Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 3 2013

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La primera Escuela de Salud Pblica en Chile
evista Chilena de Salud Pblica

Editada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Edicin cuatrimestral.
Vol. 17 N 3, 2013
Revista Chilena de Salud Pblica - Ao 2013 - Vol. 17 (3): 203-323
ISSN 0717-3652
Revista Chilena de Salud Pblica Editada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile.
De la enfermedad a la diferencia - Algunas ideas fundantes en el Sistema de Salud chileno - Efectividad del Policlnico Antitabaco en Servicio de Salud de Talcahuano - Cuerpo, orden colonial e historia: entrevista a Alejandra Araya - Una clase de tica mdica del presidente Allende - El pasado qumico-farmacutico de la regin de Valparaso
COMIT EDITORIAL
DIEGO ARMUS, Swarthmore College, USA. EdUaRdO ATaLaH, Departamento de Nutricin, Universidad de Chile, Chile SHRIKaNT BaNdIWaLa, Universidad de Carolina del Norte, USA. YURI CaRVaJaL, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile, Chile LUIS DaVId CaSTIEL, Escuela Nacional de Salud Pblica, Fiocruz, Brasil JUaN CaRLOS ESTaRIO, Escuela de Salud Pblica, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina CaTTERINa FERREccIO, Departamento de Salud Pblica, Universidad Catlica de Chile, Chile LVaRO FRaNcO, Facultad de Salud Pblica Universidad de Antioquia, Colombia PaTRIcIa FRENZ, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile, Chile PaTRIcIa GaRca, Facultad de Salud Pblica y Administracin, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Per CaRLOS FELIpE HENRQUEZ, Facultad de Ciencias, Universidad de Valparaso, Chile JUaN HERMOSILLa PaNES, Departamento Salud Pblica, Universidad de Concepcin, Chile GLORIa IcaZa NOGUERa, Instituto de Matemticas y Fsica. Universidad de Talca, Chile Jay KaUfMaN, Department of Epidemiology, Biostatistics, & Occupational Health. McGill University, Canad MIGUEL KOTTOW, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile, Chile LaURa MaGaa, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico CLaUdIO MNdEZ, Instituto de Salud Pblica, Universidad Austral, Chile MaRIO PaRada, Universidad de Valparaso, Chile MURIEL RaMREZ SaNTaNa, Facultad de Medicina, Universidad Catlica del Norte, Chile MaRa HELENa RESTREpO, Universidad del Rosario, Colombia HELENa RIbEIRO, Facultad de Salud Pblica de Sao Paulo, Brasil HUGO SpINELLI, Universidad de Lans, Argentina MaRIO TaRRIdE, Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de Santiago, Chile CaROLINa TETELbOIN, UAM Xochimilco, Mxico GONZaLO VaLdIVIa, Departamento de Salud Pblica, Universidad Catlica de Chile, Chile.
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Desde mayo de este ao, hemos iniciado nuestra presencia en redes sociales. La cantidad de visitantes, algunos comentarios y sobre todo las colaboraciones nos tienen muy satisfechos con el paso dado. Los invitamos a visitarnos y hacernos llegar sus aportes. Editor
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Director Giorgio Solimano Equipo editorial
editor Yuri Carvajal editores asociados Jorge Gaete Miguel Kottow coordinacin editorial Jana Stojanova Vernica Ziga referencia, indexacin y publicacin Katherinne Rivas traduccin Emily Seiter secretaria Sandra Bravo
evista Chilena de Salud Pblica

Editada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Edicin cuatrimestral.
Ao 2013 Vol. 17 (3): 203-323 ISSN 0717-3652
Representante legal Cecilia Seplveda Domicilio

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De la enfermedad a la diferencia Algunas ideas fundantes en el Sistema de Salud chileno Efectividad del Policlnico Antitabaco en Servicio de Salud de Talcahuano Cuerpo, orden colonial e historia: entrevista a Alejandra Araya Una clase de tica mdica del presidente Allende El pasado qumico-farmacutico de la regin de Valparaso
Nuestra portada: Jos Balmes, Serie de los Cados, 1973.
INDICE Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 205-206
EDITORIAL Memoria de temas olvidados. Miguel Kottow Remembering forgotten issues Salud pblica y elecciones. Yuri Carvajal Public health and elections Testimonio. Una huella indeleble. Giorgio Solimano TEMAS DE ACTUALIDAD De la Enfermedad a la Diferencia. Centro de Accin Crtica en Salud Mental (CAC) From Illness to Difference Mtodos Mixtos: una aproximacin a sus ventajas y limitaciones en la investigacin de sistemas y servicios de salud. Claudio Muoz Mixed Methods: a review of their advantages and limitations in health systems and services research Algunas ideas fundantes en el sistema de salud chileno. Sergio Snchez Some ideas at the foundation of the Chilean Public Health System NOTICIAS Y DOCUMENTOS Investigacin y patrimonio. Carta abierta a CONICYT y DIBAM. ARTCULOS ORIGINALES Abordaje cualitativo sobre la incorporacin del enfoque de salud intercultural en la malla curricular de Universidades chilenas relacionadas con zonas indgenas. Adalguisa Painemilla, Gabriel Sanhueza, Jairo Vanegas A qualitative approach for incorporation of intercultural health in the curriculum of Chilean universities in regions with large indigenous populations. Efectividad del Policlnico Antitabaco en Red del Servicio de Salud de Talcahuano (2002 2004). Camilo Bass, Sergio Tapia, Mara Teresa Valenzuela, Mario Tapia Effectiveness of the anti-smoking clinic network in the Talcahuano Public Health Service (2002 2004) Caracterizacin de recin nacidos, evaluados con audiometra de potencial auditivo evocado en el Hospital Hernn Henrquez Aravena, periodo 2007-2011, y alcances al protocolo GES. Sandra Henrquez, Daniela Gonzlez, Gonzalo Prez Characterization of newborns, evaluated with brain evoked response audiometry at Hernn Henrquez Aravena Hospital, during 2007-2011 and applications for the GES protocol ENTREVISTA Cuerpo, orden colonial e historia: entrevista a Alejandra Araya. Miguel Kottow, Yuri Carvajal The body, colonial rule, and history: Interview with Alejandra Araya
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REVISTA CHILENA DE SALUD PBLIcA
INVESTIGACIONES EN HISTORIA DE LA SALUD PBLICA El pasado Qumico-Farmacutico de la regin de Valparaso. Claudio Badilla Morales The history of the pharmacy profession in the Valparaso Region REIMPRESIONES Una clase de tica mdica del presidente Allende. Presentacin Dr. Armando Roa A class of bioethics by Dr. Allende Papel de las escuelas de salud pblica en la educacin mdica. Abraam Sonis y Hugo Behm. MISCELNEOS La finitud y los lmites del sufrimiento humano: Una lectura de Amour de Michael Haneke. Sandra Caponi The finality and the limits of human suffering: An interpretation of AMOUR by Michael Haneke REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS Atlas de Mortalidad de Chile. Erica Taucher Ian Hacking, Lost in the forest. Miguel Kottow Silvana Vet, Psicoanlisis en estado de sitio. Yuri Carvajal Gustavo Caponi, Rquiem por el centauro. Aproximacin epistemolgica a la biologa evolucionaria del desarrollo. Yuri Carvajal Petr Skrabanek, The death of humane medicine and the rise of coercive healthism. Miguel Kottow REVISTA DE REVISTAS Marchandiser les soins nuit gravement la sant. Revue du MAUSS semestrielle n 41, 1er semestre 2013. Yuri Carvajal, Miguel Kottow Commodifying care gravely impairs health CARTAS AL EDITOR IV Coloquio Latinoamericano de Biopoltica. Tuillang Yuing Letters from the biopolitical meeting in Colombia
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EDITORIAL Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 207-208
MEMORIA DE TEMAS OLVIDADOS

REmEmBErING FOrGOTTEN IssUEs
MIGUEL KOTTOW
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile mkottow@gmail.com
En 1993, el filsofo Ronald Dworkin escribe un libro sobre los dos temas morales contemporneos ms salvajemente debatidos: aborto y eutanasia. Si fuese un pensador latinoamericano, habra comenzado por el tema de acceso a la salud. Y si poblase las calles de Madrid, marchara bajo la consigna de que la salud no es un negocio. En nuestro pas, a lo ms se incendia cada cierto tiempo la polmica sobre el aborto procurado, rpidamente anestesiada por dos proclamas en pugna: es legtimo mantener la legislacin prohibitiva o deber discutirse, en su momento, el aborto teraputico. Mientras tanto, la calle marcha contra el lucro en educacin como lema nico y sin variaciones. Chile pertenece al 0,4% de las naciones con prohibicin absoluta de aborto procurado. La cifra oscura de 150 mil abortos clandestinos al ao no provoca alarma, como tampoco lo hace la situacin de los nios no deseados, golpeados, que encuentran en la delincuencia el nico albergue posible. El tema es valrico, dicen nuestros legisladores, y por ende no legislable, como si el IVA, la Ley de Pesca o las pinceladas de proteccin ecolgica no estuviesen preadas de valores; y de intereses monetarios, que son valores, como bien lo sabe la Bolsa de Valores. La victoria, si la hay, es prrica: los anti dirn que el aborto por peligro de la madre ya se practica, que la violacin no puede llevar a condenar al inocente, que el feto inviable es vida humana mientras tenga latidos cardiacos. Y si se llegase a legislar el aborto procurado, no se lograra sino trasladar la decisin de lo jurdico a lo mdico, permaneciendo las mujeres sin poder de decisin sobre su vida y ante las consecuencias de generar una relacin madre-hijo maculada o de criar un nio con discapacidades que nadie le ayuda a paliar. El drama personal y el problema de salud pblica no se modificaran. Al menos en el otro tema salvajemente debatido en muchos pases, aqu quemndose los dedos en un fuego espoleado por moralistas que saben lo que es bueno para los dems, se cierra la puerta a la eutanasia mdica, suavemente para no hacer temblar la firma de Chile a la Declaracin de Lisboa que reconoce al paciente el derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. Quienes redactaron la Ley 20.584 no entendieron o no conocan? que Lisboa 1981 fue ratificada en
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Bali (1995). Prefieren sealar con vigor autoritario, que el derecho a otorgar o denegar su voluntad a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atencin de salud [e]n ningn caso podr tener por objetivo la aceleracin artificial de la muerte, la realizacin de prcticas eutansicas o el auxilio al suicidio. Lenguaje confuso y vago, que ni siquiera concede lo que internacionalmente haba reconocido. Legislar sobre temas tan sensibles, donde la opinin de la ciudadana debe ser escuchada, como lo es en otras sociedades, requiere un debate serio y una asesora informada y ecunime. Las leyes autoritarias ni siquiera son capaces de revertir lo legislado antes de la imposicin dictatorial, cuando el aborto teraputico era legal. Desterrar los temas de comienzo y final de la vida y encadenarlos a visiones muy respetables, pero que no pueden usurpar mayora ni verdad con la floja evasin de que son valricos, en vez de reconocer que s, son temas sensibles, preocupantes y deben escuchar la voz ciudadana y la de quienes han dedicado esfuerzos y tiempo a estudiarlos a fondo con una visin ecumnica. Tal es la funcin que cumple la Comisin Nacional de Biotica, establecida ya en ms de un centenar de naciones, requerida en Chile por la Ley 20.120 de 2006 y que vaga de cajn en cajn, flagrantemente violando desde hace siete aos el cumplimiento de la ley, negando as a la ciudadana una herramienta de expresin irreemplazable. Mientras tanto, ingresamos a un clima electoral, con proclamas altisonantes, los temas de salud desplazado a varios y las cuestiones sensibles sometidas y reducidas a posturas personales o al cumplimiento de las rdenes de partido. Representantes de la ciudadana?
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SALUD PBLICA Y ELECCIONES

PUBLIC HEaLTH aNd ELECTIONs
YUrI CarvaJaL
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ycarvajal@med.uchile.cl
Los tiempos de la poltica no estn necesariamente correlacionados con los tiempos de la salud pblica. Mucho menos los tiempos electorales. Ese realismo no puede desconocer la posibilidad de un debate sobre salud pblica, que involucrando a las candidaturas y las prioridades de temas tan urgentes como educacin y democratizacin de la estructura constitucional, permita dialogar en forma ciudadana, desde nuestra especialidad. Pese a que la reforma de salud como posibilidad de construir aquello que Dewey llamaba pblicos, en torno a los problemas de salud y enfermedad se acot, en lo sustancial, a una parcial y belicosa poltica de medicamentos con logros que valoramos y a la Ley de deberes y derechos de pacientes, pensamos que el espacio del esfuerzo de dos dcadas no est agotado. La importancia del sector pblico, del trabajo en red alrededor de prestaciones clnicas y el reconocimiento de la importancia de un trasfondo solidario en el funcionamiento del sector, son logros relevantes de los aos posdictatoriales. Las transformaciones ocurridas por la democratizacin, as como el desarrollo tecno-cientfico de estas dcadas, relevan zonas desacompasadas en el campo de la salud. Los problemas que identificamos ojal sean parte del debate electoral, pero relegados a una corta campaa no permitirn profundizar en su hondura y espesor. Los delineamos aqu como una invitacin a nuestros lectores a hacerse parte de un debate pblico. El financiamiento del sistema pblico sigue siendo una cuestin urgente. Nuevamente este ao los hospitales aparecen con dficit antes de terminar el ao. El debate sobre ineficiencia resulta montono y hay una conciencia creciente de la necesidad de sincerar los reales costos de operacin de los establecimientos. El gasto en salud seguir creciendo y es hora de que el esfuerzo sea compartido. Hasta ahora el gasto de bolsillo ha sido predominante en reas sensibles como medicamentos y reas en falencia. Quelln y Tocopilla en forma dramtica han mostrado la existencia de notables desigualdades regionales en el acceso a prestaciones complejas y tecnologas. No podemos satisfacernos con planes centrales ni con urgentes intervenciones de la autoridad ministerial, es necesario trasladar capacidades decisoras, tanto tcnicas como de gestin, a las regiones y a las redes
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locales. La inversin en equipos, especialistas y establecimientos, requiere estar situada en los territorios, disponiendo de una holgura presupuestaria para abordarla. Chile requiere una poltica de medicamentos y tecnologas en salud. Esto implica dos cuestiones que enumeramos separadamente, pero que en este caso son crticas: investigacin e informacin. Pensamos que UNASUR debe ser un marco apropiado para promocionar este debate, haciendo uso de las potencialidades y lecciones obtenidas por nuestros hermanos del cono sur. Necesitamos usar todas las potencialidades para un desarrollo nacional, incluyendo las clasulas de la OMC y los TRIP. Aunque algunos sealan que hemos perdido ya oportunidades en informatizacin del sistema, an es posible concentrarse en uno que unifique los registros a nivel nacional y que permita brindar una atencin con vista a la historia clnica de pacientes que cada da son ms ubicuos. Producir este desarrollo implica un crecimiento notable en la experticia informtica de todo el sistema y posibilita realizar la radical transformacin en la produccin de estadsticas de salud. Cambios que deben considerar no solo su despliegue en lnea y en tiempos cada vez ms oportunos, sino organizar las cifras de la economa de la salud, que siguen siendo un arcano. Ya sabemos que la produccin de estadsticas nacionales se encuentra en una encrucijada difcil. Y finalmente, sin un salto en la investigacin en salud pblica, nada de esto es posible. Una fuerte inyeccin de experimentalismo y pragmatismo, es imprescindible para producir resultados locales, pertinentes y tiles. Significa dejar en el trasto la epistemologa popperiana tan al uso en nuestro sector y comprender algunas lecciones de los estudios de ciencia y tecnologa (STS): constituimos nuestros objetos de estudio en el seno de nuestras investigaciones, no hay un preexistente que conocer ni una ontologa previamente definida. Suena difcil, pero es sencillo: debemos destinar el 1% de nuestro gasto en salud a investigar. Al menos podemos considerar los puntos mencionados como una primera lista de reas a estudiar.
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TESTIMONIO. UNA HUELLA INDELEBLE
GIOrGIO SOLImaNO
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. gsolimano@med.uchile.cl
La represin sufrida por los trabajadores de la salud y en particular por los mdicos, ejercida por la dictadura en Chile a partir de septiembre de 1973, constituye una experiencia importante de documentar, contextualizar y tambin de dar testimonio, incluyendo la experiencia personal. La proteccin de los grupos ms vulnerables, madres e hijos en el lenguaje de esos aos; la ampliacin de la cobertura en la atencin de salud de las poblaciones residentes en sectores periurbanos y rurales y de programas especficos como el de alimentacin complementaria, ms conocido como El medio litro de leche; la democratizacin en salud, constituan los pilares del Programa de Salud del Gobierno de la Unidad Popular. Gobierno encabezado por Salvador Allende, mdico y legislador a quien se le debe en gran parte la avanzada legislacin que hizo de Chile un pas de vanguardia a nivel mundial en salud. Esto explica, en parte, por qu la represin en trminos de muertes, desapariciones, tortura y exilio fue tan fuerte hacia los trabajadores de salud. Son inolvidables las reuniones con el Presidente, en las cuales junto con dar directrices, nos instrua sobre los principales riesgos presentes o al acecho, la importancia de la seguridad social y sobre todo su mirada de futuro para lograr igualdad y equidad en las condiciones de salud para todos los chilenos. Fuimos muchos y muchas los que sufrimos el rigor de la prisin y la tortura, experiencias imborrables y que hoy podemos narrar. No olvidamos que hay otros que no pueden hacerlo. En mi caso, la permanencia por casi dos meses en el campo de tortura de Tejas Verdes, donde nos escondan durante las visitas de representantes de diferentes organizaciones de derechos humanos, o el torturador que me pidi asesora para bajar de peso, ya que tena consigo mi CV. Luego la Crcel de los mdicos, en una casa que ya no existe en la calle Agustinas, de propiedad del Servicio Nacional de Salud, durmiendo en catres y comiendo raciones proporcionadas por la Posta Central y con la fiscala de la Fuerza Area instalada ah mismo; fiscala que nunca pudo probar nada y fue diluyendo los juicios hasta cerrarlos. Inolvidables los roles ejercidos por el Colegio Mdico y las autoridades de salud de esa poca. Para muestra un botn: Vyase al extranjero para que vean que no lo matamos, fueron las palabras de Darwin Arriagada, director
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del SNS, previo a mi viaje a Estados Unidos para incorporarme al cuerpo acadmico del MIT en Boston. Sin duda ah no se agota el tema, ms bien es una invitacin a abrirlo, porque nuestros testimonios son saludables y de gran valor, entre ellos el relato Asesora de Ariel Dorfman, parte de su libro Cra Ojos publicado en Mxico por la Editorial Nueva Imagen el ao 1979, resultado de reflexivas caminatas en un parque de Nueva York. El valioso y significativo papel jugado por la solidaridad internacional en salud no puede dejar de mencionarse, entre otras razones porque no ha tenido de nuestra parte el reconocimiento que merece. Fueron decenas de organizaciones de derechos humanos y cientos de voluntarios en las ms diversas partes del mundo, los que nos apoyaron con campaas de denuncia en las calles y los campus universitarios, que acogieron a los exiliados en sus hogares o identificando oportunidades de trabajo, as como viajando a Chile para abogar por los derechos de compaeros prisioneros de la dictadura. Una tarea titnica llena de solidaridad y desprendimiento, que tengo la certeza que a muchos nos permiti mirar el futuro con esperanza y optimismo, el mismo que ha informado nuestro quehacer desde que regresamos a nuestro pas.
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TEMAS DE ACTUALIDAD Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 213-217
DE LA ENFERMEDAD A LA DIFERENCIA
FrOm ILLNEss TO DIFFErENCE
SALUD MENTAL Y MEDICALIZACIN: UNA MIRADA CRTICA El modelo mdico en el campo de la salud mental, es decir, la psiquiatra y su enfoque biolgico de enfermedad, sostiene e intenta demostrar que las personas con dificultades emocionales o psicolgicas estn enfermas mentalmente. De acuerdo a estas premisas, la psiquiatra como disciplina de orientacin mdica ha definido una serie de problemticas humanas como objetos de la salud mental, de acuerdo al uso de diagnsticos de trastornos mentales y tratamientos farmacolgicos. Sin embargo, desde los aos sesenta y el movimiento de antipsiquiatra, hasta la actualidad en base al trabajo de diversos colectivos de alternativas a la psiquiatra junto a investigadores y acadmicos universitarios de orientacin crtica, se han seguido desarrollando importantes cuestionamientos a la credibilidad, legitimidad y autoridad cientfica de la psiquiatra. En las ltimas dcadas, han venido en aumento los artculos e investigaciones que critican los fundamentos tericos e implicancias prcticas de la psiquiatra como profesin, disciplina e institucin. Una correlacin que parece inversa desde que se han visto frustrados los objetivos definidos en los aos noventa, la dcada del cerebro, hasta hace unos meses con la nueva (y atrasada) publicacin del DSM-V, que no pudo cumplir con la promesa que contena: establecer para el diagnstico de los trastornos mentales una diferencia biolgica entre salud y enfermedad. As, de acuerdo a esta tendencia, en cada vez ms espacios se escuchan las siguientes preguntas: cun vlidos son los diagnsticos de los psiquiatras y cun seguros son sus frmacos? En la actualidad no existe ningn examen biolgico que permita corroborar la existencia de ninguno de los trastornos mentales que aparecen en el nuevo DSM-V. No existe ningn tipo de consenso cientfico que indique el origen biolgico de los diagnsticos psiquitricos e incluso las etiquetas diagnsticas utilizadas hoy en da en psiquiatra, estn siendo cuestionadas a nivel internacional, aun por parte de ciertos sectores del gremio
CENTrO dE ACCIN CrTICa EN SaLUd MENTaL (CAC)

accioncritica.saludmental@ gmail.com
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psiquitrico.1 Siguiendo esta lnea, existen argumentos suficientes para mostrar la inviabilidad terica y prctica de la psiquiatra de orientacin mdica, y en la medida que el modelo mdico de enfermedad no logra dar cuenta de lo que ocurre con el trastorno mental, es posible impugnar directamente la pretensin de saber con el que se presentan las terapias farmacolgicas en salud mental.2 La orientacin mdica de la psiquiatra promueve la administracin de drogas para contener el mecanismo de los trastornos mentales desde sus bases neurolgicas, afectando el funcionamiento qumico del cerebro. Sin embargo, una gruesa anomala atraviesa todo este marco de explicaciones de tipo mdico: hasta el da de hoy no hay ninguna manera de medir los presuntos balances o desbalances qumicos que habra en el sistema nervioso. Del mismo modo, no existe, hasta el da de hoy, ninguna forma cientficamente aceptable de correlacionar estados determinados del sistema nervioso con estados determinados del comportamiento; la psiquiatra no cumple con aquello a lo que aspira el modelo mdico, esto es, prevenir, curar o simplemente disminuir los sntomas adversos de manera especfica, segura y confiable. Por otra parte, se ha mostrado que los eventuales beneficios del uso de frmacos (que slo son capaces
1. En el contexto de la publicacin de la quinta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM), psiclogos y psiquiatras del Reino Unido han mostrando su frrea oposicin a la aplicacin del modelo biomdico para la comprensin de los trastornos mentales, expresados tambin en el Manual CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades). El pasado 13 de mayo, la Divisin de Psicologa Clnica de la Asociacin Britnica de Psicologa (British Psychological Society BPS) public el documento Position Statement on the Classification of Behaviour and Experience in relation to Functional Psychiatric Diagnosis: Time for a Paradigm Shift. En la misma lnea, el da 21 de ese mes, un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, enviaron una peticin formal (denominada No more psychiatric labels) al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolicin de los sistemas de clasificacin diagnstica CIE y DSM. 2. Un excelente libro publicado en nuestro medio, con todos los detalles de esta argumentacin, es el de Carlos Prez Soto (2012). Una nueva antipsiquiatra, LOM, Santiago de Chile.
de paliar o ms bien enmascarar sntomas de manera general) son menores y circunstanciales respecto al dao individual y global que producen. Es decir, nadie sabe exactamente como funcionan los frmacos psiquitricos, tampoco est claro que sean beneficiosos, en cambio, se ha documentado consistentemente que podran ser potencialmente nocivos. Se ha investigado, tanto para los casos de trastorno de dficit atencional, esquizofrenia y depresin, que el tratamiento farmacolgico prescrito como el ideal, deviene en consecuencias ms negativas que beneficiosas en relacin a la salud global y el bienestar integral de la persona y su entorno.3 Indudablemente la medicina alpata ha realizado avances cientficos de enorme valor para la humanidad. Pero su continua expansin hacia esferas cada vez ms complejas del ser humano, conlleva una serie de consecuencias. Especficamente, la sobre-patologizacin y la sobre-medicalizacin de las personas ha sido origen de la emergencia y consolidacin de enormes industrias farmacuticas de las cuales dependen tanto sujetos particulares como instituciones de salud. Basta caminar por el centro de la ciudad para encontrar hasta dos o tres farmacias en un radio de dos manzanas. Situacin notable sobre todo en el mbito de la salud mental, que ha procurado patologizar la cotidianeidad casi en su totalidad: desde la tristeza hasta la felicidad, con una clara tendencia a medicalizar cualquier malestar corriente adjudicndole rtulos que promueven la autopercepcin negativa de las personas sobre sus propias molestias o dolencias, disminuyendo as la seguridad, la autonoma y la capacidad de enfrentar sus necesidades a partir de sus propias
3. Sobre el cuestionamiento de los tratamientos farmacolgicos en Salud mental, en torno a la depresin ver Moncrieff, J. (2002). The antedepressant debate. British Journal of Psychiatry, 180: 193-194; en relacin a la esquizofrenia ver Whitaker, R. (2004). The case against antipsychotic drugs: a 50-year record of doing more harm than good. Medical Hypotheses, 62, pp. 5-13; respecto al dficit atencional revisar Breggin, P. (2000). The NIMH Multimodal Study of Treatment for Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: A Critical Analysis. International Journal of Risk and Safety in Medicine, 13: 15-22.
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DE LA ENFERMEDAD A LA DIFERENCIA - Centro de Accin Crtica en Salud Mental (CAC)
herramientas y recursos. Pues en lugar de ser un sujeto activo en la bsqueda y comprensin de su bienestar, es sometida al consumo de sustancias externas y dependiente de la opinin de expertos, que se presentan como autoridades cientficas cuando en verdad son sumamente cuestionables los fundamentos del discurso que legitiman sus prcticas. Asimismo, las mltiples denominaciones que recibe la persona para objetivar su malestar, ya sea tristeza, rabia, ansiedad, rebelda, dolor, por nombrar algunas afecciones, la convierten efectivamente en paciente del servicio de salud de nuestro pas, confirmando la acepcin pasiva de la palabra. La creciente medicalizacin de los problemas tiene una utilidad prctica en la vida cotidiana de las personas; la etiqueta diagnstica sirve para explicar y comprender lo que les ocurre; tambin permite la obtencin de beneficios al acreditar un grado de enfermedad o discapacidad (cabe sealar la enorme y creciente cifra de licencias mdicas de origen psiquitrico en los trabajadores en nuestro pas). En este caso, cabe preguntarse por la funcin social de los diagnsticos psiquitricos y el tratamiento farmacolgico en al actualidad, en qu medida la funcionalidad poltica de la psiquiatra es controlar y contener alteraciones del comportamiento, en beneficio del disciplinamiento respecto de su contexto social, reduciendo la posibilidad de intervenir sobre las causas sociales de los problemas. As, las consecuencias del nfasis farmacolgico con que se estn abordando las problemticas en salud mental son econmicas por un lado, y poltico-sociales por otro, haciendo invisible y relegando otras opciones alternativas a la categora de complementarias, anulando el desarrollo de aproximaciones psicolgicas y sociales como reales alternativas para comprender y abordar nuestros problemas. Cuando los recursos y los esfuerzos se destinan inicial y prioritariamente para psicofrmacos, la poblacin en general, tambin ansiosa en la bsqueda de una solucin rpida y reconocindose ignorante en el tema, incorpora el discurso mdico y avala prcticas que debiesen replantearse desde nosotros mismos, como profesionales ligados al tema, en
conjunto con estos pacientes, en la bsqueda efectiva de nuevas formas de dar respuesta a nuestros problemas. LA IDEOLOGA PSIQUITRICA: DEL ETIQUETAMIENTO A LA EXCLUSIN Una de las implicancias negativas de la ideologa psiquitrica en la sociedad hace alusin a las consecuencias de transformar diferencias humanas en patologas. Diversas investigaciones plantean que usar la metfora de enfermedad en el campo de salud mental, tiende a reforzar el rechazo hacia la persona diagnosticada, calificndola como peligrosa e impredecible, relegndola a un rol infantil y de no persona. En relacin a competencias legales, un ejemplo particularmente significativo se encuentra en la Ley 18.600, que establece normas sobre deficientes mentales en Chile. Esta ley promulgada en el ao 1987 y an vigente, en su artculo 16 seala: En el contrato de trabajo que celebre la persona con discapacidad mental, podr estipularse una remuneracin libremente convenida entre las partes, no aplicndose a este respecto las normas sobre ingreso mnimo. Es decir, una persona diagnosticada con un trastorno mental no tiene garantizado por derecho ni siquiera el salario mnimo. Situacin desfavorable sumada a la poca probabilidad de que la persona pueda conseguir un trabajo serio y estable, debido en gran parte al estigma social que acciones pblicas como los reportajes transmitidos los canales de Chilevisin y TVN el primer semestre, vienen a sostener y profundizar.4
4. Respecto a la discriminacin laboral de personas con diagnsticos psiquitricos en Chile, cabe sealar dos antecedentes empricos relevantes. En una investigacin realizada por Jorge Chuaqui publicada en su libro Sociedad, psiquiatra y esquizofrenia (interrelaciones) (2002) se entrevist a 150 empresarios con el objetivo de conocer sus percepciones respecto a problemas que pueden tener para desempearse en el trabajo personas con esquizofrenia. La principal dificultad vista por ellos, con un 23,3%, est referida a la creencia que son agresivos, peligrosos y violentos. En el informe Evaluacin de la Ley 18.600, realizado por la Cmara de Diputados (marzo, 2013), se presentan algunos resultados de los dilogos participativos desarrollados por Senadis (Servicio Nacional de
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En el caso de la esquizofrenia esto es an ms grave. Se ha documentado que el carcter de persistencia o cronicidad y de inmutabilidad atribuido al diagnstico, promueve una visin negativa sobre la recuperacin, incrementa la percepcin de defectos y dificultades, adems de conducir al aislamiento social de las personas etiquetadas de esta manera. Admitir un sustrato biolgico en el trastorno mental, fomenta la representacin de una naturaleza impredecible e incontrolable junto a una visin donde las personas diagnosticadas son radicalmente diferentes, generando mayor frustracin e impotencia; es decir, manteniendo el estado de crisis por el que inicialmente se busc ayuda, incluso empeorndolo, lo que favorece un escalamiento en la medicacin. Dicho de otro modo, el conjunto de creencias que fundamentalmente naturalizan tales prejuicios, forman un entramado nocivo que favorece el miedo, el distanciamiento y el rechazo, as como diversas formas de discriminacin hacia las personas con diagnsticos psiquitricos, en la medida que la explicacin biologicista anula las posibilidades de comprender la diferencia de una humanidad en comn.5 Al respecto, se ha constatado que uno de los factores que contribuye a promover actitudes positivas hacia las personas con diagnsticos psiquitricos, consiste en estaDiscapacidad) en las 15 regiones del pas durante los aos 2011 y 2012, en relacin a las reas desde las cuales se pueden comprender las temticas y obstculos con que se encuentran las personas con discapacidad mental en nuestro pas. En el rea de capacitacin e insercin laboral se seala la siguiente problemtica: Baja insercin laboral de las personas con discapacidad psiquitrica, debido al estigma de personas peligrosas que han recibido por parte de los medios de comunicacin. Es un aporte para contrarrestar esta realidad el programa de CHV? La respuesta es claramente negativa. 5. Diversos estudios muestran que las creencias de causas biolgicas y genticas de los trastornos mentales no estn relacionadas a actitudes positivas, sino todo lo contrario. Al respecto, se puede revisar Sarbin, T. y J. Mancuso (1970). Failure of moral enterprise. Journal of Consulting and Clinical Psychology 35: 159-73; Read, J. y N. Harre (2001). The role of biological and genetic causal beliefs in the stigmatisation of mental patients. Journal of mental Health 10 223-35 y Haslam, N. et al. (2002). Are esencialist beliefs associated prejudice? British Journal of Social Psychology 41: 87-100.
blecer un dilogo directo o a travs de los medios de comunicacin con los usuarios de servicios de salud mental. Pues ello efectivamente posibilita el intercambio de experiencias referidas a los sucesos adversos de la vida, en lugar de someter el padecimiento de las personas dentro de la calidad de enfermo.6 En pases de Europa y Norteamrica diversas organizaciones de usuarios llevan larga data denunciando los efectos negativos de la ideologa psiquitrica, acusndola de ignorar la complejidad y multiplicidad de sus singulares experiencias, provocando que su autoestima disminuya, ignorando la importancia de sus respectivas biografas, aumentando el estigma, y minimizando su capacidad de recuperacin.7 A las personas caricaturizadas como enfermas mentales se les coloca al margen de la norma, fuera de los espacios en donde los sujetos integrados pueden decidir y aportar a la sociedad como padres o madres, trabajadores, estudiantes, amigos, o incluso problematizar esos mismos roles. De ah que la estigmatizacin psiquitrica resulta sumamente daina para la
6. Aqu la referencia acadmica es el interesante estudio publicado por Schulze, B. et al. (2003) Crazy? So what! Effects of a school Project on students attitudes towards people with eschiizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica 107: 142-50. Sin embargo, en esta lnea han venido trabajando proyectos de comunicacin social alternativos, como LT 22 Radio La Colifata, la radio de los internos y ex internos del Hospital Borda de Buenos Aires, la primera radio en el mundo en transmitir desde un hospital psiquitrico. En Santiago, existi una experiencia similar en el Psiquitrico El Peral, la radio Estacin del Paraso; para conocer los inicios de este proyecto se puede ver el excelente documental La furia de los caballos sin patas de Francisco Schultz y Carolina Ojalvo en www.activaclavecerebro.org 7. Es la visin principal de las agrupaciones de sobrevivientes de la psiquiatra, por ejemplo, ver Campbell, P. (1992). A survivors view of commnnity psychiatry. Journal of Mental Health 1: 117-22. Otras organizaciones que rechazan la ideologa psiquitrica son Hearing Voices (Los que escuchan voces), Mind Freedom International e Icarus Project. Un excelente artculo en espaol para conocer las experiencias alternativas ms importantes a nivel internacional de movimientos de usuarios es Lehmann, P. (2013) Alternativas a la psiquiatra. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (117), 137-150. En este tema la referencia fundamental es Stastny P. y P. Lehmann (2007). Alternatives Beyond Psychiatry. Berln: Peter Lehmann Publishing.
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DE LA ENFERMEDAD A LA DIFERENCIA - Centro de Accin Crtica en Salud Mental (CAC)
inclusin de la persona a la sociedad, tras generar un etiquetamiento que impide un adecuado autorreconocimiento como sujeto social y/o sujeto poltico, siendo necesario generar acciones concretas que vayan en contra de esta tendencia. UNA BREVE REFLEXIN FINAL En definitiva, creemos urgente instalar el debate y cuestionar el modelo mdico en salud mental junto a sus implicancias negativas como la estigmatizacin diagnstica y el tra-
tamiento psicofarmacolgico, en la medida que constituye una ideologa ms perjudicial que beneficiosa. El desafo actual es hacernos partcipes de las futuras prcticas que giran en torno a nuestro bienestar personal y colectivo, en donde la alternativa al malestar subjetivo y la conducta diferente sea la contencin de pares, el autocuidado, intervenciones dirigidas por agrupaciones de usuarios, la aceptacin de la diferencia, y el combate a las descalificaciones sociales. Tal escenario debiera dar lugar a un cambio cultural articulado con una poltica pblica de salud mental de slida base tica, rigurosidad cientfica y equidad social.
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MTODOS MIXTOS: UNA APROXIMACIN A SUS VENTAJAS Y LIMITACIONES EN LA INVESTIGACIN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
MIXEd METHOds: a rEvIEW OF THEIr advaNTaGEs aNd
LImITaTIONs IN HEaLTH sysTEms aNd sErvICEs rEsEarCH
INTRODUCCIN La investigacin en servicios de salud busca obtener informacin vlida y confiable para tomar decisiones de cmo organizar y financiar de manera eficiente y aceptable los sistemas de salud, teniendo como preocupacin central el servicio sanitario y la poblacin beneficiada. El anlisis involucra un nivel macro correspondiente a la estructura global del sistema, un nivel intermedio, por ejemplo, distribucin de recursos y presupuestos y un nivel micro relacionado con la dinmica interna de las organizaciones. El abordaje metodolgico para la investigacin en servicios de salud ha utilizado principalmente el enfoque cuantitativo; sin embargo, este enfoque ha dejado de lado una serie de aspectos interpretativos de la realidad, lo que ha producido, por ejemplo, que las reformas que buscan mejorar el sistema se encuentren con barreras y resistencias no previstas en su diseo. Con el propsito de abordar los desafos y problemas de salud con una perspectiva amplia y con la menor incertidumbre posible, ha surgido un enfoque metodolgico en investigacin que comparte la mirada cuantitativa y cualitativa a la vez, conocido en la actualidad como Mtodo Mixto. El objetivo de este ensayo es analizar los alcances y limitaciones de los mtodos mixtos como diseo en la investigacin en salud. MTODOS MIXTOS EN INVESTIGACIN La combinacin de mtodos cuantitativos y cualitativos en un solo estudio es cada vez ms frecuente en la investigacin en salud, a pesar de que sus aproximaciones al problema pertenecen a paradigmas diferentes (1). El inters demostrado por la combinacin del uso de mtodos cualitativos y cuantitativos puede ser atribuida a varias razones. Una de ellas es el aumento del rigor metodolgico del enfoque cualitativo, que ha hecho
CLaUdIO MUOZ
Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera. cmunoz@ufro.cl
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MTODOS MIXTOS: UNA APROXIMACIN A SUS VENTAJAS Y LIMITACIONES EN LA INVESTIGACIN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD - Claudio Muoz
que sea ms aceptable para los investigadores formados dentro de un paradigma predominantemente cuantitativo; una segunda razn son las reconocidas contribuciones de la investigacin cualitativa para el estudio y comprensin ms profunda de la salud y la enfermedad (2). Esta situacin es particularmente importante en los problemas de salud pblica, donde las enfermedades de las poblaciones estn vinculadas no solo a aspectos biomdicos, sino adems a factores sociales, polticos y contextos econmicos. La complejidad de los problemas de salud necesariamente requiere ampliar la mirada hacia lo epidemiolgico y tambin lo social. Si revisamos la historia de la investigacin en servicios de salud observamos que ha estado centrada principalmente en el uso de metodologas cuantitativas. Pero hace ya ms de una dcada que las investigaciones de tipo cualitativo se han incorporado como un aporte valioso en la comprensin de los problemas (3, 4). Hay muchas maneras en las cuales diferentes mtodos de investigacin pueden ser combinados para aproximarnos al problema. Es importante hacer la distincin entre los estudios multimtodos y los estudios de mtodos mixtos. En los primeros se utilizan diferentes mtodos de coleccin y anlisis de datos bajo un mismo paradigma de investigacin, como por ejemplo, en un estudio cualitativo cuando se observa y a la vez se entrevistan individuos, o en el caso de estudios cuantitativos cuando se realiza una encuesta sobre las actitudes de los estudiantes y tambin se recolecta informacin de registros computacionales sobre ellos mismos. Por su parte, en los estudios mixtos existe un intento por reunir mtodos provenientes de distintos paradigmas de investigacin, por ejemplo conducir un estudio en que se apliquen entrevistas semiestructuradas en un pequeo grupo de estudiantes y tambin llevar a cabo una encuesta a gran escala. Tashakkori y Teddie (5) van ms all y argumentan la necesidad de una clarificacin, debido a que ellos ven la emergencia de los mtodos mixtos como un tercer paradigma, distinto a la perspectiva positivista de
la investigacin cuantitativa y distinta a la perspectiva contructivista de la investigacin cualitativa. Sin embargo, a mi parecer esto requiere un mayor desarrollo conceptual para llegar a esta conclusin. Estos autores incluso proponen que ms que hablar de mtodos mixtos es ms apropiado usar el trmino modelo mixto, en parte debido a que el enfoque es aplicado ms all de los mtodos utilizados en la investigacin, pudiendo recaudar tanto o ms informacin que la recopiladas por los enfoques de manera separada (6). Por lo tanto, es necesario clarificar en el mtodo mixto lo que est siendo vinculado y de que manera se est haciendo, incluso el que pueda llegar a estar completamente integrado en un anlisis nico, como lo propone Caracelli y Greene (7). Podemos resumir entonces que el enfoque mixto es un proceso que recolecta, analiza y vincula datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio, para responder a un planteamiento del problema o para responder a preguntas de investigacin. Como indica Tashakkori y Teddlie (5) un estudio mixto lo es en el planteamiento del problema, la recoleccin, anlisis de los datos y el informe del estudio. Julia Brannen (8) se pregunta, cules son las razones para optar por el mtodo mixto? Ella se refiere a las tres P: paradigmticas, pragmticas y polticas. Primero, en las razones paradigmticas, el mtodo cualitativo y cuantitativo proviene de dos corrientes filosficas distintas, una positivista, que supuestamente busca la verdad, y el otro ms bien interpretativo, tratando tambin supuestamente de entender la realidad; sin embargo, todos reconocemos que tanto la verdad como la realidad estn superpuestas. Por su parte si es inters de los investigadores abordar los problemas desde distintas dimensiones, podemos encontrarnos con un punto de vista macro relacionado con lo cuantitativo y generalizable, referido a patrones y tendencias de mayor escala que busca dar explicaciones estructurales, o desde la otra dimensin ms bien micro e interpretativa, considerando la perspectiva subjetiva. No cabe duda que todos los investigadores sociales estn interesados en entender los
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individuos insertos en la sociedad, por lo cual lograr trascendencia entre ambas dimensiones est implcito en las preguntas del investigador. Si cuestionamos incluso la objetividad del investigador cuantitativo podemos decir que este no es neutro pues tiene una perspectiva que determina desde qu quiere estudiar, cmo lo quiere hacer, e incluso es l quien interpreta los resultados, dando cuenta del componente subjetivo de este tipo de investigador Segundo, existen varias razones pragmticas que justifican el uso de mtodos mixtos. Podemos dar algunos ejemplos: permiten acceder a poblaciones ocultas o no representadas en la sociedad tal como la entendemos (p.e. inmigrantes), o ser capaces de detectar temas que son sensibles para un mtodo ms que con otro; por ejemplo el anlisis de conductas o comportamientos usando tcnicas cualitativas, ms apropiadas que los cuestionarios de autorreportes, utilizados en algunos casos ms por razones econmicas que metodolgicas. Probablemente las razones pragmticas de conducir investigaciones mixtas lo hace menos puristas con las ideas y mtodos preconcebidos desde la mirada paradigmtica, sin embargo, la razones pragmticas que conducen ciertas investigaciones es que la vincula con fines prcticos o polticos, lo cual lo hace sumamente valioso para efectos de la toma de decisiones. Y en tercer lugar, las razones polticas de conducir investigaciones mixtas es conectarla justamente con el para quin? y para qu? Debido a estas preguntas se puede decir que se encuentra ms vinculada a las razones pragmticas de la investigacin que a las paradigmticas. Ejemplo de esto son los estudios de justicia social, cuando queremos acceder a grupos invisibles para estudios cuantitativos a gran escala, o hacer explcitas las perspectivas de grupos oprimidos, sin acceso o representacin. Cuando la investigacin mixta tiene lugar en el proceso investigativo social es importante discutir la manera en que se combina y analiza la informacin obtenida por ambos mtodos. Existen cinco justificaciones para combinar la investigacin cualitativa y cuantitativa:
1. Iniciacin: el uso de un mtodo ofrece las primeras luces para nuevas hiptesis, tiene por objeto el descubrimiento de la paradoja y la contradiccin, de nuevas perspectivas, de reformulacin de preguntas o resultados de un mtodo con las preguntas o los resultados de otro mtodo (9). 2. Complementariedad: tiene por objeto la elaboracin, la mejora, la ilustracin y la aclaracin de los resultados de un mtodo apoyados con los resultados del otro (9). 3. Desarrollo: trata de utilizar los resultados de un mtodo para ayudar a desarrollar o informar al otro mtodo, donde el desarrollo es en el sentido general para mtodos de muestreo y aplicacin, as como la toma de decisiones (9). 4. Expansin: se pretende ampliar el alcance de la investigacin (9). Aqu el uso de un tipo de anlisis de datos aade comprensin a lo adquirido por otra. 5. Triangulacin: conocido tambin como convergencia, corroboracin o correspondencia de los resultados a partir de distintos mtodos. Se hace hincapi en la bsqueda de confirmacin entre los datos cuantitativos y cualitativos (10). Los estudios mixtos tambin podemos caracterizarlos en trminos de los efectos de la combinacin de mtodos (11), para lo cual es importante entender la prioridad de los mtodos dentro de un estudio, percibiendo si es el mtodo cuantitativo el que predomina sobre el cualitativo o a la inversa, o bien la secuencia en que los mtodos se utilizan (9). APLICACIN DE LA METODOLOGA MIXTA EN INVESTIGACIN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD (ISS) Al revisar la literatura relacionada con ISS las razones aludidas al uso de mtodos mixtos se apegan bastante a lo descrito por los autores que han desarrollado el mtodo; principalmente la vinculacin es hecha entre la investigacin cualitativa con ensayos controlados aleatorizados (ECA), las que
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han tenido un desarrollo importante en el Reino Unido, donde ha tenido bastante receptividad por parte de la comunidad (12). Los usos ms destacados son, por ejemplo, aquellos en los cuales se permite evaluar las discrepancias aparentes de los resultados de investigaciones cualitativas y cuantitativas en la fase piloto de un estudio. Tambin usados para facilitar la definicin y direccionar preguntas de investigacin; por ejemplo un estudio cualitativo puede ayudar a darnos una estructura conceptual al problema para poder abordar un estudio experimental de manera ms ntegra, disminuyendo la incertidumbre al incorporar variables relevantes. El mejoramiento del diseo de ECA con el uso complementario de un estudio cualitativo puede proveer tambin un marco contextual al estudio, como por ejemplo, dar representatividad social a grupos con bajo empoderamiento. En la agenda de las prioridades de la ISS han predominado los estudios econmicos para apoyar la toma de decisin, dejando un abanico de problemas sin resolver. Cuando otros enfoques disciplinarios toman lugar para entender el funcionamiento de las organizaciones el panorama se hace ms complejo; por lo mismo, si no consideramos la mutidimensionalidad de los problemas, la probabilidad de que las decisiones tomadas fracasen por insuficientes es alta. Uno de los propsitos de usar los mtodos mixtos en el mbito de los sistemas y servicios de salud es buscar principalmente la integralidad para entender las complejidades del sistema sanitario. Tambin el uso creciente de mtodos mixtos ha permitido comprender el impacto de las prestaciones y organizacin de los servicios de salud, con un enfoque centrado en los procesos, as como en los resultados (13). El enfoque mixto ofrece varias ventajas al contar con una variedad de observaciones derivadas de diferentes fuentes, tipos de datos y contextos, produce informacin ms rica y variada, y aumenta la posibilidad de ampliar las dimensiones del proyecto de investigacin, permitiendo una riqueza interpretativa y sentido de entendimiento.
Los mtodos mixtos no son en s mismos ni ms ni menos vlidos que cada enfoque especfico de investigacin y al igual que con cualquier investigacin, la validez deriva ms de la idoneidad, exhaustividad y eficacia con que esos mtodos se aplican. El nivel de desarrollo de los mtodos mixtos en ISS ha sido lento pero progresivo y los propulsores para su desarrollo son de ndole prcticos; en mi opinin las ventajas han quedado bastante claras en los prrafos anteriores. Veamos entonces a continuacin algunas limitaciones de su uso. Se han identificado varios factores que impiden a los investigadores que usan mtodos mixtos ser capaces de reunir en un solo proyecto mtodos cuantitativos y cualitativos; por ejemplo, los investigadores deben considerar de antemano que existen diferentes tiempos y ritmos en cada tipo de mtodo. Esta variable puede ser afectada por el requerimiento del investigador o patrocinadores de la investigacin, e incluso los editores de revistas, de apurar los procesos para la obtencin de resultados, saltndose etapas relevantes del proceso de investigacin mixta y en definitiva optar por presentar resultados de solamente uno ellos. La propuesta metodolgica y conceptual de juntar dos tipos de mtodos en un proyecto presenta una dificultad importante en la etapa de anlisis conjunto de datos cuantitativos y cualitativos, de manera de proporcionar un anlisis fusionado. Una consideracin que puede ayudar a la vinculacin de los anlisis es en primer lugar, no perder de vista la razn de la realizacin de investigaciones con mtodos mixtos. El anlisis de los contenidos de los proyectos indica que es muy comn que los investigadores que usan mtodos mixtos abandonen en la etapa final hacer este tipo de investigacin por razones ajenas a sus fundamentos (9, 14). La dificultad de integracin de los resultados de ambas mtodos puede deberse a falta de experiencia o incapacidad del investigador. Una pregunta que plantea Alan Bryman (15) y que trata de averiguar la real integracin entre ambos mtodos es: ha sido mi comprensin de los hallazgos
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cuantitativos y cualitativos, sustancialmente mejorada por el hecho de tener resultados cualitativos y cuantitativos y he demostrado este enriquecimiento? Si la respuesta es no, es difcil ver cmo el investigador puede haber efectuado un anlisis integrado ms all de lo mnimo. Otra limitacin descrita por la literatura tiene que ver con deficiencias significativas en nuestra comprensin de la prctica de mtodos mixtos, es decir, se ha prestado poca atencin al hecho de que la investigacin de mtodos mixtos tiene que ser redactada. La presentacin de los resultados, en vez de ser presentada como dos esferas separadas, debe mostrar un intercambio mutuo de informacin. El uso de la triangulacin (10) a veces ha obstaculizado este proceso, enfrentando los datos y concentrndose en el grado en que las conclusiones se refuerzan mutuamente o entran en conflicto. El manejo conjunto de datos cualitativo y cuantitativo debe ser planteado como un complemento y no una competencia por identificar la verdadera versin de los acontecimientos. Los sistemas y servicios de salud presentan complejos modelos organizacionales, financieros y operacionales instalados en los pases de acuerdo a sus condiciones y capacidades, con el fin de ofrecer un bienestar sanitario ptimo a la poblacin. Probablemente dada la complejidad para enfrentar los fenmenos y problemas en estas organizaciones es que las investigaciones cuantitativas han incorporado a los mtodos cualitativos. Pareciera entonces que han sido los investigadores cuantitativos los que han reconocido que su aproximacin a la realidad es an insuficiente cuando lo hacemos nicamente desde una mirada positivista. En conclusin, la investigacin con mtodos mixtos se compromete con la variedad de temas relevantes de la atencin sanitaria. Puede ser debido a este motivo que se han ido instalando de manera progresiva en la comunidad internacional, interesada en comprender los fenmenos que involucra a los sistemas y servicios de salud. Finalmente, desde mi punto de vista trabajar con dos paradigmas de investigacin solo se ha visto
justificado por un sentido pragmtico y poltico; an queda pendiente como resolver los conflictos fundamentalistas y las barreras conceptuales que enfrenta la investigacin cualitativa y la cuantitativa. REFERENCIAS
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research designs. In Handbook of mixed methods in social and behavioural research. Edited by Tashakkori A. & C. Teddlie. London: Sage Publications. 2003: 209-240. 12. A. OCathain, E. Murphy & J. Nicholl. Why, and how, mixed methods research is undertaken in health services research in England: a mixed methods study. BMC Health Services Research 2007, 7: 85 doi: 10.1186/1472-6963-7-85. 13. Fulop N., P. Allen, A. Clarke, N. Black. Issues in studying the organisation and de-
livery of health services. In Studying the organisation and delivery of health services Research Methods. London: Routledge, 2001. 14. Bryman, A. Integrating quantitative and qualitative research: How is it done? Qualitative Research 2006, 6: 97-113. 15. Bryman, A. Barriers to Integrating Quantitative and Qualitative Research Alan Bryman University of Leicester, United Kingdom. Journal of Mixed Methods Research 2007, 1(1): 8-22.
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ALGUNAS IDEAS FUNDANTES EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

