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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE CIRUGA Y TRAUMATOLOGA MXILOFACIAL

ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGMINO EN RELACIN A HIPERTENSIN ARTERIAL

Nombre del Alumno: RODRIGO J. GODOY CORTS

TRABAJO DE INVESTIGACION REQUISITO PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO-DENTISTA

TUTOR PRINCIPAL Nombre: PROF. DR. JORGE BLANCO ALVAREZ

Nombre:

TUTORES ASOCIADOS PROF. DARINKA MEDC SALVO (E.U)

Santiago - Chile 2005

DEDICATORIA

El presente trabajo y todo el esfuerzo que me ha significado llegar hasta aqu est dedicado a mi padre, Jaime, quien estara muy contento y sobretodo muy orgulloso y a mi madre que ha estado conmigo en todos los momentos de mi vida. Dedico tambin este trabajo a mis hermanos y a mi primo, que desinteresadamente han auspiciado mi carrera. Es imposible tambin no dedicar el trabajo a Fresia Pincheira, que gracias a su cario y preocupacin se convirti en casi una madre para m. Nunca olvidar todas las veces en que me auxili cuando nadie ms lo hizo. Mi estada en la facultad no hubiese sido lo mismo sin mis mejores amigos: Pablo Garrido, el Jota, Ral, Pachurro, Necro, Clinton, Boggioni, rbol, La Eli, Gusano, el Chuncho, Bototo, Pancho Sierra, Pia Araya, Aniza, Yuri, la Jose, Egaa, Collao, Jaime Valenzuela, Paula Valenzuela, a Vero Alsina, Andrea Crdenas y la chorrera de amigos muy amigos que se me quedan en el tintero.

AGRADECIMIENTOS

A todas las personas que me han apoyado y que han hecho posible que yo haya llegado hasta la meta: A mi madre Rosa, a mi hermano Jaime, a mi hermana Claudia, a mi primo Ricardo por la incondicional ayuda en todos mis aos y ms an, cuando los he necesitado. A mi polola Valeska por todo su amor y apoyo. A mi querido doctor Jorge Blanco por su dedicacin y por su interminable enseanza. A Doa Darinka Mdic por velar por m en todos los aos en la facultad y por jugrsela por m en los momentos crticos de mi carrera. A Estrellita y Haidee por su amistad y por facilitarme realizar mi tesis. A Fedora, a Pilar y a Mirta por su gran colaboracin. A Fresia Pincheira, a Juan Donoso, a la Susy, a Juanito el portero, al Pato a todos los Luchitos, personas clave en el desarrollo de mi carrera. Al doctor Jorge Cabello por su amistad y su impagable ayuda. A todos los auxiliares con que he compartido. A todos los amigos que hecho en todos estos aos. A todos ustedes: GRACIAS!

INDICE

Introduccin Pg. 5 Aspectos tericos.. Pg. 8 Objetivos. Pg. 62 Material y mtodo...... Pg. 63 Resultados. Pg. 68 Discusin Pg. 79 Conclusiones. Pg. 80 Sugerencias... Pg. 81 Resumen. Pg. 83 Referencias bibliogrficas.. .....Pg. 85

ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGMINO EN RELACIN A HIPERTENSIN ARTERIAL

INTRODUCCIN.
La enfermedad conocida como Neuralgia Esencial del Trigmino (NET) es, sin duda alguna, uno de los cuadros dolorosos ms intensos que puede padecer un ser humano. Su patogenia se encuentra an lejos de esclarecerse. Esto ha provocado que el carcter de su tratamiento sea, muchas veces, slo de ndole sintomtico y con resultados no siempre satisfactorios; constituyendo para algunos pacientes un cuadro muy incapacitante, con alta repercusin social y laboral. En casos desesperados determina, no se sabe si como causa o consecuencia, un estado de profunda depresin, que induce muchas veces al paciente a pensar en suicidio. Por otro lado, es muy frecuente que ante la falta de precisin en la informacin que puede dar el profesional sobre la enfermedad, los pacientes piensen que sta es la expresin de algn tipo de cncer localizado en su cabeza, lo que aumenta su tormento. A esta enfermedad, en el transcurso de los aos, se le ha denominado con distintas acepciones, tales como: Tic Doloroso, Enfermedad de Fothergill, Neuralgia Trigeminal Idioptica, Neuralgia Trigeminal Primaria, y otras. Nosotros nos

quedaremos con Neuralgia Esencial del Trigmino (NET), con lo cual reconocemos el grado de desconocimiento de su patogenia, hasta los momentos actuales. A nuestro criterio la NET es un cuadro que tiene la particularidad de corresponder a las especialidades mdicas de neurologa y neurociruga. Sin embargo, por su semiologa con asiento preferente en dientes, huesos maxilares, y estructuras anatmicas anexas, determina que la odontologa juegue importante rol en su diagnstico y manejo. Muchas iatrogenias se han cometido y se cometen, tanto por mdicos como por dentistas, por no estudiar a estos pacientes en forma mancomunada; diagnsticos y tratamientos mal indicados han sido el resultado.

El presente trabajo de investigacin tiene por objeto vislumbrar si hay alguna relacin directa entre esta enfermedad y la presin arterial. Esto constituye un desafo de gran envergadura, en el cual nosotros pretendemos nicamente introducirnos, de ninguna manera llegar a establecer relaciones absolutamente comprobables. Factor determinante de las dificultades es el hecho que el dolor es un sntoma tremendamente subjetivo y personal. En el dolor se pueden distinguir 3 dimensiones o parmetros posibles de medir: Intensidad, Localizacin y Duracin. De estas tres nosotros estudiaremos la Intensidad y su relacin con la presin arterial, a pesar de ser, de las tres, la cualidad ms difcil de medir en un ser humano, por tratarse de una condicin muy personal, influenciada por los ms diversos factores como: experiencia previa, estado anmico, edad, credo religioso y muchos otros. Complicando la situacin est el hecho que, si

bien es cierto se han ideado variados mtodos e instrumentos para medir la intensidad del dolor, tiles y posibles de aplicar en animales de experimentacin, en seres humanos tienen contraindicacin tica absoluta. La mayor incidencia de la Neuralgia Trigeminal se produce en la 5, 6 y 7 dcada de vida. Dado que este periodo etrio se corresponde con el de mayor incidencia de la hipertensin arterial (HTA), nos hemos propuesto estudiar si existe algn grado de connivencia en relacin directa, entre ambos cuadros.

Es atingente sealar que en esta enfermedad (NET) no es fcil obtener una casustica representativa, con una cantidad de controles suficientes como para obtener resultados estadsticamente vlidos. Esta debe ser la razn, posiblemente, por la cual existen pocos estudios de este tema a nivel mundial. Sin embargo, algo excepcional y muy propicio es lo que sucede con la casustica de pacientes atendidos en la Clnica del Dolor dependiente del Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, que en el periodo comprendido entre junio del ao 2002 y octubre del 2004, se ha atendido a un total de 65 pacientes con controles seriados, en los que se consigna simultneamente intensidad de dolor y presin arterial.

ASPECTOS TEORICOS

MECANISMOS Y VIAS DEL DOLOR

Antes de entrar de lleno en el tema del estudio es necesario revisar algunos aspectos del dolor. El dolor es un fenmeno complejo que envuelve componentes fsicos, fisiolgicos, psquicos y emotivos, que es definido por la Asociacin Internacional para el estudio del Dolor como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular existente o potencial, o descrita en trminos de ese dao. (1) Se le considera como uno de los signos ms tempranos de morbilidad en la naturaleza y es, sin lugar a dudas, el sntoma ms frecuente de enfermedad. Este sntoma proporciona una seal de mal funcionamiento en alguna zona del organismo, llegando a ser un mecanismo de proteccin de la integridad de nuestra economa. La accin mdica debe tratar de anularlo o minimizarlo en lo posible, hacerlo ms soportable. Como podemos ver, estamos frente a un sntoma muy desagradable que, sin embargo protege la supervivencia de quien lo sufre. Debemos destacar que en este caso el dolor de la NET constituye la enfermedad en s y no se ve por dnde constituira un elemento favorable o denunciante de alguna otra alteracin de la salud.

VIAS DE TRANSMISIN DEL DOLOR

VA SOMATOSENSITIVA GENERAL.
A lo largo de toda nuestra economa, la va sensitiva, en su extremo distal, nace en las terminaciones libres de los nervios raqudeos para el territorio del cuello, tronco y extremidades. A nivel del territorio ceflico estas terminaciones nerviosas libres pertenecen a los nervios craneales.

NERVIOS RAQUDEOS.

A nivel de las estructuras inervadas por los nervios raqudeos los impulsos dolorosos originados desde los nociceptores, son transmitidos por los nervios raqudeos hasta la medula espinal a travs de 2 tipos de fibras; Fibras A y C cuya caracterstica ms relevante es que son de umbral de excitacin alto. Las fibras A, son mielnicas delgadas de velocidad de conduccin relativamente rpida (4-30 m/seg.). Responden a estmulos mecnicos y trmicos. Estn encargadas de transmitir el dolor agudo, de aparicin rpida y de corta duracin. (Dolor Epicrtico) Las fibras C son amielnicas, muy finas y de velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg.), polimodales por excelencia, es decir son activadas por estmulos qumicos, mecnicos y trmicos potentes, y estn relacionadas con el dolor de aparicin lento, sordo y de larga duracin. (Dolor Protoptico)

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Con gran simplicidad sealamos que a este segmento de la va del dolor se le reconoce como el segmento de la 1 neurona, o segmento perifrico. Las fibras A y C tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta posterior. A nivel del asta posterior se produce la 1 estacin. En la sustancia gris se produce la sinapsis con una segunda neurona, la cual puede ser de tipo especfica, es decir, activada solamente por estmulos nociceptivos; o ser una neurona de rango dinmico amplio, que no presenta esta especificidad. Se debe destacar el hecho que la sinapsis entre la neurona perifrica y la segunda neurona se realiza siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando y est modulada por las neuronas propias de esta regin que son neuronas muy pequeas y de alta densidad denominadas Interneuronas, las cuales juegan un rol importante en la Neuromodulacin del dolor y pueden ser de 2 tipos; Clulas en isla, de funcin inhibidora (islet - cell) o Clulas en tallo, de funcin excitatoria (StaIked- cell). Desde este punto las fibras ascienden hasta el tlamo, sitio de la 2 estacin, donde se establece una segunda sinapsis. La conexin con una 3 neurona permite la llegada del impulso nervioso doloroso hasta la corteza cerebral, lugar donde el dolor es interpretado.

