lo largo de la vida de depresin mayor en adolescentes son similares a los encontrados en poblacin adulta: entre un 15 y un 20%. En los nios, las tasas son similares en varones y en mujeres, en los adolescentes la tasa es el doble para las chicas. Las causas de esta mayor prevalencia en chicas no estn claras y se han apuntado diferencias genticas, biolgicas, socioculturales y cognitivas. Clnica

Comorbilidad

Muy frecuente, con trastornos de ansiedad y de conducta, ensombrece el pronstico.

Es frecuente la comorbilidad hasta el 70% segn algunos estudios; las ms frecuentes seran trastorno distmico, ansiedad, trastornos de conducta y abuso de drogas. Es importante tener en cuenta que es posible que la sintomatologa comn en muchos trastornos pueda explicar en parte esta elevada comorbilidad. En general, se acepta que la comorbilidad ensombrece el pronstico del cuadro. Curso y evolucin

Los datos ms consistentes, pero tambin inespecficos, hablan de posibles disregulaciones en el sistema noradrenrgico y/o serotoninrgico.
Estudios con la hormona de crecimiento (GH) han encontrado, de forma consistente, que los nios con depresin presentan una hiposecrecin de GH como respuesta ante varios estmulos secretores (insulina, L-dopa, clonidina). Esta alteracin puede deberse a cambios en receptores noradrenrgicos, o en otros neurotransmisores como somatomedina o somatostatina, aunque no est clara su especificidad. Otra hiptesis fructfera ha sido la de la disregulacin del sistema serotoninrgico. Hiptesis que implican al eje hipotlamo-hipofisiario suprarrenal no han tenido resultados consistentes en estas edades. En cualquier caso, estos modelos no tienen an una utilidad prctica en la clnica. Aspectos genticos y ambientales

Sintomatologa inespecfica en nios ms pequeos, ms similar a la de adultos al aumentar la edad.

La mayora de los autores sostienen que los trastornos depresivos en nios y adolescentes tienen caractersticas similares a las de los adultos, con algunas diferencias de tipo evolutivo. En los nios ms pequeos, son ms frecuentes los sntomas de tipo conductual, quejas somticas, sntomas de trastorno de ansiedad de separacin y fobias. A medida que aumenta la edad, aparecen sntomas cada vez ms similares a los encontrados en adultos, con mayor repercusin en el funcionamiento y riesgo aumentado de suicidio y conductas autolesivas. Vase la tabla I para mayor claridad. La sintomatologa y, sobre todo, el grado de interferencia en la vida del nio o adolescente es la base para la clasificacin en leve, moderada o severa.

Hasta un 50% de los casos son recurrentes y continan a lo largo de la vida adulta.
Los estudios de seguimiento muestran que la mayora de los cuadros remiten entre los 6 y 9 meses, pero en casi la mitad de los casos hay recurrencias y continuidad en la vida adulta. Hay un porcentaje significativo de casos, hasta un 20%, que desarrollan a lo largo de la vida un trastorno bipolar (episodios depresivos alternando con mana o hipomana). La historia familiar o la reaccin maniforme ante frmacos antidepresivos se consideran factores de riesgo para desarrollar este tipo de trastornos. Es importante reconocer los trastornos bipolares en adolescentes y realizar un adecuado diagnstico diferencial.

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Es posible que se herede la vulnerabilidad a padecer trastornos del estado de nimo, pero que sean necesarios factores ambientales concurrentes y/o precipitantes para su manifestacin.

