MEDICINA NUCLEAR: RENAL DR.

HENRQUEZ Hoy da les voy a hablar sobre los estudios renales que hacemos en la unidad de medicina nuclear, nosotros hacemos bastantes, es una carga de trabajo importante la parte renal, bsicamente nosotros lo que hacemos como en todos los exmenes es que utilizamos los mecanismos fisiolgicos que tiene el organismo, ponemos un marcador a una molcula y de esa manera analizamos la funcin. Ustedes saben que los riones se pueden evaluar de distintas maneras, existen mtodos que son muy buenos del punto de vista anatmico como la PieloTac, sin embargo la medicina nuclear tiene unos aportes extras que hacer, que hacen que sea un examen til en el manejo de los pacientes con patologa renal. Que es lo que hacemos nosotros? Nosotros nos basamos en lo que participa en la formacin de la orina, que es una de las funciones esenciales, no es la nica porque tambin tiene una funcin endocrina, con la formacin de la orina se van a eliminar ciertos productos del metabolismo que pueden ser txicos para el organismo como tambin se van a reabsorber algunas cosas que van a ser tiles para el organismo y dentro de la formacin de la orina, est la filtracin glomerular, que es donde pasa a travs del glomrulo de los riones, pasa el agua y soluto y se filtra el agua. Por lo tanto, no pasa todo, la reabsorcin tubular que se realiza cuando pasan cosas y se alcanza a dar cuenta el organismo en la Asa de Henle que necesita algunos elementos y los vuelve a captar, todo esto esta finamente definido por un sistema de Feed Back de distintas hormonas, de pH, de una serie de elementos; y la secrecin tubular, aquellos elementos que no han pasado por la filtracin y porque son molculas muy grandes a veces, son captados por los tbulos que estn envolviendo y en estos se captan esas molculas y se eliminan hacia la orina. Esta es la forma de cmo se produce la orina en el organismo. Que radiofrmacos utilizamos nosotros, en este momento, uno de los que se usan es el cido dietilentriaminopentactico que se marca con Tc99m y que bsicamente se filtra por el glomrulo, esa es la forma como se elimina, se inyecta esto y se elimina solamente a travs de filtracin glomerular.

La mercaptoacetiltrglicina que tambin se marca con Tc99m, tiene la gran ventaja es que la gran mayora se elimina por secrecin tubular, es decir los tbulos actan de forma activa para eliminar esto, por lo tanto si hay problema de filtracin por falla de funcin renal como sucede en los pacientes con insuficiencia renal o en nios hasta con un ao de vida, donde los riones no funcionan de forma normal, de manera que es necesario tener un elemento que sea ms fcil de eliminar que el DTPA, en esos casos est indicado hacer el MAG3, si uno tuviera que elegir, uno siempre erigira hacer el estudio con MAG3, porque es mejor del punto de vista tcnico porque uno lo capta y lo elimina contra incluso problemas de filtracin, en un comienzo se haca harta diferencia entre los dos, porque el DTPA era mucho ms econmico que el MAG3, ahora como se ha usado mucho ms el MAG3, se ha masificado mucho el uso, ya est est siendo ms econmico y prcticamente est siendo el mtodo de eleccin para estudios dinmicos. El Tc99m marcado con cido dimercaptosuccnico tiene la caracterstica de que este se va a ir a unir a los tbulos a las clulas de los tbulos, por lo tanto, no se va a filtrar, en cambio los dos anteriores (DTPA y MAG3) pasan y vamos a verlos en la orina rpidamente, en cambio el DMSA se queda pegado a los tbulos, por lo tanto vamos a obtener una imagen o foto de la funcin de la corteza renal. El ortoiodohipurato marcado con Tc99m se elimina por secrecin tubular y tiene un comportamiento similar al MAG3, antes que se desarrollara el MAG3 uno poda optar para hacer estudio con IOH, pero en la actualidad, eso ya est prcticamente dejado de lado porque se utiliza MAG3, en los lugares donde hay otros tipos de iodo, se puede usar, pero de todas maneras es ms sencillo utilizar MAG3. Para estudiar los riones nosotros tenemos dos grandes grupos de estudio, uno con el cual hacemos estudios dinmicos renales y el otro esttico, a los estudios dinmicos se les puede llamar seriografa renal, cistografa renal dinmica o simplemente se denominan por la molcula (DTPA o MAG3). En los DMSA tambin les decimos cistografas renales. Ac tenemos la dosimetra de los estudios, que es algo importante, para que ustedes al menos manejen la informacin.