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Esquema de la va somatosensitiva general

Figura 1: Esquema de la va somatosensitiva general.

Esto expresado en forma extremadamente simple constituye un esquema que en la realidad es muchsimo ms complicado, pues en esta va llamada ascendente hay numerossimas conexiones dendrticas que determinarn la cualidad de la interpretacin a nivel de la corteza. La va descrita, va ascendente se complementa con la llamada va descendente que al igual que la anterior tiene estaciones con mltiples sinapsis. Es a nivel de las estaciones donde los impulsos nerviosos son modulados es decir pueden sufrir una amplificacin o una inhibicin del dolor. Este esquema llevado al territorio de la cabeza se diferencia nicamente en que el nervio raqudeo que penetra al asta posterior en la medula espinal, es reemplazado por su equivalente nervio craneano y que en el cuadro que nos compete, NET, est

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constituido por el nervio trigmino, correspondiendo el ganglio de Gasser al ganglio Espinal del nervio raqudeo. Slo con el fin de comprender los distintos tratamientos preconizados para la NET nos extenderemos en algunos detalles que consideremos importantes en la descripcin de estas va ascendente y descendentes.

Transmisin desde la periferia a la mdula.

Vas Ascendentes.

Las segundas neuronas, cuyos somas se encuentran en el asta posterior de la mdula, dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: El Neoespinotalmico y el Paleoespinotalmico, que conforman la va Espinotalmica, y el Haz

Espinoreticulotalmico. Estas fibras cruzan la sustancia gris en la regin comprendida entre el canal central de la mdula o conducto del epndimo y la comisura gris anterior, este cruce puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo. El haz Neoespinotalmico hace sinapsis con los ncleos ventral posterior y psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal. Es importante en la ubicacin topogrfica del dolor. El haz Paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo, y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluacin cualitativa del dolor.

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El haz Espinoreticulotalmico hace sinapsis con la formacin reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesenceflica y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos del tlamo. A este haz se le atribuye mayor importancia en relacin al componente afectivo del dolor. (Sistema Lmbico)

NERVIOS CRANEALES.

A diferencia de lo que ocurre en el resto del cuerpo, cuando los estmulos dolorosos son originados en la cabeza, los impulsos originados en los nociceptores son transmitidos por los nervios craneales hacia los ganglios nerviosos craneales, desde ah se proyectan hacia los ncleos centrales ubicados en el tronco del encfalo, para luego hacer conexiones con el tlamo y la corteza somatosensitiva, al igual que sucede en el resto del cuerpo.

SISTEMA TRIGEMINAL.

El nervio Trigmino corresponde al V par craneal, es un nervio mixto, sensitivo y motor, el cual a travs de sus filetes sensitivos inerva la cara y la mitad anterior de la cabeza y a travs de sus filetes motores inerva los msculos masticadores. Su origen

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aparente se localiza en las porciones laterales de la cara ventral de la protuberancia por medio de dos races: (2) Raz motora: Situada a nivel protuberancial medio. Sus fibras constituyen la raz interna (motora) y delgada, que inerva los msculos masticadores. Tiene su origen en el ncleo motor del V par o ncleo masticatorio. Raz sensitiva: Se extiende a todo lo largo del tronco enceflico, se continua con el ganglio de Gasser. Con sus tres ramas terminales (Nervios: oftlmico, maxilar y mandibular) recoge toda la sensibilidad superficial y profunda de la cabeza, menos la porcin occipital del cuero cabelludo, parte del pabelln auricular, y parte del ngulo maxilar inferior. (2) La raz sensitiva trigeminal luego de penetrar en la protuberancia hace conexiones con 3 ncleos sensoriales ubicados en el tronco del encfalo, que se extienden desde el mesencfalo hasta los primeros segmentos medulares. Estos ncleos en sentido cfalocaudal son: 1, Ncleo mesenceflico 2. Ncleo Sensorial principal 3. Ncleo Espinal: El cual a su vez se divide en a. Subncleo Oral b. Subncleo Interpolar c. Subncleo Caudal.

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Figura 2: La principal va del dolor transmite informacin sensorial desde la boca y la cara.
Se muestran aferencias primarias que se proyectan va ganglio trigeminal a neuronas de segundo orden en el tronco enceflico. Estas pueden proyectarse hacia altos niveles del SNC como al tlamo o hacia zonas como la formacin reticular (RF) o hacia ncleos de nervios craneales. Tambin podemos observar que algunas aferencias de nervios cervicales y de los nervios VII, IX, XII pueden tambin sinaptar en este sistema trigeminal. (26)

La primera neurona de este sistema posee: un soma que se encuentra en el ganglio de Gasser; prolongaciones perifricas, que son terminaciones libres de sus tres ramas terminales (Oftlmica, Maxilar superior y Mandibular) que constituyen los

receptores para el dolor del sistema trigeminal; y una prolongacin central, que penetra en la protuberancia para hacer conexiones con los ncleos sensitivos. Especficamente la informacin correspondiente al dolor es transmitida hacia el

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Subncleo Caudal del Ncleo Espinal. En el Subncleo Caudal se produce la sinapsis con la segunda neurona (neurona T o target). Esta segunda neurona cruza la lnea media y en un porcentaje muy importante llega el ncleo ventroposteromedial del tlamo (haz Trigmino talmico ventral). Las vas ascendentes trigeminales por donde viaja la informacin dolorosa son varias: el Haz Neotrigeminotalmico, el Haz Paleotrigeminotalmico y el Haz Reticulotrigeminotalmico. Desde el Tlamo, la informacin dolorosa se proyecta por estas vas hacia la corteza somestsica primaria, y, adems, hacia dos estructuras denominadas Corteza Insular y Circunvolucin Cingular. Esta ltima es parte del sistema lmbico, que est involucrado con el procesamiento afectivo y emocional del dolor; la Corteza Insular, en cambio, procesa informacin del estado interno del cuerpo, integrando, de esta forma, el aspecto sensorial (localizacin), cuantitativo y afectivo, en la percepcin del dolor.

Recorrido perifrico del trigmino:

Como hemos dicho anteriormente el origen aparente del N. Trigmino est en la cara basal de la protuberancia. Posee una raz delgada motora (interna) y otra gruesa y sensitiva (externa). Ambas races se dirigen hacia el ganglio de Gasser, situado en la fosa de Gasser en la cara anterosuperior del peasco del temporal. Desde ah nacen tres troncos nerviosos, que en direccin crneo-caudal son: El Nervio Oftlmico (V1), el Nervio Maxilar(V2) y el Nervio Mandibular(V3).

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A cada uno de estos nervios va anexo un ganglio: 1, El ganglio Oftlmico; 2, El ganglio Esfenopalatino; 3 El ganglio Otico.

Figura 3: 1. Nervio trigmino. 2. Ganglio trigeminal (de Gasser). 3. Nervio oftlmico. 4. Nervio nasal. 5. Nervio frontal externo. 6. Nervio lagrimal. 7. Nervio frontal. 8. Nervio frontal interno. 9. Nervio infratroclear. 10. Nervio maxilar. 11. Nervio orbitario. 12. Nervio alveolar superior medio. 13. Nervio alveolar posterosuperior. 14. Nervio alveolar anterosuperior. 15. Nervio infraorbitario. 16. Nervio mandibular. 17. Nervio auriculotemporal. 18. Nervio alveolar inferior. 19. Nervio lingual. 20. Nervio bucal. 21. Nervio mentoniano Tomado de SCOTT, Bruce D.; Hakansson, Lennart; Buckhj, Poul; Bromage, Phillip R.; TECNICAS DE ANESTESIA REGIONAL; sn. ed.; Panamericana; Madrid Espaa, 1990.

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Figura 4: Se muestra el territorio de inervacin de cada una de las tres ramas trigeminales: Oftlmico, Maxilar y Mandibular

1 Rama Oftlmica (V1): Sale del crneo por la hendidura Esfenoidal y se divide en tres ramas terminales: los nervios: frontal, lacrimal y nasal que se encargan de la sensibilidad de la parte anterior del cuero cabelludo, frente, prpado superior, glndula lacrimal, dorso de la nariz, crnea, conjuntiva, mucosas: nasal, pituitaria superior y de senos frontales y etmoidales.

2 Rama Maxilar superior (V2): Nace en el borde convexo del ganglio de Gasser. Sale del crneo por el agujero redondo mayor. Atraviesa sucesivamente la fosa pterigopalatomaxilar, el canal suborbitario, el conducto suborbitario y al llegar al

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agujero suborbitario se divide en cierto nmero de ramas terminales a manera de penacho. Por medio de sus mltiples ramas inerva la pituitaria inferior, cubierta menngea de la fosa craneal media, el prpado inferior y su mucosa, parte de la sien, labio superior y su mucosa, mejilla, ala nasal, fosa nasal, seno maxilar, dientes de la arcada superior, amgdalas, vula, paladar, odo medio, nasofaringe.

3 Rama Maxilar inferior o Mandibular (V3): Este tronco nervioso est formado por fibras que provienen de la raz sensitiva del ganglio de Gasser y fibras que provienen de la raz motora delgada que se incorpora al mismo ganglio. Sale del crneo por el agujero oval y se divide pronto en 7 ramas terminales. Recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la sien y anterior del pabelln auricular, conducto auditivo externo y cara externa del tmpano, mandbula (el ngulo de la mandbula lo comparte con el plexo cervical), labio inferior y mentn, mucosa del piso de la boca, dientes de la arcada inferior y dos tercios anteriores de la lengua. Las fibras motoras se distribuyen en los msculos masticadores.