Los factores genticos explican alrededor del 50% de la varianza, pero en los estudios sobre el tema se seala la importancia de factores ambientales. Algunos autores han sugerido que aquellos nios o adolescentes con mayor riesgo gentico, pueden ser ms sensibles a los efectos de las adversidades ambientales. Factores asociados a mayor riesgo de inicio temprano de sintomatologa y de recurrencia son: carga familiar, psicopatologa parental, psicopatologa previa, factores socioambientales negativos, estrs y acontecimientos vitales. En un intento de dar consistencia a todos estos datos, se ha sugerido que lo que se hereda puede ser la vulnerabilidad a padecer un trastorno ansioso o depresivo, pero que ciertos acontecimientos estresantes son necesarios para que se manifiesten estas alteraciones (Fig. 1). Es probable que las pautas tempranas de interaccin alteradas del nio/a con sus cuidadores puedan estar en la base de estrategias poco exitosas en la forma de manejar el estrs, que puedan explicar una predisposicin a desarrollar cuadros de tipo depresivo. La presencia de conflictos familiares o falta de afecto pueden contribuir en un incremento en la vulnerabilidad. Pero tambin es importante considerar que, los nios y adolescentes con depresin pueden generar conflictos que, a su vez, pueden contribuir al mantenimiento de interacciones negativas entre los miembros de la familia y a su propia depresin. La presencia de acontecimientos vitales tempranos como factor de riesgo de trastorno depresivo ha sido muy estudiado, sobre todo en adultos. Eventos especficos como prdidas parentales, divorcio o exposicin a suicidio parecen ser hallazgos consistentes tambin en muestras de nios y adolescentes. De forma similar a la consistente investigacin en el campo de la depresin en adultos, en estas edades tambin se ha encontrado que las distorsiones cognitivas, las atribuciones negativas, la tendencia a atribuir los acontecimientos a causas externas no controlables por el sujeto, el dficit en habilidades sociales y la baja autoestima son aspectos del estilo de funcionamiento depresivo que predicen los episodios depresivos.

Clnica
Trastorno adaptativo Identificacin de acontecimiento excepcionalmente estresante o cambio vital significativo Inicio de sntomas en el primer mes posterior al acontecimiento

Conducta en consulta de Atencin Primaria

Evolucin suele ser a la curacin No derivar salvo duracin ms de 6 meses o factores de mal pronstico Valorar gravedad Puede ser abordado Derivar si no evoluciona bien Difcil caracterizacin Ante duda derivar Diagnstico diferencial con TDAH Valorar gravedad Puede ser abordado mediante trabajo con los padres Valorar gravedad Derivar si dudas en diagnstico diferencial

TABLA II. Diagnstico diferencial de los trastornos depresivos

Trastornos Preocupacin excesiva, de ansiedad irritabilidad, somatizaciones Trastorno bipolar Oscilaciones de estado de nimo con al menos algn perodo de nimo expansivo o ideas de grandiosidad

Trastornos Alteraciones de conducta de conducta predominantes sin sntomas depresivos Trastorno distmico Sntomas depresivos leves con tendencia a la cronicidad (> 1 ao)

*TDAH: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

FACTORES PREDISPONENTES

FIGURA 1. Etiopatogenia de la depresin en nios/adolescentes

Genticos

Ambiente

Temperamento/personalidad

Experiencias tempranas Conflictos familiares

DEPRESIN Acontecimientos estresantes FACTORES PRECIPITANTES

Tratamiento

Los cuadros leves pueden ser abordados en consulta de Atencin Primaria. Los moderados y graves son candidatos a derivacin a consulta especializada. Se especifican los criterios que orientan sobre el abordaje adecuado en cada caso.
El tipo de tratamiento y las decisiones sobre el mismo van a depender esencialmente de la gravedad del cuadro, valorada en funcin de los siguientes criterios (vase algoritmo final): Reactividad de los sntomas: valorar hasta que punto los sntomas son in-

fluenciables por el ambiente: (ejemplo de tipo de preguntas: si viene una visita agradable, si te llama tu mejor amigo, si te proponen hacer algo que te haca ilusin, mejora tu humor?, te animas?, se te pasa la tristeza?). Afectacin funcional: valorar el grado de afectacin de la vida social, familiar y escolar del nio/adolescente, considerar las variaciones con respecto a su estado habitual o previo. Ideacin autoltica: abordar directamente empezando por preguntas ms ambiguas, pero llegando a preguntas directas sobre deseo, planificacin y/o intentos de suicidio. Con los adoles-