SOmE IdEas aT THE FOUNdaTION OF THE CHILEaN PUBLIC HEaLTH SysTEm
RESUMEN Una revisin de la historia de las formas de satisfacer la demanda, generar y administrar hospitales en Chile se ha elaborado tomando como punto de partida la catstrofe que ha significado el terremoto del 27 de febrero de 2010. El recorrido se pasea desde algunas ideas caritativas del siglo XVI y culmina con las ideas de la actual administracin liberal-conservadora, que asume despus de 20 aos de gobierno socialdemcrata. Se plantea la tesis de que la discusin acerca de cmo financiar, quin construye y quines administran es menos relevante que la forma de hacer polticas de salud en Chile, incrementalista y desde la coyuntura, dada la preponderancia de la retrica poltica por sobre la contundente evidencia sanitaria as como la falta de integracin social y en la puesta en escena del lucro en la respuesta social organizada en salud. Palabras clave: Asistencia sanitaria, Sistema de Salud, determinantes sociales. ABSTRACT An historical review of the ways to satisfied requests, generate and manage hospitals in Chile has been made taking the catastrophically earthquake of February 27, 2010. The route strolls from some of charitable ideas of XVI century and ends with those of actual liberal-conservative alliance, which is in control after twenty years of the social democratic one. A thesis of the relevance about how to finance, who build and who manage is less important than the way of made health policies in Chile, in increasable way and always from circumstances, been given the preponderance of the rhetorical politics over the massive sanitary evidence as much as the lack of social integration and the put on scene of profit as a organized answer on peoples health. Key words: Health assistance, Health system, Social determinants.
Dr. SErGIO SNCHEZ

Colegio Mdico de Chile. sergiosanchezb@ gmail.com
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ALGUNAS IDEAS FUNDANTES EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO - Dr. Sergio Snchez
INFRAESTRUCTURA ILUMINADA POR LA TRAGEDIA Despus del terremoto del 27 de febrero de 2010, qued de manifiesto la cruda realidad de la red asistencial chilena, al constatarse que 25 de los hospitales de la red estatal haban resultado daados. De ellos, 17 severamente, y otros ocho con daos estructurales. Se recibi entonces ayuda internacional: Hospitales de Campaa: Rusia, Italia, Brasil, Per, Argentina, entre otros pases, tambin enviaron hospicios de emergencia. Asimismo, las Fuerzas Armadas colaboraron con sus instalaciones sanitarias de guerra. Como era esperable, esto situ rpidamente la discusin en materias de gobernanza sanitaria en definir plazos, metas y responsabilidades en cuanto a la oferta de infraestructura disponible para satisfacer la demanda por asistencia sanitaria de gran complejidad, esto es, fundamentalmente hospitales. As se vea
el panorama a principios de marzo de 20101 como se muestra en la tabla 1. El 11 de marzo de 2010 asumi el gobierno Sebastin Piera, representante de la alianza liberal-gremialista, que nombr como ministro de Salud a Jaime Maalich Muxi; quien antes de asumir, debi renunciar a su empleo de gerente mdico de la Clnica Las Condes.2 Aunque es verdad que un inmenso terremoto (magnitud 8,6 grados Richter en Santiago) como el de 27/F es probable que cause estragos en cualquier territorio del planeta, tal escenario ha desnudado falencias de la construccin hospitalaria en Chile. Diversos actores haban trabajado en su construccin
1. En http://www.redsalud.gov.cl/minsalaudios/hospitalescampana.pdf (visitado el 10.11.2011). 2. Una clnica orientada al quintil ms rico de la poblacin cuya estructura de propiedad corresponde a una sociedad annima, de la cual el Presidente Piera particip hasta poco antes de asumir sus funciones.
Tabla 1. Distribucin de Hospitales de emergencia a marzo del 2010.

HOSPITALES DE CAMPAA ORIGEN Ejrcito de Chile Ejrcito de Chile Ejrcito de Chile Ejrcito de Chile CARACTERSTICAS Puesto Avanzado Militar de Emergencia (PAME I). Cuenta con hospitalizacin. 25 camas. Puesto Avanzado Militar de Emergencia (PAME II). Cuenta con hospitalizacin. 45 camas. Puesto Avanzado Militar de Emergencia (PAME III). Cuenta con hospitalizacin. 25 camas. Puesto Avanzado Militar de Emergencia (PAME IV). Cuenta con hospitalizacin. 25 camas. Hospital Militar de Campaa I. Cuenta con 1 pabelln (x2), 4 camillas de recuperacin, laboratorio y esterilizacin. 20 camas. Hospital de Campaa II. Cuenta con 1 pabelln y 15 camas de hospitalizacin. Hospital Militar de Campaa III. Cuenta con 2 pabellones, 8 Unidades de Pacientes Crticos (UPC) y 40 camas Hospital Militar de Campaa IV. Cuenta con 2 pabellones, 4 UPC, 4 boxer y 20 camas. Hospital de Campaa V. Cuenta con 1 pabelln, 4 camas crticas, Eco, laboratorio y 20 camas. 1 Pabelln, 2 camas crticas, 20 camas. Boxes ambulatorios 2 pabellones, 10 camas hospitalizacin iniciales pueden llegar a 50 o 100 camas, laboratorio, rayos. LUGAR Talca Curic Redestinado a Cauquenes Constitucin FECHA INSTALACIN 1 de marzo 1 de marzo En trnsito 4 de marzo
Ejrcito de Chile
Talca
2 de marzo
FACH
Curanilahue
3 de marzo
Argentina
Curic
7 de marzo
Per Cuba Brasil Estados Unidos
Hualpn Rancagua Flix Bulnes Angol
4 de marzo 4 de marzo 5 de marzo 11 de marzo
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durante dos siglos para levantar la infraestructura hospitalaria chilena. Quines han sido y que polticas los han impulsado? LA EVOLUCIN DE LA INFRAESTRUCTURA Tomemos como ejemplo los hospitales. El recientemente rescatado texto de Ignacio Gonzlez Ginouvs (1) acerca de la arquitectura hospitalaria en Chile del ao 1944,3 nos da algunas seas para reconstruir la situacin actual. Gonzlez representa algunas etapas en la historia de la construccin de hospitales, caracterizadas de acuerdo a criterios multifactoriales y heursticos particulares.4 Tal texto tiene el mrito de reunir los antecedentes relativos al origen de las iniciativas de construccin previas a la fundacin del Servicio Nacional de Salud, lo que permite observar la variopinta composicin de la misma, as como juzgar los papeles jugados por el Estado y otros actores sociales privados, Iglesias, etctera. Aparentemente,5 existe consenso en que hasta bien entrado el siglo XIX, las ideas rectoras en la construccin de hospitales han estado basadas en las necesidades estratgicoblicas y la caridad. Durante la Conquista, los hospitales excepto el de Aricase construyeron para enfrentar la Guerra de Arauco. As se edificaron el San Juan de Dios (1553); el de La Serena (1559); Osorno (1559); Caete (1560); Concepcin e Imperial (1561); Villarrica (1563) y Arica (1577).(op. cit., p. 352). Por otra parte, la arquitectura revela, en sus planos bidimensionales, la obra cristiana. Tienen forma de cruz y una capilla est instalada en su interior (op. cit., p. 366).
3. Publicado por esta misma revista durante el ao 2012. 4. Las etapas son: hospitales de la conquista, colonia, independencia; periodos de 1870-1910, 1910-1927, 19271934 y finalmente la etapa del monoblock. 5. Durante todo el periodo colonial, las medidas sanitarias adoptadas no lograron impactar en el estado de salud de la poblacin: la viruela y el tifus exantemtico diezmaban el pas. Ernesto Miranda R. Descentralizacin y privatizacin del sistema de salud chileno Estudio Pblico, 39. Centro de Estudios Pblicos, Chile, 1990, p. 9.
Durante la Colonia, la disponibilidad de profesionales era insuficiente para atender con precisin las necesidades de las personas. Se edifica, sin embargo, un buen nmero de hospitales para una vida al interior de las ciudades. Respecto al origen de la iniciativa de levantamiento se podra afirmar que mayoritariamente dependieron del balance entre las demandas de los colonos y la voluntad de la Corona espaola a travs del mandato de su Virreinato. Hacia fines del siglo XIX, la envergadura y dimensiones que el discurso mdico alcanz en Europa empujan a los pases a desarrollar alianzas cientfico polticas que culminan con advenimiento de inmensos planes de control de la poblacin. Surge el higienismo; es la poca en que Rudolph Virchow declara que medicina es una ciencia social y que la poltica no es ms que medicina a gran escala. Pero es tambin la poca del control industrial. poca que deviene en biocracias (Roudinesco), biopolticas (Foucault) y asimismo de garantas estatales a la produccin industrial en vistas del inmenso plan desarrollista de Occidente. En Chile, esto se traduce en el momento de los grandes mdicos polticos y de las construcciones monumentales del Centenario de la Repblica, y del gran hospital para una gran repblica: Hospital del Salvador, San Borja, San Jos, Temuco, Angol, Talca, etctera. Hay tuberculosis y la sfilis est causando estragos. Hay un giro, a partir de los nuevos descubrimientos de Pasteur (op. cit., p. 348); se generan cambios que revolucionaron la arquitectura de los hospitales(ibdem). En 1952 se instituye el Servicio Nacional de Salud (SNS) quedando el comando de la asistencia estatal de salud en manos del todopoderoso Director del Servicio. Este hito representa el anhelo de identificarse con un nico proveedor de servicios de salud a escala nacional, cuestin enarbolada en la dcada del cuarenta por el entonces ministro de Salubridad del Frente Popular, durante la administracin del presidente Pedro Aguirre Cerda, el Dr. Salvador Allende Gossens,6
6. Segn Ricardo Cruz-Coke: El programa mdico social, se iniciaba con la reestructuracin del Ministerio, reforma de los regmenes de previsin y de las leyes del
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quien redact el proyecto de ley que originara el SNS. Mientras Salvador Allende est pensando el proyecto de ley que unificaba los diversos servicios de salud del pas, a la inglesa, y Eduardo Cruz-Coke estableca la obligatoriedad de los exmenes preventivos (1938), la modernidad en la arquitectura sanitaria (monoblock de hormign armado7) fue introducida entre nosotros por el Dr. Alejandro del Ro (ibdem), aunque lo hizo cien aos despus de introducido su uso en Europa. La atencin mdica se especializa de una manera nunca antes vista, gracias al advenimiento de la tcnica mdica moderna y los afanes analticos que subyacen al apogeo de la tcnica mdica, produciendo espacios segregados. Alejandro Del Ro obedece a las ideas del neohipocratismo, un hospital activo en la lucha contra la enfermedad (ibdem). En los primeros aos del siglo XX: medicina preventiva: se crean los consultorios pre-natales y de control de nios sanos (op. cit., p. 350). Es la medicina preventiva, heredera del movimiento de higienistas de Europa. Son contemporneos los hospitales que Gonzlez Ginouvs identifica como monoblocks.
seguro obligatorio y de medicina preventiva ampliando las coberturas. Reestructuraba la Direccin de Sanidad y reforzaba el control de drogas y medicamentos. Finalmente propona medidas legislativas complementarias de carcter punitivo. Durante su gestin, Allende logr realizar solo parcialmente sus proyectos, pero inici el proceso de unificar las estructuras asistenciales, que llegara a ser realidad en 1952 con la dictacin de la Ley del Servicio Nacional de Salud, que consigui su compaero de curso el Ministro Jorge Mardones. En Sntesis biogrfica del doctor Salvador Allende G. Rev. Md. Chile, 2003; 131: 809-14. No es menor que esta cita sea del Dr. Ricardo Cruz-Coke, quien es hijo del a su vez Dr. Eduardo Cruz-Coke el iluminado, autor de la Ley de Medicina Preventiva de 1938, quien fue ministro de Salubridad de Arturo Alessandri, y militante del entonces catlico Partido Conservador. Adems, aunque no sea gran aporte recordarlo, nuestro actual ministro de Cultura, Luciano Cruz-Coke, es su sobrino. 7. Tcnica que ya se conoca desde a lo menos un siglo: La primera idea de asociar directamente un entramado de barras de hierro con hormign para construir bloques de construccin parece remontarse a 1820, en el transcurso del cual, una parte de la iglesia de Courbevoie, en Francia, fue cubierta por medio de planchas metlicas recubiertas por sus dos caras por una capa de mortero de cemento. Ziegler, A. Construcciones de hormign armado. Barcelona: Juan Bruguer Editor. Barcelona, s/f, p. 7.
Aunque en algunos persisten simblicamente rasgos arquitectnicos cristianos, como en el Hospital del Salvador. Una curiosa coincidencia con la actual situacin es que en 1939 habase producido en Chile el gran terremoto de Chilln, que dej en el suelo dicha ciudad, con la impresionante cantidad de 30 mil muertos, cuestin que debi enfrentar el ministro Allende. Este hecho est notablemente unido a tal proyecto de ley. Sin embargo, la concepcin de tal modelo de asistencia sanitaria, la unificacin para evitar duplicaciones de respuesta y aumentar la cobertura, demor ms de una dcada en cuajar (19391952), en el seno de nuestro Poder Legislativo. Una comisin, encargada a el abogado falangista Francisco Pinto Santa Cruz y el mdico sanitarista Benjamn Viel, (2) viaj a conocer el National Health Service, creado en 1948 en Inglaterra, como un modelo a imitar, cuestin que, no obstante lo anterior, empieza a sonar algo extraa, pues el nivel de integracin social de ambas sociedades podra haber sido un a priori limitante para el emprendimiento de tal proyecto. Pero en fin, ellos viajaron, y finalmente las ideas diversas convergieron en una necesidad de organizar la Seguridad Social, dictndose la Ley 10.383 de 1952, que crea simultneamente el Servicio de Seguro Social y el Servicio Nacional de Salud. Carlos Molina Bustos desarrolla estas ideas exhaustivamente en su tesis de grado (3) realizando agudas observaciones acerca del origen del SNS, a la base del proyecto de Allende, pero modificado, negociado y parcelado bajo los intereses de los conservadores y radicales, representados por Eduardo el iluminado Cruz-Coke y Julio Bustos, respectivamente. Ocurre que la discusin de seguros/sistemas ni estaba resuelta, ni tampoco haba un consenso para justificar la existencia de una sola forma de asistencia sanitaria, precisamente porque la desintegracin social lo impeda. Haba que tener un sistema para ricos y otro para pobres. El financiamiento del Seguro Social era tripartito: Estado, obrero y patrn aportaban para las prestaciones contempladas en la Ley 10.383. As se confirma el nacimiento de un Servicio Nacional de Salud dedicado a los
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ms pobres, perdiendo de inmediato su vocacin de cobertura nacional total. El primer director general de tal Sistema fue el Dr. Hernn Urza, siendo sus colaboradores con los Drs. B. Juricic y Abraham Horwitz como primer director ejecutivo y regulatorio, respectivamente.8 (4)(15) No es un hecho menor mostrar aqu que el Dr. Horwitz, posteriormente a este cargo, ocup el de director de la Organizacin Panamericana de Salud durante 17 aos seguidos, bajo los gobiernos de Carlos Ibez del Campo, que lo postul, Jorge Alessandri Rodrguez, Eduardo Frei Montalva, Salvador Allende y la dictadura de Pinochet.9 El Servicio Nacional de Salud (SNS) as creado a imagen y semejanza del National Health Service britnico creci durante casi tres dcadas, desarrollndose en paralelo una notable mejora en el nivel de salud de la poblacin, resolviendo apremiantes temas de nutricin y mortalidad infantil, mostrando un impresionante despliegue de capacidad tcnica con campaas de inmunizaciones masivas, mejora de la expectativa de vida, mortalidad materna, entre otras. Obviamente no podemos atribuir el total de esta mejora al trabajo del SNS, porque ya sabemos el valor preponderante de los determinantes sociales del nivel de salud. El propio Allende lo haba enunciado en 1939 en su texto La Realidad Mdico Social Chilena. Para muestra un botn: Chile, al igual que la mayora de los dems pases sudamericanos, ha vivido a merced del coloniaje econmico y cultural que ha obstaculizado el progreso social y el desarrollo de nuestras riquezas naturales. Ms an, estos factores han impedido que el pueblo logre el standard de vida compatible con el de pas civilizado y medianamente culto. (5) Esta mirada estructural histrica apuntaba a lo que
8. La cita textual en ingls es: with Drs. B. Juricic and Abraham Horwitz as the first executive and regulatory directors, respectively. 9. Nos dice Jorge Jimnez de la Jara: El Gobierno de Chile postul su mejor hombre para dirigir la OPS y en votacin mayoritaria, el doctor Horwitz fue elegido su Director en 1958, siendo reelecto por periodos consecutivos de cuatro aos, el ltimo de los cuales termin el 31 de enero de 1975 (Enrique Laval, 2006)
sera ms adelante la campaa presidencial de Allende; dada la escena social, las reformas sociales deban ser a una escala mayor que la que el Ministerio de Salubridad permita. Otro mega terremoto, el de 1960, derrumba el Hospital de Valdivia,10 que haba sido ejecutado bajo est ltima mirada de hospital moderno, en 1939, funcionando durante dcadas de manera aislada en tres recintos diferentes, hasta la dcada de los noventa, donde resulta normalizado bajo el gobierno de Eduardo Frei Ruiz-Tagle.(7) La actual conformacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) es una institucin que nace al alero de las reformas polticas de la dictadura, en 1979, bajo la forma del DFL 2.763, que reorganiza el sistema de salud pasando de una institucionalidad basada en la existencia de un Servicio Nacional de Salud,11 a un sistema mixto de aseguramiento y prestacin de servicios de salud.(6) LAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO Se podra mencionar que en los orgenes, la forma de construir infraestructura sanitaria del Chile colonial y republicano ha estado a cargo de una multitud de diferentes actores, a saber: iglesias, privados autogestionados (cajas obreras), privados con fines benficos y ms tardamente, instituciones estatales.
10. Fundado en 1939 para la atencin de pacientes de las zonas de Cautn a Chilo. Como consecuencia del terremoto que azota a la ciudad de Valdivia en el ao 1960, sus dependencias resultan gravemente daadas, por lo que tuvo que funcionar en tres recintos asistenciales ubicados en diversos sectores de la ciudad y conocidos como Hospitales Regional, Traumatolgico y Kennedy. En pgina web del Hospital Base de Valdivia. http://www.hbvaldivia.cl/web/index.php?option=com_ content&view=article&id=14. (visitado 12.12.2012). 11. Valdivieso, Ramn y Juricic, Bogoslav, nos dicen en El Sistema Nacional de Salud en Chile que El SNS result de la fusin de la Sanidad, la Beneficencia con sus hospitales, el servicio mdico del Seguro Obrero, la Direccin General de Proteccin a la Infancia, los servicios mdicos de las municipalidades, la seccin de accidentes del trabajo dependiente del ministerio del ramo y el Instituto Bacteriolgico, p. 479. Enhttp://hist.library.paho. org/spanish/Bol/v68n6p478.pdf (visitado el 16.9.2010).
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Efectivamente desde aquella fecha hasta 1982 funcion la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospitalarios S.A. (SOCOEH) empresa de propiedad mixta (Estado, algunos ciudadanos propietarios de acciones, Junta Central de Beneficencia y Asistencia Social), que bsicamenteestaba encargada de los aspectos financieros de las obras diseadas en los talleres multidisciplinarios del Departamento de Arquitectura del Servicio Nacional de Salud (SNS), hasta que en 1967 la Sociedad Constructora cre su propio Departamento Tcnico (8). Dicha sociedad continu funcionando en forma paralela al SNS hasta el ao 1982. Para hacerse de un nombre, mencionar que fue vicepresidente de esta sociedad don Arturo Matte Larran, senador de la Repblica por el partido liberal (1947-1957) y candidato a la Presidencia de la Repblica, presidente de la Compaa de Aceros del Pacfico (CAP) y consejero de la Caja del Seguro Obrero, entre otros cargos. Las preocupaciones de financiamiento por la infraestructura sanitaria estaban planteadas desde esta ptica tripartita: Estado, privados y beneficencia-caritativa. Exista la Polla Chilena de Beneficencia, una lotera de curioso nombre, muy popular y regresiva en su concepto, al transferir los costos del funcionamiento de los hospitales al pueblo consumidor de suerte, que era precisamente el pblico usuario de los servicios de salud. La Polla entregaba semanalmente premios millonarios, ya la vez recursos a diversas instituciones tuteladas, en un principio, por la Junta de Beneficencia. En 1982, mediante la Ley 18.126, se disuelve la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospitalarios y en su reemplazo le encomend a FONASA hacerse con los bienes de la ex Sociedad, expropiando de paso a quienes posean acciones de dicha sociedad y re-estableciendo el Departamento de Arquitectura Mdica en el Ministerio de Salud, modificacin del DFL2.763/79 mediante. Los ex trabajadores de la SOCOEH fueron traspasados al Ministerio y a los Servicios de Salud de manera discrecional. Un par de aos ms tarde, los establecimientos asistenciales seran traspasados a los Servicios de Salud. Este mismo impulso repone en el Ministerio
de Salud al Departamento de Arquitectura Mdicacuya enrevesada existencia sealamos superficialmente. Sus funciones aparecen explicitadas en el Decreto 116 de 1982: Las funciones del Departamento de Arquitectura Mdica sern las siguientes: a) Estudiar, disear y proponer polticas y normas relacionadas con materias de diseo, proyectos, construcciones, transformaciones y reparaciones de edificios, destinados a establecimientos hospitalarios de los Servicios de Salud; b) Ejecutar, revisar y aprobar todo anteproyecto y proyecto que los Servicios de Salud requieran; c) A solicitud de los Servicios de Salud, coordinar la confeccin de los planos de arquitectura, clculos, instalaciones y especialidades, especificaciones tcnicas y bases administrativas para llamar a propuestas; d) Controlar, supervisar e inspeccionar las obras en ejecucin en los Servicios de Salud y efectuar su evaluacin posterior; e) Asesorar a los Servicios de Salud en los llamados a propuesta y en la recepcin de las obras que ellos deban realizar; f) Mantener estadsticas y anlisis de costos de construccin, y g) Asesorar a las autoridades del Ministerio y a los Directores de los Servicios en materias de su competencia, y ejercer las dems funciones que se le encomienden respecto de estas materias.(9) Asimismo, el Departamento de Arquitectura Mdica tiene una existencia, por una parte desde 1953 a 1959 bajo dependencias del Ministerio de Salubridad; desde 1967 a 1982 en la SOCOEH y despus resucita en 1982, nuevamente en el MINSAL, para nuevamente desaparecer el ao 2005. Sin embargo durante la administracin del presidente Ricardo Lagos Escobar, mediante el Decreto 136, artculo 16, se especifica la nueva incumbencia ministerial, redefiniendo el rol del Estado en asuntos de provisin de servicios asistenciales: Es funcin del Ministerio de Salud establecer los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores institucionales de salud, autorizados sanitariamente para funcionar, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros mdicos, con el objeto de
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garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.(10); firma como ministro de Salud el Dr. Pedro Garca.12 Es decir, el Estado en un rol garantista de estndares mnimos en salud. Acorde con una mirada liberal imperante en el mundo de manera globalizante, Lagos Escobar entiende rpidamente que las reformas de los servicios sociales deben apuntar al eje rector-regulacin antes que provisin y financiamiento, y as con amplios consensos de los sectores polticos representados en el Poder Legislativo el Estado pasa a ser el encargado de regir y regular el mercado de prestaciones en salud, centrando su atencin en la fiscalizacin del cumplimiento de las normas. Cabe decir que es en esa administracin donde se elevan las primeras propuestas de construccin de hospitales mediante el mecanismo de financiamiento conocido como Concesin, para los hospitales de Maip y La Florida. Como se sabe, la concesin permite en Chile al agente privado invertir en alguna actividad econmica de pblico inters, como autopistas, aeropuertos, puentes y hospitales, y el Estado le garantiza el usufructo de dichas instalaciones como una forma de retribuir la inversin y asegurar el rdito (y lucro) al inversionista, al tiempo que satisface una necesidad poblacional por una va rpida, mas no necesariamente eficaz ni eficiente. Hay un claro viraje entonces, desde la antigua, y quizs nunca implementada totalmente, concepcin en la que el Estado se debe hacer cargo de la provisin de servicios sociales organizados en salud, a la mirada actual en la que el Estado solamente regula y externaliza servicios que no pueden ser entregados con iguales condiciones la buena fe lo supone que los privados. As podemos entender la actual poltica del Ministerio de Salud de Jaime Maalich, mdico independiente,13 actual regente del Ministerio de Salud. l ha continuado con la
12. Estas disposiciones pierden vigencia el ao 2005, al derogarse el decreto supremo 395, al que haca alusin al referido Decreto 116. 13. Maalich ha declarado pertenecer al partido de los enfermos.
poltica de las concesiones que haban iniciado los gobiernos anteriores, apoyando a los proyectos de concesiones de Maip y La Florida, que ya haban sido adjudicados durante el ltimo gobierno de la Concertacin.14 Tales proyectos oficialmente fueron presentados al pas en el Mensaje Presidencial de Michelle Bachelet el 21 de mayo de 2006, inicindose los estudios durante la administracin de la ministra Dra. Mara Soledad Barra, en 2007con quien trabaj en dicho Ministerio. Se anunci su construccin para el ao 2012 y su puesta en funcionamiento el ao 2013. Actualmente se encuentran an en etapa preoperatoria, habindose anunciado que entrara en funcionamiento, en cuanto a prestaciones ambulatorias se refiere, a partir del 15.11.13 en el caso de Maip y Cerrillos (http://goo.gl/Vwv3QW). La gran diferencia que marcar con el resto de los hospitales de la red estatal es que precisamente su construccin se financiar con la concesin de la operacin no clnica (lavandera, cocina, laboratorio, estacionamientos, aseo, farmacia, etc.), todos servicios que estarn sujetos a contratos de trabajo con las entidades privadas que administrarn estos hospitales. A la hora de administrarlos, han quedado en manos diversas, dependiendo fundamentalmente del origen histrico de su construccin. La administracin quedaba en manos de sus dueos o creadores, segn se guste. Los mdicos quedan por ahora fuera de esta nueva forma de gobernar los hospitales, por diversas razones que incluyen una buena negociacin con la autoridad al hacer ver lo inconveniente de tal suceso: el ministro lvaro Erazo destac que sacamos lecciones de las cosas que no hay
14. Adjudcase el contrato de concesin para el diseo, construccin, reparacin, conservacin, mantencin, operacin y explotacin de la obra pblica fiscal denominada Programa de Concesiones de Infraestructura Hospitalaria, conformado por el Hospital de Maip y el Hospital de La Florida, ubicados en la Regin Metropolitana de Santiago, a las empresas Constructora San Jos S.A. y Tecnocontrol S.A. (MINSAL, Decreto 230/2009). Este grupo es un gran Holding de inversiones en el sector de la construccin de origen espaol, con amplios intereses en la regin.
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que hacer y estamos transfiriendo la gestin operacional, fundamentalmente los servicios bsicos, pero no los servicios clnicos, para que ac de verdad tengamos un hospital de primer nivel.(11) Por su parte Maalich ha reforzado lo dicho por Erazo, sealando queLa concesin no incluir a aquellos funcionarios pblicos que tengan una relacin directa con el paciente, vale decir, el camillero que los trasporta, el que lo asea, el tcnico paramdico, entre otros.(12) Esta es una clara batalla ganada por el gremio mdico, que ve as resuelta la ansiedad que les generaba la adquisicin de un nuevo patrn privado, con sus reglas e intereses que podran perjudicarles. Maalich deber mantener su postura pese a Libertad y Desarrollo, el tanque pensante o think tank vinculado al gremialismo de la Unin Demcrata Independiente (UDI) el otro partido de gobierno, que en un documento denominado Diagnstico y Remedios para la Crisis Hospitalaria sealan claramente su postura: Los hospitales deberan convertirse en sociedades annimas hospitalarias y competir entre s y con otras organizaciones privadas por convenir las atenciones de la poblacin suscrita en los seguros pblicos o privados de salud.(13) PORTABILIDAD Y LIBRE ELECCIN Otro tema discutido de acuerdo a la agenda del cambio es la portabilidad de los subsidios estatales, es decir, entregar a las personas la decisin de escoger el prestador que ms y mejor le parezca, de manera de aumentar la competencia por los pacientes entre los diversos actores pblicos y privados que ofrecen servicios. En este tema en particular no se ve mayor disidencia. Desde el gobierno, Mikel Uriarte, director del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y concejal por la comuna de Las Condes, ha sealado que: Existir una portabilidad del bono para que la persona vaya al recinto que tenga las mejores condiciones, pero confiamos en que el esfuerzo de los servicios pblicos ser capaz de absorber la demanda.(14)
Sin embargo, es preciso sealar que la modalidad de financiamiento as descrita o subsidio a la demanda, como se conoce en jerga experta, ya existe en el repertorio de prestaciones del FONASA, bajo el nombre de modalidad de libre eleccin, que no es ms que un subsidio estatal a la demanda por atencin mdica de la ciudadana, con un copago asociado. Asimismo, desde el centro de estudios Salud y Futuro, vinculado a la Universidad Andrs Bello y a salubristas democratacristianos, por nombrar a algunos opositores polticos del actual gobierno, tambin ven con cierto afecto la portabilidad, pues le entregara eficiencia al sistema, como una totalidad. A MODO DE CONCLUSIN: TCNICA Y DETERMINANTES SOCIALES Curiosamente, el ao 1944, se consolida la lgica de un financiamiento mixto estatalprivado, que nos acompaa hasta el momento, de una forma u otra. Esto, probablemente ocult de manera profunda y eficaz una realidad devastada por la pobreza, la inequidad y en definitiva la organizacin de la sociedad como el principal determinante del nivel de salud de la comunidad. Efectivamente, la pobreza se evidenci en la muerte, el derrumbe de las estructuras agitadas por la tierra, pero tambin por el devenir histrico en rural pobre, marginado, carente de infraestructura social y en definitiva de una profunda inequidad que revela una sociedad desintegrada. Falta de integracin que se coron con la voz y manos de la caridad, esa vieja y conocida asistencia a la gente que sufre, internacional clamor que herman las ciudades chilenas afectadas por el sismo, Talca, Constitucin, Concepcin y sus balnearios, entre las ms daadas, con la localidad italiana de LAquila, devastada por su propio remezn en el ao 2011, caridad enemistada con el pragmatismo material e histrico, que hizo a las nuevas autoridades rechazar tempranamente la permanencia de la tienda rusa;15 caridad que en fin, nos hermana,
15. Un confuso diagnstico de nuestras autoridades llev a instalar el hospital ruso al costado de un gran hospital
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hospedaje mediante, con una de las peores de todas las caras de la modernidad.16 Asimismo, despus de los terremotos o revoluciones tectnicas, las debilidades de la infraestructura hospitalario-asistencial chilena, rpidamente qued afectada, de manera tal que su cada vino a componer un especial tinglado muy favorable a desarrollar cambios, justo en un momento en que el cambio se apoderaba de la administracin del Estado.17 Independientemente de los hechos aqu sucintamente expuestos, queda en los textos y subtextos de la jerga poltica, una suerte de traicin tcnica18 multidimensional al objetivo sanitario de elevar el nivel de salud de la comunidad.(16) Me refiero a la forma de hacer polticas de salud, a la preponderancia delos hechos polticos por sobre la contundente evidencia sanitaria, a la falta de integracin social y a la puesta en escena del lucro en la respuesta social organizada en salud.
de alta complejidad. A los 15 das de funcionamiento, el ministro de Salud, Jaime Maalich,declar a la televisin Hemos evaluado en conjunto con ellos que ya no es necesaria su presencia al lado del Stero del Ro. Por su parte el jefe de la misin rusa, Salavat Mingaleev, dijo:Nos vamos porque es una decisin a nivel ministerial. Nosotros tenemos que acatar las rdenes (El Mercurio, 21.03.2010). 16. En la ciudad de Pars, 1656, se dicta el decreto de fundacin de Hospital General, que organiza los servicios hospitalarios para la atencin de todo ciudadano pobre y entrega jurisdiccin a su director para que ordene su buen funcionamiento, tanto dentro como fuera del recinto. Se estableci el Hospital, como la institucin social encargada de responsabilizarse por la suerte de vagos, enfermos errantes y pobres. De ah que no deje de tener importancia el alcance etiolgico histrico de las palabras hospital, hospedaje y hotel, para el mundo occidental. Adems, se puede decir que todas brindan cama y techo a diversos tipos de extranjeros. Para profundizar, vase Michel Foucault, 1961. 17. Viva el Cambio fue la consigna de campaa del actual presidente Sebastin Piera Echenique. 18. Aqu hay que sintonizar con la crtica que Martin Heidegger hace en la pregunta por la tcnica, cuestin que no viene al caso resear demasiado, pero s decir que la esencia de la tcnica permanece desconocida, hasta que sea poytica y trae a lo verdadero el brillo de lo que Platn llama en el Fedro, lo que ms puramente resplandece (Heiddeger, 2002).
La renuncia del Estado a hacerse cargo de las prestaciones asistenciales integradas; esto es financiar, disear, construir, administrar y evaluar establecimientos asistenciales, con la supresin del Departamento de Arquitectura del Ministerio de Salud, es una primera seal de la voluntad de entregar poder del Estado nacional que caracteriza a nuestros tiempos. Por ahora nos encontramos en un limbo donde coexistirn ambos modelos por un tiempo. Los resultados de los hospitales concesionados mostrarn sus fortalezas y debilidades. El incidente con la misin rusa, que se retir del pas por falta de pacientes, tambin es sntoma de aquello. Si hubiese prevalecido un criterio sanitario pragmtico, se les hubiese encomendado la misin de instalarse ms cerca del epicentro del sismo y no al costado de un centro de gran complejidad que result sin daos mayores. Asimismo, el involucramiento de actores privados y el controvertido lucro en la escena de prestacin asistencial es un notable hecho desde al menos 1944 en adelante, pues la SOCOEH ya contaba con accionistas particulares. Est en el genoma de la actividad sanitaria aqu examinada, la invitacin a sectores inversionistas a participar. Otro hecho no menos extrao, por lo revelador y aparentemente inadvertido, es la continuidad entre las principales polticas de salud de los gobiernos de la Concertacin (socialdemcratas, por calificarlos de alguna manera menos localista) y la alianza liberalgremialista. A pesar del cambio de administracin, se mantiene la poltica.19 Bsicamente dichas leyes permiten la incorporacin de actores privados en los mbitos pblicos donde resulten ms eficientes que el Estado ejecute directamente. El usufructo de la concesin, les asegura un retorno de la inversin con creces generoso, y por supuesto, permitir incentivar a los funcionarios a
19. En efecto, la nueva Ley de Concesiones fue elaborada en 1991, bajo el gobierno de Eduardo Frei Ruiz-Tagle, modificando el, DS294/85, del Ministerio de Obras Pblicas, diseado bajo el gobierno de Pinochet. Las ltimas modificaciones son de enero de 2010, hacia el final del gobierno de Michelle Bachelet.
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cumplir sus cometidos con la lgica del mundo privado, es decir, pago por resultados. Esto a su vez resulta incmodo y es en s un hecho novedoso en el escenario de la salud pblica chilena. Habra aqu que responder ciertas preguntas, pero eso es motivo de otro nivel de anlisis. En cualquier caso las planteo: Cmo se comportar el privado en la provisin de dichos servicios? Qu incentivos tendr para no reducir costos al lmite de la calidad de la atencin? Qu herramientas tendr el Estado para fiscalizar? Cmo se comportarn los mdicos en el nuevo escenario? Finalmente, cmo haber desconocido la falta de integracin social que existe en la sociedad chilena, donde tenemos el 17% de la poblacin con seguros privados de salud (Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE), que es la poblacin con mejor capacidad de pago, mientras cerca del 80% restante est bajo la proteccin del Estado? Cmo se puede disear una poltica desconociendo este hecho? Dnde radica la responsabilidad poltica? En definitiva, parece ser que toda la legislacin que se esfuerza por hacer eficiente la red hospitalaria del SNSS est ajena, no puede experimentar la realidad y por eso la lejana de hallar un perfecto nivel de salud, entendido holsticamente, desde la mera regulacin legal, sin considerar la Poltica. Tras la jerga, la discusin y los intereses, aqu sucintamente expuestos, se esconde an la realidad chilena, el nivel de salud de los habitantes de este pas dista mucho de depender fundamentalmente del tipo de mecanismo de financiamiento de los hospitales o de la forma en que se subsidiar la atencin mdica, que es la cuestin que ha ocupado la discusin durante la mayor parte del siglo XX. REFERENCIAS
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NOTICIAS Y DOCUMENTOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 234-236
INVESTIGACIN Y PATRIMONIO. CARTA ABIERTA A CONICYT Y DIBAM
El trabajo de investigacin y generacin de nuevo conocimiento se alimenta y sustenta en una gigantesca red de soportes materiales y digitales. En esta lnea son cruciales los laboratorios, museos, bibliotecas y centros de documentacin, pero tambin los archivos y repositorios digitales. Pese a los esfuerzos realizados en Chile en las ltimas dcadas, en nuestro trabajo de investigacin constatamos cotidianamente brechas y problemas que, por una parte, dificultan dichos procesos investigativos y que, como consecuencia ms general, por otra, limitan las potencialidades tecno-cientficas del pas, al mismo tiempo que amenazan gravemente nuestro patrimonio cultural, cientfico e intelectual. En este sentido, nuestras experiencias nos sugieren algunas medidas que pueden ser adoptadas a corto y mediano plazo por los organismos competentes, CONICYT y DIBAM, y que proponemos a manera de abrir un debate sobre las tareas y reas ms urgentes de abordar: 1. Digitalizacin retrospectiva de todas las publicaciones cientficas de Chile, accesible libremente para todo pblico. 2. Catalogacin digital completa del acervo de nuestras bibliotecas y acceso mediante un buscador integrado. 3. Vinculacin de los repositorios de las instituciones pblicas. 4. Incorporacin de fondos para libros y revistas en todos los proyectos de investigacin y becas de posgrado, financiados por sistemas pblicos. 5. Inclusin de financiamiento para la produccin de al menos un fondo documental o archivo, digital o material, localizado en un museo, biblioteca o centro de documentacin, para cada investigacin y tesis de posgrado financiada por sistemas pblicos, para las cuales sea pertinente dicha exigencia. 6. Consejos administrativos participativos para bibliotecas y centros de documentacin. 7. Revisin y estandarizacin de las polticas de acceso a antiguas fichas clnicas y judiciales de hospitales pblicos y juzgados.
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INVESTIGACIN Y PATRIMONIO. CARTA ABIERTA A CONICYT Y DIBAM
La evaluacin e implementacin de las medidas concretas aqu sealadas, concierne tanto a CONICYT como a DIBAM, organismos cuyo trabajo debera, a nuestro juicio, vincularse y articularse de modo ms sistemtico, en diversas reas y niveles. La formacin de capital humano, el fortalecimiento de la base cientfica y tecnolgica del pas, as como su desarrollo cientfico e intelectual todo lo cual est presente en los objetivos de CONICYT, requiere, sin duda alguna, de mecanismos que le permitan incidir, al mismo tiempo que ser afectado por, el rescate, la conservacin y la difusin del patrimonio nacional, contemplado en la misin de DIBAM. Como investigadores/as preocupados/as e involucrados/as en el presente y el futuro de nuestro patrimonio intelectual, cientfico y cultural, creemos que tenemos la responsabilidad de contribuir a este empeo de conservacin y promocin, por lo cual firmamos este documento e instamos a las instituciones pblicas mencionadas, a evaluar las medidas esbozadas y comenzar un dilogo con la comunidad de investigadores/as nacionales a este respecto. Santiago, 29 de julio de 2013.
Firman: 1. Silvana Vet Honorato. Candidata a Doctora en Historia, Universidad de Chile / Becaria CONICYT, Profesora Titular Escuela de Psicologa Universidad ARCIS. 2. Yuri Carvajal Baados. Doctor en Salud Pblica, Profesor Asistente Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3. Mara Jos Correa Gmez. Doctora en Historia, UCL / Posdoctoranda FONDECYT, Acadmica de Licenciatura en Historia, Universidad Andrs Bello. 4. Mariano Ruperthuz Honorato. Doctor Psicologa, Universidad de Chile. Acadmico Universidad del Desarrollo y Profesor Escuela de Psicologa USACH. Miembro Comit Editorial de la Revista Culturas Psi (www.culturaspsi.org). 5. Carolina Bravo Gonzlez.Doctoraen Historia, Universidad de Chile / Docente y Becaria CONICYT. 6. Vicente Painel Seguel. Licenciado y Profesor de Filosofa. Magster en Historia, Universidad de Chile / Profesor de Aula en Liceos, Encargado Tcnico Pedaggico de Escuela Rural. IX Regin de La Araucana. 7. Andrea Rojas Coll. Arquitecta Universidad Central de Chile / Magster en Arquitectura PUC / Doctora en Arquitectura y Estudios Urbanos PUC. 8. Csar Leyton Robinson. Doctorando en Historia, Universidad de Chile / Curador del Museo Nacional de Odontologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile y Acadmico de la misma Universidad. 9. Elisa Neumann Garca. Psicloga, Magster en Psicoanlisis / Docente Titular y Directora Escuela de Psicologa, Universidad de Arte y Ciencias Sociales ARCIS. 10. Braulio Rojas Castro. Magster en Filosofa mencin Pensamiento Contemporneo Universidad de Valparaso, Doctor en Filosofa Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. 11. Carolina Gonzlez Undurraga. Doctoranda en Historia, COLMEX. Acadmica Universidad de Chile. 12. Claudia Fedora Rojas Mira. Doctora en Estudios Americanos,especialidad Historia, IDEA, Facultad de Humanidades, Universidad de Santiago de Chile. 235
13. Jos Luis Garca Fuentes. Doctorando en Salud Pblica Universidad de Chile. Qumico Farmacutico. Coordinador curso Salud Pblica, Qumica y Farmacia, Universidad de Chile / Becario MECESUP. 14. Esteban Radiszcz Sotomayor. Doctor en Psicopatologa y Psicoanlisis, Universidad Pars VII. Acadmico Departamento de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile. 15. Sergio Witto. Editor. Profesor de la Escuela de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Andrs Bello. 16. Cristin Idiquez. Magster en Psicologa Universidad de Chile. Becario CONICYT Doctorado. Profesor universitario, miembro del equipo directivo Escuela de Psicologa Grupal y Anlisis Institucional Enrique Pichon-Rivire. Investigador colaborador Programa Clnica y Cultura, Universidad de Chile. 17. Anbal Vivaceta de la Fuente. Profesor Auxiliar Departamento Salud Pblica, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso. 18. Marcelo Snchez Delgado. Candidato a Doctor en Estudios Latinoamericanos, Universidad de Chile, Becario CONICYT. Grupo de Estudios en Historia de la Ciencia. 19. Andres Leiva G. Psiclogo. Doctor en Procesos Sociales y Polticos en Amrica Latina (PROSPAL) Universidad de Arte y Ciencias Sociales ARCIS. Editor revista Sujeto, Subjetividad y Cultura. Escuela de Psicologa ARCIS. 20. Mara Josefina Cabrera. Candidata a Doctor en Historia PUC. Magster en Historia.Acadmica Facultad de Educacin PUC. 21. Diego Ortzar R. Doctorante en Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires/Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de Pars, Becario CONICET. 22. Karenlyn Mateluna Erazo. Profesora EGB, Periodista y Licenciada en Comunicacin Social, Universidad de Playa Ancha de Ciencias de la Educacin. 23. Catalina Valds E. Doctoranda en Historia del Arte, Universidad de San Martn, Buenos Aires/ Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de Pars, Becaria CONICYT. 24. Marcelo Urra. Psiclogo. Docente Escuela de Psicologa, Universidad ARCIS. 25. Sebastin Ligeo E. Psiclogo, Doctorando en Psicologa, Universidad de Chile. Docente Escuela de Psicologa ARCIS. 26. Marcelo Valenzuela Cceres. Bachiller en Humanidades. Profesor de Historia y Ciencias Sociales. Magster en Historia, Universidad de Concepcin. 27. Josefina de la Maza. Historiadora del Arte. Profesora del Departamento de Arte, Facultad de Filosofa y Humanidades, Universidad Alberto Hurtado. Doctora en Historia y Crtica de Arte, SUNY-Stony Brook, NY. 28. Maricela Gonzlez. Asistente Social, estudiante de Doctorado en Historia, Universidad Catlica de Chile. 29. Beln Gallo. Licenciada en Historia, Estudiante de Magster en Estudios Latinoamericanos, Universidad de Chile. 30. Andrea del Campo Peirano. Licenciada en Historia, Pontificia Universidad Catlica. Magster en Psicologa Comunitaria, Universidad de Chile. 31. Paulina Fernndez Trabucco. Licenciada en Historia, Universidad Finis Terrae. Magster en Sociologa y Antropologa, especialidad Polticas Culturales. 32. Helga Peralta Gamboa. Profesora de Castellano y Filosofa, ULS. Magster en Filosofa c/m Epistemologa, Universidad de Chile. Becaria CONICYT, Doctorado en Filosofa c/m Esttica y Teora del Arte, Universidad de Chile. Docente Universidad Diego Portales y Universidad Central de Chile. 33. Ivn Conejeros Espinoza. Bioqumico. Doctor en Ciencias Veterinarias, Universidad Austral de Chile. Investigador Posdoctoral FONDECYT. Universidad Austral de Chile. 34. Pa Uribe. Magster en Psicologa Clnica, Universidad de Chile. Docente Facultad de Psicologa, Universidad Diego Portales.
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ARTCULOS ORIGINALES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 237-244
ABORDAJE CUALITATIVO SOBRE LA INCORPORACIN DEL ENFOQUE DE SALUD INTERCULTURAL EN LA MALLA CURRICULAR DE UNIVERSIDADES CHILENAS RELACIONADAS CON ZONAS INDGENAS
A QUaLITaTIvE apprOaCH FOr INCOrpOraTION OF INTErCULTUraL HEaLTH IN THE CUrrICULUm OF CHILEaN UNIvErsITIEs IN rEGIONs WITH LarGE INdIGENOUs pOpULaTIONs.
RESUMEN En Chile, la Salud Intercultural es un tema emergente. Existen alrededor de 13 pueblos originarios, de los cuales solo ocho estn reconocidos y valorados por la Ley Indgena 19.253. Estos son los aymara, quechua, atacameo, rapanui, koya, kawsqar, yamana y mapuche. A su vez, en estas reas existen universidades pblicas y privadas que ofrecen diferentes carreras en el rea de la salud, preparando diferentes recursos humanos en estas zonas. Por tanto, la incorporacin de la salud intercultural en la malla curricular de las universidades resulta relevante. Este estudio cualitativo se plantea conocer si la salud intercultural est o no incorporada dentro de la malla curricular en las instituciones del Consejo de Rectores de Universidades Chilenas que imparten carreras de la salud, como enfermera, kinesiologa, medicina, nutricin y obstetricia en ocho universidades en las regiones primera, novena, decimoquinta y Metropolitana. Solo una universidad de ellas tiene incorporado el enfoque Salud Intercultural. Algunas universidades contemplan este enfoque en los objetivos de los programas aunque su desarrollo como concepto y como prctica es insuficiente. ABSTRACT In Chile, the Intercultural Health is an emerging issue. There are about thirteen peoples, of which only eight are recognized and valued by the
AdaLGUIsa PaINEmILLa
Hospital Makewe Universidad de Chile adalpainemical@gmail. com
Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile
GaBrIEL SaNHUEZa
Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile
JaIrO VaNEGas
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Indigenous Law 19.253. These are the Aymara, Quechua, Atacama, Rapa Nui, Koya, Kaweshkar, Yamana and Mapuche. In turn, these areas are public and private universities that offer different careers in health human resources preparing different in these areas. Therefore, the incorporation of intercultural health in the curriculum of universities is relevant. To learn about this, he raised a qualitative study to know whether or not incorporated into the curriculum or programs of study in the institutions of the Council of Rectors of Chilean Universities who provide health careers such as nursing, kinesiology, medicine, Nutrition and Obstetrics in 8 universities in Regions I, IX, XV and Metropolitan Region. In conclusion, only one university has incorporated the Intercultural Health approach. Some colleges provide for this focus on program objectives is still insufficient development as a concept and practice.
INTRODUCCIN Dcadas atrs los estados latinoamericanos realizaron cambios que han permitido el reconocimiento constitucional de su carcter multitnico y pluricultural (1, 2). En la dcada pasada se di inicio a incorporacin en los censos poblacionales preguntas para determinar el porcentaje de individuos pertenecientes a los pueblos originarios. De 15 pases que realizaron censos en el ao 2000, 13 de ellos incorporaron alguna pregunta basada en autorreferencia o lenguaje materno (3). Tambin, se han planteado dificultades de carcter metodolgico que no permite dimensionar la importancia demogrfica y su impacto en la formulacin de polticas pblicas con enfoque intercultural (4, 5). Diferentes estudios epidemiolgicos siguen demostrando la existencia de inequidades y desigualdades sociales en Latinoamrica, siendo los grupos tnicos uno de los ms vulnerables. Respecto a lo interculturalidad en salud, Ibacache (1997) sostiene que es la capacidad de actuar en equilibrio entre el conocimiento, las creencias y prcticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad (6). La enfermedad es una experiencia particular de cada cultura. Por tanto, lo que se percibe como salud enfermedad est determinado por cada cultura especfica (7, 8). Por tanto, tiene que ver
con la relacin entre dos modelos con dos sistemas mdicos distintos de formacin pero que deben tratar de coexistir (9). Esto hace importante la promocin del anlisis sociocultural de los sistemas de salud con enfoque intercultural en las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud (10). Por su parte, la OPS (1999) afirma que los centros acadmicos que forman recursos humanos en salud no incluyen en sus programas de estudio el enfoque intercultural de forma continua, lo que conduce a limitaciones para entender el contexto sociocultural de la poblacin que va a ser atendida. Dentro de las universidades de Amrica Latina que imparten posgrado en salud intercultural se encuentra las siguientes: Universidad Indgena Intercultural (UII), Universidad Toms Fras de Potos y la Universidad de las Regiones Autnomas de la Costa Caribe Nicaragense (URACCAN) y las Universidades Indgenas Mexicanas (11-14). En Chile, la Salud Intercultural es un tema emergente e importante de abordar debido a la diversidad cultural existente. Hay alrededor de 13 pueblos originarios, de los cuales solo ocho estn reconocidos y valorados por la Ley Indgena 19.253. Estos son: aymara, quechua, atacameo, rapanui, koya, kawsqar, yamana y mapuche. De estos, los aymara representan el 7% y los mapuche un 87,3%
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ABORDAJE CUALITATIVO SOBRE LA INCORPORACIN DEL ENFOQUE DE SALUD INTERCULTURAL EN LA MALLA CURRICULAR DE UNIVERSIDADES CHILENAS - Adalguisa Painemilla, Gabriel Sanhueza, Jairo Vanegas
(Censo 2002). Durante el 2001 se dieron las bases para la creacin de la poltica indgena de Nuevo Trato con los Pueblos Indgenas, la Sociedad Chilena y el Estado. En materia legislativa Chile ha planteando la Ley Indgena 19.253 del ao 1993. Adems se han creado instancias tales como, Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI), (15-18), Programa Tolerancia y No discriminacin, Plan Nacional para Superar la Discriminacin en Chile 2001-2006 (19, 20) y en el mbito de la salud, el Ministerio de Salud (MINSAL) reconoce a los agentes de salud indgena y coordina trabajos con el sistema pblico de salud (21-23). Respecto a la educacin, el Estado chileno la define como el proceso multidireccional mediante el cual se transmiten conocimientos, valores, costumbres y formas de actuar (24). Una importante innovacin son las mallas curriculares que muestran los contenidos y hacen trasparentan una determinada carrera o reas disciplinares. En Chile existe un gran nmero de universidades, tanto pblicas como privadas. Las pblicas integradas en el Consejo de Rectores de las Universidades Chilenas (CRUCH) (25). Al referirse a diversidad cultural la historiadora Fanny Lpez V. seala: El sistema educativo como mediador en la construccin de identidad de quienes asisten a ellas, han sido espacios donde la reflexin desde y sobre lo cultural ha sido relegada a un segundo plano y fragmentada, convirtindose en un asunto excluyente (26). La formacin de recursos humanos se ha considerado un eje prioritario del plan nacional de salud, sealndose que las instituciones formadoras deben poseer capacidad de abordar la diversidad cultural y la implementacin de nuevos paradigmas. Tambin, se seala que en la formacin de pregrado y posgrado se debe incorporar el enfoque intercultural para crear capacidades y responder al perfil y necesidades reales de las comunidades indgenas (11, 27). Debido a lo anterior, los autores plantean un estudio con enfoque cualitativo respecto a Salud Intercultural, con el propsito de conocer la incorporacin en la malla curricular o programas de estudio de las instituciones
que integran el Consejo de Rectores de Universidades Chilenas que imparten carreras de la salud como: Enfermera, Kinesiologa, Medicina, Nutricin y Obstetricia en 8 universidades en las regiones primera, novena, decimoquinta y Metropolitana. Material y mtodo Este estudio es de carcter cualitativo, con dos componentes. El primero, es un anlisis documental y el segundo, una entrevista semiestructurada auxiliada por el mtodo de anlisis de contenido. La revisin documental se desarroll en las universidades y las entrevistas se aplicaron a los directores y jefes de los diferentes programas de estudios. En total participaron 8 universidades y 23 funcionarios entre acadmicos y administrativos, ubicadas en Tarapac, Araucana, Arica Parinacota y en la regin Metropolitana. Estas universidades se caracterizan por estar ubicadas en zonas de alta concentracin de poblacin indgena: Universidad Arturo Prat (I y IX Regin), Universidad de Chile (Regin Metropolitana), Universidad de la Frontera (IX Regin), Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educacin, Pontificia Universidad Catlica de Chile (Metropolitana), Universidad de Santiago de Chile (Metropolitana) y Universidad de Tarapac (XV Regin). La revisin documental abord los sitios web y los programas de estudios elaborados a los cuales se accedi con el permiso correspondiente de cada universidad. Se extrajeron textualmente los contenidos y objetivos que incluan Salud Intercultural. Esta revisin se realiz entre los meses de octubre a diciembre del ao 2008 y enero del 2009. Las preguntas de las entrevistas estaban relacionadas con salud y pueblos indgenas, y conocimiento de la medicina tradicional. Estas fueron grabadas y para garantizar la privacidad de los entrevistados, se asign una sigla a cada uno de ellos, de acuerdo a la carrera que representaron y la posicin o lugar que les correspondi al realizar la entrevista. A partir de estos resultados se generaron diferentes categoras de anlisis (Ver tabla).
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Tabla 1. Categoras y Subcategoras del Anlisis de las Entrevistas.