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MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL DOLOR.

En el manejo teraputico del dolor, es imprescindible un preciso diagnstico y un conocimiento de la neuroanatoma y neurofisiologa Ah radica la importancia de revisar estos aspectos en forma general. En el proceso Nociceptivo, participan 4 fenmenos importantes que esquematizarse de la siguiente manera: pueden

1. Transduccin: Proceso por el cual el estmulo nocivo perifrico se transforma en un estmulo bioelctrico, o mejor dicho, en un potencial de accin o impulso nervioso. 2. Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los centros sensoriales del SNC. Cuando el estmulo doloroso o noxa acta en los nociceptores ubicados en la zona de la cabeza, es transmitido hasta el Sistema Nervioso Central a travs de los Nervios Craneales, no as cuando estos actan en nociceptores ubicados en el resto del cuerpo, en donde la transmisin del dolor se realiza a travs de los nervios raqudeos. 3. Modulacin: Capacidad que tienen los sistemas antilgicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso. Fundamentalmente inhibicin que se produce en la zona de las astas dorsales de la mdula, y en apariencia, en otros niveles.

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4. Percepcin: Etapa final en el que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenmenos naturales, dan como resultado la interpretacin de dolor a nivel de la corteza somatosensitiva.

Figura 5: Se muestra a que nivel ocurren los 4 fenmenos del Proceso Nociceptivo;
Transduccin, Transmisin, Modulacin y Percepcin

MODULACIN DEL DOLOR

Consideramos que en el estudio de la fisiologa y fisiopatologa del dolor tienen especial importancia sus mecanismos de modulacin.

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a) Modulacin Perifrica El dolor se inicia con la activacin de receptores perifricos directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos inflamatorios, infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de mediadores como la histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, bradiquinina, aumento del potasio extracelular y de iones hidrgeno, que actan sobre los nociceptores, activndolos, o lo que es igual, disminuyendo su umbral de excitacin, lo que se denomina sensibilizacin.

b) Modulacin Espinal La sinapsis entre la neurona primaria y secundaria, en el asta posterior de la mdula, es modulada por mediadores neuroqumicos liberados por: la neurona primaria, las interneuronas y las neuronas de las vas descendentes. Si bien el rol que cumplen estos neurotransmisores y neuromoduladores en las vas ascendentes an no est totalmente clarificado, estas sustancias pueden ser excitadores o inhibidores presinpticos de acuerdo a sus efectos funcionales. A continuacin se enumeran las ms importantes de ellas: Mediadores neuroqumicos excitadores (+): Glutamato, Aspartato, Sustancia P, Colecistoquinina. Mediadores neuroqumicos inhibidores (-): cido gamma amino butrico (GABA), opioides endgenos como Encefalina, Dinorfina y Endorfina, Somatostatina, Serotonina, Norepinefrina.

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c) Modulacin Supraespinal: Vas Descendentes Es importante mencionar que existen sistemas inhibidores descendentes del dolor, provenientes desde estructuras centrales, formado por tres componentes mayores interrelacionados funcionalmente que son: El sistema opioide, el sistema noradrenrgico y el sistema serotoninrgico. Lo expuesto en los prrafos precedentes nos permite comprender que la calidad, intensidad, umbral y extensin del dolor, no dependen en forma exclusiva de un solo tipo de nociceptor o de fibra, sino que es el resultado de un conjunto de elementos que interactan, para finalmente desencadenar la respuesta dolorosa.

SEMIOLOGA DEL DOLOR

Para evaluar el dolor requerimos de una excelente historia clnica, completa y con un examen clnico exhaustivo, especialmente en cuadros como la NET, donde encontramos caractersticas del dolor tan particulares. Debemos evaluar las 3 cualidades bsicas del dolor que son las siguientes: 1. Localizacin: Corresponde a la regin corporal donde el paciente ubica el dolor.

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2. Intensidad: Esta es una de las cualidades ms difciles de medir, ya que se ve influenciada por factores de orden fisiolgico, psicolgico, cultural, social, religioso, entre otros. A su vez, es la dimensin que probablemente ms llama la atencin del paciente, motivando la consulta mdica y solicitando alivio. La intensidad del dolor no tiene una relacin directa con el dao que lo produce, pudiendo haber patologas que presentan un extenso dao, pero que producen un mnimo dolor; a la inversa, hay patologas donde existe un mnimo dao, pero que producen un dolor de altsima intensidad. (1) 3. Duracin: Se refiere a la extensin del periodo que dura el padecimiento. Segn ste parmetro el dolor puede ser Agudo o Crnico. DOLOR AGUDO: Corresponde a un tipo de dolor de corta duracin, puede ser horas o das. Es de etiologa de relativamente facil deteccin, por ende, de diagnstico sencillo. Debuta con una causa habitualmente pesquizable. Pasa con la eliminacin de la causa, tiene manifestaciones que ayudan a su diagnstico. Se caracteriza por acompaarse de alteraciones neurovegetativas. DOLOR CRNICO: Es un dolor de duracin de meses y a veces aos. Est asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o

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recurrente. El dolor crnico habitualmente va acompaado de alteraciones psquicas, especialmente depresin.

Pensamos que es necesario dejar en claro que esta clasificacin de dolores agudos y crnicos no esta relacionado con la intensidad del mismo, como se piensa muchas veces. En efecto, hay dolores agudos, de mediana a gran intensidad, lo mismo que dolores crnicos de intensidad leve y otros muy severa.

Es tambin de importancia semiolgica para afinar el diagnstico, el buscar otras caractersticas o parmetros del dolor como: el tipo de dolor, frecuencia, fenmenos asociados, resultado de tratamientos previos, factores modificantes, cronologa, etc. Con toda esta informacin podemos afinar el diagnostico de la enfermedad.

Factores que influyen en la percepcin de intensidad de dolor.

Podemos decir que el dolor es lo que la persona que lo sufre, dice experimentar. Como experiencia emocional, se ver modificado por una serie de factores que modularn la vivencia o intensidad dolorosa (edad, sexo, cultura, estado de nimo, experiencias dolorosas anteriores, etc.). Los rasgos de personalidad y estado psquico juegan un rol fundamental, ya que las personas que presentan rasgos de personalidad ms positiva son capaces de soportar el dolor de mucha mejor forma que una persona

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con personalidad negativa. Insistimos en decir que la depresin es el desorden psiquitrico observado con ms frecuencia en los pacientes que padecen de dolor crnico, pudiendo ser la determinante o consecuencia de un aumento de la intensidad del dolor interpretado por el paciente. Otro de los factores que juega un rol de importancia en la valoracin del dolor es la religin, a cuyo respecto la investigacin clnica revela que los pacientes que sienten el deseo de acercarse a Dios son ms propensos a mostrar un buen estado de aceptacin. Por otro lado, quienes utilizan la religin como terapia de adaptacin, presentan niveles muy superiores de respaldo emocional y social. Se puede decir que las personas que controlan el dolor con estrategias religiosas son menos propensas a sufrirlo y lo soportan de mejor manera. A continuacin se expone una lista de factores que modulan la sensacin de dolor: a) Factores que pueden disminuir la intensidad de dolor: Sueo, reposo, simpata, comprensin, solidaridad, actividades de diversin, reduccin de la ansiedad, elevacin del estado de nimo.

b) Factores que pueden aumentar la intensidad de dolor: Incomodidad, insomnio, cansancio, ansiedad, miedo, tristeza, rabia, depresin, aburrimiento, introversin, aislamiento, abandono social. Pueden tambin aumentar la sensacin de dolor facetas emocionalmente especiales como son: la soledad, la noche y los fines de semana.

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MTODOS IDEADOS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR.

Analizando los aspectos anteriores es posible comprender la dificultad para medir la intensidad del dolor. Se trata de objetivar un fenmeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. Para medir este parmetro se han creado una serie de instrumentos y escalas, cada cual con sus bondades y limitaciones. Aunque no existe un mtodo absolutamente idneo, es siempre necesario manejar alguna de estas formas de medicin de la intensidad del dolor, de manera de poder consignarla en la Ficha Clnica de cada paciente, lo que nos servir para una comparacin de parte del clnico o del resto del equipo de salud. De igual manera, se hace indispensable mantener una continuidad en el tiempo para modificar o no la terapia. Permite adems conocer la evolucin y efectividad del tratamiento.

Escalas de medicin de la intensidad de dolor.

Las escalas ms utilizadas son las siguientes: 1. Escala de Categora Verbal: Consiste en pedirle al paciente que describa su dolor mediante la eleccin de una lista de adjetivos que reflejan distintos grados de

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intensidad del dolor. La escala simple consta de 4 puntos: Sin dolor, Leve, Moderado e Intenso. Las desventajas de esta escala es que incluyen una opcin limitada, y por otro lado, los pacientes tienden a seleccionar trminos moderados, ms que los extremos.

2. Escala Continua Anloga Cromtica: Se utiliza una regla, que por un lado tiene una graduacin de color que vara desde el rosado plido hasta el rojo intenso y en cuyos extremos se lee: sin dolor y peor dolor, respectivamente. El paciente mueve un cursor, indicando el lugar de intensidad de color que corresponde a la intensidad de su dolor. El cursor marca por el otro lado de la regla, la distancia en milmetros correspondiente a la intensidad del dolor. Tiene como desventaja la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color. 3. Escala Visual Anloga (EVA): Ideada por Scott- Huskinson en 1976. Consiste en una lnea recta vertical u horizontal, habitualmente de 10 cm de longitud, cuyos extremos estn claramente delimitados por las leyendas "sin dolor" y "dolor mximo". Al paciente no se le indica que describa su dolor con palabras especficas, sino que se le pide que con toda libertad deslice el cursor sobre una lnea continua y lo ubique en el punto que considere corresponda a la intensidad del dolor sufrido.