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centes es ms fcil, debido a que su nivel cognitivo y lingstico es ms similar al de los adultos. Con los nios, se puede empezar por temas de aburrimiento, desesperanza y rabia intensa, para pasar a preguntar ms directamente sobre pensamientos de muerte o planificacin. Aquellos casos con buena reactividad, baja afectacin funcional y ausencia de ideaci n autol tica, pueden ser abordados en consulta de Atencin Primaria. Con los nios ms pequeos, se puede trabajar con los padres, valorar posibles desencadenantes o mantenedores y evitar presiones y excesiva atencin sobre el nio. Con los nios mayores o adolescentes se puede aadir el trabajo individual de apoyo y escucha, y plantear metas progresivas y adecuadas. En los casos en que alguna o todas las reas clave estn afectadas de forma negativa, es decir, baja reactividad, alta afectacin funcional y/o ideacin autoltica, la conducta ms adecuada es la derivacin a la unidad de salud mental infanto-juvenil. El trabajo a nivel individual y familiar suele ser complementario y de primera eleccin en la mayora de los casos. ltimamente, se ha avivado la polmica sobre el uso de antidepresivos (AD) en nios y adolescentes. Es cierto que no hay estudios concluyentes sobre la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en nios y, en el caso de los adolescentes, aunque habra ms consenso en su posible utilidad, tampoco hay estudios consistentes. En mi opinin, se ha exagerado, tanto desde la administracin como en los medios de prensa, los posibles efectos perniciosos del uso de estos frmacos. La revisin de la literatura sobre el tema, as como la experiencia de los profesionales de nuestro servicio de salud mental infantojuvenil (SMIJ), apoyan las siguientes conclusiones prcticas: 1. Los AD no son de primera eleccin, salvo en cuadros graves o aquellos casos que no hayan evolucionado satisfactoriamente con abordaje psicoteraputico tras un tiempo adecuado de tratamiento, o se haya usado ms de un tipo de tratamiento sin resultado.

2. En caso de ser necesario su uso, los ISRS son ms adecuados que el resto de los grupos. 3. Los ISRS y otro tipo de AD no deben de ser administrados en Atencin Primaria; ya que, si se plantea la necesidad de su uso, es seguro que estamos ante un caso que debe de ser evaluado y tratado a nivel especializado de salud mental infanto-juvenil. SUICIDIO Y CONDUCTAS PARASUICIDAS EN NIOS Y ADOLESCENTES El suicidio es una de las situaciones ms preocupantes para los profesionales que trabajamos con nios y adolescentes. Los estudios epidemiolgicos y los medios de comunicacin nos ofrecen datos alarmantes, en ocasiones con escasa validez y sin una revisin crtica, lo que dificulta un anlisis sereno de la situacin y de las posibilidades de prevencin e intervencin. Cuestiones esenciales para los clnicos son identificar aquellos casos con mayor riesgo, evitar intervenciones excesivas en casos benignos y ofrecer consejo y asesoramiento a los padres. En el caso de los nios ms pequeos, la cuestin se complica por la ausencia de datos y estudios que nos ayuden a configurar un perfil de riesgo, o a ayudar a la familia a contener el chantaje emocional que conlleva en muchos casos esta situacin y que contribuye a su mantenimiento. La impresin clnica, en ausencia de datos consistentes, es que a estas edades las conductas suicidas son ms impredecibles que en los adolescentes, y que hay que estar muy atento a situaciones de maltrato, sufrimiento y a la sintomatologa depresiva, ms difcil de identificar a estas edades. Epidemiologa

to de suicidio en algn momento, siendo ms frecuente en chicas (1,3 a 3:1). La prevalencia estimada del suicidio consumado es de alrededor de 7 /100.000 adolescentes (14% de muertes y entre la segunda y tercera causa de muerte a estas edades) y es 2 veces ms frecuente en chicos que en chicas. ltimamente algunos estudios, en EE.UU., apuntan a un descenso de la prevalencia de suicidios consumados, y este cambio se atribuye a los planes y actuaciones de tipo preventivo puestos en marcha. Por otro lado, los estudios epidemiolgicos nos dicen que la mitad de los adolescentes que han hecho un intento de suicidio han acudido a su mdico de Atencin Primaria en el mes anterior. Uno de cada diez adolescentes, que ha llevado a cabo una conducta autoltica, repite esta conducta en el ao siguiente.