CATEGORIAS Conceptode Salud Intercultural SUBCATEGORIAS - Relacin entre culturas diferentes - Visin de salud-enfermedad de las distintas culturas
- Integracin de salud intercultural a la educacin de profesionales de la salud Experiencias de Salud Intercultural en la - Valoracin e integracin de la medicina tradicional indgena a la educacin Formacin de las Universidades de profesionales de la salud - Necesidad sociocultural Motivacin en la Incorporacin de Salud - Mejora en la calidad de la atencin Intercultural a las Mallas Curriculares de - Beneficios para la promocin de salud las Carreras de la Salud - Fortalecimiento vnculo profesional -paciente - Significado de la Incorporacin de SI en los servicios pblicos de salud Experiencia de Salud Intercultural (SI) en - Beneficios en los servicios de salud con la incorporacin de SI en las Regiones mallas curriculares
RESULTADOS Revisin documental: Presencia de salud intercultural en las mallas curriculares dentro de la formacin Se observ que la nica universidad que incorpora en sus programas el tema de Salud Intercultural es la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, como una asignatura obligatoria en la carrera de Licenciatura en Enfermera con una equivalencia de diez crditos, que adems es impartida como ramo electivo para otras carreras. Dentro de esta asignatura se abordan reas como antropologa y sociologa, dictadas en el primer o segundo ao. La carrera de Medicina y Nutricin de la Universidad de Chile y la Universidad de La Frontera ofrecen seminarios relacionados con Medicina tradicional / alternativa y alimentacin tradicional mapuche. Esta ltima ofrece un diplomado internacional a distancia en Salud Intercultural. La Universidad de Santiago y la Universidad de Chile, abordan la salud intercultural y cosmovisin mapuche as como la preparacin de facilitadores que trabajan en programas de salud intercultural. La Universidad Arturo Prat, de Iquique, ofrece cursos Electivos de Formacin General relacionados con la cosmovisin aymara, integracin social en la diversidad, lengua, visin de mundo y comunicacin. La Universidad de Tarapac (primera regin), ofrece un curso sobre Lengua y Cultura Aymara hacia una Educacin
Bicultural. El resto de las universidades de las regiones en estudio no registran ningn tipo de programa formal relacionado al tema de la interculturalidad en salud. Respecto a la revisin de los programas o planes de estudio La Pontificia Universidad Catlica de Chile muestra entre sus contenidos antropologa, sociologa, respuestas culturales de la salud y enfermedad, donde se integran: la medicina occidental, la tradicional y alternativas, la medicina mapuche y la salud intercultural. La mayora de las carreras han integrado la salud intercultural o parte de ella tales como: determinantes socioculturales, cultura como determinante de salud, concepto salud-enfermedad, aspectos psicolgicos y etnia. Las carreras que incluyen salud intercultural o parte de ella, estn representadas a travs de categoras y subcategoras. Para el anlisis, se seleccionaron solo algunos contenidos y objetivos, debido a que eran semejantes entre s (saturacin de la informacin). Dentro de las carreras analizadas y a excepcin de la carrera de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (PUC), las dems han incluido de alguna u otra manera en sus asignaturas la salud intercultural. Entrevistas a informantes clave Concepto de salud intercultural: Los funcionarios entrevistados no tenan claro el concepto, por lo que construan su propia
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definicin. Entre los aspectos que incluyeron fue la relacin entre culturas diferentes o la visin que estas tienen sobre salud. Relacin entre culturas diferentes: Los entrevistados relacionan la cultura indgena con la definicin de salud de la OMS, refirindose solo al tema de salud, no a la interaccin de dos medicinas diferentes, aunque mencionan el aspecto cultural. Visin de salud-enfermedad de las distintas culturas: Los entrevistados tienen diferentes formas de entender y abordar este concepto. Se afirma que se necesita lograr el bienestar de las personas, las familias y la comunidad, pero que en algunas ocasiones se ve dificultada por la barrera comunicacional entre las diferentes culturas. Sin embargo, el concepto de los pueblos indgenas, incluye adems, la naturaleza, la espiritualidad, relacin entre seres humanos y el medio ambiente. Integracin de salud intercultural a la educacin de profesionales de la salud: Algunos suponen que la mayora de las carreras de la salud han incorporado estos conceptos, pero al parecer no estn seguros de esto. Uno de los entrevistados afirma que la integracin de la salud intercultural no se encuentra an dentro de la malla curricular; sin embargo, al revisar el programa se puede observar que s se menciona. Se reconoce que se est en una fase inicial, siendo ms fcil seguir haciendo lo cotidiano que promover el cambio. Se puede afirmar que no existe un trabajo concreto y en conjunto. Debido al desconocimiento del Programa de Salud Intercultural, algunos de los entrevistados/as la confunden con las terapias complementarias o alternativas. Valoracin e integracin de medicina tradicional indgena a la educacin de profesionales de la salud: Se entiende a travs de los entrevistados/as que existe poco inters en (re)conocer la medicina tradicional indgena. Para algunos entrevistados, las universidades que le han dado el espacio a la medicina tradicional indgena dentro de la formacin de profesionales les ha permitido desarrollar proyectos de investigacin. Motivacin en la incorporacin de salud intercultural a las mallas curriculares de las carreras de la salud. A travs de esta
categora se mencionan algunos aportes que contribuyen a la incorporacin de la interculturalidad en salud a las mallas curriculares, representado por la expresin, motivacin o valoracin que los directores/as y/o jefes/ as de las carreras de Enfermera, Kinesiologa, Medicina, Nutricin y Obstetricia de las Universidades Chilenas del Consejo de Rectores entregan con respecto a su integracin. Necesidad sociocultural: Los directores sealan que la salud intercultural ha sido un elemento importante en la realizacin de los diagnsticos de salud; prueba de ello es que se ha incorporado en varios cursos. Sin embargo, lo anterior no se encuentra explicitado por escrito en los programas formativos. Fortalecimiento vnculo profesionalpaciente. Este permite al profesional poder relacionarse y entender de manera ms integral a su paciente. Fortalece su relacin, permitiendo una mayor adherencia por parte del paciente. El Sistema de Salud y el profesional de salud deben comprender las diferentes realidades para dar una atencin de calidad. Experiencia de salud intercultural en regiones: La primera experiencia obtenida fue en el hospital Makewe-Pelale junto al Servicio de Salud Araucana Sur, de la novena regin. Sin embargo, los entrevistados afirman que el vnculo que exista entre la Universidad de La Frontera y este hospital se ha perdido. Significado de la incorporacin de la salud intercultural en los servicios pblicos de salud: Se seala que se ha tenido un buen avance, porque se est respetando la visin de otras culturas frente a lo que es salud, permitiendo de esta manera que los procedimientos logren una mayor adherencia. Adems, permite conocer y valorar al otro, ya que si no existe el reconocimiento no existe la valoracin. Beneficios en los Servicios de Salud con la incorporacin de salud intercultural en las mallas curriculares: Los entrevistados lo valoran positivamente, porque los futuros profesionales tendran una visin ms amplia en la atencin de los pacientes, permitiendo una mayor participacin de la gente, y con ello el aumento de la accesibilidad a la atencin en salud, permitiendo realizar mejores diagnsticos con la participacin del propio.
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DISCUSIN A pesar de que la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han abordado la problemtica de salud de los pueblos indgenas (10, 12), en Chile los principales centros de formacin an no la incluyen en sus planes de estudios como asignatura, a excepcin como se sealara de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (12). Algunas de las universidades han incorporado este tema a las asignaturas de antropologa y de sociologa, impartidas en los primeros niveles de formacin de los profesionales de la salud, y principalmente en la carrera de Medicina y Kinesiologa de la Universidad de Chile y de las carreras de Enfermera y Obstetricia del resto de las universidades, donde los contenidos y objetivos guardan relacin con la diversidad cultural existente (1), enfoques diferentes de salud-enfermedad, medicina de los pueblos originarios, especialmente del pueblo aymara y mapuche, y sus respectivos especialistas tradicionales (11, 12, 28, 29). No se observaron asignaturas que incorporaran un taller prctico, en el que se realicen visitas a los centros de salud que trabajan con el programa de salud intercultural. A pesar de que salud intercultural es parte del Programa de Salud del Ministerio de Salud (MINSAL) (19), esto es desconocido por algunos entrevistados. Primero, por considerar que solo se circunscribe al rea de la araucana y la zona norte y segundo, porque se confunde la medicina alternativa con la medicina tradicional indgena. La motivacin de algunas de las universidades a integrar la salud intercultural a los programas de estudios tiene que ver con el trabajo que lleva realizando el Ministerio de Salud con los pueblos indgenas (14, 16, 30), aunque la mayora de los directores/as de las universidades de la regin Metropolitana lo desconoce. Pese a ello, se ha ido introduciendo lentamente, con excepcin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, donde se imparte (4, 19, 20). Su incorporacin permitira una mejor adhesin de los pacientes con sus tratamientos, evitando as las recidivas y el abandono,
sobre todo cuando las patologas son de larga data o infectocontagiosas. Una de las motivaciones mencionadas por directores/as o jefes/as de las carreras de salud, es el lograr mejorar la calidad de la atencin, sealando que con la incorporacin de la salud intercultural a las mallas curriculares o programas de estudio se respondera eficiente y eficazmente a las demandas de salud de la poblacin (14). Los entrevistados reconocen tambin que los pacientes seran vistos en forma ms integral, considerando los factores sociales y culturales, donde predominara el aspecto biopsicosocial y no solo el biomdico. Finalmente, se pudo constatar que el programa de salud intercultural es poco conocido en el mbito de la formacin de los profesionales de la salud, no as las medicinas alternativas. Por lo tanto, si se considera esto, se puede decir que la incorporacin de la salud intercultural a las mallas curriculares o a los programas de estudios ha sido mnima, y lo que se ha logrado es debido a la iniciativa de los propios docentes, especialmente en las asignaturas de las ciencias sociales, y en algunos casos de algunos de los directores/as o jefes/as de las carreras en estudio y de los propios estudiantes. En conclusin: la nica universidad que incorpora en sus programas el tema de salud intercultural es la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Las carreras que han incorporado salud intercultural o parte de ella en sus programas son enfermera y obstetricia. Los programas de formacin de las carreras de enfermera, kinesiologa, medicina, nutricin y obstetricia no han incorporado la salud intercultural en su malla curricular. Sin embargo, existen algunas que la incorporan como objetivos o contenidos, especialmente en las relacionadas con las ciencias sociales, como antropologa y sociologa. En relacin con los contenidos, estos se encuentran presentes y relacionados con interculturalidad a travs del concepto de salud-enfermedad, donde se incluyen algunos aspectos de los pueblos originarios del pas, especialmente su cultura y cosmovisin. Respecto de la motivacin y experiencia de
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las/os directores de las carreras de enfermera, kinesiologa, medicina, nutricin y obstetricia, la investigacin permite afirmar que como programa es un tema que no se conoce lo suficiente y que no se le ha dado mayor nfasis en la preparacin de recursos humanos en salud. Sin embargo, se reconoce que con la incorporacin de la interculturalidad dentro de las mallas curriculares o programas de estudios, se obtendra una mejora en la calidad de la atencin, se ampliara la visin de resolucin de problemas de salud y el vnculo profesional-paciente aumentara. Asu vez, esto lograra una mejor adherencia a los tratamientos y mayor participacin del propio paciente, su familia y la comunidad. REFERENCIAS
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Efectividad del Policlnico Antitabaco en Red del Servicio de Salud de Talcahuano (2002 2004)
EFFECTIvENEss OF THE aNTI-smOkING CLINIC NETWOrk IN THE TaLCaHUaNO PUBLIC HEaLTH SErvICE (2002 2004)
RESUMEN El policlnico antitabaco en red se crea con el objetivo de otorgar apoyo a los pacientes y funcionarios de los establecimientos del Servicio de Salud Talcahuano, debido a la necesidad de contar con atencin especializada en el intento de cesacin del hbito tabquico, evidenciada con ocasin del Concurso Djalo y Gana Chile 2000. Objetivo: Medir la efectividad del Policlnico Antitabaco en Red del Servicio de Salud de Talcahuano entre junio de 2002 y mayo de 2004. Material y Metodo: Estudio descriptivo de pacientes que ingresaron a tratamiento en policlnico antitabaco en red entre junio de 2002 y mayo de 2004. Del total de 325 pacientes consultantes, se consideraron en el anlisis los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin (edad igual o superior a 18 aos, fumador habitual y tener motivacin para intentar dejar de fumar y requerir ayuda en proceso de cesacin tabquica). Resultados: De los 191 pacientes, el 44,5% se mantuvo con abstinencia tabquica durante ms de tres meses; el 29,3% con abstinencia de ms de seis meses y el 14,1% con abstinencia por ms de un ao. El 35,6% de los pacientes sufri recada durante el periodo de tratamiento. Conclusin: El resultado del Policlnico Antitabaco en Red se debera a la existencia, en nivel primario, de un equipo multidisciplinario capacitado y sensibilizado en la atencin de estos pacientes, as como haber contado con los recursos teraputicos y el apoyo de atencin secundaria. Palabras clave: Atencin primaria de salud, cesacin tabquica, tabaco. ABSTRACT The anti-smoking clinic network is created with the aim of providing support to patients and staff of the Health Service establishments Talcahuano,
Servicio de Salud Talcahuano camilobass@yahoo.com
CamILO Bass
Hospital Las Higueras Servicio de Salud Talcahuano
SErGIO TapIa
Divisin de Promocin de Salud Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile
Mara TErEsa VaLENZUELa
Universidad San Sebastin, Concepcin
MarIO TapIa
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owing to the need for specialized care in attempting smoking cessation, as evidenced on the occasion of the Competition Chile 2000 Quit and Win. Objective: To measure the effectiveness of anti-smoking clinic at the health service network of Talcahuano between June 2002 and May 2004. Material and Method: Descriptive study of patients admitted to anti-smoking treatment clinic networking between June 2002 and May 2004. Of the total of 325 patients attended, were considered in the analysis patients who met the inclusion criteria (age 18 years, smoker and have motivation to try to quit smoking and need help in smoking cessation process). Results: Of the 191 patients, 44.5% remained abstinent from smoking for more than three months, the abstinence of 29.3% over 6 months and 14.1% abstinent for more than 1 year. 35.6% of patients experienced relapse during the treatment period. Conclusion: The result of antismoking clinic network is due to the existence in the primary, a multidisciplinary team trained and sensitized in the care of these patients, as well as having had the treatments and secondary care support. Key words: Primary Health Care, smoking cessation, snuff.
INTRODUCCIN El tabaquismo es el factor de riesgo evitable ms importante en la produccin de enfermedades crnicas no trasmisibles, grupo de patologas que determinan la mayor morbimortalidad en el adulto y el adulto mayor(1). El tabaquismo implica para la sociedad elevados costos, por concepto de salud. Demanda al sector pblico un alto volumen de su presupuesto, el que debe ser desviado para atender las enfermedades derivadas de su consumo. Estas enfermedades podran haber sido evitadas si las personas hubiesen suspendido oportunamente la adiccin o mejor an, si no la hubiesen iniciado. Estos recursos podran aumentar el presupuesto destinado a tratar otras patologas ms difciles de evitar(2). El tabaquismo es una enfermedad crnica y constituye uno de los problemas de salud que se presenta con ms frecuencia en la atencin primaria. En Chile, en un centro de salud donde se atienda a unas 10 mil personas adultas, como mnimo 4 mil de ellas son fumadoras y muchas morirn a consecuencia del consumo del tabaco(3). El 40,6% de la poblacin adulta de nuestro pas es fumadora actual, es decir, fuman en forma diaria u ocasionalmente; de ella el 246
porcentaje de hombres es significativamente mayor que el de mujeres (44,2% versus 37,1%). El 29,8% de la poblacin adulta se declara fumador diario (al menos un cigarrillo por da) y el 10,8% de la poblacin general se declara fumador ocasional (menos de un cigarrillo diario). El 73% de los fumadores actuales fuma diariamente. Un 33,2% de los fumadores diarios dejan transcurrir una hora o menos antes de fumar su primer cigarrillo del da, prevalencia que aumenta con la edad. Los fumadores diarios fuman un promedio de 10,4 cigarrillos al da. En cuanto a la edad, la mayor prevalencia de fumadores actuales se observa, tanto en hombres como en mujeres, en el grupo de 25 a 44 aos, en el cual el 54,4% de los hombres y el 44,3% de las mujeres fuman diaria u ocasionalmente(4). En cuanto a la intencin de dejar de fumar, la proporcin es del 65,7%. En los hombres, el grupo etario con mayor intencin de dejar de fumar es el de 25 a 44 aos, seguido del grupo de 45 a 64 aos, con proporciones del 78,5% y 71,6% respectivamente. En las mujeres, el grupo etario de 45 a 64 aos es el que tiene mayor intencin de dejar de fumar, con un 70,5%. Los fumadores diarios de nivel educacional bajo son los que presentan mayor intencin de dejar el cigarrillo, con un 80,2%
EFECTIVIDAD DEL POLICLNICO ANTITABACO EN RED DEL SERVICIO DE SALUD DE TALCAHUANO (2002 2004) Camilo Bass, Sergio Tapia, Mara Teresa Valenzuela, Mario Tapia
para hombres y un 78,7% para mujeres, siendo esta ltima proporcin, significativamente superior a la de mujeres de los niveles educacionales medio y alto(4). En cuanto a las intervenciones utilizadas para abandonar el hbito tabquico, estas se pueden dividir en dos grupos(5): Intervenciones no clnicas, donde se encuentran los programas de autoayuda, individuales o comunitarios (como el Concurso Djalo y Gana), o campaas en los medios de comunicacin masivos. Intervenciones clnicas, entre las que se distinguen la intervencin breve, la intervencin intensiva y las unidades especializadas. En relacin a las intervenciones clnicas, algunas caractersticas del trabajo en el nivel primario de atencin permitiran actuar ante los problemas relacionados con el consumo de tabaco; accesibilidad, continuidad, globalidad, longitud de la atencin. Adems, se estima que en un ao aproximadamente el 70% de los fumadores acuden a alguna prestacin de salud al consultorio. La experiencia acumulada en otros pases permite aconsejar el tratamiento del tabaquismo de forma global en el marco de la atencin primaria(5-12). Las recomendaciones de las guas de prctica clnica para el tratamiento del consumo y la dependencia del tabaco establecen que los fumadores que deseen dejar el tabaco deben recibir tratamiento farmacolgico en caso necesario(5,7,13-15). Se ha reportado que la tasa anual mnima de fumadores que consiguen dejar el tabaco por s mismos es de un 1%, lo que contrasta con el resultado obtenido con el apoyo a fumadores que acceden a ayuda profesional especfica con tratamientos psicolgicos y farmacolgicos, que alcanzan tasas de 15 al 30%(5). Por otra parte, Chile es uno de los pases que firm el Convenio Marco para el Control del Tabaco propuesto por la OMS (CMCT), tratado internacional que contiene informacin acerca de los mnimos necesarios para proteger el derecho a la salud de la poblacin,
por medio del desarrollo de polticas que contemplen el incremento de los impuestos, la informacin a los consumidores sobre los riesgos del consumo de tabaco, la prohibicin de la publicidad, la promocin de espacios pblicos libres de humo y la financiacin de programas de prevencin y tratamiento de la dependencia al tabaco. En este contexto, nuestro pas se encuentra atrasado en la implementacin de este tipo de tratamientos(12). La entrada en vigencia de la nueva Ley del Tabaco en el ao 2006 produjo un tmido descenso de solo 1,2 puntos en la prevalencia en poblacin general (42,4% a 41,2%). La diferencia en el consumo diario de tabaco entre el nivel socioeconmico bajo y el nivel socioeconmico alto alcanza a los 5,2 puntos (30,7 NSE Bajo; 25,5 NSE Alto), lo que da cuenta de una preocupante inequidad(16). El Policlnico Antitabaco en Red se crea con el propsito de otorgar apoyo a los pacientes y funcionarios de la red del Servicio de Salud Talcahuano, que con ocasin del Concurso Djalo y Gana Chile 2000 demandaron atencin especializada en el intento de cesacin del hbito de fumar. En junio de 2002 se inicia la actividad de estos policlnicos que tienen la particularidad de ser desarrollados en los centros de salud de atencin primaria con el apoyo en la atencin secundaria de un especialista broncopulmonar. El trabajo en la atencin primaria es realizado por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud instruidos en el tema, coordinados por el mdico a cargo del programa. OBJETIVO Medir la efectividad del Policlnico Antitabaco en Red del Servicio de Salud de Talcahuano entre junio de 2002 y mayo 2004. MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio descriptivo de los pacientes que ingresaron a tratamiento en el Policlnico Antitabaco en Red de los distintos centros de atencin del Servicio de Salud
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Talcahuano (siete centros) entre 1 de junio de 2002 y 31 de mayo de 2004. Se obtuvo la informacin sobre las caractersticas del hbito tabquico y del proceso de deshabituacin de las tarjetas de ingreso y control de los pacientes, as como de sus respectivas fichas clnicas. Los datos fueron ingresados en una planilla Excel; en el anlisis estadstico se obtuvo indicadores de resumen para cada variable, de modo de describir la muestra. Caractersticas del tratamiento Para el acceso de los pacientes al tratamiento, se dise un flujograma de pesquisa de personas que presentaban hbito tabquico, en diferentes prestaciones de salud en los centros de atencin, padres de nios en control del Programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas), mujeres del Programa de Planificacin Familiar, Examen de Salud Preventivo, personas en control en Programa ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), entre otros. Se capacit al personal de salud relacionado con estos programas para la realizacin de consejera breve y derivacin de los fumadores habituales con motivacin para intentar dejar de fumar, de acuerdo al Modelo de Etapas de Cambio, y que necesitaran ayuda en el proceso de cesacin tabquica, al Policlnico Antitabaco en los respectivos centros de atencin. Adems, se deriv a las personas inscritas en el Concurso Djalo y Gana Chile que demandaron atencin en el intento de cesacin del hbito de fumar (Figura 1). En el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2002 y 31 de mayo de 2004, se realiz consejera breve a un total de 325 pacientes. Los centros de atencin en que se efectuaron estas atenciones, se detallan en la Tabla 1. De este total de personas a quienes se les realiz consejera breve, 191 pacientes se derivaron al Policlnico Antitabaco, establecindose un modelo de atencin que comenzaba con una primera consulta mdica, que tuvo como objetivo evaluar las caractersticas del hbito tabquico y del proceso de deshabituacin, adems de efectuar un examen
fsico y determinar la necesidad de pruebas complementarias. De estos pacientes, 42 requirieron apoyo para su manejo de parte del mdico broncopulmonar, debido a la severidad de la alteracin pulmonar de base, siendo derivados a la atencin secundaria con el especialista interconsultor del Hospital Las Higueras de Talcahuano. Criterios de inclusin Se incorpor a tratamiento a las personas que cumplieran con las siguientes caractersticas: 1. Tener edad igual o superior a 18 aos. 2. Ser fumador habitual. 3. Tener motivacin para intentar dejar de fumar. 4. Requerir ayuda en el proceso de cesacin tabquica. Establecindose la inscripcin a un plan de tratamiento, mediante la firma de un contrato teraputico, definiendo el da D (da escogido para el intento de cesacin) dentro de los 15 das siguientes a esta consulta, indicacin de tratamiento farmacolgico en caso necesario, as como de exmenes complementarios. Se dej un control en el periodo comprendido entre uno a siete das posteriores al da D, segn el grado de dependencia de acuerdo al Test de Fagerstrm presentada por el paciente, quedando citado con la enfermera cuando esta dependencia era baja y con mdico en caso de dependencia moderada o severa. En cuanto a los frmacos utilizados para apoyar el logro de la cesacin, se dispuso de los siguientes frmacos: a. Bupropin: tabletas (150 mg) b. Chicles de Nicotina (2 mg). A los pacientes que presentaban un grado de dependencia de acuerdo al Test de Fagerstrm, considerada moderada, alta o muy alta, se les indic comenzar con Bupropin. En el caso de pacientes con dependencia muy alta, adems se complement el tratamiento con chicles de nicotina a partir del da D.
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Figura 1. Flujograma de pesquisa de personas que presentaban hbito tabquico.