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Posteriormente se mide el dolor en centmetros desde el punto cero (sin dolor) hasta el punto marcado por el paciente. La escala visual anloga es hoy de uso universal. Es un mtodo relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensin y de colaboracin por parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas descriptivas, es uniforme, tiene buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fcilmente reproducible. Es este el mtodo utilizado por nosotros para la cuantificacin del dolor en el presente estudio. ltimamente se han ido introduciendo una serie de modificaciones de la EVA tradicional que han formado nuevas escalas, tales como: (20) i. Escala analgica graduada: ii. Escala analgica luminosa (Nayman): iii. Escala de la expresin facial: iiii. Escala de grises de Luesher.

Existen tambin una amplia gama de instrumentos que miden otras cualidades del dolor. Los siguientes son algunos de ellos: a) Cuestionario del dolor de McGill: b) Cuestionario Breve de Wisconsin: c) Forma de valoracin del dolor de Massachussets General Hospital

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HIPERTENSIN

La hipertensin arterial (HTA) constituye una de las patologas ms comunes en el quehacer mdico, estimndose que afecta alrededor de un 29% de la poblacin general adulta de USA, que va aumento en los ltimos aos. (21) En nuestro pas no existen estudios muy precisos de prevalencia de hipertensin arterial a nivel nacional. Segn los resultados de estudios realizados en la Regin Metropolitana en 1986 y en Concepcin ese mismo ao, la prevalencia en la poblacin adulta de 15 y ms aos fue de 18%, sin diferencias entre el rea urbana y rural. En estudios posteriores se ha determinado una prevalencia del 18,6% en la poblacin urbana de la VIII regin y 11,4% en habitantes de la V regin entre 25 y 64 aos. (28)

La prevalencia de HTA aumenta con la edad, encontrndose que sobre el 85% de los hipertensos tiene 45 o ms aos, concordando con la mayor prevalencia de NET, presentndose ambas en una poblacin de similar caractersticas etarias. Este ltimo hecho nos conduce a pensar que pudiera existir alguna interdependencia entre ellos y ser de inters aportar algo en su esclarecimiento.

Es bien sabido que tanto la presin sistlica, como la diastlica se van modificando con el avanzar de la edad. Si bien esta evolucin no es exactamente igual para ambas,

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en lneas generales,

la presin arterial de los pacientes tiende a aumentar a los cambios degenerativos que

progresivamente, esto mayormente debido experimentan los vasos (17).

Nuestra experiencia clnica nos hace pensar en la posibilidad que la hipertensin arterial, de la etiologa que sea, pudiera ser un factor que contribuye de alguna forma en la patogenia y evolucin clnica de la NET. Es por esto, que en nuestro protocolo de manejo teraputico el control de la presin arterial y la mantencin en rangos normales de esta, es de suma importancia. Actitud que, en nuestra experiencia, mejora el pronstico y evolucin de la NET.

Llama la atencin que en la bsqueda bibliogrfica son muy pocos los trabajos centrados en este problema; s los hay, por ejemplo, buscando la relacin de pared vascular y estructura nerviosa.

Durante este decenio, numerosos estudios y grandes ensayos clnicos relacionados con la hipertensin arterial han hecho cambiar gradualmente tanto la definicin de hipertensin como la clasificacin de la misma, en relacin a su pronstico de gravedad. En 1999 la Organizacin Mundial de la Salud en colaboracin con la International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hipertension (14) y ms recientemente ( 2003) The European Society of

Hipertensin and the European Society of Cardiology, han propuesto criterios

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actuales para su definicin y clasificacin complementados por una estratificacin de sus riesgos, en funcin no slo de los valores absolutos tensionales, sino tambin de su asociacin con otros factores de riesgo conocidos:

Tabla I: Clasificacin de hipertensin arterial en la poblacin general adulta.

Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 (leve) HTA Grado 2 (moderada) HTA Grado 3 (grave) HTA Sistlica aislada PAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140 - 159 160 -179 180 140 PAD (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 90

Cuando las presiones sistlicas o diastlicas de un paciente correspondan a diferentes categoras, se deber aplicar la categora ms alta para su clasificacin. La hipertensin sistlica aislada puede tambin ser graduada, en grado 1, 2, 3, de acuerdo con los valores de su presin.

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NEUROPATAS TRIGEMINALES

Entre los cuadros dolorosos craneofaciales encontramos un grupo originado en forma primaria en la va trigeminal. El dao puede localizarse en el nociceptor perifrico, ramas trigeminales, raz y ncleos centrales, manifestndose en un cuadro cuya expresin ms importante, y a veces nica, es el dolor craneofacial intenso y de caractersticas crnicas. En las Neuropatas Trigeminales distinguimos los siguientes cuadros: a) Neuralgia Esencial del Trigmino:

Este cuadro corresponde al tema de nuestro estudio y ser profundizado luego.

b)

Neuralgia Secundaria:

Este cuadro es semiolgicamente muy parecido a la Neuralgia Esencial del Trigmino pero etiolgicamente distinto. En este caso se puede demostrar una lesin, perifrica o central, que justifica el cuadro. Es decir tiene una patologa causal demostrable, como por ejemplo la existencia de tumores, meningiomas, neurinomas, glioblastomas, angiomas, aneurismas y otras.

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c)

Neuropata Trigeminal Maligna:

El dolor se origina debido a un dao a nivel del sistema Trigeminal, producido por una neoplasia maligna, o como consecuencia de la terapia oncolgica. d) Neuropata Postraumtica o Postquirrgica. :

Corresponde a aquellos dolores crnicos secuelas de traumatismos y correcciones quirrgicas en el territorio mxilofacial, por seccin o pellizcamiento de ramos nerviosos. e) Neuralgia Post herptica. :

Corresponde a la complicacin ms frecuente del Herpes Zoster. El 10% de los pacientes con herpes zoster desarrolla este tipo de neuralgia trigeminal. Se observa con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, en diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. (12)

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NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGMINO

La enfermedad que conocemos hoy con el nombre Neuralgia Esencial del Trigmino (NET) ha sido motivo de estudio desde remotas pocas. En la Grecia Antigua el mdico Arataeus de Cappadocia efecta las primeras descripciones de lo que hoy conocemos como Neuralgia Trigeminal (ao 81 A.C.) describindola como un dolor de cabeza en el que se presentaban fuertes espasmos y distorsiones de la cara. Existen tambin referencias al tema en escrituras de Galeno, y en escrituras de Avicena (Tortura Oris siglo XI). A medida que avanzamos en el tiempo nos encontramos con una de las primeras descripciones ms acertada y corresponde al fisilogo alemn Johannes Bausch en el ao 1672, quien sufri la enfermedad en carne propia. En el ao 1756 Nicholaus Andr acua el nombre de Tic Doloroso (Tic Douloureux) para esta enfermedad, un nombre muy acertado ya que esta neuralgia suele acompaarse de un gesto involuntario de dolor. (8-11) Sin embargo, fue John Fothergill el primero en dar una descripcin completa y precisa de la Neuralgia Trigeminal en su trabajo titulado On a Painful Affliction of the Face, presentado a la Sociedad Mdica de Londres en 1773(Fothergills disease) (8-11)

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I. GENERALIDADES. La Neuralgia trigeminal por su semiologa es uno de los ms intensos sndromes dolorosos faciales crnicos. (19) Se caracteriza por breves y lancinantes paroxismos de dolor facial y o frontal que duran unos segundos, o 1-2 minutos. El paciente puede describirlo como una descarga elctrica, un latigazo o un pinchazo. Sigue

caractersticamente, la distribucin de una o ms de sus ramas, en especial la 2 y/o 3 rama, es unilateral. Se desencadena generalmente por la estimulacin de ciertas zonas denominadas gatillo (Triggers) por ciertas actividades diarias e inocentes como: comer, hablar, afeitarse, maquillarse, lavarse la cara o los dientes, rerse o el simple roce. Al comienzo las crisis se manifiestan intercaladas por espacios de horas; pero a medida que avanza el tiempo los periodos intermedios se van acortando hasta alcanzar tal frecuencia que para el paciente el dolor le parece continuo y de tal intensidad que lo hace pensar en autoeliminacin. Se le denomina Esencial, Idioptica o Primaria porque su etiologa an no est clarificada.

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Figura 6: reas de innervacin de las ramas del nervio trigmino

II. EPIDEMILOGIA DE LA NET.

La prevalencia de la Neuralgia Trigeminal en USA es aproximadamente de 1.5 casos por cada 10.000 habitantes (9) En la literatura, en lneas generales, se habla de una frecuencia de 4 cada 100.000 habitantes, con predominio femenino en una relacin de 3:1 o 3:2. Estudios nacionales nos hablan de proporciones cercanas a 3:2. La mayor incidencia de la Net se produce en la 5, 6 y 7 dcada de vida.

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Llama la atencin que en la casustica de nuestra unidad nos encontramos con 3 casos por debajo de los 30 aos, todos ellos mujeres. Con respecto a la distribucin topogrfica del dolor, la bibliografa seala que afecta con mayor frecuencia la segunda y tercera rama, slo en un 5 % de los casos se afecta la primera. Adems se presentan combinaciones de ramas, de las cuales la combinacin de segunda y tercera rama, es la ms frecuente. En cuanto a lado comprometido, el lado derecho de la cara se encuentra afectado en un 57 % de los casos en tanto que el lado izquierdo en un 43 % de los casos. An cuando se describe un 3 % de pacientes con dolor bilateral en su historia clnica, esto nunca ocurre durante un mismo ataque.(23) Cuando ello sucede debe pensarse en una esclerosis mltiple. III. ETIOPATOGENIA DE LA NET.