Factores de riesgo Se han identificado una serie de factores de riesgo que son bastante consistentes en la mayora de los estudios: Perfil de impulsividad y agresividad asociado a consumo de sustancias, sobre todo en chicos. Enfermedad fsica o psiquitrica (ansiedad, depresin, mana). Aislamiento social/emocional. Padres con problemas, enfermedad o conflictos entre la pareja. Contacto con otros suicidas. Abuso sexual, fsico o psicolgico. Las crisis en las relaciones (familia, novio/a, amigos) son los factores precipitantes ms frecuentes a estas edades y suelen ir precedidas por amenazas que no se suelen tomar en serio.
Actuacin en caso de amenazas o intentos autolticos

El suicidio es raro en nios, se incrementa en la adolescencia, lo intentan ms las chicas, pero lo consuman ms los chicos.
Las conductas suicidas en nios menores de 12 aos son raras y hay pocos datos fiables acerca de su incidencia; en adolescentes, en cambio, son ms frecuentes, y algunos autores encuentran que hasta un 32% de adolescentes hacen algn inten-

Ante amenazas o intentos autolticos es adecuado derivar para una valoraci n especializada, sobre todo si estn presentes algunos de los factores de riesgo.
La distincin entre gesto o conducta parasuicida, consideradas como llamadas de atencin, y conducta autoltica, resulta poco til en la prctica. Una conducta autoltica habla siempre de un sufrimiento que hay que considerar y una evaluacin cuidadosa ayudar a deter-

minar cual es la intervencin ms adecuada en cada caso. En la tabla III se enumeran las situaciones de riesgo de suicidio que hay que evaluar a nivel de Atencin Primaria y que nos van a orientar hacia la actuacin ms adecuada. La presencia de uno o varios predictores de riesgo aconsejan la derivacin para valoracin y tratamiento, en su caso, a una unidad de salud mental. El tratamiento lo va a ser de los problemas de base que se detecten: tratamiento de la psicopatologa o de los conflictos familiares. En algunos casos, se va a requerir la bsqueda de apoyos a nivel social y/o escolar o la actuacin de los servicios sociales de proteccin del menor. La asistencia sanitaria de nivel primario tiene ventajas indudables por su accesibilidad no estigmatizante. Esta facilidad de acceso debe de completarse con una adecuada formacin del personal sanitario para detectar nios y adolescentes en riesgo y garantizar su derivacin a la unidad de salud mental. Los aspectos ms importantes de cara a la prevencin son: Accesibilidad: ofrecer disponibilidad para intervenciones en crisis. Garantizar una adecuada empata y permitir expresin de conflictos. Este apartado incluye la escucha del nio o adolescente y el consejo a familiares sobre actuaci n m s adecuada: supervisin, retirar medicamentos u objetos potencialmente peligrosos. Derivar para valoracin especializada si hay riesgo (vase tabla III), obteniendo la cita en el menor tiempo posible con la unidad de SMIJ de la zona. Hacer un seguimiento del caso en lo referente a la adherencia y continuidad del tratamiento en SMIJ, y valorar el apoyo familiar y social con que cuenta. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37 (10S): 63S-3S. En la tradicin de una de las mejores publicaciones sobre el tema, este artculo rene una

Comprobar y explorar
Mtodo y situacin Presencia de intentos previos Psicopatologa asociada Circunstancias concurrentes

Considerar riesgo si:

Letalidad Intentos previos, sobre todo en chicos Trastorno psiquitrico: ansiedad, depresin Consumo de txicos Situaciones de crisis Agitacin intensa Consumo de alcohol y estimulantes Abusos sexuales, fsicos, psicolgicos Situaciones de aislamiento o ausencia de apoyo social Edad > 16 aos Chico

TABLA III. Valoracin de riesgo ante amenaza o intento autoltico

Valorar apoyos: familia/amigos Edad Sexo

revisin crtica de los conocimientos hasta el momento de su publicacin, junto con una gua prctica de actuacin, tratamientos de primera eleccin, rboles de decisin y prcticas respaldadas por consenso cientfico sobre cada tema. 2.* Birmaher B, Ryan N, Williamson D, Brent D, Kaufman J, Dahl R et al. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35 (11): 142739.

Birmaher B, Ryan N, Williamson D, Brent D, Kaufman J. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35 (12): 1575-83. Estos dos artculos son una completa revisin y anlisis de los principales estudios publicados sobre el tema desde mediados de la dcada de los ochenta. Canals J, Marti-Henneberg C, Fernandez J, Domenech E. A longitudinal study of depression in an urban Spanish pubertal population. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995; 4 (2): 102-11. Estudio interesante sobre la evolucin de los cuadros depresivos en estas edades, realizado en nuestro pas. Confirma los datos sobre evolucin encontrados por la mayora de los estudios realizados ms all de nuestras fronteras. 5.** Harrington R. Affective disorders. En: Rutter M & Taylor E. Child and adolescent psychiatry. 4 ed. London: Blackwelll Science; 2002. p. 463-85. Este manual es la biblia de la psiquiatra infanto-juvenil, y este es un captulo amplio de consulta, inexcusable para aquellos interesados en profundizar en el tema y tener una visin de conjunto, en la tradicin de la mejor psiquiatra europea. 6.* Rodrguez-Sacristn J. En: coords./eds.: Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa infantil bsica. Madrid: ed. Pirmide; 2000. Texto bsico y fcil que puede ayudar a profundizar en aspectos tericos, aunque se echa de menos una orientacin ms pragmtica. 4.*

3.*

Parmetros prcticos para la evaluacin y tratamiento de nios y adolescentes con comportamiento suicida. Traduccin del original de Shaffer D, Pfeffer C, (traduccin de Carina Ricciardi). Rev Psiquiatra Uruguay 2001 (versin electrnica); 65 (2): 146-88. Se trata de una extensa revisin del conocimiento sobre el tema, as como actuaciones prcticas y consensuadas por algunos de los mejores expertos sobre el tema. He preferido citar la traduccin publicada en Internet por esta revista uruguaya, por ser m s f cil de leer, en castellano y mantenindose fiel al original. 8.** Gould M, Greenberg T, Velting D, Shaffer D. Youth Suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42 (4): 386-405. Se trata de una revisin ms reciente que las anteriores, donde se analizan las tendencias recientes en la prevalencia de suicidio en los adolescentes y jvenes, as como nuevos datos sobre factores de riesgo y actuaciones preventivas. Aunque los datos son referidos en su mayora a EE.UU., es interesante para profundizar y actualizar en estos temas. 9.**

7.***

Shaffer D, Gutstein J. Suicide and attempted suicide. En: Rutter M & Taylor E. Child and adolescent psychiatry. 4 ed. London: ed. Blackwelll Science; 2002. p. 529-47. Como he comentado ms arriba, este manual, y ms concretamente este captulo, es recomendable para los interesados en mayor profundidad sobre el tema y tener una visin general sobre el estado de la cuestin. 10.* Valbuena A. Conductas suicidas en adolescentes segn diagnstico psiquitrico y factores de riesgo. Rev Esp Psiquiatra Infanto-Juvenil 2003; 20 (2): 5965. Es un estudio de factores de riesgo en muestra de adolescentes ingresados por conductas autolticas, con el inters aadido de haber sido realizado en nuestro pas y reciente. Mayor profundizacin en el tema de factores de riesgo asociados a conductas autolticas.