Derivacin de los fumadores habituales con motivacin para intentar dejar de fumar y necesidad de ayuda en el proceso de cesacin tabquica al Policlnico Antitabaco N= 191 Pesquisa de personas que presentaban hbito tabquico en diferentes prestaciones de salud:Examen de Salud Preventivo. Programa IRA, Programa de Planificacin Familiar, Programa ERA, entre otros.
Consejera breve N= 325
Tabla 1. Pacientes fumadores habituales consultantes segn Centro de Atencin.

Centros de Atencin C. Higueras C. San Vicente C. Hualpencillo C. Los Cerros C. Penco Hospital Lirqun Total Pacientes ingresados 134 24 61 61 24 21 325 % 41,2 7,4 18,8 18,8 7,4 6,4 100
Las contraindicaciones para indicar Bupropin fueron antecedentes de crisis convulsivas, o de trastornos del apetito como anorexia nerviosa y/o bulimia, adems del uso de inhibidores de mono aminooxidasa (IMAO). Para estas personas se indic chicles de nicotina. A los pacientes que iniciaron su tratamiento con Bupropin, se les indic comenzar con una tableta a las 8 AM, y al cuarto da agregar una segunda tableta a las 4 PM, hasta el da D; luego mantener las dos tabletas al da hasta completar 12 semanas. Los chicles de nicotina se indicaron a partir del da D, es decir, una vez suspendido el consumo de tabaco, en forma de libre demanda, esperando que disminuyera progresivamente con el paso de los das. El tratamiento continu con un control mensual hasta completar los seis meses de abstinencia y posteriormente con controles cada dos meses hasta completar el ao de abstinencia, cuando se alcanza la condicin de ex fumador y el paciente es dado de alta. La Figura 2 esquematiza el plan de tratamiento del Policlnico Antitabaco. Para el anlisis de los pacientes, se consideraron las personas ingresadas a tratamiento
que cumplieron con los criterios de inclusin, quienes fueron divididos en grupos, de acuerdo a la condicin de abstinencia tabquica, de acuerdo a la auto-declaracin de los pacientes, y para los que cumplan positivamente con esta caracterstica, se subdividieron segn la cantidad de meses de abstinencia. Definiciones Fumador habitual: es la persona que ha consumido diariamente durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Exfumador: es la persona que ha dejado de fumar por un tiempo mayor a 12 meses. Cesacin: Es el proceso de suspender el consumo de tabaco. Recada: La persona vuelve a fumar despus de haber suspendido el consumo de tabaco. Las recadas forman parte del proceso de cesacin y deben constituirse en instancias de aprendizaje. Habitualmente las personas realizan varios intentos antes de lograr dejar definitivamente de fumar. Abandono: La persona que abandona el tratamiento antes de haber asistido a un mnimo de tres consultas (condicin necesaria 249
Figura 2. Plan de Tratamiento del Policlnico Antitabaco.

Primer Consulta Mdica: Ingreso a tratamiento: Firma de un contrato teraputico Da D Tratamiento farmacolgico
RESULTADOS Dentro de las caractersticas del grupo de pacientes ingresados a tratamiento, destaca una fuerte presencia de mujeres (75,4%), lo que contrasta con la prevalencia comparada entre mujeres y hombres fumadores actuales de la poblacin general (37,1% versus 44,2% respectivamente), pero se podra explicar por la mayor tendencia de las mujeres de acudir al consultorio, as como de buscar ayuda mdica.(4) En cuanto al rango de edad, se puede observar una mayor cantidad de pacientes entre 35 y 49 aos (56,0%), grupo etario en que los sntomas producto del hbito tabquico empiezan a manifestarse. En contraposicin, el grupo de jvenes entre 20 y 34 aos tiene una menor tendencia a incorporarse a tratamiento (24,6%), lo que se puede relacionar con una menor percepcin fsica de los daos producto de este hbito. El grupo de pacientes entre 50 y 65 aos es menor (19,4%), situacin concordante con la menor prevalencia del hbito tabquico en este grupo.(4) En cuanto al nivel educacional, el porcentajes de pacientes con hasta ocho aos de educacin es similar a la encontrada en la poblacin general, sin embargo, el grupo de educacin media es superior al de nivel educacional alto, lo que se puede relacionar con las caractersticas de la poblacin que se atiende en el Sistema Pblico de Salud.(4) En relacin a la ocupacin, un 49,7% se desempeaba como duea de casa, un 24,6% era asalariado, un 6,8% trabajaba en forma independiente, un 12,6% estaba cesante y un 6,3% estaba jubilado. En relacin a las caractersticas del consumo, la gran mayora de los pacientes lleva ms de 10 aos como fumador/a, correspondiendo a un 88,0%. La generalidad de los pacientes (75,4%) haba comenzado antes de los 20 aos, hallazgo similar a lo encontrado en la poblacin general, donde el promedio es de 17,9 aos.(4) De acuerdo al nmero de cigarros fumados al da, la mayora de los pacientes (56,5%) fumaba ms de 10 cigarros, lo que coincide
Control entre 1 a 7 das posteriores al da D de acuerdo al grado de dependencia (Test de Fagerstrm)
Grado de dependencia baja: Control con Enfermera
Grado de dependencia moderada o severa: Control con Mdico
Control entre en las siguientes 2 a 4 semanas de acuerdo a sndrome de abstinencia
Sndrome de abstinencia leve: Control con Enfermera
Sndrome de abstinencia moderado o severo: Control con Psiclogo
Control mensual hasta completar los 6 meses de abstinencia.
Controles cada 2 meses hasta completar el ao de abstinencia, cuando se alcanza la condicin de exfumador y el paciente es dado de alta.
para considerar que el paciente cumpli con el mnimo de sesiones requeridas para el tratamiento). Se conformaron los siguientes grupos y subgrupos: 1. 2. 3. Abstinencia: a) 3 a 6 meses. b) 6 a 12 meses. c) Ms de 12 meses (ex fumadores). Recadas. Abandono.
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Tabla 2. Caractersticas de los pacientes en tratamiento antitabquico.

VARIABLES Sexo Mujeres Hombres Edad (aos) Entre 20 y 34 aos Entre 35 y 49 aos Entre 50 y 65 aos Nivel educacional Educacin bsica en forma incompleta Educacin bsica en forma completa Educacin media incompleta Educacin media completa Educacin tcnica Ocupacin Duea de casa Asalariado Trabajo independiente Cesante Jubilado 95 47 13 24 12 49,7 24,6 6,8 12,6 6,3 23 23 36 61 48 12,0 12,0 18,9 32,0 25,1 47 107 37 24,6 56,0 19,4 144 47 75,4 24,6 N %
Tabla 3. Caractersticas del consumo de tabaco.

VARIABLES Comienzo del consumo Antes de los 20 aos Despus de los 20 aos Aos de tabaquismo Entre 5 a 10 aos Entre 10 a 20 aos Ms de 20 aos Nmero de cigarros fumados al da Menos de 10 cigarros Entre 11 y 20 cigarros Entre 21 a 30 Ms de 31 Grado de dependencia tabquica Baja Moderada Alta Intentos previos de cesar el consumo de tabaco Ninguno Una vez Al menos 2 intentos Motivos para dejar de fumar Salud Econmico Familiar Otro motivo 129 31 25 6 67,5 16,2 13,1 3,2 29 97 65 15,2 50,8 34,0 50 72 69 26,2 37,7 36,1 83 61 24 23 43,5 31,9 12,6 12,0 23 107 61 12,0 56,0 32,0 144 47 75,4 24,6 N %
con el promedio de 10,4 cigarros que fuman los fumadores diarios en nuestro pas.(4) En cuanto al grado de dependencia encontrada en los pacientes, si bien el instrumento de medicin utilizado para este grupo difiere del usado en la Encuesta Nacional de Salud (Test de Fagerstrm y el tiempo transcurrido entre que despiertan y se fuman el primer cigarrillo, respectivamente), se evidencia que en el grupo de pacientes en tratamiento el nivel de dependencia es ms severa que en la poblacin general; en efecto, en los primeros se encontr una dependencia alta en un 36,1%, moderada en un 37,7% y baja en un 26,2%, comparado con un porcentaje de dependencia de 23,5%, 9,8% y 66,8%, en poblacin general.(4) Segn el nmero de intentos previos de cesar el consumo, la mayora de los pacientes
haba intentado dejar de fumar por lo menos una vez, correspondiendo a un 84,8%. De acuerdo a los motivos para dejar de fumar, la mayora expresa que su intencin de abandonar el hbito tabquico es por motivos de salud, a lo que le sigue la motivacin econmica y familiar. De los 191 pacientes ingresados al tratamiento antitabaco, un 44,5% mantuvo abstinencia tabquica durante un periodo igual o mayor a tres meses, un 35,6% sufri de alguna recada durante el periodo de tratamiento y un 19,9% abandono el tratamiento antes de tres atenciones (Tabla 4). A los seis meses de tratamiento, un 36,6% de los pacientes se mantena en abstinencia y un 17,6% mantuvo abstinencia por un periodo igual o mayor de un ao, siendo clasificado como ex fumador en nuestro estudio.
251
Tabla 4: Pacientes ingresados al tratamiento antitabquico.

Grupo Abstinencia igual o mayor a 3 meses Recadas Abandonos (menos de 3 atenciones) Total N 85 68 38 191 % 44,5 35,6 19,9 100
CONCLUSIONES El buen resultado del Policlnico Antitabaco en Red se debera a la capacidad de la atencin primaria para acoger y pesquisar a los pacientes que requieren atencin para la cesacin del hbito de fumar, ya que existe un equipo multidisciplinario capacitado y sensibilizado en la atencin de estos pacientes, as como haber contado con los recursos teraputicos para su atencin, adems de disponer del apoyo de la atencin secundaria, para la derivacin y atencin de un mdico especialista broncopulmonar. Los resultados de este estudio, as como la evidencia internacional, demuestran la necesidad de la implementacin de capacitacin al personal de salud en intervenciones clnicas antitabaco, as como de programas de cesacin del tabaquismo en los establecimientos del Sistema Pblico de Salud, que cuenten con los recursos humanos y teraputicos necesarios para apoyar a aquellas personas que intentan dejar el hbito tabquico y requieren ayuda para realizar este tipo de tratamientos. AGRADECIMIENTOS Esta experiencia no hubiera sido posible sin la capacitacin brindada por la Dra. Marisol Acua, encargada de tabaco en el Ministerio de Salud, y por la implementacin de estos dispositivos de atencin coordinados por la Dra. Grettel Mller, del Servicio de Salud Talcahuano. As como tambin, por los integrantes de los equipos de salud que realizaron la atencin de los pacientes tratados. REFERENCIAS
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Estos resultados son similares a los reportados en otros estudios: a los tres meses entre un 36% y un 49%,a los seis meses entre 25% y 34,8%, y de 18,4% a los 12 meses de seguimiento.(17) DISCUSIN Creemos que el policlnico antitabaco en red es una estrategia efectiva en el tratamiento de personas que demandan atencin para la cesacin, as como para las personas que cuentan con motivacin al cambio y requieren apoyo mdico. Los resultados obtenidos en esta experiencia muestran un porcentaje de xito similar al alcanzado en otros pases donde se han implementado dispositivos del tipo clnico intensivo para la atencin de pacientes que requieren ayuda en el proceso de cesacin tabquica.(5,18-20) En la actualidad se dispone de nuevos frmacos para el tratamiento del hbito tabquico, los que se podran utilizar en el abordaje farmacolgico de personas que requieren de ayuda para dejar de fumar.(21-23). Sin embargo, de acuerdo a las orientaciones de la OMS, en nuestro pas el tratamiento antitabaco debiera ser implementado con aportes del Estado, ya que por una parte, son difciles de costear por los pacientes, y por otra, el Sistema de Salud economizara al prevenir las consecuencias del consumo de tabaco.(12) El desafo de enfrentar como pas el problema del consumo y dependencia del tabaco, debe abordar el contexto de toda la red de salud, debiendo disponer en el breve plazo a nivel de la atencin primaria de intervenciones clnicas del tipo breve e intensiva, as como de dispositivos especializados para los casos ms complejos.(5) 252
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Caracterizacin de recin nacidos, evaluados con audiometra de potencial auditivo evocado en el Hospital Hernn Henrquez Aravena, periodo 2007-2011, y alcances al protocolo GES
CHaraCTErIZaTION OF NEWBOrNs, EvaLUaTEd WITH BraIN EvOkEd rEspONsE aUdIOmETry aT HErNN HENrQUEZ AravENa HOspITaL, dUrING 2007-2011 aNd appLICaTIONs FOr THE GES prOTOCOL
RESUMEN A travs de evidencia emprica se describe el nmero de recin nacidos que son diagnosticados en el Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco, al realizarse el examen de Potencial evocado auditivo extendido, el ltimo examen que indica el protocolo de las garantas explcitas de salud para confirmar o descartar la hipoacusia en los recin nacidos. Tomando una muestra representativa de la totalidad de los nios evaluados desde el 2007 al 2011, analizando los datos de 793 nios, con el paquete estadstico SPSS en su versin 20.0, que fueron derivados a la confirmacin diagnstica por haber referido dos veces en el Potencial auditivo de screening (para los prematuros) y todos aquellos recin nacidos en que en sus controles con especialistas como pediatras, otorrinolaringlogo o mdicos generales, se detectaron problemas auditivos. Se trata de un estudio de tipo cuantitativo, longitudinal, descriptivo, ya que se les repiti hasta una sexta vez los exmenes (potencial auditivo evocado e impedanciometra) a todos aquellos nios que presentaban una curva impedanciomtrica C o B, por tener otitis media aguda, en uno o ambos odos. Sobre dos poblaciones, prematuros (con factores de riesgo), y no prematuros (sin factores de riesgo), se encontr en ambos grupos grados de hipoacusia neurosensorial fluctuante de leve a severa en diferentes porcentajes, permitiendo caracterizar la poblacin de recin nacidos que presentan hipoacusia con y sin factores de riesgo, dejando en evidencia la importancia de realizar una evaluacin auditiva a todos los recin nacidos, para detectarla precozmente y habilitar de forma inmediata a aquellos nios que lo requieran. Palabras clave: Hipoacusia, otitis media aguda, tamizaje, Potencial auditivo evocado, impedanciometra. ABSTRACT The number of newborns who are diagnosed in Hernn Henrquez Aravena Hospital of Temuco described in the exam of Auditory evoked potential, through empirical evidence. This is the last test that GES protocol
SaNdra HENrQUEZ
Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco Universidad de La Frontera sandrahenriquez@gmail. com
DaNIELa GONZLEZ
Escuela Santa Cruz de Loncoche
GONZaLO PrEZ
Jefe Some de Hospital de Villarrica
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indicates to confirm or discard hearing loss in newborns. By taking a representative sample of all the children tested from 2007 to 2011, also by analyzing data from 793 children, with the SPSS version 20.0 statistical package, which were referred to diagnostic confirmation for having referred twice in the auditory potential of screening (for infants) and all those newborns that in their medical controls with specialists such as pediatricians, ENT or general practitioners, hearing problems were detected. Being a quantitative, longitudinal, and descriptive study, so it was repeated to a sixth examination (evoked responsed audiometry and tympanometry) to all those children who had a C or B tympanometric curve for having acute middle otitis in one or both ears. By obtaining two populations of preterm (with risk factors) and no preterm (no risk factors) in both groups, degrees of sensorineural hearing loss that ranged from mild to severe in different percentages were found. It allowed characterizing the population of infants with hearing impairment with and without risk factors, revealing the importance of conducting a hearing test to all newborns in order to detect it immediately and enable those children who require it.
INTRODUCCIN La capacidad del ser humano de or, y de extraer significados de aquello que oye, es una de las bases fundamentales sobre las que se asienta la necesidad de este por relacionarse y comunicarse con el mundo que lo rodea. Se trata de un pilar importante en el desarrollo del lenguaje y la cognicin y cumple un papel relevante durante los primeros tres aos de vida de cualquier nio, en el periodo de mxima plasticidad cerebral. (1, 2) Entonces, no es errneo pensar que cualquier grado de hipoacusia que pudiera presentar el nio durante este periodo tendra graves repercusiones sobre l y su desarrollo lingstico, afectando su personalidad, su conducta, su rendimiento escolar y las relaciones que entabla con sus familiares cercanos y con el resto de las personas que conforman su crculo social. Algn grado de deficiencia traer consigo limitaciones y restricciones para su vida cotidiana y la participacin social. (3) La hipoacusia est asociada a varios factores (4), como son la presencia de sndromes o anomalas genticas asociadas a prdidas auditivas, eventos pre-natales (como el uso de ototxicos y la exposicin a radiaciones), peri-natales, (como la hipoxia, hemorragias, hiperbilirru256
binemia, etc.) y postnatales como hipoxia (5), traumatismos (6) o infecciones del SNC (7, 8), entre otros. La presencia de estos factores convierten a estos RN en un particular grupo de riesgo, en quienes debiera por obligacin realizarse un tamizaje neonatal de audicin. En la actualidad el tamizaje contemplado dentro de la cobertura GES incluye a los RN menores de 32 semanas de gestacin y/o de peso inferior a 1500 gramos al nacer (9), pero existe un grupo de nios con hipoacusia que no presenta factores de riesgo que los haga acreedores de un tamizaje auditivo, ocasionando que su prdida auditiva no siempre sea detectada en los primeros aos de vida. Un estudio retrospectivo realizado en Chile a ms de 10000 RN tamizados entre los aos 2001 y 2007 report una tasa de 2,8 por cada 1000 RN (10). Entonces cobra vital importancia la realizacin de una deteccin temprana de hipoacusia, de cualquier tipo y grado, en todos los recin nacidos y en lactantes, estn o no afectados por algn factor de riesgo, con el fin de entregarle a l y a su familia la asistencia necesaria y de manera oportuna, para evitar en la mayor medida posible cualquier resultado negativo que pueda surgir producto de esta afeccin.Esto apunta especialmente a lograr un mejor pronstico en cuanto a su desarrollo integral.
CARACTERIZACIN DE RECIN NACIDOS, EVALUADOS CON AUDIOMETRA DE POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO EN EL HOSPITAL HERNN HENRQUEZ ARAVENA - Sandra Henrquez, Daniela Gonzlez, Gonzalo Prez
El estudio de Emisiones Otoacsticas y los Potenciales Evocados Auditivos de screening y extendidos forman parte importante de esta deteccin temprana, ya que permiten realizar una evaluacin objetiva de la audicin de los recin nacidos, entregando una informacin completa sobre la anatoma y fisiologa de la va auditiva, que posibilitara la realizacin de un abordaje ms adecuado y oportuno de la hipoacusia, permitiendo al nio aprovechar al mximo la plasticidad de su sistema nervioso en los primeros aos de vida. Las emisiones otoacsticas evalan la actividad de las clulas ciliadas externas de la cclea, mientras que el potencial evocado auditivo o BERA evala la funcin auditiva del VIII par craneal a lo largo del tronco cerebral. Algunos programas de evaluacin auditiva universal utilizan uno u otro, o ambos de manera secuencial. (11, 12) Para este estudio se plante como objetivo principal el caracterizar la poblacin de recin nacidos prematuros y no prematuros, que fueron evaluados con el potencial auditivo evocado extendido durante los aos 2007 al 2011, en el Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco. MATERIAL Y MTODO El grupo objeto de estudio est conformado por 793 RN evaluados en el Centro de Diagnstico y Tratamiento del Hospital Hernn Henrquez Aravena, durante el periodo comprendido entre el ao 2007 y 2011, que fueron derivados a la confirmacin diagnstica.La muestra se dividi en dos grupos: los nios prematuros que pesan menos de 1500 gramos y que tienen menos de 32 semanas gestacionales, y todos aquellos RN que en sus controles con especialistas como pediatras, otorrinolaringlogo o mdicos generales, se les detect problemas auditivos o riesgos de hipoacusia (sndromes), llamndolos no prematuros. En el caso de los prematuros se les realiz el potencial auditivo de tamizaje al nacer. A los que dieron como resultado dos veces referido se les deriv a audiometra de potencial evocado (BERA), dado que el primero no entrega informacin
detallada de la hipoacusia como tipo, grado o posible ubicacin del dao. Todos los recin nacidos fueron evaluados por el grupo de tecnlogos mdicos en otorrinolaringologa y la fonoaudiloga de planta, teniendo el mismo criterio de evaluacin y diagnstico, consensuado con anterioridad. El registro de los Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral se realiz mediante el uso del equipo marca Nihon Kohden Neuropack Pour Mini, modelo Meb- 5304 K, con estmulo click (para frecuencias entre 2000 y 4000 Hz), en fase rarefaccin, con 2000 estmulos por registro, con rate de 30 Hz, sensibilidad de 5uV, filtros en 150 y 2000 Hz y siempre con uso de enmascaramiento contralateral (-10dB). Se consider indicativo de alteracin cuando la onda V no apareca a 30 dB, en cualquiera de los odos estudiados, basndose su identificacin en los criterios de Chiappa (13). Adems cabe destacar que el BERA se apoy de la impedanciometra, ya que este examen entrega la informacin de presencia de lquido en el odo, teniendo que repetir el examen hasta una sexta vez a todos aquellos nios que aparecan con prdida auditiva en el BERA y que en la impedanciometra tenan curva C o B, para lograr detectar el grado de hipoacusia sensorioneural, tomndose como diagnstico final el ltimo examen realizado, sin la presencia de lquido en el odo. El enfoque del presente estudio es de carcter cuantitativo, dado por la recoleccin de informacin numrica y el grado de hipoacusia. Respecto del tipo de investigacin es descriptivo con un diseo investigativo no experimental y longitudinal, en tanto recoge informacin en diversos tiempos. El anlisis fue realizado a travs del paquete estadstico para las ciencias sociales (SPSS) en su versin 20.0 ms el programa excel 2010. RESULTADOS Durante el ao 2007 al 2011, se realizaron en la Unidad de Audiologa del Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) del Hospital Hernn Henrquez Aravena, un total de 2052
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Figura 1. Distribucin de pacientes segn lateralidad.

Pacientes con Hipoacusia Hospital Hernn Henrquez Aravena. Unidad de Audiologa aos 2007 - 2011.
312; 71%
76; 17%
Hipoacusia Bilateral Hipoacusia Unilateral Izq Hipoacusia Unilateral Der
54; 12%
Tabla 1. Distribucin de Pacientes Segn Condicin de Prematurez e Hipoacusia Neurosensorial.

HIPOACUSIA Sin Hipoacusia Diagnstico No prematuro Recuento % dentro de Diagnstico Prematurez Recuento % dentro de Diagnostico Total Recuento % dentro de Diagnostico 235 39,0% 116 61,1% 351 44,3 Hipoacusia 368 61,0% 74 38,9% 442 55,7% Total 603 100,0% 190 100,0% 793 100,0%
exmenes de Potencial Evocado Auditivo Extendido (considerando odos por separado), sobre un total de 793 pacientes que haban referido dos veces en el Potencial auditivo de tamizaje. Respecto del total de pacientes vistos, el 76% de los mismos (correspondiente a 603 casos) no presentaban factores de riesgo previo, mientras que el 24% restante (correspondiente a 190 casos) correspondan a recin nacidos con factores de riesgo (peso inferior a 1500 gramos y menos de 32 semanas de gestacin). El resultado de dichos procedimientos arroj un total de 442 paciente con hipoacusia (55,74% de la poblacin total de estudio) de los cuales 312 pacientes (71% de casos hipoacsicos) presentan hipoacusia bilateral, mientras que los 130 casos restantes (correspondientes al 29% de los casos con hipoacusia) presentaban hipoacusia unilateral. La
mayora de estos casos correspondieron al nivel leve a moderadas (64,2%). De los 442 casos con hipoacusia, 368 no presentaban factores de riesgo estipulados en GES (83,3% de los casos) los restantes 74 pacientes s posean factores de riesgo (16,7%) En el grupo de pacientes confirmados con hipoacusia (N = 442) hubo un franco predominio del sexo masculino 244 casos (55,2%), por sobre el sexo femenino 198 casos (44,8%). La edad de los nios al momento de la confirmacin de la hipoacusia fue en promedio a los 592 das. El 55,7% de los casos es confirmado con diagnstico de hipoacusia posterior a un ao de edad del paciente. DISCUSIN Los programas de screening de hipoacusia comenzaron a realizarse en la poblacin
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CARACTERIZACIN DE RECIN NACIDOS, EVALUADOS CON AUDIOMETRA DE POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO EN EL HOSPITAL HERNN HENRQUEZ ARAVENA - Sandra Henrquez, Daniela Gonzlez, Gonzalo Prez
de riesgo, a instancias de las directrices del Joint Committe on Infant Hearing en Estados Unidos, que desde 1971 viene realizando mltiples revisiones y ha establecido los indicadores de alto riesgo de hipoacusia en la etapa prenatal, perinatal y postnatal (14). Ellos, a partir del ao 2007, proponen un esquema de tamiz con pruebas auditivas en el primer mes de vida, poder establecer un diagnstico certero a los tres meses e instaurar un tratamiento precoz antes de los seis meses de vida. (14) El programa GES para hipoacusia en el recin nacido en Chile, estima como regla determinar rangos auditivos a nios que presenten como factores de riesgo bajo peso al nacer (1500 gramos) y/o edad gestacional menor a 32 semanas. Creemos, a la vista de nuestros resultados, que todos los nios prematuros y no prematuros deben someterse a una vigilancia continua de su desarrollo de la comunicacin desde los dos meses de edad durante las visitas al control de nio sano y solicitar estudio de Potenciales evocados auditivos a todos los menores. Resulta especialmente importante incluir dentro de los factores de riesgo, otras condiciones tales como retraso del lenguaje o del desarrollo, historia familiar de hipoacusias, antecedentes de hospitalizacionesindependiente de la causa, presencia de riesgo de infeccin intrauteriana por citomegalovirus(CMV), herpes, rubeola, sfilis o toxoplasmosis, alteraciones craneofaciales, presencia de sindromes asociados a hipoacusia, traumas a nivel de cabeza, especialmente a nivel temporal y tratamientos con quimioterapia. De acuerdo a nuestros resultados, se debieran modificar los factores de riesgo que el protocolo GES estima y agregar los antes mencionados, pero evidentemente el ideal sera realizar un estudioa toda la poblacin de recin nacidos y en etapas posteriores de la infancia si presentaran algn factor de riesgo. Los protocolos de pesquisa de hipoacusia en recin nacidos se debieran enfocar a todos los factores de riesgo, teniendo como base el hecho de que en la poblacin estudiada hubo un 55,74% de nios diagnosticados con hipoacusia unilateral y bilateral, de los cuales
un 83,3% no presentaban factores de riesgo de prematurez estimados por el protocolo GES y si presentaron hipoacusia sensorioneural. Entonces, del 55,74% que present hipoacusia sensorioneural, solo continan para ser implantados auditivamente o adaptados con audfonos, los que tienen hipoacusia en ambos odos, y que pertenezcan al tramo GES. Es por esto que cabe preguntarse, son suficientes los criterios definidos por el protocolo GES para la deteccin y rehabilitacin temprana de hipoacusia en los recin nacidos? El estudio deja manifiesto que existe un gran porcentaje de la poblacin con hipoacusia bilateral que no fue prematuro y cuyos factores de riesgos no estaban cubiertos por el GES. REFERENCIAS
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ENTREVISTA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 261-264
Cuerpo, orden colonial e historia: entrevista a Alejandra Araya

THE BOdy, COLONIaL rULE, aNd HIsTOry: INTErvIEW WITH ALEJaNdra Araya
Es el 19 de agosto en el segundo piso del Archivo Andrs Bello, en la oficina de Alejandra Araya, su directora. Alejandra es una historiadora del cuerpo en la Capitana General: una historia colonial del cuerpo, pero tambin una historia presente. De ese cuerpo que creemos captar mediante el manejo numrico de la salud pblica, pero que aparece siempre dispuesto a sorprendernos. Doble sorpresa esta vez, si ese cuerpo nos habla por la boca de una historiadora empeada en leer sentidos, a partir de los signos e inscripciones que el azote ha dejado all. Este texto es una pequea parte de una conversacin con t y aromas, entre libros y retratos, en el ala oriente de nuestra casa central La primera pregunta es t eres doctorada en el colegio de Mxico, eres historiadora, eres directora del archivo Andrs Bello, pero ahora desarrollas un proyecto sobre el cuerpo en la capitana general, no como perodo histrico sino como un lugar? Por dnde iniciar? Voy a partir por lo ltimo que planteaste sobre lo colonial. En la Universidad de Chile y en particular, en mi formacin, sigo una lnea historiogrfica que es la historia de las mentalidades. De all derivo al cuerpo. Pero mi trayectoria est asociada a un historiador que fue Rolando Mellafe. Por l me interes la historia colonial. Una tradicin historiogrfica en la Universidad de Chile que abri en la dcada de los cincuenta la pregunta por lo colonial, desde un lugar que era pionero, y que se interrogaba por aquello que era ms significativo para la experiencia de los sujetos; l, junto con lvaro Jara se hicieron las preguntas por las personas, incluso desde un lugar muy tcnico como es la demografa. En
YUrI CarvaJaL*
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile ycarvajal@uchile.cl
MIGUEL KOTTOW
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile mkottow@gmail.com
* El autor agradece el apoyo del Conicyt a travs del Fondecyt de Postdoctorado 3130585 Controversias tecno-cientficas en la reforma de salud: anlisis desde la sociologa de la traduccin.
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esas primeras investigaciones ya hay una pregunta por los cuerpos de quienes estaban aqu antes de la llegada de los espaoles, cuntos eran (el peso del nmero para calibrar uno de los elementos importantes de la llamada leyenda negra de la conquista, que era el despoblamiento), cmo responder a la pregunta por la disminucin de la poblacin indgena, pero de otro lado cmo decir quines ramos en esta sociedad colonial, ms all de las instituciones. El mismo Rolando Mellafe se preocup en su tesis sobre la introduccin de la esclavitud negra en Chile tema que en esa poca la verdad es que no era considerado. Su propio profesor gua, que fue Guillermo Flix Cruz, le deca, bueno y para qu saber de los negros. Mellafe se meti en los archivos notariales viendo las partidas de ingresos de venta de los esclavos y a partir de un documento que podramos decir muy fro, instala la presencia de una poblacin sobre la cual nosotros no tenamos elaborado un discurso, un relato y una memoria. Hasta ahora es difcil, pero esa instalacin que hace Rolando Mellafe ha tenido su trayectoria en la propia Universidad de Chile, y hoy dirijo un estudio de grupos coloniales en la Universidad que sigue estas herencias, que son interdisciplinarias, ms sociales y culturales y en dilogo con lo que se llama las teoras de la colonialidad y de la poscolonialidad. Lo colonial ya no es un periodo, volviendo a tu pregunta inicial. Hablo de la Capitana General de Chile para instalar una cierta ubicacin temporal, pero en la que para m hay una permanencia, una latencia, de esa experiencia colonial que todava es operativa en nuestra sociedad. A propsito del proyecto, esta semana presento una ponencia que va a ser un artculo, sobre los azotes en Chile. De qu manera, me pregunto, se coloniza un imaginario partiendo de esa propuesta o de esa hiptesis. Los imaginarios se transforman tambin, no solamente las personas en s mismas. Finalmente el resultado ms denso y el que cuesta ms modificar es la transformacin de los imaginarios. Cmo se modifican tus concepciones del cuerpo partiendo por la nocin de cuerpo y los castigos fsicos? Uno no podra
partir de una nocin biolgica del cuerpo, en la que cualquier afeccin es dolorosa; es importante poner en juego que no todo te duele de la misma manera en determinadas culturas y sociedades y tiempos histricos. Que eso tiene unos lmites, unas fronteras que son construcciones culturales tambin, lo que no quiere decir que sean de libre interpretacin, pero que son un problema. El caso del azote me qued dando vueltas desde que hice una investigacin sobre los ociosos, los vagabundos y los malentretenidos, en que abord el disciplinamiento social. En este caso, el principal castigo era el azote. Me preguntaba por las marcas de identidad del azote, pues el azote implica una nueva pregunta sobre la historia del cuerpo y la colonizacin del imaginario desde esta herida colonial. Lo trabajo como una herida colonial y tomo esas metforas de las heridas fsicas para sealar que hay un marca; a partir de una experiencia en lo colonial hay confrontacin sobre concepciones del cuerpo distintas y prcticas especficas sobre el cuerpo. Aqu hay un castigo, que para la experiencia europea existe, pero que en lo que he rastreado, en las sociedades indgenas no se da un castigo de esta naturaleza. No quiero decir que no haya obviamente afliccin hacia el cuerpo, pero esa afliccin tiene una semntica, una significacin distinta de acuerdo a las sociedades y las culturas. No todo duele de la misma manera ni a todos les duele de la misma manera. La instalacin del azote como una forma de castigo de disciplinamiento, de correccin tuvo un lugar central, como signo: el abuso del azote, el signo del abuso colonial. Hay muchas imgenes del abuso colonial, la opresin y el despotismo en torno al azote. El azote en Chile se elimina en 1949 como pena y se elimina en las instituciones correccionales, en los colegios, en las instancias de educacin pedaggica y va a desaparecer recin con Gabriel Gonzlez Videla, un ao despus de la Ley Maldita. Hay unos juegos importantes desde el punto de vista de los imaginarios sobre las formas del ejercicio del poder, en el azote como un espacio de reflexin, pero tambin como una prctica concreta. El azote traspasa las instituciones norma-
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CUERPO, ORDEN COLONIAL E HISTORIA: ENTREVISTA A ALEJANDRA ARAYA - Yuri Carvajal, Miguel Kottow
tivas de todo el siglo XIX y de la primera del XX, cuando se torna una discusin pblica, legal e institucional, ya tiene que ver con los derechos de los hombres y los ciudadanos en los discursos ilustrados y republicanos. Ellos instalan una discusin global sobre la necesidad de eliminar, como parte de la justicia, castigos que finalmente son injustos, que son contraproducentes respecto de lo que la justicia debe conseguir. Pero porque tambin existe una sensibilidad distinta sobre el sufrimiento fsico que tiende por ejemplo a eliminar del espacio pblico y del espectculo pblico como mencionaba Michel Foucault, este tipo de escarmiento. Pero tambin de las prcticas cotidianas asociadas al derecho de los padres o de cualquier autoridad que se instala como la figura de lo paterno. Los padres de familia tenan el derecho a golpear al otro, a azotarlo. Azote significa, por una parte, el golpe dado con un instrumento particular de ese nombre. Pero por otro, es el azote que da el padre a sus hijos con la mano abierta. Es decir, tiene una serie de metforas sobre la forma de golpear y de corregir que es muy importante. Eso es lo que desde mi perspectiva sigue permaneciendo, no obstante que se acabe en teora lo colonial, hasta muy entrado el siglo XX. Y estoy segura de que es una prctica que todava sigue, y si t quieres una tercera va, que es la del sadismo o la de los abusos, en todas sus formas, estn all todava. Y qu pasa con los indios? Esa es la parte ms compleja respecto al proyecto, porque es difcil. La sociedad chilena tiene borrada culturalmente su pertenencia a un mundo indgena, y eso lo vuelve muy difcil rastrear. Podra decir estoy partiendo de esta hiptesis y hasta ahora nadie me ha dicho lo contrario, que ese tipo de castigo en particular no existe en las sociedades indgenas. Hay desmembramiento, hay decapitacin, pero azote en particular, como forma de humillacin y de correccin en pblico, no. Eso es lo que a m me parece importante rescatar y por eso hablo de una colonizacin de lo ima-
ginario y del impacto que puede haber producido eso. Lo puedes rastrear en las denuncias por maltrato de indios por sus encomenderos o encomenderas. Es el caso de la Quintrala o de los esclavos por sevicia, la crueldad excesiva. Cuando uno habla de colonizacin del imaginario a partir de las propuestas de Gruzinski, estamos pensando en qu tipo de elementos pueden haber funcionado como traductores de culturas diferentes. Aunque las prcticas o los gestos no hayan sido las mismas, en el fondo tienen una similitud en el hacer. El azote instala una ruptura, por lo tanto en el proyecto lo ms difcil va a ser generar las metodologas y las estrategias para poder dar cuenta del otro lado. Cmo se reflexiona y qu es lo que puede haber quedado a nivel de los mitos, de las leyendas entre comillas, de una cierta memoria quiz oral. Eso lo estamos trabajando en tres perspectivas: el que estoy revisando, el de los cuerpos y los castigos, con Constanza Acua, filloga, [con quien] estamos haciendo un trabajo con las referencias que hay para las gramticas y diccionarios de la poca de mapudungun al espaol y al latn, en particular el texto del padre Havestadt, jesuita, el que se conoce para el caso mapuche de fines del siglo XVIII como un diccionario. En el segundo enfoque, sobre las partes del cuerpo, podemos contrastar los resultados con la propuesta que hace Alfredo Lpez Austin para el caso mexicano. Estamos trabajando con la nocin de cosmovisin, cmo introducir ese concepto para poder pensar las concepciones del cuerpo dentro de una cosmovisin mapuche, si es pertinente decirlo o no. Y rastrearlo a partir de los trminos con los cuales se empez a traducir esas concepciones del cuerpo occidental con el mundo mapuche; por eso la lengua es una de las alternativas. Y la tercera va es propiamente la mdica. Paulina Zamorano est trabajando en eso con los registros del Hospital San Borja que estn en el Museo Nacional de Historia de la Medicina de la Universidad de Chile. Son registros de mujeres. Cul es la pregunta all?Cul es el lenguaje para dar cuenta del dolor? Porque sabemos que la terminologa ms cientfica o mdica de las enfermedades es muy reciente.
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Eso tambin lo explor en mi tesis doctoral, a travs de las cartas de una monja, en torno a la enfermedad. Se trata de un lenguaje mucho ms descriptivo y metafrico, que no est anclado en la idea positiva de un sntoma verdadero de las enfermedades. Es otro mundo, que recurre al mundo religioso y a su experiencia mstica, para dar cuenta de un estado de normalidad, que se dice enfermo o no. O que se grafica en la palabra enfermo, me siento enfermo, estoy enfermo. Paulina est explorando con estos registros de las enfermas. Quin describe?Quin dice el padecimiento? Cmo se dice? Y estamos explorando cosas bien interesantes. Qu partes del cuerpo son las que se describen? Por ejemplo t me dices, no hay mujeres, solo hombres en los castigos. Por supuesto que es masculino, porque tiene que ver con el poder. Quien ejerce el poder y la autoridad y dnde? En qu espacio? Pero si vas al registro de los hospitales, que en este caso es de mujeres, obviamente se trata de un cuerpo femenino. En los castigos hay espaldas, brazos, cuerpo entero, partes blandas. En el caso de las mujeres es tero, es tronco. Pero no hay cabeza, no hay extremidades. Te vas haciendo unas cartografas de los lugares del cuerpo, de los lugares de enunciacin de ese cuerpo en los documentos como instrumento pblico, en el sentido que instalan una esfera que no es ya la de lo personal, un lenguaje y una manera de decir en qu lugares y en qu circunstancias es viable hablar del cuerpo y de qu cuerpo. Porque puedes encontrar superposiciones de imgenes y concepciones. Volviendo a la propuesta de la historia de las mentalidades operan en un mismo tiempo, tradiciones que van desde el medievo hasta las sociedades prehispnicas y actualizaciones en torno a debates puntuales de la poltica.
Es una cuestin muy fascinante, pero adems de fascinante, muy crucial para pensar por ejemplo en la modernidad. De qu tipo de modernidad estamos hablando a partir de las concepciones del cuerpo y la experiencia del cuerpo? Qu cuerpo es ste en las discusiones sobre la enfermedad y las formas de decir? En estos registros, la gente va a morir al hospital. Se recupera una figura del hospital como hospicio, hospitalidad. Esa es la conexin, porque se supone que se va a morir. As como se haca el testamento cada vez que se sentan enfermos y pensaban que se iban a morir. Porque era una posibilidad muy real. Por lo tanto, el lenguaje es del padecimiento muy religioso, en una persona que siente que est al borde de la muerte. No es tcnico, su objetivo es producir conmiseracin. Con qu sentido se hace el relato? Porque el que hace los registros segn lo que ya ha investigado Paulina es un prroco en el hospital. Y lo hace para ver si le tiene que dar la extremauncin o no. Es una lgica bien distinta a la que hoy opera en el espacio mdico o la medicalizacin del cuerpo en el mundo ms contemporneo. El lenguaje incide en la experiencia de la corporalidad de los sujetos. Cmo t pueblas tu propio cuerpo de los imaginarios mdicos actuales al hablar de enfermedad? Depresin, por ejemplo, con esta palabra vas incorporando una manera de decir tu estado fsico, que tiene que ver con el lenguaje mdico, sin que eso corresponda necesariamente al diagnstico clnico. Pero est funcionando socialmente y eso modifica tu concepcin de ti mismo como individuo. Y ah la parte ms compleja en el proyecto puntual es hasta qu punto vamos a poder dar cuenta o al menos instalar, las preguntas sobre el cuerpo del Otro.
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INVESTIGACIONES EN HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 265-274
EL PASADO QUMICO-FARMACUTICO DE LA REGIN DE VALPARASO