Existe bastante evidencia en la actualidad de que, en la mayora de los casos, la NET se producira por una compresin mecnica del V par craneal por un vaso sanguneo, en una zona ubicada en la entrada a la protuberancia, donde emerge la raz sensitiva del nervio trigmino. Existen tambin algunos escasos cuadros en que el dolor se asemeja mucho al de la NET pero obedecen a otras causas desmielinizantes como son la esclerosis mltiple (dolor bilateral), neuralgias por infiltracin del ganglio o de la raz del mismo por amieloide, por depsitos carcinomatosos, pequeos infartos o angiomas en la protuberancia o en la mdula. (24) Por ltimo en numerosos casos el sitio de la lesin es indeterminada. (24)

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La compresin antes descrita se producira mayoritariamente entre el 80 y el 90 % de los casos (segn Janetta) por un loop aberrante de un vaso sanguneo. (24) Este vaso sera una arteria relativamente gruesa, que generalmente corresponde a la cerebelosa superior, pero ocasionalmente pueden estar involucradas tambin la cerebelosa posteroinferior, vertebral o cerebelosa anteroinferior, incluso hay casos en que es una vena la que produce esta compresin. (12)

Se ha demostrado que la compresin vascular produce una zona de desmielinizacin, cuyo mecanismo para producir el cuadro clnico de NET est aun en controversia. Se postulan bsicamente dos mecanismos, uno de origen central y otro de origen perifrico los cuales no son antagnicos sino complementarios. Desde las zonas de desmielinizacin se producira la generacin de potenciales de accin ectpicos. La prdida de mielina retarda la velocidad de conduccin, lo que sera suficiente para causar una reexcitacin del mismo axn, provocando una postdescarga, esto desencadenara una sumacin espacial y temporal de impulsos a nivel de las neuronas polimodales del Subncleo Caudal. De igual manera, un dao en la raz posterior podra provocar denervacin parcial de fibras mielnicas gruesas, lo que redundara en actividad espontnea y excitacin cruzada va ectpica en el foco de desmielinizacin. El incremento en la actividad de fibras aferentes, junto con el deterioro de los mecanismos inhibitorios en los ncleos sensitivos del trigmino, llevaran a la produccin de descargas paroxsticas de las interneuronas de dichos

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ncleos en respuesta a estmulos tctiles y consecuentemente, a la provocacin de las crisis dolorosas. En conclusin, la desmielinizacin focal del trigmino produce tanto potenciales de accin repetitivos ectpicos, como una falla de la inhibicin segmental en el ncleo caudal del trigmino. (12)

Figura 7: Se muestra un caso con anatoma normal y otro en que habra una compresin
mecnica del V par craneal por un vaso sanguneo que producira la NET. Las imgenes estn tomadas de la pgina
http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/

2001

del Centre for Cranial Nerve Disorders, Winnipeg, University of Manitoba, Health Sciences Centre.

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IV. CLNICA DE LA NET.

La semiologa de la NET para el ojo entrenado es claramente distinguible entre otros sndromes dolorosos craneofaciales. Se produce un dolor punzante, como golpe elctrico, como quemadura que afecta en forma unilateral a la cara y o crneo durante un mismo ataque, raramente traspasa la lnea media, de comienzo y terminacin sbitos, con periodos intercrticos totalmente indoloros, con una iniciacin desencadenada por estmulos inocuos sobre un rea de la cara que se extiende dentro del mismo dermatoma trigeminal. Habitualmente es imposible detectar un dficit sensitivo facial. El curso de la enfermedad se caracteriza por presentar periodos de exacerbacin y remisin del dolor. De todas formas durante los periodos de remisin, los pacientes que sufren esta enfermedad viven con el miedo de presentar otra crisis dolorosa. Generalmente, con el paso del tiempo, los periodos de exacerbacin se vuelven ms frecuentes y ms severos, mientras que los periodos de remisin se hacen ms cortos. Como cuadro doloroso crnico, la mayora de las veces, va asociado a un cuadro depresivo de mayor o menor gravedad. a) Localizacin del Dolor: El dolor afecta a los huesos maxilares, dientes y tejidos blandos, afectando todo el territorio inervado por una o ms ramas comprometidas del nervio trigmino.

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b) Cualidad del Dolor: Se describe como descarga elctrica, agujas calientes, hierro caliente pualada,punzada, etc. Es un dolor intenssimo, referido a nivel profundo, en las reas faciales descritas previamente. Suele durar segundos y repetirse varias veces al da, ocasionalmente sobreviene en rfagas. En los casos tpicos no hay molestias entre los paroxismos. No se acompaa de otros signos o sntomas neurolgicos. En ocasiones el dolor obliga al paciente a un gesto de contraccin de la cara, de ah su denominacin de Tic Douloureaux. La frecuencia de las crisis es muy variable siendo de 5 a 10 crisis diarias en las formas benignas, los ataques se presentan en forma de brotes que duran das o meses. Cuando el paciente est con la crisis dolorosa generalmente se presiona la cara para calmar el dolor (lo cual parece efectivo). Los paroxismos son ms frecuentes durante el da y raramente despiertan al paciente por la noche. A veces las crisis se hacen tan frecuentes que desaparece el periodo intercrtico, el dolor se hace continuo, durante varias horas del da.

c) Provocacin del Dolor: Zonas Gatillo. Es caracterstico de la Neuralgia Esencial del trigmino que el paciente localice zonas de gatillo, las cuales se definen como aquellas zonas cutneas o mucosas en la cual la estimulacin tctil desencadena el dolor. De esta manera suaves roces en piel y mucosa son capaces de desencadenar las crisis dolorosas. Las zonas gatillo estn siempre dentro del dermatoma Trigeminal involucrado y siempre son

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homolaterales. Generalmente la diseminacin del dolor excede la topografa de la zona gatillo. Las zonas gatillo ms importantes en la Neuralgia Esencial del Trigmino son: A nivel Cutneo: Labio superior o inferior Mejilla Ala de la nariz Regin superciliar Ceja

A nivel Mucoso: Labios Mejilla Enca Reborde alveolar. Lengua Piso de boca

A nivel Dentario: Dientes (*)

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(*) Es muy importante mencionar que en la casustica de pacientes de la Clnica del Dolor dependiente del Departamento de Ciruga de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, hemos podido observar que los dientes tambin pueden constituir Zonas Gatillo; as es como en una pieza dentaria determinada sin patologa pulpar o periodontal, el ms mnimo roce con esta es capaz de desencadenar el paroxismo. Esto es muy importante por el hecho de que muchas son las piezas dentarias que se extraeran a este tipo de pacientes en los servicios de urgencia por el desconocimiento de los profesionales en este tema.

Debido a la existencia de estas zonas gatillo, las crisis dolorosas se pueden desencadenar por actividades como comer, hablar, afeitarse, maquillarse, cepillarse los dientes, entre otras. Esto interfiere con la ingestin de lquidos y comida por parte del paciente, adems de impedir que este pueda realizar su aseo personal en forma normal. (1)

V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Aunque es caracterstico de esta enfermedad que resulte una imagenologa negativa, para realizar un diagnstico exacto y descartar otras posibles patologas, se recurre a los siguientes exmenes de laboratorio:

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Exmenes hematolgicos de rutina:

Hemograma VHS Glicemia Hemoglobina glicosilada Uremia Orina

Imagenologa:
Exploracin radiolgica: Radiografa panormica, radiografas

retroalveolares, radiografa de base de crneo, TAC cerebral RNM (cerebral): La exploracin ms eficaz en la localizacin de patologa del trigmino. Cuando no muestra alteraciones, persistiendo la sospecha de neuralgia del trigmino sintomtica, pueden ser tiles tcnicas espciales para obtencin de imgenes de alta definicin, pudiendo asociarse a angiografa para deteccin de anomalas vasculares en torno al trigmino. Exploracin Neurofisiolgica: Electroencefalograma, electromiografia. En la mayora de los casos estos exmenes resultan negativos, sin embargo son necesarios para descartar cuadros Neuropticos Secundarios.

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VI. DIAGNSTICO.
El diagnstico de la Neuralgia Esencial del Trigmino es eminentemente clnico, debe ser obtenido luego de un perspicaz examen realizado por un neurlogo

conjuntamente con un odontlogo. Por esta razn debemos contar con una ficha clnica detallada, que nos permita conocer todos los aspectos del dolor que presenta el paciente. A continuacin detallaremos los criterios para diagnosticar la NET segn la International Headache Society:

TABLA II: Criterios diagnsticos de la Neuralgia Esencial del Trigmino segn la International Headache Society:
A. Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal cuya duracin oscila entre unos segundos y menos de 2 minutos. B. El dolor presenta al menos 4 de las siguientes caractersticas: 1. Distribucin a lo largo de una o ms ramas del nervio trigmino. 2. Repentino, intenso, agudo, superficial, punzante o con sensacin de quemazn. 3. Dolor de gran intensidad. 4. Se produce por estimulacin de zonas gatillo o como resultado de ciertas actividades diarias como: comer, hablar, lavarse la cara o los dientes.

C. No existe dficit neurolgico. D. Los ataques son estndares, con pocas variaciones en cada individuo. E. Han de excluirse otras causas de dolor facial mediante historia, exploracin fsica y exploraciones complementarias, en caso necesario.

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VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Para diagnosticar adecuadamente la Neuralgia esencial del Trigmino debemos realizar un diagnstico diferencial con las siguientes patologas: 1. Neuropatas trigeminales Secundarias: Esclerosis Mltiple, Neuralgia secundaria del trigmino, Neuropata Trigeminal Maligna, Neuropata

Postraumtica, Neuralgia Postherptica. 2. Sndromes Vasculares: Migraa, Cefalea en racimos de Horton, hemicrnea paroxstica crnica. 3. Neuralgia del Glosofarngeo 4. Odontalgia: Pulpitis Aguda. 5. Sinusitis Maxilar. 6. Sndrome de disfuncin de ATM. 7. Sndrome de Eagle. 8. Glaucoma.