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Caso clnico
Chico de 12 aos enviado desde urgencias del Hospital General por un cuadro de amenazas de tirarse por la ventana, lo que al parecer haba intentado, unido a una gran agitacin del chico y preocupacin de la familia. Haca 3 meses le haban llevado a un psiquiatra privado de adultos que haba pautado un antidepresivo tricclico, un ansioltico y un hipntico, sin cambios positivos en la sintomatologa. El nio tiene una historia de desarrollo normal, sin ningn antecedente psicopatolgico, es hijo nico, de padres separados cuando tiene un ao, y vive con la madre, que tiene una nueva pareja con el que convive desde hace un ao. El nio no mantiene contacto con su padre biolgico. No hay antecedentes familiares de inters. Los problemas que vena planteando este chico empiezan hace unos meses, verbaliza que no quiere que su madre viva con su pareja actual, con el que por otro lado el nio mantiene una excelente relacin. En los ltimos meses, se le ve ms triste, juega menos con sus amigos y ha bajado rendimientos esco-

lares (era buen estudiante y ahora va justo). Haba perdido apetito, 2 3 kg de peso y le costaba dormirse por las noches. En al exploracin, adems de la sintomatologa, se recogieron datos acerca de los cambios que haba hecho la familia desde que haba empezado el cuadro: la madre y los abuelos maternos estaban muy pendientes del nio, le preguntaban a menudo como estaba, y l se mostraba muy irritable, tambin se mostraban ms permisivos con l por miedo y pena. La madre incluso haba llegado a plantearse la continuidad de la convivencia con su actual marido, aunque consideraba que era un buen apoyo tanto para ella como para el nio. Como estrategia de intervencin se plantearon tres aspectos: Terapia individual con el nio. Terapia familiar separadamente. Retirada de la medicacin y peticin de pruebas complementarias. Desde el principio se consider que la medicacin no estaba indicada y se inici su retirada paulatina. Se pidi una analtica completa incluyendo pruebas hepticas y tiroideas, adems de un ECG, que fueron rigurosamente normales.

El abordaje individual fue inviable debido a la oposicin de este chico a que le vieran psiclogos o a tomar ms medicacin. Vino obligado 2 sesiones y consider que era mejor no forzar y dejar el tratamiento individual para m s adelante si era necesario. En la terapia familiar, se trabaj con la madre y los abuelos el volver a la normalidad, ponerle los lmites de siempre, no preguntarle, sino demostrarle la disponibilidad de su familia a escucharle si l quera contar algo. Con la madre se rescataron los aspectos positivos de su actual relacin y lo desajustado que resultaba dejar que los nios organizaran la vida de los mayores. El cambio fue evidente desde la primera sesin. El chico empez a estar ms tranquilo, menos irritable, no volvi a verbalizar amenazas ni conductas de tipo autoltico. Los cambios siguieron siendo positivos, empez a salir como antes con sus amigos y mejor su rendimiento escolar. Recuper las salidas con su padre adoptivo, iban juntos a pescar como hac an previamente. Despus de 6 sesiones de trabajo familiar, este chico volva ser el de antes y se les dio el alta.

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 RBOL DE DECISI N DE TRATAMIENTO EN CUADROS DEPRESIVOS EN NI OS Y ADOLESCENTES

TOMA DE DECISIONES EN CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO: RBOL DE DECISIN DE TRATAMIENTO EN CUADROS DEPRESIVOS EN NIOS Y ADOLESCENTES

VALORAR

Reactividad

ALTA

BAJA

Afectacin vida diaria

BAJA

ALTA, MS DE UN REA

Ideacin autoltica

NO

CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA Factores precipitantes Escucha y apoyo Tiempo, no forzar ni presionar Trabajar objetivos concretos (chico/a, familia)

CONSULTA DE SALUD MENTAL IJ T. Individual T. Familiar Frmacos

NO VA MEJORANDO/ APARECEN DATOS DE GRAVEDAD

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