THE HIsTOry OF THE pHarmaCy prOFEssION IN THE VaLparasO REGION
RESUMEN Indagar en el desarrollo histrico de una profesin es siempre un trabajo interesante, y para el caso de la profesin qumico farmacutica lo es an ms dada su connotacin de salud pblica y el componente social que tiene. Esta profesin se caracteriza por estar directamente involucrada con la sociedad, y por ende fuertemente ligada al desarrollo de la poblacin. En nuestro pas, la expansin de la farmacia, y de la industria farmacutica, se vio muy favorecida por la llegada de inmigrantes europeos, principalmente alemanes e italianos, quienes contribuyeron al desarrollo de la profesin. Es por este motivo que el presente trabajo de revisin bibliogrfica, se centra en el crecimiento de la farmacia en Valparaso, considerando su carcter de puerto principal del pas y de la costa oeste del Pacfico sur, lo que permiti un enriquecedor intercambio comercial y cultural. Este desarrollo farmacutico se ha mantenido hasta hoy en la regin, y a pesar de su importancia para la comunidad de Valparaso, su pasado ha sido muy poco explorado y reconocido. INTRODUCCIN El puerto de Valparaso naci destinado a convertirse a lo largo de la historia en centro de intercambio comercial y cultural. Este hecho se experiment con mayor fuerza que en otros puertos del pas dada su cercana con la capital. Su estratgica ubicacin lo transform en sitio de llegada y asentamiento definitivo para muchos inmigrantes, sobre todo de Europa, quienes, buscando suerte en la ciudad, se establecieron con casas comerciales. Es de hecho gracias a ellos que se conocieron los primeros establecimientos farmacuticos que existieron en el puerto.
CLaUdIO BadILLa
Agencia Nacional de Medicamentos Instituto de Salud Pblica de Chile cbadilla@ispch.cl
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Todo ha girado en torno a Valparaso y su progreso econmico y comercial trajo la creacin de numerosas industrias. Sin embargo, la ciudad y la regin en general ha sufrido enormes desastres naturales, lo que ha significado prcticamente tener que rehacerla una y otra vez. Numerosas empresas se han visto obligadas a migrar hacia otras regiones, principalmente a la Metropolitana de Santiago, pero aun as todava quedan en la zona industrias qumico-farmacuticas, qumicas y de alimentos. Llama la atencin s, que las antiguas y ya desaparecidas industrias farmacuticas de la quinta regin de Valparaso, que fueron de gran relevancia para la poblacin, no sean recordadas entre sus habitantes. Muchos de los laboratorios farmacuticos para los que se recopilaron antecedentes, son casi desconocidos para la comunidad portea, y es precisamente de este hecho que surge la iniciativa de realizar esta investigacin. Desde sus inicios hasta hoy, el crecimiento de la profesin farmacutica en la regin no se ha detenido. As lo confirma la creacin de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Valparaso, que ha sido uno de los factores relevantes para el continuo progreso de la profesin. Para este trabajo se realiz una revisin bibliogrfica de revistas de las organizaciones qumicas farmacuticas a lo largo de la historia del pas, desde los primeros aos del siglo XX hasta la dcada de 1980, adems de publicaciones acerca de la historia social y comercial del puerto de Valparaso. Las fuentes bibliogrficas pertenecen a la Biblioteca Nacional de Chile y a archivos personales. LOS PRIMEROS AOS DE LA REPBLICA A partir de 1852 Valparaso cuenta con un servicio de agua potable (1). Mucho antes de la existencia de estas obras que contribuyeron a la salubridad de la ciudad, ya haba antecedentes de establecimientos qumico-farmacuticos en ella. Uno de estos antecedentes lo constituye una de las primeras apreciaciones de cmo era una botica en Valparaso, de acuerdo a
una descripcin hecha por la viajera y escritora inglesa Mary Graham en 1822, en donde describe un espacio bastante desordenado y falto de pulcritud. De vuelta de mi excursin por las tiendas, pas donde el boticario (porque no hay aqu ms que uno) para comprar un poco de azul, que con gran sorpresa ma supe que ah poda procurarse. Su vista me haca pensar en un boticario del siglo XIV, porque es de un aspecto mucho ms anticuado que los que he visto en Francia y en Italia. Tiene cierto gusto por la historia natural, de manera que a ms de sus tarros de medicinas pasadas de moda, rotulados con signos cabalsticos, confusamente revueltos con paquetes de medicinas de patente de Londres, hierbas secas y sucias vasijas de greda, hay cabezas de pescado y cueros de serpiente [] En un rincn se ve un gran cndor arrancando la carne de los huesos de un cordero; en otro, un monstruoso carnero que tiene una pata de ms que le nace en la frente. (2) Durante el siglo XIX aparecieron muchas enfermedades a consecuencia de los problemas de tipo sanitario existentes en la ciudad. A consecuencia de ello una de las medidas que adopt la autoridad a modo de proteccin de la salud de sus habitantes fue la creacin, en 1892, del Laboratorio Qumico Municipal, destinado a regular la calidad y condiciones de los productos alimenticios que se consuman (3). Se seala que la ciudad de Valparaso contaba con un laboratorio qumico antes que Santiago y que uno de los primeros fundados en el puerto fue el del farmacutico Emilio Eisele (4). El desarrollo de estos establecimientos se vio favorecido por la condicin de puerto comercial ms importante de la costa del Pacfico, debido al descubrimiento de oro en California que, sin duda, repercuti positivamente en la marcha ascendente del primer puerto de Chile (3). Su poca dorada se produjo entre la segunda mitad del siglo XIX y 1914, fecha de inauguracin del canal de Panam, obra que acab con el auge comercial del puerto, ya que las
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EL PASADO QUMICO-FARMACUTICO DE LA REGIN DE VALPARASO - Claudio Badilla
Figura 1. Primera droguera establecida en Valparaso, en la esquina de la calle del Comercio con la quebrada de San Agustn, en 1837. (1)
embarcaciones comerciales no tenan la necesidad de cruzar el Cabo de Hornos como ruta obligada hacia Estados Unidos. Esto provoc que Valparaso perdiera su condicin de puerto de paso en rutas comerciales y punto de llegada de muchos inmigrantes que contribuyeron al avance de las iniciativas industriales farmacuticas, qumicas y cosmticas en la regin. Un rol sobresaliente cumple en ello la colectividad britnica y particularmente la alemana, de cuyo predominio en el manejo de las farmacias y laboratorios qumicos puede dar fe la propiedad mayoritaria de las boticas existentes a mediados del siglo XIX (cinco de las diez que haba). No era extrao que dueos de boticas de otras nacionalidades buscaran farmacuticos alemanes, para aprovechar la fama que estos tenan en la especialidad (3). Tenemos tambin el caso del inmigrante italiano Antonio Puccio, quien establece su botica y droguera en 1837, la que se ubicaba en la calle Del Comercio, hoy calle Prat (actual edificio Interocenica). Con posterioridad, esta botica se convertira en la primera industria farmacutica de Chile, con el nom-
bre Farmoqumica del Pacfico. Durante su existencia, la empresa, con laboratorios en Valparaso y Llay-Llay, tuvo una fuerte presencia de inmigrantes alemanes, quienes aportaron a su desarrollo entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX. Adems de ser pionero, este es quiz el desarrollo industrial farmacutico ms importante ocurrido en Valparaso, razn por la que se le dar especial nfasis aqu. Su relevancia de hito histrico qued plasmada en el trabajo desarrollado por Mara Alliende Edwards en 1987 titulado Los inicios de la industria qumico-farmacutica en Chile: un caso particular: historia de Farmoqumica del Pacfico S.A. (1834-1987), editado por la Academia de Ciencias Farmacuticas de Chile. Farmoqumica del Pacfico se caracteriz por ser una empresa que naci y se desarroll gracias a los inmigrantes, y que con el tiempo pas de manos de unos a otros, hasta hacerla crecer y posicionarse en el mercado farmacutico nacional, junto con la creacin de empresas menores bajo su alero, que permanecen hasta el da de hoy.
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Figura 2. Fotografa de 1868, en donde se ve a la sucesora de la empresa fundada por Antonio Puccio (Mongiardini y Cia.), en el mismo lugar de la fotografa anterior (actual sector de la plaza de justicia), y es la antecesora de Daube y Ca., posterior Farmo-Qumica del Pacfico (5).
Figura 3. Interior del laboratorio qumico-farmacutico de Daube y Cia.
Figura 4. Edificio de la Droguera del Pacfico, sector de plaza de justicia y plaza Sotomayor en Valparaso.
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La empresa fue cambiando de razn social en numerosas ocasiones, desde la firma Mongiardini, pasando por Daube y Ca, Laboratorios 18, Droguera del Pacfico DROPA hasta llegar finalmente a Farmo-Qumica del Pacfico. La empresa paulatinamente fue trasladando sus operaciones desde Valparaso hacia el interior de la regin, especficamente a la localidad de Llay-Llay, donde se construy la planta farmacutica. All la empresa reciba la visita de estudiantes de farmacia, para que se interiorizaran en los procedimientos e instalaciones propios de las operaciones farmacuticas. Con el tiempo, se traslad a la ciudad de Santiago, cuyas instalaciones se ubicaban en la calle Santo Domingo, en el centro de la ciudad. EL SIGLO XX Valparaso ha sido una ciudad golpeada por los desastres o embates de la naturaleza, pero aun con tragedias tan devastadoras como el gran terremoto del 16 de agosto de 1906, la sociedad portea supo llevar adelante su desarrollo. En Valparaso no solamente hubo desarrollo de laboratorios qumico-farmacuticos,
sino de muchas fbricas de productos qumicos, alimenticios y de jabones. Entre los casi olvidados laboratorios que existieron en la regin estn Laboratorio Londres de H.V. Prentice, con productos premiados en exposiciones nacionales e internacionales; Laboratorio Bioqumico de Valparaso, que destacaba por la buena base cientfica de sus formulaciones y por la elaboracin de inyectables; Laboratorio Sthenogen, Laboratorio Sanax, con productos cosmticos, farmacuticos y alimentos fosfatados; Laboratorio Munier; los Laboratorios Albin, Galeno, la Droguera Belga ubicada en el cerro Barn, y la Droguera Britnica de propiedad del qumico farmacutico M.O. Coghlan. En tanto, en la produccin de cosmticos destacaba el Laboratorio Riegel. En Via del Mar existi el Laboratorio Sanino de productos qumicos y farmacuticos; el Laboratorio de Annibali y Brquez; en Recreo estuvo el laboratorio del qumico farmacutico Teodoro Boye. Este ltimo, junto con el Laboratorio Munier, ayudara posteriormente a formar los laboratorios de la Escuela de Qumica y Farmacia de la Universidad de Valparaso. En la ciudad de La Calera existi, por su parte, el Laboratorio Salus.
Figura 5. El destruido edificio de Daube y Cia. a consecuencia del terremoto del 16 de agosto de 1906. Esta imagen aparece en una publicacin de la Academia de Ciencias Farmacuticas de Chile, relacionada con la historia de la farmacia en Valparaso, y en ella se indica que el establecimiento funcion de forma provisoria en esas carpas o tiendas que se ven en la imagen.
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Figura 6. Sector de plaza Sotomayor en Valparaso luego del terremoto de 1906. Al fondo se ven las bodegas de Daube y Cia.
Figura 7. Anuncio publicitario de Laboratorio Londres de Valparaso (6).
Figura 8. Anuncio publicitario de Laboratorio Sanino de Via del Mar (1).
Estos datos corroboran que la regin de Valparaso fue un destacado polo de produccin qumico-farmacutica. Muchas de las industrias qumico-farmacuticas, as como tambin laboratorios internacionales, participaron en la exposicin de industrias y comercio de Valparaso en 1936. Los laboratorios participantes de la regin de Valparaso fueron: Droguera del Pacfico, Laboratorio de Annibali y Brquez de Via del Mar, Farmacia El Mercurio de Valparaso, Farmacia Unin de Via del Mar, Laboratorio Valin de Valparaso. Dentro de los stands destacados en la exposicin estaba el de Laboratorio Albin, de propiedad del farmacutico porteo seor M.O. Coghlan, quien exhibi principalmente preparaciones de tocador y algunas de uso medicinal externo. Debe mencionarse tambin al Laboratorio Bioqumico de Valparaso, que en un voluminoso stand present sus productos inyectables y cuya produccin se distingui por las frmulas cientficas que utilizara en sus preparados (7), adems de destacarse por su participacin en publicaciones cientficas tales como Contribucin al estudio del tratamiento del raquitismo por el golpe vitamnico, en conjunto con personal del hospital Enrique Deformes de Valparaso en 1941. (8) De dicha exposicin qued de manifiesto la buena impresin ofrecida por los laboratorios y el progreso experimentado por la industria farmacutica en el pas (7).
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Figura 9. Exposicin industrial de 1936 en Valparaso, sector de El Almendral.
En publicaciones como las revistas del colegio qumico farmacutico, los almanaques de Daube (posteriormente Laboratorios 18 y Farmoqumica del Pacfico), y la revista Sucesos, durante la primera mitad del siglo XX (especficamente entre 1915 y 1950), se publicitaban una gran cantidad de productos farmacuticos que abarcaban numerosas formas farmacuticas y productos cosmticos, como los sealados a continuacin: Productos Farmo-Qumica del Pacfico:(9) Sal de fruta Frutalin 18 Pasta Perlam 18 Agua de colonia Juanita Petrol champ (con petrleo sin olor) Pinomarol 18 (para la bronquitis crnica), jarabe de pino marino. Productos Laboratorio Munier:(10) Nodesset: Antialrgico-desensibilizante inespecfico-inyectable. Activogeno: Reconstituyente-hematopoytico-elxir. Dolanyl: Galactgeno y mineralizanteJarabe. Productos Laboratorio Bioqumico de Valparaso:(10) Ossagen: Vitaminas A, B, D y E, extracto heptico, sales de calcio, magnesio y hierro, en grnulos.
Figura 10. Logotipo Laboratorio Bioqumico de Valparaso.
Productos Laboratorio Londres H.V. Prentice-Valparaso:(11) Fenalona Lablond M.R: Pldoras contra el estreimiento en base a fenolftalena y alona. Productos Laboratorio Sanino:(11) Normalina, para insomnios. Fbrica de envases S.A. Valparaso:(12) Especialistas en envases para productos de belleza y farmacuticos. Durante el siglo XX tenemos la aparicin de farmacias que posteriormente se transformaran en grandes empresas con presencia a nivel nacional e internacional. Tales son los 271
Figura 11. El primer local de farmacias Knop, en el sector de plaza Echaurren en pleno barrio puerto de Valparaso.
Figura 12. Interior de la antigua y ya desaparecida Farmacia Knop de la plaza Echaurren de Valparaso.
casos de Laboratorios Knop y Farmacias Cruz Verde. Recordada es la antigua Farmacia Knop, ubicada frente a la plaza Echaurren en pleno barrio puerto de Valparaso, empresa que nace en 1931 y siempre se ha orientado a la fabricacin de productos homeopticos y naturales. Un hito importante en la historia del desarrollo farmacutico de la regin de Valparaso, fue la creacin, en 1972, de la escuela de Qumica y Farmacia, que con el tiempo se transformara en la actual Facultad de Farmacia de la Universidad de Valparaso. El 18 de 272
julio de 1972, se constituy la Comisin Profesional Provisoria de la Carrera de Qumica y Farmacia, cuyo presidente fue el jefe de la carrera, doctor Ernesto Fernndez Bernardo (13). Uno de los primeros antecedentes que se tiene del proyecto de crear una escuela de Qumica y Farmacia aparece en una publicacin del Colegio Qumico Farmacutico de 1967 acerca del Instituto de Qumica de la Universidad de Chile en Valparaso(13, 14). Los laboratorios de la Escuela de Qumica y Farmacia de Valparaso fueron implemen-
Figura 13. Actual edificio de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Valparaso, la que alberga a las carreras de Qumica y Farmacia, y Nutricin.
tados gracias a la compra de maquinarias, muebles e instalaciones del laboratorio de produccin farmacutica Munier de propiedad del farmacutico seor Teodoro Boye, quin adems fue uno de los primeros profesores de la ctedra de Tecnologa Farmacutica. (13, 15) DISCUSIN Es innegable que el desarrollo industrial de la profesin qumico farmacutica ha ido de la mano con el desarrollo portuario de Valparaso. Sin embargo, debemos sealar que esta situacin se dio hasta la mitad del siglo XX, debido a que acontecimientos como el terremoto de 1906, la construccin del puerto de San Antonio en 1912 y la apertura del canal de Panam hicieron que paulatinamente Valparaso dejara de ser una plaza comercial atractiva y por ende viera disminuida la llegada de inmigrantes y de aporte tecnolgico. A lo antes mencionado, se debe agregar que la condiciones de las administraciones portuarias en nuestro pas a partir de la segunda mitad del siglo XX, fueron totalmente diferentes a las existentes durante la poca de oro del puerto de Valparaso (fines del siglo XIX hasta la primera mitad del XX), dada la
estatizacin de los puertos con la creacin de la Empresa Portuaria de Chile, EMPORCHI, en 1961, y su posterior privatizacin. Sumado a esto, la concentracin de las actividades industriales y comerciales en la regin Metropolitana de Santiago trajeron consigo una disminucin de las iniciativas industriales en Valparaso, no solo farmacuticas, sino que en diferentes rubros. Aun as, como un legado del pasado de desarrollo qumico farmacutico originado desde los primeros aos de vida independiente de este pas, en la actualidad todava se mantienen industrias de tipo qumico y farmacuticas en la regin, las que, en conjunto con la Facultad de Farmacia de la Universidad de Valparaso, siguen contribuyendo al desarrollo de la qumica y farmacia. REFERENCIAS
1. Aguirre L. El libro de Valparaso: Historia-Educacin-Cultura-Prensa y Radiodifusin-Accin Social-Comercio industria-Vida Social-Benefactores-Muertos inolvidables-Colectividades extranjeras-Cuerpo consular-Profesionales-Vida obrera-Problemas-Vida portea a travs de los aos-Deportes-Turismo-Ciudades de la
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provincia 1536-1946. Valparaso: Salesiana. 1946. Almanaque 18. Edicin 68. Santiago: Farmoqumica del Pacfico S.A. 1987. Estrada B. Valparaso: Sociedad y economa en el siglo XIX. Valparaso: Universidad Catlica de Valparaso, Instituto de Historia, Facultad de Filosofa y Educacin. 2000. Revista Farmacutica Chilena. 1902; 1(1). Almanaque 18. Edicin 42. Santiago: Farmoqumica del Pacfico S.A. 1961. rgano oficial de la Asociacin Chilena de Qumica y Farmacia. Editada por la Junta Provincial de Valparaso. Revista Qumico Farmacutica. 1938-1939. Gran parte de la produccin farmacutica chilena est representada en la exposicin de industrias y comercio de Valparaso. Revista Qumica Farmacutica-Valparaso. 1937; IV(40). Muzzo S, Carreon C, Domnguez J, Hatting A. Contribucin al estudio del tratamiento del raquitismo por el golpe
vitamnico. Rev chil pediatr. 1941; 12(3): 214-225. 9. As como el 18 de septiembre se conmemora la independencia poltica de Chile, la marca registrada 18 significa para nuestros productos la independencia industrial de Chile. En: Almanaque Daube. 1923. 10. Revista Qumico Farmacutica. 1943 oct; I(8): 19. 11. Revista Qumico Farmacutica. 1945 feb; III(25): 19. 12. Almanaque 18.1947. 13. Alcances sobre la creacin de la carrera de Qumica y Farmacia en Valparaso. Revista Colegio Qumico Farmacutico. 1972; XXIX(298). 14. El Instituto de Qumica de la U. de Chile de Valparaso. Revista Colegio Qumico Farmacutico. 1972; XXIX(298). 15. Alvia T. Crnica de la Escuela de Qumica y Farmacia Universidad de Valparaso: 1972-1989. Santiago: Academia de Ciencias Farmacuticas de Chile; 1990.
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REIMPRESIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 275-289
UNA CLASE DE TICA MDICA DEL PRESIDENTE ALLENDE