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VIII. TRATAMIENTO DE LA NET. (Manejo)

El manejo teraputico ideal de la Neuralgia Esencial del Trigmino debiera incluir un conjunto de procedimientos tendientes a producir la supresin del dolor sin afectar la sensibilidad facial y estar a cargo de un equipo multidisciplinario de profesionales que incluya al menos un Neurlogo, un Odontlogo especialista en dolor, un Neurocirujano, un Cirujano Mxilofacial y un Psiquiatra. La modalidad de tratamiento basada en una farmacoterapia adecuada, bloqueos anestsicos, ciruga conservadora y terapias psiquitricas de apoyo, es la forma que se acerca ms al ideal teraputico.

A. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La primera opcin, universalmente aceptada, es la farmacolgica. El manejo farmacolgico de la Neuralgia Esencial del Trigmino se basa en la capacidad de los medicamentos empleados de interrumpir la sumacin temporal de los impulsos aferentes que inician el ataque de dolor. La mayora de los frmacos que se utilizan son anticonvulsivantes. Utilizando estos debemos buscar la menor dosis efectiva mediante incrementos graduales y estar atentos a la aparicin de efectos secundarios. Como norma general, ningn anticonvulsivante se retirar bruscamente, debido al riesgo de provocar crisis

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convulsivas por efecto rebote. Es conveniente controles peridicos de frmula sangunea, iones en sangre, anlisis de orina y funcin heptica. Es necesario controlar niveles de concentracin plasmtica de los anticonvulsivantes clsicos. (5)

1.

ANTICONVULSIVANTES

Los frmacos antiepilpticos se han usado con frecuencia para el manejo del dolor desde los aos 1960, principalmente para alivio de la neuralgia del trigmino. Algunos de ellos son: Carbamazepina:

Constituye la droga de primera eleccin en el tratamiento de la NET. Este frmaco logra reducir el dolor hasta rangos tolerables por el paciente en un 74 % de los casos (5). Su efecto suele ser observable a los 10 a 20 das de tratamiento. Dosis: La Carbamazepina debe ser instaurada en forma progresiva. Se debe comenzar con una dosis baja (alrededor de 200 mg por da) para posteriormente ser incrementada en forma gradual. Entre los 600 y 1200 mg repartidos en 3 o 4 dosis diarias se obtienen buenos resultados en la disminucin del dolor. Efectos secundarios: Adems de las reacciones alrgicas que se presentan en el 5% de los pacientes, se presentan efectos secundarios que suelen ser dosis dependientes y corresponden a alteraciones del lenguaje, somnolencia,

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nuseas,

vmitos,

diplopia,

visin

borrosa,

eosinofilia,

dermatitis,

linfadenopatas, alteraciones hepticas, esplenomegalia, edemas, vrtigos, ataxia, debindose realizar mensualmente durante el primer ao de tratamiento anlisis hemticos, debido a la hematosupresin (agranulocitosis y anemia aplstica) que ocurre normalmente en los tres primeros meses de tratamiento. Todos estos efectos suelen desaparecer a los 8-14 das. Fenitona:

Se utiliza en el caso que la Carbamazepina sea mal tolerada, pero su eficacia es menor y tambin tiene efectos secundarios. Estos son tambin numerosos e incluyen efectos adversos del Sistema Nervioso Central similares a los de la carbamazepina. Se administra en dosis de 100 mg 2 veces al da, incrementndola lentamente hasta un mximo de 300-600 mg/da. Gabapentina:

Esta estructuralmente relacionado con el neurotransmisor cido gamma amino butrico (GABA), un neurotransmisor neuronal de carcter inhibidor. Esta droga es casi tan efectiva como la Carbamazepina pero produce menos efectos adversos. Las reacciones adversas ms comunes son somnolencia, ataxia, fatiga. Se administra en dosis de 900-3500 mg/da

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cido Valproico

Facilita la accin del GABA, considerado alternativa a los otros anticonvulsivantes cuando fracasan o no son tolerados. Dosis de 800-1200 mg/da. Por sus mltiples interacciones se recomienda utilizarlo en monoterapia. Sus reacciones adversas ms frecuentes son nuseas y vmitos, temblor, cefalea, somnolencia, ataxia, confusin trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis de carcter idiosincrtico, erupcin cutnea y raramente hipocusia, hepatitis y pancreatitis

2.

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos se han estado usando desde hace ms de 30 aos, como complemento, en el manejo del dolor neuroptico. Aunque se han llevado a cabo muchos estudios, parece difcil determinar, si el beneficio es debido a un efecto antilgico o a mejora en el estado del nimo, considerando que la dosis empleada como antidepresivo es mucho mayor. Amitriptilina:

Su mecanismo de accin como antilgico es an desconocido, pero es independiente del mecanismo de accin como antidepresivo. Posee efectos anticolinergicos En cuadros de NET se administra en dosis de 25 - 50 mg.

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3.

BENZODIACEPINAS Clonazepam:

Dosis de comienzo de 0.5-1 mg/da hasta un mximo de 2-6 mg/da. Puede asociarse a Carbamazepina o Fenitona si stas no son suficientes en monoterapia 4. ANTIESPSTICOS Baclofn:

Relajante muscular con efecto menor que el de los anticonvuisivantes, pero puede ser usado en combinacin con ellos 5. ANALGSICOS DE ACCIN CENTRAL

Los AINES no se usan como primera lnea en el tratamiento del dolor neuroptico. Nuevos analgsicos como el Tramadol son de gran ayuda. Tramadol

6.

OTROS :

Algunos frmacos utilizados en estudios son Butorfanol, Capsaicina, Fenobarbital, Topiramato, Tizanidina, Hidrocloride, Tocainida, Tiagabina. Parecen mostrar buenos resultados en algunos pacientes, y estn siendo evaluados.

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B. TRATAMIENTO QUIRRGICO

El Tratamiento quirrgico es indicado cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente para controlar el dolor o cuando el paciente es portador de alguna enfermedad sistmica (alergias, insuficiencia Heptica, insuficiencia Renal, otras) que contraindique la terapia farmacolgica. Entre el 25% y el 50% de los pacientes con NET podran requerir una forma de tratamiento de este tipo. Se divide en: 1. Tratamiento Quirrgico en base a tcnicas Centrales. 2. Tratamiento Quirrgico en base a tcnicas Perifricas. 3. Bloqueos mediante Anestsicos Locales. (5)(8)(9)(23)

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1. Tratamiento Quirrgico en Base a Tcnicas Centrales.

Existen diferentes tcnicas:

1.1 TCNICAS DESCOMPRESIVAS:

Ciruga de Descompresin Microvascular: (Tcnica de Janetta)

Figura 8: Ciruga de Descompresin Microvascular: alivia la compresin neurovascular implantando un fieltro de tefln entre el vaso y la raz del nervio trigmino

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1.2

TCNICAS LESIVAS PERCUTANEAS CON ACCESO POR EL (Rizotomas Percutneas)

AGUJERO OVAL.

Figura 9: Rizotomas percutneas: Se accede al agujero oval y se procede de tres maneras

distintas descritas a continuacin.

a) Rizotoma Percutnea Retrogasseriana con inyeccin de Glicerol

Figura 9.1: Rizotoma Percutnea Retrogasseriana con inyeccin de Glicerol: Se inyecta

glicerol en alrededor del ganglio de Gasser y se daa qumicamente al tejido nervioso.

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b) Compresin Percutnea del Ganglio Trigeminal

Figura 9.2: Compresin Percutnea del Ganglio Trigeminal: un baln es inflado cerca del ganglio de Gasser comprimiendo y daando mecnicamente al tejido nervioso

c) Rizotoma Percutnea por Radiofrecuencia

Figura 9.3: Rizotoma Percutnea por Radiofrecuencia: Un electrodo es puesto en el ganglio de Gasser y se produce un dao trmico al tejido nervioso

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1.3 RADIOCIRUGA ESTEREOTXICA CON GAMMA-KNIFE ltimamente introducida y todava en desarrollo. No requiere incisin.

Figura 10: Radiociruga estereotxica con Gamma-Knife: con un foco de cobalto se irradia a la raz del trigmino produciendo un dao similar a las tcnicas percutneas.

Todas estas imgenes del tratamiento quirrgico de la NET fueron Tomadas de la pgina
http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/manuscript/mvd.html

2001 del Centre for

Cranial Nerve Disorders, Winnipeg, University of Manitoba, Health Sciences Centre.

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2. Tratamiento quirrgico mediante Tcnicas Perifricas.

Son tcnicas relativamente simples, que estn indicadas en pacientes que tienen alteraciones sistmicas acentuadas y de edad avanzada, en los cuales la sobrevida es corta; son en la prctica, tratamientos de tipo paliativo. Consisten en acceder directamente a ramos nerviosos de menor dimetro, derivados de una rama Trigeminal, y provocar su reseccin o bien su fibrosis. Este acceso puede ser va intra o extraoral. Son las siguientes: A) Inyecciones de alcohol o alcoholizaciones: estn siendo dejadas de lado

porque es muy frecuente que a los meses se sume un neuroma de amputacin B) Neurectoma Perifrica:

3. Bloqueos con Soluciones Anestsicas Locales

Bloqueo De Las Ramas Trigeminales Mediante soluciones Anestsicas Locales.