Qu es una seriografa renal? En este caso me voy a referir al DTPA o MAG3, que del punto de vista del examen tienen diferencias pequeas, pero del punto de vista de cmo son eliminados, ya les dije que uno era solamente por filtracin glomerular y el otro filtracin ms secrecin tubular, por lo tanto son distintos. Que es lo que vemos nosotros, se inyecta al paciente bajo cmara, se le administra el radiofrmaco en forma de bolo, es decir, a presin para que vaya lo ms compacto posible hacia el sistema circulatorio para poder ver como llegue. Vemos en amarillo como va llegando, a travs de la arteria al rin, pasa por el glomrulo se filtra y posteriormente pasa hacia el sistema excretor hasta llegar a la vejiga, nosotros lo que hacemos para estudiar estos pacientes, es que le hacemos un rea de inters a los riones y esto nos determina a nosotros una curva tiempo actividad, en donde en el eje de la X tenemos el tiempo y en y actividad, actividad me refiero a la cantidad de radiacin que tiene el rin, entonces la llegada en amarillo le llamamos fase angiogrfica, porque es la fase de cuando llega a travs del vaso sanguneo al rin, es una fase de ascenso rpido, es muy marcada, despus viene una fase de filtracin glomerular o fase nefrogrfica, que es una fase donde cambia la pendiente y es donde est pasando por el glomrulo y despus viene la fase de eliminacin, en los estudios dinmicos nosotros podemos hacer una evaluacin de todas estas fases, el tiempo, y la forma como se elimina, en general nosotros cuando tenemos esta fase que se ubica entre el minuto uno y tres est la fase de filtracin glomerular, y si uno hace una rea bajo la curva, va a obtener un valor que se compara con el rin del lado contralateral y obtiene una funcin renal diferencial, en donde los dos riones suman el 100%; lo otro que vemos es la forma de cmo se elimina el radiofrmaco y eso se ve en la fase de eliminacin y es una fase que ayuda mucho, es una de las grandes causas de porque nos piden el examen a nosotros, el anlisis de esta curva nos permite decir si hay obstruccin o no, cuando hay retencin pielocalicial esto se va a ir llenando progresivamente y la curva va a ser pareja o bien va a ir aumentando, esa es una de las maneras de cmo nosotros hacemos el anlisis. Cules son las razones de por qu se pide una renografa isotpica, una de ellas es que exista una obstruccin a nivel urtero-plvico / urtero-vesical, para evaluar el grado de obstruccin y si es necesario o no una intervencin que lleve a la desobstruccin, esto puede ir de grado simple a grados complejos, por lo tanto, esto es bien importante, para evaluar una hidronefrosis en forma prenatal, ustedes saben que el desarrollo de la ecografa en prenatal es muy grande y ustedes pueden diagnosticar previamente muchas cosas

Pero el comportamiento de los riones antes del nacimiento a despus del nacimiento no es el mismo, por lo tanto uno necesita hacer una evaluacin postnatal, la evaluacin de los sistemas que han sido desobstruido quirrgicamente y para evaluar cualquier dilatacin del sistema pielocalicial que ha sido encontrado en forma casual por algn estudio ya sea de dolor lumbar, de seguimiento, ecografa, etc. hay ocasiones en que existe una dilatacin sin que exista obstruccin y puede quedar dilatado permanentemente. Esta es una curva de un paciente, aqu ven ustedes la fase angiogrfica, nefrogrfica y eliminacin, como se las haba hecho en el esquema, en estos estudios slo podemos evaluar en esta posicin, en estudios dinmicos no tenemos la posibilidad de ver ms proyecciones porque el estudio es tan rpido que no alcanzamos a hacerle ms proyecciones, sea solo podemos verlo en proyecciones posteroanterior, que es donde mejor se ven los riones, porqu estn ubicados hacia atrs, pero igual uno puede sacar conclusiones de cmo se distribuye el radiofrmaco, de donde capta mas, donde capta menos. Aqu se divisan los clices renales, en otros casos se ven mejor, y vemos cmo va apareciendo la vejiga, todo esto se analiza y los sistemas computacionales de la medicina nuclear nos pueden dar distintos tipos de informacin, como por ejemplo, los tiempos en donde se alcanza el pick, con cada rin, la cantidad de radiacin que queda a los 20 minutos, que tambin es algo que nosotros podemos estudiar para ver la hidronefrosis, y lo ms importante es la funcin renal diferencial y as el tamao de los riones y una serie de otros elementos que podemos sacar.