A CLass OF BIOETHICs By Dr. ALLENdE
Imagino que en junio de 1972, el presidente Allende debe haber estado lleno de preocupaciones. La situacin del pas no era nada fcil por esos das. Sin embargo, se tom el tiempo para aceptar una invitacin que le hizo mi padre, el Dr. Armando Roa, a dictar una clase de tica Mdica a los alumnos de Medicina de la Universidad de Chile. Imagino tambin, que esa invitacin se curs a travs de Laura Allende, su hermana, que conoca a mi padre. La experiencia, a la que asist siendo muy nia en la Clnica Psiquitrica Universitaria, fue inolvidable. No se trataba de interrumpir sus labores para acudir a una clase magistral, a un debate en el Congreso, o a un organismo internacional. Se trataba de algo muy sencillo, que no le dara brillo alguno, pero que debe haber considerado importante, pues Salvador Allende era mdico y la salud pblica haba sido su pasin. Era ese un Chile en el que dos personas de tiendas polticas muy distintas podan confluir y valorar el sentarse a pensar en intereses comunes, con el respeto que surge de la consideracin del otro desde su vala personal. Al abordar el problema de la tica en relacin a la salud pblica, Salvador Allende le da una dimensin social, distinta a la que usualmente se le atribuye y que se centra ms bien en las decisiones individuales. Resulta, pues, tan extraordinariamente interesante como necesario volver a leer esta clase y recuperar la reflexin que el pas nos exige en torno a las dimensiones ticas de la salud desde una perspectiva de bien colectivo. Natalia Roa
El presidente de la Repblica, doctor Salvador Allende, ha dictado en 1972 la clase sobre tica y Comunidad en el curso de tica Mdica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Con amena agilidad y riqueza conceptual, el Presidente le ha dado vida a problemas demasiado trivializados a travs de montonas repeticiones de argumentos no siempre aceptables para el buen sentido. La asignatura de tica Mdica abarca temas como el de la conducta ante los contraceptivos, el aborto, el sexo, los trasplantes de rganos, la hipnosis, las enfermedades invalidantes, la muerte, las drogas, la investigacin cientfica, la supersticin, etc. En medio de ese variado conjunto, las cuestiones
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relacionadas con tica y poltica, y tica y comunidad, son sin duda el trasfondo esclarecedor de todas, y de ah la importancia de que un poltico clave, como lo es el presidente Allende, entregara sus propias perspectivas. Lo ha hecho a plena satisfaccin de los numerossimos alumnos, mdicos y paramdicos que tuvieron el gozo de escucharlo. Agradecemos en nombre de los estudiantes del curso y en el nuestro propio el entusiasmo y generosidad mostrada por el Presidente al aceptar la invitacin y desear cumplirla con presteza. Ello muestra por s solo amor a la educacin y a la salud de los semejantes. Destacamos al respecto, que es la primera vez en la historia de la Facultad de Medicina que un presidente de la Repblica habla, no en un acto solemne, sino que en una clase annima cualquiera de una asignatura de una Escuela universitaria. Como el hecho revela de suyo a un espritu capaz de discernir lo importante en lo aparentemente insignificante, parece valioso sellarlo para el recuerdo. A tal fin invitamos especialmente a la clase a nuestro amigo Hernn Romero. Nadie como l, con su agudo poder de observacin y su mirada abierta a todo evento digno, poda dejar escrita con perdurabilidad la atmsfera misma de aquella tarde memorable. Armando Roa Profesor de tica Mdica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
PALABRAS DEL PRESIDENTE DE LA REPBLICA, DOCTOR SALVADOR ALLENDE GOSSENS, A LOS ALUMNOS DE PRIMER AO DE LA CTEDRA DE TICA, DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE. Santiago, junio 30 de 1972. Futuros colegas, colegas y amigos, profesor Armando Roa, decano de la Facultad de Medicina, director de la Escuela de Medicina: He saludado al entrar al profesor Hernn Romero a quien me unen muchos aos de una mantenida y a veces discutida amistad. Vengo a conversar con ustedes. Y me acompaan el ministro de Salud Pblica y el comandante Jos Mela, Edecn de Servicio. Primero quisiera manifestarles que en esta actividad que me busqu durante 18 aos (porque ustedes saben que he sido candidato cuatro veces hasta llegar a la Presidencia), uno tiene obligaciones diversas y difciles de cumplir; por ejemplo, en la maana de hoy, deb ir a conversar con la Academia de Altos Man-
dos dependiente del Ministerio de Defensa, y desarrollar algunas ideas frente a los jefes de las Fuerzas Armadas, Almirantes, Generales, Jefes de Oficiales, y adems altos personeros de la administracin civil, para exponerles algunas ideas sobre el desarrollo econmico de las Fuerzas Armadas y la participacin de ellas, tanto en la seguridad como en la defensa nacional. Declaro que esta tarea denominada erradamente tambin, clase magistral, era difcil para m, pero mucho y mucho ms difcil es conversar con ustedes que son alumnos de un curso de tica Mdica y que dicta el profesor Armando Roa. () Y lo digo honestamente, y se lo deca al llegar, si de m hubiera dependido habra preferido conversar con ustedes acerca de algunos aspectos de la Medicina Social. Porque la he vivido, he participado en la gestacin de ese tipo de medicina en nuestro pas, y s la interrelacin que existe entre la posibilidad de otorgar esta medicina y la realidad econmica de un pas. Pero, lamentablemente, las cosas no son como uno quiere y tratar de dialogar
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con ustedes dicindoles s, que yo debera ser alumno de este curso y aprovechar la vasta preparacin del profesor Roa, con quien en la vida he tenido contactos espordicos, pero a quien conozco porque una hija ma fue su alumna y en sus apuntes muchas veces le algunos matices sobre sus clases de Psiquiatra, que me recordaban la poca en que fui estudiante, en que trabaj en la Casa de Orates, donde viv seis aos, lo que hace que algunos digan que no debera haber salido de ah (risas). Pero la verdad estricta es que eso me dio un conocimiento mucho ms amplio de la gente, y es cierto aquello que dice: Aqu no estn todos los que son, ni son todos los que estn. Por esa razn quizs pude alcanzar en el camino de la vida algunas responsabilidades que ejerzo, sin olvidarme, fundamentalmente, que estas responsabilidades las he adquirido porque soy mdico. Con ello quiero sealar que los que estudiaron Medicina y los que hemos ejercido parcialmente, como en el caso mo, quiero decir durante algunos aos Medicina, tenemos indiscutiblemente una formacin, un vnculo con la persona humana que nos hace ser ms permeables a la vida misma de la persona humana. () Yo me recuerdo, entonces, y cmo no hacerlo frente a ustedes fjense yo ingres al primer ao de Medicina, el ao 1926. Yo podra darles a ustedes el nombre de los que fueron mis maestros, para quienes tengo y tendr siempre un recuerdo agradecido, pero no quiero hacerlo porque quizs involuntariamente pudiera olvidarme del nombre de alguno de ellos. Pero podra decir tan solo, que fui alumno de Benavente, profesor de Anatoma, hombre sencillo, modesto, de pequea estatura, con una gran formacin cultural, que trabajaba las Preparaciones en las cuales haca su clase como un artista. Fui alumno de un hombre fsicamente distinto, pero intelectualmente similar, extrovertido, con un gran vozarrn, que se tomaba los bigotes, y haciendo sus clases prcticamente nos enseaba a travs de una leccin que tena profundo y hondo contenido de experiencia tcnica y de contenido humano: Lucas Sierra.
Y fui alumno y conoc a hombres que hicieron clases de lo que llamaban en esa poca Medicina Interna. Fui alumno de No, el profesor No que con su fino sentido irnico le deca a los muchachos que salan mal en los exmenes, y expresaban su desesperanza: Eh, vyase a Leyes, carrera fcil y lucrativa! Eh, no se quede en la Medicina! (risas). En esa poca eran tan distintas las cosas, tan diferentes, sobre todo para un estudiante que llegaba de provincia, como yo, de una provincia cercana, Valparaso, pero Santiago es Santiago, y la bullente vida universitaria era y es muy distinta a la realidad de los estudiantes en los liceos provincianos. La Avenida La Paz era un solo y enorme barrial; los estudiantes de provincia vivamos en lo que se llamaban los pilchenes universitarios. Y esos pilchenes, que eran pensiones, tenan un valor, en esa poca, imagnense ustedes!, yo pagaba 120 pesos al mes viviendo en el Belisario Torres, que queda aqu en la Avenida La Paz. De ah nos echaron por una huelga, porque el postre de dulce de membrillo que nos daban era transparente (risas), absolutamente transparente. Entonces, vagu por distintas pensiones y haba que entrar a ellas a veces fingiendo que era alumno de un curso superior; porque tenan su experiencia estas dueas de pensiones, ya que a veces, y no con poca frecuencia, se mudaban o nos mudbamos los estudiantes a fin de mes sobre todo cuando se haba acumulado la deuda de dos o tres meses (risas). Era una poca tan distinta y tan diferente, eran cursos que podramos llamar multitudinarios. En el primer ao de Medicina, ramos 600 alumnos y eso significaba que los ayudantes tenan que atender 40 o 50 alumnos; no haba contacto, dilogo directo entre ayudante y alumno, mucho, mucho menos entre profesor y alumno. Eran los tiempos increblemente absurdos, y era as, en que en un solo da, en un largo mesn, en la vieja Escuela que se quem, estaban las Comisiones, por ejemplo, en el primer ao de Medicina en que dbamos Fsica, Qumica, Biologa y Botnica. Y haba que rendir los exmenes uno
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tras otro, y resulta que llegaba un compaero a dar su cuarto examen habiendo aprobado en los otros tres, sala mal en el cuarto y deba repetir todos los exmenes en marzo. Yo les contaba un da que vine a conversar con los alumnos, (por una magnfica iniciativa de la Facultad de Medicina, hoy pueden serlo tambin los trabajadores) para diferenciar esta realidad de hoy con la de ayer, les deca que en ese primer ao en un momento determinado dando examen de Botnica, 26 o 30 alumnos fueron reprobados por una sola pregunta; por suerte, uno de esos compaeros hizo un torpedo, este lleg a mis manos y cuando me sent frente al profesor, me pregunt: Qu es Geotropismo? Yo le dije: movimiento autangeno paratnico, me puso un cinco y todava no s lo que es eso (risas). Eso es una etapa de mi vida, que en realidad, nunca olvidar, como tampoco olvidar la primera clase a que asist, de un hombre extraordinario, a quien llamaban los profesores y los alumnos El Gabacho Croizet, haca clases de Anatoma Patolgica, seguramente todos los colegas que estn aqu, que son profesores son alumnos de Croizet. Yo estaba recuerdo en el anfiteatro en la penltima fila, el cadver cubierto con una sbana y entra el profesor, robusto, de anchas espaldas, con unas gafas de tipo antiguo, voz ronca, directo, custico, pero en el fondo humano, y le pregunta al jefe de Clnica Quirrgica, De qu muri este enfermo? Peritonitis Causas? Se le extirp la vescula: Qu dificultades tuvieron? Bueno, un hombre un poco grueso, dificultades, la anestesia fue incompleta, trabajamos bastante, pero no hubo accidente. No hubo accidente? No se salt el cstico?. No. Cmo se iba saltar el cstico cuando no llegaron al cstico, llegaron al coldoco: Calculen ustedes el impacto para un alumno que llega a una clase como esa y que en la primera leccin se encuentra con una realidad que lo hace meditar. Lo hace meditar en la tcnica y en la ciencia que es la Medicina. Lo hace pensar en que gente que ha estudiado, se ha sacrificado, que no solo ha aprendido sino que est enseando, en un momento de-
terminado puede cometer o comete errores, que pudieran aparentemente no tener justificacin y que la tienen, porque todos estamos limitados, a pesar de que aparentemente se tenga un gran dominio de la ciencia. Y esa misma maana, como quien dice, para completar, en un vuelco de escepticismo, el segundo caso fue todava ms dramtico, porque tambin asisti el jefe de la otra Clnica y ah estaba el cadver y la misma pregunta: De qu muri el enfermo? Peritonitis. Qu tuvo? Un absceso apendicular. Hubo dificultades? No. Vea usted, compresas. Y saca del abdomen del cadver una compresa. Se haba quedado dentro, en la operacin. Uno piensa, entonces, en la responsabilidad profesional; piensa, inclusive, y no s cmo expresarlo, cmo expresarlo? Cmo se sentir desde el punto de vista de la responsabilidad, de la tica profesional, el cirujano que actu, los ayudantes que participaron, el conjunto de personas que intervinieron? Y si comienzo esta conversacin de esta manera es para sealar cun limitada es la posibilidad del hombre mdico frente a tantas circunstancias, hasta llevarlo al error en el caso individual que he narrado y que se manifiesta en niveles superiores, en las condiciones de vida y de existencia de la gente. Con ello estoy diciendo, en el segundo caso, que nosotros los mdicos tenemos la cortapisa de una realidad que se expresa en la sociedad que hace que el hombre tenga o no ms resistencia a las enfermedades que inciden en el proceso inicial de su propia gestacin, que se manifiesta a lo largo de las horas primeras. Y no en vano, para caracterizar la reaccin del hombre, alguien y con mucho peso, nos ense que el nio es el padre del hombre, con lo cual se est sealando que en las etapas primeras, iniciales de la existencia, se empieza a marcar el carcter, el temperamento, la reaccin, la emotividad, lo que es esencia, o puede llegar a ser, la personalidad humana. () Y esto tiene como base, entre otras cosas, y esencialmente, las condiciones del medio ambiente, la realidad econmico-social. Cuando hemos dicho muchas veces, con dolor de chileno, con amargura de patriota,
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con honda amargura de padre, que en este pas, en donde la Medicina ha alcanzado niveles superiores o los alcanzados en otros pases, en donde inclusive las instituciones, como expresin de nuestra estructura social, tienen una validez y una actitud y una vigencia que no poseen otros pases, en este pas donde hay mltiples leyes sociales, entre otras algunas en las cuales participamos, que dan derecho a la atencin mdica por ejemplo, a la familia del imponente obrero, que establece la asignacin familiar, la ventaja prenatal, que indica la obligacin de la madre grvida a ir al control mdico para recibir el estipendio que le permitir alimentarse mejor, y como consecuencia de ello, que su hijo tenga mejores condiciones. En este pas, repito, donde la legislacin establece el descanso, la asignacin tanto en la etapa puerperal como en la de lactancia, en este pas, hay 600 mil nios con una menor vala intelectual por no haber recibido en los primeros ochos meses de su vida las protenas necesarias para el desarrollo normal de su inteligencia. Todos estos hechos tienen que ir formando en el joven y en el mdico la conciencia de sus grandes posibilidades, pero al mismo tiempo la conciencia de sus grandes limitaciones. Las grandes posibilidades deben estimularle para una accin proyectada mucho ms all de las fronteras importantsimas del caso individual y proyectarlo en el mbito social, y comprender la importancia trascendente que significa ser mdico de una sociedad que demanda, que reclama salud. Pero, darse cuenta como deca hace un instante que este reclamo de la salud y la posibilidad de entregar la defensa de ella en el equilibrio biolgico est en relacin con los fenmenos ambientales, la alimentacin el trabajo, la vivienda. Pienso, entonces que ustedes, alumnos de esta clase del brillante profesor Roa, comprendern que para conversar con ustedes, y en relacin directa con el tema que el profesor me ha planteado hice una pauta y extraje unas cuantas lneas y, a mis aos, uno puede sentarse y lo perdonan. Por ejemplo, cul es la dimensin fundamental de una tica mdica? Para un especialista norteamericano, autor del libro
Las Profesiones de Medicina, el concepto de la tica de la profesin mdica tiene el contenido de una profesin propiamente tal y esto connota el conocimiento especfico de un oficio, de una ocupacin. Es decir, en un conjunto de conocimientos estoy leyendo lo escrito por l habilidades y destrezas adquiridas a travs de la educacin mdica y dirigidas a un campo especfico de aplicacin, el fomento de la salud y la prevencin, curacin, rehabilitacin de la enfermedad. Por otro lado, el concepto de profesin en su acepcin semntica, es el de profesar una fe, una mstica, el tener una vocacin, en este caso: la medicina. Entonces hay como ustedes ven dos concepciones: una que explica la profesin en s misma y lo que ello encierra, y la otra la de vocacin, la de mstica, de fe, que son factores que deben conjugarse y que indiscutiblemente en la formacin del profesional mdico entregado a su Escuela de Medicina que es tcnica debe de haber un equilibrio entre estos aspectos que encierra la definicin que acabo de leer. Yo pienso que durante muchos aos, en las Escuelas o en la Escuela de Medicina nuestra prim fundamentalmente la formacin profesional ms que estimular, impulsar, destacar y convertir en mstica la vocacin del estudiante. Por eso, no es extrao, yo acabo de aprender all, en la oficina del profesor Roa que este curso comienza en el ao 1968 cuando emerge la Reforma Universitaria. Y antes, por qu no? Acaso no era una disciplina que pudiera caer? No era una necesidad que se sintiera, no era una proyeccin de la tcnica y el ejercicio de ella frente al enfermo, que permitiera al hombre una cultura, [al] que lleg a ser profesor universitario, poder especular, poder divagar, razonar o sentir la necesidad de esta enseanza? Por eso, repito, para m es importante sealar que nace esta Ctedra de la cual ustedes participan, porque tanto el profesor Roa como Alfredo Jadresic, han sealado que este curso del cual ustedes forman parte, prcticamente de la clase en s misma, que participan, que ustedes se sienten incorporados a lo que
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el maestro est planteando y con la vivacidad con que el profesor Roa me deca: parta como quiera y va a llegar donde no quiere pero donde lo van a llevar la inquietud o las interrogantes de estos alumnos que constituyen un curso muy calificado, capaz de un anlisis de lo que se les est diciendo. Por eso es til sealar, entonces, que este curso de tica Mdica emerge de la expresin de la Reforma Universitaria y la Reforma Universitaria en s, qu refleja? Qu seala? Qu representa? Romper las viejas concepciones, las deterioradas estructuras de una universidad enclaustrada en el profesionalismo, en el perfeccionamiento estilizado del conocimiento tcnico en las distintas ramas del saber humanstico, pero una universidad quieta frente a los problemas de la gente, una universidad silenciosa y ausente de las grandes batallas del pueblo, una universidad no comprometida con los procesos de transformacin social, que en el caso fundamental de la Medicina conlleva la necesidad imperiosa de entenderlo, porque de all nace fundamentalmente la limitacin de nuestro arte y de nuestra ciencia como lo he sealado. Por ello, entonces, y ustedes ms que otros al ser alumnos de esta clase, tienen que entender la proyeccin trascendente de una Reforma Universitaria, que a alumnos del primer ao, los hace incorporarse a una Ctedra que nosotros nunca tuvimos, ya que en esta ms que centenaria Escuela de Medicina, solo a partir del ao 1968 se dicta esta clase de tica Mdica y se empieza a hablar a los jvenes, oyendo a su vez lo que ellos dicen, que es: cmo y por qu existe una ctedra de esta naturaleza. Es por eso, tambin, que es conveniente y quizs til sealar que en la formacin del mdico, como lo dije hace un instante, la especializacin propiamente tal nace de la enseanza que se entrega a la Escuela de Medicina y por cierto, que esta enseanza se ha ido mutando. Cambiando, variando a travs del proceso que ms tarde, si tengo tiempo, analizar, de la demanda cuando el hombre toma conciencia de sus derechos de una atencin mdica que para l no es sino la consagracin de un derecho.
Y deben pensar ustedes que a pesar que parezco joven, no lo soy tanto, (risas) no soy de la poca del parche poroso ni de la nitrozona, pero soy de la poca de la Beneficencia, del sentido de la caridad, cuando exista el indigente, cuando por el esfuerzo privado muchas veces se mantenan los hospitales, cuando en los hospitales estaban de administradores no los mdicos, sino precisamente filntropos, cuando el personal que trabajaba en los hospitales viva dentro de ellos y poda salir, a veces, dos o tres horas al mes. Y yo, por ejemplo, que era interno de la Casa de Orates estoy hablando del ao 1926-1928 entr a la Escuela en el ao 1926 bueno, vea con angustia, por ejemplo, que gente que trabajaba ah solo poda salir dos horas al mes y la dems gente sala acompaada de una viejita que nunca la dejaba, por lo tanto era imposible conversar con ninguna de las personas que trabajaban fuera de la Casa de Orates. Ustedes se ren, en el fondo de este comentario no hay una insinuacin vulgar, es un hecho. Cul era la dependencia de ese personal, hasta dnde era una vida enclaustrada, cmo no existan las ocho horas, cmo exista un trabajo ilimitado, cmo no haba horas extraordinarias, cmo no haba una dimensin de diferencias exageradas entre el mdico y la enfermera, poca en que no haba enfermeras universitarias, poca en que el personal auxiliar, no tena presencia, poca en que no se comprenda que la Medicina es adems, y tendr que ser siempre, un trabajo de conjunto y un trabajo de equipo, donde el mdico tena todas las prerrogativas, menos aquellas que le impedan administrar el hospital y lo hacan depender de un hombre que no era mdico. Pero vino la transformacin de la Beneficencia, del Servicio Mdico, del Seguro Social, de la Proteccin de la Infancia y de la Sanidad, en un servicio nico, en el Servicio Nacional de Salud, embrin de lo que debe ser, a mi juicio, el Servicio nico de Salud. Pues bien, la sociedad le da al mdico derechos y prerrogativas que siempre tuvo y que dicen relacin, por ejemplo, con la autonoma en el ejercicio de su profesin, con la autorregulacin de sus ingresos, parcialmente
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limitados hoy da, cuando desde hace algunos aos, y me cupo en ello responsabilidad, el mdico pas a ser funcionario de un Servicio Nacional de Salud quedando siempre un margen y no poco amplio- para el ejercicio liberal de la profesin. En seguida el mdico en s mismo es prcticamente en esencia el que controla su propio rendimiento, y el mdico puede y tiene a travs de su organizacin que es el Colegio Mdico posibilidad de participar en la dictacin de las leyes relacionadas con la salud. Adems, la sociedad le entrega a la universidad los medios econmicos para ir formando a los futuros mdicos. Y aqu tengo una cifra que quiero darles a ustedes: el ao 1970 se gastaron por ejemplo- alrededor de US$6.448.600 (dlares) para la formacin de 2.159 alumnos. Es decir, se gast un promedio de US$2.986 (dlares) por alumno en un ao. Segn la estadstica, este costo en Amrica Latina es el ms alto, excepto las Indias Occidentales, vale decir Jamaica y Barbados. Quiero tambin sealar que de acuerdo con las estadsticas y declaro que si hay un error es de responsabilidad del Ministro de Salud Pblica a quien lo consulten el ao 1970, a pesar del alto gasto, de la alta inversin, no hubo un incremento del hombre-mdico ni siquiera en un 0,1% y fueron Chile y Paraguay los que mantuvieron esttico el crecimiento del hombre-mdico a pesar de la demanda de salud que reclaman los pueblos. Y a pesar y la estadstica lo dice y no he tenido tiempo de discutirlo con el doctor Carlos Concha que hubo, segn me dijeron, para el mismo perodo un porcentaje de postulantes a la Escuela de Medicina que creci en Chile en un 20%. Esto indica que el presupuesto nuestro, pas pobre, en preparar los mdicos, en ensear Medicina, en adiestrar tcnicamente a los jvenes que van a ejercerla, es extraordinariamente elevado frente a nuestra realidad. Ustedes son caros, jvenes, bastante caros. Y eso implica responsabilidad, y forma parte de la tica con que ustedes deben responder. Responsabilidad, porque es todo el pueblo el que a travs de los impuestos financia lo que ms necesita, que es el cuidado de su salud. Y,
por lo tanto, tener conciencia de este hecho, ver el privilegio que significa ser estudiante de una universidad reformada y ser estudiante de Medicina, que implica romper las exigencias que se hacen para ingresar a otras disciplinas en el sentido de tener mejores condiciones expresadas en la Prueba Acadmica, o en las pruebas finales. Tener conciencia del esfuerzo social que implica el que podamos preparar los mdicos, y lamentablemente constatar, que a pesar de este esfuerzo tenemos dficit extraordinarios que limitan tambin en forma extraordinaria los planes de desarrollo de una medicina que necesitamos dar. Hace poco, y tengo entendido que es iniciativa del Ministro, quien les va a entregar unas cuantas pginas para que se las lleven a sus casas, las lean, las discutan despus, donde estn trazadas las grandes lneas que promueve este Gobierno en la proteccin y defensa de la salud. Conversando con el colega y con el doctor Infante, director del Servicio Nacional de Salud, analizando los planes hacia el futuro, llegbamos a la conclusin de que Chile tiene 6 mil mdicos, pero para los planes mnimos que se han proyectado, se necesitan 9 mil mdicos. Y cuntas matronas? Y cuntas enfermeras? Y cunto y cunto ms personal de las carreras que inciden y complementan la carrera mdica? Problema tambin que lleva en s mismo algo que ustedes deben comprender es de extraordinaria importancia. Ms all, mucho ms all del esfuerzo material que hace el pas para que ustedes sean mdicos est la demanda urgente, apremiante, de miles de chilenos que nunca han podido comprar la salud en el sentido de pagar la consulta a la que en funcin de las leyes tienen derechos limitados por las disponibilidades humanas; y frente a eso se plantea un problema de tica: Puede el mdico egresado de la universidad negarse a ir a cumplir con su profesin, en funcin de la vocacin que debe tener y del sentido superior que implica ser mdico, a los sectores rurales en donde todava la Medicina en parte no llega? Y es aceptable y concebible, y no rompe todos los preceptos bsicos de un sentido tico y moral, que el muchacho
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formado con el esfuerzo material de un pueblo, con el sacrificio de sus maestros y profesores, con la atencin comprensiva de los ayudantes graduados, busque las expectativas materiales que se le presentan ms all de las fronteras del pas y en funcin de estas expectativas abandone su Patria que le dio el ttulo con el esfuerzo de un pueblo, a sabiendas que ese pueblo reclama, necesita urgentemente atencin mdica? No es romper valores que tienen un sentido profundo y que deben estar incrustados en la conciencia de cada uno de ustedes al saber y comprender el alcance y contenido del esfuerzo nacional que se hace por una parte? Pero mucho ms todava, a sentir y comprender la angustia que significa saber que miles y miles de nuestros compatriotas deberan tener derecho a una atencin mdica que no se la podemos dar porque carecemos de recursos humanos. Esto ha significado un desafo para el mdico chileno, que ha debido entender la relacin entre la medicina del individuo y la medicina social. La medicina social pretende poner al alcance de todos los chilenos la medicina individual, en forma integral. La medicina social alcanza su fin cuando logra dar a cada ser humano la atencin singular que este requiere. La medicina, a nuestro juicio, debe ser una sntesis entre lo tcnico y lo humano. La medicina es un dilogo entre los tcnicos y las personas, su familia y su organizacin. Solo en ese dilogo se une lo tcnico y lo humano. Y es por eso necesario destacar que por esta Universidad, y an antes que existiera esta tan necesaria Ctedra, hubo maestros que comprendieron y ensearon esto que es el contenido caracterstico y fundamental de la Medicina, el vnculo y el nexo entre lo tcnico y humano. El mdico chileno ha pasado desde el mdico de familia en brum! al mdico de una medicina social, hasta el mdico integrante de los equipos especializados, de una labor de conjunto, y esto como consecuencia de una sociedad que entiende lo que es la medicina y que la reclama. Las estructuras de Salud, han ido modificndose y el cuerpo mdico, y esto hay que
destacarlo, algunos de los que estamos aqu, fundamentalmente a Hernn Romero y a m, por ser los ms viejos, nos ha correspondido una participacin ms directa en estos procesos de la estructura de los servicios mdicos, como consecuencia repito- de las demandas y ello se ha expresado a travs del Servicio Nacional de Salud y despus en el SERMENA, siendo primeramente, una atencin limitada en los sectores de empleados. Quiero hacer una referencia breve a lo que ha ocurrido en la transformacin de los Servicios de Salud Pblica de nuestro pas en los ltimos aos, destacando que en esencia han sido y es curioso los mdicos mismos los que fueron permeabilizndose para ir limitando la medicina individual y abrir camino a la medicina funcionarizada. Y aqu, entonces, incide tambin un aspecto aparentemente difcil de disear de la tica: Resistieron o no resistieron los mdicos, como cuerpo, como en otros pases, el avance de la concepcin de una medicina funcionarizada? No. Hubo discrepancias? S. Pero fue un mdico, un senador conservador, Exequiel Gonzlez Corts, el que cre el seguro de enfermedad, la vieja Ley llamada 4054, y la Ley de Accidentes del Trabajo, la Ley 4055. Y fue otro mdico conservador, senador de la Repblica y maestro cuyas clases eran notables, Eduardo Cruz-Coke, quin abri algunos aspectos directamente destinados a acentuar la proteccin al binomio madre-nio. Y cosa curiosa, en el extremo aparente o real, me ha correspondido a m, socialista, ser tambin un factor que seala que no hay fronteras ideolgicas cuando hay una concepcin de responsabilidad, posibilitar la creacin del Servicio Nacional de Salud, ampliar la atencin mdica de la familia del imponente obrero, modificar las prestaciones econmicas, crear el estatuto del mdico funcionario y la propia ley del Colegio Mdico. De la misma manera que modificar la ley de enfermedades profesionales, de accidentes del trabajo convirtiendo las enfermedades profesionales como un accidente, y haciendo que ellos tuvieran un contenido social. Cabra preguntarse entonces desde el punto de vista de la tica o la responsabilidad profesional, es
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que los colegas, que antes que nosotros ejercieron su profesin, vulneraban principios ticos porque no aplicaban sus conocimientos y se limitaban, por ejemplo, en el caso de la vieja Ley 4054 antes que se extendiera la atencin de la familia a la atencin mdica de la familia del imponente obrero? Se limitaban tan solo a atender al imponente? Es que alguien podra decir que en un foco infectocontagioso, no iba a irradiar el imponente enfermo hacia los suyos su propia enfermedad? Puede preguntarse si acaso aquellos mdicos que combatieron la dictacin de las leyes que comento, lo hacan en funcin de defender un derecho a la autorregulacin de sus ingresos, que la sociedad siempre y an ahora les reconoce? O es que acaso en ellos no tuvo profunda significacin la enseanza recibida en una Escuela de Medicina destinada esencialmente a preparar profesionales, tcnicamente eficientes, pero al margen de los problemas de la comunidad; satisfechos de entregar en el caso individual el aporte de su ciencia y de su arte, pero limitados por la propia enseanza de una concepcin liberal de la Medicina, de comprender que centmetros ms all del caso examinado estaba otro nio o una mujer, hijo o compaera del enfermo que atenda, que reclamaba sus servicios y no lo otorgaba sino por una actitud generosa, si es que lo haca porque estaba al margen de la ley el derecho de la mujer, esposa del imponente, a tener atencin mdica excepto durante el parto. Y los hijos del imponente hasta los dos aos y nada ms. Entonces, ustedes ven jvenes alumnos que en la formacin de ustedes incide y se proyecta la obligacin responsable que van a contraer, y si hoy varios maestros les hablan un lenguaje distinto que el de ayer nos hablaban a nosotros, ustedes van acumulando firmemente y sintiendo intensa y hondamente una responsabilidad que nosotros intuamos y que logramos descubrir ya como adultos, despus, frente a lo que es la necesidad de atencin mdica y que es la obligacin entregarla. Nos cost a nosotros darnos cuenta que es cierto el axioma que dice: A mayor pobreza, mayor enfermedad y a mayor enfermedad,
mayor pobreza. Y eso es una gran realidad en estos pases. Y por eso es que nosotros tambin concebimos al mdico como un factor en el proceso organizativo de la sociedad, como un factor dinmico, bullente, capaz de trasmitir el porqu el mdico deber ser y entender, y hay que ir dentro de la realidad de cada pas; de hecho llamados en va de desarrollo a realizar los cambios estructurales que permitan en esencia elevar los niveles de vida de los pueblos. Qu son nuestros pases mirados desde el punto de vista socio-econmico? Son los llamados pases dependientes, pases productores de materias primas, pases potencialmente ricos, que viven una vida de miseria. Qu es el subdesarrollo en esencia? Enfermedad, incultura, miseria moral y miseria biolgica. Cmo se relaja el hombre de nuestro pueblo ante la frustracin de su propia vida y de su propia existencia? Cmo pesa en el desarrollo econmico, en el nivel intelectual, y en el nivel moral, el escapismo que escandaliza en la juventud y que es inadmisible llegar a justificarlo o a entenderlo? Pero, que lo vive nuestro pueblo en la dimensin brutal de una enfermedad social como el alcoholismo, en un pas en que hay 300 mil alcohlicos crnicos y un milln de bebedores habituales excesivos. Piensen ustedes. Hoy no s si el titular, no tuve tiempo, corresponde a la realidad le que en la Unin Sovitica se deca que un impacto en el desarrollo econmico era el excesivo alcoholismo que apunta entre los soviticos. Piensen ustedes, en un pas que ha alcanzado su nivel; piensen en un pas como el nuestro y piensen ustedes la responsabilidad tremenda del mdico frente al alcohlico. Piensen ustedes cmo hay que abrir camino a la concepcin de que es un enfermo y que ese enfermo tiene como raz una desigualdad social que l no cre, que a l le impusieron. Y cmo hay que hacer entender que el tratamiento mdico propiamente tal es en el caso nuestro limitadsimo? Y cmo la concepcin hoy da, abarca no slo mirar el proceso de la enfermedad del alcohlico sino como un aspecto de algo mucho ms trascendente, y
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que lo habr planteado en densidad profunda y permanente el profesor Roa en su Ctedra, que es la salud mental. Entonces, se plantea, para todos nosotros, y tambin para ustedes, problemas de tica que van ms all de la tica personal, que podramos llamar aventuradamente, y quizs por un error, y lo cometo voluntariamente, lo que podramos llamar una tica social en el sentido profesional tcnico y humano. Entonces, yo pienso y repito que son los mdicos los que pueden y deben ser, por su propia formacin, por su vinculacin con el proceso del hombre enfermo, porque estn en la raz de la enfermedad que en la inmensa mayora de los casos tiene el acento de una injusticia expresada en el bajo salario, en la falta de vivienda, en la alimentacin insuficiente. Cmo no preguntarse hasta dnde y hasta cundo las dos terceras partes de la humanidad van a sufrir miseria, van a sufrir material y espiritualmente. Cmo es posible que en este continente latinoamericano, como lo he dicho tantas y tantas veces, haya 140 millones de habitantes analfabetos y semianalfabetos, que falten 19 millones de viviendas, que haya 11 millones o trece de parados absolutos y ms de 60 millones de personas que tienen trabajos ocasionales? Cmo el mdico no va a preguntarse, cmo en un pas como el nuestro, donde la democracia tiene una autntica dimensin, cmo en un pas como el nuestro en que las instituciones tienen una solidez que hace que Chile sea uno de los tres pases del mundo en que el Congreso tiene 160 aos de vigencia ininterrumpida. En este pas donde hay partidos polticos y organizaciones sindicales y colegios profesionales, en este pas donde los grandes dficit siguen y siguen acumulndose frente a las estructuras econmicas que determinan una forma de vida social? Como ministro de Salubridad Pblica de Pedro Aguirre Cerda en 1940, hice la primera Exposicin de la Vivienda en Chile, frente al Club de la Unin, en esa poca el Club de la Unin era el centro de la oligarqua, hoy es un restaurante malo y barato. En esa poca hice la primera Exposicin de
la Vivienda y los tcnicos hicieron repetir que en Chile faltaban, hace 32 aos, 320 mil viviendas. Hoy da faltan 500 mil viviendas, porque nunca ningn gobierno, a pesar de todos los empeos, y no niego lo que otros gobiernos, antes que nosotros, han hecho, nunca un gobierno y tampoco nosotros hemos construido en relacin con el aumento vegetativo de la poblacin. Entonces, es una bola de nieve que se va incrementando. Nacen y nacen ms nios y no se construyen los metros cuadrados para ellos. Y eso se proyecta en la alimentacin cuando la produccin agropecuaria est por debajo, tambin, del crecimiento vegetativo. Se ha logrado en la educacin pblica obtener las cifras ideales frente a las posibilidades de matrcula en la Educacin Bsica, se ha aumentado extraordinariamente en la Enseanza Media y hoy da hablamos de las universidades de Chile, donde hoy y es importante sealarlo para nuestra poblacin, en este momento, ms de 100 mil estudiantes universitarios. Entonces, tambin, cabe preguntarse, no forma parte de la propia concepcin de la tica el hecho de que el mdico pueda ser indiferente a estos aspectos que a veces en las ctedras nos ensean, pero que son una realidad? Podra avanzar la Medicina, en un pas donde no se construyen las casas necesarias para el aumento vegetativo de la poblacin, donde un porcentaje altsimo de nuestros compatriotas estn subalimentados? Puede el mdico conformarse con el dominio exclusivo de su tcnica y su ciencia y no preocuparse de esos factores que influyen directa y extraordinariamente, en la eficacia de su tratamiento y el rendimiento de su ciencia y de su arte? Puede ser indiferente y se los planteo a ustedes, jvenes, que van a ser mdicos en algunos aos ms por ejemplo, que en el comercio de la teraputica, vale decir los productos teraputicos, no haya un control? Por qu no se preguntan: por qu fue necesario que se dictara el Formulario Nacional de Salud y por qu indiscutiblemente habr que terminar con la gama de especialidades y de
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nombres de fantasa de productos que tienen en esencia la misma droga, pero que se disfraza con una propaganda brutal que encarece el producto y que hace que en realidad, inclusive, se deforme la propia conciencia profesional al extremo de que los mdicos, muchas veces lisa y llanamente, se acostumbran a un producto y si ese producto por equis razones no existe, no buscan la alternativa de otro producto? Importante (aparentemente no mucho), decisivo, extraordinario, sobre todo, para un pas como el nuestro que solo tiene en ese aspecto una industria de transformacin, vale decir, que somos dependientes. Hoy, a la hora de almuerzo, conversaba con el doctor Horwitz, gran mdico chileno, que hace aos fue director de la Organizacin Sanitaria Panamericana, hombre de vasto prestigio y discutamos y conversbamos el problema de la penicilina semisinttica, la ampicilina. Nos plantebamos el problema: Conviene a Chile ampliar las viejas instalaciones que tiene el Instituto Bacteriolgico, frente inclusive- a la opinin tcnica de algunos mdicos que sostienen que para algn tipo de grmenes, es necesario esa penicilina o conviene ms, manteniendo la produccin pequea en que est, frente a la demanda necesaria, importar el cido que es lo bsico y patentado y en seguida as preparar la sal? Vamos a ser dependientes, claro, pero somos dependientes en muchos otros aspectos, porque no es fcil llegar a la sntesis en pases como el nuestro, en donde se requiere una investigacin cientfica y un alto nivel tcnico. Estos son problemas que se plantean y que es importante dilucidar. Como tambin, y lgicamente inciden y quiero plantearlo antes que se me escape en esta improvisacin, fjense ustedes, por ejemplo, cuando se crea un derecho a travs de una ley de previsin social, para tener atencin mdica y eso implica, en el caso de enfermedad, el subsidio, es o no indiferente que el mdico entienda que al otorgar los subsidios debe proceder desde el punto de vista tico, con la certeza de que el hombre que lo consulta est enfermo, y que merece por lo tanto el descanso, y que al otorgarle el descanso le est otorgando un ingreso que necesita el hombre, en reemplazo
del salario que recibe? Pero que en este mismo instante y en las distintas latitudes, desde Arica a Magallanes, de la precordillera al mar, donde hay consultorios, hay otros mdicos que estn ejerciendo ese mismo derecho que les da la ley, pero que en esencia representa un egreso de millones y millones de escudos que pesan sobre el proceso del Seguro Social. Y si acaso eso es importante destacarlo lo es tambin y mucho ms preguntarse, por ejemplo, si acaso en Chile y en este momento la libre eleccin limitada, con las restricciones que tiene el Servicio Nacional de Empleados, debe continuar o debe darse paso a un Servicio nico de Salud, y hacer de la medicina, la medicina de equipo que es fundamental, y no distinguir la medicina para el obrero y campesino y otra para el empleado pblico o para el empleado particular. Y yo me pregunto, si desde el punto de vista de la tica es aceptable o criticable pregunto, y ustedes se respondern por ejemplo, en el caso del Servicio que comento, cuando la prestacin mdica se da dentro de establecimientos que se han levantado con el esfuerzo de todos, que el mdico puede all obtener ingreso adicional y el personal que con l trabaja no lo recibe? Por qu? Por qu puede ese personal tener la obligacin de atender al que llega, ejerciendo un derecho, con un bono que va a entregarle al mdico? Y el mdico va a pedir un ingreso, y, caramba que es importante la tica profesional para que el mdico mismo autorregule sus ingresos. Y si acaso no se le ha enseado que hay valores distintos al valor material, si acaso no ha entendido que el dinero no regula ni debe regular la vida de un hombre, si acaso no entiende que ms all del beneficio personal est su responsabilidad, puede haber y los hay, algunos mdicos que acumulan atenciones de enfermos que no puede significar la prestacin mdica eficiente y eficaz porque la atencin de una consulta entraa, por lo menos, en un caso corriente, 20 minutos a media hora, en el dilogo que tiene que haber entre el enfermo y el mdico. El problema no es diagnosticar mirando y hay que entender que frente a un hombre que es mdico, est genricamente hablando un
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hombre que es enfermo, pero que tiene tambin el sentido del respeto y la dignidad, que el mdico debe respetar fundamentalmente en la entrega de su ciencia y de su tcnica. Son problemas que inciden en la ctedra del profesor Roa que van ms all de los hechos que habitualmente se plantean, pero que los van a golpear a ustedes tarde o temprano; espero que ms temprano que tarde y que ojal ni siquiera los golpeen, porque es obligacin nuestra buscarles la solucin antes que se profundicen ms y que creen ms problemas serios. Por eso, quiero tambin insistir, para tratar de encontrar la pauta que no haba tocado, que la tica mdica, como tarea a desarrollar se puede expresar en que ella debe resumirse en dignidad y respeto. Cmo poner en la medicina social el respeto y la dignidad? Descubr la respuesta en nuestra tarea como mdico. La medicina, como dijera hace un instante, no solo es tratar, es respetar la dignidad, no solo ofrecer tratamiento. Es el proceso social el que va dando al hombre conciencia de sus derechos, y eso tambin tiene que entenderlo el mdico y si he hablado del mdico como pionero y organizador de una comunidad distinta, as tambin el mdico debe entender que el hombre, como consecuencia de las injusticias, las desigualdades, como expresin de que no hay fronteras, cuando las comunicaciones alcanzan las dimensiones mundiales que tienen, va tomando conciencia que en otras partes, en otras latitudes, lo que para l es una esperanza es un derecho, lo que para l es una quimera es una realidad. Y entonces va reclamando esos derechos. Y en el caso concreto nuestro, por ejemplo, cuando llega un gobierno que habla un lenguaje que no obedece a una posicin demaggica sino a una conviccin, es darle a entender que la demanda de servicios tiene que acentuarse; y hay que entender que es imposible satisfacer esos servicios frente a la infraestructura que algunos de ellos tienen, como es el caso de la medicina, y caso todava superior porque incide tambin en los recursos humanos. Pero, piensen ustedes, mdicos del maana, en un hecho balad, aparentemente, pien-
sen ustedes que hace algunos meses Santiago se estremeci porque hubo una protesta por la falta de carne. Y carne ha faltado siempre y faltar ms. Si este fuera un pueblo revolucionario yo habra decretado veda, no por un mes sino por un ao, pero no puedo hacerlo. Y comprendo la necesidad de hacerlo. Y ustedes que son mdicos en ciernes piensen esto: el consumo per cpita, por habitante, de carne de vacuno en Chile, es de alrededor de 28 a 30 kilogramos ao. En Estados Unidos es de 95 kilogramos, en Europa es de 85 a 87. Chile importa todos los aos 180 millones de dlares en carne, trigo, grasa, mantequilla y aceite. El ao pasado importamos 80 millones de dlares en carne. Este ao deberamos importar 95 millones de dlares en carne. Importando 95 millones de dlares en carne, siempre existir la realidad de que no alcanza la carne para todos y siempre el nivel de consumo per cpita estar en los porcentajes que sealaba. Si nosotros pretendiramos importar la carne necesaria para darle al hombre chileno lo que consume el hombre americano o europeo, tendramos que importar 320 o 330 millones de dlares en carne. Si este pas que tiene la segunda gran riqueza del mundo como propia, que es el cobre, este pas que tiene un comercio exterior que le permite ingresos de 1.200 millones de dlares al ao, este pas tiene que gastar este ao y deber gastarlos cerca de 300 millones de dlares en alimentos. Y por qu? Porque nosotros hemos creado, al hablarle a la gente de sus derechos y del drama de su realidad, y otros tambin han contribuido a ello, a darles la sensacin de un derecho. Y qu derecho ms esencial que el derecho a comer, a trabajar, a educarse, a defender la salud. Y qu responsabilidad ms grande para los que somos mdicos entender que en la economa de un pas es esencial que se considere que el hombre necesita alimentarse, que necesita protenas y que el rendimiento econmico del pas est precisamente relacionado con la capacidad que tiene para alimentar a sus nios. Y, sin embargo, nosotros tenemos que comprender que Chile no puede importar la cantidad de carne necesaria, pero al mismo
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tiempo se dira: Bueno, reemplacmosla por la carne de ave, por carne de cerdo, por carne de ovino. Pero, no hay posibilidad de hacerlo de inmediato, y la demanda es mayor que la oferta. Entonces hay que volver la vista al mar y pensar: ah est la merluza, la pescada; y ah est donde comienza tambin aquella situacin que incide en la incomprensin y la ignorancia de los problemas esenciales, de los intereses que pesan sobre los pases dependientes como el nuestro. Y nosotros lo hemos vivido. Y por qu el silencio de los mdicos? Y por qu no la presencia, como organizacin, de los mdicos? Por qu no la proyeccin necesaria y fundamental de su accin, para decirle a un pas como el nuestro teniendo los conocimientos que deben tener que no disponemos de las protenas necesarias en la carne de vacuno, que no podemos dar la carne de cerdo o la carne de ave, que el proceso de formacin de una produccin avcola necesita por lo menos 4 o 5 aos, en su desarrollo. Y para qu hablar de una masa ganadera, porque las vacas no se reproducen como los conejos, verdad? Por lo tanto se necesita bastante ms tiempo para tener una masa ganadera. Entonces, uno se pregunta por qu ese silencio y por qu se permite, por ejemplo, que se cree toda una atmsfera para desfigurar una iniciativa que tiende a posibilitar que la gente reciba las protenas que no podemos darle de otra manera. Y cmo ser indiferente, desde el punto de vista mdico, ante un proceso que no puede escapar a la responsabilidad del que sabe que ah se puede entregar a la gente un alimento que tiene riqueza protenica y que le permite a la gente comprar, en relacin de uno a seis o siete que es el valor de la merluza, o en la carne. Sin embargo, toda una batalla, todo un proceso, que va ms all, inclusive de los aspectos polticos internos y que aqu, en esta ctedra y con el derecho que me diera el profesor Roa yo puedo analizar. Toda una campaa, por ejemplo, destinada a hacer creer que la ayuda que ha significado el arriendo de los barcos soviticos que ha permitido incrementar el consumo de pescado en niveles nunca vistos, triplicndolo y cuadruplicndolo, estaba destinado a espiar. Qu cosa? Nuestras costas, nuestras
bahas, nuestros mares, para la hipottica guerra que vendr. Escndalo por cinco barcos soviticos que han venido a entregarnos la pesca de alta mar, que somos incapaces de hacer, porque no tenemos los recursos necesarios. Pero, silencio cuando el seor Nixon bombardea Vietnam, pas pequeo, que tiene como nosotros el derecho digno a ser un pas que por su propio esfuerzo haga su propio destino. Pero, silencio cuando el seor Nixon en defensa de sus intereses va a conversar a la Unin Sovitica o a la Repblica Popular China. Pero, protestas porque un pas pequeo como el nuestro, quiere romper la tradicin que lo obliga y lo amarra a una dependencia econmica para buscar en la independencia econmica la posibilidad de cauces y desarrollo que necesitamos y que no hemos podido tener. Y el mdico, entonces, puede estar ausente en estos hechos que no tienen una definicin poltica? Y por eso deca que un profesor conservador, cargado de aos y un mdico conservador ms joven, ambos maestros ilustres, en un momento de la vida conjugaron con un socialista, que sin ser maestro universitario, ha contribuido a hacer posibles las leyes ms fundamentales en la medicina chilena y no ha habido fronteras a nuestra concepcin de la responsabilidad de ser mdico y la tica que nos obligaba a levantar nuestra voz para decir que un pueblo enfermo es un pueblo sin destino y lo que ms vale es el capital humano, que todo es reemplazable menos la pareja humana, el hombre y la mujer. Por eso, es que yo les digo a ustedes que para nosotros, es el proceso social el que va creando la dignidad y ello implica en la lucha de los pueblos el mayor acceso a la cultura, a la mayor conciencia de los derechos y ello implica, tambin, su mejor organizacin. Lo humano es sujeto y no es objeto. Los que profesamos algunas teoras o principios que emanan de hombres de pensamiento filosfico tan respetable como Engels, Marx o Lenin, sabemos lo que es la imaginacin del hombre y que es precisamente una protesta nuestra concepcin ideolgica por la prdida del valor de s mismo y que sea el hombre transformado en una cosa.
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Es por eso que luchamos contra la deshumanizacin que implica que el automatismo que lleva, y conlleva, la concentracin caracterstica del rgimen capitalista. Vale decir, que nosotros concebimos la salud como un proceso dialctico, biolgico y social, producto de la interaccin entre el individuo y el medio ambiente, influido por las relaciones de produccin en una sociedad dada que se expresa en niveles de bienestar y deficiencia fsica y mental. Por lo tanto, como lo dijera con palabras distintas a lo largo de esta deshilvanada conversacin, la salud es primero que nada un problema de estructura econmica y social de niveles de vida y cultura. Por eso, como lo dije tambin, el mdico moderno debe tener una gran amplitud de criterio y al mismo tiempo modestia, para conocer las limitaciones de su accin. La definicin de una nueva tica mdica orientada a servir al pueblo que se ajusta al proceso de liberacin de las injusticias en que los chilenos estamos empeados debe ser hecha colectivamente con la activa participacin de los trabajadores de la salud a todos los niveles de la comunidad. Ya no basta el mdico solo y aislado, es el mdico de equipo, es el mdico de conjunto, son los trabajadores de la salud. Lo he dicho tantas veces con palabras simples, el ms brillante cirujano nada puede hacer sin la auxiliar o la enfermera, e inclusive, sin la cuidadora, esa que est junto al enfermo, cuando el cirujano sigue operando o cuando dej el hospital. El no entender el aporte que implica el resto de los que trabajan y que los trabajadores de la salud, se unan todos, y el pretender establecer diferencias y consagrar distancias, porque uno pas por la universidad y el otro no, es algo arcaico que adems de ser injusto implica un menor rendimiento. Adems, indiscutiblemente, es fundamental y necesario abrir las posibilidades de expectativas a aquellos que trabajan en los servicios de salud, y puedan en funcin de facilidades avanzar en el conocimiento, en el estudio, en el progreso y algn da pudiera ser cierto que a Medicina llegaran algunos que entraron a trabajar en los servicios y que
lograron por su propio empeo, con facilidades y una concepcin distinta, graduarse despus de haber aprendido lo que no recibieron en la universidad y que por ltimo le entreg por su propia conviccin su propia capacidad. Por ello repito que es fundamental entender que en esta poca y a esta realidad corresponde una apreciacin distinta y diferente de los valores que tradicionalmente antes se manejaban o se tenan. Quiero destacar que un aporte significativo de elaboracin de esta nueva tica la he hecho yo a la comunidad universitaria, mdica, de esta casa de estudios, al elaborar en la Reforma Universitaria una nueva promesa solemne del graduado. Esa nueva promesa solemne del graduado es la que quiero leer para terminar mis palabras. Prometo que el propsito fundamental de mi labor profesional ser servir al prjimo y a la comunidad en el campo de la Salud, con plena conciencia de mi responsabilidad social y tica. Contribuir con mi conocimiento y mis acciones a preservar la salud del hombre sano, a recuperar la salud del enfermo y a aliviar el dolor de los que sufren, a actuar siempre en beneficio de los enfermos y jams posponer esta meta por intereses intelectuales o materiales. No hacer nunca dao de palabra ni al hombre sano o enfermo. No dar reglas ni utilizar procedimientos que aceleren la muerte ni dar consejos con este fin. No rehuir por ninguna razn el consejo de quienes estando mejor preparados que yo puedan contribuir al alivio de un enfermo, ni a actuar cuando otros puedan hacerlo mejor y estn dispuestos a ello. Prepararme cientfica y tcnicamente en mi disciplina, antes de actuar y mantenerme siempre en estudio de ella, perfeccionando mis conocimientos y destrezas sin apartarme nunca de la honrada bsqueda de la verdad. Guardar el secreto de cuanto me haya sido confiado o conocido directa o indirectamente en razn del ejercicio de mi profesin, salvo aquellos casos en que los afectados me autoricen a dar a conocer dichos secretos o cuando el ministerio de la Ley lo ordene en beneficio de la sociedad.
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Ensear con generosidad a quienes quieran formarse en el campo de la salud, de los mdicos que lo deseen, en mi conocimiento. Respetar en sus derechos, como persona y como funcionario, a todos los integrantes de mi grupo de trabajo, colaborar con el trabajo de los dems que lo requieren, en la medida de mis posibilidades, luchar por los cambios sociales que conduzcan a una sociedad libre de la injusticia, la enfermedad y la miseria, y abierta a todas las formas de expresin del espritu.
Ahora, si cumplo esta promesa y no la quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos los hombres, y que lo contrario me ocurra, si la quebranto. Yo tengo fe en ustedes, y s que este juramento y el hipocrtico darn el destino luminoso a una juventud mdica, que tiene una nueva tica y un nuevo sentido de la responsabilidad. (Aplausos)
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REIMPRESIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 290-297
PAPEL DE LAS ESCUELAS DE SALUD PBLICA EN LA EDUCACIN MDICA*
RESPONSABILIDAD EN LA FORMACIN DE MDICOS Las escuelas de salud pblica tradicionalmente se mantuvieron al margen de las facultades de medicina en lo que atae a la formacin de mdicos. Como resultado de un proceso complejo, las facultades de medicina resistan la incorporacin de la salud pblica, tanto desde el punto de vista conceptual cono institucional, en tanto que las escuelas de salud pblica reaccionaban aislndose cada vez ms. En los ltimos aos, como consecuencia de considerarlas como elementos de un mismo sistema, se registra una creciente integracin entre ambas que parece ser una tendencia de gran vigencia futura. La relacin de las escuelas de salud pblica con las facultades de medicina, si bien asume caractersticas decisivas cuando su dependencia es universitaria, debe existir igualmente, sea cual fuere el mbito administrativo a que pertenecen. Una escuela de salud pblica, por el hecho de depender de un ministerio de salud pblica, no pierde responsabilidad en lo referente a la educacin mdica de pregrado. La relacin de las escuelas de salud pblica con las facultades de medicina, por otra parte, debe visualizarse en el amplio contexto de las transformaciones que est sufriendo la educacin mdica as como la salud pblica y su enseanza. En pocas palabras se podra decir que los cambios ocurridos en los ltimos aos en el campo de la educacin mdica estn dirigidos a formar
ABraam SONIs HUGO BEHm
*La seccin reimpresiones en esta ocasin publica un artculo escrito por los directores de las Escuelas de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires y la Universidad de Chile, sobre el rol de las escuelas en la formacin mdica, presentado en 1969 y publicado en la Revista Educacin Mdica y Salud, vol. 4 (1-2): 85-96, 1970 Nos impresiona este trabajo cooperativo trasandino entre dos figuras directivas, apremiadas por el trabajo y las vicisitudes de su tiempo. Ojal esta publicacin sirva para animarnos a comprender la cordillera y el continente como camino o red, y no como muro. Nos anim su comprensin de la incorporacin de las ciencias sociales en los planes de estudio, que no puede ser sino un primer paso que debe ser sustituido rpidamente por una enseanza verdaderamente integrada. Muchas veces nos felicitamos de estar avanzando en la formacin de esos ramos en los primeros aos de las carreras de la salud y los autores convocados a sus syllabus. Pero como dicen Sonis y Behm la tarea all recin comienza. Finalmente, queremos remarcar la claridad con que ellos plantean el estilo de docentes deseado, poniendo en primer lugar imaginacin, luego conocimiento y finalmente, dedicacin:
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PAPEL DE LAS ESCUELAS DE SALUD PBLICA EN LA EDUCACIN MDICA - Abraam Sonis, Hugo Behm
un tipo de profesional diferente del que se ha venido formando. Dentro de este proceso, es posible que lo ms importante sea orientar la enseanza en funcin de las caractersticas del mdico que se pretende formar. Hasta hace poco, las facultades de medicina no definan explcitamente el tipo de mdico que queran obtener; el egresado sala preparado para atender la patologa del individuo enfermo, en servicios hospitalarios o en clnicas privadas, segn sus recursos, como si este individuo fuera un ente aislado de la sociedad donde vive, y como si la sintomatologa que lo aquejaba fuese el centro de gravedad de la salud. El tipo de mdico que se tiende a formar hoy da es, por el contrario, el de un mdico lder de un equipo de salud, con conocimientos de la patologa y de la realidad sanitaria de la comunidad en que vive y en la cual debe actuar, apto para el manejo de los recursos comunitarios que contribuyen al mantenimiento y a la recuperacin de la salud, con un concepto integral de sta, con una conciencia clara de su misin como universitario, y con capacidad para administrar y adiestrar al personal que trabaja a sus rdenes. En la formacin de este tipo de mdico, las escuelas de salud pblica, si bien no tienen la responsabilidad primordial, deben desempear un rol importante por ser, en muchos casos, los centros donde mayor desarrollo han adquirido los conceptos y las tcnicas que sirven de base a la nueva orientacin. Como ejemplo de tal aseveracin podran mencionarse las siguientes reas:
1. El enfoque del fenmeno salud-enfermedad con criterio cientfico requiere que se tengan suficientes conocimientos de estadstica y epidemiologa. Para el enfoque de la salud y la enfermedad como epifenmenos del ambiente en el cual el individuo se mueve, es indispensable el conocimiento epidemiolgico, cuya mejor puerta de entrada en la educacin mdica son las escuelas de salud pblica. No se nos escapa tampoco la importancia que las ciencias sociales tienen en este asunto, dada la utilidad que para el profesional tiene el conocer la sociedad y el hombre que atiende, y entender y participar eficientemente en las organizaciones sociales que son los servicios de salud. 2. Para el nuevo tipo de mdico es fundamental conocer el sistema de atencin mdica en el cual deber actuar, as como tener una idea clara de las instituciones que operan en el campo de la salud y de su funcionamiento, a fin de aprovechar todos los recursos comunitarios para la atencin de la salud. Esto evitar que solo unos cuantos mdicos se dediquen a la administracin de servicios y que la gran mayora de ellos se mantenga totalmente ajena al manejo del sistema de atencin del cual forman parte y del que constituyen los niveles operativos. 3. Hace ya algn tiempo se viene sosteniendo que uno de los problemas ms serios de la medicina actual y que tiene su base en la educacin mdica, radica en la fragmentacin de los conocimientos como consecuencia de su creciente complejidad.
Quiz debamos recordar, a riesgo de parecer insistentes, que la formacin de los docentes aptos para poner en marcha experiencias de este tipo, con la imaginacin, el conocimiento y la dedicacin que las mismas requieren, constituye el punto clave en el xito de los cambios buscados. Sea esta reimpresin un homenaje a estos dos maestros y un guio a la bsqueda de la imaginacin sociolgica, que siempre nos convoca. En la deriva del proceso editorial, nos contactamos con Abraam Sonis en la Universidad Maimnides, quien nos seal: Hugo Behm fue uno de los mas brillantes maestros de una generacion de sanitaristas chilenos, pioneros de la Salud Pblica en Amrica Latina. Todos aprendimos a su lado- de sus conocimientos, de su calidad personal, de su generosidad- y recibimos el estmulo de su amistad y su enseanza. Por aquellos aos me sent muy orgulloso que la OPS nos pidiera que escribiramos juntos ese documento (hace 44 aos!), para m fue como alcanzar la mayora de edad en la Salud Pblica y hoy me conmueve el recuerdo. Un agradecimiento explcito a Jos Fernndez, quien siempre nos sorprende con maravillas bibliogrficas y que nos mostr este artculo. El editor.
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4. La tendencia hacia la especializacin, que ha permitido profundizar los conocimientos en la medicina y que ha hecho posible una mejor atencin mdica, lleva en s un riesgo que repetidamente se ha hecho notar y que es la fragmentacin en la visin del hombre y del enfermo, as como el aislamiento del mdico dentro de los lmites de su especialidad. 5. Tal tendencia, que sin duda ha de continuar en el futuro y que quiz sea necesario que contine, debe ser contrabalanceada por enfoques de sntesis que consideren al hombre y a su ambiente como un todo. Probablemente el sanitario sea uno de estos enfoques de sntesis que permite visiones conjugadas de la realidad que se consideran indispensables para evitar la fragmentacin sealada. La comprensin de la importancia de la interaccin hombre-sociedad podr poner a cubierto al mdico de las visiones unilaterales, tan comunes hoy; quiz pueda evitarse as que el estudiante y, ms adelante, el mdico se ocupe slo del rgano enfermo. Este enfoque debe adquirirse desde el comienzo de la carrera. 6. La demanda creciente de servicios mdicos por parte de ncleos cada vez ms amplios de poblacin; el aumento de la expectativa de vida sin agregar vitalidad a los aos adicionales que se viven; el incremento de las afecciones crnicas y degenerativas, y el aumento del costo de la atencin mdica, son algunos de los muchos factores que han obligado a dar nfasis a la medicina preventiva. El xito obtenido en la prevencin de las enfermedades transmisibles da base para proyectar hacia las no transmisibles la idea de una prevencin eficiente y a bajo costo. Sin embargo, la tecnologa mdica moderna no siempre significa una medicina preventiva con un rendimiento de nivel aceptable. La nutrida experiencia de casi todas las escuelas de medicina revela que no es fcil implementar la enseanza de los aspectos preventivos; en la mayora de los casos su enseanza como materia separada de la clnica la transforma en un barniz que el alumno no
internaliza y que nunca aplica en su prctica posterior. Su enseanza durante toda la carrera, marca un etapa intermedia que creemos se est cumpliendo en la actualidad, y que deber ser seguida por una integracin de la enseanza de aspectos preventivos y colectivos con los curativos e individuales de la medicina. La participacin de las escuelas de salud pblica en esta integracin puede resultar muy importante dado que, en gran medida, la misma debe apoyarse en un enfoque clnico-epidemiolgico de la afeccin en cada paciente. Creemos que este enfoque clnicoepidemiolgico seala una orientacin bsica para la medicina del futuro a travs de investigaciones que abren la posibilidad a enfoque ms integrales de la patologa as como de su prevencin. Por otra parte, la aplicacin de estos enfoques preventivos a la totalidad o a la gran mayora de la poblacin, que es el campo de actividad de la salud pblica, tambin debe ser presentada en forma integrada a los estudiantes de medicina en las unidades hospitalarias. Adems de las consideraciones anteriores, debe tomarse en cuenta que en el continuum que es la formacin y perfeccionamiento de los cuadros profesionales de salud, la vinculacin de los distintos grupos facilita un programa integral de largo alcance, fortalece la formacin de grupos acadmicos funcionales y estimula el perfeccionamiento de la enseanza y de los mismos profesores. En la consecucin de los fines sealados, sera recomendable que las escuelas de salud pblica realizaran, entre otras, las siguientes actividades: 1. Dictar cursos o unidades de enseanza destinados a la formacin y perfeccionamiento de los docentes de las escuelas de medicina, en especial de los profesores de medicina preventiva, medicina social u otras disciplinas similares. 2. Participar en el proceso de revisin y perfeccionamiento de los programas de formacin de mdicos y otros profesionales del sector salud, de modo que ellos lleven a la produccin de profesionales adecuados en cantidad y calidad a las necesidades del pas.
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3. Fomentar y participar en investigaciones que contribuyan a: a) definir las necesidades de profesionales y otros grupos tcnicos en el sector salud; b) precisar los objetivos de la educacin de estos profesionales, determinando las caractersticas que deben tener los egresados de acuerdo con las condiciones actuales y futuras (deseables) de la atencin mdica en el pas; y c) evaluar el logro de estos objetivos e impulsar el continuo perfeccionamiento de los planes educacionales pertinentes. 4. De un modo ms general, participar en la definicin de una poltica de formacin y perfeccionamiento de los recursos humanos en el sector salud, y determinar las responsabilidades que las distintas instituciones deben asumir en ella. No cabe duda que estas modificaciones de la educacin mdica repercutirn en la docencia de postgrado de la salud pblica que hasta ahora ha debido, en gran medida, suplir las deficiencias formativas previas. La experiencia de las distintas escuelas de medicina revela que los alumnos pueden adquirir, a nivel de pregrado, conceptos a los cuales el curso de salud pblica debera dedicar parte de su tiempo. Una vez que los mdicos se hayan formado bajo planes de estudio actualizados, la enseanza de postgrado de la salud pblica podr y deber orientarse hacia la profundizacin de tcnicas que hoy no es posible encarar por falta de tiempo. RELACIONES ESTRUCTURALES CON LAS FACULTADES DE MEDICINA Y LA UNIVERSIDAD No resulta fcil discernir sobre frmulas operativas eficaces en relacin con este tema, dado que los aspectos conceptuales y administrativos se influyen mutuamente. En gran medida, la organizacin futura de las escuelas deber acomodarse a las modificaciones que surjan de los cambios en la enseanza, y el xito que se alcance con ta-
les cambios depender de lo adecuado que resulten las estructuras. Adems, el distinto panorama que presenta cada una de las facultades y universidades no permite fijar directivas o frmulas de aplicacin comn. Se estima conveniente, por lo tanto, sealar algunos conceptos generales. La departamentalizacin, que ha tomado tanto auge en los ltimos aos, tiene un valor relativo si la juzgamos aisladamente. Pierde sentido si no resulta, por una parte, de una redefinicin de los fines y funciones de la universidad ante la sociedad y, por la otra, del consiguiente cambio de actitudes y de la plena conciencia que de su rol tienen los integrantes de la universidad. Requiere, asimismo, una conduccin de la universidad en la cual tengan participacin responsable todos los componentes de la comunidad universitaria de acuerdo con la idiosincrasia de cada uno de ellos. En lneas generales, las experiencias que se decida poner en marcha debern coincidir con la realidad de cada caso y estar de acuerdo con el tamao, la estructura, la organizacin y las caractersticas poltico-culturales de cada organismo universitario en particular. No presenta el mismo panorama una universidad de reciente creacin que otra de larga tradicin y estructura cristalizada, ni tampoco una institucin que agrupa miles de alumnos que otra pequea. Lo que es inevitable es la puesta en marcha de nuevas experiencias en todas y cada una de ellas. Quiz ste sea uno de los casos en los cuales la apreciacin de la coyuntura adquiere un valor fundamental. Las caractersticas y el estado por el cual pasa cada una de las instituciones, adquieren una importancia fundamental en la puesta en marcha de los cambios. Dara la impresin de que en las universidades con gran nmero de alumnos, ubicadas en grandes ciudades, la departamentalizacin de toda la universidad presentara inconvenientes casi insuperables, y la va operativa parecera ser la departamentalizacin de las facultades. La existencia de problemas administrativos, polticos o estratgicos, obliga, en muchos casos, a introducir los cambios de un
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modo paulatino. La incorporacin de determinadas disciplinas (epidemiologa, demografa, etc.) en forma de asignaturas, puede transformarse en un factor contrario al cambio estructural si lleva implcita la creacin de una nueva ctedra, ya que vendra a reforzar as la estructura tradicional de las instituciones. La falta de ortodoxia en lo que se refiere a una modificacin ptima del plan de estudios, as como la necesidad de proceder a la promocin de cambios sin alteraciones drsticas y mientras la enseanza prosigue, obliga a ensayar esquemas prcticamente originales en cada uno de los casos. Esto tiene especial aplicacin si lo referimos a la ubicacin de una escuela de salud pblica como organismo docente de posgrado que al mismo tiempo tiene responsabilidad en la docencia de pregrado en una escuela de medicina. En efecto, en los ltimos tiempos ha habido una tendencia a unificar las escuelas de salud pblica con las ctedras de higiene y medicina preventiva en departamentos responsables de la enseanza, tanto en el pre como en el postgrado. Si bien las experiencias son recientes, esta combinacin parece sealar la va operativa ms indicada para el futuro, dado lo promisorio de los resultados que se comienzan a apreciar en las facultades que las han puesto en prctica. Se comienza a romper la barrera entre la enseanza de pre y postgrado, se intercambian experiencias en un equipo multiprofesional y multidisciplinario, hay flexibilidad y permeabilidad para el mejor uso de recursos comunes, y se definen polticas de docencia, investigacin y formacin acadmica en un contexto ms amplio y ms estimulante. Quiz, para las escuelas de salud pblica, ello signifique prdida de independencia y de agilidad administrativa en el manejo de las actividades de postgrado, pero, aparte de que pueden tomarse precauciones que permitan un manejo eficiente del departamento, estimamos que el precio vale la pena, comparado con los beneficios que se pueden obtener. Para aquellos casos en que la solucin arriba descrita an no es posible, restan todos los mecanismos de coordinacin. Lo impor-
tante es que las escuelas de salud pblica sientan la necesidad e impulsen estas relaciones de trabajo sin mantenerse enquistadas en lo que fueron sus funciones tradicionales. Un punto crtico en este campo lo constituye la necesidad de formar personal docente capaz de llevar a cabo las tareas sealadas. La enseanza de la epidemiologa para una visin prctica de la medicina preventiva, la multicausalidad en el estudio de la patologa, la enseanza del fenmeno salud-enfermedad en relacin con todas las variables del medio, etctera, exigen una interrelacin estrecha entre materias bsicas y clnicas as como con disciplinas que forman la salud pblica. Quiz el trabajo ms importante en todo este proceso sea la formacin de personal de alto nivel necesario para encarar con xito este cambio, y ello deber realizarse a travs del trabajo conjunto de los docentes de todas las disciplinas, cualquiera sea su campo. En el hospital docente del futuro, que ser asiento de todas las disciplinas que confluyen en una escuela de medicina, incluso las bsicas, tendr su lugar el especialista en las distintas orientaciones de la salud pblica (administracin, estadstica, epidemiologa), integrado al resto del equipo de salud, no slo en la docencia sino tambin en trabajos de investigacin y en los programas de terreno. El problema, en la prctica, concierne, pues, a los mecanismos que puedan establecer mejores relaciones funcionales entre los docentes de la escuela de salud pblica y las escuelas de medicina, haya o no integracin. Entres estos procedimientos adquiere importancia la discusin conjunta de los fines y funciones de la universidad en general, y en particular de las facultades y escuelas del sector salud frente a la sociedad. En el mismo sentido, cabe sealar la elaboracin conjunta de los planes de enseanza que, en cuanto definen objetivos precisos derivados del estudio de la situacin nacional, permiten visualizar el fin perseguido ms all de la barrera de la especializacin. La formacin y el perfeccionamiento de los docentes con esta visin global, de conjunto, encuentra sus posibilidades de realizacin a travs del propio desarrollo de un programa de enseanza mdica integrador.
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Los docentes clnicos y de salud pblica que acompaan a los alumnos en una prctica en equipo que se extienda del hospital docente a la comunidad o a hospitales rurales, estn aprendiendo, tanto como ellos, a trabajar en equipo para una medicina integral. RELACIONES CON OTRAS ESCUELAS Y PROFESIONES Estas relaciones se dan en un marco de gran amplitud y de distintos niveles y, aun para el ms general de los enfoques, debemos hacer una primera distincin entre aquellas especialmente conexas por compartir una base biolgica comn, como medicina, odontologa, enfermera, farmacia, etc., y aquellas otras con las que encontramos reas de convergencia, tales como las ciencias sociales, polticas, econmicas o exactas. Por supuesto que la ya citada departamentalizacin de facultades y universidades, constituye la base y fija el marco dentro del cual se deben considerar estas relaciones. Asimismo, y ms all del problema de las estructuras y de la organizacin, lo que debiera unir a los universitarios no son solamente los aspectos comunes de sus respectivas disciplinas, sino la internalizacin de los fines y las funciones generales de la universidad, pudiendo ser este uno de los productos ms interesantes del proceso de cambio que estn experimentando las universidades. 1. Relacin con disciplinas conexas Desde el punto de vista de la salud, el problema debe enfocarse teniendo como directiva central la formacin del equipo. Por largo aos en salud pblica se ha insistido en la necesidad de ejecutar las actividades a travs del equipo de salud, y con toda razn se insiste tambin en que no debe hablarse del mdico sino del equipo que se necesita. La experiencia demuestra que el intento de formar equipos con personal adiestrado de acuerdo con los criterios tradicionales hoy en vigencia, resulta sumamente difcil dado el encasillamiento y
la deformacin profesional con que egresan los alumnos de las distintas carreras. El estudio de las distintas instituciones que se desenvuelven en nuestro campo, revela claramente en qu medida la gran mayora de los problemas que surgen y que dificultan el cumplimiento de las actividades, se deben a una patologa institucional cuyo origen reside en la deformacin profesional de sus componentes, difcil de corregir una vez producida, dada su rigidez. Las modificaciones que se buscan favorecern, por el contrario, la adaptacin al trabajo en equipo. No cabe duda que un mdico que egrese identificado con los objetivos que hoy se pretenden para la educacin mdica, buscar y aprovechar todas las posibilidades de trabajar en equipo, y lo mismo puede decirse de las otras profesiones. Por supuesto que esta formacin de mdicos, enfermeras odontlogos, etctera, naturalmente aptos para el trabajo en equipo, significa modificaciones fundamentales en la enseanza. Una vez ms, formacin de recurso humanos y manejo de los servicios aparecen como un sistema que debe ser visto integralmente. Tal como se especifica ms arriba, las modificaciones que deben realizarse en los hospitales para transformarlos en centros de salud comunitarios, transforman de por s el mbito de trabajo de los estudiantes, llevndonos a un tipo de enseanza en la cual la integracin en equipo, adems de producirse naturalmente, es condicin bsica para su realizacin. 2. Relacin con disciplinas convergentes Huelga insistir en la importancia que las ciencias sociales, econmicas, polticas, etctera, tienen en las actividades de salud y, en consecuencia, en la enseanza de las profesiones responsables del cuidado de la misma. La experiencia de los ltimos aos muestra no slo la prevalencia de los factores econmicos, sociales o polticos en el nivel de salud de una regin, sino tambin, desde un punto de vista muy concreto, su importancia en la ejecucin de los
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programas del sector salud. Muchos de ellos han fracasado por no tener en cuenta y esto se ha dicho hasta el cansancio- las condiciones que influyen sobre el marco en el cual se desenvuelven las actividades de salud, indispensables para una visin global de los problemas. Lo que importa sealar es que estas condiciones no deben ser vistas como exteriores al sistema salud, sino como constituyentes de la realidad con la cual debemos trabajar. Como factor promisorio cabe sealar el gran inters que los especializados en esta materia empiezan a mostrar por el sector salud y el nmero creciente de trabajos interdisciplinarios que comienzan a aparecer. Sin embargo, estos profesionales han sido educados en el criterio parcial que caracteriza la formacin profesional actual, y su integracin al campo de la salud requiere adaptacin previa. Mltiples procedimientos se estn poniendo en prctica a fin de concretar esta adaptacin: desde seminarios y cursillos, hasta la realizacin del curso bsico de salud pblica, pasando por trabajos de investigacin en comn. Esto est siendo complementado por estudios formales que numerosos mdicos especializados en salud pblica realizan en estas disciplinas a fin de concretar las reas comunes. La necesidad de introducir las ciencias sociales en la enseanza de la medicina, ha llevado en ocasiones a su incorporacin en forma de asignaturas en los planes de estudio, lo cual si bien significa un sensible adelanto, no puede ser sino un primer paso que debe ser sustituido rpidamente por una enseanza verdaderamente integrada, objetivo que se espera lograr en los prximos aos. Las experiencias en marcha son realmente reveladoras de interesantes posibilidades al respecto; solo nos permitimos subrayar que este trabajo de integracin de los planes de estudio debe basarse en experiencias concretas y prcticas llevadas a cabo en reas particulares y, reconocida la falta de ortodoxia, debe ser objeto de revisiones peridicas, a medida que se vayan observando los resul-
tados. Quiz debamos recordar, a riesgo de parecer insistentes, que la formacin de los docentes aptos para poner en marcha experiencias de este tipo, con la imaginacin, el conocimiento y la dedicacin que las mismas requieren, constituye el punto clave en el xito de los cambios buscados. ESCUELAS DE SALUD PBLICA, UNIVERSIDAD Y DESARROLLO El rol de las escuelas de salud pblica en relacin con el desarrollo, debe ser considerado dentro del cuadro general de las relaciones de la universidad con la sociedad y sus problemas. La escuela de salud pblica, al formar parte de una universidad, incrementar las posibilidades de cumplir con su responsabilidad y, al mismo tiempo, contribuir a que el organismo universitario se incorpore a la solucin de los problemas de la comunidad a la cual pertenece. En el marco que seala esta doble relacin, nos permitimos incluir algunos matices que juzgamos interesantes: 1. Han sido materia de discusin las posibilidades reales del sector salud para mejorar el nivel de salud de una poblacin, dado el valor que tienen en la determinacin del mismo los factores socioeconmicos condicionantes. Por un lado, existe una corriente de opinin que insiste en la importancia que tiene una programacin adecuada, una ptima distribucin de recursos y una ejecucin eficiente de las actividades, en el mejoramiento del nivel de salud de una poblacin. Otra corriente de opinin, por el contrario, afirma que son los factores condicionantes los fundamentales, y que lo que pueda conseguirse exclusivamente del sector salud no es significativo, sobre todo en aquellos pases o reas con niveles de ingresos muy bajos. En el momento de asumir una posicin, el especialista en salud pblica no puede ignorar los conocimientos y las tcnicas a su disposicin, los cuales debe
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utilizar al mximo, tratando de obtener todo el provecho posible de los recursos a su cargo; pero tambin debe estar consciente de las limitaciones que existen para solucionar los problemas desde el sector salud. Ante este planteo, hay consenso en que el mejoramiento del nivel de vida, consecuencia de la promocin econmico-social, es indispensable para asegurar mejores condiciones de salud. Las escuelas de salud pblica, por lo tanto, debern contribuir a este proceso, formando profesionales que, a la vez que posean un alto nivel tcnico, contribuyan a transformar las universidades en un factor promotor del desarrollo. 2. Como el desarrollo econmico-social es fundamentalmente un cambio de estructuras, se ha dicho, y con razn, que todo el proceso puede considerarse como un conflicto entre los partidarios de una sociedad rgida y cerrada y los que abogan por una sociedad abierta y de gran movilidad que posibilite los cambios. Este conflicto se plantea en todos los sectores y la opcin, sea explcita o no, es inevitable. Para quienes se desempean en el campo de la salud, optar por una sociedad abierta significa contribuir a solucionar los problemas de salud al favorecer las modificaciones que llevan al mejoramiento del nivel de vida de la poblacin. La coherencia consigo mismo exige, pues, del sector salud, una alianza natural con quienes en sus respectivos sectores comparten lo que se ha dado en llamar la coalicin modernizante. 3. Si la universidad ha de jugar un papel de primera lnea en el desarrollo de un pas, cada una de sus escuelas debe cumplir funciones significativas en el rea de su incumbencia, ya sea asesorando o investigando aquellos aspectos que son esenciales para el xito de todo el proceso. En el caso particular de la salud pblica, los programas pueden adquirir gran valor si stos significan el desenca-
denamiento de un proceso de desarrollo comunitario. Programas de salud que persigan como nico objetivo la reduccin parcial de los indicadores que sealan las malas condiciones de vida y de salud de una regin, dejando a un lado la solucin de condiciones responsables de estos indicadores y de los estrangulamientos o rigideces que impiden un cambio en las estructuras, son programas destinados al fracaso aunque obtengan xitos temporarios. Por tanto, la importancia de los programas de salud, deber ser medida, no slo por los resultados cualitativos que introducen o producen en la comunidad, los cuales promueven tanto su organizacin como su desarrollo. 4. Las acciones de la universidad tienen grandes repercusiones en la comunidad nacional por la jerarqua intelectual de quienes forman parte de ella, en virtud de lo cual, el efecto de demostracin que pueden alcanzar tomas de posicin, actitudes y formas de trabajo que la universidad desarrolle, adquieren gran trascendencia dentro de la sociedad. El hacer suyos los objetivos del desarrollo econmico-social, el tratar de alcanzarlos por la suma de esfuerzos de numerosas disciplinas sin que interfieran diferencias polticas o ideolgicas, puede servir de ejemplo claro de cmo pueden unirse los esfuerzos en pro del objetivo comn. Las ciencias de la salud, por ser un campo especial de confluencia de disciplinas que se relacionan tanto con el conocimiento biomdico como con el social en el cual diversos profesionales trabajan organizadamente al servicio del bienestar de la comunidad y de cada uno de los individuos que la componen deben formar a sus alumnos teniendo en cuenta esta directivas, haciendo posible en esta forma que sus egresados se conviertan en verdaderos lderes de los cambios que se propician en la comunidad en la cual actan.
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MISCELNEOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 298-306
LA FINITUD Y LOS LMITES DEL SUFRIMIENTO HUMANO: UNA LECTURA DE AMOUR DE MICHAEL HANEKE
THE FINaLITy aNd THE LImITs OF HUmaN sUFFErING: AN INTErprETaTION OF AmOUr By MICHaEL HaNEkE
RESUMEN Este escrito analiza la temtica de la muerte digna a partir de la pelcula de Michael Haneke, Amour. Tomando esa cintacomo eje articulador, se propone una reflexin crtica sobre el lugar que ocupa el sufrimiento y el dolor que antecede a la muerte en la sociedad contempornea, valindose, para ello, de autores como Sneca en sus Cartas Morales a Lucilio, Norbert Elias en La soledad de los moribundos, y del ltimo libro publicado por Andr Gorz, Carta a D. Este artculo pretende dar visibilidad a un tema que la sociedad contempornea se obstina en ocultar, como es el sufrimiento que antecede a la muerte, y de subrayar la importancia que los lazos afectivos, en este caso el amor conyugal, pueden tener en ese proceso. Palabras clave: Amor, muerte, moribundos, respeto, dignidad, Haneke. ABSTRACT This paper analyzes the issue of the death with dignity, having as starting point Michael Hanekes film, Amour. Taking that movie as main reference, it is proposed a critical reflection concerning the place of the sufferings and pains that precede death in contemporary society; also using for this purpose works such as Senecas Letters to Lucilius, Norbert Elias The Loneliness of the Dying, and the last book published by Andr Gorz, Letter to D. This article aims to give visibility to something that contemporary society persists in hiding: the suffering that precedes death; but it also aims to emphasize the importance that loving relationships, in this case the conjugal love, can have in that process. Key Words: Love, death, dying, respect, dignity, Haneke
SaNdra CapONI
Departamento de Sociologia y Ciencias Polticas Universidad Federal de Santa Catarina sandracaponi@ gmail.com
La muerte no tiene nada terrible. Se cae en sueos y el mundo desaparece. Lo terrible son los dolores de los moribundos. Norbert Elias
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LA FINITUD Y LOS LMITES DEL SUFRIMIENTO HUMANO: UNA LECTURA DE AMOUR DE MICHAEL HANEKE - Sandra Caponi
Haneke ha rodado la historia de amor ms autntica del cine reciente. Sergi Sanchez. La razn, Madrid
Esta dursima pelcula nos interpela de un modo muy particular. Nos sita en el corazn del mayor de los miedos humanos, el miedo a la decrepitud, al sufrimiento fsico, al dolor y a la muerte. Un tema que, de un modo u otro, todos deberemos enfrentar en algn momento de nuestras vidas, ya sea porque debamos vivir en nuestra propia piel la decadencia y la incapacidad fsica, o porque debamos asistir a ese sufrimiento entre nuestros afectos ms prximos. Haneke (1) aborda el tema que obsesion a los filsofos ms diversos, desde Platn y Sneca (2) hasta los ltimos textos publicados en revistas de biotica, desde una perspectiva completamente innovadora. Amour nos presenta un retrato conmovedor sobre la vejez, la decadencia y la muerte, sin hacer uso de esas estructuras narrativas a las cuales el cine nos tiene tan mal acostumbrados. La pelcula de Haneke, ganadora del festival de Cannes de 2012, es un retrato simple, pero al mismo tiempo sutil y soberbio, de un drama cotidiano que nuestra sociedad se obstina en silenciar y desconsiderar. Se trata de una propuesta para reflexionar sobre cmo es posible sobrellevar la decadencia y la incapacidad fsica en este mundo moderno, desacralizado y secularizado, donde los grandes mitos religiosos sobre la naturaleza humana, el pecado, la culpa y la aceptacin del sufrimiento han perdido legitimidad. Un mundo que parece negarse a prestarle la debida atencin a un problema social creciente, el de la soledad de los moribundos (3, p. 11). En el momento de recibir la Palma de oro en Cannes, Haneke afirma que esta pelcula responde a una inquietud personal, a la pretensin de buscar una respuesta para la siguiente cuestin: Cmo administrar el sufrimiento de las personas que amamos. Amour es un registro obsesivo, que en ciertos momentos parece adquirir el carc-
ter de cine documental, del modo como se desarrolla el proceso de degradacin fsica de Anne, una profesora de msica octogenaria y ya retirada, despus de haber sufrido un ataque que ha dejado como consecuencia una parlisis cerebral irreversible y progresiva. Anne convive con su marido Georges, tambin octogenario y profesor de msica retirado. Es entorno a ese matrimonio que se desarrolla el drama. Siempre dentro de un mismo espacio cerrado, el interior de un confortable departamento de clase media de Paris, que poco a poco ir mostrando pequeos signos de decadencia y abandono. Es all donde transcurre la vida de este matrimonio, impecablemente interpretado por Jean-Louis Trintignant y Emmanuelle Riva. El trabajo de estos excelentes actores es lo que transforma a la pelcula de Haneke en una verdadera obra de arte. Se trata de un trabajo actoral magistral que nos lleva a descubrir inmediatamente la complicidad y el amor de esa pareja que, como afirma Trintignant en una parte del filme, han vivido muchos desafos juntos, y ahora deben ver el mejor modo de vivir este nuevo momento de la vida (1). Lo impecable del relato es que no se trata aqu de octogenarios aislados del mundo, sin amigos o prximos. Nada tiene que ver con esas historias trgicas que dejaron miles de ancianos muertos en Pars por una ola de calor en el ao 2003. All se trataba de ancianos que vivan en situacin de aislamiento por abandono de sus amigos, hijos o vecinos. Aunque el director parece jugar con esa ambigedad en la primera escena del filme, la entrada abrupta de la polica en el departamento y la abertura inmediata de ventanas pueden llevarnos a imaginar que quieren evitar el olor a cadveres en descomposicin, aqu la narracin es otra, y por ese motivo es tan importante el nombre elegido para este filme.
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ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE Haneke ha querido presentar una historia de amor, trgica, sin duda, pero que solo puede tener sentido dentro de una relacin de afecto, respeto y dignidad. La segunda escena del filme nos muestra a Anne y Georges regresando del concierto de un ex alumno de Anne. Ya en esa escena se adivina una vida de complicidades y gustos compartidos, de buenos momentos que reaparecen una y otra vez. Por ejemplo, cuando Georges narra situaciones vividas en la infancia o juventud, ante la atenta e interesada escucha de Anne, o Eva recuerda cuando los escuchaba hacer el amor y entonces pensaba que siempre estaran los tres juntos, o cuando Anne le solicita a su marido su viejo lbum de fotografas. All vemos a Trintignant bello y vanidoso riendo en una mesa de amigos, a Emmanuelle Riva en el esplendor de su belleza y toda la dulzura de una Isabelle Huppert adolescente y de cabellos dorados. Cerrando el lbum de fotos, sin ningn dramatismo o sentimentalismo, Anne se limita a comentar: tuvimos una vida larga y maravillosa. Y en esas palabras resuenan las palabras de Sneca cuando afirma: Yo he vivido, querido Lucilio, tal como convena: bien saciado de vivir, ahora aguardo la muerte (2, p. 138). Una de las escenas ms logradas del filme es cuando Georges narra para Anne las situaciones vividas en el entierro de uno de sus amigos. Ese relato trasluce una impecable lucidez, un sentido crtico agudo y una inmensa capacidad de percibir ese lmite tenue que suele separar lo digno de lo indigno, el decoro de lo vergonzoso. En ese relato Georges expone claramente su rechazo a repetir tradiciones por el simple hecho de respetarlas. Eso puede llevar a situaciones absurdas como cuando un cura habla en el entierro de su amigo como si lo conociera, aunque no lo conoca, o ese otro amigo invitado a dar un discurso que cae en el ridculo, o la ex secretaria que pone en un grabador la cancin Yesterday, dejando atnitos a los presentes y provocando la risa de los nietos del difunto. Georges manifiesta su pena por la viuda, amiga de ambos, y define claramente su posicin delante de las tradiciones que se mantienen por simple hbito.
Un prrafo aparte merece la figura de la hija de este matrimonio, Eva. Ella tambin es msica y se encuentra en un momento muy vital y feliz de su carrera. Parece estar en plena actividad, vive en Londres con su marido y sus hijos, ya independientes. Narra sus compromisos en Londres, Pars y Holanda. Est impecablemente interpretada por Isabelle Huppert. Eva aparece y desaparece de la escena dejndonos un gusto extrao. Es una figura ambigua, preocupada por el estado de salud de su madre, quiere implicarse ms en el proceso de cuidado, pero se encuentra con las barreras que le impone su padre. Georges y Anne no parecen ser de esos matrimonios que opinan que la obligacin de los padres es cuidar a sus hijos, y que en la vejez, ser a los hijos el turno del cuidado de los padres. Aqu no existe esa exigencia. A Eva an le queda mucho por vivir, planes por realizar, metas a conquistar. A ellos les toca saber lidiar con el fin de la vida, con la muerte que se aproxima, intentando preservarcierta autonoma para decidir hasta donde, y en qu momento, ser preciso y necesario parar de aceptar el sufrimiento fsico como si fuera una condena ineludible. Nada se le puede pedir a Eva, aunque ella no pretenda abandonarlos; al contrario, son ellos los que estn deseosos de dar. An sin palabras Anne le dice a Eva que no se preocupe por una inversin en inmuebles, porque ese departamento en el que ahora viven, pronto ser suyo. Y esa ser justamente la escena final del filme: Isabelle Huppert sentada en la sala de su casa, donde antes conversara con su padre, despus de la muerte de ambos. Una tradicin ms echada por tierra. Los hijos no vinieron al mundo para cuidar a sus padres en la vejez, sino para hacer sus propias vidas. Dos mundos que se enfrentan, el de una vida que mira al futuro, simbolizada por una Eva implicada pero prepotente y soberbia, y el de una vida que ha llegado a su ocaso, y que mira hacia el pasado. En ese enfrentamiento resuenan muchas otras historias de hijos, generalmente de hijas mujeres, que renunciaron a sus vidas para, siempre al lado del lecho del enfermo, dedicarse durante largos aos a esperar la llegada de la muerte de sus padres
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aquejados de enfermedades terminales. La literatura ha explorado esas vidas donadas a la muerte de manera enternecedora en la novela policial de Claudia Piero (5), Elena sabe. All, Piero narra la historia de Rita, una hija ejemplar que cumple con el mandato de cuidar por largos aos a su madre enferma de Parkinson. Ms precisamente, narra la historia de su muerte y del penoso viaje que Elena emprende para descubrir al asesino de su hija. Esa bsqueda la llevar a descubrir una verdad dolorosa, que no existe asesinato, que Rita simplemente se ha suicidado porque ya no soportaba continuar siendo la madre de su madre. Si Elena sabe es un retrato de las consecuencias a las que conduce la aceptacin de los mandatos sociales, Amour es, por el contrario, un relato angustiante del encierro en que se encuentran dos individuos que an se aman en un mundo secularizado. Es que en nuestro mundo moderno libre de los lazos de las tradiciones, todava no hemos sabido aceptar que es necesario pensar estrategias para administrar el peso aplastador del sufrimiento que antecede a la muerte, ni superar, como afirma Elias, la antipata que los muertos y todo lo que a ellos se vincula, les produce a los vivos (3, p. 108). La vida y la muerte de Rita (o de las tantas Rita que han poblado el mundo) no era el destino que Anne e Georges deseaban para Eva. Como afirma Georges en un momento del filme, qu era lo que Eva podra hacer?: Llevarse a su madre a su casa de Londres y ponerle una empleada? Eso l poda hacerlo, y todo estaba muy bien organizado. Internarla en una institucin para ancianos? Eso nadie poda hacerlo.Anne y Georges parecan tener muy claro que tanto el hospital como los asilos de ancianos pueden resumirse como verdaderos desiertos de soledad (3, p. 93). CUMPLIR CON LA PALABRA Es justamente ese drama el que articula la trama, y es entonces cuando ese maravilloso filme adquiere pertinencia para una reflexin filosfica sobre la polaridad entre la vida y la muerte propia de la condicin humana. Es
que, en el momento en que Georges discute con Eva, el pacto con Anne ya se ha sellado. Ella ya le haba hecho prometer que nunca, pero nunca, la internaran en una institucin de ancianos. A ese pedido Georges haba respondido con una sola palabra oui (1). Desde entonces se aferrar a esa promesa por compaerismo, por amor, o simplemente por complicidad. All estn en el fin de la vida dos personas que se han amado, que han amado a su hija, que han ganado el respeto y el cario de los otros vemos el claro aprecio que manifiestan el portero y su mujer y la admiracin del ex alumno, frente a frente con una corporeidad degradada que poco a poco lo ir tomando todo. Hasta que, finalmente, cada instante se transforme en un hecho difcil de sobrellevar. Hasta que cada momento y cada acto biolgico como respirar, comer, caminar, hablar o defecar, se transforme en un verdadero tormento para ambos. Aqu no hay castigo, ni culpa, ni pecado. Se trata de la naturaleza humana, de la finitud y la degradacin a la que estamos sujetos todos, en la medida en que nuestra corporeidad nos impone esos procesos biolgicos que son la vejez, la decadencia yla muerte. Sabemos, sin embargo, que aunque no sea posible decidir o controlar lo que ocurrir con nuestras venas, nuestros circuitos neuronales o nuestras clulas, aunque los sistemas mdicos se obstinen en hacernos creer lo contrario, tenemos en nuestras manos la posibilidad de dar diferentes respuestas a eso que nos ocurre. Podemos aceptar la degradacin fsica con resignacin cristiana. Imaginar que se nos impone el deber sagrado de respetar la vida por sobre todas las cosas, independientemente de sus condiciones de existencia y dignidad. Podemos tambin desconocer los mandatos y tradiciones y decidir por nosotros mismos cul es el mejor momento para detener un sufrimiento inevitable. Ejercer, en fin, ese ltimo acto de libertad que Sneca considera inherente a la condicin humana. La degradacin fsica de Anne encuentra su contrapartida en el afecto inmenso de Georges, que no quiere y no puede verla ms sufrir y que ya no encuentra las fuerzas suficientes
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para sostener un proceso de degradacin biolgica que solo tiende a agravarse. De modo que podramos repetir aqu la mxima de Sneca: Antes de llegar a viejo procuraba vivir bien; en la vejez procuro morir bien, de buen grado (2, p. 137). Si todo parece indicar que Anne y Georges han podido vivir bien, que han sabido llevar una buena vida, dedicados a la msica, cultivando el afecto mutuo, el cario de su hija y el respeto de los otros, es en ese momento que ha llegado la hora de procurar, o de intentar encontrar el modo de poder morir bien. Como afirma Sneca: Morir ms pronto o ms tarde no tiene importancia, lo que s la tiene es morir bien. No vale conservar la vida a cualquier precio (2, p. 167). LA INEVITABILIDAD DE LA MUERTE. Haneke nos enfrenta al problema de la inevitabilidad de la muerte. Una ingenuidad generalizada parece haberse apropiado de esta temtica, creyendo o fingiendo creer en mgicos poderes del saber mdico para eternizarnos. En Amour, ser Eva la encargada de personificar esta confianza ilimitada en los poderes de la ciencia. En ese contexto, la muerte huele a un fracaso colectivo o individual que debe ser ocultado, y por ello es que se condena a la intimidad, al silencio y al secreto todo el sufrimiento fsico que la antecede. Haneke ha sabido hablar de aquello que nuestra sociedad se obstina en callar. La decadencia, el sufrimiento fsico y aun la muerte han dejado de ser pensados como hechos inherentes a la condicin humana, para pasar a ser vistos en trminos de ineficacia del sistema mdico, o con mayor frecuencia an, de alguna falta o descuido cometido por el propio enfermo o por sus cuidadores. En ese contexto debemos situar la exigencia de Eva a Georges, el reproche, completamente fuera de lugar, de no estar haciendo lo suficiente. De acuerdo a esa lgica, siempre se muere a destiempo, por no haber querido o sabido hacer lo suficiente. Haneke ha puesto en evidencia la necesidad de reflexionar sobre el derecho que nos asiste a todos los seres humanos a poder optar
por una buena muerte, por una muerte digna. Una deuda an pendiente, si recordamos que hace ya treinta aos, Elias (3) insista en la necesidad de comenzar a hablar abierta y claramente sobre la muerte y la soledad de los moribundos. Amour se mete en ese tema silenciado y lo hace con maestra y valor. De lo que este filme nos habla no es de otra cosa que de la eutanasia, esto es, del derecho a una buena muerte, a morir conservando un resto de dignidad. Es verdad que otras pelculas retrataron el tema de la eutanasia, entre ellas Mar Adentro (6), interpretada por el verstil actor Javier Bardem. Pero all, como en los muchos casos tematizados por la prensa y discutidos en foros de biotica, como el famoso caso de Karen Anne Quinlan, aunque se habla de situaciones tan reales como la retratada por Haneke, ellas estn situadas en un espacio de reflexin absolutamente diferente. Generalmente, los debates de la biotica actual giran en torno a la muerte digna en situaciones de encarnizamiento o ensaamiento teraputico, donde el uso de aparatos de alta tecnologa tienden a prolongar la vida ms all de cualquier posibilidad teraputica, lo que se conoce con el nombre de Distanasia. En casos como estos, resulta necesario encontrar las medidas y los procedimientos legales para que sean desligados los aparatos que estn llevando a una situacin de sobrevida o de vida artificialmente sostenida, lo que en muchos casos constituye una verdadera batalla jurdica, muy bien retratada en Mar adentro (6). Si aceptamos la distincin realizada por Giovani Berlinguer (7) entre, por un lado, una biotica de situaciones lmites, preocupada por tematizar los problemas que surgen en el inicio y fin de la vida vinculados a la tecnologa biomdica de punta, como el caso del clonaje, la seleccin de embriones para fecundacin, la distanasia o encarnizamiento teraputico, y, por otro, una biotica cotidiana que se preocupa por esas pequeas muertes diarias que ocurren, ya no por exceso sino por falta de tecnologa, de soporte teraputico y de cuidado, que Berlinguer (7) llam cacotanasia o mala muerte, el filme
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Amour se sita enteramente en este segundo registro. Aunque el tema es el fin de la vida, aunque la trama gire en torno a la eutanasia, no se trata aqu de confrontacin con tecnologas duras de prolongamiento de la vida, se trata de parar para pensar en el ms universal y cotidiano de los conflictos humanos: cmo morir con dignidad, o cmo hacer para poder procurar en la vejez un morir bien. No es por acaso que Haneke, al recibir la Palma de oro en Cannes dedica este premio a su mujer, con quien convive hace 30 aos y con quien realiz el mismo pacto que Anne y Georges, un pacto que, podemos imaginar, envuelve tanto el amor que da nombre a la pelcula, como la muerte o el buen morir al que se refiere Sneca en las cartas a Lucilio. Es por esa razn que Laura Lezcano puede afirmar: En Amour, una historia de la infancia sirve de preludio para un clmax tan inesperado como triste. Haneke construye un retrato intenso y duro sobre la vejez, posicionndose sin miedo en el debate de la eutanasia. Y se merece una ovacin: por atreverse con una historia de ancianos. Por filmar la muerte sin recurrir a efectismos. Por no manipular emocionalmente al espectador ni caer en sentimentalismos ms falsos que un duro de chocolate. Por rodar una obra maestra.(8). Se ha dicho diversas veces (8) que Haneke est obsesionado por el tema de la violencia. Aqu nos invita a interrogarnos si, frente a la imperiosa necesidad de detener el sufrimiento de alguien a quien se ama, era preciso recurrir a ese gesto final, cargado de una violencia que contrasta radicalmente con la mirada apacible de Georges, que tan magistralmente interpreta Trintignant en esa dolorosa escena. Entonces, podramos repetir aqu la pregunta que Sneca formula en su elogio al suicidio de un gladiador: Ello fue una injuria a la muerte? Sin duda fue poco delicada y poco decente la manera escogida, pero, qu puede existir ms necio que mostrarse delicado en la manera de matarse? (2, p. 168). Para Sneca, la naturaleza nos ha puesto en una prisin abierta, no hay obstculos para quien quiera escapar y cada uno deber utilizar los medios que estn a su alcance: encontrar una salida suave
aquel que tenga a mano recursos para hacerlo, a los otros les cabe agarrarse con lo primero que encuentren, aunque pueda parecer inslito y sin precedentes (2, p. 169). Recordemos que el propio Sneca se encontr frente a ese dilema cuando debi escoger su modo de morir, entonces escoger el suicidio, negndose a aceptar una pena injusta impuesta por Nern. Frente al obstinado silencio y oscuridad a los que nuestra modernidad ha relegado esa realidad tangible y cotidiana que es el sufrimiento fsico de muchos ancianos, solo parece haber restado un gesto privado, una decisin secreta que ocurre entre cuatro paredes. Un gesto de violencia, digmoslo para despejar dudas, que nada tiene que ver con aquella que por un supuesto amor, plagado de rencor, venganza y celos, miles de hombres dirigen, en el mundo entero, a las mujeres vctimas de su odio. UNA HISTORIA DE AMOR Resulta difcil pensar en el filme Amour sin recordar la historia de amor de Andr Gorz (4), relatada en su libro Carta a D. y en los sucesos que ocurrieron un ao ms tarde, cuando el 24 de septiembre de 2007 l y su mujer se quitaron la vida con una inyeccin letal. Entonces Andr Gorz, uno de los intelectuales ms importantes del siglo XX, amigo personal de Sartre e Ivan Illich, cofundador del Nouvel Observateur, tena 83 aos y Dorine, de origen ingls, su interlocutora privilegiada y la primera lectora de cada uno de sus libros, 82. Ella sufra una dolorosa enfermedad que la aquejaba desde haca ya muchos aos.Llevaban 58 aos juntos, y ese da en la puerta de su casa solo haba un papel que deca Avisen a la polica. Una amiga los encontr, lado a lado en el mismo lecho. Los motivos de este suicidio resultan evidentes cuando leemos el ltimo libro publicado por Gorz (4), Carta a D.: Historia de un amor. El libro se inicia con las siguientes palabras: Pronto tendrs 82 aos. Has encogido seis centmetros, no pesas ms que 45 kilos y continuas bella, graciosa y deseable. Ya hace 58 aos que vivimos
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juntos, y yo te amo ms que nunca. Otra vez cargo en mi pecho un vaco devorador que solamente el calor de tu cuerpo contra el mo es capaz de llenar (4, p. 5). Ese libro de inusual belleza, es un relato retrospectivo de los 58 aos de vida en comn de este matrimonio de intelectuales que comparta una visin del mundo y de la vida basados en la libertad de pensamiento, la defensa de la autonoma y las luchas contra las ms variadas formas de sometimiento, incluyndose all una profunda critica a los abusos de la tecnomedicina. Uno de los textos publicados por Gorz en 1973, en ocasin del lanzamiento del libro de Ivan Illich Nmesis de la medicina, llevaba el sugestivo ttulo: Cuando la medicina enferma. Poco ms tarde descubrir el alcance de esas palabras cuando se diagnostica a Dorine una enfermedad contrada como consecuencia de un tratamiento de hernia realizado aos antes con lipiodol, una sustancia txica que se instal en su mdula raqudea. Gorz relata los esfuerzos de Dorine por encontrar un soporte inicialmente en la medicina y luego en grupos de apoyo de portadores de la misma enfermedad. Ms tarde Dorine ser diagnosticada de cncer de endometrio. Entonces, con 60 aos, Gorz decide retirarse anticipadamente de su trabajo para dedicarse enteramente a acompaar a Dorine. Una larga peregrinacin por mdicos y por los ltimos desarrollos tecnolgicos, llevar a ambos a dedicarse al campo de la ecologa, de la tecno crtica y al estudio de las medicinas alternativas. La tecnomedicina afirma Gorz- me pareca una forma particularmente agresiva de aquello que Foucault, ms tarde, llamara biopoder, ese poder que los dispositivos tcnicos asumen hasta sobre la relacin ntima de cada uno consigo mismo (4, p. 64). Esa preocupacin por los lmites y posibilidades del conocimiento cientfico recorre sutilmente la narracin de Amour. Es que Eva no se resigna a que nada pueda hacerse; ella quiere buscar nuevas tcnicas, nuevas estrategias teraputicas, insiste de un modo fatigante y soberbio en que se est haciendo poco, que no hay suficiente saber mdico
en juego. Georges, por el contrario entiende, como Andr Gorz, que se trata de estar all, de acompaar el da a da de ese sufrimiento como se pueda, en este caso con una enfermera que ir tres veces por semana, con una visita quincenal del mdico y otra de la peluquera. En el caso de Gorz, cultivando el placer de cocinar, de buscar productos orgnicos y de cuidar la preparacin de las frmulas homeopticas magistrales que le haban recetado a Dorine. Lo cierto es que, segn leemos en Carta a D., del mismo modo que Anne y Georges, Andr y Dorine tambin haban sellado entre ellos un pacto, que Gorz describe de este modo: ramos, vos y yo, hijos de la precariedad y el conflicto. Fuimos hechos para protegernos mutuamente y precisbamos crear juntos, uno para el otro, el lugar en el mundo que nos haba sido negado. Para eso sera necesario que nuestro amor fuera tambin un pacto para la vida. (4, p. 15). No conocemos la historia de Anne y Georges con la misma precisin, no sabemos si ellos son o no hijos de la precariedad y el conflicto. Sabemos s lo que Haneke quiso mostrar, una relacin intima tan profunda, solidaria y respetuosa como la que Gorz narra conmovedoramente y en detalle en su libro. Sabemos tambin que se trata de vnculos donde resulta casi imposible pensar la existencia de uno sin el otro. Quizs sea por eso que Georges no duda en aceptar el pacto propuesto por Anne. Internarla significara continuar su camino sin ella, y eso pareca estar fuera de cuestin. Continuar juntos hasta el fin fue el modo que ellos encontraron para huir de la soledad. Dos pesadillas son narradas en estas historias, dos pesadillas que indican un mismo terror, el terror a la soledad o al abandono. En una escena del filme, Georges despierta angustiado despus de haber soado que se ausentaba del departamento por algunos instantes y no poda regresar, una mano en su boca le impeda respirar, el agua le llegaba a los tobillos en un corredor inundado de un edificio abandonado donde solo se escuchaba la voz de Anne llamndolo y sin que l pudiera responder. El terror de una separacin
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intil e innecesaria tambin adopta en Gorz la forma de una pesadilla. A la noche yo veo a veces la silueta de un hombre en una calle vaca y en un paisaje desierto, l anda atrs de un coche fnebre. Yo soy ese hombre. Y ese carro te lleva a vos (4, p. 71). De lo que se trata en ambos casos, visto desde una perspectiva jurdico- mdica, o aun desde la perspectiva de la biotica, es de dos casos de eutanasia o suicidio asistido. Sin embargo hay algo ms que est en juego, algo muy ntimo que se enuncia en ambos casos y que se refiere al deseo explcito de no querer sobrevivir uno a la muerte del otro. Se trata de un tipo de amor romntico que no puede dejar de conmovernos en tiempos de amor lquido. Un tipo de amor romntico que nada tiene que ver con aquel retratado por Giddens (9) en La Transformacin de la intimidad. No est basado en celos, en mitos de una totalidad perdida, ni en tradiciones sociales o religiosas; es la persistencia del amor romntico en lo que Giddens llamara formas de relacionamiento puro, ambos sostenidos por vnculos de respeto, autonoma y libertad.Ese es el modo que estos dos matrimonios han encontrado para escapar de la creciente soledad a la que el mundo contemporneo ha condenado a los moribundos. Ellos parecen saber muy bien que jams anteriormente ha muerto la gente de una manera tan higinica como hoy en da, y jams lo ha hecho en unas condiciones que hayan fomentado tanto la soledad(3, p. 105). PARA CONCLUIR Digamos por fin, que en ambos casos se hace uso de un mismo recurso narrativo, existe un juego de recurrencia y circularidad entre el inicio y el fin de las obras que est presente tanto en Amour como en Carta a D. Ese recurso narrativo aparece, sin embargo de manera diferente en ambos casos. En Gorz adopta la forma de una declaracin de amor: Acabaste de cumplir ochenta y dos aos y continas bella, graciosa y deseable (4), con esta frase se inicia y concluye el texto. En Amour lo que se repite es una escena de
violencia, la polica derribando la puerta del departamento e ingresando con impaciencia, abriendo las ventanas para dejar entrar el aire en ese departamento donde transcurri la historia y la muerte de ambos. Entonces la polica encontrar el cadver de Anne cuidadosamente dispuesto en su lecho y rodeado de flores y, lo adivinamos, a Georges sin vida. Del mismo modo que, el 24 de septiembre de 2006 la polica encontrar el cuerpo de Andr y Dorine. Es que el hecho de morir, se mire como se mire, es siempre un acto de violencia (3, p. 108). Entre el inicio y el fin de los relatos, un mismo pacto de solidaridad, de amor y de compaerismo. Un pacto que la narrativa de Gorz describe con precisin: No quiero asistir a tu cremacin. No quiero recibir una urna con tus cenizas. Escucho la voz de Ferrier cantando: El mundo est vaco, no quiero ms vivir y desespero. Nosotros no desearamos tener que sobrevivir uno a la muerte del otro (4, p. 71). De lo que se trata en ambos casos, es de poner en evidencia que en nuestras sociedades desarrolladas no hemos podido an resolver los problemas que plantea el hecho de morir, la soledad, el sufrimiento fsico, o el abandono de quien permanece. Como afirma Elias: Puede decirse que todava no acabamos de darnos cuenta de que el morir trae consigo, en las sociedades desarrolladas, una serie de problemas especficos que todava no afrontamos como tales (3, p. 109). Con simplicidad, elegancia y dureza Amour es una invitacin para pensar esos problemas y los posibles modos de resolverlos. La pregunta que ha llevado a Haneke a realizar este maravilloso filme podra entonces transformarse. En estos casos no se trata solo de intentar comprender cul es el mejor modo de administrar el sufrimiento de las personas que amamos, cuando nos encontremos frente a ese sufrimiento, sino de intentar entender cmo, al final de una bella y larga vida, estas personas han podido administrar el sufrimiento del otro y su propio sufrimiento de modo tal de poder, como lo hubiera deseado Sneca, encontrar en la vejez una buena muerte.
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REFERENCIAS
1. Haneke, M. (Director) Amour. Paris, Viena: Imovision, Estdio: Les Films du Losange / X-Filme Creative Pool / Wega Film. 2012; http://www.golem.es/distribucion/pelicula. php?id=277 2. Sneca, L. Cartas Morales a Lucilio. Buenos Aires: Hispamrica. 1984. 3. Elias, N. La soledad de los moribundos. Mxico: FCE. 1989. 4. Gorz, A. Carta a D: uma historia de amor. So Paulo: Ed. Cosac Naify-Annablume. 2008.
5. Piero, C. Elena Sabe. Buenos Aires: Alfaguara. 2007. 6. Amenbar, A. Mar adentro. Madrid. Pars: Union Gnrale Cinmatographique (UGC) / Televisin Espaola (TVE) / Canal+. Pas: Espanha/ Frana/ Itlia. 2004. 7. Berlinguer, G. Biotica cotidiana. Mxico: Siglo XXI. 2002. 8. Lezcano, L. Crtica de cine: Amour [consultado 11.02.2013]. http://www.lapalomitamecanica.com/2013/01/critica-de-cine-amour.html 9. Giddens, A. A transformao da Intimidade: Sexualidade, Amor e erotismo nas sociedades modernas. So Paulo: Ed. Unesp. 1993.
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REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 307-315
ATLAS DE MORTALIDAD DE CHILE