Es un mtodo que podramos clasificar como quirrgico reversible y constituye una alternativa vlida para ser administrada como complemento a la terapia farmacolgica. Su mecanismo de accin an no esta claro. Podra explicarse por la supresin de la sumacin espacial y temporal de impulsos aferentes que sobrecargan y producen la expansin de los campos receptivos de las neuronas de

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rango dinmico amplio del Subncleo caudal, rompiendo de esta manera el ciclo del dolor. As, la duracin del alivio del dolor, es generalmente mayor a la duracin de la accin del efecto anestsico del agente bloqueante. (23) Durante la terapia se deben realizar bloqueos seriados con un intervalo de tiempo entre ellos que depende de la respuesta individual de cada paciente. Mientras mayor sea el rea anatmica bloqueada y mayor la duracin del efecto anestsico, mayor tambin ser la disminucin de la frecuencia e intensidad de las crisis paroxsticas. Actualmente en la Clnica del Dolor, dependiente del Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa Universidad de Chile, las soluciones anestsicas que se emplean con este fin son: Mepivacana al 3 % y Bupivacana al 0,5 %, ambas sin vasoconstrictor, las cuales se administran con auspiciosos resultados mediante las siguientes tcnicas anestsicas:

1) Tcnica Carrea 2) Tcnica Supraorbitaria 3) Tcnica Suborbitaria 4) Tcnica Nasopalatina 5) Tcnica Spix 6) Tcnica Mentoneana. 7) Tcnicas Base de Crneo: Tienen por objeto bloquear los troncos nerviosos de la segunda y tercera rama trigeminal a la salida del crneo por el agujero redondo

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mayor y oval, respectivamente. El abordaje de estos troncos nerviosos se realiza va extraoral con puncin en la regin comprendida entre la escotadura Sigmoidea y Arco Cigomtico. En los ltimos aos el Profesor Doctor Jorge Blanco ha desarrollado una versin intraoral que l la ha denominado Tcnica Oblicua al Agujero Oval, en la que la puncin se realiza en la proximidad de la tuberosidad del maxilar superior.

Figura 11: Tratamiento quirrgico en base a bloqueos nerviosos con soluciones Anestsicas Locales. Tcnica oblicua al agujero oval. Clnica del Dolor. Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile.

Estudios indican que el bloqueo nervioso mediante anestsicos locales producira una analgesia prolongada en pacientes con Neuralgia Esencial del Trigmino. Sin

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embargo, los trabajos existentes son escasos y la casustica con que cuentan es muy baja por lo cual es necesario realizar ms estudios al respecto. No obstante ello, los resultados logrados en la Clnica del Dolor de la Facultad de Odontologa son muy halagadores.

C. MTODOS ALTERNATIVOS

Acupuntura: Hipnosis:

Figura 12: Mtodos hipnticos para pacientes que sufren Net. Clnica del Dolor. Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa Universidad de Chile Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS):

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INVESTIGACION

HIPOTESIS: Existe una relacin directa entre el aumento de intensidad del dolor y el alza de la presin arterial en los pacientes que padecen Neuralgia Esencial del Trigmino.

OBJETIVO GENERAL:

Establecer si existe relacin directamente proporcional entre Intensidad del Dolor y Presin Arterial en los pacientes con NET.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1) Establecer la frecuencia de hipertensin en pacientes que padecen NET. 2) Describir la relacin entre presin arterial e intensidad del dolor segn grupo etreo y sexo en pacientes con NET. 3) Evaluar si la intensidad del dolor se asocia con aumento de presin arterial sistlica y/o diastlica en pacientes normo e hipertensos portadores de NET.

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MATERIAL Y MTODO

MATERIAL:

Revisamos las fichas clnicas de 65 pacientes afectados de Neuralgia Esencial del Trigmino atendidos y controlados en la Clnica del Dolor, dependiente del Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, durante el periodo comprendido entre Junio del ao 2002 y Octubre del 2004. Fueron considerados slo los pacientes con un mnimo de 3 controles.

En la medicin de la intensidad del dolor utilizamos un instrumento denominado Escala Visual Anloga (EVA) constituido por una regla graduada de 0 (sin dolor) a 10 (dolor mximo soportable) con un cursor que indica el valor elegido por el paciente. (figura 14)

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Figura 13: Muestra la Escala Visual Anloga ( EVA) por ambos lados utilizada en nuestro
estudio

En la medicin de la presin arterial utilizamos un esfigmomanmetro de columna de mercurio y fonendoscopio. (Fig.15)

Figura 14: Fotografa del esfigmomanmetro de columna de mercurio y el fonendoscopio

utilizados en este estudio

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MTODO:

Como se realizaron los controles:

Al inicio del control del paciente se proceda de la siguiente manera: Se le sentaba en el silln. Se ubicaba el esfigmomanmetro sobre una mesa quirrgica de manera que

el paciente apoyara su brazo en ella. Se colocaba el manguito inmediatamente sobre el codo de manera que este quede a la altura del corazn para una correcta medicin. Se meda la presin sistlica y diastlica y el pulso. Dichas mediciones se

anotaban en su ficha. Se le mostraba al paciente la escala visual anloga y se le peda que ubicara

el cursor en el punto en que el paciente considerara correspondiera a la intensidad del dolor sufrido en las ultimas 12 horas. Este valor era anotado en su ficha con la sigla EVA actual.

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Recoleccin de datos
Se elabor una plantilla para la recoleccin de datos (Tabla III) del total de la muestra, tomando en cuenta un mximo de 10 controles. La plantilla original incluy columnas para consignar los siguientes datos: Nombre del paciente (con un nmero correlativo del 1 al 65), Edad, Sexo, Normotensin, Hipertensin, Fecha y Nmero del control, Presin Sistlica al momento del control, Presin Diastlica al momento del control. momento del control y EVA al

TABLA III: Plantilla tipo de recoleccin de datos de pacientes

De la muestra en estudio contamos el total de pacientes atendidos en este periodo y cuntos de ellos eran de sexo masculino y cuntos de sexo femenino. Tambin contamos cuntos eran normotensos y cuntos hipertensos.

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Consideramos hipertensos a aquellos pacientes con presiones arteriales medidas en ms de 3 controles que superen los 140 mmHg para el caso de la presin sistlica, o mayores a 90 mmHg en el caso de la presin diastlica. Esto segn las normas de la OMS/Sociedad Internacional de Hipertensin (11) y de la Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa (15). Agrupamos la muestra segn rango etrio en 3 grupos; un grupo de 30 a 49 aos, otro de 50 a 69 y otro de 70 y ms. Finalmente analizamos estadsticamente los datos, para evaluar la posible relacin entre presin arterial sistlica, presin arterial diastlica e intensidad de dolor en: a. b. c. d. e. f. g. h. El total de los pacientes Pacientes masculinos Pacientes femeninos Pacientes hipertensos Pacientes normotensos Pacientes con edades entre 30 y 49 aos Pacientes con edades entre 50 y 69 aos Pacientes con edades entre 70 y ms aos

Los resultados obtenidos fueron analizados estadsticamente mediante el Anlisis de Regresin Simple y Correlacin de Pearson para establecer si existe asociacin entre Intensidad del Dolor medida con EVA y Presin arterial en pacientes con Neuralgia Esencial del Trigmino.

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RESULTADOS

Caractersticas generales del grupo: Se trabaj en la custica de la Clnica del Dolor, dependiente del Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, durante el periodo comprendido entre Junio del ao 2002 y Octubre del 2004, constituida por 65 pacientes afectados de Neuralgia Esencial del Trigmino. La distribucin de los pacientes fue la siguiente:

Tabla IV: Distribucin de pacientes segn sexo y presin arterial

Masculinos Femeninos total N Pacientes Hipertensos Normotensos 19 (30 %) 46 (70 %) 65 (100 %) 11 8 26 20 37 (57 %) 28 (43 %)

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Tabla V: Nmero de pacientes por grupo etreo

Grupos Etreos 30 a 49 aos 50 a 69 aos 70 y ms aos N de pacientes 7 (11 %) 30 (46%) 28 (43 %)

Los grficos del 1 al 8, mostrados a continuacin, representan los resultados de las variables propuestas en los objetivos especficos.

Cada marca del grfico del 1 al 8 [circulo(o) o esqus (x)] corresponde al promedio de los controles de un paciente en su relacin presin arterial dolor y la lnea representa la tendencia observada entre las variables analizadas, adems en cada grfico se incluye la ecuacin que define dicha tendencia, y la correlacin de Pearson que evala el grado de asociacin entre ambas variables.

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Tabla VI:

Interpretacin de Coeficiente de correlacin de Pearson

El coeficiente de Pearson (r) puede variar entre 1.00 a +1.00 donde:
+ 1.00 = Correlacin perfecta positiva + 0.90 = Correlacin muy fuerte positiva + 0.75 = Correlacin considerable positiva + 0.5 + 0.1 0.00 - 0.1 - 0.5 = Correlacin media positiva = Correlacin dbil positiva = No existe correlacin = Correlacin dbil negativa = Correlacin media negativa

- 0.75 = Correlacin considerable negativa - 0.90 = Correlacin muy fuerte negativa - 1.00 = Correlacin perfecta negativa

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REPRESENTACIN GRFICA DE RESULTADOS

I. EVALUACIN DE LA RELACIN PRESIN ARTERIALDOLOR EN PACIENTES CON NET. (n = 65) Grfico 1: Relacin entre el promedio de medicin de presin arterial sistlica y
el promedio del dolor (escala EVA) en el total de la muestra (n = 65).

P_SISTP = Promedio de la Presin Sistlica. DOLOR_P = Promedio del Dolor cuantificado en la escala EVA. Muestra Total Presin Sistlica (n = 65) y = 148.87 2.37 X r = - 0.102 r = 0.01 En el grfico 1 observamos que cuando el dolor promedio era mayor, la presin diastlica promedio era menor.

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Grfico 2: Asociacin entre el promedio de medicin de presin arterial

diastlica y el promedio del dolor (escala EVA) en el total de la muestra (n = 65).

P_DIASTP = Promedio de la Presin Diastlica. DOLOR_P = Promedio del Dolor cuantificado en la escala EVA. Muestra Total Presin Diastlica (n = 65) y = 86.64 - 0.58 X r = - 0.102 r = 0.01 En el grfico 2 observamos que cuando el dolor promedio era mayor, la presin diastlica promedio de todos los pacientes era menor.

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II. EVALUACION DE PACIENTES SEGN PRESION. HIPERTENSOS (n = 37) Y NORMOTENSOS (n =28) Grfico 3: Asociacin entre el promedio de medicin de presin arterial sistlica
y el promedio del dolor (escala EVA) en el grupo de los Normotensos ( rojo) e Hipertensos (azul).

220 200 180

P_SISTP

160 140 120 100 0 HIPERTENSO no si

4 6 DOLOR_P

10

Hipertensos Presin Sistlica (n = 37) y = 155.59 0.23 X r = - 0.016 r = 0.000

Normotensos Presin Sistlica (n = 28) y = 130.24 0.95 X r = - 0.165 r = 0.027

Se observa en el grfico 3 que no hay diferencia en la variacin de presin sistlica en Normotensos e Hipertensos en relacin al incremento del dolor.

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Grfico 4: Asociacin entre el promedio de presin diastlica (P_DIASTP) y el

promedio de dolor cuantificado en la escala EVA, en el grupo de pacientes Hipertensos (color azul) y en el grupo de los normotensos (de color rojo).

120 110 100 90 80 70 60 0 HIPERTENSO no si

P_DIASTP

4 6 DOLOR_P

10

Hipertensos Presin Diastlica (n = 37) y = 89.68 + 0.17 X r = 0.024 r = 0.001

Normotensos Presin Diastlica (n = 28) y = 78.70 + 0.09 X r = 0.032 r = 0.001

En el grafico 4 al igual que en el caso anterior encontramos que no hay diferencia en la variacin de presin diastlica en ambos grupos (hipertensos y normotensos) en relacin al incremento del dolor.

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III. EVALUACION DE PACIENTES SEGN SEXO: Grfico 5: Relacin entre el promedio de presin sistlica y el promedio de dolor
cuantificado en la escala EVA, en el grupo de pacientes Masculinos de la muestra (de color azul) y en el grupo de los Femeninos (de color rojo).

220 200 180

P_SISTP

160 140 120 100 0 SEXO F M

4 6 DOLOR_P

10

Masculinos Presin Sistlica (n = 19) y = 142.88 0.064 X r = - 0.006 r = 0.000

Femeninos Presin Sistlica (n = 46) y = 151.77 3.61 X r = - 0.285 r = 0.081 no hubo

En el grfico 5 observamos que en los pacientes de sexo masculino

variacin del promedio de la presin sistlica en relacin al incremento del dolor. Para el caso de los pacientes femeninos el promedio de la presin sistlica era menor cuando el promedio del dolor era mayor.

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Grfico 6: Relacin entre el promedio de presin diastlica y el promedio de dolor

cuantificado en la escala EVA, en el grupo de pacientes Masculinos ( azul) y en el grupo de los Femeninos (rojo).

120 110 100 90 80 70 60 0 SEXO F M

P_DIASTP

4 6 DOLOR_P

10

Masculinos Presin Diastlica (n = 19) y = 89.28 - 0.77 X r = - 0.171 r = 0.029

Femeninos Presin Diastlica (n = 46) y = 85.68 - 0.55 X r = - 0.089 r = 0.008

En el grafico 6 observamos que el promedio de la presin diastlica para ambos sexos era menor cuando el promedio del dolor era mayor.

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IV. EVALUACION DE PACIENTES SEGN RANGOS DE EDAD: Grfico 7: Relacin entre el promedio de presin sistlica y el promedio de dolor
cuantificado en la escala EVA, en todos los grupos de edades. 30 a 49 aos ( rojo), 50 a 69 aos (azul) y 70 aos y ms (verde).

30 a 49 aos Presin Sistlica (n = 7) y = 132.37 3.05 X r = - 0.384 r = 0.147

50 a 69 aos Presin Sistlica (n = 30) y = 149.57 2.67 X r = - 0.182 r = 0.033

70 y ms aos Presin Sistlica (n = 28) y = 152.78 2.14 X r = - 0.206 r = 0.043

En el grfico de los pacientes agrupados por edades (grfico 7) podemos observar que el promedio de la presin sistlica, en los 3 grupos etreos, era menor cuando el promedio del dolor era mayor.

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Grfico 8: Relacin entre el promedio de presin diastlica y el promedio de

dolor cuantificado en la escala EVA, en todos los grupos de edades. 30 a 49 aos (rojo), 50 a 69 aos (azul) y 70 aos y ms (verde).

30 a 49 aos Presin Diastlica (n = 7) y = 84.15 1.25 X r = - 0.237 r = 0.056

50 a 69 aos Presin Diastlica (n = 30) y = 91.11 1.50 X r = - 0.216 r = 0.047

70 y ms aos Presin Diastlica (n = 28) y = 82.60 + 0.43 X r = 0.096 r = 0.009

En el grfico 8 observamos que los promedio de las presiones diastlicas para el grupo de 30 a 49 aos y para el de 50 a 69 aos era menor a medida que el dolor era mayor. Para el grupo de 70 y ms aos se observ una leve tendencia al alza en el promedio de la presin diastlica al aumentar el dolor.

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DISCUSIN

El presente estudio arroj resultados que nos indican que no existira una asociacin entre Intensidad del Dolor y Presin arterial en pacientes que padecen Neuralgia

Esencial del Trigmino, lo que result contrario a lo planteado en nuestra hiptesis.

Contando con una casustica bastante numerosa y aplicando el mtodo estadstico de Anlisis de Regresin Simple y Correlacin de Pearson se constat que de las ocho variables analizadas 7 presentaron un coeficiente entre nulo y dbil y slo un coeficiente entre dbil y media ( P.Sist./Dolor en pacientes de 30 a 49 aos) . Estos resultados constituyen para nosotros un hallazgo que no esperbamos. Pensbamos errneamente que existira una relacin directamente proporcional entre presin arterial alta e intensidad de dolor tambin alta. Esto nos hace reflexionar en lo difcil que es efectuar medicin de intensidad del dolor en seres humanos, que puede estar supeditada a tan inmensa variedad de situaciones; la mayora de ndole emocional y del momento en que se efecta dicha medicin. Como lo manifestramos al comienzo, nuestra intencin de ninguna manera era establecer hechos concretos, sino el fijar un punto de inicio del estudio de las modificaciones sistmicas que acompaan al dolor en pacientes que padecen de NET.

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CONCLUSIONES

1. Del resultado de los anlisis estadsticos, se puede concluir que no existe asociatividad entre la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, dimensionada separadamente con la variable dolor, cuantificada por medio de la Escala Visual Anloga (EVA), dado los bajos coeficientes de correlacin obtenidos en tamaos de muestras suficientes.

2. En las mediciones de la investigacin entre determinados rangos de edad y la presin arterial sistlica y diastlica, no se encontraron resultados

significativos, que permitan asegurar algn grado de asociatividad en los distintos tramos etreos.

3. El anlisis de regresin simple nos arroja resultados concluyentes. No existe asociatividad entre los pacientes hipertensos y normotensos coligados con dolor.

4. Agrupados los pacientes por sexo y cuantificada su presin, tanto sistlica como diastlica, y sometida a una observacin estadstica, el estudio nos revela que no existe una expresin estadsticamente significativa entre stos, versus dolor. Esto se puede afirmar categricamente por los bajos coeficientes obtenidos entre las variables.

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SUGERENCIAS

Al realizar el presente trabajo de investigacin se tuvo siempre presente que este sera el primer intento o punto de partida de una investigacin tendiente a dilucidar si existe algn grado de relacin entre Intensidad de Dolor y cuanta de Presin Arterial en los pacientes que sufren de NET. Finalizado el estudio quedamos convencidos de las serias dificultades y limitaciones que se presentan en la medicin de intensidad de dolor. Por otro lado, al usar los promedios de presin arterial e intensidad de dolor, los resultados no reflejan la realidad ciento por ciento. Frente a estas inquietudes, y a manera de contrarrestar estas falencias sugerimos:

A. Efectuar el estudio con la medicin de Intensidad de Dolor complementada con tres cualidades discapacitantes del cuadro, como son: hablar, comer y maquillarse o afeitarse. B. Efectuar el estudio considerando cada paciente con sus controles por separados, no sus promedios. De esta manera la realidad de cada paciente se graficara con dos lneas horizontales separadas resultantes de las lecturas de la totalidad de los controles, tanto de Presin Arterial como de Intensidad de Dolor.

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Ejemplos: (Semejantes a la representacin grfica de la evolucin de la temperatura en una ficha clnica)

Grfico 9: Relacin entre la medicin de presin arterial sistlica y el Dolor

(escala EVA) de un paciente. Presin Arterial Sistlica
140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 control control control control

Dolor
10 8 6 4 2 0
P. A. Sist Dolor

Grfico 10: Relacin entre la medicin de presin arterial diastlica y el Dolor

(escala EVA) de un paciente. Presin Arterial Diastlica
100 95 90 85 80 75 70 1 2 3 4 control control control control

Dolor
10 8 6 4 2 0
P. A. Diast Dolor

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RESUMEN
Se realiz un estudio sobre la base de fichas clnicas de 65 pacientes afectados de Neuralgia Esencial del Trigmino atendidos y controlados en la Clnica del Dolor, dependiente del Departamento de Ciruga y Traumatologa Mxilo Facial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, durante el periodo comprendido entre Junio del ao 2002 y Octubre del 2004.

El objetivo de este trabajo fue establecer si existe relacin directa entre Intensidad del Dolor y Presin Arterial en pacientes con NET, determinando si un aumento de la Intensidad del dolor va acompaado de un aumento de la presin arterial ( Sistlica y Diastlica) en los diversos grupos de estudio incluidos: a) El total de los pacientes b) Pacientes masculinos c) Pacientes femeninos d) Pacientes hipertensos e) Pacientes normotensos f) Pacientes con edades entre 30 y 49 aos g) Pacientes con edades entre 50 y 69 aos h) Pacientes con edades entre 70 y ms aos

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El estudio nos arroj resultados en los cuales podemos

concluir que no existe

asociatividad entre la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, dimensionada separadamente con la variable dolor en ninguno de los grupos estudiados, dado los bajos coeficientes de correlacin obtenidos en tamaos de muestras suficientes.

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