Agradezco la invitacin de Gloria Icaza a presentar el Atlas de Mortalidad en Chile. Me dio la oportunidad de rememorar los estudios de mortalidad que hacamos con mtodos muy simples, sin la ayuda de las herramientas computacionales de hoy, y que era uno de mis temas de investigacin favoritos. Hace ya 20 aos, junto con Cecilia Albala, embarcamos a la joven estadstica Gloria en un estudio de la mortalidad de adultos por enfermedades crnicas en Chile y analizamos las tasas estandarizadas de muerte por varias patologas en las distintas regiones del pas. Muy lejos veamos la posibilidad de llegar al detalle geogrfico de la publicacin que hoy nos entregan. Como se seala en la introduccin, la toma de decisin para las acciones de salud requiere conocer los problemas que afectan a la poblacin, a travs de informacin estadstica. Para precisar el grupo objetivo al que debe dirigirse la accin existen diferentes alternativas de datos como, por ejemplo, los de las estadsticas hospitalarias o de estadsticas de servicio en consultorios. Un caso especial lo constituye el sistema estadstico para las 47 enfermedades transmisibles de declaracin obligatoria, para las que se requieren respuestas inmediatas. Ellas se registran semanalmente y se publican por cada uno de los 29 servicios de salud de Chile, para pesquisar cambios en su frecuencia que pudiera sugerir el inicio de una epidemia y prevenirla con las medidas adecuadas. La situacin es distinta para las enfermedades crnicas en que las muertes por causa constituyen el indicador ms apropiado. Existen registros de morbilidad como, por ejemplo, los de cncer, de malformaciones congnitas o de enfermedades raras. Sin embargo, un sistema estadstico de morbilidad para las principales causas de muerte como las que aqu se presentan, sera muy complejo para que provea datos fiables. Ello, por la posibilidad de que los enfermos acudan a distintos servicios y hospitales o consulten 307
repetidas veces por la misma enfermedad o por distintas enfermedades. Es por ello que la mortalidad, como suceso nico, registrado en un certificado obligatorio, con instrucciones precisas, ha sido la informacin ms utilizada para conocer los principales problemas de salud de la poblacin. Clasificar las defunciones por grupos de edad, por tipo de trabajo, por situacin socioeconmica, son alternativas que dependen del programa de accin que requiere la informacin especfica. La distribucin geogrfica que aqu se presenta, no solo es til para guiar la asignacin de recursos y el desarrollo de acciones de salud. Chile, con su variedad de condiciones climticas y ambientales de norte a sur y de este a oeste, constituye una especie de resumen de todo lo que se puede encontrar al respecto en el mundo. De esa manera invita a indagar los posibles factores ambientales que pudieran ser causales de la variacin en la magnitud de las cifras. Sin embargo, esta variacin tambin puede ser indicadora de la calidad de la atencin de salud, de las condiciones socioculturales de la poblacin, del predominio urbano o rural. Tal como se seala en la introduccin, lo que se nos presenta en este atlas puede sugerir investigaciones desde un gran nmero de enfoques y requerir de intervenciones multisectoriales. Catorce de las 16 causas de defuncin, responsables del 60 por ciento del total
de muertes en el pas, corresponden a enfermedades crnicas; solo la neumona y el suicidio no pertenecen a esa categora. Los mapas con las magnitudes del indicador de mortalidad por una causa indicada por colores como los que se presentan en esta publicacin, son una herramienta til y fcil para entender la distinta intensidad del problema estudiado. Recuerdo que en 1976, en una oficina pblica de Estados Unidos nos mostraron un gran mapa del pas para mortalidad por cncer pulmonar. Estaban muy entusiasmados por haber encontrado que en el Estado de Montana que tena un color que indicaba una alta tasa de mortalidad por esa enfermedad haban descubierto que era por la contaminacin con Arsnico que produca all la mina de cobre. Es lo que conocemos en Chile por la mina de Chuquicamata. La metodologa empleada para poder hacer este atlas est determinada por la gran variedad en el nmero de habitantes y por tanto del nmero de muertes por una misma causa entre las comunas. A pesar de utilizar la informacin de mortalidad agregada desde 2001 a 2008 para aumentar la estabilidad de las tasas, estas han debido ajustarse por el mtodo indirecto. Vale decir, las tasas de mortalidad de esa causa, por quinquenio de edad en la poblacin estndar, se aplican a la poblacin de cada comuna lo que da los casos esperados si tuvieran esa tasa. La razn
entre los casos observados y los esperados es la llamada RME. Diversas tcnicas para suavizar la variabilidad dan lugar a la RMEs suavizada, que cuando es menor que 100 indica menor mortalidad que la general. Los mapas construidos con esta medida se complementaron con mapas de la probabilidad de que la comuna tenga una REMs mayor que 100. Cada una de estas medidas se categoriz en cinco intervalos cuyo color indica la magnitud. Antes de pasar a los mapas se nos advierten sus limitaciones y posibles sesgos. Variaciones por comuna del porcentaje de certificacin mdica de las defunciones, la correcta certificacin de la causa bsica por parte del mdico, la agregacin de datos de ocho aos, la adjudicacin de la defuncin a la comuna de ocurrencia y no de residencia, la diferencia del nmero de habitantes entre las comunas, la calidad de las proyecciones de poblacin y que el mapa no refleja el tamao de la poblacin afectada, son factores que pueden influir en la calidad de los datos y su interpretacin. El impacto de algunas de estas posibles deficiencias en la calidad del dato no pueden medirse ni removerse. La metodologa de ajustes se ha concentrado especialmente en disminuir el efecto de la diferencia del tamao de la poblacin entre comunas sobre la estabilidad de las tasas. No me refiero a las metodologas mismas que supongo sern analizadas
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aparte porque sobrepasan mis conocimientos. Es bueno prevenir al lector que lo que ve en los mapas no necesariamente es la verdad absoluta. Sin embargo, si no se pudiera actuar a menos que todos los antecedentes sean perfectos, la inmovilidad del mundo sera absoluta. La gua para la lectura de los resultados es muy til y est redactada en forma clara. Como introduccin a los mapas se presentan grficos de las tasas de las 15 causas de muerte en hombres y de las 13 en mujeres. Fueron ajustadas con el mtodo directo a la poblacin mundial de 2001. Llama la atencin la gran diferencia de magnitud de las tasas por sexo. Sumando cerebrovasculares, hipertensivas y otras del corazn, las muertes de hombres alcanzan a 55.190 y las de mujeres, 61.524, en cambio las tasas son aproximadamente 82 para hombres y 61 para mujeres. Revisando las estadsticas de 2010 para Chile, encontr que para ese ao las muertes por enfermedades del aparato circulatorio de hombres eran de 13.751 y las de mujeres, 13.407, vale decir que hay apenas 344 ms muertes de hombres que de mujeres por esas causas. La razn para que las tasas hayan mostrado diferencias tan grandes entre sexos en el presente trabajo a menos que se trate de un error en
el grfico, se puede deber a que la poblacin estndar mundial a la que se ajustaron las tasas observadas sea ms joven que la chilena, y que la poblacin de hombres en Chile es ms joven que la de mujeres por la mayor sobrevivencia de ellas. Adems, los hombres mueren antes por estas causas. Eso da mayor peso a muertes tempranas en el clculo de la tasa total. Estos supuestos se podran respaldar con el hecho de que en Chile, por enfermedades del aparato circulatorio antes de cumplir 65 aos, se ha producido el 25% de las muertes de los hombres y el 12% de las de mujeres. Antes de cumplir 80 aos ha ocurrido el 64% de las muertes de hombres y el 40% de las muertes de mujeres. Despus de cumplir 80 aos solo falta el 36% de muertes de hombres y el 60% de muertes de mujeres para completar el total de defunciones por esta causa. Los grficos de caja nos preparan para la mayor o menor variabilidad de las RMEs que encontraremos en los mapas correspondientes a las causas graficadas. Al examinar los mapas se aprecia que la regin del norte es la de menores ndices de mortalidad por la mayora de las causas aqu estudiadas. Antofagasta, Mejillones, Calama y Tocopilla constituyen la excepcin con alta mortalidad por cncer de trquea, bronquios y pulmn y de
enfermedades pulmonares obstructivas. Tambin es alta la mortalidad por enfermedad isqumica del corazn en Antofagasta y Tocopilla. El centro exhibe focos de alta frecuencia en todas las mortalidades y el sur impresiona con grandes superficies poco pobladas en que aparece alta la mortalidad por diabetes, por enfermedad isqumica del corazn y por enfermedad pulmonar obstructiva. La inspeccin de los grficos de tendencia de la mortalidad entre 2001 y 2008 permite ver que las tasas han disminuido debido a la mayora de las causas analizadas. Se mantienen relativamente estables para el cncer de mama y prstata, para las enfermedades obstructivas del pulmn y para los accidentes. La nica tasa que aument es la de cncer de trquea, bronquios y pulmn en mujeres. Para terminar, quiero felicitar a las autoras por su acucioso trabajo cuya utilidad no es solamente visualizar los problemas de salud en la geografa del pas. Probablemente despertar el inters de ms de algn investigador para descubrir la razn de las diferencias observadas. Por ltimo, aplaudo la belleza de la presentacin del libro que hace honor al esfuerzo en la elaboracin de su contenido. Erica Taucher 12 de agosto 2013
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IAN HACKING, LOST IN THE FOREST

Filsofo canadiense especializado en Historia y Filosofa de las Ciencias, Hacking destaca por la multiplicidad de sus intereses, su curiosidad segn su propia descripcin, que en aos recientes se ha orientado hacia temas psiquitricos personalidad mltiple, autismo y la comprensin del otro a travs del cuerpo. Comenta Hacking la reciente aparicin de la quinta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, conocido como DSM-V, que codifica afecciones mentales y desrdenes conductuales segn criterios de la American Psychiatric Association, donde entran y salen las ms diversas categoras al tenor de las corrientes psiquitricas en boga. Hacking expone que los primeros DSM (I y II) presentaban una fuerte influencia psicoanaltica; los posteriores enfocan la psicofarmacologa, afinando los diagnsticos conductuales pare precisar las indicaciones de drogas como el litio. Hacking es respetuoso, reconociendo la influencia del Manual ms all de los Estados Unidos, su objetivo diagnstico, y el uso obligado de su categorizacin para efectos de seguros y planes de salud, as como en la publicacin de estudios en rganos anglohablantes. El DSM y publicaciones relacionadas, generan un lucro de cinco millones de dlares anuales, seala Hacking basado en informacin del New York Times. Pero el inters del filsofo va ms all, pasando por mencionar la influencia hegemnica de la industria farmacutica en el desarrollo de nuevos psicofrmacos y su sostenida tendencia al off-shoring: en parte para evitar los comits de tica, y en parte para mantener la red global en su lugar [los investigadores] van a lugares empobrecidos. El objetivo clasificatorio del DSM fracasa por la complejidad de su taxonoma que en numerosos diagnsticos, como la esquizofrenia diferenciada en especies y sub-especies, termina con la categora genrica pero no especfica de NOS (Not Otherwise Specified; es decir, no pasible de ordenamiento ms especfico), aunque el Manual prefiere reemplazar la etiqueta NOS por eufemismos como inespecfico, criterios incompletamente cumplidos, y ceder ante el problema de ordenar comorbilidades. Los problemas del DSM se deben, explica Hacking, al error de clasificar estados mentales y conductas segn la clasificacin botnica de Linneo, y su aplicacin a la medicina por el mdico y botnico Sauvages (el mismo a quien Foucault pone a la cabeza de los dieciochescos
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taxnomos mdicos cuya actividad resume en la frase ms corta de su Nacimiento de la clnica: Tabla y cuadro). Muchos han cuestionado la validez del DSM, pero la resea de Hacking es ms radical al criticar al Manual por perpetuar la longeva idea de que, en nuestro actual estado de conocimiento, las reconocidas variedades de enfermedades mentales han
de ordenarse pulcramente en bloques del mismo modo como lo hacen plantas y animales. En suma, el DSM cumple importantes funciones burocrticas, sin ser utilizado en clnica psiquitrica mientras no haya necesidad de llenar formularios. Tal vez Hacking sea excesivamente tolerante en desatender las consecuencias sociales y medicalizantes
que tiene asignar o desarticular etiquetas de enfermedad a condiciones como homosexualidad, estrs agudo, menopausia, duelo prolongado. Entendible, porque Hacking reconoce que su reflexin es de orden lgico, no mdico. De tomar en cuenta, porque cae, una vez ms, un icono. Miguel Kottow
SILVANA VET, PSICOANLISIS EN ESTADO DE SITIO

A partir de su ttulo, comprendemos la intencin explcita de este libro: preguntarse por la referencia poltica que el movimiento psicoanaltico considera en su prctica, a partir de su trayectoria nacional.Cmo considera el psicoanlisis las condiciones polticas en la cual los sujetos de sus prcticas viven, de qu manera eso puede o no ser considerado. Y finalmente, si acaso el psicoanlisis es ms propio de una propuesta que hipertrofia la privacidad del mundo, como el autoritario y/o neoliberal. Tales preguntas son exploradas a partir de la trayectoria del psicoanlisis en Chile, especialmente del periodo de posguerra y en particular, de la reconstruccin de la desaparicin de Gabriel Castillo y las acciones de la Asociacin Psicoanlitica Chilena y de sus miembros, hasta bien entrados los noventa. La desaparicin de Gabriel Castillo el 11 de octubre de 1976, revela otro fragmento de las polticas de la dictadura. Su desaparicin poco tuvo que ver con su rol como terapeuta psicoanaltico o como miembro de tal movimiento, ni como parte de una de las tantas operaciones de exterminio de direcciones partidarias que se practicaban en la poca. Castillo aparece en el relato de Vet como un opositor explcito, pblico y poco prudente. Alguien cuya cordura parece haber estado en tela de juicio en esos das. Si a Silvana le inquieta el silencio y la pasividad de los
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colegas psicoanalistas por el crimen poltico cometido, a m me resulta ms difcil comprender la distancia del gremio respecto a su cordura o extravo. Si las conductas pblicas de Castillo lo pusieron en la mira de los servicios de seguridad, era hora de un cuidado solidario psicoanaltico ante un extravo tan riesgoso O acaso el psicoanlisis no se propona comprender la psiquis sin poner la peticin de racionalidad como principio? Las implicancias polticas del movimiento psicoanalti-
co pueden parecer problema irrelevante en un pas donde tales prcticas han sido marginales en la salud pblica. Sin embargo, me parecen importantes a la hora de considerar las cuestiones polticas de los sujetos, los individuos y la subjetividad y el rol de los movimientos psiquitricos en esas redes. La psiquiatra intensiva en psicofrmacos tambin es un agente poltico de este tipo. Las estrellas de la farndula que declaran haber salido de una depresin usando tal o cual medicamento,
constituyen una produccin de subjetividad. Y esos efectos tienen una dimensin poltica que por supuesto no es simplemente neoliberal o autoritaria, sino que requiere una descripcin ms densa y situada. Este libro con que se inicia la serie, podra ser un buen comienzo para una reanimacin post-antipsiquiatra, de exploraciones de las dimensiones polticas de la salud mental realmente existente. Yuri Carvajal
GUSTAVO CAPONI, RQUIEM POR EL CENTAURO. APROXIMACIN EPISTEMOLGICA A LA BIOLOGA EVOLUCIONARIA DEL DESARROLLO
Este descanso concedido al centauro se explica por una cuestin evolutiva: no hay vertebrados con seis miembros. Esta imposibilidad complica una teora evolutiva en que las posibilidades de variabilidad son irrestrictas y la seleccin natural acta sobre especies igualmente posibles. Ya en el nmero 14 (1) del ao 2010 comentamos el libro de J. S. Gould La estructura de la teora de la evolucin, que reorganizaba la teora de la seleccin na312 tural, en torno a tres ejes. El tercero que mencionamos era justamente, el reconocimiento de restricciones organizacionales, en la variabilidad de los seres vivos. Para el caso de los animales, Gould sealaba los genes hox como sustento de esa arquitectura, a partir de una regulacin de la disposicin anteroposterior del desarrollo embrionario. Pero al terreno al que nos lleva Gustavo Caponi, filsofo y profesor de la Universidad Federal de Santa Catarina,
es an ms heterodoxo del propuesto por el audaz J. S. Gould: estamos ya en la articulacin de una sntesis en la teora de la evolucin, en la cual la seleccin natural es apenas un componente? Este libro se propone defendiendo el valor de los trabajos de Darwin y sus continuadores, mostrar que la biologa evolucionaria del desarrollo (evo-devo la denomina el autor) se sita de igual a igual frente a ella, explicando esta vez no la diversidad de especies, sino la persistencia de caracteres originales. En esta articulacin se rescatan las mejores tradiciones de la historia natural y se combinan con los resultados de desarrollos experimentales biolgicos ms diversos. Por qu un filsofo entrando en este terreno? Caponi argumenta: La reflexin filosfica podr con-
tribuir a que la relacin entre ese nuevo dominio de los estudios evolucionarios y los desarrollos clsicos de la teora de la seleccin natural sea mejor comprendida, evitndose as las polmicas estriles y sin valor real para la ampliacin del conocimiento y para la explicacin de los fenmenos evolutivos. Por qu un salubrista comentando esto? Darwin y Nietzsche nos han vuelto a tierra, tras un supuesto giro copernicano epistemolgico que nos llev a los cielos. Todo aquello que conmueve nuestra identidad diferencial (We have never been human, escribe Dona Haraway) supone un desafo para nuestro trabajo en salud pblica. Pero adems el trabajo de Caponi, junto con situarnos en la actualidad de un debate biolgico de primer orden, ejemplifica la posibilidad de realizar reflexiones sobre el
pensamiento cientfico contemporneo, desde nuestro sur. La tradicin de historia de las ciencias que en nuestro pas construy Desiderio Papp, era en ese mismo sentido, universalista. Mal haramos con una epistemologa provincialista o escribiendo en quipus, como respondi Borges a Arguedas. Porque quizs el desafo cognitivo nuestro, sea una especie de articulacin del desarrollo cientfico metropolitano, con los saberes locales. El libro de Caponi es un profundo, entretenido y apasionado despliegue de filosofa de las ciencias y teora evolutiva, que sin duda contribuye a la comprensin de la relacin entre seleccin natural y evo-devo y al subsuelo del cual an somos parte. Yuri Carvajal
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PETR SKRABANEK, THE DEATH OF HUMANE MEDICINE AND THE RISE OF COERCIVE HEALTHISM
Toxiclogo y especialista en medicina comunitaria, Petr Skrabanek, de origen checoslovaco, visitaba Irlanda, donde se radic definitivamente al enterarse de que en esos das los tanques soviticos haban invadido Praga. Public extensamente, utilizando trminos y ttulos provocativos como Preventionitis, El vaco tico de la medicina preventiva, sealando, en un artculo de 1990, que muchas medidas preventivas, como el screening (tamizaje, rastreo) causan morbilidad iatrognica (tal vez hasta la muerte), y resultan en una medicalizacin de por vida para todos. Su blanco preferido eran los exmenes preventivos o de diagnstico precoz en el cncer de mama, en consonancia con autores como W. Holland, dirigiendo sus dardos a la deteccin precoz del cncer de prstata. El libro aqu reseado fue completado por Skrabanek pocos das antes de morir, a la edad de 53 aos, de un agresivo cncer prosttico. El texto se inicia lamentando que trabajos crticos como los de Ivan Illich, Ian Kennedy y otros haban exasperado a la profesin mdica, principalmente por provenir de plumas ajenas a la medicina; el cardilogo Spodick editorializ el trabajo de T. McKeown, sealando que [L]os mdicos curan poco o nada, en tanto Philip Rhodes solicitaba al retorno de una medicina de cuidados, ternura y compasin. El libro de Skrabanek es acusatorio, cido e irnico, dividido en tres partes muy representativas de su estilo: Salutismo (healthism), estilismo de vida (lifestylism), medicina coercitiva (coercive medicine), seguidos por una lista bibliogrfica de un centenar y medio de referencias, ante las cuales no faltan los clsicos o las morcillas histricas: de Virgilio rescata destruye su salud quien se esfuerza en preservarla; de Mondeville (1320) cualquiera que crea que cualquier cosa puede ser adecuada para todos, es un soberano tonto, porque la medicina no es practicada sobre la humanidad en general, sino en cada individuo en particular; de Santayana: la necesidad de ejercicio es una supersticin moderna; Sodick: Si la enfermedad [sfilis] pudiese ser exterminada, cosa que es de esperar no suceda, los fornicadores cabalgaran triunfantes por el pas; el poeta contemporneo G. MacBeth (!) rogando a Dios que hubiese whisky escocs y agua para los pobres pecadores que no tienen otra esperanza que una carga de morfina para llevarlos adelante; y en un epgrafe al ltimo acpite sobre autonoma, cita al politlogo
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francs de Jouvenel (que fuera amante de su propia madrastra Colette): No s de dnde proviene la idea que los seres humanos detestan el despotismo. A mi modo de ver les encanta. Skrabanek, irritado e irritante, las emprende contra el despotismo de los promotores, preventivistas, polticos y mdicos que pretenden encauzar conductas y estilos de vida, basados en dbiles o falsas nociones de causalidad, creando un clima de moralismo, autoflagelacin, discriminacin contra los que no merecen seguridad social por sus conductas insalubres, ecologismo irracional, medicalizacin y tabulizacin de la muerte. El texto abunda en citas, ancdotas, opiniones recogidas y reproducidas muy informalmente, pero tambin de datos extrados de
fuentes fidedignas: La OMS emplea a 1400 personas, con un salario promedio de alrededor de150 mil [dlares] libres de impuestos. Por cada 2 dlares gastados en programas, 8 dlares se van en administracin. La oficina de la OMS en Ginebra produce ms de 100 millones de informes al ao. Las cifras son de 1992, pero las dudas de Skrabanek continan resonando, sobre todo por el fracaso de metas como Salud para todos en el ao 2000. La fuerza del texto es tambin su debilidad. Acopia tanto material ilustrativo que termina por citar sin dar fuentes. En el ltimo tercio del libro aparecen citas en comillas sin referencia de fuentes. Su estilo mordaz, descarnado y en general sesgado en apoyo de sus crticas, concita a una lectura
amena pero tambin le condena a quedar en la sombra, denostado e ignorado. La medicalizacin de la sociedad, el poder de la medicina mercantilizada a tiempo que se derrumba el prestigio y el profesionalismo de los mdicos, muestran que nada de la crtica ha perdido vigencia. Impostergable que textos como los de Illich y Skrabanek sean conocidos y ledos ante todo por quienes se preparan para ser maana los agentes protagnicos en el quehacer de la salud pblica, de la medicina, de la investigacin biomdica. Los que fuimos actores relevantes, si es que lo fuimos, tenemos el deber de desempolvar estos clsicos del pensamiento mdico crtico. Miguel Kottow
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REVISTA DE REVISTAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 316-318
MARCHANDISER LES SOINS NUIT GRAVEMENT LA SANT. REVUE DU MAUSS SEMESTRIELLE N 41, 1ER SEMESTRE 2013
La revista del Movimiento Anti Utilitarista en Ciencias Sociales, cuyo acrnimo intencionadamente alude al socilogo francs Marcel Mauss, ha dedicado su ltimo nmero a la condicin de la salud desafiada por las reglas y medidas de la economa utilitarista. Bajo el titulo de Mercantilizar la salud oscurece gravemente la salud, este nmero publica 14 artculos sobre el problema, organizados en tres secciones: A) El Hospital: las deficiencias de la eficiencia B) La salud o el precio de la razn econmica vulgar y C) Del don del Cuidado: alternativas antiutilitaristas. Una segunda parte considera una revista de libros que comenta ocho textos. La revista es continuadora desde 1993 del Boletn de MAUSS, cuya primera aparicin es de 1981, como iniciativa del socilogo francs Alain Caill y el antroplogo suizo Gerald Berthoud. Adems de la revista, la editorial La Dcouverte, junto con M.A.U.S.S., edita una coleccin de ensayos. Se trata de un programa de investigacin que intenta actualizar algunas de las re316
flexiones de Marcel Mauss, expresadas en su clsico Ensayo sobre el don. Forma y razn del intercambio en las sociedades arcaicas, publicado en 1924, que fue un intento de pensar la economa de su tiempo, por fuera de las matrices marxistas y marginalistas de la poca. La herencia intelectual de Mausss est hoy viva en el trabajo del grupo M.A.U.S.S., pero asimismo es parte del debate que retoma los trabajos de George Simmel, Karl Polanyi, Gabriel Tarde y el mismo Pierre Bourdieu, en el esfuerzo de hacer una sociologa de la economa. Programa diverso y heterogneo, en el cual se inscriben Mark Granovetter, Michel Callon, David Mackenzie, Vincent Lpinay, Viviana Zelizer, Alain Caill, entre otros. En el cono sur, en la serie de publicaciones de la Universidad Nacional de General Sarmiento, Lecturas de Economa Social, y en el trabajo del Centro de Integracin Comunicacin, Cultura y Sociedad (CICCUS), ambos argentinos. Hemos seleccionados cuatro artculos para esta revisin, que nos parecen pueden
REVISTA DE REVISTAS
provocar reflexiones sobre lo que ocurre actualmente en nuestros pases: A. HELMAN, LHPITAL COMPTITIF. ET LHUMAIN, DANS TOUT A? REVUE DU MAUSS, 2013; 41: 35-40. En 1996 Francia lleva a cabo una reforma de su sistema de salud que durante medio siglo haba sido generosa pero progresivamente incapaz de solventar el encarecimiento de la medicina y el aumento de demandas sociales en un Estado concebido como de Bienestar. El nuevo orden enfatiza el hospitalempresa, la planificacin, reestructuracin, asociacin pblico-privada, tarificacin. La nueva gestin sanitaria redujo las desigualdades entre regiones, benefici a los pacientes; no obstante, al aumentar la demanda a costa de asfixiar los presupuestos y recargar el trabajo de mdicos y paramdicos sometidos a mensuracin tcnica ms que relacional del cuidado, gener desazn e insatisfaccin. La salud, comenta el artculo, se somete a la cultura de la cuantificacin en lugar de una indagacin cualitativa, presa de la fuerza irresistible de una ideologa neoliberal, en una lgica de servidumbre voluntaria. Citando a G. Artinant, Helman observa que un hospital-empresa que evala por medio de ndice, tasas y rendimiento, aun cuando sea un servicio pblico bsico, pue-
de venderse a la mejor oferta, lo cual de hecho ocurre. El enfoque en tener cuidado prendre soin y brindar cuidados donner ses soins, seala el autor, es una dimensin que aparece reclamada en la literatura francesa, y seeramente mostrada en Amour1: cumplir la promesa de nunca hospitalizar a su esposa es la ms grande promesa de amor del hombre que la ama sin condicin. Las tribulaciones de la salud pblica asistencial en Francia resuenan con fuerza en nuestro medio. La lectura de este texto podra reforzar la idea de que los nmeros no son indicativos de la calidad de medicina que reformas y leyes que nos brindan la mesa verde de gestin y economa son perfectibles ASAP, y requieren una sensibilidad que mira ms all de datos y curvas. NICOLAS DA SILVA, FAUTIL INTRESSER LES MDECINS POUR LES MOTIVER? UNE ANALYSE CRITIQUE DU PAIEMENT LA PERFORMANCE MDICALE. REVUE DU MAUSS, 2013; 41: 93-108. La modelacin del comportamiento mdico como homo economicus est en la base de las estrategias de pagos prospectivos o pagos por rendimiento (pays for performance o P4P). Ellas suponen que los mdicos son reticen1. Ver artculo de Sandra Caponi, en este nmero.
tes al esfuerzo e interesados en las utilidades. Para realizar una comprensin de ese abordaje, el artculo evala el rendimiento del sistema de pagos a la performance y luego estudia el inters mdico. En la primera parte se comparan los indicadores del sistema ingls Quality Outcome Framework (QOF) y el francs Contrat damlioration des pratiques individuelles (CAPI). Considerando la dispersin de criterios y la dificultad de hacer coincidir unos con otros, la evaluacin se realiza en trminos de eficacia, eficiencia y efectos adversos. Mientras para los dos primeros criterios el resultado es leve o incierto, y asociado a incrementos presupuestarios en el caso ingls, en ambos sistemas hay seleccin de pacientes y exclusin de aquellos poco cooperadores o demasiado enfermos. Respecto del inters mdico, el trabajo discute las limitaciones de un enfoque basado en motivaciones intrnsecas y extrnsecas, pues deja de lado la valoracin de la autonoma de las prcticas y el contexto institucional. Termina por recordar la estructura del don en cuatro dimensiones irreductibles y opuestas: inters (egosta) y desinters (altruista), la obligacin y la libertad. Si la primera de ellas constituye una motivacin extrnseca, las restantes se alojan en la intrnseca, haciendo del efecto neto de sistemas como el P4P indeterminado. De un lado, las asignaciones monetarias, pero
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tambin se deben considerar los imperativos deontolgicos de la profesin, la dimensin creativa de la actividad y la relacin con los pacientes. Sistemas de regulacin fundados en una lgica de intereses egostas, promueven esos comportamientos, pero a la vez son desbordados por prcticas, solidarias y desinteresadas. MARK R. ANSPACH, DON DORGANES ET RCIPROCIT NON MARCHANDE. REVUE DU MAUSS, 2013; 41: 183-190. Este trabajo alude a la experiencia de Alliance for Paired Donation, una organizacin estadounidense que ha implementado un sistema de donacin de rganos enlazados entre diferentes actores y desfasados en el tiempo. Como una forma de abordar el problema que produce la incompatibilidad entre parejas o familiares dispuestos a la cesin voluntaria de un rgano, esta organizacin inici en julio del 2007 un mecanismo de donantes vinculados, a travs de cadenas largas. Pese a las dificultades para formalizar relaciones contractuales, el mecanismo ha funcionado basado en la confianza y la reciprocidad distribuida. Una expresin del retorno del don no solo en la expresin de Marcel Mauss, sino tambin con lo propuesto en The Gift por Lewis Hyde.
M. MOSSEEFF, LA CHAIR, LE SACR ET LE CULTE DE LHOMME DANS LES SOCITS OCCIDENTALES CONTEMPORAINES. REVUE DU MAUSS, 2013; 41: 207-232. Investigadora en antropologa social, la autora sostiene que, desde la sacralidad implcita en las prcticas clnicas, se instalan las instituciones mdico-quirrgicas y mdico-legales como templos de la nueva religin occidental. La sede de esta nueva Iglesia laica se encuentra en Ginebra: se trata de la Organizacin Mundial de la Salud que anuncia el estado de gracia ideal, a saber, la salud, a que el conjunto de devotos de esa religin pueden y deben aspirar. El dominio religioso del cuerpo es asumido por la biopoltica, la mstica se manifiesta en la importancia concedida a la gentica. Lo sagrado, ms que durkheimiano, sigue a Bataille y sus estudios etnolgicos, es visto como la transgresin ritual de una frontera ordinariamente secreta, prohibida de ser vista o tocada. Conjugando sacralidad con erotismo y muerte, la medicina invade el lmite del cuerpo vivido, aquel consciente de su sexualidad y su finitud la intimidad carnal del cuerpo. Si Durkheim crea que la nueva religin es un humanismo basado en la tica de la persona, Mosseeff la identifica como ms humanitaria que humanista porque considera al individuo como miembro de la especie, como partcipe
de una comunidad de cuerpos parecidos semblables. Numerosas referencias histricas avalan su tesis del poder de la medicina para inspirar ideas y prcticas eugensicas Lebensborn, la etiquetacin como extraterrestres de degenerados e indeseables y, por lo tanto, no humanos, un recurso frecuente de la flmica de ciencia-ficcin. Los relatos de raptos e implantes extraterrestres indican la mitologizacin que se ve venir en la cultura occidental contempornea, notablemente en el campo mdico-quirrgico, operando sobre el cuerpo mediante ritos como son de regla en otras sociedades tradicionalmente estudiadas por los etnlogos. Los extraterrestres son humanoides no humanos solo percibidos por algunos, pero el artculo termina preguntndose acaso los mdicos sean los nuevos dioses encarnados en quienes se delega la puesta en obra del biopoder. Desde la sociologa, habr que abordar la discrepancia entre la desconfianza que generan los profesionales de la salud y el enorme poder que ejercen las instituciones sobre prestadores y beneficiarios, sobre agentes y pacientes. La lectura de Mosseeff permite expandir su mencin de la gentica y la an ficcional idea de generar desde lo humano al ser poshumano y extrahumano del cual nos habla D. Haraway. Yuri Carvajal Miguel Kottow
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CARTAS AL EDITOR Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (3): 319-320
CARTA AL DIRECTOR DE LA REVISTA CHILENA DE SALUD PBLICA

IV Coloquio Latinoamericano de Biopoltica. LETTERS FROM THE BIOPOlITICAl MEETING IN COlOMBIA
Seores Revista Chilena de Salud Pblica: Considerando que la salud pblica es una nocin que se alimenta entre otras cosas de las discusiones y los enfoques acadmicos, y que como todo alimento, estos pueden tener algunos efectos ms saludables que otros, me permito algunas opiniones sobre el IV Coloquio Latinoamericano de Biopoltica y II Coloquio internacional de Biopoltica y Educacin, que tuvo lugar entre el 3 y el 6 de septiembre en Bogot, Colombia. Desde un comienzo destac la gran cantidad al menos trece, de instituciones organizadoras y patrocinantes, lo que habla muy bien del esfuerzo conjunto y de la capacidad de acuerdo de los organizadores. No obstante, en mi opinin, esta misma diversidad por momentos dio la impresin de que el evento era demasiado pequeo para dar espacios de protagonismo a las distintas instituciones y a los acadmicos locales: se hizo poca la torta, sobre todo cuando hay adems una buena cantidad de invitados y participantes del extranjero. A esto se sum tambin una suerte de escisin de rangos que fue en contra de las instancias de dilogo e intercambio igualitario que son el alma de este tipo de actividades: salvo excepciones, no se observ mayor participacin de los conferencistas de las plenarias en las mesas de discusin del grueso de los participantes. Respecto de los conferencistas, Thomas Lemke y Edgardo Castro pusieron denuedo en elaborar una cartografa de los distintos sentidos y usos que el vocablo de biopoltica ha adquirido a lo largo de su breve pero potente recorrido. Esto no deja de ser sintomtico de las confusiones y a veces malos entendidos que parecen habitar bajo esta categora. Y as, cuando se habla de biopoltica, si bien da la impresin que hablamos de lo mismo, al parecer queremos decir cosas distintas. Tienen lugar entonces numerosas discusiones sobre biopolticas negativas y positivas, tanatopolticas, cuestiones mdicas y econmicas, crticas al capitalismo, problemticas identitarias, y por cierto, preguntas por el sentido que este sintagma ocupa en la obra de su principal profeta: Michel Foucault. En efecto, en su conferencia Santiago Castro-Gomez es llevado a sugerir una distincin entre los foucaulteanos y los foucaultistas, para de este modo regular o al menos ordenar tanto las investigaciones de inspiracin genealgica sobre problemas o coyunturas emergentes, como las interpretaciones y exgesis que buscan esclarecer conceptos y modulaciones al interior del trabajo de Foucault. Ser este el inicio de una fragmentacin o de un proceso de reforma, o al contrario, significar la consolidacin y el robustecimiento de una iglesia que ya cuenta con sus textos sagrados, sacerdotes, predicadores y hasta monaguillos? Mencin aparte merece la nocin de neoliberalismo como vocablo que captura y explica todos los males del mundo. Tambin de modo confuso, algunos autores llegaron a vincular biopoltica y neoliberalismo de modo solidario. De este modo, la biopoltica sera la estrategia perversa y oculta de
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este gran monstruo de afilados dientes que es el neoliberalismo, y del cual es imposible escapar y evadirse. A mi gusto, una dbil aproximacin metodolgica, puesto que transforma el gesto crtico en una mera tarea de develar informacin sobre las retorcidas intenciones y procedimientos de los neoliberales, entregndoles muchas veces capacidades racionales y conspirativas que si se examinan de modo menos grandilocuente tal vez desde la ptica de una hormiga, se muestran mucho menos poderosas, ms frgiles, y por tanto, otorgan un panorama mucho ms fiel y menos apocalptico de lo que se juega en las luchas. Aquellas luchas que, segn el mismo Foucault, nunca son definitivas. Pero al contrario, al parecer algunos han descubierto el neoliberalismo despus de que se tradujo El nacimiento de la biopoltica en el 2007, y con ello han encontrado la lgica que gobierna los procesos sufridos, por ejemplo en Chile, desde hace ya 40 aos. El anlisis de Foucault parece dispensar a algunos de atender a la minuciosa mecnica neoliberal, y sustituir su comprensin por un listado de culpables: Friedman, Schultz, Becker y otros, son los nombres de aquellos que han construdo maquiavlicamente el mundo y que se hacen hoy acreedores de todo el desprestigio causal. Sacrificndolos y denunciando su monstruosidad, podemos sentirnos tranquilos de nuestra incisiva crtica, adems de acomodarnos tranquilamente en los mutuos masajeos de conciencia moral de investigadores o acadmicos outsiders. Quisiera creer que el uso del trabajo de Foucault de la mano de los aportes de Callon y Latour podra llevarnos ms all de la mera consigna y la simple aceptacin derrotada, como me pareci advertir en la conferencia de Nikolas Rose, indiscutida estrella del evento. Rose parece encontrar en la nocin de resiliencia un entramado anfibolgico que si bien alude a la exigencia funcional por parte de instituciones y otros dispositivos, de encontrar y recuperar fuerzas frente a las diversas formas de opresin, tambin indica la capacidad espontnea que tienen las comunidades de contenerse y elaborar mecanismos de aguante y resistencia
frente a la inestabilidad que las invade en la era de los riesgos. Rose termin preguntando por el tipo de sujeto que anida en esta disposicin resiliente positiva de las comunidades. Yo demandara por el tipo de poltica que cabe en una sociedad que se organiza nicamente para responder a la amenaza. Si se concede tan fcilmente lugar al fantasma del riesgo impredecible y al peligro inminente, la poltica se vaca de todo proyecto y de todo coeficiente de futuro. Como si no se pudiese pensar en una escena poltica diferente y solo nos quedase constituir formas de protegernos, de darnos nimo y hacernos cario ante un mundo que golpea permanentemente con el temor. Pese a las palabras de Rose, me parece que algo distinto se ve en las calles de Bogot. Pude asistir a uno de los cacerolazos que ratificaron el apoyo de la ciudadana a los movimientos disidentes campesinos que se oponen al impacto del TLC. Entre arepas, pinturas en el piso, msica y canelazos, y pese a la militarizacin en una ciudad invadida de instancias de vigilancia y control, da la impresin de que lo que se busca no es solo amortiguar sino inventar. Hay que decirlo: las palabras inaugurales de Santiago Castro-Gomez, fueron en esa direccin apelando a que de una u otra forma somos todos agrodescendientes, y que por tanto, la voz de esa protesta es tambin la voz de muchos de los colombianos que quieren otra cosa. Me parecieron oportunas tambin las palabras de Alexis de Greiff, director de la biblioteca Luis ngel Arango. El director se pronunci sobre la biblioteca como un lugar de encuentro un encuentro material y de palabra, por sobre la volatilidad y la distancia del libro electrnico y el encuentro virtual. Es que parece que un coloquio debe apuntar no solo a aquello sobre lo que se lee y se escribe, un coloquio se trata tambin de cmo aquello sobre lo que se lee y se escribe puede tambin encontrarnos y hasta enfrentarnos. Tuillang Yuing Doctor en Filosofa Universidad Mayor
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Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 3 2013

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La primera Escuela de Salud Pblica en Chile

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Nuestra portada: Jos Balmes, Serie de los Cados, 1973.

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SALUD PBLICA Y ELECCIONES

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TESTIMONIO. UNA HUELLA INDELEBLE

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CENTrO dE ACCIN CrTICa EN SaLUd MENTaL (CAC)

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DE LA ENFERMEDAD A LA DIFERENCIA - Centro de Accin Crtica en Salud Mental (CAC)

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ALGUNAS IDEAS FUNDANTES EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Dr. SErGIO SNCHEZ

ALGUNAS IDEAS FUNDANTES EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO - Dr. Sergio Snchez

Tabla 1. Distribucin de Hospitales de emergencia a marzo del 2010.

Per Cuba Brasil Estados Unidos

Hualpn Rancagua Flix Bulnes Angol

4 de marzo 4 de marzo 5 de marzo 11 de marzo

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ALGUNAS IDEAS FUNDANTES EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO - Dr. Sergio Snchez

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INVESTIGACIN Y PATRIMONIO. CARTA ABIERTA A CONICYT Y DIBAM

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Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile

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Tabla 1. Categoras y Subcategoras del Anlisis de las Entrevistas.

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